Outils pratiques pour faciliter

la mise en œuvre de l’évaluation interne

dans le secteur médico-social

Guide d’utilisation

Décembre 2013
Préambule

L'amélioration continue de la qualité et le déploiement de la démarche d’évaluation sont en marche dans

le secteur médico-social, avec une mobilisation de l'ensemble des acteurs des établissements, des
territoires de santé et de la région.

La sécurité des prises en charge et la promotion des comportements bientraitants à l’égard des usagers
sont au cœur des préoccupations quotidiennes et sont pris en considération par les établissements et
services mais également par l’ARS d'Aquitaine, notamment dans le cadre du renouvellement des
autorisations dont la préparation doit s'inscrire dans le temps.

Les actions d'appui déployées par l'ARS d'Aquitaine depuis 2010 sont centrées sur des temps d'information
et d'échange avec les professionnels, la diffusion de référentiels qualité et la mise en place d'observatoires.
C'est dans la poursuite de cette dynamique régionale que l'ARS d'Aquitaine a demandé au Comité de
Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) de réaliser des outils
pratiques d'aide aux démarches d'évaluation dans le secteur médico-social.

Le CCECQA est une structure régionale d'accompagnement à l'évaluation en santé, de statut associatif.
Avec le soutien de l'ARS, il contribue, auprès de ses adhérents établissements de santé et médico-sociaux,
à l'analyse des pratiques professionnelles, à l'amélioration de la qualité et à la gestion des risques.

Le CCECQA mène des projets régionaux mobilisant ses adhérents, met en œuvre des activités missionnées
par l'ARS et pilote des projets de recherche. Il répond également à des demandes d'accompagnement et
de formation.

L'appui méthodologique que peut apporter le CCECQA aux équipes contribue à la formalisation des
démarches d'évaluation. En outre, la transversalité du réseau de professionnels en santé, que le CCECQA
développe depuis 1996, permet le déploiement des démarches qualité et un partage des outils.

Nous souhaitons vivement que ce guide, document technique, complémentaire de ceux qui sont à ce jour
disponibles pour les démarches qualité et la procédure d'évaluation du secteur médico-social, puisse
constituer une ressource utile, à la fois pour ceux qui, au sein des établissements, ont à faire des choix
concernant les méthodes de la qualité et ceux qui les mettent en œuvre, pour améliorer la qualité et la
sécurité des prises en charges.

Michel Laforcade Catherine Pourin & Jean-Luc Quenon

Directeur Général de l'ARS d'Aquitaine Codirecteurs du CCECQA

Le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) est une structure régionale d'accompagnement à
l'évaluation. De statut associatif, il contribue depuis 1996 auprès de ses 180 adhérents, établissements de santé et médico-sociaux, à l'analyse
des pratiques professionnelles et à la gestion des risques, avec le soutien de l'ARS Aquitaine. Le CCECQA mène des projets régionaux
mobilisant ses adhérents, met en œuvre des activités missionnées par l'ARS et pilote des projets de recherche. Il répond également à des
demandes d'accompagnement et de formation.

Hôpital Xavier Arnozan - 33 604 Pessac cedex

Tél. 05 57 65 61 35 - Fax 05 57 65 61 36
secretariat@ccecqa.asso.fr
www.ccecqa.asso.fr

Citation : Outils pratiques pour faciliter la mise en œuvre de l’évaluation interne dans le secteur médico-social. Guide d’utilisation. CCECQA,
décembre 2013.

Rédacteurs : Maika BERROUET, Chef de projets CCECQA ; Sandrine DOMECQ, CCECQA ; Laure ESPINASSE, CH Saint-Sever ; François-Emmanuel
FAURE, Consultant.
Relecteurs : Anne-Marie DE SARASQUETA, Régine LECULEE, Marie LEVIF, Catherine POURIN, Nathalie ROBINSON, Sophie VIALLE, CCECQA.

Les auteurs remercient les établissements d’Aquitaine ayant apporté leur contribution en renseignant l’enquête de retour d’expérience sur
l’évaluation interne et les référentiels d’évaluation. Nos remerciements vont également à Maryse PISCAREL, Jenna SAGOT et Marion KRET du
CCECQA pour leur aide logistique et soutien.
Introduction

La loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale introduit une obligation d’évaluation
pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux. L’article L. 312-8 du Code de l’action sociale et des
familles créé ainsi l’obligation pour les établissements et services de « procéder à l’évaluation de leurs activités et
de la qualité des prestations qu’ils délivrent » notamment au regard des Recommandations de Bonnes Pratiques
Professionnelles.

En proposant des outils pratiques, ce guide a pour objet d’accompagner les établissements de façon concrète dans la
mise en place ou l’amélioration de leur démarche d’évaluation interne. Il ne s’agit pas de revenir sur des notions et
concepts fondamentaux déjà élaborés par l’agence qualifiée qu’est l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la
Qualité des Etablissements Médico-sociaux (ANESM). Ce guide n’a pas vocation à être opposable ; il appartient à
chaque établissement de s’approprier les différentes préconisations qui y sont proposées.

Ce guide et ses outils ont été élaborés entre octobre et décembre 2013 par le CCECQA et deux qualiticiens exerçant
dans un service Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et une association du
secteur enfance et adultes handicapés.

Il s’appuie :
- d’une part, sur la bibliographie faisant référence dans le domaine de l’évaluation interne et dans le domaine
du management par la qualité (textes réglementaires, recommandations de bonnes pratiques, ouvrages)
- d’autre part, sur l’expérience de professionnels de terrain ayant réalisé une démarche d’évaluation interne
(implication de deux qualiticiens dans la rédaction du guide, réalisation et traitement d’une enquête de
retour d’expérience auprès de tous les établissements médico-sociaux de la région Aquitaine).

Il est structuré autour de trois pivots :

- Un plan en quatre parties : 1) rappel du contexte réglementaire et des échéances, 2) principes d’une
évaluation intégrée dans une démarche d’amélioration continue de la qualité, 3) présentation d’outils de la
qualité, 4) déclinaison opérationnelle des cinq étapes à réaliser pour mener une évaluation interne ;
- Des messages clés et concis sous forme de focus et de points de vigilance ;
- Des fiches « Outil » pour les parties 3) et 4) : il peut s’agir de fiches méthodes ou de documents
opérationnels directement utilisables et adaptables par les professionnels des structures.

Ce guide constitue la base d’une campagne de sensibilisation coordonnée par le CCECQA. Cinq ateliers d’une demi-
journée sont organisés sur les territoires de santé : 13 décembre 2013 à Mont de Marsan, 18 décembre 2013 à
Pessac, 7 janvier 2014 à Bergerac, 9 janvier 2014 à Salies de Béarn, 5 février 2014 à Agen. Ces ateliers sont ouverts à
tous les établissements médico-sociaux financés par l’ARS de la région Aquitaine.
 Sommaire
Resituer le contexte réglementaire page 6
Un calendrier
Une définition
Des axes d’évaluation
En synthèse

Réaffirmer les principes page 9

Amélioration continue de la qualité et de la sécurité
Un ancrage orienté approche processus
Une démarche participative et objective
Une démarche projet
En synthèse

S’appuyer sur les outils de la qualité page 14

Pour s’assurer de l’exercice des droits fondamentaux des usagers
Pour stimuler et produire des idées

Pour aider à la décision et hiérarchiser les priorités

Pour s’organiser

4 Décliner le processus de mise en œuvre de page 15

l’évaluation interne
Phase de lancement
Phase d’organisation
Phase d’évaluation
Phase de conclusion
Phase de restitution et de suivi

Annexes page 21
Pour aller plus loin…. page 22
CCECQA – décembre 2013 5
 Resituer le
contexte
réglementaire

> Documentation

Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant

l’action sociale et médico-sociale

Décrets des 15/05/2007, 3/11/2010,

23/01/2012 et 30/01/2012 codifiés dans
le CASF :
- Articles D.312-197 à D.312-206
- Annexe 3-10

Circulaire n°DGCS/SD5C/2011/398 du
21 octobre 2011 relative à l’évaluation
des activités et de la qualité des
prestations délivrées dans les
établissements et services sociaux et
médico-sociaux

CCECQA – décembre 2013 6

Un calendrier

Evaluation interne Evaluation externe

Tous les 5 ans Tous les 7 ans

Réalisée par la structure et envoyée aux Réalisée par un organisme extérieur et

tutelles (ARS / CG) envoyée aux tutelles (ARS / CG),
permettant le renouvellement de
l’autorisation

Une définition

"L’évaluation des activités et de la qualité des prestations des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux
(ESSMS), prévue à l’article L.312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) et introduite dans ce code par la
loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, contribue à la mise en œuvre effective du
droit de l’usager à une prise en charge et à un accompagnement de qualité, adaptés à ses besoins (article L. 311-3, 3°
du CASF).

L’évaluation doit également permettre d’apprécier la capacité de l’établissement ou du service concerné à réaliser
les missions qui lui sont confiées et la qualité de ses activités au regard de son autorisation. C’est un procédé qui doit
aider l’institution et l’ensemble des membres de son équipe à entreprendre une démarche collective continue
d’amélioration de la qualité. Elle doit être distinguée sans équivoque du contrôle, notamment mis en œuvre lors
d’inspections. L’évaluation doit être le point de départ d’un dialogue interne entre les acteurs des différents niveaux
de responsabilité, mais également entre l’institution et les autorités publiques chargées de délivrer et de renouveler
les autorisations de fonctionnement. »

Extrait de la circulaire DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011

CCECQA – décembre 2013 7
Des axes d’évaluation

Les prestations engagées par les structures relèvent des principaux objectifs d’intervention impartis au secteur social
et médico-social. Ces objectifs sont définis dans la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et les critères d’appréciation sont
énoncés dans le décret n° 2007-975 du 15 mai 2007 :

AXE 1 Garantie des droits et participation des usagers

AXE 2 Protection, gestion et prévention des risques
AXE 3 Personnalisation de l’accompagnement
AXE 4 Promotion de l’autonomie et qualité de vie des usagers

Les spécificités des activités des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) ont
également été prises en compte ; l’ANESM recommande d’évaluer la qualité des prestations autour d’un cinquième
axe centré sur l’accompagnement de la fin de vie.

AXE 1 Garantie des droits individuels et collectifs

AXE 2 Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des
résidents
AXE 3 Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et
accompagnement de la situation de dépendance
AXE 4 Personnalisation de l’accompagnement
AXE 5 Accompagnement de la fin de vie

En synthèse…

Une évaluation interne est une démarche collective de meilleure compréhension

de la structure pour concevoir des pistes de progrès dans la volonté d’améliorer
les pratiques et la qualité des prestations au regard des besoins et attentes des
usagers et de sa famille.

Ce n’est ni un contrôle, ni une inspection, ni une évaluation des personnes

CCECQA – décembre 2013 8

 Réaffirmer les
principes

Pour être utile et permettre aux établissements et services d’en tirer

le meilleur parti, l’évaluation interne doit suivre certains principes :

- Une démarche intégrée, articulée aux autres dispositifs de pilotage

de l’établissement ou du service ;
- Une démarche structurée et rigoureuse, soutenue par une
méthode et inscrite dans un protocole ;
- Une démarche éthique et déontologique garantissant la liberté de
parole et d’expression et la reconnaissance de la légitimité de chacun.

L’évaluation interne ne peut être pensée séparément de la mise en

œuvre :

> D’une amélioration continue de la qualité

> D’une approche processus
> D’une démarche participative
> Documentation
> D’une démarche projet et d’objectivation
Se référer aux recommandations de
Afin de bénéficier d’un véritable : l’Agence Nationale de l’Evaluation et de
la Qualité des établissements et services
> Outil de pilotage et d’aide à la décision sociaux et médico-sociaux (ANESM) :

Mission du responsable d’établissement

et rôle de l’encadrement dans la
prévention et le traitement de la
maltraitance, avril 2008

Note d’information DGAS/5B n°2004/96

du 03/03/04 relative aux actions
favorisant l’évaluation et l’amélioration
continue de la qualité dans les
établissements sociaux médico-sociaux

CCECQA – décembre 2013 9

Amélioration continue de la qualité et de la sécurité

Lien entre la démarche qualité et l’évaluation

« L’évaluation et la démarche qualité présentent d’abord une différence de nature : la première est un des moyens
d’atteindre la seconde. Elles obéissent également à un ordre chronologique : l’évaluation va permettre un constat
qui va générer une démarche qualité qui elle-même devra être évaluée. Ainsi se met en mouvement le cercle
vertueux de la qualité. Il n’a plus de raison de s’arrêter si la recherche de la qualité des prestations devient une
volonté institutionnelle, voire une obligation légale et si des indicateurs ont été conçus pour renvoyer en
permanence l’image de cette qualité. »1

Deux options :

Organiser tous les 5 et 7 ans une évaluation interne et externe

Mettre en place une démarche qualité : évaluation interne et externe

ne sont alors que des étapes dans le processus

Mise en place d’une organisation afin de satisfaire usagers et familles

Objectif : Connaître les besoins des usagers et de sa famille et mettre en place une organisation permettant d’y
répondre.
Le cycle vertueux de l’amélioration continue de la qualité est fondé sur la méthode de Deming ou PDCA :

PLAN Planifier la Prévoir, programmer ce que l’on

démarche doit faire pour satisfaire les
usagers
DO Développer, Faire ce que l’on a décidé et validé
réaliser, mettre en
œuvre
CHECK Contrôler Mesurer si ce que l’on fait est
Mesurer efficace

ACT Agir, ajuster, réagir Réajuster, améliorer ce que l’on

doit faire pour satisfaire les
usagers

L’objectif est de s’améliorer continuellement…

> Eviter les idées préconçues : habitudes (« on a toujours fait comme ça ! »), culture (« ça ne se fait
pas »), professionnels (« que vont-ils penser si.. ? »)… ;
> Chercher à articuler et à coordonner actions et acteurs ;
> Analyser les situations positivement, sans préjugés et sans commencer par « c’est impossible » ;
> Mettre en place une approche processus qui favorisera une source d’enrichissement, de cohésion,
de lisibilité et de fiabilisation des pratiques. Il s’agit d’entrainer une dynamique globale
d’amélioration de la qualité pas à pas.
1
LAFORCADE M., DUCALET P., Penser la qualité dans les institutions sanitaires et sociales, Seli Arslan, 2000

CCECQA – décembre 2013 10

 Un ancrage orienté approche processus

Les pertes d’efficacité et d’efficience sont souvent engendrées par les interactions entre services : mauvaise
communication, temps d’attente, rigidité ou connaissance superficielle de la répartition des tâches.
La préoccupation pour l’usager et l’exigence d’adéquation de la réponse apportée à ses besoins, qui en est la
conséquence, conduisent à renforcer la coordination entre les services, à décloisonner l’organisation.
Ce sont les deux buts assignés à la gestion par processus.

Gérer par processus, c’est constamment s’interroger sur :

> Les besoins de l’usager ;
> Les moyens nécessaires pour les satisfaire de manière efficiente : humains, matériels,
méthodologiques, organisationnels ;
> La qualité de la prestation perçue par l’usager.

Qualité de la prestation perçue par l’usager

Il existe quatre dimensions de la qualité qui permettent de mettre en évidence des écarts : la qualité attendue, la
qualité voulue, la qualité délivrée et la qualité perçue.
La démarche qualité qui doit être mise en place vise à réduire ces écarts, afin d’obtenir le meilleur niveau de
satisfaction des différentes parties prenantes.

> Utiliser l’évaluation comme un vecteur de mesure de ces écarts ;

> Mettre en œuvre un processus permanent d’écoute.

Usagers Professionnel
Ecarts de conception ? s

Qualité attendue
Concept Besoins et expériences
Qualité voulue
Définie par la
antérieures structure et le
législateur Ecarts de
Ecarts de
satisfaction ? Conformité délivrance ?

Qualité perçue Qualité délivrée

Réalité Telle qu’expérimentée
par l’usager
Prestation réalisée

Ecarts de perception ?

CCECQA – décembre 2013 11

 Cartographie des processus

La mise en place d’une cartographie des processus permet de réfléchir à une vision transversale de l’établissement
par un enchaînement et un pilotage coordonnés des différentes activités créatrices de valeur pour l’usager et les
autres parties intéressées.

> Passer d’une organisation verticale et cloisonnée à une recherche de cohérence globale ;
> Contribuer au développement de l’anticipation, de la communication, de la réactivité et de la
responsabilisation ;
> Généraliser la description des activités d’un établissement sous forme de processus, permet
d’aboutir à la représentation concrète de l’établissement sous forme de cartographie des processus.

Une démarche participative et objective

Tous les acteurs doivent se sentir concernés par l’évaluation interne et peuvent s’investir dans la démarche, sur le
principe du volontariat :
- Les professionnels de l’établissement (représentants de l’organisme gestionnaire, équipe de direction,
professionnels de soins, d‘accompagnement, de services logistiques, etc.) ;
- Les intervenants extérieurs (libéraux, partenaires du territoire, bénévoles) ;
- Les usagers et leur famille.

> Entraîner une dynamique globale où chacun, possédant compétences et capacités, peut alimenter la
discussion ;
> Découvrir et respecter le travail de chacun, de ses contraintes et de la raison de ses choix ;
> Permettre à chacun de se resituer dans le contexte de l’établissement, ses valeurs, son
organisation ;
> Valoriser la connaissance du terrain, des activités et de la réalité des pratiques.

Si les parties prenantes sont mises à l’écart, alors :

> L’évaluation de l’établissement sera superficielle, partielle et tronquée ;
> La mise en œuvre des actions décidées à la suite de l’évaluation sera plus difficile.

CCECQA – décembre 2013 12

Une démarche projet

La mise en œuvre de la démarche d’évaluation exige de l’énergie, de la méthode et du temps.

Chaque établissement est amené à s’inscrire dans un processus de gestion de projet et à respecter un certain
nombre d’étapes essentielles (cf. partie 4. Décliner le processus de mise en œuvre de l’évaluation interne).
Définir en amont le contexte, le cadre de référence, les enjeux et les indicateurs sont des pré-requis indispensables à
l’atteinte des objectifs.

Savoir se poser les bonnes questions :

> « Les finalités de l’action sont-elles en

cohérence avec les objectifs prioritaires
définis par les pouvoirs publics, avec les
besoins de l’usager » ?
> « L’action constitue-t-elle une réponse
adaptée aux besoins ou problèmes
identifiés » ?
> « Quels sont les effets de l’action, souhaités
ou non » ?
> « Les résultats obtenus sont-ils conformes
aux objectifs retenus, aux besoins
identifiés » ?
> « Les résultats sont-ils à la mesure de
l’ensemble des moyens mobilisés ? Des
actions conduites » ?

En synthèse…

L’évaluation interne représente en premier lieu le

moyen d’identifier et de porter une appréciation sur
des procédures, références et pratiques existant au
sein de chaque établissement ou service.
Véritable outil de pilotage, elle permet, sur fond de
culture et d’innovation, d’aider à la décision.

Ainsi, l'évaluation constitue un outil essentiel :

> De production de connaissance sur les
pratiques professionnelles, sur l'organisation
du service et sur les besoins des usagers ;
> D'amélioration de la qualité des prestations et
des pratiques ;
> D'anticipation.

CCECQA – décembre 2013 13

 S’appuyer sur les
outils de la
qualité

La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale place la personne
accueillie et sa famille au cœur du dispositif. Pour cela, la loi affirme les droits et libertés
individuels des usagers des structures sociales et médico-sociales et met en place des outils
incontournables permettant de garantir l’exercice effectif de ces droits.

> Pour s’assurer de l’exercice Les 7 outils de la loi 2002-2

des droits fondamentaux
des usagers

La démarche qualité propose également un ensemble d'outils d'aide créés et/ou diffusés par les
principaux fondateurs de la démarche qualité, à vocation pédagogique.

Une sélection d’outils est présentée dans les pages suivantes. Ce sont des outils simples d'aide à
la réflexion, à l'analyse, à la méthode, utilisables sans formation particulière.

> Pour stimuler des idées Le brainstorming

Les 5 P

> Pour hiérarchiser les priorités Le QQOQCP

et aider à la décision Le diagramme de Pareto
Le diagramme d’affinités > Documentation
Le diagramme causes-effets

Loi du 2 janvier 2002 de

> Pour s’organiser Le diagramme de GANTT
rénovation et de modernisation de
l'action sociale

Méthode et outils de la qualité en

santé, HAS, 2000

CCECQA – décembre 2013 14

 Les outils
de la loi 2002-2
Objectifs
La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale place la personne handica-
pée et sa famille au cœur du dispositif. Pour cela, la Loi affirme les droits et libertés individuels des
usagers des structures sociales et médico-sociales à travers 7 outils permettant de garantir l’effectivité
de ces droits.

Le livret
d‘accueil

La chartes des
Le projet
droits et liberté
d’établissement
de la personne
ou de service
Qualifiée

Droits et
liberté des
usagers
Le règlement de Le contrat de
fonctionnement séjour

Le conseil de la La personne
vie social accueillie

Le livret d’accueil
Circulaire n°138 DGAS du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d’accueil prévu à l’article L 311-4 du
code de l’action sociale et des familles
Ce document vise à donner un certain nombre de repères à l’usager pris en charge par un établissement ou un
service. La charte des droits et liberté de la personne accueillie ainsi que le règlement de fonctionnement doivent
lui être annexés.
Il doit être remis à chaque usager et/ou à sa famille.

La charte des droits et libertés de la personne ac-

cueillie
Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie mentionnée à l’article
L 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles.
Elle affirme les droits fondamentaux de l’usager.
 Les outils
de la loi 2002-2
Le contrat de séjour conclu entre l'usager et l'éta-
blissement
Décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge
prévu par l’article L311-4 du code de l’action sociale et des familles
Il doit être élaboré pour tous les usagers pris en charge.
Dans le cas où l'usager ou son représentant légal refuse de signer le contrat, il est alors élaboré un document indivi-
duel de prise en charge.

La personne qualifiée
Décret n°2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée mentionnée à l’article L 311-5 du code de
l’action sociale et des familles.
La personne qualifiée accompagne le demandeur, elle assure une médiation afin de lui permettre de faire valoir ses
droits.
Le préfet de département, le président du conseil général et le directeur général de l'ARS compétente ont l'obliga-
tion d'établir une liste désignant les personnes qualifiées auxquelles les usagers pourront avoir recours.

Le conseil de la vie sociale (CVS)

Décret n°2004-287 du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la Vie sociale et aux autres formes de participation institués
à l’article L 311-6 du code de l’action sociale et des familles

Décret Modificatif n°2005-1367 du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du code de
l’action social et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie sociale et aux autres formes de par-
ticipation institués à l’article L311-6 du code de l’action sociale et des familles.
Il doit faire l'objet d'un règlement intérieur et se réunir au moins 3 fois par an.
Le CVS donne son avis et est force de propositions sur tout ce qui concerne la vie des établissements et la prise en
charge des usagers.
Il concerne tous les établissements ou services qui assurent un hébergement ou un accueil de jour en continue, et
les établissements d'aides par le travail.
Les autres types d'établissements et services doivent mettre en place un autre mode de participation.

Le règlement de fonctionnement
Décret n°2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au Règlement de fonctionnement institué par l’article L 311-7 du
Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF)
Il détermine les règles de vie et définit les droits et devoirs de chacun au sein de l'établissement.

Le projet d'établissement ou de service

« Article L.311-8. Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d’établisse-
ment ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation
des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement Ce projet
est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant,
après mise en œuvre d’une autre forme de participation. »
 • POUR

Le brainstorming
• STIMULER

• ET

• PRODUIRE

• DES

• IDEES

Objectifs
Le brainstorming ou remue-
• POUR méninges est une technique de
génération d'idées qui stimule la
• RESOUDRE
réflexion créative lors de la recher-
• DES che de solutions pour un problème
donné notamment.
• PROBLEMES
Il s'agit de produire le plus d'idées
possibles, dans un minimum de
temps sur un thème donné et sans
critiquer, sans juger. Cette métho-
de de recherche d'idées en groupe
privilégie la quantité, la spontanéi-
té et l'imagination.

Comment l’utiliser
MATÉRIEL
C'est un travail de groupe composé d'une dizaine de participants, (dont un coordonnateur) choisis
NECESSAIRE : de préférence dans plusieurs disciplines.

• Post-it

• Feutres cou- Phase de recherche Phase de regroupement et de Phase de conclusion

leurs combinaison d’idées

> L 'animateur annonce le thème
• Tableau ou et l'écrit sur un tableau.
paper-board > Les participants expriment les
uns après les autres toutes les
idées leur venant à l'esprit sans
restriction.
> L'exercice doit se dérouler dans
le respect de la parole de l’autre
et aucune idée, aussi étrange soit
elle, ne doit être réprimée : le
Brainstorming a lieu dans un esprit
de progression du bien commun ;
il n'y pas de censure, ni de criti-
que.
> Le groupe cherchera à exploiter
et à améliorer les idées émises.
> On pourra faire des analogies,
exprimer des modifications. Cer-
taines idées se verront complète-
ment dénigrées, et d'autres au
contraire encensées.
Attention à ne pas adresser les
critiques à l'auteur de l'idée : l'im-
portant n'est pas de savoir qui a
eu l'idée, mais de voir ce que l'on
peut en faire.
> Au terme de l'exercice, il faudra
procéder à l'analyse des solutions
proposées :
discerner celles du domaine du
réalisable, de celles du domaine
de “ l'utopie “.
Les solutions devront alors être
confrontées aux exigences de la
structure pour que la meilleure
solution soit adaptée.

> Manque de confiance, peur de la critique, concurrence, attitude défensive

> Prévision d’une séance assez longue (1heure)
> Faire des tours de table rapides pour favoriser la créativité
> Interruptions , discussions pendant le tour de table qui peuvent rompre le rythme
> Organisation des idées pendant le tour de table : les inscrire dans l’ordre d’émission
• POUR

Les 5 P
• STIMULER

• ET

• PRODUIRE

• DES

• IDEES

• POUR
Objectif
• RESOUDRE
Cette méthode d'analyse permet de
• DES rechercher les causes d'un problème,
d'un dysfonctionnement…
• PROBLEMES
Elle repose sur un questionnement sys-
tématique destiné à remonter aux cau-
ses premières d'une situation, d'un phé-
nomène observé.

