1-0600

Fièvre au retour d’un voyage en pays

tropical
M. Hentzien, V. Pourcher

La fièvre est une cause fréquente de consultation au retour de voyage en pays tropical. Le point clé
est d’interroger le patient sur les détails de son voyage, et de caractériser au mieux les signes cliniques
et entre autres la fièvre. Les principales causes de fièvre au retour de voyage en pays tropical sont le
paludisme, les infections digestives, les infections respiratoires, urinaires et les pathologies cutanées. Il
est primordial et urgent d’éliminer un paludisme quelle que soit la symptomatologie associée. Les autres
étiologies possibles sont à envisager en fonction du délai d’apparition de la fièvre par rapport aux délais
d’incubation, des signes associés et des résultats des examens paracliniques initiaux. Enfin, il ne faut pas
négliger une infection communautaire ou cosmopolite à potentiel évolutif sévère.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fièvre ; Voyage en pays tropical ; Paludisme

Plan On note une augmentation régulière de ces voyages au cours des

20 dernières années [1] .
■ Introduction 1 Les voyageurs, quelles que soient leurs destinations, sont fré-
■
quemment victimes de problèmes de santé, pendant ou au retour
Conduite à tenir initiale 2
d’un voyage en zone tropicale où les conditions sanitaires et
Interrogatoire 2
d’hygiène alimentaire sont le plus souvent précaires. Le taux de
Examen physique 3
voyageurs malades varie de 15 à 70 % selon les études, dépen-
Situations à risque infectieux – risque de maladie contagieuse
dant du type de voyageur, de la destination, et des conditions
et transmission de bactéries multirésistantes 3
d’hygiène au cours du séjour [2] . Les accidents et les maladies car-
Prélèvements biologiques initiaux 4
diovasculaires restent néanmoins les principales causes de décès
■ Orientation diagnostique 4 ou de rapatriement sanitaire du voyageur [2] . Les infections ne
Fièvre associée à un ictère 4 rendent compte que de 1 à 3 % des décès [2] .
Fièvre associée à une diarrhée 5 Environ 8 % des voyageurs consultent un médecin au retour
Fièvre associée à une douleur de l’hypocondre droit 5 de voyage [3] . En France, les principales causes de consultation au
Fièvre associée à une splénomégalie 5 retour de voyage sont les troubles digestifs, les infections respira-
Fièvre associée à des adénopathies 5 toires, les dermatoses et la fièvre [4] .
Fièvre associée à des signes cutanés 5 Le paludisme à Plasmodium falciparum représente la première
Fièvre associée à une hyperéosinophilie 5 cause de fièvre au retour de voyage en France et même de patho-
Fièvre associée à des signes hémorragiques 6 logie au retour de voyage [5] . De ce fait, et du fait de sa gravité
Fièvre isolée 6 potentielle, toute fièvre au retour d’une zone d’endémie palustre
Autres causes 6 est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Ce diagnostic
■ Prise en charge initiale 6 doit être systématiquement évoqué car c’est une urgence médi-
Sans hospitalisation 6 cale. Les autres causes de fièvre au retour de voyage sont en
Hospitalisation en urgence 6 premier lieu les infections cosmopolites (infections respiratoires
■ Conclusion 7 basses, infections urinaires, infections oto-rhino-laryngologiques
[ORL]), mais aussi les arboviroses, les rickettsioses, les salmo-
nelloses, la leptospirose, l’amibiase hépatique, et les hépatites
virales, variant selon le lieu et les conditions de séjour. Le diag-
nostic reste indéterminé dans 8 % [6] à 55 % des cas [7] selon les
 Introduction séries.
L’interrogatoire principalement et l’examen physique per-
Les Français voyagent : en 2015, on comptait environ 24 mil- mettent d’évaluer la gravité initiale et d’élaborer la liste
lions de séjours dans un pays étranger, dont 5,5 millions hors des principales hypothèses diagnostiques qu’il est nécessaire
Europe, avec une durée moyenne de voyage de neuf nuitées [1] . d’explorer.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)78283-X
1-0600  Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical

Figure 1. Arbre décisionnel. Conduite à tenir

Fièvre au retour de voyage en pays tropical
Éliminer une
pathologie thromboembolique
Interrogatoire
- destination, dates
- conditions de séjour
- vaccinations, traitements
- caractériser la fièvre
- conduites à risque
À éliminer en urgence
- paludisme ++++
- infection cosmopolite sévère
devant une fièvre au retour de voyage en pays
tropical. NFS : numération-formule sanguine ;
CRP : protéine C réactive ; ECBU : examen
cytobactériologique des urines ; ␤-hCG : beta-
human chorionic gonadotrophin.

Examen clinique Bilan de première intention

- complet - frottis sanguin-goutte épaisse
- recherche de signes de gravité - NFS, CRP, transaminases
- recherche de signes associés - hémocultures, ECBU
à la fièvre - β-hCG
- bandelette urinaire - cliché thoracique

Envisager les étiologies en fonction :

- des durées d’incubations (cf. Tableau 1)
- de l’interrogatoire
- des signes associés à la fièvre (cf. Tableau 2)
- des examens paracliniques

 Conduite à tenir initiale Tableau 1.

Durée d’incubation des principales maladies d’importation.
Dans la démarche diagnostique initiale, trois éléments sont Incubation courte (inférieure à 7 j)
d’une importance capitale : l’interrogatoire, l’examen physique Shigellose 1–4 j
et le bilan biologique de première intention (Fig. 1). Salmonelloses mineures 1–4 j
Choléra 2–7 j
Interrogatoire Peste 2–5 j
Principales arboviroses
Fondamental, il rend la possibilité d’une maladie tropicale plus
ou moins plausible en fonction des données propres au voyage et Fièvre jaune 3–6 j
au voyageur. Il est parfois gêné pour des raisons linguistiques ou Dengue 5–8 j
culturelles : Encéphalite japonaise 5–10 j
• la destination du ou des voyages avec les dates d’arrivée et de Chikungunya 3–12 j
retour, sans oublier les escales éventuelles, et le temps écoulé
Zika virus 3–10 j
entre la date de retour et l’apparition des premiers symptômes.
Ces premiers éléments, notamment le délai d’apparition des Incubation longue (supérieure à 7 j)
symptômes par rapport aux dates du voyage, permettent déjà Rickettsiose 5–14 j
d’orienter le diagnostic puisque les durées d’incubation varient Paludisme à Plasmodium 7 j–2 mois
selon le pathogène (Tableau 1). Il est utile de se renseigner à falciparum
cette occasion sur les événements sanitaires en cours dans la Paludisme à Plasmodium vivax, 7 j–10 mois (reviviscences tardives
zone de voyage (exemple : www.who.int/countries/fr/) ; Plasmodium ovale, Plasmodium possibles, jusqu’à 20 ans pour
• l’itinéraire, en précisant le ou les séjours en zone rurale ; malariae, Plasmodium knowlesi Plasmodium malariae)
• les conditions du séjour en termes de salubrité, d’accès Trichinose 2 j–1 mois
à l’eau minérale, de type d’alimentation, de climatisation,
Bilharziose invasive 15–65 j
d’exposition aux insectes, etc. ;
• patient originaire de la région du voyage ou non ; Histoplasmose 7–21 j
• la recherche d’activités à risque (baignades, marche pieds nus, Fièvre typhoïde 7–21 j
relations sexuelles non protégées, etc.) ; Borréliose 4–15 j
• la notion d’exposition vectorielle : piqûres de moustiques, Syphilis 10–90 j
morsures de tiques et le respect des mesures de prophylaxie
Leptospirose 7–15 j
antivectorielle (répulsifs, moustiquaires, etc.) ;
• la recherche de contact avec des animaux domestiques ou sau- Fièvres hémorragiques virales 7–21 j
vages (rats, chauve-souris, etc.) ; Trypanosomose africaine 7–21 j
• l’utilisation d’une chimioprophylaxie antipalustre et son Brucellose 7–21 j
interruption éventuelle, volontaire ou non (vomissements), Hépatite A 15–45 j
vérification que la prophylaxie choisie était bien adaptée au
Hépatite E 21–65 j
pays visité [2] et de sa poursuite au retour de voyage, selon la
durée recommandée pour la molécule utilisée ; Hépatite B 45–120 j
• les traitements pris (antipyrétiques, antidiarrhéiques, anti- Primo-infection VIH 15–45 j
infectieux, etc.) ; Leishmaniose viscérale Supérieure à 1 mois
• les vaccinations : Abcès amibien du foie Supérieure à 1 mois
◦ la validité du calendrier vaccinal français [8] (diphtérie, téta-
nos, poliomyélite, coqueluche, rougeole), VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical  1-0600

Tableau 2.
Principales causes de fièvre au retour de voyage en fonction des signes associés.
Signes associés Bactéries Virus Parasites et champignons
Syndrome septique Infections bactériennes à porte d’entrée Paludisme, helminthiases invasives,
urinaire, pulmonaire, cutanée amibiase hépatique
Syndrome hémorragique Leptospirose, méningococcémie Fièvre jaune, fièvres hémorragiques Paludisme
virales transmissibles (Crimée-Congo,
Lassa, Marburg, Ebola), dengue,
chikungunya, hépatite fulminante
Pneumopathie Pneumocoque, légionellose, mélioïdose Grippe Champignons dimorphiques (dont
histoplasmose)
Diarrhée Salmonellose, shigellose, Hépatites virales, rotavirus Paludisme (enfant), Entamoeba histolytica
campylobactériose, yersiniose, E. coli
(ETEC, EAEC, EHEC)
Adénopathies Peste, rickettsiose Primo-infection VIH, dengue et autres Trypanosomose africaine, leishmaniose
arboviroses viscérale, filariose lymphatique
Algies Hépatites virales, fièvres hémorragiques, Trichinose
arboviroses (dengue++)
Hépatomégalie Hépatites virales Leishmaniose viscérale, paludisme,
amibiase hépatique
Splénomégalie Typhoïde, brucellose, borrélioses Trypanosomose africaine, leishmaniose
viscérale, paludisme
Ictère et/ou hépatite Typhoïde, rickettsiose, leptospirose, Hépatites virales, arboviroses Paludisme (hémolyse), amibiase
pneumocoque, mycoplasme (hémolyse) (principalement fièvre jaune), EBV, CMV hépatique (selon localisation)
Éruption cutanée Typhoïde, syphilis secondaire, Dengue, Zika, chikungunya, et autres Trypanosomose africaine et
rickettsiose, leptospirose arboviroses, primo-infection VIH sud-américaine, helminthiases invasives,
toxoplasmose, trichinellose
Signes neurologiques Typhoïde, méningite bactérienne Arboviroses, fièvres hémorragiques Paludisme grave

E. coli : Escherichia coli ; E. coli ETEC : E. coli entérotoxigénique ; E. coli EAEC : E. coli entéroagrégatif ; E. coli EHEC : E. coli entérohémorragique ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine ; EBV : virus d’Epstein-Barr ; CMV : cytomégalovirus.

◦ les vaccinations conseillées en cas de voyage dans un pays à
faible niveau d’hygiène (hépatite A, hépatite B, choléra, fièvre
typhoïde) [2] ,
◦ les vaccinations obligatoires ou à risque spécifique (fièvre
jaune, rage, grippe, encéphalite japonaise, encéphalite à
tiques, méningocoque) [2] ;
• la connaissance d’un contage éventuel pendant le voyage ou
au retour ;
• les antécédents du patient (notamment déficit immunitaire),
les traitements habituels et ceux introduits récemment (anti-
biotiques, anti-inflammatoires, etc.) ;
• pour les femmes jeunes, il faut s’assurer du mode de contracep-
tion et de l’éventualité d’une grossesse évolutive (en particulier
en cas de voyage en zone d’endémie de virus Zika) ;
• le contact avec le système de soins (évaluation du risque
d’acquisition de bactéries multirésistantes).
L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels associés à
la fièvre : algies, signes généraux, digestifs, neurologiques, uri-
naires, respiratoires, ORL et cutanés. Il est important de préciser
l’évolution de la fièvre, sa périodicité éventuelle, sa tolérance et
l’effet des traitements déjà administrés.
Examen physique
Les signes cliniques permettent d’orienter le diagnostic vers un
ou plusieurs pathogènes mais aucun signe clinique n’est pathog-
nomonique (Tableau 2).
L’examen physique doit être complet avec recherche en prio-
rité des signes de gravité. Il doit systématiquement être associé
à la prise des constantes vitales (pouls, température, tension
artérielle, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, saturation
en oxygène), à la recherche de marbrures, de purpura vascu-
laire, de syndrome méningé, de signes de défaillance d’organe
y compris neurologique, et à la réalisation d’une bandelette uri-
naire. Le reste de l’examen physique s’attache à la recherche
de point d’appel infectieux, d’une éruption cutanée, d’une
escarre d’inoculation, et à éliminer une pathologie thrombo-
embolique.
Situations à risque infectieux – risque
de maladie contagieuse et transmission
de bactéries multirésistantes
Au cours des dernières années, certaines épidémies ont néces-
sité la mise en place de mesures spécifiques de santé publique dans
les cas de retour de voyage dans ces zones. C’est le cas par exemple
des épidémies de virus Ebola en Afrique de l’Ouest de 2013 à 2015,
ou de Middle-East Respiratory Syndrome (MERS)-coronavirus au
Moyen-Orient depuis 2012 par exemple. En situation de retour
de voyage dans une zone concernée par une alerte épidémiolo-
gique, il est nécessaire d’évaluer ce risque, d’isoler le patient avant
tout prélèvement et de notifier sans délai la situation clinique aux
Agences régionales de santé selon les procédures officielles, afin de
classer le cas suspect comme possible ou non, permettant la mise
en place de mesures prophylactiques visant à limiter l’apparition
de cas secondaires d’une maladie contagieuse sévère et d’optimiser
la prise en charge du patient.
Par ailleurs, il existe un risque élevé de portage de bacté-
ries multirésistantes au retour de voyage, en particulier en cas
d’hospitalisation, de prescription d’antibiothérapie ou de diar-
rhée au cours du séjour. Ainsi, les patients ayant eu dans les 12
derniers mois une hospitalisation de plus de 24 heures quel que
soit le secteur ou une prise en charge dans une filière de soins
spécifiques (dialyse) à l’étranger sont considérés comme suspects
d’être porteurs de bactéries hautement résistantes émergentes [9] .
Cela concerne également les rapatriements sanitaires. Des mesures
complémentaires « contact » doivent également être instaurées
chez ces patients en cas d’hospitalisation [9] .
Ces différentes mesures doivent être mises en place dès
l’admission pour limiter le risque de transmission interhumaine
et les cas suspects doivent être notifiés aux Agences régionales de
santé lorsque c’est indiqué.
Il est également nécessaire de mettre en place un isolement de
type « entérique » devant toute diarrhée du voyageur.
Ne pas oublier enfin que certaines pathologies du voyageur
sont à ce jour à déclaration obligatoire afin de mettre en place
les mesures prophylactiques appropriées (virus Zika, dengue,

EMC - Traité de Médecine Akos 3

1-0600  Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical
chikungunya, fièvre jaune, fièvres hémorragiques africaines, fièvre
typhoïde, peste, paludisme autochtone ou d’importation dans les
pays d’outre-mer, etc.).
Prélèvements biologiques initiaux
En complément à la clinique, des examens biologiques simples
doivent être réalisés rapidement pour orienter le diagnostic et
confirmer ou non les étiologies évoquées à l’interrogatoire et à
l’examen physique.
Numération-formule sanguine
Elle peut avoir une bonne valeur d’orientation diagnostique
mais les anomalies de la numération sont le plus souvent non
spécifiques et peu sensibles.
• Une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile oriente
vers une affection bactérienne, une leptospirose ou un abcès
amibien du foie.
• Une leuconeutropénie oriente vers le paludisme, la fièvre
typhoïde, les arboviroses, et la leishmaniose viscérale.
• Une hyperéosinophilie est habituellement due à une helmin-
thiase invasive.
• Une lymphomonocytose évoque une infection virale.
• Une plasmocytose évoque une trypanosomose africaine.
• Une anémie peut être observée dans le paludisme, la leishma-
niose viscérale et certaines infections bactériennes.
Numération des plaquettes
Elle recherche une thrombopénie. Celle-ci est fréquente au
cours du paludisme et est également observée au cours des arbo-
viroses, dengue notamment, de la leishmaniose viscérale, et des
fièvres hémorragiques virales.
Procalcitonine et/ou protéine C réactive (PCR)
Les mesures de la PCR et/ou de la procalcitonine permettent
la recherche d’un syndrome inflammatoire. Avec leur limite en
termes de sensibilité et de spécificité, elles permettent d’orienter
vers des maladies bactériennes ou parasitaires plutôt que virales à
l’origine de la fièvre. Elles permettent un suivi évolutif biologique
de l’infection.
Recherche de paludisme
Il est recommandé la réalisation d’un frottis sanguin (qui per-
met le diagnostic d’espèce et la mesure de la parasitémie) et d’une
®
technique sensible (goutte épaisse, QBC-Malaria Test ou tech-
nique de biologie moléculaire à réponse rapide) avec un rendu de
résultat dans les deux heures. Ils doivent être pratiqués en urgence
sans attendre un frisson ou un pic thermique.
Outre les hématozoaires du paludisme, le frottis sanguin peut
mettre en évidence des trypanosomes, au cours de la trypano-
somose humaine africaine en phase lymphaticosanguine, des
leishmanies, et des Borrelia dans les fièvres récurrentes à poux ou
à tiques.
Un frottis sanguin-goutte épaisse négatif n’élimine pas le palu-
disme et doit être répété dans les heures qui suivent en cas de forte
suspicion diagnostique.
Il existe aussi des tests diagnostiques plus rapides comme
l’utilisation d’acridine orange, la détection de l’antigène HRP2 ou
d’antigènes « panspécifiques ».
Hémocultures
Idéalement, au moins trois paires d’hémocultures sont à
réaliser. Elles peuvent permettre l’identification d’une bactérie
pyogène à l’origine d’une septicémie dans le cadre d’une infection
communautaire (respiratoire, urinaire, cutanée, ORL) ou d’une
salmonellose mais aussi la recherche de leptospires ou de Borrelia
(prélèvements spécifiques).
Examen cytobactériologique des urines
Il doit être pratiqué à la recherche d’une infection urinaire en
particulier si le patient est symptomatique.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Bilan hépatique complet
Il permet d’orienter le diagnostic étiologique. L’augmentation
privilégiée des alanine-aminotransférases (ALAT) oriente vers une
hépatite virale, une fièvre jaune, une arbovirose, une typhoïde,
un paludisme, un abcès hépatique ou une fièvre hémorragique
virale.
Radiographie thoracique
Elle peut mettre en évidence une pneumopathie. Une ascension
de la coupole diaphragmatique droite, une atélectasie de la base
droite, un comblement du cul-de-sac costodiaphragmatique droit
sont des éléments indirects pouvant faire suspecter une amibiase
hépatique.
Autres examens complémentaires
Les données de l’examen clinique et les résultats du bilan bio-
logique systématique peuvent conduire à la prescription d’autres
examens complémentaires d’orientation diagnostique :
• beta-human chorionic gonadotrophin (␤-hCG) : il est primordial
d’éliminer une grossesse évolutive chez toute femme en âge de
procréer ;
• coproculture en cas de troubles du transit intestinal ;
• examen parasitologique des selles (examen à répéter au moins
trois fois à quelques jours d’intervalle en raison de l’émission
intermittente des parasites) à pratiquer également mais la pro-
babilité qu’un parasite digestif soit à l’origine d’une diarrhée
fébrile est peu élevée en dehors de Isospora belli et Cyclospora
cayetanensis ;
• ponction lombaire, imagerie cérébrale (scanner ou imagerie par
résonance magnétique [IRM]), et électroencéphalogramme en
cas de signes neuroméningés, selon la situation clinique ;
• échographie hépatique et sérodiagnostic de l’amibiase en cas
de suspicion d’amibiase hépatique ;
• sérodiagnostic des infections virales en cas de virose : virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), hépatites A, B, C, E, arbo-
virose, etc. L’antigène NS1 et/ou la PCR dengue peuvent être
réalisés à la phase aiguë d’une suspicion de dengue (jusqu’au
5e j).
D’autres examens peuvent être demandés en fonction de
l’orientation clinique.
“ Point fort
Examens paracliniques de première intention : NFS, PCR,
frottis sanguin-goutte épaisse, hémocultures, examen
cytobactériologique des urines (ECBU), transaminases, ␤-
hCG, radiographie thoracique.
 Orientation diagnostique
S’il n’existe pas de critères de gravité justifiant une hospita-
lisation en urgence, la recherche étiologique dépend des signes
fonctionnels retrouvés lors de l’interrogatoire, des données de
l’examen physique et du résultat des prélèvements biologiques.
Nous allons donc envisager les différents diagnostics en fonction
de ces différentes données (Tableau 2).
Fièvre associée à un ictère
Les principaux diagnostics à envisager sont le paludisme grave,
une hépatite virale, une leptospirose ictérohémorragique, une dis-
tomatose hépatobiliaire et une fièvre jaune.
Le mécanisme de l’ictère (hémolyse ou cholestase, intra-
ou extrahépatique) permet d’orienter le diagnostic. En cas
d’hémolyse, se méfier des hémoglobinopathies et des déficits en
glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD).

En faveur d’un paludisme, l’examen physique retrouve une
splénomégalie. Il n’y a pas d’hyperleucocytose sur la NFS.
L’anémie reflète l’hémolyse. La thrombopénie est quasi constante.
En faveur d’une hépatite virale (le plus souvent de type A, par-
fois B par contamination sexuelle, mais ne pas oublier les autres
hépatites notamment E), l’examen physique est normal en dehors
de l’ictère, et, sur le plan biologique, on retrouve une élévation
importante des transaminases (ALAT).
En faveur d’une distomatose hépatobiliaire (Fasciola hepatica ou
Fasciola gigantica), l’examen physique retrouve une hépatoméga-
lie douloureuse, ou, plus tardivement, un tableau d’angiocholite
fébrile. Sur le plan biologique, il existe une franche hyperéosino-
philie (supérieure à 1000/mm3 ).
En faveur d’une fièvre jaune, l’examen physique retrouve un
voyage dans un pays à risque, l’absence de vaccination, une alté-
ration de l’état général, l’existence d’un syndrome hémorragique
et d’une insuffisance rénale.
En faveur d’une leptospirose, on retrouve la notion de baignade
en eau douce, une éruption maculeuse du tronc, des céphalées, des
myalgies, un syndrome hémorragique, et une insuffisance rénale.
Fièvre associée à une diarrhée
Les principaux diagnostics à évoquer sont le paludisme (en par-
ticulier chez l’enfant), une salmonellose mineure, une typhoïde
(salmonelle majeure), une shigellose, une yersiniose, une diarrhée
invasive à Escherichia coli (E. coli entérohémorragique ou entéro-
invasif), une amibiase (compliquée d’atteinte hépatique si fièvre),
une hépatite virale au stade initial.
En faveur d’une typhoïde, à l’examen physique, on retrouve
des céphalées, une éruption maculeuse du tronc, une diar-
rhée « jus de melon » (inconstante), des signes neurologiques
(tuphos) à la phase d’état et, sur le plan biologique, l’absence
d’hyperleucocytose, une discrète cytolyse, la positivité des hémo-
cultures et/ou de la coproculture. La fréquence des différents
signes est très variable selon les séries [10] .
En faveur d’une hépatite, à l’examen physique, on retrouve
l’ictère et, sur le plan biologique, l’élévation des transaminases.
En faveur d’une shigellose, d’une yersiniose ou d’une infection
à E. coli, on retrouve l’aspect des selles glairosanglantes témoi-
gnant d’une diarrhée entéro-invasive, un état général altéré, une
hyperleucocytose sur la NFS et la positivité des coprocultures.
Fièvre associée à une douleur
de l’hypocondre droit
Les diagnostics à envisager sont le paludisme, un abcès
hépatique dont l’amibiase hépatique et une distomatose hépa-
tobiliaire.
En faveur d’une amibiase, l’examen physique retrouve une diar-
rhée glairosanglante, une altération de l’état général, des douleurs
spontanées de l’hypocondre droit exacerbées par l’ébranlement,
une franche hyperleucocytose à l’hémogramme associée à un
syndrome inflammatoire biologique franc. Les coprocultures
retrouvent l’existence de kystes d’Entamoeba histolytica (rarement
dans les formes extra-intestinales), l’échographie abdominale
montre une ou plusieurs images d’abcès, et la sérologie confirme
le diagnostic dans les 48 heures.
Fièvre associée à une splénomégalie
Les principaux diagnostics à envisager sont le paludisme, la
fièvre typhoïde, la leishmaniose viscérale, une borréliose (fièvres
récurrentes) et la brucellose.
En faveur d’une leishmaniose viscérale, on retrouve une fièvre
hectique résistant aux antipyrétiques, une hépatosplénomégalie,
des adénopathies, une altération de l’état général, une pancyto-
pénie, une élévation polyclonale des gammaglobulines.
En faveur d’une borréliose, on retrouve une fièvre entrecou-
pée de périodes d’apyrexie, la notion de piqûres de tiques, une
éruption maculeuse localisée ou généralisée, la positivité du frottis
sanguin, de la sérologie ou de la PCR.
EMC - Traité de Médecine Akos
Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical  1-0600
En faveur d’une brucellose, on retrouve la notion de consom-
mation de produits laitiers non pasteurisés ou de contact avec
les ruminants domestiques, une fièvre ondulante, l’absence
d’hyperleucocytose à l’hémogramme. Le diagnostic est confirmé
par la positivité des hémocultures (culture longue) et de la sérolo-
gie.
Fièvre associée à des adénopathies
Le diagnostic est guidé par le caractère localisé ou non, doulou-
reux ou non et la présence d’une lésion d’inoculation.
Les diagnostics à envisager devant une polyadénopathie sont,
outre les causes classiques à évoquer systématiquement (VIH,
EBV, cytomégalovirus [CMV], toxoplasmose, tuberculose, lym-
phome, etc.), la trypanosomose, les filarioses lymphatiques.
En faveur d’une trypanosomose africaine ou maladie du som-
meil, on retrouve un séjour en Afrique noire ou en pays à risque,
l’existence d’une porte d’entrée cutanée (aspect de furoncle sur les
parties découvertes), l’existence d’adénopathies essentiellement
cervicales ou sus-claviculaires non suppurées, une altération de
l’état général, des troubles du comportement (léthargie, confu-
sion). Dans une phase plus avancée, la fièvre tend à disparaître et
le tableau neurologique devient prédominant.
En faveur d’une filariose, on peut retrouver initialement un
tableau fébrile avec l’adénite et la lymphangite, ainsi qu’une
hyperéosinophilie majeure.
Les diagnostics à envisager devant des adénopathies localisées
sont la peste, les bartonelloses, la tularémie, la syphilis, les myco-
bactérioses et l’histoplasmose. En faveur d’une peste, l’existence
d’un bubon et de son adénopathie satellite, ainsi qu’une altération
marquée de l’état général (signes toxiques).
Fièvre associée à des signes cutanés
Les signes cutanés peuvent consister en une éruption générali-
sée maculeuse, à type d’urticaire, morbilliforme, purpurique, ou
en une éruption localisée.
Il faut avant toute chose éliminer un purpura fulminans.
Lorsque l’éruption est généralisée, on peut évoquer une rickett-
siose (notion de morsures de tiques), une hépatite virale (triade de
Caroli), une typhoïde au stade initial, une borréliose, une primo-
infection par le VIH, une rougeole, une syphilis, une leptospirose,
une arbovirose (notamment dengue, Zika, chikungunya) et les
fièvres hémorragiques virales. Lorsque l’éruption est localisée ou
unique, on peut évoquer une maladie de Lyme ou toute autre
complication liée à des piqûres, griffures ou morsures.
La dengue est une arbovirose et représente la deuxième cause
tropicale de fièvre au retour d’une zone d’endémie après le palu-
disme. Un exanthème maculeux fébrile associé à un syndrome
arthromyalgique, une injection conjonctivale et des céphalées
rétro-orbitaires intenses, et sur le plan biologique une leuco-
neutropénie et une thrombopénie, font évoquer le diagnostic.
Généralement bénigne, elle se complique de formes graves dans
environ un cas sur 1000 (syndrome de choc et/ou dengue hémor-
ragique).
Fièvre associée à une hyperéosinophilie
L’éosinophilie est significative lorsqu’elle est supérieure à
500/mm3 . Le principal diagnostic à évoquer est une helminthiase
à la phase d’invasion tissulaire : bilharziose, filariose, trichinose,
larva migrans cutanée, gnathostomose et distomatose.
En faveur d’une bilharziose, on retrouve la notion de baignade
en eau douce ou de marche dans les marigots. La forme fébrile
est la forme aiguë (fièvre de Katayama) associant une asthénie,
des céphalées, et à des degrés divers une diarrhée, une toux
sèche asthmatiforme, une dyspnée, une urticaire, des arthralgies
et des myalgies. Elle peut durer 2 à 3 mois et évolue par accès.
L’hyperéosinophilie est majeure. Des atteintes cardiaques, pul-
monaires ou neurologiques sévères sont possibles. Le diagnostic
est difficile et repose sur la positivité de la sérologie (souvent
prise en défaut à la phase aiguë), car les œufs ne sont retrou-
vés dans les selles ou les urines que deux mois après l’infestation.
5
1-0600  Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical
Le traitement antiparasitaire est inefficace, voire dangereux à la
phase aiguë.
En faveur d’une filariose, on retrouve l’adénite et la lymphan-
gite, ainsi que la positivité de la sérologie.
En faveur d’une trichinose, on retrouve la consommation
de viande mal cuite, des myalgies et un œdème de la face.
L’hyperéosinophilie est souvent supérieure à 2500/mm3 , les
enzymes musculaires sont élevées. La sérologie est positive.
En faveur d’une larva migrans (infection à Toxocara canis), on
retrouve une altération modérée de l’état général, une toux, une
éruption maculeuse ou à type d’urticaire et la positivité de la séro-
logie.
Le diagnostic d’une helminthiase intestinale (ascaridiose,
ankylostomiase, anguillulose) n’est confirmé qu’a posteriori, à
l’examen parasitologique des selles.
Fièvre associée à des signes hémorragiques
Les diagnostics à évoquer sont ceux d’arboviroses compliquées,
de paludisme, de leptospirose ictérohémorragique, de fièvres
hémorragiques (Ebola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo, imposant
un isolement strict immédiat), de dengue hémorragique, voire
d’une hépatite fulminante. Il est clair que l’existence de signes
hémorragiques constitue un critère de gravité et qu’il faut hospi-
taliser les patients en urgence en respectant les recommandations
d’isolement. Les critères diagnostiques et les signes cliniques ne
sont donc pas détaillés ici.
Fièvre isolée
L’accès palustre est le premier diagnostic à évoquer et à éliminer
en raison de sa gravité potentielle.
Autres causes
Il faut systématiquement rechercher les causes infectieuses
cosmopolites et communautaires : pneumopathie, infections uri-
naires, ORL et cutanées qui restent, en termes statistiques, plus
fréquentes que les maladies tropicales. Il ne faut pas oublier
les maladies sexuellement transmissibles (attention au tourisme
sexuel), entre autres l’infection par le VIH qu’il faut toujours éli-
miner de principe.
Les pneumopathies du voyageur sont une cause non négli-
geable d’infections au retour de pays tropical et sont responsables
d’environ 1 % de décès. Parmi les pneumopathies bactériennes,
la légionellose est la plus fréquemment rapportée, surtout après
des croisières en bateaux, ainsi que les infections à pneumo-
coque [11] . Il existe des cas de transmission de la tuberculose
lors de voyages en avion. Les autres cas d’infections respira-
toires bactériennes à évoquer dans ce contexte sont le charbon,
l’ehrlichiose, la tularémie, la peste pulmonaire et la mélioïdose.
Les causes virales sont la grippe, les viroses à virus Hantaan, la
rougeole et la dengue. Les causes fongiques sont les infections
à Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis et Coccidioides
immitis.
Les infections urinaires peuvent représenter 15 % des fièvres au
retour de voyage en pays tropical chez les femmes [12] .
“ Point fort
Il faut systématiquement rechercher les causes infectieuses
cosmopolites et communautaires : pneumopathie, infec-
tions urinaires, ORL et cutanées qui restent, en termes
statistiques, plus fréquentes que les maladies tropicales
ainsi que les maladies sexuellement transmissibles, entre
autres l’infection par le VIH.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
 Prise en charge initiale
Sans hospitalisation
En attendant le résultat des prélèvements (cf. supra), la pres-
cription initiale est fonction de la symptomatologie clinique :
• antipyrétiques (paracétamol) en cas de fièvre mal tolérée, de
myalgies, de céphalées ;
• antispasmodiques en cas de douleurs abdominales et de diar-
rhée ;
• antidiarrhéiques antisécrétoires (acétorphan = racécadotril) en
cas de diarrhée liquidienne, ralentisseurs du transit (lopéra-
mide) uniquement si diarrhée non sanglante, non fébrile et
après prélèvements à visée diagnostique.
Les mesures diététiques sont adaptées : repos, apport hydrique
pour prévenir la déshydratation due aux pertes digestives, régime
sans résidu en cas de diarrhée.
Dans un second temps, un traitement spécifique est prescrit en
fonction de l’étiologie (infection urinaire, salmonellose, parasi-
tose, etc.).
La prise en charge thérapeutique du paludisme dépend de la
présentation clinique initiale. Les dernières recommandations de
prise en charge du paludisme d’importation à P. falciparum datent
de 2017 [13] .
La prise en charge ambulatoire intégrale par le médecin géné-
raliste est possible sous certaines conditions [13] :
• diagnostic parasitologique fiable, absence d’échec d’un premier
traitement ;
• absence de facteur de risque de mauvaise observance ;
• absence de facteur de risque associé (isolement, grossesse, splé-
nectomie, immunodépression) ;
• mise à disposition de l’antipaludique (pharmacie hospitalière
ou service) ;
• proximité d’un hôpital, numéro de téléphone fourni ;
• suivi possible à j3 et j7 ;
• plaquettes supérieures à 50 000/mm3 , hémoglobine supérieure
à 10 g/dl, créatininémie inférieure à 150 ␮mol/l ;
• parasitémie inférieure à 2 %.
Le diagnostic de paludisme doit conduire immédiatement au
traitement curatif car la précocité du traitement améliore le pro-
nostic. La constatation de signes de gravité impose l’orientation
en réanimation.
Les schémas de traitement à privilégier reposent en première
ligne sur les dérivés de l’artémisinine (posologies chez l’adulte) :
• 1re ligne : artéméther + luméfantrine (Riamet ) : per os quatre
®
comprimés à h0, h8, h24, h36, h48 et h60, au cours d’un repas
ou avec une boisson lactée ;
• 1re ligne : dihydroartémisinine + pipéraquine (Eurartesim ) :
®
une prise par jour à heure fixe pendant trois jours, avec de l’eau,
sans aliment, à au moins trois heures d’un repas. Dose adaptée
au poids (par exemple : pour un patient de 36 à moins de 75 kg,
3 comprimés par prise, et pour un patient de 75 à 100 kg, 4
comprimés par prise).
Peuvent également être proposés les traitements suivants :
• 2e ligne : association atovaquone-proguanil (Malarone ) :
®
quatre comprimés dosés à 250 mg d’atovaquone et 100 mg de
proguanil, en une fois par jour, au milieu des repas, pendant
trois jours ;
• 2e ligne (chez l’enfant) : méfloquine (Lariam ) : per os 25 mg/kg
®
une cure en un jour, répartie en deux à trois prises, ne pas utiliser
si prophylaxie par méfloquine ;
• 3e ligne : quinine (Quinimax ) : per os 8 mg/kg de quinine trois
®
fois par jour, sept jours.
Chez la femme enceinte, le paludisme non compliqué à P. falci-
parum justifie une hospitalisation et peut être traité par la quinine
ou l’atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre. À partir du 2e
trimestre, l’artéméther-luméfantrine doit être privilégié [13] .
Hospitalisation en urgence
En attendant le transport à l’hôpital, il faut essentiellement
expliquer la situation et rassurer le patient et son entourage. En
cas de crises comitiales, injecter une ampoule de diazépam en

