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Hors-srie 1
Vol. 8 2014
Revue dite par Elsevier Masson SAS
SAS au capital de 47 275 384
62, rue Camille-Desmoulins Mdecine
92130 Issy-les-Moulineaux
Tl. : 01 71 16 55 00
maladies
des
Mtaboliques
Prsident et directeur de la publication
Daniel Rodinguez Diabte tLipides t Obsit t Risques cardio-mtaboliques t Nutrition
diteur
Christine Aim-Semp
c.sempe@elsevier.com
Secrtariat de rdaction
Laurena Behar
Tl. : 06 20 60 12 05
mmmlbehar@gmail.com
Directeur de la production
Martine Tirouche
Tl. : 01 71 16 54 63
m.tirouche@elsevier.com
Sommaire
Rfrentiel de bonnes pratiques
Nutrition & Dittique
Diabte de type 2 de ladulte
Nutrition - Alimentation - Comportement alimentaire -
ducation thrapeutique - valuation des pratiques
1 ditorial
3 Mthode de travail
5 Texte court
12 Argumentaire
12 1. Objectifs de la dmarche de soin dittique
16 2. Objectifs de soin dittique
23 3. Plan de soin dittique
55 4. valuation de latteinte des objectifs de soin dittique
58 5. valuation des pratiques professionnelles
65 Annexes
73 Bibliographie
Nathalie
MASSEBOEUF
Coordonnateur
du projet
P lus de 20ans aprs la dclaration de la Fdration internationale
du diabte Saint-Vincent (Italie), le diabte de type 2 continue repr-
Past-prsidente senter en France un vritable enjeu de sant publique.
de lALFEDIAM
paramdical Si, depuis 1989, les plans gouvernementaux se sont succd, mettant
(2001-2003) laccent sur laspect prventif mais aussi sur le dveloppement et la mise
Cadre de sant
paramdical en place de programmes dactions structurs, force est de constater
(Ile-de-France) que le nombre de patients diabtiques de type 2 na cess daugmenter.
Aujourdhui, le diabte reprsente, en France, plus de 2,9millions de
personnes dont 2,7millions prsentant un diabte de type 2.
Sa prvalence augmente conjointement celle de lobsit et simulta-
nment au vieillissement de la population. Selon ltude ENTRED1, un
Jocelyne
BERTOGLIO quart des personnes ges diabtiques a plus de 75ans.
Prsidente de la Tout le monde saccorde dire que les mesures dittiques reprsentent
Socit francophone
du diabte un des lments incontournables du traitement de cette pathologie.
paramdical Cadre Mesures qui, par ailleurs, doivent tre expliques et instaures le plus
de sant
paramdical vite possible, poursuivies, voire renforces au dcours de la maladie.
(CHU de Nice) Cest pour accompagner les acteurs de sant impliqus dans la prise
en charge nutritionnelle des personnes prsentant un diabte de type2,
quen 2003, la Socit francophone du diabte (SFD) paramdical
(anciennement ALFEDIAM paramdical), en association avec lAsso-
ciation franaise des ditticiens nutritionnistes (anciennement ADLF),
avait rdig et publi des Recommandations de bonnes pratiques:
Alimentation du diabte de type 2 et ducation du diabte de type 2.
Michelle JOLY Depuis toujours, la SFD paramdical, en rponse ses missions, parti-
Past-prsidente
cipe loptimisation de la prise en charge des patients diabtiques, en
de la Socit
francophone organisant et en dveloppant des actions autour de cette pathologie,
du Diabte
en favorisant galement des changes entre professionnels de sant
Paramdical
(2010-2012) tout en garantissant une expertise professionnelle.
Cest pourquoi, la SFD paramdical en partenariat avec lAFDN a
souhait ractualiser ces documents. Un nouveau groupe de travail,
runissant des ditticiens nutritionnistes de lHexagone et de pays
francophones, a rdig ce Rfrentiel de bonnes pratiques rassemblant
en un seul volume cinq aspects de la prise en charge nutritionnelle du
diabte de type 2: la nutrition, lalimentation, lducation thrapeutique
et lvaluation des pratiques dans une dynamique de dmarche de
soin dittique.
1 chantillon national tmoin, reprsentatif des personnes diabtiques. Disponible sur: www.
invs-sante.fr
Le rcent rapport2 sur les propositions pour un nouvel lan de la politique nutritionnelle fran-
aise rdig par les Professeurs A. Basdevant et S. Hercberg prcise que la nutrition joue
un rle majeur dans la prise en charge mdicale des maladies chroniques et constitue la
fois un lment thrapeutique et un facteur pronostic.
Gageons que ce rfrentiel permette de renforcer la gradation et la coordination des actions
nutritionnelles par des approches transversales et pluridisciplinaires concertes et contribue
la mise en place des parcours de soins des personnes diabtiques.
Nous esprons que chaque professionnel pourra puiser et trouver ce quil recherche, en
ladaptant son propre environnement de travail ainsi quaux ressources humaines disponibles.
Nous vous en souhaitons bonne lecture.
