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Diabte Lipides Obsit Risques cardio-mtaboliques Nutrition

Rfrentiel de bonnes pratiques


Nutrition & Dittique

Diabte de type 2 de ladulte


Nutrition - Alimentation - Comportement alimentaire -
ducation thrapeutique - valuation des pratiques

Hors-srie 1
Vol. 8 2014
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Diabte Lipides Obsit Risques cardio-mtaboliques Nutrition

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BERTOGLIO Jocelyne (Nice) Pr HARTEMANN Agns (Paris)
BESSON Virginie (Chambry) Pr MONNIER Louis (Montpellier)
BOUTET Chantal (Chambry) Pr SCHLIENGER Jean-Louis (Strasbourg)
CARTIER Nathalie (Nice) Pr SLAMA Grard (Paris)
CHARRIERE Sandra (La Runion)
DAUBERT Dominique (Toulouse) Ditticiens
DELATTRE Ccile (Marcq-en-Barul) AGNETTI Richard (Paris)
DELAUNAY Jacqueline (Toulouse) ANTOINE Dominique (Bruxelles)
FIQUET Patricia (Paris) BAUDOT Magali (Paris)
FLUMIAN Carmen (Paris) LUCAS Chantal (Corbeil-Essonnes)
GAJAC Soizic (Dijon) PAQUET Sylvie (Luxembourg)
GARUZ Florence (Bordeaux) PICARD Ghyslaine (Paris)
LANGARD Thrse (Nancy) ROMAND Dorothe (Paris)
MARTINEAU Caroline (Toulouse) ROSSI Florence (Marseille)
MASSEBOEUF Nathalie (Ile-de-France)
QUINTON Sbastien (Crteil) Maison du Diabte
RAMPIN Sophie (Toulouse) COHEN-SOLAL Patricia (Alpes-Maritimes)
REGAT Lydie (Toulon)
RIGOIR Aude (Paris) Association patients
UHLENBUSCH Sophie (Grenoble) PETIT Franoise-Caroline (AFD 75)
VANNIER Annie (Le Creusot)
VERDIER lisabeth (Saint-tienne)

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


Diabte Lipides Obsit Risques cardio-mtaboliques Nutrition

Sommaire
Rfrentiel de bonnes pratiques
Nutrition & Dittique
Diabte de type 2 de ladulte
Nutrition - Alimentation - Comportement alimentaire -
ducation thrapeutique - valuation des pratiques

Coordonn par Nathalie Masseboeuf et Jocelyne Bertoglio

1 ditorial
3 Mthode de travail
5 Texte court
12 Argumentaire
12 1. Objectifs de la dmarche de soin dittique
16 2. Objectifs de soin dittique
23 3. Plan de soin dittique
55 4. valuation de latteinte des objectifs de soin dittique
58 5. valuation des pratiques professionnelles
65 Annexes
73 Bibliographie

Hors-srie 1 mars 2014

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


1
ditorial
Diabte Lipides Obsit Risques cardio-mtaboliques Nutrition

Nathalie
MASSEBOEUF
Coordonnateur
du projet
P lus de 20ans aprs la dclaration de la Fdration internationale
du diabte Saint-Vincent (Italie), le diabte de type 2 continue repr-
Past-prsidente senter en France un vritable enjeu de sant publique.
de lALFEDIAM
paramdical Si, depuis 1989, les plans gouvernementaux se sont succd, mettant
(2001-2003) laccent sur laspect prventif mais aussi sur le dveloppement et la mise
Cadre de sant
paramdical en place de programmes dactions structurs, force est de constater
(Ile-de-France) que le nombre de patients diabtiques de type 2 na cess daugmenter.
Aujourdhui, le diabte reprsente, en France, plus de 2,9millions de
personnes dont 2,7millions prsentant un diabte de type 2.
Sa prvalence augmente conjointement celle de lobsit et simulta-
nment au vieillissement de la population. Selon ltude ENTRED1, un
Jocelyne
BERTOGLIO quart des personnes ges diabtiques a plus de 75ans.
Prsidente de la Tout le monde saccorde dire que les mesures dittiques reprsentent
Socit francophone
du diabte un des lments incontournables du traitement de cette pathologie.
paramdical Cadre Mesures qui, par ailleurs, doivent tre expliques et instaures le plus
de sant
paramdical vite possible, poursuivies, voire renforces au dcours de la maladie.
(CHU de Nice) Cest pour accompagner les acteurs de sant impliqus dans la prise
en charge nutritionnelle des personnes prsentant un diabte de type2,
quen 2003, la Socit francophone du diabte (SFD) paramdical
(anciennement ALFEDIAM paramdical), en association avec lAsso-
ciation franaise des ditticiens nutritionnistes (anciennement ADLF),
avait rdig et publi des Recommandations de bonnes pratiques:
Alimentation du diabte de type 2 et ducation du diabte de type 2.
Michelle JOLY Depuis toujours, la SFD paramdical, en rponse ses missions, parti-
Past-prsidente
cipe loptimisation de la prise en charge des patients diabtiques, en
de la Socit
francophone organisant et en dveloppant des actions autour de cette pathologie,
du Diabte
en favorisant galement des changes entre professionnels de sant
Paramdical
(2010-2012) tout en garantissant une expertise professionnelle.
Cest pourquoi, la SFD paramdical en partenariat avec lAFDN a
souhait ractualiser ces documents. Un nouveau groupe de travail,
runissant des ditticiens nutritionnistes de lHexagone et de pays
francophones, a rdig ce Rfrentiel de bonnes pratiques rassemblant
en un seul volume cinq aspects de la prise en charge nutritionnelle du
diabte de type 2: la nutrition, lalimentation, lducation thrapeutique
et lvaluation des pratiques dans une dynamique de dmarche de
soin dittique.

1 chantillon national tmoin, reprsentatif des personnes diabtiques. Disponible sur: www.
invs-sante.fr

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


2 ditorial

Le rcent rapport2 sur les propositions pour un nouvel lan de la politique nutritionnelle fran-
aise rdig par les Professeurs A. Basdevant et S. Hercberg prcise que la nutrition joue
un rle majeur dans la prise en charge mdicale des maladies chroniques et constitue la
fois un lment thrapeutique et un facteur pronostic.
Gageons que ce rfrentiel permette de renforcer la gradation et la coordination des actions
nutritionnelles par des approches transversales et pluridisciplinaires concertes et contribue
la mise en place des parcours de soins des personnes diabtiques.
Nous esprons que chaque professionnel pourra puiser et trouver ce quil recherche, en
ladaptant son propre environnement de travail ainsi quaux ressources humaines disponibles.
Nous vous en souhaitons bonne lecture.

2 Propositions pour un nouvel lan de la politique nutritionnelle franaise de sant publique dans le cadre de la stratgie nationale
de sant du 15 novembre 2013, www.sante.gouv.fr
Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1
3

Mthode de travail

Mthode de travail

L
objectif de ce tra- Ce Rfrentiel de bonnes
vail est damliorer la pratiques est fond sur
qualit de la prise en de la littrature et sur des
charge des patients adultes accords dexperts selon le
atteints dun diabte de guide mthodologique: la-
type2, avec comme finalits boration de recommanda-
de mettre le patient au cur tions de bonnes pratiques.
des pratiques dittiques et Recommandations par
de laider la prise de dci- consensus formalis (HAS,
sion dans le choix du soin dcembre2010).
dittique. Ce document vise lvaluation
Ce rfrentiel rpond aux et/ou lamlioration des pra-
problmatiques rencon- tiques selon le guide mtho-
tres chez le patient diab- dologique : valuation des
tique de type2 et chez des pratiques professionnelles.
sous-groupes particuliers de Critres de qualit pour lva-
patients comme: luation et lamlioration des
les patients atteints des pratiques (HAS, juillet2007).
facteurs de risque associs ; Le groupe de travail com-
les patients gs (>75ans) ; prend des ditticiens
les patients haut risque membres de la SFD param-
cardiovasculaire ; dical en France et exerant
les patients insuffisants dans des pays francophones.
rnaux chroniques ; Le groupe de lecture com-
les femmes enceintes prend des mdecins endocri-
atteintes dun diabte de nologues-diabtologues et/ou
type2 (sauf le diabte ges- nutritionnistes, des ditticiens
tationnel) ; cliniciens ou cadres de sant,
les patients dnutris ou des associations de patients.
risque de dnutrition, par Ils donnent un avis formalis
exemple comme dans les sur le fond et la forme de la
2014 Elsevier Masson SAS complications podologiques. version initiale du rfrentiel,
Tous droits rservs.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


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Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

en particulier sur son appli- listes, aux infirmires, aux apporter des connais-
cabilit, son acceptabilit autres professionnels et aux sances aux autres acteurs
et sa lisibilit. Les membres patients experts. du parcours de soins du
rendent un avis consultatif, Il est labor pour une patient atteint de diabte de
titre individuel, et ne sont pas double lecture: type2, afin dactualiser les
runis, selon le guide mtho- satisfaire aux exigences pratiques professionnelles
dologique : laboration de dune dmarche de soin di- utiles, et non contre-
recommandations de bonnes ttique par la ditticienne, courant ou risque dchec.
pratiques. Recommandations partir des recommandations Cette double lecture doit
pour la pratique clinique (HAS, de lAssociation franaise des permettre de construire
dcembre2010). ditticiens nutritionnistes: une approche dittique
Le document propose une Le soin dittique ralis par partage dans un travail
synthse rigoureuse (Texte un ditticien en tablisse- d q u i p e i n t e rd i s c i p l i -
court) et un argumentaire. ment de sant (mai2011) ; La naire, moteur de qualit
Ce guide est destin aux consultation dittique ra- des soins, de gestion des
ditticiens, aux mdecins lise par un ditticien (jan- risques et de matrise des
gnralistes et spcia- vier2006 avec la HAS) ; dpenses mdicalises.

Calendrier

2011 2012 2013

Choix du chef de projet


Dfinition des groupes de
Novembre
travail et de lecture
Mthodologie de travail

Travail de groupes
Novembre
Runion plnire 1
fvrier
Mise jour des corrections

Travail de groupes
Fvrier
Runion plnire 2
juin
Mise jour des corrections

Travail de groupes
Juin
Runion plnire 3
octobre
Mise jour des corrections

Novembre
Relecture 1
janvier

Mise jour des corrections Janvier mai

Relecture 2 avec une grille de


Mai juillet
lecture

Finalisation Dcembre

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Texte court

Texte court

1. Objectifs chaque pisode du parcours


de la dmarche de soin du patient. Une cible
de soin dittique dHbA1c infrieure ou gale
7 % est le plus souvent
Recommandation 1-1: Le recommande. Il convient
diabte de type2 est la forme dexpliquer ces choix et de
la plus frquente du diabte. saccorder avec le patient
Il provoque des compli- sur les moyens dittiques
cations micro- vasculaires et dactivit physique
(rtinopathie, nphropathie mobiliser. Ceci doit se ra-
et neuropathie) et macro- liser dans le cadre dune
vasculaires (infarctus du dmarche ducative.
myocarde, artrite et acci-
dent vasculaire crbral). Recommandation 1-3: Les
Concernant lalimentation, principaux dterminants de
80 % des personnes diab- lobservance du patient,
tiques de type2 ne suivent au-del des connaissances,
pas les recommandations sont le type de relation avec
dittiques. Outre lorganisa- les soignants, les croyances
tion de la prvention par une sur la sant, la maladie, les
ducation alimentaire, la per- traitements, la conscience
sonne diabtique de type2 de limpact de la maladie sur
doit bnficier dun plan de laspect psychosocial, ainsi
soin dittique personnalis que la capacit rebon-
et participer des actions dir et vivre avec la maladie.
ducatives raliss par un Laltration de la qualit de
ditticien en coopration vie est lie aux contraintes
avec le mdecin traitant. ressenties, notamment ali-
mentaires. La pratique de
Recommandation 1-2 : lducation thrapeutique du
Les objectifs glycmiques patient (ETP) sappuie sur des
2014 Elsevier Masson SAS doivent tre personnaliss comptences relationnelles,
Tous droits rservs.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


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Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

pdagogiques et mthodo- Recommandation 2-3 : ttique. Ils sont dfinis avec


logiques ; elle ncessite une Lvaluation des consom- le patient laide dun ques-
formation spcifique. mations alimentaires per- tionnement. Les objectifs se
met la mesure de lapport dclinent en comptences
en certains nutriments et/ou dautosoins axes sur des
2. Objectifs de soin aliments. Cette valuation principes alimentaires et/ou
dittique doit tre mise en lien avec nutritionnels, ainsi que des
le recueil de donnes per- comptences dadaptation.
Recommandation 2-1 : sonnelles et mdicales, le Ces dernires se rfrent
Lacte alimentaire est un comportement alimentaire des attitudes de choix et de
phnomne complexe dans et les rsultats dune auto- dcision et visent le dve-
lequel les dimensions sym- surveillance glycmique si loppement du sentiment
boliques et subjectives, elle existe. Elle participe la dautoefficacit.
sociales, conomiques, affec- dfinition du diagnostic dit-
tives ou culturelles jouent un tique et lidentification des
rle aussi dterminant que la besoins du patient. En fonc- 3. Plan de soin
dimension sanitaire et biolo- tion des situations, diffrentes dittique
gique. Comprendre ce com- mthodes sont possibles.
portement est un lment du Recommandation 3-1 :
bilan dittique. Il permet de Recommandation 2-4: Le Linsulino-rsistance est la
discerner des repres pour diagnostic dittique sap- consquence dune dys-
la personne, spcifiques puie sur le raisonnement rgulation des rapports
chacun. clinique. Il sert de rfrence entre les mtabolismes lipi-
pour mettre en place un plan diques et glucidiques et des
Recommandation 2-2 : de soin dittique personna- changes entre le tissu mus-
Par les reprsentations, lis ainsi que pour choisir les culaire et le tissu adipeux.
le patient se donne des actions notamment duca- Lalimentation doit tre nor-
modles explicatifs qui lau- tives et les indicateurs de male en glucides et contr-
torisent trouver un sens et suivi. Un diagnostic dit- le en lipides, associe
une signification au monde tique se dcompose en trois lactivit physique, pour agir
qui lentoure, dont la mala- parties distinctes: la probl- sur linsulino-rsistance.
die. Elles interviennent dans matique nutritionnelle (P),
de nombreuses activits ses causes ou tiologies (E), Recommandation 3-2 :
cognitives et ce titre jouent ses signes ou symptmes Lefficacit dune lalimenta-
un rle essentiel qui peu- (S) qui peuvent reprsenter tion adapte, de la pratique
vent aider ou faire obstacle des donnes dvaluation de dune activit physique rgu-
ladoption de nouveaux lefficacit de lintervention lire et du contrle du poids
comportements de sant. dittique. a t largement dmontre.
La problmatique de la res- Chez la personne diabtique
triction alimentaire renforce Recommandation 2-5: Les de type2 obse, une perte de
par les messages rigides ou objectifs dittiques sap- poids modre (5 10 % du
errons doit tre recherche. puient sur le diagnostic di- poids initial) a un effet bn-

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Texte court

fique dmontr sur la glyc- type 2, une consommation faible permet un meilleur
mie et lHbA1c. Lobjectif pon- modre dalcool, savoir contrle mtabolique chez
dral ngoci avec le patient 20 g dalcool par jour, nest pas les personnes diabtiques
doit tre raliste, individualis contre-indique. La richesse de type2. Cependant, lIG
et tre dfini au regard de en flavonodes du vin rouge tant variable dun patient
lhistoire pondrale. Il faut peut tre bnfique pour son lautre, il ne parat pas
tenir compte galement dune effet cardioprotecteur, mais il utile de proposer une clas-
ventuelle rsistance lamai- est ncessaire den mesurer sification des aliments selon
grissement lie la maladie, le rapport bnfices/risques lindex glycmique, pouvant
aux traitements, la gn- pour chaque patient. aboutir de nouveaux inter-
tique, aux rgimes restrictifs dits. La notion de sucres
successifs. Recommandation 3-6 : lents et de sucres rapides est
Lautosurveillance glyc- obsolte, source derreurs
Recommandation 3-3: En mique nest recommande et de contraintes inutiles. Il
fonction de lobjectif pond- que si les rsultats sont nest pas recommand de
ral, lapport nergtique peut susceptibles dentraner une faire rfrence la cat-
tre rduit de 15 30 % par modification des mesures gorisation biochimique en
rapport la ration habituel- alimentaires, dactivit phy- glucides simples et com-
lement consomme. Cette sique et/ou du traitement plexes htrognes sur les
dernire aura t pralable- mdicamenteux. impacts glycmique et insu-
ment value dun point de linique. Lapport en glucides
vue quantitatif et qualitatif. Recommandation 3-7: Les doit tre envisag sous une
La seule diminution des apports conseills en glu- forme quantitative globale.
apports nergtiques, ind- cides doivent reprsents
pendamment de la perte de 50 55 % de lapport ner- Recommandation 3-9 :
poids, peut suffire amlio- gtique total. La part des Comme dans la population
rer lquilibre glycmique. glucides peut reprsenter gnrale, il est recommand
45 % de lnergie sur la jour- un apport journalier de 25 g
Recommandation 3-4 : ne, si les apports en acides de fibres, fond sur la quan-
Lapport lipidique conseill gras mono-insaturs (AGMI) tit ncessaire pour mainte-
se situe entre 35 et 40 % de sont augments 20 % de nir un fonctionnement intes-
lapport nergtique total. Les lapport nergtique. Le tinal normal. Des apports
acides gras saturs (AGS) contrle de la consomma- suprieurs 25 g seraient
augmentent linsulino-rsis- tion de glucides par lauto- bnfiques pour le maintien
tance. Ils nauraient pas tous valuation ou lutilisation du poids et la diminution du
les mmes effets sur le poids, des quivalences contribue risque de maladie cardiaque
mais cette donne mrite lobtention dun contrle et du diabte de type2.
dtre tudie chez la per- glycmique satisfaisant.
sonne diabtique de type2. Recommandation 3-10 :
Recommandation 3-8: La La rpartition glucidique
Recommandation 3-5: Chez consommation daliments optimale est de 10 20 %
la personne diabtique de index glycmique (IG) des apports totaux au petit

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Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

djeuner et de 40 45 % des peu plus dficiente dans tatifs de la femme enceinte


apports totaux au djeuner cette population risque. diabtique de type2 sont les
comme au dner. Si des col- Lapport en sel recom- mmes que pour la femme
lations sont ncessaires, elles mand est de 8 g (chlorure enceinte non diabtique. Le
sont issues du fractionnement de sodium). fractionnement glucidique
des repas. Toutefois, cette est le plus souvent ncessaire
rpartition peut tre diffrente Recommandation 3-13: La pour atteindre les objectifs
en fonction du rythme de vie, prise en charge dittique glycmiques en prprandial
des fringales et des activits des personnes diabtiques (0,95 g/L) et en post-prandial
physiques du patient. ges doit tenir compte de 2 heures (1,20 g/L). Un
lge rel du patient mais contrle quantitatif des lipides
Recommandation 3-11: Le aussi de lge physiologique, savre ncessaire afin de
choix des lipides prend en de lexistence frquente de limiter la prise de poids. Il est
compte le caractre neutre pathologies associes, des recommand de supprimer
de certains AGS, mais conditions psychosociales toute consommation dalcool.
haut risque cardiovasculaire et de son degr dautono-
pour dautres AGS (acides mie. Son but est de prvenir Recommandation 3-15 :
laurique, myristique et pal- la dnutrition et les hypo- Lintervention dittique est
mitique). Le rapport entre glycmies. Les personnes utile en cas dinsuffisance
acides gras poly-insaturs ges vigoureuses , dont rnale de stade 3, plus pr-
(AGPI) omga 6 et omga 3 lesprance de vie est juge cocement selon le contexte
doit correspondre 5. Les satisfaisante, peuvent bn- et ncessaire ds le stade4,
AGMI sont plutt consid- ficier des mmes recomman- afin de personnaliser les
rs comme neutres sur la dations nutritionnelles en apports en eau, en sel, en
prvention du risque car- nergie et en protines que protines, en potassium et
diovasculaire. Le cholestrol les patients plus jeunes (0,8 en phosphore.
alimentaire semble avoir peu 1 g de protines par jour et
dimpact sur la cholestrol- par kilo de poids). Chez les Recommandation 3-16 :
mie. Il ne doit pas faire lobjet personnes ges fragiles Une rduction de lapport
dune restriction. ou malades , le risque de sod 6 g de sel par jour
dnutrition est fortement peut faciliter le contrle
Recommandation 3-12 : major, donc lapport proti- tensionnel chez le patient
Les recommandations de dique doit tre augment de hypertendu afin de rduire
lapport des micronutriments 1,2 1,6 g/kg/j. Ladaptation le nombre de mdicaments
chez la personne diabtique des textures nest pas syst- antihypertenseurs. Elle peut
de type 2 sont les mmes matique, mais peut savrer aussi avoir un effet favorable
que pour la population gn- ncessaire si on rencontre un chez les sujets en surpoids
rale. Aucune supplmenta- trouble de la dglutition ou un en rduisant les vnements
tion ne semble ncessaire, tat bucco-dentaire dfaillant. cardiovasculaires. Une ali-
seulement des apports suf- mentation infrieure 6 g
fisants notamment pour la Recommandation 3-14: Les de sel nest pas conseille
vitamine D qui semble un besoins nutritionnels quali- en dehors dune insuffi-

