Les tats limites la pathologie bipolaire
J. CHAMBRIER (1)
Pour une psychanalyste, se voir proposer un tel sujet
a quelque chose de droutant.
Est-il possible dexposer, selon les conceptions de la
mdecine psychiatrique biologique, une clinique qui reste
psychanalytique ?
Lhistoire montre que ces deux types de recherche ne
peuvent que cheminer indpendamment.
Sigmund Freud publie en 1918, sous le titre Extrait
de lHistoire dune nvrose infantile , le cas de lHomme
aux loups, un patient analys par lui entre 1910 et 1914,
que la plupart des psychanalystes aujourdhui considrent
comme tant, de fait, la toute premire description dun
tat-limite (8).
Dans lintroduction son expos Freud note quEmil
Kraepelin, le psychiatre consult avant lui par le patient,
avait diagnostiqu un tat maniaco-dpressif. Le pre du
patient souffrait de cette maladie ; Freud prcise que sa
vie pleine dactivits et dintrt varis avait t plu- comme on le sait, ni dans le modle de la nvrose ni dans
sieurs reprises trouble par de graves crises de
dpression . Il stait suicid quand le patient avait
20 ans, et la sur de ce dernier deux ans plus tard. Freud
ajoute chez le fils je nai pu, malgr une observation de
plusieurs annes, dceler aucun changement dhumeur
qui ft en disproportion, par son intensit ou par ses con-
ditions dapparition, avec la situation psychique alors
manifeste . Freud considrait que le patient souffrait des
squelles dune nvrose obsessionnelle infantile sponta-
nment rsolue, dont il sest attach reconstituer les l- la maladie maniaco-dpressive. Mlancolie et manie ont
ments dans le traitement analytique, do le titre donn
son travail. Aprs la Premire Guerre mondiale, le patient
ruin, gravement dprim (au moment o sa femme est
endeuille par la mort dune fille dun premier mariage)
revient vers Freud qui le confie une de ses lves Ruth
Mack Brunswick (19). Sa seconde analyste hsitera entre
deux diagnostics : mlancolie et paranoa. Bien plus tard,
le patient confirmera dans une lettre la psychanalyste
Muriel Gardiner (Lettre du 23 octobre 1970) que pendant
(1) Membre de la Socit Psychanalytique de Paris.
S 10
son traitement avec Freud il navait montr aucun signe
de dpression (10).
Ceci pour souligner limportance du regard de lobser-
vateur dans la lecture des faits cliniques. Relevons aussi
la complexit, et la variabilit, des expressions sympto-
matiques au cours du temps qui participent de la difficult
de ces traitements.
La mise en perspective des grandes tapes du dve-
loppement de la pense psychanalytique se rvle une
autre manire de surmonter la difficult.
Les recherches sur les tats maniaco-dpressifs,
commencer par celles de Freud, ont jou un rle fonda-
mental dans le dveloppement de la thorie analytique. Il
me semble que les tentatives de comprhension de ces
pathologies charnires ont, dans lhistoire des ides,
ouvert la voie au reprage des organisations limites, les-
quelles depuis quarante ans ne trouvent dexplications,
celui de la psychose.
Dans Deuil et mlancolie (7), Freud tudie le rapport
du deuil avec la mlancolie ; la fin de lpisode dpressif
concide avec la fin du travail de deuil et les capacits psy-
chiques recouvres. Le retrait dinvestissement dobjet,
hautement narcissique et ambivalent, et son reflux vers
le moi par identification, substitut de la relation, fait la crise
mlancolique : lombre de lobjet tombe sur le moi .
Dans ce texte Freud tente darticuler les deux aspects de
en commun le mme complexe, auquel le mlancolique
succombe et dont le maniaque triomphe. Lnergie psy-
chique dpense dans le travail inconscient de mlanco-
lie, en particulier lagressivit qui prend, pour la premire
fois, une part importante en pathologie, redevient libre
pour des utilisations et des dcharges de toutes sortes
dans la manie. Ce texte est un texte charnire dans le pro-
cessus thorisant de Freud. Il a t crit en 1917, entre
les deux temps de la mtapsychologie, avant que la tho-
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rie freudienne bascule dun premier rfrent qui tait la
nvrose comme ngatif de la perversion au second
organis autour de la psychose. En 1921, dans
Psychologie des foules et analyse du moi (9), Freud
reprend ses rflexions sur le thme et montre comment
lidal du moi svre crase de son contrle rigoureux le
moi du sujet mlancolique, alors quil est absorb par ce
mme moi, fondu avec lui, dans la manie.