La plupart des problèmes sont entière-

ment résolus en moins de cinq ques-
tions.

Méthodologie
La démarche consiste à se poser la question " Pourquoi ? " au moins cinq fois de suite pour être
sûr de remonter à la cause première du problème.
Il suffit ensuite de visualiser les cinq niveaux sous forme d'arborescence.

L’utilisation de cet outil peut se faire en groupe ou individuellement.

MATERIEL

NECESSAIRE : Phase 1 Phase 2 Phase 3

• Papier
> Apporter la solution
> Enoncer clairement le pro- > Répondre à la question
• Crayon blème « pourquoi » ?

(s'attacher aux faits, c'est-à- Et la réponse données, devient

dire aux actions ou événe- le nouveau problème à résou-
ments qui se sont réellement dre et ainsi de suite...
déroulés et les décrire de
façon objective et précise)
 • POUR

Le QQOQCP
• ANALYSER

• UN

• PROBLEME

• OU

• UNE

• SITUATION
Objectifs
Il permet :
> D’analyser un problème ou une situation,
en recherchant de façon systématique des
informations, et d’anticiper ainsi sur la recherche
des causes ;
> De définir clairement les modalités
de mise en œuvre d’un plan d’action.

Condition de travail
> Groupe de travail n’excédant pas 10 personnes
> Matériel nécessaire

Vigilance
> Ne pas consacrer tout le temps de la réunion à discuter de la catégorie dans laquelle l’idée doit être
inscrite, l’essentiel est de ne pas inscrire la même idée plusieurs fois.

MATÉRIEL
Comment l’utiliser
> L’animateur affiche la question à laquelle le groupe doit répondre.
NÉCESSAIRE :
> Il présente les différentes catégories du QQOQCCP (voir questions types ci-dessous) et laisse aux
participants 5 mn pour réfléchir seuls à chaque question.
• Post-it > Il fait ensuite un tour de table en respectant les règles du Brainstorming (aucune idée n’est discutée ou
censurée pendant le tour de table, les participants expriment leurs idées dans l’ordre où ils le souhaitent,
• Feutre
Pour toutes les questions quoi, qui, où, quand, comment
• Tableau ou combien, on pose systématiquement la question « pourquoi »
paper-board pour valider la réponse.

• Grille forma- Questions types :

tée et vierge Quoi : Qui : Où :
⇒ De quoi s’agit-il ? ⇒ Qui fait ? ⇒ Où cela s’est-il produit ?
⇒ Quel est le problème ? ⇒ Qui subit ? ⇒ Où chercher l’information ?
⇒ Qu’avons-nous observé ? ⇒ Qui fait faire ? ⇒ Dans quel secteur l’action
⇒ Que voulons nous faire ? ⇒ Qui va faire quoi dans cette va être réalisée ?
action ?

Quand : Comment : Combien :

⇒ Quand cela s’est-il pro-
duit ?
⇒ Depuis quand ? À quelle
fréquence ?
⇒ À quel moment l’action
doit être mise en œuvre ?
Sur quelle durée ?
⇒ Comment cela se passe-t- ⇒ Combien cela coûte ou coûtera ?
il ? ⇒ Combien de temps perdu ?
⇒ Quels matériels où quelles ⇒ Combien d’erreurs, de défauts ?
procédures sont concer-
nés ?
⇒ Comment allons nous pro-
céder ?
 •

•
POUR

ANALYSER
Le diagramme
de Pareto
• UN

• PROBLEME

• OU

• UNE

• SITUATION
Objectifs
Après un relevé de données, le diagramme de Pareto est utilisé pour :
> Visualiser leur importance relative, mettre en évidence les causes les plus importantes d’un
problème (en fréquence).
> Objectiver des améliorations

Conditions de travail
> Le diagramme de Pareto peut être réalisé par l’animateur seul

Vigilance
> Vérifier que les catégories de causes sont indépendantes les unes des autres
> Rester critique : ce diagramme a un mode de représentation des causes quantitatif. Des pondérations,
plus qualitatives, peuvent aider à établir des priorités de traitement, par exemple l’impact sur la sécurité
du patient.

Comment l’utiliser
> Choisir les éléments à étudier et collecter les données durant une période déterminée.
> Faire la somme des données par catégorie retenue.
MATÉRIEL
> Construire le diagramme :
NÉCESSAIRE : L’axe horizontal correspond aux catégories. Eviter de mettre plus de 8 catégories différentes. Une
colonne « divers » à l’extrême droite peut regrouper les données les moins importantes en nom-
• Post-it bre.
L’axe vertical correspond aux quantités (nombre de relevés, de défauts, coût, pourcentage…)
• Feutre
> Analyser le diagramme
20 % des causes (catégories A et B ) expliquent 80% de problèmes : centrer l’étude sur ces catégories.
• Tableau ou
> Recueillir l’avis du groupe sur la priorisation qui a été faite
paper-board
 Exemple de diagramme des affinités
appliqué aux risques en EHPAD

Dans le cadre du projet relatif à l’élaboration d’une cartographie des risques, un

atelier sur les risques a été organisé le jeudi 03 mai 2012 de 13h à 14h en présence
d’un groupe de travail pluridisciplinaire composé des personnes suivantes :

Mme B Cadre de santé SSIAD

Mme C Adjoint des Cadres
Mme D Responsable cuisine
Melle E Ingénieur qualité
Mr F IDE Assistant pharmacie
Mr P ASH
Mme L IDE
Mr X Pharmacien
Mme Y AS
Mr Y Ouvrier d’entretien
Mme M Animatrice
Mr K Cadre supérieur de santé

Méthode retenue : le diagramme des affinités

L’ingénieur qualité rappelle les objectifs de ce travail :

La maison de retraite accueille des personnes vulnérables de par leur âge ou leur état de
santé ; le respect de la personne âgée suppose un risque maîtrisé.

Il est nécessaire d’identifier l’ensemble des risques de l’établissement dans le but d’agir avant
la survenue d’un accident.
Ce projet a également pour but de rassurer les professionnels quant à la présence de certains
risques.

Procédure :

- remise des post-it à chaque participant

- identification de 5 à 6 risques prioritaires par agent

Chaque agent a ensuite affiché ses post-it après les avoir lu à voix haute pour les collègues.

Suite à plusieurs échanges à l’intérieur du groupe, les risques identifiés ont pu être répertoriés
en 4 catégories :
 ▪ risques humains
▪ risques matériels
▪ risques financiers / politiques
▪ risques juridiques

Résultats

Il ressort de ce premier travail une crainte plus importante pour certains risques tels que les
risques liés aux chutes, à l’incendie et les risques professionnels. En effet, 75% des
participants à l’atelier identifient les risques liés à l’incendie et 50% les risques liés aux
chutes.

On souligne également à travers ce travail que les participants portent une attention
particulière sur les risques humains. En effet, l’usager est positionné au centre du dispositif.

Pour aller plus loin dans cette démarche, les risques humains ont été répertoriés en 4 sous
thématiques :
▪ Soins
▪ Personnel
▪ Hygiène
▪ Vie en institution

Cf. diagramme des affinités ci-après.

L’ingénieur qualité sensibilise les agents à la hiérarchisation des risques. Une présentation de
l’échelle de criticité est réalisée. Elle présente les critères de quantification de la probabilité
d’occurrence et d’impact. Il s’agit d’une échelle à 5 niveaux.

Dans le but que les agents présents puissent s’approprier la démarche, elle reprend les risques
liés aux soins en évaluant la fréquence et la gravité de chacun d’entre eux.

Cf. hiérarchisation des risques liés aux soins.

Nous soulignons une participation active des personnes présentes.

L’ingénieur qualité informe les agents des suites du projet.

Le Comité de pilotage se réunira le jeudi 10 mai 2012 afin de faire un état des lieux des
risques présents au sein de la structure. Une cartographie globale des risques sera validée.

Le 16 mai 2012, une hiérarchisation des 5 à 10 risques prioritaires sera réalisée. Une réflexion
sera également menée concernant le plan d’actions d’amélioration. Ce travail permettra
l’élaboration d’une cartographie dynamique des risques.
 DIAGRAMME DES AFFINITES
LES RISQUES EN EHPAD

RISQUES RISQUES RISQUES RISQUES

HUMAINS TECHNIQUES FINANCIERS JURIDIQUES
/ POLITIQUES

SOINS
Malaise / décès lors Incendie (x9) Diminution du Être accusé de vol
d’activités à l’extérieur budget
(vacances) Catastrophes naturelles Divulgation du secret
Iatrogénie (canicule, tempête) Problème budgétaire professionnel
médicamenteuse
Circuit du médicament Fuite de gaz Plaintes
Dénutrition
Risque électrique
PERSONNEL
Stress / burn out / Inondation (x2)
épuisement / charge de
travail
Risque de dépasser son
champ d’action
AES
Vieillissement des
professionnels
Pénurie du personnel
Non remplacement des
médecins généralistes

HYGIENE
Epidémie (x2)
Pigeons (infections
pulmonaires) : x2
Intoxication alimentaire

VIE
ETABLISSEMENT
Chute (x6)
Fugue
Violence physique et
verbale (x3)
Accident de la route
 HIERARCHISATION DES RISQUES LIES AUX SOINS

Malaise ou
décès du Iatrogénie Circuit du Dénutrition
résident à médicamenteuse médicament
l’extérieur
(vacances)
Fréquence 1 5 5 4
Gravité 5 2 3 4
Criticité 5 10 15 16

Il ressort ce travail une priorité sur les risques suivants :

- les risques liés au circuit du médicament
- les risques liés à la dénutrition

Melle E précise que ce travail pourrait être étendu à l’ensemble des risques, ce qui nous
permettrait de faire ressortir les risques avec une criticité importante.

Les agents seront tenus informés de l’état d’avancement du projet (« flash info » et réunions
d’informations).

Melle E
Responsable qualité / gestion des risques
 •

•
POUR

ANALYSER Le diagramme
• UN

•
PROBLEME

OU
causes-effets
• UNE

• SITUATION
Objectifs
Cet outil appelé également diagramme
d’Ishikawa, sert à identifier les causes
principales d’un problème en les classant
et en les visualisant par grandes familles.

Conditions de travail
> Groupe de travail n’excédant pas 10 personnes
> Matériel nécessaire

Vigilance
> Bien définir l’objectif, l’effet à étudier et approfondir la recherche des causes en répétant la
question «pourquoi ?» à chaque cause énoncée.
> S’assurer que chaque idée est comprise de la même façon par les participants.
> Veiller à ce qu’aucun jugement de valeur ne soit porté sur les causes. L’évaluation des causes n’a
lieu qu’après et aux petites causes correspondent parfois de grands effets.
> Ne pas consacrer trop de temps au classement des causes par familles. La séance de travail ne doit
pas être prise en otage par cet arbitrage. C’est à l’animateur d’intervenir et il est souvent préférable
de proposer de nouvelles familles de causes plutôt que reprendre les 5M avec lesquels les
MATÉRIEL professionnels de santé sont rarement à leur aise.
NÉCESSAIRE :

• Post-it
Comment l’utiliser
• Feutre
> Définir le problème en terme d’objectif, d’effet constaté. S’assurer qu’il est bien compris par
• Tableau ou tous.

paper-board > Faire un «Brainstorming» pour déterminer les causes possibles du problème.
> Préciser les idées, éliminer les hors-sujets, regrouper les causes par familles.
Nota Bene : celles définies par la règle des 5M peuvent servir de fil conducteur (Main d’œuvre,
Méthode, Matériel, Matières, Milieu) mais toute autre famille peut également convenir.
> Construire le diagramme (en prévoyant grand pour sa lisibilité)
Placer l’objectif, l’effet recherché à droite
Chaque idée est placée sur le graphique. Le groupe peut enrichir l’idée en la plaçant ail
leurs, exprimée autrement.
Remarque : lorsqu’une cause précise une cause déjà placée, on complète le diagramme
en traçant une flèche inclinée et reliée à cette cause.
> Exploiter le diagramme
Le groupe identifie les causes probables (vote pondéré) et détermine les actions à mener
pour les vérifier dans un plan d’actions d’amélioration.
 •

•
POUR

PLANIFIER
Le diagramme de
Gantt
• UN

• PROJET

Objectifs
Il permet de planifier un projet et de rendre le suivi de son avancement plus simple.
Cette méthode visuelle est efficace lorsqu’il s’agit de lister une vingtaine de tâches au
maximum. Au-delà, la lisibilité est compromise (utiliser la méthode PERT)

Méthodologie
La réalisation d’un planning nécessite la mise en œuvre de techniques de planification :

> Identifier les tâches en respectant au mieux une chronologie

> Quantifier chaque tâche en termes de délais, de charges ou de ressources (utiliser la même
unité de temps)

> Analyser la logique de l’ensemble des tâches pour retrouver la chronologie du projet

> Tracer le diagramme de GANTT

En abscisse apparait la durée (jours, heures…)
Et en ordonnée la liste des tâches
MATÉRIEL

NÉCESSAIRE :
Lien
• Post-it

• Feutre
> Outil CCECQA sur CD-ROM
• Tableau ou
paper-board
 Décliner le processus
4 de mise en œuvre de
l’évaluation interne
L’évaluation interne ne peut être pensée séparément de la mise en œuvre d’une
démarche qualité et d’un processus d’amélioration continue.
L’implication construite des parties prenantes est source de fiabilité pour les résultats
de l’évaluation et engendrera un gain de temps dans la mise en œuvre des actions
d’amélioration ; une évaluation mobilisatrice renforce la cohésion autour du projet
d’établissement ou de service.
Pour rendre efficace et efficiente sa démarche d’évaluation, il est nécessaire de :

> Définir son projet

> Respecter des règles établies
> Appliquer le rythme et la tonalité fixés
> Suivre les cinq étapes identifiées

Etape 1
Phase de lancement > Documentation
Se référer aux recommandations de
Phase d’organisation
Etape 2 l’ANESM dont :

La conduite de l’évaluation interne dans

Phase d’évaluation
Etape 3 les établissements et services visés à
l’article L.312-1 du code de l’action
Phase de conclusion sociale et des familles, juillet 2009
Etape 4
Mise en œuvre de l’évaluation interne
Phase de restitution et de suivi dans les établissements et services visés
Etape 5 à l’article L.312-1 du code de l’action
sociale et des familles, avril 2008

Ouverture de l’établissement à et sur

son environnement, 2008

Pour chaque étape, un focus sera réalisé sur des actions et des outils La bientraitance : définition et repères
spécifiques à mettre en place.
pour la mise en œuvre, 2008
Ces outils constituent une base support et de référence pour chaque
structure et ne sont en aucun cas opposables. Ils doivent être réactualisés Les attentes de la personne et le projet
et adaptés au contexte et à l’organisation de chacun. personnalisé, 2008

CCECQA – décembre 2013 15

 Phase de lancement
Etape 1
Outils proposés

Lettre Diaporama de Fiche de synthèse des

d’engagement de la présentation de la instances
direction démarche
Fiche de mission
Clés d’une COPIL
mobilisation réussie
Fiche de mission
Affiche appel à référent
participation

Définition de l’étape
Le choix du moment n’est pas neutre. Avant de lancer l’évaluation, il est nécessaire d’avoir analysé au
préalable la faisabilité de la démarche. Une évaluation est consommatrice de temps et doit s’inscrire en
conséquence dans le planning de travail.

Cette étape suppose quelques préalables :

> L’engagement de la direction formalisé par la rédaction d’une lettre

> La constitution d’un comité de pilotage

L’information de la décision de lancement auprès des professionnels et usagers/familles peut alors être
réalisée, accompagnée de la tenue de la réunion institutionnelle de communication.

Processus clés

Engagement de Mobilisation Constitution du

la direction des COPIL
professionnels,
usagers, Désignation du
familles référent qualité

En amont :

> Définir ce qui motive, ce qui permet la dynamique du projet, ce qui fait sens et
permet l'adhésion ;
> Définir les facteurs clés de succès et les points d'attention : les freins, les
difficultés ou les contraintes (risques du projet).

CCECQA – décembre 2013 16

 Engagement de la
direction
L’engagement de la direction est l’expression formelle des
décisions prises par la direction de l’établissement
> Rôle essentiel de la Direction dans la définition de la politique qualité et de l’évaluation
> Démarche de confiance dans son équipe
> Mise en place d’une organisation qualité
> Mobilisation de temps et de moyens
> Mettre en place les différentes instances

Modalités de l’engagement de la direction

> Encourager la participation des parties prenantes
> Donner à chaque professionnel une marge d’autonomie et de responsabilité
> Impulser, accompagner, mais laisser toute leur place aux acteurs
> Permettre le développement de l’esprit critique et d’initiative de toutes les parties
prenantes

Contenu
> Rappel du cadre réglementaire et institutionnel de l’évaluation
> Politique de développement de bientraitance mise en œuvre
> Inscription de l’établissement dans ces priorités

Pas de réussite ni d’appropriation de la démarche d’évaluation interne sans

engagement de la direction

Veiller pour la direction à ce que participation et délégation ne soient pas à

géométrie variable, en fonction des moments ou des personnes, ou encore des
résultats produits par les audits pratiqués
PAGE 2

Lettre d’engagement
« L’amélioration permanente de la qualité de nos activi-
tés et de nos prestations est un élément majeur de la
politique générale de l’établissement. Elle est une ré-
ponse aux besoins des personnes que nous accompa-
gnons et s’inscrit dans le droit fil des exigences de l’arti-
cle L.312-8 concernant l’évaluation interne et externe.
A travers cette politique, notre ambition est d’assurer
aux personnes et à leurs proches un service de qualité
conforme à leurs besoins et à leurs attentes. Nous nous
fixons comme priorité notamment :

Enumérer les objectifs d’amélioration ici

Pour répondre à ces engagements, nous devons main-

tenir et développer une organisation qui réponde à la
fois aux nécessités du service et aux aspirations des sa-
lariés de l’établissement.
La direction est responsable de cette politique et s’en-
gage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour
en atteindre les objectifs. »
 06/03/2014

EVALUATION INTERNE

LOGO
Présentation de la démarche

INTERVENANT
RESPONSABLE QUALITÉ / GESTION DES RISQUES

PLAN DE L’INTERVENTION

DONNEES INTRODUCTIVES

CADRE JURIDIQUE

ORGANISATION INTERNE

REFERENTIEL

CALENDRIER / CHARGE DE TRAVAIL

COMMUNICATION

DONNES INTRODUCTIVES

L’évaluation constitue une démarche de meilleure compréhension d’un

établissement ou service dans toute sa complexité et permet de concevoir des
pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des
prestations.

Objectif: faire un état des lieux des forces et faiblesses du service tout en
réfléchissant aux actions d
d’amélioration
amélioration visant à assurer une qualité de la prise
en charge de nos résidents.

1
 06/03/2014

Cette démarche permet de:

- Promouvoir un débat sur le sens de l’action et les valeurs fondatrices

- Réinterroger les évidences qui tiennent lieu de postulats à nos pratiques
- Décloisonner les services, promouvoir la transversalité et retrouver la cohérence
interne
- Réactualiser les pratiques individuelles et collectives

Garder à l’esprit que l’usager reste au centre du dispositif !

CADRE JURIDIQUE
 Loi du 2 janvier 2002
Elle consacre la place de l’usager et instaure la qualité comme exigence de l’action sociale

 Décret du 15 Mai 2007

«L’évaluation doit porter sur l’effectivité des droits des usagers et les conditions de
réalisation du projet de la personne, notamment la capacité de l’établissement ou du service à
évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes »

 Article L.312-8 du CASF

- Obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des
prestations qu’ils délivrent.
- Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.

 Circulaire 21 octobre 2011

Définition du périmètre à évaluer

Le droit de l’usager
à une prise en charge (PEC)
et à un accompagnement de qualité
adaptés à ses besoins.

LE RYTHME DES EVALUATIONS

2
 06/03/2014

LES 4 DOMAINES DE L’EVALUATION EN EHPAD

1. La promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé et de la participation sociale

2. La personnalisation de l’accompagnement

3. La garantie des droits et la participation des usagers

4. La protection et la prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des usagers

Seront également appréciés à travers l’évaluation interne:

- L’insertion et l’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement, l’intégration des différentes
ressources internes et externes

- Son organisation interne, ses ressources humaines et financières, son système d’information

- Les effets constatés pour les usagers (les changements ou apports, attendus ou effectifs, prévus ou imprévus
pour les usagers que vise une intervention et pour lesquels on peut raisonnablement dire qu’ils ont été
influencés par un aspect de l’accompagnement).

ORGANISATION INTERNE

- Les différentes étapes

- Constitution du COPIL

- Mise en place des groupes de travail

- La place des usagers

- Quel outil ?

LES DIFFÉRENTES ÉTAPES

PHASE 2 PHASE 3
PHASE 1 PHASE 4
Recueillir des Analyser et comprendre
Définir le cadre évaluatif Piloter les suites de
informations fiables et les informations
pertinentes recueillies l’évaluation

(La conduite de l’évaluation interne, Anesm, Juillet 2009)

3
 06/03/2014

PHASE 1: DÉFINIR LE CADRE ÉVALUATIF

METHODE PILOTAGE ET ANIMATION
Etape 1: Enoncer les fondements des activités
déployées
Etape 2: Caractériser les populations auprès
desquelles ces activités sont déployées La mise en œuvre de l’évaluation: animation et
Etape 3: Spécifier les objectifs de communication
l’accompagnement et les critères d’appréciation
des activités
Comment intégrer la démarche à tous les
Questions complémentaires: niveaux de l’organisation?
- Disposer d’un projet d’établissement ou de
service est
est-ilil indispensable?
- Que signifie évaluer les effets pour les L’implication des usagers dans le processus
usagers? d’évaluation
- Comment entrer dans la démarche
évaluative?
- Que signifie évaluer notamment au regard
des recommandations de bonnes pratiques
professionnelles?

PHASE 2: RECUEILLIR DES INFORMATIONS

FIABLES ET PERTINENTES
METHODE PILOTAGE ET ANIMATION

Etape 1: Diagnostiquer la disponibilité des

informations, identifier les sources de données L’implication des usagers dans le recueil des
informations
Etape 2: Recueillir et classer des informations
quantitatives et qualitatives
L’implication des professionnels dans l’identification
des pratiques
Questions complémentaires:
- Comment structurer le recueil d’informations,
utiliser un référentiel? Les règles déontologiques du recueil des informations
- Comment articuler l’évaluation interne aux
démarches de qualité et de contractualisation?

PHASE 3: ANALYSER ET COMPRENDRE LES

INFORMATIONS RECUEILLIES

METHODE PILOTAGE ET ANIMATION

Structurer l’analyse:
- Établir les contrats
- Repérer les causes des écarts en évaluant les Comment organiser la confrontation des points de vue
conditions de faisabilité (moyens, compétences, et l’association de toutes les parties prenantes?
partenariat, organisation interne, contexte, …)

Questions
Q ti complémentaires:
lé t i C
Comment
t diff
diffuser les
l résultats
é lt t de
d l’évaluation?
l’é l ti ?
- Comment rédiger le rapport de la démarche
d’évaluation?

4
 06/03/2014

PHASE 4: PILOTER LES SUITES DE L’ÉVALUATION

METHODE PILOTAGE ET ANIMATION

Elaborer le plan d’amélioration du service rendu:

- Les objectifs d’amélioration
- Les actions à mener
- Les moyens à mobiliser, les services concernés
- Les résultats et les effets attendus Transmettre les résultats aux autorités aux échéances
fixées

Questions complémentaires:
- Comment intégrer la culture de l’évaluation
l évaluation interne
au fonctionnement de l’établissement ou du
service?

ROLE DU COPIL

▪ Mettre en place une organisation pour mener à bien

le projet relatif à l’évaluation interne et s’assurer de
son suivi.

▪ Organiser la démarche dévaluation et prendre les

décisions.

▪ Soutien méthodologique du référent qualité

COMPOSITION DU COPIL

5
 06/03/2014

ROLE DES GROUPES DE TRAVAIL

▪ Elaborer le cadre de référence

▪ Recueillir, analyser les informations

▪ Mener une réflexion autour des pistes

d’amélioration

COMPOSITION DES GROUPES DE TRAVAIL

LA PLACE DES USAGERS

▪ Participation active des usagers: ils doivent être au centre du dispositif

- Entretiens individuels ou collectifs
- Questionnaires de satisfaction

▪ Sollicitation de l’entourage, des familles

▪ Implication des représentants des usagers

6
 06/03/2014

QUEL OUTIL ?
PRESENTATION DU REFERENTIEL RETENU POUR L’EVALUATION
(Exemple: Référentiel FHF)

7 thématiques:

- Admission, droits et libertés

- Projet de soins
- Restauration, hôtellerie et logistique
- Bientraitance
- Projet d’établissement et ouverture sur son environnement
- Stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations
accompagnées
- Réflexion éthique

EXEMPLE

CALENDRIER

ACTIONS J F M A M J J A S O N D 2014

Groupes de travail

Rédaction du rapport

Validation du rapport par le COPIL

Suivi des actions

Evaluation externe

7
 06/03/2014

CHARGE DE TRAVAIL

GROUPES DE TRAVAIL NOMBRES DE REUNIONS

COPIL 1 réunion / mois (1h30)
GROUPE 1 5 réunions (1h15)
GROUPE 2 5 réunions (1h15)
GROUPE 3 3 réunions (1h)
GROUPE 4 3 réunions (1h)
GROUPE 5 2 réunions (1h)

ELEMENTS DE COMMUNICATION

- Flash infos

- Comptes rendus de réunion

- Accessibilité du rapport
pp d’évaluation interne

DES QUESTIONS?

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

8
 Mobilisation des
professionnels
Communiquer au plus tôt et de façon très synthétique
sur la thématique et le lancement de la démarche

La communication va permettre :

> De réduire l’appréhension en répondant aux nombreux questionnements

« Quelle est la véritable motivation de la direction ? »

« Ne veut-on pas, sous couvert d’amélioration, réaliser un contrôle pour
sanctionner des personnes ? Accroitre la charge de travail ? Justifier le
licenciement du personnel ? »
« Le rapport n’est-il pas déjà rédigé ? »
« Pourra-t-on vraiment expliquer ce qui s’est réellement passé ? »
« La confidentialité est-elle garantie ? »
« Peut-on parler librement ? »

> D’accroitre l’implication

- Nécessité d’adhésion et de compréhension du personnel pour mettre en
œuvre les actions d’amélioration;
- Nécessité d’accord sur le fond : l’évaluation repose sur des faits et non des
sentiments, préférences, opinions, jugements;
- Posture de dialogue, d’écoute, de respect et de considération quel que soit le
niveau hiérarchique.

