Sommaire

Physiologie gnrale et physiologie cellulaire .......................................................................................................1

Le corps humain : un systme ouvert avec un milieu interne ......................................................................................1
La cellule ......................................................................................................................................................................2
Les mcanismes de transport : un processus fondamental pour les tres vivants ......................................................6
Rle des ions Ca2+ dans la rgulation des processus cellulaires ................................................................................15
Apport et transformation de l'nergie ...........................................................................................................................18
Contrle et transmission de l'information .....................................................................................................................21

Nerf et Muscle ............................................................................................................................................................22

Constitution et fonctionnement de la cellule nerveuse ................................................................................................22
Potentiel membranaire de repos .................................................................................................................................24
Potentiel d'action .........................................................................................................................................................26
Conduction du potentiel d'action ..................................................................................................................................28
Potentiels synaptiques .................................................................................................................................................30
Stimulation artificielle du neurone ................................................................................................................................30
L'unit motrice ..............................................................................................................................................................32
La plaque motrice ........................................................................................................................................................32
Constitution et fonctionnement du muscle squelettique ..............................................................................................34
Mcanisme molculaire de la contraction musculaire .................................................................................................38
Proprits mcaniques du muscle ...............................................................................................................................40
La musculature lisse ....................................................................................................................................................44
Les sources d'nergie de la contraction musculaire ...................................................................................................46
L'organisme lors de l'exercice musculaire ...................................................................................................................48

Systme nerveux vgtatif .......................................................................................................................................50

Organisation du systme nerveux vgtatif .................................................................................................................50
Actylcholine comme neuromdiateur .........................................................................................................................54
La noradrnaline. Les rcepteurs adrnergiques ........................................................................................................56
La mdullosurrnale ....................................................................................................................................................58

Sang ............................................................................................................................................................................60
Composition et rle du sang ........................................................................................................................................60
Mtabolisme du fer. Erythropose et anmies ...........................................................................................................62
Proprits hmodynamiques .......................................................................................................................................64
Composition du plasma ...............................................................................................................................................64
Dfense immunitaire ...................................................................................................................................................66
Hmostase ..................................................................................................................................................................74
Coagulation sanguine et fibrinolyse ............................................................................................................................76

Respiration ................................................................................................................................................................78
Les poumons ..............................................................................................................................................................78
Fonctions de la respiration ..........................................................................................................................................78
Mcanique ventilatoire ................................................................................................................................................80
Epuration de l'air inspir ..............................................................................................................................................80
Respiration artificielle .................................................................................................................................................82

Pneumothorax ........................................................................................................................................................... 82
Mesure des volumes pulmonaires (spiromtre) ....................................................................................................... 84
Espace mort et volume rsiduel ................................................................................................................................ 86
Relation pression/volume des poumons et du thorax. Travail ventilatoire .88
Tension superficielle des alvoles ............................................................................................................................ 90
Dbit respiratoire et tests dynamiques ...................................................................................................................... 90
Echanges gazeux dans les poumons ....................................................................................................................... 92
Circulation pulmonaire. Rapport ventilation-perfusion .............................................................................................. 94
Transport du CO2 dans le sang ................................................................................................................................ 96
Liaison et rpartition du CO2 dans le sang ............................................................................................................... 98
Le CO2 dans le liquide cphalorachidien ................................................................................................................. 98
Liaison et transport de l'O2 dans le sang ............................................................................................................... 100
Dficit en oxygne (hypoxie, anoxie) ...................................................................................................................... 102
Rgulation de la respiration ................................................................................................................................... 104
Respiration en plonge ............................................................................................................................................106
Respiration en haute altitude .................................................................................................................................. 108
Intoxication par l'O2 ................................................................................................................................................ 108

quilibre acido-basique ........................................................................................................................................ 110

pH, tampon, quilibre acido-basique ...................................................................................................................... 110
Le tampon bicarbonate-gaz carbonique ................................................................................................................. 112
quilibre acido-basique. Maintien et rgulation ..................................................................................................... 114
Dtermination des rapports acide-base dans le sang ............................................................................................ 118

Rein et quilibre hydro-lectrolytique ............................................................................................................... 120

Structure et fonctions du rein ................................................................................................................................ 120
Circulation rnale .................................................................................................................................................. 122
Filtration glomrulaire. Clairance .......................................................................................................................... 124
Mcanismes de transport dans le nphron ........................................................................................................... 126
Slection des substances. Dtoxication et excrtion dans l'organisme 130
Le rle du rein dans l'quilibre du sodium et du chlore ........................................................................................ 132
Les systmes contre-courant ............................................................................................................................ 134
Rabsorption de l'eau et concentration rnale des urines ................................................................................... 136
quilibre hydrique dans l'organisme .................................................................................................................... 138
Contrle hormonal de l'quilibre hydro-lectrolytique .......................................................................................... 140
Troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique .......................................................................................................... 142
Diurse et substances action diurtique ........................................................................................................... 142
Rein et quilibre acido-basique ........................................................................................................................... 144
Mtabolisme et excrtion de l'azote .................................................................................................................... 146
Rgulation du bilan potassique ........................................................................................................................... 148
Minralocorticodes ............................................................................................................................................. 150
2+
Excrtion du Ca et du phosphate .................................................................................................................... 151
Systme rnine-angiotensine ............................................................................................................................. 152
Cur et Circulation ......................................................................................................................................... 154
Systme cardiocirculatoire ................................................................................................................................ 154
Le rseau vasculaire ......................................................................................................................................... 156
Echanges liquidiens travers les parois capillaires .......................................................................................... 158
Pression sanguine ............................................................................................................................................ 160

Les phases du fonctionnement cardiaque (le cycle cardiaque) .... 162

Electrophysiologie cardiaque ............................................................................................................................ 164

Modifications et perturbations de l'excitabilit cardiaque .................................................................................. 164
L'lectrocardiogramme ...................................................................................................................................... 168
Troubles du rythme cardiaque (arythmies) ....................................................................................................... 174
Rgulation de la circulation ................................................................................................................................ 176
Hypertension ...................................................................................................................................................... 180
Relations pressions-volume ventriculaires ......................................................................................................... 182
Adaptation du cur aux modifications du remplissage ..................................................................................... 184
Les veines .......................................................................................................................................................... 184
Le choc circulatoire ............................................................................................................................................ 186
Dbit et mtabolisme myocardique .................................................................................................................... 188
Mesure du dbit ................................................................................................................................................. 188
La circulation chez le ftus ............................................................................................................................... 190

quilibre thermique et Thermorgulation ..................................................................................................... 192

Bilan des changes thermiques ......................................................................................................................... 192
Rgulation de la temprature ............................................................................................................................. 194

Nutrition et Digestion ....................................................................................................................................... 196

Nutrition .............................................................................................................................................................. 196
Mtabolisme et calorimtrie ................................................................................................................................ 198
Le tractus digestif ................................................................................................................................................ 200
Dbit sanguin intestinal ....................................................................................................................................... 200
Systme de dfense gastrointestinal ................................................................................................................... 200
Salive ................................................................................................................................................................... 202
Dglutition ............................................................................................................................................................ 204
Vomissement ....................................................................................................................................................... 204
Estomac : structure et motilit .............................................................................................................................. 206
Suc gastrique ........................................................................................................................................................ 208
Intestin grle : structure et motilit ........................................................................................................................ 210
Suc pancratique et bile ....................................................................................................................................... 212
Fonction d'excrtion du foie, formation de la bile .................................................................................................. 214
Excrtion de la bilirubine. Ictre ............................................................................................................................ 216
Digestion des lipides .............................................................................................................................................. 218
Absorption des lipides et mtabolisme des triglycrides ....................................................................................... 220
Lipoprotines, cholestrol ...................................................................................................................................... 222
Digestion des glucides et des protines ................................................................................................................. 224
Absorption des vitamines ....................................................................................................................................... 226
Rabsorption de l'eau et des substances minrales ................................................................................................ 228
Clon, rectum, dfcation, fces .............................................................................................................................. 230
Bactrimie intestinale .............................................................................................................................................. 230

Systme endocrinien et Hormones ....................................................................................................................... 232

Mcanismes d'intgration de l'organisme ................................................................................................................ 232
Les hormones ........................................................................................................................................................... 234
Rgulation par rtroaction. Principes d'action des hormones ................................................................................... 238
Systme hypothalamo -hypophysaire ....................................................................................................................... 240
Transmission cellulaire du message hormonal ......................................................................................................... 242

Mtabolisme des hydrates de carbone. Hormones pancratiques ... 246

Hormones thyrodiennes .......................................................................................................................................... 250
Rgulation du calcium et du phosphate ................................................................................................................... 254
Mtabolisme osseux ................................................................................................................................................ 256
Biosynthse des hormones strodiennes ............................................................................................................... 258
Corticosurrnale : glucocorticodes ......................................................................................................................... 260
Cycle menstruel ...................................................................................................................................................... 262
Rgulation de la scrtion hormonale pendant le cycle menstruel . 264
Prolactine ................................................................................................................................................................ 264
strognes ............................................................................................................................................................. 266
Progestatifs ............................................................................................................................................................. 267
Rgulation hormonale de la grossesse et de l'accouchement ........ 268
Andrognes, fonction testiculaire, jaculation. ........................................................................................................ 270

Systme nerveux central et Organes des sens ................................................................................................. 272

Structure du systme nerveux central .................................................................................................................... 272
Le liquide cphalorachidien .................................................................................................................................... 272
Perception et traitement des stimulations .............................................................................................................. 274
Les rcepteurs de la peau. La douleur .................................................................................................................. 276
Sensibilit profonde. Rflexes proprioceptifs ........................................................................................................ 278
Rflexes extroceptifs ........................................................................................................................................... 280
Mcanismes d'inhibition dans la transmission nerveuse ....................................................................................... 280
Transmission centrale des stimulations sensorielles ............................................................................................ 282
Motricit posturale ................................................................................................................................................. 284
Rle du cervelet .................................................................................................................................................... 286
Motricit dirige ou volontaire ................................................................................................................................ 288
Hypothalamus. Systme limbique. Cortex associatif ............................................................................................. 290
Electroencphalogramme. Comportement veil-sommeil .......... 292
La conscience, le langage et la mmoire ............................................................................................................... 294
L'olfaction ............................................................................................................................................................... 296
La gustation ........................................................................................................................................................... 296
L'quilibration ......................................................................................................................................................... 298
Structure de l'il. Scrtion lacrymale, humeur aqueuse ..................................................................................... 300
L'appareil optique de l'il ....................................................................................................................................... 302
Acuit visuelle. Photorcepteurs rtiniens .............................................................................................................. 304
Adaptation de l'il des niveaux d'clairement diffrents ................................................................................... 306
Vision des couleurs ............................................................................................................................................... 308
Champ visuel. Voies optiques ............................................................................................................................... 310
Traitement du stimulus visuel ................................................................................................................................ 312
Mouvements oculaires. Perception de la profondeur et du relief .......................................................................... 314
Physique de l'acoustique. Stimulus sonore et perception auditive ... 316
Rception et transmission des sons. Rcepteurs auditifs ..................................................................................... 318
Elaboration des sons au niveau central ................................................................................................................ 322
Voix et parole ........................................................................................................................................................ 324

Appendice ............................................................................................................................................................ 326

Units et mesures en physiologie et en mdecine ................................................................................................ 326
Mathmatiques en physiologie et en mdecine ..................................................................................................... 330
Puissances et logarithmes ..................................................................................................................................... 330

Reprsentation graphique des mesures ................................................................................................................ 331

pH, pK, tampon ...................................................................................................................................................... 333
Osmolalit. osmolarit. pression aortique et oncotique ......................................................................................... 335

Ouvrages consulter .......................................................................................................................................... 337


"... Si l'on dcompose l'organisme vivant en isolant ses diverses parties, ce n'est que pour la facilit de
l'analyse exprimentale, et non point pour les concevoir sparment. En effet, quand on veut donner
une proprit physiologique sa valeur et sa vritable signification, il faut toujours la rapporter
l'ensemble et ne tirer de conclusion dfinitive que relativement ses effets dans cet ensemble."
Le corps humain : un systme
ouvert avec un milieu interne
La vie dans sa plus simple expression est
parfaitement illustre par l'exemple d'un
organisme unicellulaire. Afin de survivre,
l'organisme, mme le plus rudimentaire, doit
faire face des exigences apparemment
opposes. D'une part, il doit se protger des
perturbations de l'environnement, d'autre part,
comme tout systme ouvert (cf. p. 19 et suiv.)
il est dpendant des changes de chaleur,
d'oxygne, de nutriments, de dchets et
d'information avec son environnement.
Le rle de dfense est principalement dvolu
la membrane cellulaire, dont les proprits
hydrophobes empchent le mlange ltal des
constituants hydrophiles du milieu intracellulaire
avec ceux du milieu extracellulaire. La
permabilit de la barrire membranaire
certaines substances est assure soit par
l'intermdiaire de pores, soit par des molcules
protiques de la membrane cellulaire appeles
transporteurs (cf. p. 10 et suiv.). La
permabilit aux gaz de la membrane cellulaire
est relativement bonne. Bien que ce soit un
avantage pour les changes vitaux d'02 et de
COi. cela signifie aussi que la cellule est la
merci d'une intoxication gazeuse, par exemple
par le monoxyde de carbone. La prsence de
tels gaz. concentration leve, dans le milieu
externe ou d'agents lipophiles comme les
solvants organiques, reprsente une menace
la survie cellulaire.
Pour percevoir les signaux de l'environnement,
la membrane cellulaire dispose de certaines
protines agissant comme rcepteurs et qui
transmettent l'information l'intrieur de la
cellule. Seules les substances lipophiles
peuvent traverser la membrane sans cet
intermdiaire et se combiner avec leurs
rcepteurs protiques spcifiques
intracellulaires.
Un organisme unicellulaire, dans l'envi-
ronnement aquatique originel (A), ne peut tre
envisag que si ce milieu est plus ou moins
constant. L'extraction des
Principes de base 1
Claude Bernard (1865)
nutriments et le rejet des substances
habituelles de dchets ne provoquent pas de
modification apprciable dans la composition
de l'environnement cellulaire. Nanmoins,
mme cet organisme est capable de ragir
des modifications du milieu, par exemple des
changements de concentration en nutriments. Il
se dplace l'aide d'un pseudopode ou d'une
flagelle.
L'volution d'un tre unicellulaire vers un animal
multicellulaire, la spcialisation des groupes
cellulaires en organes, le dveloppement
d'tres htrosexus et possdant une certaine
forme de vie sociale, le passage de la vie
aquatique la vie terrestre, amnent une
augmentation de l'efficacit, des chances de
survie. du rayon d'activit et d'indpendance de
l'organisme. Ceci ne peut tre ralis que par le
dveloppement simultan de structures
complexes l'intrieur de l'organisme. Pour
survivre et assurer leurs fonctions, les cellules
individuelles de l'organisme requirent un milieu
interne de composition proche de celle du
milieu aquatique primitif. Le milieu est mainte-
nant assur par le liquide extracellulaire (A),
mais son volume n'est pas comparativement
aussi grand. En raison de leur activit
mtabolique, les cellules doivent extraire
l'oxygne et les substances nutritives de ce
liquide et y rejeter des dchets ; l'espace
extracellulaire va tre inond de ces
substances si l'organisme n'a pas dvelopp
d'organes spcialiss, entre autres choses,
pour prlever, mtaboliser, transformer, stocker
les nutriments, extraire l'oxygne du milieu et
vacuer les dchets du mtabolisme. Les
dents, les glandes salivaires, l'sophage,
l'estomac, l'intestin et le foie, les poumons, les
reins et la vessie sont tous galement
impliqus.
La spcialisation des cellules et des organes
pour des fonctions particulires requiert une
intgration. Celle-ci est assure par
convection, sur de longues distances, au
moyen d'informations humorales transmises par
le systme circulatoire et de signaux lectriques
par le systme nerveux. De plus, pour assurer
l'apport nutritif et l'vacuation des
.

A. Le milieu dans lequel vivent les cellules.
(1) La premire cellule provient du milieu
aquatique primitif. Les organismes
unicellulaires changeaient des substances
avec le milieu marin, mais sans modification
apprciable de sa composition compte tenu de
l'immensit de l'ocan.
(2) Les cellules de l'organisme humain
baignent dans le milieu extracellulaire (LEC),
dont le volume est plus faible que le volume
cellulaire (cf. p. 138).. Ce milieu interne sera
trs rapidement altr si l'espace entre les
cellules n'est pas reli, au moyen du flux
sanguin, aux organes et systmes assurant le
renouvellement des substances nutritives, des
lectrolytes et de l'eau, et l'excrtion des
produits du catabolisme dans les selles et les
urines. La rgulation du milieu intrieur est
surtout assure par les reins (H2 et
lectrolytes) et par la respiration (02. C2). Les
constituants du LEC sont sans cesse vacus
au moyen des poumons (H20) et de la peau
(N20 et lectrolytes).
dchets et contribuer ainsi au maintien du
milieu intrieur mme dans les situations
d'urgence, les mmes mcanismes contrlent
et rgulent les fonctions ncessaires la survie
au sens large du terme. par ex. survie de
l'espce. Ceci comprend non seulement le
dveloppement opportun des organes
reproducteurs et la disponibilit de cellules
sexuelles matures au moment de la pubert,
mais aussi le contrle de l'rection, de
l'jaculation, de la fertilisation et de la
nidification, la coordination des fonctions des
organismes maternel et ftal durant la
grossesse, et la rgulation des mcanismes
intervenant lors de la parturition et de la priode
de lactation.
Le systme nerveux central traite d'une part
les signaux provenant des rcepteurs
priphriques, des cellules sensorielles et des
organes, active d'autre part les effecteurs
comme les "muscles squelettiques et influence
les glandes endocrines ; il joue aussi un rle
dcisif lorsque la conduite ou la pense hu-
maine sont engages dans une discussion. Il
est impliqu non seulement dans la recherche
de nourriture et d'eau, la lutte contre le froid et
le chaud, le choix d'un partenaire, les soins
apporter ses descendants mme longtemps
aprs leur naissance, et leur intgration dans la
vie sociale, mais aussi dans la recherche de
l'origine des mots. des expressions et leur
association avec certains termes comme le
dsir, l'absence de dsir, la curiosit, la joie, la
colre, la crainte et l'envie aussi bien que dans
la crativit, la dcouverte de soi et la
responsabilit. Cependant cet aspect dpasse
les limites de la physiologie au sens strict du
terme comme science des fonctions de
l'individu, laquelle est le sujet de cet ouvrage.
L'thologie, la sociologie et la psychologie sont
quelques-unes des disciplines qui avoisinent la
physiologie, bien que des liens certains entre
ces matires et la physiologie aient t tablis
dans des cas exceptionnels.
La cellule
Thorie cellulaire :
1. Tous les organismes vivants sont composs
de cellules et de leurs constituants.
2. Toutes les cellules sont semblables dans leur
structure chimique.
3. Les nouvelles cellules sont formes par
division cellulaire partir de cellules existantes.

4. L'activit d'un organisme est la somme des activits
et interactions de ses cellules.
La cellule est la plus petite unit des tres vivants.
Une membrane cellulaire dlimite l'extrieur de la
cellule; l'intrieur se trouve le cytoplasme cellulaire
et les structures subcellulaires, ou organites
cellulaires eux-mmes entours d'une membrane.
Les cellules peuvent tre dcrites comme pro-
karyotes ou eukaryotes. Les cellules des prokaryotes,
comme celles des bactries, ont une organisation
interne assez simple et aucune membrane n'entoure
les organites cellulaires.
Les organites de la cellule eukariote sont hautement
spcialiss : le matriel gntique de la cellule est ribosomes, o l'information est utilise dans le
concentr dans le nuclus, les enzymes digestives
dans les lysosomes. la production oxydative d'ad-
nosine triphosphate (ATP) se fait dans les
mitochondries. enfin la synthse protique s'effectue
dans les ribosomes.
En dpit d'une spcialisation partielle des cellules de
l'organisme, leurs lments constitutifs, les organites
cellulaires,
ont de nombreux points communs.
Le noyau cellulaire comprend le suc nuclaire
(nucloplasme), les granulations de chromt/ne et les
nucloles. La chromatine contient le support de l'infor-
mation gntique : l'acide dsoxyribonuclique (ADN).
Deux chanes d'ADN (formant une double hlice
pouvant atteindre jusqu' 7 cm de long) sont
enroules et plies pour constituer les chromosomes
qui ont 10 m de longueur.
Le noyau des cellules humaines contient 46
chromosomes : 2 X 22 autosomes et 2 chromosomes
X chez la femme ou / chromosome X et 1 Y chez
l'homme.
L'acide dsoxyribonuclique (ADN) est une longue
chane molculaire compose de quatre diffrents
nuclotides : l'adnosine, la thymidine, la guanosine et
la cytidine. Son squelette est compos de sucres, les
pentoses dsoxyribose, et de rsidus d'acides
phosphoriques, avec des chanes latrales
composes partir des bases suivantes : adnine,
thymine, guanine, et cytosine respectivement. La
squence d'arrangement ou de regroupement des
bases puriques constitue le code gntique. Les
deux chanes d'ADN formant une double hlice sont
relies entre elles par des ponts hydrognes entre
bases apparies, sachant que l'adnine ne se lie qu'
la thymine. la guanine seulement la cytosine. La
composition des nuclotides formant les deux chanes
est ds lors complmentaire. l'arrangement d'une
chane dterminant la structure de l'autre, si bien
qu'une chane peut servir de substrat (template) pour
la synthse d'une chane complmentaire contenant la
mme information. L'ARN est form d'une seule
chane, mais le ribose remplace le dsoxyribose et
l'uracile remplace la thymine.
Principes de base 3
Le processus de la synthse protique est
fondamentalement un transfert d'information. Inscrite
initialement dans les gnes (ADN) sous forme d'un
polynuclotide. cette information va permettre la
formation de protines qui sont des regroupements
d'acides amins. On a estim qu'une cellule type
synthtise, durant sa vie, environ 100000 protines
diffrentes.
Le nuclole contient l'acide ribonuclique
(ARN), et galement de l'ARN messager
(ARNm). L'ARNm transmet l'information
gntique reue de l'ADN {transcription} aux
processus de synthse protique
(translocation). L'ARNm et les autres grosses
molcules passent travers la membrane
nuclaire constitue de deux feuillets (A) par
les pores nuclaires. L'ARN de transfert (ARNt)
transporte les divers acides amins lors de la
synthse des protines qui ncessite
galement la prsence d'ARN ribosomal
(ARNr).
La premire tape de la synthse protique requiert la
formation d'ARN dans le noyau (transcription) en
accord avec l'information contenue dans les gnes
(ADN). Chaque acide amin (par ex. la lysine)
impliqu dans la synthse d'une protine est cod par
trois bases (dans cet exemple -C-T-T-). Ceci forme le
codogne. Pendant la transcription, le triplet
complmentaire de base (-G-A-A-), le codon, est
fabriqu pour servir d'ARNm (messager). La formation
d'ARN est contrle par une polymrase, dont l'action
est normalement inhibe par une protine rpressive
situe sur t'ADN. La polymrase est ractive lorsque
l'agent rpresseur est inhib (drpression). Ce
prcurseur de l'ARNm subit des modifications,
coupures et additions de diffrents segments ses
extrmits, lors d'une seconde tape intranuclaire
appele modification posttranscriptionnelle.
L'ARNm s'attache ensuite aux poly-ribosomes ou
polysomes intracytoplasmiques et permet
l'assemblage des acides amins (polymrisation)
amens vers lui par l'ARNt. Les anticodons que cet
ARNt possde, sur son extrmit active, vont
s'apparier avec le codon (3 bases) complmentaire de
l'ARNm (-C-U-U- dans l'exemple prcdent). La ca-
dence d'assemblage des acides amins est
approximativement de quatre huit acides amins par
seconde. Cette tape, la translation, se termine par la
formation d'une chane polypeptidique. La dernire
tape, ou modification posttranslationnelle,
comporte la sparation des chanes ou se trouve
la nouvelle protine , la modification de certains
acides amins dans la chane , par exemple la
carboxylation des rsidus glutamate en
agrgats protiques (cf. p. 74), enfin le plissement
de la protine dans sa configuration type. La protine
4 Principes de base
synthtise est alors emmene jusqu' son site
d'action, par exemple le noyau, les organites
cellulaires ou en dehors de la cellule dans le
sang.
Le rticulum endoplasmique granulaire
(REG) (B-C) est constitu de vsicules aplaties,
dont les cavits {citernes) relies entre elles
constituent une sorte de rseau de a na lieu
les travers la cellule. Les protines formes
au niveau des ribosomes sont avant tout
transportes dans les vsicules qui se sont
dtaches du REG (cf. ci-dessous). Les
ribosomes sont gnralement fixs
l'extrieur du REG (d'o le nom de RE rugueux
ou granulaire, cf. B et C). Le RE sans
ribosomes est appel RE lisse. C'est son
niveau que se fait surtout la synthse des
lipides (comme les lipoprotines, cf. p. 220 et
suiv.). L'appareil de Golgi (B-C) est constitu
de saccules aplatis et empils ; de la pri-
phrie, des vsicules se dtachent par
bourgeonnement. Il participe essentiellement
aux processus de scrtion :
par exemple, il stocke des protines issues du
REG, il synthtise les polysaccharides, les
concentre et les englobe dans une membrane.
Les grains de scrtions forms migrent vers
la priphrie de la cellule (B) et sont dverss
dans le milieu extracellulaire par exocytose
(par ex. scrtion d'hormones; cf. p. 240), qui
est un mcanisme nergie-dpendant.
L'endocytose est le mcanisme inverse de
transport par lequel le matriel de gros volume,
soit solide soit en solution (pinocytose), peut
entrer dans la cellule (cf. p. 12).
Les mitochondries (B et C) sont essentielles
pour la cellule. Elles contiennent des enzymes
du cycle de l'acide citrique (cycle de Krebs) et
de la chane respiratoire. Elles sont le lieu
principal des ractions oxydatives qui librent
de l'nergie. L'nergie ainsi produite est
accumule dans un premier temps sous forme
chimique dans la molcule d'adnosine
triphosphate (ATP). La synthse d'ATP est le
plus important pourvoyeur en sources d'nergie
immdiatement disponibles par l'organisme ; la
dgradation ou hydrolyse de l'ATP par diverses
enzymes (phosphatases, ATPases) libre
l'nergie utilise dans les ractions cellulaires.
Les mitochondries contiennent galement des
ribosomes et peuvent synthtiser certaines
protines.
 Principes de base 5

Les cellules ayant un mtabolisme intense, culairement la surface {crtes}. Contrai-

par exemple les cellules hpatiques ou les rement la membrane externe, la membrane
cellules pithliales, spcialises dans le interne est trs dense et ne laisse passer
transport (C), sont riches en mitochondries. que les substances pour lesquelles existent
Les mitochondries sont dlimites par une des mcanismes de transport actifs (cf. p.
membrane externe continue, double d'une 11); (malate, pyruvate, citrate, Ca2+,
membrane interne qui s'invagine perpendi- phosphate. Mg2+ ; etc.; H).
6 Principes de base
Les lysosomes sont des vsicules en-
zymatiques. Ils proviennent le plus souvent du
RE ou de l'appareil de Golgi {lysosomes
primaires} et servent au transport des protines
et la digestion des substances qui ont t
captes dans la cellule par phagocytose (cf. p.
12 et suiv.) ou par pinocytose (cf. p. 129, D).
(phagolysosomes. lysosomes secondaires; B).
La digestion des organites de la cellule a lieu
galement dans ces vsicules {vacuoles
autophages ou de cytolyse}. Les lments
indigestes sont nouveau transports vers la
priphrie de la cellule et rejets hors de celle-ci
(exocytose, B).
Les centrioles interviennent lors de la division
cellulaire ; les microtubules assurent surtout la
rigidit de la cellule et prennent galement une
part importante dans d'autres fonctions
cellulaires.
La membrane cellulaire, qu'elle soit lisse ou
invagine (par ex. bordure en brosse et rgion
basale ; C), est constitue de phospholipides,
de cholestrol et d'autres lipides, dont les ples
hydrophobes (qui repoussent l'eau) se font face
dans une double couche, alors que les ples
hydrophiles (qui aiment l'eau) sont tourns vers
le milieu aqueux. Cette membrane lipidique
contient des protines (en partie mobiles, cf. p.
242) dont une fraction traverse entirement la
double couche lipidique (A) et joue le rle de
pores pour le passage des ions polaires (et
donc hydrophiles; F). Des trous peuvent
parfois se former pendant un court laps de
temps dans la membrane ; ces trous , qui
sont dlimits par les ples hydrophiles des
lipides se faisant face, ne jouent probablement
pas un rle majeur pour le passage des
substances polaires.
La membrane cellulaire assure entre autres la
protection du milieu intracellulaire contre le
milieu extracellulaire, le transport de substances
(voir ci-dessous), la reconnaissance des
hormones (cf. p. 234 et suiv.) et la cohsion des
cellules entre elles.
Le clich de la planche C montre des cellules
du tube proximal d'un rein de rat. La membrane
de cette cellule spcialise dans la fonction de
transport (cf. p. 126 et suiv.) est multiplie par
30 60 environ du fait de son invagination aussi
bien du ct de la lumire du tubule {bordure en
brosse} que du ct sanguin {rgion basale}.
On reconnat aussi de nombreuses
mitochondries (sige de la production d'ATP qui
fournit ici l'nergie pour les processus de
transport actif).
plusieurs lysosomes ainsi qu'un cytolysome ou
vacuole autophagique, des appareils de Golgi,
le rticulum endoplasmique granulaire (REG)
parsem de ribosomes, des ribosomes libres et
la limite entre deux cellules. La jonction des
deux cellules est relativement troite au niveau
de la zonula occludens ( jonction tanche =
jonction serre). Les noyaux cellulaires sont en
dehors du clich.
Les mcanismes de transport :
un processus fondamental pour les
tres vivants
Comme nous l'avons dcrit prcdemment. le
milieu intracellulaire est protg du fluide
extracellulaire, dont la composition est trs
diffrente, grce la membrane cellulaire
lipophile. Ainsi, grce l'nergie fournie par le
mtabolisme, il est possible de maintenir la
composition du milieu intracellulaire pour
assurer la vie et la survie cellulaire. Les pores,
les transporteurs, les pompes ioniques et les
mcanismes cytosiques rendent possible le
transport transmembranaire des substances
spcifiques, que ce soit l'absorption des
substrats ncessaires au mtabolisme
cellulaire, le rejet des produits du mtabolisme
intermdiaire ou terminal, ou le transport dirig
des ions, lesquels permettent l'tablissement du
potentiel cellulaire qui est la base de
l'excitabilit des cellules nerveuses et
musculaires. Les consquences de l'entre ou
de la sortie de substances pour lesquelles la
membrane cellulaire n'est pas une barrire
efficace (par ex. pour l'eau et le C2) peuvent
tre contrecarres ou au moins amoindries par
le transport d'autres substances. Une rgulation
de ce type empche les variations indsirables
du volume cellulaire et assure la stabilit du pH.
Comme la cellule est entirement divise en
compartiments (en relation avec leurs contenus)
par les diverses membranes des organites
cellulaires, il existe galement une grande
richesse de systmes spcifiques de
transport. On peut citer comme exemples
l'ARN de transfert, l'hormone de transport du
noyau cellulaire, la protine de transport du
rticulum sarcoplasmique granuleux vers
l'appareil de Golgi, la captation active et la
libration du Ca2+ dans et hors du rticulum
sarcoplasmique, les processus de transport
spcifique dans les mitochondries (H) et le
transport actif dans les fibres nerveuses (cf. p.
22) sur des distances allant jusqu' 1 mtre.
 Principes de base 7

D. Une gap junction comporte des canaux de communication entre cellules adjacentes (par ex. dans le muscle lisse, les
pithlium. les cellules gliales, le foie). (1) Image en microscopie lectronique de deux cellules hpatiques dont les membranes
cellulaires sont en contact au moyen d'une gap junction. (2) Schma reprsentant les canaux. (3) Un complexe globulaire
protique (connexon) d'une cellule 1 est connect bord bord avec un complexe similaire d'une cellule 2 par un fin canal de
telle manire que les espaces cytoplasmiques des deux cellules soient connects. (4) Une unit globulaire (connexon) est
forme de 6 sous-units, chacune ayant une masse molculaire de 27 kD. Les parties terminales des chanes peptidiques
mettent en contact leur propre cytoplasme, tandis que les deux boucles de la chane connectent l'une l'autre leur connexon
l'autre extrmit. La partie de la chane colore en bleue en (4) forme la paroi du canal, (d'apr s W. H. Evans, BioEssays, 8 : 3 -
6, 1988).

Chez les organismes multicellulaires, le
transport s'effectue entre cellules proches,
soit par diffusion travers l'espace
extracellulaire (action de l'hormone paracrine).
soit travers des passages appels gap
jonctions , qui sont caractriss par une
intgrit de deux cellules voisines (D). Les gap
junctions permettent le passage de substances
de masse molculaire allant jusqu' plusieurs
centaines de Dalton. Les ions peuvent
galement utiliser cette voie, les cellules tant
d'un point de vue fonctionnel intimement
associes (on parle de syncitium). On peut
citer comme exemples l'pithlium (voir ci-
dessous), le muscle lisse et les cellules gliales
du systme nerveux central (CNS). JLQ
couplage lectrique (ionique) par exemple, per-
met l'excitation des cellules musculaires lisses
de s'tendre aux cellules voisines, ce qui cre
une vague d'excitation se propageant l'organe
tout entier (estomac, intestin, canalicules bi-
liaires, utrus, uretre etc ; voir galement page
44). La prsence de gap junctions permet
galement aux cellules gliales et pithliales
d'assurer ensemble et harmonieusement leurs
fonctions de transport et de barrage (voir ci-
dessous). Si, cependant, la concentration en
Ca2+ augmente dans l'un des constituants
cellulaires, comme par exemple dans le cas
extrme d'une membrane de fuite, les gap junctions
se ferment. En d'autres termes, dans l'intrt de
8 Principes de base
toutes les fonctions, chaque cellule est
autorise combattre ses propres problmes.
Transport transcellulaire
Chez les organismes multicellulaires, le rle de
la membrane cellulaire en tant que protection ou
barrire entre l'intrieur et l'extrieur est souvent
assur par le regroupement de cellules de
mme fonction. Les pithlium (de la peau, de
l'appareil digestif, du tractus urognital, de
l'appareil respiratoire, etc.), les endothlium
vasculaires et les cellules gliales du SNC
constituent des ensembles protecteurs de ce
type. Ils sparent le compartiment
extracellulaire d'autres milieux de composition
diffrente formant l'environnement naturel de
l'organisme, comme l'air (pithlium cutan et
bronchique), les contenus de l'appareil digestif
(estomac, intestin), les espaces contenant la
bile ou l'urine (vsicule biliaire. vessie, tubule
rnaux) l'humeur aqueuse des yeux, le liquide
crbrospinal (barrire entre le sang et le
liquide cphalorachidien), le milieu sanguin
(endothlium) et le milieu extracellulaire du
systme nerveux central (barrire
crbromninge). Nanmoins, certaines
substances doivent tre transportes travers
ces barrires ; ce dplacement s'effectue par
transport transmembranaire, l'entre d'un ion
ou d'un compos dans la cellule est combine
au mouvement d'un autre compos en sens
inverse. Plusieurs autres cellules (par exemple
les globules rouges) dont la membrane
plasmatique prsente des proprits uniformes
le long de sa circonfrence, comme les cellules
pi- ou endothliales, sont concernes par ces
mcanismes (cf. C) ; ce sont des cellules
polarises.
Le transport de substances peut se faire non
seulement travers la membrane des cellules
mais galement entre cellules :
on parle alors de transport paracellulaire ou
transpithlial. Quelques pithlium (par ex.
celui de l'intestin grle et celui du tubule rnal
proximal) sont cet gard relativement
permables ou totalement permables, alors
que d'autres le sont moins (par ex. au niveau du
tubule distal ou du clon). Cette plus ou moins
grande permabilit dpend de l'tat des
jonctions serres (C) par lesquelles les
cellules adhrent les unes aux autres. La
bordure cellulaire et son degr de permabilit
(qui peut, par exemple, tre spcifique aux
cations) sont des lments fonctionnels
importants de l'pithlium.
Les grosses molcules peuvent traverser la
barrire endothliale des parois vasculaires
sanguines par une combinaison d'endocytose
d'un ct et d'exocytose de l'autre ct, aussi
bien que par transcytose (cf. p. 13), mais dans
ce cas le transport paracellulaire travers les
jonctions intercellulaires semble jouer quanti-
tativement un rle plus important. Les
macromolcules anioniques comme l'albumine,
qui sont indispensables dans le milieu sanguin
en raison de leur proprit oncotique (cf. p.
158), sont maintenues sur les parois pithliales
par des charges lectriques.
Enfin, il y a ncessairement des transports
longue distance d'un organe vers un autre et
de diffrents organes vers le milieu environnant.
Le moyen de transport principal utilis dans de
telles situations est la convection. Les
changes entre organes s'effectuent par
l'intermdiaire des voies sanguine et
lymphatique ; les changes avec l'envi-
ronnement sont raliss au moyen du courant
gazeux dans l'appareil respiratoire, du flux
urinaire dans les reins et le tractus urinaire, et
par transport liquidien travers le tractus
digestif (bouche-estomac-intestin).
Les chapitres suivants dcrivent brivement les
types, phnomnes et lois qui rgissent les
mcanismes de transport, et leur signification
fonctionnelle pour l'organisme.
Transport passif
La diffusion d'une substance est un processus
de transport fondamental. Elle peut se produire
lorsque la substance est plus fortement
concentre dans le milieu de dpart que dans le
milieu d'arrive, c'est--dire lorsqu'il existe un
gradient de concentration.
Par exemple, lorsque l'on pose des fleurs sur
une table dans une pice, leur parfum se
rpand dans la pice (mme sans courant
d'air!), autrement dit le parfum diffuse de
l'endroit o il est le plus concentr (fleurs) vers
l'endroit o il est le moins concentr
(environnement).
Une diffusion unidirectionnelle peut se faire en
l'absence de diffrence de concentration. Dans
ce cas, la valeur de cette diffusion est la mme
dans toutes les directions et la diffusion nette
est alors gale zro.
Dans l'air (et d'une faon gnrale dans
les gaz) ce processus de diffusion se
droule relativement vite, mais il est plus
lent dans les liquides et en particulier dans
l'organisme. Le temps de diffusion nces-
10 Principes de base
de la ventilation pulmonaire (cf. p. 78 et suiv.).
de l'limination de l'urine et des fces, etc.
Par exemple, lors du transport du gaz carbonique (cf.
p. 96), diffusion et transfert alternent :
diffusion des tissus vers le sang, transfert sanguin des
tissus vers le poumon, diffusion du sang vers l'air
alvolaire, transfert de cet air des alvoles vers
l'extrieur.
On parle de convection (cf. p. 192 et suiv.) lors
du transport de l'nergie thermique par le
sang et lors du rejet de la chaleur sous forme
d'air rchauff.
Un autre mcanisme de transport, la filtration,
se produit au niveau des diffrentes membranes
de l'organisme. condition que la membrane
soit permable l'eau. Si un gradient de pres-
sion apparat entre les deux faces de la
membrane (par exemple une pression sanguine
relativement leve dans les capillaires
sanguins et une faible pression dans l'espace
interstitiel, cf. p. 158), le liquide est alors
expuls travers la membrane. Les substances
pour lesquelles les pores de la membrane sont
trop petits ne traversent pas, par exemple les
protines dans les capillaires sanguins, tandis
que d'autres substances de taille molculaire
moindre (Na+. Cl-) sont filtres avec leur solvant
travers la membrane et sont donc soumises
une sorte de transfert (cf. ci-dessous). De
nombreuses substances de petite taille
molculaire, qui. en elles-mmes, peuvent tre
filtres, se lient aux protines du plasma : cette
liaison est appele liaison plasmatique ou
liaison protique. Elle empche plus ou moins
la filtration de ces substances, en particulier au
niveau du glomrule rnal (cf. p. 126 et suiv.).
Illustrons ceci par un exemple : lors du passage rnal, 20%
environ du liquide plasmatique et donc aussi 20 % d'une
substance filtrable sont filtrs par le glomrule rnal. Mais si
cette substance est lie pour 9/10e aux protines
plasmatiques, seul 1/10 e peut tre filtr, ce qui signifie que
2 % seulement sont filtrs chaque passage rnal.
La liaison protique a plusieurs fonctions : a) elle
empche l'limination de nombreuses substances (par
exemple l'hme), b) elle constitue la forme de
transport de certaines substances (par exemple le
fer), c) elle constitue un stock immdiatement
disponible d'ions plasmatiques importants (Ca2+,
Mg2+), etc. Du point de vue mdical , la liaison
plasmatique joue aussi un rle important lors de
l'administration de mdicaments. car la fraction
de ces mdicaments lie aux protines n'est ni
pharmacologiquement active ni filtrable
(limination urinaire retarde), et par ailleurs
elle peut agir comme allergne (cf. p. 72).
Des substances dissoutes peuvent tre
entranes lors du passage de l'eau travers
l'pithlium (paroi intestinale, tubule rnal). On
parle alors d'un transport par solvent drag .
La quantit de matire dissoute ainsi
transporte dpend, outre du dbit de l'eau et
de la concentration de matire, de la facilit
avec laquelle les particules de matire
traversent les pores de la membrane ou de la
quantit de particules qui ne traversent pas la
membrane, les particules tant donc
rflchies . On parle alors de coefficient de
rflexion . Pour les grosses molcules qui
sont totalement rflchies, autrement dit qui ne
peuvent tre transportes par solvent drag ,
est gal 1 et pour les molcules plus petites
a est infrieur 1. Par exemple. l'ure dans le
tube proximal du rein a un coefficient de
rflexion = 0,68.
Pour les particules de matire charges
lectriquement (ions), une diffrence de
potentiel, en particulier au niveau d'une
membrane cellulaire, peut constituer une forme
de transport (cf. p. 14) :
les ions positifs (cations) migrent alors vers le
ple ngatif de la membrane et les ions ngatifs
(anions) vers le ple positif. Mais pour que ce
type de transport soit effectif, il faut que cette
membrane soit permable l'ion concern, ce
qui est dtermin par le coefficient de permabi-
lit P (cf. p. 9).
La quantit d'ions transporte par unit de
temps dpend, outre du coefficient de
permabilit membranaire de cet ion, de la
charge (z) de l'ion, de la diffrence de potentiel
et de la valeur moyenne de la concentration
ionique (c'est--dire de l'activit ionique (c), cf.
p. 9) de part et d'autre de la membrane. Plus
simplement, la permabilit ionique d'une
membrane peut tre dfinie par la conductance
lectrique g (cf. p. 9). Si l'on introduit g la
place de la rsistance dans la loi d'Ohm, on
obtient (cf. aussi P. 14) :
gion = courant ionique/potentiel d'entranement (4).
On entend par diffusion facilite un transport
passif facilit par un transporteur situ dans
la membrane.
Etant donn que les substances biologiquement im-

portantes sont pour la plupart polaires et que,
de ce fait, leur simple diffusion (cf. p. 8)
travers la membrane serait trop lente, il existe
pour un certain nombre de substances, glucose.
Na+, etc., des protines situes dans la
membrane - prcisment les transporteurs - qui
fixent la molcule transporter d'un ct de la
membrane et s'en sparent de l'autre ct. On
ne sait pas si le transporteur diffuse travers la
membrane, s'il pivote ou s'il modifie sa
conformation. Ce type de transport par
transporteurs est saturable et spcifique pour
des substances ayant une troite analogie de
structures (on parle d'inhibition comptitive).
Il se distingue du transport actif (cf. ci-dessous)
par le fait qu'il s'agit d'un transport selon un
gradient lectrochimique (cf. p. 14).
Transport actif
Dans l'organisme, le transport des substances
se fait aussi et surtout contre un gradient de
concentration et/ou contre un gradient
lectrique (potentiel).
Ceci ne peut s'effectuer par le transport passif
dcrit ci-dessus (qui se fait dans le sens du
courant, c'est--dire selon un gradient), mais
seulement par des mcanismes de transport
actif. Ceux-ci ncessitent de l'nergie, car ils
doivent transporter les substances contre un
gradient. Une partie importante de l'nergie
chimique apporte l'organisme sous forme
d'aliments est transforme en composs riches
en nergie et utilisables par tous les tres
vivants (par exemple l'ATP. cf. p. 17). Cette
nergie est utilise notamment pour le transport
actif.
Dans le transport actif primaire, l'hydrolyse de
l'ATP produit directement de l'nergie utilisable
pour les mcanismes de pompe ionique .
Ces pompes sont aussi appeles ATPases. On
peut citer l'omniprsente Na+-K+ (active) -
ATPase, mais galement la Ca+-ATPase
sarcoplasmique et l'H+-ATPase du tube
collecteur rnal comme autant de mcanismes
actifs permettant le transport de Na+. K+, Ca+
ou H+ respectivement.
Dans le transport actif secondaire d'un
compos (par exemple le glucose) il y a
couplage par un transporteur avec un
mcanisme de transport passif d'un ion (par
exemple le Na+). Dans ce cas, le gradient de
Na+ est la force motrice
Principes de base 11
qui doit tre maintenue indirectement par un
mcanisme de transport actif de Na+
diffrents endroits de la membrane cellulaire.
Ce mcanisme est appel cotransport
(simport) si la substance implique est dplace
dans le mme sens que l'ion moteur (par
exemple le Na+ avec le glucose) ou contre-
transport (antiport) si le gradient de Na+, dans
ce cas, dplace l'ion H+ dans le sens oppos.
Citons comme exemple de transports actifs primaires
ou secondaires l'excrtion du Na+, du glucose et des
acides amins par le tubule rnal (cf. p. 126 et suiv.),
l'absorption de ces substances partir de l'intestin
(cf. p. 224 et suiv.), la scrtion de l'acide
chlorhydrique dans l'estomac (cf. p. 208). le transport
du Na+ au niveau de la cellule nerveuse (cf. p. 24 et
suiv.), etc. Ces mcanismes de transport actif pr-
sentent les caractristiques suivantes '.
ils sont saturables, autrement dit ils ne peuvent
assurer qu'un taux de transport maximal dtermin
(cf. rabsorption du glucose dans le rein, p. 128),
ils sont plus ou moins spcifiques, ce qui signifie
que seules certaines substances de structure chimique
analogue sont transportes par un systme (cf.
fonction d'puration du foie, p. 214 et suiv.),
ces substances analogues sont souvent plus ou
moins bien transportes, ce qui signifie qu'elles
possdent une affinit diffrente (~ 1/Km; cf. ci-
aprs) pour le systme de transport,
ils sont perturbs lorsque lapport d'nergie
cellulaire est dfaillant.
Le taux de transport Jsat, de ce type de transport
saturable se calcule gnralement suivant la cintique
de Michaelis-Menten :
Jsat = Jmax-C/(Km + C) [mol.m-2.s-1],
C tant la concentration finale de la substance
transporter, Jmax le taux de transport maximal de la
substance et Km sa concentration de demi-saturation,
c'est--dire pour 0.5 Jmax (cf. p. 333).
Cytose
La cytose est un mcanisme de transport
actif compltement diffrent.
Elle comprend la formation, avec consomma-
tion d'ATP, de vsicules intramembra-
12 Principes de base
naires, d'environ 50-400 nm de diamtre, qui se
dtachent ensuite par tranglement de la membrane
plasmique ou de la membrane des organites
cellulaires (rticulum endoplasmique granulaire,
appareil de Golgi, cf. p. 4). Grce la cytose
spcifique, ce sont principalement les
macromolcules (protines, polynuclotides et
polysaccharides) qui sont transfres dans la cellule
(endocytose), ou qui en sortent (exocytose). Le
transport des grosses molcules l'intrieur de la
cellule s'effectue galement par ces vsicules, par
exemple le transport des protines du REG vers
l'appareil de Golgi. Deux formes diffrentes
d'endocytose peuvent tre distingues. L'une, la
pinocytose, est un mcanisme de transport continu,
non spcifique, permettant l'entre dans la cellule de
liquide extracellulaire au moyen de vsicules
relativement petites, la manire d'un goutte
goutte. Dans le mme temps, des molcules
dissoutes, grandes ou petites, sont sans distinction
transfres dans la cellule.
La seconde forme d'endocytose requiert la prsence
de rcepteurs sur la face externe de la membrane
cellulaire. Une seule et mme cellule peut possder
plusieurs types diffrents de rcepteurs (environ 50
sur un fibroblaste). On peut trouver jusqu' 1 000
rcepteurs concentrs sur les sites membranaires
(aussi appels protines de transfert) l'endroit o
l'intrieur de la membrane est doubl ( coated pits
- fosse mantele ou encore puits recouvert ;
voir E2) de protines spcifiques (principalement
clathrine). Puisque c'est cet endroit que dbute
l'endocytose. les vsicules endocytosiques sont
temporairement recouvertes de clathrine ( vsicules
manteles ou vsicules recouvertes ). Cette
endocytose s'effectuant via un rcepteur (=
endocytose d'absorption) est spcifique puisque les
rcepteurs peuvent seulement reconnatre certaines
substances et seules celles-ci peuvent tre captes par
endocytose jusqu' l'intrieur de la cellule.
Conscutivement l'endocytose, le manteau ou
enveloppe est transfr dans la cellule, et il s'ensuit
une fusion avec les lysosomes primaires (B) dont
les enzymes hydrolytiques vont digrer la substance
pynocite pour former les lysosomes secondaires.
Les petites molcules rsultant de cette digestion,
tels les acides amins, les sucres et les nuclotides.
sont transportes travers la membrane lysosomale
vers le cytoplasme o elles sont disponibles pour le
mtabolisme cellulaire.
De tels mcanismes de transport travers la
membrane lysosomale sont spcifiques. Si, par
exemple, le facteur responsable du transfert de
l'amino-acide L-cystine est dfectueux (gnti-
quement), la cystine (dont la solubilit est plus faible)
va s'accumuler et prcipiter dans les lysosomes,
causant finalement des dommages aux cellules et
l'organe tout entier (cystinose).
Les phospholipides de la membrane cellulaire, utiliss
dans les processus d'endocytose pour former les
parois des vsicules, sont rincorpors dans la
membrane cellulaire, en mme temps que les
protines des rcepteurs et la clathrine, par des
procds de recirculation globalement inexpliqus.
Certaines autres protines membranaires. comme
celles mises en jeu dans les pompes ioniques
(appeles protines rsidentes) sont pour la majorit
non impliques dans ces procds rapides et continus
de recirculation.
Un exemple d'endocytose par rcepteur est le captage
du cholestrol et de ses esthers. Ils sont transports
par l'intermdiaire du plasma dans les lipoprotines de
type LDL (cf. p. 222 et suiv.) vers les cellules
extrahpatiques. Lorsque ces cellules ont besoin de
cholestrol, par exemple pour la synthse
membranaire ou pour la production d'hormones
strodes, elles incorporent dans leur membrane
cellulaire une plus grande quantit de rcepteurs des
LDL qui reconnaissent et lient les LDL-protines (apoli-
poprotines), augmentant ainsi l'endocytose des LDL.
Une particule de LDL de 22 nm est capable de fixer
environ 1500 molcules d'esthercholestrol. Les
patients ayant un dfaut gntique de ces rcepteurs
des LDL ont un taux de cholestrol plasmatique lev
avec comme consquence une athrosclrose
prmature.
On peut citer d'autres exemples d'endocytose par
rcepteur, comme le captage cellulaire du fer de la
transferrine, de l'hme de l'hmopexine, de
l'hmoglobine de l'haptoglobine (cf. p. 63) et des
cobalamines au moyen de leur diffrents mcanismes
de transports protiques membranaires (cf. p. 226).
La phagocytose des organismes pathognes (par
reconnaissance des complexes antigne-anticorps) et
des dbris cellulaires endognes, pour lesquels les
granulocytes neutrophiles et les macrophages sont
spcialiss (cf. p. 66 et suiv.) se fait galement, de
manire habituelle, par l'intermdiaire de rcepteur
(voir aussi opsonisation ; p. 66 et suiv.). L'aspect
quantitatif de la phagocytose est illustr par le fait
qu'en une heure environ 10 billions de vieux rythro-
cytes sont dtruits par ce mcanisme (p. 60), et que
les macrophages par exemple phagocytent en une
heure environ 125% de leur propre volume et 200% de
leur membrane cellulaire.
Quand l'insuline se lie aux rcepteurs sur la surface
des cellules cibles, le complexe hormone-rcepteur
migre dans les puits recouverts et subit alors une
endocytose (il est internalis ; cf. p. 248). De cette
manire, la densit des rcepteurs capables de lier
l'hormone est diminue ( down rgulation :
diminution de l'affinit des sites rsiduels par des
concentrations leves d'insuline).

L'exocytose est galement un processus
rgul. Les hormones (par ex. celles du lobe
postrieur de l'hypophyse ; cf. p. 240). les
neurotransmetteurs (cf. l'actylcholine. p. 54) et
les enzymes (cf. les acini pancratiques; p. 212)
peuvent, comme des vsicules premballes,
tre libres en rponse une augmentation de
la concentration intracellulaire de Ca2+. Il est
probable que le Ca2+ intracellulaire agisse non
sous sa forme libre, mais par l'intermdiaire
d'une protine de liaison, la calmoduline.
Le transport transcellulaire de macromolcules
(protines, hormones) peut galement se faire
par pinocytose. L'endothlium, par exemple,
capte la molcule d'un ct de la cellule et la
libre, inchange, de l'autre ct (trans-cytose).
Principes de base 13
La cytose comme moyen de locomotion
En principe, la plupart des cellules sont
capables de se dplacer activement l'intrieur
de l'organisme, bien qu'un petit nombre
seulement utilise cette possibilit. Les seules
cellules quipes spcialement pour de tels
dplacements sont les spermatozodes, qui
peuvent nager une vitesse de l'ordre de 35
m/S par agitation de leur flagelle caudal.
D'autres cellules, comme les fibroblastes. se
dplacent galement, mais beaucoup plus
lentement, la vitesse de 0.01 m/s (E1). En
cas de lsion par exemple, ils se dplacent au
niveau de la blessure et participent la
cicatrisation. On peut encore citer les
granulocytes et les macrophages, lesquels,
attirs par chimiotactisme, traversent la paroi
vasculaire et migrent dans
14 Principes de base
la direction de l'invasion bactrienne (migration; cf.
p. 66 et suiv.). enfin les cellules tumorales qui
exercent leurs effets dvastateurs vers les diffrents
tissus de l'organisme qu'elles envahissent.
Le dplacement de telles cellules se fait par
glissement sur une base solide, comme pour les
amibes (E). Ceci est possible par endocytose du ct
de la membrane sur la partie la plus loigne du but
atteindre, par transport intracellulaire travers la
cellule travers les vsicules d'endocytose et leur
rincorporation dans la paroi vasculaire, enfin par
exocytose prs du but atteindre (E3). Les
fibroblastes renouvellent environ 2 % de la
membrane cellulaire/min par ce mcanisme.
Le cycle est complt par des dplacements
obligatoires "d'avant en arrire", par des mouvements
semblables ceux d'une chenille, des diffrentes
rgions de la membrane cellulaire non impliques
dans la pinocytose. Puisque la membrane cellulaire
des fibroblastes adhre surtout la fibronectine de la
matrice extracellulaire, la cellule se dplace en avant
par rapport la matrice (E3). L'adhrence de la
cellule requiert galement la prsence de rcepteurs
spcifiques, par exemple la fibronectine dans le cas
des fibroblastes.
Potentiels lectriques dus aux processus
de transport
Le transport d'ions signifie un dplacement de
charge, c'est--dire l'apparition d'un potentiel
lectrique. Par exemple, si des ions K+ diffusent
hors de la cellule, il se cre un potentiel de
diffusion, au cours duquel la cellule devient
positive l'extrieur par rapport l'intrieur. Si
un ion de mme charge diffuse galement
contre-courant ou si un ion de charge oppose
(tel Cl-) diffuse dans le mme sens, ce potentiel
de diffusion n'est que transitoire. Par contre, si
des ions non diffusibles (comme les protines
intracellulaires) ou si les ions concerns ne
peuvent franchir la membrane qu'en faibles
quantits mais peuvent en revanche tre
transports activement en sens contraire (Na+).
le potentiel de diffusion persiste (cf. p. 24). Mais
il entrane les ions K+ qui avaient diffus hors
de la cellule (diffusion le long d'un gradient
chimique) nouveau vers l'intrieur de la cellule
(transport par potentiel, cf. p. 10).
La diffusion des ions K+ demeure
jusqu' ce que les deux gradients soient
identiques, mais opposs, c'est--dire jusqu'
ce que leur somme, ou le gradient
lectrochimique, soit gale zro. Il existe
alors une diffrence de concentration ionique
dtermine de part et d'autre de la membrane
(concentration d'quilibre) laquelle
correspond un potentiel dtermin (potentiel
d'quilibre).
Le potentiel d'quilibre Ex de l'ion x entre
t'intrieur (i) et l'extrieur (e) de la membrane
cellulaire est calcul d'aprs l'quation de
Nernst (cf. aussi p. 24) :
Ex = R.T.(F.z)-1.ln ([X]e/[X]i.), (5)
R tant la constante des gaz (= 8.314 J K-1
mol-1), T la temprature absolue (dans le corps
= 310 K). F la constante de Faraday, donc la
charge par mole (= 9.45.104 A.s.mol-1), z la
charge de l'ion (+ 1 pour K+, +2 pour Ca2+, -1
pour Cl-, etc.). In le logarithme naturel et [X] la
concentration effective de l'ion x. Pour la
temprature du corps (310 K), R.T/F = 0.0267
V-1. Si l'on transforme maintenant In ( Me / Mi )
en -In ([X]e/[X]i) et galement In en log (In = 2,3
log6). l'quation (5) peut alors s'crire :
Ex = -61.log ([X]i/[X]e) (mV). (6)
Par exemple, si l'ion x est K+. si [K+]i = 150
mmol/kgH2O et [K+]e = 5 mmol/kgH2O, le
potentiel d'quilibre de K+ est alors Ek = - 90
mV (cf. aussi p. 24 et p. 25. B).
Lorsque le potentiel d'quilibre est atteint. la
quantit d'ions qui se dplace selon le gradient
chimique dans une direction est gale la
quantit d'ions repousse par le potentiel en
sens inverse. La somme des deux, appele
courant ionique net, est donc nulle. Mais ce
courant s'carte de zro lorsque le potentiel de
membrane de repos (Em s'loigne du potentiel
d'quilibre (Ex). Le potentiel d'entranement du
courant ionique net (Ix est donc Em-Ex). La loi
d'Ohm pour le courant ionique (cf. p. 10
quation (4)) s'crit donc :
gx = Ix / (Em Ex) (7)
(Units : gx superficie de la membrane en S.m-2;
lx superficie de la membrane en A.m-2; E en V.)
Dans la cellule au repos (cf. p. 24), Em -70m V.
Ek - 90mV et ENa +70mV.

Ce qui donne pour Na+ un potentiel
d'entranement de 140mV environ, pour K+ un
potentiel d'entranement d'environ 20 mV (dans
le sens oppos). Un lNa important est donc vit
uniquement au repos, car gNa est trs faible ce
moment-l (environ1/10-1/100 de gk. Par contre,
si les pores de Na+ s'ouvrent brivement au
moment du potentiel d'entranement (cf. p. 26)
(activation des canaux de Na+ ; cf. ci-dessous),
le Na+ pntre alors trs rapidement dans la
cellule du fait du potentiel d'entranement lev.
Pour Na+, Ca2+, K+. Cl- et les autres ions, la
conductance de la membrane cellulaire est
gnralement plus qu'une simple donne
physique. En effet, dans de nombreuses
membranes cellulaires, le flux passif de Na+
dirig vers l'intrieur est facilit par des
transporteurs qui peuvent simultanment
cotransporter le glucose ou les ions H+ dirigs
en sens inverse (cf. p. 128). Dans d'autres
membranes cellulaires (nerf, muscle), il existe
des canaux spcifiques pour les diffrents types
d'ions, la conductance du canal pouvant
s'adapter (cf. ci-dessous).
On parle de transport lectriquement neutre
lorsque, au cours du transport actif d'ions (par
ex. Na+) par ce mme mcanisme utilisant des
transporteurs, un ion de charge oppose (par
ex. Cl-) est transport dans la mme direction
ou un ion de mme charge (par ex. H+) dans la
direction oppose avec comme rapport de
charge 1/1. Mais si 3 ions Na+ sont transports
dans une direction et, simultanment, 2 ions K+
dans l'autre direction (par ex. pour la Na+ - K+ -
ATPase). l'ion Na+ excdentaire dveloppe un
potentiel : on parle alors de transport lec-
trogne (ou rhogne).
Rgulation de la permabilit des
membranes aux ions
Dans certaines cellules, la conductance aux
ions peut tre modifie par la prsence de
canaux ou pores, gnralement spcifiques
d'un ion ou d'un groupe d'ions, qui peuvent tre
ouverts ou ferms par une sorte de porte
(gte). L'ouverture de ces portes peut tre
rgle par le niveau du potentiel cellulaire (par
exemple les fibres nerveuses et musculaires) ou
tre influence par une substance chimique (par
exemple action postsynaptique de
l'actylcholine, cf. p. 54; F).
Lors de l'excitation du muscle cardiaque. les
Principes de base 15
canaux Ca2+ s'ouvrent (relativement lentement)
et, simultanment, la permabilit des pores
aux ions K+ diminue. Les canaux Na+ s'ouvrent
dans ce cas trs rapidement, mais pour une trs
courte dure. On pense que ces pores Na+
disposent de deux portes successives, l'une
tant ouverte au repos et l'autre ferme.
L'excitation (dpolarisation, cf. p. 26) ouvre
{active} la porte prcdemment ferme et
ferme {inactive} aussitt aprs la porte
prcdemment ouverte. Au dbut du potentiel
d'action, pendant le cours laps de temps o les
deux portes sont ouvertes (conductance
Na+ leve, cf. p. 26), le Na+ pntre
brusquement dans la cellule.
Un potentiel d'action ouvre des pores Ca2+ dans
les terminaisons nerveuses pr-synaptiques;
le Ca2+ pntre et active la libration de
neurotransmetteurs (cf. p. 54 et suiv.) ou la
libration d'hormones (post-hypophysaires par
exemple, cf. p. 240).
L'exocytose est galement rgle dans les
cellules exocrines (comme dans le pancras)
par le flux de Ca2+ (cf. ci-dessous). L'ouverture
des pores de Ca2+, commande par le potentiel
d'action cr dans les tubules longitudinaux du
muscle squelettique, provoque la contraction
musculaire (cf. p. 36 et suiv.).
Un principe tout fait gnral dans l'organisme
veut donc que des gradients lectrochimiques
(milieu intracellulaire pauvre en Na+) soient
utiliss par des pompes ioniques actives
relativement lentes (par ex. Na+-K+-ATPase :
env. 1 mol.m-2.s-1) puis que les gradients
lectrochimiques obtenus soient utiliss, par le
biais de la rgulation de la permabilit
membranaire passive (pores), pour les flux
ioniques rapides (par ex. flux de Na+ lors du
potentiel d'action : env. 1 mmol m-2 s-1).
2+
Rle des ions Ca lors de la
rgulation des processus cellulaires
Le Ca2+ est pour 50% environ li aux protines
plasmatiques et pour 50 % sous forme libre (cf.
p. 151 et p. 254). La forme libre ( 2,9 mmol/l)
est largement prdominante dans le liquide
interstitiel du fait de la faible concentration en
protines. Dans le cytoplasme, donc l'intrieur
de la cellule, la concentration est beaucoup plus
faible (0.1-0.01 mol/l) ;
ceci est la consquence du transport actif qui
16 Principes de base

F. Ouverture ou permabilit des canaux ioniques. (1) Elle se fait obligatoirement par le
moyen d'un ligand, par ex. un mdiateur chimique comme l'actylcholine au niveau synaptique, ou
une hormone, ou (2) par la dpolarisation d'une membrane cellulaire, par ex. d'une cellule nerveuse,
musculaire ou pithliale. Les canaux membranaires ou pores ne sont pas ouverts ou ferms de
manire synchrone, mais la probabilit du canal d're ouvert ou ferm augmente ou diminue en
fonction de ces mcanismes. La force rsultante pour le passage des ions est la somme des
gradients lectrique (potentiel membranaire) et chimique (diffrence de concentration) des ions de
part et d'autre de la membrane, appel communment gradient lectrochimique. (D'aprs B. Alberts
et coll. : Molecular biology of th cell. Ist Ed. Garland. New York and London 1983. p. 299).

rejette en permanence le Ca2+ hors de la
cellule. Un transport actif primaire par Ca2+ a
t dmontr comme venant s'ajouter un
transport actif secondaire inverse dpendant du
gradient de Na+.
La concentration intracellulaire de Ca2+ est
rgle par un flux de Ca2+ passif plus ou moins
important provenant de l'espace extracellulaire
(cf. ci-dessus) ou d'autres rservoirs de Ca2+.
Ce flux peut tre dclench par des potentiels
d'action (cf. p. 164) ou par des transmetteurs ou
hormones (cf. p. 242 et suiv.) qui possdent des
rcepteurs l'extrieur de la membrane
cellulaire (ainsi pour l'actylcholine, F).
Lors de l'arrive d'un potentiel d'action au
niveau du muscle squelettique, le
Ca2+ provenant des tubules longitudinaux -
lesquels constituent un rservoir spcifique pour
le Ca2+ - pntre dans la cellule musculaire o il
est li la troponine C, ce qui provoque la
contraction musculaire (couplage
lectromcanique, cf. p. 36 et suiv.)
Au niveau du muscle cardiaque, le Ca2+
provient galement des tubules longitudinaux
comme du LEC. L'augmentation de la
concentration intracellulaire du Ca2+ conduit l
aussi une contraction ; le flux supplmentaire
de Ca2+ qui est relativement lent et qui provient
de l'espace extracellulaire pendant l'excitation,
est tel que le potentiel d'action du myocarde
possde un plateau particulirement long (200-
500 ms), qui explique la loi du tout ou rien
laquelle obit la contraction du cur (cf. p.
166). Par ailleurs, la concentration intracellulaire
de Ca2+ influence la puissance contractile du
myocarde.
Au niveau du muscle lisse, un flux de Ca2+ est
galement dclench par un potentiel d'action,
un neurotransmetteur ou une hormone. Le
rcepteur intracellulaire primaire du Ca2+ est
vraisemblablement ici (comme dans beaucoup
d'autres cellules) la calmoduline.
Cette protine, d'un poids molculaire de 16700, a une forte
analogie de structure avec la troponine C (cf. p. 34 et suiv.) ;
chaque mole fixe 4 moles de Ca 2+ Le complexe Ca2+-
calmoduline forme, en association avec une autre protine,
une enzyme (MLCK = Myosin Light Chain Kinase) capable
de phosphoryler la mromyosine lgre (cf. p. 34) ou
chane lgre de la myosine. La myosine modifie alors sa
conformation, ce qui permet l'actine d'activer l'ATPase de
la myosine, d'o la contraction. Une diminution du Ca2+ et
une dphosphorylation de la myosine par une autre enzyme
(MLCP = Myosin Light Chain Phos-phatase) ont pour effet
d'arrter la contraction :
le muscle se relche.
Principes de base 17
Lors de la contraction du muscle lisse, la
calmoduline semble donc jouer un rle
analogue celui de la troponine C dans le
muscle squelettique, bien que son activation
soit lgrement diffrente (cf. p. 36 et suiv.). Le
mouvement des spermatozodes est galement
dclench par le Ca2+ et la calmoduline.
L'exocytose des cellules scrtrices (pancras
ou glandes salivaires) est probablement aussi
une forme primitive de motricit. Le flux de Ca2+
(principalement venant du REG ; cf. p. 4) et la
liaison calmoduline-Ca2+ influencent ici le
systme microtubule-microfilament qui rgle
l'exocytose selon un mcanisme encore
inexpliqu. Dans ce cas galement, le flux de
Ca2+ est le plus souvent stimul par la liaison
d'hormones sur des rcepteurs extracellulaires :
lors de l'action d'une telle hormone (premier
messager) au niveau de la cellule-cible, le Ca2+
joue le rle d'un second messager (second
messenger des Anglais). L'adnosine
monophosphate cyclique (AMPc. cf. p. 242) a
un rle tout fait analogue sur le mode d'action
des hormones peptidj-ques et des
catcholamines. Dans des nombreuses cellules,
l'une de ces hormones dclenche le flux de
a24- et l'autre la formation de l'AMPc. Les deux
seconds messagers ont une action soit
antagonique soit synergique sur le mtabolisme
cellulaire. L'action antagonique repose peut-tre
en partie sur le fait que le complexe Ca2+-
calmoduline active la phosphodiestrase qui est
responsable de la dgradation de l'AMPc (cf. p.
242). Par ailleurs, le complexe Ca2+-calmoduline
joue un certain rle lors de la croissance
cellulaire. Il agit aussi sur beaucoup d'autres
enzymes, que ce soit dans le foie, les reins, le
cur, le pancras, le cerveau, les
spermatozodes, les plaquettes sanguines. etc.
Dans une grande varit de cellules,
l'interaction hormone extracellulaire-rcepteur
transforme les phosphoinositides d'origine
membranaire en inositol tri-phosphate et en
diacylgiycrol qui deviennent alors des
seconds messagers dans la cellule (cf. p. 242 et
suiv.). Cette modification du signal ne conduit
pas seulement une phosphorilation des
protines et d'autres vnements intra-
cellulaires, mais agit galement comme
mdiateur (par l'inositol triphosphate) dans les
phnomnes de relaxation lis au Ca2+ .Ici, le
Ca2+ est le troisime messager qui interfre
dans l'activit cellulaire, par exemple en se liant
la calmoduline.

18 Principes de base
Apport et transformation de l'nergie
La vie est impossible sans apport d'nergie. Les
plantes tirent leur nergie du rayonnement
solaire pour transformer le CO2 atmosphrique
en O2 et en composs organiques. Ces
composs peuvent tre directement utiliss
(principalement les hydrates de carbone) par les
tre humains et les animaux pour complter
leurs besoins nergtiques, mais peuvent ga-
lement tre stocks sous forme de combustibles
fossiles (houille et ptrole). Ainsi l'nergie peut
tre convertie, transforme d'une forme en une
autre. Si nous considrons une telle
transformation comme prenant place dans un
systme ferm (change d'nergie mais non
de matire avec l'environnement), on peut dire
que l'nergie ne peut ni apparatre. ni
disparatre spontanment. Ceci est dcrit dans
le premier principe de la thermodynamique,
qui dit que la variation d'nergie interne (=
variation du contenu en nergie U) d'un
systme (par ex. une raction chimique) est
gale la somme du travail reu (+ W) ou cd
(-W) et la chaleur dgage (-Q) ou reue (+ Q)
respectivement.
U = Q - W [J] (travail fourni, chaleur
reue)
U = W - Q [J] (travail reu. chaleur dgage)
(Par dfinition, les signes indiquent le sens du flux en accord
avec le systme considr).
Pour les systmes biologiques, la consquence
essentielle de ce premier principe est que la
chaleur produite par la transformation d'une
substance en une autre est toujours la mme,
quelle que soit la voie utilise. En d'autres
termes, que la combustion du glucose se fasse
directement en prsence d'O2 dans un calorim-
tre (cf. p. 198), avec production de CO2 et
d'eau, ou que ces mmes produits terminaux
soient forms partir du glucose par des voies
mtaboliques, l'nergie produite est la mme
(dans cet exemple, les valeurs caloriques
physiques ou physiologiques sont les mmes ;
cf. p. 198). Il n'y a pas quivalence si. comme
dans le cas des amino-acides, les produits
forms dans le calorimtre (ici, CO2, etc.) sont
diffrents de ceux forms par les voies
mtaboliques de l'homme (ici, l'ure).
Cependant, mme dans cette situation, l'nergie
chimique utilise par l'organisme (dans ce cas
les amino-acides) est toujours gale la
chaleur libre + le travail mcanique produit
+ le contenu nergtique des mtabolites
excrts (dans ce cas l'ure).
Si, comme dans l'organisme, la pression (p)
demeure constante, une part de l'nergie est
utilise pour les changements de volume (A V) ;
le travail mcanique (p V) n'est pas quantifia-
ble et doit tre assimil : U (voir ci-dessus)
+p.V=H, ou V reprsente la variation
d'enthalpie (V est ordinairement trs faible
dans l'organisme si bien que H U).
Afin de dterminer quelle part de cette enthalpie
AH est franchement utile, le second principe
de la thermodynamique doit tre pris en
considration. Compte tenu de ce principe, le
degr de dsorganisation - appel entropie -
d'un systme ferm augmente (S > 0) si, par
exemple, une forme d'nergie est transforme
en une autre. Le produit -augmentation
d'entropie X temprature absolue - (S T) est
gal la chaleur dissipe durant un tel
processus. Ainsi, l'nergie libre G (= nergie
de Gibbs) se calcule comme suit :
G = H T. S.
Cette relation dfinit galement les conditions
sous lesquelles, par exemple, les ractions
chimiques spontanes peuvent se produire. Si
G < 0 la raction est exergonique, elle
s'effectue d'elle-mme sans intervention
extrieure et l'nergie est libre spontanment
; si G > 0 la raction est endergonique et ne
peut s'effectuer spontanment sans fourniture
additionnelle d'nergie.
G est obtenu en prenant la concentration
vritable de chaque compos ou substrat pris
en compte dans la raction tudie. Si la
raction considre est : A B + C, l'nergie
libre standard G'o (ou les concentrations de A,
B et C sont de 1 mole I-1 et le pH = 7) est
convertie en G comme suit :
G = G'o + R T In [B].[C]
[A]
ou ( 37 C) :
G = G'o + 8,31 . 310 . 2,3
Log [B].[C] [J.mol-1].
[A]
En supposant pour l'instant que G'o d'une
raction est de + 20 kJ mol-1 (raction
endergonique), G devient < 0 (raction
exergonique) si le produit [B].[C] est, par
exemple, 104 fois plus petit que [A] :
G = 20000 + 5925. log 10-4 = - 3,7 kj.mol-1.
Dans ces conditions, les produits B et C sont
forms (la raction se fait vers la droite).
Si dans le mme exemple le rapport [B]-[C] sur
[A] = 4.2-10-4. G devient nul et la raction
s'quilibre (pas de raction visible). Le rapport
ainsi obtenu est appel constante d'quilibre
K de la raction. En utilisant l'quation (8), K
peut tre transform en G'o et vice versa
selon la relation suivante :
0 = G'o + R T In K,
ou G'o = - R.T. ln K. ou
G'o/(R.T
K = e- )
Si finalement le rapport [B].[C] sur [A]> 4,2.10-4,
alors G > 0 et la raction se dplace vers la
gauche, en consquence le produit A est
form.
Il est vident qu' partir de ces considrations
G'o indique le point d'quilibre de la raction,
et que G mesure la distance qui spare la
raction de son point d'quilibre.
Cependant. G ne donne aucune indication sur
la vitesse de la raction. Mme si G < 0, la
raction peut tre extrmement lente. Sa
vitesse dpend de la quantit d'nergie
ncessaire pour l'laboration des produits
intermdiaires de la raction, pour lesquels G
est plus grand que celui de la substance initiale
ou des produits terminaux de la raction. La
quantit d'nergie ncessaire cette
transformation est appele seuil ou nergie
libre d'activation G#. Les catalyseurs
( activateurs ) ou, en biologie, les enzymes,
accroissent la vitesse de raction en diminuant
l'nergie libre d'activation ncessaire G#. Ceci
est illustr par la figure G.
En accord avec Arrhenius, la constante
d'quilibre K (s-1) d'une raction unimolculaire
est proportionnelle e-G# / (R/T). Si ds lors
l'nergie d'activation AG# d'une telle raction est
diminue de moiti par une enzyme, par
exemple de 126 63 kJ mol-1, le facteur K
augmente la temprature de 310 K (37 C)
d'un facteur de
e -63 000 / (8.31 310) / e -126 000 / (8.31 -310) = 4 . 1010 environ.
En d'autres termes, le temps pour que
50% de la substance soit mtabolise (t/2)
passe de 10 ans 7 ms dans ce cas ! (valeur K
[s-1] X concentrations des substances de dpart
[mol l-1] = irrversibilit de la raction [mol I-1
s-1] ).
Principes de base 19
G. Energie d'activation et ractions ca-talytiques.
La raction A B + C peut s'effectuer des niveaux
nergtiques plus ou moins favorables. Cette raction
ne peut se produire que si suffisamment d'nergie
d'activation peut tre acquise par A. Les catalyseurs et,
en biologie, les enzymes, rduisent la quantit
d'nergie d'activation ncessaire et facilitent en cela la
raction (lignes rouges).
Une raction peut aussi tre acclre par
l'lvation de la temprature. Une aug-
mentation de 10 C se solde habituellement par
un accroissement de 2 4 de la vitesse de
raction (par exemple la valeur Q10 passe de 2
4).
La seconde loi de la thermodynamique (voir
plus haut) stipule galement que dans un
systme ferm, et l'univers est un systme
ferm dans ce sens, il y a perte continuelle
d'nergie libre, la somme de tous les systmes
conduisant une augmentation du hasard et
des dsordres. Toutefois l'organisme est un
systme ouvert, et comme tel il peut acqurir
de l'nergie et permettre ainsi la dlivrance de
produits terminaux du mtabolisme. L'entropie
d'un systme ferm constitu d'un organisme et
de son environnement augmentera, alors que
non seulement l'organisme systme ouvert
considr seul maintiendra son entropie
constante, mais pourra ventuellement la
diminuer par dpense d'enthalpie libre. Les
exemples peuvent se voir dans l'tablissement
de gradients osmotiques ou de diffrences de
pression l'intrieur du corps. Ainsi, tandis
qu'un systme ferm se caractrise par une
entropie maximale,
20 Principes de base
des ractions quilibres (avec ractions
rversibles), et un travail performant, seul le
corps humain, comme un systme ouvert, est
capable de dvelopper un travail continu avec
un minimum d'entropie. Peu de processus
l'intrieur du corps atteignent un quilibre vrai
(par ex. le transport du CO2) ', la plupart d'entre
eux (par exemple les ractions enzymatiques, le
potentiel cellulaire) sont en quilibre instable ou
l'tat stable et gnralement irrversible (par
ex. cause de l'excrtion des produits
terminaux). La rversibilit de la
transformation des cellules germinales en
adultes est bien videmment impossible. l'tat
stable,l'allure de la raction et non son quilibre
est sans importance. La rgulation peut
s'effectuer en modifiant le droulement de la
raction.
L'abondance universelle d'enthalpie libre (ou
d'nergie libre de Gibbs) dans les organismes
est lie la prsence d'adnosine triphosphate
ou ATP. C'est un produit du mtabolisme
cellulaire des nutriments.
L'ATP est form par l'oxydation des molcules
biologiques comme le glucose. L'oxydation dans
ce sens est attribuer au dplacement des
lectrons des liaisons relativement riches en
nergie (= rduction) des hydrates de carbones.
Les produits terminaux de la raction sont le
CO2 et l'H2O. Cette oxydation (dplacement
d'lectrons) intervient dans diff-

H. Transfert d'nergie par phosphorylation oxydative et transport l'intrieur de la membrane

mitochondriale. Un lectron de haut niveau d'nergie (e-) passe un niveau nergtique moindre par
l'intermdiaire d'une chane de transporteurs, ce mcanisme pompant H+ en dehors de l'espace matriciel. Le
gradient lectrochimique rsultant pour H+(potentiel lectrique + gradient chimique) travers la membrane
interne amne les ions H+ l'intrieur de la matrice grce l'ATP synthtase (x). Ici, l'nergie du gradient de
l'ion H+ est utilise pour la production d'ATP. (Si la concentration en ATP dans la matrice est leve, la
raction est rversible). Il existe des transporteurs qui (a) changent de l'ATP pour de l'ADP, et des co-
transports (b) Pi et (c) du pyruvate (et d'autres substrats) simultanment avec des ions H+ dans l'espace
matriciel. Ca2+ est aussi vhicul dans cette direction par le potentiel lectrique.

