Référence : 520-1-01

DEMANDE DE LA REMISE OU MODERATION DES

MAJORATIONS DE RETARD, DES ASTREINTES ET
DES FRAIS DE RECOUVREMENT SELON LA
DECISION MINISTERIELLE
N° de dossier en code à barres

Monsieur le percepteur,
Je soussigné(e) Madame/Monsieur ……………………………………………………………….…………………….

Responsable légal de l’Entreprise…………………………………………………..………………………………………

.affiliée sous le numéro ………………………………………………………………………………………………………………
dont l’activité est ……………………………………………………………………………………………………..…………………
demande à bénéficier de la remise ou modération de pénalités et de frais de poursuite prévue par
la décision citée ci-dessus.

Affiliations (Autres que les Associations de bienfaisance) :

 Périodes 1969-1996 : Paiement Intégral

 Périodes 1997-2005 :
 Paiement Intégral
 Facilité de paiement : Nombre des échéances choisi ……….…
Garanties :…………………………..….

Affiliations Associations de bienfaisance :

 Paiement Intégral :

 Périodes 2013 et antérieures

 Périodes postérieures à2013

Type de paiement : Informations complémentaires de

l’Entreprise :

Adresse :………………………………………...……………………………
 Versement Espèces …………………………………………………..……………………..
 Virement …………………………………………………..……………………..
 Chèque N° Tel :……………………………………………….….……………………
 Lettre de Change Normalisée (LCN) Email :………………………………………………….……………………
N° RC :………………………………………………………………………
N°CNI :………………………………………………………………………

Entreprise Perception / Agence

Signature et cachet : Date de Réception :

Cachet et Signature :

Indice de révision : 01