MOMENTUM

LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION

Nom du superviseur : Date :

L’école de soins infirmiers : Zone de santé :
Nom du DBC : Aire de Sante :
Visite No :

Pour chaque élément de la liste, indiquez s'il est présent, notez le numéro et toute autre observation.

DISPONIBILITÉ DES MÉDICAMENTS ESSENTIELS, ÉQUIPEMENTS ET MATÉRIELS

A (Complète pour tous les DBCs)
N° Les éléments des kits DBC Oui Non N° observé Observation
Médicaments essentiels et intrants (Observez la disponibilité des éléments suivants)
1 Plaquettes de COC
2 Plaquettes de POP
3 Implanon NXT
4 Sayana Press
5 PCU
6 Colliers du cycle
7 Préservatifs masculins
8 Préservatifs féminins
9 Paquet Compress stériles (de 10 pièces)
10 Rouleau ouate
11 Seringues
12 Flacon bétadine
13 Paires des gants stériles
14 Flacon xylocaïne 1% ou 2%
15 Rouleau sparadrap
16 Flacon alcool dénaturé
17 Flacon savon hydroalcoolique
18 Paracétamol (plaquette)
19 Zinc (plaquette)
20 SRO
21 Diazepam inj
22 Test de grossesse
23 Amoxycicline dispersible (plaquette de 10 cé)
24 Sac à dos
25 Gilet
26 Casquette
Matériels et équipements (Observez la disponibilité des éléments suivants)
1 Phallus
2 Thermomètre
3 Mètre ruban
4 Bracelet MUAC
5 Foetoscope
6 Ciseau
7 Marker

Version: July 2, 2019 1

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

N° Les éléments des kits DBC Oui Non N° observé Observation

8 Stylo (boite)
9 Tension mètre + sthétoscope
10 Pèse-bébé
11 Paire de Pinces hémostatiques (courbe et droite) Commented [GR1]: Ne sont mis à la disposition des DBC
12 Boite métallique que lors de campagne ou en cas de besoin
13 Lame bistourie (boite de 100)
14 Bouteille en plastic avec couvercle (voir DBC)
15 Mannequin bébé Commented [GR2]: Ne fait pas partie du Kit DBC. C’est un
16 Bras matériel didactique lors de formation
17 Pagne Commented [GR3]: Idem
Outils de travail (Observez la disponibilité des éléments suivants)
Commented [GR4]: Idem
1 FT Animer une séance de causerie éducative
2 FT Mener une séance d’entretien/counseling
3 FT Effectuer une visite à domicile
FT Établir un dialogue avec les influenceurs de
4 ménages (Mentors)
FT Animer une séance d’entretien avec/dans le
5 groupe de soutien parents
FT Administrer les soins à la fille de 15-24 ans, mère
6 pour la première fois en période post-natale
FT Prise en charge de la mère malade dans la
7 communauté en période post-partum
FT Assurer la visite de suivi à domicile de la mère
malade de l’accouchement jusqu’au 42ème jour après
8 accouchement
FT Assurer les soins essentiels au NN et/ou
Nourrisson de la fille de 15-24 ans mère pour la 1ère
9 fois dans la communauté
FT Assurer les soins au NN de faible poids de
naissance ou prématuré de la fille de 15-24 ans mère
10 pour la 1ère fois dans la communauté
FT Assurer les soins au NN et nourrisson malade de
la mère pour la 1ère fois (15-24 ans) dans la
11 communauté
FT Assurer le suivi des soins essentiels au NN et
12 nourrisson
FT Assurer le suivi de NN de faible poids ou
13 prématuré
14 FT Suivi du NN et/ou Nourrisson malade
15 FT Administration de la pilule combinée
16 FT Administration de la pilule progestative
FT Administration du contraceptif injectable DMPA
17 sous-cutanée (SayanaPress)
FT Insertion de l’implant (Jadelle, Implanon NXT,
18 Implanon classique)
FT Démonstration de l’utilisation correcte du
19 préservatif (masculin et féminin)
20 FT Administrer la méthode contraceptive d’urgence
FT Administration de la Méthode d’allaitement
21 maternel et d’aménorrhée
22 FT Administration du collier du cycle
23 FT Administration de la méthode d’auto observation
24 FT Visite de suivi de la cliente sous implant
FT Visite de suivi de la cliente sous pilule combinée
25 ou sous pilule progestative