intramusculaire, veiller à la liberté des voies aériennes supérieures,
mettre le patient en position latérale de sécurité.
La prise en charge d’un paludisme grave est une urgence. La
prise en charge du paludisme grave a été actualisée en 2013
par l’avis du Haut Conseil de la santé publique sur la place de
l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave de
l’adulte et de l’enfant [14] , et par la mise à jour des recomman-
dations de pratique clinique de 2017 [13] . Tout paludisme grave
doit être hospitalisé en réanimation ou en unité de soins inten-
sifs. Le traitement par artésunate en intraveineuse (2,4 mg/kg par
voie intraveineuse à h0, h12, h24, puis toutes les 24 h pendant
7 j maximum) est désormais le traitement de référence et doit
être instauré dès que le diagnostic de paludisme grave est évoqué.
Un relais per os par un traitement complet de première intention
du paludisme simple est à envisager après la 3e injection si amé-
lioration. En cas de difficultés à un accès rapide à l’artésunate, un
traitement par quinine intraveineuse avec dose de charge doit être
instauré.
 Conclusion
La fièvre est un motif fréquent de consultation au retour de
voyage. En France, le paludisme à P. falciparum en représente la
première cause. Ce diagnostic doit être systématiquement évoqué
et éliminé car c’est une urgence médicale.
Les principales autres causes de fièvre liées au voyage sont les
diarrhées invasives, les hépatites virales, les arboviroses, les salmo-
nelloses, l’amibiase hépatique et les infections communautaires.
Une histoire récente de voyage en pays tropical peut être trom-
peuse et il faut insister sur la fréquence élevée des infections
cosmopolites : urinaires, bronchopulmonaires, cutanées et ORL.
La survenue d’une fièvre au retour de voyage doit aussi faire évo-
quer systématiquement la possibilité d’une maladie d’importation
car certaines d’entre elles sont à surveiller plus particulièrement,
étant donné leur risque épidémique potentiel.
La démarche diagnostique s’appuie sur un interrogatoire
précis, un examen physique rigoureux et quelques examens
complémentaires simples d’orientation diagnostique, ne permet-
tant pas toujours de poser le diagnostic.
“ Points essentiels
• Toute fièvre au retour d’un pays tropical est un accès
palustre jusqu’à preuve du contraire, quelle que soit la
présentation clinique.
• L’examen physique doit rechercher des signes de gravité
qui nécessiteraient une hospitalisation en urgence.
• Les prélèvements biologiques simples doivent être faits
en urgence et récupérés dans les heures qui suivent.
• Évoquer de principe une infection bactérienne commu-
nautaire.
• Évoquer de principe une thrombose veineuse favorisée
par un long voyage. Une double infection est toujours
possible.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
M. Hentzien, MD, MPH.
Service de médecine interne, maladies infectieuses, immunologie clinique, Université de Reims Champagne-Ardenne, Centre hospitalier universitaire Robert-
Debré, avenue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex, France.
EMC - Traité de Médecine Akos
Fièvre au retour d’un voyage en pays tropical  1-0600
 Références
[1] Direction générale des entreprises. Chiffres clés du tourisme. Édition
2016. Disponible sur : www.entreprises.gouv.fr/files/files/directions
services/etudes-et-statistiques/stats-tourisme/chiffres-cles/2016-
Chiffres-cles-tourisme-FR.pdf.
[2] Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2016. Bull
Epidemiol Hebd 2016;(hors-série). Disponible sur : http://invs.
santepubliquefrance.fr/content/download/126467/449811/version/59/
file/BEH Recos.pdf.
[3] Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von
Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of
exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:
119–30.
[4] Ansart S, Perez L, Vergely O, Danis M, Bricaire F, Caumes E. Ill-
nesses in travelers returning from the tropics: a prospective study of
622 patients. J Travel Med 2005;12:312–8.
[5] Schlagenhauf P, Weld L, Goorhuis A, Gautret P, Weber R, von Son-
nenburg F, et al. Travel-associated infection presenting in Europe
(2008-12): an analysis of EuroTravNet longitudinal, surveillance data,
and evaluation of the effect of the pre-travel consultation. Lancet Infect
Dis 2015;15:55–64.
[6] O’Brien DP, Leder K, Matchett E, Brown GV, Torresi J. Illness in
returned travelers and immigrants/refugees: the 6-year experience of
two Australian infectious diseases units. J Travel Med 2006;13:145–52.
[7] Casalino E, Le Bras J, Chaussin F, Fichelle A, Bouvet E. Predictive
factors of malaria in travelers to areas where malaria is endemic. Arch
Intern Med 2002;162:1625–30.
[8] Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2016.
Bull Epidemiol Hebd 2016;(hors-série). Disponible sur : http://social-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier vaccinal 2016.pdf.
[9] Haut Conseil de la santé publique. Prévention de la transmission
croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émer-
gentes (BHRe). 2013. Disponible sur : http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/
Telecharger?NomFichier=hcspr20130710 recoprevtransxbhre.pdf.
[10] Caumes E, Ehya N, Nguyen J, Bricaire F. Typhoid and paratyphoid
fever: a 10-year retrospective study of 41 cases in a Parisian hospital.
J Travel Med 2001;8:293–7.
[11] Ansart S, Pajot O, Grivois JP, Zeller V, Klement E, Perez L, et al.
Pneumonia among travelers returning from abroad. J Travel Med
2004;11:87–91.
[12] Zeller V, Didier B, Dos Santos G, Bossi P, Bricaire F, Caumes E.
Upper urinary tract infection as a leading cause of fever among
female travelers returning from the tropics. J Travel Med 2003;10:
[13]
139–40.
Société de pathologie infectieuse de langue française. Prise en
charge et prévention du paludisme d’importation : mise à jour
2007 des recommandations pour la pratique clinique 2007. Dis-
ponible sur : www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/2017-
palu-texte-final.pdf.
[14] Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à la place de
l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez
l’adulte et l’enfant. 2013. Disponible sur : www.hcsp.fr/Explore.cgi/
Telecharger?NomFichier=hcspa20130201 palugraveartesunate.pdf.
Pour en savoir plus
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) :
www.infectiologie.com.
Ministère des Affaires étrangères : www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-
voyageurs/.
Institut Pasteur : www.pasteur.fr/fr/centre-medical.
Organisation mondiale de la santé (OMS) : www.who.int/ith/fr/.
Center for Disease Control (CDC) : www.cdc.gov/travel/.
Institut de veille sanitaire (InVS) : http://invs.santepubliquefrance.fr/.
7
  2-0610

Anesthésie et analgésie locorégionales

pour le praticien
P.-J. Zetlaoui

Depuis le début des années 2000, l’anesthésie locorégionale vit une révolution fondamentale provoquée
par le repérage échographique des nerfs. Cette évolution technologique a entraîné un bouleversement
des pratiques, facilité par les modifications du matériel (aiguilles échogènes, sondes d’échographie haute
fréquence pour les nerfs superficiels). Ces changements ont entraîné une amélioration de la qualité des
blocs, une réduction drastique des doses injectées, des taux d’échec et des complications. Par ailleurs,
les anesthésiques locaux potentiellement les plus toxiques ont été abandonnés au profit de molécules
plus sûres, et des agents de courte durée d’action ont trouvé leur place dans le cadre de la chirurgie
ambulatoire. La disponibilité d’antidotes efficaces et la diffusion de protocoles clairs pour la prise en
charge des accidents de toxicité aiguë par les anesthésiques locaux ont participé à améliorer la sécurité de
l’anesthésie locorégionale, particulièrement dans le domaine de l’analgésie obstétricale. La prise en charge
de la douleur aiguë postopératoire (du nouveau-né au grand vieillard), l’intégration dans les protocoles
thérapeutiques de certains syndromes douloureux chroniques ont permis à l’anesthésie locorégionale
d’investir de nouveaux territoires. Ces évolutions ont conduit à proposer ces techniques d’anesthésie ou
d’analgésie à un nombre croissant de patients. À partir de l’analyse de ces collectifs très importants de
patients, il apparaît alors que le pronostic à court, moyen et long termes des patients ayant bénéficié
d’une anesthésie locorégionale est meilleur que celui des patients qui reçoivent une anesthésie ou une
analgésie périopératoire assurée essentiellement par des morphiniques. Il convient alors de proposer le
plus souvent possible au patient, une anesthésie ou une analgésie locorégionale.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Anesthésie locorégionale ; Analgésie locorégionale ; Anesthésique local ; Douleur postopératoire ;

Douleur chronique ; Rachianesthésie ; Anesthésie péridurale ; Bloc plexique ; Bloc nerveux périphérique

Plan ■ Problèmes postopératoires auxquels le praticien

peut être confronté 8
■ Introduction 1 Douleurs au point de ponction 8
Globe vésical 8
■ Nouveautés 2 Syndrome d’hypotension intracrânienne 8
Échoguidage 2 Déficit neurologique après chirurgie sous anesthésie
Chirurgie ambulatoire 2 locorégionale 9
Analgésie locorégionale 2 Syndrome d’irritation radiculaire transitoire 9
Anesthésie-analgésie locorégionale et cancer 3 Méningite d’inoculation 9
■ Agents de l’anesthésie locorégionale 3 ■ Conclusion 9
Anesthésiques locaux 3
Adjuvants aux anesthésiques locaux 3
Antidotes des anesthésiques locaux 3
■ Techniques d’anesthésie locorégionale
Anesthésies médullaires
4
4
 Introduction
Anesthésies plexiques ou tronculaires 5
L’anesthésie locorégionale connaît depuis le début des
Blocs sensitifs purs 5
années 2000 une (r)évolution déclenchée par l’avènement de
Blocs de parois 5
trois modifications de la pratique médicale : l’échoguidage, la chi-
Anesthésie péribulbaire 5
rurgie ambulatoire et la nécessité d’une analgésie postopératoire
Infiltrations 6
de qualité. Il est important que le praticien soit au courant de cette
■ Indications, contre-indications, adaptation des traitements 6 évolution pour comprendre les avantages de l’anesthésie locoré-
Indications 6 gionale pour le patient, pour le conseiller avant une intervention
Contre-indications 7 et savoir détecter les signes de possibles événements indésirables
Adaptation des traitements 8 ou de complications pouvant apparaître en postopératoire. La

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)73113-4
2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien
A 2
Figure 1. Bloc échoguidé du nerf médian au poignet (A, B). L’échographie permet de montrer la position réelle du nerf, la position exacte de l’aiguille par
rapport au nerf et la diffusion de la solution anesthésique autour du nerf. Quand une diffusion quasi circonférentielle est obtenue, le taux de succès du bloc
est de 100 %. 1. Anesthésique local autour du nerf ; 2. nerf médian ; 3. aiguille ; a. antérieur ; b. latéral.
prise en charge des syndromes douloureux chroniques est une
nouvelle option thérapeutique que l’anesthésie locorégionale
peut proposer au patient.
 Nouveautés
Échoguidage
Avant les années 2000, le repérage des structures ner-
veuses, cible de l’anesthésie locorégionale, était réalisé par
neurostimulation. Un neurostimulateur permet de délivrer une
impulsion électrique standardisée à proximité d’un nerf ou
d’un plexus nerveux, déclenchant une réponse motrice stéréo-
typée. L’interprétation, tant quantitative que qualitative, de cette
réponse permet d’évaluer la distance de l’extrémité de l’aiguille
par rapport au nerf ciblé. Après optimisation de la réponse,
l’anesthésique local est injecté au contact du nerf. Cette procé-
dure aveugle comporte toujours un risque d’incertitude, d’erreur,
d’échec et in fine de complication. La généralisation très rapide
de l’échographie pour le repérage des nerfs a été une vraie révolu-
tion, car elle permet de voir les structures nerveuses, les structures
anatomiques nobles à proximité des nerfs (vaisseaux, plèvre,
etc.), mais aussi l’anesthésique local qui est injecté [1] (Fig. 1).
Simplification des procédures et optimisation de la performance
(diminution des redirections de l’aiguille) ont entraîné une amé-
lioration du taux de succès.
L’échographie a permis d’améliorer la sécurité de l’anesthésie
locorégionale en réduisant de façon significative l’incidence des
deux principales complications potentiellement graves ou dra-
matiques de l’anesthésie locorégionale que sont le traumatisme
nerveux direct par l’aiguille et l’injection intravasculaire de
l’anesthésique local (potentiellement mortelle), grâce à la dimi-
nution sensible des doses injectées permise par l’optimisation de
la procédure d’injection (visualisation de la cible et de la solution
injectée).
“ Point fort
L’échographie en temps réel permet de visualiser la cible
(nerf, plexus), son environnement (vaisseaux, plèvre, etc.),
l’aiguille au cours de sa progression et à proximité de la
cible et la diffusion autour de la cible de la solution injectée.
Chirurgie ambulatoire
Le développement de la chirurgie ambulatoire a conduit à
une augmentation des techniques locorégionales (anesthésie et
analgésie) car celles-ci permettent habituellement une autonomi-
sation rapide du patient. De nombreuses études montrent que
l’anesthésie locorégionale, quand elle est possible, est la technique
2 EMC - Traité de Médecine Akos
a
3
B
NVPO
20 %
Mal de gorge
15 %
Enrouement
Incidence en %
10 %
Lésions labiales
Rétention d’urines
Divers
5%
0%
Figure 2. Complications mineures après chirurgie ambulatoire. Étude
réalisée sur 12 276 patients (d’après [2] ). Cette étude montre que
l’anesthésie locorégionale (toutes techniques confondues) est respon-
sable de moins de complications mineures que l’anesthésie générale après
retour au domicile. NVPO : nausées-vomissements postopératoires.
d’anesthésie la plus adaptée au contexte ambulatoire, responsable
de moins de complications que l’anesthésie générale (Fig. 2) [2] .
Sauf exceptions, il n’est plus réalisé d’anesthésie générale pour
une chirurgie de la cataracte ou du canal carpien. L’avantage
supplémentaire apporté par l’anesthésie locorégionale est une
diminution de l’incidence des nausées et des vomissements post-
opératoires et un meilleur contrôle de la douleur postopératoire.
Toutes les techniques de l’anesthésie locorégionale sont utili-
sables en chirurgie ambulatoire. La mise à disposition récente
d’anesthésiques locaux de courte ou très courte durée d’action
a permis de réhabiliter la rachianesthésie dans ce contexte.
Analgésie locorégionale
L’analgésie locorégionale est la façon moderne d’envisager le
contrôle de la douleur postopératoire [3] . Elle ne se différencie de
l’anesthésie locorégionale que par l’utilisation de concentrations
diluées des solutions injectées et la nécessité de placer parfois un
cathéter à proximité des nerfs ou plexus visés, pour assurer une
prolongation de l’analgésie. Cette analgésie postopératoire doit
être initiée avant l’incision pour minorer les réponses neuroen-
docriniennes et métaboliques au stress chirurgical. Elle peut être
poursuivie quelques heures ou quelques jours en postopératoire.
En ambulatoire, le patient peut retourner à son domicile avec un
cathéter (dans le défilé interscalénique au contact du plexus bra-
chial par exemple) pour une durée de 48 heures, comme pour la
chirurgie de réparation tendinoligamentaire de l’épaule. La per-
fusion est assurée par un dispositif autonome (électronique ou

élastomérique) ; la participation de prestataires de soins externes
est cruciale pour la réussite de ces programmes, et pour soulager
le praticien de cette charge de travail et assurer une continuité des
soins.
La disponibilité prochaine de nouvelles formes galéniques
d’anesthésiques locaux permettra une analgésie prolongée pen-
dant 48 heures, sans la nécessité d’une perfusion continue et sans
bloc moteur. Des présentations permettant une libération lente
et prolongée de bupivacaïne (anesthésique local de longue durée
d’action) sont déjà commercialisées en Amérique du Nord ; leur
arrivée en France est imminente.
Anesthésie-analgésie locorégionale et cancer
Un nombre important de publications (essentiellement rétros-
pectives) rapportent que les patients opérés d’une pathologie
carcinologique et ayant bénéficié d’une analgésie locorégionale
per- et postopératoire présenteraient une incidence plus faible de
récidives métastatiques, en comparaison avec ceux qui ont reçu
une analgésie per- et postopératoire à base de morphiniques [4] .
Il est probable que cet effet favorable ne soit pas uniquement
en relation avec l’analgésie locorégionale. L’anesthésie locorégio-
nale minore les réactions neuroendocrines au stress chirurgical
et n’altère pas l’immunité cellulaire à l’inverse de ce qui se pro-
duit avec les agents de l’anesthésie générale. Les anesthésiques
locaux par eux-mêmes joueraient une action modeste mais cer-
taine, mais la diminution drastique des doses de morphiniques
serait le facteur le plus important. En effet, il est établi que
les agents de l’anesthésie générale et particulièrement les mor-
phiniques sont de puissants immunodépresseurs (cancer, virus,
etc.) [5] . Quel que soit le mécanisme précis, qui est sûrement mul-
tifactoriel, ces constatations conduisent au concept d’opioid free
anesthesia (OFA) (anesthésie sans morphinique) dans lequel les
morphiniques ne sont plus utilisés en période per- ou postopé-
ratoire, ouvrant un champ immense pour l’anesthésie-analgésie
locorégionale.
 Agents de l’anesthésie
locorégionale
Anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux utilisés en clinique sont des bloqueurs
réversibles du canal sodique, empêchant les mouvements trans-
membranaires de sodium [6] . Ce sont des bloqueurs ubiquitaires,
bloquant aussi bien les canaux sodiques des cellules nerveuses
que ceux des cellules myocardiques (ce qui explique l’effet anti-
arythmique de la lidocaïne) ; cependant, leur affinité est plus
importante pour les cellules nerveuses. Ils bloquent la conduction
nerveuse au niveau les fibres nerveuses motrices, sensitives et sym-
pathiques. Ils se classent en deux familles différentes en fonction
de leur structure chimique, les aminoesters et les aminoamides.
Cette différence de structure chimique entraîne une différence
dans le mécanisme d’action. Les aminoamides bloquent le canal
sodique par voie intracellulaire. Les aminoesters ne pénètrent
pas dans le canal sodique, se fixent probablement sur un récep-
teur extramembranaire, situé à proximité du canal sodique, dont
ils modifient la conformation empêchant ainsi les mouvements
transmembranaires de Na+ .
Les anesthésiques locaux se différencient essentiellement
par leur puissance, leur durée d’action et leur toxicité (par-
ticulièrement myocardique) qui sont proportionnelles à leur
liposolubilité.
Globalement, plus un anesthésique local est liposoluble, plus
il est puissant, plus son action est prolongée et plus il est car-
diotoxique. La lidocaïne, anesthésique local de référence, a une
durée d’action intermédiaire (90 min au maximum) mais une très
faible toxicité. La bupivacaïne offre une puissance et une durée
d’action au moins quatre fois supérieures à celles de la lidocaïne,
mais sa cardiotoxicité est beaucoup plus importante. Des acci-
dents toxiques par surdosage, exceptionnellement mortels, ont
conduit à écarter de l’utilisation clinique les anesthésiques locaux
EMC - Traité de Médecine Akos
Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610
les plus puissants mais les plus toxiques (comme l’étidocaïne),
et à développer des anesthésiques locaux (ropivacaïne, lévo-
bupivacaïne) un peu moins puissants, mais beaucoup moins
toxiques. De l’autre côté, la mise à disposition d’anesthésiques
locaux de durée plus courte que la lidocaïne a permis de
répondre aux impératifs de récupération rapide nécessaires à
l’ambulatoire. Ainsi la chloroprocaïne dont la durée d’action ne
dépasse pas 60 minutes est indiquée en chirurgie ambulatoire.
Revers de la médaille, les anesthésiques locaux de courte durée
d’action nécessitent une prise en charge précoce de la douleur
postopératoire. L’anesthésiste-réanimateur peut maintenant choi-
sir en fonction du patient, de la durée de l’intervention, de
l’intensité prévisible de la douleur postopératoire, et du carac-
tère ambulatoire ou non de l’intervention, l’anesthésique local
le plus adapté pour la période opératoire et pour la période
postopératoire (Tableau 1).
“ Point fort
Les anesthésiques locaux de courte durée d’action, sou-
vent utilisés en chirurgie ambulatoire, nécessitent une prise
en charge précoce de la douleur postopératoire.
Adjuvants aux anesthésiques locaux
Ils sont utilisés pour prolonger la durée d’action des anesthé-
siques locaux, particulièrement sur les fibres sensitives, essayant
de ne pas prolonger les effets sur les fibres motrices.
La morphine et ses différents dérivés sont très souvent adminis-
trés au niveau médullaire pour améliorer la qualité de l’anesthésie
et prolonger la durée de l’analgésie, sans effet sur les fibres motrices
ou sympathiques. Les effets secondaires sont la dépression venti-
latoire et la dysfonction vésicale.
Les agonistes alpha2 (dexmédétomidine ou clonidine) adminis-
trés par voie médullaire ou périphérique améliorent et prolongent
la durée de l’analgésie. La sédation et l’hypotension artérielle sont
des effets secondaires qui peuvent en limiter l’utilisation, particu-
lièrement en ambulatoire.
La dexaméthasone (4 à 8 mg) administrée par voie intra-
veineuse prolonge la durée de l’analgésie postopératoire de
l’anesthésie locorégionale périphérique. Ses effets anti-émétiques
et anti-inflammatoires en font un adjuvant de choix, particuliè-
rement en ambulatoire. Elle pourrait être administrée par voie
périnerveuse à la dose de 1 mg, mais son absence de toxicité par
cette voie n’est pas formellement établie.
De nombreux autres adjuvants (benzodiazépines, kétamine,
magnésium) ne sont pas retenus pour une utilisation clinique.
Antidotes des anesthésiques locaux
Un peu par hasard a été découvert l’intérêt des émulsions lipi-
diques (utilisées pour la nutrition parentérale) dans le traitement
des accidents de toxicité aiguë secondaire à ces injections intravas-
culaires d’anesthésiques locaux [7] . Bien que le mécanisme d’action
ne soit pas encore aujourd’hui clairement identifié, un nombre
®
important de cas cliniques rapportent l’efficacité de l’Intralipide
20 % dans le traitement d’intoxications aiguës potentiellement
mortelles par les anesthésiques locaux. Pour des raisons éthiques,
il n’existe pas d’étude contrôlée sur le sujet, mais ce traitement a
été étendu, aussi avec succès, dans le traitement d’intoxications
graves par de nombreux toxiques lipophiles (olanzapine, méto-
prolol, sertraline).
Ainsi, l’association des nouveaux anesthésiques locaux peu
cardiotoxiques (prévention), de l’échographie (précision de
l’injection) et des émulsions lipidiques (traitements) a fait dispa-
raître les accidents graves d’intoxications par les anesthésiques
locaux.
3
2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

Tableau 1.
Tableau récapitulatif des différents anesthésiques locaux disponibles.
Dénomination internationale Dénomination commerciale Liaison Délai Durée Puissance
d’action d’action relative
Durée d’action courte et puissance faible
®
Chloroprocaïne Chlorotékal Ester Court 0,5 à 1 h 1
Durée d’action et puissance intermédiaires
®
Lidocaïne Xylocaïne Amide Court 1 à 1,5 h 1
®
Mépivacaïne Carbocaïne Amide Court 1,5 à 2 h 1 à 1,5
®
Prilocaïne Baritékal Amide Court 1,5 à 2 h 1
Durée d’action longue et puissance élevée
®
Bupivacaïne Marcaïne Amide Long 8 à 12 h 4
®
Lévobupivacaïne Chirocaïne 4 à 9h 4
®
Ropivacaïne Naropeine Amide Long 3 à 8h 4

 Techniques d’anesthésie
locorégionale
Anesthésies médullaires
Les anesthésies médullaires visent à injecter les médicaments
au plus proche de la moelle ; deux techniques sont possibles :
l’anesthésie péridurale ou la rachianesthésie (Fig. 3) [6] . Elles réa-
lisent un bloc métamérique des nerfs spinaux. Sont bloqués en 5
même temps les nerfs moteurs (parésie ou paralysie), les nerfs 6
1
sensitifs (anesthésie ou analgésie) et les nerfs sympathiques (vaso-
dilatation responsable d’une hypotension, bradycardie en cas de
bloc remontant au niveau thoracique et bloquant le système 2
sympathique cardiaque, dysfonction vésicale par blocage du para- 3
sympathique sacré). 4 7

Rachianesthésie
Elle permet d’injecter les médicaments choisis (anesthésiques
locaux, morphiniques, agonistes alpha2) directement dans le
liquide cérébrospinal (LCS), après avoir franchi la dure-mère,
comme pour une ponction lombaire. La ponction est réalisée
au niveau d’un espace interépineux lombaire en dessous du
niveau du cône médullaire (en dessous de L2-L3). La diffusion du
médicament injecté permet, en fonction du volume et des caracté-
ristiques physicochimiques de la solution injectée, une extension
céphalique de l’anesthésie au-delà des métamères lombaires. Prin-
cipale technique anesthésique utilisée pour la césarienne en raison
de sa sécurité chez la parturiente et de sa rapidité d’installation, la
rachianesthésie est aussi adaptée à la chirurgie pelvienne, urolo-
gique, orthopédique et vasculaire des membres inférieurs. Elle est
toujours responsable d’une hypotension artérielle liée à la vasodi-
latation intense induite par le bloc sympathique ; il est obligatoire
de l’anticiper et de la traiter le cas échéant. Le principal défaut de
la rachianesthésie en injection unique est que sa durée n’est pas
modulable. En fonction de l’anesthésique local, la durée possible
de la chirurgie va de 40 minutes avec la chloroprocaïne, deux
heures avec la prilocaïne et trois heures avec la bupivacaïne. Chez
les patients les plus fragiles (insuffisance cardiaque ou respira-
toire non contrôlée, rétrécissement aortique serré, hypertension
artérielle pulmonaire sévère, etc.), la mise en place d’un cathé-
ter dans l’espace sous-arachnoïdien permet d’injecter des doses
fractionnées d’anesthésiques locaux, pour obtenir une anesthésie
d’excellente qualité, prolongée à la demande et sans les consé-
quences délétères de variations hémodynamiques incontrôlées.
Anesthésie et analgésie péridurale
L’anesthésie péridurale consiste à injecter la solution anesthé-
sique dans l’espace péridural où transitent les nerfs rachidiens.
Cet espace virtuel est délimité en dedans par la dure-mère, et en
dehors par le ligament jaune. La ponction est réalisée entre deux
processus épineux vertébraux, à n’importe quel niveau du rachis ;
ainsi l’on peut réaliser, en fonction des indications, des anesthé-
sies péridurales cervicales, thoraciques ou lombaires. En fonction
8
9
Figure 3. Anatomie des anesthésies périmédullaires. L’espace péridu-
ral (épidural) est un espace virtuel délimité en périphérie par le ligament
jaune en arrière et latéralement et par les parois osseuses du canal rachi-
dien ; en dedans il est délimité par la dure-mère. C’est dans cet espace
que sera réalisée l’anesthésie péridurale (APD). L’espace virtuel compris
entre la dure-mère et l’arachnoïde est l’espace sous-dural. De façon excep-
tionnelle et toujours involontaire, l’anesthésique local peut être injecté à
ce niveau. Il se produit alors un bloc sympathique très étendu, sans bloc
moteur. L’espace délimité par l’arachnoïde est l’espace sous-arachnoïdien :
il contient le liquide cérébrospinal (LCS). C’est à ce niveau qu’est réalisée
la rachianesthésie (R). 1. Espace sous-arachnoïdien contenant le LCS ; 2.
racine ; 3. espace sous-dural ; 4. arachnoïde ; 5. plexus veineux péridu-
ral ; 6. dure-mère ; 7. espace péridural ; 8. ligament jaune ; 9. ligament
interépineux.
des concentrations utilisées, il est possible d’obtenir des anesthé-
sies ou des analgésies péridurales. La mise en place habituelle d’un
cathéter permet de prolonger l’analgésie pendant quelques heures
(analgésie du travail en obstétrique) ou quelques jours (analgésie
postopératoire en chirurgie majeure).
Le risque principal est lié à la difficulté de repérer cet espace
virtuel et de faire une brèche méningée comme au cours d’une
rachianesthésie (ou d’une ponction lombaire), mais avec une
aiguille de diamètre beaucoup plus important. Le diamètre
d’une aiguille de rachianesthésie classiquement utilisée varie de
0,36 mm (27 gauges [G]) à 0,45 mm (25 G), alors que le dia-
mètre d’une aiguille de péridurale est de 1,02 mm (18 G). Chez

4 EMC - Traité de Médecine Akos


la femme enceinte, la taille de l’espace péridural est réduite en
raison de l’engorgement du plexus veineux péridural, la pres-
sion y est plus positive, et le ligament jaune est moins résistant.
Ces trois conditions expliquent que les brèches méningées soient
plus fréquentes au cours de l’analgésie péridurale obstétricale
et que les conséquences cliniques de cette brèche soient plus
importantes. Le risque de développer un syndrome d’hypotension
intracrânienne est 30 à 50 fois plus élevé après une brèche réa-
lisée avec une aiguille de péridurale qu’avec une aiguille de
rachianesthésie.
De très nombreux agents pharmacologiques sont actifs par voie
péridurale, mais pour des raisons d’efficacité et de sécurité, la
pratique clinique ne retient que les anesthésiques locaux, les mor-
phinomimétiques et les agonistes alpha2.
Rachianesthésie-péridurale combinées
Il est possible de combiner ces deux techniques. La
rachianesthésie-péridurale séquentielle [8] associe une rachianes-
thésie et une anesthésie péridurale. L’analgésie est induite très
rapidement par l’injection de faibles doses d’un morphinique ou
d’un anesthésique local dans l’espace sous-arachnoïdien, et elle
est entretenue ou adaptée par voie péridurale. C’est l’analgésie
obstétricale qui bénéficie le plus de cette association.
Anesthésies plexiques ou tronculaires
Les anesthésies des plexus ou troncs nerveux permettent de
bloquer, par un seul point de ponction, l’ensemble des nerfs
constituant un plexus (le plexus brachial pour les interventions
portant sur le membre supérieur), ou un nerf particulier (le nerf
sciatique pour la chirurgie du pied).
Les blocs plexiques ou tronculaires peuvent être associés entre
eux. Il est possible d’associer un bloc du plexus lombaire et un bloc
du plexus sacré pour réaliser une chirurgie majeure du genou. Il est
suffisant pour la chirurgie du canal carpien d’associer au niveau
du poignet des blocs des nerfs médian et ulnaire [9, 10] .
Lors de l’association de différents blocs, il est possible d’injecter
des anesthésiques locaux de durées d’action différentes en fonc-
tion des besoins d’analgésie postopératoire. Ainsi, une chirurgie
de la main d’une durée de 60 minutes peut être réalisée avec
un bloc axillaire réalisé avec de la lidocaïne (durée 90 min), et
l’analgésie dans la zone opérée sera assurée par des injections dis-
tales au niveau des nerfs radial et médial avec de la ropivacaïne
faiblement concentrée pour prolonger la durée de l’analgésie au-
delà de 18 heures. L’intérêt de ces associations de techniques et de
molécules est de permettre une autonomisation rapide du patient
et son retour au domicile avec un membre supérieur mobilisable,
dont seule la zone opérée est analgésiée. L’échoguidage a profon-
dément modifié ces techniques d’analgésie en permettant de ne
bloquer spécifiquement (quand cela est possible) que les branches
sensitives.
Les progrès de la neurochirurgie fonctionnelle sont liés aux
progrès de l’anesthésie locorégionale. La neurochirurgie éveillée
nécessite une anesthésie parfaite de la région opérée, que seule
permet l’anesthésie locorégionale. L’échographie, en facilitant la
localisation des nerfs sensitifs purs, responsables de la sensibilité
du scalp et du crâne, permet le développement de la neurochirur-
gie éveillée.
Blocs sensitifs purs
Une des limites majeures de la neurostimulation est qu’elle ne
permet pas de repérer les nerfs ou plexus sensitifs purs, comme
le nerf cutané latéral de la cuisse ou le plexus cervical superfi-
ciel. Cependant, ils sont très largement impliqués dans la douleur
per- et postopératoire. L’échoguidage qui facilite la localisation
de ces structures avec une grande précision permet d’améliorer
l’analgésie périopératoire. Il devient aisé de réduire la douleur
postopératoire de la chirurgie thyroïdienne ou carotidienne avec
un bloc antalgique du plexus cervical superficiel, ce qui permet
de réduire de façon très importante l’incidence des cervicalgies
chroniques après chirurgie thyroïdienne.
EMC - Traité de Médecine Akos
Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610
Blocs de parois
L’innervation des parois thoracique et abdominale est sous la
dépendance des nerfs intercostaux. Ces nerfs peuvent être blo-
qués soit au plus proche de leur émergence rachidienne (bloc
intercostal ou paravertébral), soit à distance de cette émergence
rachidienne (bloc du plan du muscle transverse ou bloc spécifique
d’un nerf).
Blocs intercostal et paravertébral
Pour le bloc intercostal, la ponction est réalisée entre deux côtes,
de préférence au niveau dorsal. Il réalise l’anesthésie d’un seul
métamère. Les volumes sont limités à 3–5 ml par injection.
Pour le bloc paravertébral, la ponction est réalisée 3 à 4 cm laté-
ralement à l’axe des processus épineux, pour atteindre l’espace
paravertébral. Il s’agit d’un espace virtuel, à partir duquel une
injection localisée peut diffuser sur plusieurs niveaux vertébraux,
permettant une anesthésie ou une analgésie unilatérale étendue
sur plusieurs métamères. Les volumes sont nécessairement éle-
vés, proches de 20 ml. Un cathéter peut y être mis en place pour
prolonger la durée du bloc.
Blocs à distance du rachis
Blocs de la paroi thoracique
Récemment décrits, ces blocs visent l’analgésie pour la chirurgie
de la paroi thoracique, particulièrement en chirurgie mammaire,
mais aussi pour la mise en place de chambres implantables, des
fractures de côtes ou même des douleurs zostériennes. L’utilisation
d’anesthésiques locaux de longue durée est recommandée.
Le PECs1 (bloc pectoral) consiste en l’injection échoguidée d’un
large volume d’anesthésique local (20 ml en moyenne) entre les
muscles pectoral majeur et mineur, à proximité de l’artère thora-
coacromiale. La diffusion habituelle de l’analgésie aux territoires
des nerfs pectoral médial et latéral et du nerf du pectoral mineur
limite les indications isolées de ce bloc.
Le PECs2 associe un PECs1 avec une injection de 10 ml, et une
seconde injection plus latérale, presque dans le creux axillaire,
entre les muscles pectoral mineur et serratus (dentelé antérieur) au
niveau du 3e espace intercostal. L’efficacité supérieure du PECs2 est
expliquée par une diffusion plus importante ; les nerfs habituelle-
ment bloqués sont les nerfs pectoraux, le nerf intercostobrachial,
le nerf thoracique long et les nerfs intercostaux entre les 3e et le
6e espaces intercostaux.
Enfin pour le bloc du serratus, l’injection est réalisée sur la ligne
axillaire au niveau de la 3e ou 4e côte, dans le plan interfascial
entre le muscle serratus en avant et les muscles intercostaux en
profondeur. L’injection d’un volume important (20 à 30 ml) per-
met d’espérer une diffusion du bloc sur plusieurs étages. Ces deux
blocs sont plus indiqués en chirurgie mammaire [11] .
Blocs de la paroi abdominale
Après avoir quitté l’espace intercostal, les nerfs rachidiens tho-
raciques de C6 à C12 cheminent entre les plans des muscles
transverses de l’abdomen et oblique interne, pour innerver la
paroi abdominale. Leur localisation est peu aisée. L’échographie
qui « dessine » les plans musculaires pariétaux permet de repé-
rer facilement l’espace entre ces deux muscles, pour une injection
précise de l’anesthésique local. Le bloc peut être uni- ou bilatéral.
En quelques années, ces blocs de parois se sont généralisés pour
assurer une analgésie postopératoire de qualité. Des interventions
comme l’appendicectomie, la césarienne ou même la transplan-
tation rénale peuvent bénéficier de ces nouvelles techniques
d’analgésie. Chez le nourrisson opéré d’une sténose du pylore,
l’anesthésie de la paroi abdominale (bloc de la gaine des muscles
droits) permet une chirurgie et une analgésie périopératoire sans
morphinique, réduisant les risques d’apnées postopératoires aux-
quels il est particulièrement exposé.
Anesthésie péribulbaire
Le principe est d’injecter la solution anesthésique dans l’espace
extraconique (ou péribulbaire) compris entre la paroi de l’orbite
en périphérie et le cône (globe oculaire, muscles droits et leurs
5
2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

aponévroses) pour bloquer les branches du nerf ophtalmique de Tableau 2.

