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Hypertension et diabète

La prise en charge de l’hypertension


artérielle (HTA) chez les diabétiques
Mise à jour 2012

Document préparé en collaboration avec le groupe de travail de mise en oeuvre du PECH


Vous pouvez consulter le diaporama complet
sur les recommandations 2012 du PECH au
www.hypertension.ca
Hypertension et diabète : messages clés

Une proportion pouvant atteindre 80 % des diabétiques hypertendus


succombera à une maladie cardiovasculaire, notamment à l’accident
vasculaire cérébral.
• Effectuez le dépistage de l’hypertension artérielle chez les
diabétiques (PA  130/80 mm Hg).
• Mesurez la pression artérielle (PA) à toutes les consultations
appropriées.
• Favorisez la surveillance de la PA à domicile à l’aide d’appareils
homologués.
• Entreprenez en même temps la pharmacothérapie et les
modifications du mode de vie.
• Évaluez et traitez tous les autres facteurs de risque de maladie
vasculaire.
• Favorisez l’adoption des modifications du mode de vie et le respect
du traitement médicamenteux.
Programme éducatif canadien sur l’hypertension
Messages importants
• Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie
cardiovasculaire (MCV).
• La plupart des diabétiques sont atteints d’hypertension.
• Le traitement de l’hypertension chez les diabétiques permet une
diminution des taux de mortalité générale, d’infarctus du myocarde,
d’accident vasculaire cérébral, de rétinopathie et d’insuffisance
rénale évolutive.
• Le traitement de l’hypertension chez les diabétiques diminue
l’invalidité et la mortalité ainsi que les coûts pour le système de
soins de santé.
• Chez les diabétiques, la valeur CIBLE de la PA systolique est
inférieure à 130 mm Hg et celle de la PA diastolique, inférieure à 80
mm Hg.
• L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être
envisagée que chez certains patients et faire un suivi de près pour
les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée ou d’une
néphropathie protéinurique.

-
PECH/CHEP Diaporama 2012 sur le traitement.
L’hypertension et le diabète

• Le diabète constitue un problème important de santé au


Canada.
– Environ 6,2 % des adultes sont diabétiques
• La plupart des diabétiques sont atteints d’hypertension.
ÉTUDE PRÉVALENCE
Enquête canadienne sur les mesures de la santé 74 %
Système national de surveillance du diabète 63 %
Ontario Survey on the Prevalence 66 %
and Control of Hypertension (ON-BP)

• La plus grande partie de la problématique est liée au


diabète de type 2.

Données non publiées


www.ndss.gc.ca
CMAJ 2008;178:1441-1449
Can J Cardiol 2009;25:299-302
L’hypertension : risque important
pour la santé chez les diabétiques

• De 60 à 80 % des diabétiques succombent à des


complications cardiovasculaires, notamment à l’accident
vasculaire cérébral (AVC).
• Bien souvent, la mort frappe sans signe précurseur de
maladie cardiaque.
– Un tiers des infarctus du myocarde se produisent
sans symptômes classiques.
• Environ 75 % des maladies cardiovasculaires sont
causées par l’hypertension.

ACD – Lignes directrices 2008.


Can J Cardiol 2009;25:299-302.
Proportion des complications du diabète
attribuables à l’hypertension

Complication Proportion attribuable à


l’hypertension

Accident vasc. cérébral 75 %


Insuffisance rénale terminale 50 %
Coronaropathie 35 %
Affections oculaires 35 %
Amputation d’une jambe 35 %

Can J Cardiol 2009;25:299-302.


Qu’en est-il de la prise en charge de l’HTA
chez les diabétiques au Canada?

Valeur cible BP <130/80

Canadian Health Measures Survey 2010; Unpublished data


Qu’en est-il de la prise en charge de l’HTA
chez les diabétiques au Canada?

CMAJ, 2008;178:1441-49
Diagnostic d’hypertension chez
les diabétiques

PA égale ou supérieure à

130/80 mm Hg
confirmée une deuxième fois en cabinet, à domicile ou
par mesure ambulatoire
Bienfaits de la prise en charge de
l’hypertension chez les diabétiques

• D’après des essais comparatifs, à répartition aléatoire,


sur l’abaissement de la pression artérielle chez les
diabétiques :
–  mortalité
–  événements cardiovasculaires
–  affections oculaires
–  néphropathie

… et amélioration de la qualité de vie (étude HOT)

Can J Cardiol 2009;25:299-302.


