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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 4-015-A-10

© Elsevier, Paris

4-015-A-10

Constipation fonctionnelle de l’enfant :

stratégie des explorations et orientations

C Dupont
C Dupont

PH Benhamou

R é s u m é. La constipation est une des causes les plus fréquentes de consultation pédiatrique. On estime que 1,5 à 7,5 % des enfants d’âge scolaire souffrent d’une constipation s’accompagnant de son cortège de plaintes fonctionnelles (douleurs

Aux États-Unis, on estime que le nombre de

abdominales, troubles dyspeptiques

).

consultations médicales motivées par la constipation est de 2,5 millions par an [14] .

Introduction

La constipation est habituellement définie chez l’enfant par l’émission trop rare de selles trop dures. Une telle définition, nécessairement trop vague, ne prend pas en compte les troubles qui accompagnent la rétention stercorale et qui constituent en règle générale l’essentiel de la symptomatologie. Il s’agit avant tout des douleurs abdominales, mais également des troubles de l’humeur. Les enfants peuvent devenir taciturnes et présenter d’importants troubles psychologiques. Sur le plan physiopathologique, la constipation peut se comprendre comme un trouble de la fonction réservoir du côlon ascendant et du côlon transverse, et par un trouble de la fonction propulsive du côlon descendant [15] . Cette dernière peut être contrariée par une action antagoniste des muscles constituant l’appareil sphinctérien de l’anus.

Afin d’obtenir une définition commune de la constipation, un groupe d’experts, lors d’une conférence européenne de consensus, a suggéré l’adoption de critères diagnostiques appelés « critères de Rome » [16] . Pour ces auteurs, la constipation est considérée comme pathologique lorsqu’au moins deux des critères suivants sont réunis pendant une période minimale de 3 mois :

– moins de deux selles par semaine ;

– poids des selles inférieur à 35 g/j ;

– perte involontaire de selles pendant plus de 25 % du temps ;

– défécation douloureuse pendant plus de 25 % du temps ;

– sensation d’évacuation incomplète plus de 25 % du temps.

Principalement établis chez l’adulte, ces critères peuvent être appliqués à l’enfant.

Épidémiologie

Les données de la littérature permettant de préciser la fréquence normale des selles chez l’enfant sont très rares [13] . Il est plus ou moins admis qu’une

Pierre-Henri Benhamou : Attaché des hôpitaux. Christophe Dupont : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Unité de gastroentérologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert- Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France.

74, avenue Denfert- Rochereau, 75674 Paris cedex 14, France. Tableau I. – Fréquence des selles en

Tableau I. – Fréquence des selles en fonction de l’âge [4] .

Âge (n = 662)

m

DS

10°

50°

90°

De 5 jours à 1 mois

2,8

1,3

1,3

2,7

5,1

Moins de 5 mois

1,9

0,9

1,0

1,8

2,6

De 5 à 12 mois

1,9

0,7

1,1

1,8

2,8

Moins de 3 ans

1,4

0,6

0,8

1,8

2,2

De 3 à 6 ans

1,1

0,4

0,6

1,1

1,4

m : fréquence moyenne des selles ; DS : déviation standard ; 10°, 50°, 90° : degrés percentiles.

fréquence inférieure à une selle par 24 heures avant 6 mois et à trois selles par semaine après peut être considérée comme pathologique. Chez le grand enfant, on parle de constipation au-dessous de deux selles par semaine [10] . Pour Lemon et al, la fréquence normale des selles varie avec l’âge, passant de quatre selles par jour à 1 semaine de vie à 1,7 selle par jour à 2 ans [8] . Soulignons enfin qu’une fréquence de selles normale n’élimine pas a priori le diagnostic de constipation tant sont fréquentes les exonérations incomplètes chez l’enfant. Cette notion est même particulièrement importante chez l’enfant, et il ne faut en aucun cas éliminer a priori le diagnostic de constipation chronique lorsque la fréquence des selles apparaît normale en première analyse. Les variations normales du temps de transit avec l’âge, mesurées dans une population de 662 enfants d’âges variés, sont données dans le tableau I.