rents processus et permet une part de
l'nergie rendue libre par cette raction de
participer la formation d'ATP (ractions
couples; H).
L'enthalpie libre G'o de l'hydrolyse de l'ATP
avoisine -30,5 kJ mol-1. Comme on peut le voir
partir de l'quation (8), l'enthalpie libre relle
augmente si le rapport ([ADP] [Pi]) / [ATP] est
plus petit que la constante d'quilibre K de la
raction d'hydrolyse de l'ATP (ADP = adnosine
diphosphate). La richesse en ATP dans les
cellules donne un G d'environ -46 -54 kJ
mol-1.
Les substances ayant un G'o significati-
vement plus lev comme la cratine
phosphate ou phosphagne (-43 kJ mol-1),
peuvent produire de l'ATP partir d'ADP et de
Pi. D'un autre ct, l'abondance universelle de
l'ATP peut tre utilise pour la formation
d'autres composs riches en nergie mais de
niveau nergtique moindre, par exemple UTP,
GTP, glucose-6-phosphate etc.
L'nergie libre lors de l'hydrolyse de l'ATP
permet des centaines de ractions, par ex, le
transport actif travers les membranes, la
synthse protique, la contraction musculaire
etc. Finalement toutes ces ractions provoquent
des ordres dans les cellules et dans tout
l'organisme. Comme cela a t dcrit plus haut,
le prix du maintien de la vie grce la
diminution de l'entropie du corps est assur par
augmentation de l'entropie de l'univers.
Contrle et transmission de l'information
L'organisme reprsente un ensemble de
mcanismes si compliqus qu'il n'est pas
Principes de base 21
concevable sans une rgulation de ses
diverses fonctions. Cette rgulation ncessite
une transmission d'informations depuis le centre
rgulateur et les organes rcepteurs et
effecteurs.
Le rtro-contrle partir de l'organe effecteur
permet au centre rgulateur de vrifier dans
quelle mesure l'ordre initial a t excut, ce
qui conduit, si ncessaire, un rajustement.
Ce systme de rgulation avec rtro-contrle
est appel boucle de rgulation.
Les boucles de rgulation jouent un rle trs
important dans l'organisme. Les mouvements
musculaires, l'quilibre pondral, le volume
sanguin, la pression artrielle, le contenu en
oxygne du sang, le pH, la temprature
corporelle, la glycmie et de trs nombreuses
autres grandeurs de l'organisme sont soumis
une rgulation. La boucle de rgulation se
droule, soit dans l'organe lui-mme
(autorgulation), soit par l'intermdiaire d'un
centre de contrle suprieur (systme nerveux
central. glandes endocrines). Le signal de
rgulation est transmis depuis le centre de
rgulation (la consigne tant dfinie ce
niveau) vers l'organe effecteur (tout ou partie de
l'organe) qui. son tour, rpond au signal reu.
La situation est value par des rcepteurs et le
rsultat est renvoy vers le centre de rgulation
o il est compar avec la valeur originale de
contrle. Si le rsultat ne correspond pas
l'objectif atteindre, il se produit nouveau un
rajustement.
L'information entre ces diffrents lments de
contrle est vhicule par les nerfs, ou par les
hormones circulantes (cf. p. 232). Sur de
courtes distances (par ex. l'intrieur d'un
organe) la transmission de l'information peut
s'effectuer par diffusion.
22 Nerf et Muscle
Constitution et fonctionnement de la cellule
nerveuse
Une cellule nerveuse rpond un stimulus par
une modification de ses proprits
membranaires. Chez l'homme, on trouve
plusieurs types de cellules excitables : a) des
cellules nerveuses, qui transmettent des influx
qu'elles sont susceptibles de modifier au niveau
des liaisons intercellulaires, b) des cellules
musculaires qui rpondent ces influx par une
contraction.
Le systme nerveux est constitu de plus de 2-
1010 cellules nerveuses (neurones). Le neurone
(A) est l'unit structurelle et fonctionnelle du
systme nerveux. Typiquement, un neurone
(motoneurone) prsente un corps cellulaire
(soma ; A) muni de deux types de
prolongements : a) l'axone (neurite) et b) les
dendrites (A). Comme la plupart des autres
cellules le neurone renferme un noyau
cellulaire, des mitochondries (Mi. C) etc., et en
plus des neurofibrilles et des neurotubules (A et
C). Les dendrites (A) transmettent les influx
nerveux d'une cellule nerveuse une autre.
L'axone, qui prend naissance au niveau du
soma cellulaire et qui sur son parcours se
subdivise souvent en collatrales (A), transmet
le signal nerveux d'autres cellules nerveuses,
musculaires ou glandulaires. L'axone et les
collatrales se divisent et se terminent par des
renflements, les boutons synaptiques ou
boutons terminaux (A) qui comportent des
vsicules contenant des neurotransmetteurs
(B). Au niveau de la synapse (voir ci-dessous),
les boutons terminaux entrent en contact avec
le soma, les dendrites ou l'axone du neurone
suivant. Sur un seul neurone il y a des milliers
de sites de contact qui recouvrent environ 40%
de la surface totale du neurone.
Partant du soma vers les terminaisons dendriti-
ques et axoniques (et en partie en sens
inverse), on peut observer, travers les
neurotubules un courant de transport
axoplasmique de protines, d'acides amins,
de mdiateurs chimiques etc. (se dplaant membrane postsynaptique : elles ont une
une vitesse d'environ 200-400 mm/jour). Le
mcanisme de ces systmes de transport et
leur rle (ventuellement en vue de la nutrition
cellulaire, de la croissance ou des modifications
long terme des proprits d'excitabilit) n'ont transmetteur peut produire soit une rponse
pas encore reu d'explication univoque. Pour
leur transport le long de la paroi externe des
neurotubules vers la priphrie, les
neurotransmetteurs sont envelopps dans des
vsicules ; l'actine des tubules et l'ATPase des
vsicules ont un rle important dans ces
mcanismes.
La membrane cellulaire du soma se prolonge au
niveau de l'axone par l'axolemme (A, et Ax en
C). L'axone est environn dans le systme
nerveux central par les oligodendrocytes et au
niveau du systme nerveux priphrique par les
cellules de Schwann (A et CS en C). L'axone +
son enveloppe = fibre nerveuse. Dans certains
neurones, les cellules de Schwann forment un
revtement lipoprotiques de couches
concentriques autour de l'axone appel gaine
de myline (C) laquelle sert d'isolant pour les
courants ioniques (protine hydrophobe). Le
long de l'axone, la gaine de myline est
interrompue intervalle d'environ 1,5 mm par
les nuds de Ranvier (A). La vitesse de
conduction dans les fibres mylinises est
relativement leve compare la conduction
lente des fibres amyliniques (C). La
conduction est aussi d'autant plus faible que le
diamtre de la fibre nerveuse est petit (cf. p. 29,
C).
La synapse (A, B) est la zone de jonction entre l'axone
d'une cellule nerveuse et un autre neurone, mais aussi
avec des cellules musculaires (cf. p. 32) ou des
cellules glandulaires. Chez les mammifres ( de rares
exceptions prs), il n'y a pas de contact vritable au
niveau synaptique. L'espace synaptique (10-40 nm)
sparant deux neurones sert d'isolateur. La
transmission d'un signal lectrique atteignant la mem-
brane prsynaptique ncessite la libration d'un
transmetteur chimique, le neuromdiateur, dans
l'espace synaptique. Il y a de nombreux transmetteurs :
l'actylcholine, la norpinphrine. l'acide -aminobu-
tyrique, la dopamine, la glycine, le glutamate, la
substance P etc., mais en gnral, chaque neurone a
son neurotransmetteur spcifique (dans certains cas,
la libration d'un co-transmetteur est discute). Le
transmetteur, libr des vsicules prsynaptiques par
exocytose, diffuse vers la membrane post-
synaptique et gnre un nouveau signal lectrique.
Bien qu'il n'y ait pas de libration de
neurotransmetteur au niveau de la membrane
postsynaptique, les synapses ne laissent passer
le signal que de la membrane pr vers la
fonction de valve unidirectionnelle. La synapse
est aussi le site o la transmission neuronale de
signaux peut tre modifie par d'autres
lments nerveux. Suivant sa nature, le
excitatrice, soit une rponse inhibitrice (cf. p.
30).
 Nerf et Muscle 23
A. Neurone et synapse (schma)
24 Nerf et Muscle
Potentiel membranaire de repos
On peut mesurer un potentiel au niveau de la
membrane des cellules vivantes (diffrence de
potentiel ; cf. p. 7). Pour les cellules musculaires
et les cellules nerveuses, ce potentiel
membranaire de repos est, selon le type de
cellules, de l'ordre de 60 100 mV (l'intrieur
de la cellule tant ngatif). Le potentiel
membranaire de repos tire son origine d'une
rpartition ingale des ions (B) entre
l'intrieur et l'extrieur de la membrane
cellulaire.
Les phnomnes suivants contribuent assurer
ce potentiel membranaire de repos (cf. aussi p.
11 et suiv.) :
1. Par transport actif, (cf. p. 10) le Na+ est
repouss en permanence hors de la cellule et le
K+est pomp l'intrieur (A2) de telle manire
que, l'intrieur de la cellule (LIC). la
concentration en ions K+ est environ 35 fois
plus grande et que la concentration en ion Na+
est par contre 20 fois plus faible qu' l'extrieur
de la cellule (LEC. B). Les Na+-K+-ATPase
(capables de dissocier l'ATP) y contribuent pour
une grande part.
Comme la membrane est peu permable aux
protines anioniques et aux phosphates du li-
quide intracellulaire (cf. p. 65. B), ce sont les
ions diffusibles qui se distribuent passivement et
irrgulirement de part et d'autre de la
membrane cellulaire (quilibre de Gibbs-
Donnan, Al)
[K+ + Na+] LIC > [K+ + Na+] LEC [Cl-] LIC <
[Cl-] LEC
2. Dans les conditions de repos, la membrane
cellulaire est peu permable aux ions Na+ (ce
qui signifie que la conductance sodique [gNa] est
faible), de telle sorte que le gradient de
concentration l'ion Na+ (A3 et A5) ne peut
s'annuler nouveau par rtrodiffusion.
3. La membrane cellulaire est trs peu
permable (A4 et A5) aux protines charges
ngativement et aux phosphates organiques.
4. La membrane cellulaire est relativement
permable l'ion K+ (gk > gNa). Du fait du
gradient de concentration lev (point 1), les
ions K+ diffusent du L l C vers le L E C (A3). Du
fait de la diffusion du K+. la charge positive de
cet ion conduit une distension de charge
( potentiel de diffusion ) au niveau de la
membrane ; la majeure partie des anions
intracellulaires ne diffusant pas, c'est seulement
la diffusion des ions Na+qui donne son efficacit
au phnomne (points 1 et 2). Ce potentiel de
diffusion augmente jusqu' ce que le courant
de sortie d'ions K+ supplmentaires (mis en
action par le gradient de concentration) soit
inhib par la monte du potentiel.
C'est parce que la membrane cellulaire est
aussi relativement permable aux ions CI- que
le potentiel des ions chlore augmente dans le
mme temps : il y a transport du Cl- contre un
gradient lectrochimique, hors de la cellule (A4).
La diffusion du K+ (gradient chimique) entrane
une augmentation du potentiel naissant, la
diffusion du Cl- (contre-potentiel) augmente son
potentiel contre son propre gradient chimique.
Finalement, un potentiel d'quilibre pour le
K+ (Ex) et pour le Cl- (Eci) s'installe. Grce Ex,
la force de diffusion qui repousse le K+ vers
l'extrieur (gradient chimique) est gale la
force rtroactive (force de retour) du potentiel
(gradient lectrique) ; c'est pourquoi, le gradient
lectrochimique pour K+ est de 0. Il en est de
mme pour Eci. Le potentiel d'quilibre E peut
tre calcul par l'quation de Nernst (cf. p.
14).
Bien que la permabilit l'ion Na+ de la
membrane cellulaire au repos soit trs faible
compare celle de K+, des ions Na+ diffusent
en permanence vers l'intrieur de la cellule
(gradient lectrique et chimique lev, A5 et B).
En consquence, le potentiel membranaire de
repos est un peu plus ngatif que Ek.
Comme la membrane cellulaire de beaucoup de
cellules est relativement plus permable aux ions Cl-,
les ions Cl- se rpartissent entre le LIC et le LEC de
telle manire que le potentiel d'quilibre du Cl-, Ek est
gal au potentiel de repos membranaire. Du fait de sa
charge ngative, le gradient pour le Cl- est en sens
oppos celui du K+ (B). Si, cependant le Ek calcul
partir de la rpartition des ions Cl-(quation de Nernst
avec z = -1 ) s'loigne du potentiel de repos
membranaire (comme c'est le cas dans certaines
cellules), on peut conclure que le Cl- est transport
contre un gradient lectrochimique (la plupart du temps
secondaire), donc un transport actif d'ions Cl-(cf. p.
132).
Alors que toutes les cellules vivantes prsentent
un potentiel membranaire de repos, les cellules
excitables (nerf, muscle) possdent la proprit
de modifier la permabilit ionique de leur
membrane en rponse un stimulus, ce qui
entrane des modifications importantes de la
polarisation (cf. p. 24).
26 Nerf et Muscle
Potentiel d'action
Le maintien d'un potentiel de membrane est une
proprit de toutes les cellules vivantes. Cependant
l'excitabilit est le fait de cellules spcialises comme
le nerf et le muscle. Si ces cellules subissent un
stimulus, la stimulation provoque une modification
transitoire des conductances ioniques et du potentiel
membranaire (cf. p. 15 et suiv.). Si le stimulus est
suffisamment intense, il se produit un potentiel
d'action (PA), qui reprsente au niveau du nerf le
signal transmis et qui produit une contraction au niveau
du muscle. Au cours d'un PA se produisent les
vnements suivants : sous l'effet du stimulus, le
potentiel membranaire de repos (ngatif, cf. p. 24)
diminue vers une valeur moins ngative
(dpolarisation). Quand il atteint une valeur critique,
appele potentiel seuil, le canal sodique est activ
(cf. p. 15) aboutissant une augmentation en
avalanche de la conductance sodique (gNa ; A2 et
B) et une entre rapide de Na+ dans la cellule.
Durant cette phase de dpolarisation, l'tat de
ngativit de l'intrieur de la cellule n'est pas
seulement invers, mais le potentiel membranaire peut
mme atteindre des valeurs positives (en anglais
overshoot). Avant que l'overshoot ne soit atteint, gNa
diminue (l'inactivation commence aprs 1 ms)
couple une lente augmentation de la conductance
potassique (gk ; A3 et B) qui permet aux ions K+
chargs positivement de diffuser de la cellule vers
l'extrieur, concourant ainsi au rtablissement d'un
potentiel de membrane ngatif (phase de repolarisa-
tion). Quelques millisecondes avant que g k retrouve sa
valeur de repos, le potentiel de membrane peut mme
atteindre une valeur plus ngative que sa valeur de
repos d'origine (hyperpolarisation; B).
Comme la Na+ - K+-ATPase est lectrognique (3 Na+
sont changs pour 2 K+) la pompe ionique peut
aussi amener une hyperpolarisation conscutivement
une frquence leve de PA.
En dessous du potentiel seuil, un stimulus (par
exemple un courant lectrique) induit des
changements du potentiel de repos. De manire
symtrique on peut voir apparatre une hyper ou une
dpolarisation, cela dpend de la direction du courant
de stimulation (potentiel lectrotonique; voir aussi p.
28). Prs du potentiel seuil (mais juste en dessous),
ces potentiels locaux deviennent plus levs durant la
dpolarisation que durant l'hyperpolarisation. Cette
rponse locale (ou excitation locale) suivant une
dpolarisation entrane une plus grande activation du
canal de Na+ qui cependant n'est pas suffisante pour
gnrer un PA.
Une fois que le potentiel seuil est atteint, la
dpolarisation est une rponse par tout ou rien
de la part de la cellule excitable, c'est--dire que la
rponse de la cellule se droule selon la modalit
spcifique ce type cellulaire, indpendamment de
l'intensit du stimulus dclenchant. De nombreux PA
peuvent tre dclenchs successivement, du fait que
les quantits d'ions qui diffusent alors travers la
membrane cellulaire sont extrmement faibles
(quantit d'ions intracellulaires de l'ordre de 1/100000).
Par ailleurs, la pompe Na+-K+ (cf. p. 24) se charge de
rtablir rapidement les concentrations ioniques
d'origine.
Peu de temps aprs la phase de dpolarisation du PA,
il existe une courte priode pendant laquelle le nerf ou
le muscle n'est pas excitable mme pour des intensits
extrmement fortes : c'est la priode rfractaire
absolue. A cette priode succde ( la fin de la
repolarisation. B) une priode rfractaire relative
pendant laquelle on ne peut dclencher qu'un PA
d'amplitude et de vitesse d'tablissement rduites mais
uniquement au moyen d'un stimulus d'intensit
suprieure celle ayant entran le potentiel seuil
initial. Ds que le potentiel membranaire retrouve son
niveau d'origine, le potentiel seuil et le PA reprennent
leurs valeurs initiales (cf. p. 45).
L'augmentation de gNa (activation), et par l mme le
courant d'entre de Na+ (INa), dpend du potentiel
existant avant l'excitation et non de la dure de la
dpolarisation. INa est maximal pour un potentiel de
dpart d'environ - 100 mV, ce qui signifie que pour un
potentiel membranaire de repos d'environ -60 mV. INa
est gal 60% du maximum et que pour les cellules
de mammifres, les canaux sodiques ne peuvent tre
activs au dessus de la valeur de - 50 mV. Ce
phnomne explique les priodes rfractaires absolue
et relative et la non-excitabilit de cellules si
d'ventuelles substances ou vnements provoquent
une dpolarisation prolonge. comme c'est le cas pour
la succinyl-choline (cf. p. 32) ou l'hypoxie (cf. p. 102).
le potentiel membranaire de repos ayant alors des
valeurs plus positives que -50 mV. La concentration en
2 1
Ca - - exerce une influence sur la dpendance entre le
potentiel et le courant d'entre sodique. Une
2+
augmentation de la concentration en Ca , par
exemple, exerce une activit bnfique sur les canaux
Na+ et dans le mme temps le potentiel seuil devient
2+
positif. A l'oppos, un manque de Ca conduit un
potentiel seuil plus bas et entrane une augmentation
de l'excitabilit (crampes musculaires, ttanie ; voir p.
114).
Alors que les PA du nerf et du muscle stri se
distinguent principalement par leur dure, les PA du
muscle cardiaque prsentent des particularits
caractristiques (cf. p. 31, A2 et pp. 42 et 164).
28 Nerf et Muscle
Conduction du potentiel d'action
Dans un cble lectrique, un courant peut
passer d'un point un autre, lorsqu'existe entre
ces points une tension. Le fil lectrique
possdant une faible rsistance interne (peu de
pertes), une impulsion lectrique peut tre
achemine par un tel cble sur de longues
distances. La fibre nerveuse a une rsistance
interne bien plus grande. La conduction locale
le long de cette fibre (conduction
lectrotonique) s'attnue rapidement dans ce
cas. Avant que cela ne se produise, l'impulsion
transmise doit donc tre rgnre par une
constante reformation du potentiel d'action
(PA, cf. p. 26).
Dans le dtail, ceci se produit de la manire
suivante : lors du dclenchement d'un PA
unique, il se produit une trs brve entre de
Na+ [courant entrant de Na+, A1a). De ce fait,
se produit un courant ionique (cf. p. 14) vers
l'intrieur de la cellule nerveuse. La membrane
cellulaire, prcdemment charge positivement
l'extrieur (potentiel de repos, cf. p. 24) voit sa
charge changer de signe (l'extrieur devenant
alors ngatif, cf. p. 27. B). Cette inversion de
charge par rapport aux segments membra-
naires voisins entrane, le long de la fibre (
l'intrieur comme l'extrieur) une galisation
des charges, c'est--dire un courant
lectrique; la soustraction de charge provoque
proximit une dpolarisation. Si le potentiel
critique (potentiel seuil) est atteint (cf. p. 27), il
se produit alors localement un nouveau PA
(Alb), alors que le prcdent est en voie
d'extinction.
L'entre du Na+ lors de la cration du PA
entrane tout d'abord, dans la partie proximale
de l'axone, une dcharge de la membrane
(dcharge capacitaire de la membrane quiva-
lant un condensateur). Afin de rquilibrer la
charge, un courant lectrique capacitaire va
s'instaurer [il sera ici dpolarisant), courant qui
avec l'loignement : a) s'affaiblira ; b) s'tablira
moins rapidement (monte moins rapide). Si le
potentiel seuil n'est pas atteint (et aucun
potentiel d'action n'est dclench) on observe
une augmentation du courant de K+ (repolarisa-
tion), dirig vers l'extrieur, puisque le potentiel
d'quilibre de la membrane n'est pas diffrent
du potentiel d'quilibre du K+, EK. De ce fait, il se
produit une augmentation du potentiel activant
pour K+ (=EM-EK; cf. p. 14). Un nouveau potentiel
ne pourra tre dclench, distance du
prcdent que si le courant capacitaire est
suffisant pour provoquer une dpolarisation
supra liminaire. A une distance plus loigne :
a) l'amplitude de la dpolarisation est trop faible
et surtout : b) la pente ascendante de cette
dpolarisation n'est pas assez forte pour que les
canaux sodiques soient nouveau activs et
qu'il puisse y avoir un potentiel d'action.
Normalement, le potentiel d'action ne se pro-
page que dans une seule direction: en effet,
chaque portion de fibre nerveuse devient,
immdiatement aprs le passage du PA, trs
difficilement excitable (priode rfractaire, cf. p.
26). Si toutefois il se produit une excitation dont
la propagation se fait en sens inverse
[conduction antidromique ; par exemple lors
d'une stimulation de la fibre nerveuse par voie
externe, cf. p. 30), celle-ci se terminera au plus
tard la prochaine synapse (fonction de valve,
cf. p. 22).
Le dclenchement permanent de potentiels d'action au
niveau des segments de fibre contigus contribue
constamment et de manire rptitive la
rgnration du signal, mais ncessite cependant un
temps relativement long : au niveau des fibres
nerveuses conductrices amyliniques (C, type C), la
vitesse de conduction est de l'ordre de 1 m/s environ
(B2 et C). Les fibres nerveuses mylinises [C, types A
et B) peuvent conduire l'influx beaucoup plus vite
(jusqu' 120 m/s). Comme elles sont, la manire d'un
cble, isoles par une gaine de myline, la dcharge
l'origine de la dpolarisation lectrotonique le long de
la fibre peut se faire sur une plus longue distance
(approx. 1,5 mm ; A2). Le potentiel d'action est alors
transmis par sauts (conduction saltatoire) d'un
tranglement de Ranvier l'autre (cf. p. 23). La
longueur d'un saut est limite par le fait que le courant
de compensation (1-2 nA) s'attnue rapidement
lorsque la distance augmente (B1). Avant qu'il ne
devienne sous-liminaire, le PA-signal doit tre
rgnr au niveau d'un tranglement non isol : pour
cela, un nouveau PA doit tre localement dclench,
ce qui ncessite la prise en compte d'un dlai
supplmentaire (environ 0,1 ms, B1).
Le diamtre axonique exerce galement une
influence sur la vitesse de conduction (C) :
la rsistance la conduction de l'axone est d'autant
plus faible que le diamtre de la fibre, donc sa section,
est lev. Le courant lectrique de compensation, et
par consquent la dpolarisation des parties
avoisinantes (A), peut de ce fait s'tendre sur une plus
grande distance ;
ainsi, pour une longueur de fibre donne, moins de PA
noforms seront ncessaires, ce qui entrane une
augmentation de la vitesse de conduction.
Dans les grosses fibres nerveuses, la capacit
membranaire est plus leve, ce qui diminue la
vitesse de conduction de l'influx. Toutefois cette
action s'oppose l'effet positif d'une plus faible
rsistance longitudinale de la fibre.
30 Nerf et Muscle
Potentiels synaptiques
Le potentiel d'action (PA. A1 et p. 26) transmis
le long du neurone (prsynaptique) libre au
niveau du bouton terminal un
neurotransmetteur. En fonction de sa nature,
celui-ci peut amener une dpolarisation
(excitation) ou une hyperpolarisation (inhibition)
de la membrane postsynaptique. Plus la
frquence des influx est leve le long de
l'axone, plus la quantit de neurotransmetteur
libre au niveau synaptique sera grande.
L'actylcholine, la substance P et le glutamate
sont des exemples de neurotransmetteurs
excitateurs qui augmentent gNa, gci et gk (cf. p.
9) de la membrane postsynaptique au niveau de
la synapse (voie subsynaptique). Par suite d'un
gradient lectrochimique de Na+ lev, le
courant entrant de Na+ prdomine ce qui
provoque une dpolarisation : c'est le potentiel
post-synaptique excitateur (PPSE; maximum
environ 20 mV, C). Le PPSE ne commence que
0,5 ms aprs l'arrive du PA au niveau du
bouton terminal (C). Ce dlai synaptique
(latence) rsulte d'une libration et d'une
diffusion relativement lentes du mdiateur.
Bien qu'un PPSE unique soit gnralement
insuffisant pour gnrer un PA postsynaptique,
l'excitabilit du neurone est cependant
augmente par la dpolarisation locale, de telle
manire que plusieurs PPSE simultans sont en
mesure de dpolariser la membrane jusqu'au
seuil de dpolarisation (sommation spatiale et
temporelle), et de gnrer un PA propag.
Le PPSE n'est pas une rponse par tout ou rien
comme le PA ; le niveau du PPSE dpend en
effet de l'intensit du stimulus (D).
Si un train de PA arrive au niveau synaptique, le
PPSE augmente avec chaque PA : c'est la
potentiation synaptique. La raison de ce
phnomne est que pour des PA de frquence
leve (approximativement 30 Hz) la concen-
tration prsynaptique en Ca2+ ne peut pas
indfiniment retrouver sa valeur de repos entre
deux PA successifs (augmentation de la libra-
tion du neurotransmetteur).
Les neurotransmetteurs inhibiteurs comme
la glycine ou l'acide y aminobutyri-que (GABA)
n'augmentent pas gNa, mais seulement gci et gk
au niveau de la membrane subsynaptique. La
membrane est de ce fait hyperpolarise et
l'excitabilit de la cellule est diminue : il
apparat alors un potentiel post-synaptique
inhibiteur (PPSI) (max. environ 4 mV. D et cf.
p. 280). Des PPSE et des PPSI peuvent se
produire simultanment au niveau de la mme
cellule; dans ce cas, c'est la somme de tous les
PPSE et PPSI qui dtermine l'apparition du PA
propag d'origine postsynaptique (D).
Stimulation artificielle du neurone
Lorsqu'une cellule nerveuse est excite lec-
triquement par voie externe, le courant lec-
trique passe de l'lectrode positive (anode) vers
l'intrieur du neurone et sort par l'lectrode
ngative (cathode). De ce fait, le nerf est
dpolaris la cathode. Si le potentiel seuil est
atteint, il se produit un PA (cf. p. 26).
Habituellement une hyperpolarisation indsi-
rable se manifeste l'anode. Cet effet peut tre
grandement diminu en employant une trs
large lectrode, ou lectrode indiffrente.
La dure de stimulation ncessaire pour produire un
PA au niveau d'un neurone est d'autant plus brve que
l'intensit du stimulus est leve (relation dure de
stimulation-intensit de stimulation, B). L'excitabilit
d'un nerf est caractrise : a) par l'intensit minimale
de courant continu qui, pour une stimulation de trs
longue dure, provoque une rponse (c'est la
rhobase) et b) par la chronaxie, c'est--dire la dure
pendant laquelle il faut appliquer un stimulus d'intensit
double de la rhobase, pour observer une rponse (B).
La chronaxie est une mesure de l'excitabilit nerveuse,
pour laquelle // n'est pas ncessaire de connatre la
valeur absolue de l'intensit de stimulation au niveau
de la cellule nerveuse. La chronaxie peut ainsi tre
dtermine l'aide d'lectrodes cutanes. En clinique,
on peut, par exemple, contrler le dcours d'une
atteinte musculaire.
L'effet de stimulation du courant lectrique provoque,
plus particulirement sous l'effet de tensions leves,
des accidents lectriques (lectrocution). La quantit
de courant ayant travers le corps constitue un facteur
important. Pour une tension donne, l'intensit du
courant est d'autant plus grande que la rsistance
son coulement est faible. Une peau humide est de ce
fait bonne conductrice; de mme, le contact des pieds
nus avec des installations lectriques (dans une salle
de bain par exemple) est particulirement dangereux.
Alors que le courant continu ne prsente d'effets
excitateurs pratiquement qu'au moment de son
tablissement et de sa rupture, le courant alternatif
faible frquence (par exemple le secteur. 220 V-50 Hz)
peut provoquer notamment une fibrillation cardiaque
mortelle (cf. p. 174). Des courants alternatifs de haute
frquence ( > 15 kHz) ne peuvent pas dpolariser les
nerfs et les muscles ; ils chauffent cependant les
tissus ; cette proprit est utilise en thrapeutique :
c'est la diathermie.
(Texte pour A1-A3, cf. p. 26 et 40 ; cf. aussi p. 45).
32 Nerf et Muscle
L'unit motrice
Le neurone moteur (motoneurone) et toutes les
fibres musculaires innerves forment ce qu'on
appelle une unit motrice (UM). Le nombre de
fibres musculaires innerves par un
motoneurone varie entre 5 (pour les muscles
oculaires externes) et 1 000 ou plus (muscles
temporaux). Les fibres musculaires d'une seule
unit motrice peuvent tre rparties sur tout
l'ensemble du muscle. Pour les innerver, un
motoneurone se scinde en de nombreuses
collatrales.
On peut distinguer deux types d'units motrices : les
units motrices contraction rapide et les units
motrices contraction lente. Pour savoir si l'on a
affaire une unit motrice du premier ou du deuxime
type, on observe l'origine de son motoneurone, et l'on
analyse les qualits de ce neurone (notamment pour
ce qui concerne la frquence des impulsions). Les UM
contraction lente sont plus sensibles au manque d'O 2
mais elles ont un mtabolisme oxydatif plus intense (cf.
p. 46), possdent plus de capillaires et de myoglobine
(fixateur de l'oxygne) et sont moins fatigables que les
UM contraction rapide. Dans les muscles blancs ,
ce sont les units motrices contraction rapide qui
sont les plus nombreuses (par exemple dans le muscle
gastrocnmien) ;
elles permettent les mouvements rapides (marche,
course). Les muscles rouges sont surtout forms
d'UM lentes; ces units sont spcialises dans les
exercices de longue dure (station debout : muscles
posturaux). Chez l'homme existe galement une forme
intermdiaire d'unit motrice (UM rouge rapide).
L'augmentation graduelle de la force
musculaire rsulte d'un recrutement plus ou
moins important d'units motrices (recrutement
diffrentiel). Le nombre d'units motrices
recrutes est fonction de la nature ou du type
de mouvement ; il en est de mme pour le choix
des UM qui se fera entre les UM rapides et les
UM lentes (on entend par type de mouvement :
mouvement contraction douce ou violente,
intermittente ou durable, activit rflexe ou effort
volontaire. etc.). De plus, la force dveloppe
par chaque unit motrice peut s'lever par
augmentation de la frquence d'impulsion de la
fibre nerveuse (les muscles squelettiques sont
ttanisables, cf. p. 41. B).
La plaque motrice
La transmission de l'excitation du motoneurone la
fibre musculaire s'effectue au niveau de la plaque
motrice (A) qui constitue la jonction entre le nerf et le
muscle. La transmission est assure grce une
substance : Factylcholine (ACh) qui est stocke
dans les vsicules prsynaptiques.
Autour des zones actives prsynaptiques (A3) les
vsicules d'ACh peuvent tre libres par exocytose
(cf. p. 12) dans l'espace subsynaptique. Chaque
vsicule contient un certain quantum d'ACh. Les replis
postsynaptiques de la membrane musculaire se
trouvent en face des zones actives (A2 et A3). C'est au
niveau de ces replis postsynaptiques que se trouvent
les rcepteurs ACh (A3). Lorsqu'une molcule
d'ACh vient se fixer sur un rcepteur, la permabilit
+
de la membrane aux ions Na (et aux ions K+) se
trouve modifie (cf. p. 16; F);
il en rsulte la formation d'un courant entrant de Na+
(2 pA pour environ 0.2-1 ms ; B1). Un quantum
complet d'ACh est dvers sur une surface de l'ordre
2
de 1m ; comme il y a plus de 2 000 canaux, cela
signifie que le courant ionique induit sera de plusieurs
nA pendant quelques ms (courants miniatures de
plaque, B2). Quelques quanta isols peuvent se vider
spontanment, mais cela ne suffit pas pour entraner
une excitation musculaire. Par contre, l'arrive des
potentiels d'action du motoneurone dclenche au
niveau de la terminaison nerveuse l'apparition d'un
2+
courant entrant de Ca (cf. p. 54) qui provoque la
libration synchronise de plusieurs centaines de
quanta d'ACh;
le courant de plaque qui apparat est alors
suffisant pour induire un potentiel d'action musculaire
et, par l mme. une secousse musculaire (B3). L'ACh
est trs rapidement inactive (hydrolyse) par les
cholinestrases situes dans l'espace synaptique (cf.
p. 54), si bien que la repolarisation est rendue
possible.
La transmission neuromusculaire peut tre bloque par
toutes sortes de poisons et substances
pharmacologiques (cf. aussi p. 54) ce qui conduit
une faiblesse du muscle, voire, dans les cas extrmes,
sa paralysie. Les toxines botuliques inhibent la
libration d'ACh par les vsicules. Des substances
comme le curare, connu pour son utilisation dans la
fabrication des flchettes paralysantes des Indiens,
sont employes en anesthsiologie pour relcher
(relaxation) la musculature lors des interventions
chirurgicales. Le curare empoche la fixation de l'ACh
sur les rcepteurs {inhibition comptitive} tout en
n'ayant lui-mme aucun effet dpolarisant. Ce blocage
peut tre lev par administration d'inhibiteurs de la
cholinestrase. Ceci entrane l'lvation de la
concentration en ACh. ACh que le curare va de
nouveau bloquer. Cependant, si des inhibiteurs de la
cholinestrase parviennent une synapse intacte, la
concentration d'ACh ainsi leve permet d'obtenir une
dpolarisation durable. Il en rsulte une inactivation
+
des canaux Na (cf. p. 26) et une paralysie musculaire.
Quelques substances semblables l'ACh (substances
parasympathicomimtiques, par exemple la di-
succinylcholine) ont aussi un effet dpolarisant, mais
elles sont dtruites plus lentement. Elles provoquent
galement une paralysie par dpolarisation
persistante.
34 Nerf et Muscle
Constitution et fonctionnement du
muscle squelettique 1
L'nergie chimique de l'ATP (cf. p. 20) est
directement transforme par le muscle en
nergie mcanique (et en chaleur), processus
auquel participent galement des lments
enzymatiques et structurels.
La cellule musculaire est une fibre (A) dont le
diamtre varie en moyenne de 10 100 n et
dont la longueur peut atteindre 20 cm. Les
fibres de viande, reconnaissables l'il nu,
sont en fait des faisceaux de fibres (A, environ
0,1-1 mm de diamtre). La fibre musculaire
(cellule) est limite par une membrane cellulaire
appele le sarcolemme; elle renferme les
myofibrilles. Les myofibrilles sont entoures par
le sarcoplasme (cytoplasme) qui contient
plusieurs noyaux cellulaires, des mitochondries
(appeles aussi sarcosomes), des lysosomes,
des vacuoles lipidiques, des inclusions de
glycogne. etc. Le sarcoplasme contient gale-
ment du glycogne, des enzymes glycolyti-
ques, de la cratine phosphate et des acides
amins, toutes ces substances pouvant tre
libres. Une fibre musculaire renferme
plusieurs centaines de myofibrilles (A) dont
chacune se divise en compartiments de 2,5 m
environ, dlimits chacun par 2 disques Z et
appels sarcomres. Leur longueur est
grossirement de 1.5 3.0 m et dpend de la
prcharge du muscle (B).
Au microscope (en deux dimensions), les
sarcomres d'une myofibrille (A) apparaissent
comme une succession de bandes
alternativement claires et sombres et de lignes
(d'o le nom de muscle stri) ; ceci provient de
la disposition des filaments (pais) de myosine
et (fins) d'actine (B). Un sarcomre est compris
entre deux lignes Z ou disques Z (microscopie
en trois dimensions. B). qui sont constitus par
une structure protique plane. Les filaments
d'actine sont traverss en leur milieu par la ligne
Z, c'est--dire qu'une moiti de chacun de ces 2
000 filaments d'actine pntre dans deux
sarcomres voisins la fois. A proximit de la
ligne Z. le sarcomre n'est constitu que de
filaments d'actine : c'est la bande l (B). La
rgion dans laquelle les filaments d'actine et de
myosine se chevauchent correspond
optiquement la bande A :
la zone H est la partie des sarcomres qui n'est
constitue que de filaments de myosine
(environ 1 000 par sarcomre) ; ces filaments
s'paississent dans leur partie moyenne (centre
du sarcomre) pour former une ligne M.
La molcule de myosine (C) possde une
partie cphalique scinde en deux (S1 ) (elle est
le sige de l'activit ATP-asique, cf. p. 36 et
suiv.), qui s'articule avec une partie cervicale
(S2) (la partie cphalique et la partie cervicale
constituent la mromyosine lourde, C). laquelle
est runie une partie caudale (mromyosine
lgre, C). Un filament de myosine se
compose d'environ 150 360 de ces molcules,
assembles la manire d'une torsade. La
mobilit de la partie cervico-cphalique. la
manire d'une articulation, permet la fixation
rversible de la myosine avec l'actine (formation
au complexe actomyosine, cf. p. 38) et le
glissement des filaments d'actine et de myosine
les uns sur les autres [glissement des filaments,
cf. p. 36 et 38).
L'actine G est une molcule protique
globulaire. L'actine F rsulte d'une sorte
d'enchanement la manire d'un collier de
perles de plusieurs molcules d'actine G (400
environ). En fait, deux enchanements de ce
type, enrouls l'un autour de l'autre pour former
une torsade, constituent un filament d'actine (B).
La tropomyosine, qui possde elle aussi une
structure filiforme, s'enroule autour du filament
d'actine. et. tous les 40 nm environ vient s'y
rattacher une molcule de troponine (B).
La troponine (TN) est compose de trois sous-
units : a) la TN-C qui contracte les liaisons
avec le Ca2+ ; b) la TN-T qui relie la TN la
tropomyosine ; c) la TN-I qui, l'tat de repos,
empche la formation de liaisons entre l'actine
et la myosine. Cet effet inhibiteur de la TN-I est
lev lorsque la TN-C est sature en Ca2+.
Pendant la contraction, le filament de tropo-
myosine se dpose dans la gouttire entre les
deux chanes d'actine F et laisse alors la
possibilit la myosine de crer des liaisons
avec la molcule d'actine. Le signal de
dclenchement de ce phnomne est assur
par la fixation des ions Ca2-1- sur les sites de la
troponine (cf. p. 36 39).
36 Nerf et Muscle
Constitution et fonctionnement du
muscle squelettique II
Les units motrices du muscle squelettique sont
normalement actives par leur propre
motoneurone (cf. p. 32). L'arrive du potentiel
d'action du nerf la terminaison nerveuse libre
un mdiateur chimique, l'actylcholine, qui induit
la formation de courants de plaque dont la
sommation spatiale et temporelle provoque (cf.
p. 28) une excitation supraliminaire entranant
un potentiel d'action qui sera propag le long du
sarcolemme vers toutes les fibres musculaires
(cellules musculaires). Cette membrane cel-
lulaire prsente, en de nombreux endroits, des
invaginations verticales en direction des
myofibrilles : ce sont les tubules transverses
encore appels systme T (A).
Le rticulum endoplasmique (cf. p. 4) est un peu
diffrent dans la cellule musculaire et on
l'appelle rticulum sarcoplasmique (A). Il est
form de compartiments ferms (sans
communication avec le milieu extracellulaire),
qui sont disposs paralllement aux myofibrilles
ce sont les tubules longitudinaux (A). Ces
tubules longitudinaux servent de rservoir aux
ions Ca2+.
Le systme T est en liaison avec les vsicules
terminales des tubules longitudinaux. Au micro-
scope, on voit des triades formes par la
runion, leur extrmit, de deux tubules
longitudinaux et d'un tubule transverse (A).
Le potentiel d'action se propage rapidement le
long du systme T, lequel fait partie du milieu
extracellulaire, vers la profondeur de la fibre
musculaire. L, il produit une libration de Ca2+
par les tubules longitudinaux avoisinants ;
l'lvation de la concentration intracellulaire en
Ca2+ qui passe de 0,01 mol/l au repos 1-10
(mol/l, entrane une suite de ractions
provoquant finalement les secousses
musculaires : cet ensemble de ractions est
appel couplage excitation-contraction (B; cf.
p. 38).
Les filaments d'actine et de myosine d'un
sarcomre (cf. p. 34) sont disposs de telle
manire qu'ils peuvent s'emboter.
C'est le glissement des filaments qui conduit
au raccourcissement du muscle ;
c'est ainsi que les lignes Z se rapprochent les
unes des autres et la zone de recouvrement
entre filaments fins et filaments pais augmente
(la longueur des filaments reste inchange!). La
bande l et la zone H se raccourcissent. Quand,
la fin, les filaments pais rencontrent la ligne
Z, le muscle se trouve son maximum de
raccourcissement :
les extrmits des filaments fins se recouvrent
alors (cf. p. 41. C).
L'ATP est ncessaire au glissement des
filaments (donc la contraction musculaire) (cf.
p. 19 et suiv.) ; les part/es cphaliques de la
myosine (ou ttes de myosine. cf. p. 35, C)
possdent la proprit de dissocier l'ATP
(activit ATPasique). Les ttes de myosine se
fixent aux filaments fins en formant un angle
donn (C). A la suite d'une modification
structurale de la molcule de myosine, les
parties cphalique et cervicale de cette
molcule accentuent leur angulation, la
manire d'une articulation (cf. p. 34 et suiv.) et
entranent par l mme le filament fin dans leur
mouvement (thorie des filaments glissants, C
et cf. p. 38).
La traction au niveau des deux extrmits d'un
filament pais de myosine s'effectue en sens
oppos entre l'une et l'autre extrmit (cf. p.
35), de telle manire que la zone de
recouvrement entre actine et myosine, de part
et d'autre de la ligne Z, tend augmenter. Il
s'ensuit un raccourcissement du sarcomre, aux
deux extrmits du faisceau de myosine (cf. p.
35).
Un seul cycle de glissement raccourcit un
sarcomre de 2 X 8 nm. Pour un sarcomre
d'environ 2 m, le raccourcissement est de
l'ordre de 1 %. Cela signifie que pour toute la
fibre musculaire (dont la longueur maximale est
de 20 cm), forme de sarcomres disposs en
srie, le raccourcissement est aussi de 1 %.
Une secousse musculaire pouvant entraner
jusqu' 50 % de raccourcissement, il est donc
indispensable que le cycle prcdant se
renouvelle : liaison des ttes - rotation des ttes
et glissement - sparation ou rupture des
liaisons - traction des ttes de myosine -
rattachement sur un site d'insertion voisin des
filaments d'actine. etc. (C).
38 Nerf et Muscle
Mcanisme molculaire de la contraction
musculaire
La contraction musculaire ncessite non
seulement de l'actine et de la myosine mais
aussi la prsence de Ca2+, de Mg2+, d'ATP et
d'ATPase.
Le Ca2+ est stock dans les tubules longitu-
dinaux du rticulum sarcoplasmique ; sa
concentration y est leve (cf. p. 36). Le
potentiel d'action se propage au niveau du
systme T de toutes les fibres musculaires et
provoque la libration momentane du Ca2+ des
tubules longitudinaux. La concentration du Ca2+
dans les fibres musculaires est alors multiplie
par 1 000 environ. Ce Ca2+ libr se fixe la
troponine qui, par l'intermdiaire de la
tropomyosine, permet la cration de ponts ou
liaisons entre l'actine et la myosine (A et cf. p.
34 et suiv.). Une fois cette raction termine, le
Ca2+ se raccumule aussitt dans les tubules
longitudinaux (transport actif. A et cf. p. 11). Le
transport de deux ions Ca2+ ncessite
l'utilisation d'une molcule d'ATP. La runion de
deux ttes de myosine (M) en une molcule de
myosine ncessite aussi une molcule d'ATP.
L'ensemble forme alors un complexe (ATP-
myosine) qui ralise avec la partie cphalique
(cf. p. 35) un angle de 90. Pendant que la
concentration en Ca2+ est leve, se forment les
ponts entre les ttes de myosine et l'actine (A).
L'actine active alors l'ATPase des ttes de
myosine et provoque l'hydrolyse de l'ATP
(ATPADP + Pi). Ces ractions ncessitent
aussi 3 mmol/l d'ions Mg2+. Il s'ensuit la
formation d'un complexe A-M-ADP-Pi (Al). Le Pi
(phosphate inorganique) se dtache alors de ce
complexe et l'angle form par les ttes de
myosine (qui ont pivot) passe de 90 50
(A2a), ce qui provoque le glissement du filament
de myosine sur celui d'actine. La libration
d'ADP amne les ttes de myosine dans leur
position finale (45), terminant ainsi le
glissement (A2b). L'excdent de complexe A-M
reste stable { complexe de rigidit } et peut
uniquement tre rgnr par fixation d'ATP blablement en complexe A-M-ADP-Pi (Al). La
sur les ttes de myosine : c'est cette fixation
d'ATP qui entrane la relaxation, c'est--dire le
ramollissement du complexe A-M. La faible
longation des muscles au repos est par
exemple importante pour le remplissage
cardiaque ou pour un faible relchement du
muscle tir au cours d'un mouvement rapide
de flexion.
Dans le muscle d'un organisme mort, l'ATP
n'est plus synthtis. Cela signifie d'une part,
que le Ca2+ ne peut plus tre repomp dans les
tubules longitudinaux ; d'autre part, que l'ATP
ne peut plus tre la disposition des complexes
A-M stables. Le muscle devient alors
inextensible :
cet tat caractrise la rigidit cadavrique;
celle-ci disparat seulement lors de la
dcomposition des molcules d'actine et de
myosine.
La prsence d'ATP provoque simultanment la
dissociation des ponts actine-myosine et le
redressement des ttes de myosine (45 90.
A4), avant que l'ATP ne reforme le complexe
myosine-ATP. Lorsque la concentration
intracellulaire en Ca2+ est suffisamment leve,
de nouveaux cycles A1-A4 peuvent se
reproduire (jusqu' 50 secousses musculaires) ;
cela dpend avant tout de la frquence des
potentiels d'action. Chaque arrive d'un PA
entrane un cycle;
les ttes de myosine n'agissant pas de faon
synchronise (la concentration musculaire se
fait donc par saccades ou secousses
conscutives). En fait, les ttes de myosine ont
un mouvement de va-et-vient asynchrone. A
chaque instant, une partie est en action mais,
statistiquement, ce mouvement de bascule
touche toujours le mme nombre de ttes de
myosine, ce qui produit une continuit dans la
ralisation et l'efficacit de la contraction. Une
chute de la concentration intracellulaire en Ca2+
en-dessous de 1 (mol/l arrte le cycle de
glissement des filaments (retour la position de
repos. A).
Le renouvellement des cycles de glissement est
essentiel pour la contraction musculaire isotoni-
que, c'est--dire pour une contraction avec
raccourcissement du muscle. Lors d'une
contraction isomtrique importante (augmenta-
tion de la tension du muscle sans raccourcisse-
ment), la rotation des ttes de myosine devient
la longue impossible, tant et si bien que le
complexe M-ATP (A3) se transforme vraisem-
tension musculaire rsulte directement de ces
mouvements de bascule des ttes de myosine.
C'est pourquoi, l'on pense que les parties
cervicocphaliques de la myosine se situent au
niveau de la composante lastique en srie du
muscle (cf. p. 40).
40 Nerf et Muscle
Proprits mcaniques du muscle 1
La formation d'un potentiel de plaque supra-
liminaire (cf. p. 32) provoque, dans le muscle,
l'apparition d'un potentiel d'action (PA ;
maximum de dpolarisation au bout de 2 ms
environ, cf. p. 31 ; A2) qui se propage trs
rapidement (2 m/s) sur les fibres musculaires au
travers du systme T. La concentration
intracellulaire en Ca2+ devient maximale au bout
de 10 ms, la secousse musculaire pouvant
apparatre ds 10 ms (par exemple pour les
muscles oculaires externes) ou n'apparaissant
que plus tard et jusqu' 100 ms aprs (muscle
solaire. cf. p. 37). L'augmentation par paliers
de la force musculaire est lie : a) aux
diverses formes de recrutement (cf. p. 32) et b)
aux modifications de frquence du potentiel
d'action.
Une excitation isole provoque toujours une
libration maximale de Ca2+ et une secousse
isole maximale des fibres musculaires sque-
lettiques (loi du tout ou rien). Mais comme
l'excitation est trop brve pour que le glissement
des filaments, relativement lent. soit maintenu
pour toucher l'ensemble des sites d'activit
entre actine et myosine, une excitation isole ne
provoque pas le raccourcissement maximal
possible de la fibre musculaire. L'arrive d'une
autre secousse isole conscutive une autre
stimulation entrane un raccourcissement un
peu plus important. Un tel renouvellement des
stimulations conduit graduellement la
sommation (superposition) des secousses
isoles (B). Si la frquence de stimulation
augmente (de 20 Hz pour les muscles lents
60-100 Hz pour les muscles rapides, cf. p. 32),
on obtient la contraction maximale possible de
l'unit motrice : le ttanos (B). Au cours du
ttanos complet. la force dveloppe est au
maximum gale 4 fois la force produite par
une secousse isole. Alors que lors de la
superposition conscutive deux excitations
isoles la concentration en Ca2+ diminue, lors
du ttanos, elle reste leve.
Au cours du ttanos (cf. p. 38), si on mesure la
dure de raccourcissement du muscle on
s'aperoit qu'elle est diffrente de celle obtenue
lors de la contracture. La contracture n'est pas
due la reconduction du potentiel d'action (PA),
mais provient soit d'une dpolarisation locale
prolonge par exemple lors de l'augmentation
de la concentration du K+ extracellulaire
(contracture lie au K+), soit d'une inhibition de
la libration du Ca2+ cellulaire conscutive
l'action pharmacologique de la cafine par
exemple. La contraction des fibres toniques
(comme les fibres des muscles oculaires exter-
nes ou du fuseau neuromusculaire ; cf. p. 278)
est une contracture. Ces fibres rpondent une
stimulation non par une rponse par tout ou
rien , mais leur contraction est proportionnelle
l'importance de la dpolarisation locale (sans
aucun PA). Dans ce cas, la contraction est 1
module par les variations de la concentration
en Ca2+.
Le tonus (tonus rflexe) de la musculature
squelettique est, en gnral, conscutif un PA
d'units motrices isoles. Si aucune ' secousse
isole n'est perceptible, c'est parce que les
units motrices fonctionnent en dcalage de
phase les unes par rapport aux autres (de faon
asynchrone), et amnent les rponses des
fibres individuelles fusionner en une
contraction rgulire globale. Les muscles
posturaux, en particulier, paraissent en tat de
repos alors qu'ils sont, bien involontairement,
dans un tat de tension:
cet tat peut tre modifi de faon rflexe (cf. p.
278 et suiv.) : il est en effet augment par une
attention plus soutenue.
Une contraction musculaire se situe gnra-
lement entre deux situations extrmes :
a) contraction isomtrique : la longueur du muscle
reste constante, mais sa tension change ; b)
contraction isotonique : il y a raccourcissement du
muscle, mais la tension ou la charge demeure
inchange (A). On parle de contraction auxotonique
lorsque la longueur et la tension du muscle changent
simultanment. Si une contraction isomtrique est
suivie d'une contraction isotonique ou auxotonique, on
parle de contraction postcharge (cf. p. 182).
Le muscle est compos d'lments lastiques; ceux-ci
sont placs soit en srie, soit en parallle par rapport
aux sarcomres (A) ; on diffrencie :
1 ) une composante lastique en parallle (CEP) qui
est reprsente par la membrane des fibres
musculaires (sarcolemme) et par le tissu conjonctif de
soutien (tissu interfibrillaire) et qui empche, au repos,
le dmantlement des filaments. La force de cet
lment lastique en parallle (CEP) est reprsente
quantitativement par la courbe tension/longueur de
repos (cf. p. 43, A et B) ; 2) une composante
lastique en srie (CES) qui intervient surtout lors de
la contraction isomtrique, pour laquelle le muscle
dans son ensemble ne se raccourcit pas. Ainsi, les
fibres collagne (les tendons notamment) s'allongent
un peu lorsque s'effectue le glissement des filaments
me
d'actine et de myosine alors que la 2 partie du CES
reprsente par les parties cervicocphaliques de la
myosine assure le glissement des filaments (cf. p. 38)
42 Nerf et Muscle
Proprits mcaniques du muscle II
II existe une troite relation entre la longueur
(L) du muscle et sa tension encore appele
force (T; B et cf. p. 41 C). La tension globale
est la somme de la tension active et de la
tension de repos.
La tension active dpend du nombre de ponts
entre actine et myosine, et augmente donc
d'abord avec la longueur du sarcomre (A). La
tension active (To) la plus leve (tension
isomtrique) que le muscle puisse dvelopper
est obtenue pour la plus grande longueur de
repos (LMax. longueur du sarcomre de 2 2,2
|m ; cf. p. 41, C). Avec le raccourcissement du
sarcomre (L < LMax) les filaments fins se
recouvrent partiellement, et il n'est possible de
dvelopper qu'une tension infrieure To (cf. p.
41, C). Pour une longueur L = 70 % de LMax
(longueur du sarcomre de 1,65 m), les
filaments pais sont contigus aux lignes Z, tant
et si bien que T va encore diminuer. D'autre
part, pour un arrangement des filaments
donnant une plus grande longueur au
sarcomre (L > LMax) la tension dveloppe est
de mme amoindrie, parce que le nombre de
ponts de liaison entre actine et myosine diminue
(cf. p. 41, C).
La relation tension-longueur du muscle peut
tre modifie par un changement de la
concentration intracellulaire du Ca2+. Cette
rgulation homomtrique de la rponse
musculaire joue un rle important au niveau du
muscle cardiaque.
La tension de repos augmente avec l'allon-
gement de repos du muscle (L > LMax). Pour un
allongement correspondant 130 % de LMax , la
tension de repos reprsente la part essentielle
de la force totale (A et B).
La courbe tension-longueur correspond pour le
cur au diagramme pression-volume :
au lieu de prendre en considration la longueur
du muscle, on mesure le volume tldiastolique,
et au lieu de la tension, on tudie la pression
ventriculaire (cf. p. 182 et suiv.). La pression
tldiastolique de repos est fonction du
remplissage, de telle manire que le volume
tldiastolique dtermine l'jection du cur : musculaire).
c'est le mcanisme de Frank-Starling (cf. p.
182 et suiv.).
Diffrences essentielles entre le muscle
cardiaque et le muscle squelettique (cf.
aussi p. 45)
1. Le muscle squelettique est plus extensible
que le muscle cardiaque, ce qui signifie que
pour un mme allongement, la tension
passive de repos du muscle cardiaque est
plus grande que celle du muscle
squelettique.
2. Le muscle squelettique travaille normalement
au niveau du plateau de la courbe tension-
longueur, tandis que le muscle cardiaque
travaille dans la partie ascendante, la courbe
tension-longueur ne possdant alors pas de
plateau (B), ce qui donne au cur une zone
d'activit supplmentaire (traduit par le
mcanisme de Frank-Starling).
3. La priode rfractaire du muscle cardiaque
touche sa fin lorsque la contraction du cur
est presque termine (potentiel d'action long,
cf. p. 45). Le muscle cardiaque n'est donc
pas ttanisable comme le muscle
squelettique.
4. Dans le muscle cardiaque, il n'y a pas d'unit
motrice (cf. p. 32). Contrairement ce qui se
passe pour le muscle squelettique, l'excitation
s'tend tout le myocarde depuis l'oreillette
jusqu'aux ventricules selon la loi du tout ou
rien.
5. La force de contraction du muscle cardiaque
peut varier avec la dure du potentiel d'action
: celle-ci se modifie par changement de
conduction du flux de Ca2+ entrant dans la
cellule (cf. p. 166).
La vitesse de raccourcissement d'une
contraction (contraction isotonique) est d'autant
plus faible que la charge (force) est leve
(diagramme force-vitesse; C). La force
maximale ou tension maximale (plus un peu de
chaleur) est dveloppe lorsqu'il n'y a aucun
raccourcissement. La vitesse de raccourcisse-
ment maximale (pour le biceps environ 7 m/s) et
beaucoup de chaleur sont obtenues pour une
charge nulle du muscle. Les faibles charges
peuvent tre leves plus rapidement que les
charges lourdes (C). L'ensemble de la produc-
tion d'nergie : travail dvelopp plus chaleur,
est plus important pour une contraction isotoni-
que que pour une contraction isomtrique (cf. p.
46 : production de chaleur lors de la contraction
44 Nerf et Muscle
La musculature lisse
On appelle muscles lisses tous les types de muscles
qui n'ont pas de stries transversales. Ils revtent une
trs grande importance clinique parce qu'ils prennent
part beaucoup de fonctions d'organes (estomac,
intestin, vessie, utrus, bronches, etc.) et parce qu'ils
participent la rgulation circulatoire par l'intermdiaire
des vaisseaux sanguins.
La musculature lisse contient des filaments
d'actine F (cf. p. 35) ainsi qu'une varit de
myosine ; toutefois, on ne rencontre que peu de
filaments pais (cf. p. 35). La contraction est en
gnral 100 fois plus lente que dans le muscle
squelettique. Il n'y a ni division en sarcomres,
ni strie transversal, ni systme tubulaire (cf. p.
36). Le potentiel membranaire de la
musculature lisse est souvent instable, il change
par modification du rythme avec une frquence
et une amplitude basses (par exemple 3-15/min
et 10-20 mV pour le tractus intestinal). Si la
dpolarisation en rapport avec des ondes
d'excitation lentes dpasse un certain seuil, un
train de potentiels d'action (spikes) est
produit, dont le nombre et la frquence sont
d'autant plus levs que la dpolarisation
spontane est lente. Environ 150 ms aprs ces
pointes, apparat une contraction qui augmente
puis diminue lentement et dont le maximum est
atteint 500 ms aprs le potentiel de pointe (A,
diagramme de gauche). La contraction est
d'autant plus longue que le nombre de spikes
est lev ; aussi, est-il possible d'tablir une
comparaison avec le muscle squelettique. Pour
de faibles spikes, on observe dj une fusion
des secousses (ttanos, cf. p. 40). A la suite de
ces contractions continues, il se produit dans la
musculature lisse un tat plus ou moins
important de contraction appel tonus . Pour
certains muscles lisses, le spike reste
longtemps en plateau et rappelle ainsi le PA du
cur (A, diagramme du milieu).
Comme dans les autres types de muscle, le
potentiel membranaire des muscles lisses est
souvent dpendant du gradient de K+ (cf. p. 24).
Le flux entrant de Ca2+ (depuis le milieu
extracellulaire) est l'origine des contractions
de la musculature lisse, et le rle de la
troponine (du muscle squelettique, cf. p. 34) est
vraisemblablement favoris dans le muscle lisse
par la calmoduline (cf. p. 17).
A partir de la nature de leur excitation, il est
possible de distinguer deux types de muscles
lisses :
1. Les muscles lisses prsents dans la paroi des
organes creux (muscle lisse viscral) comme
l'estomac, l'intestin (cf. p. 210), la vessie, l'uretre,
l'utrus appartiennent au type de muscle lisse unitaire.
Leurs cellules musculaires sont en grande partie
relies entre elles par des ponts (gap junctions, cf. p.
7, D) qui sont hautement permables aux ions.
L'excitation est autonome et apparat au niveau des
jonctions entre les cellules (celles-ci jouent le rle de
pacemaker comme les cellules nodales du tissu
cardiaque ; cf. p. 206) qui se dpolarisent
spontanment ; l'excitation se propage alors travers
les gap junctions vers toutes les cellules musculaires
(muscle lisse unitaire). La contraction de ces
muscles est aussi indpendante de toute innervation
extrinsque, et persiste souvent plus ou moins
longtemps un niveau lev : c'est le tonus
myognique. L'allongement de ces muscles entrane
une dpolarisation et par l mme une augmentation
du tonus. La musculature des petits vaisseaux
sanguins prdomine dans cette catgorie de muscles.
La contraction occasionne par cet allongement est
l'un des mcanismes qui permettent l'autorgulation
des dbits priphriques (cf. p. 176).
2. Le deuxime type de muscle lisse, dit multiunitaire,
se rencontre dans la plupart des vaisseaux sanguins
mais aussi une moindre chelle dans l'iris et les
corps ciliaires. Ici. l'excitation dpend moins du
muscle lui-mme que du systme neurov-
gtatif : c'est le tonus neurogne. Ce type de
muscle lisse ne possde pas de gap junctions,
aussi l'excitation reste-t-elle souvent localise
l'unit motrice (cf. p. 32, Muscle lisse
multiunitaire).
Outre l'actylcholine et l'adrnaline,
mdiateurs des terminaisons nerveuses du
systme nerveux vgtatif (cf. p. 54 et suiv.), les
hormones agissent aussi sur la musculature
lisse. Ainsi par exemple, le muscle utrin est
sensible aux strognes, la progestrone et
l'ocytocine (cf. p. 262 et suiv.) ;
le muscle lisse vasculaire est, quant lui,
sensible l'histamine, l'angiotensine II,
l'hormone antidiurtique, la srotine, la
bradykinine. etc.
Il existe aussi une courbe tension-longueur pour
la musculature lisse (cf. p. 42 et suiv.) ; ici, on
voit cependant que, pour un allongement
donn, la tension dveloppe diminue
progressivement. Cette proprit est appele
plasticit du muscle lisse. Les consquences
de cette plasticit peuvent tre observes par
exemple au travers des possibilits de
distension de la vessie : la tension exerce par
les parois musculaires (et donc la pression
interne) augmente dans un premier temps
lorsque la vessie est presque pleine, et c'est
ce moment-l seulement que se produit le
besoin d'uriner.
46 Nerf et Muscle
Les sources d'nergie de la contraction
musculaire
L'nergie mcanique de la contraction mus-
culaire provient directement de l'nergie chi-
mique (ATP ; cf. p. 20). Elle est stocke dans le
muscle, surtout sous forme de glycogne
(environ 100mol d'unit glucose/g de muscle).
L'hydrolyse du glucose (glycolyse, B) entrane
la formation d'adnosine triphosphate (ATP),
molcule riche en nergie. C'est la source
directe de l'nergie de la contraction
musculaire (A). Par suite du glissement des
filaments, l'ATP se transforme en ADP.
molcule moins riche en nergie (cf. p. 38).
Cette hydrolyse de l'ATP ne ncessitant pas
doxygne, la contraction musculaire peut se
poursuivre en snarobiose. L'ATP utilis est
presque aussitt rgnr. Trois processus
peuvent tre utiliss :
1. l'hydrolyse de la cratine phosphate (A)
est une source d'nergie rapidement
disponible, mais elle est limite,
2. la glycolyse anarobie, par exemple la
dgradation du glycogne ou du glucose en
acide lactique,
3. la phosphorylation oxydative provient de la
combustion du glucose en prsence d'Os, ce
qui donne du CO2 et de l'eau (B et cf. p. 196)
; cette raction libratrice de beaucoup d'ATP
ne dpend pas uniquement de l'02, c'est en
effet un procd relativement lent.
La cratine phosphate (CP) : le muscle
contient une rserve d'nergie rapidement
disponible, la cratine phosphate. Cette nergie
importante prsente dans les liaisons
phosphates peut tre reforme partir de l'ADP
(en anarobiose), l'ATP est ainsi rgnr (B1).
Alors que la concentration en ATP d'environ 5
mol/g de muscle permet peu prs 10
contractions musculaires, celle de la cratine
phosphate est de l'ordre de 25 mol/g de
muscle et permet d'obtenir les 50 contractions
suivantes avant que les rserves ne soient
puises. Grce l'nergie de la
phosphocratine, un exercice court (10 20 s)
mais important (par exemple une course de
100 m) peut tre accompli.
Pour les exercices de plus longue dure, le glycogne
musculaire doit tre dgrad. La glycolyse anarobie
commence plus tardivement que la dgradation de la
cratine phosphate (au maximum aprs 0,5 min). Les
rserves de glycogne du muscle sont transformes
en acide lactique via le glucose-6-phosphate, avec
production de 3 moles d'ATP par mole de glucose
(B2). Pour des exercices lgers, ce type de formation
d'ATP est suivi aprs environ 1 minute par une hydro-
lyse arobie du glucose beaucoup plus productrice
d'nergie. Si cependant, pour des exercices plus
difficiles, la production d'nergie arobique est
insuffisante pour couvrir les besoins, la glycolyse
anarobie commence dans le mme temps. Le
glucose sanguin n'est pas dgrad en acide lactique
(le gain d'nergie dans ce cas n'est que de | 2 moles
d'ATP/mole de glucose, alors | qu'1 ATP est
ncessaire pour la phosphorylation du glucose). Cette
voie nergtique est i de toute manire limite par
l'accumulation d'acide lactique, lequel est tamponn
sous forme de lactate (p. 110).
Le prolongement de l'activit musculaire est
seulement possible si l'nergie est produite par
hydrolyse arobie du glucose (2 + 34 moles
d'ATP/mole de glucose !) et des acides gras (B3). Le
dbit sanguin musculaire, la performance cardiaque, la
respiration etc. doivent tre augments jusqu'
permettre un apport nergtique suffisant aux muscles
(la frquence cardiaque devient alors stable ; p. 49, B).
Plusieurs minutes s'coulent avant que cet tat
stable ne soit atteint ; pendant ce temps les besoins
sont couverts, d'une part par une production
nergtique anarobique (voir ci-dessus), d'autre part,
par utilisation des rserves d'oxygne du muscle
(myoglobine) et par une augmentation de l'extraction
de l'oxygne du sang. Le passage d'une phase une
autre est souvent peru comme un moment
d'puisement et de fatigue.
La puissance maximale atteinte par des athltes de
haut niveau est d'environ 370 W et dpend
premirement de la rapidit de l'apport d'O 2 et de
l'hydrolyse anarobie du glucose et des acides gras. Si
cette limite est dpasse, l'quilibre entre le
mtabolisme et la fonction cardiovasculaire n'est pas
obtenu (la frquence, par exemple, continue
d'augmenter; cf. p. 49). Bien que l'apport nergtique
puisse tre temporairement augment par
continuation de la glycolyse anarobique (voir ci-
dessus) l'acide lactique form diminue le pH,
simultanment aux niveaux musculaire et systmique.
En consquence les ractions chimiques ncessaires
la contraction musculaire sont inhibes, aboutissant
ainsi un manque d'ATP et l'apparition d'une fatigue
entranant l'arrt de l'exercice.
Lors de l'hydrolyse de la CP et de la glycolyse arobie,
l'organisme contracte une dette d'O2, qui permet
d'accomplir des performances brves d'environ 40 s,
ceci tant conscutif une oxydation arobique
relativement lente du glucose. Pendant la phase de
rcupration, la dette dO2 (maximum d'environ 20 I)
doit tre rembourse, ce qui explique que la
consommation d'O2 reste encore relativement leve
pendant quelques minutes, bien que le sujet soit au
repos. Le maintien d'une activit cardiaque et
respiratoire leve durant la phase de rcupration est
une des raisons qui font que plus d'O2 doit tre
rembours par rapport ce qui a t emprunt. Les
transformations nergtiques ayant lieu durant la
rcupration permettent principalement de reconstituer
les rserves de CP, d'O 2 et de glycogne, utilisant en
partie le lactate accumul.
48 Nerf et Muscle
L'organisme lors de l'exercice
musculaire
On peut distinguer trois types de travail musculaire :
1. le travail dynamique positif : on observe une
alternance de phases de contraction fournissant
certaines performances et de phases de
relchement (par exemple lors d'une ascension en
montagne).
2. le travail dynamique ngatif : ici un
allongement musculaire limit (travail de freinage)
alterne avec une contraction sans post-charge (par
exempte lors d'une descente en montagne).
3. le travail de maintien statural (par exemple lors de
la position de repos debout).
Pour un certain nombre d'activits, il y a combinaison
de deux ou trois de ces types de travail.
Lors de l'exercice musculaire dynamique rythm (ou
rpt), un travail mcanique est effectu vers
l'extrieur, alors qu'au cours du travail de maintien
postural, ce n'est plus le cas puisque le produit de la
force par le dplacement est nul (force X dplacement
= 0; cf. p. 327). Pourtant, il y a l aussi dpense
d'nergie chimique (elle est totalement transforme en
chaleur : conservation de l'nergie). La mesure de
cette dpense d'nergie correspond au produit de la
force musculaire par le temps de travail ou de maintien
de l'exercice.
Lors d'un travail musculaire important, les muscles
ncessitent 500 fois plus d'oxygne que lors du repos
musculaire. Simultanment, l'organisme doit vacuer
les produits de dchets du mtabolisme ; CO2 et
lactates (cf. p. 46) sont en effet accrus. Aussi, le
travail musculaire provoque des actions rgulatrices au
niveau du systme cardiocirculatoire et respiratoire.
Dbit sanguin (A) : l'augmentation du dbit
sanguin est la consquence de modifications
chimiques locales du sang :
cette action locale vasodilatatrice est conscutive
l'augmentation de la PCO2 la diminution de la PO2, et
du pH ainsi qu' l'accumulation de lactates, etc. (cf. p.
46). Lors du simple travail de maintien, cette lvation
de dbit peut parfois tre entrave par la contraction
permanente du muscle qui comprime ses propres
vaisseaux. C'est pourquoi le muscle se fatigue plus
vite lors du travail statique de maintien postural que
lors de l'exercice dynamique (travail priodique).
Cur : lors de l'exercice musculaire maximal, le dbit
sanguin musculaire est augment grce l'lvation accrot le nombre de mitochondries, ce qui permet une
du dbit cardiaque ; celui-ci atteint 25 l/min environ,
soit 4 5 fois la valeur de repos (dbit cardiaque ; cf.
p. 154) ; il peut mme atteindre 30 l/min pour
certains exercices. Ceci est | obtenu par lvation de
la frquence \ cardiaque (B), ainsi que par
augmentation du volume systolique d'environ 1,2
fois le volume de repos. La pression artrielle
systolique (cf. p. 160) s'lve jusqu' une valeur de 25
kPa (185 mmHg), tandis que la pression diastolique
demeure inchange.
L'augmentation du dbit cardiaque ne vient pas
seulement de l'augmentation des besoins musculaires,
mais aussi de la ncessit d'augmenter le dbit cutan
(pour vacuer la chaleur produite; cf. p. 192 et suiv.);
pendant ce temps, les dbits sanguins du rein
et de \'appareil digestif deviennent infrieurs
leur valeur de repos (A).
Le dbit sanguin cutan (environ 0,5 l au repos)
augmente jusqu' environ 2 l/min lors de travaux
pnibles mais retrouve sa valeur de repos durant les
exercices maximum prolongs. En consquence, la
temprature centrale augmente ; ce facteur limite
ainsi les exercices musculaires maximum une courte
dure.
Pour un exercice de faible ou de moyenne puissance,
la lactatmie et la frquence cardiaque atteignent
rapidement une nouvelle valeur qui reste en plateau
tant que dure l'exercice (pas de signe de fatigue) ; par
contre, pour un exercice de puissance leve, celui-ci
doit tre interrompu aprs un bref laps de temps, car le
cur ne peut plus atteindre le niveau de travail requis
(B).
Le dbit ventilatoire s'lve et passe de 6-8 l/min
(valeur de repos) 100 l/min (C1, 3). Cette
modification est possible grce une augmentation de
la frquence respiratoire (C2) et du volume courant. La
combinaison d'une augmentation simultane de la
ventilation et du dbit cardiaque permet d'lever
l'extraction d'O2 de 0,3 l/min (au repos) 4-5 l/min
(C4).
L'extraction d'O2 au niveau des capillaires tissulaires
augmente, parce que l'acidose mtabolique (cf. p. 114)
conscutive l'accumulation d'acide lactique (cf. p. 46)
et l'augmentation de la temprature (cf. p. 101 )
dplacent la courbe de dissociation de
l'oxyhmoglobine vers la droite.
L'entranement chez un sportif ne sert pas seulement
accrotre sa musculature ou amliorer son adresse : sa
lactatmie augmente plus faiblement et par l mme
plus tardivement que chez le non entran
(sdentaire). Ceci provient du fait que l'entranement
meilleure utilisation du glucose par la voie du
mtabolisme oxydatif arobie.
L'entranement sportif accrot le volume systolique et le
volume courant, ce qui entrane la diminution des
frquences cardiaque et respiratoire de repos, mais
permet galement d'obtenir pendant l'exercice un dbit
cardiaque et ventilatoire suprieur celui des sujets
non entrans.
50 Systme nerveux vgtatif
Organisation du systme nerveux
vgtatif
Le systme nerveux (SN) de la vie de relation
(nerfs des muscles squelettiques, de la
sensibilit superficielle, des organes des sens,
etc.) rpond en gnral aux stimuli externes par
une rponse vers l'extrieur (rflexe de fuite par
exemple) (cf. p. 280). Beaucoup d'activits du
SN somatique sont sous le contrle de la
volont et se droulent consciemment. Le SN
vgtatif, par contre, rgule les fonctions
organiques internes, les adapte aux besoins
du moment et contrle les fonctions dites
vgtatives de l'organisme. Comme ces
activits chappent au contrle volontaire, le SN
vgtatif est aussi appel SN autonome.
A la priphrie, le SN vgtatif et le SN de la vie
de relation sont anatomiquement et fonction-
nellement bien spars, alors qu'il existe des
liens troits entre les deux au niveau du SN
central (cf. p. 232 et 290).
L'arc rflexe (cf. p. 278 et suiv.) avec ses voies
affrentes [vers le systme nerveux central
(SNC)] et ses voies effrentes (vers la
priphrie) symbolise la base fonctionnelle du
SN vgtatif. Les fibres affrentes vhiculent
les informations relatives la douleur et celles
qui manent des mcano- et chmorcepteurs
des poumons, du tube digestif et du systme
vasculaire. Les fibres effrentes commandent
les rponses rflexes des muscles lisses (cf. p.
44) des diffrents organes (vaisseaux sanguins,
yeux, poumons, appareil digestif, vessie,
organes gnitaux, etc.) et le fonctionnement du
cur (cf. p. 166) et des glandes (cf. p. 204 et
suiv.). Les voies priphriques effrentes du SN
vgtatif se composent de fibres
prganglionnaires qui entrent en synapse
avec les fibres post-ganglionnaires dans les
ganglions. Des rflexes simples peuvent se
drouler \'intrieur d'un organe (cf. p. 210).
Par contre, les mcanismes plus complexes
sont contrls par les centres vgtatifs
suprieurs du SNC dont l'hypothalamus (cf.
p. 290) est le centre d'intgration le plus lev ;
il englobe le SN vgtatif dans l'laboration de
ses programmes. Le cortex est un niveau
suprieur d'intgration du SNC avec les autres
systmes. Il existe aussi d'autres types de
rflexes dans lesquels le systme nerveux
vgtatif comme le SN somatique sont spars.
Le SN vgtatif se compose de deux parties
distinctes tant du point de vue anatomique que
du point de vue fonctionnel (A et cf. p. 52 et
suiv.) : le systme sympathique et le systme
parasympathique. Les centres vgtatifs
correspondant se situent, pour le systme
sympathique dans la moelle thoracique et
lombaire, pour le systme parasympathique
dans le tronc crbral (en ce qui concerne les
yeux. les glandes et les organes innervs par le
nerf vague) et dans la moelle sacre (en ce qui
concerne la vessie, une partie du gros intestin
et les organes gnitaux; A). Les fibres
sympathiques prganglionnaires de la moelle
pinire se terminent dans les ganglions du
tronc sympathique, dans les ganglions du cou et
de l'abdomen ou dans les ganglions terminaux.
C'est l que se transmet le signal
cholinergique (le neuromdiateur tant
l'actylcholine ; cf. p. 54) aux fibres post-
ganglionnaires. Ces fibres post-ganglionnaires
sont adrnergiques : elles stimulent les organes
terminaux (except les glandes sudoripares)
grace la noradrnaline qui joue ici le rle de
mdiateur (A et cf. p. 56).
Les fibres prganglionnaires du systme
parasympathique partent du cerveau,
empruntent les nerfs crniens et gagnent les
muscles et glandes de la tte (nerfs III, VII et
IX) et les organes du tronc et des membres
(nerf X). Les fibres nerveuses de la moelle
sacre atteignent les organes pelviens par
l'intermdiaire des nerfs pelviens. Les
ganglions du systme parasympathique se
situent proximit ou mme l'intrieur de
l'organe cible. Le neuromdiateur du systme
parasympathique est l'actylcholine, aussi
bien dans le ganglion que dans l'organe
terminal (cf. p. 54).
La plupart des organes sont innervs par les
deux systmes : sympathique et parasympa-
thique ; ainsi, leur rponse chacun des deux
systmes peut tre oppose (antagoniste.
dans le cur par exemple) ou presque
identique (dans les glandes salivaires par
exemple; cf. p. 204 et suiv.). La mdullo-
surrnale est une glande mixte, la fois
ganglion sympathique et glande scrtion
hormonale : des fibres prganglionnaires du
systme sympathique y librent de l'adrnaline
et de la noradrnaline dans la circulation (cf. p.
58).
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54 Systme nerveux vgtatif
L'actylcholine comme neuromdiateur
L'actylcholine (ACh) est le neuromdiateur
au niveau : 1 ) de toutes les terminaisons
nerveuses vgtatives prganglionnaires ', 2)
de toutes les terminaisons nerveuses
vgtatives parasympathiques post-gan-
glionnaires', 3) de quelques terminaisons
sympathiques post-ganglionnaires (cf. p. 53) ; 4)
de la jonction neuromusculaire (cf. p. 32) et 5)
de quelques synapses du SN central. Quelques
innervations cholinergiques sont l'origine de
l'activit de certains organes (par exemple le
muscle squelettique) tandis que d'autres
modifient l'activit intrinsque d'autres organes
(par ex. le muscle lisse ou le systme de
conduction de l'excitation du cur).
La synthse de FACh s'effectue dans le
cytoplasme des terminaisons nerveuses partir
de la choline et de l'actyl CoA. L''actylcoen-
zyme A (Ac. CoA) (acide actique activ ) se
forme dans les mitochondries. Son groupement
actyl se fixe sur la choline grce la choline
actylase, enzyme synthtise dans le soma de
la cellule nerveuse et transporte le long de
l'axoplasme (cf. p. 22) vers la terminaison
nerveuse. La choline ne peut tre synthtise
dans le nerf ; elle est capte dans le milieu
extracellulaire (ME) par transport actif (cf. p.
11). Ce transport constitue le facteur limitant de
la vitesse de synthse de l'ACh. Ds sa
libration dans la fente synaptique, l'ACh est
dgrade en choline qui est son tour aussitt
recapte par la cellule nerveuse (A).
Stockage et libration d'ACh : dans la terminaison
nerveuse, l'ACh est emmagasine dans des vsicules
(cf. p. 32). La quantit d'ACh contenue dans les
vsicules reste constante car la synthse d'ACh
s'adapte en permanence la quantit d'ACh libre.
Le quantum d'ACh emmagasin ou libr par
vsicule (cf. p. 32) contient environ 4 000 molcules
d'ACh. L'arrive d'un potentiel d'action prsynaptique
2+
libre, conscutivement une entre de Ca
(extracellulaire), plusieurs centaines de tels quanta (cf.
p. 30 et suiv.) permettant l'tablissement d'un PPSE
(cf. p. 30). Ce passage d'un potentiel prsynaptique
un potentiel post-synaptique est d un changement
des proprits membranaires : FACh augmente la
permabilit ou la conductibilit de la membrane
2+
aux ions Na+. K+ et Ca (A et p. 16. F) ; au niveau du
cur, l'actylcholine ne modifie que la conductibilit
+
aux ions K (cf. p. 166).
L'effet de FACh s'arrte avec le clivage de la
molcule par une enzyme : l'actyl-
cholinestrase (ACh-estrase).
Comme la frquence des potentiels d'action
peut atteindre plusieurs centaines de Hz, dans
les motoneurones par exemple (cf. p. 32), le
clivage de l'ACh doit se faire en quelques ms
pour permettre une repolarisation de la
membrane entre deux potentiels d'actions (cf. p.
26 et suiv.).
Par contre, la dgradation (hydrolyse) de
l'actylcholine des terminaisons post-gan-
glionnaires (avec une frquence de dcharge
moindre) est beaucoup moins rapide.
On peut mettre en vidence deux types de
rcepteurs cholinergiques :
1. Les rcepteurs nicotiniques [ganglions
vgtatifs, plaques motrices terminales des
muscles squelettiques, mdullosurrnale, et
aussi certains endroits du SNC). En plus de
leur rponse l'ACh, ces rcepteurs sont
stimuls par la nicotine, qui toutefois a une
action inhibitrice concentration leve. Les
rcepteurs nicotiniques ne forment pas,
semble-t-il, un groupe homogne : quelques
agents cholinergiques exciteurs ou inhibiteurs
modulent la transmission cholinergique par le
moyen de ces rcepteurs, par exemple dans
les cellules ganglionnaires et la plaque
motrice, de manire tout fait slective, alors
que l'effet inhibiteur du curare qui drive de la
d-tubocurarine est partout identique.
2. Les rcepteurs muscariniques ( certains
endroits du SNC et sur les organes cibles
cholinergiques parasympathiques) sont
stimuls par la muscarine (en plus de l'Ach).
Cette substance n'a pas d'effet sur les
rcepteurs nicotiniques. L'atropine inhibe les
rcepteurs muscariniques du cur, des
muscles lisses, du SNC, etc.
En thrapeutique, on utilise le carbachol et la
pilocarpine pour leurs effets excitateurs sur le
parasympathique {parasympathicomimtiques directs}.
Ils sont dgrads plus lentement que l'ACh par l'ACh-
estrase. Les parasympathicomimtiques indirects
(nostigmine, entre autres) agissent en inhibant l'ACh-
estrase. Potentiellement, de tels agents anti ACh-
estrase peuvent 1) stimuler les rcepteurs muscarini-
ques des organes effecteurs autonomes (par ex.
contraction prolonge des bronches), 2) stimuler et
conscutivement paralyser a) des rcepteurs
nicotiniques des ganglions autonomes et des muscles
squelettiques et b) des rcepteurs muscariniques du
SNC. Cependant des doses thrapeutiques de tels
agents ne causent qu'une part de ces effets alors que
presque tous les effets sont observs aux doses
leves toxiques ou ltales. Quelques insecticides
agissent ainsi, par ex. le paraxon qui est le mtabolite
actif du parathion (E 605).
56 Systme nerveux vgtatif
La noradrnaline -Les rcepteurs adrnergiques
La noradrnaline (NA) ou norpinphrine est
le mdiateur de la plupart des terminaisons
nerveuses sympathiques post-ganglionnaires et
de quelques synapses du SNC localises
particulirement dans l'hypothalamus.
L'adrnaline (A) ou pinphrine est libre
par la mdullosurrnale (cf. p. 58).
Les fibres nerveuses amyliniques sympathi-
ques post-ganglionnaires sont boursoufles par
des varicosits (en collier de perles) (A, en
haut). Ces varicosits tablissent un contact
synaptique avec l'organe cible (A) et sont aussi
le lieu de synthse et d'accumulation de la
noradrnaline.
Synthse de la NA : La membrane cellulaire
des fibres nerveuses portant ces varicosits
prlve, par un phnomne de transport actif, la
L-tyrosine. qui est le prcurseur de la synthse
de la NA (A). La conversion de la L-tyrosine en
L-dihydroxyphnylalanine ou L-dopa est
catalyse par la tyrosine hydroxylase. Cette
raction enzymatique est acclre par Na+ et
Ca2+ et inhibe par le produit terminal de la
chane, c'est--dire la NA (rtro-action ou feed-
back ngatif).
La NA est stocke dans de grosses vsicules
granuleuses sous forme de complexe micellaire
(cf. p. 218). La libration de la NA survient
lorsqu'un potentiel d'action atteint la synapse.
L'arrive de ce potentiel d'action entrane
l'apparition d'un courant de Ca2+, lequel joue un
trs grand rle. Toutefois, le mcanisme de
l'exocytose de la NA n'est pas en lui-mme
connu.
Rcepteurs adrnergiques (cf. aussi p. 59, B) : On
distingue deux types principaux de rcepteurs : les
rcepteurs et les rcepteurs selon leur sensibilit
aux trois substances adrnergiques : l'adrnaline, la
noradrnaline et l'isoprotrnol (IPR) (ce dernier ne
se prsente pas physiologique-ment) : les rcepteurs
sont plus sensibles la NA, les rcepteurs l'IPR
alors que l'A agit modrment sur les deux types de
rcepteurs.
On distingue deux types de rcepteurs : 1
et 2 diffrenciables par leurs agonistes ou
antagonistes spcifiques. Les rcepteurs 1
prdominent dans les glandes salivaires (augmentation
de la scrtion de K+ et H2O) et dans le muscle lisse :
contraction des artrioles, de l'utrus, des bronchioles,
des sphincters des tractus urinaire et digestif, de
l'artriole effrente du glomrule, du muscle dilatateur
pupillaire, etc. Le second messager est l'inositol
2+
triphosphate : le Ca et le GMP cyclique peuvent
jouer le rle de messager accessoire (cf. p. 244 et
suiv.).
Les rcepteurs 2 se rencontrent, notamment, dans le
SNC, les reins, l'utrus, les glandes parotides, le
pancras, les mastocytes (dgranulation) et dans les
thrombocytes ou plaquettes sanguines (agrgation)
aussi bien qu'au niveau de certaines membranes
prsynaptiques (voir ci-dessous), par exemple dans les
neurones cholinergiques du tractus gastrointestinal. La
liaison de l'A et de la NA avec les rcepteurs 2 se fait
par l'intermdiaire de la protine G, en inhibant l'adnyl
cyclase (cf. p. 242 et suiv.).
On distingue galement deux types de rcepteurs ,
dont la plupart utilisent l'AMPc comme second
messager (cf. p. 242 et suiv.).
L'augmentation de la concentration intracellulaire en
2+
Ca se fait par leur moyen. Ceci aboutit des effets
chrono, dromo et inotrope positifs au niveau du cur,
et une libration accentue de rnine au niveau du
rein (cf. p. 59, B).
L'emploi d'agonistes spcifiques (par ex. le
fenoterol) permet de localiser les 2 rcepteurs;
les agonistes 1 (comme la NA) n'ont qu'un effet
relativement faible sur ces rcepteurs. Les 2
rcepteurs agissent en diminuant la concen-
tration de Ca2+ et aboutissent par ce moyen
une dilatation des vaisseaux sanguins et des
bronchioles, une libration d'insuline et une
augmentation de la lipolyse (cellule adipeuse) et
de la glycognolyse (foie).
L'action de la NA est stoppe par trois
mcanismes :
1. diffusion de la NA de la fente synaptique vers le
sang (Al) ;
2. dgradation extraneuronale de la NA de la fente
synaptique (dans le cur, les glandes et les
muscles lisses) par la catchol-o-mthyltransfrase
(COMT) et la mono-amine-oxydase (MAO) des mito-
chondries (A2) ;
3. recaptage de la NA (70%) dans la terminaison
prsynaptique (A3) par transport actif, tandis que
dans la cellule, la NA libre est inactive par la mono-
amine-oxydase (MAO) des mitochondries.
La NA de la fente synaptique agit aussi sur les
rcepteurs a; prsynaptiques, inhibant ainsi la
libration d'autres vsicules de NA (cf. p. 59, A). Ces
rcepteurs prsynaptiques ganglionnaires existent
aussi (par exemple dans les oreillettes) au niveau des
terminaisons cholinergiques. Inversement, il existe des
rcepteurs actylcholinergiques (muscariniques) au
niveau de terminaisons adrnergiques. Les actions op-
poses de ces deux types de rcepteurs permettent
d'une certaine manire d'assurer la rgulation
priphrique entre le tonus sympathique et le tonus
parasympathique.
58 Systme nerveux vgtatif
La mdullosurrnale
La mdullosurrnale est une glande endocrine
jouant le rle d'un transducteur . Dans la
mdullosurrnale, les influx nerveux
lectriques (fibres sympathiques pr-
ganglionnaires ; cf. p. 51 et suiv.) sont
transforms en signaux hormonaux [adrna-
line (A), noradrnaline (NA)] qui sont des
catcholamines. Dans la mdullosurrnale,
comme dans toutes les terminaisons nerveuses
prganglionnaires, le neuromdiateur est
\'actylcholine (ACh) qui, en se fixant sur la
membrane post-synaptique, provoque la
libration de NA et de A (par exocytose, cf. p.
13 et 19).
La synthse et le stockage des catchola-
mines se droulent de la mme manire que
dans les terminaisons nerveuses sympathiques
postganglionnaires (cf. p. 56), mais, du fait de la
prsence d'une enzyme supplmentaire, la
phnyl thanolamine-N-mthyltransfrase, la
plus grande partie de la NA est transforme en
A. Le prcurseur de la NA, la dopamine (qui
drive de la L-tyrosine via la L-dopa), est capt
par les granules. La suite et la fin de la synthse
se terminent au niveau des granules ; la NA
sera stocke dans 15 % de ceux-ci. Dans les 85
% restants, la NA n'est pas stocke mais
transfre dans le cytoplasme o elle est
partiellement convertie en A, laquelle est son
tour recapte par les granules. Le captage de la
dopamine, de la NA et de l'A se fait par un
processus actif. Les granules contiennent non
seulement des lipides, mais galement des
protines (chromogranine) et d'autres
substances, notamment 1 mole d'ATP par mole
de catcholamine.
Rgulation de la synthse des catcho-
lamines : La synthse est acclre lors des
dcharges brutales par la diminution du niveau
de Na (des vsicules) qui, en consquence,
lve l'inhibition par feed-back de la tyrosine
hydroxylase (cf. p. 56). La stimulation chronique
augmente galement l'activit de l'enzyme
permettant la conversion de la dopamine en Na.
L'ACTH (cf. p. 240) est implique dans ce
processus. Par opposition, le cortisol (arrivant
directement concentration leve du cortex
surrnalien, cf. p. 260) stimule l'activit de la N-
mthyl-transfrase, augmentant ainsi le rapport
A : NA. Le rapport liant les quantits de NA et A
libres varie selon les espces et l'activit
sympathique (voir ci-dessous). Au repos ou
pour un faible niveau d'activit, les mdullosur-
rnales ne librent que de petites quantits d'A
et de NA. Cependant lors d'activits
physiques plus importantes ou lors du stress
ou d'tats motionnels, leur libration augmente
considrablement. Ainsi, des cellules qui ne
sont pas innerves par les voies sympathiques
peuvent participer des ractions d'alarme.
Les facteurs de libration des catcholamines
par la mdullosurrnale, par suite d'une
augmentation de l'activit sympathique sont par
ex : le travail physique, le froid, le chaud,
l'hypoglycmie (faible teneur sanguine en
sucre), la douleur, le manque d'oxygne, la
baisse de la pression artrielle, la peur et
l'nervement (stress). Le centre de
commande est l'hypothalamus (cf. p. 290).
Le rle principal des catcholamines libres en
situation d'alarme (cf. p. 290) est de mobiliser le
stock d'nergie chimique (lipolyse,
glycognolyse ; cf. p. 247) et par l de fournir
suffisamment de combustible (acides gras,
glucose) tous les muscles en activit. Le bilan
potassique est aussi influenc par les
catcholamines (cf. p. 148).
Dans les muscles squelettiques, les catcho-
lamines agissent sur l'AMP cyclique (cf. p. 242),
enzyme qui acclre la dgradation du
glycogne et la formation de lactate (cf. p. 46).
Par leur effet inotrope positif (rcepteurs 1 ; B
et cf. p. 56) sur le cur, les catcholamines
augmentent le volume systolique et le dbit
cardiaque et lvent, par consquent, la
pression artrielle. En mme temps, l'irrigation
du tractus digestif est rduite au profit de celle
des muscles (B et cf. p. 46).
L'adrnaline renforce galement la transmission
adrnergique (cf. p. 56). En se liant aux 2
rcepteurs des varicosits des fibres
postganglionnaires sympathiques, elle induit la
libration de NA par ces dernires.
Lors d'un stress, les catcholamines stimulent la
libration d'hormones (cf. p. 261) dans
l'hypothalamus, dclenchant le renouvellement
des stocks d'nergie puiss. Ces hormones
atteignent leur taux le plus lev dans le sang
environ 4 h aprs la raction d'alarme.
(Pour le texte de A, cf. p. 56).
60 Sang
Composition et rle du sang
Chez l'adulte, le volume sanguin reprsente
environ 6 8 % de son poids corporel. Un litre
de sang renferme 0,46 l de globules chez
l'homme et 0.41 l chez la femme. Cette valeur,
exprime soit en pour cent (46%), soit en
fraction de l (0.46), est appele hmatocrite (cf.
p. 65. A). Normalement, 1 mm3 (1 I) de sang
contient 5 X 106 (5 millions) rythrocytes chez
l'homme (4.5 X 106 chez la femme). 4 000
10000 leucocytes et 0.15 0.3 X 106
thrombocytes (plaquettes). Environ 67% des
leucocytes sont des granulocytes, 27 % des
lymphocytes et 6 % des monocytes.
Le plasma constitue la phase aqueuse du sang. Son
osmolarit (cf. p. 8) est d'environ 290 mosm/l. Il
contient entre autres 70-80 g de protines par l dont
environ 60 % d'albumines. 4 % d'1 globulines. 8 %
d'2 globulines. 12% de -globulines et 16% de -
globulines (cf. p. 74 et suiv.). Le fibrinogne (3 %) est
une autre protine plasmatique. Lors de la coagulation
sanguine (cf. p. 64 et suiv.), le fibrinogne prcipite en
fibrine, le caillot ainsi form laissant exsuder le srum.
Le srum et le plasma diffrent uniquement par leur
contenu en fibrinogne.
Parmi les fonctions du sang, il faut citer le transport
de nombreuses substances (O2, CO2, substances
nutritives, produits mtaboliques, vitamines,
lectrolytes. etc.), le transport de chaleur
(rchauffement, refroidissement ; cf. p. 192), la
transmission de signaux (hormones, cf. p. 232), le
pouvoir tampon (cf. p. 110), la dfense contre des
substances trangres (cf. p. 66 et suiv.). Outre leur
rle dans la dfense immunologique, les protines
plasmatiques participent au maintien de la pression
colloido-osmotique (ou pression oncotique) (cf. p. 336),
au transport de substances non hydrosolubles
(lipoprotines, p. 222) et la protection de
nombreuses substances (comme l'hme) contre la
dgradation ou l'limination rnale. Les protines sont La dure de vie des rythrocytes est de 120
aussi susceptibles de neutraliser l'efficacit osmotique
de substances dissoutes en se combinant elles. La
liaison des mdicaments et des substances toxiques
aux protines diminue les effets thrapeutiques et
toxiques mais, en contrepartie. leur excrtion rnale
est moins rapide (cf. p. 10 et 127. B).
Les rythrocytes (globules rouges, GR) sont forms
dans la moelle osseuse. Le fer, les cobalamines et
l'acide folique sont indispensables leur formation.
Chez le ftus, les rythrocytes sont galement pro-
duits dans la rate et le foie. Dans la moelle, les GR
immatures sont nucls, mais ils perdent leur noyau
lorsqu'ils gagnent le flux sanguin. Ils se prsentent
sous forme de disques (environ 7.5 x 2 m) pouvant
facilement passer travers les petits capillaires, ce qui
facilite les mcanismes d'changes avec les tissus
environnants.
Les rythrocytes ont pour fonction essentielle le
transport de l'O2 et du CO2 entre les poumons et les
tissus. Ce transport est assur par l'hmoglobine (Hb,
prsente raison de 160 g/l de sang chez l'homme, de
145 g/l chez la femme) et l'anhydrase carbonique (cf.
p. 96 et suiv. 144 et suiv.). Un globule rouge renferme
28-36 pg Hb (Concentration Moyenne en Hmoglobine
CMH = [Hb] / nombre de GR).
La forte concentration cellulaire en hmoglobine
(environ 300 g/l, nombre d'rythrocytes = [Hb] /
hmatocrite) impose, afin de rtablir l'quilibre
osmotique avec le plasma environnant, la ncessit
d'une rduction permanente de la teneur en
lectrolytes des globules rouges. Cette fonction est
assure par les systmes membranaires de transport
+ +
actif NA - K lesquels tirent leur nergie du glucose,
(cf. p. 47, B).
Comme dans les autres cellules (voir par ex. p. 24 et
suiv.), le potentiel membranaire (conscutif dans le GR
l'accumulation de K+), reflue les ions Cl- de l'intrieur
de la cellule (EIC), ce qui aboutit l'augmentation
souhaite de pression osmotique intracellulaire (cf. p.
24) jusqu' l'isotonicit du milieu (cf. p. 336). De plus
(secondairement) le mouvement actif des ions Cl-
augmente [Cl-] EIC au dessus de la concentration
d'quilibre (cf. p. 24). En consquence, le rapport
entre active/sortie passive des ions Cl- dtermine[Cl-]
EIC. Ainsi, par modification de ce rapport, le volume
des GR (et des autres cellules) peut tre rgul (le
volume globulaire moyen d'un GR = VGM = 93 10- I).
3
La production des rythrocytes est principalement
contrle par un mcanisme hormonal. Le dficit en O2
(hypoxie) accrot la production et la libration d'une
hormone, l'rythropotine, qui stimule la formation
des rythrocytes par la moelle osseuse (A. en haut).
Plus de 90 % de l'rythopotine est produit dans les
glomruies du rein, le reste essentiellement dans le
foie. Quand la masse globulaire augmente et corrige
par l mme l'hypoxie, la synthse de l'rythropotine
diminue dans les quelques heures (par rtrocontrle
ngatif). L'rythropose est aussi sous la dpendance
du SNC, qui peut stimuler la moelle et lui faire
dcharger les GR stocks en son sein.
jours environ. Dans la pulpe de la rate, les
globules rouges quittent continuellement les
artrioles pour arriver aprs passage travers
des pores troits dans le sinus de la rate. Au
voisinage de ces pores, les rythrocytes gs
sont expulss et dtruits. Leurs dbris sont
ensuite phagocyts et dtruits par le systme
rticulo-endothlial (SRE) de la rate, du foie et
de la moelle osseuse (A). L'hme libr au
cours de \'hmolyse est dgrad en bilirubine
(cf. p. 216). Le fer de l'hmoglobine est recycl.
Dans I'anmie sphrocytaire par exemple, la
rsistance des rythrocytes (rsistance
osmotique) est rduite, entranant une
diminution considrable de leur dure de vie.
Ce processus peut tre partiellement enray par
l'ablation de la rate.
62 Sang
Mtabolisme du fer -Erythropose et
anmies
La teneur totale en fer (Fe) de l'organisme est
de l'ordre de 45 mmol (1 mmol = 55,8 mg) chez
la femme et approximativement 60 mmol chez
l'homme : 60 70 % sont lis l'hmoglobine
(Hb). 10 12% se trouvent sous forme de fer
fonctionne (myoglobuline, enzymes
contenant du fer comme les catalases) et 16
29% forment le fer de rserve (ferritine,
hmosidrine. A). La quantit de Fe absorbe
avec les aliments varie selon l'alimentation et
atteint environ 0.2 mmol/j chez la femme et
environ 0.3 mmol/j chez l'homme. Sur cette
quantit, seulement 6 % (chez l'homme) 12 %
(chez la femme) sont absorbs par le
duodnum (A, B). L'absorption du Fe est
adapte aux besoins et peut s'lever en cas de
dficit en fer jusqu' plus de 25%.
Le fer alimentaire li l'hme, parmi d'autres
substances lipophiles, est en partie absorb par
diffusion, alors que le fer libre, en particulier le
Fe (II), est absorb activement par la muqueuse
intestinale par un phnomne de transport actif.
La rabsorption du fer est conditionne :
1) par la prsence d'acide chlorhydrique dans
l'estomac [il dtache le fer des complexes et
stimule la rabsorption du Fe (III) au dbut du
duodnum (cf. pH 3 dans B)]. 2) par la
quantit de Fe (II) disponible [ un pH neutre,
meilleure solubilit que le Fe (III). B] et 3) par la
gastroferrine , glycoprotine contenue dans
la muqueuse gastrique et qui peut fixer de
grosses quantits d'ions Fe (III).
Les mcanismes de rgulation de l'absorption
de fer sont encore mal connus, mais il semble
bien que l'apotransferrine disponible (protine
de transport du fer dans le plasma) joue un
certain rle (A, B). Le fer qui a t absorb en
excs par la muqueuse intestinale se lie
essentiellement la ferritine ; il est absorb
dans les lysosomes o il est stock jusqu' ce
qu'il repasse dans la lumire intestinale lors de
la desquamation cellulaire (B). Ainsi, pendant
un certain temps, une rabsorption du fer est
encore possible.
Si le tractus gastro-intestinal se trouve satur
la suite d'un apport en fer (injection de Fe), la
capacit de la transferrine ( 0,2 mmol au
maximum) peut tre dpasse, le fer libre
provoquant alors une intoxication par le fer
(saignements en raison d'une mauvaise coagu-
lation sanguine, insuffisance circulatoire, etc.).
La ferritine (intestin, rate, foie, moelle osseuse.
cur, muscles, etc.) reprsente une rserve de
fer rapidement disponible, alors que
l'hmosidrine est plus difficilement mobi-
lisable. La majeure partie du fer se trouve dans
les rythrocytes de la moelle osseuse ( 0.54
mmol/j), le fer des cellules dficientes ( 1/3)
tant aussitt libr dans les macrophages de
la moelle osseuse et donc de nouveau
disponible (A). Les rythrocytes gs sont
galement phagocyts par les macrophages (cf.
p. 60, 66 et suiv.). Le fer qui en rsulte et qui est
li l'hme de l'hmoglobine est absorb par
endocytose du plasma vers les cellules
hpatiques. Dans ces deux cas, le fer ainsi
renouvel est disponible ( 97 % du Fe recycl,
A). La transferrine est elle aussi absorbe par
endocytose ; les cellules hpatiques, les
rythroblastes, etc., ont cet effet leurs propres
rcepteurs.
Les besoins en fer (= pertes de fer) sont
gnralement faibles (18 mol/j), mais ils sont
accrus lors de la menstruation (A) et en
particulier au cours de la deuxime moiti de la
grossesse (dveloppement du ftus) et aprs
la naissance (pertes de sang). Durant le 9e
mois, le ftus prend environ 60 mol de Fe/j;
l'alimentation maternelle doit donc contenir ce
moment approximativement 0,5 mmol de fer
supplmentaire par jour (pour 12%
;
d'absorption).
Les anmies sont dfinies comme une diminution de
la concentration des rythrocytes et de l'hmoglobine
dans le sang. Outre Ianmie par saignements et par
manque de fer (troubles de la rabsorption, grossesse,
saignements chroniques, infections) et d'autres types
d'anmies, il est noter qu'un dficit en cobalamines
(vitamines B12) ou en acide folique (C) peut aussi
provoquer une anmie : les rythrocytes augmentent
de volume et leur concentration dans le sang est plus
faible que celle de l'hmoglobine (anmie hyperchrome
; hmoglobine globulaire moyenne [= HGM]
augmente), Les anmies sont gnralement dues
une diminution de la scrtion ou une neutralisation
auto-immune du facteur intrinsque (ncessaire
la rabsorption de la vitamine B12), ou bien une
diminution de l'absorption d'acide folique en cas de
malabsorption (cf. aussi p. 226). En raison de
l'importance de son stock, une diminution de la
rabsorption de la cobalamine ne provoque de signes
de carence qu'aprs plusieurs annes, alors qu'un
apport insuffisant en acide folique provoque une
anmie au bout de 4 5 mois seulement (C). Les
antagonistes de l'acide folique (comme le
mthotrexate, sont souvent utiliss comme
cytostatiques (inhibiteurs de la multiplication cellulaire)
lors des traitements anticancreux, ce qui conduit
galement une diminution du nombre d'rythrocytes
et d'autres cellules division rapide.
64 Sang
Proprits hmodynamiques du sang
Les rythrocytes sont des cellules
anucles trs facilement dformables, dont le
comportement dans le sang est semblable
celui des gouttes d'eau. La faible viscosit (=
1/fluidit) de leur contenu, les proprits de leur
membrane, proches de celles d'un film liquidien,
et leur rapport surface/volume lev font que le
sang se comporte moins comme une
suspension cellulaire que comme une mulsion,
en particulier lorsqu'il s'coule vite. La viscosit
du sang est, avec une valeur approximative de
4 units relatives (rU), seulement le double de
celle du plasma (2 rU ; celle de l'eau tant de 1
rU soit 0.7 mPa/s 37C).
Du fait de leur trs bonne dformabilit, le
passage travers des capillaires sanguins fins
et travers les pores dans la voie splnique (cf.
p. 61 ), dont la largeur est bien moins
importante que le diamtre des rythrocytes
circulants, ne constitue pas un problme pour
les rythrocytes normaux. Cependant, la lenteur
du flux sanguin dans les petits vaisseaux
provoque une augmentation de la viscosit,
partiellement compense par le fait que les
rythrocytes se dplacent au centre du courant
sanguin ( : effet Fahraeus-Lindqvist). Mais
la viscosit du sang peut augmenter de manire
critique si a) la vitesse circulatoire diminue trop
(choc circulatoire) et/ou b) la fluidit des
rythrocytes s'lve du fait de l'hyperosmolalit
(rythrocytesen sphre hrisse de piquants) bilirubine (cf. p. 216) ou des hormones (cf. p. 234 et
des inclusions cellulaires, d'une synthse
anormale d'hmoglobine (comme c'est le cas
dans l'anmie drpanocytaire) et aussi du fait
de modifications de la membrane cellulaire
(chez les rythrocytes gs par exemple), etc.
Dans tous ces cas, le sang acquiert, sous l'effet
de l'agrgat/on rythrocytaire ( formation de
rouleaux ), les proprits d'une suspens/on
haute viscosit (suprieur 1 000 rU), ce qui
peut conduire rapidement l'arrt de
l'coulement sanguin dans les petits vaisseaux
(cf. p. 156 et 186).
Composition du plasma
Le plasma est obtenu aprs sparation par
centrifugation (A) des lments cellulaires (cf. p.
60) du sang rendu incoagulable (cf. p. 74). Le
plasma est constitu d'eau dans laquelle sont
dissous des protines de poids molculaire
lev (A), ainsi que des substances neutres
(glucose, ure. etc.) et des ions de faible poids
molculaire. Toutes ces particules dissoutes
s'ajoutent la concentration osmolale
(osmolalit) du plasma (cf. p. 136). Parmi les
ions chargs positivement (cations), c'est le
Na+ qui prdomine et parmi les ions chargs
ngativement (anions), ce sont le Cl- et le
HCO3- qui reprsentent la plus grande fraction
de cette osmolalit. Les protines portent de
nombreuses charges anioniques qui sont toutes
lectriquement efficaces (B, et cf. p. 24).
L'efficacit osmotique des protines est
( nanmoins comparativement plus faible car,
dans ce cas, c'est le nombre des particules qui
compte et non le nombre atomique.
Les protines ne peuvent quitter le courant
sanguin que dans de trs faibles proportions.
Cette quantit varie suivant les organes. Les
capillaires hpatiques, par exemple, sont
relativement plus permables que ceux du
cerveau. La composition du liquide interstitiel
(cf. p. 138 et suiv.) diffre alors d'une manire
plus ou moins importante de celle du plasma
(B), particulirement quant son contenu
protique. Par contre, la composition du liquide
intracellulaire est trs diffrente. En effet, K+ y
est le cation prdominant tandis que les
phosphates et les protines constituent la
fraction principale des anions (B). Ces
proportions varient d'un type de cellule l'autre.
Les protines plasmatiques (A) sont constitues pour
60 % d'albumine (35 45 g/l) dont le rle est de
transporter de nombreuses substances telles que la
suiv.). L'albumine est aussi la principale protine
l'origine de la pression collodo-osmotique (cf. p. 158)
et peut servir de rserve protique en cas de dficit
protique. Les protines jouent un rle dans le
transport des lipides (lipoprotines; p. 220 et suiv.), de
l'hmoglobine [haptoglobine , p. 63), du fer
(transferrine. p. 62 et suiv.), du cortisol (transcortine ,
p. 260), des cobalamines (transcobalamine', p. 226) et
de plusieurs autres substances. Les facteurs
plasmatiques de la coagulation et de la fibrinolyse (cf.
p. 74 et suiv.) sont pour la plupart des protines.
Les immunoglobulines (Ig) font partie
essentiellement des -globulines (C). Elles constituent
les substances immunitaires du plasma (anticorps, cf.
p. 66 et suiv.). Parmi les immunoglobulines, l'IgG est
celle qui a la concentration plasmatique la plus leve
(7 15 g/l) et c'est l'immunoglobuline pouvant
traverser le plus facilement la barrire placentaire
(transfert de la mre l'enfant, C). Les
immunoglobulines sont constitues de deux chanes
protiqties lourdes spcifiques pour chaque groupe
(IgG : , IgA : . IgM : ,; IgD : . IgE : ) et de deux
chanes protiques lgres ( et ) qui sont relies
entre elles par des ponts -S-S ayant une forme
caractristique en Y (cf. p. 67).
66 Sang Dfense immunitaire
L'organisme est constamment sous la menace
d'une infection microbienne venant de
l'environnement (bactries, virus, fongus,
parasites). De manire lutter contre ces corps
trangers, l'organisme est quip d'un systme
de dfense qui le pourvoit d'un bon degr
d'immunit. Il y a deux sortes d'immunit :
(pathogne) non spcifique, l'immunit
naturelle ou inne, et (pathogne) spcifique,
l'immunit acquise (acquise = immunit au
sens strict du terme). Les deux systmes sont
troitement imbriqus et font intervenir des
cellules mobiles et des facteurs solubles.
Si des agents pathognes russissent envahir le
corps, le systme de dfense non spcifique entre en
action. Au mme instant, l'organisme ragit contre
l'agent tranger ou antigne par son systme de
dfense spcifique qui produit des anticorps, avec
l'aide desquels l'organisme peut combattre l'agent
pathogne plus efficacement, mmorisant de plus
celui-ci {mmoire immunologique}.
C'est pratiquement ds la naissance que le
systme immunitaire apprend reconnatre
comme trangre ou comme propre l'orga-
nisme une substance antigne (par exemple
une protine cellulaire). Les substances avec
lesquelles il est mis en contact cet instant
seront reconnues durant toute la vie comme
faisant partie de l'organisme (tolrance
immunitaire), toutes les autres seront
reconnues comme trangres. Si cette
distinction entre substance trangre et
substance propre vient disparatre,
l'organisme va produire des anticorps contre
ses propres protines : c'est la maladie auto-
immune.
Quand un enfant est mis en contact pour la premire
fois avec le virus de la rougeole, il contracte la
maladie. Bien que le systme de dfense non
spcifique soit pleinement actif, il est incapable de
prvenir la multiplication et l'extension du virus dans
l'organisme. Cependant, durant la maladie, en plus de
la production de lymphocytes T (cellules tueuses, p.
72) le corps produit des anticorps contre le virus
(rponse primaire ou sensibilisation) entranant leur
destruction et la gurison du malade. Cette production
d'anticorps peut tre relance rapidement si besoin est
( mmoire immunologique ) ; ceci arrive si
l'organisme est remis en contact avec le virus de la
rougeole. Les anticorps, alors immdiatement produits
(rponse secondaire) neutralisent le virus ds son
intrusion, vitant ainsi une rechute. L'organisme est
alors immunis contre cette maladie.
La prvention d'une maladie ds la premire infection
est obtenue par la vaccination l'aide d'une varit
moins pathogne du germe en cause (dans le cas de
la vaccination antivariolique) ou d'un germe tu (dans
le cas de la vaccination antittanique) ou de produits
de synthse (peptides). Chaque rappel conduit une
production d'anticorps suffisante (immunisation
active) qui assure une parfaite protection. Une fois
dclare, la maladie peut tre combattue par
l'administration de srum (ou des globulines extraites
de celui-ci) d'animaux ayant dj form des anticorps
contre l'organisme pathogne (immunisation passive,
par ex. avec le srum antidiphtrique).
Immunit non spcifique
La dfense non spcifique contre des substances
trangres (bactries, virus, particules inorganiques,
etc.) et dans certaines conditions contre des
substances propres l'organisme (par ex. les dbris
d'rythrocytes). est assure par certaines substances
dissoutes comme les protines (par ex. lysosyme,
facteurs du complment}, les substances d'alarme (par
ex. les lymphokines et monokines regroupes sous le
terme d'interleukines) et les groupements cellulaires
d'attaque comme les phagocytes (par ex. les
monocytes ou les macrophages) et enfin par les
granulocytes neutrophiles. Ces derniers sont des
leucocytes forms dans la moelle osseuse (dure de
vie approximative = 1 jour). Les granulocytes sont
actifs non seulement dans le sang et les tissus, mais
galement au niveau des muqueuses, par ex. dans la
bouche.
Lors de la pntration de bactries dans les tissus de
l'organisme (Al), les granulocytes neutrophiles sont
attirs par des substances chimiques ou par des
facteurs du complment (C5a) [chimiotactisme ; A2).
Les granulocytes circulant se fixent alors la paroi
vasculaire {margination}. quittent la circulation et se
dplacent vers la zone lse (migration). L, ils
entourent les germes puis les absorbent par
endocytose : c'est la phagocytose (A3). Ces
vnements, combins une augmentation du dbit
sanguin (rougeur) et une permabilit capillaire aux
protines accrue (tumescence), constituent
l'inflammation.
Les substances organiques dont digres dans les
granulocytes. Cette phase est prcde d'une fusion
entre le germe phagocyt (phagosome) et les vacuoles
du granulocyte (lysosomes} contenant les enzymes,
pour former le phagolysosome (htrophagosome).
Dans celui-ci, se produit la dgradation finale du germe
(A4). Les particules non digestibles (comme la
poussire de charbon dans les poumons) sont
retenues en permanence dans l'organisme.
Bien que les granulocytes macrophages puis-
sent directement se lier aux microorganismes,
leur activit peut tre augmente si la surface
des bactries est recouverte (opsonisa-
tion) du facteur de complment C3b (non
spcifique), ou des immunoglobulines spci-
fiques de l'antigne (IgM, IgG) ou encore mieux
des deux car les granulocytes possdent des
rcepteurs spcifiques ces opsognes.
L'opsonisation avec Ig est encore amliore
68 Sang
si l'organisme a t pralablement en contact
avec l'antigne (immunit acquise), attendu que
le C3b et d'autres opsognes agissent
fortement et de faon non spcifique sur
beaucoup d'agents pathognes.
Les germes sont aussi attaqus (de manire
non spcifique) en dehors des phagocytes. Les
ractions en cascade du complment
aboutissent la perforation de la paroi externe
des bactries (Gram ngatif). Au mme instant,
le lysozyme (du plasma, de la lymphe et des
scrtions) dgrade par action enzymatique la
paroi des bactries, et provoque ventuellement
leur dissolution dfinitive (lyse) (A, a e).
Pour la destruction des germes phagocyts, les
granulocytes neutrophiles disposent, non
seulement des enzymes stockes dans les
lysosomes, mais aussi d'oxydants comme le
peroxyde d'oxygne (H2O2) et de radicaux ou
composs oxygns (O2, 1O2). Normalement, la
concentration de ces oxydants est maintenue
basse par des enzymes rductrices telles que la
catalase et la superoxyde-dismutase, ce qui
vite l'autodestruction prmature des
granulocytes. Ce frein disparat lors de
l'invasion par substances trangres, afin que
l'effet bactricide des composs oxygns soit
pleinement efficace, moyen par lequel les
granulocytes et mme d'autres cellules de
l'organisme peuvent tre atteints.
Les perturbations du mcanisme de phago-
cytose entranent une augmentation du risque
infectieux. On peut citer deux exemples : le
syndrome des leucocytes paresseux dans
lequel la migration est perturbe, et la granulo-
matose chronique, dans laquelle la formation
d'H2O2 dans les granulocytes est dficiente.
Plus souvent, la migration et la phagocytose
sont perturbes pour des raisons inconnues,
par ex. dans les diabtes, les abus d'alcool ou
lors de traitement par corticothrapie.
Bien que les granulocytes neutrophiles soient
disponibles rapidement et en grand nombre sur
le lieu de l'infection, leur capacit de dfense
chimique s'affaiblit rapidement et leur dure de
vie est brve. Aprs la premire vague
d'assaut des granulocytes, les macrophages
prennent en charge l'tape suivante de la
dfense immunitaire. Ils drivent des
monocytes circulants du sang et sont
galement capables de phagocytose. La vitesse
de migration des macrophages est certes plus
faible que celle des granulocytes, mais ils ont
une dure de vie bien plus longue et sont en
outre plus longtemps aptes la synthse
d'enzymes et la scrtion du complment.
En plus des monocytes et des macrophages circulants,
il y a galement des macrophages fixs localement
dans les organes, comme par exemple dans le foie
(cellules toiles de Kuppfer), dans les alvoles
pulmonaires, sur la sreuse intestinale, dans les sinus
splniques, les ganglions lymphatiques, la peau, au
niveau des articulations (cellules synoviales A) et dans
le cerveau (microglie), de mme que des macrophages
fixs l'endothlium (par ex. dans le glomrule rnal).
Ces cellules sont aussi connues sous le nom gnral
de systme phagocytaire mononuclaire ou de
systme rticuloendothlial.
Les cellules natural killer (cellules tueuses. NKC)
sont spcialises (5 % des leucocytes du sang) dans
la dfense non spcifique contre les virus. Elles
dtectent les modifications la surface des cellules
infectes par le virus, se rassemblent leur surface et
les tuent, ce qui non seulement empche les virus de
se reproduire (appareil enzymatique cellulaire !), mais
les rend vulnrables aux autres agents du systme de
dfense. Les NKC sont stimules par les interfrons
produits et librs par les cellules infectes par un
virus. Les interfrons augmentent galement la
rsistance au virus des cellules non infectes.
Immunit spcifique
Bien que les phagocytes soient efficaces contre une
grande varit de bactries, d'autres germes ont
appris au cours de leur volution rsister ces
phagocytes. Quelques germes, par exemple les
mycobactries, peuvent rprimer la formation de
phagolysosomes, inhiber la phagocytose, ou encore,
une fois phagocyts (par ex. les streptocoques ou les
staphylocoques) entraner la mort des granulocytes.
Les germes de ce type et la plupart des virus ne
peuvent tre combattus avec succs que par les
systmes immunitaires spcifiques, dans lesquels
les macrophages, les anticorps humoraux
(immunoglobulines; cf. p. 64) et diffrents types de
lymphocytes collaborent troitement (voir ci-dessous).
Les lymphocytes proviennent initialement de la
moelle osseuse (B). Au cours du dveloppement ftal
et pendant la premire enfance, une partie des cellules
dites prcurseurs migrent vers le thymus o elles
acquirent leur spcificit [immunocomptence) : ce
sont les lymphocytes T. Une autre fraction des
lymphocytes subit une maturation, chez les oiseaux
dans la Bourse de Fabricius et, chez l'homme, dans
l'quivalent de la bourse c'est dire le systme
lymphatique, pour former les lymphocytes B. Par la
suite, ces deux types sont forms essentiellement
dans la rate et dans diffrentes rgions des ganglions
lymphatiques. De l ils parviennent dans les systmes
lymphatique et sanguin o ils circulent et assument
leur fonction de dfense immunitaire. Leur dure de vie
individuelle peut atteindre plusieurs annes.
70 Sang
Le premier contact avec l'antigne (rcepteurs
spcifiques de l'antigne sur la surface du
lymphocyte) entrane une activation des deux
types de lymphocytes (voir ci-dessous). et leur
transformation en lymphoblastes (B).
L'immunit humorale (qui a aussi une
composante cellulaire) est une raction
spcifique du systme immunitaire ; dans cette
raction, les immunoglobulines (anticorps)
ragissent avec l'antigne, donc avec les
microorganismes ou leurs toxines ou avec
d'autres macromolcules trangres (PM >
4000 Dalton. par ex. des protines) (cf. p. 67 A).
Si de petites molcules (par ex. des substances
thrapeutiques) sont reconnues comme des
protines trangres, elles peuvent agir comme
des antignes. De telles substances sont
appeles haptnes.
La libration des anticorps humoraux est
prcde par la liaison de l'antigne au
complexe immunoglobulino-membranaire situ
la surface des lymphocytes B (agissant
comme rcepteurs) et par l lactivation
(prsentation) de l'antigne par les macro-
phages ou par les cellules B elles-mmes.
Aprs la phagocytose des germes par les
macrophages (Cl), les phagolysosomes sont
forms et les germes dtruits (C2). Ces
peptides antigniques sont lis, dans la cellule,
aux protines de classe II formant le complexe
majeur d'histocompatibilit (en anglais major
histocompatibility complex : MHC). Le complexe
MHC-antigne form est incorpor dans la
membrane cellulaire des macrophages (C3) et
prsent aux lymphocytes T auxiliaires (Ta)
(C4) ; ces derniers sont quips de rcepteurs
spcifiques au complexe MHC-antigne. D'une
manire similaire, le lymphocyte B, qui a
internalis et dtruit l'antigne (dans ce cas
soluble) avec l'immunoglobuline membranaire
(rcepteur de l'antigne), est aussi capable
d'activer le complexe MHC-protine de classe II
(typiquement les cellules B et les macrophages)
auquel l'antigne est li.
En rponse cette double information faisant
intervenir les cellules B ou les macrophages,
par ex. en prsence (1) d'un antigne et (2)
d'une cellule immuno-comptente, le
lymphocyte T libre des lymphokines qui vont
activer les cellules B. Les lymphocytes T ainsi
activs se multiplient rapidement (prolifration
clonale ou expansion), donnant ainsi naissance
aux cellules mmoires et aux plasmocytes.
Ces cellules sont spcialises pour produire (et
librer par exocytose) les immunoglobulines
spcifiques chaque antigne (B ; C5, 6). Cette
production d'anticorps est beaucoup plus rapide
et plus forte lors d'un contact renouvel avec
l'antigne, car l'information de la premire
rponse a t mmorise dans les cellules
mmoires.
La grande varit d'anticorps (106 109?) n'est
pas dtermine gntiquement dans les cellules
germinales ; au contraire, certaines portions des
gnes (V, D, J, C) subissent des
recombinaisons et des mutations durant le
dveloppement des lymphocytes.
Les immunoglobulines sont incapables de dtruire
directement les germes, mais peuvent seulement les
marquer comme des cibles capables d'tre attaques
par d'autres systmes de dfense (opsonisation.
systme du complment, voir ci-dessus). Lors de la
rponse primaire, les IgM et plus tard les IgG (cf. p. 64)
apparaissent dans le srum et le liquide interstitiel en
quantits approximativement gales ; dans la rponse
secondaire la libration des IgG prdomine. Dans les
poumons, le liquide lacrymal, la salive l'intestin se
produit surtout la synthse d'IgA dirige contre les
germes infestants.
Ds les premiers mois de son existence, le
nourrisson est protg contre les germes grce son
systme de dfense non spcifique et grce aux
anticorps humoraux qui proviennent, bien avant la
naissance, du plasma maternel travers le placenta
(IgG : cf. p. 65, C), ou plus tard du lait maternel.
La dfense immunitaire humorale n'est pas totalement
efficace contre certains germes (virus, mycobactries.
brucellae etc.), ceux-ci pouvant chapper en partie la
destruction intracellulaire. La dfense immunitaire
cellulaire pallie ces dficiences immunitaires
humorales (D).
L'une de ces ractions relativement lente (maximum
aprs 2 jours environ), est assure par les
lymphocytes Ta : c'est la rponse immunitaire
retarde. L'autre raction, celle des cellules tueuses,
est responsable de la mort des cellules virales
infectes et des cellules tumorales, et de la raction de
rejet d'organes transplants qui trouve son origine
dans le fait que les protines trangres l'organisme
sont rejetes par le systme d'histocompatibilit. Les
cellules suivantes sont impliques dans l'immunit
cellulaire : les lymphocytes Ta (voir ci-dessus), les
lymphocytes T-suppresseurs (Ts) responsables de
la rgulation de la rponse immune, les cellules
tueuses (voir ci-dessous) et les macrophages
activateurs de l'antigne. parmi lesquels un sous
groupe, que l'on rencontre principalement dans le
thymus, la rate et la peau, est particulirement
spcialis dans ce mcanisme. Finalement, les
substances qui assurent la coopration intercellulaire
sont les lymphokines et les monokines qui sont
libres par les cellules T et les monocytes.
72 Sang
La raction initiale de la dfense immunitaire cellulaire
consiste galement en une phagocytose par les
macrophages (D1). La majeure partie des germes
continue certes de vivre dans la cellule, mais la faible
quantit d'antigne prsente au contact des protines
MHC de classe II (pour activer les lymphocytes Ta) et
celles de classe 1 (activation des cellules tueuses) la
surface des lymphocytes T, suffit activer ces
lymphocytes T. La monokine interleukine 1 des
macrophages, mais galement les lymphocytes Ta,
participent cette activation (D3). Une fois activs, les
lymhpocytes T responsables de cette raction
spcifique de dfense se multiplient rapidement
(prolifration clonale, D4), entranant, avec l'aide
notamment des cellules-mmoires et des lymphokines,
l'activation des macrophages. Ces derniers sont
alors capables de faire face tous les germes et aux
cellules trangres.
Les cellules attaques par de tels virus prsentent
simultanment leur surface les antignes viraux et
les protines MHC de classe 1 que l'on rencontre dans
toutes les cellules nucles de l'organisme. Toutes les
cellules killer (cellules tueuses. Te), trs
cytotoxiques, possdent des rcepteurs au complexe
MHC-antigne. Ces rcepteurs ne reconnaissent et
fixent que les cellules infectes par un virus. Ceci
permet aux cellules saines de ne pas tre dtruites.
mais galement aux rcepteurs de ne pas tre rendus
inefficaces par fixation de virus libre. Les cellules
malades devant tre tues sont ainsi agglutines
(consquences pour le virus : voir ci-dessus, NKC).
Malgr tous ces mcanismes de dfense antivirale,
certains virus parviennent survivre dans l'organisme
durant des annes (virus de l'hpatite et de l'herps
par exemple). Ce type d'infection virale lente est
nanmoins relativement conventionnel en regard
la configuration virale et la rponse immune. Les
virus non conventionnels responsables du prurit,
du kuru et de la maladie de Creutzfeld-Jacob ne
provoquent pas du tout de rponse immunitaire et
aboutissent une dgnrescence lente et
progressive du SNC. Le Virus de l'Immunodficience
Humaine (VIH ou HIV en anglais) responsable du
SIDA dcime les lymphocytes Ta-(T4-) qui Jouent un
rle prpondrant dans le systme immunitaire (voir ci-
dessus). Il en rsulte que la vie des patients atteints de
SIDA est mise en danger par un grand nombre
d'infections normalement inoffensives.
Groupes sanguins
Les rythrocytes prsentent galement des proprits
antigniques permettant de distinguer les diffrents
groupes sanguins du systme ABO : groupe A
(antigne A sur l'rythrocyte et anticorps anti-B dans le
srum) ; groupe B (antigne B et anticorps anti-A) ;
groupe 0 (antignes A et B absents mais anticorps
anti-A et anti-B) ; groupe AB (A et B mais ni anti-A ni
anti-B) (G). Ces anticorps ABO appartiennent la
classe des IgM. Avec leur masse molculaire leve
de 900 000 Dalton, ils sont normalement incapables de
franchir la barrire placentaire et de se rpandre
ailleurs.
Si, par la suite d'une erreur de transfusion sanguine
par exemple, l'antigne A est mis en contact avec anti-
A, ou B avec anti-B, les rythrocytes s'agglutinent (G)
et clatent (hmolyse). C'est la raison pour laquelle il
est indispensable de connatre les groupes sanguins
du donneur et du receveur et de tester la
compatibilit sanguine (test de compatible croise)
avant de procder une transfusion sanguine.
Contrairement au systme ABO, les anticorps dirigs
contre les antignes C, D, E, c, e, du systme rhsus
des rythrocytes (prsent Rh+; absent rh-).
n'apparaissent qu'aprs une sensibilisation pralable.
Les anticorps du systme rhsus peuvent franchir
assez facilement la barrire placentaire car ils
appartiennent la classe des IgG (cf. p. 64 et 65, C).
Les personnes avec un groupe rh- peuvent former des
anticorps contre les rythrocytes Rh+ (anti-Rh+)
comme par exemple la suite d'une erreur de
+
transfusion ou de la prsence d'un ftus Rh chez une
+
mre rh-, Un nouveau contact avec du sang Rh
produira une importante raction antigne-anticorps
avec comme consquence une agglutination et une
hmolyse rythrocytaires (H).
Allergies
L'allergie est un dysfonctionnement de la rgulation
du systme immunitaire. Par exemple, un antigne
normalement inoffensif (comme un pollen) peut tre
Jug par erreur comme dangereux pour
l'organisme, et provoquer ainsi une raction gnrale.
Les ractions allergiques peuvent tre de type
anaphylactique (rponse rapide de la s. la min.) ou
retard (quelques jours), et ont comme mdiateurs
respectifs les dfenses immunitaire, humorale et
cellulaire. Dans la rponse de type anaphylactique,
l'antigne (= allergne) sensibilise les lymphocytes B
et, lors d'un second contact, les cellules plasmatiques
relarguent rapidement de grandes quantits d'IgE
(normalement les IgE reprsentent 0.001 % des Ig). La
liaison de l'allergne deux IgE. fixes aux rcepteurs
des mastocytes ou granulocytes sanguins, amne la
libration par exocytose de substances comme
l'histamine ou les lymphokines, entre autres. Ces
substances agissent sur les vaisseaux sanguins
(dilatation, dme), les muqueuses et les
terminaisons nerveuses sensorielles. Elles stimulent la
synthse et la libration de prostaglandines et
d'interleukines (cf. p. 235). Ces dernires interviennent
dans le SRS-A ( slow reacting substance of ana-
phylaxis = leukotrine C). Le leukotrine C provoque
un spasme bronchique (vasoconstriction de l'asthme).
La rponse allergique de type retard peut tre
dclenche par des mycobactries (BK), des
champignons, des allergnes de contact (composs
chroms, poison du lierre) et bien d'autres substances.
Au sens large du terme, la maladie srique qui
s'accompagne de hautes concentrations d'antignes
(par ex. dans l'immunisation passive) est aussi une
allergie. Aprs 6 jours, la concentration de
complexes antignes-anticorps sanguins augmentent
74 Sang
considrablement (F) ; ceux-ci se dposent
dans les capillaires sanguins (au niveau du
glomrule par exemple), o ils provoquent les
symptmes de la maladie.
Hmostase
L'hmostase rsulte de l'interaction entre des
facteurs plasmatiques et tissulaires et les
plaquettes (thrombocytes, TC). Elle permet
l'obturation d'une dchirure vasculaire en
quelques minutes.
Si la tunique interne d'un vaisseau sanguin
{endothlium} est lse (lors d'une blessure par
exemple), le sang vient en contact l'endroit de
la brche avec les fibres collagnes sous-
endothliales. Il en rsulte, grce l'aide du
facteur von Willebrand (FW), une agglutination
des TC (thrombocytes) au niveau du site. Ce
phnomne est connu sous le terme
d'adhsion (Al ) et il active les TC, qui vont
alors changer de forme (mtamorphoses
visqueuses des plaquettes qui prennent, par
mcanisme pseudopode. l'aspect de sphres)
et expulsent par exocytose des substances
contenues dans les vsicules {granules} : il y a
scrtion. Parmi ces substances, l'ADP par
exemple stimule l'agrgation; le FW et les
liaisons fibrinaires provoquent l'adhsion (cf. p.
14), la srotonine (A2, B), le mitogne et le
PDGF (= platelet - derived growth factor) entre
autres ont un effet vascoconstricteur. De plus,
l'activation des TC libre le thromboxane A2
(vasoconstricteur) et le PAF (platelet-activating
factor). Le PAF, tout en augmentant l'activation
des TC, active galement les phagocytes (cf. p.
66 et suiv.). Le rsultat final consiste en une
accumulation massive de TC : c'est
l'agrgation.
Ce bouchon thrombocytaire (thrombus blanc)
permet, grce au concours d'une
vasoconstriction locale et au droulement de
l'endothlium, une obturation provisoire de la
fuite.
Simultanment cette hmostase, la coagu-
lation proprement dite (A3) est mise en route
grce deux autres mcanismes :
a) un systme exogne dclench par les
facteurs tissulaires librs par les tissus lss
(cf. p. 76) ;
b) un systme endogne amorc par le
contact des facteurs de coagulation XII avec les
fibres de collagne (cf. p. 76 et suiv.).
Isolment ou conjointement, ces deux systmes
activent le facteur plasmatique X lequel entrane
avec d'autres facteurs (cf. p. 76 suiv.) la
transformation de la prothrombine (facteur II)
en thrombine, qui son tour transforme le
fibrinogne (facteur I) en fibrine (B).
La prsence de phospholipides est ncessaire
au fonctionnement du systme endogne aussi
bien qu' l'entre en action du facteur X activ
(Xa) (cf. ci-dessus) :soit ils sont librs par les
plaquettes, c'est ce qu'on appelle le facteur
plaquettaire ou facteur thrombocytaire 3 (FT3;
B), soit ils proviennent des tissus lss, ce sont
les facteurs tissulaires.
La fibrine se compose de filaments qu
s'entrelacent pour former une sorte de rseau
qui constitue avec les plaquettes et les globules
rouges le thrombus rouge dfinitif (ou
thrombus complexe) (Ben bas).
L'obturation se poursuit par les vnements
suivants : 1 ) la rtraction du caillot, qui fait
intervenir les protines des thrombocytes, 2)
l'organisation, pendant laquelle les fibroblastes
prolifrent pour former du tissu conjonctif, 3) la
formation d'une cicatrice, la face interne du
vaisseau se recouvrant nouveau
d'endothlium (B, en bas).
La prsence d'ions Ca2+ ( facteur IV) est
ncessaire dans de nombreuses phases de la
coagulation (cf. ci-dessus; p. 77). L'addition de
citrate ou d'oxalate du sang frais, en
complexant les ions Ca2+ rend le prlvement
incoagulable. Ce procd est ncessaire de
nombreux examens et tests sanguins de
laboratoire.
La vitamine K est ncessaire la synthse des
facteurs de la coagulation : prothrombine (II), VII, IX
et X (cf. p. 76 et suiv.). Aprs la synthse de leurs
chanes protiques, ces derniers sont carboxyls
quelques groupements N terminaux glutamiques. La
vitamine K est le cofacteur de cette raction
enzymatique, partir de laquelle se forment les
groupements -carboxyglutamiques (modification
posttranslationnelle). Grce aux groupements
carboxyglutamiques, les facteurs de la coagulation
2+
cits ci-dessus peuvent se lier au Ca , lequel se fixe
son tour aux phospholipides. Ainsi, les principales
ractions de la coagulation peuvent s'effectuer la
surface des lipoprotines (cf. p. 220 et suiv.). La
vitamine K est normalement synthtise par les
bactries intestinales, mais si la flore intestinale a t
dtruite, par ex. par l'administration orale
d'antibiotiques, une carence en vitamine K apparat. Il
en est de mme lors de dysfonctionnements de la
digestion ou de l'absorption des graisses du fait de la
liposolubilit de cette vitamine.
76 Sang