2 Propositions pour un nouvel lan de la politique nutritionnelle franaise de sant publique dans le cadre de la stratgie nationale
de sant du 15 novembre 2013, www.sante.gouv.fr
Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1
3
Mthode de travail
Mthode de travail
L
objectif de ce tra- Ce Rfrentiel de bonnes
vail est damliorer la pratiques est fond sur
qualit de la prise en de la littrature et sur des
charge des patients adultes accords dexperts selon le
atteints dun diabte de guide mthodologique: la-
type2, avec comme finalits boration de recommanda-
de mettre le patient au cur tions de bonnes pratiques.
des pratiques dittiques et Recommandations par
de laider la prise de dci- consensus formalis (HAS,
sion dans le choix du soin dcembre2010).
dittique. Ce document vise lvaluation
Ce rfrentiel rpond aux et/ou lamlioration des pra-
problmatiques rencon- tiques selon le guide mtho-
tres chez le patient diab- dologique : valuation des
tique de type2 et chez des pratiques professionnelles.
sous-groupes particuliers de Critres de qualit pour lva-
patients comme: luation et lamlioration des
les patients atteints des pratiques (HAS, juillet2007).
facteurs de risque associs ; Le groupe de travail com-
les patients gs (>75ans) ; prend des ditticiens
les patients haut risque membres de la SFD param-
cardiovasculaire ; dical en France et exerant
les patients insuffisants dans des pays francophones.
rnaux chroniques ; Le groupe de lecture com-
les femmes enceintes prend des mdecins endocri-
atteintes dun diabte de nologues-diabtologues et/ou
type2 (sauf le diabte ges- nutritionnistes, des ditticiens
tationnel) ; cliniciens ou cadres de sant,
les patients dnutris ou des associations de patients.
risque de dnutrition, par Ils donnent un avis formalis
exemple comme dans les sur le fond et la forme de la
2014 Elsevier Masson SAS complications podologiques. version initiale du rfrentiel,
Tous droits rservs.
en particulier sur son appli- listes, aux infirmires, aux apporter des connais-
cabilit, son acceptabilit autres professionnels et aux sances aux autres acteurs
et sa lisibilit. Les membres patients experts. du parcours de soins du
rendent un avis consultatif, Il est labor pour une patient atteint de diabte de
titre individuel, et ne sont pas double lecture: type2, afin dactualiser les
runis, selon le guide mtho- satisfaire aux exigences pratiques professionnelles
dologique : laboration de dune dmarche de soin di- utiles, et non contre-
recommandations de bonnes ttique par la ditticienne, courant ou risque dchec.
pratiques. Recommandations partir des recommandations Cette double lecture doit
pour la pratique clinique (HAS, de lAssociation franaise des permettre de construire
dcembre2010). ditticiens nutritionnistes: une approche dittique
Le document propose une Le soin dittique ralis par partage dans un travail
synthse rigoureuse (Texte un ditticien en tablisse- d q u i p e i n t e rd i s c i p l i -
court) et un argumentaire. ment de sant (mai2011) ; La naire, moteur de qualit
Ce guide est destin aux consultation dittique ra- des soins, de gestion des
ditticiens, aux mdecins lise par un ditticien (jan- risques et de matrise des
gnralistes et spcia- vier2006 avec la HAS) ; dpenses mdicalises.
Calendrier
Travail de groupes
Novembre
Runion plnire 1
fvrier
Mise jour des corrections
Travail de groupes
Fvrier
Runion plnire 2
juin
Mise jour des corrections
Travail de groupes
Juin
Runion plnire 3
octobre
Mise jour des corrections
Novembre
Relecture 1
janvier
Finalisation Dcembre
Texte court
Texte court
fique dmontr sur la glyc- type 2, une consommation faible permet un meilleur
mie et lHbA1c. Lobjectif pon- modre dalcool, savoir contrle mtabolique chez
dral ngoci avec le patient 20 g dalcool par jour, nest pas les personnes diabtiques
doit tre raliste, individualis contre-indique. La richesse de type2. Cependant, lIG
et tre dfini au regard de en flavonodes du vin rouge tant variable dun patient
lhistoire pondrale. Il faut peut tre bnfique pour son lautre, il ne parat pas
tenir compte galement dune effet cardioprotecteur, mais il utile de proposer une clas-
ventuelle rsistance lamai- est ncessaire den mesurer sification des aliments selon
grissement lie la maladie, le rapport bnfices/risques lindex glycmique, pouvant
aux traitements, la gn- pour chaque patient. aboutir de nouveaux inter-
tique, aux rgimes restrictifs dits. La notion de sucres
successifs. Recommandation 3-6 : lents et de sucres rapides est
Lautosurveillance glyc- obsolte, source derreurs
Recommandation 3-3: En mique nest recommande et de contraintes inutiles. Il
fonction de lobjectif pond- que si les rsultats sont nest pas recommand de
ral, lapport nergtique peut susceptibles dentraner une faire rfrence la cat-
tre rduit de 15 30 % par modification des mesures gorisation biochimique en
rapport la ration habituel- alimentaires, dactivit phy- glucides simples et com-
lement consomme. Cette sique et/ou du traitement plexes htrognes sur les
dernire aura t pralable- mdicamenteux. impacts glycmique et insu-
ment value dun point de linique. Lapport en glucides
vue quantitatif et qualitatif. Recommandation 3-7: Les doit tre envisag sous une
La seule diminution des apports conseills en glu- forme quantitative globale.