Willis (V1). L’anesthésie péribulbaire a remplacé l’anesthésie rétro- Principales indications et techniques de l’anesthésie locorégionale.
bulbaire, au cours de laquelle l’injection était réalisée dans le cône Chirurgie des membres supérieurs Bloc du plexus brachial ou de
à proximité du nerf optique et des vaisseaux rétiniens. Cependant, ses branches
elle tend à être supplantée par l’anesthésie topique (instillation de
Chirurgie des membres inférieurs Rachianesthésie ou bloc des
collyre d’anesthésique local et d’anti-inflammatoire) pour la chi-
plexus lombaire et sacré, ou de
rurgie du segment antérieur. La chirurgie du segment postérieur, leurs branches
plus longue et plus douloureuse, justifie encore de l’anesthésie
Chirurgie ophtalmologique Anesthésie péribulbaire (ou ses
péribulbaire.
variantes)
Anesthésie topique par le
Infiltrations chirurgien pour le segment
antérieur
Infiltration intra-articulaire Chirurgie sous-ombilicale et/ou Rachianesthésie (plus
pelvienne rarement anesthésie
Cette technique est essentiellement utilisée en chirurgie arthro-
péridurale)
scopique du genou. À la fin de la procédure, l’opérateur injecte un
mélange de morphine (3 à 5 mg) et d’anti-inflammatoires non sté- Chirurgie carotidienne Bloc du plexus cervical +
infiltration chirurgicale
roïdiens (AINS) dilué dans au moins 20 ml d’anesthésique local
de longue durée d’action. Cette injection intra-articulaire procure Césarienne et chirurgie Rachianesthésie
une analgésie compatible avec la chirurgie ambulatoire, sans effet gynécologique
secondaire, autorisant l’autonomisation rapide du patient ; cepen-
dant, son efficacité n’est pas établie pour toutes les interventions.
Si l’infiltration péri- et intra-articulaire est efficace pour la chirur- Tableau 3.
gie du genou, cette efficacité n’est pas établie pour la chirurgie Principales indications de l’analgésie locorégionale.
de hanche. L’analgésie intra-articulaire est contre-indiquée pour
les petites articulations (épaule, cheville) en raison de la chon- Chirurgie des membres supérieurs Bloc du plexus brachial ou de ses
branches
drotoxicité des anesthésiques locaux. À l’opposé, elle peut être
utilisée dans la chirurgie de prothèse totale, car il n’existe plus Chirurgie du pied Bloc du nerf sciatique
dans ce contexte de risque de chondrotoxicité. Chirurgie abdominopelvienne Bloc de paroi, analgésie péridurale
mineure
Infiltration sous-cutanée Chirurgie thoracique Analgésie péridurale ou
paravertébrale
Une anesthésie chirurgicale (pour la chirurgie de la hernie
inguinale par exemple) mais plus souvent une analgésie post- Travail obstétrical Analgésie péridurale
opératoire de qualité peuvent être obtenues par l’infiltration Neurochirurgie Blocs multitronculaires
sous-cutanée ou péricicatricielle d’anesthésiques locaux de longue
Dans tous les cas, l’analgésie peut être prolongée sur plusieurs heures à jours par
durée d’action [12] . La neurochirurgie, la chirurgie mini-invasive de la mise en place d’un cathéter.
la hernie discale, les chirurgies oto-rhino-laryngologique (ORL),
thoracique, abdominale et péritonéale bénéficient certainement
de ces techniques d’infiltrations réalisées par le chirurgien en ou céphaliques font rarement appel à l’anesthésie locorégionale ;
début ou en fin de procédure. La mise en place d’un cathéter mais elles peuvent et doivent bénéficier d’une analgésie locoré-
multiperforé au niveau de la cicatrice permettrait de prolonger gionale.
l’analgésie sur plus de 48 heures. En chirurgie carotidienne, l’anesthésie du plexus cervical offre
De même, la pulvérisation intrapéritonéale d’anesthésique local une efficacité et des conditions opératoires favorables ; elle per-
de longue durée d’action permet de réduire sensiblement la met un suivi permanent de l’état neurologique lors du clampage
douleur postopératoire au décours de la cholécystectomie cœlio- carotidien, une détection précoce de l’ischémie cérébrale et une
scopique. réduction des indications de shunt.
Toute la chirurgie ophtalmologique peut être réalisée sous
anesthésie locorégionale. La chirurgie de l’œil ne justifie plus,
 Indications, contre-indications, hors cas particuliers, d’une anesthésie générale. L’anesthésie péri-
bulbaire et ses différents avatars (anesthésie caronculaire ou
adaptation des traitements sous-ténonienne) permettent de réaliser toutes les interventions
portant sur l’œil et les paupières. Seuls l’enfant et le sujet non
Indications (Tableaux 2, 3) coopérant ou claustrophobe ne peuvent être opérés sous anes-
thésie locorégionale ; cependant, ils doivent bénéficier sous
Anesthésie et analgésie chirurgicale anesthésie générale de ces techniques de bloc pour assurer une
L’analgésie péridurale minore les réactions endocriniennes et parfaite analgésie postopératoire.
métaboliques de l’agression chirurgicale. Elle permet en chirurgie L’obstétrique nécessite de différencier l’analgésie du travail et
thoracique une sortie plus rapide de l’unité de réanimation, et en l’anesthésie pour césarienne. L’analgésie du travail obstétrical
orthopédie une diminution de l’incidence des événements throm- est au mieux assurée par la mise en place d’un cathéter péri-
boemboliques postopératoires [13] . Des études sur des collectifs très dural ; l’utilisation de très faibles concentrations d’anesthésique
importants de patients montrent que l’anesthésie locorégionale local et de morphinique permet une analgésie efficace sans bloc
améliore le pronostic à long terme des patients. Ainsi, pour la pro- moteur. La rachianesthésie, outre une efficacité constante, réduit
thèse de hanche ou de genou, la rachianesthésie est associée à une la morbimortalité maternelle de la césarienne, particulièrement
diminution du risque de mortalité qui peut dépasser 50 % dans en urgence ; elle s’impose comme la technique de référence. Il faut
certaines études. De plus, la durée d’hospitalisation ainsi que le donc proposer aux parturientes une analgésie péridurale pour le
risque d’infection secondaire des prothèses sont réduits [14] . Ainsi, travail et une rachianesthésie pour la césarienne (Fig. 4, 5).
en l’absence de contre-indication, l’analgésie locorégionale doit Chez l’enfant, l’analgésie locorégionale permet une prise en
être proposée à tous les patients, même ceux opérés sous anesthé- charge efficace de la douleur postopératoire, même si le plus sou-
sie générale. vent l’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Cette
L’anesthésie locorégionale doit être proposée en première inten- association des deux techniques devrait être plus fréquente.
tion aux patients devant être opérés d’une chirurgie des membres, Par exemple, la chirurgie du strabisme nécessite chez l’enfant
supérieurs ou inférieurs, de la région sous-ombilicale et/ou pel- une anesthésie générale. Cependant, la réalisation dès le début
vienne. Les interventions sus-ombilicales, thoraciques, cervicales de l’intervention, chez un enfant endormi, d’une analgésie

6 EMC - Traité de Médecine Akos

 Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610

Figure 4. Arbre décisionnel. Place de

Pas de contre-indication Césarienne l’anesthésie locorégionale (ALR) dans la
Rachianesthésie
à I’ALR techniquement simple prise en charge anesthésique des césariennes
programmées (d’après [8] ).

Césarienne
potentiellement difficile
Enfant et/ou mère Rachi-péri
Césarienne
fragiles combinée
programmée
Nécessité d’éviter (ou péridurale)
les variations
hémodynamiques

Anesthésie
Contre-indication à I’ALR
générale

Figure 5. Arbre décisionnel. Place de

Souffrance fœtale l’anesthésie locorégionale (ALR) dans la prise
Anesthésie générale
aiguë en charge anesthésique des césariennes non
programmées (d’après [8] ).

Cathéter péridural
en place

Pas de souffrance Injection dans le

Césarienne non fœtale aiguë cathéter péridural
programmée

Urgence
Anesthésie générale
immédiate

Pas de cathéter
péridural en place Rachianesthésie ou
anesthésie péridurale
Urgence non
suivant le dégré
immédiate
d’urgence
maternelle ou fœtale

péribulbaire (ou sous-ténonienne) réduit les besoins en médi-
caments de l’anesthésie, améliore la douleur postopératoire et
diminue l’incidence des vomissements postopératoires qui sont
fréquents dans cette chirurgie. Chez l’ancien prématuré que
l’immaturité des centres respiratoires expose pendant de nom-
breux mois à des dépressions respiratoires retardées et prolongées,
l’anesthésie locorégionale constitue, chaque fois qu’elle est pos-
sible, la meilleure alternative.
Douleurs chroniques
L’analgésie locorégionale va prendre une place de plus en plus
importante dans le traitement et la prise en charge des dou-
leurs chroniques résistant aux traitements médicaux. La Société
française d’anesthésie-réanimation (Sfar) et la Société française
d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) ont publié conjoin-
tement des recommandations dans ce domaine [15] . Ainsi, la place
des blocs périphériques a été précisée : le bloc du nerf d’Arnold
(branche de la 2e racine cervicale) est indiqué pour les algies cer-
vicales ou faciales ne répondant pas au traitement médical. Les
syndromes douloureux régionaux complexes ne justifient plus
d’injections intravasculaires, mais de blocs répétés ou de la mise
en place de cathéter, si un bloc test a été efficace.
Dans le même ordre d’idée, la rééducation motrice de patients
souffrant de séquelles motrices d’un accident vasculaire cérébral
peut être facilitée par des blocs ciblés permettant une mobilisation
d’abord passive puis active.
Contre-indications
Il existe peu de contre-indications à l’anesthésie locorégionale.
L’allergie vraie aux anesthésiques locaux est exceptionnelle,
mais elle existe. Les aminoesters sont plus allergisants que les
aminoamines ; ils sont peu utilisés. La porphyrie est une contre-
indication aux aminoamides.
L’anesthésiste-réanimateur en collaboration avec le patient doit
choisir au cours de la consultation d’anesthésie la meilleure stra-
tégie d’anesthésie et d’analgésie, en fonction de l’intervention
chirurgicale prévue. Le refus du patient, quelle qu’en soit la
raison, est la première contre-indication. Ce refus doit presque
toujours être respecté, mais il est parfois important de convain-
cre le patient opposant de l’intérêt de l’anesthésie locorégionale.
L’allergique sévère, l’asthmatique ou l’insuffisant respiratoire
chronique sévère, et certains patients souffrant de cardiopathies
évoluées doivent être opérés sous anesthésie locorégionale quand
l’intervention le permet.
L’insuffisance cardiaque décompensée, les pathologies val-
vulaires évoluées (rétrécissement aortique ou mitral serré), la
cardiomyopathie obstructive et l’hypertension artérielle pulmo-
naire sévère sont des indications pour les blocs plexiques ou

EMC - Traité de Médecine Akos 7

2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien
tronculaires. Ils peuvent bénéficier des anesthésies médullaires
à la condition qu’elles soient induites très progressivement. Les
anesthésies périmédullaires sont peu indiquées en présence d’un
état de choc, de troubles acquis ou congénitaux de l’hémostase et
de la coagulation. Les déformations rachidiennes importantes ou
les antécédents de chirurgie rachidienne compliquent la réalisa-
tion des anesthésies périmédullaires. L’existence d’une pathologie
neurologique est considérée par certains comme une contre-
indication à l’anesthésie locorégionale. Peu de données justifient
cette attitude, si ce n’est la crainte de majorer un déficit déjà
existant. S’il est vrai que des sclérose en plaques ont connu des
poussées sévères après anesthésie locorégionale, de pareilles pous-
sées, ou même des épisodes inauguraux, ont été rapportés après
anesthésie générale.
Adaptation des traitements
Cette question est du domaine exclusif de l’anesthésiste-
réanimateur, et il est parfois dommage de constater que des
recommandations inadaptées sont transmises aux patients. Les
risques de l’anesthésie locorégionale sont les risques hémor-
ragiques liés à la ponction et ceux des interférences entre
l’anesthésie et les traitements.
• L’aspirine ne doit pas être interrompue avant une intervention
chirurgicale, même réalisée sous anesthésie locorégionale.
• Les anticoagulants oraux directs (dabigatran [Pradaxa ], riva-
®
® ®
roxaban [Xarelto ] et apixaban [Eliquis ]), le clopidogrel
® ® ®
(Plavix ), le prasugrel (Efient ) et le ticagrélor (Brilique )
doivent être suspendus avant une intervention chirurgicale pro-
grammée.
Les antivitamines K sont suspendues dans tous les cas, sauf pour
la chirurgie du segment antérieur de l’œil. Leur substitution par
une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) n’est actuellement
pas systématique ; elle est fonction du risque du patient qui peut
être apprécié par le score CHA2 DS2 - VASc.
• Les HBPM doivent être suspendues 24 heures avant
l’intervention.
“ Point fort
Un traitement par un anticoagulant oral direct doit
être suspendu avant une intervention chirurgicale, que
l‘anesthésie soit générale ou locorégionale.
Certains médicaments homéopathiques ou de phytothérapie
peuvent poser des problèmes en raison de leur effet anti-agrégant
plaquettaire. Les gélules d’ail concentré majorent le risque hémor-
ragique : un arrêt de dix jours est conseillé. Un arrêt de trois
jours pour les médicaments contenant des alcaloïdes du ginkgo
est souhaitable [16] .
Dès lors que ces recommandations sont respectées, il n’y a pas
de contre-indication à réaliser une anesthésie locorégionale si elle
est indiquée, le risque hémorragique de l’anesthésie locorégionale
étant inférieur à celui de la chirurgie.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antago-
nistes des récepteurs de l’angiotensine 2 altèrent les capacités
d’adaptation à l’hypovolémie et réduisent l’efficacité de certains
vasoconstricteurs. Ils ne doivent pas être administrés dans les
24 heures avant l’intervention réalisée sous anesthésie périmé-
dullaire ou générale, en raison d’une majoration des risques
d’hypotension artérielle. Des études récentes montrent que le pro-
nostic des patients est amélioré si ces médicaments ne sont pas
administrés dans la période périopératoire. Ils peuvent cependant
être maintenus pour une intervention mineure réalisée sous anes-
thésie locorégionale périphérique, comme pour une chirurgie de
la cataracte ou du canal carpien
Les ␤-bloqueurs et les inhibiteurs calciques sont toujours main-
tenus, parfois leur posologie adaptée chez le coronarien. Les autres
traitements n’interfèrent pas avec l’anesthésie locorégionale.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
 Problèmes postopératoires
auxquels le praticien
peut être confronté
Même quand tout s’est bien passé et bien terminé, le patient
ayant bénéficié d’une anesthésie ou d’une analgésie locorégionale
peut souffrir de désagréments ou de complications, généralement
bénignes, secondaires à l’anesthésie locorégionale. Il est impor-
tant de les connaître, soit pour rassurer le patient, soit pour initier
une stratégie adaptée, soit enfin pour rediriger rapidement le
patient vers l’anesthésiste qui l’a pris en charge.
Douleurs au point de ponction
Elles sont fréquentes et banales quand elles sont limitées à la
zone de ponction. L’examen clinique recherche l’existence de
signes locaux d’inflammation, ou pire, d’infection. Dans ces cas
exceptionnels, le patient doit être adressé à l’équipe qui l’a pris
en charge. En l’absence de tout signe anormal, l’évolution est
bénigne en quelques jours, bien que certains patients focalisent
leur douleur postopératoire sur ce point de ponction, dernière
sensation douloureuse perçue durant l’intervention.
Globe vésical
La rachianesthésie et les morphiniques (ainsi que le néfopam)
sont responsables d’une dysfonction vésicale qui peut entraîner
un globe vésical. Les hommes plus que les femmes y sont exposés.
Elle ne concerne le praticien que dans le cadre de l’ambulatoire,
où le globe vésical représente une des causes les plus fréquentes
de réhospitalisation.
Syndrome d’hypotension intracrânienne
La rachianesthésie est par définition responsable d’une brèche
méningée réalisée par l’aiguille lors de la ponction. Accidentelle-
ment, l’analgésie péridurale peut aussi se compliquer d’une brèche
méningée. L’absence de fermeture spontanée de cette brèche
engendre un syndrome d’hypotension intracrânienne, équivalent
du syndrome post-ponction lombaire [17] . Cette complication
s’exprime habituellement avec un délai de 1 à 3 jours après la
ponction, qui explique qu’elle peut passer inaperçue lors du séjour
hospitalier (particulièrement en ambulatoire) ou ne se révéler
qu’après la sortie de l’hôpital. Il se caractérise par des céphalées
positionnelles (calmées par le repos et le coucher, majorées par le
lever et l’activité), parfois intenses, accompagnées de façon non
obligatoire par des nausées, vomissements, vertiges, acouphène,
des troubles auditifs ou visuels. Bien que parfois accompagnée
d’une photophobie, la céphalée est apyrétique (diagnostic diffé-
rentiel avec une méningite postopératoire). Ces signes traduisent
la persistance de la brèche qui, entretenant la fuite de LCS, pro-
voque une hypotension intracrânienne. Ces signes justifient que
le patient soit adressé rapidement vers l’anesthésiste qui l’a pris en
charge. Des antalgiques simples, des anti-Cox2 et le repos peuvent
soulager le patient dans l’intervalle ; le tramadol et les dérivés
morphiniques ne sont pas indiqués. L’existence d’une diplopie,
traduisant une souffrance de la VIe paire crânienne, justifie d’une
prise en charge immédiate. Dans les cas douteux ou difficiles,
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le seul examen
utile pour confirmer le diagnostic, qui est dans l’immense majorité
des cas porté sur les signes cliniques et l’interrogatoire. Le traite-
ment le plus performant est le blood-patch, colmatage de la brèche
par l’injection de 15 à 20 ml de sang du patient dans l’espace péri-
dural, réalisé au bloc opératoire. Dans la grande majorité des cas,
un seul blood-patch est suffisant ; parfois, deux à trois sont néces-
saires. Il est fondamental, si le praticien confirme ou évoque une
telle complication, qu’il confie le patient rapidement à l’équipe
qui a assuré l’anesthésie, pour une prise en charge adaptée qui
évitera la chronicisation du syndrome d’hypotension intracrâ-
nienne.

“ Point fort
Le syndrome d’hypotension intracrânienne est une
complication de la brèche méningée. Le traitement le plus
efficace est le colmatage de la brèche par injection de sang
du patient dans l’espace péridural (blood-patch). Le patient
doit être adressé à l’équipe qui a assuré l’anesthésie pour
confirmer le diagnostic et proposer le traitement adapté.
Déficit neurologique après chirurgie
sous anesthésie locorégionale
Le traumatisme direct d’un nerf par l’aiguille peut être respon-
sable d’un déficit neurologique. En fonction du type anatomique
de la lésion, le déficit peut s’exprimer en postopératoire immédiat
ou dans les jours suivant la sortie. L’incidence de ces complications
semble avoir diminué dans les années les plus récentes. L’étude
la plus récente, sur plus de 27 000 blocs axillaires réalisés sous
échoguidage, retrouve une incidence de complications neuro-
logiques de 0,037 %. Cependant, il existe toujours un risque
quand une aiguille est placée à proximité d’un nerf, et toute
l’attention de l’anesthésiste-réanimateur doit être concentrée lors
de la ponction sous échographie à ne pas toucher le nerf avec
l’aiguille.
La visualisation échographique en temps réel de la ponction et
de l’injection de la solution anesthésique a montré que l’injection
dans le nerf lui-même n’était qu’exceptionnellement responsable
de complication neurologique. Force a été de reconsidérer la
responsabilité de l’anesthésie locorégionale (et de l’anesthésiste)
dans ces complications neurologiques survenant au décours d’une
intervention réalisée sous anesthésie locorégionale. De nom-
breuses études confirment que le traumatisme chirurgical est la
première cause de complications neurologiques postopératoires.
Certaines études montrent même que l’anesthésie locorégionale
est associée à une diminution du risque.
Par ailleurs, une nouvelle entité physiopathologique, les neu-
ropathies inflammatoires postopératoires, a été décrite [18] . Ces
neuropathies, indépendantes d’un traumatisme chirurgical ou
anesthésique ou d’un mécanisme toxique local, sont liées à une
microvascularite, peut-être d’origine auto-immune, et déclen-
chées par l’agression que constitue l’intervention chirurgicale.
Elles peuvent se révéler en postopératoire immédiat ou avec une
latence de plusieurs jours, et dans ce cas, la participation du
praticien dans la prise en charge et l’orientation des patients pré-
sentant une telle complication est primordiale. Ces neuropathies
inflammatoires, à la fois sensitives (douleur) et motrices (paré-
sie), sont souvent plurifocales et asymétriques. L’IRM et la biopsie
neuromusculaire sont à la base du diagnostic. La prise en charge
spécialisée (neurologue, interniste) peut conduire à des corticothé-
rapies agressives, pour accélérer la guérison qui peut être longue,
et des séquelles sont possibles.
Syndrome d’irritation radiculaire transitoire
Il était rarement rapporté, 2 à 3 jours après des rachianesthésies,
un tableau associant des sensations de brûlures, de paresthésies
dans les membres inférieurs et dans les territoires sacrés. Les signes
s’amendaient sans séquelle en quelques jours. Il est probable que
la lidocaïne (qui n’est plus utilisée en France dans cette indication)
en rachianesthésie ait été responsable de la majorité des cas. Ces
cas d’irritation radiculaire transitoire sont devenus exceptionnels,
mais n’ont pas totalement disparu. Confronté à un tel tableau
quelques jours après une rachianesthésie, le praticien doit ras-
surer le patient car la guérison est toujours complète ; elle peut
être hâtée par une administration d’AINS pendant 3 à 4 jours.
Le patient doit être adressé à l’équipe qui l’a pris en charge pour
confirmer le diagnostic.
EMC - Traité de Médecine Akos
Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien  2-0610
“ Point fort
Les neuropathies inflammatoires postopératoires consti-
tuent une nouvelle entité pathologique. Elles ne sont
pas secondaires à une lésion traumatique du nerf. Le
diagnostic évoqué par l’IRM est confirmé par la biopsie
neuromusculaire.
Méningite d’inoculation
Moins de 100 cas de méningites bactériennes après rachi-
anesthésie sont rapportés dans toute la littérature. Il s’agit
habituellement de méningites retardées car décapitées par
l’antibioprophylaxie périopératoire, le plus souvent après césa-
rienne [19] . La gravité d’une telle complication nécessite que le
praticien soit au courant de ce risque pour une prise en charge
immédiate.
 Conclusion
De nombreuses études multicentriques rapportent
que l’anesthésie locorégionale améliore le pronostic des
patients [10, 11, 13] . L’anesthésie locorégionale moderne amé-
liore la prise en charge peropératoire immédiate, la gestion de
la douleur postopératoire, et dans de nombreuses situations,
le pronostic à long terme. L’anesthésiste-réanimateur dispose
actuellement d’arguments épidémiologiques pour proposer
aux patients une anesthésie locorégionale comme technique
d’anesthésie pour leur intervention chirurgicale. Il convient de
proposer au patient la technique qui lui convient le mieux, en
sachant, que les interventions dont la durée prévue dépasse 90 à
“ Points essentiels
• L’échographie permet la localisation précise des nerfs et
des plexus. Elle en dessine l’environnement réel (artère,
veines, plèvre, etc.) permettant d’améliorer la qualité de
l’anesthésie et de réduire les risques de la ponction.
• Cette visualisation en temps réel du nerf, de l’aiguille et
de la solution injectée permet de réduire les doses injectées
et les risques d’intoxication aiguë par les anesthésiques
locaux.
• Les anesthésiques locaux les plus toxiques ont été reti-
rés de la pratique clinique alors que des agents de courte
durée d’action ont facilité la diffusion de l’anesthésie loco-
régionale en chirurgie ambulatoire.
• Le traitement des intoxications aiguës par les anesthé-
siques locaux a bénéficié de la publication de protocoles
de prise en charge clairs recommandant l’utilisation d’un
antidote adapté.
• L’analgésie postopératoire et certains syndromes dou-
loureux chroniques permettent une diffusion large des
techniques locorégionales en dehors des blocs opératoires.
• Les études de cohorte montrent que le pronostic final
des patients qui ont bénéficié d’une anesthésie locorégio-
nale est meilleur (sortie plus rapide de l’hôpital, plus faible
incidence des douleurs chroniques, des sepsis en chirurgie
prothétique, et de la maladie thromboembolique veineuse
postopératoire) que celui des patients qui ne reçoivent que
des morphiniques.
9
2-0610  Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien

120 minutes sont plus confortablement réalisées sous anesthésie
générale. Cependant, il faut le plus souvent proposer une analgé-
sie locorégionale, débutée avant l’incision et entretenue si besoin
en postopératoire.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] Bouaziz H, Aubrun F, Belbachir AA, Cuvillon P, Eisenberg E, Jochum
D, et al. Échographie en anesthésie locorégionale. Recommandations
formalisées d’experts. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:e33–5.
[2] Lehmann M, Monte K, Barach P, Kindler CH. Postoperative patient
complaints: a prospective interview study of 12 276 patients. J Clin
Anesth 2010;22:13–21.
[3] Aubrun F, Nouette Gaulain K, Fletcher D, Belbachir A, Beloeil H,
Carles M, et al. Réactualisation de la recommandation sur la douleur
postopératoire. Anesth Reanim 2016;6:421–30.
[4] Capdevila X, Nouette-Gaulin K, Dadure C. Anesthésie locorégionale
et chirurgie carcinologique. Prat Anesth Reanim 2012;16:19–28.
[5] Kim R. Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologic sur-
gery: unraveling the puzzle. Cancer Metastasis Rev 2017;36:159–77.
[6] Beloeil H, Mazoit JX. Pharmacologie des anesthésiques locaux. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-320-A-10,
2010.
[7] Zetlaoui PJ. Intralipides et toxicité des anesthésiques locaux. Le
remède universel ? Prat Anesth Reanim 2015;19:282–8.
[8] Eledjam JJ. Les blocs périmédullaires chez l’adulte. Recommandations
pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:720–52.
[9] Zetlaoui PJ, Choquet O. Techniques d’anesthésie régionale péri-
phérique du membre supérieur. EMC Anesthésie-Réanimation
2013;11:1–28 [Article 36-321-A-10].
[10] Choquet O, Zetlaoui PJ. Techniques d’anesthésie régionale péri-
phérique du membre inférieur. EMC Anesthésie-Réanimation
2014;11(4):1–22 [Article 36-323-A-10].
[11] Bouzinac A. Indications et réalisation des blocs tronculaires et chirur-
gie du sein. Prat Anesth Reanim 2016;20:33–7.
[12] Beaussier M, Aissou M. Infiltrations cicatricielles en injections
uniques. Neurochirurgie, chirurgie ORL, thoracique, abdominale et
périnéale. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:e163–73.
[13] Guay J, Choi P, Suresh S, Albert N, Kopp S, Pace NL. Neuraxial
blockade for the prevention of postoperative mortality and major
morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane
Database Syst Rev 2014;(1):CD01108.
[14] Perlas A, Chan VW, Beattie S. Anesthesia technique and mortality
after total hip or knee arthroplasty: a retrospective, propensity score-
matched cohort study. Anesthesiology 2016;125:724–31.
[15] Belœil H, Viel E, Navez ML, Fletcher D, Peronnet D. Techniques
analgésiques locorégionales et douleurs chroniques. Ann Fr Anesth
Reanim 2013;32:275–84.
[16] Baillard C. Conduite à tenir concernant le traitement médicamenteux
des patients adressés pour chirurgie programmée. Ann Fr Anesth Rea-
nim 2005;24:1360–74.
[17] Zetlaoui PJ. Céphalées par hypotension du liquide cérébrospinal. In:
Brasseur L, Djian MCL, editors. Douleurs : techniques invasives. Paris:
Arnette; 2010. p. 157–84.
[18] Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, Amrami KK, Spinner RJ, Dyck
PJ, et al. Post-surgical inflammatory neuropathy. Brain 2010;133:
2866–80.
[19] Gorce P, Varlet C, Ouaknine B, Pourriat JL. Méningites après anes-
thésie locorégionale rachidienne. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:
375–81.

P.-J. Zetlaoui (paul.zetlaoui@aphp.fr).

Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Zetlaoui PJ. Anesthésie et analgésie locorégionales pour le praticien. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-10 [Article 2-0610].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos

  1-0380

Diarrhée aiguë
A. Pariente

Les diarrhées aiguës, très fréquentes et bénignes, sont le plus souvent d’origine virale. Leur gravité peut être
liée à la déshydratation (diarrhées hydroélectrolytiques), au sepsis, au terrain, ou, rarement, à des lésions
intestinales sévères. L’hospitalisation est nécessaire en cas de déshydratation sévère ou d’impossibilité de
réhydratation orale. Des examens complémentaires (incluant un examen microbiologique des selles) ne
sont nécessaires qu’en cas de syndrome dysentérique, de signe de gravité, de prise récente d’antibiotiques,
de terrain fragilisé (indiquant dans ces cas également une antibiothérapie probabiliste, par azithromycine)
ou de persistance des symptômes au 5e jour. Dans les autres cas, une hydratation orale associée à un
traitement symptomatique minimal sont suffisants. D’autres causes non infectieuses de diarrhée aiguë
sont possibles, notamment médicamenteuses.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diarrhée aiguë ; Diarrhée sécrétoire ; Diarrhée du voyageur ; Diarrhée postantibiotique ;

Clostridium difficile ; Diarrhée médicamenteuse

Plan aqueuse, généralement abondante, sans grande douleur abdomi-

nale ou, au contraire, de type dysentérique avec de fortes douleurs
■ Introduction 1 avant chaque selle, peu abondante, mêlée ou réduite à des glaires
et/ou du sang, du ténesme et des faux besoins. La diarrhée est dite
■ Définition 1 « persistante » entre deux et quatre semaines. La diarrhée peut
■ Mécanismes de la diarrhée 1 être associée à des nausées, des vomissements, des douleurs abdo-
■ Apprécier la gravité : déshydratation et sepsis 1 minales, un ballonnement, de la fièvre (principalement en cas de
■
diarrhée infectieuse).
Moyens du diagnostic 2
■ Stratégie diagnostique 2
■ Principales causes 2  Mécanismes de la diarrhée
■ Traitement des diarrhées infectieuses 3
Traitement de la déshydratation 3 Il existe deux grands mécanismes schématiques de diarrhée
Antibiothérapie 4 aiguë :
Antidiarrhéiques 4 • des diarrhées sécrétoires, hydroélectrolytiques, sans lésion
Toxi-infection alimentaire collective 4 macroscopique intestinale (toxines sécrétoires de staphylo-
coque doré, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, entérites
virales, colites microscopiques) ;
• des diarrhées lésionnelles, moins abondantes, mais souvent
 Introduction associées à l’émission de glaires et de sang en cas d’atteinte iléale
et/ou colique directe par le germe (salmonelle, shigelle, Cam-
Les diarrhées aiguës sont extrêmement fréquentes (une par pylobacter, Escherichia coli entéro-invasif) ou sa toxine (E. coli
personne et par an environ) et le plus souvent liées à des gas- entérohémorragique, Clostridium difficile).
troentérites virales bénignes [1] . Les deux impératifs sont de Les agents infectieux sont transmis par l’eau, les aliments, la
dépister et de traiter la déshydratation qui peut compliquer les baignade, et par les mains d’un porteur de germes.
diarrhées aqueuses, les colites et sepsis graves. Elles sont essen-
tiellement de cause infectieuse, virale chez l’enfant et l’adulte
jeune, bactérienne ou parasitaire, et médicamenteuse. Les diar-
rhées infectieuses à germes invasifs peuvent être à l’origine de  Apprécier la gravité :
syndromes de l’intestin irritable séquellaires et de manifestations déshydratation et sepsis
extra-intestinales.
La gravité peut être liée à la déshydratation (perte de poids,
tachycardie, hypotension d’abord orthostatique, oligurie, voire
 Définition choc hypovolémique) confirmée par les examens biologiques
(augmentation de l’hématocrite et des protides par hémoconcen-
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit une diarrhée tration, tendance à l’hypernatrémie [déshydratation cellulaire], à
aiguë comme l’émission de plus de deux selles molles à liquides l’acidose [perte de bicarbonates], à l’hypokaliémie, à l’insuffisance
par jour depuis moins de deux semaines. La diarrhée peut être rénale fonctionnelle à natriurèse nulle).