Coagulation sanguine et fibrinolyse

Dans le cas de lsions minimes de l'endothlium des substances appeles antiplasmines. En

vasculaire en dehors de l'action des plaquettes thrapeutique, on utilise cet effet des acides E
dcrites p. 74, l'activation de la coagulation est due aminocaproques, l'aprotinine ou des sub-
essentiellement au systme endogne. Le facteur stances analogues (A). Les produits de dgra-
plasmatique XII est activ (Xlla; A), ds qu'il arrive au dation de la fibrine, librs au cours de la
contact de surfaces autres que celle de l'pithlium
vasculaire (comme le collagne). C'est ce facteur Xlla
fibrinolyse, inhibent en retour la formation de
qui amorce la mise en route du systme endogne, fibrine (A), empchant ainsi la poursuite du
lequel ne comporte, en dehors du facteur plaquettaire processus de coagulation.
2+
(FT3) que des facteurs plasmatiques et du Ca (A). L'antithrombine 3 est la protine anti-
Lors d'une lsion tissulaire un peu plus thrombose plasmatique la plus importante, Elle
importante, des facteurs tissulaires (appels forme un complexe avec la thrombine, le facteur
thrombokinases tissulaires) peuvent intervenir. Xa. etc., et peut donc inhiber ces derniers. Ce
Ils constituent, avec le facteur plasmatique VII complexe est renforc par de l'hparine
et les ions Ca2+, le systme exogne. endogne (par exemple provenant des
mastocytes, cf. p. 72) ou introduite par la
Ces deux systmes (exogne et endogne) thrapeutique. Une carence en anti-thrombine 3
activent alternativement ou conjointement le provoque des thromboses.
facteur X (cf. p. 75). Celui-ci, dans sa forme
En cas de danger de thrombose, c'est--dire lorsque
active (Xa), en liaison avec les phospholipides
des vaisseaux d'importance vitale risquent d'tre
d'origine plaquettaire (FT3) ou tissulaire, le obstrus par des caillots, on entreprend un traitement
facteur plasmatique V et le Ca2+, transforme la anticoagulant L'hparine agit notamment en inhibant
prothrombine en thrombine (A, au milieu). La indirectement la thrombine et le facteur Xa, alors que
thrombine transforme non seulement le fibrino- le dicoumarol et ses drivs ont pour effet d'inhiber
gne en fibrine, mais active aussi le facteur XIII dans le foie la -carboxylation. due la vitamine K (cf.
(facteur de stabilisation de la fibrine ; A, au p. 74), de la prothrombine et des facteurs VII, IX et X.
L'aspirine, l'anturan, etc., inhibent l'agrgation
milieu) : elle agit galement sur les plaquettes
plaquettaire (cf. p. 74).
au cours de l'hmostase (B et cf. p. 75).
La tendance aux hmorragies ou rduction
Les filaments individuels de fibrine (mono- pathologique du pouvoir de coagulation peut rsulter :
mres) s'organisent en un rseau de fibrine a) d'un dficit congnital en certains 1 facteurs de la
finalement stabilis en fibrine, par le facteur coagulation (par exemple un 1 manque du facteur VIII
Xllla (A). entrane ce qu'on appelle l'hmophilie A) : b) d'un
dficit acquis en ces facteurs (maladie du foie, carence
Au-del de la raction locale de coagulation, en ' vitamine K) : c) d'une utilisation accrue de ces
une coagulation gnrale dans tout le rseau facteurs (hmopathie de consommation) d) d'un
vasculaire (thrombose) doit tre vite. En manque de plaquettes (thrombopnie) ;e) de certaines
dehors de l'antithrombine 3 (cf. ci-dessous), la maladies vasculaires ; f) d'un excs de fibrinolyse, etc.
plasmine joue dans ce cas un rle important en
permettant la redistribution physiologique de la Facteurs de la coagulation Demi vie in vivo (h)
fibrine (fibrinolyse ; A) et d'autres facteurs de
la coagulation. Les fragments de fibrine I Fibrinogne 96
II Prothrombine 72
provenant de la fibrinolyse inhibent la formation
III Thromboplastine tissulaire,
de nouvelle fibrine, vitant ainsi une coagulation
thrombokinase
illimite. 2+
IV Ca , ionis
La plasmine est forme partir du plasmino- V Proacclrine 20
gne qui peut tre activ par divers facteurs VII Proconvertine 5
humoraux et tissulaires, parmi lesquels sans VIII Facteur antihmophilique (A) 12
doute le facteur Xlla. IX PIC, facteur Christmas 24
X Facteur Stuart-Power 30
En thrapeutique, la streptokinase est utilise XI plasma thromboplastin
comme activateur pour tenter de redissoudre antcdent ou PTA 48
des caillots frachement forms. Physiologique- XII Facteur Hageman 50
ment, une fibrinolyse excessive est entrave par XIII Facteur stabilisant de la
fibrine 250
78 Respiration
Les poumons
La fonction principale des poumons est la
respiration. Cependant, les poumons rem-
plissent aussi des fonctions mtaboliques. Ils
transforment par exemple l'angiotensine 1 en
angiotensine II (cf. p. 152) et liminent certaines
substances (comme la srotonine) du
compartiment sanguin. La circulation
pulmonaire joue en outre un rle de tampon
pour le volume sanguin (cf. p. 160 et 184) et
intercepte les petits caillots dans le circuit
veineux avant que ceux-ci ne provoquent des
dgts dans les voies artrielles (cur, environ 0.25 l de CO2 est transport par minute
cerveau).
Fonctions de la respiration
La respiration au sens strict du terme, c'est--
dire la respiration extrieure , consiste en un
change gazeux entre l'organisme et le milieu
ambiant ( respiration intrieure = oxydation
des aliments, cf. p. 198). Contrairement aux
organismes unicellulaires chez lesquels la
distance entre les cellules et le milieu
environnant est suffisamment courte pour que
l'O2 et le CO2 puissent diffuser facilement (cf. p.
8), l'organisme humain multicellulaire a besoin
d'un systme de transport spcial par
convection pour assurer les changes gazeux :
c'est l'appareil respiratoire et le systme circula-
toire (cf. p. 154 et suiv.).
Grce aux mouvements respiratoires, l'oxygne
parvient avec l'air inhal dans les alvoles
pulmonaires (ventilation) d'o il diffuse dans le
sang. L'O2 est transport dans le sang jusqu'aux
tissus ; il diffuse alors dans les mitochondries,
l'intrieur des cellules. Le CO2 qui est produit
ce niveau parcourt le chemin inverse. Les gaz
respiratoires sont ainsi transports par
convection sur de longues distances
(ventilation, circulation) et par diffusion
travers des membranes limitantes peu paisses
(gaz/fluide dans les alvoles, sang/tissus en
priphrie).
Environ 300 millions de vsicules aux parois
peu paisses, les alvoles (diamtre de l'ordre
de 0.3 mm), se trouvent aux extrmits des
ramifications terminales de l'arbre bronchique.
Elles sont entoures par un rseau de
capillaires pulmonaires trs dense. La surface
globale de ces alvoles est d'environ 100 m2.
Ainsi, en raison de cette importante surface
alvolaire, les changes gazeux se font par
diffusion, autrement dit le CO2 parvient du sang
aux alvoles tandis que l'O2 diffuse des alvoles
dans le sang des capillaires pulmonaires (cf. p.
92 et suiv.). Ainsi, le sang peu riche en oxygne
( veineux ) de l'artre pulmonaire est
artrialis et gagnera nouveau la
priphrie par le cur gauche.
Au repos, le cur pompe environ 5 l de sang
par minute (dbit cardiaque Qc) successive-
ment travers les poumons et travers la
circulation gnrale. Environ 0,3 l d'O2 est
transport par minute avec ce courant sanguin
depuis les poumons vers la priphrie (VO2 et
de la priphrie vers les poumons (VCO2).
Au repos, un dbit ventilatoire total (VT) de
l'ordre de 7,5 1/min est ncessaire pour
apporter ce volume d'O2 de l'environnement aux
alvoles et pour liminer le CO2. Cet apport est
ralis grce l'inspiration et l'expiration d'un
volume courant (VT) de 0,5 l et ceci 15 fois par
minute (frquence respiratoire f). La
ventilation alvolaire (VA, de l'ordre de 5,25
l/min, est plus faible que VT ; le reste constitue la
ventilation de l'espace mort (cf. p. 86),
Dans un mlange gazeux, les pressions par-
tielles des divers gaz s'additionnent pour
donner la pression totale du mlange gazeux
(loi de Dalton). La part relative de chacun des
gaz par rapport au volume total du mlange
gazeux (concentration fractionnaire, F; p.
329) dtermine la pression partielle. Une
concentration fractionnaire de 0,1 (= 10%)
correspond, pour une pression totale (P) de 100
kPa, une pression partielle de 10 kPa (100
0,1).
Composition de l'air sec
Gaz F ( l/l ) Pau niveau de la mer
(kPa) (mmHg)
O2 0,209 21,17 158,8
CC2 0,0003 0,03 0,23
N2 + gaz inertes 0,791 80,1 601
Air sec 1,0 101,3 760
Lors du passage travers les voies ariennes
(bouche, nez, pharynx, systme bronchique), l'air
inspir est entirement satur d'eau, si bien que la PH2O
atteint sa valeur maximale de 6.27 kPa (47 mmHg)
37 C (cf. aussi bilan hydrique, p. 138). De ce fait, la
PO2, accuse une baisse et passe de 21,33 kPa environ
(159 mmHg) 19,87 kPa (149 mmHg) et PN2 dcrot
proportionnellement. Les diffrentes pressions
partielles dans l'alvole, l'artre, la veine et l'air expir
sont indiques sur la planche A.
80 Respiration Mcanique ventilatoire
Le moteur des changes gazeux entre les
alvoles et l'air ambiant, donc le moteur de la
ventilation, est constitu par les diffrences de
pression qui existent entre ces deux milieux.
Lors de \'inspiration, la pression dans les
alvoles (pression intrapulmonaire : Ppulm ; B)
doit tre infrieure la pression
(atmosphrique) de l'air ambiant ;
lors de lexpiration, c'est l'inverse qui doit se
produire. Si l'on suppose que la pression
atmosphrique est gale zro. il s'ensuit que
pendant l'inspiration, la pression pulmonaire est
ngative et que, pendant l'expiration, elle est
positive (B). Pour atteindre ces pressions, le
volume pulmonaire doit augmenter lors de
l'inspiration et diminuer lors de l'expiration. Ceci
est assur, d'une part, directement grce aux
mouvements du diaphragme, et, d'autre part,
indirectement grce aux autres muscles
respiratoires qui agissent sur la cage thoracique
(thorax) (A).
Les mcanismes intervenant au cours de
l'inspiration sont : a) la contraction
(aplatissement) du diaphragme : b) le soul-
vement (augmentation) de la cage thoracique
par contraction des muscles scalnes et des
muscles intercostaux externes et c) le
soulvement de la cage thoracique par d'autres
muscles accessoires. Les mcanismes
intervenant au cours de l'expiration sont : a)
les mouvements des muscles de la paroi
abdominale qui poussent le diaphragme vers le
haut ; b) l'abaissement (diminution) de la cage
thoracique, mouvement passif d la pesanteur
et l'lasticit (cf. p. 88) et c) la contraction des
muscles intercostaux internes.
Les muscles intercostaux externes, tout comme
les muscles intercostaux internes, s'insrent sur
deux ctes successives. Leur action
antagoniste s'explique essentiellement par la
diffrence de longueur du levier sur la cte
suprieure ou infrieure (A) : la distance entre le
point d'insertion des muscles intercostaux
externes sur la cte suprieure (B) et l'axe de
rotation de cette cte (A) est infrieure la
distance entre le point d'insertion de ces
muscles sur la cte infrieure (C') et son axe de
rotation (A'). Cette dernire longueur de levier
C'-A' est donc suprieure la longueur de levier
A-B, de sorte que la contraction de ces muscles
entrane un soulvement des ctes. Les
muscles intercostaux internes ont une action
antagoniste, ce qui conduit un abaissement
de la cage thoracique lors de leur contraction.
Pour que les mouvements du diaphragme et de
la cage thoracique puissent tre utiliss pour la
ventilation, il faut que les poumons puissent
suivre ces mouvements, mais sans tre fixs
entirement la cage thoracique et au
diaphragme. Ceci est ralis grce l'existence
d'un film trs mince de liquide se trouvant entre
les deux feuillets de la plvre qui recouvrent les
poumons (plvre pulmonaire) d'une part, et les
organes avoisinants (plvre paritale) d'autre
part. Dans sa position naturelle, le poumon a
tendance s'affaisser sur lui-mme du fait de
sa propre lasticit. Mais comme le liquide
contenu dans la cavit pleurale est
incompressible, le poumon reste solidaire de la
face interne de la cage thoracique, ce qui
conduit une attraction, donc une pression
ngative par rapport la pression environnante
(pression intrapleurale, galement appele
pression intrathoracique [Ppl] ; B). Durant
l'inspiration, lorsque la cage thoracique
augmente de volume l'attraction augmente;
par contre au moment de l'expiration elle
devient plus faible (B). Ce n'est qu'en cas
d'expiration force faisant intervenir les muscles
expiratoires (cf. ci-dessus) que Ppl, peut devenir
positive.
Epuration de l'air inspir
Un grand nombre de particules trangres ou
impurets prsentes dans l'air inspir sont '
captes par le mucus tapissant les fosses
nasales et la cavit pharyngienne aussi bien
que la trache et l'arbre bronchique.
Dans les ramifications bronchiques (plus de 20
ramifications successives) la surface de section totale
des ramifications filles est suprieure celle de la
bronche correspondante. L'coulement de l'air, produit
par les variations de Ppulm diminue donc dj au niveau
des ramifications terminales des bronches, si bien que
les impurets de l'air sont arrtes ce niveau (l'O2 et
le CO2 parcourent les quelques mm restant, de
ou vers l'alvole, par diffusion).
Dans l'arbre bronchique, les impurets sont retenues
par les mucosits et phagocytes sur place, ou bien
ramenes vers la trache grce aux cils de l'pithlium
tracho-bronchique. Les cils battent environ 12 20
fois/s et entranent le dplacement du film muqueux
une vitesse de l'ordre de 1 cm/min. Le mucus est
produit raison de 10 100 ml/jour; sa production
dpend de l'irritation locale, par ex. la fume du tabac,
et de la stimulation vagale. Le mucus est
habituellement aval et les scrtions rabsorbes au
niveau du tractus intestinal.
82 Respiration Respiration artificielle
La respiration artificielle est indispensable
lorsque la respiration spontane est insuffisante
ou totalement dfaillante. L'insuffisance d'apport
en oxygne aux tissus conduit en quelques
fractions de minute une perte de
connaissance et, en quelques minutes, des
dgts irrversibles au niveau du cerveau
(anoxie, cf. p. 102).
Le bouche--bouche est une manuvre
adopte en urgence en cas d'arrt brutal de la
respiration. Le malade est allong sur le dos. Le
sauveteur pose sa bouche ouverte sur celle du
malade, une joue obturant les narines, puis il lui
insuffle de l'air (A, droite). Ceci a pour effet
d'lever la pression intrapulmonaire du malade
(cf. p. 80) par rapport la pression
atmosphrique qui pse sur le thorax, si bien
que les poumons et le thorax augmentent de
volume (inspiration). Lorsque la bouche du
malade est nouveau libre, l'air insuffl
ressort (expiration). Ceci est d l'lasticit de
la cage thoracique. L'expiration peut tre
acclre par une pression exerce sur le
thorax. Le sauveteur remplit nouveau ses
poumons d'air et renouvelle la manuvre
environ 15 fois par minute. La teneur en 0^ de
l'air expir par le sauveteur (Paoy cf. p. 92) suffit
pour apporter au malade une quantit
d'oxygne satisfaisante. La respiration artificielle
peut tre considre comme russie lorsque la
coloration bleute (cyanotique) de la peau du
malade disparat pour faire place une couleur
ros.
Dans son principe, le respirateur pression
positive fonctionne de la mme faon. Il peut
tre utilis, au cours d'une anesthsie, lorsque
des mdicaments (substances analogues au
curare) ont paralys les muscles respiratoires
du malade lors d'une intervention. L'insufflation
d'air (inspiration) est commande par une
pompe (A, gauche). Dans ces respirateurs,
les tuyaux expiratoire et inspiratoire doivent tre
bien spars (valve contrle. A, en haut) sinon
l'espace mort (cf. p. 86) serait trop important.
Cette ventilation peut tre effectue volume
constant ( volume donn ) ou pression
constante ( pression donne ). Ces deux
mthodes prsentent des avantages et des
inconvnients. Dans chaque cas, les constantes
physiologiques doivent tre constamment
contrles (concentration gazeuse expiratoire,
gaz du sang, etc.).
Le respirateur pression ngative (A, en
bas) fonctionne suivant un principe diffrent. Le
malade est plac dans un caisson (poumon d'acier ),
sa tte restant hors du caisson. La pompe cre une
pression ngative dans l'enceinte : cette pression est
infrieure la pression extrieure et donc aussi la
pression intrapulmonaire. Cette dpression provoque
une augmentation du volume thoracique donc une
inspiration. Puis survient une pression positive qui
provoque une expiration. Cette mthode de ventilation
est surtout utilise en cas de paralysie respiratoire
chronique (par exemple, pour la paralysie infantile).
Ces modes de ventilation assiste gnent toutefois le
retour veineux du sang vers le cur (ci p. 184). On
pallie cet inconvnient en adoptant la ventilation par
pressions alternes, dans laquelle la ventilation par
pression positive (A, en haut) est complte par une
aspiration artificielle de l'air au cour de la phase
d'expiration.
Pneumothorax
On parle de pneumothorax lorsque de l'air (par
exemple la suite d'une blessure la cage thoracique)
pntre dans la cavit pleurale (cf. p. 80 et suiv.). Dans
le pneumothorax ouvert, le poumon atteint s'affaisse
sur lui-mme du fait de sa propre lasticit et ne peut
plus assurer la respiration (B). Mme le
fonctionnement de l'autre poumon est gn, car une
partie de l'air inspir circule entre le poumon sain et le
poumon collab et ne peut donc plus participer aux
changes gazeux. Contrairement ce qui se produit
dans le pneumothorax ouvert, dans le pneumothorax
soupape (B), l'air ayant | pntr dans la cavit
pleurale chaque S mouvement respiratoire ne peut
plus s'chapper j (par exemple, un lambeau cutan sur
la plaie i se comporte comme une soupape). La
pression dans l'espace pleural du ct atteint devient
positive ; l'hypoxie qui en dcoule provoque une
augmentation du volume courant avec, pour
consquence, une lvation de la pression dans
l'espace pleural atteint de l'ordre de 30 mmHg. Cette
surpression pleurale conduit un refoulement du cur
et une compression du poumon sain : le remplissage
cardiaque diminue (cf. p. 162) et les veines
priphriques se distendent. Une cyanose apparat et
l'tat du patient peut s'aggraver trs srieusement.
Cependant, si la plaie est ferme, la Ppl se stabilise, le
poumon sain reprend ses fonctions normales et
l'anoxie n'apparat pas. Aprs 1 ou 2 semaines, la
poche d'air est compltement rsorbe. Le traitement
appropri consiste en une lente vacuation de cette
surpression et en un arrt de l'action de la soupape.
Le pneumothorax ferm (le plus commun des
pneumothorax) peut se dvelopper spontanment,
particulirement dans l'emphysme quand il y a
rupture du poumon travers l'espace pleural, crant
ainsi une liaison directe entre le systme bronchique et
l'espace pleural. La respiration force (mcanique)
pression positive ou une remonte trop rapide la
surface suite une plonge (cf. p. 106) peuvent
galement entraner un pneumothorax ferm.
84 Respiration
Mesure des volumes pulmonaires
(spiromtre)
Aprs une expiration normale, le thorax se
trouve dans une position d'quilibre, dite aussi
position de relaxation. Au cours d'une
inspiration normale (au repos). 0,5 1 d'air
environ (volume courant) pntre dans les
poumons. A ce volume courant peuvent
s'ajouter 2,5 1 d'air environ lors d'une inspiration
force (volume de rserve inspiratoire).
Inversement, partir de la position d'quilibre.
1,5 l d'air au maximum peut encore tre expir
(volume de rserve expiratoire). Ces deux
volumes de rserve sont sollicits lorsque, lors
d'un exercice physique par exemple (cf. p. 48 et
suiv.), le volume courant de repos ne suffit plus
pour assurer les changes gazeux ncessaires.
Le volume rsiduel est le volume de gaz qui
reste dans les poumons la fin d'une expiration
force. Les sommes de ces diffrents volumes
pulmonaires correspondent aux capacits. La
capacit vitale est dfinie comme tant le
volume d'air mobilis lors d'une expiration
force qui suit une inspiration force, donc
comme tant la somme des volumes suivants :
volume courant + volume de rserve inspiratoire
+ volume de rserve expiratoire (environ 4.5
5,7 l pour un jeune homme mesurant 1,80 m).
La capacit pulmonaire totale ( 6 I) comprend
en plus le volume rsiduel, alors que la capacit
rsiduelle fonctionnelle est la somme du volume
de rserve expiratoire et du volume rsiduel (A
et cf. p. 86).
A l'exception du volume rsiduel et des
capacits qui le contiennent, toutes les
grandeurs indiques ci-dessus peuvent tre
mesures l'aide d'un spiromtre (A).
Cet appareil est constitu d'une enceinte tan-
che remplie d'eau, dans laquelle est renverse
une cloche. La poche d'air ainsi dlimite est
munie d'un conduit par lequel sort l'air et qui est
reli aux voies respiratoires du sujet. L'quilibre
de la cloche est assur par un contre-poids. La
position de la cloche, qui est talonne en
units de volume (litres), renseigne sur le
contenu gazeux du spiromtre. Lorsque le sujet
respire dans le spiromtre (expiration), la cloche
se soulve et, lorsqu'il est en inspiration, elle
descend (A).
Si l'appareil est dot d'un cylindre enregistreur
avec stylet inscripteur, il s'agit d'un spirographe.
On peut ainsi mesurer le dbit ventilatoire VT,
donc le volume inspir ou expir par minute (cf.
p. 90). On utilise galement le spirographe pour
mesurer la compliance (cf. p. 88) et la
consommation d'oxygne, lors des tests
dynamiques de la respiration (cf. p. 90). etc.
Il faut souligner que les volumes et capacits
indiqus plus haut varient considrablement
d'un sujet l'autre en fonction de l'ge, de la
taille, de la constitution, du sexe et de la
condition physique. Ainsi, la capacit vitale peut
aussi bien atteindre 2,5 ou 7 l sans que cela soit
pathologique.
Pour pouvoir utiliser une partie au moins de ces
facteurs, on fait appel des formula empiriques
de normalisation. Les valeurs normales de
capacit vitale (CV) des Europens sont par
exemple :
chez l'homme :
CV = 5,2h - 0.022a - 3.6 (0.58)
chez la femme :
CV = 5,2h - 0.018a - 4.36 (0,42),
h dsignant la taille en m, a l'ge en annes et
la valeur entre parenthses reprsentant l'cart
type. Mme ainsi, on peut encore enregistrer
des carts relativement importants par rapport
la norme. Les mesures des volumes
pulmonaires sont d'autant plus probantes que le
nombre de mesures effectues sur la mme
personne est plus lev avec, par consquent,
un enregistrement des variations (par exemple
lors de la surveillance de l'volution d'une
maladie pulmonaire).
Conversion des volumes gazeux. Le volume
V [I] d'une quantit de gaz n [mol] dpend de la
temprature absolue T [K] et de la pression
totale P [kPa], c'est--dire de la pression
baromtrique PB diminue de la pression de
vapeur d'eau PH,O :
V = n R T/P,
ou R = la constante des gaz parfaits =
8.31 J K-1 mol-1.
On fait une distinction entre les conditions
suivantes :
STPD : Standard Temprature Pressure Dry
ATPS : AmbientTemp.Press.H2O-Saturated
BTPS : Body Temp. Press. Sat.
ce qui donne :
VSTPD = n R 273/101
VATPS = n R Ta,b/(Pe - Phw)
VBTPS = n R 310/(PB - 6.25)
VSTPD/VBTPS par exemple est alors gal
273 . PB - 6,25
310 101
86 Respiration
Espace mort et volume
rsiduel
Les changes gazeux dans l'appareil respira-
toire se font uniquement au niveau des
alvoles. Ainsi, le volume courant (VT)
comprend deux parties, l'une (VA) venant de
l'espace alvolaire, l'autre (VD) de l'espace
mort.
L'espace mort reprsente le volume total de
toutes les voies anatomiques conduisant l'air
inspir jusqu'aux alvoles ; il ne participe pas
aux changes gazeux. La cavit buccale, les
fosses nasales, le pharynx, la trache et les
bronches forment l'espace mort anatomique
(EMA), dont le volume en ml est quivalent
deux fois le poids de l'individu (environ 150 ml).
L'EMA fonctionne comme un conduit d'air dans
lequel l'air est simultanment dbarrass
(purifi) des particules de poussires, humidifi
et rchauff avant d'atteindre les alvoles. Il
contribue galement la parole, un peu comme
une caisse de rsonance qui dtermine les
caractristiques de la voix (cf. p. 324). L'EMA
est normalement grossirement gal l'espace
mort fonctionnel; cependant quand les
changes gazeux sont diminus dans une
partie des alvoles, l'espace mort fonctionnel
excde l'EMA (cf. p. 92). Le VD peut tre calcul
partir du contenu en CO2 du gaz alvolaire et
du volume courant (VT) au moyen de l'quation
de Bohr (A).
Le volume courant VT se compose du volume
provenant de l'espace mort (VD) et du volume
alvolaire (VA) (A). Dans chacun de ces trois
volumes rgne une certaine concentration
fractionnaire de CO2 (A), savoir FECO2 dans VT,
FACO2,dans VA et la concentration fractionnaire
de CO2 dans l'air ambiant (FiCo2 qui reste
identique dans VD. Le produit des volumes
totaux et de la concentration fractionnaire de
CO2 correspondante donne la quantit de CO2.
La quantit de CO2 dans le volume expir est
en outre gale la somme des quantits de
CO2 dans les deux espaces VA et VD (A, II).
Cependant le facteur FiCO2, est faible et peut
tre nglig.
Pour calculer VD, trois grandeurs doivent tre
mesures : (1)VT dtermin l'aide d'un
spiromtre (cf. p. 84). (2) FACO2, dtermin
partir de la fraction terminale du gaz expir qui
correspond au gaz alvolaire, et (3) FDECO2.
Quand VT = 0,5 I, FACO2, = 0,06 l/l (6 vol %) et
FECO2 = 0,045 l/l (4,5 vol %), VD est de 0.15 I. Le
rapport VD/VT est un index de dfaillance
ventilatoire (au repos il est de l'ordre de 0,2
0.3; cf. p. 92).
Le volume rsiduel ou la capacit rsiduelle
fonctionnelle par exemple (cf. p. 84) ne peuvent
tre mesurs l'aide du spiromtre et doivent
tre dtermins indirectement.
On peut par exemple utiliser, comme traceur
gazeux, de l'azote (N2). La concentration frac-
tionnaire de l'azote dans les poumons (FLN2 ) est
constante ( 0,80 = 80% du volume alvolaire).
On fait inhaler un sujet un volume dtermin
(VB) d'un gaz qui ne contient pas d'azote et qui
provient d'un rcipient ; on fait ensuite expirer le
sujet : l'azote se rpartit d faon homogne
dans les poumons et dans le rcipient (B).
Comme l'ensemble du volume de N2 n'a pas
vari, on peut considrer que le volume de N2
au dbut de l'preuve (N uniquement dans les
poumons) est gal au volume de N2 la fin de
l'preuve (N2 dans les poumons et dans le
rcipient). VL peut ensuite tre calcul (B). Les
grandeurs VB et FLN2 sont dj connues et il
reste donc dterminer la concentration
fractionnaire de N2 la fin de l'preuve (FXN2).
Pour cela, on analyse le contenu du rcipient
une fois l'preuve termine. VL est gal au
volume rsiduel ( 1,5 I), lorsqu'on dbute
partir de la position d'expiration extrme, ou la
capacit rsiduelle fonctionnelle ( 3 I) lorsque
le thorax se trouvait initialement en position de
relaxation.
Pour mesurer le volume rsiduel ou la capacit
rsiduelle fonctionnelle, on peut aussi utiliser un
mlange hlium-O2 provenant du spiromtre. Au
moment de l'inspiration ou de l'expiration,
l'hlium se rpartit dans les poumons. La
dilution de l'hlium dans le spiromtre permet,
de la mme faon que dans la mthode avec
l'azote (cf. ci-dessus), de dterminer le volume
rsiduel ou la capacit rsiduelle fonctionnelle.
Ces techniques ne permettent d'enregistrer que les
espaces pulmonaires qui sont ventils, alors que la
plthysmographie permet le calcul du volume rsiduel
d'espaces pulmonaires remplis d'air et n'ayant pas de
communication avec l'extrieur. La valeur du rapport
du volume rsiduel la capacit pulmonaire totale
revt une importance clinique (cf. p. 84). Ce rapport est
normalement de 0,25 au maximum. Dans l'em-
physme, qui est une dilatation pathologique des
alvoles, ce rapport est suprieur 0,55 et peut donc
tre considr comme un reflet approximatif du degr
de gravit de cette affection.
88 Respiration
Relation pression/volume des poumons et
du thorax. Travail ventilatoire
La courbe pression-volume (PV) est obtenue en
mesurant la pression dans les voies ariennes
(pression intrapulmonaire. Ppulm ;
cf. p. 81 ) pour diffrents niveaux de gonflement
des poumons (Vpulm) durant un cycle
respiratoire. La relation entre ces grandeurs est
reprsente graphiquement en couplant chaque
valeur de Vpulm la valeur de Ppulm
correspondante (A).
Pour dterminer les caractristiques de la rela-
tion pression-volume, Vpulm la position de
repos expiratoire (position de relaxation) est
considr gal zro. Ppulm = 0 par rapport la respiration (diagramme dynamique pression/volume),
pression atmosphrique (A, a). A partir de cette
position de dpart, de petits volumes d'air
connus sont inspirs (+Vpulm) ou expirs (-Vpulm) .
A la fin de chaque palier, le robinet du
spiromtre plac la bouche du sujet est ferm
et on mesure Ppulm, correspondant au volume
des voies respiratoires. (Les muscles
respiratoires doivent tre relaxs). Il faut noter
que durant les mesures, Vpulm est
respectivement comprim ou distendu par
rapport au volume original mesur l'aide du
spiromtre (A, flches obliques).
Dans ces conditions statiques de relaxation, on
obtient la courbe de distension de repos de
l'ensemble poumon + thorax (A, courbe
bleue c-a-b). L'inspiration cre une augmenta-
tion de pression (Vpulm et Ppulm > 0; A,b),
l'expiration produit une chute de pression (Vpulm
et Ppulm < 0; A,c). Ces pressions s'lvent
partir de la position de relaxation passive (A,
flches bleues) des poumons et de la cage
thoracique puis retournent leur position de
dpart (A, a). Ces forces de distension sont
d'autant plus leves que Vpulm, s'carte de 0.
La pente de la courbe de distension de repos dcrit la
compliance (statique) (distensibilit du volume) de
l'ensemble poumons + thorax . La compliance
s'exprime par Vpulm / Ppulm en chaque point de la
courbe (B). La compliance la plus leve se situe entre
la position de relaxation et Vpulm =+11, donc dans la
zone de respiration normale. A ce niveau, il faut que la
contre-pression par unit de volume soit la plus faible
(valeur normale = 1 ml/Pa ou 0.1 l/cm H2O).
La compliance qui vient d'tre dcrite s'applique
l'ensemble poumons + thorax. On peut aussi distinguer
sparment d'une part, une compliance pour le thorax
seul Vpulm/Ppl et d'autre part une compliance pour
les poumons seuls Vpulm /(Ppulm - Ppl) (Ppl = pression
intrapleurale, cf. p. 81, B).
La compliance est augmente dans l'emphysme et
diminue lors de fibrose et congestion pulmonaires.
Par analogie avec la courbe de distension de repos, on
peut galement tracer le diagramme pression/volume
lors d'une contraction maximale des muscles
respiratoires (A, courbes rouge et verte), expiration et
inspiration tant maximales. Les muscles
expiratoires ne peuvent provoquer qu'une pression
relativement faible partir d'une position d'expiration
force (Vpulm <0) (A, g), alors que le maximum de
pression atteint plus de 15 kPa ( 150cm H2O) lorsque
Vpulm est positif et lev (A, e). Del mme faon,
l'attraction la plus leve lors de l'inspiration peut tre
obtenue partir de la position d'expiration maximale
(A,d,f).
Si l'on mesure la courbe de distension pendant la
on obtient des valeurs diffrentes au cours de
l'inspiration et de l'expiration : cela donne sur le
diagramme un ovode (C). Le gradient de pression
port en abscisse correspond par exemple la
diffrence de pression entre la bouche et l'atmosphre
lors de la ventilation artificielle pression positive (cf.
P. 83, A).
Les surfaces comprises l'intrieur de l'ovode (C,
ARins, ARexp) correspondent au travail respiratoire
dvelopp durant l'inspiration ou l'expiration contre les
rsistances l'coulement de l'air et contre les forces
de frottement du poumon et du thorax. Ce travail est
3
gal au produit pression-volume (Pa X m = J, cf. p.
328). La surface hachure (C) reprsente ! le travail
contre les forces lastiques (Aelast) de l'ensemble
poumons + thorax. Le travail inspiratoire total
correspond ARinsp + ARexp (aire ros + surface
hachure). Le travail expiratoire total est gal ARexp
ARinsp, (petite surface hachure en vert). Comme au
repos l'nergie lastique accumule durant l'inspiration
est plus grande que le travail expiratoire contre les
forces de frottement (ARinsp > ARexp l'expiration ne
demande aucune nergie supplmentaire. Lors de la
respiration force la surface verte devient suprieure
la surface hachure (ARexp > ARinsp). Ainsi, l'activit
musculaire devient ncessaire et est utilise (1 ) pour
le dplacement acclr de l'air et (2) pour diminuer
Vpulm en dessous du niveau respiratoire de repos.
Durant des exercices pnibles, le travail respiratoire
peut atteindre 20 fois sa valeur de repos.
Le travail respiratoire effectu contre les forces de
frottement de l'air l'coulement et du poumon (mais
pas du thorax) et contre les forces lastiques du
poumon, peut tre mesur durant la respiration
spontane. Au lieu de mesurer le gradient de
pression efficace (C), Ppl est mesur l'aide d'un
capteur de pression plac dans l'sophage. Dans ce
cas, sur le diagramme C, 0 kPa doit tre remplac
par Ppl au niveau de repos respiratoire (- 0,3 kPa ; cf.
p. 81, B) et la pression inspiratoire la plus leve doit
tre remplace par la Ppl la plus ngative (cf. p. 81, B).
90 Respiration
Tension superficielle des
alvoles
La compliance passive des poumons et du
thorax (en tant qu'unit, cf. p. 88) dpend
grandement de la tension superficielle. Ces
forces apparaissent au niveau de l'interface
gaz/liquide, c'est--dire la surface des
changes gazeux des alvoles (100 m2).
On peut dmontrer l'action de la tension
superficielle en mesurant la pression
intrapulmonaire par remplissage d'un poumon
collab. Quand on utilise de l'air, le poumon
oppose, surtout au dbut, une forte rsistance
au remplissage, un peu comme lorsqu'on gonfle
un ballon neuf. Chez un nouveau-n, lors des
premiers soupirs de la vie, cette rsistance est
vaincue seulement grce une pression intra-
pleurale (cf. p. 81, B) d'au moins -6 kPa (= -60
cm H2O), alors qu'ultrieurement une pression
d'environ -0,6 kPa est suffisante pour gonfler les
poumons. Au contraire, si le poumon est rempli
d'une solution saline, la rsistance est quatre
fois plus faible car la solution saline rduit la
tension superficielle une valeur proche de
zro.
L'augmentation de pression p due la tension
superficielle entre un liquide et une bulle de
gaz de rayon r, entoure de ce liquide, est
dcrite par la loi de Laplace ; p = 2 /r
(dimension de : N m -1) ; tant normalement
constant pour un liquide donn (pour le plasma,
= 10-3 N m-1). p est d'autant plus grand que
r est petit.
Lorsqu'une bulle de savon aplatie apparat
l'extrmit d'un cylindre, r est relativement
grand (A1) et p petit (il faut prendre en compte
ici 2 interfaces air-liquide, si bien que, dans ce
cas, p = 4/r). Lorsqu'on essaie d'augmenter le
volume de la bulle, il faut tout d'abord que r
diminue (A2) pour que p augmente : il faut
pour cela une pression d'ouverture
relativement leve. Si le volume de la bulle
continue d'augmenter, r grandit nouveau (A3)
et le rapport pression ncessaire/augmentation
du volume redevient beaucoup plus faible. La
bulle est prte clater. Dans son principe,
l'alvole se comporte d'une faon analogue.
Mais ici, l'lasticit du tissu pulmonaire s'oppose
l'clatement.
Le modle des bulles de savon permet aussi de
constater que a) les alvoles sont collabs au-dessous
d'une certaine pression (A2) et b) dans le cas de deux
alvoles situs l'un ct de l'autre, le plus petit
alvole (p lev) continuerait de diminuer pour se
vider dans le plus gros (p petit) (A4). Dans les
poumons sains, ces deux phnomnes sont vits
grce une substance tenso-active constitue d'un
film phospholipidique (surfactant) recouvrant la
surface de l'alvole. Le surfactant abaisse un
niveau relativement bas, mais moins bas pour les gros
alvoles que pour les petits. Ainsi, les phnomnes a)
et b) sont pratiquement supprims.
Le surfactant est un complexe de phospholipides et de
protines, dans lequel le composant majeur est la
dipalmitoyl lcithine. Le surfactant, produit dans l'un
des deux groupes cellulaires recouvrant les alvoles,
les cellules de type II, est scrt par exocytose. Une
dficience de surfactant diminue la compliance ; les
alvoles se collabent (atlectasie) contribuant ainsi
dans certaines conditions la cration d'un dme
pulmonaire, au dveloppement d'anomalies pul-
monaires notamment aprs occlusion bronchique ou
aprs respiration de mlanges gazeux PO2, leves
(intoxication l'oxygne, cf. p. 96).
Chez un certain nombre de nouveaux-ns, le
surfactant a une action insuffisante (maladie des
membranes hyalines, syndrome de dtresse
respiratoire), beaucoup d'alvoles sont collabs et la
pression d'ouverture ne peut tre atteinte.
Dbit respiratoire et tests
dynamiques
Le dbit respiratoire VT est gal au produit;
1
volume courant VT (l) X frquence respiratoire f (min- ).
Lors de la respiration au repos, il est de l'ordre de 0,5
1
15 = 7,5 l min- . Ce dbit peut atteindre des valeurs
1
de 120-170 l min- si VT et f augmentent :
on parle de respiration volontaire maximale. La
mesure de celle-ci revt une certaine importance
clinique, par exemple pour la surveillance de l'volution
des maladies des muscles respiratoires (comme la
myasthnie grave; B).
Un autre test consiste dterminer le volume expir
maximal dans la premire seconde (volume expiratoire
maximum seconde, test de Tiffeneau) qui reprsente
gnralement une fraction, de la capacit vitale (cf. p.
84) (rapport de Tiffeneau : normalement > 0,7, C). (La
capacit vitale force est le volume gazeux qui, aprs
une inspiration maximale, peut tre expir des
poumons au cours d'une expiration rapide et aussi
force que possible. Cette valeur est souvent plus
faible que CV ; cf. p. 84). Tout comme pour la capacit
vitale (cf. p. 84), le rapport de Tiffeneau est dtermin
selon des formules empiriques qui tiennent compte de
l'ge et du sexe. Le dbit expiratoire maximal
possible est de l'ordre de 10 l/s. Cela permet de
diffrencier cliniquement les troubles respiratoires res-
trictifs (diminution du volume pulmonaire lors d'un
dme pulmonaire ou d'une pneumonie ou obstacle
la distension pulmonaire, la suite d'une dviation de
la colonne vertbrale) des troubles respiratoires
obstructifs (rtrcissement des voies ariennes, d
l'asthme, une bronchite, un emphysme, ou une
paralysie des cordes vocales) (C).
92 Respiration
changes gazeux dans les poumons
Les poumons doivent tre ventils (ventilation}
pour permettre les changes gazeux entre les
alvoles et le sang. A chaque cycle respiratoire,
le volume courant (VT) est inspir et expir.
Mais de ce volume VT seule la fraction alvolaire
(VA) est en contact avec les alvoles, tandis que
le reste (VD) reprsente l'espace mort. On a
donc VT = VA + VD (cf. p. 86).
Le volume ventil par unit de temps VT
(I min-1) est gal au produit : VT frquence
respiratoire f. Par analogie, on peut aussi
calculer la ventilation alvolaire : VA = VA f ou
la ventilation de l'espace mort :
VD = VD f.
Lorsque la frquence respiratoire f augmente
aux dpens de VT, VT restant constant ( respi-
ration superficielle ), la grandeur VA ncessaire
aux changes gazeux diminue ; ceci est d
l'augmentation de VD (= VD . f), car VD est une
grandeur anatomique donne, et l'augmen-
tation de f.
Exemple :
Normal : VT = 0,5 I, f = 15 min-1 ; VD = 0,15 l
donc VT = 7.5 l min -1 ; VD = 2.25 l min-1 ;
1
VA = 5.25 l min- .
Respiration superficielle : VT = 0,375 I;
f = 20 min-1 ; VD = 0,15 l (constant) donc VT =
7.5 l min-1,( rest constant) ; VD = 3 l min-1
(augment) ; VA = 4.5 l min-1 (diminu !).
La respiration superficielle conduit donc une
rduction des changes gazeux du fait de la
diminution de VA. Le mme phnomne se
produit lorsque l'espace mort est augment
artificiellement (cf. p. 106).
Combien d'O2 est utilis et combien de CO2 est
form ?
L'air inspir contient une proportion d'O2 gale
0,21 (FlO2 et une proportion de CO2 de 0,0003
(FlCO2) ; dans l'air expir, la proportion d'O2 est
de 0,17 environ (FEO2) et celle de CO2 est de
0.035 (FECO2). Le volume d'O2 inspir en fonction
du temps est donn par la formule VT FIO2 et le
volume d'O2 expir en fonction du temps est
donn par la formule VT FEO2. La diffrence VT
(FIO2 FEO2) correspond a la consommation
d'oxygne VO2 qui est, au repos, d'environ
0.3 l min-1. De faon analogue le volume de
CO2 libr VCO2 est gal VT (FECO2 FICO2 ), soit
environ 0,25 l min-1, au repos. VO2 et VCO2 sont
multiplis par dix environ lors d'un travail
pnible. Le rapport VCO2/VO2 est appel
quotient respiratoire : selon l'alimentation, il
varie entre 0,75 et 1,0 (cf. p. 198).
tant donn que les pressions partielles
alvolaires moyennes sont de 13,33 kPa (100
mmHg) pour O2 et de 5.33 kPa (40 mmHg) pour
CO2 et que les pressions partielles dans le sang
veineux sont de 5,33 l kPa (40 mmHg) environ
pour O2 et 6,13 kPa (46 mmHg) pour CO2, il
existe pour 0; un gradient de pression partielle
de 8 kPa environ (60 mmHg) en sens inverse.
La diffusion des gaz entre l'espace alvolaire et
l'intrieur des rythrocytes est due ces
diffrences de pression (cf. aussi p. 94 et suiv.)
(A).
Le trajet de diffusion entre l'alvole et les
rythrocytes est de 1 2 m, ce qui est
suffisamment court pour qu'un quilibre de la
pression partielle puisse s'tablir pendant le
laps de temps o l'rythrocyte et l'alvole sont
en contact (au repos 0,75 s; A). La PO2 et la
PCO2 ont donc pratiquement la mme valeur
dans le sang capillaire ainsi artrialis que dans
l'alvole [pour la diffusion du CO2, la faible
diffrence de pression (6 mmHg environ) est
suffisante, car le CO2 diffuse beaucoup plus vite
que l'O2. Lors d'un travail physique (Qc lev),
le temps de contact baisse jusqu'au tiers de la
valeur de repos. S'il existe par exemple un
obstacle la diffusion (cf. ci-dessous), l'adapta-
tion de la pression partielle alvolaire sera donc
plus difficile lors d'un effort qu'au repos.
Troubles relatifs aux changes gazeux : ils sont
dus au ralentissement de la circulation des
capillaires sanguins alvolaires (par exemple
lors d'un infarctus pulmonaire; B2), la
prsence d'un obstacle la diffusion (un
paississement de la membrane lors d'un oe-
dme pulmonaire par exemple, B3), la non
ventilation des alvoles (par exemple lors de
l'inhalation d'un corps tranger, B4). Dans les
cas B3 et B4, le sang est insuffisamment
artrialis : on parle alors d'admission veineuse
(alvolaire) dans le sang artriel. Une admission
veineuse (extra-alvolaire) (B) est observe
lorsque du sang veineux d'une partie des veines
bronchiques et des veines de Thebesius du
cur, provenant de court-circuits (shunts) art-
rioveineux, parvient dans les poumons. Ces
mlanges provoquent une baisse de la PO2, de
13,33 kPa (100 mmHg) (aprs passage alvo-
laire) 12,66 kPa environ (95 mmHg) dans
l'aorte (et une augmentation correspondante de
la PCO2) (A et cf. p. 78).
94 Respiration
Circulation pulmonaire. Rapport ventilation-
perfusion
Le ventricule droit envoie en moyenne exacte-
ment autant de sang vers les poumons que le
ventricule gauche en envoie dans la circulation
gnrale. A l'exception de la faible quantit de
sang qui parvient aux poumons par les artres
bronchiques, la circulation pulmonaire moyenne
ou perfusion moyenne est gale au dbit
cardiaque (Qc = 5 l min-1). Cette valeur peut
tre calcule grce au principe de Fick partir ventilation cour-circuit fonctionnel (shunt), le rapport
de la diffrence artrioveineuse en oxygne et
de la consommation d'oxygne (cf. p. 154).
La pression sanguine au dbut de l'artre pul-
monaire s'lve 25 mmHg environ (3,33 kPa)
au cours de la systole, environ 8 mmHg (1,07
kPa) durant la diastole et en moyenne (P)
environ 15 mmHg (2 pKa). Jusqu'au dbut des
capillaires sanguins, P tombe
approximativement 12 mmHg (1,6 kPa) (Pa) et
atteint finalement environ 8 mmHg seulement
(1,07 kPa) (Pv la fin du lit capillaire. Ces
valeurs sont valables pour toutes les rgions
pulmonaires se situant hauteur de la valve
pulmonaire. Dans les vaisseaux se trouvant au-
dessous du niveau de la valve pulmonaire (vers
la base du poumon), P ou Pa s'lvent lorsque
le thorax est en position verticale, car ici la
pression hydrostatique de la colonne sanguine
s'ajoute (jusqu' 12 mmHg environ), alors que P
diminue dans les rgions situes au-dessus de
la valve pulmonaire (vers la pointe du poumon)
(A). Ici, la pression au niveau de l'extrmit
artrielle des capillaires (Pa) peut mme tomber
au-dessous de 0 (pression baromtrique), si
bien que la pression atmosphrique rgnant
dans les alvoles ( PA) comprime les capillaires
( PA > Pa > Pv ; A). Dans cette zone 1 (A), le
poumon n'est gure perfus que pendant la
systole. Dans les rgions moyennes du poumon
(zone 2, A), il peut se produire, au moins
partiellement, un rtrcissement de la lumire
au niveau de l'extrmit des capillaires veineux
(Pa > PA > Pv), alors que la base du poumon
(zone 3, A) est constamment perfuse (Pa > Pv
> PA). Par consquent, la perfusion du poumon
() augmente, par unit de volume pulmonaire,
depuis la pointe jusqu' la base (B. ligne rouge).
Pour d'autres raisons, la ventilation de l'espace
alvolaire (VA) augmente galement dans ce
sens ; cette augmentation est toutefois moins
prononce (B, ligne orange), si bien que VA/Q
augmente de la base vers la pointe (B, ligne
verte).
Dans les alvoles pulmonaires, il rgne en moyenne
une PO2 de 100 mmHg (13.33 kPa) et une P CO2, de 40
mmHg (5.33 kPa). Dans le sang de l'artre pulmonaire
pauvre en O2, la PO2 s'lve 40 mmHg (5.33 kPa) et
la PCO2 46 mmHg (6.13 kPa). Ces deux dernires
valeurs sont ajustes aux pressions alvolaires par les
changes gazeux alvolaires (cf. p. 92). Ces valeurs
moyennes pour l'ensemble des poumons sont valables
pour une ventilation alvolaire moyenne VA de 5,25 l
-1 1
min environ et pour une perfusion Q de 5 1 min-
environ. Le rapport ventilation-perfusion VA/Q
s'lve donc dans ce cas 5,25/51 (C2). Si, dans un
cas extrme, il ne se produit absolument aucune
VA/Q est alors gal zro (Cl). Mais, l'inverse, en cas
de perfusion insuffisante, les conditions rgnant dans
les alvoles concerns sont celles de la pression
atmosphrique (espace, mort physiologique, cf. p. 86).
Le rapport VA/Q tend alors vers l'infini (C3). Cela
signifie que, dans un cas extrme, le rapport VA/Q peut
varier, dans diffrentes rgions du poumon, entre 0 et
ou la PO2, entre les valeurs du sang du ventricule
droit et celles de l'air ambiant (D). Ainsi, VA/O diminue
fortement au repos de la pointe vers la base lorsque le
poumon est en position verticale (3,3-0,63. D, B, ligne
verte). Lors d'un effort physique, ces variations sont
moins marques.
Les valeurs du rapport VA/Q trs variables suivant les
rgions rduisent l'efficacit des poumons en ce qui
concerne les changes gazeux, car la P O2, alvolaire
relativement leve dans la pointe des poumons (D,
droite) n'intervient pratiquement pas pour quilibrer la
PO2 alvolaire relativement faible dans la base des
poumons en raison de la forme de la courbe de
dissociation de lO2du sang (cf. p. 101). En cas de
shunt total (VA/Q = 0), mme une oxygnothrapie ne
sert rien pour les rgions pulmonaires concernes,
car ce niveau l'O2 apport n'entre pas en contact
avec le lit capillaire (situation C1). Pour viter que le
rapport VA/Q n'atteigne des valeurs extrmes, il existe
toutefois un mcanisme qui rgule la perfusion
alvolaire ; ce mcanisme est appel
vasoconstriction hypoxique. Des rcepteurs situs
dans les alvoles dclenchent, suivant un mcanisme
encore inconnu (hormones tissulaires?), une
constriction des vaisseaux sanguins affrents lorsque
la P, alvolaire est trs basse. Ainsi, les rgions
pulmonaires mal ou pas du tout ventiles sont
shuntes, de sorte que les rgions pulmonaires plus
productives disposent d'une quantit de sang
relativement plus importante pour le transport des gaz.
Dans de nombreuses, maladies pulmonaires, la
valeur du rapport VA/Q peut s'carter considra-
blement de la normale. Ainsi, dans le poumon
de choc, le shunt peut atteindre jusqu' 50% de
. Un dme pulmonaire associ (cf. p. 102),
un autre obstacle la diffusion alvolaire ou
une dficience du surfactant (cf. p. 90)
provoquent alors trs rapidement une insuffi-
sance respiratoire grave.
96 Respiration
Transport du CO2 dans le sang
Le gaz carbonique et l'eau constituent les principaux
produits terminaux du mtabolisme nergtique (cf. p.
109). Le CO2 produit dans les cellules de l'organisme
est physiquement dissous et diffuse dans les
capillaires sanguins. Dans le sang, le CO2 reste pour
une faible part dissous et, pour une part plus
importante, il est sous forme combine (A, flches
bleues et cf. diffrence artrioveineuse en CO2 dans le
tableau ci-dessous). Ainsi charg en CO2, le sang
vhicul dans les vaisseaux parvient jusqu'aux
capillaires pulmonaires par l'intermdiaire du cur
droit. L, le CO2 est nouveau dissoci (A. flches
rouges) et il diffuse dans les alvoles avant d'tre
rejet dans l'air libre (A, et cf. p. 78 et tableau ci-
dessous).
Le CO2 diffuse hors des cellules (A, tissu) si bien que
la PCO2 du sang artriel est de 5.33 kPa environ ou 40
mmHg et celle du sang veineux est de 6,27 kPa
environ ou 47 mmHg. De ce fait, le CO2 dissous dans
le plasma augmente aussi. La majeure partie du CO2
parvient aux rythrocytes o il augmente ainsi la
concentration de CO2 dissous et o il est en outre
combin. Il se forme du HCOg ainsi qu'un compos
carbamin avec l'hmoglobine Hb. Les trois quarts
environ du HCO3- quittent nouveau les rythrocytes :
ils sont changs contre des ions Cl- [change
anionique (courbe d'Hamburger-Shift), A].
Lors de la formation de HCOg partir du COz dans les
rythrocytes, l'anhydrase carbonique (AC ; A) joue un
rle dterminant (cf. p. 145) : en effet, cette enzyme
permet une acclration de la raction qui est
relativement lente normalement, si bien que le court
laps de temps ( < 1 s), durant lequel les rythrocytes et
les capillaires sont en contact, est suffisant pour que le
CO2 se transforme en HCO3-. (Le HCOg form
directement dans le plasma sans aucune intervention
de l'AC ne joue quantitativement aucun rle. Il en est
de mme de la liaison carbamine du CO2 aux
protines plasmatiques).
Lors de la combinaison du CO 2, les ions H+ sont
librs dans l'rythrocyte :
Formation de bicarbonate :
CO2 + H2O HCO3- + H+.
Liaison carbamine :
Hb - NH2 + CO2 Hb-NH-COO- + H+
Les ions H+ ainsi librs sont tamponns (A, pouvoir
tampon). L'hmoglobine constitue le principal tampon
dans l'rythrocyte, l'hmoglobine rduite (B, Hb)
pouvant capter davantage d'ions H+ que l'hmoglobine
oxygne (B, oxy-Hb). Ceci permet d'expliquer le
phnomne suivant : la libration d'O2, autrement dit la
transformation de l'oxy-Hb en Hb, dans les capillaires
des tissus priphriques augmente la capacit de
liaison du CO2 (effet Haldane). car une augmentation
+
du pouvoir tampon des ions H par l'Hb augmente les
possibilits de combinaisons du CO2, aussi bien sous
la forme de HCO3- que sous la forme de compos
carbamin.
Dans les capillaires pulmonaires, toutes ces ractions
se produisent l'inverse (A et B, flches rouges) : le
HCO3- diffuse nouveau dans les rythrocytes, capte
les ions H+ et est transform en CO2. L'oxygnation de
l'Hb en oxy-Hb renforce ce processus par
+
augmentation de la libration des ions H (effet
Haldane. B). Le CO2 issu du compos carbamin est
galement nouveau dissous. Il diffuse enfin dans les
alvoles, car, ce niveau, la Pco 2 est plus basse que
dans le sang veineux.
98 Respiration
Liaison et rpartition du CO2 dans le sang
La teneur en CO2, du sang s'exprime en mmol/1
et dpend plus ou moins de la pression partielle
du CO2 (PCO2, en kPa ou en mmHg), qu'il soit
sous forme combine ou qu'il soit dissous. Elle
est de 24 25 mmol/1 dans le sang veineux
ml, de 22 23 mmol/1 dans le sang artriel.
La reprsentation graphique de cette relation
donne la courbe de dissociation du CO2 dans
le sang (A).
La concentration en CO2 dissous dans le sang
dpend de faon linaire de la PCO2, rgnant
dans le sang et est gale au produit PCO2.
tant le coefficient de solubilit du CO2. Dans le
plasma 37C : = 0,22 (mmol I-1 kPa -1).
La courbe de dissociation du CO2 dissous
obtenue est donc une droite (A, ligne verte). Par
contre, le CO2 sous forme combine n'est pas
en relation linaire avec la PCO2, car le pouvoir
tampon est rduit et seul un nombre limit de
liaisons carbamines avec l'hmoglobine est
possible : on obtient pour ce CO2 une courbe
de dissociation incurve. La courbe de
dissociation pour l'ensemble du CO2 (A,
lignes rouge et violette) se calcule partir de la
somme du CO2 dissous et du CO2 li.
L'allure de la courbe de dissociation du CO2
dans le sang dpend de la saturation en
oxygne de l'hmoglobine : pour une Pco,
donne, le sang entirement satur en O2; peut
fixer moins de CO2 que le sang dsoxygn (A,
courbes rouge et violette). Cela s'explique
galement d'un point de vue physiologique :
lorsque le sang veineux dans les poumons se
charge d'O2, la fixation du CO2 diminue
simultanment (effet Haldane, cf. p. 96). Le
sang veineux n'est cependant jamais
compltement dsoxygn et est toujours
satur d'une certaine fraction d'oxygne (en
moyenne 0,70) suivant que l'organe concern
a plus ou moins puis ses rserves. La courbe
correspondant cette valeur (A, ligne en
pointills) se situe entre les deux courbes
correspondant une saturation en O2, de 0,00
ou de 1,00. La PCO2, rgnant dans le sang
artriel est de 5,33 kPa environ (40 mmHg) pour
une saturation en O2 de 0,97 (A, point a). Dans
le sang veineux, la PCO2, est de 6,27 kPa
environ (47 mmHg) avec une saturation en O2
de 0,70 environ (A, point v). La courbe reliant
les points a et v est appele courbe de
dissociation physiologique du CO2 .
La totalit du CO2 (= 1,00) se rpartit
quantitativement dans le sang artriel de la
faon suivante (B) : 0,60-0,63 sous forme
d'HCO3- dans le plasma, 0,26-0,29 sous forme
d'HCO3- dans l'rythrocyte, 0,05 sous forme de
carbamino-hmoglobine, 0,032 sous forme dis-
soute dans le plasma et 0,023 sous forme
dissoute dans l'rythrocyte. Parmi ces valeurs,
ce sont certes les composs carbamins dans
le sang veineux qui augmentent le plus, mais le
CO2 est transport malgr tout essentiellement
sous forme d'HCO3 (78% de la quantit
transporte, cf. tableau p. 96, dernire ligne)
des tissus vers les poumons.
Le rapport concentration de HCO3/concentra-
tion de CO2 dissous est diffrent dans le plasma
et dans l'rythrocyte ( 20: 1 et 12:1). Ceci se
traduit par une diffrence de pH entre le plasma
(7,4) et l'rythrocyte ( 7,2) (cf. p. 110 et suiv.).
Le CO2 dans le liquide cphalorachidien
Contrairement au HCO3 et H +, le CO2 diffuse
assez aisment travers la barrire hmato-
mninge (cf. p. 272), si bien que la PCO2, du
liquide cphalorachidien s'adapte rapidement
aux variations brutales de la PCO2, sanguine.
Mais les variations (respiratoires) du pH dans
l'organisme, qui sont dues au CO2, ne peuvent
plus ds lors tre tamponnes que par les
tampons non bicarbonates (TNB) (cf. p. 116).
Leur concentration dans le liquide
cphalorachidien tant faible, les variations
brutales de la PCO2 entranent ce niveau des
variations relativement importantes du pH.
Celles-ci sont captes par les chmorcepteurs
centraux et la rponse se traduit par une
adaptation de l'activit respiratoire (cf. p. 104).
Contrairement au liquide cphalorachidien, le
sang est riche en TNB (cf. p. 118), de sorte que,
par exemple, une chute du pH dans le sang due
au CO2 (acidose respiratoire) est tamponne de
faon efficace. De ce fait, la concentration finale
du HCO3 dans le sang (cf. p. 118) atteint des
valeurs plus leves que dans le liquide
cphalorachidien, si bien que le HCO3 diffuse
(relativement lentement) dans le liquide
cphalorachidien;
ceci entrane ce niveau une remonte du pH
et donc (par le biais des chmorcepteurs) un
affaiblissement de la stimulation respiratoire ,
un phnomne qui est renforc par une
compensation rnale (augmentation du pH, cf.
p. 118). Ainsi, il se produit finalement une sorte
d'accoutumance aux variations chroniques
de la PCO2, normale.
100 Respiration
Liaison et transport de lO2 dans le sang
L'hmoglobine (Hb) est une protine de 64800
Dalton, comprenant quatre sous-units.
chacune contenant une moiti d'hme. L'hme
est un complexe de porphyrine et de fer (II).
Chacun des quatre fragments de Fe (II) se
combine de faon rversible une molcule
d'oxygne. Ce mcanisme est une oxygnation
et non une oxydation. La courbe de
dissociation de l'oxygne (A. courbe rouge) a
une forme sigmode due aux variations d'affinit
des groupements hmes pour l'Os. Quand l'O2
se lie au premier groupement hme, l'affinit du
second est augmente ; la liaison de l'O2 au
second groupement augmente l'affinit du
troisime, etc.
Quand elle est totalement sature d'oxygne, 1
mol Hb fixe 4 mol O2 (4 X 22.4 I) ou 1 g Hb peut
transporter 1.38 ml d'O2.
A partir d'une pression partielle d'O2 donne (
20 kPa), l'Hb est entirement sature et la
teneur en O2 combin dans le sang ne peut plus
augmenter, mme si la pression d'O2 s'lve. La
concentration maximale possible en O2 combin
est appele capacit de fixation de l'oxygne
dans le sang. Elle peut tre calcule partir de
la teneur en Hb dans le sang : 1 g Hb fixe au
maximum 0.062 mmol d'O2 (1.38 ml). Pour une
teneur en Hb de 150 g/l, on a une capacit de
fixation de l'O2 de 9,3 mmol/l ou 0.2071 l d'O2/l
de sang. La fraction de la totalit de l'Hb
effectivement oxygne est dite sature en O2.
Cette saturation en O2 peut aussi tre calcule
partir du rapport : concentration d'O2
relle/capacit de fixation de l'O2. Du fait des
shunts AV alvolaires et extraalvolaires (cf. p.
92) la PO2, du sang artriel est plus faible que
la PO2 alvolaire et atteint 12.7 kPa (95 mmHg)
chez l'adulte jeune, ce qui amne une
saturation en O2 du sang artriel d'environ 0,97
tandis que la saturation du sang veineux ml
est de l'ordre de 0.73 (PO2, = 5.33 kPa, = 40
mmHg). La valeur artrielle diminue avec l'ge,
tandis que la valeur veineuse varie d'un organe
l'autre, car l'extraction d'O2 dpend de la
nature et du travail de chaque organe.
La courbe de dissociation de l'O2 du sang est incurve
en forme de S (voir ci-dessus) et atteint un plateau
lorsque les pressions partielles de l'O2 sont leves (A,
courbe rouge), car la capacit de fixation de l'O2 est
atteinte. Si la teneur en Hb dans le sang augmente ou
diminue (A, courbe jaune ou violette), la courbe se
dplace (et la capacit de fixation de l'O2 aussi) vers le
haut ou le bas. Plusieurs facteurs peuvent aussi
entraner un dplacement des courbes vers la droite
ou vers la gauche, donc rendre la partie initiale de la
courbe plus plate ou plus prononce, sans que la
capacit de fixation de lO2 soit modifie. Le
dplacement vers la gauche est provoqu par
une baisse de la PCO2, et donc une augmentation du
pH, ainsi que par une diminution de la temprature et
du 2,3-diphosphoglycrate (2,3-DPG) qui se trouve
dans les rythrocytes. Le dplacement vers te
droite est d, quant lui, une chute du pH et une
augmentation des autres facteurs indiqus ci-dessus
(B).
Un dplacement vers la droite signifie que, pour
une mme PO2, le volume d'O2 fix l'Hb est moins
important (A, flches en pointills) ou que, l'inverse,
la PO2, doit tre plus leve pour obtenir une
concentration d'O2 dtermine (B, flches en
pointills). Un dplacement vers la gauche a les
effets inverses. Les dplacements vers la droite ou
vers la gauche peuvent tre exprims simplement par
la pression de demi-saturation en O2 (P50), pression
pour laquelle l'hmoglobine est sature 50%.
Normalement, c'est--dire pH 7,4 et 37 C, la P50
est de 3,46 kPa soit 26 mmHg (cf. par exemple courbe
bleue dans C).
Le pH relativement bas ou la P CO2, relativement leve
dans les tissus priphriques provoquent, ce niveau,
une augmentation de la dissociation de
l'oxyhmoglobine par dplacement vers la droite .
Inversement, le pH augmente dans les capillaires
pulmonaires et la quantit d'O2 fix peut tre plus
importante (effet Bohr). Etant donn que le pH des
sangs veineux et artriel ne cesse de varier (entre 7.2
et 7,4 environ), de mme que la PO2, il est possible de
tracer, comme pour le CO2 (cf. p. 98), une courbe de
dissociation physiologique de l'O2 du sang (B).
La myoglobine (qui sert de rservoir transitoire l'O2
dans les muscles) et lhmoglobine ftale prsentent,
pour une faible PO2, une courbe de dissociation dont la
pente est plus prononce que celle de l'Hb normale.
L'oxyde de carbone (CO) prsente une courbe de
dissociation dont la pente est extrmement abrupte, ce
qui signifie que mme un trs faible pourcentage de
CO dans l'air ambiant entrane un dplacement de l'O2
initialement fix l'Hb (intoxication par le CO) (C).
Lorsque le fer normalement bivalent dans l'Hb est
oxyd en un fer trivalent, il se forme de la Met-Hb qui
n'est plus en mesure de fixer l'O2 (C).
La concentration en oxygne dissous est trs faible
et dpend linairement de la PO2, (> A, courbe
orange). La concentration est donne par le produit
X PO2, ou reprsente le coefficient de solubilit de
l'O2 Dans le plasma, 37C, ce coefficient pour
1 1
l'oxygne est = 0,01 mmol I- kPa- . Dans le sang
artriel (PO2 = 12,7 kPa) il y a environ 0.13 mmol/l d'O2
dissous. Cette valeur reprsente environ 1/70 de
l'oxygne combin l'hmoglobine.
102 Respiration
Dficit en oxygne (hypoxie,
anoxie)
L'anoxie ou absence complte d'oxygne ne se
rencontre pas cliniquement, mais le terme est
souvent employ. L'hypoxie correspond une
situation dans laquelle les cellules reoivent trop
peu d'O2, ce qui provoque, au niveau des
mitochondries, une diminution de la pression
partielle en dessous d'une valeur critique de 0,1
-1 mm Hg. L'hypoxie se dveloppe car seul un
espace cylindrique restreint autour du capillaire
peut tre normalement approvisionn en O2
grce au mcanisme de diffusion. Le rayon de
ce cylindre dpend de la PO2, du coefficient de
diffusion, de la consommation d'O2 par les
tissus et du dbit sanguin capillaire. Pour un
fonctionnement optimal du muscle, ce rayon est
de l'ordre de 20 m (diamtre de la lumire
capillaire : 6 m) :
au del de 20 m, les cellules des tissus
environnants reoivent trop peu d'O2 (hypoxie ;
A, 4). Quatre types d'hypoxie peuvent tre
distingus selon leur tiologie :
1. Anoxie hypoxmique (A, 1) : Elle apparat
lorsque le sang est insuffisamment oxygn :
a) lorsque la PO2, de l'air ambiant est trop basse
c'est ce qui se produit en altitude (cf. p. 108) ;
b) lors d'hypoventilation conscutive, par
exemple, une paralysie des muscles respira-
toires (cf. p. 80 et suiv.) ou du centre
respiratoire (cf. p. 104) ou la suite d'une
pression ambiante trop leve sur le thorax, par
exemple en cas de plonge avec tuba (cf. p.
106);
c) lors de troubles de la diffusion alvolocapil-
laire, par exemple : dme pulmonaire, pneu-
monie ou fibrose ;
d) lors de troubles de l'quilibre ventilation-
perfusion (cf. p. 94), comme par exemple dans
l'emphysme.
2. Anoxie anmique (A, 2) : II s'agit d'une
anoxie due une diminution de la capacit de
fixation de l'O2 dans le sang (cf. p. 100). La
pression partielle en O2 du sang artriel est
normale, mais la quantit d'hmoglobine
capable de fixer l'O2 est diminue. Au repos.
l'hypoxie conscutive l'anmie est rarement
svre, mais l'exercice elle peut tre restrictive.
Elle est provoque par :
a) un dficit en rythrocytes (ex. lors d'une
hmorragie), une diminution de la formation
d'rythrocytes ou une augmentation de leur
dgradation ;
b) un dficit en hmoglobine Hb malgr un nombre
d'rythrocytes suffisant (anmie hypo-chrome) : ceci
peut tre d un manque de fer (cf. p. 62) ;
c) la formation d'Hb dficiente (comme lors d'une
anmie hmaties falciformes) ;
d) une inefficacit de l'Hb : par exemple la suite
d'une intoxication par l'oxyde de carbone ou d'une
formation de Met-Hb (cf. p. 100).
3. Anoxie ischmique (A, 3) : Elle apparat lors
d'un tat de choc, d'une insuffisance cardiaque
ou d'une obstruction vasculaire, La PO2,
pulmonaire comme la concentration en Hb sont
normales, mais la dlivrance d'O2 aux tissus se
fait mal et les PO2, locales deviennent
insuffisantes. La diffrence art-rioveineuse
pour l'O2 augmente par suite d'une lvation de
l'extraction.
A la diffrence de l'hypoxie hypoxmique ou anmique,
dans l'hypoxie ischmique, le transport des produits du
mtabolisme est galement impliqu. Dans ce cas, la
glycolyse anarobie (cf. p. 46) ne peut mme pas tre
une aide car l'acide lactique produit s'accumule dans la
zone ischmie; le mtabolisme cellulaire est alors
rapidement bloqu par suite de l'acidose locale.
4. Anoxie cytotoxique (A, 5) : Elle apparat
lorsque l'utilisation de l'Os est bloque malgr
une quantit d'O2 suffisante dans la cellule
(mitochondries). L'acide cyanhydrique (HCN)
par exemple bloque l'oxydation des substances
nutritives (substrats) de la cellule par inhibition
de la cytochrome-oxydase.
La sensibilit l'anoxie varie suivant les diffrents
organes et tissus. Le cerveau est particulirement
sensible au manque d'O2 (B). Cela est d'autant plus
grave qu'une cellule nerveuse qui meurt n'est pas
remplace. Lors d'une anoxie, c'est la dure de survie
du cerveau qui est le facteur limitant dans le
rtablissement du sujet aprs la gurison de l'anoxie.
Aprs 15 secondes seulement d'anoxie, le sujet perd
connaissance. Aprs 2 minutes d'anoxie les cellules
sont endommages de manire irrversible et aprs 4
5 minutes elles meurent. Des hypoxies de moindre
importance, comme lors d'insuffisance cardiaque ou de
troubles pulmonaires chroniques, peuvent se mani-
fester par des tats cliniques tels que confusion,
dsorientation ou conduite bizarre.
On parle de cyanose lorsque la quantit d'Hb rduite
dpasse 50 g/l dans les capillaires. Elle se manifeste
par une coloration violace du lit de l'ongle, des lvres,
des lobes d'oreille et des rgions o la peau est mince,
ce qui lui fait prendre une coloration pourpre fonce.
Comme le dveloppement d'une cyanose dpend de la
concentration absolue d'Hb rduite, une hypoxie peut
tre svre sans cyanose (c'est le cas dans l'anmie),
de mme une cyanose peut se rencontrer sans
hypoxie significative (comme dans la polyglobulie).
Dans ce dernier cas, la polyglobulie peut tre une
rponse adaptative, par exemple pour prvenir une
anoxie hypoxmique (cf. p. 108).
104 Respiration
Rgulation de la respiration
La respiration est soumise une rgulation du
systme nerveux central (SNC). La respiration
volontaire est sous l'influence du cortex tandis
que la respiration automatique est commande
par la rgion mdullo-pontique (A). Les muscles
respiratoires sont innervs par les nerfs des
racines cervicales (C IV-VIII) et dorsales (D 1-
VII). La rgulation de la respiration permet
d'ajuster la ventilation de manire maintenir
les PO2, PCO2, et le pH sanguin des valeurs
appropries, le pH et la PCO2, du sang tant
intimement dpendants l'un de l'autre (cf. p. 110
et suiv.). Il y a diffrents types de rcepteurs au
niveau des voies affrentes du SNC, des
chmorcepteurs, des mcanorcepteurs et
d'autres rcepteurs.
Les chmorcepteurs priphriques se
situent au niveau des corpuscules aortique et
carotidien. Chez l'homme le premier organe
sensible O2 est le corpuscule carotidien. Les
impulsions partant de ces rcepteurs
augmentent ds que la PO2, chute au dessous
d'environ 13,3 kPa (= 100 mmHg). La frquence
des impulsions ne peut tre accrue au dessous
de 4 kPa = 30 mmHg). L'augmentation de la
rponse ventilatoire une chute de PO2, est
potentialise par une lvation de PCO2, ou par
une concentration accrue en H+. La rponse
PCO2 est linaire en dessous de 5,3 kPa ( = 40
mmHg) et pour un pH de 7,7 7,2.
Une augmentation du CO2 et conscutivement
une chute du pH du liquide cpha-lorachidien
(LCR) stimule les chmorcepteurs centraux
du bulbe rachidien antrieur (mdulla
oblongata. cf. p. 272). Ce stimulus renforce
l'activit respiratoire afin d'abaisser la PCO2,
sanguine (et par l-mme celle du LCR).
Lors de la rtention chronique de CO2, le
centre mdullaire devient insensible aux
variations de PCO2, de telle manire que la PO2,
devient le moteur de la respiration (voir
aussi p. 98). Dans ce cas, si la PO2, est
augmente par respiration d'oxygne pur
(100%d'02), la commande respiratoire peut tre
abolie avec comme consquence le coma et la
mort. Pour prvenir cette ventualit, les
malades ayant une lvation chronique de PCO2,
doivent seulement recevoir un air enrichi en O2
plutt que 100% d'O2 (cf. p. 108).
Les mcanorcepteurs se rencontrent dans
les voies ariennes suprieures et les poumons.
Ils sont de diffrents types et ont des fonctions
varies. Dans les poumons, les principaux
rcepteurs sont les tensorcepteurs
pulmonaires qui participent au rflexe de
Hering-Breuer. Lors de l'augmentation de
l'inspiration, les tensorcepteurs sont stimuls
et engendrent des impulsions transportes
jusqu'au SNC par des grosses fibres
mylinises du nerf vague (X). Ils augmentent la
dure de chaque cycle et diminuent la
frquence. Ils sont galement impliqus dans
des rflexes amenant bronchoconstriction,
tachycardie et vasoconstriction.
Le contrle de la respiration automatique par le
systme nerveux central est sous l'influence des
centres respiratoires situs au niveau du pont et
de la moelle. Ces centres bulbaires modulent la
profondeur de l'inspiration et le point de rupture
de la fin de l'inspiration. Le centre mdullaire est
important pour tablir l'activit rythmique
respiratoire et joue galement un rle dans le
rflexe de Hering-Breuer, lequel inhibe l'ins-
piration lorsque le poumon est distendu.
D'autres affrences arrivent aux centres mdullaires
concernant notamment : les propriorcepteurs (cf. p.
278) qui coordonnent l'activit musculaire avec la
respiration ; la temprature corporelle qui, par
exemple, augmente la frquence respiratoire pendant
la fivre ; les barorcepteurs (cf. p. 179) qui envoient
des affrences aux centres mdullaires aussi bien
qu'aux centres cardio-inhibiteurs mdullaires ; en sens
inverse, l'activit respiratoire a une influence sur la
pression sanguine et la frquence cardiaque, mais les
effets sont faibles; les centres nerveux suprieurs
(cortex, hypothalamus, systme limbique) ont gale-
ment une action sur la respiration durant les motions
(anxit, peur, douleur), ou lors des rflexes tels que
l'ternuement. le billement, etc. Quand on retient
volontairement sa respiration, on peut inhiber la
respiration automatique jusqu'au point de rupture
atteint quand l'augmentation de PCO2, et la chute de
PO2, sont telles qu'elles outrepassent l'inhibition
volontaire. L'apparition du point de rupture peut tre
retarde par une hyperventilation pralable (cf. p. 106).
Les termes suivants dcrivent l'activit respiratoire :
l'hyperpne et l'hypopne caractrisent la profondeur
de la respiration ; la tachypne, la bradypne et
l'apne caractrisent la frquence respiratoire sans
tenir compte de l'efficacit ou des besoins. La
dyspne est la conscience d'une respiration peu
profonde et l'orthopne est une dyspne svre
ncessitant une position verticale du thorax pour
permettre la respiration. L'hypo- ou l'hyperventilation
dcrivent les situations ou la ventilation alvolaire est
trop faible ou trop leve par rapport aux besoins
mtaboliques, ceci aboutissant une lvation ou une
diminution respective de la PCO2 alvolaire.
106 Respiration
Respiration en plonge
Mme si l'apport d'air est assur, la plonge est la
cause de problmes respiratoires par suite de
l'augmentation de pression baromtrique (PB) de 98
kPa (= 1 at = 735 mmHg) tous les 10 m de profondeur
d'eau. Lors de la plonge juste sous la surface de
l'eau, les voies respiratoires peuvent tre relies
l'extrieur par un tuba qui permet de respirer l'air
ambiant (B). Cependant, plusieurs facteurs limitent la
profondeur laquelle la plonge avec tuba est possible
1) Le tuba augmente l'espace mort fonctionnel (B).
Quand l'espace mort (cf. p. 86. 92) atteint le volume
courant, l'air renouvel ne peut plus atteindre les
alvoles. La rduction du diamtre du tuba permet de
diminuer le volume de l'espace mort mais n'a pas
d'intrt : cela augmente la rsistance des voies
ariennes.
2) La pression exerce par l'eau sur le thorax
augmente les forces ncessaires l'inspiration. La
pression inspiratoire maximum que peuvent produire
les muscles est approximativent de 11 kPa (112 cm
H2O ; cf. p. 89), si bien qu' 112 cm de profondeur
l'inspiration est impossible et le thorax est fix en
expiration (B). 3) De plus, la pression externe leve
comprime le sang de la priphrie dans les poumons
(retour veineux, cf. p. 184), provoquant un dme
pulmonaire.
La plonge de grandes profondeurs (jusqu' 70 m
environ) ncessite l'utilisation d'appareils de plonge
rglant automatiquement la pression de l'air inspir
(contenu dans des bouteilles sous pression) la
pression de l'eau. L'lvation de la PB lie la
profondeur augmente la quantit de N2 et d'autres gaz
dissous dans le plasma, par augmentation de leur
pression partielle (A). Par rapport au niveau de la mer,
moins 60 m, il y a 7 fois plus d'azote sous forme
dissoute. Lors de la remonte par paliers vers la
surface, la pression diminue nouveau et le N2
supplmentaire ne reste pas en solution. Si la
remonte est trop rapide, le N2 est brutalement libr
dans le sang Y tat gazeux sous forme de bulles
(comme lorsqu'on ouvre une bouteille de boisson
gazeuse) lesquelles provoquent une obstruction des
petits vaisseaux sanguins crant ainsi une embolie
gazeuse (maladie des plongeurs ou des caissons,
A). Le traitement des troubles de dcompression
consiste en une recompression immdiate et ensuite
une lente dcompression. Bien que N 2 ne soit pas
physiologiquement actif la pression baromtrique,
des niveaux de PN2 levs sont toxiques et dpriment
le systme nerveux de la mme manire que les gaz
utiliss en anesthsie. A une pression de 400-500 kPa
(correspondant 30-40 m de profondeur), N 2 peut tre
cause d'euphorie, de plus grandes profondeurs et
pour une plus longue exposition il provoque une
narcose ( ivresse des profondeurs ), qui ressemble
une intoxication alcoolique. Ces effets peuvent tre
prvenus en substituant l'hlium N2 car l'hlium a un
effet anesthsique moindre. La fraction normale d'O2
dans l'air (0,21 l/l ou 21 Vol %) devient mortelle une
profondeur de 100 m car la PO2 inspiratoire atteint la
valeur toxique absolue de 220 kPa (cf. p. 108).
Lorsque l'on plonge sans aucun appareil en retenant
sa respiration, la pression partielle du CO2, PCO2,
augmente (cf. p.78) dans le sang, car le CO2 produit
dans l'organisme n'est pas rejet. A partir d'une
certaine PCO2, la stimulation des chmorcepteurs (cf.
p. 104), donne la sensation de dyspne correspondant
au signal remonte ! . Pour retarder ce moment, on
peut, avant la plonge, diminuer la PCO2, normale dans
le sang en procdant une hyper-ventilation (plusieurs
respirations amples successives). L'volution des
pressions partielles dans l'alvole ainsi que
l'importance et la direction des changes gazeux
alvolaires pour ce type de plonge (10 m de
profondeur pendant 40 s) sont indiques en C :
l'hyperventilation initiale abaisse la PCO2, (Cligne verte
en trait plein) et augmente quelque peu la PO2, (C,
ligne rouge) dans l'alvole (et dans le sang). La
plonge 10 m de profondeur double la pression sur
le thorax et donc sur les alvoles, ce qui provoque une
forte augmentation des pressions partielles (PCO2. PO2.
PN2) des gaz. De ce fait, les alvoles librent
davantage d'O2 dans le sang et le CO2 circule ds lors
dans le mme sens (C, en bas). Lorsque la PCO2, dans
le sang a suffisamment augment, le signal remonte
! se produit (cf. ci-dessus). Au cours de la remonte,
la P, dans le sang et l'alvole diminue rapidement
(consommation d'O2 et dcompression) et l'change
d'oxygne alvolaire cesse. Au niveau de la surface de
l'eau, la PO2, atteint ainsi une valeur encore tolrable.
Par contre, si l'on procde une hyperventilation
excessive avant la plonge, le signal remonte !
arrive trop tard et la PO2, tombe zro avant que la
surface de l'eau soit atteinte (perte de connaissance,
mort par noyade, C, lignes en pointills).
Barotraumatisme : Au cours de la plonge, certaines
cavits remplies de gaz (poumons, oreille moyenne,
etc.) sont rduites de volume sous l'effet de
l'augmentation de la pression (jusqu' 1/2 10 m de
profondeur et 1/4 30 m), moins que le volume d'air
manquant ne soit remplac. C'est ce qui se produit
automatiquement dans les poumons lorsqu'on utilise
des appareils de plonge. Mais la communication entre
l'oreille moyenne et le pharynx par l'intermdiaire de la
trompe d'Eustache n'est ouverte qu'occasionnellement
(lors de la dglutition) ou pas du tout (par exemple,
lorsqu'on est enrhum). Si la compensation volumique
fait dfaut ce niveau lors de la plonge, l'augmen-
tation de la pression de l'eau dans le conduit auditif
externe provoque un bombement du tympan vers
l'intrieur (douleur) et peut mme occasionner sa
rupture : l'eau pntre et irrite l'organe de l'quilibration
(cf. p. 298) d'un ct, ce qui conduit des nauses,
des vertiges et une perte du sens de l'orientation. Pour
prvenir cela, on doit de temps autre comprimer l'air
hors des poumons vers l'oreille moyenne (se boucher
le nez et comprimer).
Lors de la remonte, les cavits remplies de gaz
augmentent nouveau de volume. Si la remonte se
fait trop rapidement ( > 18 m/min), donc sans aucun
rejet d'air tapes rgulires, il se produit notamment
des fissures dans les poumons (pneumothorax ; p. 82)
avec des hmorragies et des embolies gazeuses
souvent mortelles.
108 Respiration
Respiration en haute altitude
Au niveau de la mer, la pression baromtrique
(PB) est en moyenne de 101,3 kPa (760 mmHg).
A partir du pourcentage d'O2 dans l'air (0.21 ),
on peut calculer la pression partielle de l'O2
dans l'air inspir (PlO2 soit 21.33 kPa environ
(160 mmHg) (cf. p. 78). Au fur et mesure que
l'altitude s'lve au-dessus du niveau de la mer,
la PB et donc la PlO2 (A, colonne 1), diminuent de
mme que la pression partielle de l'O2 dans les
alvoles (PAO2) la pression partielle alvolaire de
l'O2 au niveau de la mer tant de 13.33 kPa
environ (100 mmHg) (A, colonne 2). Si la PAO2,
qui dtermine l'apport d'O2, atteint le seuil
critique de 4.7 kPa environ (35 mmHg), des
troubles de la fonction crbrale apparaissent
(hypoxie. cf. p. 102). Lors d'une respiration
normale, ce seuil serait atteint une altitude de
4 000 m environ (A, courbe en pointills dans la
colonne 2). Mais la diminution de la PO2,
provoque, grce aux chmorcepteurs (cf. p.
102), une augmentation du dbit respiratoire VT
(respiration par manque d'O2) (A, colonne 4).
La PAO2 peut ainsi tre maintenue un niveau
plus lev, de sorte que le seuil critique n'est
atteint qu'autour de 7 000 m environ
(gain d'altitude. A). Comme on peut le voir
partir de l'quation des gaz alvolaires,
PAO2 = PlO2 PACO2 / QR un niveau de pression
baromtrique donn, aucune chute de PACO2
(provoque par une hyperventilation) ne peut
amener une lvation de la PO2 alvolaire. Au
dessus de 7 000 m d'altitude, il y a
gnralement perte de connaissance.
Cependant la respiration d'O2 l'aide de
bouteilles sous pression permet d'atteindre
des altitudes plus leves (A, colonne 1, courbe
verte). La PAO2 critique est alors atteinte pour
une altitude de 12000 m (A, colonne 3), mais si
VT est galement augment, cette limite peut
tre repousse 14000 m.
Toutefois une altitude de 10400 m, la PB chute
25 kPa (= 187 mmHg) et mme en respiration
sous 100% d'O2, il est impossible d'assurer une
PO2, de 13.33 kPa (= 100 mmHg). De telles
altitudes ne peuvent tre dpasses sans
qu'apparaisse une hypoxie. Les avions long
courrier modernes volent de ce fait lgrement
sous ce plafond de PB de faon permettre la
ventilation l'aide de masque oxygne, sans
risque d'hypoxie, en cas de dpressurisation de
la carlingue. En dessous des valeurs critiques
de PAO2 (4,7 kPa = 35 mmHg) ou de PB (16.3 kPa
= 122 mmHg) une combinaison pressurise ou
des cabines pressurises sont indispensables
pour survivre.
L'acclration maximale de la respiration (environ 3
fois la respiration de repos) est relativement plus faible
en cas de manque d'oxygne que lors d'un effort
physique une altitude normale. Ceci est d au fait
que l'hyperventilation d'altitude entrane une chute de
la PCO2 dans le sang ; il en rsulte une alcalose
respiratoire (cf. p. 116). Cela se traduit par une
diminution de la stimulation respiratoire par les
chmorcepteurs centraux (cf. p. 104), effet qui
s'oppose la stimulation respiratoire par les chmor-
cepteurs l'O2. L'alcalose respiratoire est nanmoins
compense au bout d'un certain temps par une
augmentation de l'limination du HCO 3. De ce fait, le
pH sanguin se rapproche nouveau de la normale, et
la stimulation respiratoire peut tre mise en vidence
par l'insuffisance d'O2. L'excitation des
chmorcepteurs l'O2 en altitude provoque aussi une
augmentation de la frquence cardiaque: un apport
d'O2 suffisant dans les tissus est galement assur par
l'augmentation du dbit cardiaque (cf. p. 154).
Lrythropose est galement stimule en altitude.
Aprs une priode d'acclimatation prolonge, le
nombre de globules rouges s'lve dans le sang
(polyglobulie) par suite de l'augmentation de la
scrtion d'rythropotine (cf. p. 60). Cependant cette
augmentation est limite par l'lvation simultane de
la viscosit sanguine (cf. p. 64 et p. 156). Quand la P,
artrielle s'lve, la scrtion d'rythropotine
diminue. Les habitants du massif des Andes (5 500 m),
ont une polyglobulie et une PAO2 basse, mais les plus
jeunes d'entre eux, tout au moins, semblent vivre
assez normalement.
Intoxication par l'O2
Si la pression partielle de l'O 2 dans l'air inspir (PlO2)
est suprieure la normale ( > 22 kPa ou 165 mmHg),
que ce soit en raison d'une augmentation de la
concentration d'Os (oxygnothrapie) ou d'une lva-
tion de la pression totale pour une teneur en O2
normale [plonge, cf. p. 106), il se produit une
hyperoxie. La toxicit de l'O2 dpend de la PlO2 (seuil
critique > 40 kPa environ ou 300 mmHg) et de la dure
de l'hyperoxie. Des lsions pulmonaires apparaissent
(diminution du surfactant, cf. p. 90) lorsque la PlO2
s'lve 70 kPa environ (0,7 at) pendant plusieurs
jours ou 200 kPa environ (2 at) pendant 3 6
heures. Les premiers symptmes en sont la toux et
des douleurs lors de la respiration. Si la P lO2 est
suprieure 220 kPa (2,2 at), ce qui correspond
environ 100 m de profondeur avec alimentation en air
comprim, des crampes apparaissent, suivies d'une
perte de connaissance.
Les prmaturs perdent la vue s'ils sont
longtemps exposs une PlO2 > 40 kPa (par
exemple en couveuse), car, dans de telles
conditions, le corps vitr se trouble.
110 quilibre acido-basique
pH, tampon, quilibre acido-basique
Le pH qui reprsente la concentration en
ions H+ [H+] est donn par la formule :
pH = - log [H+] (cf. p. 333 et suiv.).
Le pH du sang s'lve en moyenne 7,4
environ (valeurs normales, cf. p. 114), ce qui
correspond une [H+] de 40 nmol/l environ. En
dehors de certaines scrtions locales (suc
pancratique, urine) le pH est presque identique
pour tous les liquides de l'organisme avec une
valeur de l'ordre de 7.2-7.4 pour les liquides
intracellulaires. La constance du pH est
particulirement importante pour l'organisme : la
forme molculaire des protines par exemple
dpend du pH ; il en est de mme de la
structure normale des lments constitutifs de
la cellule. Lactivit optimale enzymatique est
assure pour un pH normal. Par consquent,
lorsque le pH s'carte beaucoup de cette valeur,
des troubles du mtabolisme, de la permabilit
membranaire, de la rpartition lectrolytique,
etc. apparaissent. Des pH infrieurs 7,0 et
suprieurs 7,8 sont incompatibles avec la vie.
Plusieurs tampons pH assurent la constance
du pH dans l'organisme (cf. p. 334 et suiv.). Le
principal tampon du sang et du liquide interstitiel
est le systme : CO2 + H2O HCO3- + H+
Pour un pH donn dans une solution, le rapport
des concentrations de chaque base tampon
(par exemple [HCO3-]) est fix par l'acide
tampon correspondant (donc, dans l'exemple
cit, [CO2]) (quation d'Henderson-
HasselbaIch ; A et cf. P. 113).
Le systme tampon CO2/HCO3- revt une
grande importance dans le sang ; non
seulement il peut tamponner les ions H+
(comme les autres tampons), mais aussi les
concentrations des deux constituants du
tampon peuvent varier sensiblement, ind-
pendamment l'une de l'autre : la [CO2] est
rgule par la respiration et la [HCO3-] est
rgule par les reins (A).
Parmi les autres tampons, le plus important est
l'hmoglobine contenue dans les rythrocytes :
HbH Hb- + H+ ;
HbO2H HbO2 + H+.
L'Hb oxygne et relativement acide capte moins
d'ions H+ et en libre davantage que l'Hb rduite qui
est moins acide (cf. aussi p. 96 et 98). De ce fait, si de
l'Hb est oxygne en HbO2 dans les poumons, des
ions H+ sont librs : ils compensent partiellement
l'augmentation du pH qui est due au rejet du CO 2 ce
niveau.
Les protines plasmatiques ainsi que les phos-
phates inorganiques (H2PO4- H+ + HPO42-)
et organiques (dans l'rythrocyte) exercent en
outre un effet tampon. L'intrieur des cellules
des divers tissus peut aussi servir de tampon.
L'ensemble des tampons du sang (cf. p. 112)
pH 7.4 constant est d'environ 75 mmol I-1
(pH)-1 et la somme des bases tampons est
normalement de l'ordre de 48 meq/l (cf. p. 114
et 118). Cette dernire est la somme de toutes
les formes de tampon qui peuvent capter des
ions H+ (HCO3-,Hb-, HbO2-, phosphoglycrate,
protine e- plasmatique. HPO42-, etc).
Pour valuer le pouvoir tampon du sang dans
l'organisme, la concentration en base tampon
est gnralement prfre la capacit tampon
car cette dernire valeur dpend de la PCO2.
Le pH du plasma, et donc du sang, peut tre
influenc par toute une srie de facteurs (A) :
a) des ions H+ peuvent tre directement
apports sous forme d'acide chlorhydrique,
d'acide lactique, d'acide actyl-actique, d'acide
-hydroxybutyrique, d'acide ctonique, d'acide
sulfurique, etc., au cours du mtabolisme ou
limins du sang, par voie rnale (cf. p. 144 et
suiv.) ou lors de vomissements (cf. p. 114),
b) des ions OH- peuvent tre apports avec les
sels (basiques) des acides faibles lors d'une
alimentation essentiellement vgtale. Les ions
OH- librs au cours de la dgradation se lient
principalement au CO2 ; il se forme du HCO3-,
ce qui provoque une augmentation du pH.
c) la concentration en gaz carbonique [CO2]
peut changer la suite de modifications de la
production de CO2 lors du mtabolisme ou la
suite du rejet du CO2 dans les poumons. Si la
concentration en CO2 diminue, le pH augmente
et inversement (A).
d) la concentration en bicarbonates [HCO3-]
peut tre modifie, la suite de l'limination du
HCO3- par les reins ou de la perte de HCO3-
lors de diarrhes (cf. p. 114 et 146),
l'augmentation (ou la diminution) de la [HCO3-]
provoquant une augmentation (ou une
diminution) du pH.
112 quilibre acido-basique
Le tampon bicarbonate-gaz carbonique
Dans une solution de bicarbonate, le rapport
entre la concentration en bicarbonate [HCO3-] et
la concentration en gaz carbonique dissous
[CO2H] dtermine le pH (A. en haut, quation
d'Henderson-HasselbaIch).
Si par exemple la [HCO3-] = 24 mmol/1 et la
[CO2] = 1,2 mmol/l, le rapport [HCO3-] / [CO2]
est alors gal 24/1,2 = 20 ; si on introduit
log 20 (= 1,3) et pK (= 6,1) dans l'quation, on
obtient un pH de 7,4 (A, en haut). Si la [HCO3-]
tombe 10 mmol/l et la [CO2] 0,5 mmol/l, le
rapport devient 10/0,5 = 20 : bien que les
concentrations baissent, le rapport des deux
valeurs ne varie pas et le pH reste donc
constant.
Si des ions H+ sont introduits dans une solution
tamponne, ils se lient la base tampon
(ici HCO3-), ce qui donne l'acide tampon
HCO3- + H+ > CO2 + H2O. Dans un systme
ferm, la quantit d'acide tampon qui se forme
est exactement la mme que la quantit de
base tampon qui est consomme (l'inverse est
galement valable lorsqu'on ajoute des ions
OH-).
Les valeurs initiales qui ont t indiques, un ion HCO3- est form (cf. p. 147, C1)
savoir 24/1,2 mmol/l pour [HCO3-] / [CO2] (A, en
haut), varient lorsqu'on ajoute par exemple
2 mmol/l d'ions H+ et deviennent 22/3,2, le pH
tombant 6,93 (A. gauche). Ceci signifie que
la capacit tampon (voir ci-dessus) du
HCO3-/CO2 est plus faible dans un systme
ferme, puisque la valeur du pH : 6,93 est assez
loigne de la valeur souhaite de 7,4 (cf. p.
334).
Mais si le CO2 qui se forme en plus est enlev
de la solution (systme ouvert; A, droite),
seule la concentration en bicarbonate varie
lorsqu'on ajoute des ions H+ (2 mmol/l). Le
rapport [HCO3-] / [CO2] ( = 22/1,2) et donc aussi
le pH (7,36) diminuent beaucoup moins dans ce
cas que lors du tamponnage dans le systme
ferm.
Le pouvoir tampon du bicarbonate dans
l'organisme provoque la formation d'un
systme ouvert, car la pression partielle du
CO2 (Pco2 et donc la concentration en CO2
([CO2] = Pco2 ; cf. p. 98) du plasma sont
rgles par la respiration (B).
Normalement, la quantit de CO2 rejete est
gale la quantit de CO2 produite lors du
mtabolisme (15000 20000 mmol/j). Il rgne
dans les alvoles une Pco2 constante (cf. p. 92
et suiv.), qui modifie la Pco2 plasmatique
chaque passage pulmonaire ;
autrement dit, la Pco2 dans le sang artriel est
galement constante. Un apport d'ions H+
provoque une augmentation de la Pco2 dans le
sang (H+ + HCO3- CO2 + H2O) (B, gauche).
Le CO2 supplmentaire est rejet trs
rapidement par le poumon, de sorte que la Pco2
artrielle ne varie pratiquement pas malgr
l'addition d'ions H+ (systme ouvert).
Le calcul ci-aprs montre qu'une telle
augmentation du rejet de CO2 n'est
quantitativement pas trs importante : par
exemple, si la production d'ions H+ est
multiplie par 2 dans l'organisme en l'espace
d'une journe (normalement 60 mmol/j), il se
forme (sans tenir compte du tampon non
bicarbonate) 60 mmol de CO2 supplmentaires
par jour, ce qui reprsente environ 0,3 %
seulement du rejet normal deCO2 par jour. D'un
autre ct, le HCO3- utilis pour tamponner ces
60 mmol/j d'ions acides est quantitativement
beaucoup plus important. Il reprsente environ
1/6 de la quantit totale de HCO3- contenue
dans le LEC. L'excrtion rnale d'ions H+ est
donc ncessaire. Pour chaque ion H+ excrt,
Dans son principe, l'apport d'OH- priphrique
agit de faon analogue. Etant donn que
OH- + CO2 HCO3-, la [HCO3-] augmente et la
Pco2 sanguine est plus faible que la normale.
Par suite de la diminution du rejet de CO2, la
Pco2 artrielle n'est en rien modifie (B,
droite), si bien que le pH artriel augmente
lgrement du seul fait de l'augmentation de la
concentration du HCO3-.
Paralllement au systme HCO3- / CO2, (environ
53 % du pouvoir tampon du sang), des ions OH- ou H+
dans le sang sont galement tamponns par les
tampons non bicarbonates (principalement
intracellulaires) (TNB : 47 % du pouvoir tampon).
Les TNB sont les tampons dans un systme ferm ;
autrement dit, leur concentration totale ([base TNB] +
[acide TNB]) reste constante, mme aprs un
tamponnage. Dans le sang, l'hmoglobine est le TNB
le plus important (cf. p. 118). La capacit tampon du
sang peut tre rduite, de faon sensible, dans
l'anmie. Les TNB sont efficaces non seulement avec
le tampon HCO3-/CO2 dans les troubles du
mtabolisme acido-basique (cf. p. 114), mais ils
deviennent le seul tampon efficace dans les troubles
acido-basiques respiratoires dont les premiers signes
sont des modifications prolonges du CO2 plasmatique
(cf. p. 116).
114 quilibre acido-basique
quilibre acido-basique Maintien
et rgulation
L'quilibre acido-basique est assur par les
mcanismes homostatiques maintenant le pH
constant. Les paramtres acido-basiques
Femmes
[H+] 39.8 1.4 mmol/l
pH 7.40 0.015
PCO2 5.07 0.3 kPa (=38 2 mmHg)
[HCO3-] 24 2.5 mmol/l
L'quilibre acido-basique est assur lorsque les bilans
ci-aprs sont quilibrs dans l'organisme :
1. Apport ou production d'ions H+ -Apport ou
production de HCO3- = limination des ions
H+ - limination du HCO3- 60 mmol/j
(suivant l'alimentation) ;
2. Production de CO2 = limination du CO2
15000 20000 mmol/j.
Dans le premier bilan, la production d'ions H+(H3PO4
et H2SO4) et l'limination correspondante des ions H+
par les reins (cf. p. 144 et suiv.) jouent les principaux
rles. Cependant, une alimentation vgtale peut
entraner un apport d'HCO3- considrable
(mtabolisme : OH-+ CO2 HCO3-) (cf. p. 110). Pour
que l'quilibre soit rtabli, le HCO3- est limin dans
l'urine (c'est la raison pour laquelle l'urine d'un
vgtarien est alcaline).
La somme des bases tampon (BT) dans le sang est
galement importante pour apprcier l'quilibre acido-
basique (cf. p. 110). Les carts de la BT par rapport
la normale [qui dpend de la concentration
d'hmoglobine (cf. p. 118)] expriment un excdent en
