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Les tats limites la pathologie bipolaire

J. CHAMBRIER (1)

Pour une psychanalyste, se voir proposer un tel sujet son traitement avec Freud il navait montr aucun signe
a quelque chose de droutant. de dpression (10).
Est-il possible dexposer, selon les conceptions de la Ceci pour souligner limportance du regard de lobser-
mdecine psychiatrique biologique, une clinique qui reste vateur dans la lecture des faits cliniques. Relevons aussi
psychanalytique ? la complexit, et la variabilit, des expressions sympto-
Lhistoire montre que ces deux types de recherche ne matiques au cours du temps qui participent de la difficult
peuvent que cheminer indpendamment. de ces traitements.
Sigmund Freud publie en 1918, sous le titre Extrait La mise en perspective des grandes tapes du dve-
de lHistoire dune nvrose infantile , le cas de lHomme loppement de la pense psychanalytique se rvle une
aux loups, un patient analys par lui entre 1910 et 1914, autre manire de surmonter la difficult.
que la plupart des psychanalystes aujourdhui considrent Les recherches sur les tats maniaco-dpressifs,
comme tant, de fait, la toute premire description dun commencer par celles de Freud, ont jou un rle fonda-
tat-limite (8). mental dans le dveloppement de la thorie analytique. Il
Dans lintroduction son expos Freud note quEmil me semble que les tentatives de comprhension de ces
Kraepelin, le psychiatre consult avant lui par le patient, pathologies charnires ont, dans lhistoire des ides,
avait diagnostiqu un tat maniaco-dpressif. Le pre du ouvert la voie au reprage des organisations limites, les-
patient souffrait de cette maladie ; Freud prcise que sa quelles depuis quarante ans ne trouvent dexplications,
vie pleine dactivits et dintrt varis avait t plu- comme on le sait, ni dans le modle de la nvrose ni dans
sieurs reprises trouble par de graves crises de celui de la psychose.
dpression . Il stait suicid quand le patient avait Dans Deuil et mlancolie (7), Freud tudie le rapport
20 ans, et la sur de ce dernier deux ans plus tard. Freud du deuil avec la mlancolie ; la fin de lpisode dpressif
ajoute chez le fils je nai pu, malgr une observation de concide avec la fin du travail de deuil et les capacits psy-
plusieurs annes, dceler aucun changement dhumeur chiques recouvres. Le retrait dinvestissement dobjet,
qui ft en disproportion, par son intensit ou par ses con- hautement narcissique et ambivalent, et son reflux vers
ditions dapparition, avec la situation psychique alors le moi par identification, substitut de la relation, fait la crise
manifeste . Freud considrait que le patient souffrait des mlancolique : lombre de lobjet tombe sur le moi .
squelles dune nvrose obsessionnelle infantile sponta- Dans ce texte Freud tente darticuler les deux aspects de
nment rsolue, dont il sest attach reconstituer les l- la maladie maniaco-dpressive. Mlancolie et manie ont
ments dans le traitement analytique, do le titre donn en commun le mme complexe, auquel le mlancolique
son travail. Aprs la Premire Guerre mondiale, le patient succombe et dont le maniaque triomphe. Lnergie psy-
ruin, gravement dprim (au moment o sa femme est chique dpense dans le travail inconscient de mlanco-
endeuille par la mort dune fille dun premier mariage) lie, en particulier lagressivit qui prend, pour la premire
revient vers Freud qui le confie une de ses lves Ruth fois, une part importante en pathologie, redevient libre
Mack Brunswick (19). Sa seconde analyste hsitera entre pour des utilisations et des dcharges de toutes sortes
deux diagnostics : mlancolie et paranoa. Bien plus tard, dans la manie. Ce texte est un texte charnire dans le pro-
le patient confirmera dans une lettre la psychanalyste cessus thorisant de Freud. Il a t crit en 1917, entre
Muriel Gardiner (Lettre du 23 octobre 1970) que pendant les deux temps de la mtapsychologie, avant que la tho-

(1) Membre de la Socit Psychanalytique de Paris.