Version: July 2, 2019 2

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

N° Les éléments des kits DBC Oui Non N° observé Observation

FT Visite de suivi de la cliente sous contraceptifs
26 injectables
FT Visite de suivi chez une cliente utilisant une
27 méthode naturelle
28 FT Retrait de l’implant
29 Liste de vérification d’une causerie éducative
30 Liste de vérification d’un entretien/counseling
31 Liste de vérification d’une visite à domicile
32 Liste de vérification CPON
33 Liste de vérification CPN
34 Check-lists toilette du nouveau-né et du nourrisson
35 Check-lists allaitement du nouveau-né et nourrisson
Check-lists expression et conservation du lait
36 maternel
37 Check-lists nourrir le bébé à l’aide d’une tasse
38 Check-lists technique mère kangourou
Liste de contrôle pour l’usage des pilules combinées
39 (COC)
40 Liste de contrôle pour la minipilule (POP)
Liste de contrôle pour les injectables (SAYANA
41 PRESS)
42 Liste de contrôle pour les implants
43 Liste de contrôle pour le collier du cycle
Liste de contrôle pour les méthodes d’auto
44 observation (mao)
45 Liste de contrôle pour la MAMA
46 Registre des services DBC mère-enfant
47 Registre des services DBC PF
48 Registre de gestion des intrants PF
49 Registre de CCC
50 Jetons d’orientation
51 Cartes de RDV
52 Calendriers année en cours
53 Cahier des activités DBC
54 Carnet de santé (fille et garçon) /fiche CPS
Ordinogramme (enfant, femme enceinte, mère en
55 PP)
Supports de communication (Observez la disponibilité des éléments suivants)
56 Affiches (CPN, CPS, Nutrition, PF)
57 Boîtes à images (CPN, CPS, Nutrition, PF)
58 Recueil des messages
59 Dépliants
60 Cartes conseils
Autre :

Version: July 2, 2019 3

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Veuillez évaluer le DBC en lui attribuant une note entre 3 (bon) et 1 (besoin d’améliorer) selon la qualité de sa prestation pour chacune des
étapes à suivre. Notez également toute autre observation.

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
B PREPARER LA VISITE A DOMICILE DANS LA COMMUNAUTE (Complète pour tous les DBCs)
Avant le jour de la visite à domicile 3 2 1
1 Programme les visites à domicile 3 2 1
2 Informe le CS, les superviseurs, les autorités du milieu 3 2 1
3 Identifie les personnes à visiter 3 2 1
4 Informe les personnes concernées à l’avance 3 2 1
5 Vérifie la trousse de visite ou supports éducatifs 3 2 1
6 Fait un petit rappel de la manière dont vous allez faire la visite 3 2 1
Réfléchit à des solutions pratiques aux problèmes fréquents
7
du milieu 3 2 1
8 Prévoit de quoi écrire 3 2 1
SUIVI DE LA MERE SOUS METHODE CONTRACEPTIVES/PF
C
(Complète si la nouvelle mère a reçu une méthode contraceptive lors d'une visite précédente)
LORS DE LA VISITE
1 Salue la (les) personne(s) avec courtoisie 3 2 1
Se présente en insistant sur la contribution qu’on peut
2
apporter aux gens pour résoudre leurs problèmes 3 2 1
Échange avec la cliente pour savoir si elle a un problème lié à
l’utilisation d’une méthode, un effet secondaire ou changement
d’une nouvelle méthode PF :
3  En cas d’un effet secondaire, oriente la cliente vers le
centre de santé 3 2 1
 En cas de difficulté d’utiliser la méthode ou
changement d’une nouvelle méthode PF 3 2 1
Observe, écoute attentivement ou perçoit ce qui se passe
4
dans la famille 3 2 1
Au cours de la discussion, félicite la (les) personne(s) des
5
efforts fournis jusque-là pour résoudre certains problèmes 3 2 1
Reprend les problèmes importants en vue de rechercher avec
6
eux les solutions pratiques possibles 3 2 1
7 Offre la méthode contraceptive en respectant la procédure 3 2 1