apports nergtiques, ind- cides doivent reprsents
pendamment de la perte de 50 55 % de lapport ner- Recommandation 3-9 :
poids, peut suffire amlio- gtique total. La part des Comme dans la population
rer lquilibre glycmique. glucides peut reprsenter gnrale, il est recommand
45 % de lnergie sur la jour- un apport journalier de 25 g
Recommandation 3-4 : ne, si les apports en acides de fibres, fond sur la quan-
Lapport lipidique conseill gras mono-insaturs (AGMI) tit ncessaire pour mainte-
se situe entre 35 et 40 % de sont augments 20 % de nir un fonctionnement intes-
lapport nergtique total. Les lapport nergtique. Le tinal normal. Des apports
acides gras saturs (AGS) contrle de la consomma- suprieurs 25 g seraient
augmentent linsulino-rsis- tion de glucides par lauto- bnfiques pour le maintien
tance. Ils nauraient pas tous valuation ou lutilisation du poids et la diminution du
les mmes effets sur le poids, des quivalences contribue risque de maladie cardiaque
mais cette donne mrite lobtention dun contrle et du diabte de type2.
dtre tudie chez la per- glycmique satisfaisant.
sonne diabtique de type2. Recommandation 3-10 :
Recommandation 3-8: La La rpartition glucidique
Recommandation 3-5: Chez consommation daliments optimale est de 10 20 %
la personne diabtique de index glycmique (IG) des apports totaux au petit
Argumentaire
par une prvalence plus le- 40 % cette prvalence chez ou ont reu une greffe rnale,
ve, suprieure 6 % dans les 18-74ans. 6,3 % des patients souffrent
tous les dpartements, ainsi LIndice de Masse Corporelle dinsuffisance cardiaque et
quun surrisque fminin, (IMC) moyen est de 29,5 kg/ 5 % ont eu un accident vas-
avec une prvalence sys- m2 ; 39 % des patients ont culaire crbral (AVC).
tmatiquement plus forte un IMC compris entre 25 et Concernant le contrle gly-
pour les femmes que pour 29kg/m2 et 41 % ont un IMC cmique par antidiabtique
les hommes. suprieur ou gal 30 kg/m2. oral, 41 % des patients sont
En mtropole, les prva- Le niveau moyen dHbA1c est traits par monothrapie,
lences les plus leves sont de 7,1 % ; 41 % des patients 32 % par bithrapie et 8 %
constates dans le Nord ont une HbA1c suprieure par trois ou plus antidiab-
et le Nord-Est, alors que 7 % et 15 % des patients ont tiques oraux. Linsuline est
lOuest et, dans une moindre un taux suprieur 8 %. prescrite chez un peu plus de
mesure, le Sud-Ouest pr- La pression artrielle moyenne 19 % des patients (annexe1).
sentent les prvalences les est de 134/77mmHg et 14 % Concernant lalimentation,
plus faibles. Les prvalences des patients se situent sous le 80 % des personnes diab-
infrargionales sont relative- seuil de 130/80mmHg. tiques de type 2 ne suivent
ment homognes, lexcep- Le taux moyen de cholest- pas les recommandations di-
tion de lIle-de-France et de rol LDL est estim 1,06 g/L, ttiques. Seul un malade sur
la rgion PACA, dans les- celui du cholestrol HDL cinq a bnfici dune consul-
quelles la Seine-Saint-Denis 0,52 g/L et des triglyc- tation avec une ditticienne.
(5,1 %), le Val-dOise (4,5 %) rides 1,52 g/L. Le risque La mise sous insuline est
et les Bouches-du-Rhne cardiovasculaire global est loccasion pour la moiti des
(4,3 %) prsentent une pr- trs lev pour 59 % des personnes diabtiques obses
valence nettement plus forte patients, lev pour 26 %, de profiter dune consultation
que les autres dpartements modr pour 14 % et faible dittique. Le mode de dli-
de la rgion. pour 1 % dentre eux. Treize vrance actuelle des conseils
La prvalence du diabte pour cent des personnes dittiques semble peu effi-
a augment de faon plus diabtiques de type2 dcla- cace, dailleurs 45 % des
rapide que prvue ces der- rent actuellement fumer. patients souhaitent des infor-
nires annes, en particulier Aussi, 16,7 % dentre eux ont mations complmentaires sur
dans les dpartements dj eu un angor ou un infarctus lalimentation[2]. Outre lorga-
forte prvalence. Cette du myocarde et 13,9 % une nisation de la prvention par
volution serait la cons- revascularisation coronaire, une ducation alimentaire, la
quence dune augmentation 3,9 % ont perdu la vue dun personne diabtique de type2
du surpoids et de lobsit. il et 16,6 % ont reu un doit bnficier dun plan de
La prise en compte des dia- traitement ophtalmologique soin dittique personnalis et
btiques non traits (diabte par laser, 9,9 % souffrent participer des actions duca-
connu non trait par mdica- de mal perforant plantaire tives raliss par un ditticien
ment ou diabte mconnu) et 1,5 % ont t amputs, en coopration avec le mde-
pourrait augmenter jusqu 3 % sont traits par dialyse cin traitant.
Recommandation 2-1: Lacte alimentaire est un phnomne complexe dans lequel les
dimensions symboliques et subjectives, sociales, conomiques, affectives ou culturelles
jouent un rle aussi dterminant que la dimension sanitaire et biologique. Comprendre
ce comportement est un lment du bilan dittique. Il permet de discerner des repres
pour la personne, spcifiques chacun.
Exemples: Pouvez-vous me parler de votre alimentation depuis que vous avez un dia-
bte ? Quelle est selon vous lalimentation que lon doit suivre quand on est diabtique ?
