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ODONTOLOGIE : PROTHÈSE

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traitement par prothèse


complète unimaxillaire
d’un cas d’échec implantaire

RÉSUMÉ Les causes d’échecs en prothèse implantaire sont souvent


reliées à un mauvais plan de traitement et une analyse pré-
implataire et pré-prothétique incomplète. Les auteurs décri-
vent dans un premier temps un cas clinique détaillé, avec
les différentes étapes de réalisation d’une prothèse com-
plète unimaxillaire suite à un échec implanto-prothétique
antérieur.
Dans un deuxième temps, ils reviennent sur les causes des
échecs implantaires et les caractéristiques de la prothèse
Rémi ESCLASSAN complète unimaxillaire. Il ressort de ces réflexions que le
Maître de Conférences des Universités,
Praticien Hospitalier, plan de traitement global est un élément clé de la réussite
Ancien interne en Odontologie, en prothèse. Il doit être le fruit d’une réflexion pluridisci-
Service d’Odontologie
de l’Hôtel-Dieu,
plinaire et tenir compte de tous les paramètres : esthétique,
Faculté de Chirurgie Dentaire, fonctionnel, psychologique et financier notamment. Ainsi,
Sous section prothèses, en prothèse amovible complète unimaxillaire, le rétablisse-
3, Chemin des Maraîchers,
31062 Toulouse. ment correct d’un plan d’occlusion est un élément incon-
tournable. Le respect des principes d’élaboration de pro-
Émilie PERRIER thèses en général et en prothèse implantaire en particulier,
Interne en Odontologie,
Service d’Odontologie ne doit souffrir d’aucun compromis. Le taux de longévité
de l’Hôtel-Dieu, Toulouse. des implants et le succès prothétique à long terme sont à ce
Christophe GHRENASSIA prix.
Assistant Hospitalo-Universitaire,
Praticien Hospitalier,
Service d’Odontologie
de l’Hôtel-Dieu, Toulouse.

Philippe POMAR
Professeur des Universités, MOTS CLÉS
Praticien Hospitalier,
Faculté de Chirurgie Dentaire, échec implantaire
Toulouse.
échec prothétique
Jean-Jacques GUYONNET
Professeur des Universités, prothèse amovible complète unimaxillaire
Praticien Hospitalier,
Chef de Service, plan de traitement
Hôtel-Dieu, Toulouse.

Esclassan R, Perrier E, Ghrenassia C, Pomar P, Guyonnet J.J.


Traitement par prothèse complète unimaxillaire d’un cas d’échec implantaire.
Actualités Odonto-Stomatologiques 2007;240:335-345

Article available at http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007009


336 ODONTOLOGIE : PROTHÈSE R. ESCLASSAN, E. PERRIER, C. GHRENASSIA, P. POMAR, J.-J. GUYONNET

présentation d’un cas clinique


adame L. vient à la consulta- Au cours de la phase préprothétique, les

M tion de prothèses de l’Hôtel-


Dieu afin de trouver une
nouvelle solution prothé-
tique au maxillaire. À l’in-
extractions sont faites simultanément
avec une discrète régularisation de crête
en raison d’une proéminence osseuse
très marquée (fig. 6 et 7). La PPAC est
terrogatoire, la patiente se trouve dans rebasée à l’aide d’un matériau de mise
un état de détresse et souhaite trouver en condition tissulaire (Visco-gel®).
rapidement une solution simple, fonc- Cette thérapeutique préprothétique per-
tionnelle et esthétique. Sa prothèse met une préparation tissulaire. Celle-ci
partielle adjointe coulée (PPAC) dento- a pour but de recréer une muqueuse
implanto supportée, maintes fois fractu- histologiquement saine et microbiologi-
rée et réparée, ne correspond pas à ses quement équilibrée, ainsi qu’une sur-
attentes sur les plans esthétique et fonc- face d’appui osseuse régulière qui sera
tionnel (fig. 1 et 2). apte à la sustentation par une orienta-
tion trabéculaire spécifique[1]. La
Cette patiente de 78 ans a déjà une
patiente a ainsi pu s’habituer progressi-
«longue histoire dentaire» derrière elle
vement à l’encombrement d’une pro-
et s’est fait poser des implants à la fin
thèse complète maxillaire, tout en assu-
des années 90. L’absence vraisemblable
rant la cicatrisation et la mise en
de cohérence entre le projet prothétique
condition des surfaces d’appui. Une fois
et la pose des implants a conduit à très
la cicatrisation obtenue, il est alors pos-
court terme à un échec avec notamment
sible de passer à la réalisation de la pro-
la perte rapide de trois implants (fig. 3).
thèse complète d’usage. Il est intéres-
Après examen clinique et réflexion, il sant de noter que la patiente, à ce stade,
est décidé avec son accord, de réaliser s’est d’ores et déjà parfaitement habi-
une prothèse amovible complète uni- tuée à sa prothèse modifiée et la trouve
maxillaire muccoportée, avec conserva- «plus stable et confortable qu’avant»
tion des deux implants (qui ne seront (fig. 8, 9 et 10).
pas sollicités) en regard des 13 et 14. La réalisation de la prothèse obéit aux
11 et 21, fragilisées sur le plan paro- schémas classiques de réalisation parfai-
dontal et porteuses de deux attache- tement décrits dans la littérature[2, 3, 4] :
ments intracoronaires axiaux (non fonc- empreinte primaire à l’alginate avec
tionnels lors de la consultation) sont relevé topographique et tracé des limites
extraites. du PEI, réalisation du PEI, essayage,
Afin d’améliorer la sustentation de la réglage, marginage des bords et
prothèse, de soulager les implants res- empreinte secondaire (fig. 11, 12 et 13).
tants et d’éviter de nouvelles fractures Une fois réglée, la maquette d’occlusion
de la résine, nous décidons de combler permet de déterminer la dimension ver-
l’entretoise palatine de la PPAC avec de ticale d’occlusion et de visualiser le
la résine. La PPAC est transformée en soutien labial dans les trois sens de
«PAC transitoire» (fig. 4 et 5). l’espace (fig. 14 et 15).