Karl Abraham (1, 2, 3, 4), proposant des diffrenciations
dans les organisations prgnitales dcrites par Freud,
indique lexistence du conflit dambivalence dans la vie de
lenfant. Il montre le lien existant entre la mre dcevante,
lors de la phase prcoce du dveloppement libidinal, et la
psychogense de la mlancolie. plusieurs reprises dans
son uvre, il reprend ses rflexions sur la psychose
maniaco-dpressive et juge possible, contrairement
Freud, dtablir un transfert avec ces patients, en dpit de
leur investissement narcissique de lanalyste.
Son lve, Mlanie Klein, approfondit la question des
tats maniaco-dpressifs dans deux articles clbres
Contribution la psychogense des tats maniaco-
dpressifs (17) et Le deuil et ses rapports avec les
tats maniaco-dpressifs (18). Sa rflexion sur la psy-
chopathologie (comme cest toujours le cas en psychana-
lyse), amne cette analyste poser lexistence des posi-
tions psychiques entre lesquelles le fonctionnement
psychique normal ne cesse dosciller : la position mania-
que (notion quelle abandonne trop vite au profit de celle
de position schizo-paranode) et la position dpressive.
Cette dernire serait pour Mlanie Klein une mlancolie
in statu nascendi lie la perte du sein et de tout ce quil
reprsente pour la pense enfantine, alors que la position
maniaque nierait la crainte dintrioriser un mauvais objet
ou de dtruire lobjet en lintriorisant, et suppose un ren-
forcement du moi devenu capable de dtachement envers
lobjet par indiffrence.
Les conceptions psychanalytiques de Freud (qui rfl-
chit en terme dappareil psychique) ou de Mlanie Klein
(qui suppose un moi prcoce) sont solipsistes. Sil est vrai
que nous entrons avec cette dernire dans lre dite des
relations dobjet , la part prise par les rponses des
objets primaires dans la construction de la vie psychique
de lenfant restait encore alors largement sous-estime.
partir de Donald Winnicott, pdiatre de formation, les
choses changent. Dans La dfense maniaque , son
premier texte (26), cet auteur ne se diffrencie pas encore
de Mlanie Klein. Mais par la suite il va sattacher montrer
combien les premires rponses de lenvironnement
sintgrent aux fondements de la personnalit de lenfant.
Plus tard, il dcouvrira la part importante que prennent les
phnomnes transitionnels (moi non-moi) dans les pro-
cessus de symbolisation et pour la vie personnelle et la
culture (24, 25).
Aprs Donald Winnicott, les analystes portent sur leurs
patients un regard diffrent. Dsormais, en analyse, les
topiques considres ne sont plus seulement intra-psy-
chiques mais intersubjectives, tenant compte du fonction-
nement psychique de lobjet. Avec la capacit de rverie
Les tats limites la pathologie bipolaire
maternelle , Wilfred Bion poursuit, avec dautres con-
cepts, une ligne de recherche assez proche (5).
En pratique et dans le mme temps, le contre-transfert
napparat plus comme la rponse inconsciente et gnante
de lanalyste au transfert du patient, mais devient un outil
dinvestigation et de comprhension analytiques.
Plus proches de nous :
Otto Kernberg, psychiatre-psychanalyste, dcrit les
troubles limites de la personnalit (15) et cherche quelles
rponses thrapeutiques spcifiques leur apporter (16).
Andr Green, partir dune pratique exclusivement
psychanalytique, a une vise plus structurale. En dehors
de son texte fameux (11) sur La mre morte (Narcis-
sisme de vie, narcissisme de mort, 1983), qui rend compte
dans la psych de lenfant de la trace du dsinvestisse-
ment par un objet maternel accapar par un deuil, il sest
attach dgager une structure-limite (12). Aprs avoir
montr, partir de la notion freudienne dhallucination
ngative, quau fondement de la psych le ngatif joue un
rle central et structurant (14), il a prcis ses modalits
daction dans les pathologies limites pour expliquer le
blanc de la pense (narcissisme ngatif, fonction dsob-
jectalisante, position phobique centrale et auto-disparition
du moi). Par ailleurs cet analyste, qui a abandonn le voca-
ble dtat-limite, prfrant celui de structures non
nvrotiques , ne cesse dinsister sur lhtrognit des
lments et des fonctionnements du psychisme.