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rie freudienne bascule dun premier rfrent qui tait la maternelle , Wilfred Bion poursuit, avec dautres con-
nvrose comme ngatif de la perversion au second cepts, une ligne de recherche assez proche (5).
organis autour de la psychose. En 1921, dans En pratique et dans le mme temps, le contre-transfert
Psychologie des foules et analyse du moi (9), Freud napparat plus comme la rponse inconsciente et gnante
reprend ses rflexions sur le thme et montre comment de lanalyste au transfert du patient, mais devient un outil
lidal du moi svre crase de son contrle rigoureux le dinvestigation et de comprhension analytiques.
moi du sujet mlancolique, alors quil est absorb par ce
Plus proches de nous :
mme moi, fondu avec lui, dans la manie.
Otto Kernberg, psychiatre-psychanalyste, dcrit les
Karl Abraham (1, 2, 3, 4), proposant des diffrenciations troubles limites de la personnalit (15) et cherche quelles
dans les organisations prgnitales dcrites par Freud, rponses thrapeutiques spcifiques leur apporter (16).
indique lexistence du conflit dambivalence dans la vie de
lenfant. Il montre le lien existant entre la mre dcevante, Andr Green, partir dune pratique exclusivement
lors de la phase prcoce du dveloppement libidinal, et la psychanalytique, a une vise plus structurale. En dehors
de son texte fameux (11) sur La mre morte (Narcis-
psychogense de la mlancolie. plusieurs reprises dans
sisme de vie, narcissisme de mort, 1983), qui rend compte
son uvre, il reprend ses rflexions sur la psychose
dans la psych de lenfant de la trace du dsinvestisse-
maniaco-dpressive et juge possible, contrairement
ment par un objet maternel accapar par un deuil, il sest
Freud, dtablir un transfert avec ces patients, en dpit de
attach dgager une structure-limite (12). Aprs avoir
leur investissement narcissique de lanalyste.
montr, partir de la notion freudienne dhallucination
Son lve, Mlanie Klein, approfondit la question des ngative, quau fondement de la psych le ngatif joue un
tats maniaco-dpressifs dans deux articles clbres rle central et structurant (14), il a prcis ses modalits
Contribution la psychogense des tats maniaco- daction dans les pathologies limites pour expliquer le
dpressifs (17) et Le deuil et ses rapports avec les blanc de la pense (narcissisme ngatif, fonction dsob-
tats maniaco-dpressifs (18). Sa rflexion sur la psy- jectalisante, position phobique centrale et auto-disparition
chopathologie (comme cest toujours le cas en psychana- du moi). Par ailleurs cet analyste, qui a abandonn le voca-
lyse), amne cette analyste poser lexistence des posi- ble dtat-limite, prfrant celui de structures non
tions psychiques entre lesquelles le fonctionnement nvrotiques , ne cesse dinsister sur lhtrognit des
psychique normal ne cesse dosciller : la position mania- lments et des fonctionnements du psychisme.
que (notion quelle abandonne trop vite au profit de celle Daniel Widlcher, en affirmant que ltat-limite est
de position schizo-paranode) et la position dpressive. un tat instable dans une structure stable (23) souligne
Cette dernire serait pour Mlanie Klein une mlancolie galement que la rfrence la structure ne doit pas faire
in statu nascendi lie la perte du sein et de tout ce quil oublier lhtrognit du fonctionnement psychique. Les
reprsente pour la pense enfantine, alors que la position analystes franais tentent de rpondre cette exigence
maniaque nierait la crainte dintrioriser un mauvais objet thorico-clinique en recourant de plus en plus souvent
ou de dtruire lobjet en lintriorisant, et suppose un ren- la notion de fonctionnement mental , notion propose
forcement du moi devenu capable de dtachement envers par Pierre Marty (20) propos de la pense opratoire des
lobjet par indiffrence. patients psychosomatiques. Franois Duparc (6) rappro-
Les conceptions psychanalytiques de Freud (qui rfl- che le fonctionnement des patients psychosomatiques et
chit en terme dappareil psychique) ou de Mlanie Klein maniaco-dpressifs.