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)78162-8
1-0380  Diarrhée aiguë
La gravité peut être liée au sepsis : fièvre élevée ou hypothermie,
frissons, tachycardie, polypnée et au maximum choc infectieux
avec hypotension, oligurie, encéphalopathie, acidose lactique,
thrombopénie et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD),
hypoxémie.
La gravité peut être due (exceptionnellement) à une colectasie
qui ne complique que les colites aiguës (favorisée par les antidiar-
rhéiques), responsable d’un météorisme abdominal silencieux à
l’auscultation, elle est reconnue par les radiographies d’abdomen
sans préparation ou le scanner ; elle expose à un risque de perfo-
ration colique.
Certains E. coli (entérohémorragiques) et les shigelles sécrètent
une vérotoxine qui lèse l’endothélium vasculaire : ils peuvent
déclencher un syndrome hémolytique et urémique (thrombopé-
nie, anémie hémolytique mécanique, insuffisance rénale aiguë).
Les infections à Campylobacter peuvent déclencher une
polyradiculonévrite, plusieurs germes entéro-invasifs peuvent
provoquer un rhumatisme inflammatoire.
Enfin, le terrain joue un rôle important dans la gravité : âges
extrêmes, valvulopathie ou prothèse aortique, tares viscérales,
immunodépression.
L’existence de signes de gravité indique l’hospitalisation (sauf
une déshydratation modérée avec réhydratation orale possible).
 Moyens du diagnostic
L’interrogatoire fait préciser le mode de début, brutal, le
contexte épidémique, la notion d’un voyage récent, les aliments
à risque, les prises médicamenteuses (antibiotiques surtout, mais
aussi tous les autres) du mois précédant la diarrhée, les antécédents
pathologiques (valvulopathies, immunodépression), les symp-
tômes associés (vomissements, intolérance alimentaire, fièvre,
signes cutanés, articulaires, oculaires etc.), un contexte vénérien.
L’examen clinique de l’abdomen, souvent sensiblement nor-
mal, recherche une sensibilité localisée, un météorisme, et
comporte un toucher rectal. On recherche aussi des anomalies
extradigestives.
Les examens biologiques ne sont pas systématiques en cas de
diarrhée aqueuse sans signe de gravité ni tare viscérale. Dans les
autres cas (et en cas de diarrhée nosocomiale), on fait un hémo-
gramme, un dosage de la protéine C réactive (CRP), de l’urémie,
de la créatininémie, de l’ionogramme, des hémocultures en cas
de fièvre, de frissons ou d’hypothermie, une coproculture avec
recherche de salmonelle, shigelle, Campylobacter, Yersinia et, en
cas de diarrhée hémorragique pour E. coli O157:H7 (et pour Kleb-
siella oxytoca en cas de diarrhée sanglante postantibiotique) ; la
recherche de C. difficile et de ses toxines est indiquée en cas de
diarrhée postantibiotique, nosocomiale ou d’épidémie. Un exa-
men parasitologique des selles est indiqué en cas de syndrome
dysentérique (recherche d’amibes pathogènes, voire de Cyclo-
spora ou de schistosomes) avec voyage en pays endémique. La
recherche de microsporidies et de cryptosporidies est indiquée en
cas d’immunodépression. Une coproculture est également indi-
quée lors de l’investigation d’une diarrhée épidémique, lorsqu’il
existe un risque pour la santé publique (cuisinier par exemple) et
lorsque la diarrhée persiste au 5e jour.
Récemment, des tests de diagnostic rapide fondés sur la poly-
merase chain reaction (PCR) ont été développés, permettant le
diagnostic rapide (cinq heures) des principaux responsables de
diarrhée infectieuse ; ils sont plus sensibles que les méthodes
classiques, mais leur application en clinique courante reste à pré-
ciser [2] .
L’endoscopie est habituellement limitée à une rectosigmoïdo-
scopie qui permet la recherche de lésions macroscopiques et des
biopsies et/ou écouvillonnage pour histopathologie et microbio-
logie, et peut beaucoup aider au diagnostic différentiel.
 Stratégie diagnostique
On peut schématiquement distinguer les diarrhées aiguës com-
munautaires d’allure infectieuse sans notion d’antibiothérapie, les
diarrhées postantibiotiques, et les diarrhées survenant dans des
contextes particuliers.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Diarrhées d’allure infectieuse sans notion d’antibiothérapie. Il
faut toujours penser à éliminer une infection intra-abdominale
aiguë, notamment une appendicite aiguë et un paludisme au
retour de pays d’endémie.
Les diarrhées postantibiotiques [3] sont fréquentes ; une diar-
rhée légère est banale et cesse à l’arrêt du traitement. La diarrhée
peut survenir dans les deux mois suivant l’arrêt du médicament.
Les diarrhées hydriques ou dysentériques plus sévères avec ou
sans fièvre sont habituellement dues à une infection par C. diffi-
cile. L’examen clinique est pauvre. En cas de douleur abdominale
permanente et/ou de défense, un scanner sans injection doit éli-
miner une colectasie et une perforation. Le diagnostic est fait par
la recherche rapide de C. difficile et de ses toxines et, si besoin,
la rectosigmoïdoscopie avec biopsies (en cas de signe de sévérité
clinique [âge supérieur à 60 ans, fièvre supérieure à 38,5 ◦ C, ascite]
ou biologique [hyperleucocytose supérieure à 15 000/␮l, créatini-
némie supérieure à 50 % valeur de base, albuminémie inférieure à
30 g/l]). En plus, il s’agit de maintenir une rééquilibration hydro-
électrique dans les formes sévères, et de prendre les précautions
d’hygiène et de désinfection (double lavage des mains au savon,
évitement des solutés hydroalcooliques, lavage des surfaces à l’eau
de Javel diluée au 1/5e ). Dans les formes légères, on peut utiliser
le métronidazole (500 mg trois fois/jour pendant dix jours). Dans
les formes sévères (cf. supra), on emploie la vancomycine per os
(500 mg quatre fois/jour pendant 10 à 14 jours) ou la fidaxomicine
(200 mg deux fois/jour pendant dix jours). Une récidive survient
dans 10 à 15 % des cas. La première peut être traitée par vancomy-
cine ou fidaxomicine suivie d’un mois de Saccharomyces boulardii,
la seconde par 1 g/j pendant dix jours de vancomycine suivie de
décroissance progressive, la troisième relève d’une transplantation
fécale réalisée dans un cadre strict, avec 80 à 90 % d’efficacité [4] .
Des colites aiguës hémorragiques, avec de fortes douleurs et des
émissions peu abondantes d’emblée sanglantes, dues à K. oxytoca
(qu’on peut isoler à la coproculture), peuvent être observées chez
des malades recevant de l’ampicilline, de la dicloxacilline, de la
pristinamycine ; elles guérissent à l’arrêt du traitement.
Les diarrhées nosocomiales sont dues principalement à C. diffi-
cile, plus rarement à des salmonelloses.
Les diarrhées du voyageur sont dominées par des diarrhées dues
à des E. coli entérotoxinogènes. D’autres pathogènes sont en cause
selon le pays visité (Giardia lamblia, Aeromonas, Cryptosporidium
parvum, Cyclospora, shigelles, salmonelles, amibes).
Chez les malades immunodéprimés (virus de l’immuno-
déficience humaine [VIH], transplantés, recevant des immuno-
suppresseurs ou des chimiothérapies anticancéreuses), outre les
causes bactériennes banales, il faut redouter particulièrement
une colite à cytomégalovirus (CMV) (endoscopie, biopsie, viré-
mie, traitement d’urgence), une infection à C. difficile, même en
l’absence d’antibiothérapie, et en cas de diarrhée hydrique prolon-
gée une cryptosporidiose, une microsporidiose, une isosporose.
Les toxi-infections alimentaires collectives sont principalement
dues à des salmonelles. C. perfringens, B. cereus et Staphylococcus
aureus sont responsables de diarrhées hydriques liées à la sécrétion
de toxines.
Enfin, une rectite aiguë dans un contexte vénérien doit faire
rechercher une infection par Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhae et le virus Herpès simplex (écouvillonnage, biopsies rec-
tales avec microbiologie, sérologie). Une co-infection syphilitique
et par le VIH doit être systématiquement recherchée dans ce
contexte.
 Principales causes
Les principales causes des diarrhées infectieuses [5, 6] sont indi-
quées dans le Tableau 1.
Les diarrhées médicamenteuses (hors antibiothérapie) sont fré-
quentes [7] , et surviennent généralement dès les premiers jours
de l’ingestion (colchicine, laxatifs, metformine, etc.). Cependant,
certaines nécessitent la constitution de lésions et peuvent donc
apparaître plus tardivement, comme les colites microscopiques
(après prise de veinotoniques, L-Dopa, lansoprazole, etc.). Elles
régressent à l’arrêt du médicament responsable.
 Diarrhée aiguë  1-0380

Tableau 1.
Principales causes des diarrhées infectieuses.
Site Diagnostic a Terrain Diarrhée Spécificité
Diarrhées virales (50–70 %)
Rotavirus Grêle Immunodiagnostic Enfant, adulte Hydrique Printemps/été
fécal jeune
Norovirus Grêle Immunodiagnostic Enfant, adulte Hydrique Hiver
fécal jeune
Adénovirus Grêle Immunodiagnostic Enfant, adulte Hydrique
fécal jeune
CMV Grêle, côlon Biopsie, virémie (PCR) Immunodéprimé Dysentérique Traitement urgent
Diarrhées bactériennes (15–20 %)
Escherichia coli entérotoxigène Grêle Hors routine Voyageur, Hydrique
communautaire
Vibrio cholerae Grêle Coproculture, Voyageur Hydrique Déshydratation
immunodiagnostic
E. coli entéropathogène Grêle Hors routine Voyageur, Hydrique
communautaire
E. coli entéro-invasif Iléocolique Hors routine Voyageur, Dysentérique
communautaire
E. coli entéroadhérent Iléocolique Hors routine Voyageur, Dysentérique
communautaire
E. coli entérohémorragique Coproculture, Communautaire Diarrhée sanglante Risque de SHU
immunodiagnostic
Salmonelles Iléocolique Coproculture, Communautaire Hydrique/dysentérique
immunodiagnostic Neutropénie
Infections prothétiques
Shigelles Colique Coproculture Voyageur, Dysentérique Risque de SHU
communautaire
Campylobacter Iléocolique Coproculture Communautaire Hydrique/dysentérique Polyradiculonévrite
Yersinia enterocolitica Iléocolique Coproculture, sérologie Communautaire Hydrique/dysentérique Érythème noueux,
rhumatisme
Staphylococcus aureus (toxine) Grêle Coproculture TIAC
Clostridium perfringens (toxine) Grêle Coproculture TIAC
Mycobacterium avium intracellulaire Grêle Biopsies duodénales Immunodéprimé Hydrique VIH
Diarrhées parasitaires (10–15 %)
Giardia intestinalis Grêle Selles, biopsies Voyageur, Hydrique, malabsorption
duodénales communautaire
Entamoeba histolytica Côlon Selles, biopsies rectales Voyageur Dysentérique
Schistosomes Côlon Selles, biopsies rectales voyageur Dysentérique
Strongyloides stercoralis Grêle Selles, biopsies Voyageur, Hydrique
duodénales immunodéprimé
Cryptosporidium parvum Grêle Selles, biopsies Voyageur, Hydrique VIH (prolongé)
duodénales immunodéprimé
Microsporidiose Grêle Selles Immunodéprimé Hydrique VIH (prolongé)
Cyclospora Grêle Selles Immunodéprimé Hydrique
Isospora belli Grêle Selles Immunodéprimé Hydrique

CMV : cytomégalovirus ; PCR : polymerase chain reaction ; SHU : syndrome hémolytique et urémique ; TIAC : toxi-infections alimentaires collectives ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine.
a
Le diagnostic de certitude n’est pas obligatoire dans la plupart des cas sans signe de gravité. Des tests diagnostiques rapides.

Les diarrhées toxiques surviennent habituellement dans un

contexte d’ingestion accidentelle ou suicidaire (intoxications par
 Traitement des diarrhées
les champignons ou par des toxiques industriels). infectieuses [5, 6]

Les maladies inflammatoires de l’intestin peuvent commen-

cer par une diarrhée aiguë. L’absence de cause, la persistance des
signes au-delà d’une semaine (ou avant en cas de signe de gra-
vité) indiquent une exploration morphologique de l’intestin. Les
colites ainsi révélées sont plus souvent difficiles à classer (rectoco-
lite ou maladie de Crohn) d’emblée.
Les colites ischémiques provoquent habituellement des
coliques intenses, suivies d’une diarrhée glairo-sanglante sans
fièvre, et sont facilement reconnues par la coloscopie courte (les
lésions siégeant le plus souvent sur le sigmoïde et le côlon gauche).
Les diarrhées alimentaires non infectieuses peuvent être liées
à l’ingestion trop abondante d’aliments laxatifs (fruits, champi-
gnons par exemple), d’édulcorants laxatifs (xylitol par exemple),
d’aliments riches en histamine (thon par exemple).
Les mesures d’hygiène (lavage des mains après chaque selle,
non-partage des couverts et des objets de toilette, désinfection
des W.-C.) sont systématiques et complétées en milieu hospitalier
par un isolement, notamment en cas d’infection à C. difficile.
Traitement de la déshydratation
La réhydratation doit compenser la perte (égale à la perte de
poids). Elle est menée per os de façon fractionnée en l’absence
de vomissement et alterne boissons légèrement salées (eau de
®
Vichy par exemple) et sucrées (thé léger sucré), alimentation
salée à base de riz ou de pâtes (le transport actif du glucose
dans l’entérocyte, couplé à celui du sodium et donc de l’eau est

EMC - Traité de Médecine Akos 3

1-0380  Diarrhée aiguë

respecté au moins partiellement dans la très grande majorité des

cas). On peut utiliser des solutions de réhydratation orale commer-
®
ciales (Adiaril ). Il faut arrêter la supplémentation liquidienne dès
l’arrêt ou la forte réduction de la diarrhée lorsque la perte de poids
est corrigée, surtout chez les patients à risque d’hypervolémie
(insuffisants cardiaques par exemple). Les médicaments hypoten-
seurs (particulièrement les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion et les sartans qui aggraveraient l’hypovolémie et
l’insuffisance rénale) doivent être suspendus, puis repris dès la
disparition de la diarrhée en fonction de l’évolution tensionnelle.
Antibiothérapie
Une antibiothérapie probabiliste n’est que rarement indiquée,
la très grande majorité des diarrhées infectieuses étant de cause
virale et spontanément résolutive. Même en cas de diarrhée bac-
térienne invasive, elle pourrait avoir des effets délétères (infection
secondaire à C. difficile par exemple). Elle est indiquée en cas
de diarrhée d’allure invasive, de terrain fragile (valvulopathie
ou prothèse aortique, comorbidités sévères, syndrome septicé-
mique, déshydratation majeure). En première intention, on utilise
l’azithromycine per os (500 mg trois fois/j), de préférence aux qui-
nolones (auxquelles Campylobacter est de plus en plus résistant, et
potentiellement facilitatrices d’infection à C. difficile).
Au retour de pays d’endémie, du métronidazole doit être pres-
crit (1,5 g/j) pour traiter une amibiase éventuelle.
Antidiarrhéiques
Ils ne doivent être prescrits qu’en cas de diarrhée hydrique. Ils
écourtent au mieux de 24 heures la durée des diarrhées aiguës
d’allure infectieuse.
Le lopéramide peut être prescrit à raison de 10 mg après chaque
selle diarrhéique, il ralentit le transit et doit être évité en cas de
ballonnement et de nausées. Le radécadotril (100 mg trois fois par
jour jusqu’à disparition de la diarrhée sans dépasser sept jours) est
dépourvu d’action sur la motricité.
Les probiotiques sont sans efficacité démontrée dans le traite-
ment curatif des diarrhées aiguës [6] .
Toxi-infection alimentaire collective
En cas de suspicion (au moins deux cas groupés d’épisode
digestif similaire attribuables à la même cause alimentaire), une
déclaration à la direction départementale des affaires sanitaires est
nécessaire.
▲ Attention
Les erreurs à éviter
• Une diarrhée aiguë fébrile peut révéler une appendicite,
mais aussi (surtout chez l’enfant) une otite ou une autre
infection (pulmonaire, rénale, biliaire etc.).
• Donner trop facilement des ralentisseurs du transit (qui
augmentent le risque de colectasie en cas de colite aiguë).
• Faire des examens de selles dès le premier jour en
l’absence de signes de gravité.
• Oublier de peser les malades.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare : conseil et conférences pour
les laboratoires Zambon, Mayoly-Spindler et Intercept.
 Références
[1] Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treat-
ment of acute or persistent diarrhea. Gastroenterology 2009;136:
1874–86.
[2] Rochat L, Croxatto A, De Vallière S, d’Acremint V, Genton B.
Panels gastro-intestinaux par PCR multiplex pour la prise en charge
des diarrhées du voyageur : performants et utiles ? Rev Med Suisse
2017;13:963–7.
[3] Beaugerie L. Diarrhée post-antibiotiques. FMC-HE. Post’U 2014.
http://www.fmcgastro.org/textes-postus/postu-2014/diarrhee-post-
antibiotiques.
[4] Trang C, Scanzi J, Galperine T, Mosca A, Batista R, Sokol H. Trans-
plantation fécale dans le cadre des infections à Clostridium difficile
récidivantes : actualisation des recommandations pour la pratique cou-
rante. Hepato Gastro 2017;24:319–25.
[5] Beaugerie L, Sokol H. Diarrhées infectieuses aiguës de l’adulte : épi-
démiologie et prise en charge. Presse Med 2013;42:52–9.
[6] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical guideline: diag-
nosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.
Am J Gastroenterol 2016;111:602–22.
[7] Pariente A. Entéropathies médicamenteuses. FMC-HGE. Post’U 2015.
http://www.fmcgastro.org/textes-postus/postu-2015/enteropathies-
medicamenteuses.

A. Pariente (alex.pariente@free.fr).
Médecin des hôpitaux retraité, 40240 Mauvezin d’Armagnac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pariente A. Diarrhée aiguë. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-4 [Article 1-0380].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

4 EMC - Traité de Médecine Akos

  1-0470

Dysphonie de l’adulte
B. Verillaud, N. Oker, R. Kania, P. Herman

La dysphonie est une altération de l’émission vocale, en rapport avec une limitation de la mobilité
laryngée, ou avec la présence d’une lésion de corde vocale. L’élément d’orientation essentiel est l’examen
nasofibroscopique pratiqué en consultation. La majorité des lésions de corde vocale sont bénignes, mais
il faut savoir évoquer un cancer dans certaines situations. En présence d’une lésion suspecte de corde
vocale, a fortiori chez un patient fumeur, il faut pratiquer une laryngoscopie directe sous anesthésie
générale et des biopsies pour éliminer un cancer ; en présence d’un trouble de la mobilité laryngée sans
lésion visible ni cause évidente, on prescrit un scanner injecté depuis la base du crâne jusqu’au thorax.
L’objectif est d’explorer le larynx à la recherche d’un blocage mécanique par une tumeur profonde ou
une inflammation locale, mais aussi l’ensemble du trajet des nerfs vagues ou laryngés inférieurs : une
atteinte de ces nerfs peut en effet être responsable d’une paralysie laryngée.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Dysphonie ; Larynx ; Corde vocale ; Paralysie laryngée ; Nerf vague ; Nerf récurrent

Plan Le squelette cartilagineux est représenté de haut en bas par

le cartilage thyroïde, les deux cartilages aryténoïdes, et le car-
■ Introduction 1 tilage cricoïde. La musculature laryngée peut schématiquement
être divisée en une musculature extrinsèque reliant le larynx
■ Bases anatomiques et physiologiques 1 aux structures adjacentes (os hyoïde, sternum, clavicules), et une
■ Définition et diagnostics différentiels 2 musculature intrinsèque reliant entre eux les différents cartilages
■ Interrogatoire 2 laryngés.
■
On décrit trois étages au larynx : l’étage supra-glottique, consti-
Examen clinique 2
tué par l’épiglotte en avant, les aryténoïdes en arrière, les replis
■ Explorations complémentaires 2 muqueux reliant ces éléments (replis ary-épiglottiques), et par les
■ Stratégie diagnostique et principales étiologies 2 bandes ventriculaires, situées juste au-dessus des cordes vocales ;
Lésion confirmée de corde vocale 2 l’étage glottique, qui correspond aux cordes vocales ; l’étage sous-
Cordes vocales normales, mais anomalie de la mobilité laryngée 3 glottique sous le plan des cordes vocales.
Cordes vocales normales et mobiles 4 Les cordes vocales sont elles-mêmes constituées d’un muscle
■ Conclusion 4 vocal (muscle thyro-aryténoïdien), d’un ligament vocal et d’un
revêtement muqueux. L’espace de Reinke est un espace de « glis-
sement » qui sépare la muqueuse du ligament vocal. Le muscle et
le ligament vocaux sont insérés en arrière sur l’apophyse vocale
 Introduction des cartilages aryténoïdes. La mobilité des cordes vocales est
commandée, via la musculature intrinsèque du larynx, par le nerf
La dysphonie est un trouble de l’émission vocale. Ses causes laryngé inférieur, ou nerf récurrent et, dans une moindre mesure,
sont variées, et peuvent aller de la simple laryngite virale à la par le nerf laryngé supérieur. Les cordes vocales se placent norma-
tumeur maligne. L’objectif de cet article est, après un rappel des lement en position ouverte (abduction) lors de la respiration, et
bases anatomiques et physiologiques, de présenter les moyens en position fermée (adduction) lors de l’émission vocale ou de la
d’explorations disponibles, et de proposer au praticien une straté- déglutition (Fig. 1). Les nerfs laryngés inférieurs et supérieurs sont
gie diagnostique en décrivant succinctement les principales causes des branches du nerf vague (X).
de dysphonie. La voix est le son produit lors du passage de l’air expiré à travers
les cordes vocales. Les paramètres qui déterminent la qualité de
la voix sont la capacité à émettre un flux d’air expiré suffisant en
 Bases anatomiques maintenant une pression suffisamment élevée sous le plan glot-
tique, la mobilité des cordes vocales, notamment leur capacité à se
et physiologiques [1, 2]
placer en adduction, et les propriétés vibratoires de la muqueuse
et du ligament vocal. En effet, c’est la vibration de la muqueuse à
Le larynx est le principal organe impliqué dans l’émission la surface des cordes vocales qui est responsable de l’émission de
vocale. Il est constitué d’une armature cartilagineuse doublée d’un la fréquence fondamentale (de l’ordre de 250 Hz) de la voix. La
appareil ligamentaire et musculaire et d’un revêtement muqueux richesse sonore et la signature acoustique de chaque voix corres-
sur sa face endolaryngée. pondent à l’enrichissement de cette fréquence fondamentale par

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)54535-4
1-0470  Dysphonie de l’adulte
Droite
Avant
A B
Figure 1. Aspect du larynx avec les cordes vocales en position ouverte
(A) et fermée (B).
les harmoniques (multiples de la fréquence) générés par les réso-
nateurs (ventricules laryngés, oropharynx, fosses nasales, etc.). La
parole naît de la modulation du son lors de son passage à tra-
vers le reste du tractus vocal (pharynx, cavité buccale, lèvres, avec
également un rôle de la cavité de résonance formée par les fosses
nasales).
 Définition et diagnostics
différentiels
Une dysphonie est un trouble de l’émission vocale. Elle peut
être liée à un défaut d’accolement des cordes vocales, typiquement
dans les paralysies laryngées, et/ou à une anomalie de vibration
de la muqueuse de recouvrement des cordes vocales, par exemple
dans le cas d’une tumeur de corde vocale.
En revanche, il peut exister des altérations vocales sans dys-
phonie vraie : rhinolalie ouverte (liée par exemple à une
fente vélopalatine), rhinolalie fermée (par obstruction nasale ou
comblement du cavum), voix « étouffée » des obstacles oropha-
ryngés (souvent d’origine tumorale oropharyngée).
Les autres diagnostics différentiels sont la dysarthrie, qui cor-
respond à un défaut d’articulation de la parole d’origine souvent
neurologique, et l’hypophonie, par impossibilité de maintenir
un flux expiratoire suffisant chez les patients insuffisants respi-
ratoires.
 Interrogatoire
Outre les antécédents généraux, on recherche plus particu-
lièrement des antécédents de chirurgie cervicale (notamment
thyroïdienne), thoracique, œsophagienne ou du rachis cervical.
L’exposition au tabac et à l’alcool est recherchée et quantifiée.
Il faut également demander au patient s’il exerce une activité
professionnelle pouvant être responsable d’un traumatisme ou
surmenage vocal (enseignant, chanteur, etc.). Les circonstances
de survenue et l’ancienneté de la dysphonie sont précisées. On
recherche enfin des troubles associés : troubles de la dégluti-
tion, blocages alimentaires, douleurs, fièvre, gêne respiratoire,
etc.
 Examen clinique [1, 3]
L’urgence est d’éliminer une dyspnée laryngée associée, avec
typiquement une dyspnée inspiratoire, un bruit inspiratoire et des
signes de lutte. L’inspection recherche une cicatrice ou une tumé-
faction cervicale. À l’examen cervical, les aires ganglionnaires, la
thyroïde et les reliefs des cartilages laryngés doivent être palpés. Il
faut ensuite examiner la cavité orale et l’oropharynx, à l’aide d’un
abaisse-langue.
L’examen laryngé est effectué par l’oto-rhino-laryngologiste
(ORL) à l’aide d’un nasofibroscope : la fibre souple est introduite
par une narine, franchit la fosse nasale et le nasopharynx, puis
permet de visualiser le larynx. À noter, cette « laryngoscopie indi-
recte » était par le passé réalisée à l’aide d’un simple miroir passé
par la cavité orale. La laryngoscopie apprécie l’aspect morpholo-
2 EMC - Traité de Médecine Akos
gique du larynx, en précisant l’aspect des muqueuses et la présence
de lésions bourgeonnantes, ulcérées ou œdémateuses, et sa mobi-
lité. La sensibilité laryngée peut également être testée à l’aide de
l’extrémité du nasofibroscope. Enfin, la laryngoscopie est complé-
tée par un examen des paires crâniennes, notamment des IX, X,
XI et XII.
 Explorations
complémentaires [1, 3]
Réalisée en dehors du cadre particulier des lésions suspectes
ou des immobilités laryngées, c’est la vidéo-laryngo-stroboscopie
qui va permettre d’apprécier au mieux les anomalies des cordes
vocales, et donc de définir les modalités thérapeutiques. Cet
examen spécialisé couple la laryngoscopie à un enregistrement
vidéo et à la stroboscopie (appréciation de la vibration des cordes
vocales). La vidéo-laryngo-stroboscopie trouve toute sa place
dans l’évaluation des lésions bénignes de corde vocale, ce qui
représente de fait la situation la plus fréquente. Un bilan vocal
phoniatrique (enregistrement et analyse de la voix) peut y être
associé.
Si une lésion suspecte est mise en évidence, une biopsie doit être
effectuée : elle est réalisée sous anesthésie générale, au cours d’une
endoscopie. Le patient est placé en décubitus dorsal, et l’opérateur
effectue une « laryngoscopie directe » à l’aide d’un tube rigide. Ce
laryngoscope rigide peut aussi être calé sur une table chirurgicale
ou directement sur le thorax du patient : on parle alors de laryn-
goscopie en suspension. Cette technique permet, en utilisant un
microscope opératoire, d’obtenir une vision directe sur le larynx,
et d’effectuer des gestes de biopsie, d’exérèse ou de plastie sur le
larynx à l’aide d’une instrumentation dédiée. Dans certains cas,
l’examen est complété par un examen de la sous-glotte, voire de la
partie haute de la trachée à l’aide d’un endoscope rigide branché
sur une caméra.
L’imagerie laryngée peut être nécessaire si une lésion suspecte
est retrouvée à l’examen : il s’agit en règle générale d’un scan-
ner cervicothoracique avec injection de produit de contraste ;
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est moins pratiquée :
les durées d’acquisition des images sont en effet plus longues, et les
mouvements de respiration et de déglutition sont alors à l’origine
d’artefacts de mouvements. Les autres explorations radiologiques
(scanner thoracique, etc.) ou par imagerie métabolique sont gui-
dées par le contexte clinique. Il convient de noter que l’imagerie
n’a, en général, pas d’intérêt dans les lésions bénignes de corde
vocale.
Des explorations plus spécialisées peuvent être proposées dans
des cas particuliers : on peut notamment citer l’électromyographie
(EMG) laryngée, réalisée à visée diagnostique dans les dystonies
ou en cas de difficulté diagnostique entre paralysie laryngée et
blocage mécanique des cordes vocales.
 Stratégie diagnostique
et principales étiologies
La stratégie diagnostique repose essentiellement sur les données
de la laryngoscopie indirecte (nasofibroscopie).
Lésion confirmée de corde vocale
C’est l’aspect de la lésion qui oriente le diagnostic.
Cancer de corde vocale
Il se présente comme une lésion irrégulière, bourgeonnante,
parfois ulcérée. Plus rarement, la lésion peut être infiltrante, et
donc de diagnostic plus difficile. Il s’agit le plus souvent d’un car-
cinome épidermoïde, lié au tabac et à l’alcool, mais les patients
non fumeurs peuvent aussi être concernés. La présence d’une
lésion suspecte du larynx impose une laryngoscopie directe avec
des biopsies [3] . L’examen permet par ailleurs d’examiner le reste

