INSTITUT SUPERIEUR DE TECHNOLOGIE

APPLIQUEE ET DE GESTION
Etablissement Privé d’Enseignement Supérieur
Accord de création n° 05/0081/MINESUP du 07/09/2005 - Autorisation d’ouverture n° 06/0113/MINESUP du 02 /10/ 2006
Autorisation de Création et d’ouverture MINSANTE - Décision N°0404 /D/MINSANTE/SESP//SG/DRH DU 14 MAI 2012

DEMANDE D'INSCRIPTION
(A remplir en MAJUSCULE par le candidat) Photo 4 x 4

ANNEE ACADEMIQUE 20_____ / 20______

(Cocher la case correspondante à votre situation)

SITE : FOUDA NSIMEYONG TSINGA

Cycles : BTS DSEP FORMATION MINSANTE

1ère Année 2ème Année 3ème Année Cours du jour Cours du soir

Redoublant: OUI NON N° Matricule

Filière (1) :_________________________________________________________________________________________________________

Spécialité (1) : ______________________________________ Option (1) :_____________________________________________________
ETUDIANT
Nom(s) et Prénoms (s) : ______________________________________________________________________________________________
Langue vivante ______________________________________ Série BACC______________________________________________
Date et lieu de naissance : ____________________________________________________________________________________________
Sexe _________________________ Nationalité : __________________________________________________________________________
Adresse ____________________________________________________________ Tél.____________________________________________
E-mail___________________________________ Quartier d’habitation_________________________________________________________
Région d'origine_____________________________ Département d’origine_____________________________________________________
Exercez-vous une activité professionnelle? OUI NON
Si oui, nom et adresse de votre entreprise:_______________________________________________________________________________
Souffrez-vous d’un mal récurent ? OUI NON
Si oui précisez le ____________________________________________________________________________________________________
Personne ressource qu’on peut contacter (Nom et prénom) __________________________________________________________________

Adresse___________________________________ Tel.______________________________ Profession______________________________

Civilité : Papa Maman Tuteur Epoux (se)

Dernier Etablissement fréquenté : ______________________________________________________________________________________

Diplôme présenté pour l’inscription ____________________________ Année d’obtention ___________ Pays d’origine __________________
ENGAGEMENT
JE SOUSSIGNE:_____________________________________________________________________________________
CANDIDAT A UNE INSCRIPTION A L'INSTITUT SUPERIEUR DE TECHNOLOGIE APPLIQUEE ET DE GESTION M'ENGAGE A RESPECTER LA
DISCIPLINE ET A OBSERVER TOUTES LES CLAUSES DU REGLEMENT INTERIEUR EN VIGUEUR DANS LEDIT ETABLISSEMENT.
Pièces à fournir par tout candidat:
Copie d'acte de naissance; Fait à Yaoundé, le …………………………………..
Copie du diplôme ou de l'Attestation de Réussite; Reproduire à la main dans la case ci-dessous la mention
Relevé de notes de 1ère année pour inscription en 2ème année; ("Lu et approuvé" et signer)
Une grande enveloppe format A4.
Deux photos 4 x 4

Signature :

"Discipline - Créativité - Professionnalisme"

BP: 12752 Yaoundé Cameroun Tel. : (237) 33 22 58 73 Fax : (237) 22 23 24 79 E-Mail : istagy@yahoo.fr Site web : www.istag-institut.com
L ’ é c o l e p a r t e n a i r e