> De mieux cerner le fonctionnement

Mise en place d’un climat de confiance : les professionnels doivent être certains que
les constats qu’ils contribueront à mettre en évidence ne se retourneront pas contre
eux.
PAGE 2

Clés d’une mobilisation réussie

Le personnel ne s’implique que s’il comprend les en-
jeux, les aboutissants et les règles du jeu. Aussi, au dé-
part de l’action évaluative, doit être organisée une large
communication sur ses raisons et les modalités de tra-
vail associées aux engagements suivants :

> Le droit à la parole, à l’expression de propos diver-

gents et sa conséquence, ‘absence de sanction
L’obligation d’écoute positive des uns et des autres,
puisqu’il s’agit de produire ensemble et non de faire
prévaloir son point de vue

> La transparence des faits soutenant les débats

> La communication du planning, de l’organisation des

groupes de travail

> La restitution des résultats de l’évaluation

> La mise en œuvre des actions d’amélioration

Veiller à suivre scrupuleusement les règles une

fois qu’elles ont été établies (dans le protocole notam-
ment) et présentées.
i LOGO
i

GROUPE DE TRAVAIL
REALISATION DE L’EVALUATION INTERNE

Qu’est-ce que l’évaluation interne ?

Les établissements sociaux et médico-sociaux doivent réaliser une évaluation relative à la qualité
de la prise en charge des usagers par un état des lieux des pratiques, à l’aide d’un référentiel.

C’est une démarche qui permet de mieux comprendre un établissement ou service dans toute sa
complexité et qui permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques
et la qualité des prestations.

« Décrire ce que l’on fait, comment on le fait et pourquoi on le fait de cette manière »

Cadre réglementaire

> Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico sociale

Elle consacre la place de l’usager et instaure la qualité comme exigence de l’action sociale

> Décret du 15 Mai 2007

« L’évaluation doit porter sur l’effectivité des droits des usagers et les conditions de réalisation du projet de la
personne, notamment la capacité de l’établissement ou du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et
attentes »

> Article L.312-8 du Code de l’Action sociale et des Familles

- Obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des
prestations qu’ils délivrent.
- Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.

Quels sont les objectifs ?

> Vérifier la pertinence, l’efficience, l’efficacité et la valeur ajoutée des activités considérées
> Aider à la décision pour définir des priorités, l’affectation des ressources
> Aider à la conception de pistes de progrès
> Comprendre la complexité de l’établissement et partager les connaissances

Méthode

Afin de développer la qualité de la prise en charge des usagers de façon continue, il est fortement
recommandé que ces travaux soient réalisés avec la participation de l’ensemble du personnel.

Pour cela, nous allons organiser des groupes de travail pour évaluer le dispositif de prise en charge.

Début des travaux : Janvier 2014

Pour tous renseignements complémentaires,

Vous pouvez vous adresser à Mme / Mr X, Responsable Qualité

La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du CASF, Juillet 2009
 Les instances de la démarche
d’évaluation interne
Directeur > Explique le cadre

Le CODIR et/ou chef des servi-

ces, représentants du
> Clarifie les objectifs, les formalise dans la lettre d’engage-
ment
CA

> Anime et coordonne la démarche et les actions de l’équi-

Un membre de l’équipe pe projet

Le référent formé > Coordonne la communication externe de l’équipe projet

en termes d’avancement, de difficultés, de réussites, etc.
vers les autres instances ou professionnels

qualité
> Elabore ou adapte le référentiel d’évaluation
Directeur, chef de ser- > Anime la démarche et veille particulièrement et à la ré-
vice, représentants du gularité et la qualité du retour d’information vers les par-

Le COPIL CA, référent qualité, 2

représentants ou plus
de l’équipe projet, re-
ties prenantes
> Hiérarchise le PAQ
> Formalise l’actualisation du projet d’établissement
présentants famille,

L’équipe 12 personnes maxi-

> Participe sur la forme à l’adaptation du référentiel
> Procède à l’évaluation interne via des pratiques d’audit,
mum représentant des questionnaires de satisfaction..
l’équipe pluridiscipli- > Synthétise les recueils
projet naire > Elabore les propositions de plans d’action

> Répondent aux audits de manière transparente

Les Toute l’équipe
> S’informent régulièrement de la démarche
> Donnent leurs idées quant aux améliorations souhaita-
bles

professionnels > S’associent au pilotage et à la mise en œuvre des plans

d’actions
 Le Comité de Pilotage
(COPIL)
Composition :
Sa composition doit être pluridisciplinaire et sur la base du volontariat :
> Le directeur de l’établissement (ou son représentant) Anime le COPIL
> Le ou les relais qualité
> Les animateurs (ou pilotes) des groupes d’autoévaluation
> Des professionnels de proximité (si pas ou peu représentés parmi les animateurs)
> Un médecin lorsque cela est possible
> Le ou les représentants des usagers (CVS)
> Un ou deux usagers dans la mesure du possible

Le COPIL ne doit pas excéder 12 à 15 participants. Dans les petites structures, il peut être de 3 à 5 personnes.
Il est également possible d’envisager un COPIL inter-établissements (au niveau de l’organisme gestionnaire). Dans ce cas
de figure, il est important d’intégrer l’organe politique (administrateurs).

Les missions :
Il assure le bon fonctionnement du projet dans l’établissement et rend les arbitrages nécessaires à la conduite du projet.
Le COPIL est chargé de la mise en œuvre de la démarche :
> Validation de la démarche, des objectifs, de la méthode, du calendrier, de la communication, …
> Choix et appropriation du référentiel
> Définition du rôle des acteurs et des moyens et outils nécessaires au recueil d’informations
> Formation des pilotes sur l’animation des groupes de travail
> Diffusion d’information au sein de chaque établissement (si inter-établissement)
> Suivi de la mise en œuvre
> Hiérarchisation des propositions d’amélioration
> Validation du Plan d’Amélioration Qualité et du pré-rapport remis au CVS puis aux Administrateurs.
> Suivi du PAQ après l’évaluation interne
La mise en place d’une démarche qualité pérenne peut parfois être initiée par l’obligation de réaliser une évaluation
interne. Dans ce cas, il peut être pertinent de conserver la composition du COPIL afin de conduire une démarche plus
globale.

Le fonctionnement :
Comme dans la plupart des cas, le temps de réunion doit être compris entre 1h30 et 2h, ces dernières devront être
programmées suffisamment à l’avance afin d’assurer la disponibilité de tous les participants.
Les débats devront être cadrés par l’animateur (le directeur ou le responsable qualité).
Les décisions devront faire l’objet d’un consensus.
Un compte rendu sera systématiquement rédigé et communiqué aux acteurs de la démarche (professionnels,
usagers, CVS, …).
 Le référent qualité
Qui peut-être référent qualité ?
Toute personne salariée de l’établissement ou du service

Quels sont les pré-requis pour devenir relais qualité ?

> Avoir des compétences relationnelles reconnues
> Aimer la communication et l’animation

Comment devient-on référent qualité ?

> Suite à un appel à volontariat
> Sur proposition de la direction
> En suivant une formation à la conduite de la démarche d’amélioration continue de la qualité

Quel est le rôle du référent qualité ?

> Il communique sur la démarche qualité
> Il assure un relais d’information auprès du chargé de mission qualité et entre les différentes instances auxquelles il
participe (Comité de Pilotage, groupes de travail, …).
> Il participe à la formation « qualité » des professionnels de son établissement en collaboration avec le chargé de
mission qualité.
> Il participe à la mise en place d’actions qualité définies par le Comité de Pilotage de l’établissement et coordonne
les groupes de travail.
> Il s’implique activement dans l’auto-évaluation de son établissement en étant pilote d’un groupe d’auto-évaluation
et en coordonnant le travail de l’ensemble des pilotes des groupes.
> Il rend compte à la direction de son établissement des résultats et des moyens.

Quel est sa place dans l’organigramme ?

> La personne identifiée référent qualité est salariée de l’établissement pour un poste défini (ASI, IDE, éducateur...)
sa place dans l’organigramme est liée à ce poste.
> La mission de référent qualité est une mission transversale.
> Le Directeur de l’établissement est le responsable de la démarche d’amélioration continue de la qualité dans son
établissement.
 Phase d’organisation
Etape 2
Outils proposés

Protocole Référentiels Organisation des

d’autoévaluation groupes de travail
interne :
- Présentation Animation de
- Modalités de choix réunions
- Grille comparative

Définition de l’étape
La démarche d'évaluation étant une démarche projet, les règles habituelles de gestion de projet vont pouvoir
s'appliquer.
Il est nécessaire de définir avec les acteurs concernés le contexte, les enjeux (politiques, économiques,
organisationnels, humains) et les indicateurs permettant d'observer les atteintes des objectifs et l'histoire du
projet.
Cette description pourra être réalisée sous forme de protocole, organisant et planifiant la démarche :

> Les finalités de l’évaluation

> Le cadre légal
> Les documents associés
> L’organisation interne avec la description des étapes et des différentes modalités (QQOQCP)
> La présentation du plan de communication
> La présentation de la restitution des résultats
> Le suivi des actions

Cette base commune de réflexion est nécessaire pour se lancer dans la démarche, mettre les groupes de travail
en place et réunir pour chaque thématique, l’expertise disponible. Le principe de l’évaluation est d’ouvrir celle-ci
à tous, sans exclusion.
Le protocole sera présenté lors de l’organisation d’une deuxième réunion institutionnelle.

Processus clés
Rédaction et Choix, Mise en place
présentation adaptation ou des groupes
du protocole élaboration de travail et
d’un formation à
référentiel l’évaluation

Pour la validation des groupes de travail : recenser l’expertise et le souhait de chacun et répartir les
professionnels et usagers/familles de la manière la plus équilibrée dans les groupes de travail

CCECQA – décembre 2013 17

 Nom  N° Enregistrement
LOGO  
Adresse établissement 
Page1/7

Protocole relatif à l’évaluation interne 

  Rédaction  Vérification  Validation  Approbation 

Nom         
Fonction         
Date         
         
Emargement 
 

DIFFUSION

Personnes concernées  Pour application  Pour information 

COPIL  X   
Equipe    X 
Direction    X 
Cadre    X 
Médecins    X 
Autres    X 

Historique

Version  Date  Rédaction  Motif de la version 

A       
 Objet 

L’objectif de ce protocole est de fournir des repères aux professionnels du service chargé de 
conduire ou de participer à la démarche d’évaluation interne. 

Références

▪ Décision N°2012002 du 11 mai 2012 relative à la mise en œuvre des dispositions de suivi 
des organismes habilités et prestataires inscrits au titre de l’article L.312‐8 du code de 
l’action sociale et des familles (CASF)  
  
▪  Décret  n°2012‐147du  30  janvier  2012  relatif  aux  conditions  de  prise  en  compte  de  la 
certification dans le cadre de l’évaluation externe des établissements et services sociaux et 
médico‐sociaux  
  
▪ Circulaire n° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités 
et  de  la  qualité  des  prestations  délivrées  dans  les  établissements  et  services  sociaux  et 
médicosociaux  
  
▪ Le décret n°2010‐1319 du 3 novembre 2010 relatif aux calendriers des évaluations et aux 
modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico‐
sociaux. 
  
▪ Le décret n°2007‐975 du 15 mai 2007 (fixant le contenu du cahier des charges)  
 
▪ Recommandations de l’Anesm : 
 
- Ouverture de l’établissement à et sur son environnement, 2008 
- Les attentes de la personne et le projet personnalisé, 2008 
- Mise  en  œuvre  de  l’évaluation  interne  dans  les  établissements  et  services  visés  à 
l’article L.312‐1 du CASF », avril 2008 
- La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, 2008 
- La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article 
L.312‐1 du CASF », Juillet 2009 
- L’évaluation  interne :  repères  pour  les  établissements  d’hébergement  pour 
personnes âgées dépendantes, Février 2012 

Domaines d’application 

Ce  protocole  concerne  essentiellement  les  membres  du  Comité  de  pilotage  en  charge  de 
l’évaluation  interne  au  sein  de  l’établissement  ainsi  qu’aux  personnes  participant  à  la 
démarche dans le cadre des groupes de travail.  
 
Il s’agit d’une démarche participative et collective. C’est la raison pour laquelle ce protocole 
s’étend à l’ensemble des professionnels participant à la prise en charge des usagers. 

Responsabilités 

Chaque professionnel est responsable de ses propres actes. 

Description du processus 

Définition :  L’évaluation  constitue  une  démarche  de  meilleure  compréhension  d’un 

établissement  ou  service  dans  toute  sa  complexité  et  permet  de  concevoir  des  pistes  de 
progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations. 
 
 
De  par  son  objet,  l’évaluation  interne  permet  aux  professionnels  de  réfléchir  à  leurs 
pratiques  et  de  donner  (ou  de  retrouver)  du  sens  à  leur  engagement  dans 
l’accompagnement des personnes âgées dépendantes. 
 
Pourquoi réaliser une évaluation interne ?
Cette démarche permet de : 
 
• Promouvoir un débat sur le sens de l’action et les valeurs fondatrices, 
 
• Réinterroger les évidences qui tiennent lieu de postulats à nos pratiques, 
 
• Décloisonner les services, promouvoir la transversalité et retrouver la cohérence interne, 
 
• Réactualiser les pratiques individuelles et collectives. 
 
Garder à l’esprit que l’usager reste au centre du dispositif ! 

Comment réaliser l’évaluation interne ?

La  méthode  retenue  est  une 
démarche  participative  et 
collective,  progressive  et  intégrée  à 
l’organisation.  
 
L’objectif  est  de  croiser  les  regards 
sur  les  différentes  pratiques  au  sein 
du service. 
 
L’établissement utilisera la méthode 
relative  à  la  gestion  de  projet  en  4 
étapes (Cf. roue de Deming). 
 
Le  Comité  de  pilotage  est  chargé  de  suivre  les  quatre  phases  de  la  démarche  d’évaluation 
selon le schéma suivant : 
Les + de la démarche ?
Démarche  en  mode  projet.  La  démarche  doit  être  structurée,  organisée, 
planifiée  et  rigoureuse.  Les  instances  décisionnelles  doivent  être 
consultées.  De  plus,  il  est  nécessaire  de  responsabiliser  les  acteurs  pour 
qu’ils soient force de proposition.

Choix du référentiel
Pour se faire, l’établissement a retenu le référentiel de (Nom du référentiel) comprenant X 
thématiques à évaluer : 

THEMATIQUES 
1.
2.
3.
4…

Organisation interne

COMITE DE PILOTAGE

GROUPE DE TRAVAIL
PLURIDISCIPLINAIRE

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 GROUPE 4 GROUPE 5

THEMATIQUE THEMATIQUE THEMATIQUE THEMATIQUE THEMATIQUE

 Penser à faire participer les usagers, recueillir leurs avis (lorsque cela est possible)
 
▪ Entretiens individuels ou collectifs 
▪ Boîte à idées 
▪ Questionnaires de satisfaction, … 

 
Chacun  des  groupes  de  travail  analysera  les  pratiques  professionnelles  au  regard  du 
référentiel. 
Lors des réunions, les membres utiliseront les grilles d’évaluation.  
 

Colonne « cotation » 
 
Les référents répondront aux questions en utilisant le système de cotation suivant : 
 
Présenter le système de cotation retenu par votre établissement (lettres, chiffres ou binaire) 
 
A titre d’exemple (cotation du référentiel FHF) 
 
0  Non concerné 
1  Non satisfait, trop peu ou rarement 
2  Peu ou partiellement satisfait 
3  Satisfait  dans  la  plupart  des  cas  et  de  manière 
habituelle 
4  Satisfait dans tous les cas et de manière constante 

Colonne « points forts » et « axes d’amélioration » 
 
Le groupe de travail identifiera  les points forts ainsi que les axes d’amélioration. En effet, si 
la cotation renseignée est égale à 1 ou 2, les référents doivent systématiquement remplir la 
fiche actions (accessibilité de la fiche actions). 
 
 
Colonne « éléments d’appréciation » 
 
Les  membres  des  groupes  de  travail  doivent  préciser  leur  réponse  en  regroupant  les 
éléments de preuve. 
 
 
Colonne « commentaires » 
Quand  le  coefficient  de  la  question  est  égal  à  2,  cette  cellule  doit  obligatoirement  être 
remplie. 
 
Rôles du Comité de pilotage (COPIL) et du Référent qualité
Le Comité de pilotage est chargé de mettre en place une organisation pour mener à bien le 
projet relatif à l’évaluation interne et doit également s’assurer de son suivi. 
Pour  cela,  une  attention  particulière  sera  portée  sur  la  communication  tout  au  long  de  la 
démarche. Il est nécessaire de communiquer avant, pendant et après la démarche. 
 
Le  référent  qualité  de  l’établissement  favorisera  un  soutien  méthodologique  auprès  des 
équipes  et  s’occupera  de  toute  la  partie  administrative  (convocations,  animation  des 
réunions, comptes rendus, communication). 
 
Le  COPIL  doit  prendre  connaissance  de  l’ensemble  des  travaux  menés  par  les  différents 
groupes de travail. 
 
Ainsi, une synthèse des forces et faiblesses sera rédigée pour présenter par la suite un plan 
d’actions d’amélioration. 
 
Le  référent  qualité  rédigera  le  rapport  d’auto‐évaluation  qui  sera  soumis  au  COPIL  en 
relecture pour validation. 

Synthèse du protocole

1 Mettre en place une organisation 
2 Définir le système de référence 
3 Répondre aux critères du référentiel 
4 Analyser les points forts et les points à améliorer 
5 Définir les priorités 
6 Définir les plans d’actions 
7 Rédiger le rapport d’auto‐évaluation 

Evaluation 

Ce protocole sera évalué lorsque les groupes de travail auront terminé l’évaluation interne. 

Annexes 

Pas d’annexe. 
 Le référentiel
d’autoévalaution
Il se définit comme l’ensemble d’éléments écrits sur lesquels il convient de s’appuyer pour conduire
l’évaluation de façon précise et exhaustive. Il permet de questionner une activité, un fonctionnement,
un établissement, un service.
Il permet d’établir une photographie des écarts existants entre une situation observée à un moment
donné et la situation projetée.
Il est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations de pratiques professionnelles
publiées et considérées comme valides, de références bibliographiques existantes et d’avis d’experts.

Ses fonctions Ses caractéristiques

> Un outil d’évaluation
> Un « modèle » préalablement défini
> Un outil de communication
> Une « feuille de route »
> Il est une forme de contractualisation entre les différentes parties
prenantes
> Il nécessite l’appropriation par tous les acteurs
> Il permet le développement des domaines à forts enjeux pour
l’établissement
> Il permet de définir des orientations à moyen et à long termes,

Sa structure réalistes et réellement poursuivies

> Il se présente sous forme d’une arborescence à trois niveaux :

Chapitres (domaines d’application)
Références (attentes, pré-requis permettant de satisfaire la délivrance d’une prestation de qualité)
Critères (moyens et éléments permettant de satisfaire la référence)
> Et de préférence sous forme de fiches organisées en tableau (une fiche par chapitre, en colonne cotation et argu-
mentation/justification). Les critères sont formulés de façon positive (cf. Fiche critères).

Ses incontournables Sa procédure de validation

> Un mode de cotation bien défini
> Un vocabulaire concret, compréhensible par tous
> Un guide d’utilisation présentant pour chaque
référence, les indications pour comprendre le sens,
les personnes concernées par l’évaluation, la
manière de documenter la réponse. (éléments de
preuves).
> Identification des textes sur lesquels repose le référentiel
> Approbation du référentiel par un comité de pilotage
> Relecture du référentiel par des professionnels n’ayant
pas participé à la rédaction
> Tests en situation réelle : pertinence et exhaustivité,
formulation des références et des critères
> Présentation aux instances consultatives et décisionnelles

> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas une simple description Le mode de cotation choisi dépend des objectifs poursuivis. Il
des modalités de fonctionnement choisies par l’établissement. peut s’agir de cotation binaire (oui/non) ou progressive (échelle de
> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas exclusivement un référentiel de niveaux).
« bonnes pratiques » ciblé sur l’évaluation d’une population, de ses besoins et Cotation binaire Cotation progressive
sa prise en charge. > Objectif de sécurité visant la > Démarche d’amélioration
> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas un référentiel de « certification » conformité ou un niveau de continue
qualité attendu > Visualiser sa capacité à s’amé-
pour une labellisation par un expert externe à l’établissement, ciblé
> Réponses non nuancées liorer dans le temps
uniquement sur l’évaluation des prestations.
> Compréhension aisée
> Selon le référentiel, la terminologie peut changer. Les termes « chapitre »,
« référence » et « critère » peuvent être remplacés par d’autres termes : Une cotation spécifique pour les critères non applicables à la
thème, domaine pour « chapitre », partie pour « référence », questions pour structure doit être prévue.
« critère »...
 Les modalités de
choix d’un référentiel
Dans le cadre de l’évaluation interne, les critères d’appréciation sont déterminés par les acteurs de
la structure au regard de la population accueillie, des objectifs poursuivis et des recommandations de
bonnes pratiques professionnelles. Le référentiel doit être adapté à chaque structure selon son
fonctionnement et son contexte.
Il doit permettre de prioriser des actions à entreprendre et de mesurer périodiquement leur mise en
œuvre à l’aide du même référentiel.

Les étapes clés… à réaliser par le COPIL

Recenser les
recommandations
générales et spécifiques
à l’activité de la structure
Choisir parmi trois options
> Choisir un référentiel existant
Mettre en forme le
> Adapter son référentiel à Tester et valider le
partir d’un référentiel existant
référentiel selon
référentiel retenu
> Créer son propre référentiel l’option choisie
en interne

Quelques préconisations
> Favoriser les référentiels existants
> En cas d’appartenance à un groupe de structures, s’informer auprès des instances de la diffusion d’un référentiel
au sein de l’association ou du groupe
> S’assurer que le référentiel couvre l’ensemble du champ d’activités de la structure
> Adapter le référentiel choisi selon les spécificités de la structure
> S’assurer de la validité méthodologique du référentiel
> S’assurer de la mise à jour du référentiel par rapport aux dernières recommandations
> S’assurer de la souplesse d’adaptation du référentiel à la structure
> S’approprier de façon globale le référentiel choisi avant de démarrer la collecte des données et la cotation
> S’assurer de la compréhension des critères du référentiel auprès des acteurs impliqués
> S’assurer que le mode de cotation est adapté à l’évaluation

« En amont, il est essentiel de s’assurer de l'appropriation du réfé-

rentiel pour faciliter son utilisation et amener les correctifs néces-
saires à une adéquation optimale avec les spécificités de la struc-
ture et les particularités des populations accueillies »

« Il n’existe pas de référentiel recommandé, cela permet

> Ne pas confondre
référentiel et logiciel
> Afin de respecter l’esprit de la
loi, le référentiel, tel qu’élaboré,
devra évoluer et s’enrichir des
nouvelles recommandations au fur
et à mesure de leur publication :
levier pour poursuivre une logique
de satisfaction des attentes des
usagers
une certaine latitude pour choisir un référentiel qui
correspond au mieux à sa structure »
« Langage peu utilisé par les professionnels au premier abord, le
référentiel apparaît ensuite comme un bon outil de questionne-
ment sur les pratiques des professionnels et sur les attentes des
usagers dans leur prise en charge globale. »
« Faire une évaluation interne et utiliser un référentiel cela
demande un investissement. Il faut s'approprier l'outil, ensui-
te, cela devient plus "facile" ! »
Questions à se poser a minima
Au regard de l’usager et de sa prise en charge
> le référentiel s’adresse-t-il à la population accueillie dans la structure ?
> le référentiel évalue-t-il le respect des droits et libertés des usagers ?
Au regard de la gestion des ressources humaines
> le référentiel évalue-t-il l’adéquation qualitative et quantitative du personnel aux missions
du service ?
Au regard du projet établissement
> le référentiel évalue-t-il les processus spécifiques de la structure ?
> le référentiel évalue-t-il les projets de la structure ?
Au regard de la communication
> le référentiel évalue-t-il le niveau de satisfaction et de participation des usagers ?

Domaines à couvrir… en quelques mots

Centrés sur les usagers
Promotion de l’autonomie et
de la qualité de vie
des personnes
> respect des habitudes de vie
> autonomie décisionnelle et
fonctionnelle de la personne
> maintien des capacités de
déplacements
> maintien des capacités à la
toilette
> relations entre les professionnels
et les usagers
Personnalisation
de l’accompagnement
> élaboration et mise en œuvre du
projet personnalisé
> personnalisation des activités
individuelles et collectives
> maintien des liens sociaux
> appréciation des besoins et
attentes des usagers
Garantie des droits des
usagers et de leur
participation
> garantie des droits individuels
> garantie des droits collectifs
> liberté de choix et respect des
droits fondamentaux
> intégration des représentants
familiaux et légaux
> promotion de l’expression
individuelle et collective

Protection des personnes et Accompagnement Continuité de l’accompagnement

prévention des facteurs de
risque liés à la vulnérabilité
> maltraitance
> risques inhérents à la situation de
vulnérabilité des personnes
(douleur, chutes, dénutrition,
troubles de l’humeur et du
comportement...)
> risques infectieux
> risques professionnels
de la fin de vie
spécifique aux EHPAD
> accompagnement de la personne
> soutien des proches
et coordination des interventions
spécifique aux services
à domicile
> cohérence des actions du service
> continuité et diversité des
interventions auprès de la
personne

Centrés sur l’établissement ou le service

Intégration dans son environnement Organisation en interne
> pertinence et cohérence du projet d’établissement > organisation du travail
par rapport aux attentes et besoins > ressources humaines et financières
> ouverture et accessibilité > cadre de vie
> système d’information
 Grille comparative
des référentiels
L’ objectif est de proposer une grille synthétisant les informations descriptives de plusieurs
référentiels pour aider chaque structure à choisir le référentiel le plus adapté à ses spécificités, ses
besoins et ses contraintes.