Causes organiques de la constipation

Représentant moins de 5 % des constipations, elles doivent être systématiquement recherchées lors de la consultation. Deux causes principales justifient le recours d’emblée aux examens complémentaires en cas de doute soulevé à l’examen clinique : la maladie de Hirschsprung et l’hypothyroïdie.

Constipations de cause digestive

Maladie de Hirschsprung

C’est une affection congénitale dont la génétique est en cours de démembrement. Elle est liée à l’absence de cellules ganglionnaires au niveau des plexus myentériques de l’intestin terminal. Sa fréquence est de 1/5 000 enfants environ. Le taux de récurrence dans la fratrie est de l’ordre de 8 à 10 %. Dans 80 % des cas, la maladie touche le rectosigmoïde, mais dans 20 % des cas elle est plus étendue, voire généralisée à l’ensemble du cadre colique, réalisant les très sévères et très rares formes pancoliques de la maladie. Le tableau clinique réalisé est le plus souvent celui d’un syndrome occlusif bas à révélation néonatale. Le premier signe en est généralement un simple

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retard à l’évacuation du méconium. Beaucoup plus rarement, la découverte de la maladie est plus tardive, survenant dans l’enfance, voire plus tard, se manifestant par une constipation très sévère accompagnée d’un très important ballonnement abdominal et d’un fréquent retard staturopondéral. Le diagnostic repose sur la manométrie rectale objectivant l’absence de réflexe rectoanal inhibiteur, et sur la biopsie rectale à la pince de Noblet permettant par certaines techniques particulières (acétylcholinestérases) de confirmer le diagnostic devant l’absence de cellules ganglionnaires et l’hyperplasie des cellules ganglionnaires au niveau du plexus myentérique de la sous-muqueuse. Les techniques radiologiques ont une place limitée dans le diagnostic : dans la forme commune de la maladie, la radiographie de l’abdomen sans préparation permet d’observer une distension colique et l’absence d’air dans le rectum. Le lavement baryté n’est justifié que dans les formes à révélation tardive. Il permet d’observer une disparité de calibre colique. La zone aganglionnaire de calibre normal est classiquement surmontée par un côlon distendu. Cette disparité de calibre n’est pas constante et en particulier n’est pas observée en cas de forme pancolique. Elle peut également manquer chez le nourrisson. Le traitement de la maladie de Hirschsprung est chirurgical. Le pronostic fonctionnel à long terme dépend de l’extension de la zone aganglionnaire.

Pseudo-obstructions intestinales chroniques

Il s’agit d’atteintes musculaires ou neurologiques du tube digestif se traduisant par une constipation sévère dont l’évolution est émaillée d’épisodes obstructifs.

Séquelles de chirurgie digestive de la période néonatale

En particulier, la chirurgie de l’imperforation anale se traduit dans sa forme haute par une constipation le plus souvent accompagnée d’incontinence fécale.

Constipations de cause neurologique

Encéphalopathies

La constipation est fréquente chez l’encéphalopathe chez qui les conditions de vie et d’alimentation se conjuguent à l’hypotonie de la paroi abdominale. Un traitement prophylactique faisant largement appel aux solutions de polyéthylène glycol peut prévenir ces constipations sévères, à condition de pouvoir assurer un excellent état d’hydratation à ces enfants.

Myopathies

Elles sont une cause habituelle de la constipation par atteinte de la musculature intestinale.

Atteintes médullaires

Myéloméningocèle et compressions médullaires.

Autres causes

L’hypothyroïdie est une cause classique de constipation. Celle-ci est généralement précoce et peut constituer un mode d’entrée dans la maladie. Les troubles métaboliques : hypokaliémie, hypocalcémie. La mucoviscidose.

Données de l’interrogatoire

Lorsque aucune de ces causes n’est retrouvée en première analyse, il convient de réunir les éléments cliniques d’orientation.