base ou excs de base (EB) : EB = BTrelle BTnormale
La diminution de la BT entrane un EB ngatif et
l'augmentation de la BT un EB positif (cf. aussi p .118)
Perturbations de l'quilibre acido-basique
Si le pH sanguin s'lve au-dessus de la limite
suprieure de la normale (7,45), on parle d'alcalose ;
si le pH tombe au-dessous de la limite infrieure de la
normale (7,35), on parle d'acidose. De plus, suivant
l'origine du trouble, on distingue d'une part une
acidose mtabolique ou une alcalose mtabolique
et d'autre part une acidose respiratoire ou une
alcalose respiratoire (troubles respiratoires, cf. p. 116
et suiv.).
Les troubles mtaboliques sont souvent lis un
dsquilibre entre la production et l'excrtion des ions
H+. Les troubles de l'quilibre acido-basique peuvent
tre partiellement ou totalement compenss ou non
compenss.
normaux du plasma artriel (mesur dans le
sang capillaire artrialis) sont les suivants
(pour les valeurs- dans les rythrocytes. voir
tableau P. 96) :
Hommes
40.7 1.4 mol/l
7.39 0.015
5.47 0.3 kPa (=41 2 mmHg)
24 2.5 mmol/l
Acidose mtabolique
Une acidose mtabolique (non respiratoire, pH bas,
HCO3- bas) peut tre provoque notamment par :
1) une incapacit du rein liminer les ions H+
produits; 2) une ingestion d'acide; 3) une production
acide endogne accrue comme c'est le cas dans le
diabte ou lors du jene (dgradation incomplte des
graisses, acidoctose) ; 4) une production anarobique
d'acide lactique (oxydation incomplte des hydrates de
carbones) ; 5) une augmentation de la production
d'H3PO4 et d'H2SO4 lors du mtabolisme cellulaire ; 6)
une perte en HCO3-, comme dans les diarrhes ou
vomissements ou encore par le rein (acidose tubulaire
rnale, ou utilisation d'inhibiteurs de l'anhydrase
carbonique; cf. P. 142).
Dans l'acidose mtabolique (A), il se produit avant tout
un tamponnage des ions H+ excdentaires (une perte
d'HCO3- par les reins ou l'intestin correspond aussi
une augmentation des ions H +). Le HCO3- et les
bases tampon non bicarbonates (TNB-) participent
chacun dans un rapport 2/3 pour 1/3 ce tamponnage,
le CO3- form partir du HCO3- quittant l'organisme
par les poumons (systme ouvert, cf. p. 112). La
deuxime tape consiste en une compensation de
l'acidose mtabolique : l'abaissement du pH conduit
(par l'intermdiaire des chmorcepteurs, cf. p. 118)
une augmentation du dbit respiratoire et celle-ci
entrane son tour un abaissement de la Pco,
alvolaire et artrielle. Au cours de cette
compensation respiratoire (A, en bas), non
seulement le rapport [HCO3-] / [CO2] se rapproche
nouveau de la normale (20/1), mais le TNB-H est
retransform en TNB- (en raison de l'augmentation du
pH). Ce processus entrane une consommation de
HCO3- ce qui, pour compenser, rend ncessaire un
rejet supplmentaire de CO2 par le poumon (, en
bas). Si la cause de l'acidose persiste, la
compensation respiratoire devient insuffisante. Une
augmentation de l'limination des ions H+ par les
reins (cf. p. 144 et suiv.) devient alors ncessaire.
Alcalose mtabolique
Une alcalose mtabolique (non respiratoire. pH lev. HCO3-
lev) est provoque notamment par : 1) l'entre de substances
alcalines (par exemple HCO3-) ; 2) l'augmentation du mtabo-
lisme d'anions organiques comme le lactate et le citrate sous
forme de sels basiques ;
116 quilibre acido-basique
3) la perte d'ions H+ la suite de vomissements
ou par suite d'excrtion rnale accrue de H + ou
de dficience de K+ (cf. p. 148). Le
tamponnage de ce trouble volue suivant le
mme schma que lors de l'acidose
mtabolique (base tampon en excs), mais la
compensation respiratoire par hypoventilation
est toutefois limite en raison du manque
simultan d'O2. Si l'alcalose n'est pas d'origine
rnale, elle peut tre corrige par une
augmentation de l'limination urinaire d'ions
HCO3-.
L'alcalose mtabolique est courante en clinique.
L'lvation du pH diminue le calcium libre et
peut conduire la ttanie. Le systme nerveux
devient plus irritable, ce qui peut produire des
convulsions. L'ECG se modifie comme dans
l'hypokalimie (cf. p. 172). L'alcalose est parti-
culirement dangereuse pour les patients sous
digitaliques.
Perturbations respiratoires
Si la quantit de CO2 rejet est plus importante que
celle qui est produite au cours du mtabolisme, la Pco 2
qui rgne dans le plasma diminue [hypocapnie], ce qui
conduit une alcalose respiratoire (A). A l'inverse, si
la quantit de CO2 rejete est trop faible, la Pco2
plasmatique augmente [hypercapnie], ce qui donne
lieu une acidose respiratoire (A). Alors que, lors
d'une acidose mtabolique (cf. p. 114), le bicarbonate
et les bases tampon non bicarbonates (TNB-)
tamponnent paralllement la diminution du pH, lors
d'une acidose respiratoire (A) les deux systmes
tampon ont un comportement trs diffrent. Le tampon
HCO3-/CO2 ne peut tre trs longtemps efficace car,
dans les perturbations respiratoires, les modifications
de Pco2 sont la cause et non le rsultat de celles-ci,
comme c'est le cas dans les dsordres mtaboliques
(cf. p. 114).
Les causes de l'acidose respiratoire (pH bas,
Pco2 leve) sont lies une difficult des (compensation rnale).
poumons liminer le CO2 ; c'est notamment le
cas lors : 1) d'une diminution du tissu
pulmonaire (tuberculose, pneumonie) ; 2) d'une
stimulation ventilatoire insuffisante (par exemple
lors de polyomylite ou d'intoxication par les
barbyturiques) ; 3) enfin par anomalie de la
cage thoracique (scoliose).
L'augmentation de la Pco2 provoque une lvation de
la concentration du CO2 dans le plasma
([C02] = . Pco2), ce qui entrane nouveau une
augmentation de la formation de HCO3- et des ions H+
(A). Les ions H+ sont capts par les bases TNB
(TNB- + H+ TNB-H), alors que la [HCO3-] dans le
plasma augmente. La somme des bases tampon ( BT ;
cf. p. 110) reste donc gale, contrairement ce qui se
passe dans l'acidose mtabolique (une faible diminu-
tion des BT conduit donc une diffusion partielle du
HCO3- mais pas de l'hmoglobine, dans l'interstitium).
Malgr l'augmentation de la [HCO3-], le rapport [HCO3-
/CO2] est plus faible et le pH diminue (pH bas,
acidose). Si l'lvation de la Pco2 persiste, un
processus de compensation se dclenche (A) : aprs 1
+
ou 2 jours, les ions H sont limins par les reins (sous
forme d'acide titrable de NH4+ (cf. p144 et suiv.).
Chaque fois qu'un ion H+ est scrt par la cellule
tubulaire, un ion HCO3- est rejet dans le sang (le seuil
rnal pour l'HCO3- augmente). De ce fait, la [HCO 3-]
dans le sang augmente jusqu' ce que le pH se soit
normalis nouveau malgr l'lvation de la PCO2
(compensation rnale). Une fraction du HCO3- est
+
utilise pour capter les ions H qui, pendant
l'augmentation du pH, sont de nouveau librs partir
de la raction TNB-H TNB- + H+ (A, en haut).
Comme la rponse mtabolique rnale l'acidose
demande 1 2 jours de dlai, une acidose respiratoire
aigu est faiblement compense comparativement
une acidose respiratoire chronique. Dans ce dernier
cas, HCO3- peut augmenter de 1 mmol pour chaque
lvation de 10 mmHg de Pco 2 au dessus de la
normale.
Lhyperventilation est la cause de l'alcalose
respiratoire (pH lev, Pco2 basse). Elle est
provoque par un sjour en haute altitude ;
respiration par manque d'O 2 (cf. p. 108), ou lie des
troubles psychiques. De ce fait, la [HCO3-] baisse
aussi quelque peu, car une fraction du HCO3- se
transforme en CO2 (H+ + HCO3- CO2 + H2O) et,
+
pour cette raction, des ions H sont fournis en
permanence par les TNB (TNB-H TNB- + H+). Pour
la mme raison, la [HCO'j diminue aussi lors de la
compensation respiratoire d'une acidose mtabolique
(cf. p. 115, A, en bas et p. 118). Pour que le pH se
normalise (compensation), il faut qu'il y ait une
nouvelle diminution de la [HCO 3-]. Ceci est ralis par
les reins qui liminent davantage de HCO 3- (par une
diminution de la scrtion des ions H+ par les tubules)
; autrement dit, le seuil rnal pour l'HCO3- est abaiss
Le CO2 peut passer du sang dans le liquide
cphalorachidien beaucoup plus vite que les ions
HCO3- et les ions H+. De plus, tant donn que la
concentration des protines dans le LCR est faible et
donc que les TNB disponibles sont limits, une acidose
ou une alcalose respiratoire aigu dclenchera des
variations du pH relativement fortes dans le LCR. Ces
variations constituent le stimulus adquat pour les
chmorcepteurs centraux (cf. p. 98 et 104).
118 quilibre acido-basique
Dtermination des rapports acide-base dans
le sang
Dans l'quation d'Henderson-HasselbaIch :
pH = pKa + log [HCO3-]/[CO2],
[CO2] peut tre remplac par .Pco2 (cf. p. 98).
L'quation comprend alors deux grandeurs
constantes (pour le plasma, 37C) : le pKa de
[CO2/HCO3-] = 6.1 dans les conditions
physiologiques et le coefficient de solubilit
= 0,225 mmolI-1 kPa-1 = 0.03 mmolI-1
mmHg-1.
Par ailleurs, l'quation comporte trois variables
(pH, [HCO3-] et Pco2). Si l'une d'entre elles est
maintenue constante ([HCO3-] par exemple), il
en rsulte que les deux autres (PCO2 et pH)
doivent dpendre l'une de l'autre : si on
reprsente graphiquement le logarithme de la
Pco2 en fonction du pH (A-C), on obtient une
droite.
Dans une solution contenant 24 mmol/l d'HCO3- (mais
sans aucun tampon), la [HCO3-] reste constante alors
que la Pco2 varie en fonction du pH (le long de la ligne
bleue sur les nomo-grammes A et B). Pour des valeurs
plus basses (par exemple 13 mmol/l) ou plus leves
(par exemple 40 mmol/l), on peut aussi tracer des
droites de la [HCO,] (A et B, lignes oranges) qui sont
parallles Tes unes aux autres.
Le sang contient non seulement des ions HCO3- mais
galement des tampons non bicarbonates (TNB).
Ceux-ci influencent la courbe de titration ; donc si la
Pco, sanguine est modifie, les variations de pH seront
comparativement moindres que si HCO3- tait le seul
tampon. La pente des droites par rapport l'axe des
abscisses est alors suprieure 45 (B, lignes verte et
rouge). Cela signifie qu'un changement de la Pco2, par
exemple de 40 (B, d) 20 mmHg (B, c) s'accompagne
d'une variation dans le mme sens de la concentration
en HCO3- (B, le point c se situe alors sur la ligne
pointille, dont la [HCO3-] est plus basse que celle de
la courbe jaune). La concentration de bicarbonate
standard,qui est toujours mesure aprs quilibration
une Pco2 de 5.33 kPa ou 40 mmHg, ne change
cependant pas. Cela permet l'valuation de [HCO3-]
indpendamment des changements de Pco 2
Le nomogramme de Siggaard-Andersen
(C) est utilis pour l'valuation clinique de l'quilibre
acide-base. Le log de la Pco2, sur l'axe des y, est
coupl la valeur du pH, sur l'axe des x. Une ligne
horizontale servant d'chelle de rfrence est trace
partir de la valeur de Pco2 normale (5,33 kPa = 40
mmHg) sur l'axe des y. Sur cette ligne se trouvent les
valeurs de HCO3- qui reprsentent la famille des
courbes de titration de HCO3- de la figure A. A chaque
point de cette ligne, diffrentes droites de pente 45
peuvent tre retraces, sur lesquelles se trouvent les
valeurs vraies de HCO2- .
A la partie suprieure du nomogramme, la courbe a
deux chelles, l'une pour l'hmoglobine (Hb) l'autre
pour les bases tampons totales (BT). Les BT sont
composes en majorit de HCO3-, de Hb et d'autres
protines (cf. p. 110). Une ligne trace partir d'une
valeur donne de Hb jusqu'au point Pco2 a 40 mmHg ;
pH 7.40 reprsente la courbe de titration normale en
HCO3- en prsence de tampon non bicarbonate.
Quand Hb est diminue, comme dans l'anmie, la
pente de cette droite diminue d'une certaine valeur.
Dtermination des droites pour Pco2/pH dans le
sang. Pour utiliser le nomogramme, on se sert de la
mthode d'quilibration (mthode d'Astrup). On
prlve un chantillon sanguin sur lequel on mesure le
pH a trois reprises: dans un premier temps sur
l'chantillon inchang, puis aprs quilibration deux
Pco, diffrentes; les valeurs correspondantes de pH
sont alors couples. Exemple: Fig. C, point A : pH pour
une Pco, leve de 10kPa (= 75 mmHg) et point B:
pH pour une Pco, basse de 2.67 kPa ( = 20 mmHg). A
partir de la droite A-B, on peut lire, sur l'axe des y, la
Pco2 initiale correspondant au pH de la premire
mesure (C, ligne verte pour des valeurs normales de
l'quilibre acido-basique).
Sur la Fig. C. les majuscules vertes correspondent aux
valeurs normales tandis que les minuscules rouges
reprsentent les valeurs respectives obtenues lors d'un
trouble de l'quilibre acido-basique : a et b sont les
valeurs l'quilibre. La valeur de 7,2 pour le pH initial
indique une acidose. La concentration standard en
HCO3- de 13 mmol/l correspondant cette courbe (d)
est faible. La Pco, du sang de dpart est galement
basse et correspond une compensation respiratoire
partielle conscutive | une hyperventilation. La droite
de pente 45 reliant les points c e montre que la
concentration effective en HCOg du sang de dpart est
plus faible (11 mmol/l) que la concentration standard
en HCO;. La diffrence reflte la diminution de Pco2 .
La valeur de base tampon totale (BT) peut tre lue sur
la courbe suprieure en g (valeur normale des BT = 48
meq/l pour Hb = 150 g/l). L'excs de base (BE) est
indiqu sur le nomogramme l'endroit o la courbe de
titration croise la courbe infrieure (F ou f). Le BE est
la quantit d'acide ou de base ncessaire pour titrer 1
litre de sang une Pco2 normale de 5,33 kPa (= 40
mmHg). Le BE est (+) dans l'alcalose mtabolique et
(-) dans l'acidose mtabolique. Dans les troubles
respiratoires de l'quilibre acido-basique, les BT sont
virtuellement inchanges (cf. p. 116) et BE 0.
La droite Pco2/pH d'un chantillon sanguin peut aussi
tre reprsente lorsque premirement la PCO2 (sans
quilibration), deuximement le pH et troisimement la
concentration d'hmoglobine dans le sang sont
connus. Connaissant la Pco2 et le pH, on peut marquer
le point de la droite recherche (cf. par exemple C,
point c). La droite doit ds lors passer par ce point, de
faon ce que BT (point g) BTnormale (dpend du
pH) soit gale BE (point f).
120 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Structure et fonctions du rein
Une des fonctions essentielles du rein est de
contrler l'limination du sel et de l'eau et
donc de limiter les variations du volume et de
l'osmolalit (cf. p. 335) du milieu
extracellulaire (cf. p. 138). Le rein maintient la
concentration du K+ extracellulaire et le pH
sanguin constant par une rgulation de
l'limination des ions H+ et HCO3-, en fonction
de leur absorption dans l'organisme et des
processus respiratoires et mtaboliques (cf. p.
110 et suiv.).
Le rein a en plus pour fonction d'excrter les
produits terminaux du mtabolisme (ure,
acide un que) mais aussi, en mme temps, de
conserver des composants essentiels (glucose,
acides amins). Il joue en outre un rle dans le
mtabolisme (dgradation des protines et des
peptides, noglu-cogense) et dans la synthse
de certaines hormones (rnine,
rythropotine, vitamine D, prostaglandine).
Le nphron reprsente Iunit fonctionnelle du descendante (A5), une branche grle ascen-
rein. Chez l'homme, chaque rein contient
1200000 nphrons. Le sang est filtr au dpart
du nphron dans le glomrule : les protines et
les cellules sont retenues, alors que l'eau est
limine, avec toutes les autres substances,
dans le tubule (tubule urini-fre). La majeure
partie de ce filtrat retourne ensuite dans le sang,
travers la paroi tubulaire (rabsorption). Le
reste est limin avec l'urine (excrtion).
Quelques solvants urinaires pntrent dans la
lumire du nphron, en provenance des cellules
tubulaires, par un phnomne de scrtion. distal ne sont pas homognes et ne possdent
Les parties du nphron
a) Les corpuscules de Malpighi, situs dans la
partie corticale (A1 et A2), sont constitus de la
capsule de Bowman et du glomrule (B), lui-
mme log dans la capsule. Cet ensemble
forme le feuillet pithlial viscral et le feuillet
pithlial parital de la capsule. Entre les deux,
se trouve l'espace capsulaire dans lequel se
produit la filtration de l'urine primitive (B). Une
artriole affrente (vas afferens) transporte le
sang jusqu'au glomrule. L, elle se divise en
capillaires qui fusionnent nouveau pour former
une artriole effrente (vas efferens), celle-ci
donnant naissance un rseau capillaire
pritubulaire (cf. p. 122).
Le filtre glomrulaire est constitu de plusieurs
couches (B) : ct urine, l'pithlium viscral de
la capsule de Bowman est form de cellules (les
podocytes) disposes en une succession de
digitations spares par des interstices en
forme de fente recouvertes par une mem-
brane dote de pores de 5 nm de diamtre ;
ct sang, la membrane basale et Iendothlium
capillaire constituent les deux autres couches
de la membrane filtrante.
b) Le tube proximal, qui constitue la partie la
plus longue du nphron, est contourn dans sa
partie initiale (d'o son nom : tube contourn
proximal ; A3) et se transforme ensuite en une
section droite (pars recta;A4). Ses cellules
possdent, au ple luminal, une bordure en
brosse assez dense et, au ple basai, la
membrane basale prsente de profondes
invaginations (rgion bassie) qui sont en contact
troit avec les mitochondnes de la cellule (A et
p. 5, C).
c) Prolongeant la partie terminale du tube
proximal, l'anse de Henle (faisant partie de la
mdullaire) comporte une branche grle
dante et un segment large ascendant (A6). Ce
dernier se prolonge par un amas de cellules
spcialises (la macula densa; cf. p. 152) qui
jouxtent les capillaires glomrulaires du nphron
concern.
Seulement 20 % des anses des nphrons dits
juxtamdullaires parviennent jusque dans la
mdullaire, le reste tant plus court (A et p.
122).
d) Le tube contourn distal (A7) est plus court
que le tube proximal. Les cellules du tubule
pas de bordure en brosse et ont moins de
mitochondries que celles du tube proximal (A). Il
commence au niveau de la macula densa et
dbouche dans les tubes collecteurs (A8).
D'un point de vue anatomique et fonctionnel, les
tubes collecteurs sont rpartis en une zone
corticale (cortex) et une zone mdullaire
(mdulla) au niveau desquelles ont lieu les
dernires modifications de l'urine dfinitive ;
celle-ci est alors conduite jusqu'aux papilles
rnales et au pelvis pour y tre excrte.
122 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Circulation rnale
Le sang passe par Iartre rnale (A. renalis),
puis par les artres interlobaires (A. interlo-
bares) et enfin par les artres arques (A.
arcuatae) (A1a et A2a) qui circulent dans la
zone entre cortex et mdullaire. Le flux
sanguin se rpartit ingalement entre ces deux
parties : sur l'ensemble du dbit sanguin rnal
qui est de 1.2 l/min environ (1/4 - 1/5 du dbit
cardiaque; cf. p. 154), la mdullaire ne prend
normalement que 8 % seulement bien que son
poids reprsente 20 25 % du poids total du
rein.
Contrairement la plupart des autres organes, le rein
possde deux rseaux capillaires disposs en srie
(A2 et B). Le premier rseau pression leve se situe
entre l'artriole affrente (A 2c) et l'artriole effrente
(A2d) du glomrule (cf. p. 120). Les modifications de
rsistance de ces vaisseaux influencent non seulement
le flux sanguin cortical rnal mais galement la
pression de filtration glomrulaire. Le sang de
l'artriole effrente est dirig vers le second rseau
capillaire. Celui-ci enveloppe les tubules (vaisseaux
pritubulaires). Il sert la vascularisation des cellules
tubulaires et aussi aux changes des substances avec
la lumire tubulaire (rabsorption, scrtion ; cf. p.
126 et suiv.).
Le rein possde deux types de nphrons qui
diffrent, notamment par la disposition du
rseau capillaire pritubulaire (A2).
1. Les nphrons corticaux ont des anses de
Henle courtes et un rseau capillaire semblable
celui de la plupart des tissus de l'organisme.
2. En revanche les nphrons juxtam-
dullaires ( la limite corticomdullaire)
possdent des artrioles effrentes qui se
divisent pour donner des vaisseaux trs longs
(40 mm !), les vasa recta, lesquels parcourent
la mdullaire. Ils accompagnent en partie les
longues anses de Henle des nphrons
juxtamdullaires jusqu' la pointe de la papille
(cf. p. 121). Les vasa recta vascularisent seuls
la mdullaire. Leur allure en forme d'pingle
cheveux est importante pour la concentration
des urines (cf. p. 136).
Toute modification dans la distribution du flux sanguin
entre les capillaires des deux types de nphrons a une
influence sur l'limination du NaCI en particulier.
Une augmentation du flux sanguin mdullaire entrane
une diminution de l'osmolalit de la mdullaire rnale
(effet de lavage) et donc du pouvoir de concentration
des urines (cf. p. 136 et diurse osmotique. p. 142).
Autorgulation du dbit sanguin rnal.
On dsigne par autorgulation du flux sanguin rnal
(FSR) le fait que le flux plasmatique rnal (FPR. cf. ci-
dessous) et le TFG (cf. p. 124) ne varient gure (y
compris sur un rein dnerv) lorsque la pression
sanguine dans la circulation gnrale oscille entre 10,6
kPa environ (80 mmHg) et 26.6 kPa (200 mmHg) (C).
Par un mcanisme encore en partie inexpliqu, la
rsistance artriolaire des nphrons corticaux s'adapte
automatiquement la pression sanguine rgnante,
Nanmoins, si celle-ci tombe en dessous de 10,6 kPa
(80 mmHg), il n'y a plus de contre-rgulation possible :
le flux sanguin chute rapidement et la filtration cesse
(C).
Le flux sanguin rnal (FSR) peut tre dtermin
selon le principe de Fick en mesurant /e flux
plasmatique rnal (FPR). La quantit d'une substance
limine du plasma au niveau d'un organe est gale
la quantit de cette substance entrant dans cet organe
par le plasma artriel (FPR concentration artrielle)
diminue de la quantit sortant de cet organe par le
plasma veineux (FPR concentration veineuse). En
d'autres termes, FPR = quantit de substance
limine/ (C artrielle - C veineuse). Ce principe est
applicable tous les organes pourvu qu'une substance
indicatrice adquate soit utilise. La concentration
plasmatique de la substance indicatrice arrivant et
quittant l'organe doit tre dtermine. Pour le rein, la
concentration de la substance indicatrice, l'acide para-
amino-hippurique (PAH) quittant le rein par voie
veineuse est trs faible (pour des concentrations
rnales faibles, la concentration veineuse de PAH est
environ 10 fois plus faible que la concentration
artrielle), et donc seule la concentration artrielle est
mesure. Etant donn que : quantit/unit de temps =
volume/unit de temps concentration, on obtient
l'quation :
(FPR PaPAH) - (FPR PrPAH) = Vu UPAH
ou
FPR = Vu .UPAH /(PaPAH- PrPAH)
avec PaPAH = concentration artrielle du PAH ;
PrPAH = concentration du PAH dans la veine rnale ;
UPAH = concentration urinaire du PAH ;
Vu = volume urinaire par minute (= dbit urinaire).
FSR peut tre calcul partir de l'hmatocrite (Ht) (cf.
p. 60) et du flux plasmatique rnal selon la formule
FSR = FPR/(1 - Ht). PrPAH ne s'levant qu' environ
1/10 de PaPAH, on utilise souvent simplement la formule
FPR = Vu UPAH/PaPAH , donc = clairance du PAH (cf.
p. 124).
La consommation rnale en oxygne est de
18 ml/min. En raison de la vascularisation leve des
reins qui ne psent que 300 g environ (0,5 % du poids
corporel), la diffrence artrioveineuse rnale en
oxygne reste faible ( 14 ml/l de sang). L'oxygne est
surtout utilis pour le mtabolisme oxydatif du cortex
rnal. Celui-ci a besoin d'une nergie considrable
pour le transport actif. Dans la mdullaire, le
mtabolisme est principalement anarobie (cf. p. 46 et
p. 246).
124 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Filtration glomrulaire -Clairance
Le volume du filtrat de l'ensemble des
glomrules par unit de temps est appel taux
de filtration glomrulaire (TFG en ml/min).
Pour mesurer le TFG on utilise une substance
contenue dans le sang et ayant les proprits
suivantes : 1) elle doit tre filtre sous forme
libre ; 2) la quantit de substance filtre ne doit
tre ni rabsorbe, ni scrte par les cellules 20 30 mmHg ; cf. ci-aprs) et moins la pression dans
tubulaires et doit donc rester constante ; 3) elle
doit tre ni dtruite, ni produite par le rein ; 4)
elle ne doit avoir aucun effet sur les fonctions du
rein. Ces exigences sont remplies, par exemple,
par l'inuline. Dans certaines limites (voir ci-
dessus), on peut aussi utiliser une substance
endogne : la cratinine (normalement
prsente dans le sang).
La quantit de substance filtre par unit de
temps se calcule (A) partir de la concentration
plasmatique de la substance : Pin (g/l) multiplie
par le TFG (ml/min). Selon les exigences 2 et 3
(cf. plus haut), cette quantit filtre par unit de
temps ne varie pas durant le passage dans le
nphron : par consquent, la quantit appa-
raissant dans les urines pendant le mme inter-
valle de temps est la mme. On l'obtient en
multipliant le volume urinaire par minute Vu
(ml/min) par la concentration urinaire de la sub-
stance Uin (g/l) soit :
Pin TFG = Uin Vu . D'o :
TFG =
Uin
Vu (ml/min) (A).
Pin
Le TFG est alors gal la clairance (voir ci-dessus)
de l'inuline ou de la cratinine. Bien que la
concentration plasmatique de la cratinine (Pcr)
augmente avec une chute du TFG, la P cr est seulement
un indicateur approximatif de la valeur du TFG.
Le TFG varie avec la surface corporelle. Afin d'avoir
des valeurs cliniquement comparables, le TFG est
gnralement rapport une surface corporelle de
2
1,73 m . Celle-ci se calcule partir de la taille et du
poids corporel.
Le TFG est normalement de l'ordre de 120 ml/min/1,73
m2 de surface corporelle, c'est--dire 180 l/jour. tant
donn qu'un homme de 70 kg dispose d'environ 15
litres de liquide extracellulaire changeable (LEC) (cf.
p. 138), les LEC passent dans lestubules rnaux peu
prs 12 fois par jour et mme prs de 60 fois par jour
pour ce qui concerne le volume plasmatique (3,2 I).
Sur les 180 litres ainsi filtrs chaque jour, plus de 99 %
quittent les cellules tubulaires et retournent dans
l'espace extracellulaire par un processus de
rabsorption (cf. p. 136) (rabsorption fractionnelle de
l'eau) et 1,5 litre d'urine seulement sont limins par
jour.
Le TFG est le produit rsultant de la pression de
filtration efficace dans le glomrule (Peff), de la surface
de filtration glomrulaire (qui, bien entendu, dpend
aussi du nombre de glomrules fonctionnels) et de la
conductivit hydraulique du filtre glomrulaire (cf. p.
120) qui est la valeur de sa permabilit l'eau.
Peff correspond la pression sanguine dans les
capillaires (env. 6,0 kPa = 45 mmHg) moins la pression
oncotique (cf. p. 158) dans le plasma (2,7 4,0 kPa =
la capsule de Bowman (env. 2 kPa = 15 mmHg). Peff et
donc TFG peuvent varier s'il y a une modification de la
rsistance des artrioles glomrulaires (cf. p. 122).
Il est noter qu'environ 20% seulement du plasma
traversant le rein sont filtrs (fraction de filtration =
TFG/FPR). La filtration peut tre limite lorsque la
pression oncotique dans les capillaires glomrulaires
passe de 2,7 4,0 kPa du fait de la filtration de l'eau,
Peff tombant ainsi zro (quilibre de filtration),
Paralllement l'autorgulation du FSR (cf. p. 122), le
TFG est constant pour des pressions systmatiques de
l'ordre de 11 kPa. Ainsi, la pression de filtration est
maintenue constante dans cette plage de valeur par
modifications des rsistances prartriolaire et
artriolaire. Les facteurs dclenchant cette
autorgulation sont : a) la pression artrielle du sang
(rponse myognique) et b) un signal dclenchant un
mcanisme de feed back (connu, en partie seulement),
transmis par Iappareil juxta-glomruiaire (cf. p. 152).
Si la pression moyenne systmique tombe en dessous
de 8 kPa (= 60 mmHg), la filtration cesse.
L'expression U Vu /P dfinit la clairance. La clairance
des substances cites plus haut, par exemple l'inuline
(Cin), est gale TFG (voir plus haut). La clairance
d'une substance X quelconque (Cx) peut tre
compare Cin. Ce rapport C x/Cin est quivalent
l'limination fractionnelle et indique quel
pourcentage de la quantit filtre a t limin.
Lorsqu'une substance est excrte des cellules
tubulaires par rabsorption, le rapport C x/Cin est
infrieur 1 (B1, par ex. Na+, Cl-, glucose, acides
amins ; cf. p. 126 et suiv.). D'autres substances sont
pures du sang par les cellules tubulaires et ajoutes
l'urine par scrtion transpithliale (B2). Avec
l'acide PAH (cf. 122), cette scrtion est si forte que
90% de cet acide sont purs du sang (taux
d'puration) aprs un seul passage rnal. La
clairance du PAH reprsente donc approximati-vement
le flux plasmatique rnal (FPR) et est environ 5 fois
suprieure la Cin ou au TFG. D'autres substances
encore sont ajoutes par synthse cellulaire et sont
scrtes travers la membrane cellulaire luminale
(par exemple NH3/NH4+). Dans tous ces cas, la
quantit apparaissant dans l'urine est suprieure la
quantit filtre, et le rapport Cx/Cin est suprieur 1.
La quantit d'une substance rabsorbe ou scrte
par unit de temps est gale la diffrence entre la
quantit de substance filtre par unit de temps (Px
TFG) et la quantit de substance limine pendant le
mme intervalle de temps (Ux Vu).
126 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Mcanismes de transport dans le nphron 1
Les substances dissoutes dans le plasma
parviennent dans l'urine, soit par filtration au
niveau du glomrule, soit par scrtion travers
la paroi tubulaire. Ces substances peuvent
nouveau quitter le tubule par rabsorption (A)
1. Filtration : Environ 1/5e du plasma est filtr par le
glomrule (fraction de filtration = TFG/FPR. cf. p. 124).
Ainsi, le filtre glomrulaire (cf. p. 120) laisse passer
toutes les substances dissoutes dans le plasma qui ont
un rayon molculaire r< 1,8 nm (poids molculaire
15000 Dalton). Les substances ayant un rayon r > 4,4
nm (poids molculaire 80000 Dalton) ne sont
normalement pas filtrables (par exemple la globuline).
Les molcules dont le rayon est compris entre 1,8 et
4,4 nm ne sont que partiellement filtrables, le filtre
glomrulaire laissant moins bien passer les particules
charges ngativement (comme Ialbumine, r = 3,5
nm) que les substances neutres. Ceci est
probablement d aux charges ngatives de la paroi du
filtre glomrulaire (cf. p. 120) qui repoussent les
anions.
Lorsque des petites molcules sont lies partiellement
des protines plasmatiques (liaison protique ; cf.
p. 10), la fraction lie aux protines ne peut
virtuellement pas tre filtre (B : T).
Pour les substances restes accroches au filtre
glomrulaire, l'puration se fait probablement par
phagocytose (cf. p. 66) grce aux cellules msangiales
du glomrule.
2. Rabsorption (A. w. x. y) : Aprs filtration, l'eau et
plusieurs substances sont soumises rabsorption
2+
tubulaire. Ce sont les lectrolytes (Na+, Cl-, K+. Ca .
HCO3-, phosphate, etc.), les acides amins, l'acide
urique, les lactates, l'ure, les peptides, la vitamine C
ou acide ascorbique, le glucose et bien d'autres encore
(C et p. 128 et suiv.).
3. Scrtion transcellulaire active (A. z) : Les
mtabolites de l'organisme comme l'acide urique, le
glucuronide, l'hippurate, les sulfates ainsi que les
substances exognes (pnicilline, diurtiques et aussi
acide PAH ; cf. p. 124) sont excrts de cette manire
(C).
4. Scrtion cellulaire : Plusieurs substances (comme
+
les ions ammonium = NH 4+, les ions H et l'hippurate)
ne sont formes que dans la cellule tubulaire et
parviennent ensuite dans le tubule par un mcanisme
de scrtion cellulaire. Alors que le NH3 diffuse
passivement dans la lumire tubulaire (A : v). les ions
+
H sont scrts de faon active (A : u et cf. p. 144 et
suiv.).
Les transports actifs et passifs (cf. p. 8 et 11 et suiv.)
sont souvent troitement lis: l'H2O par exemple est
rabsorb passivement lorsqu'un gradient osmotique
apparat (cf. p. 335) la suite de la rabsorption active
d'une substance dissoute (Na+ ou HCO3-). La
rabsorption de l'eau conduit, d'une part, au solvent
drag (entranement par le solvant) (cf. p. 10 et p.
132) et, d'autre part, une concentration tubulaire
d'autres substances dissoutes (dont l'ure) qui sont
ensuite rabsorbes passivement dans le sang, le long
d'un gradient de concentration. Pour les ions, il faut
aussi tenir compte de leurs charges lectriques :
+
lorsque l'ion Na est rabsorb, il faut qu'un anion soit
excrt (par exemple dans le tube proximal Cl-; cf. p.
132) ou qu'un cation soit limin (par exemple dans le
tube distal. K+ ; cf. p. 148 et suiv.). Le glucose, les
acides amins, le phosphate, etc. sont transports
de faon active: dans de nombreux cas, l'nergie
libre est troitement lie au transport de Na+ (co-
transport), ce type de transport actif secondaire est
dcrit pages 11 et 128.
Le PAH est transport travers la membrane
basale dans les cellules par un processus de
transport actif tertiaire . Au dbut, les
dicarboxylates (par ex. le glutarate) pntrent
dans la cellule par un transport actif secondaire
(cf. p. 129. B, c), aprs quoi, changs avec le
PAH (antiport, cf. p. 11) ils quittent la cellule et
regagnent le flux sanguin.
Nombre de substances sont rabsorbes par
diffusion passive (par ex. l'ure). La permabi-
lit de ces substances dpend, notamment, de
leur liposolubilit. Les lectrolytes faibles non
ioniss ont une meilleure liposolubilit et peu-
vent donc passer travers la membrane plus
facilement que les substances ionises (diffu-
sion non-ionique; A:Y- Y). Le pH de
l'urine a donc une influence sur la rabsorption
passive. La grosseur des molcules joue aussi
un rle lors de la diffusion : plus la molcule est
petite, mieux elle diffuse (cf. p. 8 et suiv.).
Les voies de diffusion travers l'pithlium
tubulaire incluent les mcanismes
transcellulaire et paracellulaire. Les tight
junctions (= jonctions serres) du tubule
proximal (cf. p. 8) sont relativement permables
et permettent le transport par diffusion
paracellulaire des petites molcules et des ions.
128 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Mcanismes de transport dans le nphron II
Lorsque l'on multiplie le TFG (cf. p. 124), c'est-
-dire 180l/jour, par la concentration
plasmatique de la substance filtre, on obtient
une quantit filtre par unit de temps
(load = charge) ; par exemple pour le
glucose, elle est de 160 g/jour et, pour l'en-
semble des acides amins, de 70 g/jour envi-
ron. Malgr la faible permabilit du filtre
glomrulaire l'albumine (environ 0,01-0,05 %),
on estime cependant que 1 3 g/jour (180 l/j
42 g/l 0.0001 0.0005) parviennent dans
l'urine primitive. Les systmes de rabsorption
dans le nphron limitent ainsi l'excrtion de ces
substances indispensables l'organisme.
Le glucose est absorb dans la cellule tubulaire
contre un gradient de concentration (c'est--dire
de faon active). Pour cela, il utilise un systme
de transport dans la membrane bordure en
brosse (carrier, B, a) ; simultanment le Na+
passe aussi dans la cellule (selon un
gradient) (co-transport secondaire actif avec
Na+). Le gradient du Na+ est son tour
maintenu contre la membrane basolatrale par
la pompe Na+ active (Na+-K+-ATPase) (B).
Le glucose quitte nouveau la cellule par un
mcanisme de diffusion facilite (B, b et p. 11).
Le glucose est normalement rabsorb plus
de 99 %. La courbe de la concentration du
glucose dans le tube proximal (A, a) montre que
la rabsorption s'effectue trs rapidement au
dbut du tube proximal, alors que la
concentration du glucose devient trs faible,
quoique constante, vers la fin du tube (C ). A
ce stade, la rabsorption active augmente
l'extrieur de la lumire tubulaire et la fuite
passive devient plus forte vers l'intrieur de la
lumire tubulaire. Plus loin, en aval, le glucose
peut encore tre rabsorb, car la concentration
luminale est nouveau suprieure C en
raison de la rabsorption de l'eau.
La fuite mentionne ci-dessus est le rsultat
d'une diffusion passive du glucose essentielle-
ment au niveau des espaces intercellulaires
mais galement travers les cellules dans la
lumire. La rabsorption active Jact du glucose
est saturable lorsque la concentration du
glucose (C) augmente ; elle est fonction, selon
Michaelis et Menten, du taux de transport
maximal (Jmax) et de la constante de demi-
saturation (Km) (cf. aussi p. 11 et 333) :
Jact = Jmax C/(Km + C).
Lorsque C dpasse 10 mmol/l dans le plasma et
l'urine primitive (par ex. dans le cas d'un diabte
sucr), le systme de rabsorption est satur
(Jact se rapproche de Jmax) et la courbe de
concentration du glucose (A) s'aplatit : cela se
traduit par l'apparition de glucose dans l'urine
dfinitive {glycosurie}.
La rabsorption des acides amins est trs
voisine de celle du glucose (A et B). Il existe
environ 7 systmes de transport diffrents
(gnralement co-transport du Na+), de sorte
que Jmax et Km peuvent varier en fonction de la
nature des acides amins et du transporteur
(carrier). La L-valine par exemple est trs
rapidement rabsorbe (A, b), la L-glutamine
peu prs comme le glucose (A, a) et la L-histi-
dine relativement lentement (A, c). En cons-
quence, on peut considrer pour ces acides
amins que respectivement 99,9%, 99,2% et
seulement 94,3 % de la quantit filtre retour-
nent dans le sang.
Une augmentation de l'excrtion des acides amins
(hyperamino-acidurie) apparat en aval du rein
lorsque la concentration plasmatique s'lve
(saturation de la rabsorption, cf. plus haut) ou au
niveau du rein en raison d'un transport dfaillant qui
peut tre spcifique (par ex. cystinurie) ou non
spcifique (par ex. syndrome de Fanconi). Les acides
amins sont galement absorbs, du ct sang, dans
les cellules tubulaires (B et C), ce qui permet bien sr
une alimentation cellulaire, en particulier dans les
parties distales du nphron.
Le phosphate (cf. p. 144). le lactate et le
citrate, parmi d'autres substances, sont galement
soumis une rabsorption secondaire active dans le
tube contourn proximal (co-transport du Na+). Un
cotransport Na+-CI--K+ s'opre dans le nphron distal
(cf. p. 132). L'acide urique et l'oxalate sont
simultanment rabsorbs et scrts. Dans le cas de
l'acide urique, la rabsorption domine (seulement 10%
d'excrtion) et, pour l'oxalate, c'est la scrtion
(excrtion > quantit filtre).
Les oligopeptides (par ex. le glutathion, l'an-
giotensine) sont si rapidement scinds par les
peptidases luminales actives de la bordure en brosse
(-glutamyltransfrase, aminopeptidase M, etc.) qu'ils
peuvent tre entirement rabsorbs sous forme
d'acides amins. Il en est de mme pour le maltose qui
est dgrad en glucose et rabsorb sous cette forme
(C).
Les protines (albumine, lysozyme, -micro-
globuline, etc.) sont rabsorbes par endo-
cytose et soumises une digestion
intracellulaire lysosomale (D). Cette
rabsorption est normalement dj sature, de
sorte qu'une augmentation de la permabilit
glomrulaire aux protines provoque une
protinurie.
130 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Slection des substances, dtoxication
et excrtion dans l'organisme
Lorsque l'homme s'alimente (A1), il absorbe
non seulement des substances que l'organisme
peut utiliser pour sa croissance et son quilibre
nergtique, mais aussi des substances
physiologiquement inutiles ou mme toxiques,
ces dernires tant inhales, le cas chant, bronchique. Le cerveau, particulirement sensi-
avec I''air respir. L'organisme est mme de
discerner les substances utilisables des autres
au moment o elles sont absorbes, lors du
mtabolisme et lorsqu'elles sont excrtes. Ce
processus dbute lors de l'ingestion
alimentaire :
Lodeur et le got (cf. p. 296) de nombreuses
substances toxiques empchent leur absorption
ou provoquent des vomissements (cf. p.204).
Les substances utiles sont ensuite scindes et
absorbes dans le tube digestif (A2) du fait de
la spcificit des enzymes digestives et des
mcanismes de rabsorption (cf. p. 218 et
suiv.), tandis que les substances
physiologiquement inutiles ne sont gure
absorbes par l'pithlium intestinal et sont
limines dans les fces.
Les substances absorbes dans l'intestin
parviennent jusqu'au foie qui, ds le premier
passage dans la circulation portale, peut dj
capter jusqu' 95 % d'une substance donne.
Les groupes de substances cites plus haut
sont nouveau diffrencis dans la cellule
hpatique : les produits utiles sont stocks dans
la cellule ou sont mtaboliss.
Le foie est en outre en mesure de rendre
inoffensives des substances inutiles ou toxiques
( dtoxication ) :
Le foie dispose pour cela de plusieurs mca-
nismes : aprs action enzymatique par addition
d'un groupe OH ou COOH (A3), ces produits se
combinent avec lacide glycuronique, un sulfate,
un actate ou des acides amins (A4 et cf. p.
214) ; les substances ainsi formes peuvent
tre scrtes de faon active dans la bile et le font pour ces ions hors du sang et dans la
parviennent ainsi jusqu' l'intestin o elles sont
pour la plupart limines dans les fces (A5).
Pour les substances devant tre excrtes, un
second mcanisme utilise le glutathion comme
accepteur : des enzymes spcifiques combinent
des substances aussi toxiques ou cancrignes
que le chloroforme, l'iodure de mthyle, les
poxydes, le naphtalne, le phnanthrne, etc.
au glutathion, et ces composs sont ensuite
excrts par le rein sous forme dacides
mercapturiques.
Le poumon (A6) peut aussi servir d'organe
excrteur. Il agit comme un filtre pour le sang
qui, venant du tube digestif, est pass dans le
foie. Le poumon peut en particulier capter les
substances liposolubles (comme la srotonine,
la mthadone) avant de les inactiver et de les
excrter en partie au niveau de la muqueuse
ble ces substances, est ainsi protg.
Une fraction des substances absorbes dans
l'intestin arrive telle quelle dans la circulation
gnrale o elle devient disponible pour les
cellules des autres organes ; il se produit. l
aussi, une nouvelle slection. Les cellules
nerveuses ou musculaires par exemple ab-
sorbent, par des mcanismes de transport
spcifiques, les substances qui sont nces-
saires leur propre mtabolisme.
Enfin, le rein exerce un contrle efficace sur la
composition du sang, car son dbit reprsente
une part importante du dbit cardiaque (cf. p.
154).
Les tubules rnaux se comportent de faon
tout fait analogue : les substances inutilisables
et toxiques se trouvant dans le sang ne sont
gure rabsorbes aprs la filtration
glomrulaire et sont donc excrtes dans
l'urine. Il en est ainsi par exemple des produits
rsultant du mtabolisme des substances
azotes (cf. p. 146). Les acides organiques ou
les bases inutiles ou nfastes pour l'organisme
sont scrts dans le tubule par un processus
de transport actif (A7 et cf. p. 126). Par contre,
des substances essentielles pour l'organisme
(comme le glucose, les acides amins, etc.)
sont rabsorbes par des systmes de
transport propres au rein et l'intestin et sont
donc protges contre toute excrtion.
Le plexus chorode des ventricules crbraux
et le tractus uval de l'il peuvent transporter
ces mmes anions organiques hors du tissu et
vers le sang, la manire dont le foie et le rein
bile ou l'urine respectivement.
132 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Le rle du rein dans l'quilibre du
sodium
Le sel (NaCI) est absorb, suivant le got de
chacun, raison de 8 15 g/jour. Les 180 litres
qui sont filtrs quotidiennement dans les reins
contiennent environ 1,5 kg de NaCI (load =
charge, cf. p. 128). Normalement, plus de 99%
de cette quantit sont rabsorbs et moins de
1% est excrt. Le rein rgule la quantit exacte
de Na+ excrte en fonction de l'absorption de
sodium, de telle sorte que la concentration de
Na+ et donc le volume extracellulaire (cf. p.
138) restent constants dans l'organisme. Le
transport tubulaire du Na+ ncessite une
certaine consommation d'nergie tandis que le
Cl- est rabsorb par un transport passif ou un
transport actif secondaire. Le NaCI ainsi que
l'eau qui le suit passivement sont rabsorbs au
niveau du tube contourn proximal sur toute
sa longueur. Le liquide rabsorb, tout comme
le liquide restant dans le tubule, est en
permanence isotonique au plasma. A l'extrmit
du tube proximal, 60 70% de la quantit d'eau
et de Na+ filtre sont nouveau rabsorbs
dans le sang (B). Du fait de la rabsorption
simultane du HCO3-, la rabsorption du Cl- est
lgrement postrieure. Les ions H+ sont
scrts dans la portion initiale du tubule
proximal en change d'ions Na+. Ainsi, les ions
HCO3- sont rabsorbs rapidement (environ 85
a 90% sont absorbs pendant le temps de
passage du filtrat jusqu' la fin du tubule
proximal). La rabsorption du CI- est plus
tardive, mais le gradient lectrochimique
s'inverse rapidement tablissant un passage
pour la rabsorption du Cl- (moins de 60 % de
la quantit totale filtre en amont sont
rabsorbs dans le tubule contourn proximal).
Mcanisme de la rabsorption proximale
du Na+ : la Na+-K+-ATPase, localise dans la
membrane basolatrale (rgion basale, cf. p. 5
etsuiv.), constitue le mcanisme de transport
actif pour le Na+ qui est pomp de la cellule
vers l'interstitium. La concentration cellulaire du
Na+ est ainsi maintenue un niveau bas et de
nouveau Na+ peut quitter la lumire tubulaire
par un transport passif et parvenir jusque dans
la cellule travers la membrane des cellules
bordure en brosse. Ce flux est maintenu par le
gradient lectrochimique lev du Na+ entre la
lumire et la cellule; il entrane le transporteur
( carrier ) l'aide duquel les ions H+ sont
librs vers la lumire (cf. p. 144) et le glucose,
les acides amins, etc. (cf.p. 128) sont rab-
sorbs partir de l'urine primitive. Une fraction
importante du Na+ est a priori rabsorbe
passivement dans le tube proximal, essentielle-
ment travers les interstices entre les cellules
tubulaires (paracellulaires), contrairement au
transport actif. Deux mcanismes sont
l'origine de ce flux transpithlial passif des ions
Na+ et Cl- :
a) les ions Na+ et Cl- diffusent le long de leur
gradient lectrochimique de la lumire vers
l'interstitium ;
b) au transport actif du Na+ et du HCO3-
succde un transport paracellulaire de l'eau.
Celle-ci entrane avec elle les ions Na+ et Cl- (et
aussi l'ure) : phnomne dit de l'entranement
par le solvant ( solvent drag ) (cf. p. 10).
De plus, 15 20% du NaCI filtr sont
rabsorbs activement dans le segment large
ascendant de l'anse de Henle.
Le transport actif primaire du Na+ est assur
nouveau par la Na+-K+-ATPase basolatrale,
tandis qu'il existe un carrier luminal commun
au Na+, au K+ et 2 Cl- (cotransport actif
secondaire; cf. p. 149, B2). Ce transport peut
tre inhib par des substances appeles diur-
tiques comme par exemple le furosmide (cf. p.
142). Cet pithlium n'est que trs peu perma-
ble l'eau. La permabilit passive aux ions
Na+ et Cl- est galement faible, de sorte que
ces ions ne peuvent plus rtrodiffuser dans la
lumire tubulaire. La pompe sodium peut donc
produire dans la lumire une urine hypotonique
et, dans l'interstitium, un milieu hypertonique (B
et p. 134 et suiv.).
Les 10 20% de Na+ restant parviennent jusqu'au
tube contourn distal, puis au tube collecteur. Le
+
Na (suivi du Cl-) est ensuite rabsorb activement au
niveau de ces deux zones. C'est surtout dans le tube
collecteur cortical que la rabsorption du Na+ (par le
+
moyen de canaux Na ou de systmes antiport Na+/H+
dans la membrane luminale) est sous l'influence de
l'aldostrone (cf. p. 140 et 150). Cette excrtion varie,
suivant l'absorption du sodium et de l'eau, entre 5 % et
0,5 % de la quantit filtre.
Mais outre l'aldostrone, le TFG, la vasculari-sation
f
mdullaire rnale, l'in nervation sympathique rnale et
les peptides natriurtiques auriculaires (PNA, p.
140) agissent galement sur l'excrtion du Na+. La
somme de ces effets stimulateurs, mais aussi parfois
inhibiteurs (sur des parties du tubule trs diffrentes),
dtermine en fin de compte l'excrtion des ions Na+ et
Cl".
134 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Les systmes contre-courant
Les systmes contre-courant, largement
rpandus dans la nature, remplissent plusieurs
fonctions :
1. Systme d'change simple (A1 ) : un
systme d'change simple est constitu par
exemple de deux tubes dans lesquels de l'eau
froide (0C) et de l'eau chaude (100C) coulent
en parallle. Grce l'change de chaleur entre
les deux tubes l'eau sortant leurs extrmits
est 50 C, ce qui signifie que le gradient de
temprature initial (100C) a disparu.
2. Un systme d'change contre-courant
(A2) apparat lorsque le sens du courant dans
un des deux tubes est invers. Etant donn
qu'un gradient de temprature se manifeste ds
lors sur l'ensemble du systme, la chaleur peut
tre change sur toute la longueur. Mis part
la chaleur, certaines substances peuvent aussi
tre changes travers une paroi semi-
permable, dans la mesure o il existe un
gradient de concentration pour ces substances.
Prenons l'exemple du foie : la bile coule
contre-courant vers le sang artriel et portai, de
sorte que de nombreuses substances excrtes
avec la bile peuvent retourner vers le sang.
Si l'on considre maintenant un flux liquidien
s'coulant dans un tube coud en pingle
cheveux, en contact avec un milieu dont la
temprature s'carte de celle rgnant
l'intrieur du tube (glace, A3), il y aura certes
perte constante de chaleur au dbut du coude,
mais le liquide la sortie sera peine plus froid
que le liquide se trouvant l'entre du coude.
Un tel mcanisme permet par exemple aux
pingouins et aux canards de se poser sur la
glace et d'y rester. Cet change de chaleur
entre les artres et les veines joue aussi un rle
dans la thermorgulation chez l'homme (cf. p.
194).
Un change contre-courant semblable se
produit, dans les vasa recta du rein (cf. p.
122), pour le plasma et les substances
dissoutes dans le sang. La condition pralable
cet change est une augmentation de
l'hypertonie de la mdullaire rnale (cf. ci-
dessous). Pour des raisons d'quilibre
osmotique, une fraction du plasma coule de la
partie descendante vers la partie ascendante
des vasa recta et donc dans la mdullaire (A4).
Inversement, les substances dissoutes venant
de la branche veineuse ascendante, qui
entrane ces substances hors de la mdullaire
hypertonique, arrivent toujours dans la branche
descendante. Cela concerne en particulier les
substances formes dans la mdullaire rnale
comme le CO2 et celles qui y sont rabsorbes
comme l'ure (cf. p. 137, B). L'osmolalit leve
de la mdullaire (cf. ci-aprs) n'est donc que
peu perturbe malgr l'apport sanguin
ncessaire.
3. Dans le systme contre-courant
multiplicateur, un gradient de concentration
permanent est cr, par dpense d'nergie,
entre les deux branches (A5).Ce gradient
relativement faible entre les deux branches
(effet lmentaire) est renforc par le contre-
courant et devient un gradient relativement
lev le long des branches de l'anse. Ce
gradient est d'autant plus lev que \'anse est
longue et le gradient de l'effet lmentaire
important; il est, en outre, inversement
proportionnel (au carr) la force du courant
dans l'anse.
Dans le tubule rnal (A5 et A6), les ions Na+ et
Cl- sont constamment transports activement,
c'est--dire avec dpense d'nergie, de la
branche ascendante de l'anse de Henle vers
l'interstitium environnant (cf. p. 132). Cette
partie tubulaire est trs peu permable l'eau
contrairement la branche descendante, dont
l'osmolalit (A5) s'quilibre avec celle de
l'interstitium; le transport actif du NaCI produit
donc le gradient de leffet lmentaire entre la
branche ascendante de l'anse d'un ct et la
branche descendante ainsi que l'interstitium de
la mdullaire de l'autre ct. Etant donn que
l'osmolalit leve de l'interstitium provoque
une fuite de l'eau hors du tube collecteur (cf. p.
136), on peut considrer que ce transport actif
du NaCI constitue la force motrice du
mcanisme de concentration rnale.
136 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Rabsorption de l'eau et concentration
rnale des urines
La filtration du plasma dans les glomrules
rnaux de l'homme est d'environ 120 ml/min ou
180 l/jour (TFG ; cf. p. 124). Cette urine
primitive est isotonique au plasma, ce qui
signifie qu'elle a une osmolalit (cf. p. 335 et
suiv.) de 300 mosm/kg H2O environ. Par contre,
l'excrtion urinaire n'est en moyenne que 1,5
l/jour et l'osmolalit de l'urine dfinitive peut
varier, suivant la quantit d'eau absorbe, entre
50 et 1 200 mosm/kg H2O (cf. p. 140).
L'urine dfinitive peut tre hypotonique si le
dbit urinaire est de l'ordre de 18 ml/min
(diurse), ou au contraire hypertonique si le
dbit est infrieur quelques diximes de urinaire (min. environ 50 mosm/kg H2O) est due
ml/min (antidiurse).
Tube proximal : Les 2/3 environ de l'urine
primitive sont rabsorbs le long de ce
segment du nphron (A). La force motrice
en est la rabsorption du Na+ ; elle est suivie de
la rabsorption de Cl-, HCO3- etc. tablissant
ainsi un (petit) gradient osmolaire facilitant le
passage de l'eau et l'atteinte de l'quilibre
osmotique. L'urine primitive reste donc
isotonique le long de ce segment tubulaire (cf.
p. 132).
La pression oncotique ( : cf. pp. 124. 158, 335
et suiv.) dans les capillaires pritubulaires
constitue probablement une autre force motrice
de la rabsorption de l'eau. La pression
oncotique est d'autant plus leve que le
volume d'eau filtr dans le glomrule est
important. En effet, les protines restent dans le
sang lors de la filtration (cf. p. 127, B).
Anse de Henle : Le systme contre-courant
multiplicateur (A et cf. p. 134) concentre de plus
en plus d'urine dans la branche descendante de
lanse. L'eau qui va dans l'interstitium est en
grande partie transporte par les vasa recta (A).
Le NaCI est transport activement de la
branche ascendante de l'anse de Henle vers
l'interstitium (A et p. 134). tant donn que la
paroi de la branche ascendante de l'anse de
Henle est impermable l'eau, l'urine est
hypotonique l'entre du tube distal et le reste
probablement le long du tube distal. L, le Na+
(et le Cl-) sont nouveau rabsorbs (cf. p.
132) ; malgr tout, l'osmolalit n'en est
vraisemblablement pas trop modifie, car
d'autres substances (NH3. K+) sont excrtes ;
de plus, pour des raisons osmotiques, l'H2O
passe aussi dans l'interstitium (environ 5 % du
TFG; A).
La rgulation dfinitive du volume urinaire
excrter a lieu dans les tubes collecteurs.
Sous laction de l'ADH (c'est--dire pendant
l'antidiurse), la quantit d'eau excrte de
l'urine lors de son passage travers la
mdullaire rnale de plus en plus hypotonique
est si importante que l'osmolalit de l'urine
(Uosm) tait plus que quadrupler par rapport
celle du plasma (Posm), ce qui donne
U/Posm= 4.5. En l'absence d'ADH, il se produit
une diurse aqueuse; le rapport U/Posm peut
tomber moins de 0,2. Cette faible osmolalit
la trs faible permabilit l'eau du tube
collecteur en l'absence d'ADH, si bien que
l'eau n'est plus limine de l'urine ce niveau.
L'osmolalit tombe mme au-dessous de celle
du tube distal car le transport du NaCI se
poursuit dans le tube collecteur (cf. p. 132) sans
que l'eau puisse suivre.
L'ure joue un rle important dans la concen-
tration des urines : les dtails de ce mcanisme
ne sont toutefois pas trs bien connus. Le tube
distal et la partie initiale du tube collecteur ne
sont que peu permables l'ure ; la concentra-
tion de celle-ci augmente donc constamment
dans ces parties du nphron (B). Les parties du
tube collecteur au voisinage de la papille
prsentent une bonne permabilit l'ure. De
ce fait, l'ure rtrodiffuse en partie dans l'inter-
stitium (o elle contribue au maintien d'une
osmolalit leve) ; le reste de l'ure est
excrte (B et cf. p. 146). La diurse augmente
l'excrtion de l'ure.
L'osmolarit mdullaire leve ncessaire la
concentration urinaire peut tre diminue par de
nombreux facteurs : a) par un flux sanguin
mdullaire trop important qui limine les
soluts (NaCI et ure) de la mdullaire, b) par
une diurse osmotique abolissant le gradient
osmotique mdullaire, c) par une diurse
aqueuse rduisant le gradient mdullaire et
limitant celui-ci la mdullaire interne, d) par un
blocage du transport du NaCI dans la partie
ascendante paisse de l'anse de Henle, enfin e)
par dficience en ADN (voir ci-dessus).
138 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
quilibre hydrique dans l'organisme
L'eau est un solvant vital pour l'organisme.
Suivant l'ge et le sexe, l'eau reprsente 0,46
(46 %) 0,75 (75 %) du poids corporel (1,0) (B).
La teneur exacte en eau de l'organisme
(rgulation, cf. p. 21) est le rsultat d'un
quilibre du bilan de l'eau : l'apport (et la
formation) d'eau doit constamment quilibrer les
pertes d'eau (cf. ci-dessous) (A). Un apport
d'eau moyen (2.5 l/jour) se dcompose de la
faon suivante (A) :
a) boissons (environ 1,3 l/jour), b) eau des
aliments solides (0,9 l/jour) et c) eau provenant
de l'oxydation des aliments (cf. p. 199, C). A cet
apport d'eau correspond une perte d'eau
quivalente (A) qui se dcompose comme suit
a) urine (1,5 l/jour), b) eau limine par l'air
expir et par la peau (cf. p. 193, B3) et c) eau
contenue dans les fces (A et cf. p. 231, C). Le
turnover moyen de l'eau reprsente donc
chez l'adulte environ 1/30 du poids corporel (2,4
1/70 kg) ; par contre, il reprsente chez le
nourrisson 1/10 du poids corporel (0,7 1/7 kg),
ce qui rend le nourrisson plus sensible aux
troubles de l'quilibre hydrique.
Le turnover de l'eau (ou les changes, les
mouvements) peut s'carter considrablement
des quantits indiques, mais le bilan de l'eau
doit toujours tre rquilibr. Une marche dans
des conditions de temprature extrieure leve
ou le travail dans une fonderie par exemple
peuvent entraner d'normes pertes d'eau par
sudation (cf. p. 192) (plusieurs litres par
heure!), ces pertes devant tre compenses par
l'ingestion de quantits d'eau (et de sel) quiva-
lentes. Inversement, l'absorption d'une trop
grande quantit de liquides doit tre quilibre
par une excrtion urinaire leve (cf. p. 140).
Une dshydratation provoque la sensation de
soif ; la rgulation s'effectue grce un centre
de la soif situ dans lhypothalamus. Les
facteurs qui dclenchent la soif sont, d'une part,
une augmentation de l'osmolalit des liquides
de l'organisme et, d'autre part, une
augmentation de la concentration d'an-
giotensine II dans le liquide cphalorachidien
(cf. p. 140 et 290).
Alors que la proportion d'eau chez le nourrisson
est encore de 0.75, elle tombe chez un homme
jeune 0,64 (femme : 0,53) et chez un homme
g a 0,53 (femme : 0.46). Ces diffrences
entre l'homme et la femme (ainsi que les
variations individuelles) sont dues
essentiellement une plus ou moins grande
quantit de graisse dans l'organisme , alors que
la plupart des tissus (chez l'adulte jeune) ont
une teneur en eau de 0,73 en moyenne, celle-ci
n'est que de 0,2 environ dans les graisses (B).
Pour une teneur en eau totale moyenne de 0,6
dans l'organisme (poids corporel = 1,0), le
compartiment intracellulaire (CIC) contient
environ 3/5 (= 0,35 du poids du corps) de cette
eau et le compartiment extracellulaire (CEC)
environ 2/5 (=0,25 du poids du corps), le CEC
comprenant l'espace intercellulaire
(interstitium:0,19), le plasma (0.045) et les
liquides transcellulaires (liquide cphalo-
rachidien, lumire intestinale. etc. : 0,015) (C).
Le CIC prsente une composition ionique trs
diffrente de celle du CEC (cf. p. 65, B) et,
l'intrieur du CEC, le plasma se distingue
essentiellement par sa teneur en protines.
Puisque le Na+ est l'ion principal du CEC, le
contenu de l'organisme en Na+ est le facteur
dterminant essentiel du volume de CEC (cf. p.
132 et 140).
Les compartiments liquidiens de l'organisme
sont gnralement mesurs suivant le principe
de dilution des indicateurs. En supposant que la
substance test considre (qui est injecte par
voie sanguine) diffuse uniquement dans
l'espace mesurer (C), on aura : volume de cet
espace (I) = quantit d'indicateur injecte (g) /
concentration de l'indicateur (g/l) aprs diffusion
dans l'espace concern (mesure dans le sang
prlev). L'inuline, par exemple, est un
indicateur pour la plus gande partie du volume
du liquide extracellulaire et lantipyrine pour
l'eau totale de l'organisme. Le volume du
liquide intracellulaire est donc exactement
gal l'espace antipyrine moins l'espace
inuline. Le bleu Evans, qui se lie fortement aux
protines plasmatiques, est un indicateur pour
le volume plasmatique. .Le volume sanguin
peut se calculer ds lors partir de
l'hmatocrite HT (cf. p. 65. A) :
volume plasmatique
Volume sanguin = ---------
1 Ht
140 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Contrle hormonal de l'quilibre hydro-
lectrolytique
Les liquides extra- et intracellulaires de
l'organisme ont, peu d'exceptions prs, une
osmolalit de 290 mosm/kg H2O environ (cf.
p. 335). L'absorption de NaCI ou les pertes
d'eau par exemple accroissent l'osmolalit dans
le compartiment extracellulaire (CEC) ; celui-ci
tant en quilibre osmotique avec le
compartiment intracellulaire (CIC), il devrait en
rsulter logiquement une fuite d'eau hors du
CIC (cf. p. 143, A). En fait les cellules sont
protges contre d'importantes variations de
volume et d'osmolalit par une rgulation stricte
de l'osmolalit du CEC. Celle-ci est assure par
des osmorcepteurs (surtout dans
l'hypothalamus), par l'hormone antidiurtique
(ADH = vasopressine) et par le rein en tant
qu'organe cible (cf. p. 136). Dans l'exemple ci-
dessus (absorption trop leve de NaCI),
l'osmolalit est rgule par une rtention d'eau
qui entrane, en contre-partie, une augmentation
du CEC. La concentration du NaCI dans
l'organisme dtermine donc le volume du CEC.
Comme c'est laldostrone qui contrle
l'excrtion du NaCI (cf. p. 132 et p. 150), cette
hormone rgule donc aussi le volume du CEC.
Dshydratation (Al) : Lorsque les pertes d'eau
(par la sudation, l'air expir) ne sont pas
compenses ou le sont insuffisamment, le CEC
devient hypertonique : une augmentation de
l'osmolalit de seulement 3 mosm/kg H2O suffit
provoquer une augmentation de la scrtion
d'ADH au niveau de l'hypothalamus et de la
posthypophyse (Al) (cf. p. 240). L'ADH,
transporte jusqu'au rein par le flux sanguin,
provoque une rduction de l'excrtion de l'eau
(cf. p. 136). La soif qui se manifeste simultan-
ment incite l'ingestion d'eau (cf. p. 138).
Hyperhydratation (A2) : L'absorption d'un
liquide hypotonique diminue l'osmolalit dans le
CEC. Ce signal inhibe la scrtion d'ADH. Il
s'ensuit une limination excdentaire d'urine
hypotonique (cf. p. 136) : l'eau en excs est
limine en moins d'une heure.
Lorsqu'une trop grande quantit d'eau est trop
vite ingre, il peut se produire une
intoxication par l'eau (nauses, vomisse-
ments, choc). La cause en est une forte
diminution de l'osmolalit du plasma avant
mme que l'inhibition de la scrtion d'ADH
puisse tre efficace.
Dficit en sel (A4) : Une perte de sel trop
importante ou une trop faible ingestion de
sodium pour un volume d'eau normal diminuent
la scrtion d'ADH du fait de l'abaissement de
l'osmolalit sanguine et augmente ainsi
l'limination de l'eau (cf. ci-dessus). Cela se
traduit par une diminution du volume du CEC
et donc aussi du volume plasmatique (A4). La
diminution du volume plasmatique et
l'abaissement ventuel de la pression sanguine
(cf. p. 153, B) conduisent une scrtion
d'angiotensine II. Cette hormone dclenche la
soif et stimule la scrtion d'aldostrone (cf. p.
150 et suiv.). L'aldostrone stimule son tour la
rabsorption du Na+ (cf. p. 153, B) et inhibe
ainsi l'excrtion du Na+ (rtention du Na+).
L'eau est alors retenue en raison de la rtention
du sel ; cela entrane simultanment une
ingestion d'eau (soif), si bien que le volume du
CEC redevient normal (A4).
Une diminution du volume plasmatique pro-
voque galement une chute de la pression dans
le systme basse pression de la circulation
sanguine ; cela est directement signal l'hypo-
thalamus par des tensorcepteurs situs dans
l'oreillette gauche et dclenche une scrtion
d'ADH (rflexe de Henry-Gauer).
Excs de sel (A3) : L'augmentation de
l'osmolalit plasmatique qui en rsulte entrane
une augmentation de la scrtion d'ADH
(rtention d'eau et soif). A l'inverse de ce qui se
passe pour les dficits en sel, le volume du
CEC et donc du plasma augmentent : ceci se
traduit par une augmentation de l'excrtion du
sodium et ultrieurement de l'eau sous l'effet
d'un freinage du systme rnine-angiotensine II-
aldostrone, d'une libration accrue de FNA
(Facteur Natriurtique Auriculaire, voir ci-
dessous) et aussi d'autres mcanismes (p. 132
et p. 152) ; le volume du CEC redevient normal
(A4).
Le Peptide Natriurtique Auriculaire ou Facteur (PNA =
FNA) ou peptide auriculaire est stock dans des
vsicules au niveau des cellules de la paroi auriculaire
cardiaque. Une augmentation de la tension de
l'oreillette induit une libration de ce peptide, dont l'un
des effets est d'accrotre jusqu' un certain point
+
l'excrtion de Na par le rein. Comme il a aussi des
effets directs sur le systme cardiovasculaire, sur
d'autres hormones et sur le SNC, le terme de peptide
auriculaire doit tre prfr. Bien que cette hormone
semble agir par intgration sur de nombreux organes
cibles pour moduler les fonctions cardiovasculaires et
la balance hydrique, son rle physiologique n'est pas
totalement lucid.
142 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique
Les troubles de l'quilibre hydro-lectrolytique (A et p.
140) peuvent tre dus des perturbations dans : a) le
bilan de l'eau et du sodium (c'est--dire l'apparition
d'un dsquilibre entre l'apport et les pertes), b) la
rpartition entre le plasma, l'interstitium (c'est--dire
l'espace extracellulaire) et l'espace intracellulaire et c)
la rgulation hormonale. Voici quelques causes et
consquences de ces troubles ( = diminution. =
augmentation, inch. = inchang) :
1. Diminution du volume iso-osmotique
(Al) : volume extracellulaire (LEC) . volume
intracellulaire (LIC) inch. osmolalit (osm) inch. ; lors
de vomissements, de diarrhes, de thrapie diurtique
(cf. ci-dessous), d'hmorragies, de brlures, de
ponction d'ascite, etc.
2. Dshydratation (A2) : LEC , osm . dplacements
liquidiens de LIC vers LEC ; lors de sudation,
d'hyperventilation, de diurse osmotique (cf. ci-aprs),
de dficit en ADH (diabte insipide), etc.
3. Dficit en sel (A3) : osm . dplacement liquidien
de LEC vers LIC et LEC ; lors de vomissements, de
diarrhes, de sudation, de dficit en aldostrone,
d'hypokalimie. de lsions du SNC. de nphrite avec
pertes de sel. etc.
4. Augmentation du volume iso-osmotique (A4) :
LEC . osm inch. ; lors d'une insuffisance cardiaque,
de nphroses, de glomrulonphrite aigu, de cirrhose
hpatique dcompense, etc.
5. Hyperhydratation (A5) : LEC. osm . dplacement
liquidien de LEC vers LIC ; lors de l'ingestion d'eau,
d'une trop grande scrtion d'ADH, d'un lavage
d'estomac intensif, d'une perfusion de solutions
glucoses. etc.
6. Excs de sel (A6) : osm . dplacement liquidien de
LIC vers LEC et LEC : lors de perfusions de solutions
salines hypertoniques, d'une trop grande scrtion
d'aldostrone, d'une thrapie par des hormones
strodes, de l'ingestion d'eau sale (mer), de lsions
du SNC, etc.
Les consquences des troubles 1, 2 et 3 sont une
hypovolmie (cf. p. 186), celles des troubles 3 et 5 un
dme intracellulaire (notamment dme crbral) et
celles des troubles 4, 5 et 6 un dme extracellulaire
(dme pulmonaire).
Diurse et substances action diurtique
La diurse est l'augmentation de l'limination urinaire
( > 1 ml/min environ). Causes :
a) La diurse aqueuse apparat lors d'une diminution
de l'osmolalit plasmatique et/ou d'une segmentation
du volume sanguin (cf. p. 140). La baisse du taux
d'ADH conduit une excrtion d'une urine hypotonique
(minimum 40 mosm/kg H 2O) et donc aussi de l'eau
libre. Le mme phnomne se produit lorsqu'il existe
un trouble de la scrtion d'ADH, comme c'est le cas
dans le diabte insipide. Le terme 'eau libre dfinit la
quantit d'eau qui pourrait tre soustraite une telle
urine jusqu' ce qu'elle devienne isotonique au plasma
(= Posm = 290 mosm/kg H2O). La proportion d'eau libre
peut tre calcule partir de la relation 1 - (Uosm/Posm
o Uosm est l'osmolalit urinaire.
Ainsi, 1 litre d'urine avec une osmolalit de 60
mosm/kg H2O par exemple contient 0.8 litre d'eau libre.
b) La diurse osmotique apparat lorsque des
substances non rabsorbables sont filtres dans le
tubule (par exemple, le mannitol utilis en thra-
peutique). Pour des raisons d'quilibre osmotique, ces
substances fixent l'eau dans le tubule, l'eau tant
ensuite limine avec la substance. Lorsque, avec des
substances rabsorbables comme le glucose, la
capacit de rabsorption tubulaire est dpasse du fait
de concentrations plasmatiquestrs leves (cf. p.
128), l'eau n'est pas limine avec la fraction de
substance non rabsorbe ( par exemple glycosurie et
diurse en cas de diabte).
c) La diurse force est conscutive une
augmentation de la pression sanguine (cf. p. 122).
Quand la pression sanguine augmente, l'autorgulation
empche une augmentation du FPR dans le cortex (cf.
p. 122). Dans la mdullaire, cependant, l'autorgulation
est moins efficace ; le flux sanguin mdullaire
augmente et abolit le gradient de concentration
mdullaire (cf. p. 136). Cette action diminue
l'osmolalit urinaire maximale, aboutissant une
diurse force. Puisqu'une augmentation du volume du
CEC lve la pression sanguine (cf. p. 180), provo-
quant une diurse force qui ramne le volume du
CEC la normale, la diurse force peut jouer un rle
important dans la rgulation long terme de la
pression sanguine.
d) Les diurtiques (B) sont des mdicaments qui provoquent la
diurse. Ils agissent gnralement en inhibant la rabsorption
du NaCI (salidiurtiques}, ce qui entrane, comme effet se-
condaire, une diminution de la rabsorption de l'eau (cf. p. 132).
Toutefois, la diminution du volume des LEC qui en rsulte peut
entraner une stimulation de la scrtion d'aldostrone (cf. p.
140 et p. 152), ce qui peut gner l'effet diurtique
(hyperaldostronisme secondaire). Les inhibiteurs de l'an-
hydrase carbonique (AC ; cf. p. 144 et suiv.) comme par
exemple l'actazolamide agissent sur le tube proximal et le tube
distal en inhibant la rabsorption du NaHCO3 (B) et produisent
une diurse modre (pH lev, augmentation du NaHCO3 et
diminution du NH4+ dans les urines). Les inhibiteurs de
l'anhydrase carbonique ne sont plus utiliss comme diurtiques.
Les diurtiques les plus puissants (par ex. le furosmide) inhi-
bent le systme de co-transport Na+ - K+ - 2CI- au niveau de la
branche ascendante de l'anse de Henle (cf. p. 132) et
produisent une diurse abondante et une diminution de la
clairance de l'eau libre comme du gradient osmotique mdul-
+
laire. L'excrtion du Na+ est augmente, mais celle du K est
diminue (cf. p. 150). Les diurtiques thiazidiques inhibent
2+ +
avant tout le transport du Ca et du Na au niveau du tube
distal ; ils peuvent augmenter la scrtion de K+. L'amiloride et
les diurtiques semblables inhibent les changes entre Na+ et
K+ au niveau du tube proximal et diminuent l'excrtion du H+ en
bloquant le canal sodique, et par l mme le potentiel
transpithlial au niveau du tubule distal (cf. p. 148). Une
diminution de l'excrtion du K+ est aussi observe avec les
diurtiques antagonistes de l'aldostrone dans le tube distal
(comme la spironolactone), ce qui provoque une faible perte en
Na+ (cf. p. 152).
144 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Rein et quilibre acido-basique
L'anhydrase carbonique (AC) est une enzyme qui
joue un rle essentiel dans l'organisme partout o
s'tablit un gradient d'ions H+ (donc une diffrence de
pH), ainsi dans le tabule rnal, la muqueuse
intestinale, l'intestin grle, les glande salivaires. etc.
L'AC joue aussi un rle important lors du transport du
CO2 dans les rythrocytes (cf. p. 96). L'AC catalyse la
raction H2O + CO2 H+ +HCO3-
La raction peut tre catalyse selon deux processus
(A) :
a) H2O+ CO2 H2CO H+ + HCO3-;
+
b) H2O H OH-;
OH- + CO2 Hco3-
Habituellement, l'acide carbonique (H2CO3) est
considr comme un compos intermdiaire dans
cette raction (A). Cependant, on a aussi rcemment
propos que l'ion OH- au lieu de H2O se lie l'enzyme
(A).
Dans le tubule rnal et la paroi gastrique (cf. p. 208),
les ions H+ sont transports vers la lumire, alors que
les ions HCO3- quittent la cellule du ct basal (sang).
Inversement, le HCO3- apparat dans la lumire des
glandes salivaires (cf. p. 202 et p. 212), tandis que les
ions H+ passent dans le sang.
La libration d'ions H+ dans la lumire tubulaire
rnale s'effectue par change contre des ions Na+
(transporteur commun, cf. p. 132). La majeure partie
des ions H+ est scrte dans le tubule proximal, o,
malgr l'action tampon des ions HCO3-, phosphate
etc., le pH chute de 7.4 a approximativement 6.7. Au
niveau du tube collecteur on a mis en vidence une
pompe H+ ATP-dpendante. A ce niveau, le pH
luminal peut chuter environ 4,5. La libration d'ions
H+ dans la lumire tubulaire a deux fonctions
essentielles :
1. l'excrtion des acides (sous forme d'acides
titrables, de NH4+ et sous forme libre ; cf. ci-dessous) ;
2. la rabsorption du bicarbonate filtr (HCO3-).
Excrtion urinaire des acides : Dans le cas d'une
alimentation moyenne contenant environ 70-100 g de
protines par jour (cf. p. 196), la production d'ions H+
dans l'organisme est de 190 mmol/jour. Les principaux
acides (appels fixes) sont HCI (provenant du
mtabolisme de l'arginine, de la lysine et de l'histidine),
H2SO4 (provenant de la mthionine et de la cystine),
H3PO4 (provenant du mtabolisme des phospholi-
pides) et l'acide lactique. Environ 130 mmol/jour sont
utiliss pour le mtabolisme des acides amins
anioniques (glutamate et aspartate ; partir des
protines) et des autres anions organiques (lactate,
etc.) ; le rsultat global est une production nette d'ions
H+ d'environ 60 (40-80) mmol/jour.
Les ions H+ de ces acides sont certes tamponns (cf.
p. 110 et suiv.) lorsqu'ils sont librs, mais ils doivent
malgr tout tre excrts (pour la rgnration du
tampon).
Le pH urinaire peut tomber jusqu' 4 dans les cas
extrmes, ce qui signifie que la concentration de l'urine
en ions H+ est de 0,1 mmol/l au maximum (cf. p. 334).
Donc, pour un volume urinaire de 1,5 l/jour, seulement
0,15 mmol/l, soit moins de 1% des ions H+ produits
sous forme libre, est excrt. Cependant,
l'tablissement d'un pH urinaire bas, spcialement au
niveau du tube collecteur (pompe H+, voir ci-dessus),
est ncessaire pour tamponner le phosphate, etc., et
pour que les ions H+ se fixent au NH3 scrt afin de
former les ions NH4+ (voir ci-dessous).
Une grande quantit d'acides appels fixes, 10-30
mmol/jour, est excrte, sous forme d'acidit dite
titrable (B) (80% de phosphate, 20 % d'urate, de
citrate, etc.).
Cette acidit excrte est dite titrable car la quantit de
l'acide peut tre dtermine par retitration de l'urine
avec du NaOH jusqu'au pH plasmatique (7,4).
Le phosphate est prsent dans le sang (pH 7,4)
2-
80% sous forme d'HPO4 , dans Iurine (acide) presque
exclusivement sous forme d'H 2PO4 (cf. p. 335), ce qui
signifie que les ions H+ scrts ont t tamponns
par du HP04'(B). Environ 150-250 mmol de phosphate
sont filtres par jour et 80 95% de cette quantit sont
rabsorbs (cf. aussi p. 154 et suiv.) ; le reste est
excrt. Sur cette quantit, 80% ont capt une quantit
quimolaire d'ions H+ lors du passage tubulaire. Il est
noter qu'un ion Na+ a pu tre rabsorb pour chaque
ion H+ scrt et excrt (B). Lors d'une acidose (cf. p.
114 et suiv.), l'excrtion de phosphate augmente.
L'augmentation de l'excrtion d'ion H+ qui en rsulte
prcde une augmentation de la formation de NH4+;
cette augmentation est provoque principalement par
la mobilisation des phosphates d'origine osseuse
conscutive l'acidose (cf. p. 254 et suiv.).
Cela n'est pas le cas lors de l'excrtion d'ions H+
sous forme d'ions NH4+ (cf. p. 147, C2). Le
mtabolisme des acides amins (cf. ci-dessous)
provoque constamment la formation d'ammoniac (NH3)
dans les cellules tubulaires. Le NH3 n'est pas charg et
peut donc aisment diffuser dans la lumire tubulaire
(cf. p. 126 et 11). Les ions H+ librs ce niveau
forment, avec le NH3, les ions NH4+ qui ne peuvent
plus gure rtrodiffuser. 30 50 mmol/jour d'ions H+
sont ainsi excrtes. Pour une alimentation normale en
protine, le mtabolisme des acides amins produit
des ions HCO3- et NH4+ en quantit approxima-
tivement quimolaire (environ 700-1000 mmol/jour). La
majorit de ces composs est utilise (mcanisme
nergie-dpendant) pour la formation d'ure dans le
foie : O
ll
+
2HCO3- + 2NH4 H2N-C-NH2 + CO2 +3H2O.
146 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Ainsi, chaque ion NH4+ excrt par le rein
pargne un ion HCO3- hpatique qui peut
tamponner un H+. Ce mcanisme est appel
excrtion indirecte d'H+ . Cependant, le foie
exporte seulement 15 30% du NH4+ vers le
rein (sous forme inchange). La majorit du
NH4+ est incorpore, au niveau des
hpatocytes, la glutamine (= Glu-NH2), pour
former des ions glutamate qui sont
temporairement privs de leur H+ pour les
besoins du mtabolisme (voir ci-dessus).
Le rle du foie dans l'homostasie du pH par
rgulation du transfert de la glutamine vers le
rein a mme t voqu.
Dans le rein, la glutamine peut tre scinde par
des glutaminases rnales (C2,a) en NH4+ et
glutamate (= glu-). Glu-peut tre nouveau
mtabolis en 2-oxoglutarate et en un second
NH4+ par une glutamate dshydrognase rnale
(C2, b) (ou peut tre recycl au niveau
hpatique pour une nouvelle synthse de
glutamine). Lorsqu'un mtabolite bivalent de la
glutamine, le 2-oxoglutarate est finalement
converti en un compos non ionis, comme le
glucose ou le CO2 (ce qui se passe
habituellement dans le rein), deux ions H+ sont
alors neutraliss, et par l mme indirectement
excrts , sous forme de NH4+.
Le NH4+ est dissoci en NH3 + H+ dans les
cellules du tubule proximal et scrt dans la
lumire par diffusion non ionique (NH3) et par
scrtion de H+ (en change avec Na+, ou
pomp par l'H+-ATPase) dans la lumire
tubulaire o le NH4+ est nouveau form (C2).
Une partie de ce NH4+ est apparemment rsorbe
(sous sa forme ionise !) par utilisation des
mcanismes de transport du K+ au niveau de la partie
paisse de la branche ascendante (cf. p. 149, B2). Par
diffusion non ionique (par ex. sous forme de NH3), il
rintgre l'espace urinaire au niveau du tube
collecteur, o, grce au pH trs bas de ce segment, il
est dfinitivement entran avec les urines sous forme
de NH4+. L'excrtion de NH4+ est normalement de
l'ordre de 25-50 mmol/jour.
Dans l'acidose mtabolique chronique
(cf. p. 114), l'excrtion de NH4+ augmente. La
formation de glutamine hpatique augmente
paralllement la formation d'ure et est
accompagne d'une augmentation du flux par le
moyen de la glutaminase rnale. En consquence,
l'excrtion de NH4+ peut atteindre 3 fois la normale. Il
faut 1-2 jours pour que cette adaptation soit totale. Les
mcanismes de rgulation mis en jeu ne sont pas
compltement lucids.
Rabsorption du bicarbonate (HCO3-)
(C1) : Environ 4300 mmol/jour de HCO3- sont filtres,
soit approximativement 35 fois la quantit contenue
dans le sang. Il faut donc que la rabsorption du
HCO3- soit extrmement efficace, sinon l'quilibre
acido-basique dans l'organisme serait rompu (cf. p.
110 et suiv.). Les ions H+ librs dans le tubule
ragissent avec du HCO3- pour donner du CO2 et du
H2O (C1), une AC luminale (dans la bordure en
brosse) jouant aussi ventuellement un rle. Le CO2
peut aisment diffuser dans la cellule ; l, les ions H+
et HCO3-, se forment nouveau. Les ions H+ sont
alors librs, tandis que le HCO3-passe dans le sang.
Le HCO3- est ainsi transport, sous forme de CO2
travers la membrane cellulaire luminale. 85-90 % des
ions HCO3- filtrs sont rabsorbs dans le tube
proximal, le reste principalement dans le tube
collecteur. Le cas chant, le HCO3- peut aussi passer
tel quel (donc sans tre transform en CO2) entre les
cellules de la paroi tubulaire.
Une augmentation (ou une diminution) de la Pco2 dans
le plasma conduit une augmentation (ou une
baisse) de la scrtion d'ions H+ et donc aussi de la
rabsorption du HCO3- ce qui revt une grande
importance dans la compensation des troubles
respiratoires (cf. p. 116).
Mtabolisme et excrtion de l'azote
Alors que les hydrates de carbone et les graisses de
l'organisme sont presque exclusivement dgrads en
eau et en CO2 (cf. p. 198), l'azote (N) des substances
azotes, donc des protines, des acides amins. des
nuclotides, etc., est excrte par le rein sous forme
d'autres substances azotes, le plus souvent sous
forme d'ure (forme dans le foie) mais aussi, pour
une faible part, sous forme de NH4+ (cf. ci-dessus), de
cratinine, d'acide urique, etc.
L'excrtion de l'acide urique (form par le
mtabolisme des nuclotides) ne joue quantitativement
qu'un rle secondaire avec environ 4 mmol/jour contre
plus 300 mmol/jour pour l'ure. L'excrtion de l'acide
urique revt malgr tout une importance clinique
considrable, car cet acide est difficilement soluble et
peut former des calculs rnaux. Un taux d'acide urique
lev dans le sang peut en outre tre l'origine de la
goutte.
Du point de vue du bilan nergtique de l'organisme, la
voie la plus favorable serait une excrtion de l'azote
sous forme de NH3, ce que font les animaux vivant
dans l'eau. Mais les animaux terrestres ne peuvent pas
excrter le NH3 car il est toxique. Par contre, l'ure,
bien que sa synthse exige la prsence d'ATP, est non
toxique, parfaitement hydrosoluble et elle porte en
outre 2 atomes d'azote par molcule. Les reptiles et les
oiseaux liminent l'azote essentiellement sous forme
de cristaux d'acide urique, ce qui signifie que
l'excrtion de l'azote est ici combine l'excrtion des
+
ions H (acide urique) sans l'intermdiaire de l'eau. Ce
mcanisme convient donc aussi tout fait aux
animaux vivant dans le dsert.
148 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Rgulation du bilan potassique
Environ 50 150 mmol de K+ sont absorbes
chaque jour (quantit minimale ncessaire : 25
mmol). 90 % de cette quantit tant excrts
par l'urine et 10% par les fces. La
concentration plasmatique en K+ est de 3,4
5,2 mmol/l, alors que dans les cellules de
l'organisme la concentration efficace en
potassium est 20 30 fois suprieure (cf. p. 65,
B) ; en d'autres termes, 98 99 % des 4500
mmol d'ions K+ de l'organisme se trouvent dans
les cellules (3 000 mmol dans les cellules
musculaires, 200 mmol environ dans les
cellules hpatiques et les rythrocytes, etc.).
Bien que la fraction extracellulaire ne
reprsente que 1 2 %, elle n'en est pas moins
importante car elle rgle l'ensemble du bilan
potassique.
La concentration extracellulaire en K+ peut tre
rgule de faon brutale par un dplacement
des ions K+ entre le liquide extracellulaire
(LEC) et le liquide intracellulaire (LIC). Ce
phnomne relativement rapide empche ou
freine par exemple une augmentation
dangereuse du nombre des ions K+ dans le
LEC lorsque d'importantes quantits d'ions K+
sont apportes de l'extrieur (alimentation) ou
libres dans l'organisme (par exemple par
hmolyse). Ce dplacement des ions K+ a une
rgulation principalement hormonale. Une
augmentation brutale du potassium dans le LEC
conduit ainsi une scrtion d'insuline qui
stimule par la suite l'absorption des ions K+ et
abaisse ainsi nouveau la concentration
potassique dans le LEC. L'pinphrine,
l'aldostrone et une alcalose stimulent aussi
l'absorption cellulaire du potassium.
La rgulation de fond du bilan potassique dans
l'organisme est principalement assure par le rein (cf.
ci-dessous) mais aussi, pour une part plus faible, par le
clon. L'excrtion du potassium est surtout influence
par la concentration en ions K+ et H+ du LEC, par
l'aldostrone et par l'excrtion du sodium (C). En cas
d'augmentation chronique de l'apport en potassium, la
capacit du mcanisme excrteur du potassium
augmente (adaptation potassique). Mme dans le
cas d'une fonction rnale trs rduite, l'appareil
tubulaire restant encore fonctionnel assure par cette
adaptation l'quilibre du bilan potassique.
Le potassium est filtr au niveau du glomrule rnal
et est normalement nouveau rabsorb en grande
partie (rabsorption nette) ; mais la quantit excrte
peut, le cas chant, dpasser la quantit filtre
(scrtion nette, cf. ci-dessous).
70% de la quantit de potassium filtre sont
rabsorbs le long du tube proximal, indpend-
amment de l'apport en potassium (A). Ce transport
s'effectue probablement contre un faible gradient
lectrochimique. Les ions K+ doivent de ce fait tre
excrts activement de la lumire tabulaire mais, tout
comme pour la rabsorption du Na+, la majeure partie
des ions K+ quitte passivement le tube proximal (B1).
10 20% environ de la quantit de potassium filtre
quittent le liquide tubulaire au niveau de l'anse de
Henle (la scrtion dans la branche descendante est
plus faible que la rabsorption dans le segment ascen-
dant ; B2), de sorte que 10% seulement de la quantit
filtre apparaissent dans le tube distal (A).
En cas de surcharge en potassium, la quantit
excrte dans l'urine augmente (dans les cas
extrmes, jusqu' 150% de la quantit filtre) et, en
cas de dficit en potassium, l'excrtion urinaire du
potassium diminue (au minimum 3% environ de la
quantit filtre). Cette adaptation suivant les besoins
s'effectue presque exclusivement par une forte
augmentation ou par une diminution de la libration
d'ions K+, dans la portion terminale du tube distal et
dans les parties initiales du tube collecteur (B) ; le
potassium peut en outre tre nouveau (activement)
rabsorb ce niveau.
Les mcanismes cellulaires du transport du
potassium dans le tube distal et dans la partie initiale
du tube collecteur ne sont pas encore parfaitement
connus. Le potassium venant aussi bien de la lumire
tubulaire que du sang, est probablement transport
activement vers l'intrieur de la cellule (cf. ci-dessus,
B) (dans ce dernier cas, par un change contre des
ions Na+). Il en rsulte une concentration potassique
intracellulaire trs leve, celle-ci constituant la force
motrice essentielle du flux passif de potassium
s'chappant de la cellule (B). C'est la raison pour
laquelle les variations de l'absorption active de
potassium et de la permabilit passive de la
membrane cellulaire luminale aux ions K+ influencent
la scrtion du potassium par le biais du potentiel
cellulaire et de la concentration intracellulaire des ions
K+.
Il y a deux types de cellules dans cette zone tubulaire :
les cellules principales, qui scrtent K+, et les
cellules intermdiaires, qui, on le pense, sont
responsables de la rabsorption active du K+ durant
les dficiences en K+ (et de la scrtion de H+ dans ce
segment du tubule).
Mcanisme de la scrtion du K+ par les cellules
principales (B3) : Comme avec toutes les autres
cellules tubulaires, la Na+-K+-ATPase de la membrane
des cellules basolatrales diminue la concentration
intracellulaire en Na+ et augmente dans le mme
temps celle du K+. K+ peut quitter la cellule au moyen
des canaux K+ des deux cts de la cellule, o le
gradient lectrochimique membranaire dtermine la
diffusion du K+. De plus sur la membrane cellulaire
luminale des cellules principales, il y a des canaux Na+
(qui peuvent tre inhibs par les diurtiques tels que
l'amiloride) travers lesquels le Na+ peut diffuser de la
150 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
lumire jusque dans la cellule. Cette entre est de
nature lectrognique (cf. p. 15), si bien que la
membrane luminale est dpolarise environ 30 mV
(+ du ct luminal) alors que la membrane basolatrale
garde son potentiel de repos normal, soit approx. 70
mV (extrieur +). Il en rsulte une force motrice plus
importante pour la sortie de K+ du ct de la lumire
par rapport l'autre ct de la cellule, celle-ci favorise
+
la sortie de K dans la direction de la lumire tubulaire :
il y a scrtion.
Le potentiel membranaire des cellules principales tant
diffrent des deux cts de la cellule, il en rsulte un
potentiel transpithlial luminal ngatif d'environ 40
mV. Parmi d'autres moyens, il peut tre une force
motrice pour la rabsorption paracellulaire du Cl-, mais
il n'est pas encore certain que ce mcanisme soit le
principal ou mme le seul moyen de passage pour la
rabsorption du Cl- dans cette portion du nphron.
Les cellules intermdiaires (B4) n'ont pas de canaux
Na+ du ct luminal, et la conductivit au K+ est
+
diminue si bien qu'il n'y a presque pas de K scrt Minralocorticodes
+
ce niveau. La rabsorption active de K s'effectue au
niveau des cellules au moyen de la H+-K+-ATPase
prsente dans leur membrane luminale.
Plus la rabsorption de Na+ est importante au niveau
des cellules principales, plus la scrtion de K+ est
leve. Il y a deux raisons probables ce mcanisme
de couplage de transport Na+-K+ dans le tubule distal
et dans le tube collecteur cortical : a) l'augmentation de
la dpolarisation luminale (voir ci-dessus) au fur et
mesure que le Na+ est rabsorb et b) l'augmentation
de la concentration en Na+ l'intrieur de la cellule.
2+
Ceci ralentit les changes Na+/Ca au niveau de la
membrane cellulaire basolatrale, avec en
consquence une augmentation de la concentration
2+
intracellulaire en Ca qui est l'origine de l'ouverture
+
des canaux K du ct luminal de la cellule.
Facteurs modifiant l'excrtion du K+ (C) :
+ agit en stimulant la biosynthse (et non la scrtion) de
1. Une augmentation de l'apport en K provoque une
lvation de la concentration plasmatique et cellulaire
+
en K , qui en retour augmente la force motrice
essentielle pour la scrtion de K+.
2. pH sanguin. L'alcalose augmente et l'acidose
diminue la concentration potassique intracellulaire et
en consquence l'excrtion de K+ ; toutefois dans
l'acidose chronique l'excrtion de K+ continue de
crotre. Ce phnomne a pour origine a) une
augmentation du flux urinaire distal (voir point 3), et b)
l'hyperkalimie qui provoque une libration
d'aldostrone (voir point 4).
3. S'il y a une augmentation de l'apport en liquide
dans le tubule distal, conscutive par ex. une
augmentation de l'apport en NaCI, de la diurse
osmotique, ou toute autre forme d'inhibition du
courant de rabsorption de Na+, le potassium excrt
augmente (voir par ex. perte de K+ lors de
l'administration de certains duirtiques; cf. p. 142).
L'explication probable est que l'excrtion de K+ est
limite par une concentration luminale en K+ donne.
Ceci signifie que le passage d'un plus grand volume
par unit de temps peut entraner avec lui plus de K+
par unit de temps.
4. L'aldostrone (voir aussi ci-dessous) augmente
l'incorporation, la formation et/ou les mcanismes
d'entre au moyen des canaux Na+ et K+ au niveau de
la membrane luminale, ce qui aboutit directement ou
indirectement (dpolarisation) une augmentation de
la scrtion de K+ (et une rabsorption de Na+).
L'aldostrone accrot l'activit de la Na+-K+-ATPase et
aboutit plus longue chance, par ex. dans le cas
d'une adaptation potassique (voir ci-dessus), des
changements morphologiques importants des cellules
cibles. (Toutefois l'excrtion de K+ reste leve en cas
d'administration chronique d'aldostrone. alors que la
rabsorption du Na+, pour des raisons inconnues.
augmente nouveau au bout de 2 semaines :
phnomne de fuite = escape phenomenon).
Les minralocortico(stro)-des sont synthtiss dans
la corticosurrnale (CS). Ces hormones ont pour
fonction essentielle de rguler le transport du Na+ et
du K+ dans le rein et dans d'autres organes (vsicule
biliaire, intestin, glandes sudoripares, glandes
salivaires. etc.). Le principal reprsentant des
minralocorticodes est l'aldostrone, mais la
corticostrone, la dsoxycorticostrone et mme les
glucocorticodes (cf. p. 260) ont une influence sur le
transport du sel.
Biochimie : L'aldostrone appartient aux strodes
C21; elle possde donc 21 atomes C et est forme
dans la zone glomrulaire (zona glomerulosa) (cf. p.
261 ) de la corticosurrnale (CS). La biosynthse de
l'aldostrone se fait partir du cholestrol qui est issu
essentiellement du plasma, mais qui peut aussi tre
form dans la corticosurrnale. L'ACTH (cf. p. 261 )
l'aldostrone. Le taux de synthse de l'aldostrone
est de 80 240 g/jour et la concentration plasmatique
est de 0.10 0,15 g/l. Ces valeurs varient selon
l'absorption de NaCI et l'heure de la journe : les taux
de scrtion les plus levs sont observs le matin et
ils atteignent un minimum tard le soir. L'aldostrone se
combine l'acide glycuronique dans le foie (cf. p. 214)
et est excrte, sous cette forme, dans la bile et dans
Iurine.
Rgulation de la scrtion d'aldostrone :
L'aldostrone provoque dans tout l'organisme une
rtention du /Va+ et une augmentation de l'excrtion
du K+. On constate aussi une rtention secondaire de
l'eau, si bien qu'il en rsulte, entre autres, une
augmentation du volume extracellulsire (cf. p. 140 et
suiv.).
Il est donc comprhensible que, d'un point
de vue physiologique, la scrtion d'aldostrone