Blood Pressure 1997;6:357-64.
Bienfaits de la prise en charge
de l’hypertension chez les diabétiques

• D’après une méta-analyse de 27 essais à


répartition aléatoire, l’abaissement intensif de la
PA (de 6,0/4,6 mm Hg) est associé à :
–  36 % accidents vasculaires cérébraux
–  27 % mortalité générale
–  25 % événements cardiovasculaires graves

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419.


Bienfaits de la prise en charge de l’hypertension
chez les diabétique (ADVANCE)

• Essai clinique d’abaissement de la PA le plus important,


mené chez des personnes diabétiques
• Traitement à dose fixe, associant le périndopril et
l’indapamide :
–  9 % événements macrovasculaires et
microvasculaires graves, pris globalement
–  18 % mortalité par maladie cardiovasculaire
–  14 % mortalité générale

Lancet 2007; 370:829-840.


Avantages pour le système de soins de santé

– Le traitement de l’hypertension chez les


diabétiques est une intervention rentable.
– Le traitement de l'HTA est moins coûteux que le
traitement des complications cardiovasculaires,
en particulier
• l’insuffisance cardiaque
• les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
• la rétinopathie et
• la néphropathie.

Can J Cardiol 2009;25:299-302.


JAMA 2002;287:2542-2551.
Pourquoi une PA cible inférieure à
130/80 mm Hg?

• Recommandations du PECH et de l’ACD : PA inférieure


à 130/80 mm Hg et maintenue à ce niveau chez les
diabétiques
– Cible diastolique : repose sur 2 essais comparatifs, à
répartition aléatoire
– Cible systolique : repose sur 3 études d’observation,
tout particulièrement sur l’étude ABCD, menée chez
des sujets normotendus
• Nouvelles données : ACCORD BP

BMJ 1998;317:703-713.
Lancet 1998;351:1755-1762.
Kidney Int 2002;61:1086-1097.
Étude ACCORD BP

• Étude visant à vérifier si une PA systolique de moins


de 120 mm Hg était préférable à une PA de moins
de 140 mm Hg chez les diabétiques
• Résultats
– Pas d’effet favorable important sur le principal critère
d’évaluation, composé d’infarctus du myocarde non
mortels, d’AVC non mortels et de la mortalité par MCV
–  41 % nombre total d’AVC
–  37 % nombre d’AVC non mortels
– « Effets indésirables importants » plus nombreux dans le
groupe de traitement intensif
• Recommandation du PECH : pas de changement, pour le
moment, de la PA cible : < 130/80 mm Hg

NEJM 2010;362:1575-85.
PECH – Résumé scientifique 2012.
Prise en charge de l’hypertension chez les
diabétiques – Approche
• Pharmacothérapie et modifications du mode de vie
– Recommandations du PECH et de l’ACD :
entreprendre en même temps la pharmacothérapie
et les modifications du mode de vie dès la
confirmation du diagnostic d’hypertension chez les
diabétiques
• Diminution du risque de maladie vasculaire
– Modifications du mode de vie et traitement : prise en
charge de la dyslipidémie, abandon du tabagisme,
régulation de l’hyperglycémie et utilisation
d’antiplaquettaires
• Enseignement de la prise en charge personnelle
– Autosurveillance de la pression artérielle
Hypertension chez les diabétiques
Pharmacothérapie
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg

*Rapport albumine/créatinine urinaires


Avec
 2,0 mg/mmol chez les hommes et 
néphropathie*
2,8 mg/mmol chez les femmes*
Diabète
Association de 2 médicaments de
Sans première intention peut être envisagée
néphropathie** en traitement initial si PA
 20 mm Hg ou  10 mm Hg au-dessus
HTA systolique- de la valeur cible systolique ou
diastolique diastolique

HTA systolique Associations d’un inhibiteur de l’ECA et


isolée d’un ARA : expressément non
recommandées en l’absence de
protéinurie
*D’après au moins 2 mesures sur 3
Hypertension – Pharmacothérapie
Diabète avec néphropathie
SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