(qui suppose un moi prcoce) sont solipsistes. Sil est vrai Ayant retrac trs brivement ce que la thorie analy-
que nous entrons avec cette dernire dans lre dite des tique des tats-limites doit aux recherches des psychana-
relations dobjet , la part prise par les rponses des lystes sur les tats maniaco-dpressifs, je me sens plus
objets primaires dans la construction de la vie psychique laise pour baucher, tels que je les entrevois dans ma
de lenfant restait encore alors largement sous-estime. pratique quotidienne, les rapports entre tats-limites et
partir de Donald Winnicott, pdiatre de formation, les troubles bipolaires.
choses changent. Dans La dfense maniaque , son Je distingue, en fonction du degr dorganisation psy-
premier texte (26), cet auteur ne se diffrencie pas encore chique du sujet, trois cas de figures.
de Mlanie Klein. Mais par la suite il va sattacher montrer Dans le premier, le psychiatre est un co-thrapeute
combien les premires rponses de lenvironnement ncessaire dans une partie difficile jouer pour lanalyste.
sintgrent aux fondements de la personnalit de lenfant. Le moi du patient ne peut se mettre efficacement au travail
Plus tard, il dcouvrira la part importante que prennent les sans un traitement mdicamenteux qui laide trouver un
phnomnes transitionnels (moi non-moi) dans les pro- certain apaisement de sa douleur dpressive, le ranime
cessus de symbolisation et pour la vie personnelle et la ou bien, au contraire, tempre la violence de ses mouve-
culture (24, 25). ments pulsionnels et la labilit de ses motions.
Aprs Donald Winnicott, les analystes portent sur leurs Dans ces organisations limites, les symptmes sont
patients un regard diffrent. Dsormais, en analyse, les vidents ; instabilit, impulsivit, agressivit fleur de
topiques considres ne sont plus seulement intra-psy- peau sentremlent. Le plus souvent des moments dexal-
chiques mais intersubjectives, tenant compte du fonction- tation lis des investissements idaliss de soi ou des
nement psychique de lobjet. Avec la capacit de rverie autres sont suivis de vcus deffondrement. Lexcitation

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comme dfense contre-dpressive est recherche. Ces narcissique qui les accompagnent est-il source de honte ?
sujets voluent souvent dans des milieux professionnels De plus les consquences destructrices, pour eux-mmes
o linstabilit est la rgle, le recours aux agires, lalcool, et leur entourage, de leurs agirs (comportements sexuels,
aux drogues, habituel : milieux du spectacle, de la publi- achats compulsifs) engendrent souvent une forte culpa-
cit, de la mode o ils peuvent trouver satisfaire leur toxi- bilit. En rgle ces patients souffrent que leurs ralisations
comanie dobjet. La sexualit gnitale, parfois fran- soient toujours en dessous de leurs attentes ; le conflit
chement addictive, est toujours infiltre dlments entre moi et idal du moi est patent et cest lui qui est avant
prgnitaux. Lhistoire infantile montre des liens primaires tout le motif de la demande. Si lanalyste conclut cette fois
chaotiques, des investissements clivs ngatifs et positifs encore une structure non nvrotique, il lui semble que
chez des parents rejetants et/ou captateurs, des exp- les instances du moi du patient sont suffisamment orga-
riences de sparations ou dabandon. Ensuite les rpti- nises pour proposer une analyse. Dailleurs ces sujets
tions traumatiques sont entretenues par la compulsion. insistent pour comprendre et surmonter leurs difficults
Les patients consultent quand le fonctionnement de leur par des moyens exclusivement psychiques ; il nest pas
moi, bas sur lomnipotence, les dnis et les clivages, est exceptionnel quils aient dj un pass de thrapies ou
menac. Cest le plus souvent aprs la perte dun tayage danalyses qui les ont laisss insatisfaits. Parfois en cours
par un objet qui nest pas forcment une personne. Au de traitement, la remmoration met jour des troubles
cours de lentretien avec lanalyste les dcharges motion- cyclothymiques ou bipolaires chez les parents ; leur rle
nelles, les mouvements projectifs laissent deviner le chaos dans lorganisation psychique du sujet apparat aprs-
sous-jacent des motions pulsionnelles. Se pose au thra- coup.
peute un double problme : dabord que proposer, une Quand, la rgression induite par le transfert branle les
coute srement, mais quel rythme, dans quel cadre : barrires dfensives qui protgeaient le noyau froid de
consultations plus ou moins espaces, face face rgulier, dsinvestissement li une sparation, un deuil maternel
psychodrame analytique ? Mais aussi, comment, quand, gel, une relation un objet primaire dprim et alinant,
indiquer ces patients, qui se sentiront toujours blesss les ramnagements dfensifs se heurtent une rsis-
par cette recommandation, que le recours au psychiatre tance qui confine la raction thrapeutique ngative.