soit stimule : a) par une diminution du volume
sanguin, b) par une hyponatrmie et c) par une
hyperkalimie. L'angiotensine II (cf. p. 152)
joue un rle essentiel dans la scrtion
d'aldostrone mais on ne connat pas encore
le mcanisme permettant ce dclenchement.
La libration d'aldostrone est galement
stimule par l'ACTH (cf. p. 261, A) ; elle est
inhibe par l'atriopeptine provenant des
oreillettes du cur (cf. p.140).
Action de l'aldostrone : L'aldostrone
stimule la rabsorption du Na+ et l'excrtion du
K+ au niveau des cellules transportant le sel.
Son action commence 1/2 heure 1 heure
aprs sa libration (ou sa scrtion) et atteint
sa valeur maximale au bout de quelques
heures. Ce retard s'explique par le temps
ncessaire la progression de la raction
intracellulaire jusqu'au moment de l'action des
hormones strodes (cf. p. 244) :
(1) diffusion de l'aldostrone (= A) travers la
membrane cellulaire. (2) liaison spcifique aux
rcepteurs protiques cytoplasmiques (= R), (3)
activation et changement de conformation
du complexe activ A-R, (4) liaison sur la
chromatine des rcepteurs intranucliques en
vue de la raction, (5) induction de l'ARN, (6)
production des Protines Induites par
l'Aldostrone (AlPs) qui modulent les effets
cellulaires de celle-ci.
Lorsque la corticosurrnale synthtise une trop
grande quantit d'aldostrone, cela provoque un
hyperaldostronisme. Lors d'un hyperaldo-
stronisme primaire ( la suite de tumeurs
corticosurrnates produisant de l'aldostrone :
syndrome de Conn), la scrtion de l'aldost-
rone ne rpond pas au rtrocontrle. La rten-
tion du Na+ conduit une augmentation du
volume extracellulaire (CEC) et de la pression
artrielle; les pertes en K+ provoquent une
hypokalimie qui est accompagne d'une alca-
lose hypokalimique.
L'hyperaldostronisme secondaire, encore plus
frquent, apparat lors d'une diminution du
volume plasmatique efficace (lors de la gros-
sesse, d'une insuffisance cardiaque, de l'admi-
nistration chronique de diurtiques, d'un rgime
pauvre en NaCI, d'une cirrhose hpatique avec
ascite). Dans chacune de ces situations,
l'activation du systme rnine-angiotensine II
(cf. p. 152) aboutit la scrtion d'aldostrone.
En cas dinsuffisance surrnalienne (maladie
d'Addison), l'absence d'aldostrone provoque
Rein et quilibre hydro-lectrolytique 151
une forte augmentation de l'excrtion du Na+
avec rtention du K+, ce qui conduit, associ
un dficit en glucocorticodes (cf. p. 260), une
situation dont le pronostic est vital.
Excrtion du Ca2+ et du phosphate
En tant qu'organe excrteur, le rein participe de
faon importante l'quilibre du bilan calcique
(cf. p. 254 et suiv.). La concentration
plasmatique du calcium libre et li est de 2,3
2,7 mmol/l (4,6 5.4 meq/l) :
1.3 mmo/l environ sont l'tat de Ca2+ ionis,
0.2 mmol/1 sont lis ( du phosphate et du
citrate) et le reste, 0.8 1.2 mmol/l. est li des
protines plasmatiques et n'est donc pas
filtrable (cf. p. 10 et p. 127, B). Ainsi, environ
270 mmol (1,5 mmol/l X 180l/jour) sont filtres
quotidiennement et, de cette quantit, 0,5 3 %
seulement apparaissent dans l'urine. Le site
de rabsorption est l'ensemble du nphron,
l'exception des tubes collecteurs. La rab-
sorption du Ca2+ est gnralement parallle
celle du Na+ (cf. p. 132). Cela est vrai, tant pour
l'action des diurtiques (cf. p. 142) que pour le
site de la rgulation fine de l'excrtion du Ca2+
qui se droule essentiellement dans le tube
distal. La parathormone (cf. p. 254) et, un
moindre degr, le 1.25 dihydroxycalcifrol
(provenant de la vitamine D ; cf. p. 256)
diminuent l'excrtion du Ca2+, tandis que la
calcitonine (cf. p. 256) l'augmente.
80 95% du phosphate filtr dans le glomrule
(cf. p. 144 et suiv.) sont rabsorbs
(principalement dans le tube proximal).
Contrairement ce qui se passe pour le Ca2+, la
parathormone stimule l'limination du
phosphate, alors que le 1.25-dihydroxycalcifrol
diminue l'excrtion du phosphate et la
calcitonine l'augmente (cf. p. 256).
152 Rein et quilibre hydro-lectrolytique
Systme rnine-angiotensine
L'appareil juxtaglomrulaire (A) comprend :
a) les cellules de la macula densa au dbut du
tube contourn distal, b) les cellules granulaires
en contact troit avec les artrioles affrentes et
effrentes du mme nphron et c) les cellules
interstitielles agranulaires (Poikissen = coussi-
net polaire) (cf. p. 120).
Par sa position, l'appareil juxtaglomrulaire est
tout fait apte capter les signaux rendant
compte de la composition urinaire dans la partie
initiale du tube distal (macula densa) et les
utiliser pour la rgulation du flux sanguin
glomrulaire, de la pression de filtration et donc
du TFG (cf. p. 124) {rtroaction}.
Biochimie (B) : Parmi d'autres organes (comme
le cerveau, le cur, la glande surrnale) le rein
contient (dans les cellules granulaires de
l'appareil juxtaglomrulaire) de la rnine, une
enzyme protolytique qui passe dans le sang.
La rnine dtache de son substrat,
l'angiotensinogne (venant du foie), un
dcapeptide (peptide ayant 10 groupes d'acides
amins) encore appel angiotensine I . L'en-
zyme de conversion ( converting enzyme), qui
est prsente dans le poumon et dans d'autres
tissus, dtache de l'angiotensine l deux acides
amins et donne naissance l'angiotensine II,
octapeptide trs actif qui est ensuite inactiv
(dgrad) dans le foie et le rein.
La rgulation du systme rnine-angio-
tensine (B) n'est pas encore totalement
lucide. Les concentrations de NaCI leves
au niveau de la macula densa (par exemple la
suite d'une augmentation du TFG) stimulent de
toute vidence l'excrtion de la rnine, de sorte
que le flux sanguin rnal (FSR) et le TFG
diminuent. D'o une diminution de l'excrtion du
NaCI (B). En outre, une chute brutale de la
pression sanguine (ou une diminution brutale du
volume plasmatique) conduit une libration de
rnine (barorcepteurs dans l'artre rnale?), ce
qui provoque une remonte de la pression
artrielle, du volume plasmatique et une
diminution de la libration de rnine (rtroaction
ngative ; B). Une diminution de la pression
artrielle moyenne dans un seul rein (par ex.
suite une stnose de l'artre rnale)
augmente galement la libration de rnine par
le rein, ce qui conduit dans ce cas une
hypertension systmique (cf. p. 180).
La libration de rnine est assure (du moins en
partie) par des 2-adrnorcepteurs (cf. p. 56) ;
elle ragit l'adrnaline circulant dans le sang
et est inhibe par quelques -bloqueurs.
L'angiotensine II et l'aldostrone libre (cf. ci-
dessous) agissent en inhibant galement la
scrtion de rnine (B).
Organes-cibles et action de l'angiotensine II
1. Systme cur-circulation : L'angiotensine II
est le plus puissant vasoconstricteur de
l'organisme et agit directement sur les
artrioles. Il en rsulte une augmentation de la
pression sanguine (B). On ne sait pas encore
exactement si cela joue un rle dans la
rgulation physiologique.
2. SNC : L'angiotensine II provoque aussi une
vasoconstriction par le biais d'une stimulation du
centre circulatoire, ce qui renforce encore
l'effet immdiat sur les artrioles. L'angiotensine
II dclenche en outre le mcanisme de la soif
au niveau de l'hypothalamus et joue le rle de
stimulateur lors de la rgulation du besoin de
sel (B).
3. Rein : L'angiotensine II agit l aussi comme
vasoconstricteur, ce qui entrane une chute du
flux sanguin rnal et du TFG (cf. p. 122 et suiv.).
Certains rsultats d'examens montrent que le
systme rnine-angiotensine dans l'appareil
juxtaglomrulaire peut aussi intervenir purement
localement comme une rtroaction sur le
nphron isol. Une augmentation du TFG
pourrait de ce fait provoquer une lvation de la
concentration (ou de la rabsorption) du NaCI
au niveau de la macula densa, ce qui se
traduirait par une production locale de rnine et
d'angiotensine II. Une constriction de l'artriole
affrente abaisserait alors le TFG et la charge
en Na+, et inhiberait la stimulation de la macula
densa.
Cependant, la libration de rnine dans la circulation
systmique, et la formation d'angiotensine II qui en
dcoule, diminue si la concentration en NaCI (ou sa
rabsorption) au niveau de la macula densa augmente.
Ainsi, l'angiotensine II plasmatique ne peut tre le
signal qui engendre la vasoconstriction par
rtrocontrle au niveau de l'artriole affrente. Bien
que l'angiotensine II intracellulaire ou d'autres signaux
(prostaglandines?) soient impliqus dans ce rtro-
contrle, leur mode d'action reste lucider,
4. Corticosurrnale : L'angiotensine II y stimule
la scrtion d'aldostrone (cf. p. 150) ; celle-ci
augmente la rabsorption du Na+ dans le tube
distal et accentue ainsi l'conomie du Na + et du
H2O provoque par la diminution du TFG (B).
154 Cur et Circulation
Le systme cardiocirculatoire
Le cur propulse le sang partir de sa cavit
gauche (ventricule gauche) dans les vaisseaux
artriels de la grande circulation jusqu'aux
vaisseaux capillaires priphriques. Le sang
revient au cur droit par le rseau veineux : il
est nouveau propuls du ventricule droit vers
les poumons d'o il revient au cur gauche
(circulation pulmonaire ou petite circulation;
A).
Le volume total de sang (volmie) est de 4.5-
5.5 litres environ (soit 6 8 % de la masse
corporelle) ; environ 80% de ce volume se
trouvent dans le systme basse pression
qui comporte, d'une part, les veines, d'autre
part. toute la petite circulation, lments du
systme circulatoire o la pression est relati-
vement basse (A), en moyenne 2 kPa
(15mmHg); ce systme basse pression sert
de rservoir de sang grce sa grande
capacit et sa grande extensibilit. Si l'on
augmente la volmie (par exemple par une
transfusion), 98 % du volume de sang transfus
se rpartissent dans le systme basse
pression contre 2 % seulement dans le systme
artriel haute pression. Inversement, la
diminution de la volmie globale se traduit
presque exclusivement par une diminution de
volume du systme basse pression.
Le dbit cardiaque (Qc, c'est--dire le volume
de sang ject du cur par unit de temps, est
le produit de la frquence cardiaque par le
volume d'jection systolique. ce qui donne : 70
(min-1) 0,07 (I) 5 l/min pour un sujet normal
au repos (4.5 chez la femme. 5,5 chez
l'homme). Une lvation simultane de la
frquence et du volume systolique peut
conduire une augmentation considrable de
Qc (cf. p. 48).
Qc peut tre dtermin partir du principe de
Fick appliqu la prise en charge de l'oxygne
par le sang au niveau du poumon (Vo2 cf. p. 92)
et la diffrence des concentrations artrielle et
veineuse en O2, DAVo2 (cf. p. 92) :
Qc= VO2 .
DAVO2
Qc se partage entre plusieurs organes placs
en parallle sur la grande circulation
(cerveau, myocarde, tractus digestif. muscles,
reins, peau, etc.). La rpartition entre les divers
organes tient compte, d'une part. de
l'importance vitale de chacun d'eux et, d'autre
part, de leur besoin tout instant ; la
circulation pulmonaire, quant elle, reoit
l'ensemble du dbit cardiaque car elle est
place en srie sur la grande circulation (A).
Une irrigation suffisante du cerveau (environ
13% du dbit cardiaque) est essentielle : d'une
part, le cerveau est un organe d'importance
vitale, d'autre part, il est trs sensible un
manque d'O2 (hypoxie ; cf. p. 102) et, enfin, une
cellule nerveuse dtruite ne peut tre
remplace.
L'irrigation du muscle cardiaque (environ 4 %
de Qc au repos, cf. p. 188) ne doit pas chuter,
car sa diminution entranerait la dfaillance
globale du cur et, par voie de consquence,
celle de toute la circulation.
Les poumons reoivent du sang par deux
voies : 1) par les artres pulmonaires (petite
circulation), du sang veineux arrive aux pou-
mons o il s'artrialise (100% du dbit ventri-
culaire droit) ; 2) par les artres bronchiques, du
sang artrialis vient de la grande circulation et
alimente le tissu pulmonaire. Tout ce sang
retourne au cur par une voie commune : les
veines pulmonaires. '
Les reins reoivent peu prs 20 25 % de
Qc (cf. p. 122). Cette irrigation tout fait
exceptionnelle compte tenu du poids de ces
organes (seulement 0,5 % du poids corporel)
s'explique par leur rle de contrle et d'pura-
tion. L'alimentation du tissu rnal ne requiert
qu'une infime fraction du dbit sanguin rnal. En
cas de dfaillance circulatoire (par exemple lors
d'un tat de choc ; cf. p. 186), le dbit rnal peut
chuter en faveur d'un maintien de la circulation
crbrale et cardiaque.
Lors d'un effort musculaire intense, prs des 2/3
de Qc peuvent tre consacrs l'alimentation
des muscles squelettiques (cf. p. 48). Durant
la digestion, le tractus digestif reoit, de
mme, une importante fraction de Qc. Il est
donc vident que ces deux groupes d'organes
ne peuvent pas recevoir simultanment un dbit
maximum de sang (A).
L'irrigation de la peau (au repos environ 10% du
dbit cardiaque) intervient principalement dans
la thermolyse (cf. p. 192). La peau est, de ce
fait, richement irrigue lorsque l'organisme
produit beaucoup de chaleur (effort musculaire)
et/ou lorsque la temprature ambiante est
leve.
156 Cur et Circulation
Le rseau vasculaire
Les artres qui reoivent le sang de l'aorte se
divisent elles-mmes plusieurs fois jusqu'aux
artrioles. Celles-ci se ramifient pour former le
rseau capillaire, puis les capillaires se
runissent pour donner des veinules partir
desquelles le sang par les petites veines, puis
les grosses veines, enfin les veines caves
suprieure et infrieure gagne le cur droit (A).
Dans ce circuit, la pression sanguine
moyenne (cf. p. 160) passe de 13,33 kPa
(100mmHg) dans l'aorte 0,25 0,5 kPa
(environ 2 4 mmHg) dans les veines caves (cf.
p. 94). La diffrence de pression moyenne
(AP) entre l'aorte et le ventricule droit (environ
13 kPa) et la rsistance priphrique totale
(TPR) dans la circulation systmatique (environ
2,4 kPa. min. I-1) dterminent le flux sanguin
total (Q) qui est l'quivalent du dbit cardiaque
(cf. p. 154). La loi d'Ohm P = Q R peut
s'appliquer, soit a la circulation dans son
ensemble (Q = Qc et R = rsistance totale
priphrique, RPT), soit des portions du
rseau circulatoire ; la chute de pression P est
particulirement importante dans les portions du
rseau o la rsistance est leve. Le dbit
sanguin Q (mVs) est le mme dans deux
portions successives du circuit places en srie,
en d'autres termes, l'aorte est traverse, par
unit de temps, par autant de sang que
l'ensemble des artres et par autant de sang
que l'ensemble des capillaires de la grande
circulation. D'autre part, la vitesse sanguine
(m/s), qui dtermine le temps de contact, est
inversement proportionnelle la surface de
section (A2) des vaisseaux (vitesse rapide dans
l'aorte, lente dans les capillaires). L'aorte et les
grosses artres ne font pas que rpartir le
sang vers la priphrie (au repos, la vitesse
moyenne du sang est de 0.2 m/s, ou 0,05-0,1
m/s respectivement), elles servent galement,
grce leur lasticit (qui diminue avec l'ge)
transformer un flux de sang puis au niveau de
la portion initiale de l'aorte (systole : 0,7 m/s) en
un flux continu (effet Windkessel ; cf. p. 163).
Quand le cur se contracte et que la pression
augmente, les artres se distendent et
emmagasinent de l'nergie potentielle; quand il
se relche (diastole), la pression diminue et les
artres restituent cette nergie. Ceci permet au
flux sanguin de progresser durant la diastole
bien que les valves aortiques soient fermes.
Les artrioles et les petites artres sont dans
leur ensemble responsables de 50 % de la RPT
(cf. p. 155) ; il en rsulte une chute
considrable des pressions sanguines ce
niveau (vaisseaux rsistifs). La moindre
modification des rsistances artriolaires a un
grand effet sur la RPT (cf. p. 176 et suiv.). Le
diamtre de chaque artriole, et plus
spcialement des sphincters prcapillaires,
dtermine galement le flux sanguin dans les
capillaires d'aval et, par l mme, l'importance
de la surface d'change capillaire.
D'aprs la loi de Hagen-Poiseuille,
R=8.l.
. r4
la rsistance (R) d'un tube dpend de la longueur de
ce tube (I), de la fluidit (viscosit, ) du liquident de la
4
puissance quatre du rayon de ce tube (r ). Ainsi,
une diminution de 16 % du rayon (par ex. des
artrioles) suffit pour doubler la rsistance.
La viscosit du sang augmente lorsque
I'hmatocrite augmente (cf. p. 65, A) mais aussi
lorsque la vitesse d'coulement du sang diminue car le
sang est un liquide htrogne dans lequel les
hmaties ont tendance s'agglutiner en pile
d'assiettes lorsqu'il s'coule lentement (cf. p. 64 et p.
186). Cette proprit peut conduire au cercle vicieux
suivant, notamment lors d'un tat de choc :
RPT Qc etc., ce qui fait tendre
Qc vers 0 (stase).
Les capillaires, bien qu'ayant chacun un rayon bien
plus faible que les artrioles (A), ne participent que
pour 27 % la RPT car leur nombre est considrable
9
(5.10 ). La chute de pression dans le rseau capillaire
joue un rle important dans les changes de liquide
entre le sang et l'espace extracellulaire des tissus
(cf. p. 158), changes qui constituent le rle majeur
des capillaires. Compte tenu de la faible vitesse du
sang a ce niveau (0,3 mm/s) de leur surface d'change
2
importante (environ 300 m ) et de leur paroi permable
et extrmement mince, les capillaires sont
particulirement bien adapts ce rle d'change de
soluts et de liquides.
D'aprs la loi de Laplace, la tension de paroi (T) est
gale, dans un vaisseau sanguin, la pression
transmurale (Pt = pression sanguine dans le vaisseau
moins la pression de l'environnement) multiplie par le
rayon du vaisseau r;
T = Pt r
tant donn que r est trs petit dans les capillaires
(3 000 fois plus petit que dans l'aorte ; A), la tension de
la paroi est faible, ce qui explique qu'une paroi
capillaire mince suffise pour rsister cette pression.
Les veines collectent le sang et assurent son retour
vers le cur. Leur volume global considrable leur fait
jouer un rle important comme rservoir de sang (A) ;
elles reprsentent une part essentielle du systme
basse pression (cf. p. 184) (vaisseaux capacitifs).
158 Cur et Circulation
changes liquidiens travers les
parois capillaires
Les capillaires ravitaillent les cellules. Leurs
parois relativement minces (cf. p. 156)
comportent des pores de 8 nm de diamtre qui
permettent un libre passage des soluts, hormis
les grosses molcules de protines. Les cellules
sanguines sont elles aussi retenues dans le lit
vasculaire. Au niveau de l'ensemble des
capillaires de l'organisme, 20 litres de liquide
(soit 1/200 environ de l'eau plasmatique jecte
par le cur dans la grande circulation) filtrent
du sang vers le milieu interstitiel en 24 heures.
Dix-huit litres de liquide sont rabsorbs, c'est-
-dire retournent dans les capillaires pendant le
mme temps. La diffrence, soit 2 litres,
retourne dans la voie sanguine par l'interm-
diaire de la circulation lymphatique (A).
Les forces motrices de la filtration et de la
rabsorption au niveau de la paroi capillaire
(A) sont, d'une part, la diffrence de pression
hydrostatique (P), d'autre part, la diffrence de
pression oncotique () et le coefficient de
fiitration () (cf. p. 335 et suiv.) entre l'intrieur
et l'extrieur des capillaires {hypothse de
Starling, 1896). P et sont en rapport avec la
diffrence de pression en question, avec la
permabilit (conductibilit lectrique) et avec la
surface d'change de la paroi capillaire.
P, force motrice de fiitration, a pour valeur environ
3,9 kPa (29 mmHg) au niveau de l'artriole, et chute
environ 1.9 kPa (14 mmHg) au niveau de la veinule (A
et B. lignes rouge et violette). La diffrence de pression
oncotique. = 2.7 kPa (20 mmHg ; A et B ligne
verte) (lorsque = 1 ; aucune protine ne passe), agit
rencontre de P. Dans la mesure o les protines
sont rares dans le milieu interstitiel, on peut concevoir
que les protines du plasma retiennent l'eau. La
diffrence P - est de 1.2 kPa (3,9 - 2.7) du ct
artriolaire, c'est--dire favorable la filtration, et de
-0.8 kPa (1.9 - 2,7) du ct veinulaire, c'est--dire
favorable la rabsorption. L'augmentation de la
permabilit d'un endothlium aux protines (par
exemple dans le foie) signifie que la pression
oncotique ( ) s'est modifie parce que <1 (cf. p. reconnatre aux processus de diffusion un rle
336 et suiv.).
La branche veineuse du systme d'changes liquidions
est plus large et plus permable que la branche
artrielle. La rabsorption ncessite donc un trajet plus
court ou une P - plus faible que la filtration (A).
Ces donnes montrent que, en moyenne, une partie
du capillaire seulement assure la rabsorption tandis
que l'autre partie assure la filtration. Le flux
transcapillaire est le reflet global de ces mouvements.
Les pressions mentionnes ci-dessus sont seulement
applicables aux rgions situes au dessus du cur ;
pour celles situes au dessous, le poids de la
colonne sanguine (pression hydrostatique)
augmente considrablement la pression dans les
capillaires (+ 12 kPa a niveau des pieds en position
debout). Lorsque la station debout se prolonge, les
valeurs leves de P dans les capillaires du pied (16
kPa s 120 mmHg au niveau artriel) conduisent une
fiitration locale leve ; ces pressions leves seront
compenses, comme au niveau du rein, par une sortie
d'eau et donc une augmentation (disproportionne) de
(cf. p. 336 et suiv.),
Le flux transcapillaire et la formation des dmes
sont susceptibles d'tre influencs par les facteurs
suivants :
a) Modification de la pression dans la partie artrielle
du capillaire;
b) Modification de la pression dans la portion veineuse
du capillaire ; ceci peut survenir par contraction
diffrentielle des veinules. Dans le domaine
pathologique, cette pression peut augmenter par suite
de stase veineuse (consquence d'une insuffisance
cardiaque par exemple) ce qui conduit un excs de
fiitration par rapport la rabsorption (B1) et donc
une rtention de liquide dans lespace interstitiel
(dme).
c) Modification du taux des protines plasmatiques,
agissant sur . Le changement de est plus
important que celui attendu d'aprs la loi de van't Hoff
(cf. p. 336, E).
d) Lors de laugmentation de la permabilit aux
protines ( < 1), par exemple occasionne par
l'histamine (cf. p. 72), la filtration prdomine (dme).
e) Enfin, la diminution du flux lymphatique peut avoir
un effet sur la quantit d'eau interstitielle et conduire
la constitution d'un dme (par exemple par
obstruction ou destruction des voies lymphatiques).
Toute augmentation du volume du tissu interstitiel
conduit une augmentation de la pression et donc
une diminution de AP. La constitution d'un dme
augmente la distension de l'espace interstitiel tant
qu'un nouvel quilibre n'est pas atteint entre, d'une
part, la fiitration et, d'autre part, la rabsorption et le
drainage lymphatique.
La fiitration et la rabsorption de l'eau au travers des
parois capillaires entranent aussi des soluts
( solvent drag . cf. p. 10) ; cependant il faut
quantitativement prpondrant dans les changes
de matire (cf. p. 8). Lorsque la concentration d'une
substance est gale de part et d'autre de la paroi
capillaire, le flux de diffusion qui pntre quilibre celui
qui sort, c'est--dire que la rsultante de ces flux est
nulle. Si. par contre, il existe une diffrence de
concentration entre le plasma et le tissu interstitiel, le
flux rsultant devient unidirectionnel pour la substance
en question. Les lments nutritifs et O2 quittent ainsi
la voie sanguine, tandis que les catabolites et CO2
diffusent dans la direction oppose.
160 Cur et Circulation
Pression sanguine
Lorsque, dans le langage courant, on parle de
tension artrielle , il est question, en fait, de la
pression artrielle. Elle oscille entre chaque
battement cardiaque entre une valeur maximale
(pression systolique) qui se situe durant la systole du
cur (cf. p. 162) et une valeur minimale (pression
diastoli-que) qui se produit pendant la diastole (A et
B). Alors que la pression systolique dpend de la
fonction cardiaque et de l'lasticit des grosses
artres, la pression diastolique dpend surtout de la
vitesse d'coulement du sang, c'est--dire de la
rsistance totale priphrique (cf. p. 156).
La valeur de la pression systolique au repos (assis
ou couch) mesure au bras est de 16 kPa
(120mmHg), et la pression diastolique de 10,7 kPa
(80 mmHg). La moyenne gomtrique des deux
grandeurs (voir ci-dessus) est la pression moyenne
(P) ; la diffrence entre elles est la pression
diffrentielle (ou pulsatile : PP).
PP est principalement fonction du volume systolique
(Vs ; cf. p. 154) et de la compliance artrielle ou
capacitance (= changement de volume/ changement
de pression ; V / P). Pour un Vs donn et une
compliance diminue (les vaisseaux deviennent plus
rigides), Ps augmente plus que PD, et en consquence
PP augmente (c'est ce qui se passe lors du
vieillissement). Une augmentation de Vs sans
modification de compliance occasionne aussi une plus
forte augmentation de Ps que de PD (PP augmente).
Pour une frquence cardiaque et un Vs donns, P est
proportionnelle la RPT (cf. p. 156). Si la RPT
augmente et que le Vs est ject aussi rapidement que
prcdemment, Ps et PD augmentent dans la mme
proportion et PP reste inchange. Toutefois,
l'augmentation de RPT allonge la dure d'jection.
Dans ce cas, le rapport augmentation du volume
artriel/coulement priphrique durant l'jection
diminue. En consquence, Ps augmente moins que PD
et PP est diminue.
On peut mesurer la pression sanguine soit
directement l'aide d'une aiguille place dans le flux
sanguin (A et B1, courbe de pression figure), soit de
manire indirecte l'aide d'un brassard gonflable. Pour
cela, le brassard plac autour du bras est gonfl
jusqu' ce que la pression du brassard dpasse la
pression maximale du sang. Un stthoscope est plac
en regard de l'artre humrale, au pli du coude, et l'on
dgonfle peu peu le brassard. Pour une pression
donne, lue sur le manomtre, on entend des
battements traduisant le passage en jet du sang au
niveau de l'obstacle que constitue le brassard : cette
pression correspond approximativement la pression
systolique. Les battements s'attnuent et disparaissent
lorsque l'coulement du sang devient continu ; la pres-
sion lue sur le manomtre correspond alors la
pression diastolique. La pression artrielle peut tre
exprime aussi bien en mmHg qu'en kPa (cf. p. 328).
La pression artrielle moyenne permet de dterminer la
perfusion d'un organe. Cette pression peut tre estime par un
graphique (A) : une ligne droite, parallle l'axe des temps, est
trace de telle manire que les surfaces dfinies par la courbe
de pression au-dessus et au-dessous de la droite soient gales.
L'intersection de la droite avec l'axe des y (axe des pressions)
indique la pression moyenne. Bien que la pression moyenne
dcroisse de l'aorte l'artre fmorale, on peut trouver une
pression maximale plus leve dans l'artre fmorale que dans
l'aorte (A1 et A2).
Il est indispensable, pour l'alimentation des tissus, que
la pression sanguine (cf. p. 176 et suiv.) soit bien
rgule. Une pression artrielle trop faible conduit
un tat de choc (cf. p. 186), lanoxie (cf. p. 102) et
la mort tissulaire. Une pression artrielle trop haute
chroniquement (hypertension, cf. p. 180) est, elle
aussi nuisible, car les vaisseaux en souffrent (en
particulier ceux du cur, du cerveau, des reins et de la
peau),
La pression est beaucoup plus basse dans l'artre
pulmonaire que dans l'aorte (B2) ; la pression
systolique n'est que de 3,3 kPa environ (25 mmHg) et
la pression diastolique de 1,3 kPa (10 mmHg). La
circulation pulmonaire appartient donc au systme
basse pression (cf. p. 154). Une autre particularit
de la circulation pulmonaire est la souplesse de
lenvironnement des vaisseaux pulmonaires (tissu
pulmonaire rempli d'air). Une augmentation du dbit
dans la circulation pulmonaire (par ex. durant
l'exercice) entrane plutt une dilatation des vaisseaux
pulmonaires (diminution des rsistances) qu'une
vlation de pression pulmonaire. A cet instant, les
vaisseaux pulmonaires font transitoirement fonction de
rservoir (cf. p. 94 et p. 184).
Alors que la pression artrielle dpend en premier du
dbit cardiaque Qc et de la rsistance priphrique
totale RPT (cf. p. 156), la pression dans les veines
est surtout lie au volume sanguin et ses
modifications en fonction du temps; ainsi la pression
veineuse n'est que de 0,2 0,5 kPa (soit 1,5 4
mmHg) dans les veines proches du cur (B3). Une
pression aussi basse dans les vaisseaux rend le
diamtre de ceux-ci fortement dpendant de la
pression environnante, car le diamtre dpend de la
pression transmurale (cf. p. 156 et p. 184). Dans la
cage thoracique, cette pression varie en fonction du
cycle respiratoire [pression thoracique) (B4 et p. 80),
de sorte que le diamtre des veines caves oscille en
fonction de la ventilation, ce qui se traduit par une
sorte de pompage du flux veineux lors de la respiration
de la priphrie vers le cur (cf. aussi p. 184). A
l'inspiration, la pression intrathoracique chute (B4) en
dessous de la pression veineuse moyenne de la veine
cave (B3), ce qui a pour effet d'largir la lumire
veineuse et donc (B5) d'augmenter le dbit veineux
instantan du sang revenant au cur droit. Le
phnomne de Frank-Starling (cf. p. 182 et suiv.)
entrane en consquence une augmentation du volume
d'jection du ventricule droit (B7) et donc une
augmentation du flux dans les artres pulmonaires
(B6). Le volume d'jection du cur gauche diminue en
mme temps lgrement car l'largissement des
veines pulmonaires, lors de l'inspiration, diminue le
retour du sang vers le cur gauche.
162 Cur et Circulation
Les phases du fonctionnement
cardiaque (le cycle cardiaque)
La frquence cardiaque au repos est de
70/min ; les quatre phases du fonctionnement
se succdent en moins d'une seconde ; ce sont
la phase de mise en tension (I), la phase
d'jection systolique (II), la phase de
relaxation (III) et la phase de remplissage
diastolique (IV) (A).
Les valvules cardiaques assurent l'coulement
unidirectionnel dans le cur, c'est--dire des
oreillettes vers les ventricules (phase IV) et des
ventricules vers l'aorte ou \'artre pulmonaire
selon le cas (phase II).
L'ouverture ou la fermeture des valvules
(A10) dpend de la diffrence de pression de
part et d'autre de celles-ci : par exemple,
lorsque la pression dans le ventricule gauche
devient suprieure celle de l'aorte, les
valvules aortiques s'ouvrent, et inversement si
cette pression devient plus faible que la
pression dans l'aorte, elles se ferment.
Les phases mcaniques du cycle cardiaque
correspondent des modifications lectriques
bien prcises (A1); celles-ci peuvent tre
recueillies pour donner un trac ECG (cf. p. 168
et suiv.) (les diverses phases du cur gauche
ne se superposent pas exactement aux phases
correspondantes du cur droit; A1 a).
Le cycle cardiaque
Contraction de l'oreillette (phase IV c) :
Pendant la diastole ventriculaire, la dpolari-
sation du pacemaker cardiaque (= nud sinusal
; cf. p. 164) excite la musculature de l'oreillette
(onde P sur l'ECG ; Al) qui se contracte (la
pression auriculaire crot, phase IV c ; A4) ; le
sang ject par cette contraction achve le
remplissage ventriculaire. La diastole prend fin
ce moment ; le volume ventriculaire en fin
de diastole est en principe de 125 ml environ
(A6) mais peut atteindre 250 ml.
L'excitation lectrique du cur (cf. p. 164)
atteint alors les ventricules (complexe QRS de
l'ECG ; A1 ) qui vont se contracter. Durant la
phase de mise en tension (phase I), les quatre
valvules sont fermes : le volume ventriculaire
reste stable (A6) (contraction isovolum-
trique) et la pression monte alors trs
rapidement (A3). Quand la pression dans le
ventricule gauche dpasse la pression aortique
(10,7 kPa ou 80 mmHg ;
A2 et A3), les sigmodes s'ouvrent. Cet
vnement marque le dbut de la phase
d'jection (phase II), durant laquelle la pression
dans le ventricule gauche et dans l'aorte atteint
un maximum de 16 kPa (120 mmHg) (A2,
phase llb). Les pressions systolique et
diastolique dans l'artre pulmonaire sont
respectivement de 3,3/1,1 kPa ou 25/8 mmHg ;
cf. p. 94). Aprs l'jection totale du sang (A6
et A7), les ventricules se relchent (relaxation
isovolumtrique, phase III) et leur pression
tombe subitement en-dessous de celle de
l'aorte et de l'artre pulmonaire respectivement
(A3). De ce fait, les valves sigmodes se
ferment ce qui marque le commencement de la
phase de remplissage, phase IV, premire
partie de la diastole.
Pendant ce temps, les oreillettes se sont nouveau
remplies sous l'effet prpondrant de l'aspiration
ralise par l'abaissement du plancher valvulaire
(mitral ou tricuspidien) d la contraction ventriculaire.
Tout est ainsi prt, ds le dbut de la phase de
remplissage (phase IV a), pour un nouveu remplissage
nergique des ventricules (A6). La contraction active
des oreillettes (phase IV c) n'intervient que pour 15%
du remplissage ventriculaire pour une frquence
cardiaque normale.
L'apport sanguin au muscle cardiaque se fait par les
artres coronaires (A8 et p. 188). Le dbit coronaire
n'a lieu que pendant la diastole, surtout au niveau du
ventricule gauche, car ces vaisseaux sont comprims
par la contraction du muscle cardiaque durant la
systole (pression transmurale < 0).
L'expression acoustique des phases cardiaques
normales reflte les bruits du cur (A9) : le premier,
durant la phase de contraction isovolumtrique, le
deuxime la fermeture brutale des valvules
sigmodes. Des bruits pathologiques du cur se
manifestent lorsque les valvules sont trop troites ou
lorsqu'elles occasionnent des fuites {stnose ou
insuffisance}.
Les ondes des pulsations veineuses (A5, a, c, x, v. y)
sont aussi le reflet du cycle cardiaque. C'est ainsi, par
exemple, que \'onde a positive est provoque par
la contraction auriculaire. Londe x ngative par
l'abaissement du plan valvulaire.
Le fonctionnement intermittent de la pompe cardiaque
produit une onde pulsatile (A, effet Windkessel ),
qui s'tend travers les vaisseaux artriels avec une
certaine vitesse : vitesse pulsatile. Celle-ci est plus
leve que la vitesse sanguine (cf. p. 156), d'autant
plus grande que les parois des vaisseaux sont
paisses et rigides (elle augmente dans l'hypertension
et avec l'ge) et d'autant moins grande que le diamtre
des vaisseaux est lev (environ 6 m/s dans l'aorte et
10 m/s dans l'artre radiale).
164 Cur et Circulation
Electrophysiologie cardiaque
Le cur comporte deux types de cellules
musculaires :
1) des cellules qui produisent et conduisent des
impulsions,
2) des cellules qui rpondent ces impulsions
par un raccourcissement (contraction). Ces
cellules reprsentent la musculature
fonctionnelle du cur, le myocarde. La gense
de l'excitation (impulsion) sige dans l'organe
lui-mme contrairement ce qui se passe pour
les muscles squelettiques (cf. p. 32) : on parle
de rythme spontan ou d'autonomie du
cur.
Du point de vue fonctionnel, le myocarde
ventriculaire est un syncitium, c'est--dire que
les cellules ne sont pas isoles les unes des
autres ; une excitation qui nat quelque part
dans les ventricules conduit, quelle que soit sa
localisation, une contraction complte des
deux ventricules (contraction par tout ou
rien). Il en est de mme pour les oreillettes.
L'excitation du cur (B et C) nat normalement au
niveau du nud sinusal : c'est l'entraneur du cur
ou pacemaker (A). L'excitation s'tend partir de ce
point aux deux oreillettes et au nud atrioventri-
culaire (nud AV; A et B) et aboutit au rseau de
Purkinje aprs avoir chemin le long du faisceau de
His et de ses deux branches (Tawara). Le faisceau de
Purkinje conduit l'excitation au myocarde ventriculaire :
l'excitation parcourt le myocarde de l'intrieur vers
l'extrieur, de la pointe la base, ce qui peut tre suivi
sur l'organisme intact l'aide de l'ECG (B; cf. p. 168).
Dans ce systme o l'excitation nat et se propage, il
n'existe pas de potentiel de repos membranaire
stable ; mais aprs chaque repolarisation, ce potentiel
de repos raugmente peu peu jusqu' un certain
niveau (seuil ou prpotentiel) au del duquel un
potentiel d'action (PA) se produit (cf. p. 26 et p. 45;
D). On appelle potentiel diastolique maximal (PDM) le
potentiel le plus ngatif qui est enregistr juste aprs
un potentiel d'action.
Les changements ultrieurs de conductance ou
permabilit g et les courants ioniques dterminent le
PA des cellules du nud sinusal (pacemaker; cf.
aussi p. 26) : partir du PDM (environ - 70 mV au
nud sinusal), on observe d'abord une diminution
continue de gK alors que, pendant le mme temps, gCa
et gNa sont tous deux bas ; ICa et INa entranent une
lente dpolarisation qui peut conduire par tapes au
prpotentiel ou potentiel seuil. Ensuite gCa (et un peu
gNa) s'lve par palier jusqu' ce que l'augmentation de
ICa amne finalement au prpotentiel. Quand le
potentiel seuil (PS) est atteint (environ - 40 mV pour le
nud sinusal), gCa augmente rapidement puis retrouve
ensuite sa valeur de dpart tandis que gK augmente
d'abord lentement puis brutalement. La courbe du PA,
aprs une monte rapide, s'inflchit, s'arrondit : le
maximum du PA est atteint ; alors il dcrot et la cellule
se repolarise jusu' son PDM (cf. p. 167, D).
Dans le myocarde actif, la naissance rapide du PA (cf.
p. 31, A) est la consquence de l'entre brve mais
+
brutale de Na (cf. p. 42). Au contraire, au niveau du
nud sinusal et du nud AV o la densit des canaux
sodiques est plus faible, la naissance du PA (dont
2+
l'origine principale est l'entre de Ca ) est relativement
plus lente.
Chaque potentiel d'action du nud sinusal produit un
battement cardiaque, ce qui signifie que la frquence
de cet entraneur (pacemaker) dtermine la
frquence des battements. Celle-ci peut tre
modifie, de ce fait, par des changements de
potentiels membranaires des cellules de l'entraneur
(dans le nud sinusal) : 1) le seuil du potentiel d'action
peut tre augment, et de ce fait, le prpotentiel est
atteint plus tard (D1);
2) la pente du prpotentiel peut tre diminue, ce qui
conduit au mme rsultat qu'en 1) (D2) ;
3) le potentiel diastolique maximum peut devenir plus
ngatif et, de mme qu'en 1) et 2), le seuil est atteint
plus tard, la remonte du prpotentiel dbutant pus
bas (D3) ; 4) la repolarisation aprs un potentiel
d'action peut avoir un dcours temporel plus lent
(potentiel d'action plus durable).
Le rle prpondrant du nud sinusal dans
l'excitation normale du cur tient au fait que les autres
parties du systme excitateur et conducteur du cur
ont une frquence propre plus basse que celle du
nud sinusal. C'est pourquoi l'excitation venue du
nud sinusal touche les autres cellules avant qu'elles
ne se soient spontanment dpolarises jusqu' leur
potentiel seuil propre.
Modifications et perturbations de
l'excitabilit cardiaque
Le cur peut battre sans innervation extrieure en
raison de son autonomie ; pourtant l'innervation est
ncessaire l'adaptation de la fonction cardiaque et
une demande variable de l'organisme (cf. p. 48). Les
caractristiques suivantes de la fonction cardiaque
peuvent tre modifies :
1) la frquence de la formation des impulsions par
l'entraneur, donc la frquence des battements du
cur (effet chronotrope) ;
2) la vitesse de conduction de l'excitation,
spcialement dans le nud AV (effet dromotrope) ;
3) la force de contraction musculaire, c'est--dire la
contractilit du cur (effet inotrope) ;
4) l'irritabilit, dans le sens d'une modification du
niveau d'excitation ou de stimulation (effet bathmo-
trope).
L'innervation cardiaque par des branches du
nerf vague et du sympathique agit sur la
fonction cardiaque (cf. p. 51 et suiv.) de diverses
manires : les faisceaux du nerf vague qui vont au
166 Cur et Circulation
nud sinusal en diminuent la frquence (effet
chronotrope ngatif) et ceux du sympathique
l'augmentent via les adrnorcepteurs 1, (effet
chronotrope positif). Une modification de la
vitesse de dpolarisation spontane des
cellules du nud sinusal (D2 et E1) et un
changement brusque du PDM (D3) sont res-
ponsables de ces effets.
La diminution de la pente de dpolarisation
spontane et le PDM ngatif sous l'influence du
nerf vague proviennent d'une augmentation de
la permabilit au K+ (gK, cf. p. 26) ; l'augmen-
tation de la pente sous l'influence du systme
sympathique (et de l'adrnaline) provient d'une
augmentation de gCa et d'une diminution de gK.
Seul le systme sympathique exerce une action
chronotrope sur le reste du systme d'excitation
cardiaque, ce qui lui confre un rle dcisif dans
la prise en charge de la gense de l'excitation
par d'autres parties du systme excitateur
cardiaque.
Le nerf vague (tronc gauche) retarde la
conduction vers le nud AV, alors que le
sympathique l'acclre (cf. p. 164) : l'effet
dromotrope est respectivement ngatif et
positif. Le PDM (D3) et la vitesse d'ascension
du potentiel d'action sont modifis par ces
affrences (E2). Il faut aussi souligner le rle
important jou par les modifications des
permabilits gK et gCa.
Alors que le systme de conduction est sous la
dpendance du sympathique et du nerf vague
pour le chrono- et le dromotropisme, la
contractilit peut tre augmente par une
stimulation directe sympathique du myocarde
actif : c'est l'effet inotrope positif. L'effet
stimulant est d une augmentation de la
concentration intracellulaire en Ca2+ (= [Ca2+]i).
Le potentiel d'action myocardique (cf. p. 42 et
45) provoque la libration de Ca2+ du systme
longitudinal intracellulaire, mais en plus faible quantit
que dans le muscle squelettique (cf. p. 34 et suiv.).
2+
Pendant le PA, le Ca venant de l'espace
extracellulaire, entre dans les fibres myocardiques au
moyen des canaux calciques ; le PA est probablement
le facteur dclenchant de la libration des stocks de
2+ 2+
Ca intracellulaire. L'entre de Ca de l'extrieur de la
2+
cellule augmente quand la [Ca ] extracellulaire est
leve, elle peut tre facilite par les rcepteurs 1 hyperkalimie) et aussi de la priode rfractaire ce qui
adrnergiques (effet inotrope positif direct
sympathique) et peut tre inhibe pharmacologi-
2+
quement par les substances bloquant les canaux Ca ,
galement connues sous le nom d'inhibiteurs
2+
calciques. La [Ca ]i, trs importante pour le couplage
excitation-contraction (cf. p. 36 et suiv.), ne dpend
pas seulement de l'entre mais aussi de la sortie de
2+
Ca du sarcoplasme. Celles-ci s'effectuent grce un
2+
mcanisme actif primaire de pompes Ca
2+
(Ca ATPase) dans le systme longitudinal et dans
2+
l'espace extracellulaire. Le Ca entre le dernier par
change avec le Na
+ 2+ +
(antiport Ca /Na ). Ce
2+
mcanisme de transport actif secondaire du Ca est
+ +
directement sous la dpendance d'une Na -K -ATPase
(cf. p. 11).
Perturbations de l'excitation cardiaque (voir aussi p.
174)
Les variations des concentrations lectrolytiques du
srum modifient l'excitation cardiaque Une faible
hyperkalimie lve le PDM du nud sinusal et
exerce alors un effet chronotrope positif. Une forte
hyperkalimie conduit un PDM positif par inactivation
du canal sodique (cf. p. 26) et provoque par l mme
une diminution de la vitesse de monte et de
l'amplitude du PA du nud auriculo-ventriculaire (effet
dromotrope ngatif). A part cela, le gK s'lve,
entranant une pente de dpolarisation lente plus faible
(effet chronotrope ngatif; D2 et E1) et la repolarisation
du myocarde s'acclre avec un abaissement de la
2+
concentration Ca intracellulaire. Les consquences
en sont un effet inotrope ngatif et un bouclage (re-
entry) du phnomne au niveau myocardique. Dans
les cas extrmes, il s'ensuit un arrt du pacemaker
(paralysie cardiaque ou cardioplgie). Une
hypokalimie (massive) a un effet chronotrope et
inotrope positif (E). Une hypercalcmie augmente
probablement gK et raccourcit par l le potentiel
d'action.
La temprature influence aussi l'excitabilit cardiaque.
La fivre par exemple a des effets chronotrope positif
(E1) et inotrope ngatif, le refroidissement
(hypothermie) des effets chronotrope et dromotrope
ngatifs (E1) et inotrope positif.
Les perturbations du rythme cardiaque peuvent
concerner les modifications dans la gense des
impulsions comme la propagation de celles -ci (cf. p.
174). La cause la plus importante du flutter et de la
fibrillation ventriculaire (cf. p. 174) est certainement
une boucle (re-entry, r-entre) de l'excitation (F) : une
des raisons de ce phnomne pourrait tre par
exemple un blocage de l'excitation normotrope au
niveau du passage entre le rseau de Purkinje et le
myocarde ventriculaire (F2). Cette excitation va alors
se propager rebours jusqu' atteindre la zone
normale d'excitation (FI et F3), laquelle va permettre le
racheminement d'une nouvelle impulsion (F4). Dans
le myocarde sain, ce phnomne est suivi d'un
raccourcissement du PA (par exemple lors d'une
permet cette r-entre (bouclage).
168 Cur et Circulation
L'lectrocardiogramme (ECG)
Le trac lectrocardiographique (ECG) est une
forme de visualisation des tensions lectriques
(potentiels en mV; cf. p. 329) qui rsultent de
l'excitation du cur. Ces signaux sont obtenus
partir de points bien prcis situs sur la peau
(drivations). L'ECG exprime donc les
vnements lectriques de l'excitation
cardiaque et peut renseigner sur l'tat du cur.
la frquence de battement, la nature et la
gense du rythme, l'extension et les effets de
l'excitation, ainsi que sur les perturbations
ventuelles, que celles-ci soient d'origine
anatomique ou mcanique, qu'elles concernent
des altrations tissulaires ou des perturbations
de la circulation sanguine. Les variations des
concentrations lectrolytiques (cf. p. 166 et 172)
et les effets de certains agents
pharmacologiques (par ex. la digitaline) peuvent
tre dtects sur l'ECG. L'ECG n'apporte
aucune information directe sur la contraction
proprement dite, ni sur la fonction de pompe
du cur. Pour analyser ces lments, il faudrait
recueillir des informations sur la pression
sanguine (cf. p. 160), le dbit sanguin (cf. p.
154) et les bruits du cur (cf. p. 162).
On admet que les potentiels drivs la surface
du corps naissent la limite entre ta zone
excite et celle non excite du myocarde, c'est-
-dire que la courbe ECG rend compte du
mouvement de ce front d'excitation. Un
myocarde non excit ou totalement excit se
manifeste par un potentiel ECG nul (= ligne de
base. cf. p. 170).
Pendant la progression du front d'excitation
travers le muscle cardiaque, se constituent des
potentiels de formes diverses qui se distinguent
par leur taille et leur direction. Ces grandeurs
orientes sont des vecteurs : ils sont
reprsents sur un graphique par des flches
plus ou moins longues selon la valeur absolue
du potentiel ; la direction de ces flches exprime
la direction du potentiel (point de la flche : +).
Comme dans un paralllogramme de
composition de vecteurs force, on peut
dterminer un vecteur somme (A). Le vecteur
somme des potentiels d'excitation cardiaque
varie tout au long du cycle d'excitation tant en
taille qu'en direction ; la pointe du vecteur
rsultant dcrit une trajectoire en lacet (C). Le
vectocardiogramme visualise directement ces
lacets sur l'cran d'un oscillographe
cathodique.
L'tude du dcours temporel du vecteur
rsultant est obtenue en clinique par l'examen
des drivations des extrmits et des
drivations partir de la paroi thoracique. En
d'autres termes, chaque drivation ECG donne
une image unidirectionnelle du vecteur rsultant
et, de ce fait, deux drivations (3 points au
moins) dterminent un plan dans lequel elles
indiquent l'volution du vecteur rsultant (il
s'agit le plus souvent du plan frontal) ; une
reprsentation tridimensionnelle du vecteur
rsultant ncessite au moins l'addition d'une
drivation partir d'un autre plan (cf. p. 171, F).
Il faut encore ajouter que les amplitudes des
potentiels ne sont comparables d'une drivation
l'autre que si la rsistance entre le cur et
chacun des points de mesure est la mme (elle
dpend de la distance et de l'tat des tissus);
cette condition est peu prs remplie pour les
trois drivations standards des extrmits. Pour
la reprsentation vectocardiographique, les
diffrences de rsistance doivent tre corriges
par l'addition de rsistances dans tes circuits de
mesure (drivations orthogonales corriges de
Frank).
Les drivations lectrocardiographiques
standards I, II, III de Einthoven (D) sont des
drivations bipolaires dans le plan frontal. Pour
les obtenir, on place des lectrodes sur chacun
des deux avant-bras et sur la jambe gauche. On
examine l'volution temporelle de la diffrence
de potentiel entre les deux bras (I). entre le bras
droit et la jambe gauche (II), et entre le bras
gauche et la jambe gauche (III) (D).
170 Cur et Circulation
Les drivations unipolaires de Goldberger
sont aussi des drivations dans le plan frontal.
Ces drivations sont obtenues galement
partir des deux bras et de la jambe gauche,
cependant, ici, deux lectrodes sont relies
ensemble (par des rsistances) et servent
d'lectrode de rfrence par rapport la
troisime (E). La dnomination des lectrodes
de Goldberger est la suivante : aVR = bras droit
(El). aVL = bras gauche et aVF = jambe
gauche.
Le trac ECG (B) comporte plusieurs
dflections (ondes), une incursion vers le haut
tant note positivement et vers le bas
ngativement. L'onde P ( < 0.25 mV. < 0,1 s)
traduit la dpolarisation des oreillettes. Leur
repolarisation n'est pas visible car elle disparat
dans les dflections suivantes. L'onde Q
(amplitude < 1/4 de l'amplitude de R), l'onde R
et l'onde S (R + S > 0.6 mV) forment ensemble
le complexe QRS (< 0.1s) (on l'appelle ainsi
mme s'il manque une composante) ; celui-ci
traduit la dpolarisation des ventricules. Pour le
complexe QRS, la convention veut que toute
premire dtection ngative soit note par Q,
toute dflection positive (avec ou sans onde Q
prcdente) soit note R, et toute dflection
ngative suivant l'onde R soit appele S. Ceci
peut donner une situation dans laquelle des
dflections de QRS portant la mme appellation
ne sont pas synchrones sur toutes les
drivations. Puis survient l'onde T qui traduit la
repolarisation des ventricules. Bien que la
dpolarisation et la repolarisation soient des
vnements opposs, l'onde T est de mme
signe que l'onde R (positive dans la plupart des
cas), ce qui indique que la formation de
l'excitation et son extension se font de manire
diffrente.
L'espace PQ et l'espace ST (B) sont
normalement proches de la ligne de base du
trac (0 mV). Les oreillettes totalement
dpolarises (espace PQ) ou les ventricules
totalement dpolariss (espace ST) ne pro-
duisent aucun potentiel drivable l'extrieur du
corps. L'intervalle PQ ( < 0.2 s ; B et cf. p. 165,
C) reprsente le temps coul entre le dbut de
l'excitation des oreillettes et celui des
ventricules, on l'appelle aussi le temps de
conduction. L'intervalle QT dpend de la
frquence cardiaque et sa valeur est de 0.35
0,40 s pour une frquence de 75/min ; c'est le
temps ncessaire la repolarisation des
ventricules.
Selon les diverses drivations ECG, le vecteur
rsultant instantan de l'excitation apparat
sous divers angles . Une mesure de potentiel
sur une drivation parallle au vecteur rsultant
montre, de ce fait, l'extension maximale de
celui-ci ; une drivation orthogonale ne montre,
quant elle, aucune extension (amplitude
nulle). Dans les drivations l-lll, le vecteur est
observ sous trois faces (D2 et D3) et pour
les drivations de Goldberger sous trois
autres faces (E).
Si l'on enregistre des vnements contempo-
rains dont les potentiels ont la mme direction
sur deux drivations (par exemple l et II), on
peut construire la projection du vecteur rsultant
dans le plan frontal (par exemple pour le
complexe QRS) et connatre, de ce fait,
l'amplitude des potentiels dans les autres
drivations du mme plan frontal (par exemple
III; D2 et D3). Un procd analogue permet de
dterminer l'axe lectrique du cur . On
entend par ce terme le vecteur QRS moyen qui
reprsente peu prs l'axe anatomique du
cur lorsque l'excitation se propage de manire
normale.
Le potentiel moyen du QRS se calcule exacte-
ment partir de la somme des surfaces des
ondes Q, R et S. Les ondes ngatives sont
dduites des ondes positives. En pratique, il
suffit de calculer la somme des amplitudes de
ces ondes. Si le calcul est fait sur deux
drivations (par exemple : drivation l : 0,5 mV -
0,5mV = 0 mV et drivation II : + 1.1 mV; G1),
on peut construire l'axe lectrique du cur
(les valeurs d'une troisime drivation, la III
dans l'exemple choisi, ne seraient d'aucune
utilit car elle est dtermine par diffrence de I
et II).
Le domaine normal de l'axe lectrique du
cur (H) s'tend de la verticale ( = + 90)
vers le bas, un peu plus que l'horizontale en
remontant vers la gauche ( = + 30 ; tableau
angulaire, E3).
172 Cur et Circulation
Normalement, on distingue le type droit :
= + 120 + 90 (frquent chez l'enfant, il 3) l'effet des digitaliques. La dure du QRS et
peut tre dj pathologique chez l'adulte) ; le
type vertical : = + 90 + 60 (G1 ) ; le type
indiffrenci ou type habituel : = + 60 + 30
(G2) ; enfin le type horizontal : = + 30 -30
(G3). En pathologie, dominent la rotation axiale
droite (H) ( = 120, lors de la surcharge
chronique du cur droit, par exemple la suite
de certaines affections pulmonaires) et la
rotation axiale gauche (H) (a plus ngatif que -
30, lors de la surcharge du cur gauche, par
exemple lors de l'hypertension artrielle ou lors
des dfaillances valvulaires aortiques).
Les six drivations unipolaires prcordiales
V1 V6 de Wilson, associes celles prc- ngative plus large et plus profonde que la normale
demment dcrites, permettent de rendre compte
du vecteur rsultant en trois dimensions. Elles
sont enregistres partir du thorax le long d'une
ligne peu prs horizontale (F). L'lectrode
indiffrente est constitue par la runion des
trois drivations des extrmits (F1). Ces
drivations prcordiales permettent de
visualiser tout particulirement les vecteurs
orientation dorsale ; ces vecteurs ne produisent
que des dflections minimes, sinon nulles, dans
le plan frontal. Etant donn que le vecteur QRS
moyen pointe vers le bas, en arrire et
gauche, le thorax (reprsent schmatiquement
comme un cylindre grand axe vertical) est
partag en deux moitis par un plan
perpendiculaire au vecteur QRS moyen, une
moiti positive et une moiti ngative (F4). De
ce fait, le vecteur QRS est le plus souvent
ngatif en V1 V3 et positif en V5-V6.
Dans certains cas particuliers, on peut ajouter
aux 12 drivations standards dj cites les
drivations suivantes : a) enregistrement
derrire le cur par une lectrode dglutie, d'excitabilit du myocarde et de ce fait perturbent
place dans le tube digestif, b) sur d'autres
parties du thorax, notamment dans le dos
gauche (V7 V9) ou sur le thorax droite (Vr3
Vr6 (F3).
La repolarisation du ventricule est l'origine
d'une boucle vectorielle propre (C) qui donne
l'onde T sur les drivations. On peut construire
dans l'espace un vecteur T. Il fait normalement
un angle de moins de 60 avec le vecteur QRS
moyen. Avec l'ge, cet angle s'ouvre ce qui
semble rsulter d'une carence en O2 du cur.
Un angle QRS-T de 180 est pathologique et
peut alors correspondre : 1) une pression
ventriculaire exagre, 2) un bloc de branche,
l'intervalle QT permettent de diffrencier ces cas
(J).
Lors de l'infarctus (infarctus myocardique),
la circulation d'une portion bien prcise du myocarde
est interrompue. Au centre de l'infarctus, le muscle
meurt (ncrose) ; il ne peut plus tre le sige d'une
dpolarisation. Ainsi, durant les premires 0,04 s de
l'excitation ventriculaire, nat un vecteur particulier
(vecteur 0,04) qui dsigne l'infarctus. Comme
l'infarctus sige le plus souvent sur le cur gauche, et
que le vecteur QRS moyen pointe aussi vers la
gauche, le vecteur 0,04 est en opposition avec le
vecteur QRS moyen (K) ; ainsi par ex. lorsque l'onde R
positive est grande, il y a galement une onde 0
(K2). Entre le myocarde mort et l'environnement sain
se trouve une rgion mal perfuse dont, par
consquent, l'excitabilit est perturbe. Sa repo-
larisation modifie conduit souvent dans ce cas une
inversion de l'onde T (ngative dans beaucoup de
drivations) ; on dit que l'onde T montre la zone
ischmie de l'infarctus (K). En outre, durant le stade
aigu de l'infarctus, l'espace ST est souvent au-dessus
(sus-dcalage) ou au-dessous (sous-dcalage) de la
ligne de base ( potentiel de lsion de la zone
lse ). Le potentiel de lsion de la rgion
endommage dforme l'ensemble QRS-T dans le sens
d'un potentiel d'action monophasique myocardique (cf.
p. 31, A3). On donne ce potentiel le nom de
dformation monophasique de l'ECG de l'infarctus
rcent (K1). La premire anomalie se normaliser
est le sus ou le sous-dcalage de ST (K2) ; l'onde T
anormale reste visible durant plusieurs mois (K2).
L'onde Q de 0,04 s (Q profond et large) diminue
trs progressivement (K2) ; elle reste ainsi visible des
annes aprs l'infarctus (K3).
ECG et lectrolytes sriques
Les modifications de concentration de K+ ou
de Ca
2+
srique entranent des modifications
l'ECG : si [K+] > 6,5 mmol/l, l'onde T s'accrot en
amplitude et devient plus pointue, les troubles de la
conduction accroissent la dure de QT, le QRS devient
empt et, dans les cas extrmes, on assiste
mme une pause cardiaque (arrt du pacemaker,
cf. p. 166). Si [K+] < 2,5 mmol/l, on constate un sous-
dcalage de ST, une onde T biphasique (d'abord +,
ensuite -) et une onde positive supplmentaire en
forme de U apparat (onde U suivant l'onde T). Si
2+
[Ca ] > 2,75 mmol/l ( > 5, 5 meq/l), l'intervalle QT et
2+
par l mme ST se raccourcissent. Si [Ca ] < 2,25
mmol/l ( < 4,5 meq/l) l'intervalle QT s'allonge.
174 Cur et Circulation
Troubles du rythme cardiaque
(arythmies)
Les troubles du rythme sont le rsultat de
perturbations dans la formation ou la conduction
de l'excitation cardiaque. Leur diagnostic se fait
par l'examen de l'ECG. Les perturbations de la
formation de l'excitation se traduisent par une
modification du rythme sinusal. Lorsque la
frquence sinusale de repos dpasse 100/min,
[exercice, excitation psychique, fivre (augmen-
tation de 10 battements/min pour 1 C). hyper-
thyrodie, etc.] on parle de tachycardie sinu-
sale (A2) ; lorsqu'elle tombe en dessous de
50/min, il s'agit d'une bradycardie sinusale.
Dans ces deux cas, le rythme est rgulier, alors
que ce rythme oscille lors de l'arythmie
sinusale, ce qui se produit surtout chez les
adolescents et est li la respiration : l'inspira-
tion acclre le rythme, l'expiration le ralentit.
Mme lorsque l'excitation a lieu normalement dans le
nud sinusal (excitation nomotope. A). des excitations
anormales (htrotopes) peuvent natre dans
l'oreillette, dans le nud AV ou dans le ventricule. Les
impulsions d'un foyer ectopique auriculaire (ou nodal)
sont conduites aux ventricules qui chappent de ce fait
au rythme sinusal : l'arythmie supraventriculaire est
la consquence d'extrasystoles (ES) auriculaires ou
nodales.
Lors d'une ES auriculaire, londe P de l'ECG est
dforme mais le complexe QRS est normal. Lors
d'une ES nodale, la stimulation auriculaire est
rtrograde : l'onde P en principe ngative, est soit
masque par l'onde QRS, soit apparat juste aprs le
complexe QRS (B1 droite). Dans les ES
supraventriculaires, le nud sinusal se dpolarise
aussi assez frquemment, en consquence l'intervalle
entre l'onde R de l'ES (= RES) et l'onde R conscutive
normale est augment par un intervalle de temps,
requis pour que l'impulsion se dplace du foyer
ectopique jusqu'au nud sinusal : c'est l'intervalle
postextrasystolique. On a alors RESR > RR et (RRES +
RESR) < 2RR (B1).
Dans la tachycardie auriculaire (foyer se dpolarisant
> 180 /min ; onde P remplace par une ligne de base
irrgulire), le ventricule peut suivre le rythme
d'excitation jusqu' une frquence de 200/min. Pour
e indpendance totale entre les ondes P de l'ECG et les
des frquences plus leves, seule chaque 2 ou 3
excitation est transmise, les impulsions intermdiaires
arrivant lors de la priode rfractaire (cf. p. 26) du
nud AV. De telles frquences auriculaires (jusqu'
350/min) sont appeles flutter auriculaire. Lors de la
fibrillation auriculaire, les dcharges du foyer
peuvent atteindre 500/min, mais seules quelques
impulsions occasionnelles sont transmises. L'excitation
ventriculaire est alors totalement irrgulire (arythmie
totale).
Une stimulation ectopique peut aussi natre dans le
ventricule : on parle d'extrasystole ventriculaire (B2,
B3). Le complexe QRS de lES est alors dform. Pour
une frquence sinusale basse, l'excitation sinusale
conscutive est transmise normalement aux
ventricules : on parle d'extrystole interpose (B2). Si
la frquence sinusale est plus leve, l'impulsion
sinusale suivante arrive pendant la priode rfractaire
du myocarde, aussi seule l'impulsion sinusale
ultrieure sera efficace : on a alors une pause
compensatoire. Ici RRES + RESR = 2 RR.
La tachycardie ventriculaire est le rsultat d'une
succession d'excitations (ectopiques) ventriculaires
rythme lev (B3). Le remplissage des ventricules et
les possibilits d'jection cardiaque diminuent. Il peut
en rsulter une fibrillation ventriculaire, c'est--dire des
pulsations non coordonnes dans le temps et dans
l'espace au niveau des diffrentes parties du myocarde
(B4). En l'absence de mesure thrapeutique, cette
situation a les mmes consquences funestes qu'un
arrt cardiaque, car la circulation est interrompue. La
fibrillation ventriculaire nat principalement lorsqu'une
extrasystole survient dans la priode vulnrable
du cycle cardiaque, correspondant la priode
rfractaire relative contemporaine de l'onde T de
l'ECG. Les potentiels d'action apparaissant durant
cette phase : a) montrent une pente moins accentue
et sont de ce fait transmis plus lentement, et b) sont de
plus courtes dures. L'ensemble de ces proprits
dtermine les possibilits de l'excitation myocardique
rpte de parvenir dans des zones toujours r-excita-
bles ( r-entre ; cf. p. 167, F). La fibrillation
ventriculaire peut aussi rsulter d'une lectrocution, et
peut tre traite avec succs l'aide d'un choc
lectrique adquat (dfibrillateur).
Des arythmies peuvent aussi avoir pour origine
un trouble de la conduction dans le nud AV
(bloc AV) ou dans un branche du faisceau de
His (bloc de branche gauche ou droit).
1) Dans le bloc du 1er degr, on a un simple
ralentissement de la conduction AV (intervalle
PQ > 0,2 s);
2) dans le bloc du 2e degr, seule une excitation sur 2
ou 3 franchit te nud AV ; enfin
e
3) dans le bloc du 3 degr, aucune excitation ne
parvient au myocarde ventriculaire : on a un bloc
complet (B5) qui se traduit par des pauses cardiaques
temporaires (syndrome d'Adam-Stokes). Des
entraneurs ventriculaires assurent la rythmicit car-
diaque dans ce cas (bradycardie ventriculaire avec
frquence auriculaire normale). Il s'ensuit une
complexes QRS (B5). Lorsque la frquence sinusale
de repos est de 60 80/min, celle du cur dcrot
jusqu' 40-60/min si le nud auriculo-ventriculaire
e
prdomine (B5). Lorsque le bloc est total (bloc du 3
degr), le foyer ventriculaire fixe la frquence
cardiaque entre 20 et 40/min. Ces blocs sont une
indication formelle pour l'utilisation thrapeutique
d'entraneurs artificiels (pacemakers artificiels).
Un bloc de branche se traduit par une importante
dformation de l'ECG car la portion du myocarde
concerne par le bloc est excite par des voies
anormales partir du ct sain.
176 Cur et Circulation
Rgulation de la circulation
La rgulation de la circulation a pour objet de
procurer toutes les parties du corps assez de
sang, que l'individu soit au repos ou au travail,
et quelles que soient les conditions ambiantes
(cf. aussi p. 48 et p. 154). Pour ce faire, il faut a)
assurer une perfusion minimale chaque
organe, b) garantir la rgulation de la fonction
cardiaque et de la pression artrielle
(homostasie) et c) assurer la rpartition du
dbit sanguin au profit des organes en activit
(par exemple les muscles) et aux dpens des
organes au repos (par exemple le tube digestif
et les reins ; cf. p. 48) ; une perfusion maximale
simultane de tous les organes (A) dpasserait
les capacits du cur.
Le contrle de la perfusion des organes se
fait d'abord par une modification du diamtre
des vaisseaux. L'tat de tension ( tonus ) de
la musculature des vaisseaux est sensible 1 )
des facteurs locaux, 2) des signaux
nerveux ou 3) hormonaux. La plupart des
vaisseaux sont, au repos, dans un tat de
tension moyenne ( tonus de repos , C). La
dnervation provoque un largissement partiel
des vaisseaux (tonus de base , C). Le tonus
de base rsulte de la dpolarisation spontane
de la musculature vasculaire (cf. aussi p. 44).
1. La rgulation circulatoire locale (auto-
rgulation) a deux fonctions :
a) d'une part, lorsque la demande de l'organe
perfus est constante, l'autorgutation sert
assurer une perfusion constante quelle que soit
la pression artrielle (par exemple
vasoconstriction lors de l'augmentation de la
pression artrielle dans les reins; cf. P. 122):
b) d'autre part, la deuxime fonction de
l'autorgulation est d'ajuster la perfusion
l'activit de l'organe, c'est--dire d'ajuster la
perfusion la demande (autorgulation
mtabolique). Dans le cas du muscle cardiaque
ou du muscle squelettique par exemple, la
perfusion peut augmenter de plusieurs fois la
valeur de la perfusion de repos (A et B).
Mcanisme de l'autorgulation
a) Effets myognes (dpendant de la mus-
culature des vaisseaux) : un largissement des
vaisseaux sous l'effet de l'augmentation de la
pression sanguine provoque une contraction de
la musculature vasculaire (par exemple : reins,
cerveau mais pas la peau).
b) Effets de la carence en O2 : gnralement,
la carence en O2 provoque une vasodilatation,
ce qui veut dire que la perfusion varie en
fonction de la consommation d'O2 du tissu. Par
contre, dans le poumon, la chute de PO2 dans
l'environnement du vaisseau se traduit par une
constriction de ce dernier : il en rsulte que le
flux sanguin est dvi vers des zones pulmo-
naires plus riches en O2 , ce qui va dans le
sens d'une amlioration de la prise en charge
de l'O2 au niveau du poumon (cf. p. 94).
c) Une augmentation locale des mtabolites
(CO2,Ca+2.ADP.AMP.adnosine.etc.) et, d'une
faon plus gnrale, les substances effet
osmotique (K+), accrot la perfusion, effet qui
participe au rglage de l'vacuation de ces
produits. Ces effets mtaboliques ajouts
ceux de la carence en O2 expliquent qu'aprs
un blocage de l'irrigation sanguine (garrot, etc.),
l'augmentation de la perfusion peut tre multi-
plie par 5 par rapport la valeur de repos, ds
lors que le blocage est lev (hypermie
ractionnelle).
d) Les substances vasoactives ( hormones
tissulaires ) telles que la kallicrine, la bradyki-
nine, l'histamine (vasodilatateurs) et l'angioten-
sine II (vasoconstricteur ; cf. p. 152), peuvent
tre dverses en un lieu donn aussi bien
sous l'effet de facteurs locaux que nerveux. Ces
produits peuvent, en outre, tre vhiculs par la
circulation et agir distance comme signaux
hormonaux au mme titre que les catchola-
mines, et elles peuvent participer la rgulation
du flux de perfusion, distance de leur lieu de
libration.
Les dbits sanguins crbral et coronaire
sont exclusivement sous contrle mtabolique
local (points 1b et 1c).
2. Le contrle nerveux du diamtre des
vaisseaux (en premier lieu des artrioles)
passe, sauf rares exceptions, par le sympa-
thique (cf. p. 53), dont les terminaisons post-
ganglionnaires ont un effet sur les rcepteurs a
(ai : cf. p. 56) (vasoconstricteurs, C) et sur les
rcepteurs 2 ( vasodilatateurs).
Les rcepteurs se trouvent principalement dans les
reins et la peau, les rcepteurs 2 dans les muscles
squelettiques alors que les vaisseaux du tractus
digestif et du cur possdent autant de rcepteurs
que de rcepteurs . Dans la peau (et les reins?) seule
une vasoconstriction est possible (C, droite) tandis
que dans les muscles, les intestins, etc., les vaisseaux
peuvent soit se distendre, soit se contracter (C,
gauche). Les rcepteurs des muscles squelettiques
sont moins sensibles aux influences nerveuses qu'
l'adrnaline circulant dans le sang (cf. p. 56 et suiv.).
178 Cur et Circulation
La coordination nerveuse de la perfusion
des organes se fait principalement par deux
voies : a) par coactivation d'origine centrale :
lors d'une activation d'un groupe musculaire, le
cerveau envoie aussi des impulsions aux
centres rgulateurs de la circulation (D) ; ou
b) par voie rflexe partir des organes dont
l'activit et le mtabolisme se sont modifis.
Lorsque des influences locales et nerveuses
sont en conflit, par exemple la stimulation
sympathique durant le travail musculaire, les in-
fluences mtaboliques prdominent.
La perfusion du cerveau et du muscle
cardiaque dpend presque exclusivement des
facteurs locaux mtaboliques, alors que la
perfusion de la peau est essentiellement sous
le contrle du systme nerveux central, et ceci
principalement des fins thermorgulatrices (cf.
p. 194).
Lorsque la temprature est trs basse, la
vasoconstriction d'origine thermique au niveau
de la peau, est priodiquement leve (raction
de Lewis), pour viter des lsions tissulaires.
On pense que les effets directs de la
temprature sur les vaisseaux sanguins aussi
bien que le rflexe d'axone jouent un rle
important dans ce mcanisme, par exemple une
impulsion affrente venant de la peau retourne
la priphrie par des fibres nerveuses
effrentes. L'rythrodermie due au grattage
(dermographisme) est provoque par un
mcanisme analogue. En plus, lors d'un dficit
du volume sanguin, la peau fait office de
rservoir de sang (pleur cutane due la
mobilisation du sang hors de la peau ; cf. p.
186).
Les rcepteurs et des veines (vaisseaux
capacitifs) contrlent le volume et par l-mme
le dbit de retour de sang au cur (cf. p. 184).
Il existe une voie nerveuse vasodilatatrice particulire
aux mammifres qui contrle les anastomoses AV au
niveau des muscles squelettiques ; elle suit le trajet
des faisceaux sympathiques en priphrie, mais est
cholinergique dans sa portion postganglionnaire (cf. p.
53). La perfusion augmente grce cette voie juste au
moment de la mise en jeu des muscles
squelettiques (raction de prparation ou de
dmarrage). Cette voie est actuellement incertaine
chez l'homme. Une dilatation vasculaire contrle par
le systme parasympathique a lieu au niveau des
organes gnitaux (rection), dans certains vaisseaux
de l'arachnode et dans les glandes salivaires et
sudorales (de manire indirecte par la kinine).
3. Un contrle humoro-hormonal du diamtre
vasculaire se fait par l'intermdiaire des
catcholamines scrtes par les surrnales.
L'adrnaline est vasodilatatrice faible concentration
(rcepteurs 2) et constrictrice forte concentration
(rcepteurs , cf. voir aussi p. 58). La noradrnaline
n'agissant que par les rcepteurs est exclusivement
vasoconstrictrice (C).
Le contrle central de la circulation sige dans
le SNC, dans le bulbe et dans le pont (cf. p. 272). C'est
l qu'aboutissent les voies qui viennent des
rcepteurs du systme haute pression [rcepteurs
sensibles l'tirement ou la pression dans l'aorte et
les carotides, RD en D). les voies qui viennent des
rcepteurs du systme basse pression
(rcepteurs sensibles a l'tirement dans la veine cave
et dans les oreillettes ; RA + RB en D) et les voies qui
viennent des rcepteurs du ventricule gauche (RV).
Ces rcepteurs valuent la pression artrielle, la
frquence cardiaque (RD et RV) et la pression de
remplissage du systme basse pression (par l
mme le volume sanguin) : rcepteurs A (RA) lors de
la contraction auriculaire et rcepteurs B (RB) lors du
remplissage passif (D). Aux perturbations de ces
grandeurs, les zones concernes du SNC (centre
circulatoire) rpondent par l'envoi d'impulsions vers le
cur et les vaisseaux (E).
Dans le centre circulatoire , se trouve, en position
latrale, une zone pressogne (D), dont les
neurones envoient continuellement des impulsions au
cur et aux vaisseaux par le systme sympathique ;
celui-ci exerce donc une action stimulante sur le cur
(frquence et force de contraction) et une action
vasoconstrictrice (tonus de repos; C). Les zones
pressognes sont en troites liaisons avec le champ
des neurones dpresseurs situs au milieu du centre
circulatoire (D) ; les deux zones (pressogne et
dpressogne) sont aussi relies aux noyaux du nerf
vague, dont l'excitation conduit une diminution de
frquence et un allongement du temps de conduction
dans le cur (D).
Les impulsions affrentes des circuits rflexes de
l'homostasie circulatoire passent par des voies qui
vont des barorcepteurs de l'aorte et des carotides
vers les centres nerveux (E) ; ces impulsions main-
tiennent en premier lieu la pression artrielle un
niveau fixe (rgulation de la pression artrielle). Une
hyperpression aigue augmente la frquence de
dcharge dans ces neurones et active le champ
dpresseur o nat la rponse rflexe (dpressive) : a)
par le nerf vague, elle diminue la vigueur du cur et b)
par une inhibition de l'innervation vasculaire
sympathique s'installe une vasodilatation, qui entrane
en consquence une diminution des rsistances
priphriques. Ces deux effets conduisent une chute
de la pression qui tait anormalement leve au dpart
(E. schma de droite). Inversement, une chute de
pression sanguine active le systme pressogne, ce
qui entrane une augmentation du dbit et une
augmentation de la rsistance priphrique, de telle
sorte que la pression se rtablisse. C'est grce aux
proprits des rcepteurs sensibles aux diffrences de
pression (cf. p. 276) que peut s'effectuer
l'autorgulation de la pression sanguine ;
180 Cur et Circulation
cette autorgulation concerne les variations
brutales ou aigus de pression qui se
produisent par exemple lors des changements
posturaux (passage de la position couche la
position debout) du fait des nouvelles
rpartitions du sang. Le retour veineux modifi
par ces processus conduirait des oscillations
importantes de la pression artrielle si ces
rflexes d'homostasie circulatoire n'avaient
pas lieu (raction orthostatique . cf. p. 184). De
mme, une augmentation de PO2, ou une chute
de PCO2 dans le sang conduisent une raction
pressogne, c'est--dire une augmentation de
la pression artrielle indispensable dans ce cas
(il faut noter que les centres circulatoire et
respiratoire sont troitement lis).
Cependant, si la pression sanguine est leve
de manire chronique (hypertension artrielle
= HTA), cette pression excessive est soumise,
par le rflexe circulatoire, une stabilisation, ce
qui empche les hypotenseurs d'agir sur l'HTA
chronique ; ils contribuent plutt la stabiliser.
Une augmentation transitoire du retour veineux
(par exemple lors d'une perfusion intraveineuse)
conduit une stimulation de l'action cardiaque
(E, schma de gauche). La signification physio-
logique de cette action rflexe, appele rflexe
de Bainbridge, n'est pas vidente. Ce rflexe
complte sans doute le mcanisme de Frank-
Starling (cf. p. 182 et suiv.).
Hypertension
L'hypertension caractrise une lvation
chronique de la pression sanguine artrielle
systmique. Le critre dcisif est, en rgle
gnrale, l'obtention d'une pression diastoli-que
suprieure 12 kPa (90 mmHg) pour des
mesures rptes effectues au repos par la
mthode de Riva-Rocci (cf. p. 160). Le non-
traitement ou un traitement inadquat de
l'hypertension ne provoque pas seulement une
surcharge et un dommage permanent du
ventricule gauche, mais galement une
athrosclrose et ses consquences (infarctus
du myocarde, attaque. lsion rnale, etc.), tout
ceci aboutissant une diminution de la dure
de vie d'une part importante de la population.
L'hypertension peut avoir pour cause :
a) une augmentation du volume du compar-
timent extracellulaire (CEC) et une augmen-
tation conscutive du dbit cardiaque
(hypertension de volume ) ou, b) une
augmentation des rsistances priphriques
(hypertension de rsistance ou hypertension
mcanique). Comme les diffrents types
d'hypertension provoquent des lsions des
parois artrielles dont les rsistances
augmentent, l'hypertension de type (a) se
transforme dans le temps en hypertension de
type (b) ; il s'tablit donc, quelle que soit
l'origine de l'hypertension, un cercle vicieux.
Le CEC devient plus important si l'entre de
NaCI (et d'eau) est augmente. Pour restaurer
la balance hydrosode, un rein normal excrte
davantage de Na+ et d'eau, si bien que la
pression artrielle n'est que lgrement
augmente par la suite. Ainsi, l'habitude assez
rpandue d'avoir une alimentation trop riche en
NaCI est tenue pour responsable des formes
les plus communes d'hypertension appele
essentielle ou hypertension primaire (mis
part les formes d'hypertension lies une
vasoconstriction d'origine inconnue ou lies
d'autres facteurs). L'augmentation de l'excrtion
de NaCI par diminution de la libration
d'aldostrone (cf. p. 141, A3) est difficilement
ralisable dans ce cas puisque la concentration
plasmatique de l'hormone est dj pratiquement
nulle lors d'un apport normal en NaCI.
Une hypertension de volume se produit
galement si, conscutivement une insuffi-
sance rnale par ex., un apport relativement
faible de NaCI ne peut plus tre quilibr ou si
une tumeur surrnale produit de manire in-
contrle une trop grande quantit d'aldost-
rone, amenant ainsi une rtention de Na+.
Parmi les causes connues d'hypertension art-
rielle lie aux rsistances priphriques, on peut
citer par ex. le phochromocytome, tumeur
produisant des catcholamines.
Si le dbit sanguin rnal est diminu dans le
rein (suite une stnose de l'artre rnale par
ex.) ou dans les deux (suite une stnose de
l'isthme aortique), la libration de rnine est
accrue dans le(s) rein(s) touch(s). Ceci amne
une plus grande production d'angiotensine II (cf.
p. 152) et donc une hypertension de
rsistance. L'angiotensine II augmente
galement la libration d'aldostrone, ce qui
provoque une rtention de Na+ (cf. p. 150) et
conscutivement, par accumulation hydrique,
une hypertension de volume . Quand la
stnose d'une artre rnale n'est pas traite,
l'hypertension rnale provoque galement des
lsions au niveau des vaisseaux du rein sain,
aggravant par l mme l'hypertension.
182 Cur et Circulation
Relations pression-volume
ventriculaires
La relation tension-longueur dun muscle (cf. p.
40 et suiv.) peut se transposer au niveau du
cur et tre dcrite sous la forme d'une relation
volume ventriculaire (qui exprime la longueur
du muscle) - pression intra-ventriculaire (qui
exprime la tension du muscle). Si l'on reporte
les variations du volume et de la pression
durant tout un cycle cardiaque sur un
diagramme pression/volume, on obtient le
diagramme du travail du cur (Frank, 1895)
(A2, points A-D-S-V-A pour le ventricule
gauche).
Pour construire le diagramme du travail
cardiaque, il faut connatre les courbes pres-
sion/volume suivantes :
a) La courbe de longueur de repos
indique les pressions qui se forment passive-
ment (en l'absence de contraction musculaire)
pour divers volumes de remplissage du ventri-
cule (A1 et A2. courbe bleue).
b) La courbe des maxima isovolumtriques
(A1 et A2, courbe verte) est obtenue
exprimentalement puisque la variation de pres-
sion ventriculaire maximale se produit en situa-
tion isovolumique, c'est--dire en l'absence
d'jection cardiaque. Elle dpend du volume de
remplissage (Al, flches verticales). Cette
courbe s'lve si la contractilit est accrue (cf.
p. 185. C3).
c) La courbe des maxima isotoniques (A1 et
A2, courbe violette) : l'jection est contrle
(exprimentalement) de manire ce que la
pression soit constante durant la diminution de
volume ventriculaire (isotonie; A1, flches
horizontales). Elle dpend aussi du volume de
remplissage.
d) La courbe de maximum auxotonique (courbe
MA) pour chaque volume de remplissage (A1, et A2,
courbe brune). La systole (cf. p. 162) comprend une
phase de contraction isovolumtrique (A2. A-D), qui
est suivie d'une phase d'jection auxotonique (le
volume ventriculaire dcrot mais la pression continue
de s'lever ; A2, D-S). L'addition de ces deux types de
contractions (A2. A-D-S) porte le nom de contraction
auxotonique (cf. p. 40). Pour un certain volume de
remplissage (A2. A) son maximum change (A2, S),
celui-ci dpendant de la pression aortique
tldiastolique (A2, D), mais tous ces maxima sont
situs sur la courbe MA. La courbe MA comporte les
valeurs pression/volume qui rsultent de toutes les
combinaisons de variations concomitantes de pression
et de volume (contraction auxo-tonique). Le graphe MA
est la ligne qui relie le point isovolumtrique (A2, point
T) et le maximum isotonique (A2, point M)
correspondant un remplissage donn. Les variations
de volume de remplissage (Al) comme celles de
contractilit dplacent la courbe MA (cf. p. 184).
Boucle pression/volume. Si l'on traite les valeurs de
pression et de volume d'un cycle cardiaque effectif la
manire d'un diagramme de travail tabli en fonction
de la pression et du volume, on obtient pour le
ventricule gauche le cycle suivant (A2 et cf. p. 162 et
suiv.) : le volume en fin de diastole est de 130 ml (VTD ;
A2 point A). Durant la phase de contraction, la
pression ventriculaire augmente de manire
isovolumtrique (toutes les valvules sont fermes)
jusqu' ce que la pression ventriculaire atteigne la
valeur de la pression aortique (ici 10.7 kPa. soit
80mmHg; A2, point D). Pendant la phase d'jection, la
pression continue crotre du moins au dbut, alors
que le volume ventriculaire dcrot d'un volume
quivalent au volume d'jection (\/ES). Lorsque la
pression maximale est atteinte (pression systolique ;
A2. point S), le volume ne change presque plus, mais
la pression chute jusqu' devenir infrieure la
pression aortique (A2, point K). Durant la phase de
relaxation, la pression chute (volume constant) jusqu'
0 (A2, point V). Il ne reste dans le ventricule que le
volume rsiduel (volume tlsystolique. VTS ; dans
l'exemple = 60ml). Durant la phase de remplissage, la
pression ventriculaire monte nouveau peu peu
(selon la courbe d'tirement de repos).
L'adaptation du cur aux modifications de
remplissage ventriculaire (prcharge) et de pression
aortique (postcharge) est assure de manire
automatique par les variations de tension de repos
(longueur des fibres myocardiques) : mcanisme de
Frank-Starling (cf. p. 184).
tant donn que le travail (N.m) est le produit d'une
2 3
pression (N.m- ) par un volume (m ), la surface
comprise dans le trac reprsente la relation
pression/volume du cycle cardiaque (A2. points A-D-S-
V-A) et exprime le travail de la fonction cardiaque
(travail = P V). C'est le travail fourni par le ventricule
gauche (A2) durant la systole. La surface comprise
sous la courbe d'tirement de repos (A2) exprime le
travail de remplissage diastolique.
Il faut ajouter au travail systolique (P V) de chacun
des ventricules (environ 1,1 J au repos) environ 20%
(soit 0,22 J) qui reprsentent le travail de \'onde de
pression (dilatation des parois des vaisseaux). La
quantit de travail absorbe par l'acclration du sang
(inertie) est ngligeable au repos (1 % du travail P V)
mais augmente lorsque la frquence cardiaque est
leve.
La puissance totale dveloppe au repos par le cur
est d'environ 1,5 W.
184 Cur et Circulation
Adaptation du cur aux modifications du
remplissage
Tandis que l'adaptation de l'activit cardiaque aux
besoins d'oxygne de l'organisme est sous contrle
extrinsque (nerfs cardiaques ; cf. p. 164 et suiv., p.
178 et suiv.), l'adaptation du volume d'jection aux
modifications de remplissage (lies la position du
corps, la respiration) et de la pression aortique est un
mcanisme autonome intrinsque et dpend de
l'tirement tldiastolique des fibres ventriculaires (cf.
p. 41 et suiv.) : c'est la loi du cur ou mcanisme de
Frank-Starling.
Lorsque le remplissage (prcharge) augmente (C1), la
phase de mise en tension reprsente sur la courbe de
tension de repos (longueur au repos) est dplace
vers la droite (C1. point A1). De ce fait, le volume
d'jection systolique (et le travail du cur) augmente,
et le volume tldiastolique (VTS) augmente lui aussi
lgrement.
Lorsque la pression aortique (postcharge)
augmente (C2), les valvules sigmodes aorti-
ques s'ouvrent pour une pression ventri-culaire
plus leve (C2, point D'). Pendant la phase
transitoire d'adaptation, le volume d'jection est
moindre (VESh). Il s'ensuit que le VTS augmente
pour atteindre VTSh (C2). Le remplissage
diastolique suivant dplace alors le dbut de la
phase de mise en tension vers la droite (C2,
point A2). Le volume d'jection systolique se
normalise alors (VES2) malgr l'augmentation de
la pression aortique (D2). Le VTS est alors
relativement augment (VTS2).
Le mcanisme de Frank-Starling a pour but
principalement dgaliser simultanment les volumes
d'jection systolique des deux ventricules afin d'viter,
dans la circulation pulmonaire, toute stase (dme
pulmonaire) ou pompage inutile, lesquels auraient une
suite fatale.
La contractilit du muscle cardiaque peut tre
augmente de manire extrinsque (effet inotrope
positif; cf. p. 166). L'un de ces effets est de dplacer
le maximum de la contraction isovolumtrique (C3). Le
cur peut alors travailler contre une pression plus
leve (C3, point D3), et/ou aux dpens du VTS
augmenter le VES (VES4) sans modification de pression.
Pendant un tirement passif au repos, seule la force
(ou tension) du muscle cardiaque est modifie (B1) ; la
vitesse de raccourcissement, quant elle, varie par
action inotrope positive de la noradrnaline ou par
augmentation de la frquence cardiaque (B2, change-
ments de frquence ; cf. p. 166). La drive en
fonction du temps de la pression ventriculaire pendant
la contraction isovolumtrique (dP/dt max.) est
galement employe en clinique pour mesurer la
contractilit.
Les veines
Le sang venant des capillaires se rassemble dans les
veines et est ramen vers le cur, Les forces de
propulsion du flux veineux sont les suivantes :
a) le rsidu de pression artrielle maintenu au-del du
rseau capillaire (vis a tergo, soit 15mmHg = 2 kPa),
b) leffet de succion d labaissement du plancher
des valvules au moment de la contraction cardiaque,
c) la pression exerce sur les parois des veines lors de
la contraction des muscles squelettiques ( pompe
musculaire ) ; tout mouvement du sang contre-
courant est empch par la prsence de valvules dans
les veines.
d) durant l'inspiration se produisent simultanment une
hyperpression dans l'abdomen et une dpression dans
la cage thoracique (pression intrapleurale ; cf. p. 80),
ce qui conduit une dilatation veineuse dans le thorax
et une aspiration du sang (cf. p. 160).
Lors d'un changement de position, de la position
couche la position debout par exemple
(orthostatisme), les vaisseaux des jambes se
surchargent sous l'effet de la colonne de sang, c'est--
dire sous l'effet de la pression hydrostatique. Cela
entrane une dilatation veineuse grce l'extensibilit
des veines, laquelle est bien suprieure celle des
artres, et une rtention d'environ 0,4 l de sang. Cette
quantit de sang est en quelque sorte retire du
volume sanguin directement utile la circulation
(volume de sang central). Il en rsulte une baisse du
retour veineux au cur gauche, et une chute du
volume d'jection systolique et par l-mme du dbit
cardiaque. Pour viter une trop forte chute de pression
sanguine conscutive ce changement de position
(c'est--dire pour viter un collapsus orthostatique), la
rsistance priphrique et la frquence cardiaque
augmentent de manire rflexe (rflexe orthostatique).
La rtention de sang dans les jambes est plus
importante lors de la simple station debout que lors de
la marche (pompe musculaire ; voir ci-dessus).
Inversement, lors de la station debout, il se produit une
baisse de pression dans les veines cphaliques.
Cependant le point indiffrent de la pression
veineuse ne se modifie pas en dessous du diaphragme
lors des changements de position.
La pression veineuse centrale (pression dans
l'oreillette droite, normalement de 0 12cm H2O =
0-1,2 kPa) dpend surtout du volume de sang. Sa
mesure est utile pour surveiller, en clinique, les
variations de volume sanguin (par exemple lors des
perfusions). Une augmentation de la pression veineuse
centrale (20cm H2O = 2 kPa) se produit en cas
d'insuffisance cardiaque, lorsque l'effet de pompage du
cur est insuffisant ; ceci se rencontre en pathlogie et,
dans les conditions physiologiques, lors de la
grossesse.
186 Cur et Circulation
Le choc circulatoire
On entend par choc une diminution de la
perfusion des organes d'importance vitale, ce
qui a pour consquence une hypoxie ou une
anoxie aigu (cf. p. 102) et une accumulation
des mtabolites (CO2, acide lactique). Dans un
sens plus large, on peut aussi inclure dans les
chocs les perturbations dans l'alimentation et
l'utilisation d'O2 sans diminution de la perfusion
(du moins au dpart du phnomne) par
exemple le choc septique d'origine bactrienne.
Le dnominateur commun du choc est
principalement une diminution du dbit
cardiaque ayant pour origine : 1) une
dfaillance cardiaque (choc cardiogne),
ou 2) une restriction du retour veineux dont les
causes peuvent tre : a) une diminution du
volume sanguin (choc hypovolmique)
consquence d'une hmorragie (choc h-
morragique) ou d'une autre perte de liquide
(par exemple lors de brlures, de vomissements
abondants, de diarrhes persistantes), b) une
dilatation vasculaire priphrique avec un
stockage du sang en priphrie. Ce mcanisme
est mis en jeu lors du choc anaphylactique (cf.
p. 72) dans lequel des substances vasoactives
comme l'histamine sont libres et constituent
le facteur primordial. Le choc cardiognique ou
hypovolmique s'accompagne d'une chute de
pression artrielle (pouls filant), d'une
augmentation de la frquence cardiaque, d'une
pleur (non observe dans le cas de choc
conscutif une vasodilatation), d'oligurie
(diminution du dbit urinaire) et de soif.
La plupart de ces symptmes sont l'expression
des moyens d'action des systmes
rgulateurs de l'organisme contre le choc
naissant (A). Deux groupes de moyens
d'action se compltent mutuellement pour cela
: des moyens rapides et d'autres plus lents ; /es
premiers visent augmenter la pression
artrielle et les seconds font face
l'hypovolmie.
Rtablissement de la pression sanguine
La chute de pression artrielle diminue l'activit des
barorcepteurs artriels (cf. p. 176 et suiv.) ce qui
stimule les aires pressognes du SNC et conduit une
lvation du tonus sympathique. Le dbit cardiaque est
alors driv de manire prioritaire vers les organes
vitaux (artres coronaires, cerveau) par
vasoconstriction artrielle cutane (la peau plit car
elle est moins perfuse, sauf en cas de choc par
vasodilatation), digestive (tractus digestif) et rnale
(oligurie) : il s'tablit une centralisation de la
circulation. Une vasoconstriction des vaisseaux
capacitifs (rseau veineux) augmente le remplissage
cardiaque. La tachycardie concomitante compense,
du moins en partie, la diminution du dbit rsultant de
la baisse du volume d'jection. Les catcholamines
libres par les surrnales (cf. p. 58) compltent le
mcanisme neurogne.
Rtablissement du volume sanguin
La chute de pression artrielle et la diminution
artriolaire abaissent la pression de filtration au niveau
capillaire (cf. p. 158) ; de cette manire, le liquide
interstitiel est drain vers le circuit sanguin. En dehors
de cela, l'hypovolmie et l'hypotension dclenchent la
mise en jeu du systme rnine-angiotensine-
aldostrone (cf. p. 152). Ce mcanisme entrane la
soif et diminue la perte de sel au niveau du rein et par
l-mme celle de l'eau. L'abaissement de la pression
auriculaire provoque une libration d'ADH (rflexe de
Henry et Gauer ; cf. p. 140), ce qui conduit aussi une
conomie d'eau. Plus tard, sous l'effet de la scrtion
d'rythropotine, les rythrocytes perdus seront
remplacs (cf. p. 60 et suiv.) et les protines
plasmatiques seront synthtises par le foie, un
rythme accru.
Au sens strict, on entend par choc une
situation telle que l'organisme ne puisse plus
assurer l'homostasie, sans intervention ext-
rieure (perfusion). Dans ce cas, se constituent
des mcanismes auto-entretenus qui aggravent
le choc, jusqu' un point tel que la situation
chappe mme la thrapeutique (on parle de
choc irrversible ou de choc rfractaire). Les
mcanismes suivants sont impliqus dans ce
phnomne :
1 ) Volume vasoconstriction priphrique
perturbations mtaboliques en priphrie
dilatation des vaisseaux capacitifs stockage
de sang volume .
2) Vasoconstriction priphrique et diminution
de pression sanguine vitesse circulatoire
viscosit rsistance dbit sanguin .
3) Pression artrielle anoxie et acidose
souffrance myocardique force du cur
pression artrielle , etc.
4) Chute d'O2 (anoxie) souffrance des
vaisseaux dilatation artriolaire pertes
volmiques vers le milieu interstitiel.
5) Pression artrielle souffrance
mtabolique priphrique dommages
vasculaires coagulation obstruction
vasculaire et coagulopathie de consommation
(cf. p. 76) hmorragies diffuses volume
etc.
188 Cur et Circulation
Dbit et mtabolisme myocardique
Le muscle cardiaque est perfus, partir de
l'aorte, par les artres coronaires (vaisseaux
du cur) droite (1/7 du dbit sanguin coro-
naire) et gauche (6/7 du dbit sanguin coro-
naire). Le retour veineux vers l'oreillette droite
est assur, pour environ 2/3 par le sinus
coronaire et pour le 1/3 restant par les petites
veines du cur (A).
Le dbit coronaire (Qcor) est d'environ 250
ml/min au repos pour un cur normal pesant
300 g et peut tripler (ou quadrupler) lors d'un
exercice intense (A). Qcor dpend :
1) de la diffrence de pression entre l'aorte et
l'oreillette droite, 2) du diamtre des vaisseaux
coronaires, lequel est sous la dpendance a) de la
pression transmurale (Pt, maximale au cours de la
monte en pression pendant la systole; cf. p. 163) et b)
du tonus de la musculature vasculaire lisse des
vaisseaux coronaires.
La pression transmurale des vaisseaux est la
diffrence entre la pression interne (Pi = pression
sanguine) et la pression du milieu environnant (Ps ).
Plus spcialement dans les zones subendocardiques
des artres coronaires, la Ps est si leve durant la
systole, conscutivement la contraction cardiaque,
que Pt s'abaisse de manire apprciable (ventricule
droit), ou devient < 0. De ce fait le dbit sanguin
coronaire est, en pratique, uniquement diastolique (cf.
p. 163, A8).
Le contrle du dbit coronaire dpend
essentiellement du mtabolisme local (cf. p. 176 et
suiv.). Le sang veineux du sinus coronaire a, au repos,
une concentration fractionnelle en O2 d'environ 0,06
ml/ml de sang (soit 6 ml/100 ml de sang). C'est
pourquoi, lorsque le contenu en O2 du sang artriel est
de 0,20 (soit 20 ml/100 ml de sang ; cf. p. 100), la
diffrence artrioveineuse coronaire au repos
(DAVo2) est de 0.14; elle peut lors de l'exercice
atteindre 0.16 (A). Compte tenu du dbit et de la
diffrence artrioveineuse coronaire, cela signifie que
la consommation d'O2 (Vo2) du cur varie de 30 (au
repos) 90 ml/min ou plus.
L'augmentation de la consommation d'oxygne
myocardique est ainsi assure par une augmentation
du dbit coronaire. Celle-ci est obtenue avant tout
grce des facteurs chimiques locaux tels le