Version: July 2, 2019 4

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
Fixe un rendez- vous pour les problèmes dont la solution
8
demande plus de temps et des moyens 3 2 1
Note les points essentiels des doléances de la (des)
9
personne(s) sans forcément faire des promesses 3 2 1
Note aussi le degré de connaissances et les aptitudes des
10
gens dans la résolution de leurs problèmes 3 2 1
En cas de suivi des clientes sous méthode contraceptive :
11 se référer à la fiche technique appropriée de suivi à domicile
d’une méthode spécifique 3 2 1
En cas de rupture de stock des contraceptifs chez la cliente :
12
Réapprovisionne 3 2 1
APRES LA VISITE A DOMICILE
13 Écrit tous les renseignements reçus dans les outils appropriés 3 2 1
14 S’auto évalue en se servant de la grille de visite à domicile 3 2 1
15 Remplit le registre des services de DBC/PF 3 2 1
16 Synthétise les préoccupations majeures 3 2 1
17 Revoit son plan de travail de visite si nécessaire 3 2 1
18 Range le matériel 3 2 1
19 Rédige le rapport de la visite 3 2 1
D ENTRETIEN SUR LES SOINS AU NOURISSON (Complète pour tous les DBCs)
1 Est ponctuel 3 2 1
Apprête le lieu de rencontre (au cas où c’est le DBC qui reçoit
2
dans un autre lieu que le domicile du client) 3 2 1
3 Prépare bien son Kit (produits, matériels…) 3 2 1
Accueille et installe le (la) client (e) ou couple (au cas où c’est
4
le DBC qui reçoit dans un autre lieu que le domicile du client) 3 2 1
5 Salue selon les usages locaux 3 2 1
6 Se présente à l’auditoire 3 2 1
7 Demande/négocie l’entretien avec la famille 3 2 1
Introduit le thème (CPS et calendrier, développement
8 psychomoteur, calendrier vaccinal, les signes du
danger/gravite, prévention du paludisme, diarrhée et toux) 3 2 1
9 Annonce son (ses) objectif(s) 3 2 1

Version: July 2, 2019 5

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
Rappelle/montre à la mère/partenaire l’importance de la CPS
10
et calendrier 3 2 1
Développement psychomoteur 3 2 1
Rappelle/montre à la mère/partenaire le développement de la
11
posture et locomotion à 6 mois 3 2 1
Rappelle/montre à la mère/partenaire le développement de la
12
posture et locomotion à 7 mois 3 2 1
Rappelle/montre à la mère/partenaire le développement de la
13
posture et locomotion à 9 mois 3 2 1
Rappelle/montre à la mère/partenaire le développement de la
14
posture et locomotion après 12 mois 3 2 1
15 Rappelle/explique à la mère/partenaire le calendrier vaccinal 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire le calendrier
16
CPS/Vitamine A/déparasitage 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire les signes de danger
ou gravité
 Ne respire pas bien 3 2 1
 Couleur anormale 3 2 1
 Froid ou chaud au toucher 3 2 1
 Dont l’activité est anormale 3 2 1
 Qui ne prend pas le sein comme il faut 3 2 1
17  Pus dans les yeux ou yeux gonflés ; rougeur ou
saignement du nombril ; pustules sur la peau. 3 2 1
 Convulsions – mouvements instables des bras et/ou des
pieds. 3 2 1
 L’enfant vomit tout ce qu’il consomme 3 2 1
 Diarrhée de plus de 2 jours, plusieurs fois par heure ou
avec du sang 3 2 1
 Léthargique/inconscient 3 2 1
 État nutritionnel rouge au ruban MUAC 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire les petits soins au
nourrisson
18  Les oreilles (pg 256) 3 2 1
 Les yeux (pg 256) 3 2 1

Version: July 2, 2019 6

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
 Le nez (pg 256) 3 2 1
 Les ongles (pg 256) 3 2 1
PREVENTION DU PALUDISME, DIARRHEE ET TOUX
Rappelle/explique à la mère/partenaire les mesures
préventives du paludisme (par la famille ou la mère)
19  Faire dormir les enfants de moins de 5 ans sous la
moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue Durée
(MILD) 3 2 1
 Pratiquer l’allaitement exclusif pour tout enfant de moins
19 de six mois car il protège contre certaines maladies 3 2 1
 Assainir les alentours de la maison 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire les mesures
préventives du paludisme (à prendre pour utiliser et conserver
la moustiquaire imprégnée)
 Avant de l’installer, l’ouvrir, l’exposer à l’air libre à l’ombre
pour l’aérer pendant 24 heures 3 2 1
 A l’installation, ranger tous les bouts de la moustiquaire
imprégnée en dessous du matelas ou de la natte 3 2 1
20
 Pour nettoyer la moustiquaire imprégnée : tremper la
moustiquaire imprégnée dans l’eau et, si nécessaire,
utiliser uniquement un savon ordinaire (pas d’eau de
javel, pas de savon en poudre ni de détergent) 3 2 1
 Pour sécher la moustiquaire imprégnée : l’exposer à l’air
libre/aérer sous l’ombre (ne jamais repasser ni la sécher
au soleil) 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire les mesures
préventives de la diarrhée
 Se laver les mains au savon ou à la cendre pendant les 5
moments ci-après :
- Avant de préparer la nourriture 3 2 1
- Avant de manger 3 2 1
21
- Avant de nourrir l’enfant 3 2 1
- Après avoir été à la toilette 3 2 1
- Après avoir changé la couche de l’enfant 3 2 1
 Couvrir les aliments et les faire manger chauds 3 2 1
 Donner à boire à l’enfant de l’eau propre et potable 3 2 1