et une mdication est souhaitable, surtout si des projec- Dabord lanalyste essaie de ne pas perdre patience, puis
tions personnelles, les idaux du groupe dappartenance, se dit que le cadre quil a propos est inadquat. Cest par-
les poussent refuser tout mdicament. fois le cas. Lexprience montre que le fonctionnement du
Lanalyste attend du psychiatre quil laide colmater prconscient dans ces structures requiert souvent un
une brche narcissique qui vide la psych de ses conte- apport perceptif que la situation divan-fauteuil nautorise
nus, ne pas laisser sans assistance un moi qui spuise pas. Le passage au face face, voire au psychodrame,
lutter contre une menace deffondrement par des semble apporter une certaine ranimation la relation qui
moyens inadquats comme lexcitation ou lhypomanie. redevient plus vivante. Mais cela ne suffit pas toujours
Lanalyste doit veiller aussi ce que linstabilit motion- pour surmonter les rsistances par le seul processus ana-
nelle qui se manifeste parfois dune phrase lautre dans lytique. Rptitivement la force pulsionnelle cherche
le discours du patient, ne fasse pas obstacle la continuit lemporter sur la mise en sens.
dinvestissement psychique requise pour que la psych Ici moments de fonctionnement mlancolique ou
en dtresse puisse se rorganiser. Il attend donc dun trai- maniaque ralisent des dfenses contre lintgration de
tement mdicamenteux, non pas la suppression des la position dpressive, langoisse de castration et le sen-
symptmes psychiques, mais le soutien des processus de timent de culpabilit dans une conflictualit dipienne
rintrication et de liaisons, sollicits par le travail analyti- toujours prsente. Lanalyste peut tre conduit conseiller
que, amortissant les mouvements pulsionnels dsintri- au patient de consulter un psychiatre en vue dune pres-
qus o la destructivit lemporte. Alors, lentement, le moi cription mdicamenteuse qui aidera le processus thra-
du patient pourra peut-tre entamer un travail de deuil de peutique sortir de limpasse. Ceci aprs que la rptition
lobjet primaire rest depuis toujours en suspens. de crises douloureuses, suivant parfois des moments
Dans le second cas de figure, cest au cours dun pro- dexcitation, a fini par emporter la conviction du patient lui-
cessus analytique de longue haleine, que le patient peut mme.
avoir besoin de laide de mdicaments pour que puisse Paul Claude Racamier dans Deuils gels, dpres-
tre leve une rsistance qui se fixe ; son moi utilisant un sions expulses , un des chapitres de son dernier livre
fonctionnement maniaque ou mlancolique ( la grve Le gnie des origines (21) crit : Il faut un moi perturb
comme dit un de mes patients) pour faire rptitivement mais cependant assez fort pour produire une forme clini-
obstacle llaboration, la mise en sens. quement nette, manifeste et bien tranche ; ou encore :
Ces patients ont, en gnral, une vie personnelle et pro- nul ne peut constituer une dpression que son moi
fessionnelle plus stable bien quinsatisfaisante. Ils ont con- narrive en faire les frais . Ainsi le travail analytique
sult lanalyste pour un malaise, des angoisses diffuses ; aurait pour consquence daider un patient trs narcissi-
ou encore pour une souffrance dpressive qui se rpte, que former une dpression plus objectale, o les affects
des colres, une jalousie quils ne sexpliquent pas. Les nostalgiques en rapport avec la crainte de perdre, ou le
moments dexaltation, quand ils existent, sont tus dans un dsir de retrouver lobjet aim, ne sont plus dnis,
premier temps. Nont-ils pas t reprs, ou bien le plaisir vacus ? Paradoxe de la psychanalyse !