des voies aérodigestives supérieures à la recherche de lésions syn-
chrones : on parle de panendoscopie. Si le diagnostic est confirmé,
le bilan d’extension est complété par un scanner cervicothora-
cique injecté, un bilan des comorbidités, et le traitement est
discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire : il peut s’agir
d’une exérèse chirurgicale par laryngectomie partielle (par voie
endoscopique ou par voie externe) ou totale, d’une radiothéra-
pie, ou de la combinaison des deux. La chimiothérapie est parfois
proposée en première intention pour des tumeurs évoluées dans
le cadre de protocoles de préservation laryngée.
Lésions précancéreuses
Elles correspondent à des dysplasies légères à sévères. Elles
prennent la forme de plaques blanches (leucoplasie) ou rouges
(érythroplasie) à la surface des cordes vocales. Ces lésions sont
biopsiées ou réséquées au cours d’une laryngoscopie directe.
Même si la dégénérescence maligne reste exceptionnelle, on peut
aussi classer dans cette catégorie les papillomatoses laryngées,
d’origine virale (human papilloma virus [HPV]), qui touchent les
enfants mais parfois aussi les adultes : ces lésions papillomateuses
rares, qui touchent aussi d’autres régions de la sphère ORL ou
la trachée, peuvent être à l’origine d’une dysphonie, voire d’une
dyspnée lorsque leur volume engendre une obstruction laryngée.
Le traitement de référence est la chirurgie, associée dans certains
cas à des traitements médicamenteux le plus souvent administrés
par voie locale. Les récidives restent malgré tout très fréquentes. À
noter que le cidofovir est régulièrement utilisé en injection locale
par autorisation temporaire d’utilisation (ATU).
Lésions dites « fonctionnelles compliquées »
Elles regroupent les kystes, polypes et nodules et sont parfois
générées par un effort vocal ou une mauvaise utilisation de la voix,
notamment chez les professionnels de la voix (chanteurs, ensei-
gnants, etc.). On entend par « mauvaise utilisation de la voix »
une attitude qui consiste à augmenter le volume sonore au prix
d’un effort musculaire laryngé, au lieu de privilégier le travail sur
le souffle et la pression de l’air expiré. Elles relèvent d’une rééduca-
tion orthophonique, parfois couplée à un geste de phonochirurgie
en laryngoscopie en suspension [4] . Ces lésions représentent de
fait la grande majorité des causes de dysphonie. Une description
plus détaillée de la physiopathologie et des modalités de prise en
charge est disponible dans un autre chapitre de ce traité [5] .
Lésions congénitales, kyste et sulcus glottidis
Elles peuvent être à l’origine d’une dysphonie dès le plus jeune
âge. Une rééducation et/ou une chirurgie sont proposées [6] .
Laryngites
Elles se traduisent par un aspect inflammatoire des deux cordes
vocales, voire de l’ensemble du larynx :
• les laryngites aiguës sont fréquemment d’origine virale. Elles
surviennent dans un contexte d’atteinte virale avec rhinopha-
ryngite et/ou trachéobronchite. L’examen retrouve des cordes
vocales normales, ou rosées, érythémateuses, œdématiées, voire
croûteuses. Le traitement repose sur une corticothérapie orale
courte (par exemple, prednisolone 1 mg/kg/j pendant cinq
jours) parfois associée à des aérosols humidificateurs ;
• la survenue d’une dyspnée, d’une dysphagie et d’une voix
étouffée doivent faire évoquer une épiglottite, relevant d’une
prise en charge urgente en milieu réanimatoire du fait du risque
d’arrêt respiratoire ;
• plus rarement, les laryngites peuvent être en rapport avec
des bactéries particulièrement virulentes. La laryngite tuber-
culeuse est à l’origine d’une dysphonie chronique avec un
aspect pseudotumoral des cordes vocales. L’atteinte laryngée
de la diphtérie (croup) prend la forme d’une laryngite avec
fausses membranes épaisses et dyspnée inspiratoire. D’autres
germes (staphylocoques, streptocoques, Haemophilus influen-
zae, syphilis) peuvent également être à l’origine d’une laryngite
bactérienne ;
EMC - Traité de Médecine Akos
Dysphonie de l’adulte  1-0470
• les laryngites chroniques sont souvent associées au tabagisme,
comme dans le pseudomyxome des cordes vocales, œdème cor-
dal à l’origine d’une voix rauque chez certains patients fumeurs.
Il convient de noter que l’amylose peut entraîner une infiltra-
tion laryngée pseudotumorale.
Un traumatisme laryngé externe (coup, pendaison) peut
s’accompagner d’une fracture d’un cartilage laryngé ou d’un
hématome laryngé : il faut alors rechercher un emphysème
sous-cutané cervical, et la laryngoscopie indirecte est volontiers
complétée par un scanner cervical.
Cordes vocales normales, mais anomalie
de la mobilité laryngée [7, 8]
L’immobilité laryngée peut être due à un blocage de
l’articulation cricoaryténoïdienne, ou à une paralysie par atteinte
de la commande motrice. Il n’est pas toujours facile de faire la dif-
férence entre les deux : lorsque l’examen clinique et le scanner ne
permettent pas de conclure, une EMG laryngée peut être proposée.
Cet examen a un but purement diagnostique, car la distinction
entre paralysie et ankylose ne débouche en effet que rarement sur
une modification de la prise en charge. Il est important de préciser
que la position de la corde vocale immobilisée détermine la nature
et l’importance des symptômes : une immobilité unilatérale en
fermeture (adduction) est peu symptomatique ; une immobilité
unilatérale en ouverture (abduction) est à l’origine d’une voie
soufflée, faible, bitonale et parfois de fausses routes ; une immo-
bilité laryngée bilatérale en ouverture accentue ces symptômes ;
enfin, une immobilité bilatérale en fermeture est à l’origine d’une
dyspnée inspiratoire.
Immobilité laryngée par blocage de l’une
ou des deux articulations cricoaryténoïdiennes
Elle est soit d’origine tumorale, par infiltration sous-muqueuse
d’une tumeur laryngée ou hypopharyngée par exemple, soit
liée à une inflammation de l’articulation, dans le cadre d’une
maladie systémique (polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose, etc.)
ou au décours d’une intubation prolongée. Une luxation de
l’articulation cricoaryténoïdienne peut également survenir lors
d’une intubation traumatique. Si l’examen clinique n’est pas
contributif, on demande un scanner cervical avec injection, et
une laryngoscopie en suspension est éventuellement réalisée pour
tester la mobilité aryténoïdienne et faire des biopsies profondes.
Paralysie laryngée unilatérale
Elle est due à une atteinte du X ou du nerf récurrent homola-
téraux. En l’absence de contexte évocateur (chirurgie au contact
d’un des segments du X ou du nerf récurrent comme dans le
cas de la chirurgie de la thyroïde), le bilan étiologique repose
sur un scanner injecté de la base du crâne jusqu’au thorax, qui
couvre ainsi l’ensemble du trajet du nerf. Les causes possibles
sont : une tumeur maligne de la base du crâne, de la thyroïde, de
l’œsophage, du médiastin, ou de l’apex pulmonaire ; une maladie
neurologique comme le syndrome de Guillain-Barré, la sclérose en
plaques (SEP), ou certains accidents vasculaires cérébraux (AVC)
du tronc cérébral : il existe alors d’autres signes neurologiques
associés ; exceptionnellement, une cause cardiaque comme la
maladie mitrale ou la coarctation de l’aorte. Enfin, dans 20 % des
cas, aucune cause n’est retrouvée : on retient alors a posteriori le
diagnostic d’élimination de paralysie laryngée idiopathique.
Paralysie laryngée bilatérale
Elle peut être due aux mêmes causes que la paralysie unilaté-
rale, sous réserve que l’atteinte touche le X ou le nerf récurrent de
façon bilatérale : cette situation peut ainsi être rencontrée dans
une chirurgie basicervicale bilatérale (typiquement dans une thy-
roïdectomie totale) ou du tronc cérébral, dans un cancer évolué
thyroïdien ou œsophagien, dans un AVC ou une tumeur du tronc
cérébral, une SEP, une sclérose latérale amyotrophique ou dans les
polynévrites. La stratégie diagnostique est identique à celle d’une
paralysie unilatérale. Dans le cas particulier de la paralysie bilaté-
rale en fermeture, le mode de présentation peut être dramatique,
3
1-0470  Dysphonie de l’adulte
avec une dyspnée laryngée et un engagement du pronostic vital.
À la phase aiguë, l’intubation ou la trachéotomie doivent être
envisagées. Selon le contexte et la cause (réversible ou non) de
la paralysie, on propose ensuite soit une trachéotomie à demeure,
en privilégiant les canules « parlantes » avec valve phonatoire, soit
un élargissement chirurgical de la filière respiratoire par cordoto-
mie ou aryténoïdectomie, au prix alors d’une dégradation vocale
définitive.
Cordes vocales normales et mobiles
Certaines étiologies doivent être évoquées dans cette situation :
• dysphonie spasmodique [9] : il s’agit d’une dystonie laryngée
parfois associée à d’autres dystonies cervico-faciales, qui est à
l’origine d’une voix serrée, étranglée, spasmée, sans trouble de
la déglutition associée ;
• dysphonie psychogène ;
• myasthénie ;
• remaniements des cordes vocales en rapport avec l’âge (atro-
phie cordale) ou avec certains troubles hormonaux comme
l’hypothyroïdie [10] ;
• enfin, le surmenage vocal peut être à l’origine d’une dysphonie
intermittente avec un examen clinique normal, aussi nommée
dysphonie « dysfonctionnelle » : une rééducation orthopho-
nique est alors conseillée.
“ Points essentiels
• Une dysphonie est un trouble de l’émission vocale.
• La stratégie diagnostique repose essentiellement sur les
données de la laryngoscopie indirecte au nasofibroscope.
• L’apparition récente ou la modification d’une dysphonie
chez un patient tabagique doit faire pratiquer une laryn-
goscopie indirecte à la recherche d’une lésion cancéreuse
ou précancéreuse de corde vocale.
• La présence d’une lésion suspecte de corde vocale, a
fortiori chez un patient tabagique, impose la réalisation
d’une laryngoscopie directe sous anesthésie générale avec
des biopsies.
• Un trouble de la mobilité laryngée sans lésion de corde
vocale doit être exploré par un scanner avec injection
depuis la base du crâne jusqu’au thorax.
B. Verillaud (benjamin.verillaud@aphp.fr).
N. Oker.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Lariboisière, AP–HP, Université Paris-7-Denis Diderot, 2 rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
R. Kania.
P. Herman.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital Lariboisière, AP–HP, Université Paris-7-Denis Diderot, 2 rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.
EA 7334 REMES Paris-7, Université Paris-7-Denis Diderot, 75010 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Verillaud B, Oker N, Kania R, Herman P. Dysphonie de l’adulte. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-4 [Article 1-0470].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/
décisionnels supplémentaires Animations
4 EMC - Traité de Médecine Akos
 Conclusion
Devant un patient dysphonique, les données de l’interrogatoire
et surtout de l’examen nasofibroscopique, en appréciant à la fois
l’aspect et la mobilité des cordes vocales, permettent d’orienter
le diagnostic et de guider les examens complémentaires. Même
si les lésions bénignes restent de loin les plus fréquentes, on
retient qu’une dysphonie récente, a fortiori chez un patient
fumeur, doit faire systématiquement rechercher une lésion
maligne.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Céruse P, Ltaief-Boudrigua A, Buiret G, Cosmidis A, Tringali S.
Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-630-A-10,
2012.
[2] Giovanni A, Lagier A, Henrich N. Physiologie de la phonation. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-632-A-10,
2014.
[3] Whited CW, Dailey SH. Evaluation of the dysphonic patient (In: Func-
tion preservation in laryngeal cancer). Otolaryngol Clin North Am
2015;48:547–64.
[4] Behlau M, Zambon F, Madazio G. Managing dysphonia in occu-
pational voice users. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2014;22:188–94.
[5] Giacchero P, Osta A, Adrey B, Perrière S, Castillo L. Dys-
phonies dysfonctionnelles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Oto-rhino-laryngologie, 20-752-A-15, 2014.
[6] Smith ME. Care of the child’s voice: a pediatric otolaryngologist’s
perspective. Semin Speech Lang 2013;34:63–70.
[7] Laccourreye O, Malinvaud D, Ménard M, Bonfils P. Unilateral
laryngeal nerve paralysis in the adult: epidemiology, symp-
toms, physiopathology and treatment. Presse Med 2014;43(4Pt1):
348–52.
[8] Brake MK, Anderson J. Bilateral vocal fold immobility: a 13-year
review of etiologies, management and the utility of the Empey index.
J Otolaryngol Head Neck Surg 2015;44:27.
[9] Murry T. Spasmodic dysphonia: let’s look at that again. J Voice
2014;28:694–9.
[10] Marino JP, Johns 3rd MM. The epidemiology of dysphonia in the
aging population. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014;22:
455–9.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
  1-0645

Grosse jambe rouge

O. Steichen, C. Bachmeyer

Les causes de grosse jambe rouge sont dominées par l’érysipèle. Des signes de gravité locaux ou généraux
font suspecter une dermohypodermite nécrosante, dont la prise en charge est une urgence médicochi-
rurgicale. Par ailleurs, certains éléments cliniques, dont l’absence d’évolution rapidement favorable sous
antibiotiques, peuvent orienter vers d’autres causes moins courantes que l’érysipèle.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Érysipèle ; Dermohypodermite ; Cellulite ; Diagnostic différentiel ; Examen clinique

Plan • antécédents généraux (facteurs d’immunodépression et de

fragilité) et locaux (vasculaire, rhumatologique et dermatolo-
■ Introduction 1 gique), et tout particulièrement antécédents de grosse jambe
rouge ;
■ Approche clinique d’une grosse jambe rouge 1 • facteurs d’exposition notables (traumatisme, plaie, piqûre, mor-
■ Érysipèle 1 sure, baignade, etc.) ;
Diagnostic clinique 1 • date et mode de début (brutal, insidieux) ;
Formes cliniques 2 • prodromes, notamment infectieux ;
Examens complémentaires 2 • modalités évolutives, en spécifiant l’effet d’éventuels traite-
Traitement 2 ments ;
Évolution 3 • localisation (notamment uni- ou bilatérale) ;
■ Dermohypodermite bactérienne nécrosante 3 • signes fonctionnels (douleur, prurit) ;
■
• lésions élémentaires dermatologiques (érythème, purpura, vési-
Diagnostic différentiel 3
cules, bulles, nécrose, perte de substance) et porte d’entrée
Lipodermatosclérose 3
potentielle ;
Eczéma 4
• signes d’insuffisance veineuse, artérielle, ou lymphatique ;
Thrombose veineuse 4
signes d’arthrite ;
Lymphangite 4
• adénopathies inguinales ;
Hypodermites 4
• signes généraux (fièvre, état général, signes de mauvaise tolé-
Lésions causées par des animaux 4
rance).
Cellulite et fasciite à éosinophiles 5
Syndromes auto-inflammatoires 5
Coup de soleil 5
Affections ostéoarticulaires 5  Érysipèle
■ Conclusion 5
La prise en charge de cette dermohypodermite aiguë streptococ-
cique (groupes A, B, C et G) est détaillée dans les recommandations
françaises établies en 2000 [1] . L’érysipèle est la première cause de
 Introduction grosse jambe rouge aiguë unilatérale à évoquer, en raison de sa
fréquence et du traitement antibiotique à débuter rapidement.
La grosse jambe rouge est un motif de recours fréquent en soins Les signes de gravité doivent être cherchés d’emblée. Ce n’est
primaires et aux urgences hospitalières. L’érysipèle est la cause la qu’en cas d’atypie clinique, notamment évolutive, que d’autres
plus fréquente de grosse jambe rouge aiguë avec une incidence diagnostics sont envisagés.
estimée à 2/1000 par an chez l’adulte aux États-Unis, mais les
autres causes ne doivent pas être méconnues. Cette revue détaille Diagnostic clinique
la démarche qui guide le diagnostic étiologique des grosses jambes
rouges en vue d’un traitement adapté. L’érysipèle de jambe touche habituellement l’adulte de plus de
40 ans, avec un pic de fréquence autour de 60 ans. Sa survenue est
favorisée par l’existence d’une porte d’entrée cutanée (intertrigo
 Approche clinique d’une grosse ou fissure interdigitoplantaire préférentiellement aux troisième
et quatrième espaces interorteils, plaie traumatique, lésions de
jambe rouge grattage, ulcère), une stase veineuse ou lymphatique, une immu-
nodépression, une obésité [2] .
La clinique est fondamentale pour porter le diagnostic La fièvre est élevée et débute brutalement, souvent avant
d’érysipèle, pour identifier les dermohypodermites nécrosantes l’apparition des signes inflammatoires locaux. Dans les 48 heures
nécessitant une prise en charge spécifique en urgence, et pour suivantes, le placard cutané unilatéral se constitue, œdématié
ne pas méconnaître les autres diagnostics éventuels : mais circonscrit, érythémateux, douloureux spontanément et à la

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)83613-9
1-0645  Grosse jambe rouge
“ À retenir
Éléments de gravité d’une dermohypodermite
infectieuse
Terrain à risque : hospitalisation ± traitement intraveineux :
• immunodépression ;
• comorbidités susceptibles de décompensation ;
• contexte social : dépendance, précarité.
Signes généraux de mauvaise tolérance : hospitalisation,
traitement intraveineux ± réanimation :
• fièvre élevée et mal tolérée (confusion) ;
• hypotension, tachycardie, autres extrémités froides,
marbrures ;
• tachypnée ;
• oligurie ;
• confusion.
Signes locaux de dermohypodermite nécrosante : hospi-
talisation, traitement intraveineux, réanimation, chirurgie
en urgence :
• douleur spontanée très intense ;
• œdème induré ;
• extension rapide des lésions ;
• hypoesthésie ou anesthésie ;
• zones de lividité ;
• bulles hémorragiques ;
• crépitation à la palpation ;
• nécroses profondes (taches cyaniques en « carte de géo-
graphie »).
Figure 1. Érysipèle compliquant une insuffisance veineuse chronique
avec un placard, rouge, chaud et douloureux sur une jambe scléreuse.
palpation (Fig. 1). Il n’y a pas de bourrelet périphérique contraire-
ment à l’érysipèle du visage. Des lésions bulleuses ou purpuriques
limitées peuvent être associées, sans signification défavorable.
L’examen régional relève une porte d’entrée éventuelle, une
lymphangite et/ou une adénopathie inguinale homolatérale.
Formes cliniques
Le placard inflammatoire est l’élément clé du diagnostic
d’érysipèle ; son évolution est favorable sous antibiotiques.
L’érythème peut être difficile à discerner sur peau noire, mais la
chaleur et la douleur sont toujours présentes.
Certains érysipèles débutent de façon subaiguë, avec des signes
généraux peu marqués. La porte d’entrée manque dans 40 % des
cas, la lymphangite et l’adénopathie satellite dans plus de 50 %
des cas.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Chez un patient diabétique souffrant de troubles trophiques,
l’infection est subaiguë, peu fébrile, peu ou pas douloureuse en cas
de neuropathie associée, les signes inflammatoires locaux sont peu
marqués, la réponse thérapeutique plus lente [3] . L’antibiothérapie
doit couvrir au moins le staphylocoque doré en plus du strepto-
coque, à des doses et pour une durée qui dépendent de la présence
ou non d’une ostéite associée.
Des germes atypiques doivent être suspectés en cas de terrain ou
de facteur d’exposition spécifique : immunodépression, morsures
ou griffures, baignade en eau trouble, etc.
Examens complémentaires
Devant une forme typique et en l’absence d’élément de gravité,
aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Les hémocul-
tures sont positives dans moins de 5 % des cas [4] . En cas
d’immunodépression, de facteur d’exposition spécifique ou de
placard inflammatoire étendu (notamment à la cuisse), elles sont
plus rentables et peuvent mettre en évidence un germe atypique.
En cas de terrain à risque ou de doute diagnostique,
l’hyperleucocytose et l’élévation de la C reactive protein (CRP) cor-
roborent le diagnostic, et leur décroissance sous traitement est un
marqueur d’évolution favorable.
En cas de signes de gravité, les examens nécessaires à
l’évaluation et à la surveillance des défaillances d’organe sont
indiqués.
Traitement
Antibiotiques
Le traitement repose sur une antibiothérapie antistrepto-
coccique pendant 10 à 15 jours selon les recommandations
françaises [1] , mais des durées de 5 à 10 jours semblent suffire en cas
de bonne réponse clinique initiale [5, 6] . L’amoxicilline (trois fois
1 g/24 h) peut être administrée par voie orale ou intraveineuse.
L’hospitalisation et le traitement intraveineux sont indiqués en
cas de terrain à risque, de mauvaise tolérance, de signes de gra-
vité locaux ou d’évolution défavorable. En cas de traitement par
voie orale en ambulatoire, une réévaluation dans les 48 heures
est nécessaire pour vérifier la bonne évolution. La pristinamycine
(trois fois 1 g/24 h) peut être utile comme alternative orale en cas
d’intolérance ou d’allergie à la pénicilline.
“ Point fort
Indication d’hospitalisation d’un patient suspect
d’érysipèle
Hospitalisation d’emblée :
• doute diagnostique ;
• échec d’un traitement adapté préalable par voie orale ;
• suivi impossible en ambulatoire ;
• comorbidité à risque de décompensation ;
• mauvaise tolérance générale ;
• complications ou signes de gravité locaux.
Hospitalisation secondaire :
• persistance de la fièvre après 72 heures ;
• apparition de nouveaux signes locaux ou généraux de
gravité ;
• décompensation d’une maladie associée.
Autres mesures
La jambe est surélevée pour limiter la stase. Un traitement
antalgique est systématiquement proposé. Une héparinothérapie
préventive se discute en cas de facteurs de risque thromboembo-
lique associés.

Figure 2. Dermohypodermite nécrosante à Streptococcus A ␤-
hémolytique chez un patient diabétique. Les bulles hémorragiques et la
nécrose sous-cutanée sur le dos du pied indiquent un avis chirurgical en
urgence.
La prévention des récidives repose sur la prise en charge des
facteurs favorisants : porte d’entrée, insuffisance veineuse ou lym-
phatique, immunodépression.
Évolution
L’évolution est généralement favorable sous antibiotiques. La
fièvre est la première à disparaître, en moins de 72 heures. Il
est utile de marquer au feutre et de dater les limites du placard
inflammatoire au diagnostic pour en suivre l’évolution. Il peut y
avoir une phase d’extension limitée dans les 24 premières heures
(à marquer et dater également), mais les signes inflammatoires
locaux régressent ensuite. Une desquamation postinflammatoire
est possible, en particulier en cas d’insuffisance veineuse ou lym-
phatique.
Des abcès plus ou moins profonds peuvent se former,
nécessitant incision et drainage. Ils suggèrent une infection sta-
phylococcique, requérant une antibiothérapie adaptée. En cas de
doute clinique sur une collection profonde, l’échographie des par-
ties molles est l’examen de première intention [7] .
Des signes de sepsis, voire de choc, peuvent être observés même
en l’absence de complication locale en cas de bactériémie impor-
tante ou de choc toxique streptococcique.
Lorsque l’évolution sous traitement n’est pas favorable, il faut
évoquer un germe inhabituel résistant à l’antibiotique prescrit,
une mauvaise observance, une immunodépression, une évolution
vers la nécrose ou l’abcédation, ou enfin un autre diagnostic.
Les syndromes poststreptococciques – glomérulonéphrite aiguë
notamment – sont exceptionnels depuis le recours facile aux anti-
biotiques.
La survenue d’un érysipèle révèle un terrain à risque ; les réci-
dives sont fréquentes s’il existe des facteurs de risque qui ne sont
pas traités. Certains érysipèles récidivants justifient une antibio-
prophylaxie au long cours.
 Dermohypodermite
bactérienne nécrosante
Les dermohypodermites bactériennes nécrosantes, quel que
soit le ou les agents pathogènes (streptocoque, staphylocoque,
bacilles à Gram négatif dont pyocyanique, anaérobies), ont des
caractéristiques sémiologiques et des principes de prise en charge
thérapeutique similaires. Elles doivent être distinguées précoce-
ment des dermohypodermites non nécrosantes. L’âge avancé, le
diabète, les AINS et les états d’immunodépression sont des fac-
teurs favorisants. Les signes généraux sont marqués et associés à
des signes locaux de gravité (Fig. 2).
EMC - Traité de Médecine Akos
Grosse jambe rouge  1-0645
Tableau 1.
Diagnostic différentiel des jambes rouges aiguës.
Érysipèle a
Autres dermohypodermites bactériennes :
- non nécrosantes : terrains (diabète, immunodépression) ou facteur
d’exposition (morsure de mammifère, exposition à l’eau
contaminée) particuliers ;
- nécrosantes : fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, autres
dermohypodermites nécrosantes
Dermohypodermites non infectieuses :
- lipodermatosclérose a (insuffisance veineuse chronique), poussée de
lymphœdème
- cellulite et fasciite à éosinophiles
- syndromes auto-inflammatoires (FMF, TRAPS)
Eczéma a
Lymphangite
Thrombose veineuse
Hypodermites (en particulier érythème noueux)
Lésions causées par des animaux
Coup de soleil
Arthrite, ostéomyélite
FMF : fièvre méditerranéenne familiale ; TRAPS : tumor necrosis factor receptor-1
associated periodic syndrome.
a
Cause fréquente.
Les prélèvements locaux (notamment peropératoires) et
les hémocultures sont alors systématiques pour préciser le
ou les germes responsables. Les examens complémentaires
sont nécessaires pour identifier une extension profonde
(créatine-phosphokinases [CPK], scanner ou imagerie par réso-
nance magnétique) et des défaillances d’organes. Ces examens
ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale.
La prise en charge se fait en milieu spécialisé. Le traitement asso-
cie des mesures de réanimation, une antibiothérapie empirique
à large spectre à adapter secondairement au résultat des prélè-
vements bactériologiques, et surtout l’excision chirurgicale des
tissus nécrosés, souvent lourde et délabrante, tout retard pouvant
mettre en jeu le pronostic vital.
 Diagnostic différentiel (Tableau 1)
Certaines affections peuvent donner un tableau de jambe
tuméfiée et inflammatoire [8, 9] . Idéalement, elles sont évo-
quées d’emblée devant des atypies cliniques. Malheureusement,
leur diagnostic est souvent plus tardif, après une évolution
non favorable sous antibiotique, ce qui a pour conséquence
un surcoût et une exposition inutile aux antibiotiques et
à leurs complications [10] . Les méprises les plus fréquentes
impliquent l’insuffisance veineuse chronique compliquée de lipo-
dermatosclérose (infiltration scléro-inflammatoire) ou d’eczéma.
Contrairement à l’érysipèle dans sa forme classique, ces deux enti-
tés ne sont ni douloureuses ni fébriles, et volontiers bilatérales.
Lipodermatosclérose
L’insuffisance veineuse chronique superficielle (varices) ou
profonde (syndrome postphlébitique) peut se compliquer de der-
mohypodermite inflammatoire. Cette dernière se caractérise par
une sclérose rétractile débutant souvent au tiers inférieur de
jambe, évoluant par poussées inflammatoires (Fig. 3), conduisant
à terme à l’aspect de botte sclérodermiforme. Les poussées ne
s’accompagnent ni de fièvre, ni d’adénopathie satellite, ni de syn-
drome inflammatoire biologique. D’autres signes d’insuffisance
veineuse chronique sont associés de façon variable : œdèmes
vespéraux avec sensation de pesanteur, dermite ocre, atrophie
blanche, ulcères. En l’absence d’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs, le traitement repose sur la compression
élastique. Si celle-ci est inefficace ou impossible malgré les antal-
giques, le repos jambes surélevées est important.
De façon analogue, les œdèmes lymphatiques peuvent être le
siège de poussées inflammatoires non infectieuses avec aspect de
« peau d’orange » marqué. La prudence est toutefois de mise car
les surinfections sont fréquentes sur ce terrain.
3
1-0645  Grosse jambe rouge
Figure 3. Lipodermatosclérose simple.
Figure 4. Dermite de contact au kétoprofène gel. Les limites très nettes
de l’érythème correspondent à la zone d’application du topique.
Eczéma
L’eczéma correspond à un placard érythémateux prurigineux, à
contours émiettés, vésiculeux à la phase aiguë, avec une sérosité
claire liée à la rupture des vésicules, puis devenant squameux et
parfois lichénifié à la phase chronique. Il survient souvent dans
un contexte d’insuffisance veineuse chronique. L’eczéma ne peut
pas être confondu avec un érysipèle devant sa symptomatologie
prurigineuse et l’absence de fièvre.
Il peut s’agir d’un eczéma de contact lié à une allergie à un pro-
duit utilisé pour les soins locaux d’un ulcère (produits utilisés pour
le nettoyage, antiseptiques et antibiotiques locaux, sparadrap) ou
d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques appliqués
à visée antalgique (Fig. 4).
Un eczéma chronique (érythématosquameux ou croûteux) non
allergique, de mécanisme mal connu, peut se surajouter à la
lipodermatosclérose, réalisant le tableau communément appelé
« dermite de stase ». Cette dernière est en général bilatérale. Cet
élément est important car un érysipèle est exceptionnellement
bilatéral.
La prise en charge repose sur l’éviction des allergènes et irri-
tants (nettoyage à l’eau et au savon habituel, pas de sparadrap
à même la peau) et sur les dermocorticoïdes. La prise en charge
de l’insuffisance veineuse associée est fondamentale (compression
élastique).
Thrombose veineuse
La thrombose veineuse profonde donne un œdème douloureux,
habituellement blanc et prenant le godet [11] . Cependant, une asy-
métrie de chaleur cutanée est fréquente, et un léger érythème est
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 5. Lymphangite de cuisse.
observé dans 25 % des cas, sans pouvoir être confondu avec le
placard inflammatoire caractéristique de l’érysipèle.
Compte tenu de la fréquence et de la gravité potentielle des
thromboses veineuses profondes, il s’agit d’un diagnostic à ne
pas méconnaître. Les D-dimères sont élevés en cas d’infection
et donc inutiles pour distinguer de la thrombose. L’échodoppler
veineux est pratiqué en cas de doute mais pas en cas de placard
typique signant un érysipèle, car l’association avec une phlébite
est rare [12] .
La thrombose veineuse superficielle se traduit cliniquement
par un cordon sous-cutané induré et sensible, parfois érythé-
mateux mais sans œdème local. En cas de phlébite superficielle
récidivante, il faut penser à une thrombophilie sous-jacente
(notamment un cancer ou un syndrome des antiphospholipides)
ou à une angéite touchant les veines (maladie de Buerger ou
thromboangéite oblitérante, maladie de Behçet).
Lymphangite
Dans sa forme typique, elle réalise au membre inférieur
un placard inflammatoire linéaire suivant le trajet lympha-
tique vers une adénopathie inguinale (Fig. 5). Le patient est
généralement fébrile et une porte d’entrée doit être cherchée.
L’antibiothérapie doit couvrir le staphylocoque doré en plus du
streptocoque.
Hypodermites
Les hypodermites se manifestent par des nodules inflam-
matoires siégeant au niveau d’une ou plusieurs structures de
l’hypoderme (septums, lobules adipeux, vaisseaux). L’érythème
noueux est une hypodermite septale avec des nodules habituel-
lement situés en avant des tibias. Les nodules sont profonds,
initialement rouges, chauds et douloureux à la palpation, mal
limités et parfois confluents en placard (Fig. 6). Une fièvre et
des arthralgies sont associées les premiers jours. Chaque nodule
évolue en passant par les teintes de la biligénie avant de dispa-
raître sans cicatrice en deux à trois semaines. Plusieurs poussées
subintrantes sont habituelles.
Lésions causées par des animaux
Dans le cas des insectes et arachnides, le diagnostic est évident
quand la piqûre ou la morsure a été observée, mais cela n’est pas
toujours le cas. La réaction d’hypersensibilité est généralement
arrondie avec une progression centrifuge en tâche d’huile. Les fila-
ments des méduses, les piquants des oursins et des coraux, l’épine
de certains poissons-chats et les morsures de serpents peuvent pro-
voquer le même type de réaction ; l’exposition est alors toujours
évidente.

Figure 6. Érythème noueux (hypodermite nodulaire aiguë) réalisant
un placard inflammatoire à la face antérieure de jambe résultant de la
confluence de plusieurs nodules enchâssés dans le derme.
L’érythème migrant représente la première phase de la borré-
liose de Lyme, transmise par morsure de tique. Il s’agit d’une
réaction érythémateuse non douloureuse survenant entre 3 et
30 jours après la morsure qui laisse parfois une petite escarre
centrale. L’évolution annulaire centrifuge est caractéristique.
Cellulite et fasciite à éosinophiles
Le syndrome de Wells, ou cellulite à éosinophiles, est carac-
térisé par des plaques prurigineuses et érythémateuses, mais
peu chaudes et peu douloureuses. Elles peuvent apparaître sur
n’importe quelle zone du corps et évoluent de façon spontané-
ment favorable en quelques jours. Les récidives sont fréquentes.
L’éosinophilie sanguine est inconstante.
La fasciite à éosinophiles débute de façon aiguë par un œdème
distal symétrique auquel fait rapidement suite une induration
scléreuse de la peau, avec des signes inflammatoires locaux.
L’éosinophilie sanguine est constante mais transitoire.
Syndromes auto-inflammatoires
La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une maladie auto-
somique récessive marquée par des épisodes fébriles et douloureux
durant moins de trois jours (abdomen, thorax, grosses articula-
tions). Des accès cutanés peuvent survenir, d’aspect clinique très
comparable à l’érysipèle. La notion d’épisodes antérieurs est un
élément diagnostique important.
Le tumor necrosis factor receptor-1 associated periodic syndrome
(TRAPS) est un syndrome auto-inflammatoire plus rare, autoso-
mique dominant à pénétrance incomplète. Les épisodes fébriles
durent au moins cinq jours et sont associés à des douleurs muscu-
laires. Une éruption érythémateuse d’un ou plusieurs membres,
d’évolution descendante, est classique mais inconstante.
Coup de soleil
Le coup de soleil fait suite à une exposition intempestive aux
ultraviolets, notamment chez des individus à risque (peau et che-
veux clairs, traitements photosensibilisants ou phototoxiques :
AINS, quinolones, tétracyclines, diurétiques, amiodarone, etc.).
L’érythème est constant et peut s’accompagner d’un œdème et
de bulles. Les jambes sont des sites fréquemment concernés, et
l’exposition solaire est généralement mentionnée par le patient.
Affections ostéoarticulaires
Les arthrites septiques ou microcristallines de cheville ou de
genou peuvent s’accompagner de signes inflammatoires locaux.
Dans la goutte, ils débordent souvent l’articulation affectée.
L’impotence fonctionnelle et la douleur à la mobilisation de
EMC - Traité de Médecine Akos
Grosse jambe rouge  1-0645
l’articulation font le diagnostic. La bursite prérotulienne réalise
une tuméfaction inflammatoire et fluctuante en avant de la rotule.
Les ostéomyélites aiguës sont volontiers associées à un œdème
chaud et parfois érythémateux. De même, certaines tumeurs
osseuses (ostéosarcome, métastases) peuvent provoquer une réac-
tion inflammatoire du tégument adjacent.
Le syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie)
donne une douleur distale avec un œdème et une vasodilatation
cutanée fluctuante provoquant rougeur et chaleur.
 Conclusion
La variété des causes de grosse jambe rouge ne doit pas faire
oublier que la plus fréquente est l’érysipèle et la plus grave est
la dermohypodermite bactérienne nécrosante. Les deux autres
causes fréquentes de jambe rouge aiguë sont la lipodermatosclé-
rose et la dermite de stase, toutes les deux sans fièvre. Les examens
complémentaires ont un intérêt modéré pour le diagnostic posi-
tif et différentiel : la formulation des hypothèses diagnostiques et
l’évaluation de la gravité potentielle dépendent avant tout d’une
approche clinique méthodique.
“ Points essentiels
• L’érysipèle est la cause la plus fréquente de grosse jambe
rouge aiguë, son diagnostic est clinique et indique la mise
en route rapide du traitement antibiotique.
• Les signes de gravité généraux (fièvre très élevée,
troubles de conscience, défaillances viscérales) ou locaux
(douleur intense, hypoesthésie ou anesthésie, bulles
hémorragiques, nécrose, crépitation) doivent conduire à
une hospitalisation et une prise en charge thérapeutique
en urgence dans l’hypothèse d’une dermohypodermite
nécrosante.
• Un terrain à risque (immunodépression, comorbidité à
risque de décompensation) et la difficulté d’un suivi en
ambulatoire nécessitent également une hospitalisation.
• La recherche et la prise en charge d’une porte d’entrée
et de facteurs de risque sont indispensables.
• Un autre diagnostic doit être suspecté en cas de tableau
non aigu, non fébrile, bilatéral ou persistant sous antibio-
tiques.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements : au docteur Laurent Blum, service de dermatologie, centre
hospitalier René-Dubos, Pontoise, pour les clichés illustrant cet article.
 Références
[1] Société de pathologie infectieuse de langue française et Société
française de dermatologie. Conférence de consensus. Érysipèle
et fasciite nécrosante : prise en charge. Ann Dermatol Venereol
2001;128:463–82.
[2] Quirke M, Ayoub F, McCabe A, Boland F, Smith B, O’Sullivan R,
et al. Risk factors for non-purulent leg cellulitis: a systematic review
and meta-analysis. Br J Dermatol 2016 [Epub ahead of print].
[3] Garg A, Lavian J, Lin G, Sison C, Oppenheim M, Koo B. Clinical cha-
racteristics associated with days to discharge among patients admitted
with a primary diagnosis of lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol
2017;76:626–31.
5
1-0645  Grosse jambe rouge

[4] Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in
cellulitis and erysipelas. J Infect 2012;64:148–55.
[5] Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, Ellis MW, Starnes WF,
Hasewinkle WC. Comparison of short-course (5 days) and standard
(10 days) treatment for uncomplicated cellulitis. Arch Intern Med
2004;164:1669–74.
[6] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ,
Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and mana-
gement of skin and soft tissue infections: 2014 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:
147–59.
[7] Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA. The effect of soft-
tissue ultrasound on the management of cellulitis in the emergency
department. Acad Emerg Med 2006;13:384–8.
[8] Falagas ME, Vergidis PI. Narrative review: diseases that mas-
querade as infectious cellulitis. Ann Intern Med 2005;142:
47–55.
[9] Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part
II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol
2012;67, 177.e1–177.e9.
[10] Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat J-P, Vedak
P, et al. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower
extremity cellulitis. JAMA Dermatol 2016 [Epub ahead of print].
[11] Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS.
Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094–9.
[12] Gunderson CG, Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients
with cellulitis and erysipelas: a systematic review and meta-analysis.
Thromb Res 2013;132:336–40.
Pour en savoir plus
Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: a review. JAMA 2016;316:325–37.
CEDEF. Item 345 - UE 11 - Grosse jambe rouge aiguë. Ann Dermatol
Venereol 2015;142(Suppl. 2):S240–5.