manque oxygne, la libration d'adnosine, de K+,
bien qu'il semble que des facteurs endothliaux et la
stimulation des nerfs du systme vgtatif contribuent
la vasodilatation.
La consommation d'oxygne (Vo2) du myocarde
augmente, d'une part, proportionnellement la vitesse
de raccourcissement maximale (V max) des fibres
myocardiques (cf. p. 42 et suiv.), d'autre part, en
fonction du produit longueur de repos des fibres par
dure de la systole (index tension-dure). Pour de
petits volumes d'jection systolique et des pressions
sanguines leves (tension myocardique ) la Vo2 est
plus leve que pour de petites pressions et des
volumes d'jection importants, bien que le travail soit
identique dans ces deux situations (cf. p. 182). Cela
signifie que la performance cardiaque (degr d'action
du cur) qui est dans ce dernier cas de 0.3 (30%),
chute en ralit 0,15 (15%) lorsque la pression
systolique augmente. Lors d'une mauvaise perfusion
coronaire (insuffisance coronaire), l'apport d'O2 est
diminu, et la situation empire notamment lorsque la
pression ventriculaire doit augmenter (par exemple lors
de l'augmentation des rsistances priphriques).
D'autre part, on observe chez ces patients une chute
de la pression sanguine (par exemple le matin) qui
diminue encore Qcor. Une diminution de la PO2, dans
l'air, et par consquent une modification de la DAVO2
(lors d'une ascension en montagne ou d'un voyage en
avion), peut entraner chez l'insuffisant coronarien une
hypoxie ou une anoxie (cf. p. 102) du muscle
cardiaque (par exemple une crise d'angine de
poitrine ou un infarctus du myocarde). Une hypoxie
myocardique peut tre attnue par une diminution de
la rsistance priphrique totale, donc de la pression
artrielle (effet de la trinitrine) ou par une action directe
sur le travail du cur ( bloquants; cf. p. 59).
Le myocarde consomme du glucose, des acides gras
libres et du lactate selon les disponibilits. Ces trois
substrats, rpartis en fonction de leur contribution
dans la consommation en O2 ( coefficient
d'extraction d'O2 ), prennent part chacun pour
1/3 la consommation de repos. Lors de
l'exercice physique, le lactate, produit en
quantit par les muscles squelettiques (A; cf. p.
46, p. 247), prend une part significativement plus
importante dans la fourniture d'nergie au muscle
cardiaque. En cas de dficience en O 2, l'ATP est
galement produit par le mtabolisme anarobie (dans
ce cas, il y a formation de lactate dans le myocarde).
La rserve nergtique constitue par le glycogne
peut servir un catabolisme anarobie (en situation
d'anoxie) mais ne suffit assurer l'approvisionnement
nergtique du cur que pendant 8 minutes {en
fonctionnement normal}. Au-del de 30 minutes
d'anoxie, le cur ne peut plus rcuprer (s'il est
37 C). Si l'on maintient le cur 10 C, ce temps
double, car la consommation nergtique chute
(refroidissement des organes lors des
transplantations).
Mesure du dbit
Les mthodes de mesure des dbits sanguins sont :
1) la plthysmographie (B), qui mesure le dbit
sanguin artriel en dterminant l'augmentation de
poids ou de volume d'un organe plac sous garrot
veineux ; 2) la mesure du flux par application du
principe de l'induction lectrique (C) : plus le sang
se dplace vite (le sang est le conducteur lectrique)
entre les ples d'un aimant, plus la tension lectrique
induite est leve ; et 3) la mesure base sur les
indicateurs gazeux (D) : un gaz indicateur (par ex.
largon) est inhal durant 10 minutes.
190 Cur et Circulation
Des prises de sang rptes permettent de
dterminer le dcours temporel de la concentra-
tion sanguine dans une artre (Ca) et dans une
veine (Cv ; on dtermine une valeur moyenne
dans le temps et une diffrence artrioveineuse
(DAVindic ; D). Compte tenu des rsultats, de la
concentration pondre (Ce), du gaz (Ca = Cv =
Ctissu) et du temps ncessaire pour atteindre la
situation d'quilibre, on peut calculer un dbit de
perfusion (Q) d'un tissu (cerveau ou myocarde
par exemple).
La circulation chez le ftus
Le placenta maternel remplit plusieurs
fonctions l'gard du ftus ; il sert :
1) d'intestin (fourniture de nutriments,
ralise par transfert actif), 2) de rein
(puration des catabolites), et enfin 3) de
poumon pour la fourniture d'O2 et
l'puration en CO2. Malgr la dviation vers la
droite de la courbe de dissociation de
l'hmoglobine pour lO2 par rapport celle de
l'adulte (cf. p. 101. C), la saturation de
l'oxyhmoglobine n'atteint que 80 % dans le
placenta.
Le sang est rparti dans le ftus en fonction
des besoins particuliers de chaque organe :
des organes non encore fonctionnels ou peu
fonctionnels, comme les poumons, sont prati-
quement exclus. Le dbit cardiaque et de 0,25
l/min/kg de poids corporel, la frquence de 130
160/min. Environ 50 % du sang venant du
cur ftal vont vers le placenta, le reste
alimente le corps (35 %) et les poumons (15%)
du ftus. Le cur gauche et le cur droit sont
pratiquement branchs en parallle , un
montage en srie comme chez l'adulte n'est pas
ncessaire ce stade.
Trajet du sang ftal (A) : Aprs s'tre artrialis
dans le placenta (saturation 80%), le sang
retourne vers le ftus par la veine ombilicale ;
il aboutit ensuite par le ductus veinosus (canal
d'Arantius) au foie. A l'abouchement dans la veine
cave infrieure, ce sang se mle au sang veineux
venant de la partie infrieure du corps. Conduit par des
replis spciaux de la veine cave, ce sang mlang
arrive dans l'oreillette droite puis passe directement
dans l'oreillette gauche au travers d'un orifice de la
paroi interauriculaire (foramen ovale), puis dans le
ventricule gauche. Dans l'oreillette droite existe un
autre carrefour (avec seulement un mlange partiel du
sang) avec le sang veineux drain par la veine cave
suprieure (sang venant de la tte) lequel s'coule
vers le ventricule droit. Ce sang n'aboutit dans le
poumon que partiellement, un tiers du volume
d'jection (en raison de la haute rsistance du circuit
pulmonaire, les poumons n'tant pas encore dplisss)
; les deux tiers restant traversent la communication
entre l'artre pulmonaire et l'aorte (ductus arteriosus
ou canal artriel) du fait de la faible rsistance
priphrique (placenta). En effet, la pression dans
l'aorte est faible puisqu'elle n'atteint que 8.7 kPa (65
mmHg) en fin de grossesse. Le sang partiellement
artrialis du ventricule gauche irrigue surtout les
artres cphaliques (le cerveau est trs sensible un
manque d'oxygne) et la partie suprieure du corps
(A). Ce n'est que dans la portion descendante de
l'aorte que le sang veineux venu par le ductus
arteriosus se mlange avec le reste du sang veineux.
La partie infrieure du corps ne dispose, de ce fait, que
d'un sang relativement pauvre en 0, (saturation = 60%;
A). La plus grande partie de ce sang retourne vers le
placenta par l'artre ombilicale o il se recharge en
O2
Lors de la naissance, l'alimentation et l'puration par
le placenta cessent brusquement. La Pco2 du sang
augmente de ce fait, ce qui stimule fortement les
centres respiratoires (par le biais des chmorcepteurs
; cf. p. 104). Le mouvement inspiratoire ainsi
provoqu cre une dpression dans le thorax, ce qui
entrane, d'une part, une aspiration du sang contenu
dans le placenta et dans la veine ombilicale
(tansfusion placentaire) et, d'autre part, un dplisse-
ment des poumons.
Le dplissement des poumons fait chuter la rsistance
vasculaire de la circulation pulmonaire alors que la
rsistance de la grande circulation augmente, du fait
de l'auto-amputation du territoire placentaire au
niveau de l'artre placentaire. Une modification du flux
sanguin dans le ductus arteriosus se produit alors. La
circulation pulmonaire reoit encore pendant quelques
jours du sang de l'aorte. Le remplissage de l'oreillette
droite est rduit par suppression du sang en
provenance du placenta, tandis que celui de l'oreillette
gauche s'accrot (car la perfusion des poumons aug-
mente). La chute de pression qui s'tablit entre
l'oreillette gauche et la droite provoque la fermeture du
foramen ovale. Avec la croissance, le foramen ovale
se ferme compltement, de mme que le ductus
arteriosus et le ductus veinosus (canal d'Arantius). Par
ces modifications nonatales, les circulations
pulmonaire et systmique sont alors places en srie.
Si le foramen ovale ou le ductus arteriosus restent
permables (20 % des malformations cardiaques
congnitales), il se produit un court circuit (shunt) qui
surcharge le cur. L'ouverture du foramen ovale cre
un circuit :
oreillette gauche oreillette droite ventricule droit
(surcharge du cur droit) poumon oreillette
gauche ; louverture du ductus arteriosus permet le
circuit suivant : aorte artre pulmonaire poumons
(surcharge en pression) cur gauche (surcharge en
volume) aorte.
192 quilibre thermique et Thermorgulation
Bilan des changes thermiques
L'homme est un homotherme (temprature
rgule) ; sa temprature reste constante mme
si la temprature ambiante varie. Cette
dfinition n'est valable que pour les parties
profondes du corps (temprature du noyau
37 C). Les membres et la peau sont
pratiquement pokilothermes (temprature
variable, cf. p. 194. A). Le maintien de la
temprature constante du noyau n'est possible
que lorsqu'il existe un quilibre entre les
quantits de chaleur produite et reue et la
quantit de chaleur perdue : c'est la
thermorgulation (cf. p. 194).
La production de chaleur (Al) dpend des
changes d'nergie (cf. p. 196). Au repos, la
thermogense est due pour plus de la moiti
aux organes internes, et pour presque un
cinquime la musculature et la peau (A2. en
haut). L'activit physique augmente la
production de chaleur dans une proportion telle
que la part de la musculature augmente, tant en
valeur absolue qu'en valeur relative, atteignant
90 % de la production de chaleur totale (A2. en
bas).
Le maintien de la chaleur corporelle peut
ncessiter une production de chaleur suppl-
mentaire par mouvements du corps, par frisson
thermique et (chez le nouveau-n) par
thermogense sans frisson (cf. p. 194). Ce type
de dfense contre le froid ne peut se
produire que si la production d'hormone
thyrodienne est suffisante (cf. p. 250).
La chaleur reue (par rayonnement.
conduction, etc.) devient importante quand la
temprature ambiante dpasse la temprature
cutane.
La chaleur produite l'intrieur du corps est
prise en charge par le courant sanguin et
transporte la surface du corps. Ce flux
thermique interne n'est possible que pour une
temprature de peau infrieure celle du
noyau. Le transport de chaleur vers la peau
dpend surtout de l'irritation sanguine de la
peau (cf. p. 194).
Plusieurs mcanismes interviennent dans la
dperdition de chaleur (flux thermique
externe) (B) :
1. Radiation thermique (B1, C). La quantit de
chaleur perdue par radiation est fonction, entre
autres, de la puissance quatrime de la
temprature de l'metteur. Ceci est valable,
d'une part pour la surface cutane, d'autre part
pour tous les tres et objets de l'environnement.
Si un objet de l'environnement est plus chaud
que la peau, le corps en recevra de la chaleur
par radiation ; s'il est plus froid (ou s'il n'y a pas
d'metteur : ciel nocturne), la peau peut perdre
de la chaleur radiante dans cette direction.
La radiation n'a pas besoin de support matriel
pour le transport de la chaleur ; elle est peu
influence par la temprature de l'air qui est un
mauvais metteur. Ainsi, malgr la prsence
d'air chaud dans une pice, la chaleur peut tre
transmise une paroi froide ; inversement, on
peut recevoir la chaleur radiante mise par le
soleil (malgr le vide sidral), ou par une lampe
infrarouge (malgr l'air froid).
2. Conduction de chaleur de la peau \'air
ambiant. L'air doit tre plus froid que la peau,
c'est--dire qu'un gradient thermique est nces-
saire. Ce type de dperdition de chaleur est
fortement acclr par le dplacement de la
couche d'air rchauffe par la peau (par le vent
par exemple) (convection; B2, C).
3. Lorsque la temprature ambiante est leve
et l'activit physique intense, les mcanismes
de radiation et de conduction ne sont plus assez
efficaces : dans ces conditions, la chaleur doit
tre perdue par vaporation d'eau (B3, C). Aux
tempratures ambiantes suprieures 36 C
(C), seule l'vaporation peut assurer la dperdi-
tion de chaleur. Aux tempratures ambiantes
encore plus leves, l'organisme reoit de la
chaleur par radiation et conduction (+ convec-
tion). Pour compenser cet apport, il faut
augmenter en consquence la dperdition par
vaporation.
Pour que la chaleur produite puisse tre
limine par vaporation, il faut que l'air
ambiant soit relativement sec (dserts, sauna).
A l'inverse, si l'atmosphre est trop charge
d'humidit (par exemple dans la fort tropicale),
les tempratures ambiantes suprieures
33 C sont trs difficilement supportes, mme
au repos.
L'eau ncessaire l'vaporation est amene
la surface de la peau par un phnomne de
diffusion (respiration insensible) et par les
glandes sudoripares (B3; cf. p. 53 et 195, D).
Chaque litre d'eau vapor entrane une
dperdition de chaleur de 2 428 kJ (580 kcal).
194 quilibre thermique et Thermorgulation
Rgulation de la temprature
Le rle de la rgulation de la temprature
(thermorgulation) est de maintenir constante la
temprature du noyau une valeur de
consigne, en dpit des variations des quantits
de chaleur reues, produites ou perdues (cf. p.
192). Cette valeur de consigne de la
temprature est en moyenne de 37 C. On note
des variations circadiennes d'environ 0,5 C
(minimum vers 3 h, maximum vers 18 h. [cf. p.
331, A]). Cette valeur de consigne est contrle
par une horloge interne (cf. p. 292). Un
dcalage plus long terme du point de
consigne s'observe durant le cycle menstruel
(cf. p. 263) et, pathologiquement, lors de la
fivre (cf. ci-dessous).
L'hypothalamus (cf. p. 290) est le centre de
contrle de la thermorgulation. C'est l que
se trouvent des rcepteurs sensibles la
temprature (thermorcepteurs) qui
enregistrent la temprature du noyau central
(A). L'hypothalamus reoit des informations
complmentaires des thermorcepteurs de la
peau (cf. p. 276) et de la moelle pinire. Dans
les centres thermorgulateurs de
l'hypothalamus, la temprature effective du
corps (valeur relle) est compare la valeur
de consigne. S'il existe une diffrence,
l'organisme met en uvre plusieurs mca-
nismes de rgulation du bilan thermique (D).
Dans un environnement froid par exemple, la
stimulation des rcepteurs cutans au froid (cf.
p. 276) active la production de chaleur et
provoque une vasoconstriction cutane avant
que la temprature centrale ne chute. Par
opposition, la stimulation des rcepteurs
centraux au chaud conduit une augmentation
des pertes de chaleur cutanes avant que la
peau ne devienne chaude ou mme si la peau
ne devient pas chaude du tout (refroidissement
vaporatif de la peau !).
Si la temprature centrale dpasse la valeur
de consigne (par ex. lors d'un exercice physique), dans
un premier temps le flux sanguin cutan augmente,
et par consquent le transfert de chaleur du noyau
vers la peau. Ce n'est pas seulement le volume/temps
qui augmente, mais plus encore le transport de
chaleur/temps, ce qui diminue galement les changes
de chaleur par contre-courant entre les artres et les
veines satellites (B. et cf. p. 134 et suiv.) ; enfin le
retour veineux des veines profondes est dvi vers le
rseau veineux superficiel. Dans un second temps, la
production sudorale est plus importante, ce qui
refroidit la peau et par l mme cre le gradient de
temprature ncessaire aux pertes de chaleur. La mise
en jeu de cette raction a pour origine les rcepteurs
centraux au chaud. Ceux de la peau, dans ce cas, ne
peuvent rendre compte d'un rchauffement puisque
leur environnement est de fait devenu plus froid.
Si la temprature corporelle tombe en
dessous de la valeur de consigne, on observe non
seulement une rduction de la dperdition, mais aussi
une augmentation (jusqu' 4 fois le mtabolisme de
base) de la production de chaleur, essentiellement
par activit musculaire volontaire et par frisson (D). Le
nouveau-n se refroidit trs facilement du fait de son
rapport surface/volume lev. Mais il possde une
possibilit supplmentaire de rgulation par
thermogense sans frisson (dans le tissu adipeux
brun). Si la temprature centrale chute, la stimulation
adrnergique lve le mtabolisme, la production de
chaleur augmente. Ces contre-ractions sont
dclenches par un environnement thermique froid au
moyen des rcepteurs cutans au froid (cf. p. 276)
avant mme que la temprature centrale ne chute.
La rgulation physiologique de la temprature
permet l'organisme de maintenir sa temprature
constante (C) pour des tempratures ambiantes
comprises entre 0 et 50 C (jusqu' 100C en air trs
sec, sauna par exemple). En dehors de la zone de
temprature ambiante confortable (C), l'homme
rgle sa temprature en adaptant son comportement
(par exemple, recherche de l'ombre, port de vtements
adapts, chauffage des habitations). En dessous de
0C et au-dessus de 50 C (C), seul un comportement
appropri permet la rgulation de la temprature.
La fivre est gnralement provoque par des
substances particulires, les pyrognes, qui agissent
sur le centre de la thermorgulation dans
l'hypothalamus. La thermorgulation s'effectue alors
un niveau plus lev, c'est--dire que, lorsqu'on a de la
fivre, la valeur de consigne est dcale vers le haut.
En consquence, le corps est trop froid au dbut (d'o
le frisson musculaire : fivre avec frissons} '. lors de la
chute de la fivre, la valeur de consigne redevient
normale, et l'organisme est trop chaud (d'o
vasodilatation et sudation).
Les macrophages sont activs par les infections, les
inflammations et les ncroses (cf. p. 66). Ils
provoquent alors la libration d'interleukine 1 (cf. p. 70)
synthtise au niveau du foie, du cerveau et d'organes
fabriquant les prcurseurs de certaines hormones :
c'est un pyrogne endogne (pouvant aussi agir par
l'intermdiaire des prostaglandines) dont l'action au
niveau du centre thermorgulateur hypothalamique
vient contrecarrer la fivre.
La temprature du noyau central se prend avec une
prcision suffisante dans le rectum (temprature
rectale) ou la bouche (temprature orale). La prise de
temprature dans l'aisselle ferme (temprature
axillaire) demande baucoup de temps (jusqu' 1/2 h).
196 Nutrition et Digestion
Nutrition
Une alimentation convenable doit apporter
l'organisme suffisamment d'nergie, un
minimum de protines (avec tous les acides
amins essentiels), des glucides ou hydrates de
carbone, des substances minrales (y compris
des oligo-lments), des acides gras essentiels
et des vitamines. L'organisme doit en outre
disposer d'une quantit d'eau suffisante. Pour
assurer un transit intestinal normal,
particulirement au niveau du clon,
l'alimentation doit contenir des dchets
(fibres), c'est--dire les constituants non-
digestibles des plantes (cellulose, lignine. etc.).
Les besoins nergtiques quotidiens, qui
reprsentent l'quivalent de la ration nergtique
ncessaire une activit normale (1 J/s = 1 W = 86,4
kJ/jour), dpendent d'un grand nombre de facteurs et
varient considrablement mme au repos (mtabo-
lisme de base). Il faut donc tablir une dfinition du
mtabolisme de base ; celui-ci est mesur :
1) pendant la matine, 2) jeun. 3) au repos, en
position couche. 4) une temprature corporelle
normale, et 5) dans une ambiance de confort
thermique (cf. p. 194). Ses valeurs varient en fonction
du sexe, de l'ge, du poids et de la taille corporelle ;
chez l'adulte, elles s'lvent en moyenne environ 7
MJ/jour (= approximativement 80 W). L'activit
physique augmente les besoins nergtiques (ration
nergtique d'activit) : pour un travail de bureau, il
faut approx. 11 MJ/jour (= 127 W) ; pour une femme
employe des activits pnibles, 15 MJ/jour (= 175
W) ; enfin pour un homme ayant une activit pnible
(travailleur de force) environ 20 MJ/jour (= 230 W) ;
toutes ces valeurs sont donnes pour un poids
corporel de 70 kg. Ces cas de figures reprsentent des
moyennes sur un certain nombre d'annes, mais en
une seule journe, un homme qui effectue le travail le
plus pnible qui soit peut dvelopper jusqu' 50
MJ/jour au maximum (= 600 W). Dans les comptitions
sportives (le marathon par exemple) il est possible de
dvelopper jusqu' 1 600 W pendant 2 heures, bien
que le niveau mtabolique journalier soit beaucoup
plus faible.
Les besoins nergtiques sont couverts par les
protines, les lipides et les glucides qui
constituent les trois substances de base de
l'alimentation (A, B). Les besoins en protines,
indispensables l'quilibre du bilan azot, sont au
minimum de 0,5 g par kg de poids corporel et par jour
(apport minimum) : mais, pour une activit physique
normale, cet apport doit doubler (minimum fonctionnel
d'apport protique), les protines animales (viande,
poisson, lait. ufs) doivent reprsenter la moiti de
l'apport protique afin d'assurer l'organisme l'apport
ncessaire en acides amins essentiels. Ceux-ci
sont en effet en quantit insuffisante dans la plupart
des protines vgtales, ce qui diminue leur valeur
biologique . Un acide amin essentiel est un acide
amin qui ne peut tre synthtis par l'organisme
qu'en cas d'apport insuffisant ou nul. Chez l'homme,
les acides amins essentiels sont : l'histidine,
l'isoleucine, la leucine, la lysine, la mthionine, la
phnylalanine, la thronine, le tryptophane et la valine.
Les besoins nergtiques restants sont couverts par
des glucides (amidon, sucre, glycogne) et des lipides
(graisses et huiles animales et vgtales) qui, en tant
que substances nutritives, peuvent dans une large
mesure se substituer l'une l'autre :
la part des glucides dans l'nergie fournie par les
aliments peut tre ramene 10% (contre 60%
normalement) sans qu'il y ait de troubles du
mtabolisme. D'autre part, partir du moment o un
apport en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E, K)
et en acides gras essentiels (acide linolique par
exemple) est assur, les lipides ne deviennent plus
absolument indispensables.
En moyenne, les lipides reprsentent environ 25-30%
de l'apport nergtique alimentaire (1/3 sous forme
d'acides amins essentiels), bien que cette proportion
puisse s'lever en fonction des besoins nergtiques
(autour de 40% pour un agriculteur). Compte tenu des
conditions de travail plus faciles du monde occidental,
notre apport alimentaire est trop riche en nergie
(lipides au lieu d'hydrates de carbone). Un autre
facteur a prendre en compte est la consommation
d'alcool (environ 30 KJ/g). Cet apport alimentaire
excessif occasionne souvent une surcharge pondrale.
L'apport alimentaire d'un certain nombre de
substances minrales est indispensable pour
l'organisme : l'apport de calcium (0,8 g/j), de fer (10
mg/j, 15 mg/j pour les femmes) et d'iode (0,15 mg/j)
est spcialement important. Un grand nombre d'autres
oligo-lments (comme As, F, Cu, Si, V, Sn, Ni,
Se, Mn, Mo, Cr, Co) sont galement indispensables,
mais lorsque l'alimentation est normale, cet apport est
suffisant. D'autre part, en quantit excessive, ils
peuvent tre toxiques.
Les vitamines (A, B1, B2, B9. B12. C, D2, D3, E, H,
K1, K2, acide folique, nicotinamide, acide
pantothnique) sont des composs organiques dont
l'organisme a besoin pour le mtabolisme
(gnralement sous forme de coenzymes) et qu'il ne
peut synthtiser lui-mme ou seulement en quantit
insuffisante.
Bien que les quantits gnralement ncessaires
soient trs faibles, lorsque l'apport est insuffisant on
peut observer des signes de carence spcifique
(avitaminoses) comme l'hmralopie (vitamine A), le
scorbut (vitamine C), le rachitisme (vitamine D),
l'anmie pernicieuse (vitamine B12), le bribri
(vitamine B1) et des troubles de la coagulation
(vitamine K).
198 Nutrition et Digestion
Mtabolisme et calorimtrie
Le mtabolisme transforme l'nergie chimique
des denres alimentaires en chaleur et en
travail mcanique (muscles) (cf. p. 18 et suiv.),
mais une part de cette nergie est aussi utilise
pour la synthse de substances endognes. Le
contenu nergtique des aliments, quantifiable
par leur combustion complte, est appel
valeur calorique physique (VCphy) : cette
combustion produit CO2 et H2O et ncessite une
certaine consommation d'O2.
La VCphy est dtermine l'aide d'un
calorimtre de combustion (A), rservoir d'eau
qui renferme une chambre de combustion, dans
laquelle on introduit une certaine quantit de la
substance alimentaire considre. Cette
substance est ensuite brle (avec l'O2). La
chaleur ainsi dgage est absorbe par l'eau
environnante et le rchauffement de cette eau
permet ainsi de mesurer la VCphy recherche.
Dans l'organisme, les lipides et les glucides
sont galement entirement dgrads en
prsence d'O2 et transforms en CO2 et H2O.
Leur valeur calorifique physiologique
(VCphysiol) est donc identique la VCphy. Elle est
en moyenne de 38.9 KJ/g pour les lipides et de
17.2 kJ/g pour les glucides digestibles (cf. p.
197. A). Par contre, les protines ne sont pas
totalement dgrades dans l'organisme ; elles le
sont seulement jusqu'au stade de l'ure qui
fournirait nouveau de l'nergie s'il y avait
combustion complte. De ce fait, les protines
ont une VCphy (23 U/g) suprieure leur
VCphysiol ( 17.2 kJ/g) (cf. p. 197. A).
Au repos, l'nergie apporte l'organisme sous
forme de nutriments est en grande partie
transforme en nergie thermique (chaleur),
car l'activit physique externe est infime. Le
dgagement de chaleur ( une temprature du
corps constante) correspond alors une
dpense d'nergie l'intrieur de l'organisme
(par exemple activit des muscles cardiaque et
respiratoire ; transport des substances, etc.).
La quantit de chaleur dgage par le corps
peut tre directement mesure par calorimtrie
dite directe (B). Ici, l'animal exprimental est
plac dans un rcipient ; une enveloppe d'eau
ou de glace, isole de l'extrieur, absorbe la
chaleur qui doit tre mesure et dont la quantit
peut tre calcule partir de l'augmentation de
la temprature de l'eau et de la quantit d'eau
rsultant de la fonte de la glace.
Chez l'homme, la dpense nergtique peut
tre dtermine plus simplement par calori-
mtrie indirecte. Ici. la consommation d'O2, (VO2
; cf. p. 92) permet de calculer la dpense
d'nergie. Il faut pour cela connatre l'quivalent
calorique (EC) de la substance alimentaire
brle qui se calcule partir de la VCphysiol et
de la quantit d'O2 ncessaire la combustion.
La valeur calorique du glucose est de 15,7 kJ/g.
Ainsi, le contenu nergtique de 180 g de
glucose est de 2827 kJ pour une consommation
d'oxygne de 134,4 l soit 21 kJ/l O2 ; cette
valeur reprsente l'EC de l'oxygne pour le
glucose dans les conditions standards. L'EC
des diffrents glucides de l'alimentation est de
21.15 (18,8) kJ/l O2 , celui des lipides est de
19.6 (17.6) kJ/l O2, celui des protines est de
19,65 (16,8) kJ/l O2 ; dans chacun de ces cas, la
premire valeur s'applique la mesure dans les
conditions standards (0C), celle entre pa-
renthses une mesure 37C.
Donc, pour calculer la dpense d'nergie
partir de l'EC, il faut en plus connatre la nature
exacte des aliments qui sont brls . A cet
effet, on peut utiliser le quotient respiratoire
QR = VCO2 / VO2 (cf. p. 92) comme valeur de
rfrence. Il est gal 1 lorsque l'alimentation
ne comporte que des glucides, comme on peut
le voir partir de la raction suivante :
C6H12O6 + 6 O2 6 CO2 + 6 H2O.
Pour la tripalmitine qui est un lipide, la raction
est la suivante :
2 C51H98O6 + 145 O2 102 CO2 + 98 H2O.
Le QR = 102/145 = 0,7. tant donn que la part
des protines dans l'alimentation est
relativement constante, il est possible d'attribuer
un EC chaque QR compris entre 0.7 et 1 (D).
La dpense d'nergie (DE) rsulte finalement
de la formule :
DE = EC X Vo2.
Une alimentation base de protines lve la
dpense d'nergie de 15 20 % environ
(action dynamique spcifique). Le
mtabolisme augmente, car il faut 89 kJ pour
produire une mole d'ATP partir de protines
(acides amins) contre seulement 74 kJ partir
de glucose. L'utilisation optimale de l'nergie
libre des acides amins est donc plus faible que
celle du glucose.
200 Nutrition et Digestion
Le tractus digestif
Dans le tractus gastrointestinal ou tube digestif
(TD), qui est la ligne de dmarcation entre le
milieu externe et le milieu interne, la nourriture
est digre afin de passer dans le milieu
interne. Les aliments sont dglutis, mixs,
scinds par la musculature du tube digestif en
petites particules (digestion) lesquelles sont
absorbes travers la muqueuse intestinale
(absorption) et passent dans la lymphe et le
sang portal. L'absorption s'effectue par
diffusion, au moyen de transporteurs et par
endocytose.
Les aliments solides sont tout d'abord broys
par les dents et mlangs la salive qui est
scrte par les glandes salivaires (cf. p. 202).
Au cours de la dglutition (cf. p. 204), le bol
alimentaire passe dans l'sophage et parvient
jusqu' l'estomac o il subit l'action du suc
gastrique (cf. p. 208). Le liquide alimentaire est
alors appel chyme. Le contenu stomacal
passe travers le sphincter pylorique dans le
duodnum. A ce niveau, les scrtions des
cellules intestinales et les sucs digestifs du
pancras (suc pancratique) et de la vsicule
biliaire (bile) s'ajoutent au contenu intestinal.
La bile produite par le foie permet la digestion des
graisses (cf. p. 218 et suiv.) ainsi que lexcrtion de la
bilirubine, des toxines, etc. (cf. p. 214 et suiv.). Le foie
joue en outre un rle majeur dans le mtabolisme des
glucides, des lipides, des protines et des hormones.
Le pancras fournit du bicarbonate HCO3- et des
enzymes digestives (cf. p. 212 et suiv.) mais a
galement une fonction endocrine importante (cf. p.
246 et suiv.).
Plusieurs hormones tissulaires ou hormones
digestives qui contribuent la rgulation de la
digestion sont primitivement produites dans la partie
suprieure de l'intestin grle, la partie infrieure de
l'estomac et dans le pancras.
La majorit de l'absorption des aliments digrs, aussi
bien que des liquides scrts par les glandes
salivaires, l'estomac, etc., s'effectue au niveau de
l'intestin grle (duodnum, jjunum et ilon). Le
passage dans le gros intestin (caecum, clon
ascendant, transverse, descendant, sigmode)
permet la poursuite de la dsagrgation des aliments,
l'absorption de leurs produits de dgradation, des
vitamines ainsi que des substances minrales et, en
outre, l'paississement du chyme sous l'effet de la
rabsorption de l'eau (cf. p. 228). Le sigmode et en
particulier le rectum constitue le lieu de stockage des
fces jusqu' la dfcation ultrieure (cf. p. 230).
Les trois couches musculaires du tube digestif
participent au mlange et au transporta contenu
intestinal (cf. p. 204 et suiv.,210 et suiv., 230 et suiv.).
Les transits dans l'sophage, dans l'estomac et dans
les diverses parties de l'intestin varient d'un individu
l'autre et sont aussi troitement lis la composition
des aliments (valeurs moyennes A; cf. aussi p. 206).
Dbit sanguin intestinal
Trois branches principales de l'aorte abdominale
assurent la vascularisation de l'estomac, de l'intestin,
du foie, du pancras et de la rate. Lirrigation
intestinale augmente, durant la digestion, sous l'effet
de pompage des mouvements intestinaux sur les
vaisseaux de l'intestin, ainsi que sous l'effet de la
stimulation vagale, des hormones (VIP par exemple :
peptides intestinaux vasoactifs) et des rflexes locaux.
L'irrigation intestinale est indpendante de la pression
sanguine totale (autorgulation). Une paralysie
intestinale (appele ilus paralytique) ou une occlusion
intestinale constituent une gne considrable pour la
vascularisation, car les gaz intestinaux se forment en
quantit croissante provoquent un ballonnement de
l'intestin avec augmentation de la pression. Celle-ci
finit par dpasser la pression qui rgne dans les
vaisseaux intestinaux, ce qui conduit une interruption
totale de l'irrigation intestinale.
Le sang veineux charg de substances absorbes
dans l'intestin passe par la veine porte et arrive
jusqu'au foie. Une partie des constituants lipidiques
absorbs (cf. p. 218 et suiv.) se retrouve dans la
lymphe intestinale et parvient ainsi dans la circulation
gnrale aprs avoir contourn le foie.
Systme de dfense gastrointestinal
Pour protger l'organisme contre les bactries, les
virus et les macromolcules trangres pouvant
pntrer par la cavit buccale, le tube digestif est dot
de systmes immunitaires trs efficaces (cf. aussi p.
66 et suiv.) : au niveau de la bouche dj, les
constituants salivaires (mucines, IgA, lysozyme,
thiocyanate) empchent la pntration des germes (cf.
p. 202). Dans l'estomac, l'acide chlorhydrique et les
pepsines agissent comme bactricides, le tube digestif
possdant son propre tissu lymphatique
immunocomptent, savoir les plaques de Peyer. Des
cellules M spcialises ( cellules membraneuses )
de la muqueuse permettent aux antignes luminaux
(cf. p. 66 et suiv.) d'accder aux plaques de Peyer. L,
la rponse peut tre une activation de la scrtion
d'IgA (immunisation orale, dans certaines conditions
aussi allergisation orale, cf. p. 72). En contraste avec
les autres immunoglobulines, l'IgA dans la lumire
intestinale est protge contre les enzymes digestives
grce un composant de scrtion qui est attach aux
IgA dans les cellules pithliales. Enfin, les branches
de la veine porte, dans le foie, renferment des
macrophages particulirement nombreux (cellules
toffes de Kupffer) formant une autre barrire contre
les germes qui proviennent du tube digestif. Chez les
nouveau-ns, la muqueuse du tube digestif est surtout
protge par l'IgA provenant du lait maternel.
202 Nutrition et Digestion
La composition de la salive met en vidence
son rle : les substances mucilagineuses
(mucines) lubrifient les aliments et les rendent
ainsi dglutissables ; elles facilitent galement
les mouvements de la mastication et de la
parole. La salive a aussi un rle important dans
l'hygine buccale (irrigation de la bouche et des
dents) et sert de liquide obturateur lors de
l'allaitement du nourrisson. Les substances
alimentaires sont en partie dissoutes dans la
salive, ce qui constitue une des conditions de la
digestion buccale et de l'efficacit du stimulus
gustatif (cf. p. 296). La digestion des glucides
(amidon) peut commencer ds la mastication
grce l-amylase salivaire (ptyaline).
L'immunoglobuline A, la lysozyme (cf. p. 65 et
suiv.) et la peroxydase (cf. p. 68) servent la
dfense contre les agents pathognes, et la
forte concentration de HCO3- alcalinise et
tamponne la salive jusqu' un pH de 7 8. Un
pH acide inhiberait l'-amylase et
endommagerait l'mail dentaire.
La scrtion salivaire est de 0,5 1,5 l/j. En
fonction du degr de stimulation, le dbit
salivaire peut varier de 0.1 4 ml/min. Pour un
dbit de 0,5 ml/min, environ 95% de la salive
provient des glandes parotides (salive aqueuse)
et des glandes submaxillaires (salive riche en
mucine) ; le reste est scrt par les glandes
sublinguales et les glandes de la muqueuse
buccale.
Les acini des glandes salivaires sont le lieu de
formation de la salive primaire (A, C) dont la
composition lectrolytique est similaire celle
du plasma et dont la formation est assure au
moyen du transport transcellulaire de Cl-.
Le Cl-, prlev du sang, est transfr dans les
cellules des acini par un mcanisme de co-
transport actif secondaire Na+-K+-2CI
(transport inverse par rapport au rein ; cf. p.
149, B2) ; il atteint la lumire des acini au
moyen des canaux Cl-. Ceci provoque un
potentiel luminal transcellulaire ngatif qui
amne galement le Na+ dans la lumire
(diffusion paracellulaire) ; l'eau suit le mme
mouvement pour des raisons osmotiques. Les
neurotransmetteurs qui stimulent la scrtion
salivaire augmentent la concentration
intracellulaire en Ca2+ (C), lequel permet non
seulement l'ouverture des canaux Cl- (et par l
mme augmente la scrtion liquide), mais
stimule galement lexocytose (cf. p. 12) des
protines salivaires.
La salive primaire subit ensuite des modifi-
cations lors de son passage dans les canaux
excrteurs de la glande (A) : le Na+ est
rabsorb ce niveau, tandis que les ions K+ et
HCO3- sont scrts. L'anhydrase carbonique (cf. p.
145. A) participe la forte scrtion d'HCO3- dans la
salive et au transport des ions H+ dans le sang
+
(antiport Na+/H ). Comme la rabsorption de NaCI
dpasse la scrtion d'HCO3- la salive devient
hypoosmolaire au repos jusqu' 50 mosm/kg H20. La
faible concentration en NaCI (B) amliore la solubilit
protique et diminue le seuil de perception des
rcepteurs gustatifs pour le sel (cf. p. 296).
La production de salive est dclenche par
voie rflexe (D). Les stimuli sont, notamment, l'odeur et
le got des aliments, le contact avec les muqueuses
buccales et la mastication. Les rflexes conditionns
peuvent aussi jouer un rle. Ils doivent faire l'objet d'un
apprentissage. Un fait anodin, comme par exemple le
bruit des assiettes avant un repas, peut, par la suite,
constituer lui seul un stimulus suffisant. L'activation
cholinergique, -adrnergique et peptidergique
(substance P) stimule la formation d'une salive
aqueuse (en partie via IP3 ; cf. p. 244). C'est
2+
l'augmentation du flux de Ca dans le cytoplasme
cellulaire partir des stocks intracellulaires et du LEC
qui constituent le facteur dclenchant (C et cf. p. 17).
Lors de la stimulation cholinergique (cf. p. 54), les
glandes salivaires scrtent aussi des enzymes
(kallicrines) qui librent un puissant vasodilatateur, la
bradikinine, partir du kininogne plasmatique. Ici, les
VIP (peptides intestinaux vasoactifs) jouent proba-
blement le rle de cotransmetteurs. Une telle
vasodilatation est ncessaire, car la salivation
maximale dpasse la valeur du flux sanguin local au
repos. Lactivation (-adrnergique des glandes
salivaires conduit (via l'AMPc ; C et cf. p. 56 et suiv., p.
242) une salive trs visqueuse et riche en mucines.
La production de cette salive augmente chez les
chiens qui mangent de la viande, alors qu'une
nourriture sche provoque avant tout une activation
cholinergique donnant une salive aqueuse. La
signification biologique de cette dualit dans le contrle
des phnomnes moteurs scrtoires chez l'homme et
la raison pour laquelle ces deux systmes de contrle
produisent des compositions salivaires diffrentes sont
inconnues.
tant donn que la production salivaire moyenne est
troitement lie la teneur en eau de l'organisme, la
bouche et la gorge deviennent sches en cas de
carence en eau ; ce phnomne entrane non
seulement une conomie d'eau mais contribue aussi
la sensation de soif qui est important pour l'quilibre
du bilan hydrique de l'organisme (cf. p. 138 et 152).
204 Nutrition et Digestion
Dglutition
Une fois que les aliments sont mchs et mls
la salive (cf. p. 202), la langue forme une
bouche dglutissable (bol alimentaire). La
dglutition (A1-A10) est dclenche de faon
volontaire : le bol est tout d'abord comprim par
la langue vers l'arrire, puis contre le voile du
palais (Al).
Les tapes suivantes de la dglutition s'effec-
tuent par voie rflexe :
La mchoire se ferme, le voile du palais se soulve
(A2), obturant ainsi la cavit naso-pharyngienne (A3),
tandis que le bol alimentaire appuie sur l'piglotte et la
pousse en arrire (A4). Sous la pression de la langue,
le bol descend dans le pharynx. La respiration est alors
momentanment suspendue, la glotte se ferme et l'os
hyode ainsi que le larynx sont soulevs jusqu'
obturation complte des voies respiratoires par
l'piglotte (A5). Les muscles constricteurs du pharynx
infrieur se relchent (A6), permettant ainsi la langue
de pousser le bol dans lsophage , le bol chemine
ensuite le long de l'oesophage (A7, A8). Tandis que le
larynx revient dans sa position initiale et que la
respiration reprend (A9), le bol alimentaire, entran
par les ondes pristaltiques de la couche musculaire
de l'oesophage (A10), parvient jusqu' l'entre de
l'estomac. S'il advient que le bol alimentaire
s'attache sur les parois d'aval, la distension de
l'oesophage cet endroit produit une onde
pristaltique secondaire.
L'sophage a une longueur de 25 30 cm. Sa
couche musculaire est strie dans sa partie
suprieure et lisse dans sa partie infrieure. La
progression de l'onde pristaltique dans le
muscle stri est contrle par la medulla
oblongata (voir ci-dessous) ; les signaux
affrents et effrents sont transmis par le nerf
vague. Le pristaltisme de la musculature lisse
est contrl par ses propres ganglions.
L'sophage est ferm par un sphincter au niveau de
lentre de l'estomac (cardia). Une plicature de la
couche musculaire sophagienne (mcanisme de
torsion), la pression intra-abdominale et un coussin
veineux (rflexe d'ouverture, cf. p. 206) participent la
fermeture du cardia.
La motilit du muscle lisse gastrointestinal est
directement lie aux fonctions du plexus myentrique
(cf. p. 210) ; les dysfonctionnements de ce plexus
s'accompagnent de troubles du pristaltisme. Au
niveau de l'sophage, ces dsordres provoquent une
mauvaise relaxation du cardia ; les aliments
s'accumulent et l'sophage se dilate pour s'adapter
cet engorgement (achalasia).
Vomissement
Le vomissement est gnralement un phno-
mne rflexe (B). Les stimuli dclenchants
sont : une forte dilatation (remplissage) de l'estomac et
des lsions de celui-ci (provoques par l'ingestion
d'alcool par exemple). Des odeurs ou des visions
curantes, le contact avec la muqueuse
pharyngienne ainsi que lirritation de l'organe de
l'quilibration (cf. ci-aprs) constituent aussi des
facteurs d'activation du centre de vomissement
dans le bulbe rachidien (medulla oblongata) (B). Le
centre de vomissement est situ entre l'olive (B1) et le
faisceau solitaire (B2), c'est--dire au niveau de la
formation rticule (B3).
Outre les facteurs dclenchants cits plus haut, les
vomissements peuvent aussi tre frquemment
provoqus par la grossesse [vomissements matinaux
(vomitus matutinus) et hypermse gravidique
(hyperemesis gravidarum), par des douleurs violentes,
des substances toxiques (toxines), des mdicaments
(vomissement dclench volontairement par le
mdecin), par une radio-exposition (lors d'une
irradiation tumorale par exemple), par une
augmentation de la pression crbrale comme lors
d'un dme crbral (cf. p. 142) ou la suite
d'hmorragies ou de tumeurs crbrales et enfin par
certains phnomnes psychiques. Dans ce dernier
cas, les chmorcepteurs au voisinage du centre de
vomissement (area postrems : B4) jouent un rle non
ngligeable.
Nauses, augmentation de la salivation, pleur,
transpiration abondante et dilatation des pupilles
constituent les prodromes du vomissement (B).
Lors du vomissement proprement dit, le diaphragme
est bloqu en position inspiratoire et les muscles
abdominaux se contractent brusquement (sangle
abdominale). Simultanment, le duodnum se
contracte et le cardia se relche, ce qui a pour effet
d'exercer une pression sur l'estomac et de comprimer
ainsi le contenu gastrique vers l'sophage. Le
sphincter pharyngien est forc et le voile du palais
soulev, laissant ainsi le passage libre au chyme
alimentaire qui est expuls par la bouche (B).
Le vomissement est avant tout un rflexe de
protection : les aliments qui, par exemple, ont une
odeur dsagrable et qui peuvent endommager
l'estomac ou l'ensemble de l'organisme (toxines) sont
rejets de l'estomac (et, dans certaines conditions, de
l'intestin grle). De toute faon, un vomissement
important se traduit par une perte sensible de liquide et
surtout d'ions H+ (acidit gastrique), ce qui provoque
une alcalose mtabolique (cf. p. 114 et suiv. et
208) et des perturbations de l'quilibre liquidien (cf. p.
142).
Nauses et vomissements sont aussi des symptmes
de la cinpathie (mal des transports). Au cours de
transports en avion ou en bateau, l'organe de
l'quilibration subit des excitations inhabituelles (cf. p.
298) qui provoquent ce type de troubles, en particulier
lorsque la tte est en plus soumise des mouvements
divers et qu'il existe des divergences par rapport
l'impression optique.
206 Nutrition et Digestion
Estomac : structure et motilit
L'sophage dbouche dans le fundus, situ au niveau
du cardia , le fundus est lui-mme suivi du corps et de
l'antre. L'extrmit infrieure de l'estomac (pylore)
s'abouche au duodnum (A). D'un point de vue
fonctionnel, on fait une distinction entre l'estomac
proximal et l'estomac distal (A). La taille de
l'estomac dpend de son remplissage ; c'est surtout
l'estomac proximal qui augmente de volume (sans
que la pression ne s'lve beaucoup) (A et B). La
paroi gastrique est du mme type que celle de
l'intestin grle (cf. p. 211). La muqueuse du fundus et
du corps contient des cellules principales (CP) et des
cellules bordantes (CB) (A) qui produisent les
constituants du suc gastrique (cf. p. 208). La
muqueuse gastrique contient en outre des cellules
endocrines qui scrtent de la gastrine et des cellules
mucipares (CM) qui scrtent du mucus. Le systme
nerveux vgtatif (cf. p. 50 et suiv.) agit sur la motilit
gastrique par l'intermdiaire des deux plexus
autonomes (cf. p. 208) de la paroi gastrique (D).
La dglutition d'un bol alimentaire entrane l'ouverture
rflexe du cardia, et les fibres vagales inhibitrices
provoquent court terme un relchement de l'estomac
proximal (relaxation rceptive; D2). L'entre des
aliments produit galement la relaxation rflexe de
l'estomac proximal (rflexe d'accomodation) de
manire empcher la pression interne de monter au
fur et mesure du remplissage gastrique. Finalement,
l'excitation locale de la paroi gastrique conduit (en
partie par voie rflexe, en partie sous l'action de la
gastrine) une activation de l'estomac distal . Sous
l'effet d'une contraction (tonique) continuelle de l'esto-
mac proximal - qui sert avant tout de rservoir -
le contenu gastrique est lentement entran vers
l'estomac distal pour y tre digr : au niveau de la
limite suprieure de l'estomac distal (au tiers
suprieur du corps) se trouve une zone de stimulation
(cf. ci-aprs) d'o partent des ondes pristaltiques qui
atteignent rapidement le pylore. Les contractions sont
d'une intensit particulirement forte au niveau de
l'antre. Les mouvements pristaltiques provoquent
ainsi la progression du chyme vers le pylore (C5, C6,
C1) o il est ensuite comprim (C2 et C3) et nouveau
refoul aprs la fermeture du pylore (C3 et C4). Durant
ce cycle, les aliments sont brasss, mlangs au suc
gastrique et partiellement digrs ; les graisses sont en
outre mulsionnes.
La zone de stimulation de l'estomac distal (cf.
ci-dessus) est le sige de variation de potentiel qui se
produisent toutes les 20 secondes environ et dont la
vitesse (0,5 4 cm/s) et l'amplitude (0,5 4 mV)
augmentent au fur et mesure que l'on se rapproche
du pylore. Ce faisant, l'activit du potentiel de
stimulation des zones distales de l'estomac est
dpasse (un peu comme dans le cur) par un
stimulateur situ plus haut, en raison de sa frquence
plus faible. La frquence des contractions qui suivent
cette onde d'excitation dpend de la somme des
influences neuronales et humorales. La gastrine, la
motiline et la P-Ch augmentent la frquence des
rponses et des stimulations. D'autres hormones
peptidiques comme par exemple les GIP (gastric
inhibitory peptide) inhibent directement cette motilit,
tandis que la somatostatine (SIH, cf. p. 246) agit
indirectement (D).
vacuation gastrique. L'vacuation de l'estomac
pendant la digestion dpend primitivement du tonus
de l'estomac proximal et du pylore, qui sont sous
contrle rflexe et hormonal (D2). Les fibres
cholinergiques du nerf vague augmentent le tonus de
l'estomac proximal, tandis que les autres fibres
effrentes du vague (ayant comme co-transmetteurs
l'ATP et le VIP) et les fibres sympathiques
adrnergiques l'inhibent. La motiline favorise
l'vacuation gastrique (le tonus de l'estomac proximal
augmente; le pylore se dilate), tandis que la CCK
(= pancrozymine = cholcystokinine), la gastrine et
d'autres substances l'inhibent en produisant les effets
contraires. La plupart du temps, le pylore est largement
ouvert (libre vacuation du chyme terminal ). Il se
contracte seulement : 1) la fin de la systole
antrale (voir ci-dessus), afin de retenir les aliments
solides, et 2) durant les contractions duodnales, afin
d'empcher tout reflux (sels biliaires) dans l'estomac.
Nanmoins, si cet vnement survient. le reflux
d'acides amins normalement absents dans la lumire
gastrique, produit la fermeture rflexe du pylore.
La dure de sjour des aliments dans l'estomac est
trs variable. Les aliments solides restent dans
l'estomac jusqu' ce qu'ils soient transforms en
petites particules en suspension de 0,3 mm de
diamtre environ ; ce n'est qu'aprs qu'ils peuvent eux
aussi passer dans le duodnum sous forme de chyme.
Le temps ncessaire pour que 50 % de la quantit
ingre aient nouveau quitt l'estomac est dtermin
pour l'eau essentiellement par le tonus de l'estomac
proximal ; ce temps, qui est de l'ordre de 10 20
min, augmente pour les aliments solides en fonction de
leur consistance et de l'intensit de l'activit
pristaltique. Il peut ainsi atteindre 1 4 heures (dure
de sjour des glucides < celle des protines < celle
des lipides). L'vacuation gastrique diminue lorsque
le pH baisse et lorsque l'osmolarit augmente avec le
rejet du chyme. Cette rgulation est assure (D2) par
des rcepteurs situs dans le duodnum, des rflexes
entrogastriques et des hormones peptidiques (cf. ci-
aprs). Les matires indigestibles (os, fibres,
substances trangres) ne quittent pas l'estomac
durant la phase digestive. Ce n'est qu'au cours de la
phase interdigestive qui suit que des ondes
contractiles particulires parcourent l'estomac et
l'intestin toutes les deux heures (horloge interne), ce
qui provoque l'vacuation gastrique non seulement de
ces substances indigestibles mais aussi des produits
scrts par la digestion et des cellules muqueuses
rejetes : complexes moteurs de migration. La
rgulation de cette phase est aussi assure par la
motiline qui provient de la muqueuse de l'intestin
grle.
208 Nutrition et Digestion
Suc gastrique
L'estomac scrte jusqu' 3 litres de suc gastrique
par jour. Les principaux constituants du suc gastrique
sont des pepsinognes, du mucus (mucine), de
l'acide chlorhydrique (HCI), le facteur intrinsque
(cf. p. 226) et de la gastroferrine (cf. P. 62).
La scrtion du suc gastrique s'effectue dans les
glandes tubulaires ou dans les puits de la muqueuse
gastrique ; les constituants du suc gastrique sont
labors par diffrents types de cellules (cf. p. 270, A).
Les cellules dites principales (cf. p. 207, A) du fundus
sont le lieu de formation des pepsinognes, alors
que des cellules muqueuses spciales (cellules
mucipares) laborent le mucus, dont la fonction
essentielle est de protger la surface de l'estomac
contre le suc gastrique. Les cellules principales ou
cellules bordantes (cf. p. 207, A) du fundus et du corps
gastrique constituent le lieu de formation de l'acide
chlorhydrique.
Les pepsines sont formes par scission d'une fraction
de molcule de leurs prcurseurs, les pepsinogne,
pH 6. Une scrtion maximale d'HCI donne un suc
gastrique de pH gal environ 1 qui est tamponn par
le chyme pour atteindre un pH de 1,8 4 environ, ce
qui constitue des valeurs voisines de celles du pH
optimal d'action de la plupart des pepsines. Un pH bas
contribue en outre dnaturer les protines digrer gastrique (C).
et agit comme bactricide.
Scrtion d'acide chlorhydrique : sous l'action de
l'anhydrase carbonique, AC, (cf. p. 144 et suiv.) et
d'une pompe entrane par l'ATP (H+-K+-ATPase
+ 2+
; B), les ions H+ qui sont changs contre des ions K
voient multiplier leur concentration dans la lumire
7 +
gastrique par 10 (transport actif). Le K retourne dans
la lumire par un mcanisme passif (recirculation du
K+). Le Cl- entre galement passivement dans la
lumire. Pour chaque ion H+ scrt, un ion HCO3-
(provenant de CO2 + OH-, B) quitte la cellule du ct
sang (change passif contre du Cl-). En outre, comme
dans toute cellule, on trouve ici une pompe
+ + +
Na+/K active (Na -K -ATPase).
L'ingestion d'aliments provoque une activation des
cellules bordantes (cf. ci-aprs). Ici, des canalicules,
dont les parois possdent une bordure en brosse
dense et qui s'enfoncent profondment l'intrieur de
la cellule, s'ouvrent dans la lumire gastrique. Cet
norme accroissement de la surface de la membrane
cellulaire du ct luminal permet une augmenta tion
maximale de la scrtion gastrique d'ions H+ qui passe
de 2 mmol/h environ au repos plus de 20 mmol/h.
Du HCO3- est activement scrt par la muqueuse
afin d'assurer une autoprotection contre les ions H+ du
suc gastrique ; le HCO3- tamponne l'acide qui pntre
dans la couche muqueuse par la surface de la
muqueuse sans pour autant influencer de faon
sensible le pH du contenu gastrique. Les inhibiteurs de
la scrtion d'HCO3- (comme les mdicaments anti-
inflammatoires) favorisent l'apparition des ulcres
gastriques, alors que les activateurs de la scrtion
d'HCO3- comme les prostaglandines E2 s'y opposent.
Le dclenchement de la scrtion physiologique de
suc gastrique permet de distinguer trois types
d'influences ( phases ) (A) :
1. Influences psychonerveuses : l'ingestion
d'aliments conduit, par voie rflexe, une scrtion
de suc gastrique, les nerfs gustatifs, olfactifs et
optiques constituant les branches affrentes de ces
rflexes en partie conditionns (cf. p. 202). Une
carence en glucose dans le cerveau peut aussi
dclencher ce rflexe. D'autre part, certaines
agressions peuvent avoir pour effet d'augmenter la
scrtion de suc gastrique alors que la peur l'inhibe. Le
nerf effrent est dans tous les cas le nerf vague ; la
section de ce nerf (vagotomie) a pour effet de
supprimer toutes ces influences (lors du traitement de
l'ulcre). L'actylcholine libre par le nerf vague et
les nerfs innervant l'estomac active (par l'IP3 et par un
2+
flux de Ca ) non seulement les cellules principales
mais aussi les cellules bordantes, les cellules H
(histamine) voisines et les cellules G (gastrine) de
l'antre; ainsi, le nerf vague dclenche aussi indirecte-
ment des influences paracrines (histamine) et
endocrines (gastrine) sur la scrtion de l'acide
2. Influences locales : lorsque le chyme entre en
contact avec des parties plus profondes de l'estomac
(antre), il y a libration de gastrine ce niveau avec
intervention de facteurs mcaniques (dilatation) et
chimiques (peptides, acides amins, Ca substances
grilles, alcool, etc.). La gastrine parvient, par voie
sanguine (activation endocrine, cf. ci-dessus), jusqu'
la partie suprieure de l'estomac o elle stimule la
scrtion d'acide gastrique. Un suc gastrique ayant un
pH trs bas inhibe la libration de la gastrine
(rtroaction ngative).
3. Influences intestinales : lorsque les premires
fractions du chyme arrivent dans le duodnum, elles
influencent, par rtroaction, la scrtion du suc
gastrique. La dilatation de la paroi intestinale stimule,
par voie endocrine (entrooxyntine ? gastrine?), la
scrtion du suc gastrique ; les acides amins dj
absorbs ont une action similaire. Un pH bas et la
prsence de lipides dans le chyme duodnal inhibent
la scrtion du suc gastrique par libration de
diffrentes hormones peptidiques (scrtine, GIP,
SIH). Ainsi, le duodnum adapte non seulement la
quantit mais aussi la composition du chyme gastrique
aux besoins de l'intestin grle. La SIH a d'une faon
gnrale un effet rgulateur et retard sur l'absorption
alimentaire, la scrtion de la SIH et celle de l'insuline
dans le pancras tant ventuellement rgles l'une
sur l'autre (cf. aussi p. 246).
210 Nutrition et Digestion
Intestin grle : structure et motilit
L'intestin grle (environ 2 m de long in vivo)
comprend trois segments : le duodnum, le
jjunum et l'ilon. L'intestin grle a pour
fonction essentielle de terminer la digestion
des aliments et de rabsorber les produits de
dgradation conjointement avec de l'eau et des
lectrolytes.
L'intestin grle est recouvert extrieurement par le
pritoine (membrane sreuse. A1) ; au-dessous se
trouvent une couche musculaire longitudinale (A2),
puis une couche musculaire circulaire (A3) et enfin la
muqueuse (A4) qui contient une autre couche
musculaire (A5) et, au niveau de la lumire intestinale,
une couche de diffrentes cellules pithliales (A6-A8)
La surface de l'pithlium bordant la lumire intestinale
reprsente environ 300 1 600 fois (plus de 100 m2) la
surface d'un tube lisse cylindrique : environ 3 fois pour
les valvules conniventes (1 cm de haut) de la
muqueuse et de la sous-muqueuse (valvules de
Kerckring, A), 7 14 fois pour le plissement de
l'pithlium ( villosits de 1 mm de long environ et de
0,1 mm d'paisseur. A9) et 15 40 fois pour le
plissement (bordure en brosse, A10) de la membrane
luminale des cellules pithliales de rabsorption (A7).
En plus des cellules de rabsorption, les villosits
sont tapisses des cellules muqueuses (A6). A la base
des villosits, l'pithlium prsente une dpression.
appele crypte de Lieberkuhn (A8) dont la paroi est
recouverte de diverses cellules : a) des cellules qui
scrtent le mucus, formant une couche lisse de
protection dans la lumire intestinale ; b) des cellules
indiffrencies et mitotiques d'o proviennent les
cellules villeuses (cf. ci-aprs) ; c) des cellules
endocrines qui ont probablement des rcepteurs au
niveau de la lumire intestinale et qui librent, du ct
sang, leur hormone peptidique respective (scrtine,
CCK. motiline. SIH, GIP, etc.) ; d) des cellules de
Paneth qui librent des protines dans la lumire
(enzymes, immunoglobulines) ; et e) des cellules
membraneuses (cf. p. 200). Les glandes de Brnner
spcifiques du duodnum, sont situes plus
profondment encore dans la paroi intestinale : elles
librent dans la lumire un produit de scrtion riche
en HCO3- et en glycoprotines.
Les bords des villosits sont constamment repousss
tandis que de nouvelles cellules se reproduisent
partir des cryptes. Ainsi, l'ensemble de l'pithlium de
l'intestin grle est renouvel peu prs tous les 2 jours
(temps de mue). Les cellules pithliales repousses
se dsintgrent dans la lumire intestinale o elles
librent des enzymes digestives et d'autres substances
(par ex. le fer; cf. p. 62). D'autres constituants cellu-
laires. en particulier l'albumine, apparaissent en partie
dans les fces (cf. p. 230).
Les vaisseaux sanguins et lymphatiques (A12-A14)
ainsi que les nerfs sympathiques et parasympathiques
(A15 et cf. p. 50 et suiv.) atteignent l'intestin grle par
l'intermdiaire du msentre (A11).
On peut distinguer quatre sortes de mouvements
intestinaux, tous indpendants de l'innervation
externe (autonomie). Les villosits sont dotes d'une
mobilit propre, grce la musculature de leur
membrane muqueuse, ce qui permet un contact troit
entre l'pithlium et le chyme. Les mouvements
pendulaires (musculature longitudinale, C1) et la
segmentation rythmique (musculature circulaire, C2)
constituent des mouvements mixtes alors que les
ondes pristaltiques (30-120 cm/min) servent faire
avancer le contenu intestinal ( environ 1 cm/min ;
C3) en direction du gros intestin. Dans l'intestin grle,
la frquence des fluctuations lentes de potentiel de la
musculature lisse diminue du ct anal. De cette
manire, les portions situes du ct oral ont une
fonction pacemaker (cf. p. 44), c'est la raison pour
laquelle les ondes pristaltiques (= rptition continue
du rflexe pristaltique) se propagent seulement dans
la direction de l'anus.
En stimulant les tensorcepteurs, le bol alimentaire (B)
dclenche un rflexe pristaltique qui resserre la
lumire intestinale en amont du contenu intestinal. En
mme temps, des motoneurones cholinergiques tant
soumis une excitation continue trs longue (de type
2) et stimuls par l'intermdiaire d'interneurones
srotoninergiques, activent la musculature lon-
gitudinale et la musculature circulaire respectivement
avant et aprs le passage du bol alimentaire.
Paralllement cette activation, la musculature
circulaire est stimule en amont et inhibe en aval (B).
Les nerfs effrents sympathiques ont une action
constrictrice sur les vaisseaux sanguins et provoquent
indirectement un relchement de la musculature
intestinale par inhibition du plexus d'Auerbach (A16).
Les nerfs effrents parasympathiques passent d'une
situation pr-ganglionnaire une situation post-
ganglionnaire dans le plexus d'Auerbach. Ils stimulent
les trois couches musculaires et les glandes exocrines
et endocrines de l'intestin. Le plexus sous-muqueux
(A17) contient essentiellement les neurones sensitifs
des chmo- et des mcanorcepteurs de la muqueuse.
Les informations de ces derniers et celles des
tensorcepteurs de la musculature constituent des
stimuli qui dclenchent des rflexes priphriques ou,
grce aux nerfs affrents, des rflexes centraux.
212 Nutrition et Digestion
Suc pancratique et bile
Le pancras produit chaque jour 2 litres de
suc pancratique qui s'coulent dans le
duodnum. Ce suc contient de grosses
quantits d'ions bicarbonates (HCO3- et
d'enzymes digestives (ferments) qui sont
ncessaires la digestion des protines, des
lipides et des glucides dans le chyme.
La scrtion du suc pancratique est contrle
par le nerf vague et surtout par deux hormones
(provenant de la muqueuse duodnale) :
la scrtine et la pancrozymine-
cholcystokinine (CCK, A).
La prsence de lipides et un pH bas dans le
chyme duodnal sont les facteurs dclenchant
la libration de la scrtine. Celle-ci parvient,
par voie sanguine, jusqu'au pancras o elle
stimule la scrtion de suc pancratique et son
enrichissement en HCO3-. Plus la concentration
en HCO3- augmente, plus celle en Cl- diminue
(B). Le HCO3- sert neutraliser les chymes
acides (acide gastrique !).
La scrtion de la CCK est galement
dclenche par un chyme riche en lipides. La
CCK provoque une augmentation de la
concentration enzymatique dans le suc
gastrique.
a) Enzymes pancratiques de la protolyse
(protases) : les deux protases les plus
importantes, le trypsinogne et le chymo-
trypsinogne, sont scrtes sous une forme
inactive (pro-enzymes). Ces enzymes sont
ensuite actives dans l'intestin par une
entropeptidase (l'ancienne appellation
d'entrokinase est dsuette) qui transforme le
trypsinogne en trypsine qui, son tour,
transforme le chymotrypsinogne
chymotrypsine (A). Lorsque cette activation a
dj lieu l'intrieur du pancras, il se produit
une autodigestion de l'organe, appele
ncrose pancratique aigu.
La trypsine et la chymotrypsine rompent les
liaisons peptidiques l'intrieur de la molcule
protique : ce sont des endopeptidases, alors
qu'une autre enzyme pancratique, la
carboxypeptidase dtache les acides amins
de l'extrmit carboxyterminale (cf. p. 197. B et
p.224).
La carboxypeptidase est libre (aussi grce
la trypsine) sous forme d'un prcurseur (la
procarboxypeptidase).
b) Enzymes pancratiques de la glycolyse :
une -amylase scinde l'amidon (cf. p. 197, B) et
le glycogne en tri- et disaccha-rides (maltose,
maltotriose, -dextrine limite), une 1,6-
glucosidase intestinale transforme les dextrines
et une maltase, une lactase et une saccharase
hydrolysent les disaccharides : maltose, lactose
et saccharose correspondants (sucre de canne)
en monosaccharides (cf. p. 197, B et p. 224).
c) L'enzyme la plus importante pour la
digestion des lipides provient galement du
pancras : il s'agit de la lipase pancratique qui
scinde les triglycrides en 2-mono-glycrides et
en acides gras libres (cf. p. 197, B et p. 218 et
suiv.).
Pour tre efficace, la lipase ncessite la
prsence d'une autre enzyme, la co-lipase, qui
est forme (aussi sous l'action de la trypsine)
partir d'une pro-co-lipase du suc pancratique
(cf. p. 218 et suiv.).
La bile est indispensable la digestion normale
des lipides. Elle est scrte de faon continue
par les cellules hpatiques ( 0,7 l/j), mais elle
n'est pas toujours immdiatement dverse
dans l'intestin. Lorsque, par exemple entre les
repas, le muscle constricteur (sphincter d'Oddi)
est ferm au niveau de l'abouchement du canal
choldoque dans le duodnum, la bile parvient
dans la vsicule biliaire o elle est concentre
jusqu' 1/5e - 1/10e de son volume d'origine par
retrait d'eau, laquelle suit passivement le
transfert actif des ions Na+ et Cl- hors de la
lumire de la vsicule biliaire (cf. p. 215, D).
Cela aboutit un concentr qui, sous un faible
volume, fournit pour la digestion de grandes
quantits de constituants biliaires spcifiques,
mais qui, par ailleurs, favorise la formation de
calculs biliaires.
en Lorsque l'organisme a besoin de la bile pour la
digestion, la vsicule biliaire se contracte et son
contenu se mle au chyme duodnal.
La contraction de la vsicule biliaire est
dclenche, par voie rflexe et par voie hormonale, par
la CCK (cf. ci-dessus et A). Outre les lipides du chyme,
le jaune d'uf et le MgSO4 constituent des stimuli
particulirement efficaces pour la scrtion de la CCK
(cholagogues). Par contre, la scrtine et les sels
biliaires contenus dans le sang stimulent la production
de la bile dans le foie (cholrtiques. cf. p. 214).
Certaines substances endognes (cf. p. 214 et suiv.)
ainsi que des substances trangres comme les
produits iods sont limines par voie biliaire : les
voies biliaires sont ainsi rendues visibles aux rayons X
(cholangio- et cholcystographie).
214 Nutrition et Digestion
Fonction d'excrtion du foie, formation
de la bile
Outre ses fonctions mtaboliques importantes
(cf. p. 200), le foie a en plus des fonctions
d'excrtion (A). La bile est scrte directement
des cellules hpatiques dans les canalicules
biliaires, situs entre les traves de cellules
hpatiques, puis dans les canaux biliaires (A).
De l, elle gagne la vsicule biliaire (cf. p. 212),
ou le duodnum, ou les deux.
Les constituants de la bile sont, outre l'eau et
les lectrolytes : la bilirubine, des hormones
stroides, des acides biliaires, du cholestrol,
de la lcithine (phosphatidylcholine), etc.
Certains mdicaments peuvent aussi tre
excrts avec la bile. Certaines de ces
substances sont trs peu hydrosolubles et
circulent dans le sang lies l'albumine : c'est
le cas de la bilirubine. Ces substances sont
absorbes par la cellule hpatique (aprs tre
spares de l'albumine) et sont transportes par
des protines de transport jusqu'au rticulum
endoplasmique lisse o elles sont conjugues
(combines) de l'acide glucuronique (cf. p.
216 et suiv.).
La scrtion biliaire est stimule par : a) une
augmentation de la vascularisation hpatique ;
b) une stimulation vagale ; c) une augmentation
de la concentration sanguine en sels biliaires ;
d) la scrtine, etc. La bile hpatique produite
en continu est stocke et concentre dans la
vsicule biliaire (cf. aussi p. 212).
Les acides cholique et chnodsoxycholique,
appels acides biliaires primaires, sont synth-
tiss dans le foie partir du cholestrol (A). Les
acides biliaires secondaires (acide dsoxycholi-
que, acide lithocholique notamment) sont
forms uniquement par action bactrienne dans
l'intestin, d'o ils sont rabsorbs (comme les
acides biliaires primaires) et dverss
nouveau dans le foie. L, les acides biliaires
sont conjugus avec la taurine, la glycine.
\'ornithine, etc. (A) et dverss dans la bile sous
cette forme. Le cycle entrohpatique
provoque une augmentation du taux d'acides
biliaires dans la veine porte, ce qui conduit un
ralentissement de la production d'acides
biliaires dans le foie (rtroaction ngative) et, en
mme temps, une augmentation de la
scrtion d'acides biliaires provoquant
nouveau une augmentation du flux biliaire.
L'explication de cette cholrse dite sels
biliaires dpendante (cf. aussi p. 212) est
probablement lie au fait que l'lvation de la
concentration en sels biliaires plasmatiques, qui
se sont accumuls (activement) dans les
cellules hpatiques, augmente la force motrice
pour le transport des sels biliaires hors des
hpatocytes vers les canalicules. L'eau et les
lectrolytes inorganiques suivent passivement
(B). Il existe aussi une cholrse sels biliaires
indpendante assure au moyen d'un transport
actif de NaCI des hpatocytes vers les
canalicules.
La bilirubine est galement scrte
activement (cf. p. 216) dans la bile. Ce systme
de transport est aussi utilis par d'autres
substances endognes comme la porphyrine, et
exognes telles que l'acide para-amino-
hippurique (PAH), le rouge de phnol, la brome-
sulfone-phtaline, la pnicilline, les glycosides,
etc., une inhibition comptitive pouvant se
produire (cf. p. 11). Comme dans le cas de la
bilirubine (cf. p. 216), de la thyroxine et de
nombreuses hormones strodes, certaines
substances exognes sont aussi pralablement
conjugues : le chloramphnicol est conjugu
avec de \'acide glucuronique. la naphtaline et le
phnanthrne avec du glutathion, la fonction
de dtoxication de la conjugaison tant
prdominante, en particulier pour les dernires
substances cites (cf. p. 130).
La composition biliaire subit des modifications
dans les voies biliaires situes plus loin en
aval (B). C'est ici que se trouve le site d'action
cholrtique de la scrtine (cf. p. 212). Tout
comme dans le pancras, la scrtion d'HCO3-
joue ici un certain rle (conjointement avec
l'anhydrase carbonique, cf. p. 130).
La composition biliaire subit d'autres modifica-
tions dans la vsicule biliaire (D et p. 212).
Le cholestrol est dissous dans la bile,
comme dans la lumire intestinale, et forme des
micelles (cf. p. 218) avec de la lcithine et des
acides biliaires. Des modifications dans les
rapports du mlange de ces trois substances
peuvent provoquer une prcipitation des cris-
taux de cholestrol, ce qui constitue une des
causes de la formation de calculs biliaires (C).
216 Nutrition et Digestion
Excrtion de la bilirubine. Ictre
La bilirubine, qui provient 85 % environ de la
dgradation des rythrocytes (cf. p. 60 et suiv.)
est un constituant essentiel de la bile (A et B).
La dgradation de l'hmoglobine (principale-
ment dans les macrophages ; cf. p. 66 et suiv.)
provoque la scission entre les constituants de la
globine et le fer, ce qui donne lieu
successivement la formation de biliverdine et
de bilirubine (35 mg de bilirubine pour 1 g
d'hmoglobine). La bilirubine libre, difficilement
hydrosoluble, est toxique du fait de sa
liposolubilit ; elle est donc lie l'albumine
dans le sang (2 moles de bilirubine pour 1 mole
d'albumine), mais elle est absorbe dans la
cellule hpatique sans l'albumine (A).
L'utilisation du glucose, de l'ATP et de l'UTP
permet ici la formation d'UDP-glucuronide qui
est catalyse par la glycuronyl-transfrase ainsi
que sa conjugaison avec la bilirubine (d-
toxication). La bilirubine glycuroconjugue
hydrosoluble ainsi obtenue est scrte
activement dans les canalicules biliaires (A et p.
214). Une partie parvient dans la circulation
gnrale ( bilirubine directe ) et est excrte mdicaments ou des hormones strodes par
par le rein.
L'excrtion biliaire de la bilirubine est de 200
250 mg par jour, dont 15% environ sont
nouveau rabsorbs par l'intestin, uniquement
sous forme non conjugue (cycle
entrohpatique). La bilirubine est dgrade en
partie en urobilinogne dans le foie et la bile et
en stercobilinogne en partie dans l'intestin,
tous deux tant incolores.
Ces produits de dgradation de la bilirubine
sont limins avec les fces aprs oxydation
partielle en urobiline et en stercobiline (fces de
couleur marron). L'urobilinogne est rabsorb
en grande partie dans l'intestin grle, puis il
parvient jusqu'au foie o il continue d'tre
dgrad. Le stercobilinogne est partiellement
rabsorb au niveau du rectum (contournement
du foie, cf. p. 230) et est donc en partie excrt
(2 mg/j) par le rein en mme temps que des
traces d'urobilinogne. Lors de lsions des
cellules hpatiques, l'excrtion rnale de ces
deux substances augmente, ce qui constitue un
lment important pour le diagnostic.
Normalement, la concentration plasmatique
en bilirubine est de 3 10 mg/l. Lorsque cette
concentration dpasse 18 mg/l environ, la
conjonctive de l'il (sclrotique) et ensuite la
peau deviennent jaunes : il s'agit d'un ictre.
Les causes de l'ictre peuvent tre rparties en
trois groupes :
1. Ictre prhpatique : une augmentation de
l'hmolyse par exemple ou une formation
dficiente d'rythrocytes (anmie pernicieuse)
provoquent un accroissement tel de la scrtion
de bilirubine que le foie ne suit le rythme de
l'excrtion que lorsque le niveau plasmatique de
la bilirubine est lev. Chez ces patients, la
concentration de la bilirubine non conjugue
(indirecte) en particulier est forte.
2. Ictre intrahpatique : il est provoqu par :
a) une lsion des cellules hpatiques produite
par exemple par des substances toxiques (ama-
nite) ou par inflammations (hpatite) avec
perturbation du transport et dfaut de conjugai-
son de la bilirubine ; b) une absence totale
(syndrome de Crigler et Najjar) ou un manque
de glycuronyl-transfrase chez l'adulte (maladie
de Gilbert) ou un dficit du mcanisme de
glycuroconjugaison dans l'ictre grave du nou-
veau-n qui est en outre provoqu par l'hmo-
lyse ; c) une inhibition enzymatique de la
glycuronyl-transfrase par des strodes ; d) un
trouble congnital ou une inhibition (par des
exemple) de la scrtion de bilirubine dans les
canalicules biliaires.
3. Ictre posthpatique : il est d la prsence
d'un obstacle sur les voies excrtrices de la bile
comme des calculs biliaires ou des tumeurs qui
provoquent un engorgement de la vsicule biliaire.
Cette forme d'ictre se caractrise par une
augmentation de la concentration en bilirubine
conjugue directe et en phosphatases alcalines
(importantes pour le diagnostic) qui sont un constituant
normal de la bile. Ces constituants biliaires atteignent
le sang, partiellement par passage travers les
jonctions serres situes entre les canalicules et
les sinusodes biliaires (cf. p. 215, A), partiellement par
diffusion contre-courant (cf. p. 134) au niveau de la
triade portale ou le flux biliaire est contrecarr par les
flux sanguins portai et artriel proches.
Dans le cas 2 a) et d) ainsi que dans le cas 3, la
concentration de la bilirubine (conjugue) hydrosoluble
augmente aussi dans l'urine (coloration fonce). Pour
le troisime cas en particulier, les fces sont en outre
dcolores, car l'intestin ne reoit plus de bilirubine, ce
qui empche toute formation de stercobiline, etc.
Chez le nouveau-n, le taux d'albumine est faible
tandis que le taux de bilirubine est trs lev. Cette
bilirubine normalement fixe l'albumine peut tre
libre la suite de traitement par des anions
organiques comme les sulfonamides. Les
mdicaments et l'albumine ayant le mme site de
fixation entrent en comptition pour la bilirubine : celle-
ci passe sous forme libre dans le systme nerveux
central et provoque un ictre nuclaire.
218 Nutrition et Digestion
Digestion des lipides
La quantit de lipides absorbs (beurre. huile,
margarine, lait, viande, ufs. etc.) varie
beaucoup selon les individus (de 10 250 g/j)
et est en moyenne de 60 100 g/j. Les graisses
neutres ou triglycrides reprsentent la majeure
partie (90%) ; cela s'ajoutent des
phospholipides. des esters du cholestrol (ou
cholestrol-esters) et les vitamines liposolubles
A. D. E, K. Ces lipides sont gnralement
rabsorbs plus de 95 % dans l'intestin grle.
Les lipides sont peu hydrosolubles. Leur
digestion et leur absorption dans le milieu
aqueux du tube digestif et leur transport dans le
plasma (cf. p. 220 et suiv.) posent donc certains
problmes particuliers.
Les triglycrides peuvent certes tre absorbs
en faibles quantits sans tre scinds, mais la
dgradation enzymatique des graisses
alimentaires est une condition pralable une
absorption normale. Les enzymes lipolytiques
(lipases) proviennent des glandes sublinguales
et du suc pancratique (A). 10 30% des
lipides sont dj scinds dans l'estomac (pH
acide optimal pour l'activit des lipases
sublinguales). 70-90% dans le duodnum et le
jjunum suprieur.
Les lipases agissent essentiellement au niveau
de l'interface huile/eau (B1). Il faut pour cela
qu'il y ait une mulsification mcanique des
lipides (provoque surtout par la motricit de
l'estomac distal , cf. p. 206), car les
gouttelettes graisseuses relativement petites
dans une mulsion (1-2 m. B1) offrent aux
lipases une surface d'action importante. Pour
pouvoir exercer son activit lipolytique
(maximum 140 g lipide/min !), la lipase
pancratique requiert la prsence de Ca2+ et
d'une colipase qui rsulte de l'action de la
trypsine sur une pro-colipase (provenant du suc
pancratique). La scission des triglycrides
(premire et troisime liaison d'ester, cf. p. 197.
B) conduit, grce un apport d'H2O, des
acides gras libres et des 2-monoglycrides.
Autour de l'enzyme se forme une phase
isotrope visqueuse contenant simultanment
des zones aqueuses et des zones hydrophobes
(B2).
En cas d'excs de Ca2+ ou de concentrations
trop faibles en monoglycrides, une partie des
acides gras se transforme en savons de Ca2+
qui chappent l'absorption, puis sont excrts.
Sous l'action conjugue des sels biliaires (cf.
p. 214), des micelles (B3) se forment
spontanment partir des monoglycrides et
des acides gras libres chane longue. Grce
leur petite taille, 3 6 nm seulement (environ
300 fois plus petites que les gouttelettes
graisseuses mentionnes plus haut), elles
permettent un contact troit entre les produits
de dgradation des graisses lipophiles et la
paroi intestinale, et sont donc absolument
indispensables une absorption normale des
lipides (cf. p. 220). Les fractions polaires des
molcules participant la formation des
micelles sont ici tournes vers le milieu aqueux
et les fractions apolaires le sont vers l'intrieur
de la micelle. Durant ces phases, les lipides
apolaires dans leur ensemble (comme les vita-
mines liposolubles mais aussi les substances
toxiques lipophiles) sont toujours enrobs dans
un milieu lipophile (appel film d'hydrocarbures)
ils atteignent ainsi finalement l'pithlium
intestinal d'absorption. Par contre, les acides
gras courte chane sont trs relativement
polaires et n'ont pas besoin de sels biliaires
pour tre absorbs.
La phospholipase A2 (active par la trypsine
partir de la pro-phospholipase A2 du suc
pancratique) scinde, en prsence de sels
biliaires et de Ca2+, les phospholipides (surtout
la phosphotidylcholine = lcithine) des aliments
et de la bile, tandis que la cholestrolestrase
(provenant du suc pancratique) n'attaque pas
seulement les cholestrol-esters (provenant
par exemple du jaune d'uf et du lait) mais
aussi la deuxime liaison ester des triglycrides,
les esters des vitamines A, D et E ainsi que de
nombreux autres esters lipidiques (y compris
des corps trangers !) ; de ce fait, cette enzyme
est depuis peu appele lipase non spcifique.
Il est intressant de noter que cette lipase est
prsente aussi dans le lait maternel (et non
dans le lait de vache), ce qui apporte au
nourrisson que la mre allaite la graisse du lait
en mme temps que son enzyme de digestion.
L'enzyme est instable la chaleur ; la
pasteurisation du lait maternel diminue donc
considrablement la digestion des lipides du lait
chez les nouveau-ns.
220 Nutrition et Digestion
Absorption des lipides et mtabolisme
des triglycrides
Les triglycrides contenus dans les aliments
sont hydrolyses dans le tube digestif en acides
gras libres et en monoglycrides (cf. p. 218).
Enrobs dans les micelles, ils atteignent la
bordure en brosse de l'intestin grle o ils sont
absorbs (par transport passif) dans la cellule
muqueuse (A). L'absorption des lipides se
termine la fin du jjunum tandis que celle des
sels biliaires qui sont librs des micelles ne
se fait qu'au niveau de l'ilon (co-transport actif
secondaire avec Na+). Dans l'organisme, la
teneur globale en sels biliaires est de 6 g
environ ; ceux-ci parcourent un cycle entro-
hpatique 4 fois par jour (bile - intestin grle -
veine porte - foie - bile ; cf. p. 223, B), car
environ 24 g/j sont ncessaires pour l'absorption
des lipides.
Les acides gras chane courte sont relative-
ment hydrosolubles et peuvent donc parvenir
sous forme libre jusqu'au foie par la veine porte,
alors que les produits hydrophobes de la
digestion des lipides, donc les acides gras
longue chane et les monoglycrides, sont
nouveau synthtiss en triglycrides dans le
rticulum endoplasmique lisse de la muqueuse
intestinale; comme ceux-ci ne sont pas
hydrosolubles, ils sont finalement enrobs dans
le noyau des lipoprotines, c'est--dire les
chylomicrons (A et p. 222 et suiv.). Il en est de
mme des esters apolaires du cholestrol (cf. p.
222 et suiv.) et des vitamines liposolubles.
L' enveloppe hydrophile de ces chylomicrons
est forme par des lipides plus polaires
(cholestrol, phospholipides) et des protines.
Ces dernires sont synthtises dans le
rticulum endoplasmique granulaire de la cellule
muqueuse sous forme d'apolipoprotines (de
type Al, AIl et B). Le mlange lipide-protine est
dirig au niveau de l'appareil de Golgi vers des
vsicules scrtoires, puis est finalement
dvers sous forme de chylomicrons dans
l'espace extracellulaire ; de l, il passe dans la
lymphe intestinale et, par la suite, dans le
plasma sanguin systmique. En raison de sa
teneur en chylomicrons, le plasma devient
trouble pendant 20 30 minutes aprs un repas
riche en graisses.
Le foie synthtise lui aussi les triglycrides ;
pour cela, il prlve les acides amins nces-
saires dans le plasma ou il les labore partir
du glucose (B). Les triglycrides hpatiques
sont enrobs, avec les apolipoprotines B, C et
E, dans une nouvelle forme de lipoprotines, les
VLDL (very low density lipoproteins, cf. p. 222
et suiv.) qui sont dverss tels quels dans le
plasma.
Les triglycrides et leurs produits de dgra-
dation, les acides gras libres, constituent des
substrats riches en nergie pour le mtabolisme
nergtique (cf. p. 198 et suiv.). Des acides
gras sont hydrolyses, partir des triglycrides
des chylomicrons tout comme des VLDL, par
les lipoprotine-lipases (LPL) de l'endothlium
capillaire de nombreux organes (B).
Cette tape est prcde d'un change actif de
fractions protiques entre les diffrentes lipopro-
tines. Une de ces protines, l'apolipoprotine
CIl, parvient ainsi sur les chylomicrons o elle
participe, en tant que cofacteur important,
l'hydrolyse des triglycrides. L'insuline, qui est
scrte aprs un repas, active la lipoprotine-
lipase, ce qui stimule la brusque dgradation
des triglycrides alimentaires rabsorbs.
L'hparine (provenant des granulocytes
basophiles) joue galement un rle dans
l'activit des lipases protiques. Celles-ci
contribuent clarifier le plasma dont la
nature laiteuse est due aux chylomicrons (voir
ci-dessus) (facteur de clarification).
Dans le plasma, les acides gras libres sont lis
l'albumine et atteignent ainsi les cibles
suivantes (B) :
1. la musculature et de nombreux organes o
ils sont brls , en tant que source d'nergie,
dans les mitochondries et transforms en CO2 et
H2O (il s'agit de la -oxydation) ;
2. les adipocytes o des triglycrides sont
nouveau synthtiss et stocks partir des
acides gras libres. En cas d'augmentation des
besoins nergtiques ou de diminution de
l'apport alimentaire, les acides gras sont
nouveau hydrolyses dans l'adipocyte partir
des triglycrides et transports par voie
sanguine l o ils sont ncessaires (B). Cette
libration d'acides gras (cf. p. 246 et suiv.) est
stimule par l'adrnaline et inhibe par
l'insuline.
3. le foie o des acides gras peuvent tre
oxyds ou nouveau synthtiss en triglyc-
rides. Leur transformation en VLDL tant
limite, il peut se produire un dpt de
triglycrides dans le foie ( foie graisseux ) en
cas d'apport excessif d'acide gras (y compris
indirectement par du glucose, B).
222 Nutrition et Digestion
Lipoprotines, cholestrol
Les triglycrides et les cholestrol-esters
font partie des lipides apolaires. Leur transport
dans le milieu aqueux de l'organisme n'est
possible que par l'intermdiaire d'autres subs-
tances (protines, lipides polaires) et leur
utilisation dans le mtabolisme ne peut se faire
qu'aprs transformation en molcules polaires
(acides gras. cholestrol). Les triglycrides
servent donc surtout de rserve, dans laquelle
les acides gras libres peuvent tre puiss tout
moment (cf. p. 220). De faon tout fait
analogue, les cholestrol-esters constituent la
forme de rserve et parfois la forme de
transport du cholestrol. Les triglycrides, situs
dans le noyau des grosses lipoprotines (cf.
p. 220) sont transports dans la lymphe
intestinale et dans le plasma. Ainsi, les
chylomicrons sont constitus 86% de
triglycrides et les VLDL (very low density
lipoproteins) 56% de triglycrides (A). Les
cholestrol-esters (Cho-E) se trouvent dans le
noyau de toutes les lipoprotines (A).
Font partie des lipides polaires, outre les acides
gras libres chane longue, les lipides
enveloppe des lipoprotines, c'est--dire la
phosphatidylcholine (lcithine) et le choles-
trol. Non seulement tous deux sont des
constituants essentiels des membranes cellu-
laires, mais le cholestrol est aussi le
prcurseur de substances aussi importantes
que les sels biliaires (B et cf. p. 214) et les
hormones strodes (cf. p. 258 et suiv.).
Le cholestrol est absorb avec les aliments,
en partie sous forme libre et en partie sous
forme estrifie. Avant d'tre rabsorbs, les de cholestrol-esters aux cellules extrahpatiques ;
cholestrol-esters sont transforms en
cholestrol par la lipase pancratique non
spcifique (cf. p. 218); ce cholestrol s'ajoute
dans le duodnum du cholestrol provenant de
la bile (B). Le cholestrol est un constituant des
micelles (cf. p. 218) et est absorb au niveau de
l'intestin grle suprieur.
La cellule muqueuse contient au moins une
enzyme estrifiant nouveau une partie du
cholestrol (ACAT [Acyl-CoA-Cholestrol-
acyltransfrase]) si bien que les chylomicrons
renferment aussi bien du cholestrol que des
cholestrol-esters (A) ; le premier ne provient
qu'en partie de la lumire intestinale, car la
muqueuse le synthtise elle-mme. Aprs leur
transformation en rsidus (remuants) de chylo-
microns, le cholestrol et les cholestrol-esters
des chylomicrons parviennent dans le foie o
les lipases acides hydrolysent nouveau les
cholestrol-esters en cholestrol ; celui-ci peut
ds lors, conjointement avec le cholestrol de
l' enveloppe des chylomicrons et le cholest-
rol provenant d'autres sources [resynthse.
HDL (high density lipoproteins)], suivre les voies
ci-aprs (B) :
1. excrtion biliaire du cholestrol (cf. ci-dessus
et p. 214);
2. transformation du cholestrol en sels biliaires,
constituants essentiels de la bile (cf. p. 214);
3. incorporation du cholestrol dans les VLDL
Sous l'action d'une lipoprotine-lipase (LPL, cf.
p. 220), il se forme des rsidus de VLDL et
finalement des LDL (low density lipoproteins)
qui livrent les cholestrol-esters aux cellules
ayant des rcepteurs LDL (cf. ci-aprs) ;
4. incorporation du cholestrol dans des pr-HDL
discodales, sur lesquelles agit l'enzyme LCAT
(lcithine-cholestrol-acyl-transfrase). Ici, le
cholestrol est transform en cholestrol-esters qui
remplissent le noyau des pr -HDL qui sont
transformes leur tour en HDL sphriques. Pour
cette estrification, le cholestrol est aussi capt par
les rsidus des chylomicrons, les rsidus des VLDL et
les cellules mortes. La lcithine est en mme temps
hydrolyse en lysolcithine qui est transporte (lie
l'albumine) dans le plasma et qui peut tre utilise
ailleurs pour une nouvelle synthse de la lcithine. Par
la suite, les cholestrol-esters des HDL sont en grande
partie transfrs (via les rsidus des VLDL) sur les
LDL (B). Le systme HDL-LCAT constitue donc un
vaste lieu de regroupement et de traitement du
cholestrol et, si l'on fait abstraction de la brve phase
d'absorption dans l'intestin, la plus importante source
de cholestrol-esters pour les cellules de l'organisme.
Les LDL constituent le principal vhicule pour l'apport
celles-ci possdent des rcepteurs LDL, dont la
densit la surface de la cellule est rgle en fonction
des besoins en cholestrol-esters. Les LDL sont
absorbes dans les cellules par endocytose et les
enzymes lysosomiales hydrolysent les apoprotines en
acides amins et les cholestrol-esters en cholestrol,
Ce dernier est donc la disposition de la cellule pour
une intgration dans les membranes ou pour la
synthse strodienne (cf. p. 258). En cas d'excs de
cholestrol. l'ACAT, qui estrifie et stocke le
cholestrol, est active (B).
Les pertes quotidiennes de cholestrol dans les fces
(sous forme de coprostrol) et par la peau exfolie
sont de l'ordre de 0.6 g, alors que les pertes sous
forme de sels biliaires s'lvent approximativement
0.4 g. Ces pertes (moins le cholestrol dans les
aliments) doivent tre compenses par une resynthse
permanente (intestin, foie) (B).
224 Nutrition et Digestion
Digestion des glucides et des
protines
La digestion des glucides commence ds
qu'ils sont dans la bouche (A et cf. p. 202). La
salive contient de la ptyaline, une -amylase qui
est capable, pH neutre, de scinder en oligo- et
disaccharides (maltose, isomaltose, maltotriose,
-dextrine limite), l'amidon qui reprsente la
majeure partie des glucides (incluant les
polysaccharides, l'amylose et l'amylopectine)
ingrs avec les aliments. Ce processus de
digestion se poursuit dans l'estomac proximal
(cf. p. 206) mais il est stopp dans l'estomac
distal par l'acidit du suc gastrique. Un pH peu
prs neutre s'tablit une nouvelle fois dans le
duodnum, et une -amylase parvient
nouveau dans le chyme alimentaire avec le suc
pancratique (cf. p. 212). La digestion des
polysaccharides peut ainsi tre acheve
jusqu'aux produits terminaux cits plus haut.
L'absorption proprement dite des glucides ne
peut se produire que lorsqu'ils sont transforms
en monosaccharides. La scission du maltose,
de l'isomaltose, du maltotriose et de l'-dextrine
limite doit donc se poursuivre. A cet effet, le suc
pancratique et notamment la muqueuse de
l'ilon renferment des maltases et des iso-
maltases. La 1,6-glucosidase intestinale est
ncessaire pour hydrolyser les diffrentes
dextrines. Le glucose, qui est le produit
terminal, est absorb dans la cellule muqueuse
en amont (cotransport actif secondaire avec
du Na+. cf. p. 229. D2) et dvers dans le sang
en aval par diffusion facilite (cf. p. 10 et
suiv.). Des enzymes de la muqueuse (lactases,
saccharases) hydrolysent galement d'autres
disaccharides alimentaires tels que le lactose
et le saccharose. Le galactose qui en rsulte
est rabsorb selon le mme mcanisme de
transport que le glucose, alors que pour le
fructose, seuls sont mis en jeu des mca-
nismes de transport passifs.
Si la lactase fait dfaut, le lactose ne peut pas
tre hydrolyse et ne peut donc pas tre
rabsorb. Ce dficit enzymatique provoque
des diarrhes car, pour des raisons osmotiques,
le lactose retient l'eau dans la lumire
intestinale, et les bactries intestinales le
transforment en substances toxiques.
La digestion des protines commence dans
l'estomac (B). L'acide chlorhydrique qui y est
scrt active les pepsinognes provenant
surtout des cellules principales de la muqueuse
gastrique et les transforme en plusieurs
isozymes de la pepsine. Lorsque le pH est
compris entre 2 et 4 (acide chlorhydrique), la
pepsine scinde les protines, principalement au
niveau de la tyrosine ou de la phnylalanine qui
suit le groupement carboxyl terminal de la
chane peptidique (cf. p. 197, B). Les isozymes
de la pepsine sont nouveau inactivs dans le
duodnum lorsque le pH est voisin de la
neutralit (pH 6,5 environ par suite du HCO3-
venant du pancras). A cet effet, le
trypsinogne et le chymotrypsinogne
provenant du pancras parviennent jusqu'au
duodnum o une entropeptidase scrte
ce niveau transforme le trypsinogne en
trypsine, laquelle transforme son tour le
chymotrypsinogne en chymotrypsine (cf. p.
213, A). Toutes deux sont des enzymes qui
peuvent scinder la molcule protique jusqu'aux
dipeptides. En outre, la carboxypeptidase
(forme dans le pancras) et les
aminopeptidases (provenant de la muqueuse
intestinale) attaquent les protines par leur
partie terminale (cf. p. 197, B). La dgradation
dfinitive des peptides en diffrents acides
amins est assure par les dipeptidases
localises au niveau de la bordure en brosse de
la muqueuse de l'intestin grle.
Les divers acides amins sont transports par
plusieurs systmes spcifiques de cotransport
du Na+ (B et cf. p. 229, D3), c'est--dire par un
transport actif secondaire depuis ta lumire
intestinale jusque dans la cellule muqueuse,
puis de l vers le sang de la veine porte,
probablement par diffusion facilite.
Les acides amins basiques (arginine, lysine,
ornithine) ont leur propre systme de transport, de
mme que les acides amins acides (acide
glutamique et acide aspartique) qui sont dj dgrads
dans la cellule muqueuse. En ce qui concerne les
acides amins neutres , on ne connat pas encore
exactement le nombre de systmes de transport :
l'hypothse d'un mcanisme d'absorption propre d'une
part aux - et d'autre part aux -aminoacides ainsi qu'
la proline, etc. est actuellement discute (B).
Il existe une srie de troubles congnitaux de la
rabsorption spcifique des groupes d'acides amins
qui sont souvent combins des troubles similaires au
niveau du tubule rnal (amino-aciduries rnales) (lors
d'une cystinurie par exemple).
De plus, l'intestin grle est capable d'absorber, sans
transformation, certains di- et tripeptides.
Comme dans le rein, (cf. p. 128), cette absorption se
fait par des transporteurs prsents dans la membrane
des cellules luminales. L o le transport des peptides
+
est actif, il est gradient H dpendant.
226 Nutrition et Digestion
Absorption des vitamines
Les cobalamines (vitamines B12) sont
synthtises par des microorganismes et
constituent des lments indispensables de
l'alimentation des animaux suprieurs. Les
principales sources de cobalamines sont
d'origine animale : ce sont le foie, les reins, la
viande, les poissons, les ufs et le lait.
tant donn que les cobalamines (CN-, OH-,
mthyl-, adnosyl-cobalamine) sont des mol-
cules relativement grosses et difficilement lipo-
solubles, l'absorption intestinale ncessite la
mise en jeu de son propre mcanisme de
transport (A). Au cours de leur passage dans
l'intestin et dans le plasma, les cobalamines
sont lies trois types de protines: 1. le
facteur intrinsque (FI) dans le suc gastrique
(form par les cellules bordantes), 2. la
transcobalamine II (TCII) dans le plasma, 3. la
protine R dans le plasma (TCI), les
granulocytes (TCIII), la salive, la bile, le lait. etc.
Les cobalamines sont dtaches des protines
alimentaires par l'acide gastrique et essentielle-
ment lies la protine R de la salive et aussi
( un pH lev) au FI. Dans te duodnum, la
protine R est digre par la trypsine: la
cobalamine est libre, puis reprise par le FI
(rsistant la trypsine). La muqueuse de l'ilon
renferme des rcepteurs trs spcifiques pour
le complexe cobalamine-FI ; elle fixe le
complexe et l'absorbe dans ses cellules par
endocytose. Cette opration ncessite la pr-
sence d'ions Ca2+ et un pH> 5,6 (A). La densit
des rcepteurs et donc l'absorption augmentent
pendant la grossesse (A).
Dans le plasma, la cobalamine est lie TCI, II
et III. TCII sert essentiellement au transport vers
les cellules qui se renouvellent rapidement dans