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La dpression forme, construite grce au travail ana- des pulsions libidinales et agressives, la quantit dinves-
lytique, son origine labore dans le transfert, lanalyste tissement, lintrication et la dsintrication pulsionnelle, la
est-il au bout de sa peine ? Il arrive que, menant une vie bipolarit progression-rgression du psychisme sont,
normale sous traitement mdicamenteux, le patient se selon lui, indispensables pour caractriser les structures
pense guri de son trouble et essaie de se passer, rp- psychiques. Lexprience des patients-limites montre que
tition oblige, de cette bquille chimique qui blesse son le concept dnergie, troitement li au fonctionnement
idal du moi. Il revient alors penaud vers son thrapeute ; pulsionnel, est particulirement apte rendre compte et
conomie narcissique, masochisme (moral, fminin, ro- relier les fondements de la psych ses ralisations les
gne), besoin de punition sont, malgr le traitement, rare- plus leves ; il permet de balayer un champ qui va de
ment saturs dans de telles structures. lnergie dite libre des processus primaires lnergie
Enfin, il existe un dernier cas de figure dans lequel le lie des processus secondaires.
recours au psychiatre nest pas ncessaire. Le moi du Le processus psychique dynamique exige une commu-
patient limite dispose de plus de ressources nvrotiques. nication, une circulation entre les diffrents rgimes de
La double coute par lanalyste du dploiement des repr- fonctionnement et de catgories de penses. Il ne doit pas
sentations dans le discours et des modulations affectives tre barr par la destructivit, lexcs de travail du ngatif
qui les accompagnent permet de reprer dans la sance ou des dfenses de survie. Si, comme le conoit Andr
des mouvements subtils maniaques ou mlancoliques. Green, une nergie contraignante-dchane , mise
Ces mouvements dfensifs se lvent comme boucliers en uvre quasi-automatiquement par dbordement et
contre langoisse mobilise par le transfert (angoisse de rptition peut subvertir toute forme [comme une
sparation ou dintrusion, de castration ou de pntration) dpression ?], lassujettir et rendre la psych sourde
ou lacm dun conflit intrapsychique ou transfrentiel elle-mme et insensible celle des autres [comme dans
(pour dnier lobjet son importance et triompher sur lui, un mouvement maniaque ?] ; lautre bout de la chane
pour nier sa perte ou le garder sous emprise). Le moi du une nergie rticule extensivement et intensivement
patient plus solidement organis en instances (point de dploye est luvre dans la cration artistique, la
vue topique) fonctionnelles (point de vue conomique), dcouverte scientifique ou lactivit intellectuelle.
rgule correctement ses charges dinvestissement. Les Cette bipolarit est intellectuellement sduisante pour
dplacements dnergie le long des chanes associatives un analyste. Mais ce modle ne doit pas lui faire sous-esti-
(point de vue dynamique) restent minimes. La seule per- mer les cas o le thrapeute se heurte au roc du
laboration, sance aprs sance, permet de surmonter biologique et o lintervention du psychiatre et des mdi-
ces rsistances ponctuelles ; les processus de pense du caments devient ncessaire pour que sopre, chez le
patient dans leurs diffrentes formes (consciente, incons- patient, un travail psychanalytique.
ciente, de veille, onirique), joints ceux de lanalyste,
engendrent des transformations psychiques qui rendent
superflus ces mouvements dfensifs.
Pour le psychanalyste, la dfense psychique prend une Rfrences
forme dont la valeur conomique pour la vie dun sujet est
apprcier en fonction du niveau dintrication pulsionnelle 1. ABRAHAM K. Prliminaires linvestigation et au traitement psy-
de lappareil psychique, dorganisation et de capacits de chanalytique de la folie maniaco-dpressive et des tats voisins,
liaisons, dlaboration psychique du moi. Cest pourquoi uvres Compltes, t I, trad Barande I. Paris : Payot, 1965 : 99-113.
2. ABRAHAM K. Esquisse dune histoire du dveloppement de la libido
la notion de structure (nvrotique, psychotique, non nvro- base sur la psychanalyse des troubles mentaux, OC, t II, op. cit.,
tique) reste indispensable. On peut complter aujourdhui 1924.
cette nosographie psychanalytique par la rfrence au 3. ABRAHAM K. Introjection mlancolique, OC, t II, op. cit., 1924.
fonctionnement mental (limite, maniaque, mlancoli- 4. ABRAHAM K. Mlancolie et nvrose obsessionnelle. Deux tapes
que) qui prsente lavantage, comme le symptme pour de la phase sadique-anale du dveloppement de la libido, OC, t II,
op. cit., 1924.
la psychiatrie moderne, dtre transnosographique. 5. BION WR. Une thorie de lactivit de pense, Rflexion faite, trad.
Robert F. Paris : PUF, 1983.