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TRAITEMENT PAR PROTHÈSE COMPLÈTE UNIMAXILLAIRE D’UN CAS D’ÉCHEC IMPLANTAIRE 337

De légères corrections par améloplasties patiente, les prothèses sont polyméri-


permettent de réorganiser les courbes sées et mises en bouche (fig. 16, 17 et
occlusales. L’enregistrement des rap- 18).
ports intermaxillaires est réalisé, ainsi À ce jour, après un an de port, la
que le choix de la couleur des dents pro- patiente est satisfaite du nouveau trai-
thétiques, en accord avec la patiente. tement prothétique qui répond à ses
Après essayage esthétique des dents attentes et lui garantit un confort quoti-
montées sur cire et validation par la dien.

fig. 1 Ancienne prothèse (extrados) : fig. 2 Ancienne prothèse (intrados). Il n’y


noter la fracture de la résine dans a plus les parties femelles des atta-
les secteurs concernés par les chements sur 11 et 21. Noter le
implants (13-14) et les attache- tracé qui «libère» le palais mais
ments (11 et 21). diminue la sustentation et l’exploi-
tation des surfaces d’appui.

fig. 3 Cliché orthopantomogramme réa-


lisé le jour de la consultation. Noter
les fragments apicaux des implants fig. 4 La prothèse est réparée et modifiée
fracturés. dans un premier temps (extrados).

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fig. 6 Vue des restes radiculaires de 11 et


21 avant extraction. Noter la diffé-
fig. 5 Prothèse réparée et modifiée (intra- rence de volume osseux et de hau-
dos). teur par rapport aux secteurs laté-
raux.

fig. 7 Prothèse rebasée sous contrôle de


l’occlusion avec du Visco-Gel®. fig. 8 Prothèse rebasée (intrados).

fig. 9 Contrôle de la cicatrisation après fig. 10 Contrôle de la cicatrisation à un


dépose des points (une semaine mois.
après intervention).

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TRAITEMENT PAR PROTHÈSE COMPLÈTE UNIMAXILLAIRE D’UN CAS D’ÉCHEC IMPLANTAIRE 339

fig. 11 Relevé topographique de l’em- fig. 12 Essayage du PEI.


preinte primaire avec un crayon à
l’aniline.

fig. 14 Réglage de la maquette d’occlu-


sion à l’aide d’un plan de Fox
fig. 13 Empreinte secondaire. (parallélisme avec la ligne bipupil-
laire).

fig. 15 Détermination de la dimension fig. 16 Sourire de face avec la nouvelle


verticale d’occlusion. prothèse.