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Texte court

sance cardiaque svre. Par soient appauvris en glucides Recommandation 3-21 :


ailleurs, il existe une relation ou dulcors. Les aliments glucidiques
linaire entre la consomma- ont une place indispensable
tion dalcool et la pression Recommandation 3-19: La dans lalimentation du dia-
artrielle. prescription mdicale dit- btique de type2. Pour leur
tique est un acte mdical, effet sur le rassasiement et
Recommandation 3-17: Une au mme titre que la pres- la prise alimentaire, le pain et
attention particulire doit tre cription mdicamenteuse. les fculents sont conseills,
porte au risque dhypoglyc- Elle permet lidentification mme si lindex glycmique
mie dont les consquences de ltat pathologique et de de certains produits amy-
peuvent tre particulirement ses consquences pour le lacs peut tre lev. Les
graves chez la population patient, le choix nutritionnel lgumes verts sont conseills
haut risque cardiovasculaire. le plus adapt en fonction selon la tolrance digestive
Cette attention se traduit des donnes scientifiques du patient. On recommande
par un objectif glycmique et des bnfices que la la consommation de deux
moins strict. Une restriction personne diabtique peut trois fruits par jour.
sode stricte (<6 g de sel) est en attendre. Elle est plus
dconseille (en dehors de la prcise que la notion de Recommandation 3-22: Le
phase aigu dinsuffisance rgime prescrit . sucre et les produits sucrs
cardiaque), particulirement ont un index glycmique
chez la personne ge. Il est Recommandation 3-20 : moyen, ce qui ne justifie plus
recommand de supprimer La quantit de lipides des leur interdiction. La densit
toute consommation dalcool. aliments est contrler, nergtique importante des
notamment les corps gras, produits sucrs fait que
Recommandation 3-18 : les viandes dites grasses , ce groupe daliments doit
Dans le cadre de complica- la charcuterie, les fromages sintgrer en quivalence
tions podologiques graves, gras, les fruits olagineux, avec dautres aliments glu-
20 % des patients prsen- ainsi que tous les produits cidiques, voire lipidiques,
tent une dnutrition sans de paneterie et de biscuiterie hauteur de 10 % de lapport
lien avec le poids habituel ou sucre et sale. Cependant, nergtique total.
lobsit. La perte dapptit les rcentes tudes sur les
est li ltat infectieux et/ AGS permettent dlargir le Recommandation 3-23 :
ou inflammatoire, la douleur, conseil sur les produits laitiers Les personnes diab-
les traitements, lalitement. gras (AGS chanes courtes), tiques sont attires par les
La prconisation des com- de proposer lhuile de colza allgations nutritionnelles
plments nutritionnels oraux riche en AGPI n-3 comme et allgations de sant
(CNO) permet de maintenir huile dajout de premire des nouveaux produits.
un tat nutritionnel constant intention tout comme les pois- Ltiquette du produit est
en supplment des aliments sons gras. La prise daliments sa carte didentit et ren-
traditionnels. Il nest pas contenant des phytostrols seigne sur lensemble des
recommand que ces CNO nest pas une priorit. informations importantes

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Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

dcrypter. Une ducation des tiquettes est indispen- Recommandation 3-29 :


est essentielle afin de faire sable pour diffrencier les Chez le patient dnutri ou
les bons choix concernant boissons sucres de celles risque de dnutrition, il
les produits affichant des totalement dulcores. convient de fractionner lali-
allgements en glucides et/ mentation, dadapter les tex-
ou en lipides. Recommandation 3-26 : tures et denrichir le rgime
Une vigilance doit permettre soit avec des aliments tradi-
Recommandation 3-24 : au patient de reprer le pour- tionnels riches en protines,
Compte tenu de la faible centage en alcool variable soit avec des Complments
teneur en dulcorant intense pour des mmes types Nutritionnels Oraux (CNO).
(dont laspartame) des pro- de boisson alcoolise. La Lintrt des CNO appauvris
duits alimentaires courants, consommation journalire en glucides doit tre mesur
la DJA est rarement atteinte ne doit pas dpasser deux en fonction du bnfice
et na pas montr deffet units dalcool (20 g). attendu et de lquilibre du
dltre sa consommation. diabte.
Lutilisation rgulire de fruc- Recommandation 3-27 :
tose comme dulcorant, en Le traitement immdiat de Recommandation 3-30 :
sus des fruits, reste dcon- lhypoglycmie repose sur Lducation thrapeutique
seille de par son interac- le resucrage avec 15 20 g nutritionnelle sinscrit dans
tion sur le mtabolisme des de glucides, le contrle de la lducation thrapeutique
lipides et la prise de poids. glycmie et larrt de toute interdisciplinaire le long du
Pour les polyols, il faut pr- activit. Cette quantit de parcours de soins. Elle vise
venir dventuels troubles resucrage fait remonter la aider la personne diabtique
intestinaux en ne dpassant glycmie denviron 0,50 g/L. retrouver ou maintenir une
pas 30 g/j. Les conseils de resucrage alimentation plus favorable
sappuient sur des notions son tat de sant. Il est nces-
Recommandation 3-25 : pratiques pour le patient. saire de sentendre avec le
En dehors dune hypogly- patient sur les objectifs et les
cmie, les boissons sucres Recommandation 3-28 : dlais, de les ajuster rgulire-
peuvent altrer lquilibre La dittique du patient ment pour envisager les chan-
glycmique, favoriser la hypertendu et/ou insuffisant gements de faon durable.
prise de poids et lobsit. rnal chronique ncessite
Consommes rgulire- de recueillir les paramtres Recommandation 3-31 :
ment, elles participent chez biologiques et cliniques. La Lentretien motivationnel est
certains entretenir une restriction en sel doit tre une mthode favorable au
certaine apptence pour le mesure et non drastique, stade dambivalence. Il sap-
got sucr et donc orien- comme celle en protines et/ puie sur des outils de commu-
ter les choix alimentaires. ou en potassium. De faon nication et des attitudes facili-
La consommation de bois- gnrale, il ny a aucun inter- tantes relevant dune posture
sons light est accep- dit, mais il est ncessaire de ducative. Elle a pour but de
table ds lors quelle est raliser des ajustements au diminuer les rsistances au
occasionnelle. La lecture cas par cas. changement et damener les

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Texte court

patients se motiver ou personnes en difficult avec 5. valuation


trouver leur propre motivation. leur alimentation ont perdu des pratiques
Cette mthode ncessite une certains repres naturels professionnelles
formation spcifique. et peuvent ressentir un stress
qui les pousse manger sans Recommandation 5-1 :
Recommandation 3-32 : faim. Le travail sur le compor- Lenjeu de lvaluation des
Les activits pdagogiques tement permet de redonner pratiques professionnelles
individuelles ou collectives du sens lacte alimentaire et (EPP) est de rpondre aux
sappuient sur la matrise de restaurer une relation sereine exigences lgitimes des
diverses techniques dani- avec lalimentation. Cette patients et des usagers du
mations et doutils au service approche ncessite une for- systme de sant. La notion
du ou des objectifs poursui- mation spcifique. de thmatique dvalua-
vis. Il est ncessaire dal- tion permet chaque pro-
terner exprimentations et 4. valuation fessionnel ou chaque quipe
apports de connaissances. de latteinte interdisciplinaire dlaborer
Une squence dapprentis- des objectifs son propre rfrentiel et le
sage est destine renfor- de soin dittique choix des indicateurs. Sept
cer un sentiment defficacit thmatiques sont retenues:
grce aux encouragements, Recommandation 4-1 : Thmatique 1 : Posture
ainsi quune attitude de Lvaluation est laction de ducative ; Thmatique 2 :
comprhension grce mesurer ladquation entre Diagnostic dittique ; Th-
lcoute et la reformulation. les objectifs de soin dittique matique 3 : Objectifs, pr-
prvus et les rsultats obte- conisations et plan de soin
Recommandation 3-33 : nus. Elle prcise les critres dittique ; Thmatique 4 :
Valoriser la recherche du objectivant les rsultats atten- Motivation du patient ; Th-
plaisir sensoriel li lacte dus. Lvaluation porte sur les matique 5: Activits pdago-
alimentaire nest pas dri- objectifs de consommations giques ; Thmatique 6: Coo-
soire, il fait partie intgrante alimentaires les objectifs cli- pration interdisciplinaire ;
des processus de rgulation niques et biologiques et les Thmatique 7: Dveloppe-
de la prise alimentaire. Les objectifs ducatifs. ment professionnel continu.

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Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Argumentaire

1. Objectifs ou gale 2 g/L (11,1mmol/L)


de la dmarche 2 heures aprs une charge
de soin dittique orale de 75 g de glucose (cri-
tres proposs par lOrgani-
Lpidmiologie
sation mondiale de la sant).
du diabte de type2
et de ses complications Le diabte de type 2 pro-
voque des complications
Le diabte de type2 est la micro-vasculaires (rtinopa-
forme la plus frquente du thie, nphropathie et neuro-
diabte (plus de 92 % des pathie) et macro-vasculaires
cas). (infarctus du myocarde, art-
Cest une affection mtabo- rite et accident vasculaire
lique, caractrise par une crbral). Lobjectif du traite-
hyperglycmie chronique ment dune personne atteint
lie une dficience soit de dun diabte de type2 est
laction de linsuline (insu- de rduire la morbi-mortalit.
lino-rsistance), soit de la Selon ltude ENTRED[1], la
scrtion dinsuline, soit prvalence du diabte trait
des deux. Elle est dfinie est de 3,95 %, soit 2,5mil-
par: lions de patients traits. Lge
une glycmie suprieure moyen des personnes traites
1,26 g/L (7,0mmol/L) aprs est de 64,8ans (13,8ans).
un jene de 8heures et vri- La prvalence est trs variable
fie deux reprises ; selon lge : 0,4 % avant
ou la prsence de symp- 45 ans, 5,8 % entre 45 et
tmes de diabte (polyurie, 64 ans, 13,3 % entre 65 et
polydipsie, amaigrissement) 74ans et 13,4 % partir de
associe une glycmie (sur 75ans ; et ge gal, selon le
plasma veineux) suprieure ou sexe: 4,7 % pour les hommes
gale 2 g/L (11,1mmol/L) ; et 3,3 % pour les femmes.
ou une glycmie (sur Les rgions doutre-mer se
2014 Elsevier Masson SAS plasma veineux) suprieure distinguent de la mtropole
Tous droits rservs.

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13
Argumentaire

par une prvalence plus le- 40 % cette prvalence chez ou ont reu une greffe rnale,
ve, suprieure 6 % dans les 18-74ans. 6,3 % des patients souffrent
tous les dpartements, ainsi LIndice de Masse Corporelle dinsuffisance cardiaque et
quun surrisque fminin, (IMC) moyen est de 29,5 kg/ 5 % ont eu un accident vas-
avec une prvalence sys- m2 ; 39 % des patients ont culaire crbral (AVC).
tmatiquement plus forte un IMC compris entre 25 et Concernant le contrle gly-
pour les femmes que pour 29kg/m2 et 41 % ont un IMC cmique par antidiabtique
les hommes. suprieur ou gal 30 kg/m2. oral, 41 % des patients sont
En mtropole, les prva- Le niveau moyen dHbA1c est traits par monothrapie,
lences les plus leves sont de 7,1 % ; 41 % des patients 32 % par bithrapie et 8 %
constates dans le Nord ont une HbA1c suprieure par trois ou plus antidiab-
et le Nord-Est, alors que 7 % et 15 % des patients ont tiques oraux. Linsuline est
lOuest et, dans une moindre un taux suprieur 8 %. prescrite chez un peu plus de
mesure, le Sud-Ouest pr- La pression artrielle moyenne 19 % des patients (annexe1).
sentent les prvalences les est de 134/77mmHg et 14 % Concernant lalimentation,
plus faibles. Les prvalences des patients se situent sous le 80 % des personnes diab-
infrargionales sont relative- seuil de 130/80mmHg. tiques de type 2 ne suivent
ment homognes, lexcep- Le taux moyen de cholest- pas les recommandations di-
tion de lIle-de-France et de rol LDL est estim 1,06 g/L, ttiques. Seul un malade sur
la rgion PACA, dans les- celui du cholestrol HDL cinq a bnfici dune consul-
quelles la Seine-Saint-Denis 0,52 g/L et des triglyc- tation avec une ditticienne.
(5,1 %), le Val-dOise (4,5 %) rides 1,52 g/L. Le risque La mise sous insuline est
et les Bouches-du-Rhne cardiovasculaire global est loccasion pour la moiti des
(4,3 %) prsentent une pr- trs lev pour 59 % des personnes diabtiques obses
valence nettement plus forte patients, lev pour 26 %, de profiter dune consultation
que les autres dpartements modr pour 14 % et faible dittique. Le mode de dli-
de la rgion. pour 1 % dentre eux. Treize vrance actuelle des conseils
La prvalence du diabte pour cent des personnes dittiques semble peu effi-
a augment de faon plus diabtiques de type2 dcla- cace, dailleurs 45 % des
rapide que prvue ces der- rent actuellement fumer. patients souhaitent des infor-
nires annes, en particulier Aussi, 16,7 % dentre eux ont mations complmentaires sur
dans les dpartements dj eu un angor ou un infarctus lalimentation[2]. Outre lorga-
forte prvalence. Cette du myocarde et 13,9 % une nisation de la prvention par
volution serait la cons- revascularisation coronaire, une ducation alimentaire, la
quence dune augmentation 3,9 % ont perdu la vue dun personne diabtique de type2
du surpoids et de lobsit. il et 16,6 % ont reu un doit bnficier dun plan de
La prise en compte des dia- traitement ophtalmologique soin dittique personnalis et
btiques non traits (diabte par laser, 9,9 % souffrent participer des actions duca-
connu non trait par mdica- de mal perforant plantaire tives raliss par un ditticien
ment ou diabte mconnu) et 1,5 % ont t amputs, en coopration avec le mde-
pourrait augmenter jusqu 3 % sont traits par dialyse cin traitant.

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14

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Recommandation 1-1: Le diabte de type2 est la forme la plus frquente du diabte. Il


provoque des complications micro-vasculaires (rtinopathie, nphropathie et neuropathie)
et macro-vasculaires (infarctus du myocarde, artrite et accident vasculaire crbral).
Concernant lalimentation, 80 % des personnes diabtiques de type2 ne suivent pas les
recommandations dittiques. Outre lorganisation de la prvention par une ducation
alimentaire, la personne diabtique de type2 doit bnficier dun plan de soin dittique
personnalis et participer des actions ducatives raliss par un ditticien en coop-
ration avec le mdecin traitant.

Les objectifs glycmies et la prise de sous rserve dtre atteint


glycmiques poids) ou les efforts fournis par la mise en uvre ou le
altrent sensiblement la qua- renforcement des mesures
Les objectifs glycmiques lit de vie, ou bien si le profil alimentaires et lactivit
doivent tre personnaliss clinique (HbA1c) du patient se physique.
chaque pisode du par- modifie. Pour les patients avec une
cours de soin du patient. Pour la plupart des per- comorbidit grave avre
Il convient dexpliquer ces sonnes diabtiques de et/ou une esprance de vie
choix et de saccorder avec type2, une cible dHbA1c limite (< 5 ans), ou avec
lui dans une dmarche infrieure ou gale 7 % des complications macro-
ducative, en mobilisant est recommande. vasculaires volues, ou
les moyens thrapeutiques Pour les patients dont le ayant une longue dure
recommands pour atteindre diabte est nouvellement dvolution du diabte
la cible dHbA1c, notamment diagnostiqu sans ant- (>10ans) et pour lesquels la
les mesures alimentaires et cdent cardiovasculaire, cible de 7 % savre difficile
lactivit physique[3]. et dont lesprance de vie cause du risque dhypo-
Lobjectif et/ou les moyens est suprieure 15ans, un glycmies svres, une cible
sont rvalus, si les effets objectif infrieur ou gal dHbA1c infrieure ou gale
secondaires (dont les hypo- 6,5 % est recommand, 8 % est recommande.

Recommandation 1-2: Les objectifs glycmiques doivent tre personnaliss chaque


pisode du parcours de soin du patient. Une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est
le plus souvent recommande. Il convient dexpliquer ces choix et de saccorder avec le
patient sur les moyens dittiques et dactivit physique mobiliser. Ceci doit se raliser
dans le cadre dune dmarche ducative.

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15
Argumentaire

Une ducation traitements, la conscience ressenties, notamment ali-


thrapeutique centre de limpact de la maladie sur mentaires. Il existe une souf-
sur le patient laspect psychosocial, ainsi france psychologique en cas
que la capacit rebondir de traitement par insuline, de
Lducation Thrapeutique du et vivre avec la maladie[8]. prsence de complications et
Patient (ETP) est prconise Lducation thrapeutique de survenue au cours de lan-
pour amliorer les connais- doit prendre en compte, par ne dvnements comme
sances et les reprsentations consquent, les besoins et par exemple un pisode
des patients et comme aide lintentionnalit du patient, dhypoglycmie svre [9].
au changement de compor- mais aussi son tat motion- Lautonomie dans la gestion
tement. Cest un processus nel, ses reprsentations, son du traitement volue parall-
organis, intgr aux soins, estime de soi, son vcu et lement la qualit de vie.
centr sur le patient et ce son histoire personnelle. Les problmatiques dune
quil ressent. Il vise rendre En ce qui concerne la qualit observance difficile et de
le patient plus autonome de vie, le score psychosocial laltration de la qualit de
en facilitant son adhsion moyen est de 42,9 sur 100 ; vie obligent le professionnel
aux traitements prescrits et le score physique moyen quitter sa posture dex-
en amliorant sa qualit de (fonctionnement et limitations pert qui impose , pour
vie[4-6]. LETP doit tre pro- physiques, douleur physique) prendre une place dac-
pose toute personne ayant de 40,9. Les scores sont plus compagnant, de partenaire,
une maladie chronique, mais faibles pour les femmes que qui invite le patient
ne peut lui tre impose[7]. pour les hommes. Le score prendre soin de lui[10]. La
Les principaux dterminants physique diminue avec lge. pratique de lETP sappuie
de lobservance du patient, Ces scores sont infrieurs sur des comptences rela-
au-del des connaissances, ceux mesurs chez la popu- tionnelles, pdagogiques
sont le type de relation avec lation gnrale. et mthodologiques ; elle
les soignants, ses croyances Laltration de la qualit de ncessite une formation
sur la sant, la maladie, les vie est lie aux contraintes spcifique[11].

Recommandation 1-3: Les principaux dterminants de lobservance du patient, au-del


des connaissances, sont le type de relation avec les soignants, les croyances sur la
sant, la maladie, les traitements, la conscience de limpact de la maladie sur laspect
psychosocial, ainsi que la capacit rebondir et vivre avec la maladie. Laltration de la
qualit de vie est lie aux contraintes ressenties, notamment alimentaires. La pratique de
lducation Thrapeutique du Patient (ETP) sappuie sur des comptences relationnelles,
pdagogiques et mthodologiques ; elle ncessite une formation spcifique.

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16

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

2. Objectifs de soin alimentaire du patient dans ment alimentaire trs sou-


dittique son environnement, ainsi vent multiples[14].
que limpact de ce com- Les dterminants du com-
Les objectifs dittiques, lis portement sur le niveau portement alimentaire sont
aux objectifs glycmiques, des consommations ali- dordre:
doivent tre personnaliss. mentaires. Cest une tape biologiques et sanitaires:
Ils manent dun recueil de essentielle qui ncessite un besoins nergtiques :
donnes mdicales, une temps pour faire connais- rguls par la faim et la
valuation des consomma- sance. satit, et coordonns par
tions alimentaires, une va- le systme nerveux central,
luation des connaissances et
Comprendre grce des hormones (lep-
le comportement
des comptences dadapta- tine, ghrline, insuline) et
alimentaire du patient
tion la maladie, lensemble des neurotransmetteurs ;
permettant de raliser le Lducation thrapeutique besoins qualitatifs (diffrents
bilan dittique et dtablir nutritionnelle ne peut se nutriments, eau, fibres) ;
le diagnostic dittique. concevoir sans une prise en tat physiologique: ge,
compte de lensemble des grossesse, mnopause ;
Le bilan dittique dterminants du compor- tat physique: handicap,
Le bilan dittique, afin quil tement alimentaire. Lacte autres maladies, difficults
soit pertinent, comprend alimentaire est un phno- digestives, douleurs.
obligatoirement un recueil mne complexe dans lequel affectifs:
de donnes personnelles les dimensions symboliques motions: plaisir, dplai-
et mdicales, telles que les et subjectives, sociales, sir, plnitude, culpabilit,
donnes anthropomtriques conomiques et culturelles anxit, stress ;
(poids, taille, variation pon- jouent un rle aussi impor- ennui, solitude ;
drale, etc.), le niveau dacti- tant que la dimension sani- en lien avec la mmoire,
vit physique, les principaux taire[12]. les prfrences person-
marqueurs de lquilibre du Entreprendre des modifi- nelles.
diabte (HbA1c) et dautres cations de lalimentation sociaux, familiaux et envi-
facteurs (bilans lipidique implique la mise en place ronnementaux:
et rnal, tension artrielle), dune alliance thrapeutique, rythmes de vie: horaires,
les rsultats de lautosur- facilite par un tat desprit temps consacrs aux
veillance glycmique si et une posture ducatifs qui repas et leur prparation,
elle existe, les traitements, placent le patient au cur de disponibilit alimentaire,
ainsi que lvolution de la la stratgie thrapeutique. moyens financiers ;
situation clinique du patient Lobjectif dapprentissage image sociale du corps:
comme la prsence ou non doit avoir du sens, tre utile mdiatisation, Internet,
dune complication ou dune pour le patient, devenant presse, publicit ;
dnutrition. ainsi volontaire[13]. convivialit et environne-
Un point fondamental du Le bilan dittique doit ment social: ftes, repas
bilan dittique est de com- permettre une analyse des daffaires, entre amis et en
prendre le comportement dterminants du comporte- famille ;

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Argumentaire

habitudes et recettes fami- messages de sant mul- expriences personnelles,


liales, culture alimentaire ; tiples, de la part de profes- expriences vcues.
pays, rgion et usages sionnels de sant, Internet Les dterminants du com-
locaux ; et autres mdias ; portement alimentaire sont
religion, spiritualit. ides reues, penses internes (autorgulations,
cognitifs: magiques, croyances ; lis ses propres histoires et
messages nombreux et reprsentations propres expriences) et/ou externes
parfois contradictoires ; la personne ; (appartenance un groupe,
dpendants davis extrieurs).

Recommandation 2-1: Lacte alimentaire est un phnomne complexe dans lequel les
dimensions symboliques et subjectives, sociales, conomiques, affectives ou culturelles
jouent un rle aussi dterminant que la dimension sanitaire et biologique. Comprendre
ce comportement est un lment du bilan dittique. Il permet de discerner des repres
pour la personne, spcifiques chacun.

Le premier entretien: ronnement personnel. Des vis--vis de sa sant. Les


du temps pour faire guides dentretien valids reprsentations recrent en
connaissance sont disponibles dans les lui une image complexe
Lentretien individuel contri- recommandations de lAFDN. de cet environnement, afin
bue mettre en avant les Le patient est invit expri- de mieux penser et agir sur
ressources et les freins du mer ce quil pense de son celui-ci. Elles correspondent
patient en lien avec son envi- alimentation et ses attentes lide quon se fait de .

Exemples: Pouvez-vous me parler de votre alimentation depuis que vous avez un dia-
bte ? Quelle est selon vous lalimentation que lon doit suivre quand on est diabtique ?
Rencontrez-vous, daprs vous, des difficults particulires ?