Sources d’informations
Les informations recueillies pour chaque référentiel sont de deux types :
> Informations techniques à partir de documents sources en accès libre sur internet ou auprès des
concepteurs
> Informations sur son utilisation à partir d’une enquête de retour d’expérience auprès des
structures médico-sociales de la région Aquitaine (102 retours)
La liste des référentiels présentés n’est pas exhaustive. Elle résulte d’une recherche par mots clés sur
internet et des résultats de l’enquête de retour d’expérience. La sélection des référentiels a été faite en
privilégiant une représentativité des types de structure et un accès facilité des référentiels au plus grand
nombre de structures.

Présentation de la grille
Deux types de référentiels sont présentés :
> Référentiel élaboré au niveau national ou régional (agence régionale de santé, groupement, association,
fédération, structure régionale d’évaluation…)
> Référentiel élaboré localement par un établissement de la région Aquitaine, acceptant de le mettre à
disposition sur demande.
Pour chaque référentiel, sont indiqués :
> Son nom, sa date de dernière actualisation
> Sa cible et son concepteur
> Sa forme : existence d’un guide d’utilisation, solution informatisée pour le recueil (logiciel ou tableur Excel©)
avec une précision des fonctionnalités (synthèse des résultats automatisée, intégrant le programme
d’amélioration qualité, proposant un pré-rapport d’évaluation interne)
> Ses conditions d’accès : gratuité, libre accès (tous les établissements ciblés peuvent-ils y avoir accès librement ?
Si non, à quelles conditions ? Adhésion nécessaire ? Mise à disposition sur demande ?
> Sa structuration : nombre de chapitres, de références et de critères
> Son mode de cotation : binaire (oui/non) ou échelle de niveaux (degré de réponse de la structure à l’exigence
du critère)
En dernière ligne, est indiqué le nombre de retours d’expérience recueillis ainsi que le type de structures des
répondants.

Description des référentiels

Chaque référentiel a ensuite fait l’objet d’une présentation plus détaillée située en annexes, en trois parties :
> Description technique, coût et modalités d’accès
> Résultats des retours d’expérience, le cas échéant
> Extrait du référentiel

Vous trouverez en annexe de ce guide et dans chaque fiche le lien contact pour vous procurer le référentiel.
 réf. ESAT URIOPSS-FEHAP
réf. ESAT DDASS 24&33
Réf. interne SSIAD ARS

réf. ESAT Croix-Rouge

Réf. Qualité EHPAD

réf. MAS ARCOLAN

Référentiel FHF
Réf. GERIAPA
ANGELIQUE

réf. CAMSP
Réf. APAJH
Qualit'Eval

Quali-Eval
PERICLES

PROMAP

Réf. FNH

Réf. AFR
ARSENE

UNASSI
Nom du référentiel

Dernière version 2010 2012 2004 2004 2011 2012 2013 2012 2013 2008 2011 2012 2007 2008 2012 2013 2013 2013 2013
Sect
Sect Sect Sect
Cible ESMS ESMS EHPAD EHPA EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SSIAD ESAT ESAT ESAT MAS CAMSP Insert. CAARUD
Handicap. Handicap. Handicap.
Sociale

CREAHI Fédé. DDASS24 URIOPSS local local

Concepteur ANCREAI Pyréweb ministère GERIAPA ARS DT24 FHF
Aqui
ARS Lim. UNASSI UNAPEI FEGAPEI
APAJH DDASS33 FEHAP
CRF
CH Dax CH Dax
FNH AFR

Forme
> Guide d’utilisation X X X X X X X X X X X X X X X

> Solution informatisée X X X X X X X X X X

> Synthèse automatisée X X X X X X

> PAQ intégré X X X X

> Pré-rapport X

Modalités d’accès
> Gratuit X X X X X X X X X X X
sur sur sur
> Libre accès X X X X X X X X X
demande demande demande
X X

Structuration
> Nombre de chapitres 13 8 4 4 4 7 5 7 7 4 7 14 6 8 5 5 4 5 9
> Nombre de références 41 34 13 11 20 33 25 27 23 34 40 43 27 26 46 63 37 20
> Nombre de critères 164 250 331 448 123 329 155 79 133 254 305 568 110 311 170 141 259 347

Mode de cotation
> Binaire X X X

> Echelle de niveaux X X X X X X X X X X X X X X X X X

Retours d’expérience
> Nombre de répondants 3 1 5 1 5 16 3 - 6 1 1 5 1 - - NA NA - -
SESSAD
MAS
SESSAD IME
> Type d'établissements CMPP
IME EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD FH ESAT ESAT
répondants IEM
ITEP FAM
IME
MAS
 ORGANISATION DES GROUPES DE TRAVAIL

EVALUATION INTERNE

COMITE DE PILOTAGE

AS

Cadre de santé

Ergothérapeute

IDE

Médecin

Psychologue

Représentante des usagers

Référent qualité

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 GROUPE 4 GROUPE 5

Admission, droits Projet de soins Restauration Projet d’établissement

et libertés Hôtellerie Réflexion éthique
Bientraitance Logistique Stratégie d’adaptation
à l’emploi

Adjoint administratif AS AS

AS Cadre de santé AEQ AS AS

Cadre de santé Diététicienne Cadre de santé Cadre de santé Cadre de santé

Ergothérapeute Ergothérapeute Diététicienne Directrice IDE

Famille Famille IDE IDE Médecin

IDE IDE IDE hygiène Médecin Psychologue

Médecin Médecin Ouvrier d’entretien Responsable qualité Rep. Des usagers

Psychologue Pharmacien Resp cuisine Resp du personnel Responsable qualité

Rep. Des usagers Psychologue Rep. Des usagers

Responsable qualité Responsable qualité Responsable qualité

GROUPES DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRES

Personnes suppléantes :
▪
▪
▪
▪
 L’animateur de
réunion
Organisation des réunions
> s’assurer de la disponibilité des participants et de leur participation aux réunions
> réserver la salle
> préparer la salle
> prévoir la feuille d'émargement
> prévoir les feuilles nécessaires à la prise de note, une fiche par critère
> prévoir les documents de références concernant le thème abordé (procédures, protocoles, dossier, textes
réglementaires si besoin…)

Animation des réunions

> présenter l’ordre du jour et l’objectif de la réunion
> désigner un rédacteur différent à chaque réunion
> faire participer tous les membres de l’équipe et modérer les échanges
> gérer le temps
> commenter, avec l’équipe, chaque critère traité
> synthétiser, avec l’équipe, la référence traitée en dégageant les points forts et les actions d’amélioration
proposées avec modalités de suivi et calendrier prévisionnel
> attribuer, avec l’équipe, la cotation de la référence
> mettre en évidence les éléments d’information complémentaire, les documents de preuves à aller chercher pour
préciser les évaluations
> préciser la date, le lieu et l’heure de la prochaine réunion
> faire rédiger sur support informatique le compte-rendu de réunion et le diffuser aux participants
> transmettre à la chargée de mission qualité par mail la fiche d'évaluation

Liaisons avec le Comité de Pilotage

> présenter les résultats des travaux des équipes
> demander la validation des actions d’amélioration proposer par l’équipe

Relations hiérarchiques
> rendre compte au directeur et au chargé de mission qualité de l’avancée des autoévaluations
> rendre compte au comité de pilotage des travaux des équipes

Remplacement en cas d’absence

> désigner un pilote remplaçant, de préférence au sein de l’équipe, ayant les mêmes compétences (si un pilote
suppléant n’a pas déjà été identifié)

Compétences
> être sensibilisé à la démarche qualité
> maîtriser la méthodologie d’auto évaluation
> être rigoureux et à l’écoute…
 Phase d’évaluation
Etape 3
Outils proposés

Evaluation d’un Flash info Participation

critère usagers / famille

Enquête de
satisfaction
Comptes-rendus de
réunions (en annexe)

Définition de l’étape

Les groupes de travail précédemment formés seront chargés de répondre collectivement aux questions du
référentiel, de débattre sur les réponses apportées et de proposer des axes de progrès.
Des éléments de preuve devront être systématiquement recherchés afin d’étayer et de répondre de manière
objective et factuelle aux différents items.
Le recueil et l’analyse des données doivent permettre de renseigner les indicateurs retenus. Ce travail doit être
mené de la manière la plus objective possible (l’analyse n’est pas le jugement).
Cette évaluation permettra de mesurer le degré de conformité de la structure, de ses pratiques, de son
organisation au regard des critères du référentiel. Elle mettra en évidence les points forts et les points à
améliorer de la structure.

La logique de prise en compte de la parole et de la participation des usagers et familles sera possible selon
trois modalités :
> La consultation
> La concertation
> La co-production

Processus clés

Renseignement Recueil de l’avis Réalisation des Communication

du référentiel des usagers/ comptes-rendus des points
d’auto- familles de réunion d’avancement
évaluation

Veiller à intégrer les membres du CVS dans le comité de pilotage

CCECQA – décembre 2013 18

 Nom de l'établissement

FICHE D'ÉVALUATION D'UN CRITÈRE

Groupe de travail : Date :

Chapitre : Référence : Critère :

Évaluation :

L'objectif est de réaliser un état des lieux. Dans la production du groupe de travail, il est essentiel de
rester factuel. L'animateur devra donc :
- Écouter ce que les professionnels ont à dire sur le sujet
- Questionner le groupe (Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ?) à
chaque affirmation.
- Identifier des exemples précis du terrain
- Tenir compte des différents écrits rédigés en interne et vérifier s'ils sont connus

Éléments de preuve :

L'animateur devra avec le groupe de travail, recenser l'ensemble des éléments qui permettront
d'objectiver ce qui a été dit ci-dessus. Ils peuvent se présenter sous plusieurs formes :
- Procédures, protocoles ou mode opératoire, fiche technique…
- Documents d'enregistrements (Relevés de températures, traçabilité du ménage,
FSEI, Traçabilité HACCP, RABC…)
- Feuille d'émargement de réunion, de formation…
- Documents de la loi 2002-2 (Projet d'établissement…)
- Comptes rendu (CVS, CHSCT, réunion de management, …)
- Résultats d'enquêtes avec leurs indicateurs et leur suivi
- Dossier de l'usager…
Points forts :

Il s'agit d'une action, d'une organisation ou d'un outil permettant d'aller au-delà de l'exigence du
référentiel.
Il ou elle doit faire l'objet d'une évaluation régulière (traçabilité, indicateurs) et doit être pérenne.

Action d'amélioration :

Définir des actions à mettre en œuvre afin de réduire les écarts avec ce qui devrait être fait et répondre
aux exigences.
L'animateur peut proposer l'organisation d'un brainstorming…

COTATION (à adapter selon choix) consensus du groupe de travail

A B C D
 COMPTE RENDU COPIL
LOGO
EVALUATION INTERNE

DATE :

MEMBRES PRESENTS :
Cf. liste d’émargement.

OBJECTIFS / ORDRE DU JOUR :

- Présentation des résultats

- Les suites du projet
- Questions diverses

EXPOSE :

Présentation des résultats

Le plan d’actions d’amélioration

Les suites du projet

- Suivi du plan d’actions d’amélioration

- Préparation de la structure à l’évaluation interne

Questions diverses

Fin de la réunion :

Prochaine réunion :

Responsable qualité / gestion des risques

 Participation des
usagers / familles
Consultation

Questionnaire de satisfaction

Entretiens individuels

Entretiens collectifs/ groupes de parole

Boîte à idées

Concertation

Intégration d’un ou plusieurs usagers / fa-

milles ou représentants au COPIL

Communication avec les comptes-rendus

de CVS

Coproduction
Intégration d’un ou plusieurs usagers /
familles ou représentants des usagers au
sein des groupes de travail (PAQ)
 LOGO

DEMARCHE EVALUATION INTERNE

Qu’est-ce que l’évaluation interne ?

Démarche permettant de mieux comprendre un établissement ou service dans toute sa complexité et
qui permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des
prestations.

« Décrire ce que l’on fait, comment on le fait et pourquoi on le fait de cette manière ».

La démarche d’évaluation interne s’inscrit dans une démarche continue d’amélioration de la qualité.

Objectif :
Faire un état des lieux des forces et faiblesses du service tout en réfléchissant aux actions d’amélioration visant à
assurer une qualité de la prise en charge.
L’objectif est de croiser les regards sur les différentes pratiques au sein du service.

Méthode :
- Prendre en compte les recommandations de l’Anesm
- Réaliser un état des lieux : évaluer le dispositif de prise en charge
- Mesurer les écarts entre les recommandations et les pratiques du terrain
- Analyser les résultats : forces et faiblesses du service
- Etablir un plan d’actions d’amélioration
- Assurer le suivi de la démarche

L’objectif est d’avoir une vision positive et constructive du travail réalisé auprès des usagers et de comprendre les
écarts entre les recommandations et les pratiques de terrain afin d’améliorer la prise en charge des personnes
accueillies au sein du service.

Pour que cette démarche soit objective, nous sollicitons votre participation au sein des groupes de travail.

Choix du référentiel : document élaboré par la FHF

Cet outil nous permettra d’évaluer les thématiques suivantes :

> admission, droits et libertés

> projet de soins
> restauration, hôtellerie, logistique
> bientraitance
> projet d’établissement
> stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels
> réflexion éthique
Des groupes de travail par thématiques seront mis en place afin de réaliser cette évaluation (recueil et analyse des
informations). Les personnes participant aux différents groupes de travail participeront à l’élaboration du Plan
d’actions d’amélioration.

Un Comité de pilotage (COPIL) a été constitué afin d’assurer le suivi de la démarche. Ce dernier est composé des
personnes suivantes :

NOMS, PRENOMS, FONCTIONS

Aide Soignante
Cadre de santé
Ergothérapeute
IDE
Médecin
Psychologue
Représentante des usagers
Responsable Qualité

Calendrier :

ACTIONS J F M A M J J A S O N D 2014

Groupes de travail

Rédaction du rapport

Validation du rapport par le COPIL

Suivi des actions

Evaluation externe

Pour toutes questions, n’hésitez pas à vous adresser à

Mr / Mme X, Responsable qualité

Le Directeur
 Phase de conclusion
Etape 4
Outils proposés

Plan
d’amélioration
de la qualité

(outil cd-rom)

Définition de l’étape
Elle consiste à rassembler l’ensemble des travaux dans un document qui en sera la synthèse, un support de
communication en interne, le fondement des actions d’amélioration.

Après avoir analysé l’existant, le comité de pilotage va définir les priorités et les axes d'amélioration à
évaluer. La démarche d'amélioration sur les objectifs retenus va pouvoir être poursuivie. Le référent doit
relancer les groupes d'amélioration selon les axes d'amélioration souhaités. Dans la mesure du possible, ces
groupes de travail seront constitués des professionnels, des usagers, des tiers, des parties prenantes ou des
« experts » dans le domaine concerné pour les aider à traiter au mieux le sujet en question.

Véritable tableau de bord, le plan d’amélioration de la qualité devra définir :

> L’action précise à mettre en place

> Le domaine concerné
> Les moyens pour y parvenir
> Le responsable de l’action
> Les acteurs
> L’échéance
> L’indicateur de réalisation

Processus clés

Recensement Définition des Elaboration

des écarts axes d’un plan
constatés d’amélioration d’amélioration
de la qualité

Le plan d’actions doit être :

> Précis : sur des objectifs mesurables et des actions détaillées ;
> Concis : ne sont pris en compte que les points stratégiques de la démarche ;
> Quantifié : en ressources nécessaires ;
> Mesurable : des indicateurs d’évaluation et de suivi des actions sont mis en place.

CCECQA – décembre 2013 19

Plan d'Amélioration Qualité
Pourcent au-dessus/en dessous de l’indicateur : 25%

en jours en jours

Moyens Nécessaires Début Fin Etat Durée

Actions d'amélioration Thèmes / références / ,,, Priorité Pilotes B Début réel Fin réelle Durée réelle Remarques
(Matériels, financiers, humains) estimé estimée d'avancement estimée

Rédiger la procédure d'admission des

L'accueil 1 La direction Une réunion de travail 01/11/2013 06/12/2013 35 02/11/2013 30/11/2013 28
usagers
5 réunions de travail sur l'année
Finaliser la rédaction du PE Le Projet d'établissement 2 COPIL Temps pour interviewer les 25/11/2013 21/10/2014 326 06/12/2013
professionnels
Groupe de travail (1 IDE, 1 AS, 1 OQ, ...),
Rédiger un modèle de FSEI Gestion des risques 3 Psychologue 05/12/2013 25/03/2014 110
qui se réunira 3 fois

Projet 4

Projet 5

Projet 6

Projet 7

Projet 8

Projet 9

Projet 10

Projet 11

Projet 12

Projet 13

Projet 14

Projet 15
 Phase de restitution et de suivi
Etape 5
Outils proposés

Modèle de Diaporama de Fiche de suivi des

rapport présentation des actions
résultats d’amélioration
(annexe)

Définition de l’étape
La demande d’implication de l’ensemble des professionnels dans l’évaluation a pour contrepartie la
restitution transparente des résultats et la mise en œuvre des actions d’amélioration identifiées.

Comme le souligne l’ANESM, « si un résumé ne peut être diffusé, le rapport intégral doit être accessible à
tous les acteurs y ayant participé ».
La recommandation de l’ANESM sur la conduite de l’évaluation interne propose un plan de rapport en trois
parties en soulignant que le « document de transmission des résultats » doit « permettre de comprendre
l’enjeu et la portée des changements engagés » :

> Présentation de l’établissement et cadre méthodologique

> Résultats de l’évaluation interne
> Plan d’amélioration

Quant aux supports de communication, ils peuvent être diversifiés : réunions, articles, publications,
groupes de travail.

L’évaluation étant un processus itératif, interroger la manière dont s’est conduite cette démarche pourra
être un levier intéressant pour améliorer le cycle suivant.

Processus clés

Rédaction du Communication Envoi du Suivi des actions

rapport des résultats rapport à d’amélioration
d’évaluation l’autorité de
interne tarification

> Organiser une communication très régulière sur l’état d’avancement des actions décidées ;
> Maintenir l’implication en rendant compte régulièrement des suites données, des difficultés
rencontrées, des effets produits.

CCECQA – décembre 2013 20

 12/12/2013

EVALUATION INTERNE

RESULTATS

LOGO

NO M ETABLI S SEMENT
DATE

PLAN DE L’INTERVENTION

DONNEES INTRODUCTIVES

INVESTISSEMENT HUMAIN

RESULTATS

ACTIONS D’AMELIORATION

CONCLUSION

DONNES INTRODUCTIVES

▪ Mobilisation de l’ensemble des professionnels

▪ Intégration de la démarche aux pratiques professionnelles

▪ Amélioration continue de la qualité

1
 12/12/2013

NOMBRE DE REUNIONS

GROUPES NOMBRE DE NOMBRE DE REUNIONS

PERSONNES
COPIL
GROUPE 1
GROUPE 2
GROUPE 3
GROUPE 4
GROUPE 5

THEMATIQUE 1

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

THEMATIQUE 2

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

2
 12/12/2013

THEMATIQUE 3

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

THEMATIQUE 4

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

THEMATIQUE 5

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

3
 12/12/2013

RESULTATS

RESULTATS

ACTIONS D’AMELIORATION PRIORISEES

PRIORISATION ACTIONS REFERENTS CALENDRIER INDICATEURS

1
2
3
4
5

4
 12/12/2013

CONCLUSION

> Amélioration de la qualité de la prise en charge des

résidents.

> Préparation de l’établissement à l’évaluation

externe.

> La Direction remercie l’ensemble des professionnels

ayant participé activement à cette démarche.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

DES QUESTIONS ?

5
 Nom N° Enregistrement
LOGO
Adresse établissement
Page1

Fiche de suivi

AXE Intitulé de l’axe N°

Date de Année de réalisation prévue Date d’ouverture de la fiche Date de la 1ère

réalisation prévue réunion de travail

Personnes en Liste des participants au Pilote de l’action

charge de l’action groupe de travail

Comptes-rendus Liste des comptes-rendus

Documents Documents déjà existants et qui servent de référence/support au travail de groupe

supports Ex : RBPP, projet d’établissement, livret d’accueil, loi 2002-2,…

Documents Documents produits par le groupe

annexes Ex : procédure, protocole, modèle de document…

Objectifs du
travail de groupe

ETAPES DE REALISATION DE L’AXE

Synthèse des actions Calendrier

Description synthétique des étapes de réalisation

Action finalisée le :
Dernière mise à jour le :
 Annexes
Fiches descriptives de 20 référentiels

Rapport d’évaluation interne

CCECQA – décembre 2013 21

 ADAPT – ASEI – OVE ‐ APF

AT URIOPSS‐FEHAP
réf. ESSAT DDASS 24&33
nterne  SSIAD ARS

réf. ESSAT Croix‐Rouge
Réf. Qualité EHPAD

réf. MAS ARCOLAN
Réf.. Interassociatif

éférentiel FHF
Réf. GERIAPA
ANGELIQUE

réf. CAMSP
Réf. APAJH
Qualit'Eval

Quali‐Eval
PROMAP
PERICLES

Réf. FNH

Réf. AFR
ARSENE

UNASSI
Nom du référentiel

réf. ESA
Ré

Réf. in
R
Dernière version 2010 2011 2012 2004 2004 2011 2012 2013 2012 2013 2008 2011 2012 2007 2008 2012 2013 2013 2013 2013

Sect
Sect Sect Sect
Cible
be ESMS ESMS ESMS EHPAD EHPA EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SSIAD
Handicap. Handicap
Handicap Handicap. Handicap
Handicap.
ESAT ESAT ESAT MAS CAMSP Insert.  CAARUD
Sociale

Quali CREAHI  ARS  Fédé. DDASS24  URIOPSS  local local

Concepteur ANCREAI
cercle
Pyréweb ministère GERIAPA ARS DT24 FHF
Aqui. Limousin
UNASSI UNAPEI FEGAPEI
APAJH DDASS33 FEHAP
CRF
CH Dax CH Dax
FNH AFR

Forme
> Guide d’utilisation
G id d’ ili i  X X X X X X X X X X X X X X X

> Solution informatisée X X X X X X X X X X

> Synthèse automatisée X X X X X X

> PAQ intégré X X X X

> Pré‐rapport
pp X

Modalités d’accès
> Gratuit X X X X X X NR NR X X X X
sur  sur  sur 
> Libre accès X X X X X X X X X demande
NR NR
demande demande
X X

Structuration
> Nombre de chapitres 13 3 8 4 4 4 7 5 7 7 4 7 14 6 8 5 5 4 5 9
> Nombre de références 41 ‐ 34 13 11 20 33 25 27 23 34 NR 40 43 27 26 46 63 37 20
> Nombre de critères 164 64 250 331 448 123 329 155 79 133 254 NR 305 568 110 311 170 141 259 347

Mode de cotation
> Binaire X X X

> Echelle de niveaux X X X X X X X X X X X X X X X X X

Retours d’expérience
> Nombre de répondants 3 3 1 8 1 6 17 3 ‐ 10 ‐ 1 5 1 ‐ ‐ NA NA ‐ ‐

> Type d'établissements  SESSAD SAMSAH EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SESSAD MAS ESAT
IME IME IME CMPP
répondants ITEP SESSAD ESAT IEM
FAM IME
MAS

ESMS – tous les établissements et services médico‐sociaux  NR – Non Renseigné  NA – Non Applicable

 Dernière version : 2010

PERICLES

Concepteur
ANCREAI - Association nationale des CREAI

Cible
Tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Principe
Méthode d’évaluation interne participative. Egalement une support de formation à l’évaluation.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI Logiciel (version 2) Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : OUI
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON > Tarif adhérent : entre 350€ (dans le
Pré-rapport d’évaluation interne : NON cadre d’un accompagnement) et 850€
(sans accompagnement)
> Tarif non adhérent : entre 650€ et
Structuration 1100€
1. Le projet d’établissement ou de service (5 références, 13 critères)
2. Les droits des usagers (3 références, 17 critères)
3. Les dimensions des interventions (5 références, 31 critères)
4. L’association des usagers aux projets les concernant (2 références, 11 critères) Nombre de chapitres : 13
5. Les domaines d’interventions (2 références, 8 critères) Nombre de références : 41
6. Les interventions d’appui et de soutien (3 références, 12 critères) Nombre de critères : 164
7. La cohérence des Interventions (2 références, 8 critères)
8. Les garanties et responsabilités (3 références, 12 critères)
9. La prévention et le traitement de la maltraitance (2 références, 11 critères)
10. L'inscription de la structure dans son environnement (2 références, 6 critères)
11. L es ressources humaines (4 références, 13 critères)
12. Les ressources architecturales et logistiques (5 références, 16 critères)
13. Les ressources financières (3 références, 6 critères

Règle de cotation
Réponse à 5 modalités : point fort, élément de qualité particulier ; point qualité à conserver ; point à revoir avec un engage-
ment d’amélioration ; point de préoccupation à traiter en priorité ; statu quo, pour garder en mémoire qu’on n’a pas pu sta-
tuer

Eléments de validation
L’élaboration de la méthode et la formalisation des références se sont appuyées, depuis 1997, sur les formations méthodolo-
giques en direction d’équipes souhaitant mener à bien leur propre évaluation interne et co-construire leurs critères de qualité.