Rencontrez-vous, daprs vous, des difficults particulires ?
Recommandation 2-2: Par les reprsentations, le patient se donne des modles expli-
catifs qui lautorisent trouver un sens et une signification au monde qui lentoure, dont
la maladie. Elles interviennent dans de nombreuses activits cognitives et ce titre
jouent un rle essentiel qui peuvent aider ou faire obstacle ladoption de nouveaux
comportements de sant. La problmatique de la restriction alimentaire renforce par
les messages rigides ou errons doit tre recherche.
RGIME = PRIVATIONS
Aliments interdits/obligatoires
Renoncement au plaisir
Matrise de soi/punition
CULPABILIT TCA
FRUSTRATIONS
Sentiment dchec Grignotage
Envie de manger
Baisse de lestime Compulsion
de soi Restriction cognitive
TRANSGRESSIONS
Je craque sur les interdits
et en excs
Sentiment dimpuissance
identifier les avantages et les contrle dans son alimen- laborer des stratgies
inconvnients modifier son tation ; pour des situations parti-
comportement alimentaire ; faire face des motions culires (invitations, etc.) ;
effectuer des choix ali- autrement quen mangeant ; communiquer avec son
mentaires clairs ; interprter les rsultats gly- entourage sur sa maladie et
dtecter les stimuli pou- cmiques, les traduire et modi- son alimentation.
vant entraner une perte de fier lalimentation si besoin ;
gras libres et le glucose pour Tout ceci concourt aug- rsistance. Lalimentation
tre oxyds. Le stockage et menter la glycmie. doit tre normale en glu-
lutilisation du glucose sont La sdentarit dmultiplie le cides, mais contrle globa-
diminus au niveau mus- risque de diabte de type2. lement en lipides. Lactivit
culaire alors quau niveau La restriction glucidique physique est prioritaire
hpatique, il y a une stimu- nest pas recommande, car pour lutter contre linsulino-
lation de la noglucogense. peu efficace sur linsulino- rsistance.
Lobsit
cardiomtabolique) [25]. La progressive de lordre de
Lindice de masse corpo- composition corporelle est 1 2 kg par mois. Tous
relle ou indice de Qutelet plus importante que le poids, les patients ne rpondent
(poids [kg]/taille [m2]) est mais il nexiste pas de dfi- pas de la mme faon la
la rfrence internationale nition consensuelle de la perte de poids (gntique,
pour le diagnostic de lob- surcharge adipeuse abdomi- traitements)[28], mais chez
sit ds lors que le rsultat nale. Aujourdhui, la mesure la personne diabtique de
atteint ou dpasse 30 kg/ du tour de taille est consi- type2 obse, une perte de
m2 (annexe 2) [23]. Il peut dre comme une valeur de poids modre (5 10 %
tre utilis comme un indi- rfrence [26]. Un tour de du poids initial) a un effet
cateur pertinent du volume taille lev suprieur 94 cm bnfique dmontr sur la
de masse grasse. Certaines chez lhomme et 80 cm chez glycmie et lHbA1c.
restrictions sappliquent la femme est synonyme Si les rgimes trs basses
toutefois lorsquon lutilise dobsit abdominale chez calories sont efficaces sur
certains ges ou chez cer- les personnes caucasiennes le contrle mtabolique
tains groupes ethniques ou (annexe 3)[27]. Lvaluation court terme, ils sont dl-
raciaux[24]. de la rpartition de la masse tres long terme par leur
Une valeur gale dIMC ne grasse peut galement tre effet positif sur la rsistance
reprsente pas le mme degr dtermine par la mesure lamaigrissement[29].
de risque. Laccumulation de du calcul du rapport taille/ Lobjectif pondral ngo-
graisse viscrale est associe hanche. ci avec le patient doit tre
une augmentation du risque Les objectifs pondraux raliste, individualis et doit
cardiovasculaire et du risque doivent senvisager sur tenir compte de lhistoire
de diabte de type2 (le risque la dure, avec une perte pondrale.
Les apports nergtiques ron 30 Kcal/kg de masse sique (NAP) soit: DEJ=MB
La stabilit du poids rsulte maigre. NAP.
dun quilibre entre la dpense Pour mesurer la dpense ner- La validation du niveau dac-
nergtique lie au mtabo- gtique de base de 24heures tivit physique peut tre trs
lisme de base, la thermor- enKcal, deux types dqua- complexe car dpendante
gulation, la thermogense tions de prdiction sont utili- de la dure de chaque
alimentaire, lactivit phy- ss, celles dHarris et Benedict activit physique durant la
sique et les apports nerg- (1919) et celles de Black et al. journe et de la nature de
tiques de lalimentation. Les (1996) (annexe 4). Ces qua- celles-ci (annexe 5).
apports journaliers recom- tions donnent des rsultats En fonction de lobjectif
mands (AJR) correspondent trs voisins sauf pour les per- pondral, lapport nerg-
aux besoins nutritionnels sonnes de poids lev (> tique peut tre rduit de 15
conseills pour la population 80 kg) et les personnes de plus 30 % par rapport la ration
adulte. de 60ans. Pour ces deux cat- habituellement consomme.