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fig. 17 Détail de la prothèse en occlusion.

fig. 18 Intrados de l’ancienne prothèse rebasée et de la nouvelle prothèse.

discussion
L’approche de ce cas clinique nous des problèmes occlusaux mais égale-
amène à plusieurs réflexions : ment à un nombre insuffisant d’im-
plants supportant la prothèse, des frac-
✽ Quelles sont les raisons des frac-
tures de vis et des implants de diamètre
tures implantaires et de l’échec du
trop fin[7-9]. En ce qui concerne les pro-
précédent traitement implanto- thèses complètes maxillaires supra-
prothétique ? radiculaires, il n’y a pas de véritable
Au maxillaire, les complications gain à conserver une ou deux racines
implanto-prothétiques sont plus impor- au niveau incisivo-canin. Les inconvé-
tantes qu’à la mandibule[5, 6]. Ces com- nients les plus fréquemment retrouvés
plications sont majoritairement dues à sont les suivants[3] :

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TRAITEMENT PAR PROTHÈSE COMPLÈTE UNIMAXILLAIRE D’UN CAS D’ÉCHEC IMPLANTAIRE 341

– difficulté de réalisation d’un joint quement retrouvés dans la littéra-


périphérique satisfaisant au niveau ture[10-12].
des racines antérieures surtout au Degorce[13] rappelle que l’étude préim-
niveau des canines (présence de plantaire est trop souvent négligée alors
contre-dépouilles) ; qu’elle est primordiale afin notamment
– surépaissseur de la base prothé- de déterminer les patients à risques et
tique au niveau des racines rési- les mauvaises indications éventuelles.
duelles ; Bien menée, cette étude pré-implantaire
– troubles phonétiques. et pré-prothétique aboutit à un plan de
Dans le cas clinique décrit plus haut, traitement cohérent et raisonné
le projet prothétique initial n’a vrai- (tableau I).
semblablement pas inclus de wax-up De plus, dans le cas de notre patiente, le
ni de montage directeur. L’analyse choix d’associer sous une même pro-
implantaire préprothétique n’a donc thèse des attachements (sur des dents
pas été réalisée et de surcroît le tracé fragiles parodontalement) et des im-
du châssis prothétique n’a pas res- plants a certainement concouru à aggra-
pecté les principes d’équilibre classi- ver la situation.

Tableau I
Exemple de chronologie d’une étude pré-implantaire (d’après T. Degorce).

Première consultation Examen clinique


Bilan de santé général – questionnaire médical
Évaluation psychologique
Demande du patient
Devis approximatif
Prescription orthopantomogramme (OPG)
Deuxième consultation Analyse de l’OPG
Empreinte d’étude
Troisième consultation Enregistrement de l’occlusion
Arc facial
Montage sur articulateur – wax-up
Guide radiologique
Quatrième consultation Essayage du guide
Prescription du scanner
Cinquième consultation Analyse scanner
Plan de traitement global
Choix de l’implant

Sixième consultation Devis


Dossier implantaire

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✽ Quelles sont les difficultés et les En prothèse complète unimaxillaire, le


règles à suivre lors de la réalisa- problème est posé par le fait que le
tion d’une prothèse amovible com- schéma occlusal existe déjà au niveau de
plète unimaxillaire ? l’arcade dentée et est rarement adapté
Sur le plan épidémiologique, le cas de aux exigences de stabilisation posées par
figure le plus fréquemment rencontré en la prothèse amovible complète.
prothèse unimaxillaire est celui de Or, le plan d’occlusion doit pouvoir
l’édentement total maxillaire opposé à d’une part :
une mandibule totalement dentée (ce – assurer une bonne répartition des
qui est le cas de notre patiente)[14]. forces occlusales sur l’ensemble
L’écueil le plus important en prothèse des surfaces d’appui en intercuspi-
complète unimaxillaire est le schéma die ;
occlusal de la denture antagoniste[2]. – préserver la stabilité prothétique
En effet, pour une prothèse amovible lors des mouvements excentrés ;
complète bimaxillaire, le schéma classi- – contribuer à la restauration de l’es-
quement retenu est celui de l’articulé thétique et de la phonétique[15].
généralement équilibré, dont nous rap- Il est donc nécessaire de préparer
pelons brièvement les principes[2, 3, 14] : l’arcade antagoniste et ce, de façon
– contacts maximaux répartis sur souvent pluridisciplinaire.
l’ensemble des dents postérieures L’objectif est de reconstruire des
en occlusion d’intercuspidie maxi- courbes occlusales correctes dans le
male (OIM) ; plan sagittal (courbe de Spee) et frontal
– absence de contacts occlusaux sur (courbe de Wilson), afin de retrouver le
les dents antérieures ; concept de l’occlusion généralement
– contacts antérieurs et postérieurs équilibrée. Ces thérapeutiques pré-pro-
lors des mouvements de propul- thétiques nécessaires peuvent être chi-
sion mandibulaire ; rurgicales et non chirurgicales et sont
– contacts bilatéraux dans les mou- sommairement rappelées dans les
vements de latéralité mandibulaire. tableaux II et III.