Anamnèse

Les antécédents familiaux : l’existence d’une constipation familiale est souvent évoquée spontanément par les parents. Il est difficile d’en préciser l’influence étant donné la fréquence de la constipation dans la population générale. La notion de retard à l’évacuation méconiale doit évidemment être recherchée. Cette seule notion chez le nourrisson très constipé justifie la pratique d’examens complémentaires avec manométrie rectale permettant de rechercher un réflexe rectoanal inhibiteur. L’existence d’une constipation dès les premiers mois de vie et la nécessité d’avoir systématiquement recours à des manœuvres (suppositoires, sondes, thermomètres…) pour obtenir des selles doivent être recherchées. Elles font évoquer plus volontiers une constipation secondaire.

Modalités d’entrée dans la constipation lors de l’acquisition de la propreté

Les conditions d’apprentissage de la propreté : la notion d’apprentissage trop précoce (parfois même avant l’acquisition de la marche) ou trop insistant, non parfaitement intégré sur le plan psychologique, est fréquemment observée. Dans tous les cas, ces conduites obsessionnelles de la part de l’entourage sont fréquemment relevées. Elles suscitent de la part des enfants une attitude oppositionnelle dont la conséquence est le refus d’exonération. Elle peut témoigner d’un trouble profond de la relation parents-enfant et justifier une démarche thérapeutique familiale. L’influence des contraintes scolaires lors du début de la scolarisation : il conviendra de préciser les rythmes de vie de l’enfant. Le départ trop précipité

à l’école le matin et les rythmes scolaires trop lourds (jusqu’à 10 heures par

jour dès l’âge de 3 ans) favorisent la survenue de la constipation. Le caractère peu accueillant des toilettes à l’école est souvent évoqué par les enfants, témoignant plus généralement de leur perception volontiers hostile du milieu scolaire vis-à-vis de leur comportement défécatoire et des inhibitions sociales qui en découlent.

L’influence des contraintes familiales : le début de la constipation peut être contemporain d’un événement familial parfois traumatisant (deuil,

qu’il conviendra de préciser. Il peut accompagner

une dégradation des conditions de vie et de logement de la famille. La survenue d’épisodes aigus : le début de la constipation peut être rattaché

à un épisode aigu digestif (diarrhée aiguë) ou extradigestif, en particulier à la suite d’une intervention chirurgicale. La survenue d’une fissure anale : elle est un mode d’entrée fréquent dans la constipation chronique. Elle peut en effet entraîner un sentiment d’appréhension pour aller à la selle qui persiste même lorsque la fissure est cicatrisée.

transplantation familiale

)

Contexte nutritionnel

Les habitudes alimentaires des enfants constipés sont souvent perturbées. L’hydratation au cours la journée est souvent insuffisante. L’alimentation s’effectue souvent moins au cours des repas qu’entre ceux-ci. La place des hydrates de carbone est souvent exagérée. L’abus d’aliments constipants est fréquent (chocolat, confiseries, bananes…). Enfin, le faible apport en fibres alimentaires est un phénomène quasi général dans les pays occidentaux [5] . Cet aspect de l’abord diététique de la constipation sera abordé au chapitre traitement.

Comportement défécatoire

Il conviendra de préciser non seulement la fréquence des selles mais également :

– leur durée : son allongement excessif traduit des difficultés à l’exonération et s’observe principalement en cas de constipation terminale ;

– leur volume : il n’est en effet pas rare d’observer des constipés

authentiques dont les selles sont de fréquence normale mais de volume insuffisant [7] . L’émission de selles de volume insuffisant (inférieur à 25 mL au-delà de l’âge de 2 ans) permet de porter le diagnostic de constipation même si l’enfant a plus de trois selles par jour ;

– leur consistance : des selles dures et déshydratées sont l’aspect le plus

fréquent, mais il n’est pas rare d’observer des selles molles, voire franchement liquides. Des selles volumineuses et dures peuvent être à l’origine de fissures anales et de violentes douleurs pouvant aboutir à une inhibition de la défécation et à une aggravation de la constipation. Cet aspect est essentiel et constitue un facteur d’autoentretien de la constipation, véritable cercle vicieux [7] .