La dpense nergtique de gories de patients, lutilisation Cette dernire aura t pra-
repos (DER) ou mtabolisme de la formule de Black et al. lablement value dun point
basal reprsente 60 65 % serait plus adapte. de vue quantitatif et qualitatif.
de la dpense nergtique Lvaluation des dpenses La seule diminution des
totale. Elle tient compte de nergtiques journalires apports nergtiques, ind-
diffrents facteurs tels que (DEJ) enKcal sont calcules pendamment de la perte
lge, le sexe et la masse par une mthode factorielle de poids, peut suffire pour
maigre. Environ 10 % sont partir de lvaluation du amliorer lquilibre glyc-
de dterminisme gntique. mtabolisme de base (MB) mique[30].
On estime la DER envi- et du niveau dactivit phy-
Toxique lors dune consom- richesse en flavonodes du Quelques travaux ont mon-
mation excessive et rgu- vin rouge. Prsentes dans tr quune consommation
lire, lalcool est galement de nombreux vgtaux, ces journalire dalcool inf-
une cause dhypertriglyc- molcules ont cet effet grce rieure deux verres qui-
ridmie et dhypertension leurs activits biologiques, valents en alcool entrane
artrielle. notamment leurs proprits une diminution de la mor-
Le vin aurait des effets pro- antioxydantes. Cependant, talit par baisse du risque
tecteurs plus marqus que on ne connat pas le rle cardiovasculaire chez la
la bire ou les spiritueux en prcis des flavonodes, leur population gnrale et dia-
termes de mortalit dans devenir dans lorganisme, btique de type2[35]. Il est
les maladies coronariennes leurs interactions ventuelles ncessaire de mesurer le
et les cancers. Cet effet avec lthanol en termes de rapport bnfices/risques
pourrait sexpliquer par la cardioprotection[34]. pour chaque patient.
Les glucides La rgle suivante semble par jour est ctogne et induit
Les apports nutritionnels adapte au diabte de type2 une insulino-rsistance[39].
conseills en glucides doi- dune part pour participer la Par ailleurs, ce type dali-
vent reprsents 50 55 % rgulation de la glycmie et mentation est le plus souvent
de lapport nergtique dautre part pour amliorer le riche en certains AGS favori-
total [36]. Toutefois, la part profil lipidique: la somme des sant galement la rsistance
des glucides peut reprsen- glucides et des acides gras linsuline et dont les effets
ter 45 % de lnergie sur la mono-insaturs devrait tre dltres sur le profil lipidique
journe, si les apports en gale 65 % de lapport ner- sont bien tablis.
acides gras mono-insaturs gtique total (figure2)[38]. Le contrle de la consomma-
(AGMI) sont augments. Les Une alimentation hypoglu- tion de glucides par lauto-
quivalences ou lvaluation cidique est particulirement valuation ou lutilisation
quantitative des glucides est inadapte chez le diabtique. des quivalences contribue
efficace pour lquilibre du Une alimentation apportant lobtention dun contrle
diabte[37]. moins de 50 g de glucides glycmique satisfaisant.
100
90
Glucides Insuline
80
70
+
60
Trs hyperglycmiant
50
Peu hyperglycmiant
40
30
20
10
0
La prvention
Le rapport entre AGPI lindustrie agroalimentaire
des risques
cardiovasculaires omga 6 et omga 3 doit (tableauIII).
correspondre 5. Un trs
Les acides gras Le cholestrol
faible apport en acide lino-
Parmi les acides gras lique est dfavorable sur Le cholestrol est le pr-
essentiels, on compte deux le plan du risque cardiovas- curseur des hormones
grandes familles: culaire tandis quun apport strodiennes (strogne,
les AGPI omga 6 (ou AGPI excessif lest galement. testostrone, etc.) ainsi
n-6), dont le prcurseur et De plus, des apports le- quun lment important
le reprsentant majeur sont vs (> 5 %) conduisent des membranes cellulaires.
lacide linolique (LA) indispen- induire un rapport n-6/n-3 Dans lorganisme, il pro-
sable. Son driv majoritaire est trop lev (>5). vient soit de lalimentation,
lacide arachidonique, condi- Parmi les acides gras non soit dune synthse endo-
tionnellement indispensable ; essentiels, on trouve lacide gne. La synthse comme
les AGPI omga 3 (ou olique (AGMI majoritaire), et labsorption du cholestrol
AGPI n-3) dont le prcurseur les AGS. Les acides laurique, font lobjet dune rgulation
indispensable est lacide myristique et palmitique fine permettant dassurer
alpha-linolnique (ALA). sont, prsents en excs, un niveau stable de cho-
partir de cet acide gras athrognes. Dautres AGS, lestrol dans lorganisme.
peuvent tre synthtiss les notamment ceux chanes Comme les autres lipides,
acides eicosapentanoque courtes et moyennes nont il est transport dans le
(EPA) et docosahexa- pas cet effet et pourraient sang sous forme de lipo-
noque (DHA). Cependant, mme avoir des effets posi- protines (VLDL, LDL ou
le DHA, contrairement tifs sur la sant. HDL). Une concentration
lEPA, ne peut tre synth- Un apport dacides gras plasmatique en cholest-
tis en quantit suffi sante trans (> 2 % de lapport rol leve est un facteur de
pour rpondre aux besoins nergtique total) est asso- risque de maladies cardio-
de lorganisme, mme en ci une augmentation du vasculaires.
prsence dALA. Le DHA risque cardiovasculaire. Les Le cholestrol alimentaire
est de ce fait considr aliments en contiennent peu semble avoir peu dimpact
comme indispensable alors naturellement. Lutilisation sur la cholestrolmie. Il ne
que lEPA est conditionnel- des acides gras trans est doit pas faire lobjet dune
lement indispensable. en forte rduction dans restriction.