Daniel Widlcher, en affirmant que ltat-limite est
un tat instable dans une structure stable (23) souligne
galement que la rfrence la structure ne doit pas faire
oublier lhtrognit du fonctionnement psychique. Les
analystes franais tentent de rpondre cette exigence
thorico-clinique en recourant de plus en plus souvent
la notion de fonctionnement mental , notion propose
par Pierre Marty (20) propos de la pense opratoire des
patients psychosomatiques. Franois Duparc (6) rappro-
che le fonctionnement des patients psychosomatiques et
maniaco-dpressifs.
Ayant retrac trs brivement ce que la thorie analy-
tique des tats-limites doit aux recherches des psychana-
lystes sur les tats maniaco-dpressifs, je me sens plus
laise pour baucher, tels que je les entrevois dans ma
pratique quotidienne, les rapports entre tats-limites et
troubles bipolaires.
Je distingue, en fonction du degr dorganisation psy-
chique du sujet, trois cas de figures.
Dans le premier, le psychiatre est un co-thrapeute
ncessaire dans une partie difficile jouer pour lanalyste.
Le moi du patient ne peut se mettre efficacement au travail
sans un traitement mdicamenteux qui laide trouver un
certain apaisement de sa douleur dpressive, le ranime
ou bien, au contraire, tempre la violence de ses mouve-
ments pulsionnels et la labilit de ses motions.
Dans ces organisations limites, les symptmes sont
vidents ; instabilit, impulsivit, agressivit fleur de
peau sentremlent. Le plus souvent des moments dexal-
tation lis des investissements idaliss de soi ou des
autres sont suivis de vcus deffondrement. Lexcitation
S 11
J. Chambrier
comme dfense contre-dpressive est recherche. Ces
sujets voluent souvent dans des milieux professionnels
o linstabilit est la rgle, le recours aux agires, lalcool,
aux drogues, habituel : milieux du spectacle, de la publi-
cit, de la mode o ils peuvent trouver satisfaire leur toxi-
comanie dobjet. La sexualit gnitale, parfois fran-
chement addictive, est toujours infiltre dlments
prgnitaux. Lhistoire infantile montre des liens primaires
chaotiques, des investissements clivs ngatifs et positifs
chez des parents rejetants et/ou captateurs, des exp-
riences de sparations ou dabandon. Ensuite les rpti-
tions traumatiques sont entretenues par la compulsion.
Les patients consultent quand le fonctionnement de leur
moi, bas sur lomnipotence, les dnis et les clivages, est
menac. Cest le plus souvent aprs la perte dun tayage
par un objet qui nest pas forcment une personne. Au
cours de lentretien avec lanalyste les dcharges motion-
nelles, les mouvements projectifs laissent deviner le chaos
sous-jacent des motions pulsionnelles. Se pose au thra-
peute un double problme : dabord que proposer, une
coute srement, mais quel rythme, dans quel cadre :
consultations plus ou moins espaces, face face rgulier,
psychodrame analytique ? Mais aussi, comment, quand,
indiquer ces patients, qui se sentiront toujours blesss
par cette recommandation, que le recours au psychiatre
et une mdication est souhaitable, surtout si des projec-
tions personnelles, les idaux du groupe dappartenance,
les poussent refuser tout mdicament.
Lanalyste attend du psychiatre quil laide colmater
une brche narcissique qui vide la psych de ses conte-
nus, ne pas laisser sans assistance un moi qui spuise
lutter contre une menace deffondrement par des
moyens inadquats comme lexcitation ou lhypomanie.
Lanalyste doit veiller aussi ce que linstabilit motion-
nelle qui se manifeste parfois dune phrase lautre dans
le discours du patient, ne fasse pas obstacle la continuit
dinvestissement psychique requise pour que la psych
en dtresse puisse se rorganiser. Il attend donc dun trai-
tement mdicamenteux, non pas la suppression des
symptmes psychiques, mais le soutien des processus de
rintrication et de liaisons, sollicits par le travail analyti-
que, amortissant les mouvements pulsionnels dsintri-
qus o la destructivit lemporte. Alors, lentement, le moi
du patient pourra peut-tre entamer un travail de deuil de
lobjet primaire rest depuis toujours en suspens.