6. DUPARC F. La cyclothymie : de la nvrose narcissique la psy-
chose maniaco-dpressive, Psychoses II, aux frontires de la clini-
CONCLUSION que et de la thorie, sous la direction de Chambrier J, Perron R, Souf-
fir V. Monographies de la Revue Franaise de Psychanalyse. Paris :
Pour Freud, le socle biologique des troubles psychi- PUF, 1999.
ques ne faisait pas de doute. Fidle cette ligne de pen- 7. FREUD S. Deuil et mlancolie, Mtapsychologie, trad Laplanche J,
se, Andr Green propose une thorie du psychisme qui Pontalis JB. Ides. Paris : Gallimard, 1917 : 147-74.
8. FREUD S. Extrait de lHistoire dune nvrose infantile (LHomme aux
tient compte de certains postulats freudiens et nest pas loups), Cinq psychanalyses, trad Bonaparte M, Loewenstein RM.
dgage de rapport au biologique. Il affirme que la clinique Paris : PUF, 1918 : 325-420.
psychanalytique requiert une mtabiologie ; celle-ci 9. FREUD S. Psychologie des foules et analyse du moi, Essais de Psy-
est tout aussi imaginaire que la mtapsychologie dont chanalyse, trad Cotet P, Bourguignon A, Altounian J, Bourgui-
gnon O, Rauzy A. Paris : Payot, 1921 : 119-217.
nous nous servons sans preuve de son existence, mais 10. GARDINER M. LHomme aux loups par ses psychanalystes et par
quattestent indirectement les manifestations qui nous lui-mme, textes runis et prsents par Muriel Gardiner, trad Wei-
permettent de linfrer (14). Des notions comme la force bel L. Paris : Gallimard, 1981.

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J. Chambrier LEncphale, 2006 ; 32 : 10-4, cahier 2

11. GREEN A. La mre morte, Narcissisme de vie, narcissisme de mort, 20. MARTY P, DE MUZAN M, DAVID C. Linvestigation psychosoma-
1983. Paris : d de Minuit, 1980 : 222-53. tique. Paris : PUF, 1963.
12. GREEN A. La folie prive, psychanalyse des cas-limites, Connais- 21. RACAMIER PC. Deuils gels, dpressions expulses, Le gnie des
sance de linconscient. Paris : Gallimard, 1990 : 410 p. origines, psychanalyse et psychoses. Paris : Payot, 1992 : 59-103.
13. GREEN A. Le travail du ngatif. Paris : d de Minuit, 1993 : 400 p. 22. SOUFFIR V, CHAMBRIER J. Freud et les fonctionnements psycho-
14. GREEN A. Pour une mtabiologie, Les chanes dEros : actualit du tiques, Psychoses I, Thorie et histoire des ides, sous la direction
sexuel. Paris : Odile Jacob, 1997 : 69-76. de Chambrier J, Perron R, Souffir V, Monographies de la Revue
15. KERNBERG OF. Les troubles limites de la personnalit. Toulouse : Franaise de Psychanalyse. Paris : PUF, 1999.
Privat, 1979 : 287 p. 23. WIDLCHER D. Prface. In : Kernberg O, ed. Les troubles limites
16. KERNBERG OF. Les troubles graves de la personnalit, Stratgies de la personnalit. Toulouse : Privat, 1979.
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528 p. drement et autres situations cliniques, trad Kalmanovitch J, Gri-
17. KLEIN M. Contribution la psychogense des tats maniaco- binski M. Paris : Gallimard, 2000.
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Paris : Payot, 1934 : 311-40. nels, De la pdiatrie la psychanalyse, trad Kalmanovitch J. Paris :
18. KLEIN M. Le deuil et ses rapports avec les tats maniaco-dpressifs, Payot, 1968.
Essais de psychanalyse (1921-1945), trad Derrida M. Paris : Payot, 26. WINNICOTT DW. La dfense maniaque, De la pdiatrie la psy-
1940 : 341-69. chanalyse, trad Kalmanovitch J. Paris : Payot, 1935 : 15-32.
19. MACK BRUNSWICK R. Supplment L Extrait de lhistoire dune
nvrose infantile de Freud, LHomme aux loups par ses psycha-
nalystes et par lui-mme, trad Weibel L. Paris : Gallimard, 1981.

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