REGION DE Ségou CERCLE DE NIONO REGION DE Ségou CERCLE DE NIONO

COMMUNE DE NIONO COMMUNE DE NIONO

CABINET DE SOIN DJIGUIYA SEKOU KONTA CABINET DE SOIN DJIGUIYA SEKOU KONTA
NIONO QUARTIER B5 NIONO QUARTIER B5
TEL : 77-44-40-38 TEL : 77-44-40-38

ORDONNACE N°…………/ ORDONNACE N°…………/

Nom du patient:…………………………………………………………………………………………. Nom du patient:………………………………………………………………………………………….
POIDS AGE Sexe POIDS AGE Sexe

EXTERNE Hospitalisation Autre EXTERNE Hospitalisation Autre

Prescription (DCI Forme, Dosage)b et posologie Quantité PU Montant Prescription (DCI Forme, Dosage)b et posologie Quantité PU Montant

Total de l'ordonnance Total de l'ordonnance

le cabinet vous un prompt rétablissement le cabinet vous un prompt rétablissement
Date………………………………..20…………………………. Le prescripteur Date………………………………..20…………………………. Le prescripteur

Nom signature et cachet Nom signature et cachet