Dans le second cas de figure, cest au cours dun pro-
cessus analytique de longue haleine, que le patient peut
avoir besoin de laide de mdicaments pour que puisse
tre leve une rsistance qui se fixe ; son moi utilisant un
fonctionnement maniaque ou mlancolique ( la grve
comme dit un de mes patients) pour faire rptitivement
obstacle llaboration, la mise en sens.
Ces patients ont, en gnral, une vie personnelle et pro-
fessionnelle plus stable bien quinsatisfaisante. Ils ont con-
sult lanalyste pour un malaise, des angoisses diffuses ;
ou encore pour une souffrance dpressive qui se rpte,
des colres, une jalousie quils ne sexpliquent pas. Les
moments dexaltation, quand ils existent, sont tus dans un
premier temps. Nont-ils pas t reprs, ou bien le plaisir
S 12
LEncphale, 2006 ; 32 : 10-4, cahier 2
narcissique qui les accompagnent est-il source de honte ?
De plus les consquences destructrices, pour eux-mmes
et leur entourage, de leurs agirs (comportements sexuels,
achats compulsifs) engendrent souvent une forte culpa-
bilit. En rgle ces patients souffrent que leurs ralisations
soient toujours en dessous de leurs attentes ; le conflit
entre moi et idal du moi est patent et cest lui qui est avant
tout le motif de la demande. Si lanalyste conclut cette fois
encore une structure non nvrotique, il lui semble que
les instances du moi du patient sont suffisamment orga-
nises pour proposer une analyse. Dailleurs ces sujets
insistent pour comprendre et surmonter leurs difficults
par des moyens exclusivement psychiques ; il nest pas
exceptionnel quils aient dj un pass de thrapies ou
danalyses qui les ont laisss insatisfaits. Parfois en cours
de traitement, la remmoration met jour des troubles
cyclothymiques ou bipolaires chez les parents ; leur rle
dans lorganisation psychique du sujet apparat aprs-
coup.
Quand, la rgression induite par le transfert branle les
barrires dfensives qui protgeaient le noyau froid de
dsinvestissement li une sparation, un deuil maternel
gel, une relation un objet primaire dprim et alinant,
les ramnagements dfensifs se heurtent une rsis-
tance qui confine la raction thrapeutique ngative.
Dabord lanalyste essaie de ne pas perdre patience, puis
se dit que le cadre quil a propos est inadquat. Cest par-
fois le cas. Lexprience montre que le fonctionnement du
prconscient dans ces structures requiert souvent un
apport perceptif que la situation divan-fauteuil nautorise
pas. Le passage au face face, voire au psychodrame,
semble apporter une certaine ranimation la relation qui
redevient plus vivante. Mais cela ne suffit pas toujours
pour surmonter les rsistances par le seul processus ana-
lytique. Rptitivement la force pulsionnelle cherche
lemporter sur la mise en sens.
Ici moments de fonctionnement mlancolique ou
maniaque ralisent des dfenses contre lintgration de
la position dpressive, langoisse de castration et le sen-
timent de culpabilit dans une conflictualit dipienne
toujours prsente. Lanalyste peut tre conduit conseiller
au patient de consulter un psychiatre en vue dune pres-
cription mdicamenteuse qui aidera le processus thra-
peutique sortir de limpasse. Ceci aprs que la rptition
de crises douloureuses, suivant parfois des moments
dexcitation, a fini par emporter la conviction du patient lui-
mme.
Paul Claude Racamier dans Deuils gels, dpres-
sions expulses , un des chapitres de son dernier livre
Le gnie des origines (21) crit : Il faut un moi perturb
mais cependant assez fort pour produire une forme clini-
quement nette, manifeste et bien tranche ; ou encore :
nul ne peut constituer une dpression que son moi
narrive en faire les frais . Ainsi le travail analytique
aurait pour consquence daider un patient trs narcissi-
que former une dpression plus objectale, o les affects
nostalgiques en rapport avec la crainte de perdre, ou le
dsir de retrouver lobjet aim, ne sont plus dnis,
vacus ? Paradoxe de la psychanalyse !
LEncphale, 2006 ; 32 : 10-4, cahier 2
La dpression forme, construite grce au travail ana-
lytique, son origine labore dans le transfert, lanalyste
est-il au bout de sa peine ? Il arrive que, menant une vie
normale sous traitement mdicamenteux, le patient se
pense guri de son trouble et essaie de se passer, rp-
tition oblige, de cette bquille chimique qui blesse son
idal du moi. Il revient alors penaud vers son thrapeute ;
conomie narcissique, masochisme (moral, fminin, ro-
gne), besoin de punition sont, malgr le traitement, rare-
ment saturs dans de telles structures.