O. Steichen (olivier.steichen@aphp.fr).
C. Bachmeyer.
Service de médecine interne, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Steichen O, Bachmeyer C. Grosse jambe rouge. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-6 [Article
1-0645].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Traité de Médecine Akos

  1-1000

Splénomégalie
D. Gobert

Toute rate palpable est considérée comme pathologique. Une splénomégalie peut être asymptoma-
tique, ou révélée par des douleurs abdominales à type de pesanteur de l’hypochondre gauche. Une
splénomégalie volumineuse peut se compliquer d’infarctus, d’hématome sous-capsulaire, voire d’une
rupture de rate. Une pancytopénie peut être associée à la splénomégalie, sans préjuger de la cause,
par séquestration des éléments figurés du sang ou par hémodilution. La démarche diagnostique intègre
des éléments cliniques (fièvre, signes d’hypertension portale, adénopathies), biologiques (numération
formule sanguine [NFS] avec frottis sanguin, bilan hépatique, sérologies virales, hémocultures) et des
examens complémentaires morphologiques (échographie abdominale avec Doppler, endoscopie œso-
gastro-duodénale à la recherche de varices œsophagiennes, scanner thoraco-abdomino-pelvien à la
recherche d’adénopathies). Les principales étiologies sont l’hypertension portale, l’infiltration réaction-
nelle en contexte infectieux et les hémopathies malignes. Les hémopathies bénignes (hémoglobinopathies,
anémie hémolytique), les connectivites et les maladies de surcharge doivent être évoquées dans un
deuxième temps.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Splénomégalie ; Hypertension portale ; Hémopathie maligne ; Infection ; Tuberculose ;

Hémoglobinopathies

Plan  Physiologie de la rate

■ Introduction 1 La rate est un organe intrapéritonéal, situé dans l’hypochondre
■
gauche. Sa taille normale est habituellement de 12 cm de longueur
Physiologie de la rate 1
× 8 cm de largeur × 4 cm d’épaisseur, son poids normal de 200 g
■ Diagnostic positif 1 environ.
Clinique 1 Ses fonctions sont multiples et localisées dans diverses struc-
Paraclinique 2 tures spléniques [1] :
■ Diagnostic différentiel 2 • fonction lymphoïde : élaboration de la réponse humorale et de
■ Physiopathologie 2 la réponse cellulaire innée (cellules natural killer [NK]) dans la
pulpe blanche de la rate formée par les follicules lymphoïdes ;
■ Étiologies des splénomégalies 2 • fonction myéloïde : clairance sanguine des hématies sénes-
Hyperdestruction des hématies 2 centes ou recouvertes d’anticorps, des débris cellulaires (en
Augmentation de la fonction macrophagique 2 témoignent les corps de Jolly ou corps de Heinz présents sur
Hypervascularisation splénique : hypertension portale 3 le frottis sanguin après splénectomie ou en cas d’asplénie fonc-
Infiltration 3 tionnelle) et de micro-organismes infectieux par opsonisation
■ Orientation diagnostique 3 dans la pulpe rouge formée par les cordons de Billroth, très
■ Conclusion 5 riches en macrophages et monocytes ;
• filtre vasculaire : réservoir des plaquettes (30 % du pool circu-
lant environ), stockage du fer, des facteurs V et VIII, drainage
vasculaire vers le système porte dans les sinus veineux.
 Introduction
La splénomégalie ou augmentation de taille de la rate, qui  Diagnostic positif
devient palpable, est toujours anormale, et la cause de cette splé-
nomégalie doit être recherchée. Les principaux mécanismes d’une
Clinique
augmentation de taille de la rate sont un excès de macrophages, Pour rechercher une splénomégalie, il convient d’examiner le
une surcharge métabolique, une hypertension portale, ou une patient alors qu’il est en décubitus dorsal, à plat, éventuelle-
infiltration par des cellules hématopoïétiques ou extrahémato- ment les genoux fléchis afin que l’abdomen soit convenablement
poïétiques. détendu, l’examinateur étant placé du côté droit du patient, et
La démarche diagnostique intègre des éléments cliniques, bio- palper l’abdomen en remontant de la fosse iliaque jusque sous
logiques et d’imagerie, orientés en fonction du contexte clinique. l’hypochondre gauche. La hauteur de la rate est mesurée en

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)83653-X
1-1000  Splénomégalie
Figure 1. Splénomégalie volumineuse avec infarctus dans le cadre
d’une maladie de Gaucher.
centimètres entre l’auvent costal et la pointe de la rate, sa lar-
geur entre le rebord splénique et l’ombilic. On peut sensibiliser
l’examen en installant le patient en décubitus latéral droit, sa
cuisse gauche étant fléchie à 45◦ . Une « pointe de rate » peut être
palpée en fin d’inspiration profonde, les doigts de l’examinateur
étant placés sous le rebord costal. À l’inverse, une splénoméga-
lie volumineuse peut être prise à tort pour une paroi tonique si
l’examinateur ne prend pas soin de débuter la palpation par la
fosse iliaque gauche.
Une rate palpable est pathologique, sauf de rares exceptions,
chez le sujet longiligne.
Une splénomégalie peut occasionner des douleurs de
l’hypochondre gauche à type de pesanteur ou une dyspep-
sie [2] . Une violente douleur de l’hypochondre gauche et un
décalage thermique traduisent le plus souvent un infarctus splé-
nique (Fig. 1), lui-même pouvant se compliquer d’un hématome
sous-capsulaire ou de rupture de rate, responsable d’un choc
hémorragique. On peut également craindre l’exceptionnelle
« ptose » de la rate par élongation des ligaments fixant norma-
lement la rate dans le quadrant supéro-externe de l’abdomen [3]
(Fig. 2). Cette rate « baladeuse » peut s’infarcir par torsion du
pédicule vasculaire ou entraîner un volvulus gastrique.
Paraclinique
Une splénomégalie peut être suspectée :
• sur la numération formule sanguine (NFS) par l’existence
de cytopénies (anémie, leuconeutropénie, thrombopénie) par
excès de séquestration et de destruction des éléments figurés
du sang, ou par hémodilution ;
• devant une diminution isolée du facteur V par séquestration
splénique.
En cas d’examen difficile (obésité, ascite), on a recours à
l’imagerie afin de mesurer la taille de la rate (échographie abdo-
minale ou scanner).
 Diagnostic différentiel
Il s’agit de tumeurs intrapéritonéales : tumeur de l’angle colique
gauche, tumeur de la queue du pancréas, hypertrophie du lobe
gauche du foie, ou rétropéritonéales : tumeur rénale gauche.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 2. Ptose d’une volumineuse splénomégalie dans le cadre d’une
leucémie lymphoïde chronique (cliché du Dr J.-B. Fraison).
En cas de doute diagnostique clinique, l’imagerie (scanner abdo-
minopelvien) permet d’authentifier le diagnostic.
 Physiopathologie
L’augmentation du volume de la rate peut être due à [2] :
• un excès de macrophages, réactionnel à une hyperhémolyse,
un agent infectieux, une pathologie inflammatoire ;
• une surcharge métabolique dans les macrophages de la rate ;
• une hypertension portale ;
• une infiltration splénique par hyperplasie lymphoïde, métapla-
sie myéloïde, du granulome ou des cellules tumorales.
 Étiologies des splénomégalies
La fréquence des étiologies rencontrées varie selon l’origine géo-
graphique : en Europe, les plus fréquentes sont l’hypertension
portale et les hémopathies malignes ; en zone tropicale, il s’agit
des causes parasitaires ; dans le pourtour méditerranéen et en Asie
du Sud-Est, les hémoglobinopathies prédominent.
Hyperdestruction des hématies
Hémolyse constitutionnelle
Pathologie de la membrane des hématies : microsphérocy-
tose de Minkowski-Chauffard ; hémoglobinopathie : thalassémies,
drépanocytose (la splénomégalie est cependant rare du fait des
infarctus spléniques répétés au cours des crises vaso-occlusives) ;
déficits enzymatiques : déficit en pyruvate kinase, en glucose-6-
phosphate déshydrogénase (G6PD).
Hémolyse acquise extravasculaire
Anémie hémolytique à anticorps chauds ou agglutinines
froides, hémoglobinurie paroxystique nocturne (anémie hémo-
lytique non immunologique liée à un déficit en protéines
membranaires).
Augmentation de la fonction macrophagique
Augmentation réactionnelle
Infectieuse
Bactérienne (infection à pyogènes, endocardite infectieuse,
tuberculose, brucellose, fièvre typhoïde), virale (virus du groupe

herpès : primo-infection Epstein-Barr virus [EBV], cytomégalovi-
rus [CMV] ; primo-infection par le virus de l’immunodéficience
humaine [VIH]), parasitaire (autochtone : toxoplasmose, hyda-
tidose, babésiose, ou tropicale : paludisme aigu ou chronique,
leishmaniose viscérale, trypanosomiase) ou mycotique (candidose
hépatosplénique de l’immunodéprimé).
Syndrome d’activation macrophagique [4]
Il est associé à la splénomégalie fièvre, polyadénopathies,
pancytopénie par hémophagocytose, hyperferritinémie, cyto-
lyse hépatique, et hypertriglycéridémie. Les étiologies peuvent
être infectieuses (EBV, CMV, VIH, brucellose, tuberculose, leish-
maniose), inflammatoire (maladie de Still, lupus érythémateux
systémique), tumorale (lymphome T) ou génétique (lymphohis-
tiocytose familiale).
Connectivites
Lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde qui,
lorsqu’elle est sévère et évoluée, peut associer une splénomégalie
– secondaire à l’hypertension portale induite par une hyperplasie
nodulaire régénérative – et une neutropénie, constituant ainsi le
syndrome de Felty.
Maladies de surcharge
Amylose, notamment dans le cas d’une fièvre méditerra-
néenne familiale (FMF), hémochromatose secondaire, maladie de
Gaucher [5] (Fig. 1), maladie de Niemann-Pick [6] , maladie des his-
tiocytes bleus.
Hypervascularisation splénique :
hypertension portale
La cause peut être un bloc intrahépatique (cirrhose),
sus-hépatique (thrombose des veines sus-hépatiques) ou sous-
hépatique (thrombose ou compression extrinsèque de la veine
porte). L’hyperplasie nodulaire régénérative est une cause
d’hypertension portale de cause hépatique sans cirrhose.
Infiltration
Infiltration lymphoïde
Diverses hémopathies malignes peuvent infiltrer la rate : lym-
phome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien B ou T, leucémie
lymphoïde chronique (Fig. 2), leucémie à tricholeucocytes (la
présence d’une monocytopénie associée est pathognomonique),
maladie de Waldenström.
L’infiltration lymphoïde peut également être bénigne, dans le
cas du déficit immunitaire commun variable [7, 8] , ou du syndrome
lymphoprolifératif avec auto-immunité (maladie de Canale-Smith
ou autoimmune lymphoproliferative syndrome [ALPS]).
Infiltration myéloïde
La leucémie aiguë, la leucémie myélomonocytaire chronique et
les syndromes myéloprolifératifs (métaplasie myéloïde au cours
de la maladie de Vaquez, de la thrombocytémie essentielle, de
la splénomégalie myéloïde, de la leucémie myéloïde chronique)
peuvent causer une splénomégalie.
Infiltration par des cellules
extrahématopoïétiques
L’histiocytose langerhansienne, granulomatose de la sarcoïdose
(Fig. 3) s’intégrant dans le cadre d’un déficit immunitaire commun
variable [8] .
Tumeur splénique
Tumeur splénique bénigne : hamartomes, hémangiome, lym-
phangiome kystique.
Tumeur splénique maligne : lymphome primitif de la rate,
angiosarcome, métastase splénique ; il s’agit essentiellement de
métastases d’adénocarcinomes pulmonaire, colique, pancréatique
ou ovarien.
EMC - Traité de Médecine Akos
Splénomégalie  1-1000
A B
Figure 3. Hépatosplénomégalie avec (A) et après (B) corticothérapie
systémique dans le cadre d’une sarcoïdose.
 Orientation diagnostique (Fig. 4)
Étant donné la multiplicité des étiologies potentielles d’une
splénomégalie, l’orientation diagnostique repose sur l’examen cli-
nique qui, par l’interrogatoire et l’examen physique, va permettre
de guider le choix des examens complémentaires :
• origine géographique (zone d’endémie tuberculeuse, hémo-
globinopathies héréditaires), voyages en zone tropicale (para-
sitoses), contage infectieux (cirrhose virale C, tuberculose),
éthylisme chronique (cirrhose), toxicomanie intraveineuse ;
• hépatomégalie, signes d’hypertension portale (circulation vei-
neuse collatérale abdominale, reperméabilisation de la veine
ombilicale, ascite) ; fièvre vespérale, sueurs nocturnes, adéno-
pathies qui peuvent orienter vers une cause infectieuse ou une
hémopathie maligne ; souffle cardiaque qui oriente vers une
endocardite infectieuse.
Le Tableau 1 indique les examens utiles pour investiguer.
Les examens de première intention sont :
• la NFS avec examen du frottis sanguin, à la recherche :
◦ d’une anémie régénérative (anémie hémolytique),
◦ d’une microcytose (thalassémie),
◦ d’une sphérocytose (maladie de Minkowski-Chauffard),
◦ d’un syndrome mononucléosique (infections VIH, CMV,
EBV),
◦ d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, d’une
monocytose, d’une polyglobulie, d’une thrombocytose,
d’une myélémie ou de dacryocytes (syndrome myéloproli-
fératif),
◦ d’une hyperlymphocytose (leucémie lymphoïde chronique
ou lymphome avec cellules circulantes),
◦ d’une monocytopénie ou de tricholeucocytes (leucémie à tri-
choleucocytes),
◦ de blastes (leucémie aiguë) ;
• la protéine C réactive (CRP), le fibrinogène à la recherche d’un
syndrome inflammatoire ;
• le bilan hépatique incluant transaminases, phosphatases alca-
lines, bilirubine, albuminémie, taux de prothrombine (TP) à la
recherche de stigmates de cirrhose ;
• lactate deshydrogénase (LDH), haptoglobine, bilirubine qui
orientent vers une hémolyse ;
• une électrophorèse des protéines plasmatiques pour rechercher
un bloc bêta-gamma (cirrhose), un pic monoclonal (hémo-
pathie maligne), une hyper-gamma-globulinémie polyclonale
(sarcoïdose, hépatites virales, connectivites), une hypo-gamma-
globulinémie (déficit immunitaire commun variable) ;
• une échographie abdominale avec Doppler, afin de préciser la
morphologie de la rate (splénomégalie homogène ou nodulaire,
kystes), de rechercher des adénopathies, une hépatomégalie,
des signes d’hypertension portale (inversion du flux porte, du
flux splénique).
Le scanner abdominal avec injection d’iode apporte des infor-
mations comparables mais expose à une irradiation qu’on préfère
3
1-1000  Splénomégalie

Figure 4. Arbre décisionnel. Une splénoméga-

lie.
Splénomégalie

Fièvre, adénopathies, éruption Sérologies VIH, EBV, CMV

cutanée, syndrome Hémocultures/échographie cardiaque
inflammatoire biologique, Intradermoréaction/QuantiFERON®
syndrome mononucléosique Frottis sanguin goutte épaisse
Étiologie infectieuse ? Sérologies brucella, leishmaniose, toxoplasmose

Doppler hépatique
Hépatomégalie, ascite Fibroscan®
Circulation veineuse collatérale Sérologies hépatites B/D, C
Intoxication alcoolique Sérologie bilharziose
chronique Anticorps anti-tissus
Coefficient de saturation de la transferrine
Hypertension portale ? Endoscopie digestive haute
Ponction biopsie hépatique

Altération de l’état général,

adénopathies
Anomalies de la NFS, Myélogramme/biopsie ostéomédullaire
pic monoclonal, blastes sur Scanner thoraco-abdomino-pelvien
le frottis sanguin Scintigraphie au 18FDG
Élévation des LDH
Hémopathie ?

Anémie régénérative
LDH, bilirubine élevées
Haptoglobine basse Électrophorèse de l’hémoglobine
Microcytose Test de Coombs

Hémolyse ?

Toux, hypergammaglobulinémie polyclonale,

élévation de l'enzyme de conversion de
l’angiotensine : sarcoïdose ?

Photosensibilité, vespertilio, alopécie,

Autres étiologies :
polyarthralgies : lupus ?

Douleurs osseuses, syndrome extrapyramidal,

pic monoclonal : maladie de Gaucher ?

éviter en première intention ; on note qu’au scanner une rate
tumorale est hétérogène ; cet aspect est à différencier des ano-
malies de perfusion au temps précoce après injection, qui sont
banales.
En deuxième intention, en l’absence d’éléments d’orientation,
on réalise un phénotypage lymphocytaire et un myélogramme
afin de rechercher une pathologie hématologique (leucémie aiguë,
lymphome avec envahissement médullaire). Le myélogramme
permet également de rechercher une maladie de Gaucher. On
réalise un bilan immunologique à la recherche d’un lupus éry-
thémateux systémique ou d’une sarcoïdose, des hémocultures,
®
des sérologies infectieuses et un QuantiFERON . Pour poursuivre
la recherche d’une hépatopathie, on complète le bilan par un
®
FibroScan et une endoscopie œso-gastro-duodénale.
En l’absence de diagnostic à ce stade, on discute alors :
• d’une tomographie par émission de positions (TEP) couplée
au scanner qui peut mettre en évidence un hypermétabo-
lisme focal évoquant une pathologie tumorale (lymphome
principalement) ou infectieuse, et permettre ainsi des biopsies
ciblées ;
• d’une ponction biopsie hépatique à la recherche d’une cause
d’hypertension portale (cirrhose, granulomatose, hyperplasie
nodulaire régénérative), d’un lymphome ;
• d’une biopsie transpariétale de rate : longtemps considérée
comme un geste à haut risque hémorragique, la biopsie de rate a
fait l’objet de publications récentes [9, 10] montrant que le risque
de complications est de l’ordre de 5 à 10 %, avec 3 à 5 % de
complications hémorragiques, ce qui est comparable aux taux
de complications des biopsies rénales, hépatiques ou pancréa-
tiques, avec une rentabilité diagnostique élevée (sensibilité : de
l’ordre de 88 % ; spécificité : 96 %), surtout pour le diagnostic
de lymphome ;
• d’une biopsie ostéomédullaire pour rechercher une maladie
hématologique ou une tuberculose ;
• d’une splénectomie : à visée diagnostique à la recherche d’une
pathologie tumorale, notamment hématologique, qui n’aurait
pas été mise en évidence auparavant, ou en cas de spléno-
mégalie volumineuse à risque de rupture ou compliquée d’un
hypersplénisme important.
On note que la splénectomie est risquée en cas
d’hypersplénisme important (du fait de l’élévation du débit
cardiaque consécutif à l’élévation du débit splénique, estimé à
1 ml/kg), et contre-indiquée en cas de maladie de surcharge, du
fait du risque de pneumopathie interstitielle en cas de maladie
de Niemann-Pick, et d’hypertension artérielle pulmonaire et
d’encéphalopathie en cas de maladie de Gaucher.

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Splénomégalie  1-1000

Tableau 1.
Exploration d’une splénomégalie.
Examens de première intention
NFS + frottis sanguin
LDH, haptoglobine, bilirubine
libre
CRP, fibrinogène
ASAT, ALAT, gammaGT,
Phosphatases alcalines, TP
Électrophorèse des protéines
plasmatiques
Échographie abdominale avec
Doppler
Examens biologiques de
deuxième intention, selon
l’orientation diagnostique
Myélogramme (hémopathie,
parasitose, maladie de Gaucher)
Phénotypage lymphocytaire
(hémopathie)
Test de Coombs direct (hémolyse)
Si anomalies hépatiques :
- sérologies des hépatites virales B et
C Clones B et T (hémopathie lymphoïde B ou T)
- coefficient de saturation de la
transferrine (hémochromatose)
- anticorps anti-tissus
(hépatopathies auto-immunes)
- cérulosplasmine, cuprémie,
cuprurie (maladie de Wilson)
- clairance de l’alpha1 anti-trypsine
Si fièvre :
- hémocultures
- sérologie toxoplasmose
- frottis sanguin goutte épaisse
(paludisme)
- sérologie VIH, EBV, CMV
- intradermoréaction à la
®
tuberculine, QuantiFERON
Anticorps antinucléaires (lupus
érythémateux systémique)
Enzyme de conversion de
l’angiotensine, calcémie
(sarcoïdose)
Examens morphologiques de Examens de troisième intention, selon
deuxième intention, selon l’orientation diagnostique
l’orientation diagnostique
Endoscopie gastrique
Scanner
thoraco-abdomino-pelvien
Échographie cardiaque
transthoracique ±
transœsophagienne
Dosage de pyruvate kinase, de G6PD (hémolyse
constitutionnelle)
Électrophorèse de l’hémoglobine (thalassémie,
drépanocytose)
Recherche du transcrit BCR-Abl, recherche d’une
mutation de JAK-2 ou de la calréticuline
(syndrome myéloprolifératif)
Clone hémoglobinurie paroxystique nocturne
(HPN)
Dosage pondéral des immunoglobulines (déficit
immunitaire commun variable)
Frottis sanguin goutte épaisse (paludisme)
Sérologie bilharziose
Sérologie Brucella
Sérologie Salmonella typhi
Sérologie et leucoconcentration à la recherche de
leishmaniose
Facteur rhumatoïde, anticorps antipeptides
citrullinés (polyarthrite rhumatoïde)
Dosage de bêta glucocérébrosidase (maladie de
Gaucher)
Mesure de l’activité sphingomyélinase dans les
leucocytes (maladie de Niemann-Pick)
Recherche de mutation du gène de la FMF
(maladie périodique)
Biopsie des glandes salivaires accessoires avec
coloration au rouge congo (amylose, sarcoïdose)
Biopsie ostéomédullaire
Ponction biopsie hépatique
Scintigraphie au 18 FDG : TEPscan (lymphome,
néoplasie, maladie inflammatoire, infection
chronique)

NFS : numération formule sanguine ; LDH : lactate deshydrogénase ; CRP : protéine C réactive ; ASAT : aspartate aminotransférase ; ALAT : alanine aminotransférase ; GT :
glutamyltranspeptidase ; TP : taux de prothrombine ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; EBV : Epstein-Barr virus ; CMV : cytomégalovirus ; G6PD : glucose-6-
phosphate déshydrogénase ; BCR-Abl : breakpoint cluster region-Abelson ; JAK-2 : Janus kinase 2 ; FMF : fièvre méditerranéenne familiale ; FDG : fluorodésoxyglucose ; TEP :
tomographie par émission de positons.

La splénectomie doit être précédée d’une vaccination anti-
pneumocoque, anti-Haemophilus influenzae et anti-méningoco-
que, et suivie d’une antibioprophylaxie (habituellement par
®
Oracilline 1 million d’unités matin et soir) pendant deux ans,
en raison du risque de sepsis par des germes encapsulés, risque
qui est maximal dans les deux ans qui suivent une splénectomie.
Le patient doit être informé du risque d’infection fulminante et
de l’absolue nécessité de consulter dans les heures qui suivent tout
épisode de fièvre ou, le cas échéant, débuter un traitement antibio-
tique (classiquement une céphalosporine de 3e génération ou, à

“ Points essentiels défaut, une fluoroquinolone à spectre actif sur le pneumocoque).

• Une rate palpable est pathologique.  Conclusion

• Les principales étiologies sont l’hypertension portale, les
infections, les hémopathies malignes.
• En l’absence d’éléments cliniques d’orientation, les exa-
mens de première intention doivent comprendre : NFS
avec frottis sanguin, bilan hépatique, CRP, électrophorèse
des protéines plasmatiques, échographie abdominale avec
Doppler.
• En deuxième intention, on recherche une patholo-
gie hématologique, par la réalisation d’un phénotypage
lymphocytaire, d’un myélogramme et d’un scanner
thoraco-abdomino-pelvien ; une hépatopathie, une mala-
die infectieuse ou auto-immune.
• La ponction biopsie hépatique a sa place en troisième
intention, à la recherche d’une hépatopathie responsable
d’une hypertension portale, dont le diagnostic est parfois
difficile sur les examens morphologiques.
• Enfin, on peut avoir recours à une splénectomie à visée
diagnostique.
Les principales étiologies d’une splénomégalie sont
l’hypertension portale, les hémopathies malignes, les causes
infectieuses (principalement parasitaires dans les zones tropicales,
et virales dans les pays occidentaux) et les hémoglobinopathies.
La démarche diagnostique face à une splénomégalie doit être
hiérarchisée, et adaptée au contexte clinique du patient.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN. Wintrobe’s
clinical hematology. Philadelphia: Lea and Febiger; 1993.
[2] Godeau P, Herson S, Piette JC. Traité de médecine. Paris: Médecine-
Sciences Flammarion; 1996.
[3] Reisner DC, Burgan CM. Wandering spleen: an overview. Curr Probl
Diagn Radiol 2017 [Epub ahead of print].

EMC - Traité de Médecine Akos 5

1-1000  Splénomégalie

[4] Karras A, Hermine O. Syndrome d’activation macrophagique. Rev Med
Interne 2002;23:768–78.
[5] Stirnemann J, Caubel I, Belmatoug N. La maladie de Gaucher.
Encyclopédie Orphanet, décembre 2004, http://www.orpha.net/data/
patho/FR/fr-gaucher.pdf.
[6] Wasserstein MP, Schuchman EH. Acid sphingomyelinase deficiency.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1370/.
[7] Salzer U, Warnatz K, Peter HH. Common variable immunodeficiency:
an update. Arthritis Res Ther 2012;14:223.
[8] Pavic M, Pasquet F, Fieschi C, Malphettes M, Sève P. Granuloma-
toses au cours des déficits immunitaires primitifs de l’adulte. Rev Med
Interne 2013;34:154–8.
[9] McInnes MD, Kielar AZ, MacDonald DB. Percutaneous image-
guided biopsy of the spleen: systematic review and meta-analysis of
the complication rate and diagnostic accuracy. Radiology 2011;260:
699–708.
[10] Olson MC, Atwell TD, Harmsen WS, Konrad A, King RL, Lin Y, et al.
Safety and accuracy of percutaneous image-guided core biopsy of the
spleen. AJR Am J Roentgenol 2016;206:655–9.
Pour en savoir plus
Varet B. Le livre de l’interne. Hématologie. Paris: Médecine-Sciences Flam-
marion; 2006.
Blétry O, Girszyn N, Gepner P, Kahn JE, Leport J, Mathieu E, et al. Du
symptôme à la prescription en médecine générale. Paris: Masson; 2000.
Lévy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrère F, Bezeaud A, Guillni MC. Hématologie
et transfusion. Paris: Masson; 2001.
Handin RI, Lux SE, Stossel TP. Blood - Principles and practice of hemato-
logy. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2003.

D. Gobert, Praticien hospitalier (delphine.gobert@aphp.fr).

Service de médecine interne, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gobert D. Splénomégalie. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-6 [Article 1-1000].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Traité de Médecine Akos

  3-0810

Prise en charge thérapeutique du diabète

de type 2
V. Rigalleau, B. Cherifi, L. Blanco, L. Alexandre, K. Mohammedi

Le traitement du diabète de type 2 (DT2) doit être fondé sur un diagnostic positif solide, acquis en
quelques minutes d’entretien : l’âge, les circonstances de découverte, l’histoire familiale et l’histoire pon-
dérale sont caractéristiques. Il commence par une modification thérapeutique du mode de vie, portant
sur l’alimentation et l’activité physique, et dont le premier objectif est le contrôle de l’excès pondéral, qui
peut faire discuter une chirurgie bariatrique en cas d’obésité morbide. La première prescription médica-
menteuse est la metformine, dans le respect de ses contre-indications, et l’attention aux effets indésirables
digestifs. Les antidiabétiques oraux de seconde intention peuvent être choisis selon leur cible glycémique,
à jeun (sulfamides hypoglycémiants) ou postprandiale (glinides, gliptines, acarbose) et selon le risque
hypoglycémique (avec les deux premières classes), donnant tout son intérêt à l’autosurveillance glycé-
mique. Les injections deviennent ensuite nécessaires, avec les analogues du glucagon-like peptide-1
(GLP-1) pour les glycémies postprandiales et pour leur effet favorable sur le poids, sans risque hypo-
glycémique, et/ou l’insuline « bed-time » efficace sur l’hyperglycémie à jeun. L’intensification vers les
schémas de multi-injections d’insuline est une suite logique, développée progressivement (« basal-plus »
puis « basal-bolus »), ou immédiatement en cas d’hyperglycémie accélérée par une pathologie inter-
currente. Elle peut aller jusqu’à l’utilisation d’une pompe externe à insuline en cas de phénomène de
l’aube, de grande insulinorésistance, ou de grossesse. Dans tous les cas, la stratégie est multifactorielle,
associée aux contrôles de l’hypertension artérielle (HTA) et de la dyslipidémie, et à une orientation diété-
tique méditerranéenne pour atténuer le risque cardiovasculaire. L’éducation thérapeutique des patients
est à chaque étape essentielle pour les autonomiser dans l’acquisition d’un mode de vie favorable, de
l’autosurveillance glycémique, des injections et des adaptations de doses, et dans la prévention des lésions
des pieds quand leur sensibilité est altérée.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diabète de type 2 ; Diététique ; Activité physique ; Antidiabétiques oraux ; Analogues du GLP-1 ;
Insulinothérapie ; Éducation thérapeutique ; Autosurveillance glycémique

Plan ■ Traitements injectables : analogues du « glucagon-like

peptide-1 » et insuline 5
■ Introduction 1 Analogues du « glucagon-like peptide-1 » 5
Insulines et leurs analogues 6
■ Diagnostic de diabète de type 2 2 Insulinothérapie « bed-time » 6
Diagnostic positif 2 Multi-injections d’insulines 6
Diagnostics différentiels 2 Limites de l’insulinothérapie 6
■ Modification thérapeutique du mode de vie 3 ■ Conclusion : la stratégie thérapeutique 6
En première intention 3 Objectif d’HbA1C personnalisé 6
Contrôle de l’excès pondéral 3 Prise en charge multifactorielle 7
En pratique 3
Limites des règles hygiénodiététiques 3
■ Antidiabétiques oraux 4
Metformine (glucophage, Stagid® )
Insulinosécréteurs conventionnels : sulfamides
4
 Introduction
hypoglycémiants et glinides 4
Le diabète de type 2 (DT2) concerne 4,5 % des Français. Enjeu de
Gliptines 4
santé publique, le traitement du DT2 a fait l’objet de recomman-
Acarbose (Glucor® ) 5
dations de la Haute Autorité de santé (HAS) [1] . Ici, il est proposé
Gliflozines 5
une approche pragmatique, centrée sur la consultation médicale :

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)69798-9
3-0810  Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2

Tableau 1. par leur médecin traitant. Mais 10 % sont diagnostiqués par

Deux principaux types de diabètes. un spécialiste d’organe lors d’un accident vasculaire inaugural :
Type 1 (10 %) Type 2 (90 %) infarctus du myocarde (IDM), ou accident vasculaire cérébral
(AVC). Chez les femmes, l’ancienneté du dysmétabolisme est
Âge de découverte Avant 35 ans Après 35 ans aussi reflétée par les antécédents obstétricaux : macrosomies
Circonstance de Polyurie, soif Dépistage (90 %) néonatales et/ou diabètes gestationnels des années auparavant ;
découverte Acidocétose (enfant) Complication vasculaire • le DT2 est une pathologie héréditaire. Des antécédents fami-
d’emblée (10 %) liaux au premier degré sont présents dans la majorité des
Hérédité DT1 possible (3 à DT2 habituel (20 % des cas. Même chez des patients DT1 typiques, un antécédent
5 % des parents parents atteints) parental de DT2 altère la présentation, avec plus de surpoids
atteints) et de syndrome métabolique [3] . Aucun examen paraclinique
Histoire pondérale Perte de poids Surpoids androïde ne remplace aujourd’hui l’analyse de l’histoire familiale par
l’interrogatoire, qui conduit parfois à envisager les diabètes
Pathologies Maladies Hypertension artérielle,
associées auto-immunes dyslipidémie
monogéniques : transmission maternelle du diabète mito-
chondrial, hérédité autosomique dominante des maturity onset
DT1, 2 : diabète de type 1, 2. diabetes of the young (MODY), qu’on peut confirmer par des ana-
lyses biologiques génétiques. L’origine ethnique des patients est
aussi intéressante. Le DT2 est fréquent dans les minorités eth-
niques, prédisposées à une forme particulière, notamment chez
les sujets noirs africains : le ketosis-prone diabetes, caractérisé
par des acidocétoses récurrentes, sans pathologie intercurrente,
suivies de rémissions qui permettent d’arrêter l’insuline ;
• le DT2 est une complication de l’obésité. Il faut demander
au sujet le poids maximal atteint au cours de sa vie : l’indice
de masse corporelle (IMC) a dépassé 25 kg/m2 . C’est l’obésité
androïde qui entraîne l’insulinorésistance du syndrome méta-
bolique. Le tour de taille dépasse alors 80 cm chez les femmes,
94 cm chez les hommes, et l’association à l’hypertension arté-
rielle (HTA) et à une dyslipidémie (hypertriglycéridémie, high
Figure 1. Acanthosis nigricans. density lipoprotein [HDL]-cholestérol bas) sont caractéristiques.
Deux minutes d’interrogatoire suffisent pour recueillir ces infor-
mations et porter un diagnostic positif de DT2. Mais comme
une base diagnostique, des outils thérapeutiques qui ne sont pas environ 90 % des diabètes sont de type 2, la tentation d’un diag-
que des médicaments, et une stratégie thérapeutique. nostic direct, par « argument de fréquence », est grande. Or,
les cas qui ne correspondent pas à un tableau typique doivent
faire envisager un autre type de diabète. Plutôt que la prescrip-
 Diagnostic de diabète de type 2 tion d’examens paracliniques coûteux (recherches de mutations)
ou d’interprétation délicate (dosage d’insulinémie), le mieux est
d’adresser les patients porteurs de diabètes atypiques à un spécia-
Le diabète sucré est un état d’hyperglycémie chronique secon-
liste de diabétologie.
daire à un déficit de sécrétion d’insuline, une production excessive
de glucose par le foie, et une utilisation insuffisante de l’insuline
par les tissus sensibles : muscle et tissu adipeux. Son diagnostic est
établi sur l’un des trois critères suivants : Diagnostics différentiels
• glycémie veineuse à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l ;
Plusieurs pièges diagnostiques méritent d’être mentionnés :
• glycémie supérieure à 2 g/l à n’importe quel moment de la
• à la maturité, le DT1 se développe de façon progressive,
journée associée à des signes cardinaux ;
« à marche lente ». L’absence d’obésité et de syndrome
• ou glycémie supérieure à 2 g/l après deux heures
métabolique, d’antécédents familiaux, et parfois un cortège
d’hyperglycémie provoquée par voie orale. Le diabète expose à
auto-immun (thyroïdite, vitiligo), font évoquer ce diagnostic,
un risque élevé de plusieurs complications aiguës, métaboliques
confirmé par la présence d’autoanticorps anti-glutamate acide
et chroniques, particulièrement vasculaires.
décarboxylase (GAD). Plus qu’une modification thérapeutique
du mode de vie et d’un amaigrissement, ces sujets ont à terme
Diagnostic positif besoin d’une insulinothérapie ;
• l’hyperglycémie peut être le mode de révélation de cer-
L’American Diabetes Association définit le DT2 comme tains diabètes secondaires : la pancréatite chronique,
l’association d’une résistance à l’insuline, et d’une carence l’hémochromatose, la prise de médicaments antipsycho-
insulinique relative, par opposition au DT1, qui résulte d’une insu- tiques atypiques peuvent relever de mesures spécifiques. Les
linodéficience absolue [2] . L’opposition au DT1 a une grande valeur maladies endocriniennes comportant une hypersécrétion
pratique. Le faisceau d’arguments qui permet cette distinction est d’hormone de la contre-régulation : glugagonome, phéochro-
résumé dans le Tableau 1 : mocytome, syndrome de Cushing, et acromégalie, sont des
• le DT2 est une pathologie de la maturité, survenant après 35 ans. causes rares, dont le diabète est rarement révélateur ;
Avec l’épidémie d’obésité, des apparitions dès l’enfance ou • la contre-régulation glycémique est mobilisée, de façon plus
chez le jeune adulte sont maintenant possibles. La fixation de banale, en réponse à l’agression d’une pathologie intercurrente
l’insuline en excès sur les récepteurs des kératinocytes se mani- infectieuse, inflammatoire, voire psychologique. La présenta-
feste alors par un aspect épaissi, brunâtre de la peau au niveau tion chronique du DT2 est alors accélérée, avec une grande
des plis : l’acanthosis nigricans (Fig. 1) ; hyperglycémie et ses signes cliniques. Ces pathologies peuvent
• le DT2 est une pathologie chronique, lente et insidieuse. être au premier plan (IDM, AVC, septicémie), mais elles sont
L’hyperglycémie n’a de traduction clinique qu’au-delà du seuil parfois masquées (cancer profond). Il faut les rechercher chez
rénal de réabsorption du glucose (∼1,80 g/l), avec alors une gly- les patients fortement hyperglycémiques sans explication évi-
cosurie, une polyurie osmotique et une soif. Pendant les années dente, avec un examen clinique poussé et des explorations
qui précèdent l’atteinte de ce seuil, seul un dépistage chez un paracliniques ;
sujet à risque (obèse, hypertendu, dyslipidémique, avec des • le cancer du pancréas est alors la hantise de la diabétologie.
antécédents familiaux de diabète) permet le diagnostic. Quatre- Deux fois plus fréquent en cas de diabète que dans la popu-
vingt-dix pour cent des patients DT2 sont ainsi diagnostiqués lation générale, et cinq fois plus fréquent en cas de diabète