Comme moyen de compr- Ce temps nest jamais identifier les ambivalences,


hension mutuelle, le profes- exhaustif, il peut se drou- valuer la confiance en soi
sionnel peut demander au ler en plusieurs entretiens. changer[15].
patient de tenir un carnet Le temps consacr cette Comme exemples de tech-
alimentaire dans lequel sont tape est toujours du temps niques et doutils dexpres-
nots les aliments consomms gagn pour le futur. sion des reprsentations, il
mais aussi le contexte, ce qui Proposer un changement existe la photo-expression,
se passe avant, pendant et revient explorer les repr- le Mtaplan, le dessin du
aprs chaque prise (faim, sentations, identifier les diabte, le thtre du vcu,
satit, motions, ressentis). phases motivationnelles, etc. Lutilisation de ces tech-

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18

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

niques et outils ncessite la apports alimentaires, en par- lit, compulsions alimentaires


matrise de lcoute active. ticulier les produits sucrs (figure1)[16]. Elle est renfor-
Lanalyse du bilan dittique mais aussi dautres aliments ce par les messages du-
doit rechercher un contexte (pain, fculents, fruits). catifs rigides, elle concerne
de restriction cognitive. La restriction cognitive se de nombreux aliments dont
Celle-ci signifie des efforts manifeste par diffrente la consommation sen trouve
du patient pour contrler ses phases, frustrations, culpabi- stigmatise[17,18].

Recommandation 2-2: Par les reprsentations, le patient se donne des modles expli-
catifs qui lautorisent trouver un sens et une signification au monde qui lentoure, dont
la maladie. Elles interviennent dans de nombreuses activits cognitives et ce titre
jouent un rle essentiel qui peuvent aider ou faire obstacle ladoption de nouveaux
comportements de sant. La problmatique de la restriction alimentaire renforce par
les messages rigides ou errons doit tre recherche.

RGIME = PRIVATIONS
Aliments interdits/obligatoires
Renoncement au plaisir
Matrise de soi/punition

Rgime plus svre

CULPABILIT TCA
FRUSTRATIONS
Sentiment dchec Grignotage
Envie de manger
Baisse de lestime Compulsion
de soi Restriction cognitive

TRANSGRESSIONS
Je craque sur les interdits
et en excs
Sentiment dimpuissance

Figure1: Cercle de la restriction alimentaire et ses consquences.

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19
Argumentaire

Lvaluation alimentaires et des quanti- le chiffrage quantitatif de la


des consommations ts consommes (en par- ration). Elle exige une anti-
alimentaires
ticulier pour les aliments cipation (remise du carnet
Lvaluation des consom- glucidiques). Lvaluation alimentaire), une implication
mations alimentaires per- quantitative des consom- du patient et des explications
met une estimation et une mations en nutriments, si prcises sur les modalits de
analyse qualitative et quan- elle peut tre ralise, ne recueil des consommations.
titative des apports nutrition- sera quindicative. Cette Elle est utilise principalement
nels du patient, base sur la mthode permet dinterroger dans le cadre de travaux de
frquence de consommation des points importants dans recherche en nutrition, ou au
des aliments, leur nature, lalimentation du patient, cours dune prise en charge
leur mode de prparation. comme les horaires de repas, dittique complexe ncessi-
Elle peut aboutir au chiffrage les interdits alimentaires, les tant un travail plus approfondi.
des nutriments qui compo- conditions de ralisation Elle est rarement utilise en
sent la ration. Lestimation et de prise des repas (lieu, premire intention.
peut porter sur une ou plu- environnement, techniques
sieurs journes, le calcul est culinaires privilgies, faim/ Lhistoire alimentaire
cependant toujours ramen satit, etc.), et de faire le lien
une journe. avec les glycmies dans le Cette mthode permet de
Les consommations alimen- cadre dune autosurveillance prendre connaissance des
taires doivent tre mises en glycmique ralise par le antcdents relatifs des
lien avec le recueil de don- patient. Elle est recomman- modes alimentaires succes-
nes personnelles et mdi- de en premire intention sifs, les diffrentes prescrip-
cales, les rsultats de lau- pour faciliter lexpression tions et/ou prconisations
tosurveillance glycmique si du patient sur son alimen- dittiques rencontres, et
elle existe, et le comporte- tation, puis rgulirement au de les rapprocher lvolu-
ment alimentaire pour abou- cours de la prise en charge tion des donnes cliniques et
tir au diagnostic dittique. comme moyen dvaluation biologiques. Elle est particu-
En fonction du contexte du des changements de com- lirement intressante pour
patient, plusieurs mthodes portement alimentaire. Elle la personne diabtique qui
sont possibles[19]. doit tre enrichie par des sera confronte, dans sa vie
questions au patient sur les avec la maladie chronique,
Le rappel des 24heures
motivations de ses choix (ou des priodes alimentaires
(rappel oral ou crit
de non-choix) alimentaires. marques par des messages
des consommations
spcifiques et volutifs et un
alimentaires durant les Lenregistrement
24heures prcdant vcu fluctuant de son diabte.
alimentaire
lintervention dittique) (carnet alimentaire Les questionnaires
sur 3 4 jours) de frquence
Cette mthode permet une
valuation rapide, mais Cette mthode permet une Cette mthode permet de
alatoire et approximative, valuation plus juste et plus cibler le recueil de donnes
de la rpartition, des choix complte (en particulier pour sur la frquence de consom-

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


20

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

mation par le patient, de sucres et/ou alcoolises, de logiques de prise alimen-


catgories daliments parti- fruits et lgumes, de produits taire peuvent tre utiliss.
culirement sensibles dans sucrs ou sals, etc. Dautres outils dvaluation
le diabte de type 2, quil Des manuels de photos valids sont disponibles
sagisse daliments lipidiques pour estimer les quantits, dans les recommandations
ou glucidiques, de boissons des chelles visuelles ana- de lAFDN.

Recommandation 2-3: Lvaluation des consommations alimentaires permet la mesure


de lapport en certains nutriments et/ou aliments. Cette valuation doit tre mise en lien
avec le recueil de donnes personnelles et mdicales, le comportement alimentaire et les
rsultats dune auto-surveillance glycmique si elle existe. Elle participe la dfinition du
diagnostic dittique et lidentification des besoins du patient. En fonction des situations,
diffrentes mthodes sont possibles.

Le diagnostic dittique Tableau I: lments du diagnostic dittique.

Poser un diagnostic dittique P E S


sappuie sur le raisonnement
Problmatique Causes/facteurs Signes/symptmes:
clinique. Cest une conclusion nutritionnelle de risques donnes utilises
perspective qui sert de rf- Description des contributifs pour dterminer la
rence pour dfinir les objectifs altrations de Peuvent tre lis problmatique/le
ltat nutritionnel la problmatique diagnostic nutritionnel
et mettre en place le plan de prsent ou venir par les mots en du patient
soin dittique personna- lien avec Peuvent tre lis
lis et le choix des actions, ltiologie par les termes
comme en tmoigne
notamment ducatives[20].
Le diagnostic dittique
sinscrit dans le cadre dune
coopration avec les autres des donnes dvaluation de correctrices possibles
partenaires de soin. La dit- lefficacit de lintervention mettre en uvre (tableauII).
ticienne ltiquette en utilisant dittique (tableauI). La problmatique slection-
une terminologie standardi- La problmatique nutri- ne est celle dont le traitement
se[21]. tionnelle peut tre de trois est prioritaire pour le patient
Un diagnostic dittique se ordres diffrents: problme (il doit tre partag avec lui
dcompose en trois parties de consommation alimen- autant que faire se peut). Pour
distinctes: il dcrit la pro- taire, problme clinique ou un mme type de patient,
blmatique nutritionnelle (P), problme comportemental/ le choix de la problmatique
ses causes ou tiologies (E) environnemental. Elle est en (N, C ou CE) peut varier en
et ses signes ou symptmes lien avec le motif de prise en fonction des situations et peut
(S) qui peuvent reprsenter charge et induit les actions voluer dans le temps.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


21
Argumentaire

Tableau II: Exemples de problmatique nutritionnelle.

Problmatique Problmatique clinique Problmatique


de consommation alimentaire (C) comportemental et/ou
ou apports nutritionnels (N) environnemental (CE)

Excs ou manque dun ou Modification des valeurs Problme de connaissances,


de plusieurs aliments/boissons biologiques de marqueurs dattitudes, de croyances,
ou macro- ou micro-nutriments nutritionnels ou prvention daccs la nourriture,
par rapport aux besoins rels ou dun risque nutritionnel dhandicap socio-conomique
estims ou psychosocial, etc.

Apports en lipides excessifs Dcouverte dun diabte de Adaptation limite aux


(valus eng de lipides/j) type2 recommandations nutritionnelles

Consommation insuffisante Risque cardiovasculaire Capacits limites pour


daliments glucidiques majeur lorganisation et la prparation
(value eng ou portions daliments des repas
glucidiques/j ou par repas)

L apport se rattache lvaluation quantitative du nutriment concern.


Consommation se rattache lvaluation des quantits daliments impliqus.

Recommandation 2-4: Le diagnostic dittique sappuie sur le raisonnement clinique. Il


sert de rfrence pour mettre en place un plan de soin dittique personnalis ainsi que
pour choisir les actions notamment ducatives et les indicateurs de suivi. Un diagnostic
dittique se dcompose en trois parties distinctes: la problmatique nutritionnelle (P),
ses causes ou tiologies (E), ses signes ou symptmes (S) qui peuvent reprsenter des
donnes dvaluation de lefficacit de lintervention dittique.

Les objectifs Les comptences dadap- mettent au patient damlio-


dittiques tation se rfrent des rer son alimentation ;
attitudes de choix et de
La dfinition des objectifs dcision, et visent le dve- Exemple: Quest-ce
sappuie sur le diagnostic loppement du sentiment qui vous convient ?
dittique. Les objectifs se dautoefficacit. Quest-ce qui vous
dclinent en comptences proccupe le plus ?
dautosoins et dadapta-
Du temps pour convenir Quest-ce que vous
ensemble aimeriez changer ?
tion convenues avec le
Comment voulez-vous
patient[22]. Les objectifs dittiques sont
faire ?
Les comptences dauto- le rsultat dun questionne-
soins sont des capacits ment construit avec le patient:
axes sur des principes ali- dgager une priorit et aider trouver des pistes
mentaires et/ou nutritionnels. fixer des objectifs qui per- de changement: sans pour

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


22

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

autant imposer ce qui parat Quelles comptences augmenter la consomma-


le mieux adapt pour le du patient tion de glucides de x ;
patient ; dvelopper ? consommer au moins x ali-
ments glucidiques chaque
Exemple: Cherchons Les comptences dauto- repas ;
ensemble ce qui est soins sont destines : consommer un dessert
acceptable actuelle- soulager les symptmes ; sucr x fois par semaine ;
ment pour vous, et prendre en compte les supprimer les boissons
ce qui vous aiderait. rsultats dune autosur- sucres, sauf en cas dhy-
veillance, dune automesure ; poglycmie ;
valoriser les points positifs adapter des doses de ne pas dpasser lquiva-
et sappuyer sur des exp- mdicaments, initier un auto- lent en alcool de x verres par
riences positives vcues par traitement ; semaine.
le patient pour renforcer sa raliser des gestes tech- (x peut tre un nombre, une
capacit faire ; niques et des soins ; portion, un poids, une unit
mettre en uvre des mnagre, etc.)
Exemple : Comment modifications son mode
cela sest pass ? de vie ; Les comptences dadapta-
Quand ? prvenir des complications tion sont destines :
vitables ; se connatre soi-mme,
proposer de tester, dex- faire face aux problmes avoir confiance en soi ;
primenter dautres faons occasionns par la maladie ; savoir grer ses motions
de faire afin de bousculer ses impliquer son entourage et matriser son stress ;
reprsentations, puis refaire dans la gestion de la mala- dvelopper un raisonnement
le point ; die, des traitements et des cratif et une rflexion critique ;
envisager les difficults et rpercussions qui en dcou- dvelopper des compten-
lchec pour prserver le lien lent. ces en matire de communi-
thrapeutique ; cation et de relations sociales ;
Exemples dobjectifs dit- prendre des dcisions et
Exemple : Que se tiques (non exhaustifs et rsoudre un problme ;
passerait-il si ? personnaliser) en lien avec se fixer des buts attein-
des comptences dauto- dre et faire des choix ;
soins: sobserver, svaluer et se
conclure ce temps par faire au moins x repas par renforcer.
une synthse partage. Il jour ;
est important de reformuler mesurer la quantit de gri- Exemples dobjectifs dit-
les objectifs que le patient gnotage entre les repas ; tiques (non exhaustifs et
sest fix et de les valuer rduire la consommation personnaliser) en lien avec des
ultrieurement. de graisses de x ; comptences dadaptation:

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


23
Argumentaire

identifier les avantages et les contrle dans son alimen- laborer des stratgies
inconvnients modifier son tation ; pour des situations parti-
comportement alimentaire ; faire face des motions culires (invitations, etc.) ;
effectuer des choix ali- autrement quen mangeant ; communiquer avec son
mentaires clairs ; interprter les rsultats gly- entourage sur sa maladie et
dtecter les stimuli pou- cmiques, les traduire et modi- son alimentation.
vant entraner une perte de fier lalimentation si besoin ;

Recommandation 2-5: Les objectifs dittiques sappuient sur le diagnostic dittique.


Ils sont dfinis avec le patient laide dun questionnement. Les objectifs se dclinent en
comptences dautosoins axes sur des principes alimentaires et/ou nutritionnels, ainsi
que des comptences dadaptation. Ces dernires se rfrent des attitudes de choix
et de dcision et visent le dveloppement du sentiment dautoefficacit.

3. Plan de soin ladaptation quantitative et lhyperglycmie du diabte


dittique qualitative des lipides et de type2 est prcde, par
lapport en certains micro- 10 ou 20 ans, dhypers-
Dans le diabte de type2, nutriments. crtion insulinique (hyper-
les principes alimentaires 4. Ladaptation de la nutrition insulinisme) secondaire
et/ou nutritionnels ont diff- selon les ges de la vie et de une insulino-rsistance
rentes finalits. La recherche leurs objectifs glycmiques. des tissus priphriques.
bibliographique et lavis des 5. Lvolution de certaines Lanomalie mtabolique
experts ont dtermin cinq complications et les comor- fondamentale qui prcde
priorits: bidits. diabte de type2 est linsu-
1. La diminution de linsu- lino-rsistance.
lino-rsistance par lactivit
La nutrition Sur le plan mtabolique,
et le diabte de type2:
physique, mais aussi par linsulino- rsistance est
donnes scientifiques
le maintien du poids ou la secondaire lexcs de
rduction pondrale, grce La diminution graisses au niveau des
des apports nergtiques de linsulino-rsistance muscles et du tissu adi-
adapts (y compris lalcool). peux viscral. Ce dernier
2. La rgulation des glyc- Le diabte de type2 rsulte libre une grande quantit
mies par la quantit consom- de la conjonction de plu- dacides gras libres. Le flux
me en lipides et glucides, sieurs gnes de suscep- portal des acides gras libres
la rpartition journalire des tibilit, dont lexpression favorise la synthse hpa-
glucides, lindex glycmique dpend de facteurs denvi- tique des triglycrides et
des aliments, lapport en ronnement, au premier rang stimule la noglucogense
fibres. desquelles lalimentation et hpatique. Au niveau mus-
3. La prvention des risques la sdentarit. Linsulino- culaire, il existe une vritable
cardiovasculaires par dficience responsable de comptition entre les acides

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


24

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

gras libres et le glucose pour Tout ceci concourt aug- rsistance. Lalimentation
tre oxyds. Le stockage et menter la glycmie. doit tre normale en glu-
lutilisation du glucose sont La sdentarit dmultiplie le cides, mais contrle globa-
diminus au niveau mus- risque de diabte de type2. lement en lipides. Lactivit
culaire alors quau niveau La restriction glucidique physique est prioritaire
hpatique, il y a une stimu- nest pas recommande, car pour lutter contre linsulino-
lation de la noglucogense. peu efficace sur linsulino- rsistance.

Recommandation 3-1: Linsulino-rsistance est la consquence dune dysrgulation des


rapports entre les mtabolismes lipidiques et glucidiques et des changes entre le tissu
musculaire et le tissu adipeux. Lalimentation doit tre normale en glucides et contrle
en lipides, associe lactivit physique, pour agir sur linsulino-rsistance.

Lobsit
cardiomtabolique) [25]. La progressive de lordre de
Lindice de masse corpo- composition corporelle est 1 2 kg par mois. Tous
relle ou indice de Qutelet plus importante que le poids, les patients ne rpondent
(poids [kg]/taille [m2]) est mais il nexiste pas de dfi- pas de la mme faon la
la rfrence internationale nition consensuelle de la perte de poids (gntique,
pour le diagnostic de lob- surcharge adipeuse abdomi- traitements)[28], mais chez
sit ds lors que le rsultat nale. Aujourdhui, la mesure la personne diabtique de
atteint ou dpasse 30 kg/ du tour de taille est consi- type2 obse, une perte de
m2 (annexe 2) [23]. Il peut dre comme une valeur de poids modre (5 10 %
tre utilis comme un indi- rfrence [26]. Un tour de du poids initial) a un effet
cateur pertinent du volume taille lev suprieur 94 cm bnfique dmontr sur la
de masse grasse. Certaines chez lhomme et 80 cm chez glycmie et lHbA1c.
restrictions sappliquent la femme est synonyme Si les rgimes trs basses
toutefois lorsquon lutilise dobsit abdominale chez calories sont efficaces sur
certains ges ou chez cer- les personnes caucasiennes le contrle mtabolique
tains groupes ethniques ou (annexe 3)[27]. Lvaluation court terme, ils sont dl-
raciaux[24]. de la rpartition de la masse tres long terme par leur
Une valeur gale dIMC ne grasse peut galement tre effet positif sur la rsistance
reprsente pas le mme degr dtermine par la mesure lamaigrissement[29].
de risque. Laccumulation de du calcul du rapport taille/ Lobjectif pondral ngo-
graisse viscrale est associe hanche. ci avec le patient doit tre
une augmentation du risque Les objectifs pondraux raliste, individualis et doit
cardiovasculaire et du risque doivent senvisager sur tenir compte de lhistoire
de diabte de type2 (le risque la dure, avec une perte pondrale.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


25
Argumentaire

Recommandation 3-2: Lefficacit dune lalimentation adapte, de la pratique dune


activit physique rgulire et du contrle du poids a t largement dmontre. Chez la
personne diabtique de type2 obse, une perte de poids modre (5 10 % du poids
initial) a un effet bnfique dmontr sur la glycmie et lHbA1c. Lobjectif pondral ngoci
avec le patient doit tre raliste, individualis et tre dfini au regard de lhistoire pond-
rale. Il faut tenir compte galement dune ventuelle rsistance lamaigrissement lie
la maladie, aux traitements, la gntique, aux rgimes restrictifs successifs.

Les apports nergtiques ron 30 Kcal/kg de masse sique (NAP) soit: DEJ=MB
La stabilit du poids rsulte maigre. NAP.
dun quilibre entre la dpense Pour mesurer la dpense ner- La validation du niveau dac-
nergtique lie au mtabo- gtique de base de 24heures tivit physique peut tre trs
lisme de base, la thermor- enKcal, deux types dqua- complexe car dpendante
gulation, la thermogense tions de prdiction sont utili- de la dure de chaque
alimentaire, lactivit phy- ss, celles dHarris et Benedict activit physique durant la
sique et les apports nerg- (1919) et celles de Black et al. journe et de la nature de
tiques de lalimentation. Les (1996) (annexe 4). Ces qua- celles-ci (annexe 5).
apports journaliers recom- tions donnent des rsultats En fonction de lobjectif
mands (AJR) correspondent trs voisins sauf pour les per- pondral, lapport nerg-
aux besoins nutritionnels sonnes de poids lev (> tique peut tre rduit de 15
conseills pour la population 80 kg) et les personnes de plus 30 % par rapport la ration
adulte. de 60ans. Pour ces deux cat- habituellement consomme.
La dpense nergtique de gories de patients, lutilisation Cette dernire aura t pra-
repos (DER) ou mtabolisme de la formule de Black et al. lablement value dun point
basal reprsente 60 65 % serait plus adapte. de vue quantitatif et qualitatif.
de la dpense nergtique Lvaluation des dpenses La seule diminution des
totale. Elle tient compte de nergtiques journalires apports nergtiques, ind-
diffrents facteurs tels que (DEJ) enKcal sont calcules pendamment de la perte
lge, le sexe et la masse par une mthode factorielle de poids, peut suffire pour
maigre. Environ 10 % sont partir de lvaluation du amliorer lquilibre glyc-
de dterminisme gntique. mtabolisme de base (MB) mique[30].
On estime la DER envi- et du niveau dactivit phy-

Recommandation 3-3: En fonction de lobjectif pondral, lapport nergtique peut tre


rduit de 15 30 % par rapport la ration habituellement consomme. Cette dernire
aura t pralablement value dun point de vue quantitatif et qualitatif. La seule dimi-
nution des apports nergtiques, indpendamment de la perte de poids, peut suffire
amliorer lquilibre glycmique.

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26

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Les lipides pour la prvention du risque les acides gras indis-


Dans lorganisme, les lipides mtabolique, de diabte et pensables qui constituent
jouent deux rles majeurs: dobsit. Une forte diminu- les acides gras essentiels,
un rle de stockage de tion de la part des lipides en notre corps ne sachant pas
lnergie. Dans ce cas les de de 35 % de lAET, au les fabriquer ;
lipides sont sous forme profit de glucides, ninduit les acides gras indispen-
de triglycrides, prsents aucun bnfice en termes sables, essentiels pour la crois-
notamment dans les tissus de rduction du risque des sance normale et les fonctions
adipeux ; maladies voques. Dans le physiologiques des cellules
un rle structural. Dans ce cadre de la prvention cardio- mais qui peuvent tre fabriqus
cas, ils sont sous forme de vasculaire, lapport conseill partir de leur prcurseur sil
phospholipides et entrent en lipides se situe entre 35 et est apport par lalimentation.
dans la composition des 40 % de lAET[31]. Ils sont donc rigoureusement
membranes des cellules. Ils Il existe diffrentes faon de requis si leur prcurseur indis-
y assurent notamment leur classifier les acides gras. pensable est absent ;
fluidit. Du point de vue biochi- les acides gras non indis-
Du fait de leur effet athro- mique, on distingue: pensables ou bien non
gne et de leur apport ner- les acides gras saturs essentiels.
gtique, les lipides repr- (AGS) qui ne possdent
sentent la priorit dans le aucune double liaison ; Plusieurs tudes montrent
contrle des apports quan- les acides gras mono-insa- une corrlation positive entre
titatifs et qualitatifs de lali- turs (AGMI) qui possdent les acides gras saturs (AGS)
mentation des personnes une seule double liaison ; et linsulino-rsistance[32].
diabtiques de type2. les acides gras polyinsa- Tous les AGS nauraient pas
Chez ladulte consommant turs (AGPI) qui possdent le mme effet sur le poids.
2 000Kcal/j, un apport lipi- plusieurs doubles liaisons. Les AGS chanes courte
dique compris entre 30 et et moyenne naugmente-
40 % de lapport nergtique Du point de vue physiolo- raient pas le poids comme
total (AET) est recommand gique, on distingue: les autres AGS.