Sources
http://ancreai.org/content/mise-%C3%A0-disposition-du-logiciel-pericles-v2 (dernière visite le 4/12/2013)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PERICLES 1 SESSAD, 1 IME, 1 structure
Retours d'expérience regroupant ITEP et SESSAD

Justification du choix Oui

Gratuité -
Conseillé par d’autres établissements -
Reconnu au niveau national 3
Imposé par votre association 2
Adapté au secteur 2
> Participation du plus
Facile d’utilisation -
grand nombre de
Commodité Oui Partielle Faible Non personnel et de toutes les
Compréhension - 3 - - catégories professionnelles
Facilité d'utilisation - 2 1 -
> Obligation de l’adapter à
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante l’activité de la structure (3)
Charge de travail - - 3
Utilité Oui Non Ne sait pas
Réutilisation prévue 2 - 1
A conseiller 2 - -

> Réutilisation de l’outil dans cinq ans sera plus
facile (2)
> Travail collectif avec des professionnels engagés dans la
démarche et un correspondant qualité
> Le contenu de l’outil couvre les différents points à
soumettre à une évaluation externe, préparant ainsi la
structure à une évaluation externe.
> Temps important pour remplir ce référentiel (2)
> Apport de précision pour de nombreux critères pour que
l'équipe se les approprie et puisse répondre au mieux
(2)
> Beaucoup d’items pouvant s’interpréter de façon
différente
> Travail d’analyse préalable important
> Difficulté pour adapter l’outil à l'autisme

Extrait
 Dernière version : 2010
REFERENTIEL QUALITE
INTERASSOCIATIF L’ADAPT-OVE-A.S.E.I-APF

Concepteur
QUALICERCLE co-fondé par quatre associations du secteur social et médico-social : APF, L’ADAPT, OVE, A.S.E.I

Cible
Tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Principe
Élaboré de façon participative et pluridisciplinaire, le référentiel qualité est un outil d’évaluation des pratiques et d’améliora-
tion continue de la qualité. Il propose des repères pour explorer, valoriser et objectiver les pratiques professionnelles.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI > Référentiel qualité Accès libre : NON
Synthèse des résultats automatisée : NON > Livret pédagogique
Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI > Trame de rapport version Accès avec accompagnement
Pré-rapport d’évaluation interne : OUI papier et numérique > tarif : en fonction des besoins des
> Plan d’amélioration structures après étude personnalisée

Structuration
1. Pour les droits et le respect de la personne accompagnée Nombre de chapitres : 3
2. Pour un parcours et un accompagnement cohérents et adaptés Nombre de références : 11
3. Pour une organisation pilotée au service d’un projet intégré à son environnement Nombre de critères : 64

Le référentiel est un outil de réflexion et de dialogue qui décline toutes les missions
des établissements médico-sociaux en objectifs à atteindre, en laissant toute latitude à chacun, au regard du projet de son
association d’appartenance, d’exprimer les actions pour y parvenir et surtout d’évaluer les effets pour les usagers

Règle de cotation
Objectifs : se situer, faciliter la construction du plan d’amélioration et sa mise en œuvre en identifiant les axes prioritaires,
les moyens, les périodes et les indicateurs de suivi. Critères sous forme de questions évaluatives avec une cotation attendue
selon trois points de vue : usager, professionnel et établissement dans son environnement. Echelle de niveaux en terme de
chemin parcouru pour satisfaire le critère à 4 modalités : 1 - Intentions (actions d’amélioration non planifiées), 2 - Actions
planifiées, 3 - Actions en cours moyens mobilisés, 4 - Actions mises en œuvre avec indicateurs de suivi.

Eléments de validation
> Les quatre associations ont créé un cercle de réflexion fondé sur leur approche commune des démarches d’évaluation et
d’amélioration continue de la qualité au bénéfice des personnes qu’elles accompagnent. En 2008, elles se sont lancées
dans la construction d’un référentiel qualité inter associatif pour faire évoluer leur pratique et favoriser la bientraitance.
> Le référentiel a été construit à partir des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM, de la loi 2002-2, du décret
du 15 mai 2007 et de l’arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés des personnes accueillies.
> 965 structures accompagnées avec le référentiel qualité inter-associatif, toute typologie d’établissements et services mé-
dico-sociaux
> Actualisation prévue en 2014

Sources
www.qualicercle.asso.fr (dernière visite le 12/12/13)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
REFERENTIEL QUALITE INTERASSOCIATIF 1 SAMSAH, 1 IME
ADAPT-OVE-ASEI-APF 1 SESSAD
Retours d'expérience

Justification du choix Oui

Gratuité -
Conseillé par d’autres établissements -
Reconnu au niveau national 2
Imposé par l’association 1
Adapté au secteur 3
Facile d’utilisation - > Bien définir en amont les
différents termes du
Commodité Oui Partielle Faible Non
référentiel, notamment pour
Compréhension - 2 1 -
ce qui concerne la politique
Facilité d'utilisation - 3 - -
(entre énoncés et
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante pratiques)
Charge de travail - 3 -

Utilité Oui Non Ne sait pas

Réutilisation prévue 2 - 1
A conseiller 3 - -

> Mise en forme claire, une page par sous-item à
traiter, des exemples de résultats attendus
> Les chapitres sont bien ciblés et couvrent
intégralement les différents domaines d'interventions et
d'organisation de l'établissement
> Référentiel complet, possibilité de l'alléger sans perdre le
sens. Possibilité d'utiliser un chapitre en particulier.
Avantage des synthèses en fin de processus
> Difficultés à faire le lien entre le traitement de
l’item et la réponse à la question évaluative
> Certains items ou critères peuvent être
redondants et demandent à être croisés (3)
> Adapté à tous les services du médico-social, en
conséquence partiellement adapté aux spécificités des
uns et des autres (3)
> Revoir le système de cotation vers une cotation type
HAS

Extrait
 Dernière version : 2012

QUALIT’EVAL

Concepteur
PYREWEB

Cible
EHPAD, EHPA, IME, SAVS, ESAT, FAM, SAMSAH, Foyer occupationnel, AEMO, SESSAD, AED, AJAH

Principe
Logiciel pour le management de la qualité et l’évaluation interne en ESSMS

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : non renseigné Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI > Logiciel en ligne Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : OUI > Agenda intégré
Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI > Coût : 580€ HT par an - version
Pré-rapport d’évaluation interne : NON de démonstration disponible

Structuration
1. Garantie des droits individuels et collectifs (4 références) Nombre de chapitres : 8
2. Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Nombre de références : 34
(9 références) Nombre de critères : 250
3. Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement
de la situation de dépendance (3 références)
4. La personnalisation de l'accompagnement (4 références)
5. Accompagnement de la fin de vie (2 références)
6. Le projet d'établissement (4 références)
7. L'établissement dans son environnement (3 références)
8. L'organisation générale de l'établissement (5 références)

Règle de cotation
Echelle de niveaux à 5 modalités : 0 - pas du tout, 1 - peu, 2 - partiellement, 3 - en grande partie, 4 - totalement

Eléments de validation
> Mise à jour du référentiel suite à la parution de la recommandation de l’ANESM sur les repères pour les EHPAD dans le
cadre de l’évaluation interne
> Le contenu des référentiels spécifiques à chaque structure est issu de la réflexion de plusieurs groupes de travail mis en
place autour des méthodes évaluatives depuis 2007
> Qualit’Eval est une marque déposée de la SAS Consult’Eval

Sources
www.qualiteval.fr (dernière visite le 6/12/13)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
QUALIT’EVAL 1 retour d’EHPAD
Retours d'expérience

La structure a justifié son choix du référentiel par le fait qu’il était très facile d’utilisation. Il était partiellement
clair. La charge de travail pour son remplissage était acceptable. La structure a déclaré que le référentiel sera
réutilisé pour une nouvelle évaluation.

> Accès aux textes réglementaires et aux > Certains critères mériteraient d’être développés
recommandations des bonnes pratiques

Extrait
ANGELIQUE Dernière version : 2004

Application Nationale pour Guider une Evaluation Labellisée

Interne de Qualité pour les Usagers des Etablissements

Concepteur
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité : mission MARTHE (Mission d’Appuis de la Réforme de la Tarification d’Hébergement
en Etablissement)

Cible
EHPAD

Principe
Référentiel permettant à chaque établissement une auto-évaluation participative de sa qualité globale.
S’articule avec la norme NF X 50-058 et intègre les recommandations du cahier des charges pour la signature des conven-
tions tripartites.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Modèle de rapport d’auto- Gratuit : OUI
Solution informatisée : OUI évaluation Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Attentes et satisfaction des résidents et familles Nombre de chapitres : 4
(4 références, 114 critères) Nombre de références : 13
2. Besoins d’accompagnement et de soins des résidents et réponses apportées Nombre de critères : 331
(5 références, 142 critères)
3. L’établissement et son environnement
(3 références, 45 critères)
4. Démarche qualité
(1 référence, 30 critères)

Règle de cotation
Réponse binaire (Oui/Non) ou selon cinq modalités de réponses (A, B, C, D ou SO) : A - structure correspond totalement aux
exigences du critère à D - structure ne satisfait pas aux exigences du critère », SO « sans objet »

Eléments de validation
> Textes réglementaires d’appui : Cahier des charges publié au Journal Officiel du 27 avril 1999 (décrets et arrêtés du 26
avril 1999)
> Elaboré par un groupe de travail (représentants de l’Etat, des CG, de l’assurance maladie, responsables et professionnels
d’établissements (secteur public et privé), ENSP
> Test et relecture auprès de professionnels des organismes représentatifs

Sources
http://www.soignantenehpad.fr/pages/referentiel/l-outil-angelique.html (dernière visite le 4/12/13)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
ANGELIQUE 8 retours d'EHPAD
Retours d'expérience

Justification du choix Oui

Gratuité 4
Conseillé par d’autres établissements 1
Reconnu au niveau national 6
Adapté au secteur 6
Facile d’utilisation 2 > La présence d’un référent
Déjà utilisé 4 qualité est un plus.
> La formalisation des
Commodité Oui Partielle Faible Non
actions qui fonctionnent
Compréhension 5 3 - -
bien permet la
Facilité d'utilisation 4 3 1 -
valorisation ces activités.
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante > Chaque professionnel
Charge de travail 2 - 3 faisant partie du comité
directeur doit maitriser le
Utilité Oui Non Ne sait pas logiciel
Réutilisation prévue 3 3 2
A conseiller 2 2 4

> Absence de cotation automatique sur l’interface de

> Objectivité de chaque réponse en
s’appuyant sur des indicateurs pertinents à partir
des sources d’information existantes, remplissage
de façon collective.
> Outil de contractualisation avec la majorité des CG
et ARS-DT (conventions tripartites), outil
facilement adaptable à d’autres types
d’établissement.
> Les critères sont précis et demandent des réponses
tout aussi précises. Au moment de la cotation, il
est possible de remplir les points forts et points
faibles ainsi que les objectifs d'amélioration.
> Simplicité des cotations, clarté des critères.
saisie informatique.
> Difficulté pour la formalisation des résultats (rédaction de la
synthèse et identification des points à améliorer) (2).
> Référentiel jugé très « administratif ».
> Nécessité d'une importante mobilisation des professionnels.
> Certaines questions non adaptées aux EHPAD.
> Angélique existe depuis 2004. Il a été l'un des premiers
référentiels validés pour les établissements accueillants les
personnes âgées. Depuis, il n'a pas été réactualisé et
n'intègre pas l'ensemble des recommandations de l'ANESM.
> référentiel pas suffisamment détaillé, prenant peu en
compte les critères sociaux, impulsés par la
recommandation de bonnes pratiques professionnelles de
l'ANESM, indispensables dans le travail des EHPAD

Extrait
 Dernière version : 2004
GERIAPA
Groupement d’études, de recherches et d’initiatives
pour l’aide aux personnes âgées

Concepteur
GERIAPA

Cible
EHPA

Principe
Outil d’auto-évaluation, déclinaison de la norme NF X50-058 « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées, Cadre
éthique et engagements de service »

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : OUI
Solution informatisée : NON Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration Nombre de chapitres : 4

1. Les engagements de service Nombre de références : 11
2. Les ressources humaines Nombre de critères : 448
3. La mesure et l’amélioration continue de la qualité du service
4. Document de présentation

Règle de cotation
Echelle de niveaux de progrès à 5 modalités : 1 - non conformité ou Non Applicable, 2 - il y a une intention, 3 - réalisation
mais non systématique, 4 - réalisation, évaluation ou vérification, 5 - réalisation, évaluation, amélioration

Eléments de validation
Texte d’appui : norme NF X50-058 « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées, Cadre éthique et engagements
de service »

Sources
http://www.cnp.fr/fre/documents/pdf/Questionnaire_EHPA.pdf (dernière visite le 4 /12/2013 )

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
GERIAPA 1 retour d’EHPAD
Retours d'expérience

La structure a justifié le choix de son référentiel par le fait qu’il était gratuit et très
facile d’utilisation. Il est apparu très clair. La charge de travail pour le compléter a été
estimée importante. La structure ne sait pas s’il elle réutilisera ce référentiel.

> Beaucoup de critères qui

> Double emploi avec d’autres
référentiels
> Une dernière partie constitue un outil
complémentaire, permettant d’évaluer
les documents réglementaires
institutionnels
demandent un consensus et
une interprétation des critères
> Lister à l’avance les moyens
> Le nombre de critères
potentiels pour répondre aux
exigences

Extrait
 Dernière version : 2011

REFERENTIEL QUALITE EHPAD

Concepteur
ARS DT DORDOGNE

Cible
EHPAD

Principe
Accompagner les établissements et services dans la démarche d’évaluation éthique et engagements de service »

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : NON Diaporama de présentation Gratuit : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON Accès libre : OUI
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Le droit et la participation des usagers, la personnalisation des prestations Nombre de chapitres : 4
(7 références, 48 critères) Nombre de références : 20
2. L’établissement ou le service dans son environnement Nombre de critères : 123
(3 références, 16 critères)
3. Le projet d’établissement ou de services et ses modalités de mise en œuvre
(5 références, 32 critères)
4. L’organisation de l’établissement ou du service
(5 références, 27 critères)

Règle de cotation
Modalités de réponse binaire (Oui/Non) ou à choix unique (A - satisfait dans tous les cas, B - satisfait dans la plupart des cas
et de manière habituelle, C - peu ou partiellement satisfait, D - non satisfait, trop peu ou rarement, NC - non concerné)

Eléments de validation
> Construction : groupes de travail composés de gestionnaires d’EHPAD tout statut (public, privé), de professionnels toute
catégorie, de représentants des usagers ; mise en place d’un comité de pilotage
> Textes d’appui : rapports et recommandations de l’ANESM

Sources
http://www.ars.aquitaine.sante.fr/La-Dordogne-met-en-place-un-re.117466.0.html (dernière visite le 19/11/13)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 6 retours d’EHPAD
REFERENTIEL QUALITE EHPAD
Retours d'expérience

Justification du choix Oui

Gratuité 4
Conseillé par d’autres établissements -
Reconnu au niveau national -
Adapté au secteur 3
Facile d’utilisation -
Diffusé et conseillé par l’ARS 3
> Nécessite la mise en
Commodité Oui Partielle Faible Non place d’un comité de
Compréhension - 5 - - pilotage (cadres et chefs
Facilité d'utilisation - 5 - - de service, résidents et
familles)
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante
Charge de travail - 1 5
Utilité Oui Non Ne sait pas
Réutilisation prévue - - 6
A conseiller 3 - 3

> Référentiel complet permettant de finaliser un > Elaboré sur un territoire restreint à un
rapport selon les recommandations département
> La présentation ne répond pas totalement à la > Planification des réunions, travail de
forme habituelle d’un référentiel (sous forme de fiches recherche conséquent
organisées en tableau, chaque fiche traitant d’un thème > Travail de synthèse
avec références et critères). > Réadaptation nécessaire au niveau de la forme (ajout
> Depuis 2013, référentiel ayant fait l’objet d’une version d’un champ perspective)
informatisée, commercialisée par le CREAHI d’Aquitaine > Pas de version informatisée, pas de résultat
avec proposition de formation (cf. référentiel automatisé (3)
ARSENE©) > Certaines questions difficiles à comprendre

Extrait
 Dernière version : 2012

REFERENTIEL FHF AQUITAINE

Concepteur
FHF Fédération Hospitalière de France

Cible
EHPAD

Principe
Mettre à disposition des adhérents un référentiel d’évaluation interne commun actualisé, et adapté aux EHPAD.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : OUI
Solution informatisée : OUI > Logiciel en ligne (plateforme Accès libre : NON
Synthèse des résultats automatisée : OUI BlueMedisanté©)
Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI > Préambule (élaboration du > Référentiel réservé aux adhérents
Pré-rapport d’évaluation interne : NON référentiel) FHF

Structuration
1. Admission, droits et libertés Nombre de chapitres : 7
2. Projet de soins Nombre de références : 33
3. Restauration, hôtellerie, logistique Nombre de critères : 329
4. Bientraitance, mission du responsable et rôle de l’encadrement dans la prévention
et le traitement de la maltraitance
5. Projet d’établissement et ouverture à et sur son environnement
6. Stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées
7. Réflexion éthique

Règle de cotation
Cotation numérique de 0 à 4 : 0 - non concerné ; 1 - critère non satisfait, trop peu ou rarement ; 2 - peu ou partielle-
ment satisfait ; 3 - satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle; 4 - critère satisfait dans tous les cas et de
manière constante

Eléments de validation
> Construction : en 2007, initiative lancée par un groupe de réflexion du secteur médico-social réunissant des directeurs ;
en 2011, constitution de 7 groupes de travail avec appel à volontariat auprès de l’ensemble des EHPAD ; coordination
par un comité de pilotage
> Textes d’appui : ANGELIQUE et les recommandations de l’ANESM
> Test : dans 9 établissements volontaires
> Version définitive par le comité de pilotage en 2012

Sources
http://www.fhf.fr/Actualites/Autonomie/Qualite-bientraitance-bonnes-pratiques-gestion-des-risques/La-FHF-Aquitaine-met-
a-disposition-de-tous-les-adherents-de-la-FHF-un-referentiel-d-evaluation-interne (dernière visite 19/11/13)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 16 EHPAD
REFERENTIEL FHF AQUITAINE 1 retour d’une structure avec
EHPAD, FAM, CEAP, MAS
Retours d'expérience

Justification du choix Oui

Gratuité 12 > Paramétrages
Conseillé par d’autres établissements 4 importants et
Reconnu au niveau national 4 nécessaires
Adapté au secteur 7 > Anticiper le temps dédié à l’auto
Facile d’utilisation 8 -évaluation
Participation à son élaboration 3 > Assurer le suivi des fiches
Adhérent FHF 2 actions
> Relever au fur et à mesure des
Commodité Oui Partielle Faible Non travaux les éléments de preuve
Compréhension 7 8 1 - > Enregistrer les travaux après
Facilité d'utilisation 7 8 1 - chaque utilisation
> Nécessite une méthodologie de
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante travail au préalable
Charge de travail 2 4 10 > Formation des acteurs est un
plus
> Impliquer toutes les catégories
Utilité Oui Non Ne sait pas
professionnelles
Réutilisation prévue 5 11
A conseiller 13 3

> Critères trop nombreux, parfois redondants (10)

> L’approche est globale et chronologique, les grilles ont
> Ambigüité de certaines questions, peu
été construites sous l’angle du parcours de la
compréhensibles (2)
personne accueillie. Le référentiel est complet, couvre
> Consommateur de beaucoup de temps (3)
l’ensemble de l’organisation (les 5 domaines préconisés par
> Temps de réunions et de synthèse important
l’ANESM ajoutés à l’organisation et l’environnement de
> Formation on-line (1)
l’établissement).
> Champ obligatoire à la saisie sur l’outil informatique (2)
> L’utilisation de ce référentiel permet :
> Référentiel jugé « administratif », orienté vers les procédures
. d’informatiser de nombreuses données
et peu axé sur l’usager, sur les soins (2)
. de recueillir la synthèse des thèmes et critères renseignés à
> Certains thèmes peu ou pas abordés (fin de vie, risques liés
travers des bilans par niveau de cotations (graphiques)
aux soins, …)
. la conception automatique d’un diagramme de Gantt en
> Domaines de l’ANESM non clairement identifiés (2)
fonction des fiches actions élaborées
> Pas de vue d’ensemble des grilles de cotation, document peu
. un rappel régulier et automatique des actions d’amélioration
attractif
à mener, aux responsables désignés sur les fiches actions.
> Confusion entre éléments d’appréciation et document de
> Bon outil de management parce qu’il implique tous les
preuve
professionnels dans la démarche.
> Réservé aux adhérents FHF
> Outil informatisé, accès à la plateforme bluekango pour saisie,
> Découpage des thèmes différent de ceux des RBPP de
exploitation des résultats et élaboration du plan d’actions (3).
l’ANESM et du kit de négociation Tripartite de l’ARS Aquitaine
> Clarté et compréhension par tous les utilisateurs
> Ne correspond pas à la réalité de l’établissement

Extrait
ARSENE Dernière version : 2013

Application pour la Restitution et la Synthèse En ligne

d’une Nouvelle Evaluation interne

Concepteur
CREAHI d’Aquitaine

Cible
EHPAD

Principe
Outil informatique d’intégration des données collectées par l’établissement lors de l’évaluation interne.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI > Logiciel en ligne Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI > Livret pédagogique Accès libre : NON
Synthèse des résultats automatisée : OUI > Assistance en ligne et
Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI téléphonique
Pré-rapport d’évaluation interne : OUI > Bibliographie et références Accès direct avec ou sans accompa-
gnement sous forme d’abonnement
(avec mise à jour et assistance)

Structuration Nombre de chapitres : 5 > logiciel seul : 1 500 € + 150 € par

1. Projet d’établissement Nombre de références : 25 an
(5 références, 33 critères) Nombre de critères : 155 > logiciel & accompagnement de 2
2. Droits et participation jours : 2 500 € + 150 € par an
(8 références, 43 critères) > logiciel & formation complète (8
3. Projet personnalisé (2 références, 10 critères) jours au CREAHI d’Aquitaine, 1
4. Insertion dans l’environnement (5 références, 33 critères) jour par mois) : 3 000 € par per-
5. Organisation et ressources (5 références, 36 critères) sonne + 150 € par an

Règle de cotation
Echelle de notation de 0 à 10, NC pour Non Concerné

Eléments de validation
Le choix des domaines investigués, des dimensions évaluées, et de nombreux critères, sont issus du « référentiel qualité en
EHPAD » élaboré par la délégation territoriale de l’ARS en Dordogne - version avril 2011). Des critères sont issus également
de l’outil d’auto-évaluation Angélique (version 2010), des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles de l’A-
NESM (avril 2008) et du référentiel PERICLES, outil d’évaluation interne du réseau des CREAHI.

Sources
www.creahi-aquitaine.org (dernière visite le 4/12/2013)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
 3 retours d’EHPAD
ARSENE
Retours d'expérience

Justification du choix Oui

Gratuité -
Conseillé par d’autres établissements 1
Reconnu au niveau national 1
Imposé par votre association -
Adapté au secteur 1
Facile d’utilisation -
> Bien manier
Commodité Oui Partielle Faible Non
l'informatique
Compréhension 2 1 - -
> Etre accompagné
Facilité d'utilisation - 3 - -
par des formateurs
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante
Charge de travail 1 1 1
Utilité Oui Non Ne sait pas
Réutilisation prévue - - 3
A conseiller 2 - 1

> Cotation numérique de 1 à 10 trop difficile à

> Distinction claire entre les différents chapitres
appréhender (1 à 5 aurait été mieux).
assez ludique (graphiques, symboles, couleurs)
> Questions parfois peu compréhensibles et
> Rapport dévaluation interne téléchargeable en version
redondantes (2)
Word© ou pdf
> Lenteur du logiciel
> Formations inter-établissements favorisent les
> Impossibilité de modifier un « non » en « oui » pour
rencontres avec autres EHPAD utilisant le référentiel
certaines questions
(échanges constructifs)
> Impossibilité de modifier les fichiers joints en guise
> Mise à jour prévue
d’éléments de preuve

Extrait
 Dernière version : 2012

REFERENTIEL INTERNE SSIAD

Concepteur
ARS Limousin

Cible
SSIAD

Principe
Proposition d’une base pour un référentiel spécifique aux SSIAD. Ce document a été élaboré par un groupe de travail de
professionnels de la région du Limousin. Il n’a pas été finalisé, ni testé. Il a été transmis à l’ARS Aquitaine.

Structuration
1. Stratégie -mission –pilotage Nombre de chapitres : 7
(3 références, 11 critères) Nombre de références : 27
2. Gestion et management des ressources humaines Nombre de critères : 79
(3 références, 13 critères)
3. Gestion financière
(3 références, 9 critères)
4. Gestion des fonctions logistiques et la gestion du secrétariat
(4 références, 8 critères)
5. Gestion des risques professionnels
(3 références, 7 critères) Pour chaque chapitre, sont citées
6. Usager et sa prise en charge individualisée les recommandations sur
(4 références, 16 critères) lesquelles se reposent les critères.
7. Dimension éthique
(5 références, 9 critères)
8. Prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance
(2 références, 6 critères)

Règle de cotation
Cotation établie selon une échelle à 4 niveaux : 1 : le service ne satisfait pas à la référence ; 2 : le service satisfait partielle-
ment à la référence ; 3 : le service satisfait en grande partie à la référence ; 4 : le service satisfait à la référence selon des
modalités maîtrisées ; NA : non applicable

Extrait

Sources
sur demande auprès
de l’ARS Aquitaine ou
du CCECQA
 Dernière version : 2013

REFERENTIEL UNASSI

Concepteur
Union Nationale des Associations et des Services de Soins Infirmiers

Cible
SSIAD

Principe
Aider les SSIAD à conduire leur démarche d’évaluation interne, à préparer la phase d’évaluation externe, en s’engageant
dans une démarche continue d’amélioration de la qualité.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI Logiciel (version 5) Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : OUI intégrant auto-évaluation,
Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI synthèse, plan d'actions > Tarif adhérent : 410€ HT pour un poste
Pré-rapport d’évaluation interne : NON > Tarif non adhérent : 495€ HT pour un
poste

Structuration
1. La garantie des droits individuels et la participation des usagers Nombre de chapitres : 7
(3 références, 21 critères) Nombre de références : 23
2. La prévention des risques Nombre de critères : 133
(3 références, 29 critères)
3. La promotion de l’autonomie et de la qualité de vie
(4 références, 13 critères)
4. La continuité de l’accompagnement et la coordination des interventions
(2 références, 8 critères)
5. Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre
(3 références, 9 critères)
6. Le service dans son environnement
(3 références, 9 critères)
7. L’organisation générale du service
(5 références, 44 critères)

Règle de cotation
Echelle à 5 niveaux A : répond totalement, B : répond en grande partie, C : répond partiellement, D : ne répond pas du
tout, NA : non applicable

Eléments de validation
> Textes d’appui : dernières recommandations de bonne pratique de l’ANESM, recommandations de l’ANESM (2009)

Sources
http://www.referentiel-unassi.fr/ (dernière visite le 21 novembre 2013) - version de démonstration téléchargeable

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
REFERENTIEL UNASSI 10 retours de SSIAD
Retours d'expérience

Justification du choix Oui

Gratuité -
Conseillé par d’autres établissements 2
Reconnu au niveau national 3
> Opportunité d’utiliser un
Adapté au secteur 8
référentiel commun avec
Facile d’utilisation 2
d’autres SSIAD du
Commodité Oui Partielle Faible Non département pour se
Compréhension 5 3 - - comparer et échanger sur ses
Facilité d'utilisation 7 2 - - pratiques.
> Le plan d'actions doit être
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante
complété par l'élaboration de
Charge de travail 3 2 3
fiches action.
> Une fois le référentiel
Utilité Oui Non Ne sait pas
appréhendé et les groupes de
Réutilisation prévue 2 - 3
travail constitués, l’utilisation
A conseiller 5 - -
et l’exploitation sont simples.