DIABÈTE
Inhibiteurs de l’ECA Adjonction – 1 ou plus
avec Diurétique thiazidique ou
ou ARA
néphropathie inhibiteur calcique à action
prolongée
Si inhibiteurs de l’ECA ou
ARA contre-indiqués ou
non tolérés : Associations 3 – 4 médic. :
REMPLACER par peuvent être nécessaires
• IC à action
prolongée ou
• Diurétiques
thiazidiques

Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : il faudrait
remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de maintien de la
charge volumique

Surveiller étroitement les taux de potassium et de créatinine sériques si inhibiteur de l’ECA ou


ARA prescrits en présence d’une maladie rénale chronique
Hypertension – Pharmacothérapie
Diabète sans néphropathie
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg

Diabète 1. Inhibiteurs de l’ECA ou ARA ou Associations –


sans 2. Diurétiques thiazidiques ou IC Médicaments de
néphropathie dihydropyridiniques première intention

DHP : dihydropyridine/
dihydropyridinique
Si inhibiteurs de l’ECA, ARA, IC-
DHP ou diurétiques thiazidiques Adjonction – 1 ou plus
contre-indiqués ou non tolérés : BB cardiosélectif ou
REMPLACER par IC à action prolongée
• BB cardiosélectifs ou
• IC non DHP à action prolongée

Associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA : expressément non recommandées en


l’absence de protéinurie
*Bêta-bloquants cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol
Associations de plus de 3 médicaments : peuvent être nécessaires pour l’atteinte des valeurs cibles
chez les diabétiques
Hypertension chez les diabétiques
Résumé de la pharmacothérapie
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg
Inhibiteurs ECA Association de 2 médicaments
Avec de 1re intention : envisageable
néphropathie ou ARA
en traitement initial si PA
 20 mm Hg ou  10 mm Hg
au-dessus de la valeur cible
Diabète systolique ou diastolique
1. Inhibiteurs ECA ou
Sans ARA ou Associations
 2 médicaments
néphropathie 2. Diurétiques thiaz.
ou IC-DHP

Surveiller étroitement les taux de potassium et de créatinine sériques si inhibiteur de l’ECA ou ARA
prescrits en présence d’une maladie rénale chronique
Associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de
protéinurie
Il peut être nécessaire de prescrire plus de 3 médicaments pour atteindre les valeurs cibles
chez les diabétiques.
Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0,5 ml/s) : il faudrait remplacer les
diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de maintien de la charge volumique
Valeurs cibles de PA non atteintes
Suivi

• Il est recommandé de suivre, au moins aux 2 mois, les


patients chez qui la pression artérielle se maintient au-
dessus de la valeur cible.
• Les visites de suivi ont pour objectifs
– d'accroître l'intensité des modifications du mode de
vie et la pharmacothérapie,
– de vérifier la réaction au traitement et
– de s'assurer de l'observance thérapeutique.

PECH/CHEP – Recommandations 2012.


Diminution du risque de maladie vasculaire

• Prise en charge de la dyslipidémie


• Abandon du tabagisme
• Régulation de l’hyperglycémie
• Traitement antiplaquettaire

ACD – Lignes directrices 2008.


Can J Cardiol 2009;25:299-302.
Diabétiques fortement prédisposés
aux événements cardiovasculaires
• Hommes de 45 ans et plus; femmes de 50 ans et plus
• Hommes plus jeunes que 45 ans et femmes plus jeunes que
50 ans, qui présentent au moins un des facteurs suivants :
– Affection macrovasculaire : infarctus du myocarde
asymptomatique ou ischémie myocardique silencieuse;
signes d’artériopathie périphérique, d’atteinte des carotides
ou de maladie vasculaire cérébrale
– Affection microvasculaire : néphropathie et rétinopathie, en
particulier
– Antécédents familiaux de maladie coronarienne ou vasculaire
cérébrale prématurées chez des parents du premier degré
– Un seul élément de risque mais à un degré extrême; ex. :
taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL)
> 5,0 mmol/l ou PA systolique > 180 mm Hg
– Fait d’être diabétique depuis > 15 ans et d’être âgé > 30 ans

ACD – Lignes directrices 2008.