Enfin, il existe un dernier cas de figure dans lequel le
recours au psychiatre nest pas ncessaire. Le moi du
patient limite dispose de plus de ressources nvrotiques.
La double coute par lanalyste du dploiement des repr-
sentations dans le discours et des modulations affectives
qui les accompagnent permet de reprer dans la sance
des mouvements subtils maniaques ou mlancoliques.
Ces mouvements dfensifs se lvent comme boucliers
contre langoisse mobilise par le transfert (angoisse de
sparation ou dintrusion, de castration ou de pntration)
ou lacm dun conflit intrapsychique ou transfrentiel elle-mme et insensible celle des autres [comme dans
(pour dnier lobjet son importance et triompher sur lui,
pour nier sa perte ou le garder sous emprise). Le moi du
patient plus solidement organis en instances (point de
vue topique) fonctionnelles (point de vue conomique),
rgule correctement ses charges dinvestissement. Les
dplacements dnergie le long des chanes associatives
(point de vue dynamique) restent minimes. La seule per-
laboration, sance aprs sance, permet de surmonter
ces rsistances ponctuelles ; les processus de pense du
patient dans leurs diffrentes formes (consciente, incons-
ciente, de veille, onirique), joints ceux de lanalyste,
engendrent des transformations psychiques qui rendent
superflus ces mouvements dfensifs.
Pour le psychanalyste, la dfense psychique prend une
forme dont la valeur conomique pour la vie dun sujet est
apprcier en fonction du niveau dintrication pulsionnelle
de lappareil psychique, dorganisation et de capacits de
liaisons, dlaboration psychique du moi. Cest pourquoi
la notion de structure (nvrotique, psychotique, non nvro-
tique) reste indispensable. On peut complter aujourdhui
cette nosographie psychanalytique par la rfrence au
fonctionnement mental (limite, maniaque, mlancoli-
que) qui prsente lavantage, comme le symptme pour
la psychiatrie moderne, dtre transnosographique.
CONCLUSION
Pour Freud, le socle biologique des troubles psychi-
ques ne faisait pas de doute. Fidle cette ligne de pen-
se, Andr Green propose une thorie du psychisme qui
tient compte de certains postulats freudiens et nest pas
dgage de rapport au biologique. Il affirme que la clinique
psychanalytique requiert une mtabiologie ; celle-ci
est tout aussi imaginaire que la mtapsychologie dont
nous nous servons sans preuve de son existence, mais
quattestent indirectement les manifestations qui nous
permettent de linfrer (14). Des notions comme la force
Les tats limites la pathologie bipolaire
des pulsions libidinales et agressives, la quantit dinves-
tissement, lintrication et la dsintrication pulsionnelle, la
bipolarit progression-rgression du psychisme sont,
selon lui, indispensables pour caractriser les structures
psychiques. Lexprience des patients-limites montre que
le concept dnergie, troitement li au fonctionnement
pulsionnel, est particulirement apte rendre compte et
relier les fondements de la psych ses ralisations les
plus leves ; il permet de balayer un champ qui va de
lnergie dite libre des processus primaires lnergie
lie des processus secondaires.
Le processus psychique dynamique exige une commu-
nication, une circulation entre les diffrents rgimes de
fonctionnement et de catgories de penses. Il ne doit pas
tre barr par la destructivit, lexcs de travail du ngatif
ou des dfenses de survie. Si, comme le conoit Andr
Green, une nergie contraignante-dchane , mise
en uvre quasi-automatiquement par dbordement et
rptition peut subvertir toute forme [comme une
dpression ?], lassujettir et rendre la psych sourde
un mouvement maniaque ?] ; lautre bout de la chane
une nergie rticule extensivement et intensivement
dploye est luvre dans la cration artistique, la
dcouverte scientifique ou lactivit intellectuelle.
Cette bipolarit est intellectuellement sduisante pour
un analyste. Mais ce modle ne doit pas lui faire sous-esti-
mer les cas o le thrapeute se heurte au roc du
biologique et o lintervention du psychiatre et des mdi-
caments devient ncessaire pour que sopre, chez le
patient, un travail psychanalytique.
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