Signes associés

L’incontinence fécale constitue la complication la plus redoutable de la constipation [11] . Son retentissement psychologique est considérable. Son effet sur l’insertion sociale et scolaire est souvent dramatique. Les rectorragies : il s’agit souvent de stries sanglantes sur les selles. Ces fissures surviennent lors de l’exonération de selles volumineuses et dures. Après un certain temps d’évolution, ces fissures se recouvrent d’un capuchon muqueux réalisant le classique aspect de fissure en « raquette », particulièrement rebelle aux mesures thérapeutiques habituelles. Les douleurs abdominales sont le motif le plus fréquent de consultation. Il s’agit de douleurs abdominales chroniques péri- ou sous-ombilicales qui ne sont pas toujours rapportées à la constipation par les parents. La constipation représente une part importante des causes de douleurs abdominales récurrentes de l’enfant. Pour Stone et al, la constipation est directement responsable des douleurs abdominales dans 30 % des cas [12] . L’anorexie et l’amaigrissement ne sont pas rares chez les grands constipés. Ils s’accompagnent souvent de nausées et de troubles dyspeptiques [7] .

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Retentissement psychologique de la constipation

L’enfant est souvent triste et peu intéressé par son entourage. Il adopte volontiers une attitude taciturne et se marginalise progressivement. Cette attitude peut dans certains cas être source d’échec scolaire. Soulignons que si le retentissement psychologique de la constipation est un trait relativement constant, l’existence d’une atteinte psychique sévère est relativement rare. Elle est alors primitive et rend vaine toute approche organicienne isolée.

Données de l’examen clinique

Le retentissement pondéral de la constipation : hypotrophie ou au contraire surcharge pondérale. La palpation de l’abdomen permet d’apprécier la surcharge stercorale, de rechercher des fécalomes et de préciser le degré de distension abdominale. L’examen proctologique : cet examen comprend une étude de la marge anale avec déplissement ferme des plis de la marge afin de dépister une fissure ou une inflammation de l’anus pouvant entraîner une aggravation de la constipation. Un toucher rectal est indispensable. Il apprécie le tonus de l’anus, au besoin en demandant à l’enfant de se contracter sur le doigt, le contenu du rectum, en particulier la vacuité ou la réplétion rectale, la palpation du pôle inférieur d’un fécalome et sa consistance. Enfin, l’examen proctologique permet de rechercher une antéposition anale (anus-fourchette vaginale/fourchette-coccyx chez la fille < 0,34 ; anus-scrotum/scrotum- coccyx chez le garçon < 0,46) [2] .

Examens complémentaires

Radiographie de l’abdomen sans préparation

Il s’agit du seul examen nécessaire en première analyse. Cet examen, effectué en décubitus dorsal, permet d’apprécier le degré d’encombrement stercoral, sa localisation distale ou intéressant l’ensemble du cadre colique, et la présence d’éventuels fécalomes. En cas de dilatation aréique des anses intestinales sus-jacentes, il convient de pratiquer un cliché debout de face afin de rechercher des niveaux hydroaériques. Lorsqu’une cause organique est suspectée, cet examen sera bien entendu complété par des examens à visée étiologique.

Temps de transit des marqueurs

Il permet d’apprécier la rapidité du transit colique segment par segment. Il permet de distinguer les constipations terminales (cas le plus fréquent) des constipations coliques diffuses (tableau II). Il consiste en l’ingestion de marqueurs radio-opaques que l’on dénombre sur les clichés de l’abdomen sans préparation. Le temps de transit normal par cette méthode doit être, selon P Arhan [1] , inférieur à 17 heures au niveau du côlon droit et du côlon gauche, et inférieur à 27 heures au niveau du rectum. Il est donc possible, par cette méthode simple, de quantifier la constipation et de distinguer les constipations globales, correspondant à un ralentissement général du transit au niveau de l’ensemble du cadre colique, des constipations terminales. Elle ne permet pas de distinguer ralentissement colique droit et inertie colique.