2 EMC - Traité de Médecine Akos


récent, il reste heureusement une exception : l’épidémiologie
évalue son risque à 0,85 % dans les trois ans suivant la décou-
verte d’un diabète après 50 ans [4] . Aucun marqueur ne permet
aujourd’hui un dépistage systématique, mais les présentations
cliniques inquiétantes (amaigrissement, douleurs abdominales)
doivent y faire penser.
Dans tous ces cas, la modification thérapeutique du mode de
vie, base du traitement du DT2, qui va maintenant être envisagée,
n’est pas la priorité.
▲ Mise en garde
Ne pas porter solidement le diagnostic de DT2, c’est
gagner deux minutes d’interrogatoire, une fois, lors d’une
consultation. Mais cela conduit à ne jamais évoquer le
DT1 à marche lente, les diabètes secondaires, les diabètes
monogéniques, et à proposer à ces patients (voire à des
DT1 typiques) les premières étapes des recommandations
de la HAS de prise en charge du DT2 : suivre un régime
pour maigrir (beaucoup de ces patients sont déjà amai-
gris) ; prendre de la metformine. Or ces recommandations
ne sont pas adaptées dans leurs cas.
 Modification thérapeutique
du mode de vie
En première intention
Mettre au premier rang du traitement les règles hygiéno-
diététiques est consensuel, et ne reflète pas une arrière-pensée
moralisatrice, ni un souci d’économie. Les changements de mode
de vie sont difficiles à obtenir, et leur coût réel dépasse celui
des médicaments : investissement du patient, chronophagie des
consultations et ateliers éducatifs, organisation du « coaching ».
L’efficacité de ces mesures a été évaluée dans les étapes précoces
du DT2. Chez les sujets prédiabétiques, les essais de la Finnish
Prevention Study et du Diabetes Prevention Program [5] ont mon-
tré que le travail sur l’alimentation et l’activité physique réduit de
moitié le risque d’apparition d’un DT2, mieux que la metformine.
Les sujets inclus dans l’essai de l’United Kingdom Prospective Dia-
betes Study (UKPDS) dans l’année suivant le diagnostic de DT2 ont
bénéficié de conseils diététiques pendant trois mois, avant leur
randomisation vers des traitements intensifs ou conventionnels :
ils ont alors perdu en moyenne 3,7 kg, et réduit leur hémoglo-
bine glyquée (HbA1C) de –1,9 % [6] . Même si ce résultat a été
obtenu au début de la prise en charge, sans risque d’hypoglycémie,
chez des patients dont la motivation était attestée par leur parti-
cipation à un essai randomisé, aucun médicament antidiabétique
oral n’est aussi efficace. C’est un travail logique sur la part envi-
ronnementale de l’insulinorésistance, dont il faut connaître les
mécanismes.
Contrôle de l’excès pondéral
Comme indiqué sur la Figure 2, l’obésité conduit à la sécrétion
d’acides gras libres et d’adipokines (tumor necrosis factor α [TNF-␣],
résistine, etc.) qui entraînent une résistance à l’insuline [7] . Si le
tissu adipeux en excès est viscéral abdominal, ces sécrétions sont
drainées vers le foie où elles fournissent de l’énergie pour la néo-
glucogenèse. D’autres mécanismes relient l’obésité à la résistance
à l’insuline : sédentarité, troubles du sommeil, dépôts ectopiques
de graisse dans les tissus insulino-sensibles. Les répartitions
d’adiposité et les capacités de sécrétion insulinique variables
expliquent que tous les sujets obèses ne développent pas un
diabète. L’insulinodéficience des DT2 s’aggrave au fil des années,
d’où la détérioration progressive de leur contrôle glycémique
EMC - Traité de Médecine Akos
Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2  3-0810
Répartition, Sécrétion
intensité insulinique
Dépôts
ectopiques
AGL Foie
Obésité DT2
Adipokines Muscle
Sédentarité
Troubles du sommeil
Figure 2. Mécanismes conduisant de l’obésité au diabète de type 2
(DT2). AGL : acides gras libres.
nécessitant une escalade thérapeutique, jusqu’à
l’insulinorequérance. À toutes ces étapes, l’excès ou la prise
de poids ont un effet accélérateur, facilitant l’apparition d’un
état prédiabétique, sa conversion en diabète, puis l’élévation
progressive de l’HbA1C. Le contrôle de l’excès pondéral est donc
la priorité.
En pratique
Les mesures qui permettent ce contrôle du poids relèvent en pre-
mière intention de la consultation de médecine générale. Le poids
doit y être surveillé. Sur la base d’une enquête alimentaire simple,
les erreurs évidentes peuvent être corrigées : aliments riches
en calories, gras et sucrés, hyperphagie prandiale, grignotages,
consommation de boissons caloriques (dans une maladie qui
peut donner soif !). L’alimentation conseillée doit être équilibrée.
Son orientation est méditerranéenne en fonction du risque car-
diovasculaire. L’aide d’une diététicienne est précieuse. L’activité
physique doit être promue. En seconde intention, on peut pro-
poser une prise en charge spécialisée et l’éducation thérapeutique
(ateliers diététiques et d’activité physique), voire l’hospitalisation
au cours de laquelle l’alimentation est contrôlée, avec un effet
démonstratif sur les glycémies. En cas d’obésité morbide, une chi-
rurgie bariatrique peut être indiquée. Ses effets, notamment ceux
du court-circuit gastrique sur la rémission du DT2, sont attestés
par des études randomisées contrôlées [8] , avec plus de rémission
si le diabète est récent, non compliqué, traité sans insuline. Si la
chirurgie bariatrique entre dans l’organigramme des recomman-
dations américaines de la prise en charge du DT2 dès 27 kg/m2
d’IMC, elle ne s’adresse en 2017 en France qu’aux patients DT2
ayant un IMC supérieur à 35 kg/m2 .
▲ Mise en garde
Ne pas obtenir d’un patient porteur de DT2 le contrôle de
son poids, ne pas parler d’alimentation ni d’activité phy-
sique, ce n’est pas préserver son temps, mais c’est engager
le patient dans une surenchère médicamenteuse rapide et
moins efficace.
Limites des règles hygiénodiététiques
En moyenne, les pertes de poids obtenues sont modestes chez
les patients obèses, et moindres en cas de diabète. La correction
de l’hyperglycémie met en route des mécanismes de résistance
à l’amaigrissement : arrêt de la fuite calorique liée à la glyco-
surie, réduction de la dépense énergétique de repos, collations
3
3-0810  Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2
compensatrices si le patient prend un médicament entraînant des
hypoglycémies. L’essai Look-Action For Health in Diabetes (Look-
AHEAD), qui testait une prise en charge intensifiée portant sur le
mode de vie chez 5145 Américains DT2 en surpoids, a obtenu un
amaigrissement et des effets favorables sur la néphropathie, sur
l’humeur, mais il a été interrompu après trois ans car il n’y avait
pas d’effet sur la morbi-mortalité cardiovasculaire [9] . Pour être
favorable, la perte de poids doit être intentionnelle, c’est proba-
blement plus l’intention, et les changements comportementaux
qu’elle entraîne, que le résultat pondéral, qui permet le bénéfice
à long terme. Les amaigrissements involontaires traduisent plutôt
l’évolution de la carence insulinique, ou une pathologie inter-
currente, et sont associés à une réduction d’espérance de vie [10] .
▲ Mise en garde
Ne pas surveiller le poids d’un patient porteur de DT2,
c’est gagner trente secondes lors de chaque consultation,
mais c’est perdre un indicateur majeur en cas d’HbA1C
élevée. Le déséquilibre du DT2 est en effet lié au mode
de vie lorsqu’il est associé à une prise de poids : alimenta-
tion excessive et/ou activité physique insuffisante. Chez les
patients ayant un diabète déséquilibré et qui maigrissent,
il faut évoquer une pathologie intercurrente ou la carence
insulinique.
 Antidiabétiques oraux
La prescription d’antidiabétiques oraux est consensuelle : les
patients souhaitent différer les injections autant que possible.
Deux arguments pratiques (Fig. 3) aident au choix du prescrip-
teur. D’abord, les médicaments insulinosécréteurs conventionnels
(sulfamides hypoglycémiants, glinides) peuvent entraîner des
hypoglycémies. Les autres molécules n’affectent pas la réduction
normale de la sécrétion insulinique quand la glycémie baisse.
Ensuite, les mécanismes d’action et les pharmacocinétiques font
distinguer des médicaments réduisant l’hyperglycémie à jeun
(metformine, sulfamides hypoglycémiants), alors que les autres
(glinides, gliptines, acarbose) corrigent les excursions hypergly-
cémiques postprandiales. Donc après la metformine en première
intention, l’autosurveillance glycémique est intéressante pour
choisir la cible glycémique : à jeun ou postprandiale, puis déter-
minante pour la sécurité du patient : dépistage de la première
hypoglycémie qui va faire réduire la dose d’insulinosécréteur.
® Gliptines
Metformine (glucophage, Stagid )
Elle réduit la production hépatique de glucose et donc
l’hyperglycémie à jeun, sans risque d’hypoglycémie. Elle entraîne
une diarrhée dans environ 20 % des cas. Débuter à doses pro-
gressives, prendre les comprimés pendant les repas, réduire la
®
dose, utiliser le Stagid mieux toléré, permet de la limiter. Un
amaigrissement de quelques kilogrammes est observé sous met-
formine, même sans diarrhée, favorable en cas de surpoids, mais
pas chez une personne âgée dénutrie. L’effet indésirable le plus
redouté est l’acidose lactique, en cas de pathologie intercurrente
aiguë, ou d’accumulation du médicament du fait d’une insuffi-
sance rénale sévère. Cet accident rare est prévenu par le respect
des contre-indications : réduction de la dose lorsque la filtra-
tion glomérulaire est inférieure à 60 ml/min/1,73 m2 , arrêt en
cas de filtration inférieure à 30, de pathologie intercurrente aiguë,
48 heures avant une anesthésie générale ou une injection de pro-
duit de contraste. La metformine peut entraîner une carence en
vitamine B12 , habituellement modérée mais qui peut aggraver une
neuropathie diabétique [11] . On prescrit la metformine à des doses
qui peuvent aller de 500 mg (une prise) à 3000 mg/j (trois prises),
selon la tolérance digestive et la fonction rénale du patient.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Insulinosécréteurs conventionnels :
sulfamides hypoglycémiants et glinides
Ces molécules se fixent sur des récepteurs spécifiques de la
cellule ␤ et y entraînent une sécrétion d’insuline découplée
de la glycémie du patient. Leurs effets indésirables (allergies,
hépatites, intolérances digestives) sont très rares. La principale
limite à leur utilisation est leur efficacité. En moyenne, le gain
d’HbA1C sous sulfamides est « bon » (–1 %), mais il devient
insuffisant avec la progression de l’insulinodéficience. Le vrai pro-
blème est l’efficacité excessive et l’apparition d’hypoglycémies.
Ces accidents peuvent être sérieux, chez des sujets qui n’en
ont pas l’habitude, âgés, fragiles, avec des conséquences trauma-
tiques. L’hypoglycémie peut se répéter dans les heures suivant
un resucrage efficace si le sulfamide s’est accumulé du fait d’une
insuffisance rénale. Ces hypoglycémies ont un caractère « puni-
tif » et injuste, si elles suivent un changement de mode de vie
dont le patient attendait un bénéfice : efforts de modération ali-
mentaire, mise en route d’une activité physique, et amélioration
récente de l’HbA1C. Les patients ou leurs familles sont enclins à
considérer que de telles hypoglycémies sont des erreurs médicales.
L’éducation thérapeutique est déterminante pour les prévenir. Les
patients doivent apprendre à contrôler les glucides dans leur ali-
mentation, et à surveiller leurs glycémies digitales pour réduire
la dose dès que des chiffres inférieurs à 0,80 g/l apparaissent.
Cette adaptation est facilitée par l’étendue de la fenêtre posolo-
®
gique : 0,5 mg à 6 mg/j en une prise pour le glimépiride (Amarel ),
®
30 mg à 120 mg/j en deux prises pour le glicazide (Diamicron ),
®
1,25 mg à 15 mg/j en trois prises pour le glibenclamide (Daonil ,
®
Hémidaonil sécable), et 0,5 mg à 12 mg/j en trois prises pour le
®
répaglinide (Novonorm ). Une monoprise quotidienne de sulfa-
® ®
mide (Amarel , Diamicron LM) est mieux observée que des prises
multiples, mais est limitée par la glycémie « de sécurité », la plus
basse de la journée, or la prise est conseillée le matin et la glycé-
mie de 17 h 00 est souvent limitante. Quand elle est à 0,80 g/l,
il n’est plus possible d’augmenter la dose du sulfamide, même si
d’autres périodes de la journée sont hyperglycémiques. Transférer
la prise au soir est parfois la solution, mais expose aux hypoglycé-
mies nocturnes, facilement ignorées et dangereuses. La demi-vie
longue du glimépiride permet la monoprise quotidienne, mais elle
expose particulièrement aux hypoglycémies chez les sujets âgés
ou en cas d’insuffisance rénale. Plus astreignantes, les multiprises
permettent une adaptation au profil glycémique du patient. Le
repaglinide est particulier par sa cinétique rapide (pleine action
une heure après la prise prandiale) et son élimination biliaire qui
limite le risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale, per-
mettant donc son utilisation en cas d’insuffisance rénale. Le risque
d’hypoglycémie est diminué de moitié par rapport aux sulfamides,
mais il n’est actif que sur les hyperglycémies postprandiales.
Elles inhibitent la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), enzyme qui
catabolise le GLP-1, entraînant une élévation du taux sérique
de cette incrétine. Les incrétines (GLP-1, glucose-dependent insu-
linotropic peptide [GIP]) sont des hormones gastro-intestinales
libérées après une prise orale de glucose, qui doublent la sécrétion
d’insuline en réponse à l’hyperglycémie. La sécrétion insulinique
n’est stimulée qu’en hyperglycémie, sans risque d’hypoglycémie.
Les chercheurs qui ont compris cet intérêt du GLP-1 se sont
acharnés à en développer l’utilisation chez les patients DT2, par
voie parentérale puisque cette hormone polypeptidique, comme
l’insuline, est détruite par les enzymes digestives. Ils ont rencontré
une difficulté inattendue : le GLP-1 perfusé disparaît immédia-
tement du sang circulant, du fait d’un catabolisme puissant par
DPP-4. Des dizaines d’années de travail ont été nécessaires pour
franchir cet obstacle, en développant des analogues du GLP-1
résistants à DPP-4, injectables, ou en inhibant DPP-4, avec les
gliptines. Ces antidiabétiques oraux agissent sur l’hyperglycémie
postprandiale, avec un effet moins prononcé que les sulfamides
sur l’HbA1C (–0,7 %), mais sans hypoglycémie. Les gliptines dis-
® ®
ponibles sont la sitagliptine (Januvia , Xelevia , 100 mg/j en une
®
prise), la vildagliptine (Galvus 100 mg en deux prises de 50 mg/j)

Cible Glycémie Glycémie
à jeun postprandiale
Gliptines
(rares pancréatites, pemphigoïdes)
Absent Metformine
Acarbose
(diarrhée, rares acidoses
(flatulence)
lactiques)
Risque Analogues du GLP-1
d’hypo- (nausées, vomissements à
glycémie l'introduction, rares pancréatites)
Sulfamides Glinides
Présent Insuline bed-time Insuline prandiale
®
et la saxagliptine (Onglyza 5 mg/j en une prise), il existe aussi
des « combos » facilitant leur association à la metformine. Ces
médicaments récents sont plus coûteux (1,5 D /j) que la metfor-
mine ou les sulfamides (0,3 D /j et 1,2 D /j pour le répaglinide).
Leur tolérance est excellente, mais leur large prescription a montré
la possibilité d’effets indésirables : pancréatites aiguës et insuffi-
sances cardiaques dans certaines études [12] . DPP-4 est le cluster
de différenciation 26 (CD26) exprimé sur les leucocytes, et les
premiers essais des gliptines ont rapporté des infections respira-
toires, mais ce risque n’a pas été confirmé depuis. En fait, DPP-4
est exprimé dans de multiples tissus, dont la peau. Des pemphi-
goïdes bulleuses ont été rapportées sous gliptines, surtout avec la
vildagliptine [13] .
® réduction de l’HbA1C en moyenne de –0,7 %, mais aussi une
Acarbose (Glucor )
Cet inhibiteur des ␣-glucosidases intestinales ralentit la diges-
tion des glucides et réduit l’hyperglycémie postprandiale. Son
utilisation est limitée par des flatulences, voire des douleurs abdo-
minales. Dans l’essai Study to Prevent Non-Insulin-Dependent
Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM), qui a montré l’efficacité de
l’acarbose pour prévenir le DT2, 13 % des participants ont arrêté le
traitement mais, en pratique courante, près d’un patient sur deux
ne le tolère pas. La posologie initiale est de 50 mg/prise, on peut
la monter à trois fois 200 mg/j si la tolérance le permet.
Gliflozines
® ®
L’empagliflozine (Jardiance ), la canagliflozine (Invokana ),
®
et la dapagliflozine (Forxiga ) ne sont pas encore disponibles
en France. Ces inhibiteurs de sodium/glucose cotransporteur 2
(SGLT-2) empêchent la réabsorption du glucose au niveau du
tubule contourné proximal, entraînant une glycosurie propor-
tionnelle à l’hyperglycémie, bien avant que le seuil rénal normal
du glucose (∼1,8 g/l) ne soit atteint. La réabsorption rénale
du glucose est pathologiquement élevée au cours du diabète,
avec un seuil de glycosurie vers 2,2 g/l, contribuant à aggra-
ver l’hyperglycémie, ce qui est un argument pour la réduire.
Ce mécanisme d’action original a deux défauts. La glycosurie
importante (jusqu’à 70 g/j) favorise les infections urogénitales.
Les vulvovaginites mycotiques réagissent aux traitements usuels,
mais peuvent nécessiter l’arrêt de la gliflozine. Des études méca-
nistiques ont montré que l’organisme réagit à la glycosurie en
augmentant sa sécrétion de glucagon et sa production endogène
de glucose [14] . Les gliflozines sont disponibles aux États-Unis et
dans plusieurs pays européens depuis 2013, et plusieurs dizaines
d’acidocétoses « normoglycémiques » (glycémie < 3 g/l) ont
été rapportées [15] . Il faudra savoir les diagnostiquer lorsque la
réduction de disponibilité du glucose, l’hyperglucagonémie et
EMC - Traité de Médecine Akos
Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2  3-0810
Figure 3. Cible glycémique et risque hypoglycémique des
médications antidiabétiques. GLP-1 : glucagon-like peptide-1.
l’hypo-insulinisme relatifs sont majorés par des circonstances
défavorables : maladie intercurrente, jeûne, déshydratation, dimi-
nution des doses d’une insulinothérapie associée, intoxication
éthylique. Les risques associés à l’inhibition de SGLT-2 au long
cours sont quand même probablement limités. Les gliflozines
peuvent être également responsables d’effets indésirables liés à la
diurèse osmotique et à la baisse de la volémie. Les mutations inac-
tivatrices de SGLT-2 des diabètes rénaux congénitaux entraînent
des glycosuries plus importantes, dans l’ensemble bien tolérées.
Réduire l’hyperglycémie de cette façon a aussi des avantages :
l’effet, proportionnel à l’hyperglycémie, s’arrête quand la glycé-
mie est normale, sans risque d’hypoglycémie. La perte calorique
de la glycosurie aide au contrôle du poids, et la perte sodée a un
effet diurétique antihypertenseur. Les gliflozines entraînent une
perte de poids d’environ –2 kg, et une réduction de la pression
artérielle de –5 mmHg, ce qui contribue à la réduction de morbi-
mortalité cardiovasculaire chez les patients DT2 après trois années
de traitement dans l’essai EMPA-REG [16] .
 Traitements injectables :
analogues du « glucagon-like
peptide-1 » et insuline
Vingt pour cent environ des patients DT2 sont traités avec des
injections en France : insuline ou analogues du GLP-1. Cette étape
nécessite une éducation diététique et thérapeutique pour la réa-
lisation des injections, l’adaptation des doses d’insuline fondée
sur l’autosurveillance glycémique, la reconnaissance et la gestion
des hypoglycémies. Dans certains cas, la responsabilité des injec-
tions est confiée à une infirmière qui les réalise à domicile, au prix
d’une astreinte pour le patient qui va devoir attendre ses passages,
et d’un surcoût.
Analogues du « glucagon-like peptide-1 »
®
Les analogues du GLP-1 (exénatide : Byetta , liraglutide :
®
Victoza ) offrent une alternative à l’insulinothérapie, qui évite la
prise de poids. Le GLP-1 modifié résiste au catabolisme par DPP-4,
et stimule la sécrétion d’insuline médiée par l’hyperglycémie, avec
une diminution de l’HbA1C de -1 %, mais aussi une réduction
de la prise alimentaire et la perte de quelques kilos. Celle-
ci survient indépendamment des effets indésirables digestifs :
nausées, vomissements, parfois diarrhée, en général transitoires
lors des premières injections. Pour améliorer la tolérance, on
débute à demi-dose pendant un mois. L’effet hypoglycémiant
s’exerce essentiellement sur l’hyperglycémie postprandiale, ce
qui rend l’association à la metformine ou à l’insuline bed-time
5
3-0810  Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2
complémentaire. Le développement d’analogues du GLP-1 à libé-
® ®
ration prolongée (exénatide : Bydureon , dulaglutide : Trulicity )
permet des injections hebdomadaires. L’antécédent de pan-
créatite aiguë reste une contre-indication. La réduction de
morbi-mortalité cardiovasculaire observée après quatre ans de
traitement par liraglutide dans l’essai Liraglutide Effect and Action
in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEA-
DER) renforce l’intérêt pour ces traitements [17] . Les événements
cardiovasculaires non mortels ont aussi été moins fréquents sous
sémaglutide (injections hebdomadaires) dans l’essai SUSTAIN [18] ,
mais les complications rétiniennes ont été plus fréquentes dans
le groupe traité, sans raison évidente. Le coût des analogues du
GLP-1 est élevé (4 D /j).
Insulines et leurs analogues
Toute la panoplie des insulines humaines et analogues de
l’insuline peut avoir un intérêt au cours du DT2, avec par ordre
de cinétique :
• les analogues rapides (Novorapid , Humalog , Apidra ) et
® ® ®
® ® ®
l’insuline ordinaire (Actrapid , Umuline rapide, Insuman ),
qui couvrent le métabolisme d’un repas (durée d’action : quatre
heures pour un analogue rapide et six heures pour une insuline
ordinaire) ;
• les insulines intermédiaires (Insulatard , Umuline NPH), qui
® ®
couvrent le besoin basal de la moitié d’une journée (durée
d’action :12 heures), et sont associées à des analogues rapides
®
dans des mélanges préconditionnés (Novomix 30, 50, et 70 et
®
Humalog Mix 25 et 50), pour couvrir aussi le besoin du repas
suivant l’injection ;
• les analogues lents, qui visent à couvrir le besoin basal des
®
24 heures en une injection : Lévémir (durée d’action :
® ®
16 heures), Lantus (durée d’action : 24 heures), Toujéo (durée
d’action : > 24 heures).
Insulinothérapie « bed-time »
L’indication principale est le DT2 « insulinorequérant », hyper-
glycémique malgré un traitement bien conduit associant les règles
hygiénodiététiques et des antidiabétiques oraux à dose maximale.
L’insulinothérapie du diabétique insulinorequérant commence
par une injection d’insuline intermédiaire ou d’un analogue lent
au coucher (« bed-time »), avec une dose initiale de 0,2 U/kg,
adaptée dans les semaines suivantes en fonction de l’objectif fixé
pour la glycémie du réveil, en général entre 0,80 et 1,20 g/l. Une
fois cet objectif atteint, si l’HbA1C reste excessive, une injection
d’analogue rapide est ajoutée avant le repas le plus hyperglycé-
miant, débouchant sur un schéma « basal-plus ». L’intensification
progressive et rationnelle vers un schéma « basal-bolus » est
ensuite possible, les injections préprandiales d’analogues rapides
venant remplacer les prises d’antidiabétiques oraux insulino-
sécréteurs conventionnels. Une alternative à cette escalade est
l’instauration d’emblée d’un schéma comportant deux injections
® ®
de mélanges (Novomix 30 ou Humalog Mix 25) avant le petit
déjeuner et le dîner, permettant une adaptation anticipatoire
des doses avec le passage deux fois par jour d’une infirmière à
domicile qui surveille les glycémies digitales, réalise les injections
d’insuline, et adapte la dose du matin sur la glycémie du soir et
la dose du soir sur la glycémie du matin. Ce schéma simplifié a
une efficacité limitée (mauvaise couverture de l’excursion hyper-
glycémique suivant le déjeuner) et un risque hypoglycémique
(particulièrement à midi si le déjeuner tarde), mais il est appli-
cable chez des patients qui ne prennent pas en charge eux-mêmes
leur insulinothérapie.
Multi-injections d’insulines
La deuxième indication est l’insulinothérapie transitoire mise
en place chez un patient DT2 « agressé » par une pathologie
intercurrente : accident vasculaire ou infectieux, intervention
chirurgicale. L’insuline est alors le traitement le plus sûr, rapi-
dement efficace, finement adaptable, favorable sur le plan
nutritionnel, et le schéma d’insulinothérapie « basal-bolus » a
plusieurs avantages. La couverture complète du besoin insuli-
6 EMC - Traité de Médecine Akos
nique permet d’arrêter les antidiabétiques oraux contre-indiqués
(metformine). Les multiples injections permettent une ascension
rapide des doses tant que l’hyperglycémie l’exige, puis leur
diminution avec la résolution de l’affection intercurrente. Dans
les mois suivant sa résolution, le retour aux antidiabétiques oraux
peut être organisé avec l’avis d’un spécialiste de diabétologie.
Limites de l’insulinothérapie
Au-delà de l’astreinte et de la réticence naturelle des
patients, les limites de l’insulinothérapie sont d’abord qu’elle
ne traite qu’une partie de la maladie, l’insulinodéficience, et
pas l’insulinorésistance. Cette dernière est importante chez les
patients les plus obèses ou sédentaires. Le maintien d’un mode
de vie favorable est crucial pour limiter la prise de poids avec le
meilleur contrôle glycémique : quelques kilos en moyenne, mais
en fait on peut craindre le retour au poids maximal atteint par les
patients avant l’insulinothérapie [19] . Dans les « mauvais cas », un
cercle vicieux peut s’installer : prise de poids importante aggravant
l’insulinorésistance, administration de fortes doses d’insuline
(> 2 U/kg/j), hypoglycémies obligeant à des collations compensa-
trices et à une restriction de l’activité physique, répétées si les doses
ne sont pas réduites, conduisant à davantage de prise de poids, et
à une désespérance. Le maintien de la metformine peut limiter ce
phénomène, dans un essai clinique chez des patients DT2 insu-
linoréquérants, sa réintroduction a permis un meilleur contrôle
glycémique (HbA1C : –0,4 %), pondéral (–3 kg), avec une dose
d’insuline réduite d’une vingtaine d’unités/j [20] . La coprescription
d’analogues du GLP-1, voire la chirurgie bariatrique peuvent aussi
être des solutions. Les limites sont aussi celles de la pharmacoci-
nétique des insulines, comme dans le DT1 : aucun analogue, aussi
lent soit-il, ne peut répondre à certains « phénomènes de l’aube »
où le besoin en insuline augmente entre 3 h 00 du matin et le
réveil, ce qui peut justifier l’utilisation d’une pompe externe. Un
essai français a montré que l’administration par pompe permet
de réduire de 20 % la dose d’insuline par rapport aux multi-
injections chez ces patients [21] . La pompe peut aussi être utile
pour le contrôle glycémique intensif au cours des grossesses des
patientes DT2.
 Conclusion : la stratégie
thérapeutique
La connaissance des outils thérapeutiques présentés ici
débouche sur une escalade qui fait logiquement se succéder :
la modification du mode de vie ; puis la metformine en mono-
thérapie initiale ; puis son association à un, voire deux autres
antidiabétiques oraux, choisis en fonction de la cible glycémique
(à jeun ou postprandiale) et du niveau d’éducation thérapeutique
du patient, capable ou non de gérer le risque d’hypoglycémies ;
ensuite, les injections, commençant en général par un analogue
du GLP-1 ; et, enfin, l’insulinothérapie.
Objectif d’HbA1C personnalisé
On module la rapidité de cette escalade en fonction de
l’objectif d’HbA1C, personnalisé : une surmortalité a été rappor-
tée dans l’essai Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) chez les patients DT2 randomisés dans le groupe de
traitement intensif (HbA1C ≤ 6,5 %), donc en termes d’HbA1C
« the lower is not the better » [22] . Un objectif d’HbA1C inférieur
ou égal à 7 % est actuellement recommandé par la HAS [1] , sauf en
cas de :
• DT2 récent, sans antécédent cardiovasculaire, avec une espé-
rance de vie supérieure à 15 ans, un objectif inférieur ou égal à
6,5 % peut souvent être atteint sans utiliser de médicament qui
expose à des hypoglycémies ;
• DT2 ancien (> 10 ans) chez des patients fragiles présentant
des comorbidités graves ou des complications macrovasculaires
évoluées, une espérance de vie inférieure à cinq ans, ou des anté-
cédents d’hypoglycémies sévères, l’objectif inférieur ou égal à
8 % est plus raisonnable.