Prise en charge de la dyslipidémie
Diminution du risque de maladie vasculaire

• Bienfaits de l’abaissement du taux de cholestérol LDL :


bien connus chez les diabétiques
• Chaque tranche de réduction de 1 mmol/l du cholestérol
LDL associée à :
–  9 % mortalité générale
–  13 % mortalité par maladie cardiovasculaire
–  21 % événement cardiovasculaires graves
• Recommandation de l’ACD : taux cible de LDL  2,0
mmol/l

ACD – Lignes directrices 2008.


Lancet 2008;371;117-125.
Abandon du tabagisme
Diminution du risque de maladie vasculaire

• Recommandations de l’ACD et du PECH : vivre


et travailler dans un environnement sans fumée
• 1 an après l’abandon du tabac : risque de
maladie cardiovasculaire est réduit de presque
50 % et diminue progressivement par la suite

Surgeon General’s Report on Smoking and Health; 1990.


Prise en charge de l’hyperglycémie
Diminution du risque de maladie vasculaire
• Amélioration de la régulation glycémique dans le
diabète de type 2
– Diminution du risque de complications
microvasculaires
– Pas de diminution du nombre d’événements
cardiovasculaires graves

Recommandations de l’ACD : valeurs cibles de la glycémie


HbA1C Glycémie à jeun Glycémie postprandiale 2 h
ou préprandiale (mmol/l)
(mmol/l)
Diabète de type 1 et ≤ 7,0 4,0-7,0 5,0-10,0
de type 2 (5,0-8,0 si non atteinte des
valeurs cibles de l’HbA1C)

ACD – Lignes directrices 2008.


NEJM 2005353:2643-2653.
NEJM 2008;358:2560-2572.
Traitement antiplaquettaire
Diminution du risque de maladie vasculaire

• Recommandations actuelles de l’ACD


– Décision de prescrire un traitement antiplaquettaire
en prévention primaire d’événements
cardiovasculaires : devrait reposer sur le jugement
clinique individuel
• D’après des études récentes : aucun bienfait du
traitement par l’AAS en prévention primaire
d’événements cardiovasculaires chez les diabétiques

ACD – Lignes directrices 2008.


BMJ 2002;324:71-86.
JAMA 2008;300:2134-2141.
BMJ 2008;337:a1840; Lancet 2009;373:1849-1860.
Étude Steno-2
Protection vasculaire plurifactorielle (mode de vie, maîtrise rigoureuse de la glycémie,
SRAA, AAS, statines) chez des patients atteints de diabète et de microalbuminurie

60
RRI = 0,54 (0,32-0,88) Traitement habituel
Mortalité générale (%)

50 P = 0,015
FIN DE L’ESSAI
40

30

20
Traitement intensif
10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Années de suivi

NEJM 2008;358:580-591.
Mode de vie – Adultes hypertendus

Intervention Cible
 aliments avec ajout de sodium < 1500 mg/jour
Régime DASH
Alimentation saine
Bien manger avec le Guide alimentaire canadien
30-60 minutes, 4-7 jours/semaine en plus des
Activité physique
activités quotidiennes*
Consommation d’alcool à faible  2 cons./jour ET < 14 cons./sem. pour les
risque hommes et < 9 cons./sem. pour les femmes
Environnement sans fumée
Atteinte et maintien d’un poids
IMC : 18,5-24,9 kg/m2
santé
Tour de taille Hommes Femmes
- Type europoïde < 102 cm < 88 cm
- Asiatiques du sud, Chinois < 90 cm < 80 cm

*Remarque : L’ACD préconise la pratique d’exercices contre résistance 3 fois/semaine en plus des
exercices aérobiques.

PECH – Recommandations 2011.


Avantages des modifications du mode de
vie sur la pression artérielle
• Le régime DASH
– 11.4/5.5 mmHg
• Diminution de l’apport en sodium
– 1800 mg/jour =  de 5.1/2.7 mmHg
• Perte de poids
– Perte de poids de 4.4 kg = 4.0/2.8 mmHg
• Activité physique régulière
– 3.8/2.6 mmHg
• Consommation modérée d’alcool
– 3/2 mmHg

NEJM 1997;336:1117-1124
Cochrane Database of Syst Rev 2004: CD004937
Arch Intern Med 1997;157:657-667
Ann Intern Med 136;493-503; Hypertension 2001;38:1112-1117
Recommandations – Sodium

• Recommandation du PECH : viser un apport suffisant de


sodium pour prévenir et maîtriser l’hypertension

Âge Apport suffisant Apport maximal


(mg/jour) (mg/jour)

19 – 50 1500 2300

51 – 70 1300 2300

> 70 1200 2300

PECH/CHEP – Recommandations 2012


Sources alimentaires de sodium

5%
6%

77 % : aliments transformés, y compris


12%
mets servis au restaurant

12 % : présence naturelle

6 % : ajout à la cuisson

77%
5 % : ajout à la table

Statistics Canada – Health Reports May 2007; 82.