Tableau II
Thérapeutiques pré-prothétiques non chirurgicales.

Préparation Préparation Préparation


psychique tissulaire neuro-musculo-articulaire
Discussion, explication Rebasage, Prothèse transitoire
réfection des bases

Instaure un climat (Nombre de séances Gouttières


de confiance entre variables : 15 jours à 1 mois)
le patient et le praticien

Facilite l’intégration
psychique de la prothèse

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TRAITEMENT PAR PROTHÈSE COMPLÈTE UNIMAXILLAIRE D’UN CAS D’ÉCHEC IMPLANTAIRE 343

Tableau III
Thérapeutiques pré-prothétiques chirurgicales.

Au niveau dentaire Au niveau osseux Au niveau des tissus mous

Extraction des dents Régularisation des crêtes Frénectomie


mobiles ou égressées

Améloplasties soustractives, Élimination d’exostoses, Réduction des crêtes


coronoplasties tori, épines irritatives flottantes

Correction des versions Chirurgie orthognathique Suppression des replis


(orthodontie…) muqueux

Approche additive Approfondissement


(amalgame, composite, vestibulaire ou lingual
onlays, couronnes…)

conclusions
La réflexion clinique pluridisciplinaire Tableau IV
est un élément capital du succès d’une
Exemple de synthèse des données recueillies à
réhabilitation prothétique, en particulier l’issue des premières consultations (d’après
lorsque des implants sont envisagés. P. Mariani).
Après un examen clinique rigoureux
tenant compte de tous les paramètres
Analyse Retenu Non retenu
humains, cliniques, techniques et finan-
ciers, le plan de traitement doit com- Demande du patient
prendre clairement toutes les étapes
Questionnaire médical
préprothétiques, prothétiques et post-
prothétiques (tableau IV). Ainsi, le choix Examen clinique
d’un concept occlusal, la réalisation d’un
Profil psychologique
wax-up et d’un montage directeur sont
autant d’étapes incontournables qu’il ne Conditions générales
faut surtout pas négliger. Ce faisant, le
Conditions locales
traitement prothétique de l’édentation à
l’aide d’implants, qu’elle soit unitaire, Conditions
partielle ou complète a de très fortes anatomiques
chances d’être un succès et d’améliorer Autres réhabilitations
considérablement la qualité de vie de
nos patients[16, 17]. Conditions financières
En prothèse amovible complète uni- Attestation
maxillaire notons qu’il est important d’information

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d’évaluer au préalable l’importance des suivantes pour le praticien. La future


corrections à apporter au niveau de intégration fonctionnelle, esthétique et
l’arcade dentée. Cela permet de retrou- psychologique de la prothèse par le
ver des courbes d’occlusion physiolo- patient, dépend de cette rigueur prépro-
giques et de faciliter ainsi les étapes thétique.

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TRAITEMENT PAR PROTHÈSE COMPLÈTE UNIMAXILLAIRE D’UN CAS D’ÉCHEC IMPLANTAIRE 345

Influence of prosthetic Int J Prosthodont 2004; and quality of life:


and implant therapy 17(1):83-93. a systematic
on satisfaction literature review.
17. Strassburger C,
and quality of life: Part II. Characteristics
Kerschbaum T,
a systematic of the study.
Heydecke, G.
literature review. Int J Prosthodont 2006;
Influence of prosthetic
Part I. Characteristics 19(4):339-348.
and implant therapy
of the study.
on satisfaction

SUMMARY

Treatment by single-arch complete denture


of a clinical case of “implant-failure”
R. ESCLASSAN, E. PERRIER, C. GHRENASSIA, P. POMAR, J.-J. GUYONNET

Failures in implant prostheses are often linked to that global planning is a major requirement for
poor treatment planning and an incomplete pre- success in prosthetic treatment. It has to be mul-
implant and pre-prosthetic analysis. The authors tidisciplinary and it must consider all the diffe-
describe, in a first part, a detailed clinical case rent aspects important to the patient: aesthetic,
with the various steps of the fitting of a single- functional, psychological and financial.
arch complete denture after a failure with pre- Prosthesis elaboration principles must be respec-
vious implant treatment. In a second part, they ted, most particularly in prostheses with
describe the main causes of implant failure and implants. No compromise can be made if the lon-
the characteristics of single-arch complete den- gevity of the implants and the success of pros-
tures. Throughout these reflections, it is clear thetic treatment are to be ensured.

keywords: implant failure, prosthetic failure, single-arch complete denture, treatment planning.

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