Tableau III: ANC en acides gras pour un adulte consommant 2 000Kcal/j ANSES.
AG Acide linolique 5% 4
indispensables
Acide -linolnique 1% 1
18, ou une perte pondrale mycoses buccales, de gin- La priorit est dviter les
15 % en 1 mois, ou 10 % givites ou de parodontites complications aigus ou
en 6 mois ou lalbumin- favorises par le diabte, leur aggravation due au dia-
mie <30 g/L. Un patient en sources de malnutrition. bte (dshydratation, coma
surpoids ou mme obse Cet examen doit faire lobjet hyperosmolaire), les hypo-
peut parfaitement prsenter dune analyse sur les textures glycmies. Des glycmies
une dnutrition. Ce dpistage alimentaires adapter. capillaires prprandiales
doit tre renforc par un exa- En cas de dnutrition ou de comprises entre 1 et 2 g/L
men bucco-dentaire permet- pathologie aigu, les apports et/ou un taux dHbA1c inf-
tant dvaluer la capacit de protidiques doivent tre plus rieur 9 % sont recomman-
mastication, lexistence de levs: 1,2 1,6 g/kg/j[48]. ds.
*avec marqueurs datteinte rnale: albuminurie, hmaturie, leucocyturie ou anomalies morphologiques, histo-
logiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens conscutifs).
pour compenser la perte Le contrle des troubles du discute si les mesures di-
de sel. Lapport en potas- mtabolisme phosphocal- ttiques ne permettent pas
sium (<3 000 mg) peut tre cique repose avant tout sur datteindre les objectifs. Le
contrl selon les cas, mais lapplication de recomman- phosphore est surtout pr-
nest pas systmatique. dations dittiques. Un trai- sent dans les aliments riches
tement pharmacologique se en protines.
Recommandation 3-16: Une rduction de lapport sod 6 g de sel par jour peut faciliter
le contrle tensionnel chez le patient hypertendu afin de rduire le nombre de mdi-
caments antihypertenseurs. Elle peut aussi avoir un effet favorable chez les sujets en
surpoids en rduisant les vnements cardiovasculaires. Une alimentation infrieure 6 g
de sel nest pas conseille en dehors dune insuffisance cardiaque svre. Par ailleurs,
il existe une relation linaire entre la consommation dalcool et la pression artrielle.
Recommandation 3-17: Une attention particulire doit tre porte au risque dhypogly-
cmie dont les consquences peuvent tre particulirement graves chez la population
haut risque cardiovasculaire. Cette attention se traduit par un objectif glycmique
moins strict. Une restriction sode stricte (<6 g de sel) est dconseille (en dehors de
la phase aigu dinsuffisance cardiaque), particulirement chez la personne ge. Il est
recommand de supprimer toute consommation dalcool.
La gestion des aliments terre est galement compo- glatinis de lamidon. Dans
glucidiques se damylopectine (80 %). le pain, lamidon se trouve
Les lgumineuses, riches sous forme glatinise. En
Les produits amylacs:
en amylose (30 66 %), absence de fibres (pain
pain et fculents
prsentent des parois vg- blanc), il se comporte phy-
Les aliments riches en amy- tales paisses et rsistantes siologiquement comme du
lopectine (bl, mas, riz), qui emprisonnent lamidon. glucose pur. Concernant les
parce quils permettent aux Elles ont un index glyc- aliments prts consommer,
enzymes digestives de lib- mique bas. lindex glycmique dpend
rer plus rapidement le glu- Au-del de la teneur en des diffrents procds
cose quils renferment, ont amylopectine, lautre facteur industriels utiliss: plus les
un index glycmique plus majeur qui dtermine lindex traitements sont svres,
lev que les aliments riches glycmique dun aliment plus lindex glycmique est
en amylose. La pomme de riche en amidon est ltat lev.
Recommandation 3-21: Les aliments glucidiques ont une place indispensable dans
lalimentation du diabtique de type2. Pour leur effet sur le rassasiement et la prise ali-
mentaire, le pain et les fculents sont conseills, mme si lindex glycmique de certains
produits amylacs peut tre lev. Les lgumes verts sont conseills selon la tolrance
digestive du patient. On recommande la consommation de deux trois fruits par jour.
Ces donnes sont simplifies tique. La composition des ali- TABLE Ciqual 2012 labore
pour une lecture plus pra- ments faisant rfrence est la par lANSES (www.ansespro.
fr/TableCIQUAL/)[54].