Recommandation 3-4: Lapport lipidique conseill se situe entre 35 et 40 % de lapport


nergtique total. Les acides gras saturs augmentent linsulino-rsistance. Ils nauraient
pas tous les mmes effets sur le poids, mais cette donne mrite dtre tudie chez la
personne diabtique de type2.

Lalcool nentrane pas de cons- nergtique de lalcool est


Une consommation mod- quences nutritionnelles par- dautant plus significatif en
re de boissons alcoolises ticulires[33]. Mais, lapport cas dobsit.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


27
Argumentaire

Toxique lors dune consom- richesse en flavonodes du Quelques travaux ont mon-
mation excessive et rgu- vin rouge. Prsentes dans tr quune consommation
lire, lalcool est galement de nombreux vgtaux, ces journalire dalcool inf-
une cause dhypertriglyc- molcules ont cet effet grce rieure deux verres qui-
ridmie et dhypertension leurs activits biologiques, valents en alcool entrane
artrielle. notamment leurs proprits une diminution de la mor-
Le vin aurait des effets pro- antioxydantes. Cependant, talit par baisse du risque
tecteurs plus marqus que on ne connat pas le rle cardiovasculaire chez la
la bire ou les spiritueux en prcis des flavonodes, leur population gnrale et dia-
termes de mortalit dans devenir dans lorganisme, btique de type2[35]. Il est
les maladies coronariennes leurs interactions ventuelles ncessaire de mesurer le
et les cancers. Cet effet avec lthanol en termes de rapport bnfices/risques
pourrait sexpliquer par la cardioprotection[34]. pour chaque patient.

Recommandation 3-5: Chez la personne diabtique de type2, une consommation mod-


re dalcool, savoir 20 g dalcool par jour, nest pas contre-indique. La richesse en
flavonodes du vin rouge peut tre bnfique pour son effet cardioprotecteur, mais il est
ncessaire den mesurer le rapport bnfices/risques pour chaque patient.

La rgulation au patient et dorganiser avec en cas de risque de dsqui-


des glycmies lui cette autosurveillance, de libre aigu (infections, corticoth-
dfinir les moments, la fr- rapie, interruption de traitement
Lautosurveillance
quence, les objectifs et les antidiabtique, etc.) ;
glycmique (ASG)
dcisions prendre en fonc- pour les patients avec un taux
Lautosurveillance glyc- tion des rsultats. dHbA1c >8 % dans le cadre
mique doit sinscrire dans une Elle peut tre utile: dun ajustement thrapeutique
dmarche dducation du pour valuer leffet de dont le passage linsuline ;
patient. Lors de la prescrip- modifications des styles de pour les patients dont
tion dun dispositif dASG, il vie et alimentaire ou des trai- lHbA1c nest pas interpr-
est indispensable dexpliquer tements ; table (hmolyse, etc.).

Recommandation 3-6: Lautosurveillance glycmique nest recommande que si les


rsultats sont susceptibles dentraner une modification des mesures alimentaires, dac-
tivit physique et/ou du traitement mdicamenteux.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


28

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Les glucides La rgle suivante semble par jour est ctogne et induit
Les apports nutritionnels adapte au diabte de type2 une insulino-rsistance[39].
conseills en glucides doi- dune part pour participer la Par ailleurs, ce type dali-
vent reprsents 50 55 % rgulation de la glycmie et mentation est le plus souvent
de lapport nergtique dautre part pour amliorer le riche en certains AGS favori-
total [36]. Toutefois, la part profil lipidique: la somme des sant galement la rsistance
des glucides peut reprsen- glucides et des acides gras linsuline et dont les effets
ter 45 % de lnergie sur la mono-insaturs devrait tre dltres sur le profil lipidique
journe, si les apports en gale 65 % de lapport ner- sont bien tablis.
acides gras mono-insaturs gtique total (figure2)[38]. Le contrle de la consomma-
(AGMI) sont augments. Les Une alimentation hypoglu- tion de glucides par lauto-
quivalences ou lvaluation cidique est particulirement valuation ou lutilisation
quantitative des glucides est inadapte chez le diabtique. des quivalences contribue
efficace pour lquilibre du Une alimentation apportant lobtention dun contrle
diabte[37]. moins de 50 g de glucides glycmique satisfaisant.

Recommandation 3-7: Les apports conseills en glucides doivent reprsents 50 55 %


de lapport nergtique total .La part des glucides peut reprsenter 45 % de lnergie
sur la journe, si les apports en acides gras mono-insaturs sont augments 20 % de
lapport nergtique. Le contrle de la consommation de glucides par lautovaluation ou
lutilisation des quivalences contribue lobtention dun contrle glycmique satisfaisant.

Lindex glycmique mettant de classer les ali- personnes diabtiques sans


La notion de sucres rapides ments en fonction de leur entraner une hyperglycmie
et lents est fausse et a eu effet hyperglycmiant par diffrente de celle obtenue
pour principal inconvnient rapport un aliment de rf- avec du pain[40].
de considrer deux classes rence, le glucose ou le pain Les facteurs conditionnant
de glucides: ceux au got (annexe 6). Le saccharose leffet hyperglycmiant dun
sucr interdits ou presque peut tre consomm par les aliment ou dun repas sont
et ceux amylacs plus tol-
rables. Croire et affirmer
que tous les sucres simples
sont rapides et que tous MONO-INSATURS
les sucres complexes sont
lents est une erreur. Il ny
a pas deux catgories de
glucides mais une infinit GLUCIDES
de variations de leurs effets.
Lindex glycmique (IG) est
une mthode simple per- Figure2: Proportion en AGMI et glucides.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


29
Argumentaire

multiples (texture, cuisson, La consommation daliments vant aboutir de nouveaux


fibres, composition nutri- index glycmique faible interdits. Il nest pas recom-
tionnelle, association avec permet un meilleur contrle mand de faire rfrence la
dautres aliments) et trs mtabolique chez les per- catgorisation biochimique
individuels. Lhyperglycmie sonnes diabtiques de en glucides simples et com-
est dautant plus durable type2[41]. Cependant, lIG plexes htrognes concer-
quelle est leve chez la tant variable dun patient nant les impacts glycmique
personne diabtique. lautre, il ne parat pas utile et insulinique. Lapport en
La gastroparsie ou la chirur- de proposer une classifi- glucides doit tre envisag
gie bariatrique peut modifier cation des aliments selon sous une forme quantitative
lindex glycmique dun repas. lindex glycmique, pou- globale (figure3).

Recommandation 3-8: La consommation daliments index glycmique (IG) faible permet


un meilleur contrle mtabolique chez les personnes diabtiques de type2. Cependant,
lIG tant variable dun patient lautre, il ne parat pas utile de proposer une classification
des aliments selon lindex glycmique, pouvant aboutir de nouveaux interdits. La notion
de sucres lents et de sucres rapides est obsolte, source derreurs et de contraintes
inutiles. Il nest pas recommand de faire rfrence la catgorisation biochimique en
glucides simples et complexes htrognes concernant les impacts glycmique et insu-
linique. Lapport en glucides doit tre envisag sous une forme quantitative globale.

100
90
Glucides Insuline
80
70
+
60
Trs hyperglycmiant
50
Peu hyperglycmiant
40

30

20
10
0

Figure3: Courbes dindex glycmique.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


30

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Les bres Il est recommand un apport le son davoine, le psyllium,


Les fibres alimentaires cor- journalier de 25 g de fibres, rduisent lhyperglycmie
respondent lensemble fond sur la quantit nces- et lhyperinsulinmie post-
des composants de lali- saire pour maintenir un fonc- prandiales.
mentation qui ne sont pas tionnement intestinal normal. Une alimentation riche en
digrs par les enzymes du Des apports suprieurs 25 g glucides et en fibres (50 g/j)
tube digestif (au niveau de seraient bnfiques pour: abaisse les glycmies, la
lestomac et de lintestin le maintien du poids: la lipmie et lHbA1c. Ces mca-
grle). Les fibres insolubles satit est suprieure et la nismes sexpliquent par un
se trouvent dans le son de prise nergtique moindre ralentissement de la vidange
bl, les graines entires et aprs lingestion du repas gastrique associ un retard
les lgumes riches en cel- riche en fibres que celui de lhydrolyse de lamidon et
lulose. Les fibres solubles pauvre en fibres ; de labsorption du glucose
sont surtout prsentes la diminution du risque par lintestin grle. LEFSA
dans les lgumineuses et de maladie cardiaque et (European Scientific Safety
dans certaines crales du diabte de type 2 : les Authority) recommande que
comme lavoine ou lorge fibres, notamment solubles ces lments soient pris en
ainsi que dans certains et visqueuses comme les compte dans ltablissement
fruits. pectines, la gomme de guar, des cibles nutritionnelles[42].

Recommandation 3-9: Comme dans la population gnrale, il est recommand un apport


journalier de 25 g de fibres, fond sur la quantit ncessaire pour maintenir un fonction-
nement intestinal normal. Des apports suprieurs 25 g seraient bnfiques pour le
maintien du poids et la diminution du risque de maladie cardiaque et du diabte de type2.

La rpartition glucidique plus faible pic dhyperglyc- adaptes. La prise de col-


Mme si aucun consensus mie sur la journe[43]. Un lation ne sajoute pas aux
nest tabli, il est conseill petit djeuner comprenant repas mais est le rsul-
de faire trois repas par jour, 15 % des glucides totaux tat du fractionnement de
atout qui permet la satit, aurait un impact positif sur ces derniers. En fonction
diminue le grignotage et la glycmie en diminuant le des rsultats glycmiques
assure la couverture des temps dhyperglycmie dans observs, leur contenu peut
apports nutritionnels. la journe[44]. La rpartition tre adapt. Un apport peu
Chez la personne diabtique glucidique optimale est de 10 nergtique correspond
de type2, les trois repas prin- 20 % des apports totaux une envie ou une gestion
cipaux nont pas le mme au petit djeuner, ainsi que de grignotage sans action
impact sur la glycmie post- de 40 45 % des apports notable sur la glycmie.
prandiale ; le petit djeuner totaux au djeuner comme Un apport de glucides est
est plus hyperglycmiant que au dner. intressant en cas dactivit
le dner, alors que le djeu- Des collations glucidiques physique et en prvention
ner est le repas qui induit le systmatiques ne sont pas dhypoglycmie.

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31
Argumentaire

Recommandation 3-10: La rpartition glucidique optimale est de 10 20 % des apports


totaux au petit djeuner et de 40 45 % des apports totaux au djeuner comme au
dner. Si des collations sont ncessaires, elles sont issues du fractionnement des repas.
Toutefois, cette rpartition peut tre diffrente en fonction du rythme de vie, des fringales
et des activits physiques du patient.

La prvention
Le rapport entre AGPI lindustrie agroalimentaire
des risques
cardiovasculaires omga 6 et omga 3 doit (tableauIII).
correspondre 5. Un trs
Les acides gras Le cholestrol
faible apport en acide lino-
Parmi les acides gras lique est dfavorable sur Le cholestrol est le pr-
essentiels, on compte deux le plan du risque cardiovas- curseur des hormones
grandes familles: culaire tandis quun apport strodiennes (strogne,
les AGPI omga 6 (ou AGPI excessif lest galement. testostrone, etc.) ainsi
n-6), dont le prcurseur et De plus, des apports le- quun lment important
le reprsentant majeur sont vs (> 5 %) conduisent des membranes cellulaires.
lacide linolique (LA) indispen- induire un rapport n-6/n-3 Dans lorganisme, il pro-
sable. Son driv majoritaire est trop lev (>5). vient soit de lalimentation,
lacide arachidonique, condi- Parmi les acides gras non soit dune synthse endo-
tionnellement indispensable ; essentiels, on trouve lacide gne. La synthse comme
les AGPI omga 3 (ou olique (AGMI majoritaire), et labsorption du cholestrol
AGPI n-3) dont le prcurseur les AGS. Les acides laurique, font lobjet dune rgulation
indispensable est lacide myristique et palmitique fine permettant dassurer
alpha-linolnique (ALA). sont, prsents en excs, un niveau stable de cho-
partir de cet acide gras athrognes. Dautres AGS, lestrol dans lorganisme.
peuvent tre synthtiss les notamment ceux chanes Comme les autres lipides,
acides eicosapentanoque courtes et moyennes nont il est transport dans le
(EPA) et docosahexa- pas cet effet et pourraient sang sous forme de lipo-
noque (DHA). Cependant, mme avoir des effets posi- protines (VLDL, LDL ou
le DHA, contrairement tifs sur la sant. HDL). Une concentration
lEPA, ne peut tre synth- Un apport dacides gras plasmatique en cholest-
tis en quantit suffi sante trans (> 2 % de lapport rol leve est un facteur de
pour rpondre aux besoins nergtique total) est asso- risque de maladies cardio-
de lorganisme, mme en ci une augmentation du vasculaires.
prsence dALA. Le DHA risque cardiovasculaire. Les Le cholestrol alimentaire
est de ce fait considr aliments en contiennent peu semble avoir peu dimpact
comme indispensable alors naturellement. Lutilisation sur la cholestrolmie. Il ne
que lEPA est conditionnel- des acides gras trans est doit pas faire lobjet dune
lement indispensable. en forte rduction dans restriction.

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32

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Recommandation 3-11: Le choix des lipides prend en compte le caractre neutre de


certains AGS, mais haut risque cardiovasculaire pour dautres AGS (acides laurique,
myristique et palmitique). Le rapport entre acides gras poly-insaturs (AGPI) omga 6
et omga 3 doit correspondre 5. Les AGMI sont plutt considrs comme neutres sur
la prvention du risque cardio-vasculaire. Le cholestrol alimentaire semble avoir peu
dimpact sur la cholestrolmie. Il ne doit pas faire lobjet dune restriction.

Tableau III: ANC en acides gras pour un adulte consommant 2 000Kcal/j ANSES.

Acide gras Prvention ANC 2010


du risque vasculaire

AG Acide linolique 5% 4
indispensables
Acide -linolnique 1% 1

Acide docosahexanoque (DHA) 500 250 mg


750 mg
AG non Acide eicosapentanoque (EPA) 250 mg
indispensables
Acides laurique + myristique + 8 % 8 %
palmitique

Acides gras saturs totaux 12 % 12 %

Acide olique 20 % 15-20 %

Les micronutriments prvention de la rtinopa- couvert. Le plus souvent


Une alimentation quilibre thie. Ces micronutriments les apports sont excessifs.
et diversifie est destine sont sans doute une piste Il est conseill dviter les
pourvoir lensemble pour le futur, mais aucune extrmes avec des apports
des besoins en minraux, tude assez satisfaisante journaliers en chlorure de
vitamines et oligolments na encore t valide. Les sodium suprieurs 12 g
(annexes 7, 8 et 9). micronutriments en ques- ou infrieurs 5 g. Pour tre
Certains micronutriments tion sont le magnsium, le ralisable, on recommande
semblent avoir un impact slnium, le zinc, le chrome en pratique entre 6 8 g ;
positif dans le diabte de et des vitamines antioxy- potassium: les besoins
type 2, soit sur lquilibre dantes telles que les vita- minimums par jour sont de
glycmique, soit sur lac- mines C, D et E[45]. 390 585 mg, besoins lar-
tion de linsuline au niveau En ce qui concerne les cas gement couverts par une
des tissus priphriques, particuliers du: alimentation habituelle dans
soit plus sur les facteurs sodium : le besoin en les socits occidentales
de risques cardiovascu- sel (< 4 g/j soit 1,6 g de (2 340 et 5 850 mg).
laires ou encore sur la sodium) est spontanment

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33
Argumentaire

Recommandation 3-12: Les recommandations de lapport des micronutriments chez la


personne diabtique de type2 sont les mmes que pour la population gnrale. Aucune
supplmentation ne semble ncessaire, seulement des apports suffisants notamment
pour la vitamine D qui semble un peu plus dficiente dans cette population risque.
Lapport en sel recommand est de 8 g (chlorure de sodium).

Les ges de la vie


les personnes dites fra- masse maigre ou sarcop-
Les patients gs giles : ltat de sant nie et une augmentation de
( partir de 75ans) intermdiaire et risque de la masse grasse. Le bilan
basculer dans la catgo- nutritionnel est incontour-
Le vieillissement, quil soit rie des malades. Elles sont nable [47]. Il repose sur
physiologique ou patho- dcrites comme une popu- un faisceau dindicateurs,
logique, est un processus lation vulnrable, avec des comme le poids actuel et
qui modifie ltat de sant. limitations fonctionnelles les variations pondrales
Il aboutit lchelle dune motrices et cognitives et dans les six derniers mois.
population la formation une baisse des capacits Les besoins nergtiques
dun groupe htrogne dun dadaptation. des personnes ges fra-
point de vue mdical et fonc- Lapport de rfrence en pro- giles sont couverts avec les
tionnel. Schmatiquement, tines chez ladulte en bonne apports conseills de la per-
trois catgories de per- sant est de 0,83 g parkilo- sonne ge en bonne sant,
sonnes ges peuvent tre gramme de poids et par jour ainsi que les besoins proti-
individualises en fonction (g/kg/j) avec une fonction diques. Une cible dHbA1c
de leur tat de sant aprs rnale normale et sans risque infrieure ou gale 8 % est
75ans: de dnutrition[46]. recommande.
les personnes dites Plusieurs arguments plaident Les modifications de lapp-
vigoureuses : en bon tat en faveur dune augmenta- tit, la diminution de lactivit
de sant, indpendantes et tion des besoins protiques physique ou la prsence
bien intgres socialement, avec le vieillissement. Pour dun tat dpressif sont
cest--dire autonomes dun compenser le dfaut de autant de facteurs qui exer-
point de vue dcisionnel et rtention azote associ cent une influence ngative
fonctionnel qui sont assi- des apports nergtiques sur la prise alimentaire et
milables aux adultes plus plus faibles, les protines positive sur lapparition de
jeunes ; doivent reprsenter une la dnutrition.
les personnes dites plus grande proportion La dnutrition modre est
malades : dpendantes, des apports nergtiques dfinie, si on diagnostique
en mauvais tat de sant en totaux, soit 1 g/kg/j pour les un IMC 21, ou une perte
raison dune polypathologie personnes ges en bonne de poids 5 % en 1mois,
chronique volue gnra- sant. ou 10 % en 6mois ou lal-
trice de handicaps et dun Lors du vieillissement, il buminmie <35 g/L. Pour la
isolement social ; existe une diminution de la dnutrition svre, un IMC

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34

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

18, ou une perte pondrale mycoses buccales, de gin- La priorit est dviter les
15 % en 1 mois, ou 10 % givites ou de parodontites complications aigus ou
en 6 mois ou lalbumin- favorises par le diabte, leur aggravation due au dia-
mie <30 g/L. Un patient en sources de malnutrition. bte (dshydratation, coma
surpoids ou mme obse Cet examen doit faire lobjet hyperosmolaire), les hypo-
peut parfaitement prsenter dune analyse sur les textures glycmies. Des glycmies
une dnutrition. Ce dpistage alimentaires adapter. capillaires prprandiales
doit tre renforc par un exa- En cas de dnutrition ou de comprises entre 1 et 2 g/L
men bucco-dentaire permet- pathologie aigu, les apports et/ou un taux dHbA1c inf-
tant dvaluer la capacit de protidiques doivent tre plus rieur 9 % sont recomman-
mastication, lexistence de levs: 1,2 1,6 g/kg/j[48]. ds.

Recommandation 3-13: La prise en charge dittique des personnes diabtiques ges


doit tenir compte de lge rel du patient mais aussi de lge physiologique, de lexistence
frquente de pathologies associes, des conditions psychosociales et de son degr
dautonomie. Son but est de prvenir la dnutrition et les hypoglycmies. Les personnes
ges vigoureuses , dont lesprance de vie est juge satisfaisante, peuvent bnficier
des mmes recommandations nutritionnelles en nergie et en protines que les patients
plus jeunes (0,8 1 g de protines par jour et par kilo de poids). Chez les personnes ges
fragiles ou malades , le risque de dnutrition est fortement major, donc lapport
protidique doit tre augment de 1,2 1,6 g/kg/j. Ladaptation des textures nest pas
systmatique, mais peut savrer ncessaire si on rencontre un trouble de la dglutition
ou un tat bucco-dentaire dfaillant.

La femme enceinte mie pr- et post-prandiale ( Les besoins nutritionnels


diabtique de type2 2heures). Une cible dHbA1c, qualitatifs de la femme
si possible infrieure 6,5 %, enceinte diabtique de
Les femmes en ge de pro- est recommande avant type2 sont les mmes que
crer doivent tre informes denvisager la grossesse. pour la femme enceinte
de lintrt dun bon contrle Durant la grossesse, lqui- non diabtique. Le frac-
glycmique avant et durant libre glycmique doit tre tionnement glucidique est
la grossesse afin damliorer valu par des glyc- le plus souvent ncessaire
le pronostic obsttrical. mies capillaires pluriquo- pour atteindre les objectifs
LHbA1c peut tre sous-va- tidiennes. Des glycmies glycmiques pr- et post-
lue pendant les deuxime infrieures 0,95 g/L jeun prandiales. Un contrle
et troisime trimestres de et 1,20 g/L en post-pran- quantitatif des lipides savre
la grossesse, compte tenu dial 2 heures et un taux ncessaire afin de limiter la
de lhmodilution ; ceci doit dHbA 1c infrieur 6,5 %, prise de poids.
tre pris en compte dans sous rserve dtre atteints Les boissons alcoolises
linterprtation du rsultat. Il sans hypoglycmie svre, sont dconseilles toutes
importe de suivre la glyc- sont recommands. femmes enceintes.

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35
Argumentaire

Recommandation 3-14: Les besoins nutritionnels qualitatifs de la femme enceinte diab-


tique de type2 sont les mmes que pour la femme enceinte non diabtique. Le fraction-
nement glucidique est le plus souvent ncessaire pour atteindre les objectifs glycmiques
en prprandial (0,95 g/l) et en post-prandial 2 heures (1,20 g/L). Un contrle quantitatif
des lipides savre ncessaire afin de limiter la prise de poids. Il est recommand de
supprimer toute consommation dalcool.