l'organisme (rcepteurs TCII, endocytose). TCIII
(provenant des granulocytes) apporte la
cobalamine en excs et les drivs de la
cobalamine indsirables jusqu'au foie (rcep-
teurs TCIII) o ils sont stocks et excrts. TCI
(demi-vie : env. 10 j) sert de rserve court
terme pour les cobalamines dans le plasma (A).
Une alimentation exclusivement vgtale ou des
troubles de l'absorption des cobalamines provoquent
de graves symptmes de carence comme l'anmie
pernicieuse, des lsions de la moelle pinire
(mylose funiculaire), etc. Ces troubles n'apparaissent
qu'au bout de plusieurs annes, car la quantit stocke
dans l'organisme reprsente environ 1 000 fois la
quantit ncessaire chaque Jour, c'est--dire 1 g
(cf. p. 62 et suiv.).
Sous sa forme mtaboliquement active (acide
ttrahydrofolique), l'acide folique ou acide ptroyl-
glutamique (Pte-Glu,) est indispen-sable, la
synthse de l'ADN (besoins quotidiens ; 0,1 0,2 mg)
(cf. p. 62 et suiv.).
Les rserves d'acide folique dans l'organisme
(7 mg environ) suffisent rpondre aux besoins
durant quelques mois.
Une anmie macrocytaire, une leucopnie et une
thrombopnie, des diarrhes, des troubles cutans et
des phanres, etc. sont autant de symptmes de
carence. Les aliments contiennent de l'acide folique
sous des formes ayant la place d'un acide ptroyi-
glutamique (Pte-Glu) jusqu' 7 rsidus de glutamyle
(chanes -peptidiques) (Pte-Glu7). tant donn que
seul le Pte-Glu1 peut tre absorb dans la lumire
intestinale (jjunum proximal) (B), il faut que la chane
polyglutamyle soit raccourcie par des enzymes
spcifiques (ptroyl-polyglutamate-hydrolases) avant
l'absorption. Elles sont probablement localises au
niveau de la membrane luminale de la muqueuse
intestinale. L'absorption du Pte-GlU1 est assure par
un mcanisme de transport actif spcifique. Par la
suite, dans la cellule muqueuse, le Pte-Glu1 forme de
I'acide 5-mthyl-ttrahydrofolate (5-Me-H4-Pte-Glu1)
parmi d'autres mtabolites (B). Lorsque ceux-ci sont
dj prsents dans les aliments, ils sont aussi
absorbs dans la lumire intestinale selon le
mcanisme de transport cit plus haut. Il en va de
mme pour le mthotrexate qui est un mdicament
action cytostatique. En cas de dfaillance du systme
de transport spcifique, l'apport alimentaire en acide
folique doit tre multipli par 100 afin d'atteindre une
rabsorption suffisante (par diffusion passive). La
cobalamine est indispensable pour la tansformation du
5-Me-H4-Pte-Glu1 en acide ttrahydrofolique
mtaboliquement actif.
Les autres vitamines hydrosolubles [B1
(thiamine), B2 (riboflavine), C (acide ascorbique) et H
(biotine, niacine)] sont absorbes par un mcanisme
de transport actif secondaire, conjointement avec du
+
Na (cotransport), donc de faon tout fait similaire au
glucose ou aux acides amins (C). Le lieu de
rabsorption est le jjunum et, pour la vitamine C,
l'ilon. Les vitamines B 6 (pyridoxal. pyridoxine,
pyridoxamine) ne sont probablement rabsorbes que
passivement (simple diffusion).
La rabsorption des vitamines liposolubls [A
(axrophtol). D2 (cholcalcifrol). E (tocophrol),
K1(phylloquinone). K2 (farnoquinone)] tout comme la
rabsorption des lipides, ncessite la formation de
micelles et un continuum hydrocarbon (cf. p. 218).
Les mcanismes d'absorption restent inexpliqus (en
partie saturables et dpendants de l'nergie). Le
transport dans le plasma s'effectue aprs incorporation
dans des chylomicrons et des VLDL (cf. p. 220 et
suiv.).
228 Nutrition et Digestion
Rabsorption de l'eau et des substances
minrales
L'homme ingre en moyenne 1,5 l d'eau
(boissons, aliments) chaque jour. Par ailleurs,
quotidiennement 6 l sont dverss en plus dans
le tube digestif avec la salive, le suc gastrique,
la bile, le suc pancratique et le suc intestinal.
Etant donn que seulement 0,1 l/j est excrt
avec les fces, il faut donc que le tube digestif
en rabsorbe au minimum 7,4 l/j. Cette
rabsorption d'eau a lieu principalement dans le
jjunum, dans I'ilon et aussi, pour une faible
part, dans le clon (A).
Les mouvements d'eau travers la paroi de la
membrane sont conditionns osmotiquement. Lorsque
des particules osmotiquement efficaces, comme Na+
et Cl-, sont absorbes, l'eau suit ; au contraire, si
des substances sont scrtes dans la lumire ou si
des substances non rabsorbables sont ingres avec
les aliments, l'eau s'coule alors vers le ple luminal.
Ainsi, les sulfates difficilement rabsorbables agissent
comme des laxatifs. La rabsorption de l'eau dans
l'ensemble de l'intestin est gnralement bien
suprieure la scrtion (diffrence : 7,4 I, cf. ci-
dessus).
La force motrice de l'absorption de l'eau dans l'intestin
rside surtout dans l'absorption du Na+ (et du Cl-) (B).
Le Na+ est absorb par plusieurs mcanismes : la
pompe Na+ et K+ (ATPase) sur le ct
basolatral de la cellule est, dans tous les cas,
l'lment essentiel. Elle maintient la concentration du
+
Na dans la cellule un faible niveau et le potentiel
cellulaire un niveau lev.
1. Cotransport du Na+ avec du CI- : le Na+ s'coule
en aval (gradient chimique et lectrique) contre la
membrane cellulaire luminale, et le Cl- avec le
carrier commun (D2) en amont dans la cellule.
Le Cl- quitte nouveau la cellule en aval . Ce
transport assure la majeure partie de la rabsorption
du Na+, du Cl- et de H2O hors de l'intestin et est
influenc par des hormones et des substances
transmettrices par l'intermdiaire de l'AMPc (cf. p.
242).
2. Cotransport du Na+ avec des substances
organiques : le flux de Na+ dans la cellule est ici
utilis pour le transport du glucose, des acides amins,
des vitamines, des acides biliaires, etc. en amont
dans la cellule (D3).
3. Le Na+ est aussi absorb seul dans une faible
proportion au moyen de canaux travers la
membrane luminale (ilon, rectum; D1) (ce transport
du Na+ subit l'influence de l'aldostrone, cf. p. 150).
L'entranement de la charge positive conduit un
potentiel transcellulaire ngatif du ct luminal
(transport lectrogne : cf. p. 15), le long duquel
peut se produire soit une rabsorption du Cl- (intestin
grle suprieur), soit une scrtion de K+ (ilon ; C).
En raison de la permabilit relativement leve de la
muqueuse intestinale l'H2O et aux petites molcules
au niveau de la barrire entre deux cellules ( tight
junctions), ce flux de Cl-, de K+ et d'H2O se produit
surtout entre les cellules (flux paracellulsire) (D
gauche :
Cl-).
4. Le Na+ et d'autres substances de faible poids
molculaire sont entrans (solvent drag ; cf. p. 10)
par le flux d'H2O de rabsorption des mcanismes 1
3. Il s'agit ici galement d'un processus paracellulaire.
Une scrtion de Cl- se produit aussi dans les
cellules pithliales des cryptes de Lieberkuhn (cf. p.
211, A8). Ici, le cotransport de Na+ et de Cl- a lieu du
sang vers la cellule. Le flux de Cl- vers la lumire est
acclr par l'AMPc et sous contrle du VI P (peptides
intestinaux vasoactifs) et des prostaglandines. La
toxine cholrique bloque la GTPase de la Gs-
protine, et de ce fait maintient une activation
permanente de l'adnylcyclase (cf. p. 242) conduisant
une augmentation maximale du taux d'AMPc. Du fait
de l'accroissement de la scrtion de Cl-, d'autres ions
et de grandes quantits d'eau sont dverss dans la
lumire, ce qui provoque des diarrhes dont le volume
peut atteindre 1 l/h. Les rles physiologiques de cette
scrtion d'H2O pourraient tre : a) la liqufaction
d'un chyme trop visqueux, b) l'puration des produits
des celulles de Paneth (cf. p. 210), et c) une
recirculation de l'H2O (cryptes lumire villosits
cryptes) afin de stimuler la rabsorption des
substances mal dissoutes.
Le HCO^ du suc pancratique tamponne le chyme fsuc
gastrique acide) ; un excs d'HCO;, est rabsorb
dans le jjunum (A).
Le HCO3- est en outre scrt dans l'intestin grle et le
gros intestin (protection contre les acides; stabilit du
pH). Lors de diarrhes, il se produit une perte d'HCO3-
(acidose mtabolique , cf. p. 114) : les fces ne
contiennent presque pas de Na+ et de Cl-; par contre,
2+
elles renferment au moins 1/3 du Ca absorb.
Le K+ est scrt dans l'ilon et le clon (A, C) et il
apparat trs concentr dans les fces (environ 90
mmol/l ; pertes de K+ lors de diarrhes !). Une carence
en vitamine D (rachitisme) ou certaines substances
2+
donnent avec du Ca des composs insolubles dans
l'eau (phytine, oxalate, acides gras) rduisant la
2+
rabsorption du Ca dans l'intestin. Tout comme le
Ca2+, le Mg2+ est rabsorb dans l'intestin alors que le
fer (Fe) est soumis un mode de rabsorption spcial
(cf. p. 62).
Clon, rectum, dfcation, fces
La dernire partie du tube digestif est constitue du
gros intestin (caecum et clon, 1,3 m de long environ)
et du rectum (cf. p. 200). La muqueuse du gros
intestin est caractrise par la prsence de profondes
invaginations (cryptes) recouvertes essentiellement par
des cellules muqueuses, appeles cellules
caliciformes.
230 Nutrition et Digestion
Une partie des cellules superficielles (avec une
bordure en brosse, cf. aussi p. 210) sert la
rabsorption.
Le gros intestin sert de lieu de stockage pour
le contenu intestinal (1er stockage : caecum et
clon ascendant ; 2e stockage : rectum). A son
niveau, la rsorption de l'eau et des lectrolytes
(cf. p. 228) du contenu intestinal (chyme) se
poursuit. Ainsi, les chymes de 500 1500 ml,
qui apparaissent chaque jour dans le gros
intestin, sont concentrs 100-200 ml environ.
Motilit. Quand les aliments pntrent dans
l'estomac, la valve ilo-caecale se relche,
permettant l'intestin grle de vider son
contenu dans le gros intestin (rflexe gastroilal
ou rflexe gastrocolique). Le gros intestin est le
sige de diffrents mouvements mixtes locaux ;
les fortes constrictions transversales sont des
mouvements caractristiques. Des
mouvements pristaltiques de masse se
produisent galement toutes les 2 4 heures.
Les mouvements de masse requirent l'intgrit
du plexus myentrique. Normalement trois ou
quatre de ces mouvements suffisent pour
dplacer le contenu du clon vers le rectum ;
cependant ils ne servent qu'au transfert et ne
sont pas en rapport avec la dfcation.
Sur des radiographies (A1-A8), on peut observer le
droulement type des mouvements du gros intestin
aprs absorption d'un chyme contenant de la baryte
(substance de contraste) : on administre le produit de
contraste 7 h (A1) ; 12 h, la substance se trouve
dj dans les dernires boucles de l'ilon et dans le
caecum. Le dbut du repas de midi acclre la
vidange de l'ilon (A2). 5 minutes plus tard, un
tranglement se forme l'extrmit de la substance de
contraste (A3), puis, peu aprs, le clon transverse est
rempli par la substance (A4) qui est aussitt nouveau
segmente et donc malaxe par des constrictions
transversales (A5). Quelques minutes plus tard (tou-
jours pendant le repas), l'intestin se resserre
brusquement autour de la partie la plus avance du
contenu intestinal et l'entrane trs rapidement (A6-A8)
jusque dans le sigmode : ce sont les mouvements
pristaltiques de masse. Ces mouvements se
dclenchent presque toujours aprs les repas ; ils sont
dus un rflexe gastrocolique et des hormones
gastro-intestinales. L'absorption terminale de l'eau
s'effectue dans le rectum.
L'eau introduite artificiellement dans le rectum
(lavement) peut tre rabsorbe. Les mdicaments
(suppositoires) diffusent galement dans le sang
travers la paroi intestinale. Les substances ainsi
apportes sont donc soumises l'influence de l'acide
gastrique et des enzymes digestives ; en outre, elles
contournent le foie. Le gros intestin n'est pas
absolument indispensable : en cas de tumeurs, on
peut en enlever une grande partie.
Dfcation. La fermeture de l'anus (orifice terminal du
tube digestif) est rgle par plusieurs mcanismes (B)
dclenchs par : la valvule de KohIrausch (B1), qui
s'insre entre deux valvules superposes. Au fur et
mesure que le rectum suprieur (ampoule rectale) (B6)
est rempli par le contenu intestinal, des rcepteurs de
pression (B7) sont stimuls, ce qui dclenche le besoin
de dfquer (B). La dfcation (B) correspond la
satisfaction volontaire (dans la majorit des cas) de ce
besoin.
Pour cela, les muscles longitudinaux du rectum se
contractent (B8), les valvules (B1) se rejoignent, les
deux sphincters de l'anus (anal intgerne motricit
involontaire, B3, et anal externe motricit volontaire.
B4) et les muscles puborectaux (B2) se relchent,
l'intestin se rtracte et les muscles circulaires (B9),
aids par la sangle abdominale (B10), poussent les
fces et les vacuent.
Les fces (C) sont constitus pour 1/4 environ de
substances sches dont 1/3 proviennent de bactries
qui sont les htes physiologiques du gros intestin. La
frquence des dfcations (de 3 fois par jour 3 fois
par semaine) varie beaucoup suivant les individus et
dpend notamment de la quantit de fibres (cellulose
par exemple, cf. p. 196) indigestibles qui a t ingre.
La cellulose est mtabolise par les bactries
intestinales en mthane et autres gaz, ce qui provoque
les flatulences suivant, par ex. un repas de haricots.
Diarrhes. Des vacuations trop frquentes de selles
liquides (diarrhes) peuvent provoquer autant de
troubles (cf. p. 114 et suiv. et p. 142) que des
dfcations trop espaces (constipation, constipation
opinitre).
Bactrimie intestinale
A la naissance, le tractus intestinal est strile, mais
durant les premires semaines de la vie, il est colonis
par des bactries ingres oralement. L'intestin de
10 12
l'adulte contient 10 -10 bactries par ml de contenu
intestinal (la plupart exclusivement anarobiques). La
prsence de bactries dans l'intestin augmente
l'activit de dfense immunitaire intestinale
( inflammation physiologique ), et leur mtabolisme
est important pour l' hte . Les sels biliaires et les
hormones sexuelles par ex. sont dconjugs (ce qui
augmente leur recirculation hpatique : cf. p. 214) et
les disaccharides qui n'ont pas t absorbs en amont
sont dgrads en chanes courtes, absorbables sous
forme d'acides gras.
Dans l'ilon (principalement cause du transport plus
rapide du chyme), la densit bactrienne est environ 4
fois plus faible que dans le clon. Le pH peu lev de
l'estomac est un obstacle la prolifration bactrienne
gastrique, si bien qu' ce niveau comme dans la partie
initiale de l'intestin grle, le nombre de bactries est
4
trs faible (0-10 /ml).
232 Systme endocrinien et Hormones
Mcanisme d'intgration de
l'organisme
Chez les organismes unicellulaires, comme les
bactries et les protozoaires, toute la cellule
rpond une stimulation venant de
l'environnement. A l'intrieur de cette cellule,
des signaux ventuels peuvent, grce la
courte distance parcourir, tre transmis par
diffusion de composs chimiques. Au contraire,
chez les organismes multicellulaires les
diffrents groupes cellulaires spcialiss, ou
organes, doivent tre intgrs et coordonns de
faon ingnieuse.
Chez les mammifres, ce sont les systmes
nerveux et endocrinien qui assurent ces
fonctions. Par ces deux systmes, les signaux
sont transmis respectivement par voies
nerveuse et hormonale (A). Ils servent
contrler le mtabolisme, la rgulation du milieu
intrieur (circulation. pH, temprature. quilibre
hydrolectrolytique, etc.). De plus, ils dirigent la
croissance et la maturation de l'organisme, les
fonctions ncessaires la reproduction et,
enfin, les rponses de cet organisme face au
milieu extrieur. Dans ce contrle interviennent
des stimulations venant du monde extrieur,
des facteurs psycho-motionnels et, enfin,
des mcanismes de rtroaction en prove-
nance de l'organisme lui-mme.
Les nerfs sont spcialiss dans la transmission
rapide de signaux, gnralement gradation
fine. A la priphrie, on distingue :
1) un systme nerveux somatique (cf. p. 272
et suiv.) qui contrle en premier lieu les muscles
squelettiques et conduit les signaux des
organes des sens vers les centres ; et 2) un
systme autonome ou vgtatif (cf. p. 50 et
suiv.) qui contrle essentiellement la circulation,
les organes internes, les fonctions sexuelles,
etc.
Le systme endocrinien est spcialis dans
une transmission lente et continue des signaux.
Il utilise le systme circulatoire pour couvrir de
plus grandes distances dans l'organisme. Les
messagers (messengers) du systme
endocrinien sont les hormones; elles
proviennent de cellules scrtrices et ont
comme organe effecteur ou organe-cible (ou
cellule-cible (= target-cell), une autre glande
ou des cellules non endocriniennes.
Comme toutes les hormones circulent plus ou
moins en mme temps dans le sang, il est
ncessaire que l'hormone et sa cellule-cible
spcifique puissent se reconnatre
mutuellement. A cet effet, les cellules-cibles
possdent des sites de liaison spcifiques
(rcepteurs) l'hormone correspondante. Les
affinits (cf. p. 11) de ces rcepteurs pour
l'hormone doivent tre trs leves car les
concentrations hormonales atteignent
seulement 10-8-10-12 mol/l.
En troite collaboration avec les centres
vgtatifs du cerveau et le systme nerveux
autonome, le systme endocrinien contrle la
nutrition, le mtabolisme, la croissance, le
dveloppement physique et la maturation
psychique, les mcanismes de la
reproduction, l'adaptation l'effort et
l'quilibre du milieu intrieur (homostasie) (A).
La plupart de ces fonctions essentiellement
vgtatives se trouvent sous le contrle central
de l'hypothalamus, lui-mme influenc par des
centres suprieurs du cerveau (cf. p. 290).
Dans l'hypothalamus, des stimulations ner-
veuses peuvent tre transformes en stimula-
tions hormonales. Des cellules spcialises de
l'hypothalamus (cellules neuro-endo-
criniennes) produisent des hormones qui, la
suite d'une stimulation, sont libres dans le
sang.
Les substances libres aux terminaisons
nerveuses (actylcholine. adrnaline, etc.) sont
appeles, au contraire, mdiateurs ou
neurotransmetteurs car elles ne transmettent
le signal que sur une courte distance, l'espace
synaptique, c'est--dire jusqu' la cellule
suivante (en gnral, cellule nerveuse ou
musculaire) (cf. p. 30 et suiv.).
La mdullosurrnale (cf. p. 58) occupe une
position intermdiaire ; en effet, l'adrnaline et
la noradrnaline passent dans le sang, bien
qu'elles fassent partie des transmetteurs du fait
de leur structure chimique, et qu'elles soient
aussi utilises en tant que tels dans l'organisme.
234 Systme endocrinien et Hormones
Les hormones
Les hormones sont des substances messa-
gres de l'organisme. Elles assurent la
transmission d'informations dans la rgu-
lation de fonctions organiques et dans la
rgulation des tapes du mtabolisme. Les
hormones sont synthtises dans les glandes
endocrines et ( l'exception des hormones
tissulaires) sont transportes par voie sanguine
vers les cellules de l'organe-cible (cellules-
cibles). On distingue d'aprs leur structure
chimique, trois groupes d'hormones : 1. les
hormones peptidiques (A : en bleu fonc) et
les hormones glycoprotiques (A : en bleu
clair) ; 2. les hormones strodiennes (A : en
jaune) et des hormones chimiquement
apparentes (hormone D ; A : en jaune) ; et
3. les hormones drives de la tyrosine (acide
amin) (A : en orange). Les hormones
strodiennes sont hydrophobes. Dans le sang,
elles sont fixes des protines dites protines
de transport qui leur sont spcifiques, par
exemple la transcortine (cortisol. progestrone)
ou la globuline lie aux hormones sexuelles
(testostrone. strogne).
La plupart des hormones sont dgrades par le
mtabolisme avant que leur action ne puisse
tre dcele. L'hormone de croissance (STH,
GH), par exemple, est dgrade de moiti au
bout de 20 minutes mais son effet dure toute
une semaine.
Les rcepteurs pour les hormones peptidiques et
glycoprotiques ainsi que pour les catcholamines se
trouvent du ct extrieur de la membrane cellulaire
(cf. p. 242). Pour autant qu'on le sache, ces rcepteurs
sont les chanes peptidiques (PM environ 50000
Dalton) qui pntrent la membrane cellulaire
plusieurs reprises et en zig-zag. Si l'hormone se fixe
cet endroit, un second messager intracellulaire
( second messenger ) est libr du ct interne de
la membrane. Celui-ci transmet le signal hormonal
dans la cellule. Ce second messager peut tre par
exemple l'AMPc, le GMPc, l'inositol triphosphate, le
2+
diacylgiycrol ou le Ca (cf. p. 242 et suiv.). Au
contraire, les hormones strodiennes parviennent
elles-mmes l'intrieur de la cellule pour se fixer
des protines rceptrices spcifiques situes dans le
cytoplasme (cf. p. 244). Les hormones thyro diennes
pntrent aussi dans la cellule et se lient probablement
aux rcepteurs du noyau cellulaire.
Une cellule-cible peut possder plusieurs rcepteurs
diffrents pour la mme hormone (par ex. l'adrnaline
qui peut se fixer aux 1, 2, 1 et 2 rcepteurs) ou
des rcepteurs pour diffrentes hormones (par ex.
l'insuline et le glucagon).
Hirarchie des hormones (A). Dans de nombreux
cas, une stimulation nerveuse dans le SNC prcde
une libration d'hormone. En premier lieu,
l'hypothalamus (cf. p. 240 et 290) intervient comme
relais neurohormonal. Il transforme le signal nerveux
en une libration d'hormones dans le lobe antrieur
de l'hypophyse (LA) ou dans le lobe postrieur de
l'hypophyse (LP). Une grande partie des hormones
du LA (appeles aussi hormones glandulotropes)
commandent des glandes endocrines priphriques
(A : en vert olive) partir desquelles est libre
l' hormone effectrice (A). Dans ces relais, le signal
original peut non seulement tre amplifi, mais encore
tre modul plusieurs fois (rgulation par rtroaction;
cf. p. 238).
La libration des hormones du LA est
commande par des hormones de rang suprieur :
ce sont les hormones de I'hypothalamus (A et cf. p.
240). Ici, il faut distinguer les hormones qui favorisent
cette libration (releasing hormone = RH) de celles
qui la freinent (inhibiting hormone = IH) (A et tableau
p. 235).
Les hormones du LP (ADH, ocytocine) sont
synthtises dans l'hypothalamus, transportes vers le
LP o leur libration est provoque par des signaux
nerveux (cf. p. 240). Les deux hormones du LP
agissent directement sur la cellule-cible (comme celles
du LA) (STH, prolactine et LPH ; cf. p. 240).
Les hormones de la mdullosurrnale (A et
cf. p. 58) sont libres par l'intermdiaire de fibres
nerveuses vgtatives. Les hormones pancratiques
le sont galement en partie mais, toutefois, elles sont
essentiellement commandes par des signaux
humoraux (cf. p. 246) venant du mtabolisme.
La libration de parathormone (cf. p. 254 et
suiv.), de calcitonine (cf. p. 256), d'al-
dostrone (cf. p. 152) et d'rythropotine (cf.
p. 60) se fait galement de cette faon.
Les hormones dites hormones tissulaires sont
synthtises en dehors du systme endocrinien
classique et, en gnral, agissent localement : action
paracrine. L'angiotensine (cf. p. 152), la bradykinine
(cf. p. 176 et 202). L'histamine (cf. p. 72 et 208), la
srotonine (cf. p. 74) et les prostaglandines font partie
de ce groupe. Quelques hormones agissent galement
sur les cellules o elles sont libres : elles ont une
action autocrine (par ex. l'interleukine 2).
Chez l'homme, les prostaglandines (PG) sont
synthtises partir des acides gras de l'acide
arachidonique (AA ; on utilise l'index 2 pour qualifier
les prostaglandines drivant de l'AA) ou des acides
gras essentiels apports par l'alimentation. Dans
l'organisme, l'AA est estrifi comme un composant de
la membrane cellulaire phospholipidique de
laquelle il est libr grace une phospholipase
A2.
238 Systme endocrinien et Hormones
Rgulation par rtroaction.
Principes d'action des hormones
La rtroaction ( feedback ) est un processus
par lequel la rponse un signal (par exemple,
la rponse de la cellule une stimulation
hormonale) influence, par voie de retour, la
structure mettrice du signal (dans l'exemple, la
glande endocrine). Dans la rtroaction
positive (rare), la rponse va amplifier le signal
original ce qui conduit une rponse elle-mme
amplifie, et ainsi de suite (cf. par exemple p.
264). Dans la rtroaction ngative, la rponse
du rcepteur va rduire le signal dclencheur
original. Comme la plupart des mcanismes de
rgulation de l'organisme, les actions des
hormones sont soumises une telle rtroaction
ngative.
Les releasing hormones de l'hypothalamus (par
exemple, la CRH) provoquent la libration de
l'hormone glandulotrope correspondante du
lobe antrieur de l'hypophyse (dans l'exemple,
l'ACTH ou corticotropine) qui, elle-mme,
influence la glande endocrine priphrique
(dans l'exemple, la corticosurrnale) (A1).
L'hormone effectrice excrte (ici, le cortisol)
agit non seulement sur la cellule-cible mais
encore inhibe en retour la libration de la
releasing hormone par l'hypothalamus (A3 et
A4), avec pour rsultat une diminution de la
quantit d'hormone terminale libre (A5-A7).
L'inhibition de la libration de la releasing
hormone est ainsi assure (A7), etc.
La rtroaction peut galement s'effectuer si, par
exemple, l'hormone du LA inhibe l'hypo-
thalamus ou bien si l'hormone du LA ou les
cellules produisant l'hormone terminale sont
inhibes par l'hormone terminale elle-mme,
comme c'est le cas avec la TSH ou l'ACTH
(autoinhibition ; A. en bas droite). Le
mtabolite contrl par l'hormone (par exemple,
la concentration plasmatique de Ca2+) peut lui-
mme rgler la libration de cette hormone
(dans l'exemple, la parathormone ; cf. p. 254 et
suiv.). La rtroaction concerne galement les
signaux nerveux (circuit de contrle
neuroendocrine), par exemple dans te contrle
endocrine de notre conduite alimentaire (niveau
de glycmie faim ; homostasie osmotique et
hydrique soif. etc.).
Les hormones de rang suprieur dirigent
non seulement la synthse et la libration de
l'hormone effectrice mais encore influencent la
croissance des glandes endocrines
priphriques. Par exemple, la concentration
de l'hormone effectrice dans le sang peut tre
encore trop faible malgr une synthse et une
libration maximales par les cellules
glandulaires prsentes. Ces cellules vont, alors,
se multiplier jusqu' ce que l'effet de rtroaction
de l'hormone effectrice synthtise soit suffisant
pour inhiber la ' glande endocrine suprieure
correspondante (voir la formation des goitres, p.
252). Une telle hypertrophie compensatrice
(croissance compensatrice) d'une glande endo-
crine priphrique peut aussi s'observer, par
exemple aprs ablation chirurgicale partielle de
la glande. La glande en question augmente en
taille et en fonction endocrine jusqu' ce que sa
scrtion initiale soit rtablie.
Les hormones de synthse administres (par
exemple la cortisone) prsentent la mme
action inhibitrice sur la libration des hormones
glandulotropes (dans l'exemple. l'ACTH) que les
hormones libres physiologiquement par la
glande priphrique (dans l'exemple, la cortico-
surrnale). L'administration continue d'une
hormone priphrique entrane ainsi une
inhibition et une rgression du rythme de
production normale de cette hormone : atrophie
compensatrice.
On appelle phnomne de rebond ( rebound
phenomenon ), une libration, passagrement
sus-normale, d'une hormone de rang suprieur
(LA) en rponse une interruption de la
production de l'hormone priphrique.
La principale action des hormones sur les
cellules-cibles est de contrler leur
mtabolisme, ceci de 3 faons : 1) modification
de la configuration des enzymes (mcanismes
allostriques), qui a pour consquence une
modification directe de l'activit enzymatique, 2)
inhibition ou stimulation (induction) de la
synthse enzymatique, 3) modification de la
disponibilit du substrat aux ractions
enzymatiques, par exemple, par modification de
la permabilit membranaire. L'insuline utilise
ces trois voies pour modifier la disponibilit
intracellulaire du glucose. Pour cela, un
programme cellulaire est initi par la
phosphorylation intracellulaire des sous-units
des rcepteurs membranaires l'insuline
lorsque cette dernire entre leur contact (cf. p.
248)
240 Systme endocrinien et Hormones
Systme hypothalamo-hypophysaire
Certains neurones de l'hypothalamus sont en
mesure de scrter des hormones : neuros-
crtion. Les hormones ainsi formes dans la
cellule nerveuse ne sont pas libres, comme
les mdiateurs, dans un espace synaptique (cf.
p. 54 et suiv.) mais directement dans le sang.
Les hormones des neurones neuroscrteurs
de l'hypothalamus moyen sont synthtises
dans le rticulum endoplasmique du soma (cf.
p. 23). Ensuite, elles passent dans l'appareil de
Golgi o elles sont incluses dans des granules
de 100 300 nm de diamtre, limits par une
membrane. Dans les axones, ces granules
migrent vers les terminaisons nerveuses
(transport axoplasmique ; cf. p. 22).
L'ocytocine et l'ADH sont transportes de cette
manire jusqu'au lobe postrieur de l'hypophyse
et les releasing hormone jusqu' \'minance
mdiane de l'hypothalamus (voir ci-dessous).
Au niveau des terminaisons nerveuses, la
libration dans le sang des granules
contenant les hormones se fait grce aux
potentiels d'action (cf. p. 26 et suiv.). Comme
lors de la libration des neurotransmetteurs (cf.
p. 56), le Ca2+ pntre dans la terminaison
nerveuse. La dure des potentiels d'action dans
les nerfs neuroscrteurs est 10 fois plus
grande que dans les autres nerfs, ce qui assure
une libration d'hormone suffisante.
Les hormones du lobe postrieur de
l'hypophyse, c'est--dire l'hormone anti-
diurtique (vasopressine) et l'ocytocine, et
celles de la mdullosurrnale, l'adrnaline et la
noradrnaline (cf. p. 58), passent directement
des nerfs neuroscrteurs dans la circulation
gnrale.
Les releasing hormones (RH) (hormones de
libration) du lobe antrieur de l'hypophyse
(LA) ou adnohypophyse sont, en premier lieu,
dverses dans un systme porte partir des
neurones neuroscrteurs de l'hypothalamus.
Elles parviennent ainsi, par une voie sanguine
courte, au systme capillaire du LA, o elles
provoquent par l'intermdiaire de seconds
messagers (cf. p. 242) la libration des
hormones du LA dans la circulation gnrale
(A).
La rgulation de la libration des RH se fait par
rtroaction (cf. p. 238) provoque par la
concentration plasmatique de l'hormone hypo-
physaire concerne ou de l'hormone effectrice.
Pour certaines hormones du lobe antrieur, il
existe galement des inhibiting hormones (IH)
(hormones inhibitrices) provenant galement
de l'hypothalamus et rejoignant le LA par le
systme porte. Une diminution de la libration
d'une IH a donc pour effet une augmentation de
la libration de l'hormone correspondante du LA
(cf. p. 236 et suiv.).
Pour permettre une scrtion normale de cer-
taines hormones du LA, la prsence dans le
sang d'hormones supplmentaires est
ncessaire. Ainsi, en plus des SRH et SIH, des
glucocorticodes et des hormones thyrodiennes
participent la libration de STH.
L'hypothalamus est en relation troite avec le
systme limbique, la formation rticule et
(par l'intermdiaire du thalamus) le cortex (cf.
p. 290). Le systme endocrinien participe ainsi
la rgulation vgtative (quilibre nergtique
et hydrique, circulation et respiration).
Cependant, il est galement dpendant du
rythme veille-sommeil, de facteurs psycho-
motionnels. Des stress peuvent provoquer
chez la femme des saignements menstruels par
l'intermdiaire d'hormones (cf. p. 262 et suiv.).
Au niveau du LA, les hormones suivantes sont
scrtes (cf. p. 236 et suiv.) : STH (cf. ci-
dessous). ACTH (agit sur la corticosurrnale ;
cf. p. 246 et suiv. et p. 260). TSH (agit sur la
thyrode ; cf. p. 250 et suiv.), FSH et LH (ICSH)
(agissent sur les ovaires et les testicules ; cf. p.
262 et suiv.) et prolactine (agit principalement
sur les glandes mammaires; cf. p.264).
L'ACTH, la TSH, la FSH et la LH agissent sur
des glandes endocrines subalternes et sont de
ce fait des hormones trophiques ou
glandulotropes. La prolactine est non
glandulotrope, la STH agit des deux manires.
L'hormone de croissance STH contrle la
croissance du squelette et certains processus
mtaboliques (cf. p. 246 et suiv.); ici, la
somatomdine (provenant du foie) sert d'in-
termdiaire, par exemple lors de l'incorporation
des sulfates ou lors de la synthse protique
dans le cartilage. La somatomdine C (= insu-
lin-like growth factor = IGF ; action tissulaire
semblable l'insuline) inhibe aussi la libration
de la STH dans le LA (rtroaction ngative).
Sans l'intermdiaire des somatomdines, la
STH est lipo- et glycognolytique. Le LA libre
en outre la -endorphine et une hormone lipo-
trope -LPH) dont le rle physiologique reste
encore obscur. Tout comme l'ACTH, ces deux
hormones sont formes par la pro-opiomlano-
cortine (POMC).
242 Systme endocrinien et Hormones
Transmission cellulaire du message hormonal
Les hormones passent par l'espace extracellulaire,
jouant le rle de signal ou de messager
(premier messager = first messenger ) et
parviennent jusqu' la cellule-cible. Pour les hormones
autres que les hormones lipophiles (par ex. les hor-
mones strodes. cf. p. 244 et suiv. ; les hormones
thyrodiennes, cf. p. 250 et suiv. ; et le calcitriol =
vitamine D. cf. p. 151 et 254 et suiv.) l'extrieur
de la membrane de la cellule-cible possde des
rcepteurs hormonaux spcifiques chaque
hormone, fixant celle-ci avec une haute affinit.
Suite cette liaison hormone-rcepteur (avec
quelques exceptions comme par ex. l'insuline ;
cf. p. 248), et certaines ractions entre les
protines cellulaires membranaires (et parfois
aussi les phospholipides), il y a libration de
seconds messagers l'intrieur de la cellule.
Parmi ceux-ci on distingue l'adnosine
monophosphate cyclique et la guanosine
monophosphate cyclique (AMPc, GMPc),
l'inositol-1.4.5-triphosphate (IP3) et le 1,2-
diacylglycrol (DAG). Bien que la spcificit de
l'action hormone soit lie aux rcepteurs de la
cellule-cible, beaucoup d'hormones peuvent
avoir le mme second messager. De plus, la
concentration de celui-ci dans la cellule peut
tre augmente par une hormone mais
diminue par une autre. Les cellules possdent
souvent diffrents types de rcepteurs pour une
mme et seule hormone.
L'AMPc comme second messager
Pour qu'une rponse cellulaire faisant intervenir l'AMPc
ait lieu, la membrane cellulaire de la cellule-cible doit
contenir en plus du rcepteur une protine rgulatrice
des nuclotides lie la guanidine ; cette protine peut
tre stimulante et/ou inhibante, Gs et Gi (A). Ces
protines sont composes de trois sous-units s (ou
ai), et . Au repos, est li la guanosine
diphosphate (GDP). Lorsque l'hormone ragit avec le
rcepteur, le complexe H-R ainsi form se lie la Gs-
GDP (ou Gi-GDP). La GDP est alors remplace par la
guanosine triphosphate cytosolique (GTP) et au mme
instant - et H-R se partagent. Ce mcanisme requiert
la prsence de Mg2+. L's-GTP ou i-GTP ainsi forme
active l'adnyl-cyclase intra-membranaire, avec
comme consquence une lvation de l'AMPc tandis
que l'i-GTP (par l'intermdiaire de cofacteurs
inconnus, peut-tre ) l'inhibe (chute de l'AMPc).
Les hormones agissant par l'intermdiaire de Gs et
entranant une lvation de
l'AMPc sont les suivantes : glucagon, VIP, ocytocine,
adnosine (rcepteurs A2), srotonine (rc. S2),
scrtine, PGE2, PGI2, histamine (rc. H2), adiurtine
(rc. VP2), LH, FSH. TSH, ACTH, adrnaline (rc. 1 et
2), corticolibrine et somatolibrine.
D'autres hormones ou les mmes hormones agissent
sur un rcepteur diffrent par l'intermdiaire de Gi et
diminuent l'AMPc : actylcholine (rc. M2),
somatostatine, opiode, angiotensine II, adrnaline
(rc. 2), adnosine (rc. A1), dopamine (rc. D2),
srotonine (rc. S1a) et d'autres.
La toxine cholrique bloque la GTPase. De ce fait,
son action de rupture sur l'adnyl-cyclase est
supprime et la concentration d'AMPc augmente
jusqu' des valeurs extrmes (voir les consquences
sur la cellule intestinale p. 228). La toxine
pertussique (coqueluche) inhibe la protine Gi,
supprimant ainsi ses effets inhibiteurs sur
l'adnylcyclase, et provoque par l mme une
augmentation de l'AMPc intracellulaire.
L'AMPc active les protines kinases (type A)
responsables de la phosphorylation des protines
(enzymes ou protines membranaires. incluant les
rcepteurs eux-mmes ; A). La rponse spcifique de
la cellule dpend de la nature de la protine
phosphoryle. Celle-ci est elle-mme contrle par la
protine kinase prsente dans cette mme cellule-
cible.
Une autre sorte de spcificit peut tre obtenue par le
fait que la phosphorylation active certaines enzymes et
en inactive d'autres. Ainsi, l'AMPc a une double action
glycolytique : la phosphorylation inactive la
glycognosynth-tase (qui favorise la formation de
glycogne) tandis qu'elle active la phosphorylase (qui
catalyse la glycognolyse).
En rgle gnrale, pour modifier la chane
d'information, l'-GTP est transforme par l'action de la
GTPase active en -GDP, qui ventuellement se
runit avec - pour former le G-GDP. Ultrieurement,
l'AMPc est inactiv par une phosphodiestrase en
5'-AMP ; de mme les protines antrieurement
phospho-ryles peuvent tre dphosphoryles par des
phosphatases. L'inhibition de la raction AMPc
5'-AMP par la thophylline ou par la cafine entrane
une prolongation de la dure de vie de l'AMPc, et ainsi
de l'effet de l'hormone correspondante.
Par l'intermdiaire des Gs, Gi et autres protines G
(Go, Gk) les canaux ioniques et les pompes ioniques
+ 2+
(K , Ca ) peuvent aussi tre rguls sans
l'intervention de l'adnyl-cyclase.
L'inositol triphosphate (IPa) et le 1.2-diacylgiycrol
(DAG) comme second messager
Par suite de la liaison hormone extracellulaire-
rcepteur, et une fois de plus grce l'action des
protines G (cf. ci-dessus), dans ce cas Gp et autres,
la phosholipase C prsente sur la face interne de la
membrane cellulaire est active. Cette enzyme trans-
forme le phosphatidyl inositol-4,5-diphosphate
(PiP2) de la membrane cellulaire en IP3 et DAG (cf p.
242), qui en tant que seconds messagers,ont
244 Systme endocrinien et Hormones
diffrents effets (B). L'effet du DAG est
beaucoup plus durable que celui de l'IP3 par le
fait que le Ca2+ libr par ce dernier (voir ci-
dessous) est immdiatement pomp.
Le DAG lipophile reste dans la membrane
cellulaire o il active la protine kinase C. qui
parmi d'autres fonctions, permet la phosphoryla-
tion et ainsi l'activation des protines de
transport pour les changes Na+/H+. II en
rsulte une augmentation du pH cellulaire,
signal important pour bon nombre d'vnements
cellulaires (par ex. la synthse d'ADN). L'acide
arachidonique qui peut tre libr par le (ou
partir du) DAG exerce par l'intermdiaire de ses
mtabolites, les prostaglandines et -cyclines (cf.
p. 234 et suiv.), plusieurs autres effets sur le
mtabolisme cellulaire.
En passant par le cytoplasme, l'IP3 atteint et
vide les rserves de Ca2+ de la cellule (ER) si
bien que le Ca2+ peut alors, en tant que
troisime messager, modifier plusieurs fonctions
cellulaires. Le Ca2+ peut se lier la calmodu-
line (cf. p. 17 et p. 44) comme un intermdiaire
possible de ractions cellulaires.
Les hormones comme l'adrnaline (rc. 1),
l'actylcholine (rc. M1, la srotonine (rc. S1),
la thyrolibrine, la CCK, l'adiurtine (rc. VP1),
l'histamine (rc. H1) et le thromboxane agissent
par l'intermdiaire de IP3 et DAG.
Les hormones rcepteurs intracellulaires
Les hormones strodes (cf. p. 237, en jaune),
le calcitriol ou vitamine D3 (1,25-
dihydroxycholcalcifrol) et les hormones
thyrodiennes ont en commun avec les autres
hormones la spcificit de la rponse
cellulaire, bien que le droulement de la chane
des ractions biochimiques intracellulaires soit
trs diffrente. Contrairement aux hormones
peptidiques hydrophiles (p. 242), les hormones
strodes traversent relativement facilement la
membrane cellulaire grce leur bonne
liposolubilit. Elles trouvent dans leurs cellules-
cibles respectives la protine cytoplasmique
de liaison (protine rceptrice , C), qui leur
est spcifique et laquelle elles se lient :
transformation. L'hormone ne peut agir que si
la liaison hormone-rcepteur s'effectue ; pris
sparment, aucun des deux composants n'a
d'effet.
Une cellule-cible peut contenir plusieurs pro-
tines rceptrices pour une mme hormone (par
ex. l'estradiol) ; d'autres cellules peuvent avoir
des rcepteurs pour diffrentes hormones (par
ex. l'estradiol et la progestrone). La concentra-
tion de la protine rceptrice est variable : par
exemple, l'estradiol peut provoquer une aug-
mentation du nombre des rcepteurs la
progestrone dans les cellules-cibles de la
progestrone.
Le complexe protine rceptrice-hormone
migre, aprs sa formation, dans le noyau
cellulaire (translocation ; cf. structure
cellulaire, p. 18 et suiv.). Il y stimule une
augmentation de la formation de l'ARNm,
c'est--dire que la transcription ADN-ARNm
est influence par le couple rcepteur-hormone
(induction).
Le fonctionnement des gnes structuraux d'un
chromosome, partir desquels sont forms les
ARNm, dpend presque exclusivement d'un
gne oprateur. Un rpresseur form par un
gne rgulateur peut inactiver le gne
oprateur. L'effet de l'hormone consiste
probablement inactiver ce rpresseur : le
gne oprateur devient ainsi nouveau
fonctionnel et l'ARNm est produit en plus grande
quantit.
L'ARNm (cf. p. 3) quitte le noyau et migre vers
les ribosomes, lieu de synthse des protines.
A ce niveau, le nombre plus lev de matrices
(ARNm) permet une transcription accrue de
protines (translation). De plus, la prsence
d'ARNr est ncessaire ainsi que celle d'ARNt
(cf. p. 3) pour l'activation des acides amins qui
entrent en jeu. La production accrue des
protines (par ex. le PIA. p. 151) par cette
induction conduit alors la rponse cellulaire
proprement dite (C).
Les glucocorticodes induisent, notamment,
une srie d'enzymes qui conduisent une
augmentation de la glycmie (cf. p. 260). Une
induction des enzymes de la noglucogense
(comme la glucose-6-phosphatase ou la pyru-
vate-carboxylase) et des enzymes stimulant la
transformation d'acides amins en glucose
(tryptophane-pyrolase, tyrosine--ctogluta-
rate-transaminase) participe galement cette
augmentation de la glycmie.
La protine induite par le 1,25-dihydroxycho-
lcalcifrol influence le transport du Ca2+(cf. p.
254 et suiv.).
La triiodothyronine, hormone thryodienne (T3;
cf. p. 250 et suiv.) se fixe dans la cellule aux
rcepteurs nuclaires et dveloppe ainsi ses actions
mtaboliques par instruction enzymatique.
246 Systme endocrinien et Hormones
Mtabolisme des hydrates de carbone.
Hormones pancratiques
Le glucose est le principal support nergtique du
mtabolisme chez l'homme; le cerveau et les
rythrocytes sont totalement dpendants du glucose.
La glycmie ( concentration du glucose sanguin) se
trouve au centre du mtabolisme nergtique. Elle est
fixe, d'une part, par la consommation de glucose et,
d'autre part, par la synthse du glucose et son
absorption alimentaire.
Les notions qui suivent sont importantes pour
comprendre le mtabolisme des hydrates de carbone
(A) :
1. Glycolyse : au sens strict du terme, la glycolyse est
la dgradation anarobie du glucose en lactate (cf. p.
46) ; dans un sens plus large, c'est galement la
combustion arobie du glucose. La glycolyse
anarobie se produit dans les rythrocytes, dans la
mdullaire rnale et en partie (cf. p. 46) dans le muscle
squelettique. La dgradation arobie du glucose a lieu
principalement dans le SNC, dans le muscle
squelettique et dans la pluplart des autres organes.
2. Glycogense : c'est la formation de glycogne
partir du glucose ; elle s'effectue dans le foie et le
muscle. La glycogense ralise le stockage du glucose
et stabilise la glycmie. Le glycogne ne peut tre
stock dans le muscle que pour les besoins propres de
celui-ci.
3. La glycognolyse est la dgradation du glycogne
en glucose, c'est donc le phnomne inverse de la
glycogense.
4. La noglycogense (dans le foie et le cortex rnal)
est la synthse de glucose partir de substances non
glucidiques, c'est--dire des acides amins ( partir
des protines musculaires), du lactate (provenant de la
glycolyse anarobie du muscle et de l'rythrocyte) et
du glycrol (provenant de la dgradation des lipides).
5. La lipolyse est la dgradation des lipides avec
formation de glycrol et d'acides gras libres.
6. La lipogense est la synthse des lipides (stocks
ensuite dans le tissu adipeux).
Les cellules scrtrices des lots de Langerhans du
pancras jouent un rle prpondrant dans le
mtabolisme des hydrates de carbone. Les cellules A.
B et D des lots forment une sorte de syncitium
fonctionnel (gap junctions ; cf. p. 7). Les cellules A (ou
; 25% des cellules) produisent le glucagon, les
cellules B ou cellules (60 % des cellules),
l'insuline. En plus, il y a formation de somatostatine
dans les cellules D (cf. p. 208). Ces hormones ont
probablement une influence purement locale sur leur
formation rciproque (action paracrine).
Les principales fonctions des hormones
pancratiques sont : 1) stocker les aliments (pris lors
d'un repas) sous forme de glycogne et de graisse
(insuline) ; 2) mobiliser nouveau les rserves
nergtiques pendant le jene ou le travail, en
situation de stress, etc. (glucagon ; voir aussi les effets
de l'adrnaline, p. 58) ; et 3) maintenir, ainsi, la
glycmie constante (A).
Les effets du glucagon et de l'adrnaline (-rcepteurs)
deviennent effectifs grce l'AMPc (cf. p. 242). Le
second messager de l'insuline et des a-rcepteurs
2+
(Ca ?) n'est pas connu avec certitude.
Insuline
Le pancras renferme environ 6 10 mg d'insuline
dont 2 mg environ sont excrts par jour. Si on injecte
4 g d'insuline par kilogramme de poids corporel, la
glycmie baisse peu prs de moiti. La demi-vie de
l'insuline est d'environ 10 30 minutes, elle est
essentiellement dgrade dans le foie et le rein.
Synthse de l'insuline : l'insuline est un peptide
constitu de 51 acides amins, form partir de la pro-
insuline (84 acides amins) par limination de la
chane C. Elle contient 2 chanes (A et B) relies par 2
ponts disulfure (pont S-S). La pro-insuline est forme
dans le rticulum endoplasmique des cellules B. Avec
la participation de l'appareil de Golgi, il se forme des
granules contenant l'insuline. Grce \'AMPc ces
derniers librent leur contenu par exocytose (cf. p. 4)
dans le milieu extracellulaire.
Le principal stimulus de la scrtion d'insuline est
une augmentation de la glycmie (B), Les tapes de la
scrtion d'insuline sont les suivantes : du glucose
plasmatique du glucose cellulaire ATP
cellulaire fermeture des canaux K+ dpolarisation
2+
ouverture des canaux Ca du Ca2+
cytoplasmique (a) scrtion d'insuline par exocytose
et, par rtroaction ngative, (b) rouverture des canaux
K+.
Le glucagon (localement dans le pancras, cf. ci-
dessus) et les hormones du tractus digestif, scrtine,
gastrine (cette dernire pouvant agir indirectement par
la scrtine) et le polypeptide inhibiteur gastrique (GIF
= gastric inhibitory polypeotide) stimulent aussi la
libration d'insuline. ventuellement, il existe aussi un
polypeptide librant l'insuline (IRP = insulin releasing
polypeptide), Par ailleurs, plusieurs acides amins
(lysine, arginine, leucine) et une srie d'autres
hormones (STH. ACTH, TSH et quelques hormones
strodes) provoquent une augmentation de la
scrtion d'insuline. L'adrnaline et la noradrnaline
(-rcepteurs) freinent la libration d'insuline (A, B).
Par exemple, une glycmie trop faible sera enregistre
par le SNC (chmorcepteurs sensibles au glucose) et
entranera, par voie rflexe, une augmentation de la
libration d'adrnaline (cf. p. 58).
Le rcepteur insuline est compos de deux sous-
units qui lient l'hormone et de deux sous-units
(transmembranaires) qui sont des protines-kinases
spcifiques de la tyrosine active par l'insuline en
moins d'une minute.
248 Systme endocrinien et Hormones
L'tape suivante consiste en un changement des flux
+ +
de K (par le moyen des canaux K ATP dpendants) et
le complexe hormone-rcepteur est internalis. Les
effets ultrieurs (ou parallles ?) de l'insuline sur le
mtabolisme intermdiaire et sur la croissance sont
inconnus.
Actions de l'insuline (A, B, C) : l'insuline assure le
stockage du glucose, principalement dans le foie, o
elle augmente l'absorption du glucose par les cellules
et conduit une augmentation de la glycolyse et de la
glycogense intracellulaire. De cette manire,
l'hyperglycmie qui suit une prise alimentaire est
ramene rapidement une valeur plus basse. Environ
2/3 du glucose absorb dans l'intestin en priode
postprandiale sont temporairement stocks par ce
moyen, de manire chelonner leur remobilisation
durant les priodes de jene . Ceci assure avant
tout au SNC, qui est fortement dpendant du glucose,
un apport suffisant en glucose relativement peu
dpendant des prises alimentaires. L'insuline assure
galement le stockage des acides anims sous forme
de protines, principalement dans le muscle
squelettique (anabolisme). Elle permet la croissance
et influence la rpartition du K+ dans l'organisme (cf
p. 148).
Un excs d'insuline se traduit par une hypo-
glycmie, qui pour des valeurs < environ 2 mmol/l (<
0,35 g/l) entrane des dsordres mtaboliques
crbraux (avec possibilit de coma) pouvant
rapidement aboutir la mort : c'est le choc
hypoglycmique.
Une absorption excessive d'hydrates de carbone
(surcharge adipeuse) dpasse la capacit de stockage
en glycogne si bien que le foie transforme le glucose
en acides gras. Ceux-ci sont convoys vers le tissu
adipeux et accumuls sous forme de triglycrides.
Leur mobilisation et le catabolisme des graisses en
acides gras libres (lipolyse) est inhib par l'insuline (cf.
p. 220 et suiv.).
Le diabte sucr peut tre caus par : 1. un manque
d'insuline (type I) ; 2. une diminution du nombre de
rcepteurs fonctionnels l'insuline (type II, comme par
ex. dans l'obsit ou l'urmie) ; 3. une diminution de
l'affinit des rcepteurs l'insuline (par ex. dans
l'acidose ou par suite d'un excs de glucocorticodes) ;
4. une surabondance d'hormones hyperglycmiantes
(glucagon, STH ; voir ci-dessous). Il est caractris par
une augmentation de la concentration en glucose
(hyperglycmie), pouvant conduire la glucosurie
(cf. p. 128, 142). De plus, dans les situations (1) et (3),
il n'y a pas d'inhibition de la lipolyse (voir ci-dessus) ce
qui signifie qu'une grande quantit d'acides gras est
libre. Bien qu'une partie des acides gras puisse tre
utilise pour la production d'nergie par l'intermdiaire
de l'actyl CoA, les autres provoquent une
augmentation de l'acide actique et, partir de l,
d'acide -oxybutyrique (acidose mtabolique, cf. p.
114) et d'actone (ctose). Puisque la synthse
hpatique des graisses est indpendante de l'insuline,
une grande quantit d'acides gras libres est utilise et
s'accumule sous forme de triglycrides au niveau du
foie (adipose hpatique).
Glucagon
Le glucagon est une hormone peptidique comprenant
29 acides amins. Il est synthtis dans les cellules A
du pancras. Comme l'insuline, il est stock dans des
granules et excrt par exocytose.
Les stimuli essentiels entranant la scrtion de
glucagon sont la faim (hypoglycmie. B) et un excs
d'acides amins. Une excitation du sympathique (via
les -rcepteurs ; A) et une diminutuion de la
concentration plasmatique en acides gras provoquent
galement une scrtion de glucagon. Une
hyperglycmie inhibe la libration de glucagon.
Le glucagon (A, B, C) est un antagoniste de l'insuline ;
son effet principal consiste augmenter la glycmie
et donc assurer partout l'approvisionnement en
glucose par:
a) une augmentation de la glycognolyse (dans le foie
et non dans le muscle), et
b) une augmentation de la noglucogense partir du
lactate, des acides amins (dgradation des protines
= catabolisme) et du glycrol (provenant de la lipolyse).
Une augmentation de la concentration plasmatique en
acides amins lve la scrtion d'insuline ce qui, en
l'absence d'apport simultan de glucose, aboutirait
une hypoglycmie. Celle-ci est contrecarre par une
libration de glucagon (hyperglycmiant) provoque
galement par les acides amins. De plus d'ailleurs, le
glucagon entrane une augmentation de la
noglucogense partir des acides amins, Ainsi, ces
derniers alimentent en partie le mtabolisme
nergtique. Si, par exemple, un patient reoit une
perfusion d'acides amins pour stimuler la synthse
protique, il faut, en mme temps, lui administrer du
glucose pour empcher la combustion de ces acides
amins.
La somatostatine (SIH) est un inhibiteur de la
libration d'insuline et du glucagon (action paracrine) ;
elle diminue la vitesse d'assimilation de tous les
nutriments au niveau du tube digestif. Les
concentrations plasmatiques leves en glucose,
acides anims et acides gras favorisent sa libration.
Les catcholamines inhibent sa scrtion. La SIH a
galement un effet inhibiteur sur la motilit et la
scrtion du tube digestif. Ainsi, c'est probablement en
partie par une boucle de rtroaction qu'elle empche
une surcharge alimentaire rapide. Elle peut aussi agir
comme une hormone antiobsit.
La somatotropine (STH) agit court terme comme
l'insuline (par l'intermdiaire de la somatomdine)
mais, long terme, elle est hyperglycmiante
(stimulation de la croissance).
L'influence des glucocorticodes sur le mtabolisme
des hydrates de carbone (C) est explique plus en
dtail la p. 260.
250 Systme endocrinien et Hormones
Hormones thyrodiennes
La thyrode est forme de follicules arrondis (de 50
500 m de diamtre), dont les cellules produisent les
deux hormones thyrodiennes : la thyroxine (T4 ;
prohormone) et la triiodothyronine (T3 ; hormone
active). Les cellules parafolliculaires ou cellules C
synthtisent la calcitonine (cf. p. 256). T3 agit sur la
croissance et la maturation ainsi que, de diverses
faons, sur le mtabolisme.
T3 et T4 sont stockes dans le collode des follicules
(B) o elles se lient une glycoprotine, la
thyroglobuline.
Biochimie : Dans les ribosomes des cellules
thyrodiennes, la thyroglobuline (PN = 660 000 Dalton)
est synthtise partir d'acides amins puis elle migre
dans les appareils de Golgi o elle se lie aux hydrates
de carbone. Tout comme pour l'exportation de
certaines protines, la thyroglobuline est emballe
dans une vsicule, puis libre dans le collode par
exocytose (A et cf. p. 12 et 13). Ici, et probablement du
ct externe de la membrane, les fractions tyrosine
de la thyroglobuline sont iodes. Cela ncessite de
l'iode qui, partir du sang, est activement (ATP-
dpendant) enrichie 25 fois environ dans la cellule
thyrodienne sous forme d'ions iodures (I-) (B). La
thyrostimuline (TSH) de l'adnohypophyse, hormone
de contrle de la thyrode, stimule cette absorption de
I- en augmentant sa capacit de transport
(enrichissement en I- jusqu' 250 fois), tandis que
d'autres anions (par exemple et dans l'ordre d'efficacit
: ClO4-, SCN-, NO2-) l'inhibent par comptition. A partir
du stock intracellulaire de I- (pool I-), cet ion est
continuellement extrait et oxyd en iode lmentaire
ou en 13 par l'intermdiaire d'une peroxydase ; l'iode
lmentaire, lie une iode transfrase, passe par
exocytose dans l'espace folliculaire o il ragit aussitt
avec les 110 rsidus tyrosine de la thyroglobuline. Par
ce procd, le groupement phnol des rsidus tyrosyl
est iod en position 3 et/ou 5, si bien que la chane
protique contient maintenant deux rsidus tyrosyne :
diiodotyrosine (DIT) ou un seul monoiodotyrosine
(MIT). Les tapes de cette synthse sont actives par
la TSH et inhibes par le thiouracile, le thiocyanate, la
rsorcine, le glutathion et d'autres substances.
La structure tertiaire de la thyroglobuline est telle que
les rsidus de tyrosine iods (restant dans le collode)
peuvent s'unir les uns aux autres : le groupement
phnol d'un DIT (ou MIT) va se coupler avec un autre
DIT par une liaison ther, de telle manire que la
chane de thyroglobuline va devenir une
ttraiodothyro-nine et (pour une extension moindre)
une triiodothyronine (D). Ce sont les formes de
stockage des hormones thyrodiennes T4 et T3.
La TSH stimule galement la libration de T3 et T4, la
thyroglobuline du collode entrant nouveau dans la
cellule par endocytose (C et cf. p. 12). Ces vsicules
de pinocytose fusionnent avec les lysosomes pour
former des phagolysosomes au niveau desquels la
thyroglobuline est hydrolyse par des protases. Par
ce moyen, les hormones T 3 et T4 sont libres (environ
0,2 et 1-3 mol/mol de thyroglobuline) et rejoignent le
flux sanguin o l'I- des MIT et DIT, qui sont galement
libres, est scind par une diodinase et redevient
disponible pour une resynthse hormonale.
T3 et T4 dans l'organisme : T3 est 2 4 fois plus
active que T4 et agit plus rapidement (T3 a son effet
maximum en quelques heures, T 4 en quelques jours).
T3 ne provient qu'en partie de la thyrode (20%), la
majeure partie (80%) est produite au niveau des
cellules-cibles par dsiodation de T4. C'est pourquoi T3
est considre comme la vritable hormone active et
T4 comme une prohormone (rserve).
La conversion de T4 en T3 (essentiellement dans le
foie et le rein) est catalyse par une 5'-diodinase
mycrosomale qui libre l'iode de l'anneau externe de
T4 (D).
Si, par contre l'atome d'iode enlev provient de
l'anneau interne (action de la 5-diodinase), la T4 est
transforme en une reverse T3 inactive (rT3).
Normalement la production de T 3 et de rT3 en
priphrie est du mme ordre de grandeur (25 g/j). La
formation de Ta diminue et celle de rT3 augmente
durant le jene, du fait de l'inhibition de la 5'-
diodinase. Fait exceptionnel, la 5'-diodinase
hypophysaire (voir ci-dessous) n'est pas inhibe, si
bien que la libration de TSH (non souhaitable dans ce
cas) par rtroaction ngative ne s'effectue pas.
T3 et T4 se trouvent dans le plasma dans un rapport de
1/100 et elles y sont lies trois protines diffrentes
(ayant une affinit plus marque pour T4) : 1) une
globuline fixant la thyroxine (thyroxin binding
globulin = TBG) qui transporte les 2/3 de T4. 2) une
pralbumine fixant la thyroxine ( thyroxin binding
prealbumin = TBPA) qui transporte le reste de T4,
conjointement avec 3) une albumine. Des traces de T3
et T4 libres circulent dans le sang.
Rgulation de la scrtion des hormones
thyrodiennes : Contrairement la plupart des autres
hormones, la concentration plasmatique de T3 et T4 est
relativement constante. L'hormone de contrle est la
TSH (adnohypophyse), elle-mme sous l'influence de
la TRH ou thyrostimuline (hypothalamus) par
l'intermdiaire de l'AMPc. La somatostatine
hypothalamique inhibe la libration de TSH. L'effet de
la TRH est modifi par T3 : par exemple une
augmentation de la concentration des hormones
thyrodiennes entrane une diminution de la sensibilit
de l'adnohypophyse la TRH (diminution des
rcepteurs TRH), se traduisant par une diminution de
la scrtion de TSH et, en consquence, une
diminution du taux de Ta et T 4 (rtroaction ngative; cf.
p. 238). (La T4 est convertie en T 3 dans l'hypophyse
par une 5-diodinase trs active : cf. p. 250). La
scrtion de TRH peut galement tre modifie, par
exemple, ngativement par T3 et T4 ( rtroaction) ou
par des influences nerveuses (positivement, par
exemple lorsqu'il fait froid).
252 Systme endocrinien et Hormones
Chez le nouveau-n, le froid semble stimuler la
libration de TRH par voie nerveuse
(thermorgulation, cf. p. 194). La T3 ne semble
pas tre utilise des fins thermorgulatrices
normales ou lors de situations aigus (raction
trop lente), mais seulement pour ajuster la
sensibilit du tissu adipeux et du cur
l'adrnaline (voir ci-dessous).
Un goitre est une hypertrophie diffuse ou sous
forme de nodosits de la thyrode. La cause
d'un goitre diffus peut tre, par exemple, un
manque d'iode dans l'eau de boisson qui
entrane un dficit en T3 et T4, celui-ci provoque
notamment une augmentation de la scrtion
de TSH (cf. ci-dessus). Une augmentation
chronique de TSH conduit un goitre car les
cellules folliculaires se multiplient sous son
influence (goitre hyperplasique). La synthse de
T3 et T4 augmente alors et peut normaliser la
concentration sanguine de cette hormone :
euthyrodie. Souvent un tel goitre persiste
mme quand l'agent goitrigne a disparu (par
exemple, le dficit en iode).
Un dficit en T3 et T4 (hypothyrodie) peut
apparatre quand la thyrode hypertrophie ne
peut plus fournir suffisamment de T3 et T4, goitre
hypothyrodique. Ce dernier se forme aussi lors
de perturbations congnitales dans la synthse
de T3 et T4 (cf. ci-dessous), d'une destruction
inflammatoire de la thyrode, etc. Dans l'hyper-
thyrodie, une tumeur de la thyrode (nodule
scrtant) ou un goitre diffus (maladie de
Basedow) produit trop de T3 et T4 indpendam-
ment de la TSH. Dans ce cas, une immunoglo-
buline thyrostimulante se lie aux rcepteurs
TSH et provoque ainsi la production de T3 et
T4.
Les effets des hormones thyrodiennes sont
varis mais il n'existe pas vraiment d'organes-
cibles spcifiques.
T3 et T4 sont, comme toutes les hormones
strodiennes, captes par les cellules-cibles ;
cependant, elles ne ncessitent pas de protine
rceptrice spcifique. Le point d'impact intracel-
lulaire de T3 et T4 est l'ADN du noyau
cellulaire (influenant la transcription ; cf. p. 3).
L'affinit des rcepteurs nuclaires est 10 fois
plus faibles pour la T4 que pour la T3. Les
influences sur les mitochondries sont proba-
blement secondaires. Sous l'action de T3 et T4,
le nombre de mitochondries comme celui des
crtes mitochondriales augmentent (cf. p. 4 et
suiv.), ce qui est l'origine de la stimulation du
mtabolisme par T3 et T4.
Ayant une certaine analogie avec l'effet des
catcholamines. T3 et T4 augmentent, en
gnral, la consommation d'oxygne, au
cours d'une activation des changes
nergtiques et favorisent ainsi la production
de chaleur. La T3 joue un rle important dans la
thermorgulation (cf. p. 194). La temprature
centrale et le mtabolisme de base sont
diminus dans l'hypothyrodisme et augments
dans l'hyperthyrodisme svre. T3 et T4 influen-
cent en outre l'efficacit d'autres hormones.
Par exemple, lors d'une hypothyrodie, l'insuline,
le glucagon, la TSH et l'adrnaline perdent leurs
effets stimulateurs sur les changes
nergtiques. Au contraire, lors d'un
hyperfonctionnement de la thyrode, la
sensibilit de l'organisme l'adrnaline
augmente, probablement parce que le T3
stimule la synthse de -adrnorcepteurs.
T3 et T4 stimulent galement la croissance et
la maturation, en particulier du cerveau et des
os. Un manque d'hormones thyrodiennes chez
le nouveau-n entrane ainsi un retard de la
croissance et de la maturation (par ex. nanisme
et ralentissement du dveloppement sexuel) et
des troubles du SNC (dficience intellectuelle,
convulsions, etc.) pouvant aller jusqu'au
crtinisme. Un traitement par des hormones
thyrodiennes durant les six premiers mois de la
vie peut empcher, en partie, l'apparition de ces
troubles.
Mtabolisme de l'iode (E) : L'iode circule dans le
sang sous trois formes : 1) iode inorganique, I- (2 10
g/l) ; 2) iode organique non hormonal (traces) sous
forme de thyroglobuline iode (MIT et DIT) ; et 3) iode
combin T3 et T4 (35 80 g d'iode/l) qui, elles-
mmes, sont lies aux protines plasmatiques
( protein bound iodine = PBI). 90% de ce dernier
sont inclus dans la T4, fraction encore appele iode
pouvant tre extraite par le butanol ( butanol-
extractable iodine = BEI). Quotidiennement, 150 g
environ de T3 et de T4 sont consomms (dans un
rapport de 5/2). En cas de fivre ou d'un hyper-
fonctionnement de la thyrode, ce chiffre atteint 250
500 g . L'iode excrt (E) doit tre remplac par un
apport alimentaire : le sel marin (et par consquent les
animaux marins) et les plantes provenant de terrains
riches en iode (crales) en contiennent beaucoup. Un
manque d'iode dans l'alimentation peut tre compens
par une adjonction d'iode dans le sel de cuisine. Le lait
maternel contient de l'iode et les femmes allaitantes
ont un besoin accru en iode (environ 200 g/jour).
254 Systme endocrinien et Hormones
Rgulation du calcium et du phosphate
2+
Le calcium (Ca ) joue un rle important dans la
rgulation des fonctions cellulaires (cf. p. 15, 36, 44, 74
et suiv., 242 et suiv.).
2+
Le Ca reprsente 2% du poids corporel dont 99 % se
retrouvent dans le squelette et 1 % sous forme
dissoute dans les liquides corporels. La concentration
du Cardans le srum est normalement de 2,3 2,7
mmol/l (4.6 5.4 meq/1 ou 9.2 10.8 mg/100 ml).
Environ 60% du calcium filtre sous forme libre travers
les parois capillaires (par exemple dans le glomrule
rnal) : 4/5 se trouvent sous forme ionise Ca2+ et 1/5
sous forme complexe (phosphate de calcium, citrate
2+
de calcium, etc.). Les 40% du Ca srique restants
sont lis des protines et, ainsi, ne sont pas filtrables
(cf. p. 10). Cette liaison avec les protines est
dpendante du pH sanguin (cf. p. 100 et suiv.) : elle
augmente lors d'une alcalose et diminue lors d'une
acidose (environ 0,21 mmol/l de Ca2+ par unit de pH).
C'est la raison pour laquelle l'alcalose (due l'hyper-
ventilation par ex.) peut entraner une ttanie.
Les variations du taux de phosphate sont en
troite relation avec celles du calcium, mais ne sont
pas aussi troitement rgules que ces dernires.
L'entre quotidienne de phosphate est d'environ 1,4 g,
parmi lesquels 0,9 g en moyenne sont absorbs et
sont aussi nouveau excrts par les reins. La
concentration srique du phosphate est normalement
de 0.8 1,4 mmol/l (2,5 4.3 mg/100 ml). Les
phosphates de calcium sont des sels trs peu solubles.
2+
Si le produit, concentration de Ca par concentration
de phosphate dpasse une certaine valeur ( produit
de solubilit ), le phosphate de calcium prcipite.
Ainsi, dans l'organisme vivant, les sels de phosphate
de calcium se dposent essentiellement dans les os et,
dans les cas extrmes, dans d'autres parties du corps.
Par exemple, si une solution de phosphate est
administre un patient, la concentration srique du
calcium est, en consquence, diminue. En effet. le
produit de solubilit tant dpass, le phosphate de
calcium se dpose dans les os (et ventuellement
dans d'autres organes). Inversement, une diminution
de la concentration srique en phosphate entrane une
hypercalcmie car le calcium est alors libr dans le
sang partir des os.
Pour maintenir le bon quilibre du calcium (A), il est
ncessaire que les entres du calcium contrebalancent
2+
ses sorties. L'entre du Ca est d'environ 12 35
mmol/j (1 mmol = 2 meq = 40 mg). Le lait, les
fromages, les ufs et l'eau dure sont riches en
2+
Ca . Normalement, les 9/10 sont limins par les
selles, le reste par l'urine, quoique la rabsorption
puisse atteindre 90%, si l'entre de Ca2+ est faible (A).
Pendant la grossesse et l'allaitement, la femme a un
besoin accru de Ca2+ car, par l'intermdiaire du
placenta (environ 625 mmol) ou du lait maternel
(jusqu' 2000 mmol), celui-ci est absorb par l'enfant
et intgr dans son squelette. C'est pourquoi un dficit
2+
en Ca est souvent observ pendant et aprs une
grossesse ; mais il existe aussi des cas pathologiques
comme le rachitisme (d notamment un manque de
vitamine D) ou un dficit en hormone parathyrodienne
(hypoparathyrodisme). etc.
Trois substances hormonales interviennent dans la
2+
rgulation du Ca : la parathormone (PTH), la (thyro-
calcitonine et la vitamine D. Elles agissent principale-
ment sur trois organes : l'intestin, les reins et les os
(B et D).
La parathormone (PTH) : La PTH est une hormone
peptidique de 84 acides anims, et est forme dans les
glandes parathyrodes (corpuscules pithliaux).
La synthse et la libration de l'hormone est rgule
par la concentration de Ca2+ ionis dans le plasma. Ce
Ca2+ contrle probablement l'absorption des acides
amins ncessaires la synthse de l'hormone. Si la
2+
concentration plasmati-que de Ca chute en-dessous
de sa valeur normale (hypocalcmie), la libration de
PTH dans le sang augmente, et inversement (D).
Les effets de la PTH tendent tous lever la calcmie
(pralablement abaisse) (D) :
a) Dans les os : les ostoclastes sont activs (cf. ci-
2+
dessous) (rsorption osseuse avec libration de Ca
et de phosphate).
b) Au niveau intestinal, l'absorption de Ca
2+
est
indirectement favorise par le fait que la PTH stimule
la formation de vitamine D dans le rein.
2+
c) Au niveau rnal, la rabsorption de Ca est
augmente. Ce phnomne est rendu ncessaire par
2+
afflux de Ca , ce niveau, conscutif a) et b). De
plus, la PTH inhibe la rabsorption de phosphate (cf. p.
151). L'hypophosphatmie ainsi obtenue stimule la
2+
libration de Ca par les os et empche la
prcipitation du phosphate de calcium dans le tissu
( produit de solubilit ; cf. ci-dessus).
Une dficience ou une inactivit de la PTH (hypo- et
pseudohypoparathyrodisme) provoquent une
hypocalcmie (instabilit du potentiel de repos
crampes ttanos musculaire) et une dficience
secondaire en vitamine D, tandis qu'un excs de PTH
(hyperparathyrodisme), ou une ostolyse maligne
2+
perturbent la rgulation du Ca et se traduisent par
une hypercalcmie, qui, lors d'pisodes prolongs,
peut provoquer une dcalcification (reins, etc.) et, si
[Ca2+] > 3,5 mmol/l, un coma et des perturbations du
rythme cardiaque (cf. p. 168).
La (thyro-)calcitonine (CT): La CT est comme
la PTH une hormone peptidique ( 32 acides
256 Systme endocrinien et Hormones
amins), synthtise dans les cellules parafolli-
culaires, ou cellules C de la thyrode. Une
hypercalcmie augmente considrablement la
concentration plasmatique de la CT ; une
2+
concentration de Ca infrieure 2 mmol/l donne un
taux de CT non dcelable. La CT diminue la
2+
concentration srique de Ca (pralablement leve)
par une action sur les os et les reins, a) Dans l'os, la
CT inhibe l'activit ostoclastique stimule par la PTH
(+ vitamine D), ce qui entrane (au moins
temporairement) une augmentation de l'absorption de
2+
Ca par les os (D). b) Au niveau rnal, la CT
augmente l'excrtion de Ca 2+.
Quelques hormones gastro-intestinales augmentent
la libration de CT, ce qui facilite l'incorporation
2+
osseuse du Ca absorb en priode postprandiale.
Cet effet, ajout une possible influence retardatrice
de la CT sur la digestion, empche toute
hypercalcmie postprandiale, laquelle entranerait
(dans cette situation indsirable) une inhibition de la
libration de la PTH avec en consquence une
2+
augmentation de l'excrtion rnale du Ca venant
d'tre absorb.
La vitamine D (= calcitriol = 1.25-(OH)2-
cholcalcifrol) : Plusieurs organes sont impliqus
dans la synthse de cette hormone lipidique qui est en
relation troite avec les hormones strodes (C). Au
niveau de la peau, l'action des rayons UV (soleil,
lampes solaires) permet la transformation du 7-d-
hydrocholestrol en provitamine D (tape
intermdiaire) puis en cholcalcifrol (= vitamine Da
= calciol). Tous ces produits sont lis dans le sang
une protine de transport de la vitamine D (-globu-
line), pour laquelle le calciol a la plus grande affinit ;
c'est donc lui est le mieux transport. C'est pourquoi la
provitamine D reste quelques temps dans la peau
aprs irradiation solaire (stockage court terme). Le
calcidiol (voir ci-dessous) et le calcitriol sont aussi lis
la protine de transport qui est produite en plus
grandes quantits pendant la grossesse, sous
l'influence des strognes. Quand le rayonnement UV
est mdiocre, la vitamine D est produite en quantit
insuffisante et le complment en vitamine doit tre
administr oralement. Les besoins sont de l'ordre de
400 units soit 10 g/j pour les enfants, la moiti pour
les adultes. L'ergocalcifrol (= vitamine D2) provenant
des plantes peut tre utilis en quantit gale la
place de la vitamine D3 animale. Les tapes suivantes
sont identiques pour les vitamines D2 et D3. Le
cholcalcifrol est transform dans le foie en 25-OH-
cholcalcifrol (= calcidiol). Ce produit est la
principale forme de stockage, avec des concentrations
plasmatiques de 25 g/l et une demi-vie de 15 jours.
Le 1,25-(OH)2-cholcalcifrol ( = vitamine D ; C) est
forme dans le rein (et parfois dans le placenta).
La rgulation de la formation de la vitamine D
s'effectue par l'intermdiaire de la 1--hydroxylase au
dernier stade de la synthse. La PTH (D) qui est
libre en grandes quantits lors d'hypocalcmie, de
dficience en phosphate srique ou en prsence de
prolactine (lactation) favorise cette synthse. Celle-ci
est ralentie par le fait que la vitamine D (a) rtablit la
2+
concentration plasmatique en Ca et en phosphate
par amlioration de la rabsorption intestinale (voir ci-
dessous) et (b) inhibe aussi directement la libration
de PTH (rtroaction ngative).
L'organe-cible le plus important de la vitamine D est
l'intestin, bien qu'elle ait galement un effet sur les os,
les reins, le placenta et les glandes mammaires
(liaison aux rcepteurs protiques intracellulaires,
altrations dans l'expression des gnes ; cf. p. 244).
Aux concentrations physiologiques, elle accrot
2+
l'absorption intestinale du Ca et la minralisation du
squelette. Cependant, doses excessives, elle
provoque une dcalcification osseuse, cet effet tant
potentialis par la PTH. Dans le rein (cf. p. 151), le
placenta et les glandes mammaires, la vitamine D
2+
semble augmenter le transport du Ca et des
phosphates.
Dans l'hypocalcmie transitoire, les os peuvent servir
2+
de tampon momentan (rserve) pour le Ca (D),
2+
mais en dfinitive le dficit en Ca est rtabli par un
apport intestinal augment sous l'influence de vitamine
D. Si par ailleurs, l'insuffisance en vitamine D est
effective, comme dans les dficiences en vitamine D
lies un apport ou une absorption inadquats
(altration de la digestion des graisses), un
rayonnement UV insuffisant ou par rduction de la
synthse en vitamine D (insuffisance rnale), une
dminralisation osseuse survient (ostomalacie,
rachitisme chez les enfants). La raison principale de
ces vnements est une libration excessive de PTH
conscutive l'hypocalcmie chronique
(hyperparathyrodie compensatoire).
Mtabolisme osseux
L'os est form d'une matrice organique l'intrieur de
laquelle sont inclues des substances minrales :
2+ 2+
Ca phosphate (en tant que Ca10(PO4)6(OH)2), Mg
et Na+. La matrice est essentiellement constitue
d'une protine, le collagne, contenant en grandes
quantits un acide amin : I'hydroxyproline (qui
apparat dans le plasma et dans l'urine lors d'une
destruction de la matrice). Normalement, un quilibre
s'tablit entre la formation et la dissociation de l'os,
mais il peut exister un dsquilibre passager. Les
cellules indiffrencies de la surface osseuse peuvent
tre actives en ostoclastes (par exemple par la
PTH) et conduire la rsorption osseuse. Si leur
activit est rprime (par exemple par la CT et les
strognes), elles se transforment en ostoblastes
favorisant la formation osseuse. L'activit
ostoblastique est dpendante de la teneur en
phosphatase alcaline. Cette enzyme produit
localement une forte concentration en phosphate et
2+
provoque ainsi un dpt de Ca (par dpassement du
produit de solubilit ). La vitamine D accrot l'activit
de cette enzyme.
258 Systme endocrinien et Hormones
Biosynthse des hormones strodiennes
Le cholestrol est la substance de base des
hormones strodiennes (A). Il est synthtis
dans le foie et dans les glandes endocrines
partir de \'acide actique activ (actyl CoA) et
en passant par des stades intermdiaires
(squalne. lanostrol...}. Le placenta. qui produit
galement des hormones strodiennes (cf. p.
268), ne peut pas synthtiser le cholestrol et
doit l'extraire du sang (cf. p. 222). Les hormones
strodiennes sont stockes en faible quantit
sur le lieu de leur production (corticosurrnales,
ovaires, testicules). En cas de besoin, elles
doivent donc tre synthtises partir de la
rserve cellulaire de cholestrol (et d'acide
ascorbique).
Le cholestrol contient 27 atomes de C (cf.
numrotation. A, en haut gauche). Aprs
plusieurs tapes intermdiaires, le prgn-
nolone (21 atomes de C), substance de dpart
des hormones strodiennes, est form (A, a). A
partir du prgnnolone, la progestrone est
synthtise (A, b). Cette dernire est non
seulement une hormone active (hormone
sexuelle femelle) (cf. p. 262 et suiv.) mais aussi
une tape partir de laquelle toutes les autres
hormones strodiennes peuvent tre formes :
1. les hormones de la corticosurrnale (CSR)
avec 21 atomes de C (A. en jaune et orange) ;
2. les hormones sexuelles mles (andrognes ;
cf. p. 270) avec 19 atomes de C (A, en vert et
bleu) ;
3. les hormones sexuelles femelles
(strognes; cf. p. 262 et suiv.) avec 18
atomes de C (A, en rouge).
Les substances de base de la synthse des
hormones strodiennes sont prsentes dans
toutes les glandes hormonales strodiennes.
Le type d'hormone et le lieu de production sont
en dfinitive fixs par : 1) la prsence, ou non,
de rcepteurs spcifiques une hormone de
contrle de rang suprieur (ACTH, FSH, LH) ;
2) la prdominance d'un type d'enzyme interve-
nant sur la structure molculaire des strodes
dans les cellules de la glande hormonale
concerne. La corticosurrnale contient des 17-,
21- et 11-hydroxylases, enzymes qui introdui-
sent un groupement OH sur l'atome de C
correspondant. Une hydroxylation sur l'atome
C21 (A, c) rend le strode inattaquable par la
17-hydroxylase. Ainsi, dans la zone
glomrulaire de la CSR, seuls les
minralocorticodes (cf. p. 150, c'est--dire la
corticostrone et l'aldostrone) (A, d et e)
peuvent tre synthtiss. Si l'hydroxylation a
d'abord lieu sur l'atome C17 (A, f ou g), la voie
de synthse conduit d'une part aux
glucocorticodes (zones fascicules et
rticules de la CSR ; A, h, j, k) et d'autre part
aux 17-ctostrodes (groupement ctone sur le
C17 ; A. 1 et m). Les deux groupes d'hormones
peuvent galement tre synthtiss, en
contournant la progestrone partir du 17OH-
prgnnolone (glucocorticodes : A, g, m, h,
etc. ; 17-ctostrodes : A, g, m ou g, n, I).
Les 17-ctostrodes peuvent conduire aux
deux strognes (cf. p. 266), strone et
stradiol, soit par une voie directe (A,o-p), soit
par une voie indirecte ayant comme inter-
mdiaire un androgne, la testostrone (A, q-
r-p). Certaines cellules-cibles des andrognes
(par exemple, la prostate) ont comme vritable
substance active la dihydrotestostrone ou
l'stradiol synthtises toutes deux partir de
la testostrone (A, s ou r, respectivement).
Les 17-ctostrodes sont synthtiss dans les
gonades (ovaires, testicules) et dans la CSR. Ils
apparaissent aussi dans l'urine, ce qui permet
de les utiliser dans te test la mtopyrone
(mthopyrapone) pour dtecter la rserve
d'ACTH : en effet, normalement, la scrtion
d'ACTH se trouve sous le contrle (rtroaction)
des glucocorticodes (cf. p. 260) ; la mtopyrone
inhibant la 11-hydroxylase (A, d et j), l'inhibition
portant sur la stimulation de l'ACTH est leve et,
chez l'homme sain, la formation des 17-
ctostrodes se trouve augmente. Si cela
n'est pas le cas malgr une CSR saine, il faut
conclure une variation pathologique de la
libration d'ACTH.
La dgradation des hormones strodiennes
se fait essentiellement dans le foie. L, elles
sont gnralement conjugues, par leur
groupement OH, des sulfates ou des acides
glucuroniques (cf. p. 130 et p. 214). Elles sont
ensuite excrtes par la bile ou l'urine. La forme
principale d'excrtion des strognes est
l'striol, celle des progestatifs (progestrone,
17-OH progestrone) est le prgnandiol. Son
dosage dans les urines peut servir de test de
grossesse (cf. p. 268). Une augmentation du
taux d'strognes chez l'homme (valeurs
normales : cf. tableau p. 266), par exemple la
suite d'une diminution de la dgradation des
strognes (troubles hpatiques), provoque
notamment une hypertrophie des glandes
mammaires (gyncomastie).
260 Systme endocrinien et Hormones
Corticosurrnale : glucocorticodes
La zone glomrule (A) de la corticosurrnale
(CSR) produit les minralocortico(stro)des
(aldostrone, corticostrone ; cf. p. 150 et p.
259) dont la fonction premire est la rtention
de Na+ dans l'organisme (cf. p. 140). La zone
fascicule (A) synthtise surtout les
glucocorticodes : le cortisol (hydrocorti-
sone) et, en moindre quantit, la cortisone (cf.
p. 259). La zone rticule est la source
principale des andrognes, anabolisants
actifs de la CSR (dhydropiandrostrone,
notamment ; cf. p. 268 et suiv.).
Le rle physiologique des andrognes de la
CSR n'est pas encore clairement tabli. Dans le
cas d'un dficit pathologique (congnital) en 11-
ou 21-hydroxylase (cf. p. 258) dans la CSR, la
formation d'andrognes est augmente, ce qui
entrane chez la femme une masculinisation (cf.
P. 270).
En athltisme de haute comptition, des st-
rodes de synthse, actions anabolisantes
(anabolisants), sont prescrits pour augmenter le
dveloppement musculaire.
Dans le sang, les glucocorticodes sont trans-
ports sous forme lie la transcortine (pro-
tine de transport spcifique au pouvoir de
liaison lev) et l'albumine.
Le CRH et l'ACTH sont responsables de la
rgulation de la libration des glucocorti-
codes (cf. p. 234 et suiv.). L'ACTH (qui
provient de la POMC de l'anthypophyse ; cf. p.
240) stimule la libration des hormones de la
CSR, surtout celle des glucocorticodes (A).
L'ACTH est galement responsable du maintien
de la structure de la CSR et de la disponibilit
des prcurseurs des hormones (cholestrol
entre autres ; cf. p. 258). La scrtion d'ACTH
se trouve, d'une part, rgule par le cortisol
(rtroaction ngative en partie par le CRH ; A et
cf. p. 238) et, d'autre part, augmente par les
catcholamines de la mdullosurrnale (A). De
plus, il existe un rythme (circadien spontan de
la scrtion d'ACTH et, donc, de la scrtion de
cortisol (B, valeur moyenne ). Les mesures
rptes ( courts intervalles) des taux hormo-
naux montrent que la scrtion d'ACTH, et par
consquent de cortisol, se fait de manire
rgulire toutes les 2 3 heures (B, courbe
pointille).
Des rcepteurs protiniques (protines rcep-
trices ; cf. p. 244) des glucocorticodes se
retrouvent dans les muscles squelettiques, le
muscle cardiaque et les muscles lisses, dans le
cerveau, l'estomac, les reins, le foie, les pou-
mons et les tissus lymphatique et adipeux. Les
effets des glucocorticodes essentiels sont de
ce fait varis. Ils agissent notamment sur les
fonctions suivantes :
1. Mtabolisme des hydrates de carbone et
des acides amins (cf. galement p. 247, A et
p. 249. C) : le cortisol augmente la
concentration du glucose sanguin ( diabte
strodien ) en consommant des acides
amins qui, ainsi, sont retirs du mtabolisme
protique : effet catabolisant des glucocorti-
codes. Ceci entrane une augmentation de
l'excrtion d'ure (cf. p. 146).
2. Cur et circulation : les glucocorticodes
provoquent une augmentation de la force de
contraction cardiaque et une vasoconstriction
priphrique. Ces deux phnomnes sont dus
une augmentation de l'effet des catcholamines
(cf. p. 176). De plus, les glucocorticodes
favorisent la formation de l'angiotensinogne
(cf. p. 152).
3. Au niveau de l'estomac, les glucocorticodes
stimulent la production du suc gastrique. A forte
dose, ils reprsentent donc un risque d'ulcre
d'estomac (cf. p. 208).
4. Reins : les glucocorticodes ralentissent
l'excrtion de l'eau et maintiennent un taux de
filtration glomrulaire normal (cf. p. 124). A forte
dose, ils ont le mme effet que l'aldostrone (cf.
p. 150).
5. Au niveau du cerveau, en cas de forte
concentration de glucocorticodes, apparais-
sent, en plus de l'effet sur l'hypothalamus (A),
des modifications de l'EEG et des variations
psychiques.
6. A forte dose, les glucocorticodes ont des effets
anti-inflammatoires et anti-allergiques. Ces effets
sont dus, d'une part, l'inhibition de la synthse
protique et de la formation des lymphocytes, d'autre
part, l'inhibition de la libration de l'histamine (cf. p.
72) et enfin au blocage des lysosomes participant la
phagocytose (cf. p. 66).
Le stress entrane une raction d'alarme de
l'organisme (cf. p. 290). Ainsi, les catcholamines
libres (cf. p. 58) augmentent la libration de l'ACTH
qui, elle-mme, augmente la scrtion de
glucocorticodes (A). La plupart des effets des
glucocorticodes cits ci-dessus composent cette
raction d'alarme (mobilisation du mtabolisme
nergtique, augmentation du travail cardiaque...).
262 Systme endocrinien et Hormones
Cycle menstruel
Les scrtions de FSH, LH et de prolactine
(PRL) au niveau du lobe antrieur de
l'hypophyse sont relativement constantes (et
faibles) chez l'homme ; au contraire, chez la
femme, une scrtion hormonale cyclique se
produit aprs la pubert. Les fonctions
sexuelles de la femme se trouvent sous la
dpendance d'un contrle priodique (fr-
quence environ 1/mois). Le trait caractristique
de ce cycle menstruel est le saignement
menstruel, se rptant environ tous les mois.
Les hormones qui jouent un rle dans le cycle
menstruel (cf. p. 234 et suiv. et p. 264) sont la
FSH/LH-RH ou gonadolibrine (Gn-RH) et la
PIH (= dopamine) qui commandent la libration
des hormones du lobe antrieur de l'hypophyse
(FSH, LH et PRL). Tandis que la prolactine agit
surtout sur les glandes mammaires (cf. p. 264),
FSH et LH agissent sur les ovaires. Ces
dernires contrlent donc essentiellement
l'hormone strogne ou stradiol (E2 ; cf. p.
266) et l'hormone progestative ou
progestrone (P, cf. p. 267).
La longueur du cycle est de 21 35 jours.
Alors que la seconde phase, phase scr-
toire ou phase du corps jaune (phase lutale)
(A), a une dure assez rgulire d'environ 14
jours, la premire phase, phase prolifratrice
ou phase folliculaire (A), peut varier de 7 21
jours. La dure de la phase folliculaire est
dtermine par le temps de maturation du
follicule. Contrairement de nombreux
animaux, l'horloge du cycle chez la femme se
trouve donc dans l'ovaire. Pendant le cycle,
ct de variations corporelles et psychiques ont
lieu des modifications priodiques au niveau de
l'ovaire, de l'utrus et du col utrin (A) :
1er jour : dbut du saignement menstruel (dure
de 2 6 jours).
e e
Du 5 au 14 jour (dure variable, cf. ci-
dessus) : phase folliculaire ou prolif-
ratrice. Elle commence aprs la fin du
saignement et se prolonge jusqu' l'ovula-
tion. Cette phase est ncessaire au
dveloppement de la muqueuse utrine
(endomtre) qui se trouve ainsi prpare
recevoir un ovocyte fcond (et donc prte
pour la grossesse). Pendant cette phase,
un follicule mrit dans l'ovaire sous
l'influence de FSH (A) et scrte des
quantits croissantes d'stradiol (E2; cf.
p. 266). Le col (orifice de l'utrus) est petit
et ferm ; le mucus cervical se prsente
sous forme de longs filaments (mucus
filamenteux).
14e jour (variable, cf. ci-dessus) : ovulation. La
production de E2 par le follicule augmente
fortement partir du 13e jour environ (A et cf. p.
264). Il en rsulte une augmentation de la
scrtion de LH qui provoque l'ovulation, suivie
d'une lvation de la temprature basale
(temprature corporelle prise le matin avant le
lever) d'environ 0,5 C (A). Au moment de
l'ovulation, le mucus cervical est fluide et le col
utrin lgrement ouvert, ce qui rend possible le
passage des spermatozodes (cf. p. 266 et P.
270).
Du 14e au 28e jour : phase lutale (phase du
corps jaune) ou phase scrtoire. Elle est
caractrise par le dveloppement du corps
jaune et par des modifications au niveau de la
muqueuse utrine (A) : ses glandes se
dveloppent, prennent une forme spirale (ainsi
que les artres correspondantes). C'est au 22e
jour que la muqueuse utrine ragit le plus
fortement la progestrone ; c'est cette
priode qu'est possible la nidation. Si celle-ci
n'a pas lieu, E2 et P provoquent une inhibition
de Gn-RH (cf. p. 264), entranant une involution
du corps jaune. La chute rapide du taux de E2
et P. qui en rsulte, provoque une constriction
des artres de l'endomtre et donc une
ischmie. Il s'ensuit une desquamation de la
muqueuse utrine avec comme consquence
une hmorragie menstruelle.
264 Systme endocrinien et Hormones
Rgulation de la scrtion hormonale
pendant le cycle menstruel
Chez la femme, la gonadolibrine ou Gn-RH
stimule la libration de FSH et de LH par
l'anthypophyse (LA).
La Gn-RH est libre par -coups, c'est--dire
intervalle d'environ 1,5 h pendant la priode pr-
ovulatoire et de 3 4 h aprs celle-ci. Un
rythme beaucoup plus rapide ou une libration
continue ont pour effet de diminuer considra-
blement la scrtion de FSH et de LH (strilit).
Cependant, il doit exister d'autres facteurs
influenant leur libration ; en effet, pendant le
cycle menstruel, la scrtion de ces deux
hormones varie de faon continue et de faon
relative l'une par rapport l'autre. La libration
de ces hormones est influence par le systme
nerveux central (effets psychiques) et, sur-
tout, par l'stradiol (E2). Cette action de E2
est son tour modifie par la progestrone
(P).
Pendant la phase folliculaire du cycle
menstruel, la scrtion de LH reste relativement
basse (A et cf. p. 262). Aux 12e-13e jours (A),
la production de E2 provoque par FSH stimule
la libration de FSH et LH qui, leur tour,
entranent une augmentation de la scrtion de
E2 (et de P un peu plus tard). Cette boucle de
rtroaction positive (cf. p. 238) conduit
rapidement des taux importants de LH (cf. p.
262) provoquant l'ovulation au 14e jour (cf. p.
262). En l'absence de cette brusque
augmentation de LH, ou si celle-ci est trop
faible, l'ovulation n'a pas lieu et, de ce fait, il ne
peut y avoir de grossesse (strilit par absence
d'ovulation).
Dans la phase lutale du cycle menstruel (A,
20e jour). E2 et P ont une action inhibitrice sur
la scrtion de FSH et de LH. Ceci s'oppose
aussi la maturation d'autres follicules. Cette
inhibition de la libration des gonadotropines
par E2 et P dans la seconde phase du cycle
correspond une rtroaction ngative. Il en
rsulte que la scrtion de E2 et P s'attnue en
fin de cycle pour chuter fortement vers le 26e
jour. Cette chute dclenche, probablement, le
saignement menstruel.
Si ds la premire moiti du cycle, on
administre simultanment des strognes et
des progestatifs, l'ovulation n'a pas lieu. La
plupart des inhibiteurs de l'ovulation (anti-
conceptionnels type pilule ) reposent sur ce
principe.
Prolactine stimuline (PRH) est conteste. E2
et P inhibent la libration de PIH (A), de sorte
que la scrtion de PRL augmente, en
particulier au cours de la deuxime partie du
cycle et durant la grossesse. Chez la femme, la
PRL provoque (conjointement avec d'autres
hormones) un dveloppement de la poitrine
durant la grossesse et stimule aussi la
lactogense (formation du lait). La succion du
mamelon maternel (tte) dclenche une
scrtion particulirement forte de PRL pendant
l'allaitement. (L'ocytocine est ncessaire
l'jection du lait, cf. p. 240 et suiv.). Par ailleurs,
la PRL augmente chez l'homme et la femme la
libration de PIH par l'hypothalamus (rtroaction
ngative).
Le stress et certains mdicaments, par exemple
la morphine, la rserpine, la phnothiazine ainsi
que plusieurs tranquillisants, inhibent galement
la scrtion de la PIH et augmentent de ce fait
celle de PRL. Une trop forte augmentation de
PRL dans le sang (hyperprolactinmie) peut
tre provoque par une tumeur produisant de la
PRL mais aussi par une hypothyrodie (cf. p.
252), au cours de laquelle l'augmentation du
taux de TRH stimule la libration de la PRL
Chez les femmes, une hyperprolactinmie ne
provoque pas seulement une formation de lait
(indpendante de la grossesse; galactorrhe)
mais aussi des troubles du cycle avec absence
de saignement menstruel (amnorrhe) et de
l'ovulation, donc une strilit. Ceci constitue un
moyen de contraception chez de nombreux
peuples primitifs dans la mesure o les mres
allaitent pendant de longues annes (cf. ci-
dessus) et sont donc en principe striles
pendant cette priode. Chez l'homme, qui a
normalement un taux plasmatique de PRL
analogue celui de la femme non enceinte, une
hyperprolactinmie provoque des troubles de la
fonction testiculaire et de la libido.
266 Systme endocrinien et Hormones
strognes
Les strognes jouent un rle important dans
le dveloppement des caractres sexuels
femelles (mais pas avec la mme ampleur que
ne le font les andrognes sur le dveloppement
sexuel mle; cf. p. 270). De plus, les
strognes stimulent le dveloppement de la
muqueuse utrine (cf. p. 262), le processus de
la fcondation, etc. Enfin, un effet optimal de la
progestrone (cf. p. 267) est souvent obtenu par
l'action combine des strognes (par exemple
pour la prparation de l'utrus).
Les strognes sont des hormones stro-
diennes 18 atomes de C et sont essentielle-
ment forms partir du 17-ctostrode
androstnedione (cf. p. 259). Les lieux de leur
synthse sont l'ovaire (cellules de la granulosa
et de la thque), le placenta (cf. p. 268), la
corticosurrnale et les cellules interstitielles de
Leydig des testicules (cf. p. 270). La
testostrone est transforme en stradiol dans
quelques cellules-cibles testostrone o il
accomplit ses effets.
A ct de l'stradiol (E2), strogne le plus
important, l'strone (E1) et l'striol (E3) ont
galement un effet strognique mais plus
faible (effets relatifs : E2/E1/E3 = 10/5/1). E2 est
transport dans le sang, li une protine
spcifique. Son principal produit de dgrada-
tion est E3. Administr oralement, E2 est
pratiquement sans effet car il est en grande
partie limin du sang ds le premier passage
dans le foie. De ce fait, les strognes actifs
par voie orale doivent avoir une autre constitu-
tion chimique.
Effets des strognes
Ovaire : E2 favorise la maturation du follicule et
de l'ovule (cf. p. 262 et suiv.).
Utrus : E2 stimule la prolifration de la
muqueuse utrine et augmente les contractions
des muscles utrins.
Vagin : E2 provoque un paississement de la
muqueuse et une augmentation de la
desquamation des cellules pithliales riches en
glycogne. Le glycogne permet une plus
grande production d'acide lactique par les
bactries (bacille de Dderlein), ce qui diminue
le pH du vagin jusqu' 3,5-5,5 et attnue les
risques d'infection.
Col : l'orifice utrin constitue, avec le bouchon
cervical, une barrire importante pour la
pntration des spermatozodes dans l'utrus
(cf. p. 267). Les strognes modifient la
consistance de la glaire afin de favoriser la
migration des spermatozodes et leur survie en
priode d'ovulation (cf. p. 262).
Fcondation : E2 rgle la vitesse du chemi-
nement de l'ovule travers l'oviducte (trompe).
Il prpare galement les spermatozodes (dans
l'organisme femelle) leur pntration dans la
membrane de l'ovule (capacitation).
Influence sur d'autres cellules endocrines :
E2 agit sur les glandes endocrines de rang
suprieur (cf. p. 265) et sur les cellules-cibles
de la progestrone (cf. p. 267 et suiv.). Sang :
les strognes augmentent la coagulabilit du
sang ce qui, par exemple, augmente le risque
de thrombose chez la femme prenant la pilule.
quilibre hydrolectrolytique : au niveau
rnal, ou local, E2 entrane une rtention d'eau
et de sels, pouvant provoquer un dme local
(cf. p. 158). Cet effet a t utilis pour drider
la peau l'aide de produits cosmtiques
contenant des strognes. Au niveau du sque-
lette, la croissance en longueur des os est
freine, la soudure piphysaire acclre et
l'activit des ostoblastes stimule (cf. p. 256).
Mtabolisme des lipides : avant la mno-
pause, l'athrosclrose est rare chez la femme;
ceci pourrait tre en partie expliqu par la
baisse du taux de cholestrol provoque par
E2.
Peau : E2 rend la peau plus mince et plus
souple, rduit l'activit des glandes sbaces et
augmente le dpt de graisse dans les tissus
sous-cutans.
SNC : les strognes influencent le comporte-
ment sexuel et social, la ractivit psychique,
etc.
Taux moyens de scrtion d'stradiol (mg/j) :
Homme : 0.1
Femme :
Phase menstruelle 0.1
Phase folliculaire 0.2-0.3
Ovulation 0.7
Phase du corps jaune 0.3
Grossesse 8-15