Recommandation 3-22: Le sucre et les produits sucrs ont un index glycmique moyen,
ce qui ne justifie plus leur interdiction. La densit nergtique importante des produits
sucrs fait que ce groupe daliments doit sintgrer en quivalence avec dautres aliments
glucidiques, voire lipidiques, hauteur de 10 % de lapport nergtique total.
une allgation nutrition- une catgorie de denres, Il sagit dalerter le patient que
nelle prcisant que le pro- une denre ou un de ses pour toute substance, il faut
duit possde des proprits ingrdients. ramener le taux affich (quan-
nutritionnelles spcifiques Les glucides signifient la tit aux 100 g ou aux 100 ml)
par lnergie et/ou les nutri- quantit de tous les glu- la quantit rellement
ments quil apporte soit de cides prsents (sucres consomme (ou portion).
faon importante ( source , simples, sucres complexes La plupart des aliments
riche , enrichi , etc.), et polyols). Les sucres cor- ne se rduisent pas un
s o i t d e f a o n r d u i t e respondent la quantit de seul composant nutrition-
( sans , pauvre , etc.) ; glucides simples ajouts nel. Il faut avoir une vision
une allgation de sant (saccharose, fructose, poly- densemble des diffrents
voquant un bnfice pour ols) ou naturellement pr- apports et non uniquement
la sant ou la rduction dun sents dans laliment (comme ceux mis en avant (par le
risque de maladie induit par le fructose, le lactose). design ou la publicit).
Recommandation 3-23: Les personnes diabtiques sont attires par les allgations
nutritionnelles et allgations de sant des nouveaux produits. Ltiquette du produit est
sa carte didentit et renseigne sur lensemble des informations importantes dcrypter.
Une ducation est essentielle afin de faire les bons choix concernant les produits affichant
des allgements en glucides et/ou en lipides.
une ouverture facile est pr- 2 sachets de sucre vanill ; une barre chocolate
frable en cas de tremblement. 3 4 carrs de sucre (n 4) ; (30 g) ;
Le patient peut tester diff- 2 dosettes de sirop de fruits ; 3 4 tablettes de dextrose
rents types de resucrage afin un sachet individuel ou (glucose) utilises chez le
de trouver les solutions indi- une coupelle de confiture sportif ;
viduelles les plus efficaces, ou de miel ; un soda en cannette
un mme aliment pouvant une gourde avec bou- (33 cl)=35 g de glucides ;
avoir un effet hyperglyc- chon ou briquette de jus de des minibonbons en sachet
miant (un effet immdiat, fruit (20 cl) ; individuel (30 g)=30 g de glu-
mais ni trop ni trop peu) dif- une barre de crales ou cides ;
frent dun individu lautre. 1 pte de fruit (30 g) ; un tube de lait concentr
Quelques exemples (non un sachet individuel de sucr ou de miel ( valuer
exhaustifs): gteaux secs (30 g) ; selon la taille du tube).
80 g de pain ou 10 biscottes
30 g de corn flakes
1 2 croissants (=70 g) ou 70 g de brioche (boulangerie traditionnelle)
100 g de biscuits type Petit Beurre
1 part de gteau ralis avec de la levure chimique
40 g de fromage (sauf les fromages type bleu=25 g)
40 g de jambon blanc ou 50 g de pt ou rillettes ou foie gras
50 g de saucisse ou merguez
20 g de saucisson sec
6 hutres sans le jus
leur apport quantitatif et site de limiter les apports limitation des aliments
leur rpartition dans la jour- alimentaires: comme les avocats, ara-
ne sont adapts selon les deux fruits par jour ; chides, noix de coco, pis-
besoins. petite part de crudits au taches, etc.
djeuner et au dner ; Ces donnes sont sim-
Kalimie
une part de lgumes cuits plifies pour une lecture
Lhyperkalimie entrane ou de pommes de terre (en plus pratique. La com-
des crampes musculaires alternance avec des lentilles, position des aliments fai-
risque pour le cur. La des patates douces) une fois sant rfrence est la table
baisse de llimination rnale par jour ; Ciqual 2012 labore par
du potassium, entranant cuisson dans un grand lANSES (www.ansespro.fr/
une hyperkalimie, nces- volume deau sans lutiliser ; TableCIQUAL/)[54].
core. Ces produits ont culinaire. Leur prescription patient. Lintrt des CNO
lavantage dassurer un doit tre objective par la appauvris en glucides doit
apport nergtique et pro- mesure des apports nutri- tre mesur en fonction
tidique important sans tionnels rels et les condi- du bnfice attendu et de
ncessiter de prparation tions dalimentation du lquilibre du diabte.
Dans les situations dap- consignes les plus prcises dapprentissage, lexpres-
prentissage, il est essentiel possibles et de lobjectif sion doit tre favorise lors
de partir du concret. Chaque pdagogique recherch. de la mise en commun des
activit doit tre prcde de lissue dune squence rsultats (tableauIX).
biliser) pour dcouvrir quel tir du plaisir avec une quan- Cette approche ncessite
mangeur il est (quelles sont tit moindre, sen nourrir une formation spcifique.
ses prfrences ?) et ressen- [86-88] (tableauXII).
Prcontemplation Contemplation
Non-implication Adhsion linformation
Ambivalence
Prparation laction
Rechute
Action
Mise en place dun nouveau
comportement
Maintien dun nouveau
comportement
Figure4: Modle de la porte tournante.
Objectifs Amener le patient faire ses propres observations concernant son comportement
ducatifs alimentaire:
sur les facteurs dclenchant les prises alimentaires (faim, envie, motion, stress)
sur la perception de ses sensations alimentaires (faim, rassasiement)
sur le respect de ses sensations alimentaires
sur ces croyances alimentaires (aliments interdits/aliments autoriss)
Intervenants Ditticien
Tableau XI: Exemple de squence ducative collective: Jai du diabte, quest-ce que je peux
manger ?