Les complications Ce surrisque est significatif progression[50]. Il est sou-


et les comorbidits ds les stades prcoces de haitable de ne pas diminuer
la maladie et saccentue en les apports protidiques au-
La nphropathie fonction de sa svrit[49]. dessous de 0,8 g/kg/j afin de
La maladie rnale chronique Pour les patients avec: ne pas augmenter le risque
est dfinie indpendamment une insuffisance rnale de dnutrition.
de sa cause par la prsence chronique modre (stades Lapport en eau nest ni
pendant plus de 3 mois de 3A et 3B), une cible dHbA1c restreint ni forc, adapt
marqueurs datteinte rnale infrieure ou gale 7 % est la soif et la diurse,
ou dune baisse du dbit de recommande ; proche de 1,5 L par jour. Il
filtration glomrulaire estim une insuffisance rnale doit tre adapt aux situa-
(DFG estim) au- dessous chronique svre ou termi- tions particulires: dme,
de 60 ml/min/1,73 m2 nale (stades 4 et 5), une cible risques de dshydratation
(tableauIV). dHbA1c infrieure ou gale (hyperthermie, diarrhe,
Latteinte nphrologique est 8 % est recommande. vomissements, canicule ou
associe une augmenta- En ce qui concerne la nph- forte chaleur). Le sel repr-
tion de la morbidit et de la ropathie ds le stade3, une sente une quantit de 6 g/j.
mortalit cardiovasculaires consommation de protine Des situations ncessitent
et de dcs chez le patient. de 0,8 1 g/kg/j en ralentit la daugmenter ses apports

Tableau IV: Classification des stades dvolution de la maladie rnale chronique.

STADE DFINITIONS DFG (mL/min/1,73 m2)

1 Maladie rnale chronique* avec DFG normal ou augment 90

2 Maladie rnale chronique* avec DFG lgrement diminu entre 60 et 89

3 Insuffisance rnale modre 3A entre 45 et 59

Insuffisance rnale modre 3B entre 30 et 44

4 Insuffisance rnale svre entre 15 et 29

*avec marqueurs datteinte rnale: albuminurie, hmaturie, leucocyturie ou anomalies morphologiques, histo-
logiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens conscutifs).

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36

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

pour compenser la perte Le contrle des troubles du discute si les mesures di-
de sel. Lapport en potas- mtabolisme phosphocal- ttiques ne permettent pas
sium (<3 000 mg) peut tre cique repose avant tout sur datteindre les objectifs. Le
contrl selon les cas, mais lapplication de recomman- phosphore est surtout pr-
nest pas systmatique. dations dittiques. Un trai- sent dans les aliments riches
tement pharmacologique se en protines.

Recommandation 3-15: Lintervention dittique est utile en cas dinsuffisance rnale


de stade3, plus prcocement selon le contexte et ncessaire ds le stade4, afin de
personnaliser les apports en eau, en sel, en protines, en potassium et en phosphore.

Lhypertension artrielle utile de recommander une cardiovasculaires. Une ali-


(HTA) rduction modre mais non mentation infrieure 6 g
Le traitement antihyperten- drastique des apports sods. de sel nest pas conseille,
seur rduit la mortalit et la De mme, tous les individus en dehors dune insuffisance
morbidit cardiovasculaires, hypertendus ne sont pas cardiaque svre aigu.
vite lvolution vers linsuffi- sensibles au sel et mme Dans les tudes dobser-
sance rnale chez les hyper- seulement 30 40 % des vation, il existe une relation
tendus particulirement sujets hypertendus y seraient linaire entre la consomma-
risque comme les personnes sensibles[51]. tion dalcool et la pression
diabtiques, retarde linsuffi- Une rduction de lapport artrielle. Une consomma-
sance rnale chronique ter- sod 6 g de sel par jour tion dalcool excessive est
minale chez les sujets initia- peut faciliter le contrle aussi un facteur de risque
lement insuffisants rnaux et tensionnel chez le patient dAVC. Lexcs dapport
rduit le risque de dmence. hypertendu afin de rduire dalcool rduit galement
Les apports sods trs faibles le nombre de mdicaments lefficacit des traitements
induisent une stimulation du antihypertenseurs. Elle peut antihypertenseurs, entra-
systme rnine-angioten- aussi avoir un effet favorable nant des lvations ten-
sine et sont dltres sur le chez les sujets en surpoids sionnelles et des HTA rfrac-
plan cardiovasculaire. Il est en rduisant les vnements taires.

Recommandation 3-16: Une rduction de lapport sod 6 g de sel par jour peut faciliter
le contrle tensionnel chez le patient hypertendu afin de rduire le nombre de mdi-
caments antihypertenseurs. Elle peut aussi avoir un effet favorable chez les sujets en
surpoids en rduisant les vnements cardiovasculaires. Une alimentation infrieure 6 g
de sel nest pas conseille en dehors dune insuffisance cardiaque svre. Par ailleurs,
il existe une relation linaire entre la consommation dalcool et la pression artrielle.

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37
Argumentaire

Les complications lartriopathie oblitrant cardiovasculaire. Cette atten-


cardiovasculaires
des membres infrieurs tion se traduit par un objectif
Les complications macro- (AOMI) symptomatique ; glycmique moins strict.
vasculaires considres laccident vasculaire cr- Une restriction sode stricte
comme volues sont: bral rcent (<6 mois). (< 6 g de sel) est dcon-
linfarctus du myocarde seille, particulirement chez
avec insuffisance cardiaque Une attention particulire la personne ge, mme en
connue ; doit tre porte au risque cas dinsuffisance cardiaque
latteinte coronaire svre dhypoglycmie dont les chronique (en dehors de la
connue ; consquences peuvent tre phase aigu)[52].
latteinte polyartrielle particulirement graves chez Il est recommand de sup-
connue ; la population haut risque primer toute consommation
dalcool.

Recommandation 3-17: Une attention particulire doit tre porte au risque dhypogly-
cmie dont les consquences peuvent tre particulirement graves chez la population
haut risque cardiovasculaire. Cette attention se traduit par un objectif glycmique
moins strict. Une restriction sode stricte (<6 g de sel) est dconseille (en dehors de
la phase aigu dinsuffisance cardiaque), particulirement chez la personne ge. Il est
recommand de supprimer toute consommation dalcool.

Les complications dnutrition et la gradation Une complmentation nutri-


podologiques des plaies podologiques. La tionnelle orale doit tre mise en
Une tude a montr que perte dapptit lie ltat uvre si les consommations
20 % des patients hospita- infectieux, linflammation, alimentaires sont faibles. Le
liss pour une plaie grave lalitement, la douleur, les choix des produits doit dans
du pied prsentent une traitements antibiotiques la mesure du possible tre per-
dnutrition ds leur arri- et morphiniques diminuent sonnalis. Des complments
ve [53]. Ce dpistage est lapport nergtique quo- nutritionnels oraux appauvris
certainement sous-valu tidien (< 1 500 Kcal). Le en glucides ou dulcors ne
chez les patients dialyss. Mini Nutritional Assessment sont pas recommands, car
Il nexiste aucune relation (MNA) est un facteur prdic- moins riches en valeur ner-
entre la dnutrition et le tif du niveau des consom- gtique ou plus lipidique.
poids, lquilibre du diabte mations alimentaires chez La mise en place dune nutri-
et lanciennet de la mala- le patient g fragile ou tion entrale peut galement
die, ni de relation entre la malade. tre envisage en concertation.

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38

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Recommandation 3-18: Dans le cadre de complications podologiques graves, 20 %


des patients prsentent une dnutrition sans lien avec le poids habituel ou lobsit. La
perte dapptit est li ltat infectieux et/ou inflammatoire, la douleur, les traitements,
lalitement. La prconisation des complments nutritionnels oraux (CNO) permet de main-
tenir un tat nutritionnel constant en supplment des aliments traditionnels. Il nest pas
recommand que ces CNO soient appauvris en glucides ou dulcors.

La prescription nes scientifiques et des dETP doit faire lobjet dune


mdicale dittique bnfices pour la personne prescription mdicale ;
La prescription mdicale di- diabtique. la prescription de don-
ttique est un acte mdical Par exemple, il sagit de: nes quantitatives et/ou
pralable indispensable pour la prescription dun bilan qualitatives sur le type
toute intervention de la di- dittique, savoir une va- dalimentation attendue,
tticienne (Loi n 2007-127 luation globale des consom- une complmentation nutri-
du 30janvier 2007 art.14), mations et du comportement tionnelle orale ou un niveau
au mme titre que la pres- alimentaire lors dune pre- nergtique et/ou un niveau
cription mdicamenteuse. mire prise en charge ou des nutriments souhaitable
Cette prescription informe dun chec thrapeutique, pour le patient compte tenu
sur les lments ncessaires ou bien une valuation plus de son tat de sant et de
la prise en charge et sur prcise de la consommation ses capacits individuelles.
les objectifs attendus. Elle de certains nutriments ;
est discute et prcise avec la prescription pour linfor- La prescription mdicale di-
le mdecin prescripteur, en mation ou le conseil dittique ttique est souvent nglige,
amont et/ou au cours de ou lducation thrapeutique voire oublie. Elle se confond
la dmarche de soin dit- nutritionnelle. La participation avec la notion de rgime
tique, en fonction des don- dun patient des activits prescrit plus rductrice.

Recommandation 3-19: La prescription mdicale dittique est un acte mdical, au


mme titre que la prescription mdicamenteuse. Elle permet lidentification de ltat
pathologique et de ses consquences pour le patient, le choix nutritionnel le plus adapt
en fonction des donnes scientifiques et des bnfices que la personne diabtique peut
en attendre. Elle est plus prcise que la notion de rgime prescrit .

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39
Argumentaire

La prconisation ou mum mais surtout raliste et la prvention et le traite-


le conseil dittiques adapte chaque personne. ment de la dnutrition.
La prconisation ou le conseil Chez la personne diabtique
dittiques donns au patient de type 2, ces principes
Le contrle qualitatif et
quantitatif des lipides
obligent identifier en amont: touchent le plus souvent les
les objectifs de soins di- thmatiques suivantes: Le contrle qualitatif
ttiques ; le contrle quantitatif et
les caractristiques nutri- qualitatif des lipides ; Il est ncessaire de favoriser
tionnelles lies aux consom- la gestion des aliments les aliments riches en AGMI
mations alimentaires relles ; glucidiques ; et en AGPI n-3, classs dans
le comportement alimen- la place du sucre et des le tableau V. La composition
taire et ses dterminants ; produits sucrs ; des matires grasses dajout
les gots et habitudes ali- la comprhension de lti- est dtaille dans lannexe 10.
mentaires du patient ; quetage des produits du Ces donnes sont simplifies
les capacits physiques du commerce ; pour une lecture plus pra-
patient salimenter et ses les dulcorants et leurs tique. La composition des ali-
conditions psychosociales ; effets ; ments faisant rfrence est la
le degr dacceptation la place des boissons TABLE Ciqual 2012 labore
des contraintes et du vcu sucres et allges ; par lANSES (www.ansespro.
du diabte de type2. les boissons alcoolises ; fr/TableCIQUAL/)[54].
les hypoglycmies, la pr- Les produits laitiers sont
Les principes nutritionnels vention et le resucrage ; riches en AGS dits chane
recommands sont traduits ladaptation dittique courte , par consquent
en prconisation ou conseil chez le patient hypertendu non athrognes sils sont
dittiques, de faon opti- et/ou insuffisant rnal ; consomms dans le cadre

Tableau V: Acides gras des corps gras et des aliments.

AGS AGMI AGPI

chane courte Olique Omga 6

Lait entier Olive, arachide, colza Tournesol, mas, noix,


Beurre, crme frache Mlange de 4 huiles ordinaires (type soja, ppin de raisin
Fromages gras Isio 4)
Graisses doie et de canard
Gras des viandes

Laurique, myristique et palmitique Omga 3

Saindoux, margarines ordinaires Colza, poissons gras


(papier aluminium), Vgtaline, huile
de palme et de coprah, gras des
viandes, charcuteries

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40

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

dune quantit lipidique entre 3 et 8 % de matires pont-lvque, saint-pau-


recommande. grasses. Pour les plus gras lin, camembert, edam, brie,
Les lipides des viandes (entrecte, cte dagneau chaource = 20 25 % de
sont constitus pour moiti ou de veau, etc.), il suffit de lipides ;
dAGMI et dAGS. retirer le gras visible dans beaufort, morbier, roque-
Pour augmenter la quantit lassiette, pour diviser par fort, bleu, reblochon, carr de
dAGPI n-3, un gramme (1 g) deux ou par trois leur taux de lest, coulommiers, emmental,
est contenu dans: matires grasses. gruyre, comt, cantal, saint-
1 cuillre soupe dhuile nectaire, vacherin, crottin,
de noix, de colza, de soja ou Les charcuteries et les saint-marcellin, munster,
de germe de bl ; viandes de porc contien- raclette, gouda, tomme=25
2 cuillres soupe dhuiles nent en lipides: 30 % de lipides ;
combines ; moins de 10 % : bacon, doubles et triples crmes:
30 40 g de margarine jambon (cru, cuit), jambon boursault, Boursin, Caprice
riche en omga 3 ; sec (dcouenn), filet et des Dieux=35 40 % de
15 g de noix ; paule de porc, filet mignon ; lipides.
70 g de poisson gras (sar- e n t re 1 0 e t 3 0 % :
dine, hareng, maquereau, andouillette, boudin blanc, Les produits de paneterie,
anchois). cervelas, fromage de tte, de ptisserie, de biscuite-
jambon fum, pt de foie de rie et de confiserie:
Le contrle quantitatif
volaille, saucisses de Lyon, croissant = 20 % de
Traditionnellement mis en de Strasbourg, cocktail, de lipides ;
cause pour leur richesse en Morteaux, saucisson lail, clair, baba au rhum,
lipides, il convient dans les terrine de canard, chine de tartelette aux fruits, mille-
groupes alimentaires des porc ; feuille=10 15 % ;
viandes, charcuteries et plus de 30 %: boudin noir, galette des rois=30 % ;
fromages de distinguer leur chipolata, merguez, morta- petits-beurre=10 15 %
composition relle, afin de delle, rillettes, rosette, salami, de lipides ;
ne pas stigmatiser certaines saucisses dAuvergne, alsa- biscuits au chocolat =
catgories et dimposer des cienne, de Toulouse, de 25 % de lipides ;
contraintes inutiles ou irra- Montbliard, saucisson. chocolat au lait ou
listes au patient. blanc=30 % de lipides ;
Les fromages contiennent chocolat noir 70 % de
Les viandes : deux tiers en lipides: cacao=40 % de lipides ;
des morceaux de buf, de fromage blanc ou petits- pte damande = 20
veau, dagneau et de viande suisses 40 % =10 % de 25 % de lipides.
de cheval contiennent moins lipides ;
de 8 % de lipides[55]. fromage blanc ou petits- Les plats prpars et les
Certains morceaux sont trs suisses 20%=5% de lipides ; fruits olagineux:
maigres avec moins de 3 % fromage blanc 0 % frites = 10 15 %,
de lipides (ex. : tende de =0 % de lipides ; chips=30 % de lipides ;
tranche, noix de veau, etc.) fromage allg = 10 pizza 4 fromages=10 %
et la grande majorit apporte 15 % de lipides ; de lipides ;

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41
Argumentaire

quiche lorraine = 10 cholestrol alimentaire au secs. Il sagit de faibles


30 % de lipides ; niveau intestinal, et limitent quantits : une cuillre
fruits olagineux = 50 par consquent son absorp- soupe dhuile en contient
60 % de lipides. tion. Une consommation de 8 mg, une pomme 25 mg,
2 g de phytostrol entrane une demi-baguette 50 mg,
Ces donnes sont sim- une rduction de 10 15 % une portion de choux-fleur
plifies pour une lecture de la LDL-cholestrolmie. 80 mg. Certains produits
plus pratique. La compo- Les phytostrols sont pr- sont industriellement enri-
sition des aliments faisant sents naturellement dans les chis en phytostrols, comme
rfrence est la TABLE crales (bl, mas, seigle, les matires grasses ou les
Ciqual 2012 labore par avoine), les fruits olagi- produits lacts.
lANSES (www.ansespro.fr/ neux et les huiles vgtales Leffet positif des produits
TableCIQUAL/)[54]. (mas, tournesol, olive, soja), enrichis en phytostrols
les fruits (pomme, orange), nest valable que dans le
Le cas des phytostrols
les lgumes (choux-fleur, cadre dune alimentation
Les strols ou les stanols brocolis, carotte), la pomme respectant les apports nutri-
sont des concurrents du de terre et les lgumes tionnels conseills.

Recommandation 3-20: La quantit de lipides des aliments est contrler, notamment


les corps gras, les viandes dites grasses , la charcuterie, les fromages gras, les fruits
olagineux, ainsi que tous les produits de paneterie et de biscuiterie sucre et sale.
Cependant, les rcentes tudes sur les AGS permettent dlargir le conseil sur les pro-
duits laitiers gras (AGS chanes courtes), de proposer lhuile de colza riche en AGPI
n-3 comme huile dajout de premire intention tout comme les poissons gras. La prise
daliments contenant des phytostrols nest pas une priorit.

La gestion des aliments terre est galement compo- glatinis de lamidon. Dans
glucidiques se damylopectine (80 %). le pain, lamidon se trouve
Les lgumineuses, riches sous forme glatinise. En
Les produits amylacs:
en amylose (30 66 %), absence de fibres (pain
pain et fculents
prsentent des parois vg- blanc), il se comporte phy-
Les aliments riches en amy- tales paisses et rsistantes siologiquement comme du
lopectine (bl, mas, riz), qui emprisonnent lamidon. glucose pur. Concernant les
parce quils permettent aux Elles ont un index glyc- aliments prts consommer,
enzymes digestives de lib- mique bas. lindex glycmique dpend
rer plus rapidement le glu- Au-del de la teneur en des diffrents procds
cose quils renferment, ont amylopectine, lautre facteur industriels utiliss: plus les
un index glycmique plus majeur qui dtermine lindex traitements sont svres,
lev que les aliments riches glycmique dun aliment plus lindex glycmique est
en amylose. La pomme de riche en amidon est ltat lev.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


42

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Il nest pas recommand une assiette, un bol ou un Un repre visuel laide de la


dtablir des catgories dali- verre, et adapts chaque main (poing ouvert ou ferm)
ments amylacs en fonction patient pour une pratique peut tre utilis pour une
de leur index glycmique, dutilisation. valuation plus spontane
dans la mesure o ces ali- et pratique avec le patient.
Les fruits
ments ont un effet positif sur
Les lgumes verts
le rassasiement. Ils doivent Lindex glycmique des fruits
si possible tre prsents est htrogne. Il dpend de Les lgumes verts sont des
chaque repas dans des leur proportion en glucose aliments peu glucidiques (aux
proportions dfinies avec le (IG=100), fructose (IG=20) alentours de 3 7 % en majo-
patient. et/ou saccharose (IG=60). rit). Ils permettent une sen-
Les quivalences gluci- Comme les aliments amy- sation de satit moindre
diques entre le pain et les lacs, une catgorisation cot nergtique. Ils aident
fculents permettent une des fruits nest pas recom- la rgulation glycmique
rgularit de lapport glu- mande car leffet glyc- en ralentissant la digestion.
cidique et une diversit mique dpend de multiples Consomms crus ou cuits,
dans les choix alimentaires. variables. Deux trois fruits leur tolrance digestive reste
Certains aliments sont riches par jour rpartis sur la jour- lapprciation du patient.
en lipides, et ncessitent ne semblent une quantit Ces donnes sont simplifies
aussi une quivalence lipi- adapte. pour une lecture plus pra-
dique. Les fruits olagineux (noix, tique. La composition des ali-
Des repres visuels peu- noisettes, pistaches, etc.) ments faisant rfrence est la
vent tre instaurs : la contiennent peu de glucides TABLE Ciqual 2012 labore
cuillre soupe ou la mais sont des aliments trs par lANSES(www.ansespro.
louche, le volume dans riches en lipides. fr/TableCIQUAL/)[54].

Recommandation 3-21: Les aliments glucidiques ont une place indispensable dans
lalimentation du diabtique de type2. Pour leur effet sur le rassasiement et la prise ali-
mentaire, le pain et les fculents sont conseills, mme si lindex glycmique de certains
produits amylacs peut tre lev. Les lgumes verts sont conseills selon la tolrance
digestive du patient. On recommande la consommation de deux trois fruits par jour.

La place du sucre chez la personne diabtique, consommation doit tre


et des produits sucrs
le sucre et les produits sucrs envisage en quivalence
Le saccharose est un oside peuvent tre consomms avec les autres aliments
compos dune molcule de lidentique des apports glucidiques. Certains pro-
glucose et de fructose, ce conseills pour la population duits et desserts sucrs
qui lui confre un index gly- gnrale (10 % de lAET). contiennent des lipides,
cmique infrieur celui du Pour une optimisation de la dont il faut tenir compte
pain. Longtemps interdits rpartition glucidique, leur (tableauVI).

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


43
Argumentaire

Tableau VI: quivalences en glucides des desserts sucrs.

quivalences environ 20 g de glucides

1 yaourt aux fruits ou 1 crme dessert


2 boules de glace* ou de sorbet ou 1 esquimau*
1 ramequin de mousse au chocolat* ou de crme caramel
1 ramequin de semoule ou riz au lait
1 croissant*
2 madeleines* ou 4 petits sabls ou petits-beurre*
1 gaufre nature* ou 2 fines crpes ou 1 tranche de quatre-quarts*

quivalences 30 g de glucides quivalences 40 g de glucides

1 clair, 1 chou* 1 tarte*


1 flan ptissier* 1 part de gteau ptissier*

*Contient des lipides.

Ces donnes sont simplifies tique. La composition des ali- TABLE Ciqual 2012 labore
pour une lecture plus pra- ments faisant rfrence est la par lANSES (www.ansespro.
fr/TableCIQUAL/)[54].

Recommandation 3-22: Le sucre et les produits sucrs ont un index glycmique moyen,
ce qui ne justifie plus leur interdiction. La densit nergtique importante des produits
sucrs fait que ce groupe daliments doit sintgrer en quivalence avec dautres aliments
glucidiques, voire lipidiques, hauteur de 10 % de lapport nergtique total.