Moyens de réduire l’apport de sodium

• Diminuez la consommation d'aliments transformés, en


boîte ou instantanés
• Choisissez de préférence des aliments frais.
• Limitez la consommation de grignotines salées : noix,
croustilles, maïs soufflé, etc.
• Lisez les étiquettes et choisissez, parmi les aliments
similaires, ceux à faible teneur en sel.
• Évitez de saler les aliments préparés à la maison;
utilisez plutôt des épices.
• Retirez la salière de la table.
Prise en charge personnelle de la PA

• Autosurveillance de la pression artérielle


– Appareils homologués par Hypertension Canada
– Mesure de la pression artérielle 2 fois par jour, tous
les jours, pendant 1 semaine, avant la consultation
d’un professionnel de la santé
– Valeur cible : < 130/80 mm Hg
– Information et vidéo sur la mesure de la pression
artérielle à domicile : www.hypertension.ca

PECH – Recommandations 2011.


Stratégies pour améliorer l’adhérence

• Prestation de soins de santé en équipes composées


d’infirmières, de médecins, de pharmaciens
• Interventions comportementales
– Communications téléphoniques
– Enseignement et soutien continus
• Établissement d’objectifs
• Participation des patients aux prises de décision d’ordre
médical et autonomisation

PECH – Mise à jour 2012 du rapport scientifique.


Patient Educ Couns 2008;70:338-347.
Patient Educ Couns 2007;69:93-99; NEJM 2008;358:580-591.
Med Care 2005;43:960-969; Patient Educ Couns 2009;79:227-282.
Amélioration du respect
du traitement antihypertenseur
• Vérifiez le respect du traitement pharmacologique et non
pharmacologique à chaque consultation.
• Enseignez aux patients à prendre régulièrement leurs
médicaments en associant leur prise à des activités de la vie
quotidienne, par exemple le brossage des dents.
• Simplifiez les schémas posologiques par la prescription de
médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée.
• Utilisez des comprimés d'association à dose fixe.
• Utilisez des emballages à prise unitaire comme les plaquettes
thermoformées.
• Remplacez les associations de médicaments
antihypertenseurs en plusieurs comprimés par des
associations de médicaments en un seul comprimé.

PECH – Recommandations 2011.


Groupes particuliers

• Le PECH, dans ses lignes directrices sur le traitement


de l’hypertension chez les diabétiques, ne fait pas de
différence entre des groupes particuliers établis selon
l’âge ou l’origine ethnoculturelle.
• On observe souvent, dans les groupes ethnoculturels
minoritaires, un manque de maîtrise de l'hypertension et
du diabète.
– Premières Nations, Inuits et Métis
– Asiatiques du Sud
• Des programmes de prise en charge spécialement
adaptés aux groupes autochtones ou ethnoculturels
pourraient jouer un rôle dans l’amélioration des résultats.

ACD – Recommandations 2008.


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élevé de sodium alimentaire au Canada
• www.sodium101.ca
– Démonstration facile d’accès sur la teneur en sodium des aliments; à l’intention
des patients
• www.heartandstroke.ca/BP
– Plan d’action de tension artérielle, en ligne : surveillance de la pression artérielle
à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie
• www.heartandstroke.ca/mobileapps
– Application de Mon Plan d’action de tension artérielle de la Fondation des
maladies du cœur; visitez la boutique d’applications d’Apple, d’Android ou de
Blackberry.
Ressources Accessibles Enligne

• www.hypertension.qc.ca/
– Société québécoise d’hypertension artérielle
• www.diabetes.ca
– Lignes directrices et autres ressources de l’ACD
• www.csep.ca
– Directives canadiennes en matière d'activité physique
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