Manométrie rectale

Elle permet, outre la recherche du réflexe rectoanal inhibiteur, l’étude de l’appareil sphinctérien, l’activité spontanée du rectum, ainsi que les seuils de sensibilité de celui-ci. L’étude manométrique en contraction et en poussée apporte des éléments essentiels pour la compréhension des mécanismes des troubles de la défécation. Utilisée tout d’abord exclusivement pour le diagnostic de la maladie de Hirschsprung (mise en évidence du réflexe rectoanal inhibiteur) [9] , ses indications se sont progressivement étendues aux autres causes de constipation, qu’elles soient primitives ou secondaires [6] . Il s’agit d’un examen indolore et sans danger qui peut être pratiqué dès la naissance. Il comprend un enregistrement de repos puis un enregistrement après distension progressive du ballonnet.

Tableau II. – Étude du temps de transit segmentaire par la méthode des marqueurs radio-opaques [1] .

Estomac et grêle

6

h 24 min ± 1 h 10 min

Côlon droit

7

h 10 min ± 1 h 04 min

Côlon gauche

7

h 37 min ± 1 h 03 min

Rectum

11 h 04 min ± 1 h 05 min

L’étude manométrique est principalement justifiée dans les cas de constipation terminale, si possible confirmée par le temps de transit colique.

Électromyographie anale et défécographie

Elles ont une place limitée dans l’exploration de la constipation de l’enfant.

Traitement

Traitements diététiques

Mesures diététiques générales

Les mesures diététiques ont toujours leur place dans le traitement de la constipation primitive, alors qu’elles sont souvent superflues au cours des constipations secondaires. Le régime doit en principe être équilibré, la répartition des calories des nutriments recommandée étant de 15 % pour les protides, 30 % pour les lipides et 55 % pour les glucides [3] . L’apport hydrique est généralement insuffisant chez le constipé.

Place des fibres alimentaires dans le traitement anticonstipant

L’usage des fibres alimentaires dans le traitement de la constipation est connu depuis des siècles. Les fibres alimentaires font actuellement l’objet d’un regain d’intérêt. Les fibres ont un devenir très différent dans le tube digestif. Le son paraît posséder le meilleur pouvoir thérapeutique. Chez l’enfant, les fibres peuvent être introduites dans l’alimentation au moment de la diversification alimentaire. On met l’accent sur les légumes verts et les fruits. Ce n’est que vers 9 mois que peut s’effectuer l’introduction des fibres de céréale. L’utilisation de ces fibres est susceptible d’entraîner flatulence et inconfort digestif, mal supportés par les nourrissons. Ces effets secondaires sont cependant toujours résolutifs et on peut même en prévenir l’apparition en introduisant progressivement les fibres dans l’alimentation. Le son représente, on l’a vu, la meilleure source de fibres. Il doit être administré à la dose de 0,25 mg/kg. Il est disponible sous forme de paillettes que l’on ajoute à l’alimentation (Son de blé [Gerblét], Régison [Revelt], Son de blé [Céréalt]). Il est également disponible dans de nombreuses préparations industrielles (petits déjeuners, yaourts, sablés, pains…).

Traitements médicamenteux

Les traitements médicamenteux utilisés au cours de la constipation sont extrêmement nombreux. La plupart d’entre eux n’ont pas de place dans le traitement de la constipation de l’enfant. Seuls les produits non irritants, n’interférant pas sur l’absorption des aliments et s’intégrant dans un projet thérapeutique, doivent être utilisés. Il convient en effet, en débutant un tel traitement, de garder à l’esprit le caractère nécessairement limité dans le temps de ces traitements. Si l’existence d’une dépendance au traitement, toujours crainte par les parents, n’est que la conséquence d’une constipation non définitivement contrôlée, l’action thérapeutique chez l’enfant doit être décisive et doit permettre, à terme, le sevrage définitif de toute espèce de traitements médicamenteux.