> Actualisé régulièrement > Outil informatique non abouti

> Référentiel clair et simple d'utilisation,
vocabulaire adapté(3)
> Référentiel bien adapté au domicile (3)
> Données sécurisées en utilisant une clé USB spéciale
> Intégration automatique des résultats dans un pré-
rapport final selon les recommandations à compléter
> Accès à différentes synthèses des résultats
> Solution informatisée permettant la mise à jour
automatique du plan d’actions en fonction des avancées
> Documentation réglementaire fournie
> Pas d'accès internet ce qui implique une
utilisation uniquement par CD-rom sur un poste
de travail
> Référentiel permettant la définition d’actions « curatives
» et non « préventives »
> En cas de vol de la clé USB sécurisée, accès impossible
aux données enregistrées
> Manque de précisions pour certains critères

Extrait
 Dernière version : 2008

PROMAP

Concepteur
UNAPEI

Cible
Secteur de l’Handicap - enfance et adulte

Principe
Outil d’aide aux diagnostics et aux plans d’actions, basés sur une évaluation objective et participative, servant de base à
l’évaluation interne.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI > Logiciel (version 2) Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON > Modèle d’enquête de
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON satisfaction usagers > Tarif adhérent : 540€ HT
Pré-rapport d’évaluation interne : NON > Modèle d’enquête > Tarif non adhérent : 1080€ HT
professionnels

Structuration
1. L’usager : des droits à la relation de service (12 références) Nombre de chapitres : 4
2. L’environnement : de l’ouverture à l’inscription dans une dynamique (2 références) Nombre de références : 34
3. Le projet : du projet à la mise en œuvre (4 références) Nombre de critères : 254
4. L’organisation : de l’organisation aux ressources financière (16 références)

> Questionnaire satisfaction Usager : modifiable en fonction des déficiences de la personne, passation sous forme d’entre-
tien avec un intervenant externe formé
> Questionnaire satisfaction Professionnel : questions fermées, anonyme, expression sur l’accompagnement proposées aux
personnes accueillies

Règle de cotation
Echelle de niveaux à 4 modalités : A (pratique non expérimentée, non acquise) ; B (pratique expérimentée en partie), C
(pratique expérimentée et maitrisée en partie), D (pratique acquise, maîtrisée, formalisée) ; possibilité de cocher
« question sans objet »

Eléments de validation
> Textes d’appui : recommandation des bonnes pratiques professionnelles de l’Anesm (« Mise en œuvre de l’évaluation
interne dans les établissements et services »)
> Déclinaison du référentiel ANGELIQUE, réalisé avec le soutien des services marketing et audit de la société PRO-BTP
> Logiciel issu d’un partenariat entre l’UNAPEI et l’association Cazin Perrochaud

Sources
http://referentiels.unapei.org/intro.html (dernière visite le 4 décembre 2013)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
PROMAP
Extrait

Approche innovante en proposant des questionnaires

de satisfaction, outil qui se veut adapter à la pratique
de terrain, réalisé par des professionnels et des
personnes impliquées telles que les familles.
 Dernière version : 2011

QUALI’EVAL

Concepteur
FEGAPEI - Fédération nationale des associations gestionnaires au service des personnes handicapées

Cible
Secteur de l’Handicap - enfance et adulte

Principe
Quali-Eval est à la fois un référentiel structuré et un logiciel d’évaluation interne, permettant aux équipes de se situer sur
des niveaux de services

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI Gratuit : NON
Solution informatisée : OUI Logiciel en ligne Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : OUI
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON > Tarif adhérent : 298€ TTC pour une
Pré-rapport d’évaluation interne : OUI licence + 12€ TTC/mois
> Tarif non adhérent : 499€ TTC pour
une licence + 24€ TTC/mois

Structuration
1. Le projet d’établissement ou de service et ses modalités de mise en œuvre
Nombre de chapitres : 7
2. La personnalisation de l’accompagnement
Nombre de références :
3. La garantie des droits des usagers et leur participation
Nombre de critères :
4. La promotion de l’autonomie, la qualité de vie, la santé et la participation sociale
5. La protection et la prévention des risques
6. L’établissement ou le service dans son environnement
7. L’organisation de l’établissement ou du service au service de l’usager

Règle de cotation
Echelle de niveaux à 5 modalités selon le degré de satisfaction de la structure à l’engagement du service : non satisfait ou
non réalisé, partiellement satisfait ou réalisé, globalement satisfait ou réalisé, systématiquement et totalement satisfait ou
réalisé

Eléments de validation
> 3ème version du référentiel FEGAPEI sur l’évaluation des pratiques d’accompagnement des établissements sociaux et mé-
dico-sociaux accueillant des personnes handicapées
> Issu des expériences des premiers outils élaborés par la FEGAPEI (Qualisnap, Qualiprogress, Qualigest, Loeval), Quali-
Eval remplace QualiSNAP
> Textes d’appui : obligations réglementaires des grandes lois du secteur, recommandations de bonne pratique de l’ANESM

Sources
http://www.fegapei.fr/publications-les-outils/ (dernière visite le 19/11/13)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
QUALI’EVAL 1 structure regroupant
SESSAD, IME, ESAT, FAM, MAS
Retours d'expérience

La structure justifie son choix du référentiel car il est reconnu au niveau

national et adapté au secteur.
Le référentiel est partiellement clair, il nécessite une charge de travail
importante. > S’assurer de la compréhension du
Une réflexion est en cours au sein de la structure pour utiliser ce référentiel en questionnement par les acteurs
partie seulement et le compléter sur d’autres champs par un référentiel interne. > Former les acteurs
> Réaliser un cadrage préalable de la
démarche (calendrier, organisation)

> S’adapte aux spécificités de chaque type de

structure
> Personnalisation du référentiel avec la possibilité > Sentiment de redites ou de confusions entre
d’insérer des questionnements spécifiques, facilitant la certains domaines
participation des professionnels concernés > Insuffisance du questionnement sur certains champs
> Méthode par étape : évaluation, synthèse, statistique, (projet d’établissement, gestion des risques)
plan d’amélioration, rapport > Application informatique perfectible
> Autoévaluation facilitée car répartie par domaines avec
aide à la génération d’un rapport d’évaluation interne à
partir des synthèses

Extrait
 Dernière version : 2012
REFERENTIEL DES BONNES
PRATIQUES APAJH

Concepteur
Fédération des APAJH au service de la personne en situation de handicap

Cible
Secteur de l’Handicap - enfance et adulte

Principe
Référentiel d’auto-évaluation s’inscrivant dans la démarche qualité de la fédération des APAJH

Forme Supports Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI existants Gratuit : OUI
Solution informatisée : NON Accès libre : sur demande
Synthèse des résultats automatisée : NON Charte qualité
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Conditions d’accès :
Pré-rapport d’évaluation interne : NON > imposé pour les services dirigés directement par la
fédération
> mis à disposition des associations départementales
> pour les autres, disponible sur demande auprès de
la Fédération

Structuration
La personne accompagnée Nombre de chapitres : 14
1. L’accueil (3 références, 29 critères) Nombre de références : 40
2. Lien et ou accompagnement personnalisé (7 références, 92 critères) Nombre de critères : 305
3. Participation et responsabilisation de la personne accompagnée dans la vie de
la structure (3 références, 18 critères)
4. Cadre de vie et d’accueil des personnes accompagnées (5 références, 17 critères)
5. Prévention et réponses aux situations de maltraitance (3 références, 16 critères)
6. Constitution et suivi du dossier de la personne accompagnée (2 références, 8 critères)
La structure
1. Le projet associatif (1 référence, 5 critères)
2. Le projet d’établissement (1 référence, 6 critères)
3. Les ressources humaines (7 références, 31 critères)
4. Fonctionnement et stratégie d’organisation (2 références, 9 critères)
5. La démarche d’amélioration continue (2 références, 40 critères)
6. La communication (1 référence, 6 critères)
7. Les fonctions logistiques (2 références, 14 critères)
8. La gestion financière et comptable (1 référence, 14 critères)

Règle de cotation
Réponse à 3 modalités avec pondération : oui (5 points), non (0 point), non adapté
Cotation à réaliser en tenant compte des indicateurs ou éléments de preuve

Eléments de validation
> Elaboration par un comité national de pilotage composé de directeurs et référents qualité.
> La première version date de 2004, le référentiel fait l’objet d’une réactualisation tous les ans.
> Il est utilisé de façon obligatoire par les 100 établissements dirigés directement par la fédération, il est mis à disposition
des associations départementales (autonomie pour l’utiliser et l’adapter).

Sources
Fédération des APAJH - 01.44.10.23.40 - www.apajh.org (dernière visite le 5/12/13)
REFERENTIEL DES BONNES PRATIQUES APAJH 1 MAS, 1 CMPP
Retours d'expérience 2 IEM, 1 IME

Justification du choix Oui

Gratuité 1
Conseillé par d’autres établissements -
Reconnu au niveau national 3
Imposé par votre association 5
Adapté au secteur - > Personnes référents
Facile d’utilisation - volontaires
> Réadapter le référentiel
Commodité Oui Partielle Faible Non
selon l’activité de la
Compréhension 3 2 - -
structure pour une
Facilité d'utilisation 4 1 - -
adéquation optimale les
Acceptabilité Acceptable Modérée Importante spécificités des populations
Charge de travail - 1 4 accueillies (2)

Utilité Oui Non Ne sait pas

Réutilisation prévue 3 - 2
A conseiller 3 - 2

> Document généraliste pour le secteur de l’handicap faisant

référence à tous les aspects de l’accompagnement ainsi
qu’aux modalités de fonctionnement de la structure.
> Référentiel adaptable selon la structure. > Certains critères ne correspondent pas à la
> Actualisation prévue en 2014 en proposant un tronc commun et réalité sur le terrain, vécue par le personnel
des parties spécifiques à chaque type de service et une règle de
cotation plus adaptée à une démarche d’amélioration continue
(échelle multiniveaux).

Extrait
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE Dernière version : 2007

ESAT

Concepteur
DDASS Dordogne et DDASS Gironde

Cible
ESAT

Principe
Référentiel élaboré par un comité de pilotage ESAT au niveau des deux départements. Il s’agit de la troisième version du
référentiel. Il peut constituer une base à l’élaboration d’un référentiel par une structure.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : NON Gratuit : OUI
Solution informatisée : NON Accès libre : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
Accompagnement de l’usager de l’ESAT Nombre de chapitres : 6
1. Entrée de l’usager (4 références, 26 critères) Nombre de références : 43
2. Aide et soutien à l’autonomie professionnelle et à la formation professionnelle Nombre de critères : 568
de l’usager (4 références, 46 critères)
3. Conditions de travail de l’usager (8 références, 99 critères)
4. Ressources de l’usager (5 références, 25 critères)
5. Aide et soutien à l’autonomie sociale de l’usager (3 références, 66 critères)
6. Sortie de l’usager (5 références, 49 critères)
L’établissement ou service d’aide pour le travail
1. Application des lois 2002 et 2005 (2 références, 92 critères)
2. Mise en œuvre de l’accompagnement individualisé dans l’ESAT (7 références, 44 critères)
3. Ressources humaines de l’ESAT (2 références, 70 critères)
4. Travail en réseau et partenariats de l’ESAT (1 référence, 31 critères)
5. La dimension économique de l’ESAT (2 références, 20 critères)

Règle de cotation
Echelle de niveaux à 4 modalités selon des modalités spécifiées et maîtrisées : 1 - Pas fait, 2 - Fait partiellement, 3 - Fait
globalement, 4 - Fait Systématiquement. Possibilité de répondre NA - Non applicable.

Sources
Sur demande auprès de l’ARS Aquitaine ou du CCECQA

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE ESAT 1 retour d’ESAT
Retours d'expérience

La structure a déclaré le référentiel très clair et très facile d’utilisation. La charge de travail pour son remplissage a été estimée
importante., du fait que le recueil n’était pas informatisé. La structure conseille ce référentiel.

Extrait
 Dernière version : 2008
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE
EN ESAT (URIOPSS-FEHAP)

Concepteur
URIOPSS Ile de France – FEHAP (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne)

Cible
ESAT

Principe
Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : NON Non renseigné Non renseigné
Synthèse des résultats automatisée : NON
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Le respect des droits et les modalités d’exercice de ces droits Nombre de chapitres : 8
(5 références, 15 critères) Nombre de références : 27
2. La promotion de la bientraitance Nombre de critères : 110
(1 référence, 6 critères)
3. La personnalisation des prises en charge et la contractualisation des relations
(3 références, 11 critères)
4. L’évaluation du respect des droits
(1 référence, 4 critères)
5. Le projet d’établissement et ses modalités de mise en œuvre
(3 références, 7 critères)
6. L’établissement dans son environnement
(3 références, 8 critères)
7. L’organisation de l’établissement, le parcours du travailleur handicapé
(6 références, 20 critères)
8. Les processus support et le management
(5 références, 29 critères)

Règle de cotation
Echelle de niveau en fonction de la conformité au critère à 4 modalités : A – référence ou élément d’appréciation satisfait,
B – référence ou élément d’appréciation partiellement satisfait, C – référence ou élément d’appréciation peu satisfait, D –
référence ou élément d’appréciation trop rarement ou non satisfait

Eléments de validation
> Constitution d’un groupe de travail multi-professionnel inter-ESAT accueillant des travailleurs handicapés atteints de trou-
bles psychiques en collaboration avec des représentants de l’UNAFAM
> Méthode d’élaboration sur l’année 2008 :
. analyse de la réglementation et de la littérature (guides de bonnes pratiques de l’ANESM, référentiels existants comme
PERICLES, ANGELIQUE, EQUALIS, manuel de certification des établissements sanitaires - V2007)
. analyse comparative de trois référentiels d’évaluation en ESAT (EQUALIS, PERICLES, référentiel d’évaluation interne
en ESAT – DDASS Dordogne)
. élaboration de références et d’éléments d’appréciation
. relecture par un groupe multi-professionnel et représentants de l’UNAFAM
. diffusion du référentiel par les fédérations inter-associatives (FEHAP, URIOPSS) et association des directeurs d’ESAT
Parisiens

Sources
http://formanet.files.wordpress.com/2009/11/evaluation-psy-et-travail1.pdf (dernière visite le 6 décembre 2013)
REFERENTIEL EVALUATION INTERNE EN ESAT (URIOPSS-FEHAP)
Extrait

> L’ensemble des références ont été

élaborées en prenant en compte
la spécificité du handicap physique
dans l’esprit d’une politique de
lutte contre la stigmatisation et la
recherche de l’égalité des chances
pour les personnes présentant un
handicap psychique.

> Pour chaque référence, une liste

d’éléments de preuve est
proposée à titre d’exemple
 Dernière version : 2012

REFERENTIEL CROIX-ROUGE ESAT

Concepteur
Croix-Rouge française

Cible
ESAT

Principe
Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : OUI Non renseigné Non renseigné
Synthèse des résultats automatisée : OUI
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Un projet d’établissement adapté et respectueux du projet associatif est défini et Nombre de chapitres : 5
mis en œuvre Nombre de références : 26
(5 références, 31 critères) Nombre de critères : 311
2. Un accompagnement personnalisé est proposé à l’usager
(7 références, 134 critères)
3. Les ressources humaines, administratives, financières et logistiques sont articulées dans unes dynamique d’efficience
(5 références, 34 critères)
4. Un travail en réseau est structuré
(3 références, 18 critères)
5. Un management de la qualité et de la bientraitance est mis en œuvre
(6 références, 94 critères)

Règle de cotation
Echelle de niveaux à 4 modalités : Niveau 1 - l’exigence n’est pas satisfaite ; Niveau 2 - l’exigence n’est pas satisfaite mais
des mesures sont amorcées pour réduire l’écart et elles sont formalisées ; Niveau 3 - l’exigence est satisfaite ; Niveau 4 -
l’exigence est satisfaite et la structure a mis en place un dispositif de contrôle pour vérifier que l’exigence reste satisfaite.

Eléments de validation
> Les outils ont été élaborés avec l’implication de plusieurs acteurs de terrain
> Textes d’appui : le projet associatif et les valeurs de la Croix-Rouge française, les pratiques prioritaires pour les
personnes accompagnées, le code de l’Action Sociale et des familles, le Code du Travail et les recommandations de
bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM
> Un travail de recueil de la parole des travailleurs a été mené en 2011 dans 8 ESAT : 5 établissements de la Croix-Rouge
et 3 rattachés à l’association Andicat : identification de pratiques prioritaires pour les personnes accompagnées

Sources
http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/5/51/01/24/Le-guide-pratique-ESAT-28_02.doc (dernière visite le 11/12/2013)

Notes
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
REFERENTIEL CROIX ROUGE ESAT
Extrait

Les modalités d’admi-

nistration de la preu-
ve pour chaque critè-
re sont clairement
explicitées
 Dernière version : 2013
REFERENTIEL D’EVALUATION
MAS L’ARCOLAN

Concepteur
L’équipe de la MAS avec l’appui de la Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax

Cible
MAS

Principe
Un référentiel d’évaluation pour la phase « d’autodiagnostic » pour l’évaluation interne, spécifique à la MAS L’Arcolan.
Les auteurs précisent que pour toute autre structure qui souhaite l’utiliser, ce référentiel doit être considéré comme une
base de travail à l’élaboration de son propre référentiel.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : OUI > Tableur Excel© Gratuit : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON > Recommandations de Accès libre : sur demande
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON l’ANESM
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Garantie des droits et participation des usagers Nombre de chapitres : 5
(7 références + 19 critères) Nombre de références : 46
2. Personnalisation de l'accompagnement Nombre de critères : 170
(16 références + 50 critères)
3. Promotion de la qualité de vie, et intégration dans l'environnement
(6 références + 21 critères)
4. Protection et prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des usagers
(5 références + 35 critères)
5. Stratégie de l'établissement et gestion des ressources
(14 références + 45 critères)

Règle de cotation
La matrice de cotation utilisée est la suivante : 4 : « satisfait dans tous les cas et de manière constante » ; 3 : « satisfait
dans la plupart des cas et de manière habituelle » ; 2 : « peu ou partiellement satisfait » ; 1 : « non satisfait, trop peu ou
rarement » ; 0 : « non concerné »

Eléments de validation
> Textes d’appui : la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la
qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ; la recommandation de
l'ANESM "Conduite de l'évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux" de juillet 2009
> En amont de la réalisation du référentiel, l'équipe pluriprofessionnelle de l’Arcolan s'est appropriée les recommandations
de bonnes pratiques les concernant (9 recommandations). Des groupes de lecture ont été constitués. Ils avaient pour
objectifs :
. d'identifier les idées clés de chaque recommandation, de les juxtaposer aux principes et au fonctionnement de la
MAS, afin d’en retirer les bonnes pratiques
. d'en faire un compte rendu à l'ensemble du service afin de pouvoir nourrir une réflexion
. de faire émerger un certain nombre de "questions évaluatives" (pour insertion dans le référentiel d'évaluation)
> Tous les professionnels de la MAS l’Arcolan participent à la procédure d’évaluation, au travers de :
. la conduite du projet : participation d’une majorité des membres de l’équipe à la Commission Evaluation
. l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM
. l’élaboration du référentiel d’évaluation
. l’autoévaluation : des sous-groupes ont été constitués pour chaque dimension du référentiel d’évaluation
> A la suite de la phase d’évaluation interne, lors de la définition du plan d’actions d’amélioration, les professionnels pour-
ront s’inscrire sur la mise en place des actions.

Contacts
Séverine BAUDOT, Technicienne Qualité, Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax : deboever-baudots@ch-dax.fr
REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ORTOLAN
Extrait

> A la fin de chaque chapitre, pour chaque point

faible relevé lors de l'étude des références, un plan
d’actions d’amélioration est défini. Une action
d'amélioration peut être commune à plusieurs critères.
> A permis d’établir des temps de réflexion avec
l’ensemble de l’équipe sur les recommandations de
bonnes pratiques
> L’étude des recommandations a permis de balayer le
périmètre d’évaluation de l’ANESM
> Appui méthodologique de la Direction Qualité
nécessaire
> Réalisation chronophage
> Beaucoup de temps de partage, qui ont régulièrement
été pris sur leur temps de travail institutionnel
(réunion institutionnelle)
 Dernière version : 2013
REFERENTIEL D’EVALUATION
CAMSP CH Dax

Concepteur
L’équipe du CAMSP avec l’appui de la Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax

Cible
CAMSP

Principe
Un référentiel d’évaluation pour la phase « d’autodiagnostic » pour l’évaluation interne, spécifique au CAMSP CH Dax.
Les auteurs précisent que pour toute autre structure qui souhaite l’utiliser, ce référentiel doit être considéré comme une
base de travail à l’élaboration de son propre référentiel.

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : OUI > Tableur Excel© Gratuit : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON > Recommandations de Accès libre : sur demande
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON l’ANESM
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Les droits et participation des usagers et personnalisation des prestations Nombre de chapitres : 4
(28 références + 54 critères) Nombre de références : 63
2. Le CAMSP intégré dans son environnement Nombre de critères : 141
(6 références + 13 critères)
3. Le management et stratégie du CAMSP
(22 références + 51 critères)
4. Les fonctions supports
(7 références + 23 critères)

Règle de cotation
La matrice de cotation utilisée est la suivante : 4 : « satisfait dans tous les cas et de manière constante » ; 3 : « satisfait
dans la plupart des cas et de manière habituelle » ; 2 : « peu ou partiellement satisfait » ; 1 : « non satisfait, trop peu ou
rarement » ; 0 : « non concerné »

Eléments de validation
> Textes d’appui : la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la
qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ; la recommandation de
l'ANESM "Conduite de l'évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux" de juillet 2009
> En amont de la réalisation du référentiel, l'équipe pluriprofessionnelle du CAMSP s'est appropriée les recommandations de
bonnes pratiques les concernant (8 recommandations). Des groupes de lecture ont été constitués. Ils avaient pour ob-
jectifs :
. d'identifier les idées clés de chaque recommandation, de les juxtaposer aux principes et au fonctionnement du
CAMPS afin d’en retirer les bonnes pratiques
. d'en faire un compte rendu à l'ensemble du service afin de pouvoir nourrir une réflexion
. de faire émerger un certain nombre de "questions évaluatives" (pour insertion dans le référentiel d'évaluation)
> Tous les professionnels du CAMSP participent à la procédure d’évaluation, au travers de :
. la conduite du projet : participation d’une majorité des membres de l’équipe à la Commission Evaluation
. l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM
. l’élaboration du référentiel d’évaluation
. l’autoévaluation : des sous-groupes ont été constitués pour chaque dimension du référentiel d’évaluation
> A la suite de la phase d’évaluation interne, lors de la définition du plan d’actions d’amélioration, les professionnels pour-
ront s’inscrire sur la mise en place des actions.

Contacts
Séverine BAUDOT, Technicienne Qualité, Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax : deboever-baudots@ch-dax.fr
REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ORTOLAN
Extrait

> A la fin de chaque chapitre, pour chaque

point faible relevé lors de l'étude des références, un
plan d’actions d’amélioration est défini. Une action
d'amélioration peut être commune à plusieurs critères.
> A permis d’établir des temps de réflexion avec
l’ensemble de l’équipe sur les recommandations de
bonnes pratiques
> L’étude des recommandations a permis de balayer le
périmètre d’évaluation de l’ANESM
> Appui méthodologique de la Direction Qualité
nécessaire
> Réalisation chronophage
> Beaucoup de temps de partage, qui ont régulièrement
été pris sur leur temps de travail institutionnel
(réunion institutionnelle)
 Dernière version : 2013

REFERENTIEL FNH

Concepteur
FNH-VIH – Fédération Nationale d’Hébergements VIH et autres pathologies

Cible
Appartements de Coordination Thérapeutique & Secteur Insertion Sociale

Principe
Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : NON Non renseigné Gratuit : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON Accès libre : OUI
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON
Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Structuration
1. Environnement (3 références, 18 critères) Nombre de chapitres : 5
2. Direction (5 références, 37 critères) Nombre de références : 37
3. Ressources (9 références, 56 critères) Nombre de critères : 259
4. Service à la personne (17 références, 122 critères)
5. Prévention – Amélioration (3 références, 26 critères)

Règle de cotation
Echelle de pondération de 0 (si ne répond pas du tout au critère) à 5 points (si répond totalement au critère ou de manière
très satisfaisante). Possibilité de répondre « Sans objet pour la structure ».