Objectifs ducatifs Amener le patient analyser son alimentation pour reprer ce qui pourrait
tre modifi
Situer lalimentation par rapport aux recommandations pour le diabte de
type2
Favoriser lengagement dans des modifications ralistes et durables
Intervenants Ditticien
Contenu Mtaplan avec question dappel: Quelles sont les questions que vous
vous posez au sujet de lalimentation recommande dans le diabte ?
ou Si vous deviez expliquer ce quest lalimentation dune personne
diabtique, que diriez-vous ?
Objectif: Permettre aux participants dchanger autour des difficults
rencontres au quotidien vis--vis de leur alimentation, et complter leurs
connaissances sur lalimentation recommande lorsquon a du diabte
partir des questions listes et classes prcdemment, lanimateur
suscite au maximum les changes autour des thmatiques abordes,
favorise la prise de parole des patients, napportant des informations quen
complment, en utilisant ventuellement des outils sa disposition pour
illustrer son propos.
Permettre chacun de situer son alimentation par rapport aux
recommandations et ventuellement dgager des objectifs
Matriel et lieu Salle permettant tout le monde de se voir ; paper board ou tableau blanc
Emballages daliments et/ou aliments factices et/ou imagier alimentaire
valuation Tour de table pour que chaque participant puisse sexprimer sur :
Comment avez-vous vcu cet atelier et quenvisagez-vous de changer
dans votre alimentation ?
Objectifs ducatifs Percevoir limpact et les intrts dune dgustation sur son comportement
alimentaire
Amliorer le rapport du patient la nourriture et ses sensations corporelles
pour laider rguler son comportement alimentaire et tre lcoute de sa
rgulation interne
Public cible Diabtique de type2 ayant exprim des difficults avec son comportement
alimentaire (aliments tabous, angoisses lies au choix des aliments,
compulsions)
Document remis au Grille danalyse pour reproduire la dgustation chez lui, liste des saveurs,
patient odeurs
Objectif Critre
Recommandation 4-1: Lvaluation est laction de mesurer ladquation entre les objectifs
de soin dittique prvus et les rsultats obtenus. Elle prcise les critres objectivant les
rsultats attendus. Lvaluation porte sur les objectifs de consommations alimentaires,
les objectifs cliniques et biologiques et les objectifs ducatifs.
Posture ducative
Objectifs, Activits
Diagnostic Motivation
prconisations et plan pdagogiques
dittique du patient
de soin dittique
Coopration interdisciplinaire
Collaboration et coopration pluri-professionnelles
Dveloppement professionnel continu
ANNEXES
ANNEXES
Tous
2014
droits
Elsevier
rservs.
Masson SAS Tous droits rservs.
IMC (kg/m)
Maigreur <18,5
Fruits
Fruits olagineux
Noix de pecan 10
Noix de cajou sales 22
Cacahutes grilles sales 14
Lgumes
Lgumineuses
Pomme de terre
Pomme de terre cuite au Pomme de terre avec la peau Patate douce cuites 46
four 95 la vapeur 65 Chips 54
Pure de pomme de terre
instantane 83
Pomme de terre pele
bouillie 78
Pomme de terre nouvelle
avec la peau bouillie 78
Frites 82
Sodas, boissons
Coca-cola 63
Fanta orange 68
Bire 66
Produits laitiers
Calcium Phos- Magn- Fer Zinc Iode Slnium Cuivre Chrome Manganse
(mg) phore sium (mg) (mg) (g) (g) (mg) (g) (mg)
(mg) (mg)
1200 750 350 9 16 7 14 150 55 70 1,5 2 50 70 4
800 10 15 12 45
B1 B2 B3 ou PP B5 B6 B9 B12 C
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g) (mg)
1,1 1,3 1,5 1,6 11 14 5 1,5 1,8 300 330 2,4 110
Huile palmiste 81 % 16 % 3%
Huile de coprah 90 % 8% 2%
Huile de colza 7% 59 % 21 % 9%
Huile de soja 14 % 23 % 53 % 8%
Huile de mas 12 % 29 % 56 % 1%
Huile de noix 10 % 18 % 58 % 14 %
Mlange 4 huiles 8% 61 % 26 % 5%
Saindoux 99 % 50 % 42 % 8% <0,1 %
Beurre 83 % 58 % 21 % 2% 2%
Annexe 10 Teneur en acides gras des principaux corps gras (moyenne) (Suite)
Beurre allg 41 % 41 % 58 % 21 % 2% 2%
Allgations nutritionnelles
teneur 25 % de sel en
rduite en moins quun produit
similaire
Toujours sal, mais
moins
Source de vitamines et/ou Si teneurs en vitamines et/ou minraux concerns sont significatives
minraux (=15 % des apports journaliers)pour100g de laliment
Source de fibres Si teneur =3 g pour 100 g de laliment ou =1,5 g pour 100 kcal
Source domga 3 Si teneur en ALA =0,3 g pour 100 g ou 100 ml ou 100 kcal ou si teneur
en DHA =0,018 g pour 100 g ou 100 ml ou 100 kcal
Riche en Si laliment contient au moins 2fois les valeurs dfinies pour source
de
POLYOLS
Isomalt E 953 Aucune DJA spcifique: 0,5-0,6 Une consommation excessive peut
utilisation selon avoir des effets laxatifs
les bonnes pratiques Desserts et produits similaires, les
de fabrication (quantum confiseries ou produits de biscuiterie
satis) sans sucres ajouts ou valeur
nergtique rduite, les complments
alimentaires de rgime dittique
solides ou liquides
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