Progestatifs
L'hormone progestative la plus active, et de
beaucoup, est la progestrone (P). Elle est
scrte essentiellement pendant la phase
scrtoire du cycle menstruel (phase du corps
jaune). Le rle principal de la P est de
prparer le tractus gnital de la femme (utrus)
l'implantation et au dveloppement de l'uf
fcond et de maintenir la grossesse.
La P est une hormone strodienne 21 atomes de C
(cf. p. 259). Les lieux de synthse sont : le corps
jaune, le follicule (cf. p. 264), le placenta (cf. p. 268) et,
comme chez l'homme, la corticosurrnale.
La biosynthse de la progestrone se fait partir du
cholestrol par l'intermdiaire du prgnnolone (cf. p.
259). Comme l'stradiol (cf. p. 266), la P est dgrade
en grande partie lors de son premier passage dans le
foie ; c'est pourquoi son administration orale est
pratiquement inefficace. La P est transporte dans le
plasma lie une protine spcifique. Le produit
principal de sa dgradation est le prgnandiol.
Effets de la progestrone : une action prliminaire ou
simultane de l'stradiol (E2) est presque toujours
ncessaire celle de la progestrone. Ainsi, pendant
la phase folliculaire du cycle. E2 acclre la synthse
des protines rceptrices intracellulaires de P (cf. p.
244) ; pendant la phase du corps jaune, le nombre de
ces rcepteurs diminue nouveau.
L'utrus est l'organe-cible le plus important de la
progestrone : aprs une action prliminaire de E2, la
P stimule la croissance du muscle utrin (myomtre) ;
elle provoque dans la muqueuse utrine (endomtre),
pralablement labore par E2, une transformation
glandulaire (cf. p. 262) et en modifie
l'approvisionnement des vaisseaux et la teneur en
glycogne : passage d'un endomtre prolifrateur un
endomtre scrtoire. Ces modifications atteignent
(g/j)
Homme
Femme:
Phase prolifratrice
Phase du corps jaune
Dbut de grossesse
Fine de grossesse
1 jour aprse l'accouchement
Systme endocrinien et Hormones 267
e
leur maximum vers le 22 jour du cycle. A ce moment,
la P participe aussi, et d'une faon importante, la
nidation ventuelle d'un uf fcond. Une action
prolonge de la P entrane une rgression de
l'endomtre, rendant alors impossible une nidation (cf.
p. 262). La P rduit, en outre, l'activit du myomtre,
ce qui est particulirement important pendant la
grossesse.
Au niveau du col, la P modifie la consistance du
bouchon cervical de telle sorte que les spermatozodes
ne puissent plus le traverser. C'est sur ce dernier effet
que repose l'action contraceptive de la P pendant la
premire phase du cycle.
Au niveau des glandes mammaires, la P stimule
(conjointement avec la prolactine, la STH et d'autres
hormones) le dveloppement des canaux
galactophores.
Influence de la P sur d'autres cellules endocrines :
pendant la phase du corps jaune, la P inhibe fa
libration de LH (cf. p. 264). Des progestatifs proches
de la progestrone administrs pendant la phase
folliculaire auront donc pour effet d'inhiber l'ovulation.
Cet effet inhibiteur joint celui de la capacitation des
spermatozodes (cf. p. 266) et l'action sur le col (cf.
ci-dessus) est responsable de l'effet contraceptif de la
mini-pilule .
SNC : des doses leves de P ont un effet
anesthsique d au produit de dgradation, le
prgnnolone. La P favorise la prdisposition des
crises d'pilepsie. Elle a une action thermogne
entranant une augmentation de la temprature basale
(cf. p. 263). Elle est probablement responsable des
troubles du comportement et de l'tat dpressif
prcdant le saignement menstruel ou se situant en fin
de grossesse.
Au niveau du rein, la P inhibe lgrement l'action de
l'aldostrone (cf. p. 140 et p. 150), ce qui a pour effet
d'augmenter l'limination de NaCI.
Progestrone
Scrtion (mg/j) Concentration
0.7 0.3
4 0.3
30 15
90 40
320 130
-- 20
268 Systme endocrinien et Hormones
Rgulation hormonale de la grossesse
et de l'accouchement
Le placenta sert l'alimentation et
l'approvisionnement en oxygne du ftus (cf. p.
190 et suiv.) ; il en limine les produits du
mtabolisme et couvre une grande partie des
besoins hormonaux se manifestant pendant la
grossesse. Les hormones de l'ovaire maternel
sont galement ncessaires au maintien de la
grossesse, surtout son dbut (A).
Le placenta humain produit les hormones
suivantes : stradiol (E2). striol (E3),
progestrone (P), gonadotrophine chorionique
humaine (HCG), une hormone appele
somatomammotropine chorionique humaine
(HCS) ou hormone lactogne placentaire
humaine (HPL), FSH, POMC (cf. p. 240) et
d'autres encore.
En tant que glande endocrine, le placenta
possde quelques particularits : sa pro-
duction hormonale est (probablement) in-
dpendante des rtrocontrles normaux (cf. p.
238). Il produit tout aussi bien des hormones
strodiennes que des hormones protiques.
Ces dernires (A) dominent pendant le premier
tiers de la grossesse (phase de synthse
protique), les hormones strodiennes
dominent la fin de la grossesse (phase de
synthse strode, 2e et 3e trimestres).
Les hormones placentaires parviennent aussi
bien dans l'organisme maternel que dans celui
du ftus. Les liens troits qui existent entre la
formation d'hormones chez la mre, le ftus et
le placenta (A) ont conduit la notion d'unit
ftoplacentaire.
Pour la production de P et de E2, le placenta
est, contrairement aux autres glandes endo-
crines, dpendant de \'approvisionnement en
prcurseurs strodiens adquats (cf. p. 259)
venant des corticosurrnales maternelles et
ftales (CSR, A). Chez le ftus, la CSR est
momentanment plus importante que le rein.
Ainsi dans le placenta, la progestrone se
forme partir du cholestrol, puis donne
naissance dans la CSR ftale la
dhydropiandrostrone (DHEA) : enfin, celle-ci
est transforme dans le placenta en E2 qui,
son tour, est mtabolise essentiellement en
striol (E3) dans le foie ftal. Chez le ftus
mle, la progestrone est transforme en
testostrone (cf. p. 270) dans le testicule.
L'hormone peptidique HCG ( human chorionic
gonadotropin ) est scrte en grande quantit
au tout dbut de la grossesse (A et B). Ses
rles fondamentaux sont : a) dans la
corticosurrnale ftale, et en particulier dans la
zone corticale ftale , de stimuler la
production de DHEA et d'autres strodes ; b)
dans l'ovaire maternel, d'inhiber la formation
des follicules et de maintenir la fonction du
corps jaune, c'est--dire la production de P et
de E2 (B). A partir de la 6e semaine de
grossesse, ce rle n'est plus ncessaire car le
placenta produit suffisamment de P et de E2.
La plupart des tests de grossesse sont bass
sur la dtection biologique ou immunologique
de HCG dans l'urine ( partir du 6-8e jour aprs
la fcondation).
Pendant la grossesse, les taux de scrtion de
E2 et P augmentent de faon importante (cf.
tableau p. 266) ; ces hormones et leurs produits
de dgradation (striol et prgnandiol) sont
alors excrts en grandes quantits dans l'urine
des femmes enceintes. Ceci peut tre
galement utilis pour le diagnostic de
grossesse.
Le taux de HCS (human chorionic somato-
tropin), identique HPL (human placental
lactogen), crot de faon continue pendant la
grossesse. Elle aurait pour rle, notamment,
d'influencer la mammogense (dveloppement
des seins) et de diriger la synthse strodienne
dans la corticosurrnale et le placenta.
La rgulation hormonale de la naissance
n'est pas encore lucide. On admet qu' la fin de la
grossesse, une augmentation de la libration d'ACTH
dans le ftus stimule la libration de cortisol par le
cortex surrnalien (cf. p. 260), qui en retour inhibe la
production placentaire de progestrone et favorise
celle des strognes. Il s'en suit une dpolarisation de
la musculature utrine, une formation accrue de gap
junctions (cf. p. 7) et une augmentation du nombre de
rcepteurs l'ocytocine et aux catcholamines
(rcepteurs a). Ces ractions augmentent l'excitabilit
utrine. Les rcepteurs l'tirement de l'utrus
rpondent l'augmentation de taille et aux
mouvements du ftus par l'envoi de signaux nerveux
l'hypothalamus, entranant ainsi une libration
importante d'ocytocine qui dclenche les contractions
utrines (rtroaction positive). Le nom d'okytocine ( la
place d'ocytocine) serait ds lors plus appropri (du
grec = mise au monde rapide). Par ailleurs,
l'ocytocine augmente la production de pros-
taglandines (cf. p. 235) dans l'endomtre; leur
arrive dans le myomtre a un effet activateur
sur celui-ci. Les gap junctions permettent
l'excitation spontane des cellules pace maker
du fundus de se propager d'une manire
homogne dans le myomtre tout entier (
environ 2 cm/s) (cf. P. 44).
270 Systme endocrinien et Hormones
Andrognes, fonction testiculaire, jaculation
Le principal reprsentant des andrognes
(hormones sexuelles mles) est la testost-
rone (T). Elle a pour fonctions essentielles de
stimuler la diffrenciation sexuelle, la
spermatogense et la pulsion sexuelle chez
l'homme.
Les andrognes sont des hormones stro-
diennes 19 atomes de C. Outre la
testostrone et la 5- dihydrotestostrone (DHT
; cf. p. 259), les 17-ctostrodes (DHEA, etc.)
sont galement des andrognes mais leur
action andrognique est moins importante. Le
taux de scrtion de la testostrone est chez
l'homme (testicules) d'environ 7 mg/j (le taux
diminue avec l'ge) et chez la femme (ovaire.
CSR), d'environ 0,3 mg/j ; les concentrations
plasmatiques sont respectivement de 7 et 0,5
g/l. Comme les autres strodes, la T est lie
dans le sang une protine (TeBG ; A). Elle
peut tre mtabolise soit en DHT, soit en
stradiol (E2 ; cf. p. 259), de sorte que la E2
peut tre, tout comme la DHT, considre
comme une forme hormonale intracellulaire
active (par ex, dans les cellules de Sertoli avant
la pubert, et dans le cerveau).
La rgulation de la scrtion de la T
s'effectue par les hormones du lobe antrieur de
l'hypophyse, LH et FSH. L'hormone de contrle
est la Gn-RH qui, comme chez la femme, est
libre par -coups (cf. p. 264), toutes les 2 4
heures. La LH (encore appele ICSH chez
l'homme) stimule la scrtion de la T dans les
cellules interstitielles de Leydig des testicules
(A). La FSH stimule la formation d'une protine
de liaison ( rcepteur BP) dans les cellules
de soutien de Sertoli des testicules (A). Par
ailleurs, la testostrone inhibe la scrtion de
LH par rtroaction ngative. L'existence d'une
inhibine a t postule pour la rgulation de
la scrtion de FSH chez l'homme (A).
Outre son rle essentiel sur la diffrenciation
sexuelle mle, le dveloppement de la prostate
et des vsicules sminales, la spermatogense,
la T est responsable du dveloppement des
caractres sexuels secondaires mles (crois-
sance des organes gnitaux, pilosit, aspect
physique, volume du larynx et mue, scrtion
des glandes sbaces, acn, etc.). De plus, une
scrtion suffisante de T est ncessaire une
libido normale (pulsion sexuelle), l'aptitude
procrer (potentia generandi) et l'aptitude
s'accoupler (potentia coeundi de l'homme.
La T a une action stimulante sur I'hmato-
pose (cf. p. 60) et une action anabolisante
(cf. p. 260) ; ceci se traduit surtout par le
dveloppement de la musculature chez
l'homme. Au niveau du SNC, la T a, en plus des
actions dj cites, un certain rle dans le
comportement (comme l'agressivit).
Diffrenciation sexuelle. Aprs dtermination
du sexe gntique (chromosomique; B), les
gonades (glandes gnitales) suivent un
dveloppement spcifique chaque sexe ; puis
les cellules germinales primaires vont migrer
l'intrieur de celles-ci. Ultrieurement, le
dveloppement et la diffrenciation des
caractres sexuels somatiques (physiques) et
psychiques se font en l'absence de testostrone
dans le sens d'une fminisation (C). La
testostrone est ncessaire au dveloppement
sexuel mle dans ces deux tapes (C) ; pour
d'autres tapes (comme la descente des
testicules dans le scrotum), un facteur
supplmentaire, mais inconnu, doit tre prsent.
Une surproduction d'andrognes, ou
l'administration artificielle de T, peut entraner
une masculinisation de l'organisme fminin (C).
Fonction testiculaire : dans le testicule, en
plus de la testostrone, les cellules germinales
mles (spermatozodes) sont formes en
plusieurs tapes (spermatogense puis
spermiogense). La spermiogense a lieu
dans les tubes sminifres qui sont spars de
l'environnement par une barrire hmato-
testiculaire rigoureuse (par ex. les cellules de
Sertoli). La testostrone, ncessaire la
maturation des spermatozodes des testicules
et de l'pididyme, ne peut franchir cette barrire
que sous sa forme lie la protine de liaison
(BP: A).
L'jaculat humain (liquide sminal, 2-6 ml) contient
35-200 millions de spermatozodes/ml mlangs au
liquide spermal produit par la prostate et les glandes
sminales, mais galement du fructose, substrat nutritif
des spermatozodes, et des prostaglandines qui
favorisent la contraction utrine. Au maximum de
l'excitation sexuelle (orgasme), le sperme est
transport de manire rflexe dans l'urtre postrieur
(mission), dont la distension conduit une contraction
rflexe des muscles bulbo-caverneux principalement
et, ds lors, l'expulsion de l'jaculat (jaculation).
L'alcalinit du plasma sminal augmente le pH vaginal,
ce qui est essentiel pour la motilit des
spermatozodes qui doivent traverser les trompes de
Fallope pour fertiliser l'ovule (pour cela un seul
spermatozode est ncessaire).
272 Systme nerveux central et Organes des sens
Structure du systme nerveux central
Le systme nerveux priphrique (systme
nerveux de la vie de relation et systme
nerveux autonome) vhicule les informations
vers le SNC (voies affrentes), ou des centres
vers la priphrie (voies effrentes). Le rle du
SNC est d'examiner, d'valuer (par ex.
comparaison avec une information stocke) et
d'intgrer les informations reues et d'y
rpondre par des messages effrents. Le SNC
est ainsi un organe qui intgre et coordonne les
diffrentes fonctions.
Le systme nerveux central (SNC) comprend
le cerveau et la moelle pinire (A). Cette
dernire est divise en segments en rapport
avec les vertbres mais elle est plus courte que
la colonne vertbrale (A). Cependant, les nerfs
spinaux ne quittent le canal mdullaire qu' la
hauteur de la vertbre correspondante. Le nerf
spinal (B) est form de fibres affrentes qui
vont de la racine postrieure vers le SNC et de
fibres effrentes qui vont de la racine
antrieure vers la priphrie. Un nerf est donc
un faisceau de fibres nerveuses (cf. p. 22) ayant
des fonctions et des directions en partie
diffrentes.
En coupe transversale, la moelle pinire (B)
prsente une partie sombre, en forme de
papillon, la substance grise. Dans ses cornes
antrieures, elle renferme principalement les
corps cellulaires des voies effrentes
(essentiellement vers les muscles : moto-
neurones) et, dans ses cornes postrieures, les
corps cellulaires des interneurones (neurones
intermdiaires du SNC). Les corps cellulaires
des fibres affrentes se trouvent hors de la
moelle pinire, dans le ganglion spinal. L'autre
partie de la moelle pinire est forme de
substance blanche qui contient surtout les
axones des voies ascendantes et
descendantes.
Le cerveau prolonge la moelle pinire : il
comprend le bulbe (E1), le pont (E2), le
msencphale (E3), le cervelet (C, E), le
diencphale et le telencphale (C, D, E). Les
trois premires parties forment le tronc
crbral, qui dans l'ensemble, est structur
comme la moelle pinire et contient les corps
cellulaires des nerfs crniens (noyaux) et, parmi
d'autres choses les centres respiratoires (cf. p.
104) et circulatoires (cf p. 176 et suiv.). Le
cervelet est particulirement important en ce
qui concerne la motricit (cf. p. 284 et suiv.).
Le thalamus (D4), formation du diencphale,
constitue un relais important pour toutes les
fibres affrentes (de la peau, des yeux, des
oreilles, etc., mais aussi des autres parties du
cerveau). L'hypothalamus appartient aussi au
diencphale (D5) ; il est le sige des centres
vgtatifs (cf. p. 290) et joue un rle essentiel
dans l'activit endocrine (cf. p. 240) de
l'hypophyse voisine (E6).
Le tlencphale est form de noyaux et
d'corce crbrale. En ce qui concerne les
noyaux, on peut citer, notamment, les gan-
glions de la base, importants pour la motricit :
le noyau caud (D7), le putamen (D8), le
pallidum (D9) et en partie \'amygdale (D10).
Cette dernire appartient, avec d'autres parties
du cerveau comme le gyrus cingulaire par
exemple (E11) au systme limbique (cf. p.
290). Le cortex, partie externe du tlencphale,
est divis en quatre lobes (C, D, E) : frontal,
parital, occipital et temporal, spars par des
sillons : sillon central (C12. D12, E12) et sillon
latral (C13). Les deux moitis du tlencphale
sont troitement lies par le corps calleux (D14,
E14). Le cortex est responsable de toutes les
activits conscientes et de nombreuses activits
inconscientes. C'est le lieu d'intgration de
toutes les sensations conscientes, le sige de la
mmoire, etc.
Le liquide cphalorachidien
Les cavits internes (ventricules) du cerveau
renferment un liquide (liquide cphalorachi-
dien) qui baigne aussi les espaces priphri-
ques du SNC. Les deux ventricules latraux
(D15, F) sont relis aux Illme et IVme ventri-
cules (F) et au canal central de la moelle
pinire (B). Les plexus chorodes (D16, F)
produisent environ 650 ml de LCR par jour. Ce
LCR est rabsorb au niveau des villosits
arachnodiennes (F). Les changes de subs-
tances entre le sang et le LCR ou le cerveau
sont plus ou moins inhibs, sauf pour le CO2
l'O2 et l'H2O (barrire hmo-encphalique ou
barrire hmoliquidienne}. Certaines subs-
tances, comme le glucose et les acides amins,
sont vhicules selon des mcanismes de
transport particuliers, d'autres, comme les pro-
tines, ne peuvent pas passer la barrire hmo-
encphalique ; ceci doit tre pris en
considration lors de l'administration de mdica-
ments (accessibilit liquidienne). Si le LCR ne
peut pas s'couler, le cerveau est comprim ce
qui est l'origine de l'hydrocphalie chez les
enfants.
274 Systme nerveux central et Organes des sens
Perception et traitement des stimulations
Par les organes des sens, nous captons dans
l'environnement de trs nombreuses
informations (109 bit/s) dont une faible partie
seulement (101 102 bit/s) nous devient
consciente (A) ; le reste est trait par
l'inconscient ou pas trait du tout. Les
informations importantes (intressantes) sont
choisies par le cortex (le conscient), ce que
traduisent bien les termes d'pier et de
guetter. Inversement, nous donnons des
informations (107 bit/s) l'environnement (A)
grce la parole et aux mouvements
(mimique).
Bit (en anglais : binary digit) est une unit de
mesure qui dfinit le contenu en informations',
bit/s dfinit donc un flux d'informations (une
lettre vaut environ 4,5 bit, la page d'un livre vaut
environ 1000 bit ; si on la lit en 20 s, on capte
1 000/20 = 50 bit/s. Une image tlvise trans-
met plus de 106 bit/s).
Les stimulations sont transmises l'organisme
sous diffrentes formes d'nergie (nergie
lectromagntique pour les stimulations
visuelles, nergie mcanique pour les
stimulations tactiles. etc.). Pour ces stimula-
tions, il existe des rcepteurs spcifiques,
groups en organes des sens (il, oreille) ou
disperss la surface du corps (rcepteurs de
la peau) ou l'intrieur de l'organisme
(rcepteurs de pression). Chaque type de
cellule sensorielle est spcialis pour
enregistrer son stimulus propre, amenant ainsi
une impression sensorielle spcifique
(modalit). Dans beaucoup de cas, diffrentes
qualits peuvent tre perues dans une seule
modalit (par ex. le niveau et la frquence d'un
son dans l'oreille ; cf. p. 316 et suiv.).
A la rception du signal (B), chaque rcepteur
choisit parmi les informations de
l'environnement celles qui lui sont appropries ;
les rcepteurs tactiles de la peau par exemple
(cf. p. 276) slectionnent les informations
concernant l'intensit de la pression. Dans le
rcepteur, la stimulation modifie les proprits
de la membrane de la cellule rceptrice
(transduction), ce qui entrane la formation d'un
potentiel rcepteur (potentiel gnrateur,
rponse locale) : plus la stimulation est
intense, plus le potentiel rcepteur est ample
(Cl). Si l'amplitude de ce potentiel atteint un
certain seuil (B1), il y a naissance d'un
potentiel d'action PA (cf. p. 26 et suiv.) qui est
vhicul par la fibre nerveuse : il y a
transformation du stimulus. Plus la stimulation
est forte, plus le potentiel rcepteur est ample et
plus le nombre de PA vhiculs par le nerf est
grand (C2).
L'information primitive est ainsi code sous
forme de frquence de PA. L'information
transmise est dcode la synapse suivante
(cf. p. 30) : plus la frquence est leve, plus la
quantit de transmetteur (cf. p, 54) libr est
importante et plus le potentiel post-synsptique
d'excitation (PPSE. cf. p. 30) est grand. Si ce
dernier atteint nouveau le seuil (B2), de
nouveaux PA prennent naissance et l'informa-
tion est recode.
Le codage sous forme de frquence a
l'avantage de transmettre plus srement le signal que
si c'tait l'amplitude du potentiel qui servait de support
l'information : sur de longues distances (jusqu' plus
d'un mtre chez l'homme), l'amplitude du potentiel
serait beaucoup plus facilement modifie (et ainsi le
signal erron) que ne l'est la frquence du PA. D'autre
part, au niveau de la synapse, le signal est amplifi ou
affaibli (par d'autres neurones) : la hauteur du potentiel
se prte mieux cette dernire modulation. D'autres
mthodes permettent de coder le message en fonction
de la dure de l'vnement, de l'chantillonnage des
impulsions, du dbut de la dcharge, de l'augmentation
ou de la diminution du stimulus, etc.
Les affrences inhibitrices ou excitatrices au
niveau des synapses servent par exemple
contraster une information pendant son trajet vers
le SNC (D et cf. p. 312) ; pour cela, des informations
vhicules par les fibres voisines sont attnues :
inhibition latrale.
Objectivement, la transformation des stimuli
sensoriels peut tre reprsente, au fur et mesure de
leur intgration dans le SNC, par l'enregistrement des
potentiels cellulaires. Cependant, le passage de
l'information au niveau conscient ne peut tre apprci
que subjectivement. En premier lieu, nous sommes
capables de dcrire des impressions sensorielles et
des sensations, L'exprience et le raisonnement
permettent d'interprter l'vnement et, par suite, de le
reconnatre. Les figures d'un puzzle montrent qu'un
seul et mme individu peut ressentir (interprter) la
mme impression sensorielle de diffrentes manires.
Les autres concepts importants en physiologie
sensorielle sont : a) le seuil absolu (cf. p. 296, 306 et
316) ; b) le seuil diffrentiel (cf. p. 296, 306 et 322) ;
c) la sommation spatiale et temporelle (cf. p. 306);
d) l'adaptation (habituation, accommodation, cf. p.
306) ; e) le champ rcepteur (cf. p. 312); f) les
rcepteurs proportionnels, rcepteurs diffrentiels,
rcepteur P-D (cf. p. 276). Ces notions ne sont cites
qu' titre d'exemple aux pages indiques mais elles
peuvent tre gnralises aux rcepteurs.
276 Systme nerveux central et Organes des sens
Les rcepteurs de la peau. La douleur
La peau est sensible la pression, au toucher,
aux vibrations (tact), la temprature et la
douleur. Cette sensibilit superficielle fait
partie de la sensibilit somatoviscrale, tout
comme la sensibilit profonde [rcepteurs
musculaires, articulaires et tendineux (cf. p.
278) et la sensibilit douloureuse profonde.
Les mcanorcepteurs de la peau sont
sensibles trois types de sensations tactiles :
la pression, le toucher et les vibrations.
Quand les cellules de Merkel (A2), ou disques
tactiles (A5), sont stimules la suite de
l'application de diffrentes pressions par exem-
ple, on enregistre dans les fibres nerveuses
correspondantes des PA dont la frquence
(impulsions/s) est proportionnelle l'intensit de
la pression applique (B1). C'est ainsi que l'on
mesure l'intensit de la pression (dtecteurs
d'intensit). Les corpuscules de Meissner (Al)
ou rcepteurs de la racine du poil (A4) sont
sensibles au toucher ; ici l'intensit de la
stimulation (courbure d'un poil par exemple)
n'intervient pas autant que la vitesse de
variation de l'intensit de stimulation des rcepteurs thermospcifiques de la douleur.
(dtecteurs de vitesse) : le nombre des influx
est dans ce cas proportionnel la vitesse (B2).
Les corpuscules de Pacini (A3) sont spcialiss
dans l'enregistrement des vibrations. Ils ne
rpondent que par une impulsion une
variation unique de l'intensit de la stimulation,
quelle que soit la vitesse de la variation. Mais si
(comme dans le cas d'une vibration), cette
vitesse varie constamment (en d'autres termes,
si I''acclration du dplacement de la peau est
plus ou moins importante), on enregistre une
frquence d'impulsions proportionnelle cette
acclration sur les fibres nerveuses
correspondantes (B3). De tels rcepteurs
d'acclration se trouvent non seulement dans
la peau, mais aussi dans les tendons, les
muscles et les capsules articulaires, ce qui
montre qu'ils jouent aussi un rle dans la
sensibilit profonde (cf. p. 278).
On appelle aussi rcepteurs proportionnels
(P) les rcepteurs du type dtecteurs d'intensit,
et rcepteurs diffrentiels (D) les rcepteurs
du type dtecteurs d'acclration. Les
rcepteurs P-D sont des rcepteurs mixtes
comme ceux qui dtectent la position d'une
articulation (sensibilit profonde) : la vitesse de
la variation de position est code par une
frquence passagrement leve des nerf aprs dplacement d'un disque vertbral).
impulsions (D, sommet de la courbe) ; la
position dfinitive de l'articulation est dfinie par
la frquence constante des impulsions qui
suivent (D). Des discussions se poursuivent
encore afin de dterminer si cette rception P-D
se produit dans l'articulation elle-mme ou dans
les fuseaux (cf. p. 278) des muscles.
Il existe des rcepteurs thermiques pour les
tempratures infrieures 36C (rcepteurs au
froid) et des rcepteurs thermiques pour les
tempratures suprieures 36C (rcepteurs
au chaud). Plus la temprature est basse (entre
36 et 20C), plus la frquence des impulsions
dans les fibres nerveuses qui innervent les
rcepteurs au froid est leve ; c'est l'inverse
qui se produit pour les rcepteurs au chaud
(entre 36 et 43C) (C). Entre 20C et 40C, on
constate une adaptation rapide de la thermo-
rgulation (rception P-D : une eau 25C ne
semble froide qu'au dbut). Des tempratures
extrmes sont en revanche ressenties comme
froides ou chaudes en permanence, d'o notre
rflexe de protection de la peau contre d'ven-
tuelles blessures. Pour les tempratures sup-
rieures 45C, il existe probablement des
rcepteurs au chaud particuliers qui seraient
La douleur est une impression sensorielle
dplaisante accompagne par la conscience
d'une exprience dsagrable. C'est la rponse
un message signifiant qu'une lsion menace
l'organisme ou est mme dj survenue
(nociception). L'identification de la cause est
moins importante que la reconnaissance de
l'effet. Les douleurs peuvent provenir des
viscres (cf. p. 282), des rgions profondes
(maux de tte par exemple) ou de la peau (cf.
aussi douleur irradie, p. 282). A propos de
cette dernire, on distingue une douleur
immdiate, rapide ( vive ) et une deuxime
douleur, retarde ( sourde ) qui dure plus
longtemps. La premire douleur entrane surtout
des rflexes de fuite (cf. p. 280), la deuxime
conduit plutt des attitudes de protection
(0,5-1 s plus tard). Les rcepteurs de la douleur
(terminaisons nerveuses libres) ne sont pas
adaptables (mal de dents pendant des jours
entiers ! cf. p. 262) sinon une blessure
prolonge serait vite oublie.
Les lsions des voies douloureuses sont
ressenties comme si elles venaient de la
priphrie : douleur projete (par exemple
douleurs dans le dos dues l'crasement d'un
278 Systme nerveux central et Organes des sens
Sensibilit profonde. Rflexes
proprioceptifs
Les propriocepteurs servent dtecter la
position d'une articulation, mesurer la
longueur d'un muscle, etc. (sensibilit
profonde). Les rcepteurs articulaires, les
rcepteurs tendineux et les fuseaux neuro-
musculaires sont des propriocepteurs (A). Les
fibres intrafusoriales des fuseaux neuro-
musculaires s'tendent entre les fibres stries
(extrafusoriales) et sont innerves par les
motoneurones effrents. La rgion centrale
du fuseau (2 types : fuseaux sac nuclaire,
fuseaux chane), en forme de spirale, est
entoure par des terminaisons nerveuses
(terminaisons annulospirales) qui informent la
moelle pinire de l'tat d'tirement du fuseau
(fibres la des rcepteurs sac, A-C ; fibres du
groupe II pour les rcepteurs chane). Les
rcepteurs tendineux (organes de Golgi) se
situent la limite muscle-tendon et mesurent la
tension du tendon et du muscle.
Les informations en provenance des propriocepteurs
vont notamment au cervelet et au cortex (cf. p. 282 et
286), mais en rponse ces informations, des
ractions inconscientes (rflexes) sont dj possibles
au niveau de la moelle pinire.
Quand un muscle squelettique est soudainement tir
(par un coup sur son tendon par exemple), les fuseaux
neuromusculaires le sont aussi. Leur tirement
provoque une stimulation des fibres la (B, C) et des
fibres II. Ces fibres passent par la racine postrieure
de la moelle pinire et gagnent la corne antrieure o
elles excitent directement les motoneurones du
mme muscle, entranant une contraction. Il n'y a donc
ici Qu'une seule liaison (synapse) entre le neurone
affrent (qui vient) et le neurone effrent (qui part).
Ainsi, la dure d'un tel rflexe monosynaptique
(rflexe myotatique) est particulirement courte
(environ 20 ms). Comme la stimulation et la rponse
concernent le mme organe, on parle de raction
rflexe proprioceptive.
Les rflexes l'tirement peuvent aussi tre tests du muscle. Des variations involontaires du muscle
(par ex. avec des lectrodes cutanes) par la
stimultion lectrique des nerfs (mixtes) musculaires et
par l'enregistrement simultan de l'excitation du
muscle : rflexe H de Hoffmann. Une faible
stimulation (de l'ordre de 25 V) excite seulement les
fibres nerveuses la, l'activation musculaire se faisant
avec une latence (temps de raction) de 30 ms environ
(vague ou vole H). Si l'intensit du stimulus est
augmente (environ 60 V), les motoneurones sont
aussi directement activs (vague M aprs 5-10 ms).
Avec des stimuli plus importants (95 V), les vagues M
augmentent tandis que les vagues H disparaissent.
Cette rponse provient du fait que l'excitation
antidromique des fibres se heurte sur le corps
somatique aux impulsions provenant des fibres la
rendant celles-ci inactives. Cette rponse a d'autres
origines, notamment l'inhibition de Renshaw (cf. p.
281, C) conscutive l'excitation antidromique des
fibres a, et la stimulation des fibres Ib (inhibition auto-
gnique, voir ci-dessous).
Le rflexe myotatique est complt par d'autres circuits
polysynaptiques. Si le rflexe proprioceptif contracte
l'extenseur (comme par exemple dans le rflexe
patellaire), il faut que les motoneurones du
flchisseur correspondant soient inhibs pour
permettre une extension efficace, ce qui est possible
grce l'intervention d''interneurones inhibiteurs (B1).
Pour mettre fin au rflexe, il faut aussi inhiber la
contraction de l'extenseur. Quatre mcanismes
interviennent alors : a) le fuseau neuromusculaire se
relche, ce qui produit une diminution de l'excitation
dans les fibres la ; b) pour des tensions leves, les
fibres Ib des rcepteurs tendineux inhibent le
motoneurone (B2, inhibition autogne ou rflexe
myotatique inverse) ;
c) par ailleurs, les fibres Ib stimulent les motoneurones
du muscle antagoniste (innervation rciproque, B,
flchisseur) ; d) les collatrales des motoneurones
s'inhibent mutuellement par un interneurone inhibiteur
(rcurrent) : la cellule de Renshaw (B et cf. p.
281, C).
L'activit rflexe des motoneurones, o aboutissent
des centaines d'autres neurones synaptiques, est
notamment contrle par les centres supraspinaux
cervicaux. Des lsions de ces centres peuvent
entraner une exagration des rflexes proprioceptifs
(cf. p. 284) alors que l'absence de rflexes
proprioceptifs traduit des lsions localises dans la
moelle pinire ou dans le nerf priphrique.
La terminaison annulospirale peut tre stimule, non
seulement par l'tirement de tout le muscle (C.
gauche) mais aussi par la contraction de fibre
intrafusoriale (C, droite) excite par le motoneurone
. ce qui entrane, via les fibres la, une activation
indirecte du motoneurone a. Cette boucle y (en liaison
avec l'activation directe des fibres a) permet srement
une prcision plus grande dans le mouvement
musculaire (couplage -).
Les fuseaux servent avant tout ajuster la longueur
sont ainsi corriges par rflexe proprioceptif. Les
variations de la longueur musculaire thorique sont
modules par les variations d'activit des fibres (sous
contrle central), qui dterminent \'tat d'tirement des
fuseaux neuromusculaires (principe de la boucle ; C,
droite).
Les rcepteurs tendineux sont disposs en srie
avec les fibres musculaires contractiles. Ils participent
principalement au rglage de la tension musculaire
(affrences Ib) ; la stimulation d'une simple unit
motrice (cf. p. 32) est suffisante pour les stimuler. Ils
protgent galement le muscle contre des tensions
trop fortes.
280 Systme nerveux central et Organes des sens
Rflexes extroceptifs
Contrairement ce qui se produit pour le rflexe
proprioceptif (cf. p. 278), les rcepteurs du
rflexe extroceptif ne se situent pas dans
l'organe cible : l'arc rflexe peut renfermer des
neurones somatiques (moteurs, sensoriels) ou
vgtatifs ou mme les deux la fois et il
compte plusieurs synapses (rflexe
polysynaptique). La dure du rflexe
extroceptif est donc suprieure celle du
rflexe proprioceptif (monosynaptique) et elle
dpend en outre de l'intensit du stimulus
(sommation temporelle variable dans le SNC).
Exemple : dmangeaisons nasales
ternuement. Le fait que la rponse rflexe
puisse se propager plus ou moins loin suivant
l'intensit du stimulus est typique de certains
rflexes extroceptifs (par exemple : de maintenir largement constants l'tirement et
toussotements toux avec tranglement).
Parmi les rflexes extroceptifs, on peut citer
des rflexes de protection comme par
exemple les rflexes de fuite (cf. ci-aprs), le
rflexe cornen, l'coulement lacrymal, la toux,
l'ternuement, des rflexes intervenant dans la
fonction de nutrition (rflexes de nutrition)
comme la salivation, la succion ainsi que les
rflexes servant la locomotion (rflexes
locomoteurs). A ces rflexes s'ajoutent les
nombreux rflexes vgtatifs (circulation,
respiration, estomac, intestin, fonction sexuelle,
vessie, etc.). Citons encore les rflexes
extroceptifs tests lors d'un examen clinique
neurologique, comme le rflexe plantaire, le
rflexe crmastrien et le rflexe abdominal.
Les rflexes extroceptifs les plus typiques sont
les rflexes de flexion (rflexes de fuite. A) :
on peut remarquer par exemple qu'une
stimulation douloureuse sous la vote plantaire
droite entrane une flexion dans toutes les
articulations de la jambe droite.
Les influx affrents sont rpartis dans la moelle
pinire : a) par des interneurones excitateurs
(A1) vers les motoneurones des flchisseurs du
mme ct (ipsilatraux) ; b) par des interneu-
rones inhibiteurs (A2) vers les motoneurones
des extenseurs ipsilatraux qui se relchent
alors (A3) ; c) par des interneurones excitateurs
(A4) vers les motoneurones des extenseurs du
ct oppos (controlatraux) (A5) (ce rflexe
de flexion crois augmente en outre la
distance (de fuite) entre les rcepteurs de la
douleur et l'origine de cette douleur et permet
de protger le corps) ; d) par des interneurones
inhibiteurs vers les motoneurones des
flchisseurs controlatraux qui se relchent (A6)
; e) vers d'autres segments de la moelle
pinire (par des fibres ascendantes ou
descendantes ; A7, A8) car tous les
flchisseurs et extenseurs ne sont pas innervs
par un seul segment. Par ailleurs, les influx
douloureux sont vhiculs jusqu'au cerveau o
la douleur est rendue consciente (cf. p. 276 et p.
282).
Par opposition au rflexe proprioceptif o seuls
les motoneurones a sont activs pendant la
rponse rflexe (les motoneurones tant in-
hibs), dans le rflexe extroceptif, les deux
types de motoneurones sont activs parallle-
ment. Les fibres du faisceau neuromusculaire
(cf. p. 278) se raccourcissent ainsi
paralllement celles du muscle, ce qui permet
la ractivit des rcepteurs fusoriaux, malgr le
raccourcissement du muscle.
Mcanismes d'inhibition dans la
transmission nerveuse
Lors de la transmission synaptique, l'inhi-
bition (cf. aussi p. 30) peut intervenir en avant
(inhibition prsynaptique) ou en arrire de
l'espace synaptique (inhibition post-synaptique)
en agissant sur la membrane. Dans l'inhibition
prsynaptique (B), un neurone supplmentaire
(B, c) stimule l'extrmit du neurone
prsynaptique (B,a). Cette dpolarisation fait
chuter l'amplitude du potentiel d'action (cf. p.
26) arrivant sur l'extrmit du neurone a (B), ce
qui diminue la quantit de transmetteur
d'activation libre dans la fente synaptique (B,
d) : la dpolarisation du neurone post-
synaptique (B, b) est ainsi moins importante et
l'amplitude du potentiel post-synaptique
d'excitation (PPSE. cf. p. 30) ne suffit plus, le
cas chant, pour dclencher un potentiel d'ac-
tion (PA) dans le neurone b (B2).
Le mcanisme de l'inhibition post-synaptique (C) est
tout fait diffrent : dans ce cas, un interneurone
inhibiteur hyperpolarise le neurone post-synaptique
(potentiel post-synaptique d'inhibition : PPSI, cf. p. 30).
L'interneurone inhibiteur peut tre activ :
a) par des collatrales axonales rcurrentes (C1) des
neurones inhiber [inhibition (rcurrente) par les
cellules de Renshaw. rtrocontrle ngatif ; C2] ; ou b)
directement par le neurone affrent au moyen d'un
neurone intermdiaire (C, droite). L'inhibition de
l'extenseur ipsilatral (A2, A3) dans le rflexe de
flexion en est un exemple. Comme dans ce cas, le
muscle antagoniste est inhib ; cet exemple peut aussi
servir illustrer l'inhibition antagoniste.
282 Systme nerveux central et Organes des sens
Transmission centrale des stimulations
sensorielles
Les rcepteurs sensoriels de la tte (organes
des sens) et de la peau informent le systme
nerveux central (SNC) sur l'environnement (cf.
p. 276). Les rcepteurs musculaires tendineux
et articulaires de l'appareil locomoteur
renseignent sur la position du corps, le tonus
musculaire, etc. (cf. p. 278 et suiv.) au mme
titre que l'organe de l'quilibration (cf. p. 298).
Ces informations sont en grande partie
transmises aux centres somatotopiques (ou
sensomoteurs) situs au niveau du gyrus
postcentral du cortex o, comme pour le cortex
sensorimoteur, chaque partie du corps se
projette sur une aire corticale correspondante
(aire de projection : reprsentation
somatotopique proportionnelle la richesse de
l'inervation ; A, B). C'est l qu'on peut
enregistrer, aprs stimulation priphrique, des
potentiels voqus locaux traduisant l'excitation
des aires corticales correspondantes.
Les informations en provenance de la peau
(sensibilit superficielle) et de l'appareil moteur
(sensibilit profonde) arrivent la moelle pi-
nire par la racine postrieure ; de l, elles
atteignent le cerveau par les voies suivantes :
1. Les fibres des cordons postrieurs (C1) ne
relaient pas dans la moelle pinire ; leur
premier relais se situe dans les noyaux des
cordons postrieurs du bulbe. De l, une partie
des rcepteurs post-synaptiques gagne le
cervelet (cf. p. 286), l'autre partie croise vers le
ct oppos et se dirige vers le thalamus. Les
fibres des cordons postrieurs vhiculent des
informations concernant la pression, le toucher
et la sensibilit profonde et transmettent ainsi
des renseignements sur la position (consciente)
du corps. 2. Les nerfs sensitifs correspondants
aux rcepteurs de la douleur, de la temprature,
une partie des rcepteurs de la pression et du
toucher croisent vers le ct oppos dans le
segment mdullaire correspondant pour former,
dans le cordon latral antrieur de la moelle
pinire, le tractus spinothalamique. Celui-ci se
projette sur le thalamus en passant par le tronc
crbral (C2). Comme ces fibres conduisent
aussi les informations douloureuses en prove-
nance des viscres, la douleur est souvent
ressentie dans le territoire de peau correspon-
dant au mme segment mdullaire (zones de
Head) : douleur irradie (par exemple dans le
territoire de l'paule gauche en cas d'anoxie
cardiaque : angine de poitrine). Dans ces cas,
ces zones sont souvent anormalement
sensibles au toucher et la douleur
(hyperesthsie ou hyperalgie). 3. Les fibres
sensitives de la tte (noyaux du trijumeau) se
projettent aussi sur le thalamus. 4. Deux autres
voies se projettent sur le cervelet
(principalement celles de la sensibilit profonde)
le tractus spinocrbelleux postrieur (C3) et le
tractus spinocrbelleux antrieur (C4).
Lors d'une section hmilatrale de la moelle
pinire (syndrome de Brown-Squard), on
observe (en raison de l'agencement des voies)
une paralysie motrice tout d'abord flasque, puis
spasmodique du ct ls, des troubles du
toucher de ce mme ct et une augmentation
de la sensibilit douloureuse et thermique
controlatrale(anesthsie sensorielle dissocie).
Au niveau du thalamus, les voies affrentes
relaient une deuxime fois pour se projeter sur
le gyrus post-central et sur d'autres voies
corticales. Comme pour les voies visuelles et
auditives, il existe ici aussi des voies de
projection thalamocorticales spcifiques (voies
de projection, D) partant de zones thalamiques
bien dfinies.
Inversement, il existe des zones d'o partent des voies
non spcifiques (rticulaires) vers presque toutes
les rgions corticales (principalement cortex frontal)
(E). La stimulation de ces voies part de la formation
rticule qui joue non seulement un rle dans la
motricit (cf. p. 284) mais reoit aussi des informations
de tous les organes des sens et de toutes les voies
affrentes de la moelle pinire (yeux, oreilles,
sensibilit superficielle, etc.), ainsi que des ganglions
de la base. Les voies rticulaires jouent notamment un
rle fondamental dans le niveau de vigilance et d'veil
(SRAA, cf. p. 292), transmettent des informations
affectives et motionnelles (de la douleur par exemple)
et ont des fonctions vgtatives complexes (sur la
circulation, la respiration, les hormones, etc.).
A ct des aires de projection primaires, on trouve
dans le cortex une srie d'aires d'association (aires
associatives) qui sont aussi relies au thalamus (voies
d'association mixtes).
Les affrences sensorielles qui se dirigent vers le
cortex peuvent tre inhibes au niveau de tous les
relais (moelle pinire, bulbe et thalamus) par des
voies descendantes (provenant du cortex). Celles-ci
permettent notamment dfaire varier le champ rceptif,
de rgler le seuilet (lors d'une affrence commune
d'une origine diffrente) de rechercher une
modalit sensorielle.
284 Systme nerveux central et Organes des sens
Motricit posturale
A quelques exceptions prs, l'organisme se
manifeste dans l'environnement par des
mouvements (cf. p. 275, A). On peut opposer
cette motricit dirige {motor-move-system,
cf. p. 288) une motricit posturale (motor-
hold-system) dont le but est de contrler
l'quilibre du corps et sa position dans
l'espace.
L'ancienne classification anatomique du sys-
tme moteur en systmes pyramidal et extra-
pyramidal ne se justifie plus du point de vue
fonctionnel.
Les motoneurones qui innervent les muscles
squelettiques quittent la moelle pinire par la
corne antrieure (cf. p. 273, B). Dj, au niveau
de la moelle pinire, on peut retrouver des
rflexes relativement simples comme les
rflexes proprioceptifs (cf. p. 278) mais on peut
aussi avoir affaire des schmes moteurs plus
compliqus, mettant en jeu des rflexes de
flexion (cf. p. 280) et quelques rflexes de
marche.
La section de la moelle pinire (paraplgie) est
suivie d'abord d'une dfaillance de tous les
rflexes priphriques (arflexie. choc spinal),
puis d'une rcupration de certains rflexes
malgr cette section.
Normalement les rflexes spinaux sont moduls
par les centres suprieurs (supra-spinaux). La
motricit posturale est contrle, en premier
lieu, par les centres moteurs du tronc
crbral : noyau rouge (Al), noyaux
vestibulaires (A4) (en particulier le noyau latral
de De/fers : cf. p. 286) et une partie de la
format/on rticule (A2, A3)
Les affrences principales de ces centres
viennent du labyrinthe (organe de l'quilibration
; A et cf. p. 298), des propriocepteurs (cf. p.
278) du cou (A), du cervelet (cf. p. 286) et du
cortex moteur (directement et via les ganglions
de la base. A). Ces affrences sont prises en
charge par les collatrales de la voie pyramidale
(C et cf. p. 288) et par d'autres voies. Les voies
descendantes en provenance du noyau rouge
et des parties pontiques de la formation
rticule (faisceaux rubrospinal et rticulospinal
latral. A) ont surtout des effets inhibiteurs sur
les motoneurones et (cf. p. 278) des
extenseurs et un effet excitateur sur les
flchisseurs. Inversement, les voies descen-
dantes en provenance du noyau de Deiters et
des parties mdullaires de la formation rticule
(faisceaux vestibulospinal et rticulospinal m-
dian) inhibent les flchisseurs et stimulent les
extenseurs (A).
La section du tronc crbral en dessous du
noyau rouge entrane une rigidit de dcrbra-
tion car, dans ce cas, c'est l'influence du noyau
de Deiters sur les extenseurs qui prdomine.
Les centres moteurs du tronc crbral consti-
tuent les relais des rflexes de posture et de
redressement, dont la fonction est de maintenir
(involontairement) la posture et l'quilibre du
corps.
Les rflexes de posture dterminent le tonus
musculaire (cf. p. 40) et l'accommodation du
cristallin (cf. p. 299, C). Des affrences en
provenance du labyrinthe (rflexes toniques
labyrinthiques) et des propriocepteurs du cou
(rflexes toniques cervicaux) modulent ces
rflexes. Ces mmes affrences interviennent
dans les rflexes de redressement (rflexes
labyrinthiques et cervicaux) dont le rle est de
toujours ramener le corps dans sa position
normale. C'est d'abord la tte (en rponse aux
affrences labyrinthiques, cf. p. 298), puis le
tronc (en rponse aux propriocepteurs
cervicaux) qui sont successivement ramens
dans leur position normale. En outre, des
affrences en provenance des yeux, des
oreilles, du nez (odorat) et des rcepteurs de la
peau modulent aussi ces rflexes de
redressement.
Par ailleurs, les rflexes statocintiques qui
interviennent par exemple dans la prparation
au saut ou dans le nystagmus (cf. p. 314), sont
galement importants pour la posture et
l'quilibration.
(Lgende pour B et C : cf. p. 288).
286 Systme nerveux central et Organes des sens
Rle du cervelet
Le cervelet est un centre de contrle important
des fonctions motrices. Il coordonne les
mouvements et la posture et est impliqu dans
la programmation des mouvements. Les parties
phylogntiquement les plus anciennes. L'archi-
et le paleocerebellum, sont situes en position
mdiane. L'archi-cervelet et le palocervelet
comprennent pour le premier le nodule et le
flocculus, pour le second la pyramide, l'uvule,
les lobes paraflocculaires et une grande partie
du lobe antrieur. La pars intermedia peut aussi
tre considre comme faisant partie du
cervelet moyen. Le neocerebellum, partie
phylogntiquement la plus rcente, trs inhibitrice sur les noyaux crbelleux avec lesquels
dveloppe chez l'homme, est situe
latralement.
Le cervelet moyen (A1, 2) est la rgion mise
en jeu pour le contrle des dcisions motrices
(cf. p. 284) et pour le contrle visuel moteur. Il
reoit des affrences d'origine spinales,
vestibulaires et visuelles aussi bien que des
effrences de signaux moteurs concernant les
muscles squelettiques. Les fibres sortantes du
cervelet moyen se dirigent via les noyaux
globosus, emboliforme et fastigial (noyaux
interposs), vers les centres moteurs de la
moelle pinire et vers le noyau vestibulaire
(noyau de Deifers).
Les lsions du cervelet mdian entranent des
troubles de l'quilibration et de la motricit
oculaire (nystagmus pendulaire) et une dmar-
che tronculaire ataxique (mouvements incer-
tains et excessifs).
Le cervelet latral (hmisphres) est plus
particulirement impliqu dans la program-
mation des mouvements (A3 et p. 288). Sa
flexibilit fonctionnelle rend possible l'adaptation
motrice et l'apprentissage des processus
moteurs. Il est reli au cortex crbral par deux
types de voies. De manire affrente, il est
connect aux rgions corticales (cortex
associatif parital, prfrontal et prmoteur,
cortex sensitivomoteur et cortex visuel) qui sont
principalement mises en jeu dans la phase de
plannification des mouvements (cf. p. 288) au
moyen du noyau du pont et des fibres
moussues (voir ci-dessous), tandis que, par
I'olive infrieure et les fibres montantes (voir ci-
dessous), il reoit des affrences motrices des
centres cortical et subcortical. Les effrences
du cervelet mdian se font principalement par
des noyaux moteurs du thalamus vers le cortex
moteur.
Les lsions des hmisphres crbelleux se
traduisent par des troubles de l'initiation, de la
coordination et de l'arrt des mouvements moteurs
volontaires et dans la reprogrammation rapide du
mouvement oppos (diadococinsie). Il s'en suit le
dveloppement d'un tremblement au fur et mesure
que l'objectif prvu approche (tremblement d'intention),
une dtrioration de la capacit d'apprcier les
distances (dysmtrie) et de terminer les mouvements
(phnomne de rebond) : l'enchanement des
mouvements rapides n'est plus possible : on parle
d'adiadococinsie. De plus, l'locution est lente,
monotone et de mauvaise qualit (dysarthrie).
Les voies effrentes du cortex crbelleux sont
formes par les neurones provenant des cellules de
6
Purkinje (environ 15.10 cellules). Elles ont une action
elles sont connectes. Les affrences de la moelle
pinire qui font relais dans l'olive infrieure se
prolongent par les fibres grimpantes et se terminent
au niveau des units fonctionnelles de modulation
du cortex crbelleux (microlambeaux longitudinaux).
Leurs (nombreuses) synapses excitatrices amplifient
l'effet inhibiteur des cellules de Purkinje. Les autres
affrences du cervelet sont les fibres moussues.
Celles-ci peuvent soit accrotre l'action inhibitrice des
cellules de Purkinje par excitation des innombrables
cellules granuleuses et de leurs fibres parallles,
soit l'annuler par l'intermdiaire d'interneurones
inhibiteurs (cellules de Golgi). Une dsinhibition
directe peut s'effectuer par l'intermdiaire des cellules
toiles (stellaires) et en corbeille : convergence
(environ 105 fibres parallles 1 cellule de Purkinje)
et divergence (collatrales d'une fibre grimpante
10-15 cellules de Purkinje) peuvent se dvelopper
simultanment au niveau de la chane de transmission
des signaux.
L'ensemble des fonctions d'intgration et de
coordination du cervelet, et des fonctions des autres
centres moteurs (cf. p. 278 et suiv., p. 284 et 288) et
des organes des sens, peut tre mis en vidence en
prenant l'exemple d'une joueuse de tennis (B) :
pendant que son partenaire se prpare envoyer la
balle, elle oriente son corps dans la direction que va
prendre la balle (motricit volontaire), mouvement qui
ncessite un appui (jambe droite) et un quilibre (bras
gauche) adquats (motricit posturale). La motricit
oculaire sert garder la balle dans son champ
visuel ; le cortex visuel analyse la trajectoire et la
vitesse de la balle. Le cortex associatif programme le
mouvement renvoyer la balle , pour lequel il faut
non seulement tenir compte de la balle, du filet, du
terrain adverse, de la position du partenaire mais
encore prvoir le recul d au renvoi de la balle, recul
qui devra tre contr par des mouvements
d'quilibration. Grce au programme moteur du
cervelet (et des ganglions de la base), le cortex
sensorimoteur fait excuter le mouvement projet ; la
balle est non seulement frappe et renvoye dans le
terrain adverse, mais encore souvent anime d'un
mouvement de rotation ( coupe ) par un coup
tangentiel (motricit volontaire rapide acquise ).
288 Systme nerveux central et Organes des sens
Motricit dirige ou volontaire
Les mouvements intentionnels sont contrls
par le cortex (sensori)moteur (en troite
coopration avec le systme moteur postural ;
cf. p. 284 et suiv.). Il comprend le cortex
moteur primaire au niveau du gyrus prcentral
(aire 4) et, dans un sens plus large, le cortex
sensorimoteur secondaire (aire 6) situ en
avant de celui-ci (en position rostrale). Ces deux
rgions sont, comme le thalamus moteur et le
striatum, organises en fonction des diffrentes
rgions du corps (reprsentation somatotopique
; cf. p. 285. B). Les rgions du corps motricit
fine (doigts, visage) y ont une reprsentation
relativement importante.
Tandis que les neurones provenant de l'aire 4
peuvent seulement provoquer les contractions
de petits groupes musculaires (par ex. la flexion
des doigts), une excitation (plus durable) de
l'aire 6 (probablement trs bien coordonne
avec l'aire 4) amne la ralisation de
mouvements plus complexes (par ex. la rotation
du tronc). La latence prolonge, de l'ordre de
100 ms. entre le dbut de l'impulsion au niveau
de l'aire 4 et le mouvement (volontaire), est
apparemment ncessaire aux phnomnes de
sommation temporale sur le motoneurone.
Les effrences du cortex moteur primaire
atteignent le motoneurone par la voie
pyramidale (cf. p. 285, C) et par les centres
moteurs du tronc crbral (cf. p. 285, A). Parmi
les signaux moteurs de la voie pyramidale
correspondant des mouvements intentionnels,
seuls ceux correspondant des mouvements
fins (doigts) sont transmis de faon
monosynaptique jusqu'aux motoneurones ,
tandis que la grande majorit des autres y
parviennent aux moyens 6'interneurones
spinaux : diffrents types de mouvements
organiss segmentai-rement (arcs rflexes)
sont aussi impliqus.
Les fibres de la voie pyramidale provenant du
cortex somatosensoriel (gyrus postcentral : cf.
p. 283, B) modulent probablement la transmis-
sion des signaux sensoriels (cf. p. 282).
Les copies de la commande motrice sont
transmises au thalamus moteur, au striatum, au
noyau de l'olive infrieure et au pont (de l sur
le cervelet latral ; cf. p. 287. A3), et au tronc
crbral (cf. p. 285, A) ; ces rgions font partie
de la boucle supraspinale de rtroaction.
Les ganglions de la base sont mis en jeu dans
plusieurs boucles corticocorticales (A) de
signaux (squeletto- et oculomoteurs) qui servent
principalement transformer le plan d'un
mouvement projet en sa ralisation (voir ci-
dessous).
Dans la boucle squelettomotrice, par ex., les
signaux (surtout des aires 4 et 6) gagnent le
striatum (l'agent stimulant de la transmission
est le glutamate), puis par deux voies parallles
(via le pallidum interne et le locus niger ou
substance noire) rejoignent le thalamus
moteur (A). Chacune de ces deux voies
comporte deux neurones inhibiteurs placs en
srie (avec le GABA comme transmetteur), qui
produisent dans chaque cas une dsinhibition
dans le second neurone. La voie
thalamocorticale vers l'aire 6 complte la
boucle. La voie inverse (par ex. la voie
dopaminergique de la substance noire au
striatum) sert primitivement la modulation des
signaux.
Depuis l'intention d'un mouvement
volontaire jusqu' sa ralisation, les tapes du
trajet nerveux sont probablement les suivantes :
dans les aires sous-corticales crbrales
principalement, par un mcanisme inconnu,
l'ordre pour une activit motrice est donn
(B1). Cette information gagne le cortex
associatif (squelettomoteur, surtout aire 6), ou
le mouvement projet se forme (B2). On peut
enregistrer cet endroit un potentiel de
disponibilit (environ 1 s avant le mouvement,
mme si celui-ci n'a t que pens). Par
l'intermdiaire des boucles faisant intervenir le
cervelet (cf. p. 286) ou les ganglions de la base,
la plus grande partie des programmes
moteurs du mouvement peuvent tre rappels
(B3). Ces programmes atteignent, aprs relais
au niveau du thalamus, les aires 4 et 6 qui
contrlent l'excution du mouvement (B4).
290 Systme nerveux central et Organes des sens
Hypothalamus. Systme limbique. Cortex
associatif
L'hypothalamus est le centre de rgulation de
tous les processus vgtatifs (cf. p. 50 et suiv.)
ainsi que de la plupart des processus
endocriniens (cf. p. 213 et suiv.) de l'organisme.
C'est donc le principal organe d'intgration pour
la rgulation interne de l'organisme.
L'hypothalamus mdian est dot de rcepteurs
thermiques qui assurent la rgulation de la
temprature corporelle (cf. p. 194) et d'osmor-
cepteurs qui assurent la rgulation de l'osmola-
lit (cf. p. 335) ; le contrle de l'quilibre
hormonal (cf. p. 240) est assur par des
rcepteurs qui ont pour rle de mesurer (par
contrle de l'information reue : rtrocontrle) le
taux d'hormones dans le sang, etc.
L'hypothalamus est mme de contrler les
processus hormonaux aussi bien autonomes
que vgtatifs et somatiques dont il a la charge,
de telle sorte que l'organisme prsente : a) un
comportement dfensif (raction d'alarme) : b)
un comportement qui stimule la nutrition et
l'alimentation (comportement nutritif) ; c) une
raction thermorgulatrice (cf. p. 194) ; ou d)
un comportement permettant la reproduction
(comportement reproductif). Ici, l'hypo-
thalamus slectionne une sorte de programme,
auquel participent les hormones et le systme
nerveux vgtatif et somatique en tant coutils
d'activation et d'inhibition des structures et
organes priphriques (A).
L'augmentation de la vascularisation mus-
culaire, de la pression sanguine et de la
respiration, de mme qu'une inhibition de la
vascularisation cutane et gastro-intestinale,
font partie du comportement dfensif. Un
programme similaire est mis en jeu durant
l'exercice physique. Le comportement nutritif
comprend galement un accroissement de la
pression sanguine, mais la vascularisation et la
motilit gastro-intestinales augmentent alors
que la vascularisation musculaire est diminue
(cf. p. 155). La rgulation nerveuse centrale du
dsir, les mcanismes neuronaux de l'excitation
sexuelle, la rgulation hormonale au cours de la
grossesse (cf. p. 268). etc., font partie du
comportement reproductif.
Le systme limbique rgule principalement le
comportement inn et acquis ( choix du
programme ) et est le site priviligi du
comportement instinctif, des motivations et des
motions ( monde intrieur ). Le systme
limbique comprend une zone corticale
(hippocampe, gyrus parahyppocampique, gyrus
cingulus, qui font partie du cortex olfactif) et une
zone subcorticale (corps amygdalien, aire sep-
tale, noyau thalamique antrieur). Il existe des
connections rciproques avec l'hypothalamus
latral (principalement pour le rappel des
programmes; voir ci-dessus), et avec les cortex
temporal et frontal. Ces derniers servent, avant
tout, pour l'intgration (importante dans la
dtermination du comportement) de la
perception et de l'valuation des signaux
provenant du monde extrieur , et pour le
contenu mnsique. Le systme limbique
commande galement l'expression des
motions (peur, colre, fureur, ennui, joie etc.),
ce qui est important pour les effets produits sur
l'environnement social. Rciproquement, les
odeurs agissent comme des signaux en
provenance de l'environnement et sont inti-
mement lis au comportement. C'est ce que
traduisent certaines expressions consacres
telles que atmosphre familire (raction
d'alarme inutile).
Les voies du systme monoaminergique
(neurones noradrnergiques, dopaminergiques
et srotoninergiques) sont particulirement
importantes pour la rgulation comportementale
globale qui rayonne du tronc crbral vers
toutes les autres parties du cerveau.
L'autostimulation exprimentale, principalement des
aires adrnergiques conduit un renforcement positif
(veil de l'intrt, rcompense) tandis que les
neurones srotoninergiques font partie d'un systme
de dsintressement . Les systmes mono-
aminergiques sont aussi des sites d'actions pour les
agents psychopharmaceutiques.
Le cortex non spcifique ou cortex associatif
est form : 1) d'aires prfrontales et 2) de portions
limbiques du cortex frontal telles que 3) les aires
temporales, paritales ou occipitales. Il est
responsable de certaines fonctions intgratives du
cortex crbral. Ainsi, l'aire 3 est responsable des plus
hautes activits sensorielles, tandis que l'aire 2 a pour
effet de soumettre le comportement inn aux contrles
acquis, par ex. certaines intentions, projets ou
volonts, et de rconcilier des motivations internes et
externes qui divergent les unes des autres.
Les lsions du cortex frontal provoquent des
modifications de la personnalit comme l'enttement
par exemple (rptition constante d'une activit dj
commence), une plus grande distraction, des
modifications de la notion du temps , une perte de
motricit et une irritabilit accrue, des tats
euphoriques, etc.
292 Systme nerveux central et Organes des sens
lectroencphalogramme (EEG).
Comportement veil-sommeil
Comme dans le cas de l'ECG (cf. p. 168), il est
possible d'enregistrer les variations de potentiel
du cortex crbral sur toute la bote crnienne sommeil profond), celles qui taient en phase
travers le scalp : c'est l'lectroencphalo-
gramme (EEG ; A).
Normalement, ces variations de potentiel
(enregistrements lectroencphalographiques)
sont surtout dtermines par le degr d'veil et
varient aussi bien en amplitude (a) qu'en
frquence (f) (B) : les ondes . prdominent
chez l'individu adulte dtendu (au repos, les
yeux ferms) (f 10 Hz; a 50 V) : on parle
d'EEG synchronis. Si les yeux restent ouverts,
si d'autres organes des sens sont stimuls ou
si, par exemple, un calcul mental difficile est
effectu, les ondes disparaissent alors
(blocage du rythme ) et on enregistre leur
place des ondes (f 20 Hz ; a infrieure
celle des ondes ) : l'EEG est dit dsynchronis.
De tels tracs lectroencphalographiques
rvlent une intensification de l'attention et une
augmentation (par l'adrnaline par exemple) de
l'activit ( arousal activity ) du systme
rticul activateur ascendant (SRAA) (cf. aussi
p. 282).
En clinique, l'EEG est un lment de diagnostic
important en cas d'pilepsie par exemple
(pointes-ondes localises ou gnralises; B),
pour l'apprciation du degr de motricit du
cerveau, pour la surveillance de l'anesthsie et
pour la dtermination de la mort crbrale (EEG
plat).
Au cours de l'endormissement (stades A/B/C,
sommeil lger ; C), on enregistre des ondes 9
de basse frquence (A) qui se transforment en
ondes encore plus lentes pendant le sommeil
profond (stades D/E).
Ces diffrents stades de sommeil, constituant
le sommeil lent, se rptent 4 ou 5 fois par
nuit, entrecoups par des phases de sommeil
rapide ou sommeil paradoxal (C).
Le stade des REM joue un rle particulier
dans la rptition du cycle. Durant cette phase,
bien que la plupart des muscles squelettiques
soient relaxs, des contractions soudaines des
doigts ou de la face, une stimulation du pnis et
surtout des mouvements oculaires rapides
apparaissent (Rapid Eye Movements, sommeil
REM). Tous les autres stades sont
globalement appels sommeil NREM (sommeil
non REM).
Si l'on rveille des personnes qui dorment
pendant l'un ou l'autre de ces 2 types de
sommeil (ce qui est tout aussi difficile dans le
cas du sommeil REM que dans le cas du
de sommeil REM dclarent beaucoup plus
souvent avoir rv que celles qui taient en
phase de sommeil NREM, dont les rves sont
plus intellectuels . La proportion de sommeil
REM durant un cycle de sommeil diminue
avec l'ge. Lorsque l'on est arrach au sommeil
REM (rveil durant cette phase), la dure du
sommeil REM peut augmenter au cours des
nuits suivantes. Le sommeil REM est ainsi
rattrap .
L'alternance veille-sommeil normale est
rgule par une horloge interne (rythme
circadien) dont l'origine est inconnue. La
priode veille-sommeil circadienne dure
exactement 25 heures. Un tel rythme veille-
sommeil ne peut exister qu'en tat d'isolement
total de l'environnement (cave sans fentres,
grotte, etc. ; D). Ce rythme est normalement
synchronis sur une priode de 24 heures par
un marqueur de temps externe, notamment
la clart (jour) et l'obscurit (nuit). Lors d'un
dcalage horaire (voyage lointain dans le sens
est-ouest), il faut compter plusieurs jours de
resynchronisation. De toute vidence, il existe
plus d'une horloge interne , car la priodicit
de la temprature corporelle par exemple (cf. p.
331 ) peut ne pas suivre l'alternance veille-
sommeil lorsqu'il n'y a pas de synchronisation.
Comme le montre l'EEG, le sommeil n'est pas
seulement une mise au repos du cerveau mais
aussi une forme d'organisation crbrale
diffrente de celle de l'tat de veille.
Les origines exactes de l'tat de veille ou de
sommeil sont loin d'tre connues. Parmi les
nombreuses thories du sommeil, celles postu-
lant l'existence de facteurs endognes du
sommeil sont redevenues attractives. Il y en a
deux : soit une substance s'accumule durant les
heures d'veil et provoque fatigue et sommeil
ds qu'elle atteint une certaine concentration,
soit une substance facilitant le sommeil est
libre au commencement de celui-ci. Des faits
exprimentaux confirment ces thories : l'ac-
cumulation ou la libration d'oligopeptides tout
fait spcifiques semblent mme de provoquer
les diffrentes formes de stades de sommeil.
294 Systme nerveux central et Organes des sens
La conscience, le langage et la mmoire
La conscience est caractrise par : a) le
pouvoir de focaliser son attention; b) la facult
d'abstraction ; c) la facult de verbalisation,
c'est--dire d'exprimer les vnements par des
mots ; d) la capacit d'laborer des projets et
d'tablir de nouvelles relations mentales partir
d'expriences passes ; e) la prise de
conscience de soit ; et f) la facult d'tablir des
valeurs.
La conscience est sous-tendue par l'existence
d'un systme nerveux hautement dvelopp
capable par exemple de matriser, dans son
environnement (facult d'adaptation), des
situations qui ne peuvent l'tre par le jeu des
seuls rflexes. Nous ne disposons que de trs
peu de renseignements en ce qui concerne
l'activit nerveuse qui sous-tend la conscience.
On suppose qu'elle ncessite une interaction
entre le cortex crbral et la formation rticule
(cf. p. 282 en bas et 292).
Le langage constitue une haute performance
du cerveau humain et reprsente une part
importante de la conscience de l'homme. D'une
part, il sert de moyen de communication pour la
rception d'informations, par les yeux (lecture),
par l'oue ou mme par le toucher chez un
aveugle (Braille), et pour l'mission
d'informations par le biais de l'criture et de la
parole. D'autre part, il est ncessaire pour
rendre conscientes les impressions
sensorielles, c'est--dire pour en faire des
concepts qui pourront ensuite tre exprims par
des mots. Ce n'est que grce cette
laboration de concepts et leur formulation
verbale qu'est possible un stockage rationnel au
sein de la mmoire (cf. ci-dessous).
L'laboration ainsi que le traitement des
concepts et du langage ne sont pas reprsents
de faon symtrique dans les deux
hmisphres. D'aprs l'observation de malades
chez lesquels on a t amen pratiquer une
section des connexions interhmisphriques (en
anglais : split brain), on peut conclure que, dans
la majorit des cas, c'est l'hmisphre gauche
(hmisphre dominant) qui est le sige du
langage. Ces malades porteurs d'un split brain
sont tout fait capables de dnommer un objet
s'ils le touchent de leur main droite, car les
informations sensorielles qui en proviennent
sont traites par l'hmisphre gauche. Par
contre ils en sont incapables s'ils utilisent leur
main gauche car le traitement a lieu dans
l'hmisphre droit. Cet hmisphre droit est
galement le sige de facults hautement
dveloppes, par exemple les facults de
mmorisation. La comprhension musicale et la
reconnaissance des formes y seraient mme
plus dveloppes. Dans la mesure o les
connexions interhmisphriques sont intactes,
la prise de conscience de ces perceptions ne
s'effectue cependant que dans l'hmisphre
gauche.
Les troubles du langage (aphasies) peuvent
tre dus une perturbation soit du contrle des
organes de la parole (aphasie motrice), soit de
la comprhension du langage (aphasie senso-
rielle) (cf. p. 324). L'amnsie aphasique consti-
tue une troisime forme d'aphasie qui se
caractrise par l'oubli des substantifs.
La mmoire reprsente un autre aspect de la
conscience (A). On distingue une mmoire
sensorielle qui ne retient l'information venant des
sens que pendant un temps trs bref (< 1 s) et de
faon automatique, Une faible partie de cette
information parvient la mmoire primaire qui, elle,
n'en stocke qu'environ 7 bits (cf. p. 274) et durant
quelques secondes seulement. Mais pendant ce
temps, la plupart de ces informations auront t
traduites en mots.
Des exercices rpts (consolidation) permettent la
mmorisation long terme des in format ions dans la
mmoire secondaire (A) ; leur rappel ne peut
cependant s'effectuer que d'une manire relativement
lente. Dans la mmoire tertiaire , par contre, ne
sera stock que ce qui aura t frquemment rpt
(criture, lecture, noms propres); cette mmorisation
durera la vie entire, tout en restant d'un accs
trs rapide.
Le support de la mmoire primaire (ou mmoire court
terme) rside probablement dans l'excitation de
circuits neuronaux en forme de boucles, tandis que
celui de la mmoire long terme serait plutt le fait de
mcanismes biochimiques (synthse protique).
Les troubles de la mmoire (amnsie) :
cliniquement, on est amen distinguer les amnsies
rtrogrades et les amnsies antrogrades. Dans les
amnsies rtrogrades qui peuvent tre dues une
commotion crbrale ou un lectrochoc, on constate
une perte de la mmoire primaire et, de faon
passagre, des difficults se rappeler des souvenirs
stocks dans la mmoire secondaire. Dans les
amnsies antrogrades, on note une incapacit
transmettre de nouvelles informations de la mmoire
primaire la mmoire secondaire (syndrome de
Korsakoff).
296 Systme nerveux central et Organes des sens
L'olfaction
7 Voies olfactives. Les axones des cellules sensorielles
Les 10 cellules sensorielles primaires
sensibles au got sont situes dans le
neuropithlium de la tache olfactive (A). Ce
sont des cellules bipolaires ; les terminaisons
dendritiques portent 5-20 cils olfactifs,
recouverts d'une couche de mucus ; les axones
partent vers les centres (B).
Les substances odorantes arrivent la
muqueuse olfactive grce au courant d'air
respiratoire, phnomne accentu par le
reniflement, et doivent tre solubilises dans la
couche de mucus avant d'atteindre les
protines rceptrices de la membrane ciliaire.
Vu les nombreuses qualits des odeurs, le
nombre des types de rcepteurs est estim de
plusieurs douzaines plusieurs milliers. Une
cellule sensorielle est sensible plusieurs
substances odorantes (pas toutes), et chacune
son propre spectre qui recouvre partiellement
celui des autres. Une odeur particulire stimule
ainsi une population bien dfinie de rcepteurs,
dont la stimulation combine dtermine le got
au niveau du SNC.
Comme pour les hormones (cf. p. 242), la
substance odorante se fixe son rcepteur
protique spcifique sur la membrane ciliaire,
puis (pour beaucoup de ces substances mais
pas toutes) par l'intermdiaire de la Gs-protine,
active l'adnyl cyclase. L'AMPc ainsi form
permet l'ouverture des canaux cationiques
membranaires (directement ou par
phosphorylation ?) ; ceci provoque finalement,
grce l'entre de Na+ (et de Ca2+ ?), la
dpolarisation de la cellule sensorielle (C).
Il existe une autre hypothse : la substance
odorante provoque elle-mme l'ouverture des
canaux cationiques et l'AMPc les referme
nouveau par phosphorylation. Pour d'autres
substances, le GMPc et l'IP3 agissent, sans
discussion possible, comme transducteurs.
Certains stimuli (par ex. les acides) activent
galement les terminaisons libres (du nerf
trijumeau) situes dans la muqueuse nasale.
Seuils de perception. Il suffit de 4.10-15 g de mthyl-
mercaptan (contenu dans l'ail) par litre d'air pour
donner l'impression que a sent quelque chose ( =
perception ou seuil absolu de perception). Pour une
-13
concentration de 2.10 g/l. la substance odorante est
reconnue (seuil de reconnaissance). Ces perceptions
liminaires dpendent de l'humidit (hygromtrie) et de
la temprature de l'air et sont, pour d'autres
10
substances 10 fois plus leves. Le seuil diffrentiel
l/l de 0.25 (cf. p. 306) est relativement lev.
L'adaptation rapide (D) est probablement due une
dsensibilisation chimique des rcepteurs ; aprs
environ 1 min l'adaptation neuronale apparat.
se projettent vers le haut en faisceaux ou filets olfactifs
allant vers le bulbe olfactif o, dans la rgion
glomrule . 100-1000 d'entre eux convergent sur
chaque cellule mitrale (transmetteur : la carnosine?).
Les cellules priglomrulaires et granulaires, qui sont
sujettes l'inhibition effrente, runissent les cellules
mitrales les unes aux autres et les inhibent. Dans la
direction oppose, les cellules mitrales ont un effet
excitateur sur les mmes (rciproques) synapses. Ces
circuits rendent possible l'auto-inhibition et
l'inhibition latrale, aussi bien que la dsinhibition
par les centres suprieurs. Les axones des cellules
mitrales se projettent centralement, atteignant entre
autre le cortex, l'hypothalamus, le systme limbique et
la formation rticule.
Les fonctions de l'odorat sont par exemple :
1. le dclenchement de scrtions salivaires et
gastriques par des odeurs agrables et inversement, la
mise en garde contre des aliments avaris par des
odeurs dplaisantes (cf. p. 202 et suiv. ) ;
2. la surveillance de l'hygine corporelle (odeurs de
sueur, d'excrments) ;
3. la reconnaissance d'information sociale au travers
d'odeurs reconnues comme familires ou
trangres ;
4. l'influence sur le comportement sexuel; et
5. les influences sur l'affectivit en gnral (sentiment
d'envie et de dgot par exemple).
La gustation
Les rcepteurs gustatifs de la langue et du
palais sont solidaires d'un corpuscule appel le
bourgeon du got (E). Les sensations gustatives en
provenance des cellules sensorielles sont achemines
par les paires de nerfs crniens VII, IX et X jusqu'au
noyau du faisceau solitaire.
La gustation permet de diffrencier quatre saveurs
fondamentales (sucr. sal. acide et amer) dont les
rcepteurs spcifiques sont ingalement rpartis la
surface de la langue (G). Les diffrenciations
gustatives plus fines (pomme, poire par exemple)
sont le fait de l'olfaction.
Les seuils de reconnaissance gustatifs sont de
l'ordre de 4 mg/l d'eau pour la quinine (amertume) et
de 1 g/l pour NaCI ; ils sont donc infiniment plus levs
que les seuils olfactifs. Les seuils diffrentiels relatifs
(cf. p. 306) s'lvent au maximum 0,20. La
concentration des molcules gustatives dtermine si le
got sera reconnu comme agrable ou dsagrable
(F).
Les fonctions du got permettent par exemple le
contrle des aliments et le dclenchement de la
scrtion salivaire et gastrique (cf. p. 202 et 208). (Par
contrle des aliments , on sous-entend qu'un got
dsagrable peut provoquer un rflexe nauseux, ou
que l'amertume, dont le seuil est particulirement bas,
peut mettre en garde contre un empoisonnement.)
298 Systme nerveux central et Organes des sens
L'quilibration
L'organe de l'quilibration, appel organe
vestibulaire ou labyrinthe, est situ proximit
de la cochle (cf. p. 319) l'intrieur du rocher,
de chaque ct de la tte. Les trois canaux
semi-circulaires sont situs perpendicu-
lairement les uns par rapport aux autres (A1) ;
le renflement ampullaire (ampoule) de chacun
des canaux comporte une prominence, la crte
ampullaire (A2), porteuse des cellules
sensorielles cilies. Les cils (A3) de ces
cellules rceptrices (un long kinocil au niveau
du pourtour cellulaire et environ 80 strocils
courts) sont englobs dans une cupule
glatineuse doue de mouvements (A4). La
rotation de la tte entrane simultanment un
mouvement automatique des canaux semi-
circulaires. Le canal contient de l'endolymphe
(de mme densit que la cupule) qui, du fait de
son inertie, ne peut suivre immdiatement le
mouvement ; en consquence, un bref courant
apparat dans le canal semi-circulaire, qui, dans
cet exemple, courbe la cupule et tous les cils
avec elle dans la direction des kinocils. Ceci
provoque l'excitation des fibres nerveuse
sensorielles. Les trois canaux semi-circulaires
sont ncessaires l'enregistrement des
mouvements de rotation de la tte dans tous les
axes possibles (mouvements de bas en haut,
de rotation et d'inclinaison latrale).
Lorsque le corps subit une rotation prolonge
vitesse constante, le mouvement relatif de
l'endolymphe par rapport au canal semi-cir-
culaire est supprim. Mais, lors de la dclra-
tion du mouvement giratoire, l'endolymphe
reprend son mouvement ce qui engendre
nouveau un courant relatif mais en sens inverse
de celui qui a t produit lors de l'acclration.
Si lors de l'initiation du mouvement, la dforma-
tion de la cupule entrane une augmentation de
la frquence des potentiels d'action, l'inverse se
produira lors du freinage (inhibition) et
rciproquement.
L'organe vestibulaire comporte deux autres pithliums
sensoriels, les maculae sacculaire (A5) et utriculaire
(A6). A l'instar des crtes ampullaires, elles renferment
des cellules sensorielles kino- et strocilies. Celles-
ci baignent dans une couche glatineuse (A7) enrichie
de cristaux de carbonate de calcium relativement
lourds (densit 3,0) appels otolithes (A8). Ces
otolithes poussent la membrane otolithique avec les
cils (A3), d'une part en raison de leur inertie lors de
mouvements cphaliques alterns, d'autre part en
raison du changement de direction de l'attraction
terrestre lors de modifications de la position de repos
de la tte. La possibilit de modifier leur orientation
permet aux cellules sensorielles, c'est--dire les
kinocils des maculae, de reconnatre des directions
trs varies. Les maculae ont donc pour fonction de
dtecter des mouvements linaires de translation et
surtout les dviations de la position de la tte par
rapport la verticale, tandis que les canaux semi-
circulaires mesurent des acclrations angulaires
au cours de mouvements rotatoires.
Les neurones bipolaires du ganglion vestibulaire (A9)
acheminent l'excitation vers les noyaux vestibulaires.
De l partent des voies trs importantes en direction
des noyaux des muscles oculomoteurs du cervelet
(cf. p. 286), des motoneurones de la musculature
squelettique et de la circonvolution post-centrale
(sige de l'orientation spatiale consciente). Les
rflexes dclenchs partir de l'organe vestibulaire
contrlent essentiellement deux mcanismes : a) le
maintien de l'quilibre corporel (par la motricit
posturale, cf. p. 284), et b) la constance d'une
perception visuelle correcte du monde environnant
nonobstant les mouvements du corps et de la tte (par
la motricit oculaire).
Par exemple l'inclinaison brutale (B) d'un plan sur
lequel est plac un sujet produit une excitation
vestibulaire qui entranera une puissante extension du
bras et de la cuisse du ct aval (raction de soutien)
et une flexion du bras du ct amont (B2). Un malade
souffrant de troubles de l'quilibration ne pourra pas
ragir et perdra ainsi l'quilibre (B3).
Les relations troites entre le vestibule et les noyaux
des muscles oculomoteurs (C) expliquent que toute
dviation de la position de la tte sera immdiatement
corrige par des mouvements de compensation des
yeux, ce qui facilite considrablement l'orientation
dans l'espace.
tant donn que le vestibule est incapable par lui-
mme de distinguer l'origine d'un mouvement
(provient-il de la tte ou du corps entier ? rensei-
gnement bien sr indispensable pour le maintien de la
posture), cette fonction sera donc assure par
l'intermdiaire de connexions nerveuses trs troites
(cf. p. 284 et suiv.) entre les fuseaux neuromusculaires
des muscles cervicaux et les rcepteurs articulaires du
cou d'une part, le noyau vestibulaire et le cervelet
d'autre part.
Le fonctionnement de l'appareil vestibulaire peut tre
test en clinique partir de ses effets sur la motricit
oculaire. Lorsqu'un sujet, pralablement soumis une
preuve de rotation sur son axe (fauteuil tournant)
pendant environ 1/2 minute (les yeux ferms pour
viter le nystagmus optokintique ; cf. p. 314) est
brutalement arrt dans son mouvement, la stimulation
du canal semi-circulaire horizontal provoque un
nystagmus postrotatif ; les yeux se dplacent
horizontalement et lentement dans la direction du
mouvement, puis reviennent par une secousse rapide
leur position initiale, la rotation vers la droite produit
un nystagmus vers la gauche et vice versa (cf. p. 314).
Cinpathie (ou mal des transports) (cf. p. 204).
300 Systme nerveux central et Organes des sens
Structure de l'il. Scrtion lacrymale,
humeur aqueuse
La lumire incidente traverse l'appareil optique
de l'il savoir la corne, l'humeur aqueuse, le
cristallin et le corps vitr (A) avant d'atteindre
les photorcepteurs de la rtine. Cet appareil
projette sur la rtine une image renverse et
rduite du monde environnant. La transparence,
l'intgrit de la forme et la rgularit de la
surface de chacun des lments de cet appareil
optique sont autant de conditions requises pour
la bonne qualit de l'image. Au niveau de la
corne, ce rle est essentiellement rempli par
le liquide lacrymal qui est scrt par les
glandes lacrymales situes dans l'angle supro-
externe de l'orbite et rpandu sur la surface de
l'il grce au battement des paupires. Son
coulement vers la cavit nasale se fait
travers les deux canaux lacrymaux (situs la
commissure des paupires suprieure et
infrieure ; B) et le sac lacrymal. Le liquide
lacrymal amliore les proprits optiques de la
corne en comblant ses irrgularits ; il entrane
les poussires, les gaz toxiques, etc., protge la
corne contre la dessiccation, vitant ainsi son
opacification ; il renferme notamment du
lysozyme (cf. p. 66), mais aussi de l'immuno-
globuline A (cf. p. 64 et suiv.) qui assure la
dfense contre les germes et sert de lubrifiant
pour les paupires. Les larmes sont en outre
l'expression de l'motion.
Grce ses fibres musculaires, circulaires et
radiaires, l'iris contrle l'entre de la lumire
dans l'il (A, Cl et cf. p. 306). Les muscles
constricteur et dilatateur de la pupille sont
respectivement responsables de la constriction
(myosis) et de la dilatation pupillaire (mydriase).
La dilatation rsulte d'une stimulation
adrnergique, la constriction d'une stimulation
cholinergique.
Le globe oculaire (ou bulbe oculaire) conserve
sa forme d'une part grce son enveloppe, la
sclre ou sclrotique (A, C1) et d'autre part
grce au maintien d'une pression intra-
oculaire plus leve que la pression des
milieux environnants (valeur normale : autour de
2-3 kPa ou 15-22 mmHg). Ces conditions de
pression sont essentiellement remplies grce
un quilibre entre la production et l'coulement
de l'humeur aqueuse. Cette dernire est
scrte par les procs ciliaires (C2) dans la
chambre postrieure de l'il (C3). Les pro-
cessus de transport ioniques actifs sont d'une
grande importance pour cette scrtion. L'hu-
meur aqueuse s'coule travers la chambre
antrieure (C4) et le canal de Schlemm (C5)
vers le systme veineux. Cet coulement peut
tre considrablement entrav dans certaines
conditions, par exemple lorsque la contraction
du muscle dilatateur de la pupille comprime le
canal. Cela entrane une augmentation de la
pression intraoculaire (glaucome), provoquant
des douleurs et des lsions rtiniennes. Le
traitement mdicamenteux du glaucome aigu
vise freiner la production d'humeur aqueuse
(par ex. au moyen des inhibiteurs de
l'anhydrase carbonique) et rduire le diamtre
pupillaire.
Le cristallin est suspendu par les fibres de la
zonula (C6). Lors de la vision au loin, ces
fibres se tendent, aplanissant ainsi la courbure
du cristallin, surtout celle de sa face antrieure
(accommodation pour la vision au loin). Lors
de la vision de prs (accommodation pour la
vision de prs), les fibres de la zonula se
relchent la suite de la contraction des
muscles ciliaires (C7) et le cristallin reprend,
grce son lasticit, sa courbure initiale (D et
cf. p. 302).
La face interne du globe oculaire est tapisse
trs loin vers l'avant par la rtine, sauf au
niveau de la rgion d'mergence du nerf optique
(papille) (A). En face de l'orifice pupillaire, la
rtine prsente une lgre dpression (fovea
centralis. A). Deux types de photorcepteurs
sont prsents dans la rtine : les btonnets et
les cnes. Ils sont relis aux cellules bipolaires
dont les prolongements sont connects aux
cellules ganglionnaires. Les prolongements
centraux de ces dernires (106 fibres) partent du
globe oculaire et constituent le nerf optique.
Les cellules horizontales et amacrines (cellules
interplexiformes. C1) permettent les relations
latrales au sein de la rtine (E et cf. p. 312).
Les pigments photosensibles (cf. p. 304) sont
contenus dans les disques des segments
externes des cnes et des btonnets (F).
302 Systme nerveux central et Organes des sens
L'appareil optique de l'il
Les rayons lumineux sont rfracts lorsqu'ils
passent d'un milieu arien dans un autre milieu.
Si la surface de sparation entre deux milieux
est sphrique (dioptre sphrique), il se forme
une image c'est--dire que les rayons qui
divergent partir d'un point objet se rejoignent
en un point image de l'autre ct du dioptre. Un
tel systme optique simple (A) possde un
foyer antrieur dans l'air Fa (ou foyer objet) et
un foyer postrieur Fp (ou foyer image), un
point principal H et un centre C. Les rayons
mis par une source trs loigne ( ) peuvent
tre considrs comme parallles. S'ils pn-
trent paralllement l'axe optique de l'il, ils se
rencontreront en Fp (A1, point rouge). Pntrant
de biais, ils se projetteront en dehors de Fp
mais dans le mme plan (plan focal) (A1, point
violet). Les rayons mis par une source
rapproche n'tant pas parallles se projettent
en dehors du plan focal, en arrire de celui-ci
(A2, points vert et brun).
L'appareil optique de l'il comporte plusieurs
dioptres et plusieurs milieux (cf. p. 300). C'est la
dioptrique de l'il. Mais l'on peut, pour
simplifier, l'assimiler un systme optique
simple (il rduit).
Lorsqu'on regarde au loin, le faisceau de
rayons parallles issus d'un point objet loign
formera une image punctiforme nette en Fp (B1,
point rouge). C'est l que se trouve la rtine
dans la vision de loin, les rcepteurs recevant
ainsi une image nette. Cet il rgl pour la
vision au loin verra de faon floue un objet
rapproch car l'image de cet objet sera forme
en arrire de la rtine (B1, points verts).
Lorsque l'il accommode pour la vision de
prs, la courbure du cristallin (cf. p. 301, D)
augmente, modifiant sa rfringence (cf. ci-
dessous), ce qui ramne dans le plan de la
rtine l'image d'un point rapproch qui
deviendra nette (B2, points verts).
L'il qui accommode pour voir de prs ne
pourra cependant plus voir nettement un point
loign car Fp ne se trouvera plus dans le plan
de la rtine (B2 : F'p).
Le pouvoir de rfraction de l'il s'exprime en
dioptries (D). Il est gal l'inverse de la
distance focale antrieure (1 /Fa) exprime en m
(distance Fa-H=0,017 m, lorsque l'il accomode
pour la vision de loin, B1). L'il qui regarde
l'infini aura donc un pouvoir de rfraction de
58,8 D (1/0,017).
Lorsque l'accommodation est maximale, le pouvoir de
rfraction augmente d'environ 10 D. Cette
augmentation du pouvoir de rfraction est appele
amplitude d'accommodation. Elle se calcule partir
de la formule suivante : 1/punctum proximum
1/punctum remotum. Le punctum proximum
(exprim en m) est la distance minimale laquelle il
est encore possible de voir nettement ( 100 cm 70
ans). Le punctum remotum , c'est--dire le point le
plus loign qui puisse tre vu nettement, est situ
normalement l'infini (). Son amplitude
d'accommodation est gale 1/punctum proximum,
car 1/= 0.
L'amplitude d'accommodation baisse avec l'ge en
raison d'un durcissement du cristallin. Il en rsulte une
presbytie (C1 - C3) qui conserve la vision au loin (C1)
mais ncessite le port de verres correcteurs
convergents (C3) pour la vision de prs (lecture).
La cataracte est due l'opacification du cristallin. Si
l'on procde l'ablation chirurgicale du cristallin, il
faudra faire porter au sujet des verres correcteurs
convergents ou des verres de contact d'une puissance
d'au moins 15 D.
Dans la myopie, les rayons parallles se projettent en
avant de la rtine (en gnral parce que le globe
oculaire est trop long) (C4) et le punctum remotum se
trouve rapproch (C5). La myopie peut tre corrige
par une lentille (concave) divergente (- D) ; elle doit
faire diverger les rayons parallles comme s'ils prove-
naient du punctum remotum (C6 et C7). La puissance
rfractive de la lentille utiliser peut tre calcule
comme l'inverse du punctum remotum. Exemple :
punctum remotum de 0,5 m, lentille correctrice requise
= -2D.
Dans l'hypermtropie, le globe oculaire est trop court
et le sujet doit dj accommoder (C8) lorsqu'il regarde
au loin. Une partie de son amplitude d'accommodation
tant dj utilise, son pouvoir de rfraction ne suffit
plus la vision de prs (C9). Une lentille convergente
(+ D) corrigera ce dfaut (C10, C11).
La courbure de la surface cornenne est souvent plus
accentue dans une direction (gnralement la
verticale) que dans une autre. Il en rsulte une
diffrence de rfraction entre les deux plans, si bien
qu'un point apparat comme une ligne (un plan en
dehors du focus) : c'est l'astigmatisme (rgulier).
Celui-ci peut tre corrig par des lentilles cylindriques.
Un astigmatisme irrgulier avec des images dformes
irrgulirement est li des lsions (cicatrices) de la
corne ; il peut tre corrig par des lentilles de contact
sphriques ; le liquide lacrymal situ en dessous
compense les dviations de forme.
L'appareil optique de l'il a une puissance rfractive
plus importante sur les bords que dans l'axe optique.
Cette aberration sphrique est responsable du fait
que plus la pupille est large, moins l'image est nette.
304 Systme nerveux central et Organes des sens
Acuit visuelle. Photorcepteurs rtiniens
L'acuit visuelle (AV) est la grandeur qui permet de
mesurer les performances de l'il. Dans de bonnes
conditions d'clairement ambiant, un il normal est
capable de distinguer deux points distants au minimum
de 1 minute (dont les rayons incidents forment entre
eux un angle de 1 minute :
1' = 1/60 degr) (A). L'acuit visuelle (exprime en
minute d'angle ), se mesure grce la formule : 1/.
La valeur normale est donc de 1/1.
En pratique, pour mesurer l'acuit visuelle, on utilise
des tableaux (optotypes) portant des lettres de
diffrentes tailles formes d'lments qui la distance
indique (par exemple 5 m, A) sont vus sous un angle
de 1'. Des anneaux peuvent remplacer les lettres
(anneaux de Landolt) ; ils comportent une ouverture
qui est vue sous un angle de 1' (A). L'acuit visuelle se
mesure par le rapport entre la distance laquelle le
sujet peroit cet objet de 1' (lettre ou ouverture de
l'anneau) et celle laquelle il devrait le percevoir.
Exemple : l'emplacement de l'ouverture de l'anneau de
droite (A) doit normalement tre peru une distance
de 3,3 m. Si tel est le cas l'AV sera de 3,3/3,3 = 1,0
(valeur normale). Si une distance de 3,3 m le sujet
ne reconnat que l'ouverture de l'anneau de gauche,
l'AV sera de 3,3/8,5 = 0,39 car l'ouverture de l'anneau
de gauche est dj perue 8,5 m par un il
emmtrope.
Les btonnets et les cnes constituent les rcepteurs
photosensibles de la rtine (cf. p. 301, E). Leur
rpartition sur la surface rtinienne est ingale. Dans la
fovea centralis, il n'y a que des cnes; leur densit
diminue rapidement la priphrie de la rtine (B
gauche) alors que les btonnets sont plus nombreux
tout autour de la fovea centralis (B gauche). Il n'y a
pas de photorcepteurs au niveau de la papille (tache
aveugle . cf. p. 310/
Si l'on veut regarder avec prcision un objet, on le fixe
de telle sorte que son image se projette sur la fovea
centralis, c'est--dire l o l'AV (telle qu'elle est
dtermine habituellement) est la plus leve. Lorsque
la rtine s'adapte l'obscurit (cf. p. 306), l'acuit
visuelle diminue rapidement paralllement la densit
des cnes la priphrie de la rtine (B, droite) : on d'onde) entre les btonnets. Les trois pigments visuels
obtient une courbe (B, droite) qui recouvre celle de la
rpartition des btonnets (B, gauche).
Les cnes servent par consquent la perception des
dtails (et de la couleur) dans une ambiance claire
(vision photopique), alors que les btonnets
permettent la vision (en noir et blanc) dans une
ambiance faiblement claire (vision scotopique ou
crpusculaire). Il faut donc tenir compte d'une
certaine baisse de l'acuit visuelle en vision
crpusculaire.
Les pigments visuels sont contenus dans les cnes
et les btonnets. Ce sont eux qui constituent les
intermdiaires lors de la transformation d'un stimulus
photopique en une excitation lectrique des
rcepteurs.
Dans les btonnets on trouve de la rhodopsine qui
est constitue d'une partie protique (l'opsine, 38000
Dalton) et d'une partie aldhydique, le 11-cis-rtinal
(C). L'excitation lumineuse provoque une isomrisation
sur le carbone 11 de l'aldhyde. Il se forme alors de la
barthorhodopsine puis, grce la lumirhodopsine
(opsine + 11-trans-rtinal), de la mtarhodopsine I. et
enfin de la mtarhodopsine II (dure totale de la
raction : 1 ms seulement), ce qui induit une excitation
nerveuse par un mcanisme non encore totalement
lucid.
Cette dernire substance, l'image du complexe
hormone-rcepteur (cf. p. 243), ragit avec la Gs-
protine ( transducine ), par laquelle (aprs
remplacement du GDP par le GTP) la sous-unit ds-
GTP se dtache (C). Il y a alors activation (mais pas
selon le mcanisme dcrit en p. 243) d'une
phosphodiestrase qui, conscutivement, diminue la
concentration intracellulaire en GMPc. L'activation,
d'une molcule de rhodopsine peut provoquer
6
l'hydrolyse du GMPc jusqu' 10 mol/s (amplification
en cascade de l'action enzymatique). En consquence,
le GMPc se dissocie des canaux cationiques
(pralablement ouverts) de la membrane cellulaire,
entranant ainsi leur fermeture: une hyperpolarisation
s'installe (potentiel secondaire de rcepteur, cf. p.
312). Durant ces vnements, la concentration
2+
cellulaire en Ca diminue (fermeture des canaux
cationiques), ce qui peut tre en partie l'origine de
l'interruption ou de l'adaptation du mcanisme de
transduction. Finalement la mtarhodopsine II est
dcompose en opsine + fraction aldhydique. Au
cours de ce processus, le pigment perd sa couleur
rouge (blanchiement). La rhodopsine est ensuite
rgnre grce un apport d'nergie (cf. aussi p.
306).
Le blanchiement de la rhodopsine ncessite une
absorption de la lumire. Etant donn que ceci se
produit pour la rhodopsine sur toute la gamme des
longueurs d'ondes visibles (cf. p. 309, D), il n'y a pas
lieu de faire une distinction de couleurs (longueurs
des trois types de cne (11-cis-rtinal avec variation de
la proportion d'opsine) n'absorbent chaque fois que la
lumire d'une troite gamme de longueurs d'onde (cf.
p. 309, E), ce qui constitue une des conditions de la
vision des couleurs (cf. p. 308).
Le rtinal est l'aldhyde de l'alcool rtinol, contenu
dans la vitamine A1. Une carence chronique en
vitamine A1 ou en ses prcurseurs (carotnodes)
entrane la ccit nocturne en raison d'une production
insuffisante de rhodopsine (cf. p. 306).
306 Systme nerveux central et Organes des sens
Adaptation de l'il des niveaux
d'clairement diffrents
L'il humain peut percevoir un stimulus
lumineux aussi faible qu'une petite toile dans le
ciel. Par ailleurs, il peut apprcier des
clairements aussi intenses que ceux d'un
glacier en plein soleil. L'apprciation de tels
extrmes (1/1 trillion) n'est possible que grce
l'adaptation de l'il aux diffrences de
luminosit.
Lorsqu'un sujet dont l'il est adapt une
lumire diurne normale pntre dans une pice
faiblement claire, il commence par la trouver
totalement obscure, cette faible luminosit se
situant alors en-dessous du seuil de sensibilit
de son il. Au bout de quelques minutes, son
seuil de sensibilit s'tant abaiss, il distinguera
l'amnagement de la pice. L'observation des
toiles par exemple ncessite une adaptation
encore plus longue. L'adaptation l'obscurit
n'atteint un maximum qu'au bout de 30 min
environ (A). L'intensit minimale perue ce
moment-l constitue donc le seuil absolu de
sensibilit de l'il (dans les courbes A et B on
lui a attribu la valeur 1). Chez le sujet normal,
la courbe d'adaptation rtinienne l'obscurit
en fonction du temps prsente une cassure
pour une intensit situe autour de 2000 fois le
seuil absolu (A. courbe violette). C'est l qu'est
atteint le seuil des cnes (seuil de la vision
diurne). La seconde partie de la courbe traduit
l'adaptation quelque peu retarde des btonnets
(A, courbe marron). Chez l'achromate (ou
monochromate. sujet qui ne voit pas les
couleurs), on n'obtient que cette seconde
portion de la courbe alors que la courbe qui
traduit l'adaptation isole des cnes (A, courbe
rouge) caractrise l'hmralope (sujet qui ne
voit pas la nuit, cf. p. 304).
La notion de seuil diffrentiel (capacit
distinguer deux intensits lumineuses voisines)
est galement importante dans la vision. Si I' est
l'intensit la plus proche de l diffrenciable par
l'il, le seuil diffrentiel absolu l se mesure
par l-l'. Le seuil diffrentiel relatif est l/l. C'est
une intensit ambiante optimale de 109 (I =
109 fois le seuil absolu ; B) que ce seuil
diffrentiel est le plus bas (il est gal 0.01 ) et
que le pouvoir discriminatif de l'il est le plus
lev. Ce seuil diffrentiel relatif s'lve
considrablement lors de l'adaptation
l'obscurit ; il s'accrot galement avec des
clairements ambiants plus intenses. Le port de
verres solaires aura alors, entre autres effets,
celui d'abaisser ce seuil diffrentiel.
Le systme oculaire dispose de diffrents
mcanismes d'adaptation aux variations de
l'clairement ambiant (C1-C2) :
1. La pupille est capable, par un mcanisme
rflexe, de modifier dans un rapport de 1 16 la
quantit de lumire pntrant dans l'il (C1).
Elle est plus ouverte l'obscurit qu' la lumire
; mais son rle principal est d'adapter l'il une
variation brusque de l'clairement ambiant
(rflexe pupillaire, cf. p. 310).
2. La concentration des pigments visuels
dans les photorcepteurs s'adapte en quelque
sorte aux exigences de sensibilit (C2).
Un clairement intense entrane le
blanchiement d'un grand nombre de molcules
de photopigment (cf. p. 304). La rduction de
leur concentration (jusqu' un nouvel quilibre
entre destruction et resynthse) diminue bien
sr leur probabilit de rencontre avec un photon
(C). Par contre, dans une ambiance faiblement
claire, la concentration en photopigment
s'lve, accroissant la probabilit de rencontre
photon-pigment visuel et, de l, la sensibilit.
3. La sommation spatiale constitue un
mcanisme d'adaptation extrmement puissant
: la surface rtinienne (c'est--dire le nombre de
photorcepteurs) partir de laquelle une fibre
du nerf optique est active dpend de l'tat
d'adaptation (C3) ; elle augmente l'obscurit
et diminue la lumire (cf. p. 312).
4. Sommation temporelle (C4) : des stimuli
brefs d'intensit sous-liminaire, peuvent devenir
supraliminaires et dclencher un potentiel
d'action (PA) lorsqu'on augmente leur dure (si
l'il les fixe plus longtemps). Le produit :
intensit de la stimulation x dure de la
stimulation est gal une constante.
5. La diminution de la concentration intra-
cellulaire en Ca2+ pendant les mcanismes de
transduction (cf. p. 304) peut aussi avoir un rle
dans l'adaptation.
Une adaptation locale est observable lors de ce
qu'on appelle le contraste successif : aprs
avoir fix une image en noir et blanc (D)
pendant une vingtaine de secondes, les parties
noires apparaissent plus claires que l'environne-
ment lorsque le regard se porte rapidement sur
une plage blanche : ceci est d un accroisse-
ment de sensibilit dans les plages rtiniennes
correspondantes.
308 Systme nerveux central et Organes des sens
Vision des couleurs
Lorsqu'une lumire blanche (lumire solaire par
exemple) traverse un prisme, elle se
dcompose en un spectre allant du rouge au
violet (couleurs de l'arc-en-ciel). Le rouge
correspond en gros aux longueurs d'onde (.)
comprises entre 650 et 700 nm et le violet se
situe autour de 400 nm (A). C'est l la gamme
des longueurs d'onde laquelle l'il est
sensible. Les longueurs d'onde plus courtes
{ultraviolet) ou plus longues (infrarouge) ne sont
pas perues par l'il humain.
La lumire blanche peut s'obtenir sans que
soient utilises toutes les longueurs d'onde du
spectre visible. Il suffit de raliser un mlange
additif de deux couleurs particulires (couleurs
complmentaires). L'orange (612 nm) et le
bleu (490 nm) constituent par exemple une
paire de ce type. Le triangle des couleurs (B)
visualise ce phnomne : le spectre visible est
reprsent sur les deux cts opposs l'hypo- partie du spectre visible, l'il peut aussi
tnuse et en son centre figure un point appel
blanc . Toute droite passant par ce point
coupe les cts du triangle hauteur des paires
de couleurs complmentaires (par exemple 612
et 490 nm. B). Le mlange additif de quantits
peu prs identiques de rouge et de vert, donne
une impression de jaune (C). Avec une propor-
tion plus importante de rouge, on obtiendrait de
l'orange, avec une plus forte proportion de vert,
on aurait du vert-jaune donc des couleurs
situes entre le rouge et le vert sur les cts du
triangle. Il en est de mme pour un mlange de
vert et de violet (B, C) dont la combinaison
donne des teintes de pourpre qui ne sont pas
des couleurs spectrales (B). Il est donc clair
qu' partir de proportions diffrentes des trois
couleurs fondamentales, le rouge, le vert et le
violet, on peut raliser toutes les autres
couleurs. Le blanc peut galement s'obtenir soit
partir des trois couleurs fondamentales, soit
partir des nombreuses paires de couleurs
complmentaires.
Au mlange additif de couleurs (C), s'oppose le
principe du mlange soustractif de couleurs
qui est utilis par exemple en peinture ou dans
les filtres teints pour la photographie. Une
peinture jaune ou un filtre jaune absorbe la
proportion de bleu de la lumire blanche. Ainsi,
la couleur complmentaire jaune demeure. Si
l'on mlange du jaune avec du rouge, le vert est
galement absorb, ce qui produit de l'orange.
La sensibilit chromatique des photo-
rcepteurs rtiniens est conditionne par
l'absorption de lumire par les pigments
visuels. La rhodopsine des btonnets (cf. p.
304) responsable de la vision crpusculaire
achromatique, absorbe toutes les longueurs
d'onde du spectre visible (le maximum
d'absorption de la rhodopsine se situe autour de
500 nm). Il en rsulte que la nuit, le vert-bleu
apparatra proportionnellement le plus clair et le
rouge le plus sombre (D).
Les cnes permettent la vision des couleurs.
On en distingue trois types (E) : l'un absorbe
de faon maximale dans le bleu-violet, l'autre
dans le vert et le troisime dans le jaune (ce
dernier absorbe encore suffisamment les
longueurs d'onde du rouge). La rtine est en
mesure de reconnatre les diffrentes couleurs
grce ces trois types de cnes, stimuls
chacun par l'une des trois couleurs
fondamentales. C'est la thorie trichromatique
de la vision des couleurs de Young et
Helmholtz (cf. aussi p. 312). Dans une grande
diffrencier des longueurs d'onde voisines de 1
2 nm (seuil de discrimination spectrale ; F,
courbe normale ).
Cependant, la perception des couleurs est
encore plus complexe car, par exemple, un
papier blanc apparat blanc non seulement
si l'on utilise de la lumire blanche (lumire du
jour) mais galement en lumire jaune (lampe
incandescence) ou mme en lumire rouge. De
la mme manire, on ne voit pas diffrentes
couleurs quand on regarde le ct ensoleill ou
ombrag d'une maison. Cette constance de
couleur est le rsultat d'un mcanisme rtinien
et crbral de perception des signaux.
Le daltonisme (dfaut de la vision des couleurs) est
caractris par une absence ou par une mauvaise
discrimination de certaines couleurs (seuil de
discrimination chromatique lev, F). Cette dficience,
le plus souvent hrditaire, touche environ 9 % des
hommes et 0,5 % des femmes. On distingue les
protanopes (ccit au rouge), les deutranopes (ccit
au vert) et les tritanopes (ccit au bleu-violet). Dans le
cas d'une dficience et non d'une ccit totale, on
parle de prot- (deuter-, trit-) anomalie. On teste la
vision chromatique (en particulier chez les conducteurs
o elle est d'une grande importance, et dans les
professions de peintures et de mode) au moyen de
planches chromatiques ou bien d'un anomaloscope.
Dans ce cas, le sujet doit, en mlangeant du rouge et
du vert, obtenir un jaune bien prcis. Un sujet protano-
male (dficience dans le rouge) utilisera une trs forte
proportion de rouge et un deutranomale une trop
grande quantit de vert. Par contre, un protanope
(ccit au rouge) appellera jaune tout ce qui
correspond des longueurs d'onde suprieures 520
nm.
310 Systme nerveux central et Organes des sens
Champ visuel. Voies optiques
On appelle champ visuel la portion de l'espace
vue par un il immobile, la tte restant elle-
mme immobile (Al).
La mesure du champ visuel s'effectue grce
un primtre constitu par un hmisphre
creux au centre duquel se trouve l'il du sujet.
Celui-ci devra signaler le moment o il voit
apparatre ou disparatre dans son champ visuel
un signal lumineux arrivant par le ct, par en
haut, par en bas. etc. Les scotomes sont des
dfaillances partielles dans l'aire du champ
visuel. Ils peuvent tre provoqus par des
lsions sigeant dans l'appareil optique
(cataracte par exemple, cf. p. 302), dans la
rtine (inflammations par exemple) ou le long
des voies visuelles (cf. ci-dessous). La tache
aveugle (A1) est un blanc dans le champ
visuel correspondant une interruption de la
rtine au niveau de la papille (cf. p. 300). Dans
le champ visuel binoculaire (cf. p. 315, A), la
tache aveugle est chaque fois compense par
l'autre il.
Le champ visuel est plus petit pour des
signaux colors que pour des signaux achro-
matiques. Lorsqu'on fait pntrer trs lentement
dans son champ visuel un objet rouge par
exemple, le sujet verra le mouvement bien
avant de reconnatre la couleur.
Des objets situs dans les portions nasales du
champ visuel des deux yeux (A2. bleu et vert)
se projettent sur les hmirtines temporales et
inversement. Si l'on suit les voies optiques, les
fibres du nerf optique qui proviennent des
hmirtines temporales restent du mme ct
(A2, bleu et vert) alors que les fibres provenant
des hmirtines nasales se croisent dans le
chiasma (A2, orange et rouge).
Une lsion du nerf optique gauche par exemple
(A2,a, et A3, a) conduit une ccit dans le
champ visuel de l'il gauche. Par contre, une
lsion de la bandelette optique gauche (A2, b et
A3, b) supprime les moitis droites des champs
visuels des deux yeux. Une lsion mdiane du
chiasma (A2,c et A3,c) entrane une ccit
(scotome) temporale bilatrale ( ccit en
illres ).
La rtine contient quelque 130 millions de
rcepteurs, alors que le nerf optique ne
renferme qu'environ un million d'axones. Cette
convergence d'un grand nombre de rcepteurs
sur un petit nombre de neurones est trs forte
la priphrie de la rtine (plus de 1 000/1) alors
que dans la fovea centralis, certains cnes ont
leur liaison prive avec le cortex.
A une faible convergence (au niveau de la fovea
par exemple) correspondent une acuit visuelle
leve mais un niveau de sensibilit faible,
tandis que la forte convergence des signaux
manant de la priphrie de la rtine conduit
l'effet inverse (cf. aussi sommation spatiale
p. 306 et suiv.)
Les collatrales des fibres de la bandelette
optique continuent leur trajet en passant par les
rgions suivantes :
1. Le corps genouill latral (CGL). La plupart
de ses neurones transmettent le rayonnement
visuel au cortex visuel primaire (V1) et, aprs
relais, aux cortex visuels secondaire (V2) et
tertiaire (V3, V4), etc. (fonction; cf. p. 312 et
suiv.).
2. Les centres visuels moteurs dans le tronc
crbral (aprs relais dans la bandelette
optique accessoire ). Ils contrlent la vergence
et les mouvements oculaires verticaux.
3. Le collicule suprieur (tubercules
quadrijumeaux antrieurs). Cette connection et
les relais postrieurs rgulent les mouvements
en saccades (cf. p. 314).
4. L'hypothalamus (noyau suprachiasma-
tique). L'alternance jour-nuit est enregistre ce
niveau pour tre synchronise avec le rythme
circadien (cf. p. 292).
5. Le pretectum (aire prtectale), o s'effectue
notamment le contrle du diamtre pupillaire.
6. Le noyau de la bandelette optique.
Par l'intermdiaire de ces fibres les signaux
visuels atteignent le cervelet (cf. p. 286, 298)
qui intgre les dplacements verticaux et
horizontaux des cibles visuelles et de
l'environnement avec les mouvements des yeux
et de la tte indexs dans un espace
tridimensionnel.
Le rflexe pupillaire est dclench par une
augmentation brutale de la quantit de lumire qui
pntre dans l'il (cf. p. 306). Le signal effrent
chemine par les fibres parasympathiques du nerf
oculomoteur (nerf III) et provoque un rtrcissement
pupillaire (myosis). Les deux pupilles ragissent de
faon synchrone, mme si le stimulus n'a touch qu'un
seul il (rflexe consensuel).
Le rflexe cornen est un rflexe de protection de
l'il. Un attouchement de la corne (affrence par le
nerf trijumeau, nerf V) ou mme simplement l'approche
d'un objet, d'une mouche par exemple, au voisinage de
l'il (affrence par le nerf optique, nerf II) produit la
fermeture des paupires.
312 Systme nerveux central et Organes des sens
Traitement du stimulus visuel
Lors d'une stimulation photopique, le rcepteur est le
sige d'un potentiel rcepteur (A, gauche),
c'est--dire d'un accroissement de la diffrence de
potentiel transmembranaire ngative de repos (au
repos -30 -40 mV) d'autant plus grand que l'intensit
du stimulus est leve (jusqu' -70 mV). Contrairement
d'autres types de rcepteurs (cf. p. 274), les photo-
rcepteurs ragissent un stimulus par une
hyperpolarisation. Dans une large gamme d'intensits,
l'amplitude de ce potentiel rcepteur est
proportionnelle au logarithme de l'intensit relative du
stimulus (cf. p. 331).
Ce potentiel rcepteur secondaire, d une diminution
+
de la conductance au Na de la membrane du
rcepteur (cf. p. 304), est prcd (environ 1 ms aprs
l'exposition) par une variation prcoce du potenteil de
rcepteur ayant pour origine des variations de
conformation des pigments visuels (cf. p. 304).
Sur l'ensemble des cellules de la rtine, un potentiel
rcepteur d'amplitude suffisante entrane la production
de potentiels d'action (PA ou spikes) dans les
cellules ganglionnaires (nerf optique; A, droite) dont
la frquence crot proportionnellement l'amplitude du
potentiel rcepteur (cf. p. 274). Les PA ne peuvent
apparatre que dans les cellules ganglionnaires et les
cellules amacrines. Les autres cellules transmettent
graduellement et propagent par conduction
lectronique les changements de potentiels (cf. p. 28)
ce qui est apparemment suffisant compte tenu des
faibles distances au niveau de la rtine. L'avantage
d'une telle propagation est que l'information, mettant
en jeu soit l'hyperpolarisation soit la dpolarisation,
peut tre transmise (de manire identique pour les
PPSE ou PPSI ; cf. p. 30). Le fait que les rcepteurs
ragissent la lumire par une hyper polarisation, puis
que les cellules ganglionnaires se dpolarisent,
implique la prsence de neurones inhibiteurs en un
point quelconque du circuit synaptique rtinien. Un
stimulus lumineux provoque la dsinhibition des neu-
rones inhibiteurs.
Lorsqu'on enregistre des PA d'une cellule
ganglionnaire, on peut, en utilisant des stimuli
adquats, dlimiter la surface rtinienne partir de
laquelle des influences facilitatrices ou inhibitrices
s'exercent sur cette cellule. Cette surface est appele
champ rcepteur du neurone.
En tat d'adaptation la lumire (cf. p. 306), les
champs rcepteurs des cellules ganglionnaires de la
rtine sont concentriques ; ils composent deux rgions
distinctes : un centre et une priphrie annulaire (B).
L'clairement du centre entrane une augmentation de
la frquence des PA (B1), alors que l'clairement de la
priphrie la rduit (inhibition). L'interruption de la
lumire produit galement une excitation (B2). Ce type
de champ rcepteur est appel champ centre-ON
car la cellule est excite au dbut de l'illumination du
centre.
La rtine comporte aussi des champs centre-OFF
dont le comportement est inverse (B3, B4). Cette
organisation fonctionnelle des champs rcepteurs est
due essentiellement aux relations latrales qui existent
au sein de la rtine, c'est--dire aux cellules
horizontales et amacrines (cf. p. 301, E).
Cette raction antagoniste du centre et de la priphrie
du champ rcepteur accrot le contraste du stimulus.
Au niveau d'une frontire clair-obscur, la partie sombre
sera perue plus sombre alors que la partie claire
paratra plus claire. Un cercle uniformment gris
apparatra plus sombre sur une plage blanche et plus
clair sur une plage sombre (contraste simultan ; C,
gauche). Si l'on regarde les grilles noir/blanc,
blanc/noir (C, droite), les zones d'intersection de la
grille blanche paratront plus sombres alors que celles
de la grille noire paratront plus claires. Cette illusion
est due un moindre contraste en ces points, et peut
tre explique par le calcul de la somme algbrique
des excitations l'intrieur du champ rcepteur (C, au
milieu).
Au cours de l'adaptation l'obscurit, le centre du
champ rcepteur augmente aux dpens de la
priphrie qui tend disparatre. Il en rsulte une
sommation spatiale accrue (cf. p. 306) en mme temps
qu'une rduction du contraste (et donc de l'acuit
visuelle ; cf. p. 304 et 307. C3).
Des champs rcepteurs de forme diffrente de celle
des cellules ganglionnaires peuvent tre mis en
vidence au niveau de centres placs plus haut sur la
voie visuelle (cortex). La forme des stimuli (raies,
artes) ainsi que leur orientation spatiale ont leur
importance ce niveau. Il existe galement des
champs rcepteurs ayant des ractions antagonistes
aux stimuli rouges et bleu-vert (respectivement violets
et jaunes). La thorie des couleurs
complmentaires, thorie de Hering, se trouve
actualise ce niveau sur le plan fonctionnel. Dans le
domaine de la perception chromatique, il en rsultera
comme pour le noir/blanc, un accroissement (central)
des contrastes : si l'on fixe une plage multicolore
pendant une demi-minute environ (cf. p. 311, B) et si
l'on porte ensuite son regard sur une plage neutre, on
voit apparatre les diffrentes couleurs
complmentaires (contraste color successif, cf.
aussi p. 306 et suiv.)
partir du corps genouill latral (CGL) et de ses
rgions magno- et parvocellulaires, l'information
relative aux couleurs, aux formes et aux
mouvements est vhicule au moyen des radiations
visuelles, par des voies sparant en partie l'information
et formant en coopration avec le CGL, V1 (avec ces
taches et intertaches ). V2 et V4 (cf. p. 310), un
systme tripartite d'opration, par ex. (a) pour les
couleurs via la voie blob, (b) pour les perceptions des
formes stationnaires - avec une haute dfinition - par la
voie parvo-interblob (sans information de couleur), et
(c) pour le mouvement et la profondeur stroscopique
par la voie magno-blob (sans information de couleur).
La perception visuelle globale n'est possible qu'aprs
intgration de ces diffrents aspects.
314 Systme nerveux central et Organes des sens
Mouvements oculaires. Perception de la
profondeur et du relief
On parle de mouvements oculaires conjugus
lorsque les muscles extrinsques mobilisent
les deux yeux dans le mme sens. (Exemple :
coup d'il D/G). On appelle vergence le
mouvement des deux yeux en sens opposs.
Les mouvements successifs de divergence et
de convergence s'effectuent lors de l'alternance
vision de prs/vision au loin. Pour l'ajustement
la vision de prs, la convergence des deux
axes optiques s'accompagne d'un rflexe de
rtrcissement pupillaire (cf. p. 310) et d'ac-
commodation (cf. p. 302).
Cette raction d'accommodation peut tre
perturbe en l'absence de concidence entre le
degr d'accommodation et celui de conver-
gence oculaire requis; c'est ce qui se produit
chez les hypermtropes (cf. p. 302) : ces
patients ont une convergence exagre ; ils
louchent; ils prsentent un strabisme
(convergent) car leur dfaut de rfringence les
oblige accommoder davantage qu'un sujet
normal ; on parle de strabisme d'accompagne-
ment.
En explorant le champ visuel, l'il effectue des
mouvements en saccades pour passer d'un
point de fixation un autre (lors de la lecture
d'une ligne par exemple). La translation d'image
qui a lieu au moment du mouvement oculaire
est inhibe de faon adquate au niveau
central. En regardant alternativement ses deux
yeux dans un miroir, on ne peroit pas ses
propres mouvements oculaires alors qu'un
second observateur le fera.
Pour garder dans son champ visuel un objet en
mouvement, l'il effectue des mouvements
lents de poursuite oculaire. La combinaison
de ces mouvements lents et de mouvements
rapides en sens inverse est appele
nystagmus. La direction du nystagmus (gauche
ou droit) est dfinie par le sens de la secousse
rapide (par ex. nystagmus postrotatoire ; cf. p.
298). Un nystagmus optocintique survient par
exemple lorsque, assis dans un train en
marche, on observe un arbre (poursuite
oculaire) ; le mouvement en retour rapide
permet la fixation d'un nouvel objet, etc. Un nys-
tagmus pathologique peut rsulter d'un
dysfonctionnement du cervelet (cf. p. 286) ou de
l'organe de l'quilibration (cf. p. 298).
La vision de la profondeur et du relief
constitue en premier lieu une coperformance
des deux yeux et se limite par consquent au
champ visuel binoculaire (A). Si l'on fixe des
deux yeux un point A (B), celui-ci se projette sur
la fovea des deux rtines (AG et AD) en des
points appels points correspondants. Il en est
de mme des points B et C (B) car ils se
trouvent sur le cercle (il s'agit en fait d'une
calotte sphrique) qui passe par A et par les
centres des dioptres N (cf. p. 303. B) des deux
yeux (cercle horoptre).
Sur un il cyclopen imaginaire dans lequel
les deux rtines se recouvriraient (en ce qui
concerne la vision centrale), les points corres-
pondants sont reprsents par un seul point (C;
AG + AD = AC). Pour un point D (C, gauche)
situ en dehors de l'horoptre, l'il cyclopen
verra au lieu de D une image double (D'D"), D'
provenant de l'il gauche. Si D et A ne sont pas
trop distants l'un de l'autre, le traitement par les
centres visuels de cette double image donnera
l'impression que D se situe derrire A, d'o une
perception de profondeur de champ. Il en va de
mme pour un point E (C, droite) plus proche
que A, la diffrence que, dans ce cas, E'
provient de l'il droit ; le point E sera ainsi
reconnu comme plus proche.
Si les axes optiques des deux yeux divergent
trop (strabisme divergent), l'image d'un il
sera inhibe au niveau cortical. Ce dficit
chronique peut aboutir la ccit de cet il
(amblyopie strabique).
Dans la vision de loin ainsi qu'en vision
monoculaire, la perception de la profondeur
repose sur les phnomnes suivants : intersec-
tion de contours (D1), brume au lointain (D2),
ombres (D3), diffrences de taille (D4), etc.
Les mouvements de la tte ou de l'ensemble du
corps facilitent la perception de la profondeur ou
de la distance : ainsi, vu d'un train, un objet
proche (D, le panneau de la gare par comparai-
son au mur ou encore le mur par comparaison
aux montagnes) se dplace plus vite dans le
champ visuel qu'un objet plus loign. On peut
citer l'exemple analogue d'une prise de
conscience de la profondeur par l'estimation des
vitesses relatives : les montagnes semblent
immobiles alors que la lune parat vous suivre.
316 Systme nerveux central et Organes des sens
Physique de l'acoustique. Stimulus
sonore et perception auditive
L'onde sonore constitue le stimulus spcifique
de l'organe de l'audition. Elle se propage partir
d'une source (par exemple un gong. A) dans les
milieux gazeux, liquide et solide.
C'est l'air qui constitue le vecteur principal du
son. Au niveau de la source, l'air est alternative-
ment comprim (augmentation de la pression)
et dcompress ou rarfi (diminution de la
pression). Ces oscillations de pression (ondes
sonores) se propagent la vitesse du son c
qui atteint 332 m/s dans l'air 0C. La
reprsentation graphique des oscillations de
pression (A) revt la forme de courbes
sinusodales. On appelle longueur d'onde la
distance entre deux points successifs de mme
pression sonore. On appelle amplitude a (A) la
dviation maximale de la pression par rapport
la valeur de repos. Si augmente ou diminue,
un son respectivement plus grave ou plus aigu
sera peru. Par contre, une augmentation ou
une diminution de l'amplitude entranera un son
de plus ou moins grande intensit (A). La
hauteur d'un son est essentiellement
caractrise par sa frquence f. c'est--dire la
rcurrence d'une mme pression sonore en un
endroit donn. Frquence, longueur d'onde et
vitesse du son sont lies par la relation :
f(s-1). (m) = c (m. s-1). L'unit de frquence est
le hertz (Hz = s-1).
Au sens strict, un son dit pur correspond
une vibration sinusodale. Cependant, le son
mis par la majorit des sources sonores
(instruments de musique, voix chante) est
compos d'un certain nombre de sons purs de
frquence et d'amplitude diffrentes ; il en
rsulte une vibration complexe, quoique priodi-
que, appele son complexe (A). La plus basse
frquence le composant (frquence fondamen-
tale) dtermine la hauteur du son peru. Les
frquences suprieures (harmoniques) donnent
le timbre : le La (440 Hz, utilis pour donner le
ton) a un timbre diffrent selon qu'il mane d'un
tnor, d'une harpe, d'un orgue ou d'un piano. La
combinaison de deux sons de frquence
voisine, encore appele battement (A),
constitue un cas particulier.
L'oreille humaine peroit les sons dont les
frquences vont de 16 environ 20 000 Hz.
Avec l'ge, la limite suprieure d'audibilit
peut chuter jusqu'aux environs de 5000 Hz
(presbyacousie).
A 1 000 Hz. le seuil de perception des bruits
correspond une perception acoustique d'envi-
ron 3.10-5 Pa. Le seuil de perception dpend de
la frquence (B. courbe rouge). La sensibilit de
l'oreille humaine est maximale dans la plage de
frquence 2000-5000 Hz. Le seuil de perception
d'un son augmente trs considrablement si au
mme instant d'autres sons sont perus : c'est
l'effet de masque. Celui-ci rend trs difficile par
ex. la poursuite d'une conversation dans un
environnement bruyant. partir d'une pression
de 60 Pa (2 millions de fois plus leve que le
seuil de perception 1 000 Hz) l'oreille est
surcharge, entranant une sensation de
douleur.
Le niveau de pression acoustique [en anglais sound
pressure level ; unit de mesure : le dcibel (dB NPA)]
peut tre obtenu partir d'une chelle logarithmique de
pression sonore qui est d'un usage plus commode. A
partir d'une pression acoustique (fixe arbitrairement)
-5
po = 2.10 Pa, le niveau de pression sonore en dB)
quivaut 20 log Px
o px reprsente laPopression sonore effective. Une
pression sonore multiplie par 10 quivaut ainsi une
augmentation de 20 dB NPA du niveau sonore.
L'intensit acoustique l (J.s-1.m-2) est l'nergie sonore
qui traverse une unit de surface par unit de temps, l
2
est proportionnelle (px) .
Les valeurs en phones ne peuvent pas tre traites de
faon arithmtique : deux interlocuteurs mettant
chacun 70 phones n'en totalisent pas 140 mais
seulement 73 environ, car px (cf. la formule ci-dessus)
ne s'lve que du facteur 2 lorsque l est multipli par
-2
deux (introduire 2. 6.3-10 pour px dans la formule ci-
dessus).
Sur le plan de la perception, des ondes sonores de
mme pression acoustique mais de frquences
diffrentes ne donnent pas la mme intensit
subjective : pour tre peru comme quivalant un
son de rfrence de 20 dB 1000 Hz, un son de 63 Hz
devra avoir une pression acoustique environ 30 fois
suprieure (+ 29 dB). A partir de ces donnes
subjectives, on peut reprsenter sur le diagramme dB-
Hz des courbes de mmes sensations sonores
(courbes isophones ; B, courbes bleues). L'unit de
niveau de pression sonore est le phone ; 1000 Hz,
les valeurs sur l'chelle des phones sont les mmes
que sur celle des dB (B). La reprsentation dB-Hz du
seuil absolu de perception est galement une isophone
(4 phones; B, courbe rouge).
La notion de sonie a ainsi t introduite pour prciser
la perception d'un son de frquence constante, par
exemple deux fois plus ou deux fois moins intense
(l'unit de mesure est le sone : 1 sone = 40 phones
1000 Hz). Un son de 2 sones (ou de 0,5 sone) sera
peru comme deux fois plus (ou deux fois moins)
intense.
318 Systme nerveux central et Organes des sens
Rception et transmission des sons.
Rcepteurs auditifs
Les ondes sonores atteignent l'organe de
l'audition essentiellement par le conduit auditif
externe (oreille externe) qui se termine au
niveau de la membrane tympanique (tympan).
Les oscillations de pression sonore mettent le
tympan en vibration. Ces vibrations sont
transmises par la chane des osselets
(conduction ossiculaire du son) situe dans la
caisse du tympan (ou oreille moyenne) jusqu'
la membrane de la fentre ovale (A). C'est l
que commence l'oreille interne ou labyrinthe
qui se compose de l'organe de l'quilibration (cf.
p. 298) et d'un conduit en forme de spirale,
creus dans l'os du rocher, la cochle.
Oreille externe : le pavillon et le conduit auditif
externe en forme d'entonnoir permettent dj de
localiser les sources sonores (cf. aussi p. 322)
et d'amplifier la pression sonore sur le tympan
par rsonance (gamme de 2 7 kHz).
L'oreille moyenne permet la transmission
(avec le moins de dperditions possibles) des
sons d'un milieu de faible impdance (air) vers
un milieu d'impdance leve (liquide). Sans ce
convertisseur d'impdance , une grande
partie de l'nergie sonore serait rflchie contre
la fentre ovale, ce qui se traduirait par une
perte d'audition de 20 dB environ (par exemple
aprs une destruction de la chane des
osselets). La conversion d'impdance est
assure grce la transmission des sons d'une
grande surface (tympan, 50 mm2) vers une
petite surface (fentre ovale. 3 mm2) et grce
une augmentation de la force exerce (environ
1,3 fois) par les osselets qui sont disposs en
levier (efficacit optimale 1 2 kHz).
Les deux muscles de l'oreille moyenne (le
tenseur du tympan et le stapedius) peuvent
moduler la transmission des sons basse
frquence. Ils peuvent aussi avoir pour fonction
de maintenir l'intensit de ces sons, de protger
contre des sons trop forts, de rduire des bruits
parasites mis par l'auditeur lui-mme, d'att-
nuer certaines vibrations de rsonance dans
l'oreille moyenne et de rduire le masquage
(modulation) des hautes frquences par des
frquences plus basses.
Le son fait galement vibrer toute la bote crnienne ;
par consquent, il est directement transmis la
cochle (par conduction osseuse). Elle ne joue gure
de rle physiologique, mais elle est importante sur le
plan diagnostique : dans l'preuve de Weber par
exemple, on place la base d'un diapason en vibration
au sommet du crne ; un sujet normal localisera bien
la source sonore en position mdiane en raison de la
symtrie des sensations sonores perues. Un patient
atteint de surdit de transmission unilatrale (atteinte
de l'oreille moyenne par exemple), localise le diapason
du ct de l'oreille atteinte (latralisation) car l'absence
d'effet de masque d aux bruits ambiants fait percevoir
le son plus fort de ce ct-l. Par contre, le son sera
latralis du ct sain en cas d'atteinte unilatrale de
l'oreille interne, celle-ci percevant le son comme tant
plus faible.
L'acuit auditive se mesure l'aide d'un audiomtre
: le patient est soumis des sons de diffrentes
frquences, d'intensits d'abord sous-liminaires puis
progressivement croissantes jusqu'au seuil de
perception. S'il faut des sons d'une intensit plus
leve que pour un sujet normal, il s'agira d'un dficit
auditif mesur en dB. (A la diffrence du diagramme
de la page 317, le seuil auditif normal (cf. p. 317, B,
courbe rouge) est reprsent par la valeur 0 dB pour
toutes les frquences!) Outre la presbyacousie (p.
316), les dficits auditifs peuvent rsulter
d'inflammations de l'oreille moyenne ou interne,
d'effets secondaires de certains mdicaments, etc.
L'oreille interne comprend un canal rempli
d'endolymphe, la rampe moyenne ou canal
cochlaire, flanque de deux autres compartiments, la
rampe vestibulaire et la rampe tympanique (A) ;
toutes deux communiquent avec l'extrmit du limaon
(apex, hlicotrme) et sont remplies d'un autre liquide,
la prilymphe. La rampe tympanique retourne vers la
paroi de l'oreille moyenne o elle se termine sur la
membrane de la fentre ronde (A). Les trois osselets
: le marteau, l'enclume et l'trier (A), transmettent les
vibrations du tympan la fentre ovale. .
Les oscillations de la membrane de la fentre ovale
donnent naissant dans la cochle une onde
propage , qui va stimuler les cellules sensorielles de
l'oue. Chaque frquence sonore est entendue un
niveau diffrent de la cochle : les frquences leves
au voisinage de la fentre ovale, les frquences
basses prs de l'hlicotrme (hypothse formulant : un
site une rponse).
Les oscillations de la membrane de la fentre ovale
produisent des ondes de pression de la prilymphe,
qui, du fait de son incompressibilit, provoque une
dformation compensatrice de la membrane de la
fentre ronde (A). Si la membrane de Reissner et la
membrane basilaire (A, D) taient totalement rigides,
ces variations de pression se propageraient le long de
la rampe vestibulaire jusqu' l'hlicotrme et en retour
le long de la rampe tympanique jusqu' la fentre
ronde. Mais les parois du canal endolymphatique
n'tant jamais rigides, elles cdent aux variations
oscillatoires de volume (onde propage; B, C) qui, de
ce fait, sont susceptibles d'tre court-circuites et d'at-
teindre la fentre ronde sans devoir passer par
l'hlicotrme. La paroi du canal endolymphatique cde
320 Systme nerveux central et Organes des sens
de faon ondulatoire, c'est--dire que la
membrane de Reissner et la membrane
basilaire oscillent tantt vers la rampe
vestibulaire, tantt vers la rampe tympanique
(C, D).
Ainsi, la vitesse de l'onde propage (qui n'est
pas gale la vitesse du son mais est
beaucoup plus lente) et sa longueur d'onde
dcroissent progressivement partir de son
origine, la fentre ovale (B). Une des raisons en
est que la membrane basilaire s'largit de plus
en plus vers l'hlicotrme et perd rgulirement
en rigidit. Ce comportement ressemble en gros
celui des ondes pulsatiles dans les vaisseaux
de gros calibre : l'effet Windkessel est
d'autant plus grand (cf. p. 156 et 163) et la
vitesse de propagation des pulsations d'autant
plus faible que les parois vasculaires sont moins
rigides.
La longueur d'onde de l'onde propage devient
de plus en plus courte tandis que son amplitude
crot jusqu' un maximum (B. enveloppe )
pour se rsorber ensuite trs vite. La
dformation maximale du canal
endolymphatique se situe donc d'autant plus
prs de l'trier que la longueur d'onde initiale du
son est plus courte, c'est--dire que le son est
plus aigu (C). Chaque frquence sonore est
ainsi destine un endroit prcis du canal
endolymphatique selon le maximum d'amplitude
de l'onde propage : les frquences leves
prs de la fentre ovale, les frquences basses
prs de l'hlicotrme.
Les oscillations l'intrieur du canal endo-
lymphatique entranent un dplacement de la
membrane tectoriale par rapport la membrane
basilaire dans laquelle se trouvent incluses les
cellules cilies, rcepteurs (secondaires) de
l'organe auditif. Chaque cellule cilie comprend
environ 100 stro-cils qui sont en contact troit
avec la membrane tectoriale (D et p. 319). Le
dplacement relatif des deux membranes l'une
par rapport l'autre produit une courbure des
cils ; c'est le stimulus adquat qui, au niveau
des cellules cilies, induit leur excitation
(transduction lectromcanique).
Sur leur face cilie, les cellules cilies bordent
l'espace endolymphatique dont le potentiel de
repos (voir ci-dessous) est d'environ + 80 mV
par rapport l'espace extracellulaire (cf. p. 323,
C). Comme, au repos, l'intrieur et l'extrieur
des cellules cilies ont respectivement un
potentiel de 70 et 40 mV, il existe une
diffrence de potentiel de 150 et 120 mV
respectivement travers la membrane des
cellules cilies (ngatif l'intrieur de la cellule).
De plus, la concentration en K+, de l'ordre de
140 mmol/l, est approximativement la mme
dans l'endolymphe et dans les cellules cilies, si
bien que le potentiel d'quilibre du K+ (cf. p. 14)
atteint ici 0 mV. Ainsi la totalit des 150 et 120
mV respectivement est utile en tant que force
motrice pour une entre de K+. Si le
dplacement des cils ouvre les canaux K+, il y a
entre de K+ et la cellule se dpolarise : c'est le
potentiel de rcepteur. Celui-ci provoque la
libration d'un transmetteur (le glutamate?), qui
amne finalement la naissance des potentiels
d'action dans les fibres affrentes correspon-
dantes du nerf auditif.
Sur les quelques 25000 cellules cilies, une faible
partie seulement est dispose en ligne le long des
replis de la cochle (cellules cilies internes) alors
que la majeure partie est dispose sur 3 5 lignes
(cellules cilies externes ; A. en bas gauche).
Malgr cela. 95 % environ des 30 000 fibres du nerf
auditif proviennent des cellules cilies internes. Ces
deux types de cellules cilies s'influencent
rciproquement, suivant un processus encore inconnu,
les cellules cilies internes tant des rcepteurs
diffrentiels et les cellules cilies externes des
rcepteurs proportionnels (cf. p. 276). Ces derniers
peuvent se contracter de manire synchrone lors d'une
stimulation ; ce peut tre un moyen d'amplification du
signal qui prcde l'action des cellules cilies. C'est
peut-tre l'explication du seuil de perception
exceptionnellement bas de chaque site cellulaire dans
l'troite gamme de frquence qui les caractrise. Les
fibres nerveuses effrentes (cholinergiques), au
nombre de 1800 environ, se terminent au niveau des
cellules cilies o elles peuvent par exemple empcher
la rception de certaines frquences, ce qui peut tre
utile lors du filtrage des bruits parasites de
l'environnement ( prter l'oreille ).
Potentiels de l'oreille interne. Au niveau de l'oreille
interne, on peut, outre les potentiels d'action des
fibres nerveuses affrentes, enregistrer d'autres
varits de potentiels :
1. le potentiel de repos ou potentiel endo-
cochlaire d'environ + 80 mV qui, li une diffrence
+
de concentration du Na et du K+ entre l'endolymphe
et la prilymphe, est maintenu par un procd de
transport actif dans la strie vasculaire (cf. p. 323, C.
zone jaune vif).
2. les potentiels microphoniques ou potentiels
microphoniques cochlaires, qui peuvent natre au
niveau de la fentre ronde reproduisent, tel un
microphone, le dcours temporel du stimulus sous
forme de variations de potentiel. On ne connat pas
leur mcanisme d'apparition.
322 Systme nerveux central et Organes des sens
laboration des sons au niveau central
Pour un stimulus sonore, certains paramtres doivent
tre cods dans le nerf auditif avant d'tre transmis
aux centres suprieurs :
1. la frquence du son,
2. l'intensit du son,
3. la direction du son,
4. l'loignement de la source sonore.
Les diffrentes frquences sont enregistres dans
des rgions distinctes le long de la cochle (cf. p. 321,
C), et sont achemines dans des fibres galement
distinctes de la voie auditive et identifies au niveau
central.
Il y a un autre moyen pour coder les frquences
sonores dans le nerf auditif. Les frquences leves
(ou basses) dplacent plus (ou moins) les rcepteurs
cilis d'arrire en avant, provoquant ainsi une
frquence de PA dtermine. Les prothses auditives
par implant d'lectrode cochlaire utilisent ce moyen
de codage.
Seuil diffrentiel des frquences : Si, par exemple,
la frquence de 1003 Hz est la frquence la plus
proche pouvoir tre distingue de 1000 Hz, cette
diffrence de 3 Hz donne, par rfrence 1000 Hz, un
seuil diffrentiel relatif (cf. p. 306) de 0,003, seuil qui
correspond grosso modo la ralit. Cette finesse de
discrimination est assure aussi bien par le codage
trs prcis de la frquence dans la cochle que par le
contraste (cf. p. 275, D) le long de la voie auditive. Cet
accord prcis (en anglais tuning) rsulte notamment
du fait qu'une fibre dtermine du nerf auditif ne
possde qu'un seuil particulirement sensible pour
sa frquence. Seules des pressions acoustiques
leves entranent un recrutement des fibres
voisines (cf. ci-dessous).
Le seuil relatif de diffrenciation des intensits (cf.
p. 306) est par contre beaucoup plus grossier, avec
une valeur de 0,1, c'est--dire qu'un stimulus sonore
ne sera peru comme tant plus ou moins fort que si
son intensit est modifie d'au moins 10 % (ou sa
pression acoustique de 5 %).
Une augmentation de l'intensit sonore conduit : a)
une frquence accrue des potentiels d'action dans les
fibres affrentes, et b) au recrutement de fibres
nerveuses avoisinantes lors de la transmission de
l'information (A).
La reconnaissance de la direction du son repose sur
deux mcanismes : a) les ondes sonores arrivant de
faon oblique parviennent une oreille avec un certain
retard par rapport l'autre ; un changement de
direction d'environ 4 (ce qui reprsente le seuil de
diffrenciation de la direction), entrane un retard au
-5
niveau de l'oreille dtourne de la source d'environ 10
(B. gauche); b) le son est peru par l'oreille dtourne
comme tant moins fort, cette moindre pression
acoustique s'accompagne cependant d'un lger retard
dans l'apparition des potentiels d'action (allongement
du temps de latence) du ct de l'oreille dtourne ; de
ce ct-l, les stimuli sonores parviendront donc aux
centres (noyau accessoire) avec un certain dcalage
(B, droite). Il y a aussi additivit entre les effets a) et b)
(B). L'oreille externe (cf. p. 318) aide en outre
reconnatre la provenance du son, devant ou derrire
(ou bien en haut ou en bas).
L'loignement d'une source est apprci notamment
par le fait que, lors d'une transmission sonore, les
hautes frquences sont plus attnues que les basses
frquences. Plus la distance parcourue par le son est
grande, plus la participation des hautes frquences
la rception sera faible (par exemple, le tonnerre lors
d'orages rapprochs ou loigns).
Les relais les plus importants de la voie auditive (D) et
leur fonctions probables sont :
1) les branches des fibres nerveuses auditives qui
partent de l'organe de Corti (D1) vers les noyaux
cochlaires antroventral (D2), postro-ventral et
dorsal (D3). Dans ces trois noyaux, les affrences sont
disposes suivant des frquences ( tonotopiques) de
complexits diverses. L'inhibition latrale (cf. p. 275, D)
entrane un contraste, c'est--dire une suppression du
bruit. La comparaison de l'intensit et du temps de
propagation (localisation binaurale, voir ci-dessous) a
lieu dans l'olive suprieure (D4) et dans le noyau
accessoire (D5) qui reoivent pour la premire fois des
impulsions d'origine controlatrale.
Les relais suivants sont le noyau lemnisque latral
(D6) et, aprs passage d'une majorit de fibres sur le
ct oppos, le tubercule quadrijumeau postrieur (D7)
dot de nombreuses affrences (D). Ce ne sont que
des relais rflexes (par exemple muscles de l'oreille
moyenne; cf. p. 318), mais ils assurent galement la
comparaison entre l'analyse sensorielle des noyaux
cochlaires et l'analyse spatiale de l'olive suprieure.
C'est par l'intermdiaire du thalamus (corps genouill
mdian : D8) que les affrences atteignent enfin le
cortex auditif primaire (D9 et cf. p. 283, A), entour
lui-mme par les rgions auditives secondaires. Ces
centres ont pour fonction l'analyse des sons
complexes, la mmorisation immdiate lors de la
comparaison des diverses frquences, l'inhibition des
rponses motrices inopportunes, le rflexe de tendre
l'oreille , etc.
324 Systme nerveux central et Organes des sens
Voix et parole
La parole est en premier lieu un moyen de
communication dont la performance est
entirement axe vers la capacit auditive de
l'homme (cf. p. 317. B). Elle repose sur le
principe d'un instrument vent et comprend un
conduit (trache, bronches, poumons) travers
lequel l'air s'coule dans la cavit forme de la
bouche et des fosses nasales en empruntant la
fente limite par les cordes vocales qui
peuvent tre mises en vibration.
Le grand ventail des variations oratoires
s'explique par le fait que de nombreux muscles
peuvent entrer en jeu et modifier
considrablement la fois la pression du
courant d'air (puissance sonore de la voix), la
tension des cordes vocales (Al), l'ouverture et la
forme de la glotte (A2; frquence
fondamentale de la voix), comme d'ailleurs la
dimension et la forme de la cavit (timbre,
formants).
Les articulations et les muscles du larynx
servent mettre en position phonatoire les
cordes vocales et la glotte (espace entre les
cordes vocales).
Lorsque les cordes vocales vibrent sous l'effet
du passage de l'air, la glotte ne fait pas que
s'ouvrir et se fermer alternativement ; ses deux
bords vibrent galement de faon ondulatoire
dans le sens du courant d'air (B) : lors de
frquences basses, autour de 100 Hz. la glotte
demeure ferme plus longtemps qu'elle ne reste
ouverte (dans un rapport de 5/1 ) ; lors de
frquences plus, leves (400 Hz), ce rapport
chute 1.4/1 ; dans le chant en voix de tte (C,
couleur verte) et le sifflement, la glotte demeure
ouverte.
Les signaux effrents conscients proviennent du
cortex sensorimoteur et parviennent au noyau
du nerf vague. Le nerf vague (X) assure donc
l'innervation tant motrice que sensitive du
larynx. L'innervation sensitive est ncessaire,
d'une part. aux rflexes de protection (toux) et,
d'autre part, la production de la voix : les
fibres sensitives de la muqueuse du larynx et
les fibres sensorielles des fuseaux
neuromusculaires (cf. p. 278) renseignent en
permanence les centres sur la position et le
degr de tension des cordes vocales. Ces
rflexes et surtout les rapports troits des voies
auditives avec les centres bulbaires et corticaux
du langage sont les conditions indispensables
au rglage prcis de la voix. Dans le cortex
sensorimoteur, les centres primaires de la
parole sont soumis aux aires secondaires de
l'corce corticale (aire de Broca). Dans le cas
d'une dficience de ces dernires, on constate
une incapacit d'articuler malgr l'intgrit des
aires primaires (aphasie motrice). Si, par
contre, l'aire auditive secondaire (aire de
Wernicke) tait touche, on observerait une
dficience au niveau de la comprhension
(aphasie sensorielle).
Les voyelles parles se diffrencient entre
elles, mme si leurs frquences fondamentales
sont quasiment identiques (100-130 Hz; D). par
l'adjonction de bandes de frquence plus
leves propres chacune d'elles (zones de
rsonance = formants). Les formants sont
produits par dformation de la cavit oronasale.
Ainsi, les voyelles A,U et / (D) sont les extrmes
vocaliques articulatoires et acoustiques et les
autres Y, E, O, en sont les stades
intermdiaires (D triangle vocalique ). Les
formants sont dtermins par la forme de la
cavit (D). Pour les consonnes, on distingue
selon le lieu d'articulation (dans la cavit) : les
bilabiales (lvres) P. B, M ; les labiodentales
(lvre infrieure et incisives suprieures) F, V;
les alvodentales (dents, alvoles et partie
antrieure de la langue) T. D. N ; les alvolaires
(alvoles et partie antrieure de la langue) S, Z,
L ; les postalvolaires (partie postrieure des
alvoles et partie antrieure de la langue) Z ;
les palatales (palais dur et dos de la langue) J,
P et les vlaires (palais mou et dos de la
langue) K, G, W et R. D'aprs le mode
d'articulation, les occlusives P, B, T, D, K, G se
diffrencient, d'une part, des constrictives
mdianes soit continues F, V, S, Z, soit
battements R, d'autre part, des constrictives
latrales L
Le registre de la voix humaine, formants
compris, s'tend de 40 plus de 2000 Hz. Les
hautes frquences constitutives des sifflantes
(S. Z) rendent dlicates leur retransmission
radiotlphonique. Dans la conversation, la
gamme de frquence (frquence fondamentale
; C) couvre une octave environ, dans le chant
deux octaves environ (chez les chanteurs et
cantatrices, elle peut atteindre plus de trois
octaves).
L'chelle musicale habituelle repose sur
l'octave qui correspond un doublement de
frquence. Pour un accord musical quilibr,
elle est divise en 12 parties gales diffrant
l'une de l'autre par un facteur 1.0595 (122).

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