La comprhension nombreuses et complexes ncessite dtre dcrypte


de ltiquetage des informations prsentes sur les pour tre comprhensible et
produits du commerce emballages: la liste dingr- utile aux patients.
Dans la population gnrale, dients, ltiquetage nutrition- La liste des ingrdients est
y compris les personnes nel, les allgations de sant, les obligatoire, elle recense tous
diabtiques, on constate un allgations nutritionnelles (sur les composants (classs
dveloppement notable de le sucre, le sel, le sodium, les selon leur quantit dans le
lutilisation de produits, voire matires grasses, etc.), ainsi produit en ordre dcroissant).
de plats cuisins issus de que lutilisation de termes tels Ltiquetage nutritionnel ren-
lindustrie agroalimentaire, que: sans , pauvre en , seigne sur les informations
situation en lien avec de teneur rduite en , allg relatives la valeur ner-
nombreux facteurs sociocul- en , source de , riche en , gtique et aux nutriments
turels et conomiques[56]. enrichi en , etc.[57]. (annexe 11). Facultatif pour
Les patients peuvent se Ltiquette dun produit le moment, il est obligatoire
trouver dmunis devant les est sa carte didentit, elle ds quapparat:

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


44

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

une allgation nutrition- une catgorie de denres, Il sagit dalerter le patient que
nelle prcisant que le pro- une denre ou un de ses pour toute substance, il faut
duit possde des proprits ingrdients. ramener le taux affich (quan-
nutritionnelles spcifiques Les glucides signifient la tit aux 100 g ou aux 100 ml)
par lnergie et/ou les nutri- quantit de tous les glu- la quantit rellement
ments quil apporte soit de cides prsents (sucres consomme (ou portion).
faon importante ( source , simples, sucres complexes La plupart des aliments
riche , enrichi , etc.), et polyols). Les sucres cor- ne se rduisent pas un
s o i t d e f a o n r d u i t e respondent la quantit de seul composant nutrition-
( sans , pauvre , etc.) ; glucides simples ajouts nel. Il faut avoir une vision
une allgation de sant (saccharose, fructose, poly- densemble des diffrents
voquant un bnfice pour ols) ou naturellement pr- apports et non uniquement
la sant ou la rduction dun sents dans laliment (comme ceux mis en avant (par le
risque de maladie induit par le fructose, le lactose). design ou la publicit).

Recommandation 3-23: Les personnes diabtiques sont attires par les allgations
nutritionnelles et allgations de sant des nouveaux produits. Ltiquette du produit est
sa carte didentit et renseigne sur lensemble des informations importantes dcrypter.
Une ducation est essentielle afin de faire les bons choix concernant les produits affichant
des allgements en glucides et/ou en lipides.

Les dulcorants voir sucrant gal 1) et sont de scurit des aliments,


et leurs effets acaloriques. EFSA)[58].
Un dulcorant est une subs- La saccharine (E954), las- Tous les additifs alimentaires
tance au pouvoir sucrant partame (E951), le notame (autoriss dans lUnion euro-
utilise entre autres comme (E961), le cyclamate (E952), penne avant le 2009) seront
additif. lacsulfam de K (E950), les rvalus par lEFSA avant
Parmi les dulcorants, on extraits de stvia (E960), le 2020, sauf laspartame dont
diffrencie ceux qui sont rbaudioside A, le sucra- linnocuit a t dmontre
intenses et ceux qui sont lose (E955), etc. ne sont pas en 2013[59].
nutritifs, en fonction de leurs hyperglycmiants et ont un Lintrt de la consomma-
pouvoirs sucrants et de leurs pouvoir calorique nul. tion des dulcorants sur
valeurs nergtiques. Leur consommation ne doit la matrise du poids nest
pas dpasser les doses jour- pas dmontr, contraire-
Les dulcorants intenses
nalires autorises (DJA), ment leurs proprits
(annexe 12)
quantit dune substance anti-cariognes. Bien quun
Ils ont un pouvoir sucrant quun individu peut consom- dulcorant intense ait un
compris entre 50 et 2 000 (la mer quotidiennement sans effet nul sur la glycmie,
valeur de rfrence tant le risque apprciable pour sa une prescription systma-
sucre ou saccharose pou- sant (Autorit europenne tique nest pas recomman-

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


45
Argumentaire

de. En France, lusage de nutritifs dans la fabrica- Les confiseries ou le cho-


tout dulcorant autoris est tion de produits dits pour colat dits sans sucres ou
acceptable ds lors quil est diabtiques . Ils ont la ligne contiennent, pour
fait de faon modre[60]. mme masse que le sucre la plupart, la mme quantit
et presque le mme pou- de glucides (polyols) que les
Les dulcorants nutritifs
voir sucrant pour un apport produits standard (et parfois
ou de charge
nergtique moyen de plus de lipides).
Les dulcorants nutritifs 2,4Kcal/g. Ils sont largement Le fructose
comprennent les sucres, les utiliss dans la confiserie et Cet dulcorant nutri-
sirops de sucre, et les poly- la pharmacie. Ces glucides tif (4 Kcal/g) est apprci
alcools. On les considre ne sont absorbs qu 30 grce son faible index gly-
comme des dulcorants 40 % au niveau du colon, cmique et son fort pouvoir
nutritifs ou des dulco- do une valeur nerg- sucrant, mais sa consomma-
rants caloriques parce quils tique relle infrieure, et une tion se surajoute aux apports
fournissent de lnergie. tolrance digestive dose- spontans en fruits.
Les polyols et le fructose dpendante. Une forte consommation en
sont souvent les dulcorants Les polyols ne prsentent fructose peut induire:
nutritifs utiliss dans le cadre pas de risque toxicolo- une lvation des trigly-
des produits alimentaires gique, il ny a donc pas de crides ;
dits pour diabtiques . DJA. Pour prvenir dven- une insulino-rsistance
Les polyols (annexe 13) tuels troubles intestinaux, il hpatique puis musculaire ;
Les polyols (isomalt, lacti- est recommand de ne pas une prise de poids ;
tol, maltitol, mannitol, sor- dpasser 30 g/j, sachant une intolrance au glu-
bitol, xylitol) sont souvent quun bonbon peut en cose ;
utiliss comme dulcorants contenir de 3 5 g. une hyperuricmie.

Recommandation 3-24: Compte tenu de la faible teneur en dulcorant intense (dont


laspartame) des produits alimentaires courants, la DJA est rarement atteinte et na pas
montr deffet dltre sa consommation. Lutilisation rgulire de fructose comme
dulcorant, en sus des fruits, reste dconseille de par son interaction sur le mtabolisme
des lipides et la prise de poids. Pour les polyols, il faut prvenir dventuels troubles
intestinaux en ne dpassant pas 30 g/j.

La place des boissons scientifiques ont montr des bolique de 20 %, com-


sucres ou allges associations consquentes par au fait de consommer
La consommation de bois- avec la prise de poids et le moins dune boisson par
sons sucres, majoritaire- risque dobsit. Le fait de mois. Boire une quantit de
ment les sodas, a subs- boire une ou deux boissons 35 cl par jour augmenterait le
tantiellement augment sucres par jour accrot le risque de diabte de type2
dans le monde. Des tudes risque de syndrome mta- denviron 15 % [61].

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


46

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Ce type de boisson doit certaine apptence pour le contradictoires quant leur


tre rserv en cas dhy- got sucr et donc orien- consquence sur la prise
poglycmie. Autrement, ter les choix alimentaires. ou non de poids. Ainsi, la
les boissons sucres peu- Les jus de fruits sans consommation de boisson
vent altrer lquilibre gly- sucres ajouts contiennent light est acceptable ds
cmique. Ce risque est la totalit des glucides du lors quelle est occasion-
particulirement marqu si fruit (10 15 %). Ils peuvent nelle.
elles sont consommes en tre consomms en quiva- La lecture des tiquettes est
dehors des repas et dans lence avec les fruits. indispensable pour diffren-
une priode dinactivit et/ Les boissons dites light cier les boissons sucres
ou si la glycmie est leve. ne contiennent pas (pour des boissons totalement
Consommes rgulire- la plupart) de glucide mais dulcores, ainsi que pour
ment, elles participent chez des dulcorants intenses. discerner la composition en
certains entretenir une Il existe diffrentes tudes glucides des jus de fruits.

Recommandation 3-25: En dehors dune hypoglycmie, les boissons sucres peuvent


altrer lquilibre glycmique, favoriser la prise de poids et lobsit. Consommes rgu-
lirement, elles participent chez certains entretenir une certaine apptence pour le got
sucr et donc orienter les choix alimentaires. La consommation de boissons light est
acceptable ds lors quelle est occasionnelle. La lecture des tiquettes est indispensable
pour diffrencier les boissons sucres de celles totalement dulcores.

Les boissons Une UA reprsente 10 g dal- 6 cl dapritif 20 %.


alcoolises cool pur, ce qui correspond Une vigilance doit per-
Une consommation modre aux quantits standardises mettre au patient de rep-
dalcool, savoir 20 g par jour, servies dans les bars, do rer le pourcentage variable
nest pas contre-indique. Pour lexpression verre standard . en alcool pour des mmes
estimer la quantit dalcool pur Une UA correspond : types de boisson alcooli-
consomme par une personne, 25 cl de bire 6 % ; se : une bire trs forte
lunit dalcool (UA) a t dfi- 12,5 cl de vin ou cham- de 8 % contient 1,8 UA,
nie et reprise par lOMS pour pagne 11 % ; une bouteille de vin (75 cl)
dterminer les seuils dune 2 cl de pastis ou digestif 12 % contient 7,2UA, mais
consommation non domma- 45 % ; avec un taux de 14,5 %, elle
geable pour la sant humaine. 3 cl de whisky 40 % ; contient 8,7UA.

Recommandation 3-26: Une vigilance doit permettre au patient de reprer le pourcen-


tage variable en alcool pour des mmes types de boisson alcoolise. La consommation
journalire ne doit pas dpasser deux units dalcool (20 g).

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


47
Argumentaire

Les hypoglycmies, et les perceptions dsa- particuliers (personne ge,


la prvention grables, la consommation rtinopathie svre, etc.).
et le resucrage
dun aliment non glucidique Le traitement immdiat de
Lhypoglycmie se dfinit est souvent suffisante pour lhypoglycmie repose sur
par une glycmie infrieure rassurer et rduire les sen- le resucrage avec 15 20 g
ou gale 0,60 g de glucose sations trompeuses. de glucides, le contrle de la
par litre de sang[62]. Elle est La consommation de bois- glycmie et larrt de toute
induite uniquement par le sons alcoolises peut entra- activit. Cette quantit de
traitement hypoglycmiant. ner des hypoglycmies en resucrage fait remonter la
En prsence de mdica- raison dune inhibition de la glycmie denviron 0,50 g/L.
ments insulino-scrteurs ou noglucogense hpatique Tout patient avec des mdi-
dinsuline, une quantit de et ventuellement dune forte caments insulino-scrteurs
glucides insuffisante et/ou rponse insulinique lors das- ou linsuline doit connatre le
une activit physique inha- sociations alcool-saccharose type de resucrage pratique
bituelle peuvent engendrer ou alcool-glucose. Celles-ci le plus efficace pour lui.
une hypoglycmie. Dans ce sont majores en cas de Les conseils de resucrage
cas, une collation prventive traitement par sulfamides sappuient sur quelques
est utile (tableauVII). hypoglycmiants ou insuline. notions pratiques[64]:
Certains patients ont les Mais ce risque est diminu un liquide passe plus vite ;
signes de lhypoglycmie si la prise dalcool se fait au un produit hydrat savale
pour des glycmies bien moment des repas[63]. mieux en cas de bouche
au-dessus de 0,60 g/L. Ces Une analyse de la cause de sche ;
signes traduisent gnrale- survenue de lhypoglycmie une prsentation en
ment une chute de glycmie est indispensable afin de conditionnement individuel
mais pas obligatoirement mieux lanticiper. Le seuil non prissable de 15 20 g
une vritable hypoglycmie. de lhypoglycmie peut tre de glucides se conserve et
Pour diminuer les signes relev en fonction de cas se transporte mieux ;

Tableau VII: Exemples de collations.

Collations pauvres en glucides consommer en cas de fringales:


1 verre de lait ou 1 yaourt nature ou dulcor
1 bol de potage ou 1 tomate ou des lgumes (btonnets de concombre, cleri, etc.)
1 uf dur ou 1 tranche de jambon ou 1 blanc de volaille
30 g de fromage*
Collations (15 20 g de glucides) en cas dactivit physique et en prvention dhypoglycmie:
1 fruit ou 1 compote ou 3 4 fruits secs (abricots secs, pruneaux, etc.)
30 g de pain ou 2 biscottes +1 noisette de beurre*
30 g de crales dans du lait ou 1 barre de crales
1 yaourt aux fruits ou 1 crme dessert (1pot)
2 madeleines* ou 4 petits sabls* ou petits-beurre*
2 3 carrs de chocolat* et 20 g de pain

*Contient des lipides.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


48

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

une ouverture facile est pr- 2 sachets de sucre vanill ; une barre chocolate
frable en cas de tremblement. 3 4 carrs de sucre (n 4) ; (30 g) ;
Le patient peut tester diff- 2 dosettes de sirop de fruits ; 3 4 tablettes de dextrose
rents types de resucrage afin un sachet individuel ou (glucose) utilises chez le
de trouver les solutions indi- une coupelle de confiture sportif ;
viduelles les plus efficaces, ou de miel ; un soda en cannette
un mme aliment pouvant une gourde avec bou- (33 cl)=35 g de glucides ;
avoir un effet hyperglyc- chon ou briquette de jus de des minibonbons en sachet
miant (un effet immdiat, fruit (20 cl) ; individuel (30 g)=30 g de glu-
mais ni trop ni trop peu) dif- une barre de crales ou cides ;
frent dun individu lautre. 1 pte de fruit (30 g) ; un tube de lait concentr
Quelques exemples (non un sachet individuel de sucr ou de miel ( valuer
exhaustifs): gteaux secs (30 g) ; selon la taille du tube).

Recommandation 3-27: Le traitement immdiat de lhypoglycmie repose sur le resu-


crage avec 15 20 g de glucides, le contrle de la glycmie et larrt de toute activit.
Cette quantit de resucrage fait remonter la glycmie denviron 0,50 g/L. Les conseils
de resucrage sappuient sur des notions pratiques pour le patient.

Ladaptation dittique surviennent, comme les sation de lindice de masse


chez le patient troubles de la kalimie, de corporelle est galement
hypertendu et/ou la phosphatmie, de la cal- recherche.
insufsant rnal cmie, de lurmie et lors de
Protinurie
Lalimentation du patient la formation ddmes.
insuffisant rnal doit tre Dans le cas o le patient
Hypertension artrielle
adapte, de faon indivi- insuffisant rnal prsente
dualise, aux stades de La diminution du sel dans une protinurie, il convient
linsuffisance rnale et la la cuisine en augmentant de surveiller[65]:
biologie. Ds lapparition de les aromates et en nutili- les apports en sel en
la dgradation de la fonction sant que modrment les modrant la consomma-
rnale, la dittique parti- aliments industriellement tion 6-8 g de sel par jour
cipe la nphroprotection sals, optimise leffet des (tableauVIII) ;
en agissant outre le diabte mdicaments antihyperten- les apports en protines
sur lhypertension artrielle, seurs. Ladaptation de lap- doivent tre adapts, sans
la protinurie, le cholestrol, port et la rpartition au cours excs, afin de contribuer
lobsit et lhyperuricmie. de la journe du potassium la diminution de la protinu-
Elle permet de pallier le dfi- et du calcium influencent rie. La viande, le poisson, les
cit du fonctionnement rnal aussi favorablement la pres- ufs et les produits laitiers
lorsque les complications sion artrielle. La normali- sont indispensables, mais

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


49
Argumentaire

Tableau VIII: Portions alimentaires usuelles apportant 1 g de sel (400 mg de sodium).

80 g de pain ou 10 biscottes
30 g de corn flakes
1 2 croissants (=70 g) ou 70 g de brioche (boulangerie traditionnelle)
100 g de biscuits type Petit Beurre
1 part de gteau ralis avec de la levure chimique
40 g de fromage (sauf les fromages type bleu=25 g)
40 g de jambon blanc ou 50 g de pt ou rillettes ou foie gras
50 g de saucisse ou merguez
20 g de saucisson sec
6 hutres sans le jus

leur apport quantitatif et site de limiter les apports limitation des aliments
leur rpartition dans la jour- alimentaires: comme les avocats, ara-
ne sont adapts selon les deux fruits par jour ; chides, noix de coco, pis-
besoins. petite part de crudits au taches, etc.
djeuner et au dner ; Ces donnes sont sim-
Kalimie
une part de lgumes cuits plifies pour une lecture
Lhyperkalimie entrane ou de pommes de terre (en plus pratique. La com-
des crampes musculaires alternance avec des lentilles, position des aliments fai-
risque pour le cur. La des patates douces) une fois sant rfrence est la table
baisse de llimination rnale par jour ; Ciqual 2012 labore par
du potassium, entranant cuisson dans un grand lANSES (www.ansespro.fr/
une hyperkalimie, nces- volume deau sans lutiliser ; TableCIQUAL/)[54].

Recommandation 3-28: La dittique du patient hypertendu et/ou insuffisant rnal chro-


nique ncessite de recueillir les paramtres biologiques et cliniques. La restriction en sel
doit tre mesure et non drastique, comme celle en protines et/ou en potassium. De
faon gnrale, il ny a aucun interdit, mais il est ncessaire de raliser des ajustements
au cas par cas.

La prvention Complments Nutritionnels nergie tels que hachis


et le traitement Oraux (CNO). Parmentier, gratins de
de la dnutrition Lalimentation peut tre viande ou de poisson,
Chez le patient dnutri ou enrichie par des aliments quiche aux lgumes,
risque de dnutrition, il comme le fromage, les semoule enrichie ou crpes
convient de fractionner lali- matires grasses (beurre, fourres sales ou sucres.
mentation, dadapter les tex- crme frache), les crales, Les CNO se prsentent
tures et denrichir lalimenta- la farine ou les ufs. On sous diffrentes formes :
tion soit avec des aliments peut privilgier les plats liquide, poudre, crme en
traditionnels soit avec des riches en protines et en version sucre ou dul-

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


50

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

core. Ces produits ont culinaire. Leur prescription patient. Lintrt des CNO
lavantage dassurer un doit tre objective par la appauvris en glucides doit
apport nergtique et pro- mesure des apports nutri- tre mesur en fonction
tidique important sans tionnels rels et les condi- du bnfice attendu et de
ncessiter de prparation tions dalimentation du lquilibre du diabte.

Recommandation 3-29: Chez le patient dnutri ou risque de dnutrition, il convient


de fractionner lalimentation, dadapter les textures et denrichir lalimentation soit avec
des aliments traditionnels riches en protines, soit avec des Complments Nutritionnels
Oraux (CNO). Lintrt des CNO appauvris en glucides doit tre mesur en fonction du
bnfice attendu et de lquilibre du diabte.

Lducation ngociation avec la per- gurison, demande un temps


thrapeutique sonne des savoir-faire dadaptation, de rflexion,
dvelopper, des change- dacceptation avec des pi-
Une dmarche centre ments alimentaires ralistes sodes de lcher-prise ;
sur la personne et des modalits de leur pour le professionnel de
diabtique mise en uvre ; sant, la perspective des
Lducation thrapeutique laboration avec le patient complications lincite ne
est destine adapter les dun plan personnalis du- pas perdre trop de temps,
recommandations nutri- catif dans un dlai ngoci. ce quil peroit comme un
tionnelles et alimentaires Les sances ducatives chec professionnel, voire
la personne diabtique de peuvent tre individuelles personnel.
type 2 avec ses reprsen- et/ou collectives ; Des solutions rapides telles
tations, ses croyances, son planification des rendez- quune liste daliments
exprience, ses attentes et vous de suivi avec le conseills et dconseills,
ses projets. patient[66]. une rpartition journalire
Elle se dcompose en plu- Le temps du patient et celui avec des quantits prcises
sieurs tapes au travers de du soignant ne sont pas for- daliments consommer,
la dmarche de soin dit- cment synchrones[67] ; une frquence d carts
tique: pour le patient, un chan- tolrs ont montr leur
ralisation dun bilan du- gement dhabitudes ali- inefficacit long terme et
catif partag dans lequel mentaires vie, pour des peuvent tre lorigine de
sintgre le diagnostic di- rsultats souvent peu per- troubles du comportement
ttique ; ceptibles, sans espoir de alimentaire[68].

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


51
Argumentaire

Recommandation 3-30: Lducation thrapeutique nutritionnelle sinscrit dans lducation


thrapeutique interdisciplinaire le long du parcours de soins. Elle vise aider la personne
diabtique retrouver ou maintenir une alimentation plus favorable son tat de sant. Il
est ncessaire de sentendre avec le patient sur les objectifs et les dlais, de les ajuster
rgulirement pour envisager les changements de faon durable.

Une posture ducative


du patient. Il a ses raisons risques relatifs au change-
Tout au long de la prise en motionnelles faire ou ne ment souhait, amener
charge dittique, le pro- pas faire, qui sont souvent le patient verbaliser lui-
fessionnel veille tablir et loignes des raisons ration- mme des arguments, com-
entretenir une relation bien- nelles du soignant. poser avec la rsistance
veillante et de confiance Lentretien motivationnel sans chercher la confronta-
avec le patient[69]. Certains permet de: tion[73].
lments et attitudes facili- instaurer une relation de Lentretien motivationnel
tantes peuvent y contribuer: confiance, de collaboration, sappuie sur des outils de
amnager un cadre favo- daide, dcoute, dempa- communication : ques-
rable (respect de la confi- thie, pour accompagner le tions ouvertes, valorisation,
dentialit) ; patient dans sa dcision et coute active, reformula-
se prsenter et prciser la mise en uvre du change- tion, balance dcisionnelle.
ses intentions ; ment[70] ; Il a pour but de diminuer
manifester de lempathie ; valoriser les change- les rsistances au chan-
pratiquer une coute ments dj raliss, en gement et damener les
active ; dittique ou dans dautres patients passer laction
poser des questions domaines (arrt du tabac, en les aidant se motiver
ouvertes ; reprise dactivit phy- ou trouver leur propre
reformuler pour sassurer sique, rorientation pro- motivation. Cette mthode
de la bonne comprhension fessionnelle). Cela permet ncessite une formation
de part et dautre ; de renforcer le sentiment spcifique.
respecter les silences ; deffi cacit personnelle et
accueillir les motions, la conviction dtre capable Exemples sur les
comprendre plutt que juger ; de russir[71] ; inconvnients de la
proposer des outils didac- travailler et explorer situation actuelle :
tiques ; lambivalence avec le Quest-ce qui vous
promouvoir des attitudes patient[72], stimuler lana- inquite ? Quelles
danalyse et dvaluation. lyse du problme, laccom- difficults rencontrez-
vous ? Comment
Le projet de changement est pagner dans une valuation
voyez-vous lvolu-
coconstruit, mais la motiva- personnalise des rapports
tion ?
tion au changement mane cots/bnfices, bnfices/

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


52

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Exemples sur les Recommandation 3-31 : Lentretien motivationnel


avantages du chan- est une mthode favorable au stadedambivalence. Il
gement : Quelles sappuie sur des outils de communication et des atti-
seraient pour vous tudes facilitantes relevant dune posture ducative. Il
les raisons valables a pour but de diminuer les rsistances au changement
de changer ? Quelles et damener les patients se motiver ou trouver leur
amliorations en propre motivation. Cette mthode ncessite une for-
attendez-vous ? mation spcifique.