Eléments de validation
> Fruit d’un travail collectif, réalisé par un groupe de travail dénommé Comité Opérationnel de Qualité (C.O.Q.). Les mem-
bres de ce groupe, qui ont été accompagnés par un consultant externe, sont issus de sept associations adhérentes, sur
la base d’une première version du référentiel élaboré en 2007 par la FNH.
> Validation par le conseil d’administration de la FNH-VIH en février 2013 et transmis à l’ANESM et DGS

Sources
http://www.fnh-vih.org/index.php?option=com_content&view=article&id=518:referentiel-interne-des-
essms&catid=1:presentation&Itemid=119 (dernière visite le 12/12/2013)

Extrait

Le référentiel s’appuie sur une

approche globale par processus
 Dernière version : 2013

REFERENTIEL AFR

Concepteur
AFR – Association Française pour la Réduction des risques

Cible
CAARUD

Principe
Support pratique explicitant la démarche avec une méthodologie et des outils

Forme Supports existants Modalités d'accès

Guide d'utilisation : OUI
Solution informatisée : OUI > Tableur Excel© Gratuit : OUI
Synthèse des résultats automatisée : NON > Enquête de satisfaction Accès libre : OUI
Plan d’Amélioration de la Qualité : NON des usagers
Pré-rapport d’évaluation interne : NON > Enquête professionnelle

Structuration
1. L’accueil collectif et individuel
(2 références, 77 critères)
2. Le soutien aux usagers dans l’accès aux soins
(2 références, 32 critères)
3. Le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, logement et réinsertion
(3 références, 45 critères)
4. La mise à disposition de matériel de prévention
(3 références, 43 critères) Nombre de chapitres : 9
5. L’intervention de proximité à l’extérieur du centre Nombre de références : 20
(2 références, 18 critères) Nombre de critères : 347
6. Le développement d’actions de médiation sociale
(3 références, 31 critères)
7. Participer au dispositif de veille
(1 référence, 6 critères)
8. Qualité de vie au CAARUD
(2 références, 29 critères)
9. Dynamique associative et organisation du travail
(2 références, 66 critères)

Règle de cotation
Echelle de pondération de 0 (si ne répond pas à la procédure, absence de volonté de la structure et pas d’initiative indivi-
duelle) à 5 points (si répond totalement à la procédure, si volonté de la structure, protocole d’application systématique et
évaluation). Modalité « Sans objet pour la structure ».

Eléments de validation
> Ce guide est l’aboutissement d’un travail mené au sein de l’AFR depuis 2011. Un groupe de professionnels membres de
l’AFR a pu être consulté et sollicité régulièrement afin de valider les avancées de ce travail. De nombreux autres profes-
sionnels ont été rencontrés en dehors du groupe « évaluation interne » de l’AFR.
> Textes d’appui : recommandations de l’ANESM (2009), Évaluer l'intervention en toxicomanie : significations et conditions
- OFDT (avril 2002)

Sources
http://a-f-r.org/caaruds-ressources-documentaires/guide-methodologique-pour-levaluation-interne-en-caarud (dernière visi-
te le 4 décembre 2013)
REFERENTIEL AFR
Extrait

> Référentiel de critères spécifiques à l’action des CAARUDs

> Il est particulièrement important que chacun adapte les outils à la situation de
sa structure, à ses besoins et à ses activités.
> Guide très complet et opérationnel, proposant des outils d’expression pour les
usagers et les professionnels permettant ainsi à chacun de valoriser son action.
> Sur la grille d’évaluation, correspondance de chaque critère avec les axes
d’évaluation des recommandations de l’ANESM (code couleur).
 LOGO

RAPPORT D'ÉVALUATION
INTERNE

Nom de l'établissement

Adresse
Tel : 05 / fax : 05

Date
 SOMMAIRE

INTRODUCTION ................................................................................... 3
1 PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ET DU CADRE EVALUATIF ... 4
1.1 LES MISSIONS DE L’ETABLISSEMENT .............................................................. 4
1.1.1 Cadre réglementaire, contractuel et agrément (autorisation) ............................ 4
1.1.2 Les valeurs de l’organisme gestionnaire (nom de l’association).......................... 5
1.1.3 Les recommandations et références.................................................................... 5
1.1.4 Orientations du projet d’établissement ............................................................... 5
1.2 LA POPULATION ACCUEILLIE ........................................................................ 6
1.3 LES SPECIFICITES DE L’ACCOMPAGNEMENT (A PERSONNALISER SI NECESSAIRE).......... 7
1.3.1 Promotion de l’autonomie, de la qualité de vie et de la santé............................ 7
1.3.2 Le projet personnalisé de l'usager ....................................................................... 7
1.3.3 La garantie des droits et la participation de l'usager ........................................... 7

2 CADRE METHODOLOGIQUE DE L’EVALUATION INTERNE ............... 8

2.1 LE PROTOCOLE D’EVALUATION .................................................................... 8
2.1.1 Modalités de participation et d’implication des différents acteurs .................... 8
2.1.2 Organisation et planification de la démarche ...................................................... 8
2.1.3 Les difficultés rencontrées ................................................................................... 8
2.2 PRESENTATION DU REFERENTIEL .................................................................. 9
3 PRESENTATION DES RESULTATS .................................................. 10
3.1 SYNTHESE DES PRINCIPAUX CONSTATS ..........................................................10
3.2 LE PLAN D’AMELIORATION QUALITE.............................................................12
3.2.1 Les objectifs priorisés et la planification ............................................................ 12
3.2.2 Les indicateurs de suivi et de résultat ................................................................ 13

4 CONCLUSION ............................................................................... 14
 2.Rapport d'évaluation.doc

INTRODUCTION

> Présenter l’historique de l’établissement.

> Exposer le contexte de l’évaluation interne (s’agit-il de la première évaluation?)
> Expliquer :
- Si elle s’inscrit dans une démarche qualité plus globale.
- Si elle est un moyen de générer une dynamique d’amélioration continue
- Si elle est un moyen de créer du lien et de contribuer à la mise en place d’une
culture commune.
- …

3
 2.Rapport d'évaluation.doc

1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ET DU CADRE ÉVALUATIF

1.1 LES MISSIONS DE L’ÉTABLISSEMENT

> Rappeler en quelques lignes l’historique de l’établissement.

> Décrire brièvement sa localisation (implantation sur le territoire)
> Présenter les missions : (utile pour un établissement disposant de plusieurs services).
> Intégrer la cartographie des processus permettant d’expliquer le parcours de l’usager

1.1.1 Cadre réglementaire, contractuel et agrément (autorisation)

Exemple :

> Les missions et le cadre d’intervention de l’établissement ou du service sont définis

par l’annexe 24ter du décret N°89-798 du 27 octobre 1989, la loi du 2 janvier 2002…
> L’établissement a signé un CPOM en 200… avec l’ARS ou CG...
> L’utilité sociale de l’établissement doit également être en cohérence avec les
orientations du schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale, du
PRIAC,…

Fiche d’identité de l’établissement.

IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Raison sociale ou type d’établissement
Adresse
Tel / Fax
Email
N° FINESS
N° SIRET
Organisme Gestionnaire
Président
Directeur de l’établissement
Contractualisation
Tarification
Effectif en ETP

4
 2.Rapport d'évaluation.doc

CAPACITÉ D’ACCUEIL
2011 2012 2013
Nombre de places autorisées
Nombre de l'usager
Nombre de places en internat
Nombre de place en externat
Nombre de jours d’ouverture / an

1.1.2 Les valeurs de l’organisme gestionnaire (nom de l’association)

> Citer brièvement les valeurs de l’organisme gestionnaire ou de l’établissement s’il est
autonome (modifier le titre le cas échéant).

Exemple :

- La citoyenneté de la personne déficiente intellectuelle

- La primauté de la personne
- Le respect de la dignité
- …

1.1.3 Les recommandations et références

> Lister les recommandations générales ou spécifiques à l’activité (ex : Qualité de vie
en MAS-FAM : "Expression, communication, participation et exercice de la
citoyenneté") de l’Anesm ou autres qui sont connues et utilisées par l’établissement…

1.1.4 Orientations du projet d’établissement

> Décrire succinctement les grands axes du projet d’établissement

Exemple :
- Recentrer les activités de l’établissement sur le cœur de métier qui est la prise en
charge de jeunes enfants. Faire baisser l’âge moyen des usagers.
- Favoriser l’instant de plaisir dans le cadre des repas
- …

5
 2.Rapport d'évaluation.doc

1.2 LA POPULATION ACCUEILLIE

> Faire une description de la population accueillie sur les dernières années et mettre
en évidence les éventuelles évolutions.

Privilégier le mode graphique.

> Il est possible :

- De comparer les diagrammes en classes d’âges avec une répartition hommes /
femmes sur plusieurs années.
- D’analyser l’évolution des pathologies, des handicaps, du nombre
d’amendements Creton, …
> Insérer les résultats de l'analyse des graphes et les mettre en rapport avec
l’agrément de l’établissement ou du service.

Exemple :

6
 2.Rapport d'évaluation.doc

1.3 LES SPÉCIFICITÉS DE L’ACCOMPAGNEMENT (À PERSONNALISER SI NÉCESSAIRE)

1.3.1 Promotion de l’autonomie, de la qualité de vie et de la santé

> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le Projet d’Établissement…

1.3.2 Le projet personnalisé de l'usager

> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le projet d’établissement…
- Comment est-il élaboré?
- Comment est-il mis en œuvre ?
- Comment est-il suivi ?
- Quand et comment est-il réactualisé ?...

1.3.3 La garantie des droits et la participation de l'usager

> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le projet d’établissement…

> Décrire ce que l’établissement met en œuvre afin de garantir les droits, le respect,
l’intimité de l'usager (protocoles de toilette, sensibilisation des professionnels, …)

7
 2.Rapport d'évaluation.doc

2 CADRE MÉTHODOLOGIQUE DE L’ÉVALUATION INTERNE

2.1 LE PROTOCOLE D’ÉVALUATION

2.1.1 Modalités de participation et d’implication des différents acteurs

> Expliquer comment les professionnels et les usagers et/ou leurs familles ont été
sollicités pour participer à la démarche (communication) ? Comment se sont-ils inscrits
dans les différents groupes de travail ?
> Quels outils ont été utilisés pour obtenir l’avis des usagers, de leurs familles, des
partenaires… (Questionnaires, enquêtes, rencontres individuelles, réunions, autres…)

2.1.2 Organisation et planification de la démarche

> Il s’agit ici de décrire les différentes phases de l’évaluation en les positionnant
chronologiquement :
- Constitution du COPIL
- Nombre de réunions du COPIL (validation de la démarche, choix du référentiel,
travail de synthèse, analyse des résultats, priorisation des actions, rédaction du
rapport…)
- Nombre de réunions par groupe de travail
- Nombre de rencontres avec les usagers et/ou leurs familles…

2.1.3 Les difficultés rencontrées

> À mettre en valeur sous forme de retours d’expérience : Assiduité, maintien des
temps de réunions, manque de temps, manque d’intérêt pour la démarche,
impossibilité de recueillir l’avis des usagers, des familles, référentiel difficile d’accès, …

8
 2.Rapport d'évaluation.doc

2.2 PRÉSENTATION DU RÉFÉRENTIEL

> Décrire succinctement le référentiel retenu ou élaboré (Chapitres, références, …).

> Expliquer le choix du référentiel (imposé par l’organisme gestionnaire,
informatisation, …).
> Si vous avez construit votre propre référentiel, expliquer la raison de ce choix et la
méthodologie retenue.

> Décrire le mode de cotation : Numérique, alphanumérique…

Il est préférable d'avoir un système de cotation à 4 niveaux du type A, B, C, D

ou 1, 2, 3, 4 ou ****, ***, **, *, … A ces 4 niveaux il faut ajouter le choix N/A (Non
applicable) ou N/C (Non Concerné).

Un nombre impair de niveaux de cotation est à déconseiller. La tentation de

coter au milieu est trop grande et rendrait l'analyse et l'interprétation des résultats
peu pertinentes.

9
 2.Rapport d'évaluation.doc

3 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS

3.1 SYNTHÈSE DES PRINCIPAUX CONSTATS

> Présenter une analyse statistique de l’évaluation interne et des cotations :

- Nombre de critères applicables et évalués
- Répartition des cotations A, B, C, D ou autre : faire des schémas (Camembert,
…)
- Répartition par thème, …
> La présentation des constats dépend de la structuration du référentiel utilisé.

Il est préférable de privilégier l’utilisation d’un tableau, afin de reprendre les

chapitres du référentiel (ou de descendre au niveau des références), et d’identifier sur
deux colonnes les « leviers, points forts » et les « pistes de progrès ».

> Présenter une analyse statistique de l’évaluation interne et des cotations :

Exemple de répartition des résultats.

10
 2.Rapport d'évaluation.doc

Exemple :

CHAPITRE 1 : L'USAGER
L’admission et l’accueil : (Thème)

Références Leviers, points forts Pistes de progrès

La pré-admission est Grande disponibilité de Remettre à jour la procédure
organisée l’ensemble du personnel de pré-admission

Le respect des droits et liberté de la personne en situation de handicap :

Références Leviers, points forts Pistes de progrès

La liberté d’aller et venir
au sein de la structure
est garantie
Les usagers qui ne présentent
pas de risque pour eux même
ou pour les autres peuvent se
promener seuls dans
l’ensemble de la propriété

11
 2.Rapport d'évaluation.doc

3.2 LE PLAN D’AMÉLIORATION QUALITÉ (PAQ)

3.2.1 Les objectifs priorisés et la planification

> La priorisation des actions d'amélioration et l'élaboration du PAQ (exemple ci-dessous) sont réalisées par le comité de pilotage. Ce
dernier définit ses critères de priorisation au regard des éventuelles obligations réglementaires, mais également au regard des
orientations inscrites dans le projet d'établissement.

Il faut rechercher le consensus… Des outils d'objectivation sont à votre disposition (le vote pondéré, …)

Moyens Nécessaires Début Fin Etat

Actions d'amélioration Thèmes / références / ,,, Priorité Pilotes
(Matériels, financiers, humains) estimé estimée d'avancement

Rédiger la procédure d'admission des

usagers
L'accueil 1 La direction Une réunion de travail 01/11/2013 06/12/2013

5 réunions de travail sur l'année

Finaliser la rédaction du PE Le Projet d'établissement 2 COPIL Temps pour interviewer les 25/11/2013 21/10/2014
professionnels
Groupe de travail (1 IDE, 1 AS, 1 OQ,
Rédiger un modèle de FSEI Gestion des risques 3 Psychologue
...), qui se réunira 3 fois
05/12/2013 25/03/2014

Projet 4
Projet 5

Projet 6
Projet 7
Projet 8

Projet 9
Projet 10

12
 2.Rapport d'évaluation.doc

3.2.2 Les indicateurs de suivi et de résultat

> Il s’agit ici de définir les indicateurs de suivi du Plan d’Amélioration Qualité
> Il est préférable de restreindre le nombre d’indicateurs pour en faciliter le suivi.
> Tout comme les objectifs, les indicateurs doivent respecter les critères SMART, c’est-
à-dire qu’ils doivent être Spécifiques, Mesurables, Acceptables, Réalistes et
Temporellement définis.
> Avant de statuer sur vos indicateurs, il peut être utile de se poser au moins les
questions suivantes :
- Est-ce que l’indicateur représente bien l’importance du problème qu’on
cherche à mesurer?
- Les données sont-elles disponibles? Sinon, quelles seraient les ressources et
efforts requis?

13
 2.Rapport d'évaluation.doc

4 CONCLUSION

> Que vous a apporté cette démarche ?

> A-t-elle permis de créer du lien ?
> Les 2 ou 3 grands axes de progrès retenus
> Les nouvelles orientations politiques
> Préparation pour l’évaluation externe

14
 Pour aller plus
loin…
Bibliographie
Expérience du RQS
L’Ehpadomètre
Questionnaire de satisfaction

CCECQA – décembre 2013 22

Pour
aller
plus
Expérience du RQS
loin Depuis 2011, le Réseau QualiSanté (RQS) coordonne un groupe de travail sur l’évaluation interne et
externe dans le secteur médico-social. Ce groupe représente 28 établissements adhérents au RQS (11
du secteur handicap et 17 EHPAD) sur les départements Loire-Atlantique et Vendée. L’enjeu est de
sensibiliser et d’accompagner les managers d’établissement à la mise en œuvre opérationnelle d’une
... démarche interne portant sur l’amélioration de la qualité et la sécurité des personnes accueillies.

Les actions menées

> Etat des lieux initial des besoins des établissements médico-sociaux de Loire Atlantique et Vendée (2011)
> Elaboration d’un programme d’actions adapté au secteur médico-social (2011)
> Accompagnement méthodologique personnalisé (2011-2013)
> Analyse des freins et des leviers dans la démarche d’évaluation interne (2013)
> Organisation d’ateliers de formations sur l’évaluation interne et externe (2012-2013)
> Enquête de retour d’expérience sur l’utilisation des outils (prévue début 2014)

Les outils déployés Les outils seront

> Outil d’aide à l’évaluation interne - secteur EHPAD accessibles sur le site
> Outil d’aide à l’évaluation interne - secteur handicap internet du RQS au cours
> Diagnostic de maturité Qualité-Risques-Evaluation du premier semestre 2014
> Modèle de plan d’actions d’amélioration
> Livret « les indicateurs recommandés par l’Anesm »
> Outil d’aide à la décision dans le choix du prestataire pour l’évaluation externe

Pour en savoir plus...

Le réseau QualiSanté (RQS) est une structure d’appui hémi-régional ayant pour mission
l’accompagnement des structures et des professionnels de santé dans le cadre de l’amélioration de
la qualité, de la gestion des risques et l’évaluation en santé en Loire-Atlantique et Vendée.

Réseau QualiSanté - Hôpital Saint Jacques - 85 rue Saint Jacques - 44093 Nantes
Tél. 02 40 84 69 30 - reseauqualisante@chu-nantes.fr
www.reseauqualisante.fr
 12/12/2013

14èmesJournées Internationales
de la Qualité Hospitalière & en Santé
Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Atelier n°
n°13
13::
Indicateurs absurdes vs indicateurs pertinents

Vers un label « bien vivre en EHPAD »

avec l’EHPADHOMETRE »

Marc Moulaire, ingénieur

qualité du GCS HELPAM
Villeneuve de Berg 07
moulaire@orange.fr

Contexte
« Les principales questions que nous nous posions au départ »

La « culture » de l’évaluation s’impose aux

établissements:

JIQHS Paris La Villette 2

Contexte
« Les principales questions que nous nous posions au départ »

Mais évalue-t-on l’essentiel en EHPAD, à savoir

« le bien vivre des résidents » ?

Ou

Comment mieux choisir un établissement ?

JIQHS Paris La Villette 3

1
 12/12/2013

Méthode

Ø Se poser les bonnes questions ou les 9 thèmes:

JIQHS Paris La Villette 4

Méthode
Ø Croiser l’évaluation des professionnels…
Note
N° Question Evaluation Coef. Guide
pondérée

Les modalités de l'accueil sont
A1
définies
Le résident et son entourage
reçoivent des informations
A2 détaillées et adaptées à leur
compréhension sur les conditions
du séjour et de la prise en charge
Un livret d'accueil est remis au
A3
résident ou à son entourage.
-Répondre "OUI" si une procédure écrite décrit les modalités de l'accueil et si un
OUI 1 1 lieu de réception adapté aux personnes et permettant la confidentialité est utilisé.
-Répondre "OUI" si la personne accueillie bénéficie d'un entretien personnalisé en
se faisant assister au besoin de la ou des personnes de son choix et si des
En grande
2 1,4 documents formalisés sont remis à la personne accueillie et son entourage
partie (règlement de fonctionnement, contrat de séjour). La personne accueillie doit
notamment être informée de ses droits (charte).
-Répondre "OUI" si un livret d'accueil complet et à jour est systématiquement
remis au résident ou à son entourage.
Partiellement 1 0,35 -Répondre "partiellement" si le livret n'est pas à jour, ou s'il n'est pas complet ou
s'il n'est pas remis systématiquement.
-répondre NON s'il n'est pas remis de livret d'accueil.

Ø …avec celle des usagers

Appréciation de la satisfaction
A14 des usagers quant à l'accueil
(en %)
S'il n'y a pas d'enquête au moins annuelle de la satisfaction des usagers indiquer 0%.
Indiquer le pourcentage de personnes satisfaites (et très satisfaites) par rapport au
91% 9 8,19 total des personnes répondantes. S'il y a une enquête annuelle unique indiquer le
résultat annuel; s'il y a plusieurs enquêtes dans l'année ou une évaluation en continu,
indiquer la moyenne des évaluations sur l'année.

JIQHS Paris La Villette 5

Méthode
Au TOTAL
Ø 122 critères
Ø Et quelques données de l’établissement
Données de l'établissement
Nombre total de lits 135
Taux annuel d'occupation en % 98%
Nombre total de chambres 110
Nombre de chambres à 1 lit 85
Surface moyenne des chambres à 1 lit en m² (y
17
compris salle d'eau privative et rangement)
Nombre de chambres à 2 lits 25
Surface moyenne des chambres à 2 lits en m² (y
20
compris salle d'eau privative et rangement)
Effectif du personnel en ETP 99,90
Effectif des soignants (IDE,AS, médecin
79,53
coordonnateur, paramédicaux) en ETP
Prix de journée y compris ticket modérateur (en €) 47,87 €

JIQHS Paris La Villette 6

2
 12/12/2013

Résultats
Indicateurs calculés note /10
Etre bien accueilli 8,1
Etre bien chez soi 5,6
7,4/10 Bien manger 6,2
Vivre dans un site agréable 8,5
Etre bien Se sentir en sécurité 8,7
accueilli Etre bien soigné 8,2
10 S'occuper 5,8
Payer le juste 8
Etre bien chez Etre écouté et respecté 8,4
prix soi
6
Payer le juste prix 9,4
4 MOYENNE PONDEREE 7,4
Etre écouté et 2 Bien manger
respecté Taux d'encadrement global 76%
0
Taux d'encadrement soignant 60%
Taux de chambres à 1 lit 77%
Vivre dans un
S'occuper
site agréable

Se sentir en
Etre bien soigné
sécurité

JIQHS Paris La Villette 7

Résultats
1,4 8,5

1,2
Taux d'encadrement

8,0
1,0

7,5
Qualité

0,8

0,6 7,0
0,4
6,5
0,2

0,0 6,0
1 2 3 4 5
Taux d'encadrement global Taux d'encadrement soignant
QUALITE

JIQHS Paris La Villette 8

Merci de votre attention,

place aux questions…

JIQHS Paris La Villette 9

3
 Le journal de l’Adapei de Loire-Atlantique

N°35 / décembre 2011

Enquête de satisfaction
usagers et familles
2
Les raisons
É D I T O
de l’enquête
L ’exigence parentale a toujours été un
moteur puissant du dynamisme de
notre association.
Cela se traduit par la priorité faite aux deux
premières orientations de notre projet asso­
ciatif qui concernent la création de solutions
d’accompagnement, mais aussi la qualité
de cet accompagnement. C’est pourquoi,
au-delà des obligations réglementaires,
l’Adapei 44 a lancé depuis plusieurs années une
démarche d’amélioration continue de la qualité
des prestations et s’est engagée très tôt
dans la mise en place de l’évaluation interne et
plus récemment externe.
Le courant dominant porté par les politiques
publiques et les textes législatifs est de
privilégier des réponses en milieu ordinaire et
n’utiliser les établissements médico-sociaux
qu’en dernier recours. Nos établissements et
services seraient-ils des solutions par défaut
et insatisfaisantes ?
C’est dans ce contexte que le conseil
d’administration a souhaité objectiver la
satisfaction perçue en lançant une vaste
enquête auprès de l’ensemble des personnes
accueillies et de leurs familles.
La réflexion s’est engagée au sein de la
commission d’action familiale et sociale
avec l’appui des professionnels et du réseau
des correspondants évaluation qualité.
L’élaboration du questionnaire et la mise en
œuvre de l’enquête ont nécessité un travail
important de la part des membres de la
commission, bénévoles et professionnels,
que je veux remercier ici.
L’enquête organisée dans l’ensemble des
établissements en lien avec l’université de
Nantes a mobilisé une vingtaine d’étudiants
pour accompagner et recueillir la parole
des jeunes et adultes volontaires, au cours
d’entretiens individuels. Parallèlement,
les familles ont reçu le questionnaire et
pouvaient y répondre anonymement en
le retournant dans l’établissement référent,
ou directement via Internet.
Les résultats par établissement seront
transmis au Conseil de la vie sociale
de chacun d’eux, afin de permettre aux
usagers, aux familles et aux professionnels
d’échanger sur le sujet et de définir des actions
d’améliorations locales.
Les résultats globaux seront analysés à
l’échelle de l’association afin de permettre
au conseil d’administration de définir des
axes associatifs d’amélioration et concourir
ainsi à la recherche de la meilleure efficience.
Ces résultats font l’objet de ce numéro de
Papillonnages.
Au regard des réponses que vous allez
découvrir, je tiens à féliciter tous les pro­
fessionnels de l’Adapei 44 pour leur travail
au quotidien auprès des personnes et les
remercier pour leur implication. S’il en était
encore besoin, le retour de cette enquête
prouve que nous pouvons avoir confiance
dans nos capacités à mettre en œuvre des
solutions de qualité pour l’accompagnement
des personnes handicapées mentales.
Je ne doute pas que nous saurons encore
faire évoluer les pratiques vers plus de travail
en réseau et en coordination avec le milieu
ordinaire pour que l’Adapei 44 demeure un
acteur engagé, responsable et reconnu au
service des personnes qu’elle accompagne.
D ominique Moreau
Président de l’Adapei 44
4
93,5 % expriment une
grande satisfaction globale
1. Un t r avail r e m a r q Ua b l e
Travail exemplaire, résultats qui le sont
tout autant. Nous pouvons être satisfaits
collectivement de cette enquête
de satisfaction.
Sans vouloir minimiser les obstacles et
les imperfections de ce travail, il nous faut
retenir l’essentiel : 2 000 réponses, 93,5%
des personnes ayant répondu se disent
satisfaites dont 65,6% sont tout à fait
satisfaites de l’accompagnement
et des prestations qu’elles reçoivent.
Si d’aucuns doutent encore aujourd’hui
de la qualité et de l’utilité sociale du travail
réalisé dans nos établissements et services,
la lecture de ces résultats pourra les éclairer.
2 . FaUt - il me s U r e r ?
Certains pensent peut­être que la notion
même de mesure de satisfaction est un
concept « fumeux » voire irréalisable.
Il est vrai que, s’il est relativement facile
de mesurer ce qui ressort de la physique
(distance, temps, densité charge électrique,
émission de CO2…), il est beaucoup plus
complexe d’émettre une mesure sur ce qui
relève de l’humain et de ses perceptions.
Et pourtant, l’ensemble des textes législatifs
et des discours concernant le secteur
médico­social n’ont de cesse de marteler que
la personne doit être au centre du dispositif,
que tout doit être fait pour son
épanouissement dans le système qui
l’accompagne.
Autant le secteur sanitaire peut relativement
facilement mesurer la qualité du service
rendu aux patients (opérations réussies,
tarification à l’acte, durée du séjour…),
autant la qualité de l’accompagnement
proposé aux personnes handicapées
mentales est difficile à évaluer.
3 . Éva lUat io n et Ét h iq U e
Il s’agit en effet d’un accompagnement qui
concerne toutes les sphères de la vie d’êtres
humains et ceci pendant une période longue,
parfois la vie entière.
Il est certainement impossible d’évaluer
la qualité d’une vie humaine. Cette qualité
ne peut être par essence que subjective tant
elle est liée à l’environnement économique,
social, culturel, familial… et au final à sa
propre perception et à son rapport au monde.
Cette qualité de vie, avant d’être un slogan
« marketing » est avant tout une question
philosophique, éthique voire religieuse.
 5