Version: July 2, 2019 7

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
Démontre à la mère/partenaire la technique appropriée de
22
lavage des mains 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire les mesures
23
préventives de la toux 3 2 1
Pose des questions pour et enregistre l'état nutritionnel ou
24
l’âge de l'enfant 3 2 1
Rappelle/explique à la mère/partenaire les alimentation de
25
complément enfants de 9 - 12 mois 3 2 1
26 Pose des questions pour évaluer l’atteinte de l’(les)objectif (s) 3 2 1
E SUIVI DES SOINS ESSENTIELS AU NOURRISSON (Complète pour tous les DBCs)
Lors de la visite
1 Salue-la (les) personne(s) avec courtoisie 3 2 1
Se présente en insistant sur la contribution qu’on peut
2 apporter aux nourrissons malades pour résoudre leurs
problèmes 3 2 1
Exchange avec la mère et le partenaire masculin sur leurs
3
connaissances et aptitudes sur le nourrisson malade 3 2 1
4 Recherche les signes de gravité 3 2 1
Demande à la mère et au partenaire masculin si le nourrisson
5
malade a été soumis à un quelconque traitement 3 2 1
Si le traitement administré :
Vérifie le type de médicament administré au nourrisson :
6  Malade (si fièvre : paracétamol, aspirine… ; 3 2 1
 Diarrhée et vomissement : sérum oral, vitamine B6 ; si la
toux : vermifuge, Bactrim …) 3 2 1
7 Si traitement non encore administré :
8 Prend le carnet de santé de l’enfant 3 2 1
Vérifie tous les renseignements généraux sur l’enfant et la
famille 3 2 1
9
Choisi la période ou la situation correspondante à la page de
l’âge de l’enfant 3 2 1
10 Suit les instructions dans le carnet de santé de l’enfant 3 2 1
Note aussi le degré de connaissances et les aptitudes de la
11
mère du nourrisson malade à la solution à sa situation 3 2 1
Remplit les données correspondantes dans le carnet de santé
12
de l’enfant (les signes vitaux nourrisson malade) 3 2 1

Version: July 2, 2019 8

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
Administre le traitement nécessaire :
 Si fièvre : paracétamol, aspirine… 3 2 1
13
 Si diarrhée et vomissement : sérum oral, vitamine B6 3 2 1
 Si la toux : vermifuge, bactrim, … 3 2 1
Note le traitement administré dans le carnet de santé de
14
l’enfant 3 2 1
15 Réfère pour des cas qui dépassent ses compétences ; 3 2 1
Fixe un rendez-vous pour la situation dont la solution
16
demande un peu plus de temps ; 3 2 1
Remercie la mère ainsi que d’autres membres de la famille si
17
possible. 3 2 1
F GESTION DE CAS (Complète si l'enfant est malade)
Évalue correctement tous les signes de danger ou gravite
pour le nourrisson
 Ne respire pas bien 3 2 1
 Couleur anormale 3 2 1
 Froid ou chaud au toucher 3 2 1
 Dont l’activité est anormale 3 2 1
 Ne prend pas le sein comme il faut 3 2 1
1  Pus dans les yeux ou yeux gonflés ; rougeur ou
saignement du nombril ; pustules sur la peau. 3 2 1
 Convulsions – mouvements instables des bras et/ou des
pieds. 3 2 1
 L’enfant vomit tout ce qu’il consomme 3 2 1
 Diarrhée de plus de 2 jours, plusieurs fois par heure ou
avec du sang 3 2 1
 Léthargique/inconscient 3 2 1
 État nutritionnel rouge au ruban MUAC 3 2 1
Identifie correctement les signes de danger ou gravite pour le
2
nourrisson 3 2 1
Compte la fréquence respiratoire correctement (+/- 2
3
respirations) 3 2 1