Les activits Lducation en collectif : lobjectif gnral ;


pdagogiques pour les temps collectifs rpon- les objectifs pdago-
faciliter lapprentissage dent des besoins dinfor- giques : les capacits
Les actions ducatives vien- mations, mais aussi des dvelopper chez le patient ;
nent en rponse aux objec- partages dexpriences le cadre ;
tifs ducatifs convenus tout autour de lalimentation ; les techniques et outils
au long du parcours de soins dans ce dernier cas, lintrt pdagogiques utiliss ;
et sappuient sur les offres du groupe, par la stimulation le matriel ncessaire ;
de soins et sociales dispo- et la confrontation de points les messages cls ;
nibles (hpital, associations, de vue quil permet, prend le droulement des diff-
rseaux de sant, maisons tout son sens. rentes squences ;
du diabte, etc.). La taille du groupe est variable lvaluation de la sance.
Les sances ducatives peu- selon ltat physique des
vent tre individuelles et/ou malades, lobjectif ducatif
collectives. Elles comportent et la mthode pdagogique. Exemples de tech-
chacune des avantages et Un groupe de six patients niques danima-
tion (Bote outils
des inconvnients. Il convient permet de dvelopper une
des formateurs
le plus souvent de les alter- interaction suffisante tout en
[INPES]) [78] : luti-
ner car elles se compltent permettant chaque partici-
lisation de mises en
mutuellement[74-75]. pant de valider ses propres situation, dune photo-
Lducation en individuel: expriences et rpondre e x p re s s i o n , d u n
les temps individuels sont ses besoins[76-77]. Mtaplan, dun tour
plus pertinents pour valuer La conception des sances de table des ides,
la situation du patient, ses ducatives consiste rdi- de questions faisant
problmes particuliers, lim- ger une fiche pdagogique appel la compr-
pact dactions ducatives, ou guide de sance qui hension, de phrases
mais aussi pour laccompa- renseigne sur les points sui- dappel qui suscitent
des ractions, etc.
gner dans son processus de vants:
place le patient dans
changement. Ils sont gale- le titre de la sance (atten-
une position partici-
ment plus intimes quun tion de choisir des termes
pative.
groupe. explicites pour le patient) ;

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


53
Argumentaire

Exemples de supports pdagogiques: lors dune sance ducative individuelle ou collec-


tive, des aliments rels ou factices, des emballages, des photos, un carnet dauto-analyse,
des films vido, sont autant de supports favorisant limplication, les interactions et les
confrontations.

Dans les situations dap- consignes les plus prcises dapprentissage, lexpres-
prentissage, il est essentiel possibles et de lobjectif sion doit tre favorise lors
de partir du concret. Chaque pdagogique recherch. de la mise en commun des
activit doit tre prcde de lissue dune squence rsultats (tableauIX).

Recommandation 3-32: Les activits pdagogiques individuelles ou collectives sap-


puient sur la matrise de diverses techniques danimations et doutils au service du ou
des objectifs poursuivis. Il est ncessaire dalterner exprimentations et apports de
connaissances. Une squence dapprentissage est destine renforcer un sentiment
defficacit grce aux encouragements, ainsi quune attitude de comprhension grce
lcoute et la reformulation.

Le changement Lapproche on se contrle, moins on sait


de comportement sensorielle manger .
alimentaire de lalimentation Le travail sur le comporte-
Les diffrents stades du Les motions et les sensa- ment permet de redonner du
changement de comporte- tions corporelles jouent un sens lacte alimentaire et
ment ont t dcrits dans rle important dans la rgu- restaurer une relation sereine
le modle de la porte tour- lation de la prise alimen- avec lalimentation[82]:
nante , tapes de matu- taire[80]. Ces notions sont autour de la faim (identi-
ration psychique lors dun souvent ngliges au profit fier les signes), sur le ras-
changement de comporte- du raisonnement scientifique sasiement (le reconnatre,
ment de sant[79] (figure4). et rationnel. Dconnectes sarrter de manger), sur les
La confiance accorde aux des signaux qui renseignent apptits spcifiques (jai faim
capacits de changement sur les besoins [81], ainsi de quoi ?), permettant de
du patient est dtermi- que culpabilises dprou- rhabiliter les sensations cor-
nante pour le soutenir et ver du plaisir manger, les porelles et tre attentif ses
lencourager dans sa dci- personnes en difficult avec besoins personnels[83-85] ;
sion (tableauX). Lentretien leur alimentation ont perdu autour du got (dguster
motivationnel peut dans ce certains repres natu- en toute conscience un ali-
contexte susciter et renforcer rels et peuvent ressentir ment laide des cinq sens,
le discours changement un stress qui les pousse rapprendre au patient
du patient (tableauXI). manger sans faim. Car plus oser manger sans culpa-

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


54

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

biliser) pour dcouvrir quel tir du plaisir avec une quan- Cette approche ncessite
mangeur il est (quelles sont tit moindre, sen nourrir une formation spcifique.
ses prfrences ?) et ressen- [86-88] (tableauXII).

Recommandation 3-33: Valoriser la recherche du plaisir sensoriel li lacte alimentaire


nest pas drisoire, il fait partie intgrante des processus de rgulation de la prise ali-
mentaire. Les personnes en difficult avec leur alimentation ont perdu certains repres
naturels et peuvent ressentir un stress qui les pousse manger sans faim. Le travail
sur le comportement permet de redonner du sens lacte alimentaire et restaurer une
relation sereine avec lalimentation. Cette approche ncessite une formation spcifique.

Tableau IX: Exemples de squences dapprentissage.

Objectif Activits Oprations lments Techniques pdagogiques


pdagogique mentales opratoires et outils didactiques
engages valus
Connatre Le patient Reconnatre, Identification, quivalent en glucides grce
les aliments manipule, juger, dcider discrimination, des carrs de sucre
glucidiques examine, trie, dcision, et en lipides grce des
et lipidiques choisit, classe mmorisation carrs de beurre contenus
certains objets dans un exemple de repas
en catgories reprsent par des aliments
factices

Dfinir sa Le patient Exprimenter, Raisonnement valuation des volumes


propre portion manipule, saisir un logique, bauche de fculents grce au bol
usuelle de examine un fonctionne- de procdure chinois, au nombre de
fculents objet puis ment cuilleres soupe,
essaye de au remplissage de lassiette,
lutiliser au creux de la main

Intgrer des Le patient Appliquer, Organisation Recherche dune ptisserie


ptisseries rpond une excuter mentale et remplaant un aliment
dans ses repas suggestion et une tche gestuelle quivalent du plateau-repas
excute une
tche

Discerner les Le patient Acqurir, Comptence, laboration dune liste de


produits allgs dchiffre intgrer une comportement, courses partir dun dpliant
pertinents et tente connaissance acquisition publicitaire avec un choix des
dexpliquer en produits allgs
quoi la tche
correspond sa
propre ralit

Choisir la Le patient Imaginer, Assimilation, Amliorations personnelles et


solution la plus analyse et analyser, utilisation pour ralisables pour augmenter
raliste pour intgre une synthtiser des usages sa consommation daliments
consommer des situation- riches en omga 3 partir
omgas 3 problme de diffrentes bouteilles
dhuile

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


55
Argumentaire

Prcontemplation Contemplation
Non-implication Adhsion linformation
Ambivalence

Prparation laction
Rechute
Action
Mise en place dun nouveau
comportement
Maintien dun nouveau
comportement
Figure4: Modle de la porte tournante.

Tableau X: Exemple de squence ducative individuelle: comprendre comment et pourquoi je


mange.

Objectifs Amener le patient faire ses propres observations concernant son comportement
ducatifs alimentaire:
sur les facteurs dclenchant les prises alimentaires (faim, envie, motion, stress)
sur la perception de ses sensations alimentaires (faim, rassasiement)
sur le respect de ses sensations alimentaires
sur ces croyances alimentaires (aliments interdits/aliments autoriss)

Public cible Diabtique de type2

Intervenants Ditticien

Introduction/ Temps daccueil, de prsentation de la sance individuelle, nonc du cadre


Ouverture

Technique Entretien partir de questions ouvertes, coute active


danimation

Outils Au pralable, le ditticien demande au patient de faire un journal alimentaire dauto-


ducatifs observation sur quelques jours

Contenu Analyse pour chaque prise alimentaire:


ce qui se passe avant: contexte (heure, lieu, avec qui, faim, envie)
ce qui est consomm (choix des aliments et quantits)
ce qui se passe aprs (satit, plaisir, ressenti)

Matriel et lieu De prfrence, pice calme, table ronde ou viter le vis--vis

Document Adapt au patient selon ses besoins


remis au
patient

valuation Identifier la ou les situations-problmes pour sengager vers un processus


de changement et daccompagnement
Le ditticien peut orienter le patient vers un autre professionnel sil juge que ses
comptences ne lui permettent pas daider le patient

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


56

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Tableau XI: Exemple de squence ducative collective: Jai du diabte, quest-ce que je peux
manger ?

Objectifs ducatifs Amener le patient analyser son alimentation pour reprer ce qui pourrait
tre modifi
Situer lalimentation par rapport aux recommandations pour le diabte de
type2
Favoriser lengagement dans des modifications ralistes et durables

Public cible Diabtique de type2

Intervenants Ditticien

Introduction/ Temps daccueil, de prsentation de la sance, nonc du cadre, table


Ouverture ronde de prsentation
Objectif: Crer un climat de confiance favorable lacquisition de
nouvelles capacits et permettre aux participants de se situer dans leur
parcours ducatif

Technique danimation Table ronde, mtaplan

Outils ducatifs Emballages, imagier alimentaire, aliments factices

Contenu Mtaplan avec question dappel: Quelles sont les questions que vous
vous posez au sujet de lalimentation recommande dans le diabte ?
ou Si vous deviez expliquer ce quest lalimentation dune personne
diabtique, que diriez-vous ?
Objectif: Permettre aux participants dchanger autour des difficults
rencontres au quotidien vis--vis de leur alimentation, et complter leurs
connaissances sur lalimentation recommande lorsquon a du diabte
partir des questions listes et classes prcdemment, lanimateur
suscite au maximum les changes autour des thmatiques abordes,
favorise la prise de parole des patients, napportant des informations quen
complment, en utilisant ventuellement des outils sa disposition pour
illustrer son propos.
Permettre chacun de situer son alimentation par rapport aux
recommandations et ventuellement dgager des objectifs

Matriel et lieu Salle permettant tout le monde de se voir ; paper board ou tableau blanc
Emballages daliments et/ou aliments factices et/ou imagier alimentaire

Document remis au patient Personnaliss selon les besoins et ses capacits

valuation Tour de table pour que chaque participant puisse sexprimer sur :
Comment avez-vous vcu cet atelier et quenvisagez-vous de changer
dans votre alimentation ?

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


57
Argumentaire

Tableau XII: Exemple de squence ducative collective ou individuelle: atelier du got.

Objectifs ducatifs Percevoir limpact et les intrts dune dgustation sur son comportement
alimentaire
Amliorer le rapport du patient la nourriture et ses sensations corporelles
pour laider rguler son comportement alimentaire et tre lcoute de sa
rgulation interne

Public cible Diabtique de type2 ayant exprim des difficults avec son comportement
alimentaire (aliments tabous, angoisses lies au choix des aliments,
compulsions)

Intervenants Ditticien form lapproche biopsychosensorielle

Introduction/Ouverture Temps daccueil, de prsentation de la sance, nonc du cadre, table ronde


de prsentation

Technique danimation Dgustation et analyse du ressenti via les cinq sens

Outils ducatifs Aliments dguster

Contenu Demander au patient dapporter un aliment quil aime ; le faire dguster en


accordant de lattention ses sensations alimentaires, ses motions, ses
souvenirs ceci laide de diverses expriences.

Matriel et lieu Endroit calme, table ronde, paper board, assiettes/couverts/serviettes

Document remis au Grille danalyse pour reproduire la dgustation chez lui, liste des saveurs,
patient odeurs

valuation Observer les diffrences en termes de ressenti, de got, de plaisir, de vitesse


dingestion et de satit et en tirer des enseignements pour son alimentation
Essayer de se projeter dans des situations quotidiennes o cette dgustation
est reproductible

4. valuation Cette tape se dcoupe en Il est important de prciser


de latteinte quatre phases: au pralable la part atten-
des objectifs 1. Constat ou analyse des due du soin dittique dans
de soin dittique
critres dvaluation. lvolution de la sant de
Il sagit dvaluer et de suivre 2. Identification des motifs la personne diabtique de
les rsultats du plan de soin de non-atteinte des objectifs type2.
dittique. Lvaluation de soin dittique. Cette dmarche dvalua-
prcise les critres objecti- 3. valuation qui dbouche tion ncessite une coo-
vant les rsultats attendus sur un rsultat par rapport pration dans le temps
pour la sant du patient. Il lobjectif initial et qui peut entre les diffrents parte-
est ncessaire de dfinir la entraner un nouveau dia- naires du soin. Les actions
priodicit de lvaluation gnostic. correctives ventuelles
et le dlai au-del duquel 4. Mesures correctives, dpendent de lcart entre
lducation thrapeutique mise en place de nouveaux les rsultats obtenus et les
sera rvalue si les objec- objectifs et/ou dactions pla- objectifs fixs au pralable
tifs fixs ne sont pas atteints. nifies. (tableau XIII).

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


58

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Tableau XIII: Objectifs et critres de qualit.

Objectif Critre

Objectifs et critres de qualit de ltape Bilan dittique, vise diagnostique

Prsence des donnes gnrales relatives au patient

Prsence des donnes spcifiques la problmatique nutritionnelle de la


personne diabtique de type2
Recueillir des donnes
Prsence de lvaluation ducative visant obtenir la coopration du patient
pertinentes au regard du
motif de la prise en soin
Prsence de lvaluation des besoins nutritionnels thoriques de la personne
dittique pour laborer
diabtique de type2
le bilan et le diagnostic
dittiques Prsence de lvaluation des consommations nutritionnelles qualitatives et/
ou quantitatives

Formulation dun diagnostic dittique en lien avec le motif du soin


dittique

Objectifs et critres de qualit de ltape 2 Plan de soin dittique

Ngociation des objectifs de soins dittiques avec le mdecin prescripteur


Formaliser des objectifs de
soin dittique et tablir Formalisation des objectifs de soins et actions mettre en uvre et
la (les) prconisation(s) de ngocis avec le patient
soin dittique(s)
Formulation de la prconisation de soin dittique individualis

Planification des actions propres au ditticien: programme de soin


dittique
Dfinir les modalits du
plan de soin dittique
Dclinaison des objectifs de soin dittique en programme dducation
thrapeutique personnalise

Objectifs et critres de qualit de ltape 3 valuation des interventions

Analyse des rsultats au regard des objectifs de soin dittique fixs:


objectifs de consommations alimentaires
valuer latteinte des
objectifs cliniques et biologiques
objectifs du soin dittique
objectifs ducatifs
et radapter le plan de soin
dittique
Rajustement du plan de soin dittique en fonction des rsultats de
latteinte des objectifs fixs

Objectifs et critres de qualit de ltape 4 Synthse de la dmarche de soin

Ralisation dun rsum de sortie

Formalisation de la prconisation de soin dittique de sortie


Prparer la sortie et
assurer la continuit de la Conseils et informations donns la personne soigne
prise en soin dittique
Organisation des modalits de suivi

Transmission adapte aux partenaires de soin dittique

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


59
Argumentaire

Lvaluation lquilibre glycmique Lvaluation


des objectifs (HbA1c, hypoglycmies), le cho-
des objectifs ducatifs
de consommations
lestrol, les triglycrides, etc. ; Indicateurs (exemples):
alimentaires
la pression artrielle ; lacquisition de comp-
Indicateurs (exemples): les complications du diabte, tences ;
le niveau nergtique ; le handicap, la cicatrisation ; le comportement alimen-
le niveau des macronutri- des addictions ventuelles taire ;
ments ; (alcool, tabac, etc.) ; les reprsentations ;
le niveau des micronutri- lactivit physique ou spor- le niveau dautonomie ;
ments. tive ; le rapport la maladie ;
lvolution du contexte la satisfaction ;
Lvaluation psychosocial si besoin, dont la qualit de vie.
des objectifs cliniques
ltat psychologique et/ou
et biologiques
cognitif.
Indicateurs (exemples):
le statut nutritionnel (IMC,
tour de taille, variation de
poids, dnutrition) ;

Recommandation 4-1: Lvaluation est laction de mesurer ladquation entre les objectifs
de soin dittique prvus et les rsultats obtenus. Elle prcise les critres objectivant les
rsultats attendus. Lvaluation porte sur les objectifs de consommations alimentaires,
les objectifs cliniques et biologiques et les objectifs ducatifs.

5. valuation une valuation qualitative ; choisit de mesurer pour


des pratiques une valuation qui, au apprcier, lvaluation qua-
professionnelles moyen de critres explicites, litative apprcie au-del de
Dfinition prend en compte la pluralit la seule mesure. Il importe
des activits, la diversit de de prciser que lvaluation
Lenjeu de lEPP est de situations des patients, ainsi qualitative nexclut pas le
rpon dre aux exigences que la complexit des prises recours aux lments quan-
lgitimes des patients et en charge et des organisa- tifis, mais que ceux-ci ne
des usagers du systme de tions ; sont quun lment parmi
sant en se situant par rap- une valuation qui, pour dautres donnes.
port aux recommandations chaque critre quelle Le modle quantitatif prend
professionnelles[89]. emploie, sappuie sur des le risque dune approche
faits observables et en sommaire de la prise en
Mthodologie apprcie la valeur. charge, rduisant la diver-
La mthodologie retenue Deux modles dvaluation sit de ses finalits et de
repose sur quelques prin- sont clairement distincts : ses pratiques. Ce modle
cipes fondamentaux: lvaluation quantitative produit des indicateurs en

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


60

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

donnes brutes chiffres, Thmatique 3: Objectifs Faits observables


au dtriment dune vritable et plan de soin dittique ;
analyse. Thmatique 4: Motivation Les principaux faits observables
Le critre dvaluation lie du patient ; pour cette thmatique sont:
troitement des donnes Thmatique 5 : Activits lexistence dun premier
factuelles (les faits obser- pdagogiques ; entretien pour faire connais-
vables) et la valeur accor- Thmatique 6: Coopra- sance ;
der ces donnes pour tion interdisciplinaire ; lvaluation des reprsen-
laborer lapprciation pro- Thmatique 7 : Dve- tations et leur volution ;
prement dite (les indices de loppement professionnel la formulation dobjectifs
qualit). continu. convenus avec le patient ;
Le concept de thma- la mise en uvre dactivi-
tiques dvaluation permet Description des ts dapprentissage ;
chaque professionnel ou thmatiques lvaluation des comp-
chaque quipe interdiscipli- dvaluation tences dveloppes par le
naire dlaborer son propre patient.
rfrentiel et le choix des Thmatique 1: Posture
ducative Indices de qualit
indicateurs en fonction
des priorits, de lenviron- Parmi les indices de qualit
Champ de lvaluation
nement, des ressources associs ces faits obser-
couvert par
et des organisations. Le la thmatique vables, on peut apprcier:
nombre des indicateurs lamnagement dun
doit tre limit. Dautres Cette thmatique porte sur cadre favorable adapt aux
thmatiques peuvent tre la posture ducative. Elle entretiens et aux activits ;
retenues selon le contexte apprcie les attitudes facili- la prsentation mutuelle du
(figure5). tantes qui placent le patient ditticien et du patient, et les
Thmatique 1 : Posture au cur de la stratgie th- intentionnalits de chacun ;
ducative ; rapeutique, qui prend alors lcoute active, la reformu-
Thmatique 2: Diagnostic tout son sens et devient utile lation, le respect des silences
dittique ; pour celui-ci. et laccueil des motions ;

Posture ducative
Objectifs, Activits
Diagnostic Motivation
prconisations et plan pdagogiques
dittique du patient
de soin dittique

Coopration interdisciplinaire
Collaboration et coopration pluri-professionnelles
Dveloppement professionnel continu

Figure5: Thmatiques dvaluation.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


61
Argumentaire

la dfinition de priorits, la le recueil de donnes gn- Indices de qualit


recherche de pistes de chan- rales du patient: sexe, ge,
gement ; niveau socio-professionnel, Parmi les indices de qualit
la valorisation des points religion et spiritualit, rythme associs ces faits obser-
positifs vcus et ressentis ; de vie, entourage ; vables, on peut apprcier:
la cohrence des activi- le recueil de donnes sp- lidentification de la pro-
ts dapprentissage avec cifiques du patient diabtique blmatique nutritionnelle ;
les objectifs convenus avec de type2: anciennet de la les causes relatives au
le patient ; maladie, traitements asso- problme nutritionnel (tio-
le champ des activits dap- cis, parcours nutritionnel, logie), qui peuvent tre lies
prentissage: connaissance quilibre glycmique (HbA1c, aux reprsentations, la
et comportement individuels, hypoglycmies, etc.), statut culture, aux connaissances,
partages dexpriences au nutritionnel (IMC, tour de taille, la psychologie, au niveau
sein dun groupe ; variation de poids, dnutrition, socio-conomique, au com-
laccompagnement du etc.), complications du dia- portement, la nature ou
patient dans lexpression de bte et handicap, dosages labsence de projet de vie,
ses reprsentations ; biologiques (cholestrol, tri- aux contraintes ainsi qu
latteinte des objectifs glycrides, etc.), addictions la clinique, aux traitements
dapprentissage grce une (alcool, tabac, etc.), tension associs (observance mdi-
mthodologie pdagogique artrielle, activit physique ou camenteuse, sdentarit) et
et valuative. sportive, tat psychologique au handicap (complications
et/ou cognitif ; du diabte) ;
Thmatique 2: lvaluation des consom- les indicateurs (signes,
Diagnostic dittique
mations alimentaires quan- symptmes) visibles ou
Champ de lvaluation titatives et qualitatives exprims, comme lHbA1c,
couvert par la thmatique traduites en apports nutri- lIMC, les consommations
tionnels ; et le comportement alimen-
Cette thmatique porte sur la comparaison entre les taires, les reprsentations, la
le diagnostic dittique. besoins nutritionnels et les qualit de vie.
Il apprcie lnonc dun apports nutritionnels valus
jugement clinique sur les partir des consommations
Thmatique 3:
Objectifs et plan
ractions du patient son alimentaires ;
de soin dittique
diabte. Il est complmen- la recherche des dtermi-
taire du diagnostic mdical nants principaux du compor- Champ de lvaluation
et ne sy substitue pas. Il tement alimentaire du patient ; couvert par la thmatique
rsulte du bilan dittique lvaluation des repr-
et participe la formulation sentations alimentaires du Cette thmatique porte sur
du diagnostic ducatif. patient, son lien avec le dia- les objectifs de soin di-
bte et ses traitements ; ttique. Elle apprcie les
Faits observables
la mesure des contraintes rsultats atteindre pour le
Les principaux faits obser- et des difficults prouves ; patient diabtique avec laide
vables pour cette thma- les attentes du patient et ou non de son entourage.
tique sont: son projet de vie. Ils se dclinent en objectifs