Médicaments laxatifs

Les substances à propriétés osmotiques comme le lactulose ou le lactitol (Duphalact, Importalt) ont la capacité de ramollir les selles par un processus qui fait probablement également appel à une fermentation partielle dans le côlon, générateur d’acides organiques et de gaz. Il peut d’ailleurs résulter de l’utilisation de ces sucres un ballonnement qui peut gêner leur utilisation. Les émollients comme l’huile de paraffine peuvent être facilement employés sous forme de gelée chez l’enfant (Lansoÿlt). Chez l’enfant plus âgé, l’utilisation de substances à base de polyéthylène glycol (Transipegt, Forlaxt, Movicolt), bien que n’ayant pas encore fait l’objet d’une expertise en pédiatrie, tend à supplanter les laxatifs classiques. Leur grande souplesse d’utilisation et leur très bonne tolérance, à condition de respecter de bonnes conditions d’hydratation, ainsi que leur grande efficacité, justifieraient que soient développées des études pharmacologiques et toxicologiques en pédiatrie, prélude indispensable à leur utilisation large en pédiatrie.

Hygiène quotidienne

La restauration d’un habitus de selles quotidiennes peut être obtenue chez le petit nourrisson par l’utilisation temporaire de microlavements à la glycérine

(Bébégelt), et chez l’enfant plus grand par l’instauration d’une règle de

passage biquotidien aux toilettes. Ce passage aux toilettes doit impérativement avoir lieu après le repas pour utiliser au mieux le réflexe gastrocolique par lequel le côlon se vide quand l’estomac se remplit. Dans

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cette période de réapprentissage d’un rythme quotidien, il est légitime de proposer, lors des premiers jours et en cas d’absence de selles pendant plus de 48 heures, l’utilisation limitée de lavements ou de préparations laxatives par voie rectale (Microlaxt ou Normacolt).

Traitement d’une anite

À l’inverse, la plus grande attention doit être apportée aux soins de lésions anales locales comme une fissure ou une anite, notamment streptococcique, dont la persistance risque d’induire ou d’aggraver une rétention active. Le traitement de l’anite streptococcique comporte la réalisation de bains de siège répétés à l’aide d’un savon acide, suivis de l’application locale de topiques anti-infectieux et anti-inflammatoires. Il est rare qu’un traitement antibiotique par voie générale soit nécessaire.

Indications du traitement

Traitement de première intention

Lorsque le diagnostic de la constipation est porté et le bilan clinique effectué, une période d’observation est nécessaire. Au cours de celle-ci, il faut tenter d’améliorer le transit en rééquilibrant l’alimentation de l’enfant, en corrigeant les erreurs diététiques flagrantes et en enrichissant l’alimentation en fibres à doses progressives. Il faut également s’attacher à modifier les habitudes défécatoires de l’enfant (mise au pot à heures fixes deux à trois fois dans la journée, en précisant aux parents que l’enfant ne doit pas rester à la selle plus de 10 minutes). Il faut enfin traiter les lésions de l’anus si elles sont notées à l’examen. En cas de fécalome, il est indispensable d’effectuer des lavements réguliers au cours des premiers jours. L’utilisation de laxatifs à propriété osmotique comme le lactulose (Duphalact) ou émolliente comme l’huile de paraffine, qui peut être facilement employée sous forme de gelée chez l’enfant (Lansoy¨lt), trouve parfaitement sa place à ce stade de la prise en charge. Il faut également recommander l’utilisation de lavements ou de préparations laxatives par voie rectale (Microlaxt, Bébégelt ou Normacolt) en cas d’absence de selles pendant plus de 48 heures. Chez l’enfant plus âgé, l’utilisation de substances à base de polyéthylène glycol (Transipegt, Forlaxt, Movicolt), bien que n’ayant pas encore fait l’objet d’une expertise en pédiatrie, tend à supplanter les laxatifs classiques. C’est avec un recul de plusieurs semaines qu’il faut ensuite évaluer l’efficacité de ces premières mesures thérapeutiques. En cas de résultats incomplets ou insuffisants, il faut engager un bilan complémentaire plus important.