Version: July 2, 2019 9

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
Complete l’examen physique du nourrisson
 A pris la température de l'enfant au thermomètre
3 2 1
 Senti l'enfant pour une fièvre ou une brûlure corporelle
3 2 1
 Comptage de la respiration (respirations) pendant 60
secondes 3 2 1
 Enfant ausculté (écoutez la poitrine avec un stéthoscope)
ou comptez le pouls 3 2 1
 La turgescence cutanée vérifiée pour la déshydratation
(par exemple, pincer la peau abdominale) 3 2 1
 Vérifié la pâleur en regardant les paumes
3 2 1
 Vérifié la pâleur en regardant la conjonctive
3 2 1
 Regardé dans la bouche de l'enfant
4 3 2 1
 Vérifié la raideur de la nuque
3 2 1
 Regardé dans l'oreille de l'enfant
3 2 1
 Ressenti derrière l'oreille de l'enfant
3 2 1
 Enfant déshabillé à examiner (jusqu'aux épaules /
jusqu'aux chevilles) 3 2 1
 Pressé les deux pieds pour vérifier l'œdème
3 2 1
 Pesé l'enfant
3 2 1
 Poids tracé sur la courbe de croissance
3 2 1
 Vérification de l’agrandissement des ganglions
lymphatiques dans au moins deux des sites suivants :
cou, aisselles, aine, aucun de ces endroits. 3 2 1
5 Décide de traiter ou de référer correctement l’enfant malade 3 2 1
6 Donne le traitement approprié. 3 2 1
Montre comment administrer le traitement/médicament
7
correctement 3 2 1
Transmet les messages précis sur l’alimentation,
8 l’augmentation des liquides et le moment où aller dans un
établissement de santé 3 2 1
Explique comment administrer les médicaments (SRO, etc.)
9
correctement 3 2 1
10 Demande à la mère de répéter comment administrer 3 2 1

Version: July 2, 2019 10

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Besoin
N° Étapes à suivre Oui Non Bon Moyen Observation
d’améliorer
Réfère si l'enfant présente un signe de danger ou une
11
condition qu'il ne peut pas traiter. 3 2 1
Quel a été le résultat de la consultation ?

12  Traité le nourrisson
 Réfère le nourrisson vers un établissement de santé

G APRES LA VISITE A DOMICILE (Complète pour tous les DBCs)

Qualité
1 Respecte de la procédure d’exécution 3 2 1
2 Communication sympathique 3 2 1
3 Ponctualité 3 2 1
4 Empathie 3 2 1
5 Tolérance 3 2 1
6 Note les points essentiels 3 2 1
7 Ne pas faire des promesses irréalisables 3 2 1
8 Langage clair simple et adapté 3 2 1
9 Adhérence et satisfaction des client(e)s, 3 2 1
Évaluation
10 Respecte les étapes de la procédure 3 2 1
11 Types d’informations fournies (pertinence) 3 2 1
12 Types de soutien apporté (satisfaisant ou non) 3 2 1

Commentaires additionnels :

Version: July 2, 2019 11

 MOMENTUM
LISTE DE CONTROLE DE SUPERVISION DES DBCS

Scénario : Eric est malade

Proposez le scénario suivant si le DBC n'a pas de cas de nourrisson malade pour évaluer sa gestion
de cas. Notez les réponses du DBC.

Section I
Tu vas chez Fatima et son bébé de dix mois, Eric, n’a pas l’air bien. Elle vous dit qu’elle s’occupe aussi
des deux enfants de sa sœur. Elle est très inquiète pour Eric. Elle dit que son attitude n’est pas normal
et qu'il tousse depuis 7 jours. Fatima vous dit toutes ces choses alors qu’elle est assise. Le père d’Eric
travaille dans une autre ville et ne revient à la maison qu’une fois par an.

1. Quelle est la première chose que vous faites après qu’elle vous ait expliqué le problème ?
Réponse :

2. Quelles questions lui poserez-vous au sujet des problèmes qu’elle vous expose ?
Réponse :

3. Quelles fiches et autres documents utiliserez-vous pour Eric ?

Réponse :

Section II
Vous demandez si Eric est capable de boire ou téter d'allaiter, et Fatima répond « non, pas aujourd'hui, Formatted: Underline
il est trop fatigué ». Vous essayez de lui donner de l'eau dans une tasse, mais il est trop faible et n'avale
pas. Vous demandez à Fatima si Eric vomit, et elle dit « non ». Vous demandez si Eric a des convulsions,
et Fatima dit « non ». Vous regardez son état. Il ne fait pas attention à vous ou à Fatima pendant que
vous parlez, et regarde seulement devant vous. Vous faites claquer vos doigts devant son visage, mais
il ne les regarde pas. Tu demandes à Fatima de faire rebondir Eric et de lui parler, et quand elle dit «
Eric! Eric! » Il ne la regarde pas.

4. Eric montre-t-il des signes de danger ? Lesquels ?

Réponse :

5. Que ferez-vous pour Eric ?

Réponse :

6. Quel type de traitement lui donnerez-vous ?

Réponse :

Adapted from the WHO Integrated Management of Childhood Illnesses Distance Learning Course.
Version: July 2, 2019 12