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


62

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

thrapeutiques, nutrition- lacceptabilit des objec- le recours lentre-


nels et pdagogiques. Ces tifs dun point de vue lgal, tien motivationnel comme
objectifs sont spcifiques, thique, scuritaire, etc. ; mthode dvaluation de la
mesurables, acceptables, la faisabilit des prconi- motivation ;
ralistes et situs dans le sations dittiques pour le la mise en vidence
temps. Ils fondent la nature patient ; des freins et des leviers
des prconisations et du un plan de soin dittique pour le patient modi-
plan de soin dittique. personnalis intgr au plan fier son alimentation, des
personnalis de sant ; contraintes, ainsi que les
Faits observables
les effets des prconi- bnfices attendus par le
Les principaux faits obser- sations et du plan de soin patient ;
vables pour cette thma- dittique sur les rsultats la dfinition dobjectifs
tique sont: mdicaux, les reprsenta- de soin dittique envisa-
la dfinition des objectifs tions, le comportement ali- gs en vue de changements
de soin dittique partir du mentaire, la qualit de vie, la durables ;
diagnostic dittique ; satisfaction du patient ; labandon de solutions
la dfinition des objectifs lvolution temporelle des dittiques aboutissant la
nutritionnels pour tendre vers objectifs dans le cadre du restriction cognitive.
les objectifs thrapeutiques ; parcours de sant du patient ;
Indices de qualit
la dfinition des com- une conclusion par une
ptences vises avec le synthse partage. Parmi les indices de qualit
patient partir de sa probl- associs ces faits obser-
matique ; Thmatique 4: vables, on pourra apprcier
limpact spcifique des Motivation du patient en particulier:
prconisations sur le com- lexpression du patient
portement et les consom- Champ de lvaluation sur le sens quil donne ses
mations alimentaires, et sur couvert par la thmatique actes alimentaires ;
les rsultats mdicaux ; Cette thmatique porte sur la valorisation des chan-
lefficience, savoir la la motivation du patient. gements que le patient a
relation entre les ressources Elle apprcie la mise en vi- dj raliss dans dautres
et les rsultats ; dence des reprsentations et domaines ;
llaboration doutils dva- des phases motivationnelles la liste des contraintes
luation pour mesurer lat- dans le processus de chan- subies, des bnfices poten-
teinte des diffrents objectifs. gement du comportement tiels ;
alimentaire du patient. lexplicitation du patient
Indices de qualit
sur son sentiment deffica-
Faits observables
Parmi les indices de qualit cit ou non changer son
associs ces faits obser- Les principaux faits observables comportement ;
vables, on peut apprcier: pour cette thmatique sont: la non-stigmatisation ou
la personnalisation des lutilisation doutils et lidalisation daliments
objectifs, prenant en compte techniques dexpression des (interdits/permis ou bien/
les difficults ; reprsentations ; pas bien).

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


63
Argumentaire

Thmatique 5: Activits la dfinition des contenus la prsence crite de la


pdagogiques dapprentissage ; prescription mdicale di-
les objectifs pdago- ttique ;
Champ de lvaluation giques clairement dfinis ; la traabilit des donnes,
couvert par la thmatique lidentification des priorits des activits et des rsul-
Cette thmatique porte sur les aux besoins des patients ; tats dans un dossier patient
activits pdagogiques. Elle la matrise des stratgies commun ;
apprcie la stratgie nces- didactiques encourageant le lexistence de synthses
saire pour aider le patient patient tre actif ; rgulires entre profession-
retrouver ou maintenir une les indications pratiques et nels.
alimentation plus favorable concrtes partir dexemples
Indices de qualit
son tat de sant. Il sagit et dexpriences du patient ;
de proposer tout au long de le matriel pdagogique Parmi les indices de qualit
son parcours de sant des adapt aux comptences associs ces faits obser-
sances ducatives indivi- vises ; vables, on pourra apprcier
duelles et/ou collectives, quil le respect du temps imparti. en particulier:
convient dalterner, se com- la conduite de projet pluri-
pltant mutuellement. Thmatique 6: professionnel ;
Coopration lexistence dun programme
Faits observables
interdisciplinaire dducation thrapeutique ;
Les principaux faits obser- le partage de comp-
vables pour cette thma- Champ de lvaluation tences communes ;
tique sont: couvert par la thmatique la rdaction des pro-
lanimation de sances Cette thmatique porte sur la cessus (les donnes, les
construites avec diverses tech- coopration interdisciplinaire. tapes, les rsultats atten-
niques danimation et doutils ; Elle apprcie la capacit des dus), des procdures (qui ?
lalternance dexprimenta- acteurs sassocier dans un quoi ?) et des modes op-
tions, dapports de connais- esprit dintrt gnral pour tra- ratoires (comment ? o ?)
sances et dvaluations du vailler ensemble vers des objec- de la prise en charge glo-
patient rsoudre des pro- tifs communs. Cela suppose un bale ;
blmes, faire des choix et faire certain degr de confiance et de la dfinition des modalits
des liens avec ses propres comprhension. de transmission et de traa-
pratiques ; bilit (papier, numrique, etc.).
Faits observables
lexistence de guides de
sance pdagogique ; Les principaux faits obser-
Thmatique 7:
Dveloppement
la ralisation doutils vables pour cette thma-
professionnel continu
dvaluation des sances tique sont:
individuelles ou collectives. lexistence dun groupe Champ de lvaluation
pluri-professionnel pour couvert par la thmatique
Indices de qualit
organiser la prise en charge ;
Parmi les indices de qualit la dfinition des responsa- Cette thmatique porte
associs ces faits obser- bilits des diffrents profes- sur le dveloppement pro-
vables, on pourra apprcier: sionnels ; fessionnel continu (DPC).

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


64

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Elle apprcie le dispositif alimentaires, de la qualit une formation sur le dia-


damlioration continue de la de vie ; bte de type2 et sur la nutri-
qualit et de la scurit des laptitude danalyse des tion ;
soins associant lapport des diffrents types de compor- une approche de lduca-
connaissances et lanalyse tement alimentaire ; tion thrapeutique intgre
des pratiques profession- la matrise des diffrentes lexercice professionnel
nelles. Elle sadresse len- mthodes et techniques (posture ducative) ;
semble des professionnels pdagogiques et dentre- une approche danalyse
de sant. tien ; des pratiques (gestion des
la capacit dvaluation risques, revue de dossier et
Faits observables
des comptences vises analyse de cas, indicateurs,
Les principaux faits obser- avec le patient. analyse de parcours de
vables pour cette thma- soins, analyse de parcours
Indices de qualit
tique sont: professionnel).
la capacit raliser un Parmi les indices de qualit
diagnostic dittique ; associs ces faits obser-
la capacit dvalua- vables, on pourra apprcier
tion des reprsentations en particulier:

Recommandation 5-1: Lenjeu de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) est


de rpondre aux exigences lgitimes des patients et des usagers du systme de sant.
La notion de thmatique dvaluation permet chaque professionnel ou chaque
quipe interdisciplinaire dlaborer son propre rfrentiel et le choix des indicateurs.
Sept thmatiques sont retenues: Thmatique 1: Posture ducative ; Thmatique 2:
Diagnostic dittique ; Thmatique 3:Objectifs, prconisations et plan de soin dit-
tique ; Thmatique 4: Motivation du patient ; Thmatique 5: Activits pdagogiques ;
Thmatique 6: Coopration interdisciplinaire ; Thmatique 7: Dveloppement profes-
sionnel continu.

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


65

ANNEXES

ANNEXES

Annexe 1 Traitement mdicamenteux du contrle glycmique

Molcules Mcanisme daction


Metformine Agit sur linsulino-rsistance
Rduit la libration hpatique de glucose en agissant principalement sur la voie
de la noglucogense
A un effet antilypolytique avec comme consquence une diminution des acides
gras libres et amliore ainsi laction de linsuline sur le foie et le muscle

Sulfamides Sont des insulino-secrteurs. Ils stimulent la libration de linsuline *


hypoglycmiants par le pancras sans influencer sa synthse
Se lient un rcepteur spcifique prsent sur la membrane des cellules bta-
pancratiques
Glinides (Mglitinides) Sont galement des insulino-scrteurs
Mais avec une rapidit daction par rapport aux sulfamides hypoglycmiants
Leur liaison seffectue sur un site diffrent (sur la protine kir).

Inhibiteurs des alpha- Retardent labsorption de glucose en rduisant la vitesse de digestion


glucosidases des polysaccharides dans lintestin proximal
Rduisent donc lhyperglycmie postprandiale
Inhibiteurs des DPP-4 Favorisent le maintien de lquilibre du glucose en empchant la dgradation
de lhormone GLP-1 (glucagon-like peptide-1) et de lhormone peptide insulino-
tropique glucose-dpendant (GIP)
Les hormones GLP-1 et GIP rgulent les glycmies jeun et postprandiale
en stimulant la scrtion de linsuline et en diminuant la scrtion du glucagon
par les cellules alpha-pancratiques pour faire diminuer la production de
glucose par le foie
Analogues de GLP-1 Ils augmentent de faon glucose-dpendante la scrtion dinsuline par les
cellules bta-pancratiques et inhibent la scrtion de glucagon
Ralentissent la vidange gastrique et augmentent la sensation de satit ;
La liraglutide reste couple un acide gras qui lui permet de se lier lalbumine,
et sa dgradation par la DPP-4 est diminue ainsi que sa vitesse dlimination
par le rein
Insulines: insulines Linsuline peut tre daction rapide et/ou intermdiaire ou lente
humaines et analogues Les analogues lents ont pour diffrence pharmacocintique avec linsuline NPH
de linsuline une courbe dinsulinmie plus plate. Administres en sous-cutane, elles sont
libres de faon prolonge dans le sang. Son action se rapproche de celle de
linsuline basale naturelle

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66

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Annexe 2 Classification des valeurs seuils de lOMS (1997)

IMC (kg/m)

Maigreur <18,5

Corpulence normale 18,5-24,9

Surcharge pondrale 25,0-29,9

Obsit modre GRADE I 30,0-34,9

Obsit svre GRADE II 35,0-39,9

Obsit morbide GRADE III =40,0

Annexe 3 Niveau de risque cardio-vasculaire selon le tour de taille (TT)

Risque augment Risque trs augment

Femmes >80 cm >88 cm

Hommes >94 cm >102 cm

Annexe 4 Dpense nergtique de base de 24heures en Kcal

Formules de Harris et Benedict (1919)


Femme = 9,5634 Poids (kg) + 184,96 Taille (m) - 4,6756 ge (an) + 655,0955
Homme = 13,7516 Poids (kg) + 500,33 Taille (m) - 6,7550 ge (an) + 66,473

Formule de Harris et Benedict recalcule par Roza et Shizgal (1994)


Femme = 9,740 Poids (kg) + 172,9 Taille (m) - 4,737 ge (an) + 667,051
Homme = 13,707 Poids (kg) + 492,3 Taille (m) - 6,673 ge (an) + 77,607

Formule de Black et al. (1996)


Femme: Kcal = [0,963 Poids (kg) 0,48 Taille (m) 0,50 ge (an) - 0,13] (1 000/4,1855)
Homme: Kcal = [1,083 Poids (kg) 0,48 Taille (m) 0,50 ge (an) - 0,13] (1 000/4,1855)

Annexe 5 Mesure de la dpense nergtique lie lactivit physique

Homme et femme sdentaires = MB (dpense nergtique au repos = DER) 1,375


Homme et femme actifs = MB (dpense nergtique au repos = DER) 1,55

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67
ANNEXES

Annexe 6 Index glycmiques des aliments (daprs Jennie Brand-Miller)

IG lev (>70) IG modr (entre 56 et 69) IG bas (<55)

Fruits

Dattes 103 Abricots frais 57 Pomme frache 38


Melon 67 Abricots secs 30
Cerises 63 Pamplemousse 25
Papaye 56 Raisin 53
Banane bien mre 65 Banane pas trop mre 52
Figues sches 61 Kiwi 53
Raisins secs 64 Poire 38
Ananas 59 Orange 42
Abricots au sirop 64 Jus de pomme sans sucre ajout 44
Pches au sirop 58 Jus de pamplemousse sans sucre ajout
48
Jus dorange pur jus 50
Jus de tomate 38

Fruits olagineux

Noix de pecan 10
Noix de cajou sales 22
Cacahutes grilles sales 14

Lgumes

Tous les lgumes ont un IG bas, voire trs


bas (<15)
Carottes crues 16
Carottes cuites 47

Lgumineuses

Lentilles vertes sches cuites leau 48


Lentilles corail 26
Lentilles en conserve 48
Pois chiches secs cuits leau 28
Petits pois 41

Soja et produits drivs

Lait de soja enrichi en calcium 36


Yaourt au lait de soja et aux fruits 50
Tofu (ne contient pas de glucides)

Pomme de terre

Pomme de terre cuite au Pomme de terre avec la peau Patate douce cuites 46
four 95 la vapeur 65 Chips 54
Pure de pomme de terre
instantane 83
Pomme de terre pele
bouillie 78
Pomme de terre nouvelle
avec la peau bouillie 78
Frites 82

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


68

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Annexe 6 Index glycmiques des aliments (daprs Jennie Brand-Miller) (Suite)

Crales et produits drivs

Baguette blanche 95 Pain complet 65 Pain intgral 49


Baguette blanche (60 g) Baguette blanche (60 g) avec Pumpernickel (pain noir allemand) 50
avec pte tartiner au beurre (10 g) et confiture de Biscuit sec petit-beurre 50
chocolat (20 g) 72 framboise (20 g) 62 LU Ptit djeuner choc 42
Pain de mie blanc 70 Croissant 67 All-Bran Kelloggs 34
Pain de mie complet 71 Prince, BN 56 Muesli naturel 49
Biscotte blanche 68 Flocons davoine traditionnels 59 Macaroni 47
Gaufres 76 Spcial K Kelloggs 56 Vermicelles 35
Barquette abricot LU 71 Riz blanc cuit leau 64 Spaghettis cuisson 10-15min 44
Corn flakes Kelloggs 77 Riz basmati 58 Bl Ebly cuisson 10min 50
Corn Pops Kelloggs 80 Gnocchi 68 Riz brun 50
Rice Krispies Kelloggs 82 Polenta 68 Pizza suprme Pizza Hut 36
Smacks Kelloggs 71
Flocons davoine
instantans 82
Galettes de riz souffl 85
Riz cuisson rapide 87

Sodas, boissons

Coca-cola 63
Fanta orange 68
Bire 66

Sucres, sucreries, snack

Glucose 100 Sucre blanc (saccharose) 68 Fructose 10


Confiseries 78 Barre chocolate Mars 68 Snickers 41
Chocolat au lait 64 Twix 44
Miel mlange commercial 62 M&Ms 33
Confiture 66 Sirop drable 54
Confiture dabricot teneur rduite en
sucres 55
Nutella 33

Produits laitiers

Lait concentr sucr 61 Yaourt aux fruits 0 % mg 26


Lait entier 27
Lait demi-crm 30
Glaces 47

Annexe 7 Apports conseills en minraux par jour pour un adulte

Calcium Phos- Magn- Fer Zinc Iode Slnium Cuivre Chrome Manganse
(mg) phore sium (mg) (mg) (g) (g) (mg) (g) (mg)
(mg) (mg)
1200 750 350 9 16 7 14 150 55 70 1,5 2 50 70 4

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


69
ANNEXES

Annexe 8 Apports conseills en vitamines liposolubles par jour pour un adulte

Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K


(quivalent rtinol) (g) (mg) (g)

800 10 15 12 45

Annexe 9 Apports conseills en vitamines hydrosolubles par jour pour un adulte

B1 B2 B3 ou PP B5 B6 B9 B12 C
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (g) (g) (mg)

1,1 1,3 1,5 1,6 11 14 5 1,5 1,8 300 330 2,4 110

Annexe 10 Teneur en acides gras des principaux corps gras (moyenne)

Teneur AGS AGMI Omega 6 Omega 3


enmg

Huile de palme 100 % 51 % 38 % 10 % <0,5 %

Huile palmiste 81 % 16 % 3%

Huile de coprah 90 % 8% 2%

Huile dolive 15 % 76 % 8% <1 %

Huile de colza 7% 59 % 21 % 9%

Huile darachide 15 % 51 % 27 % <0,5 %

Huile de soja 14 % 23 % 53 % 8%

Huile de mas 12 % 29 % 56 % 1%

Huile de noix 10 % 18 % 58 % 14 %

Huile de tournesol 11 % 19 % 68 % <0,5 %

Huile de ppin raisin 12 % 17 % 70 % <0,5 %

Huile de carthame 10 % 14 % 75 % <1 %

Mlange 4 huiles 8% 61 % 26 % 5%

Saindoux 99 % 50 % 42 % 8% <0,1 %

Graisse doie 31 % 58 % 11 % <0,1 %

Beurre 83 % 58 % 21 % 2% 2%

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


70

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Annexe 10 Teneur en acides gras des principaux corps gras (moyenne) (Suite)

Teneur AGS AGMI Omega 6 Omega 3


enmg

Beurre allg 41 % 41 % 58 % 21 % 2% 2%

Crme frache 33 % 64 33 3 <0,1 %

Margarines frire (papier 70 % 43 % 22 % 7% 2%


aluminium)

Margarines au tournesol ou mas 24 % 34 % 38 % >0,5 %

Matires grasses aux phytostrols 62 % 22 % 30 % 45 % 2%


cuisine

Matires grasses aux phytostrols 35 % 24 % 26 % 49 % <0,1 %


tartine

Matires grasses lhuile dolive 60 % 36 % 36 % 23 % >0,5 %

Matires grasses aux omgas 3 59 % 37 % 39 % 18 % 5%

Annexe 11 Allgations nutritionnelles

Allgations nutritionnelles

Sucres Sel Matires grasses

Sans * Sans ou exempt de sucres: Teneur =0,005 g de Teneur = 0,5 g de


Teneur =0,5 g/100 g ou 100 ml sodium ou =0,01 g lipides/100 g ou
Trs peu sucr de sel pour 100 g ou 100 ml
* Sans sucres ajouts: le produit 100 ml de produit Trs peu gras
ne contient que le glucide prsent Trs faible
dans les aliments qui ont servi le
prparer

Light ou allg en Au minimum 30 % de sucre en Au minimum 30 %


moins quun produit similaire de lipides en moins
quun produit
similaire

teneur 25 % de sel en
rduite en moins quun produit
similaire
Toujours sal, mais
moins

Pauvre en Teneur =0,12 g de Teneur =3 g


sodium ou =0,3 g de lipides pour 100 g
de sel pour 100 g ou de produit
100 ml de produit ou Teneur =1,5 g
de lipides pour
100 ml de produit

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


71
ANNEXES

Annexe 11 Allgations nutritionnelles (Suite)

Autres allgations nutritionnelles

Source de vitamines et/ou Si teneurs en vitamines et/ou minraux concerns sont significatives
minraux (=15 % des apports journaliers)pour100g de laliment

Source de fibres Si teneur =3 g pour 100 g de laliment ou =1,5 g pour 100 kcal

Source domga 3 Si teneur en ALA =0,3 g pour 100 g ou 100 ml ou 100 kcal ou si teneur
en DHA =0,018 g pour 100 g ou 100 ml ou 100 kcal

Riche en Si laliment contient au moins 2fois les valeurs dfinies pour source
de

Annexe 12 Allgations des dulcorants intenses

dulcorant N Anne de Pouvoir DJA Utilisations/Divers


additif dcouverte sucrant

Saccharine E 954 1879 300-400 5 mg/kg/j Vente en officine


pharmaceutique (sous
forme de comprims)

Cyclamates E 952 1937 50 7 mg/kg/j Vente en officine


pharmaceutique (sous
forme de comprims et
liquide)
Boissons, chewing-
gums

Aspartame E 951 1966 150-200 40 mg/kg/j Sous forme de


comprims
Boissons light,
laitages, entremets et
desserts dulcors
Contre-indication en
cas de phnylctonurie:
mention obligatoire
contient une source de
phnylalanine

Glycoside de E 960 1931 200 4 mg/kg/j Prsentation sous


stviol forme ddulcorants
de table
Utilisation dans
lalimentation, laitages,
boissons
Rsiste la chaleur
Mise sur le march
rcente (2010)

Acsulfame de E 950 1967 100-200 15 mg/kg/j Boissons, chewing-


potassium gums, prparations
alimentaires,
dulcorants de table

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


72

Rfrentiel de bonnes pratiques Nutrition & Dittique

Annexe 12 Allgations des dulcorants intenses (Suite)

dulcorant N Anne de Pouvoir DJA Utilisations/Divers


additif dcouverte sucrant

Sucralose E 955 1976 500-600 15 mg/kg/j Prsentation sous


forme de comprims et
poudre
Utilisation pour
ralisation de desserts
maison
Boissons light

Thaumatine E 957 1855 2000-3000 not Utilisation dans les


specified boissons, laitages,
peut tre entremets, etc.
utilis selon Utilisation galement
le concept comme exhausteur de
des bonnes got
pratiques de
fabrication

Nohesperidine E 959 1963 1500-2000 5 mg/kg/j Utilisation


DC ddulcorants, boissons,
laitages, glaces, desserts,
chewing-gums, etc.

Annexe 13 Liste des polyols utiliss

POLYOLS

N DJA Pouvoir Utilisations/Divers


additif sucrant

Isomalt E 953 Aucune DJA spcifique: 0,5-0,6 Une consommation excessive peut
utilisation selon avoir des effets laxatifs
les bonnes pratiques Desserts et produits similaires, les
de fabrication (quantum confiseries ou produits de biscuiterie
satis) sans sucres ajouts ou valeur
nergtique rduite, les complments
alimentaires de rgime dittique
solides ou liquides

Lactitol E 966 0,3-0,4

Maltitol E 965 0,8-0,9

Mannitol E 421 0,8-0,9

Sorbitol E 420 0,5-0,6

Xylitol E 967 0,8-1

Mdecine des maladies mtaboliques - Mars 2014 - Hors-srie 1


73

Bibliographie

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