Dans certains cas, nécessité d’un bilan préalable à la mise au traitement

En cas de suspicion de maladie de Hirschsprung, une manométrie rectale avec recherche du réflexe rectoanal inhibiteur, éventuellement complétée d’emblée par une biopsie rectale à la pince de Noblet, sera proposée. En cas d’encoprésie associée, il faut rapidement engager le bilan complémentaire après évacuation des fécalomes. Une prise en charge d’ordre pédopsychiatrique est rapidement nécessaire. Elle est associée au traitement de la constipation faisant appel aux thérapeutiques médicamenteuses et/ou aux techniques de rééducation (biofeedback).

Il est de toute façon indispensable d’obtenir l’élimination des fécalomes et de diminuer la surcharge stercorale avant d’engager un bilan complémentaire.

Traitement d’une incontinence fécale

Une prise en charge « gastroentérologique » semble désormais adaptée à ce type de situation. Le régime riche en fibres et un laxatif non toxique doivent être prescrits d’emblée, mais la thérapeutique consiste essentiellement à rétablir l’alternance vidange-réplétion rectale. La restauration d’une exonération quotidienne ne peut en général être obtenue qu’après un certain nombre de lavements permettant l’évacuation du fécalome. Par la suite, l’enfant doit faire une station aux toilettes après chaque repas, afin que l’envie d’exonérer soit facilitée par le réflexe gastrocolique. Dans un premier temps, la stimulation de la selle par l’utilisation de suppositoires ou de microlavements à la glycérine peut être d’une aide notable. Surtout, l’utilisation de polyéthylène glycol trouve ici sa meilleure indication. L’utilisation de ces drogues à doses adaptées et prolongées permet de diminuer considérablement et rapidement les pertes involontaires de selles. Le recours aux examens complémentaires, au premier rang desquels se place la manométrie, doit être plus large dans l’incontinence fécale. La manométrie anorectale peut mettre en évidence un phénomène dit d’asynchronisme abdominopelvien, ou contraction paradoxale du sphincter anal lors de l’effort d’exonération. Ce phénomène traduit le dérèglement profond du fonctionnement de la défécation et peut faire l’objet d’une rééducation. Les techniques de rééducation sont particulièrement bien adaptées dans ces cas. La rééducation est un apprentissage qui se fonde sur deux éléments, le degré de perception consciente à la stimulation et le degré de tonicité et de réactivité volontaire de la musculature striée au niveau de cet appareil anorectal habitué à la rétention chronique d’une quantité importante de matières. L’enfant doit retrouver la perception corporelle de la distension de l’ampoule rectale et la notion de besoin. Il doit apprendre à réagir à cette perception en utilisant de façon harmonieuse les groupes musculaires impliqués dans le phénomène de la défécation, le sphincter externe, le releveur de l’anus et la sangle abdominopelvienne. La rééducation vise à faire prendre en compte par l’enfant l’existence d’une hyperréactivité réflexe de son appareil sphinctérien à la distension rectale, ou à l’inverse une hyporéactivité, et/ou lors de l’exonération, l’installation d’un asynchronisme abdominopelvien. En général, la guérison de l’incontinence est obtenue rapidement, au minimum en 1 semaine, ce qui représente environ trois séances, et au maximum en 6 semaines, soit cinq séances. Au-delà de l’âge de 5 ans, limite inférieure d’âge en deçà duquel une rééducation devient impossible, le succès est d’autant plus rapide que l’enfant est plus jeune.

La constipation est fréquente chez l’enfant et peut relever d’étiologies variées. Mais même lorsque aucune cause n’est identifiée, elle doit être prise au sérieux et nécessite une attitude diagnostique et thérapeutique rigoureuse. Elle peut sévèrement altérer le confort de vie des enfants et peut parfois aboutir à l’encoprésie, dont les conséquences psychologiques et sociales peuvent être désastreuses.

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