4. Pe rce P t ion o b j ec ti v e
Pour autant, les personnes handicapées
mentales et leurs familles ont une perception
de leur qualité de vie, qu’il s’agisse d’éducation,
L ’ E N q U ê T
5 . l a s at i s Fact io n
d U t r ava il bien Fa it
La crise économique, financière et surtout de
sens que traverse notre société, apporte jour

E
d’apprentissage, de travail, d’habitat, de après jour son lot d’informations anxiogènes.
vie sociale. Cette perception n’est pas Prenons juste quelques instants pour
nécessairement la même pour les personnes savourer le retour positif que nous font les
handicapées mentales que pour leurs familles. personnes handicapées et leurs familles,
Nous avons donc tenté au travers de cette de l’accompagnement de qualité que
enquête de mesurer, d’observer de façon leur propose l’Adapei, grâce à la qualité
scientifique, rationnelle, de quelle façon des interventions des professionnels qui
les personnes handicapées mentales exercent leur métier et qui le font bien.
et leurs familles perçoivent la qualité
Marc Marhadour
des prestations proposées.
Directeur de l’Adapei 44
Eviter nos propres projections, éviter
la déformation de notre propre prisme
d’analyse, éviter tout jugement de valeur. « Les maîtres nous aident à trouver
Telles sont toutes les difficultés inhérentes le chemin, mais nous seuls pouvons
ous avons pris les garanties
à ce travail. Nous le parcourir
parcourir. » Alexandro Jodorowsky
méthodologiques pour
rendre cette
enquête la plus
objective possible.
Il est vrai qu’il
n’est pas simple
de recueillir l’avis
des personnes
lourdement
handicapées,
nous avons
donc des marges
de progrès
pour améliorer
la recherche de
réponses auprès
d’elles. Nous nous
y emploierons pour la
prochaine enquête.
6

rÉSULTATS 2011
rapport définitif concernant
les établissements
Les chiffres de l’enquête
• Nombre de personnes accueillies • Nombre de jours d’intervention : 158
au 1er janvier 2011 : 2 779
• Nombre d’entretiens réalisés : 1 400
• Nombre de familles • Nombres de questionnaires « papier »
concernées : 2 000 saisis : 562 (par 6 personnes)
• Nombre de sites d’enquête : 38 • questionnaire : 15 thématiques
regroupant 129 questions
• Date de l’enquête : 2011
(du 2/5 au 31/8) • Nombre de réponses
des usagers : 1 409
• Nombre de psychologues
en formation mobilisés : 23 • Nombre de réponses
des familles : 572

Vous êtes…

Représentants légaux
7,3%

22,9% Familles

Usagers 74,3%

Le panel des personnes ayant répondu est représentatif de la population accueillie

et une large place a été laissée à la parole de l’usager. Toutefois pour les jeunes et
adultes souffrant de troubles de la communication, certaines difficultés ont été perçues.
 7

L ’ E N q U ê T
répartition des âges des personnes accueillies

22,2% 46 ans et plus

E
De 21 à 45 ans 60%

17,8% De 0 à 20 ans

Ancienneté dans l’établissement

De 6 mois à 2 ans
15,7%

Moins de 6 mois
5,2%

79,1% Plus de 2 ans

79% des répondants sont présents depuis plus de deux ans,

ce qui leur permet d’avoir un point de vue significatif.
8

Note de satisfaction globale

L’ensemble des répondants (usagers et familles) expriment une grande satisfaction
globale relative à l’association et à l’établissement. Cependant, il faut noter une
perception plus pondérée des familles par rapport aux usagers.

65,3%
Tout à fait Usagers + familles
satisfait 53% Familles

28,4%

7,8
Assez satisfait
41,3%

2,8%
Peu satisfait
3,2%

10
3,5%
Pas satisfait
2,4%

Les 3 critères les plus importants dans la vie quotidienne

Les préoccupations principales des familles ne sont pas les mêmes que celles des usagers.

Point de vue des usagers Point de vue des familles

Activités 44,2%
Accueil dans
55,2%
proposées l'établissement

Repas 39,8% Accompagnement 49,2%

Relationnel avec
31,6%
Relationnel avec
46,7%
les professionnels les professionnels
Transports Activités 39,1%
24,9%
proposées
Accueil dans Repas 27,4%
24,7%
l'établissement
Accompagnement 24% Transports 16,5%

Suivi médical 9,9% Suivi médical 14,9%

Locaux 9,9% Droit des usagers 8%

Droit des usagers 9,4% Locaux 7,3%

Lingerie 5,4% Lingerie 1,9%

L’analyse par secteur montre que :

• les répondants du secteur FAM/MAS et du secteur hébergeMenT expriment
une préoccupation première pour les repas,
• les répondants du secteur eSAT et IMe expriment une préoccupation
première pour les activités.
 9

L ’ E N q U ê T
qu’est-ce qui pourrait être amélioré ?
L’ensemble des répondants, tous secteurs confondus, s’entendent pour
affirmer que les repas pourraient être améliorés de façon prioritaire.

Repas 27,7%

E
Activités proposées 13,6%

Locaux 12,5%

Transports 10,1%

Relationnel avec 8%
les professionnels

Accompagnement 7,1%

Suivi médical 6%

Accueil dans l'établissement 5,3%

Lingerie 5,2%

Droit des usagers 4,9%

L’accueil, l’admission et la communication

Les répondants témoignent d’une grande satisfaction globalement
sur les différentes modalités d’accueil dans les établissements.

Accueil de qualité 56,7% 95,9% 39,2% 4% Tout à fait

d’accord
Jours d'ouverture
51,5% 94,5% 43% 5% D’accord
qui conviennent
Bonne amplitude Cumul : tout à
52,1% 91,8% 39,7% 7% fait d’accord
horaire d'ouverture
+ d’accord
Facilité de contact
51,3% 87,9% 36,6% 8,2% Pas d’accord
téléphonique
Pas du tout
Facilité d'accès à d’accord
32,1% 70,3% 38,2% 11,4% 18,3%
son dossier personnel
Bonne information sur les règles
46% 85,8% 39,8% 8,1% 6,1%
de vie dans l'établissement
Bonne information sur les activités
46,2% 88,1% 41,9% 9,2%
et la vie de l'établissement

La nécessité d’améliorer de façon constante la transmission et la circulation

des informations apparaît dans ces résultats. Ceci est vrai également pour la facilité
à accéder au dossier personnel des usagers.
10

La communication des documents administratifs règlementaires

Le point de vue des familles, sur ce sujet, est significatif. Il faut noter que les contrats
de séjour sont toujours remis aux familles et sont disponibles dans le dossier
de chaque usager. Cependant, les termes de ces documents administratifs
sont souvent mal connus.

Remise du livret d'accueil et 79,1% 8,7% 12,2% Oui

du projet d'établissement
Non
Connaissance du règlement 85% 6,7%8,3% Ne sait pas
de fonctionnement

Remise du contrat de 48,7% 16,9% 34,4%

séjour ou DIPC1 ou CSAT2

Connaissance de la carte des droits 52,6% 19,5% 27,8%

et libertés de la personne accueillie

Noms des « personnes 39,6% 30,1% 30,3%

qualifiées3 » transmis

1 DIPC : document individuel de prise en charge

2 CSAT : contrat de soutien et d’aide par le travail
3 Personne qualifiée : nommée par le préfet, à la disposition des familles et des usagers en cas de difficultés avec
l’établissement ou le service. L’information est transmise à l’admission de l’usager dans l’établissement ou le service.

Le projet personnalisé
Concernant le projet personnalisé, 32,5% des usagers disent ne pas connaître leur projet.
Pour les familles, leur perception du projet personnalisé est différente puisque 8% des
familles disent ne pas le connaître.

Satisfaction des usagers et familles

sur le projet personnalisé proposé 56,7%
Tout à fait
d’accord
Participation à l'élaboration et
49,6% 92,3% 42,7% 5%
à la réactualisation du projet D’accord
Cumul : tout à
Satisfaction du projet proposé 52,5% 93,9% 41,4% 4% fait d’accord
+ d’accord
Pas d’accord
Pas du tout
d’accord
 11

L ’ E N q U ê T
Les transports organisés par l’établissement
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants,
usagers et familles confondus.
Tout à fait
Horaires de 52,1% 88% 35,9% 10,5% d’accord
transports respectés

E
D’accord
Temps correct
50,5% 85,2% 34,7% 12,3% Cumul : tout à
de transport fait d’accord
Confort satisfaisant + d’accord
58,4% 94,4% 36% 4,6%
du véhicule Pas d’accord
Respect de la personne Pas du tout
56,1% 94,4% 38,3% 3,6%
dans les transports d’accord

Le moment du repas
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers
et familles confondus. Toutefois, l’insatisfaction de 25% des personnes appelle
à une attention particulière sur la partie restauration.

Les repas sont bons 40,1% 74,3% 34,2% 17,6% 8,2% Tout à fait
52,1% d’accord

Les repas sont bien présentés 43,7% 87% 43,3% 8,9% D’accord
Cumul : tout à
Les menus sont variés 38,1% 78,1% 40% 14,5% 7,4% fait d’accord
+ d’accord
Les quantités servies Pas d’accord
44,3% 81,1% 36,8% 13,3%5,6%
conviennent
Pas du tout
Le temps du repas d’accord
53,9% 89,8% 35,9% 7,1%
est satisfaisant
La salle de restauration
37,7% 77,8% 40,1% 14,3% 7,9%
est agréable
La salle de restauration
50,1% 93,9% 43,8% 5%
est propre
12

L’environnement
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants,
usagers et familles confondus.

Je me sens bien dans les

51,8% 91,7% 39,9% 6,7% Tout à fait
espaces de vie collectifs
d’accord
Bon état de l’équipement D’accord
45,2% 89,1% 43,9% 8,6%
des espaces collectifs
Cumul : tout à
Locaux collectifs fait d’accord
42,2% 82,8% 40,6% 13% + d’accord
suffisants et adaptés
Pas d’accord
Sentiment de sécurité
53,5% 91,7% 38,2% 6,5% Pas du tout
dans les bâtiments
d’accord

Propreté des locaux 52,1% 92,7% 40,6% 6%

Bon entretien
50,9% 91,1% 40,2% 7,1%
des bâtiments

• Il faut noter pour les IMe ont une grande satisfaction concernant les salles
de classe et leur équipement : 94% des répondants sont très satisfaits.
• Un focus sur la MAS de Montbert où 100% des répondants expriment leur
insatisfaction concernant l’absence de salle de bain et de toilettes dans la chambre.

La connaissance des personnes ressources

Point de vue des usagers
Connaissance de
43,8% 56,2% Oui
l'assistante sociale
Non
Connaissance
90% 10%
du référent

Point de vue des familles

Connaissance de
61,2% 38,8%
l'assistante sociale

Connaissance
90,2% 9,8%
du référent

Il est nécessaire de préciser que les assistantes sociales n’assurent pas des permanences
dans tous les établissements mais restent à la disposition des personnes ou des familles
ayant des besoins spécifiques. Ce service rendu n’est pas toujours connu des familles
des établissements dépourvus de permanences.
 13

L ’ E N q U ê T
L’accompagnement
Point de vue des usagers
En confiance avec le référent 68,7% 93,9% 24,8% 5,5%

Je suis heureux et épanoui 55,5% 91,1% 35,6% 6,8% Tout à fait

E
d’accord
D’accord
Bon accompagnement
58,3% 93,8% 35,6% 5,2%
par les professionnels Cumul : tout à
fait d’accord
+ d’accord
Mon avis est pris en compte 50,1% 87,7% 37,6% 9,5%
Pas d’accord
Pas du tout
Bon contact avec 49,1% 88,6% 39,5% 8,7% d’accord
les autres usagers

La satisfaction sur le fonctionnement du Conseil de la vie sociale (CVS)

Même si le fonctionnement du CVS est méconnu pour 50% des répondants
(familles et usagers), l’instance est pourtant bien connue de tous. Tout à fait
d’accord
D’accord
Les représentants des usagers
45% 87,5% 42,5% 8,5%
me consultent avant les réunions Cumul : tout à
fait d’accord
Les représentants des usagers me + d’accord
45,9% 90,8% 44,9% 6,5%
rapportent ce qui a été dit en réunion
Pas d’accord
Pas du tout
Ces résultats montrent la satisfaction des répondants affirmant connaître d’accord
le fonctionnement du CVS.

L’accompagnement médical et paramédical

Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants,
usagers et familles confondus. Tout à fait
d’accord

Je bénéfice des soins D’accord

46,3% 87,5% 41,2% 7,9%
lorsque j’en ai besoin Cumul : tout à
fait d’accord
Je bénéfice d’un accompagnement + d’accord
psychologique si besoin 52,1% 90,7% 38,6% 6,1%
Pas d’accord
Satisfaction des besoins
49,1% 92,7% 43,6% 5,6% Pas du tout
médicaux et paramédicaux
d’accord
14

rÉSULTATS SIGNIFICATIFS PAr SECTEUr

Secteur éducation, soins
et apprentissage
Les activités internes et externes en IME
globalement, satisfaction des usagers sur les différents thèmes.

Point de vue des usagers

Emploi du temps
55,3% 91,9% 36,5% 4,2% Tout à fait
bien réparti
d’accord
Temps correct de D’accord
49,7% 81,9% 31,7% 14,4%
scolarisation
Cumul : tout à
Contenu de fait d’accord
58% 95,3% 37,3% 4%
scolarisation adapté + d’accord

Adaptation du mode Pas d’accord

60,6% 92,4% 31,8% 4,6%
de communication Pas du tout
d’accord
Apprentissage
51% 92,2% 41,2% 6,5%
de l'autonomie
Activités artistiques
49,7% 81,8% 32,1% 13,8%
satisfaisantes
Activités sportives 91,5%
53,9% 37,6% 5%
satisfaisantes
Panel d’activités
55,2% 89,6% 34,4% 8%
satisfaisant
Possibilités de
40,7% 80,7% 40% 10,4% 8,9%
changer d'activités
Bon usage des installations
53,8% 94,2% 40,4% 2,8%
municipales
Transferts lieux, 91,9%
50,7% 41,2% 7,4%
fréquence, durée corrects
Bilan satisfaisant suite 63,4% 97,1% 33,7% 2%
aux transferts
Bonne participation de
l'établissement aux 45% 88% 43,2% 7,3%
manifestations culturelles

notons que 20% des usagers expriment une insatisfaction

sur la possibilité de changer d’activité.
 15

L ’ E N q U ê T
Préparation de la sortie de l’IME
Les familles expriment plus de satisfaction que les enfants, adolescents et adultes
accueillis sur les informations transmises par les établissements concernant la sortie
de l’IMe mais les usagers s’interrogent sur la préparation vers la vie adulte
organisée par l’établissement.

E
Point de vue des usagers
Bonne information sortie de
42,6% 73,6% 31,0% 17,8% 8,5% Tout à fait
l'IME et orientation adulte
d’accord
Bonne préparation D’accord
49,2% 80,2% 31% 15,9%
à la vie adulte
Cumul : tout à
fait d’accord
+ d’accord
Point de vue des familles Pas d’accord

Bonne information sortie de Pas du tout

l'IME et orientation adulte 28,6% 81% 52,4% 14,3% d’accord

Bonne préparation
25% 78,3% 53,3% 11,7% 10%
à la vie adulte
16

Secteur accueil médicalisé

Les activités pédagogiques et éducatives en FAM et MAS
Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et
familles confondus. Il faut noter que 80% des répondants expriment une satisfaction
concernant l’organisation et la communication des plannings d’activités, il n’en
demeure pas moins que 20% expriment le souhait d’une amélioration.

Je suis aidé pour continuer à

35% 90,8% 50% 15%
développer mes connaissances Tout à fait
d’accord
Je suis aidé pour m'exprimer 90,8%
38,2% 47,1% 14,7%
et communiquer D’accord
Les soins corporels sont pris en 47,9% 90,8% 45,8%
Cumul : tout à
compte dans l'établissement fait d’accord
+ d’accord
Équipement éducatif adapté 30,4% 90,8% 56,5% 8,7%
Pas d’accord
Pas du tout
Activités proposées adaptées 37,5% 90,8% 50% 9,4%
d’accord

Plannings organisés,
23,1% 90,8% 53,8% 15,4%
communiqués et respectés
Je participe à des activités
40% 90,8% 40% 15%
sportives dans l'établisssement

Je participe à des sorties 20% 90,8% 67,5% 12,5%

Le respect de la personne accueillie

Les critères liés aux soins ne sont pas exploitables car trop peu de répondants
se sont exprimés sur le sujet. Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble
des répondants, usagers et familles confondus. Mais cependant, 20% des
personnes souhaiteraient plus de propositions lorsqu’elles s’ennuient.

Respect de l’intimité 35,7% 95,2% 59;5% 4% Tout à fait

d’accord

Prise en compte des D’accord

28,6% 92,9% 64,3% 7,1%
convictions religieuses Cumul : tout à
fait d’accord
Je peux choisir et + d’accord
18,5% 88,9% 70,4% 7,4%
changer d’activité
Pas d’accord
Les professionnels me font des Pas du tout
20% 80% 60% 14,3%
propositions lorsque je m’ennuie d’accord

Ma tenue est vérifiée en fonction

30% 86,7% 56,7% 10%
du temps et des activités
 17

Secteur vie professionnelle

L ’ E N q U ê T
Les activités professionnelles en ESAT

E
Ces résultats présentent le point de vue des usagers où globalement l’intérêt
au travail est important. 72% des travailleurs expriment une satisfaction sur
l’accompagnement, toutefois une amélioration est attendue dans les actions
pour le mieux-être au travail. Les travailleurs sont conscients de la juste valeur
de leur travail et de sa juste rémunération.

Point de vue des usagers

Bonne information sur les 88,9%
56,1% 32,8% 8,5%
activités professionnelles Tout à fait
d’accord
Possibilité de choisir 57,3% 89,4% 32,1% 6,2% D’accord
son atelier
Cumul : tout à
Possibilité de changer d'atelier 55,4% 87,6% 32,2% 7,4% fait d’accord
+ d’accord
Pas d’accord
Intérêt des travaux confiés 63,7% 94,6% 30,9% 4,3%
Pas du tout
d’accord
Bonnes conditions de travail 54,6% 92,1% 37,5% 6,1%

Accompagnement satisfaisant 74,9%

38,2% 36,7% 9,2% 16%
vers un mieux-être au travail

Activités soutien adaptées 58,1% 92,9% 34,5% 5,1%

Rémunération juste 30,5% 63,8% 33,3% 21,1% 15,2%

Reconnaissance dans 92,7%

53,7% 39% 4%
le statut de travailleur
Dates de vacances 55,8% 92% 36,2% 5%
qui conviennent

La vie en établissement pour les ESAT

Tout à fait
d’accord
Point de vue des usagers
D’accord
Satisfaction de l’équilibre
58,5% 92,5% 34% 6,2% Cumul : tout à
travail / vie personnelle fait d’accord
+ d’accord
Je suis bien représenté
55,4% 93,9% 38,5% 6%
par les délégués d'atelier Pas d’accord
Pas du tout
Je suis informé des
59% 86,5% 27,5% 6,9% d’accord
sorties organisées
 19

Secteur foyer de vie,

L ’ E N q U ê T
habitat et vie sociale

E
Les activités ménagères en foyer de vie et d’hébergement
Un focus sur les activités ménagères et culinaires a été Tout à fait
proposé. Il apparaît que les usagers expriment un grand d’accord
intérêt pour participer à ces activités. D’accord
Cumul : tout à
Apprécie d’aider aux fait d’accord
40,8% 86,7% 45,9% 9,5% + d’accord
tâches ménagères
Pas d’accord
Participe aux
44,6% 91% 46,4% 7,3% Pas du tout
activités culinaires
d’accord

L’entretien du linge par les établissements Tout à fait

d’accord
Ce sujet reste un point sensible du point de vue des familles D’accord
avec 36% d’insatisfaction. Cumul : tout à
fait d’accord
+ d’accord
Entretien du linge
11,4% 63,2% 51,8% 28,9% 7,9% Pas d’accord
par les établissements
Pas du tout
Régularité de
21,2% 85,8% 64,6% 11,5% d’accord
retour du linge
20

La chambre en hébergement
Les usagers et familles ont été interrogés sur leur satisfaction liée à la chambre qui
leur est réservée en foyer de vie ou en foyer d’hébergement. Il convient de préciser
que certains des établissements ont des bâtiments anciens en attente de rénovation
ou de reconstruction afin de permettre à toutes les personnes accueillies de pouvoir
disposer d’une salle de bain et de WC privatifs.

Choix de la chambre 52,3% 89% 36,7% 8,6% Tout à fait

d’accord
D’accord
Confort de la chambre 46,3% 92,6% 46,3% 7,3%
Cumul : tout à
fait d’accord
Personnalisation + d’accord
44,7% 97,5% 52,8% 2,5%
de la chambre
Pas d’accord
Présence de sdb et Pas du tout
53,3% 82,2% 29,2% 7,5% 10%
WC dans chambre d’accord

Nettoyage
35,6% 78% 42,4% 13,6%8,5%
de la chambre

Possibilité d’accueil
41,3% 92% 51,2% 5,1%
dans la chambre

Possibilité de téléphoner
44,1% 92,7% 48,6% 5,1%
à l'extérieur

Les activités pédagogiques et éducatives

En foyer d’hébergement
Les résultats concernant la satisfaction sur les activités pédagogiques et éducatives
des usagers accueillis en foyer d’hébergement ne sont pas assez significatifs pour
être analysés.
en effet, la parole des usagers a été recueillie dans le cadre des eSAT pour des facilités
d’organisation. Le constat est que seulement 20% des répondants se sont exprimés
sur le sujet. Or l’hypothèse peut être posée : sollicités pendant les activités de travail,
il a été difficile pour les usagers de s’exprimer sur des activités proposées les soirs
et week-ends.
Bibliographie

> ANESM - www.anesm.sante.gouv.fr.

> BERNOUX J.-F., Évaluer la performance de l’action sociale, Dunod, 2009.
> BONNET C. Le choix d’un référentiel adapté, une condition nécessaire pour conduire l’évaluation interne dans un SSIAD.
EHESP, 2008.
> BOUKELAL A., Évaluation interne et qualité, Cahiers de l’Actif n° 366/367, 2006.
> BOUQUET B., JAEGER M., SAINSAULIEU I., Les défis de l’évaluation en action sociale et médico-sociale, Dunod, 2007.
> BROTTO P. Livret pédagogique « Conduire une démarche d’évaluation interne – Se préparer à l’évaluation externe ».
URIOPSS Ile de France, 2007.
> CHARLEUX F., GUAQUÈRE D., Évaluation et qualité en action sociale et médico-sociale, Éditions ESF, 2e éd., 2006.
> CHARLEUX F., JOUVE S., Réussir l’évaluation interne et externe en institution sociale et médico-sociale, Éditions ESF, 2013.
> DANANCIER J., Mener l’évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, Dunod, 2006.
> DE CHAMBINE S., Huchet A. Lamy A. Comment élaborer un référentiel qualité ? De la théorie à la pratique. Paris : Lamarre,
coll. Guides de l’AP/HP, 2002 : p. 82
> DESHAIES J.-L., Réussir l’amélioration continue de la qualité, Dunod, 2006.
> DUCALET P., LAFORCADE M., Penser la qualité dans les institutions sanitaires et sociales : sens, enjeux et méthodes, Seli
Arslan, 3e éd., 2008.
> ENSP. La qualité dans les établissements et services médico-sociaux : outils et management. Module interprofessionnel de
santé publique. 2002.
> FAUGERAS S., L’évaluation de la satisfaction dans le secteur social et médico-social, Seli Arslan, 2007.
> JANVIER R., Conduire l’amélioration de la qualité en action sociale, Dunod, 2009.
> LEFEVRE P., Promouvoir la qualité et l’évaluation dans les organisations sociales et médico-sociales, Cahiers de l’Actif,
n° 350/351 et 352/353, 2005.
> LE NAGARD J-B., L’évaluation interne en pratique dans les établissements sociaux et médico-sociaux, Seli Arslan, 2011
> LOUBAT J.-R., La démarche qualité en action sociale et médico-sociale, Lexitis éditions, 2011.
> MARECHAL C., Comprendre l’évaluation dans le secteur social et médico-social, Dunod, 2009.
> MIOSSEC L. Construction d’un référentiel d’évaluation interne- exemple référentiel Centre Départemental de l’Enfance des
Landes. 2007
> PLACIARD J.-C. (dir.), La performance dans l’action sociale, Éd. Weka, Les dossiers du médico-social, novembre 2008.
> SAVIGNAT P., Évaluer les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, Dunod, 2009.

CCECQA – décembre 2013 23

Témoignages usagers, familles, professionnels

PAROLES DE PROFESSIONNELS

« Au début ça fait peur, on a l’impression d’être face à une usine à gaz qui va donner
un boulot énorme puis finalement dès qu’on produit ensemble ; ça devient concret et
ça fait le lien avec notre pratique »

« Passer par l’écrit donne un repère dans les pratiques, ça met aussi en valeur
tout ce qu’on fait »

« Ça nous a permis de mieux nous connaître, certaines équipes ne travaillaient jamais

ensemble »

« Ça a introduit plus de transversal »

PAROLES DE FAMILLES ET D’USAGERS

« On comprend mieux comment ça marche »

« On ne se doutait pas que c’était aussi compliqué, mais

c’est rassurant »

« Dans mon entreprise aussi on a lancé une démarche qualité, c’est normal »

« Avant, on n’avait jamais eu l’occasion de travailler et de réfléchir avec

d’autres parents »

« Surpris et contents qu’on nous demande notre avis sur autre chose que notre projet
personnalisé »

CCECQA – décembre 2013 24