Prise en charge multifactorielle
La prévention des complications du diabète ne se résume pas
au contrôle glycémique, et doit être multifactorielle, contrôlant
aussi la pression artérielle et le LDL-cholestérol. Cette stratégie a
été testée avec succès chez les patients DT2 microalbuminuriques
dans l’essai Steno-2, avec une amélioration de l’espérance de vie
de huit ans, et une réduction des complications macro- et micro-
vasculaires, à l’exception de la neuropathie [23] . Cette dernière doit
être dépistée, et justifie une éducation thérapeutique spécifique,
pour prévenir les lésions des pieds.
Déclaration de liens d’intérêts : Vincent Rigalleau déclare avoir reçu des prix
de recherche en nutrition du Comité interprofessionnel de la dinde en France en
1996, et de l’Institut Appert en 1999, de l’ALFEDIAM et de l’Académie nationale
de médecine en partenariat avec l’Institut Servier du Diabète en 1992, 1995, et
1999, en partenariat avec Roche en 2001, et en partenariat avec Merck Lipha
Santé en 2003, avoir été président du comité de titration de l’essai GALAPAGOS
(Sanofi-Aventis), et avoir été pris en charge pour congrès (transport, hôtel, repas)
par les laboratoires Bayer, GSK, Novo, Lilly, Pfizer, Takeda, Schering-Plough,
MSD, Novartis, et Abbott.
Blandine Cherifi déclare avoir reçu, à titre personnel ou pour des associations de
recherche dont elle est membre, des soutiens financiers, sous forme d’honoraires
pour communication ou expertise, ou d’invitation à des congrès des sociétés
suivantes : Ipsen, Novartis, Novo-Nordisk.
Kamel Mohammedi déclare avoir reçu, à titre personnel ou pour des asso-
ciations de recherche dont il est membre, des soutiens financiers, sous forme
d’honoraires pour communication ou expertise, ou d’invitation à des congrès des
sociétés suivantes : Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, Medtronic, MSD, Novo-
Nordisk, Proteor, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Takeda, et VitalAire.
Laurence Blanco et Laure Alexandre déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] HAS. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de
type 2. Recomm Bonne Prat 2013.
[2] ADA. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2015;38(Suppl. 1):S8–16.
[3] Thorn LM, Forsblom C, Wadén J, Söderlund J, Rosengård-Bärlund M,
Saraheimo M, et al. Effect of parental type 2 diabetes on offspring with
type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:63–8.
[4] Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, Ransom J, de Andrade M, Petersen GM.
Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based
study. Gastroenterology 2005;129:504–11.
[5] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin
JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:
393–403.
[6] United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Relative effi-
cacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in
patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed
for three years. Br Med J 1995;310:83–8.
V. Rigalleau (vincent.rigalleau@chu-bordeaux.fr).
B. Cherifi.
L. Blanco.
L. Alexandre.
Service d’endocrinologie-nutrition, CHU de Bordeaux, Hôpital Haut-Lévêque, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.
K. Mohammedi.
Hôpital Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rigalleau V, Cherifi B, Blanco L, Alexandre L, Mohammedi K. Prise en charge thérapeutique du diabète
de type 2. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-7 [Article 3-0810].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Traité de Médecine Akos
Prise en charge thérapeutique du diabète de type 2  3-0810
[7] Rigalleau V, Lang J, Gin H. Étiologie et physiopathologie du diabète de
type 2. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition,
10-366-A-10, 2007.
[8] Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA,
et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes -
5-year outcomes. N Engl J Med 2017;376:641–51.
[9] Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray
GA, Clark JM, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle inter-
vention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145–54.
[10] Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. Trying to lose
weight, losing weight, and 9-year mortality in overweight U.S. adults
with diabetes. Diabetes Care 2004;27:657–62.
[11] Wile DJ, Toth C. Association of metformin, elevated homocysteine, and
methylmalonic acid levels and clinically worsened diabetic peripheral
neuropathy. Diabetes Care 2010;33:156–61.
[12] Rehman MB, Tudrej BV, Soustre J, Buisson M, Archambault P, Pouchain
D, et al. Efficacy and safety of DPP-4 inhibitors in patients with type 2
diabetes: meta-analysis of placebo-controlled randomized clinical trials.
Diabetes Metab 2017;43:48–58.
[13] Béné J, Moulis G, Bennani I, Auffret M, Coupe P, Babai S, et al.
Bullous pemphigoid and dipeptidyl peptidase IV inhibitors: a case-
noncase study in the French Pharmacovigilance Database. Br J Dermatol
2016;175:296–301.
[14] Merovci A, Solis-Herrera C, Daniele G, Eldor R, Fiorentino TV, Tripathy
D, et al. Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances
endogenous glucose production. J Clin Invest 2014;124:509–14.
[15] Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a predic-
table, detectable, and preventable safety concern with SGLT2 inhibitors.
Diabetes Care 2015;38:1638–42.
[16] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S,
et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2
diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–28.
[17] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF,
Nauck MA, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2
diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–22.
[18] Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA,
et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834–44.
[19] Larger E. Weight gain and insulin treatment. Diabetes Metab
2005;31(4Pt2), 4S51–54S56.
[20] Kooy A, de Jager J, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJ, et al.
Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and
macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch
Intern Med 2009;169:616–25.
[21] Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, et al.
Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treat-
ment of type 2 diabetes (OpT2mise): a randomised open-label controlled
trial. Lancet 2014;384:1265–72.
[22] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Ger-
stein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Bigger JT. Effects
of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:2545–59.
[23] Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H,
Parving H-H, et al. Years of life gained by multifactorial interven-
tion in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria:
21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia
2016;59:2298–307.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
7
  3-0815

Activité physique dans le diabète de type 2

M. Duclos

Chez des sujets à risques métaboliques élevés de développer un diabète de type 2 (DT2) (intolérants
au glucose), les études interventionnelles permettent de confirmer avec un niveau élevé de preuves que
l’activité physique (AP) représente un moyen majeur pour prévenir la survenue d’un DT2 : réduction de
50 %, en moyenne, de l’incidence du DT2, mais aussi diminution du surrisque cardiovasculaire. La séden-
tarité (temps passé assis) est aussi un facteur de risque de développer un DT2, indépendant du niveau
d’AP. Chez les sujets ayant un DT2, les effets de l’AP dépassent le cadre des effets sur l’insulinorésistance
et l’aide à l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique car ils participent aussi au contrôle lipidique,
du profil tensionnel et des comorbidités associées au DT2, tout en améliorant la qualité de vie. Ces effets
favorables de l’AP sont obtenus quel que soit le type d’AP : endurance ou renforcement musculaire, ou
combinaison des deux. Nombre des effets favorables de l’AP sur l’état de santé peuvent être obtenus
en l’absence de modification du poids. La plupart des patients ayant un faible niveau quotidien d’AP et
étant physiquement déconditionnés, la prescription d’AP doit être individualisée, adaptée et progressive.
De plus, les effets favorables de l’AP sont de durée limitée dans le temps, ce qui souligne l’importance
de la régularité de l’AP et de son maintien à long terme. La pérennisation d’un mode de vie actif chez le
patient DT2 nécessite non seulement une coopération entre les différents professionnels de santé, mais
aussi des stratégies associant un support (social, familial, associations de patients, réseaux diabète, etc.)
avec acquisition des compétences nécessaires à l’amélioration de l’état de santé et à la gestion du diabète
en particulier (importance de l’éducation thérapeutique) et un suivi régulier.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Équilibre glycémique ; Facteurs de risques cardiovasculaires ; Microangiopathie ;

Activité physique adaptée ; Endurance ; Renforcement musculaire ; Suivi ; Régularité

Plan ■ Recommandations d’activité physique 5

Recommandations 5
■ Introduction 1 Repères pratiques : traduire les prescriptions d’intensité
d’exercice pour le patient 6
■ Définitions : activité physique, inactivité physique, sédentarité 2
■ Précautions et activités physiques recommandées
Activité physique 2
Inactivité physique et comportement sédentaire 2 en présence de comorbidités 6
Types d’activité physique 2 Complications cardiovasculaires 6
Rétinopathie 6
■ Mécanismes d’action et effets de l’activité physique chez Microalbuminurie et néphropathie 7
des sujets à risques de DT2 et chez des patients ayant un DT2 2 Neuropathie périphérique 7
Métabolisme du glucose 2 Arthrose 7
Effets de la pratique régulière de l’AP sur le métabolisme
■ Interactions entre médicaments et activité physique 7
des acides gras 3
Autres effets de l’AP régulière de type endurance 3 ■ En pratique 7
Autres effets de l’AP régulière de type renforcement musculaire 3 Avant la prescription 7
■ Activité physique régulière et prévention du diabète de type 2 3 Avec la prescription (ordonnance) : où adresser les patients
L’activité physique régulière est un facteur de prévention pour réaliser l’AP adaptée ? 8
du DT2 chez les sujets à hauts risques métaboliques 3 Surveillance 8
L’activité physique régulière diminue le surrisque cardiovasculaire ■ Conclusion 8
des sujets à risques élevés de développer un DT2 4
■ Activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse
du DT2
L’AP régulière améliore l’équilibre glycémique des DT2
4
4  Introduction
L’AP régulière réduit les facteurs de risques cardiovasculaires
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie multifactorielle résul-
des DT2 4
tant d’une interaction gène-environnement, avec un rôle majeur
Autres effets de l’AP régulière chez les sujets ayant un DT2 5
des facteurs environnementaux dans le développement du DT2 :
■ Rôle de la lutte contre la sédentarité dans la prévention le risque de DT2 est multiplié par 16 avec l’association obésité et
et la prise en charge du DT2 5 inactivité physique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)81662-8
3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2
L’activité physique (AP) joue un rôle majeur dans la prévention
du DT2 chez les sujets à risque et dans sa prise en charge. Les effets
de l’AP dépassent le cadre des effets sur l’équilibre glycémique car
ils participent au contrôle lipidique, du profil tensionnel et des
autres comorbidités associées au DT2. Pour ces raisons, les recom-
mandations pour l’adoption et le maintien d’une AP régulière
sont nécessaires, mais doivent tenir compte des caractéristiques
de chaque individu.
 Définitions : activité physique,
inactivité physique, sédentarité
Activité physique
L’AP est définie comme « tout mouvement corporel produit
par la contraction des muscles squelettiques entraînant une aug-
mentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense
énergétique de repos ». L’AP regroupe l’ensemble des activités
qui peuvent être pratiquées dans différents contextes avec quatre
principaux domaines de pratique : le travail, les déplacements, les
activités domestiques et les loisirs. Ces derniers incluent l’exercice,
le sport et l’AP de loisirs non structurée [1] .
L’AP est le plus souvent quantifiée en termes de MET (metabo-
lic equivalent task), c’est-à-dire d’équivalent métabolique, sachant
qu’un MET correspond à la dépense énergétique d’un sujet au
repos assis (= 3,5 ml d’oxygène/kg/min ou environ 1 kcal/kg/h).
Différentes intensités d’AP sont ainsi définies :
• 1,6 MET ≤ activités de faible intensité < 3 MET ;
• 3 MET ≤ activités d’intensité modérée < 6 MET ;
• 6 MET ≤ activités d’intensité élevée < 9 MET ;
• activités d’intensité très élevée ≥ 9 MET.
Inactivité physique et comportement
sédentaire
Le terme « inactif » (inactivité physique) caractérise un niveau
insuffisant d’AP d’intensité modérée à élevée, c’est-à-dire inférieur
au seuil d’AP recommandé pour la santé [1] .
La sédentarité (ou comportement sédentaire) est définie comme
une situation d’éveil caractérisée par une dépense énergétique
proche de la dépense énergétique de repos en position assise ou
allongée [1] .
Types d’activité physique [1]
Activités développant l’aptitude
cardiorespiratoire (endurance)
La capacité cardiorespiratoire, également appelée endurance
aérobie, se traduit par l’aptitude à maintenir des exercices pro-
longés, continus ou intermittents.
L’efficacité des activités développant l’endurance est jugée
sur l’évolution de variables physiologiques (consommation
maximale d’oxygène [VO2 max]) mesurées au cours d’épreuves
fonctionnelles : des AP d’endurance peuvent augmenter VO2 max
de 10 à 30 %.
Les exercices qui développent l’endurance sont des activités qui
mobilisent une masse musculaire importante et qui doivent être
maintenus sur de longues durées : marche rapide, course à pied,
marche nordique, cyclisme, natation, etc. Ces activités seront
proposées en définissant pour chacune d’entre elles la durée, la
fréquence et l’intensité de pratique.
Des études récentes ont également montré que ces exercices
physiques réalisés à haute intensité, sur de courtes durées, entre-
coupés de périodes de récupération, et répétés (high intensity
intermittent training [HIIT]), avaient des effets aussi marqués sur
l’amélioration des capacités cardiorespiratoires que des exercices
d’intensité moindre et maintenus beaucoup plus longtemps. Cette
modalité de pratique est associée à une réduction du temps consa-
cré à l’AP [2, 3] .
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Activités développant les fonctions musculaires :
force et puissance musculaires
La force musculaire est définie comme la capacité à dévelop-
per une tension contre une résistance et la puissance musculaire
résulte d’une interaction entre la force développée et la vitesse de
contraction.
Les fonctions musculaires (force, puissance) sont sollicitées,
voire développées, par le travail musculaire lors des activités de
la vie quotidienne (montées et descentes d’escaliers, levers de
chaise, port de charges, etc.) ou lors de séances dédiées (utilisa-
tion du poids du corps ou de bracelets lestés, de bandes élastiques,
d’appareils spécifiques, etc.).
Le niveau de développement de l’aptitude à développer de la
force avec l’entraînement spécifique dépend de l’état initial des
fonctions musculaires, du type d’exercices réalisés, de leur fré-
quence, durée, intensité et de l’âge des sujets. On peut l’évaluer à
25–30 % sur une période de six mois de pratique d’un entraîne-
ment dédié et à 50 % chez le DT2 [4] .
Activités d’équilibre
L’équilibre permet d’assurer le maintien de postures contre la
gravité, en dynamique ou en statique. Son importance est fon-
damentale pour la réalisation de tous les mouvements de la vie
quotidienne. Chez les sujets avançant en âge, le maintien de
l’équilibre contribue fortement à la prévention des chutes et au
maintien de l’autonomie.
 Mécanismes d’action et effets
de l’activité physique
chez des sujets à risques de DT2
et chez des patients ayant un DT2
Métabolisme du glucose
[5]
Effets d’une session d’exercice (in )
Au cours de l’exercice
L’exercice musculaire augmente la captation musculaire de glu-
cose chez le sujet sain comme chez le DT2, jusqu’à cinq fois plus
par rapport au repos. En effet, la contraction musculaire stimule
le transport et le métabolisme du glucose dans les muscles solli-
cités au cours de l’exercice par des voies qui ne dépendent pas de
l’insuline. À cet effet se surajoute celui de l’insuline, sachant que
l’augmentation du débit sanguin augmente la quantité d’insuline
et de glucose arrivant aux muscles (cet effet insulinodépendant
persiste plusieurs heures après l’arrêt de l’exercice).
Période postexercice
Chez le sujet sain comme chez le DT2, après l’exercice la
captation musculaire de glucose reste augmentée par des méca-
nismes qui ne dépendent pas de l’insuline (pendant 2 heures en
moyenne) et par des mécanismes insulinodépendants (persistant
jusqu’à 48 heures après la fin de l’exercice) si l’exercice est de durée
prolongée, ce qui est lié au besoin de reconstituer les réserves mus-
culaires en glycogène (augmentation de l’activité de la glycogène
synthétase).
Il existe une augmentation de la sensibilité musculaire à
l’insuline qui peut durer 24 heures pour les exercices de durée
courte (20 minutes) d’intensité élevée ou proche de l’intensité
maximale (c’est le cas des exercices à haute intensité intermit-
tents) [6] . Mais même des exercices aérobie de faible intensité et de
durée supérieure ou égale à 60 minutes augmentent la sensibilité
à l’insuline chez les sujets obèses, insulinorésistants.
[2, 7]
Effets de l’entraînement (in )
L’entraînement en endurance augmente la sensibilité à
l’insuline chez le sujet sain ou insulinorésistant, normoglycé-
mique ou DT2. Ces données ont été obtenues aussi bien dans
les études transversales (comparant des sujets inactifs à des sujets
entraînés en endurance) que dans les études d’intervention (où

des sujets peu actifs ont été soumis à un entraînement). Cette
augmentation de la sensibilité à l’insuline (qui se traduit par une
consommation de glucose majorée de 30 à 40 %) peut se prolon-
ger jusqu’à 48 à 72 heures après la dernière session d’exercice,
ce qui permet d’exclure un effet aigu du dernier exercice
réalisé.
L’entraînement en endurance augmente la sensibilité
musculaire à l’insuline chez les sujets prédiabétiques et DT2
en proportion avec la charge totale d’AP hebdomadaire, quelle
que soit l’intensité à laquelle l’exercice est réalisé [8] . Même une
faible charge hebdomadaire (15 minutes d’AP d’intensité modé-
rée cinq fois par semaine) augmente la sensibilité à l’insuline
chez l’adulte initialement physiquement inactif [8] . Ce sont ceux
qui ont au départ l’insulinorésistance la plus importante qui pré-
sentent les plus grandes améliorations avec un effet dose-réponse
entre la quantité d’exercice et l’augmentation de la sensibilité à
l’insuline [8] .
Les effets de l’entraînement sur le métabolisme du glucose sont
multiples : augmentation de la signalisation post-récepteur de
l’insuline, du transport du glucose, de la capacité oxydative du
muscle, de la densité capillaire et de la vasodilatation monoxyde
d’azote (NO)-dépendante, diminution de la production hépatique
de glucose, modification de la composition musculaire (augmen-
tation de la proportion de fibres oxydatives de type I) et, en plus
pour l’entraînement de type renforcement musculaire (RM), aug-
mentation de la masse musculaire et donc de la capacité totale à
utiliser le glucose.
Tous les types d’entraînement augmentent la sensibilité à
l’insuline et de façon équivalente en termes d’efficacité : RM,
entraînement en endurance, HIIT. Combiner endurance et des
exercices de RM apporte les plus fortes améliorations sur la sensi-
bilité à l’insuline [2] .
Enfin, ces effets sont obtenus même sans perte de poids, mais
ils sont réversibles avec le désentraînement.
Effets de la pratique régulière de l’AP
sur le métabolisme des acides gras [2, 7]
L’entraînement en endurance augmente l’oxydation des acides
gras au cours de l’exercice musculaire d’intensité modérée en
agissant sur les différentes étapes de la lipolyse adipocytaire, du
transport intramusculaire des acides gras à longue chaîne, et de
leur oxydation dans les mitochondries des fibres musculaires. Ces
effets biologiques de l’AP régulière contribuent à augmenter la
mobilisation, le transport et l’utilisation métabolique des acides
gras au cours de l’exercice.
Autres effets de l’AP régulière de type
endurance
La capacité en endurance est reconnue aujourd’hui comme un
facteur prédictif puissant et indépendant de mortalité. Elle est un
excellent témoin de la capacité individuelle d’exercice et est aug-
mentée par l’AP régulière. Tout gain de 1 MET s’accompagne d’une
réduction de 12 % de la mortalité chez les sujets en bonne santé
et chez les sujets présentant une pathologie chronique (cardio-
vasculaire, métabolique ou respiratoire) [9] , quel que soit leur âge
(60–65 ans, > 70 ans).
Chez les sujets DT2, l’AP en endurance est associée à une dimi-
nution significative de la mortalité totale et cardiovasculaire [10] .
Autres effets de l’AP régulière de type
renforcement musculaire
La force et la masse musculaires sont développées au cours
de l’entraînement de type RM. Cependant depuis une dizaine
d’années, les effets démontrés de ce type d’AP sur la santé car-
diométabolique et osseuse ont conduit à le proposer aussi dans
les programmes d’AP chez les sujets à risques de développer un
DT2 et avec un DT2.
Chez ces patients, l’entraînement de type RM est associé à une
augmentation de la force musculaire, des capacités physiques, une
EMC - Traité de Médecine Akos
Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815
limitation de la perte de la masse et de la fonction musculaires,
une prévention de l’ostéoporose, une amélioration du profil ten-
sionnel et du contrôle glycémique [4] .
 Activité physique régulière
et prévention du diabète
de type 2
L’activité physique régulière est un facteur
de prévention du DT2 chez les sujets à hauts
risques métaboliques
Résultats des grandes études d’intervention
Les cinq grandes études d’intervention qui ont été publiées
depuis le milieu des années 1990 ont confirmé l’intérêt des modifi-
cations du mode de vie (AP et/ou alimentation) chez des individus
à risque de développer un DT2 (intolérants au glucose). Sur le plan
méthodologique, il s’agissait d’études interventionnelles dont la
durée était supérieure ou égale à trois ans, randomisées avec
groupe contrôle, ayant inclus un nombre élevé de sujets d’origine
ethnique variée (in [1] ). Elles rapportent des résultats similaires :
réduction de 28 à 67 % de l’incidence du DT2 chez des sujets into-
lérants au glucose après 3 à 6 ans. Ces études interventionnelles
permettent donc de confirmer de façon convaincante (niveau I de
preuve) que l’AP représente un moyen majeur dans le cadre d’une
modification du mode de vie pour prévenir la survenue d’un DT2
chez des sujets à risques métaboliques élevés.
L’effet de l’AP est indépendant de la diététique
et de la perte de poids
Dans les cinq études citées, c’est l’effet combiné des conseils
alimentaires et de l’AP (et souvent d’une perte de poids modérée)
qui a été étudié. Seule l’étude chinoise Da Quing [11] , une des plus
anciennes, a inclus un groupe exercice seul. Par rapport au groupe
témoin, la prévalence du DT2 au bout de six ans était réduite de
46 % dans le groupe exercice (versus 42 % dans le groupe diété-
tique plus exercice et 31 % dans le groupe diététique) démontrant
un effet significatif de l’AP per se. Afin de préciser ces résultats, une
analyse post hoc a été réalisée sur la cohorte de l’étude finlandaise
DPS [12] . Quand l’ensemble des sujets est pris en considération
indépendamment du groupe de traitement, les résultats montrent
que marcher au moins 2,5 h par semaine diminue le risque de DT2
de près de 65 %, et cela indépendamment des effets des conseils
alimentaires ou de l’indice de masse corporelle [IMC] de départ et
de sa variation au cours du suivi. Il ressort aussi de ce travail que
sont bénéfiques à la fois l’AP d’intensité modérée à intense et l’AP
de faible intensité et cela toujours indépendamment des apports
alimentaires ou de l’IMC. Ces données suggèrent que dans ces
populations à risques métaboliques élevés, inactives et le plus sou-
vent obèses, la durée de l’AP et l’énergie totale dépensée comptent
davantage que l’intensité à laquelle cette AP est réalisée.
Les effets de l’AP se prolongent au-delà
de la période d’accompagnement actif
(« coaching »)
Dans les cinq études d’intervention, la durée moyenne de la
période d’intervention a été de 3 à 4 ans. Les résultats à sept, dix,
15 et 20 ans de trois de ces études ont été publiés. Par rapport au
groupe contrôle, les sujets du groupe intervention ont une inci-
dence du DT2 diminuée de 27 à 43 % sur une période cumulée de
7 à 20 ans. Ainsi, une intervention modifiant le mode de vie pen-
dant 3 à 6 ans peut prévenir ou retarder la survenue du DT2 jusqu’à
au moins 14 à 15 ans après la période d’intervention active [11] .
En conclusion, les études interventionnelles permettent de
confirmer de façon convaincante (niveau I de preuve) que l’AP
représente un moyen majeur dans le cadre d’une modification du
mode de vie pour prévenir la survenue d’un DT2 chez des sujets
à risques métaboliques élevés (intolérants au glucose) : réduction
3
3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2
de 50 % en moyenne de l’incidence du DT2 sur une période de 15
à 20 ans.
Les sujets obèses ayant une AP régulière
ont une diminution du risque de DT2
L’association individuelle entre l’obésité et l’AP a été étudiée
sur la population de l’étude des infirmières américaines (Nurses’
Health Study) [13] . Elle montre que l’obésité et l’inactivité phy-
sique contribuent indépendamment au développement du DT2,
mais que l’importance du risque lié à l’obésité serait plus grande
que celle imputable à l’insuffisance d’AP (par rapport aux femmes
de poids normal et ayant une AP régulière, le risque relatif de DT2
est de 16,75 pour les femmes obèses et n’ayant pas d’AP, de 10,74
pour les femmes ayant une AP régulière mais obèses et de 2,08
pour les femmes minces et inactives). Cependant, ces résultats
montrent que les bénéfices de l’AP ne sont pas limités aux sujets
de poids normal : pour chaque niveau d’IMC, une AP plus élevée
est associée à un risque moindre de développer un DT2. Ainsi,
les sujets obèses ayant une AP régulière bénéficient aussi d’une
diminution du risque de DT2.
L’activité physique régulière diminue
le surrisque cardiovasculaire des sujets
à risques élevés de développer un DT2
Les sujets intolérants au glucose sont eux-mêmes à risques
plus élevés que des sujets normoglycémiques de présenter des
complications diabétiques micro- et macroangiopathiques même
en l’absence de diabète déclaré.
S’il n’existe pas à ce jour d’essai randomisé visant à déterminer
le bénéfice cardiovasculaire de l’AP chez des patients présen-
tant un prédiabète, les données issues de l’étude NAVIGATOR
ont montré que chez des sujets intolérants au glucose ayant
participé à un programme d’éducation nutritionnelle et d’AP
(objectifs : perte durable de 5 % de leur poids et pratique d’au
moins 150 minutes par semaine d’AP d’endurance d’intensité
modérée), le nombre de pas à l’entrée dans l’étude était associé au
risque d’événements cardiovasculaires (survenue d’un décès car-
diovasculaire, d’un accident vasculaire cérébral [AVC] non fatal ou
d’un infarctus du myocarde) au cours des cinq années de suivi ulté-
rieur. Ainsi, par rapport à l’AP à l’entrée de l’étude, pour 2000 pas
supplémentaires effectués par jour, l’incidence des événements
cardiovasculaires était diminuée de 10 %. L’évolution du nombre
de pas à un an d’intervalle était également associée au risque
cardiovasculaire : pour une augmentation ou une diminution de
2000 pas/j par rapport au nombre de pas à l’entrée dans l’étude,
l’incidence d’événements cardiovasculaires était respectivement
augmentée et réduite de 8 % [14] .
Dans l’essai DPP (Diabetes Prevention Program) réalisé chez des
personnes à haut risque de diabète, un critère composite d’atteinte
microvasculaire (neuropathie au monofilament, atteinte réti-
nienne, microalbuminurie) se trouvait réduit de 21 % dans le
groupe AP par rapport au placebo et de 22 % par rapport à la
metformine chez les femmes seulement ; en revanche, cet effet
bénéfique n’était pas retrouvé chez les hommes [15] .
En conclusion, l’AP régulière diminue le surrisque cardio-
vasculaire des sujets à risque élevé de développer un DT2,
indépendamment de l’IMC, et cet effet est obtenu dès qu’une
augmentation de 2000 pas/j est obtenue, ce qui correspond à
20 minutes de marche à bon rythme (intensité modérée).
L’AP régulière peut prévenir la survenue de la moitié des DT2
chez des sujets prédiabétiques. Ces résultats sont très encou-
rageants car même si ces programmes ne font que retarder
l’apparition de la maladie, le retentissement sur l’état de santé des
personnes peut être important car les complications du diabète
sont étroitement liées à la durée d’exposition à l’hyperglycémie et
aux cofacteurs de risque vasculaire. Un retard de l’apparition du
diabète pourrait également générer un retard à l’apparition de ses
complications, ce qui représente un véritable bénéfice en termes
de morbimortalité. En plus de l’effet sur le risque de développer
un diabète, la pratique d’une AP régulière diminue les facteurs de
risque cardiovasculaires.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Effets de l’activité physique (AP) régulière chez les sujets à risques élevés
de développer un diabète de type 2 (DT2) et chez les DT2.
Effets de l’AP chez les sujets à hauts Type d’AP
risques métaboliques (intolérants au
glucose)
AP seule a
↓ risque de DT2 Endurance et/ou
endurance + RM
Intolérants au glucose : ↓ 50 % incidence du
DT2 sur 15 à 20 ans
Obèses :
↓ surrisque cardiovasculaire Endurance (marche)
Effets de l’AP chez les sujets DT2 Type d’AP
AP seule a
↓ HbA1c : –0,51 % Endurance ou RM et/ou
combinaison des 2
↓ facteurs de risques cardiovasculaires :
masse grasse viscérale, profil lipidique, profil
tensionnel
↓ morbidité et mortalité cardiovasculaires
AP + nutrition
↓ HbA1c : –0,51 %
↓ facteurs de risques cardiovasculaires
+ ↓ néphropathie, apnées du sommeil,
gonalgies, rétinopathie, coûts de santé
RM : renforcement musculaire.
a
AP seule signifie que cet effet s’observe indépendamment de la nutrition, de
l’indice de masse corporelle initial, de la perte de poids.
 Activité physique comme
thérapeutique non
médicamenteuse du DT2 (Tableau 1)
L’AP régulière améliore l’équilibre glycémique
des DT2
Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de
l’AP régulière sur l’équilibre glycémique des DT2, indépendam-
ment de la nutrition et/ou de la perte de poids. De plus, il a
récemment été montré que dans le cadre de programmes d’AP
supervisés, tous les types d’AP étaient efficaces et s’associaient à
une diminution significative de l’HbA1c de –0,51 à –0,73 % (par
rapport aux sujets ne recevant que des conseils) : endurance :
–0,73 %, renforcement musculaire : –0,57 % et combinaison des
deux types d’entraînement : –0,51 % ; sans différence d’efficacité
entre les types d’AP [16] . De plus, l’AP supervisée et structurée de
plus de 150 minutes par semaine est associée à une plus grande
réduction de l’HbA1c (–0,89 %) par rapport à une AP comprise
entre 30 et 150 minutes par semaine (–0,36 %).
L’AP régulière réduit les facteurs de risques
cardiovasculaires des DT2
Par comparaison avec le traitement médicamenteux, les effets
de l’AP ne se limitent pas à l’équilibre glycémique chez le DT2.
L’AP régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à
part entière (effet anti-ischémique, antiarythmique, antithrombo-
tique, anti-inflammatoire), et d’autre part elle diminue les autres
facteurs de risques cardiovasculaires : diminution de la masse
grasse viscérale sans variation de poids, amélioration du profil
lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tension-
nel, diminution de la morbidité cardiovasculaire et de la mortalité
cardiovasculaire [2, 7] . Ainsi la méta-analyse de Kodama [17] por-
tant sur 17 études de cohortes de sujets DT2 dont le niveau d’AP
habituel, sans intervention, a été mesuré de façon prospective
ou rétrospective, a montré que toute augmentation de l’AP de

1 MET-h/sem s’associe à une diminution de la mortalité totale de
9 % et cardiovasculaire de 7 %.
La réduction des risques cardiovasculaires (IMC, tour de taille,
profil lipidique et tensionnel) est identique quel que soit le type
d’AP : endurance ou RM (méta-analyse de 12 études chez des
adultes ayant un DT2) [18] .
Autres effets de l’AP régulière chez les sujets
ayant un DT2
Look AHEAD Study [19] est une étude d’intervention randomi-
sée multicentrique (États-Unis) avec intervention intensive sur
le mode de vie chez des patients DT2 en surpoids ou obèses.
L’intervention (groupe intensif) associait régime hypocalorique
et hypolipidique à un programme d’AP supervisé pendant un an
(175 min/sem d’AP) puis un suivi régulier, avec un objectif de
perte de 7 % du poids initial à un an, à maintenir par la suite. La
prise en charge « standard » se limitait à trois sessions annuelles
d’éducation diététique et d’encouragement à l’AP en groupes.
À dix ans, de nombreux critères de jugement secondaires ont été
significativement améliorés dans le groupe intensif par comparai-
son au groupe standard (in [20] ). Ainsi, chez des sujets DT2 d’âge
moyen 59 ans dont 86 % sont obèses et dont 15 % insulinotrai-
tés, les effets de l’AP et la diététique sont multifactoriels : poids,
équilibre glycémique, profil lipidique, diminution des besoins et
coûts des traitements, apnées du sommeil, incidence plus faible
de néphropathie diabétique rénale sévère et de la rétinopathie,
de dépression, dysfonction sexuelle, incontinence urinaire, gonal-
gies, meilleure mobilité, qualité de vie et diminution des coûts de
santé.
En revanche, elle n’a pas montré de réduction de l’incidence
des maladies cardiovasculaires à dix ans chez des patients DT2 en
surpoids ou obèses [19] . L’absence d’effet sur les objectifs cardiovas-
culaires peut s’expliquer par la non-stratification en fonction de
l’AP des patients (mesurée seulement les quatre premières années)
et les caractéristiques des sujets inclus : à l’entrée de l’étude, l’âge
moyen des sujets était de 59 ans et leur IMC supérieur à 36 kg/m2 .
Or les changements obtenus sur dix ans (durée de l’étude) ont
peu d’impact par rapport aux effets de plusieurs décennies de sur-
poids. D’autre part, il faut plus de dix ans pour que les effets d’une
prise en charge intensive se manifestent sur la macroangiopathie.
Enfin, il aurait fallu contrôler dans le groupe intensif tous les fac-
teurs de risque aussi strictement que dans le groupe standard. Ainsi
l’étude Sténo-2 a montré que chez des DT2 une réduction adaptée
de la pression artérielle, associée à un contrôle glycémique, une
prescription de statines et une intervention sur le mode de vie
ont conduit à une amélioration rapide et significative (sur le plan
statistique mais aussi clinique) des objectifs cardiovasculaires [21] .
En conclusion, les adultes ayant un DT2 devraient idéalement
associer une AP régulière combinant endurance et RM pour des
résultats optimaux sur les paramètres glycémiques, en particulier,
et sur la santé globale.
 Rôle de la lutte contre
la sédentarité dans la prévention
et la prise en charge du DT2
Indépendamment du niveau d’AP d’intensité modérée à
intense, des temps prolongés assis (au bureau, devant un écran,
lors des transports, etc.) sont associés à des risques augmen-
tés de développer des pathologies cardiovasculaires et certains
cancers (côlon, endomètre) et à une mortalité prématurée aug-
mentée [22, 23] . Ils sont aussi associés à un risque significativement
plus élevé de développer un DT2 et une obésité [22, 23] . À l’inverse,
même des activités de faible intensité comme rester debout ou
marcher dans la maison ou au travail (déambulation, AP de faible
intensité < 3 MET) sont associées à un risque plus faible de déve-
lopper un DT2.
Chez les sujets à risques de développer un DT2 et chez les DT2,
des périodes prolongées assises sont associées à un moins bon
EMC - Traité de Médecine Akos
Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815
contrôle glycémique et à la présence de plusieurs risques méta-
boliques [24, 25] . À l’inverse, interrompre les périodes prolongées
de position assise par des pauses en position debout (breaks) de
moins de cinq minutes ou une AP de faible intensité (marche,
déambulation) toutes les 30 minutes améliore le contrôle glycé-
mique chez les sujets sédentaires en surpoids/obèses et chez les
femmes ayant une intolérance au glucose [26] .
Chez les sujets ayant un DT2, interrompre des périodes assises
prolongées par 15 minutes de marche en postprandial après
chaque repas (trois fois par jour) ou par trois minutes de marche
à faible intensité (donc à une intensité inférieure aux recomman-
dations) toutes les 30 minutes ou par trois minutes de marche
à faible intensité et des exercices de renforcement musculaire
employant uniquement le poids du corps toutes les 30 minutes
améliore la glycémie postprandiale (et l’insulinémie), diminuant
ainsi les excursions glycémiques postprandiales [27] . L’efficacité à
long terme sur la santé et sur l’équilibre glycémique reste à déter-
miner pour les sujets avec ou sans DT2.
En conclusion, la sédentarité est un facteur de risque indé-
pendant du niveau d’AP du risque de développer un DT2. Il est
important de diminuer le temps total passé assis pour diminuer
le risque de DT2 et pour limiter les excursions glycémiques post-
prandiales chez les DT2.
 Recommandations d’activité
physique
Recommandations
Les recommandations actuelles chez les sujets à hauts risques
métaboliques de développer un DT2 et chez les patients DT2 sont
centrées sur l’amélioration de l’équilibre glycémique, le maintien
du poids, et la réduction du risque cardiovasculaire. Pour l’AP, elles
associent trois points [2, 7] : lutter contre la sédentarité, augmen-
ter l’AP dans la vie quotidienne et pratiquer une AP structurée
régulièrement.
Lutter contre la sédentarité
Quel que soit le contexte (travail, transport, domestique, loi-
sirs), il est recommandé :
• de réduire le temps total quotidien passé en position assise,
autant que faire se peut (il n’existe pas actuellement de consen-
sus sur la durée maximale recommandée pour le temps passé à
ces occupations sédentaires) ;
• d’interrompre les périodes prolongées passées en position assise
ou allongée, toutes les heures ou toutes les 90 minutes par une
minute toutes les heures ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes
par une AP de faible intensité (marche lente).
Augmenter l’AP dans la vie quotidienne
Les patients DT2 sont encouragés à augmenter leur AP au
quotidien (activités dites non structurées) en privilégiant les
déplacements à pied, ou prendre le vélo plutôt que la voiture,
les escaliers à la place de l’ascenseur, etc. Une population peu
active bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé,
d’une augmentation de l’AP des 24 heures en utilisant toutes les
opportunités d’augmenter son activité (quelle que soit l’intensité
de l’exercice).
Pratiquer des activités physiques et/ou sportives
structurées
Exercices d’endurance.
Fréquence : au moins trois jours par semaine (voire tous les jours
si possible) avec pas plus de deux jours consécutifs sans AP.
Intensité : au moins modérée, voire intense.
Durée : au minimum 150 minutes par semaine d’activités
d’intensité modérée, pratiquées par sessions d’au moins dix
minutes à chaque fois dans le but d’arriver au minimum à
30 minutes par jour, et réparties dans la semaine, au moins trois
jours par semaine.
5
3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

Tableau 2.
Classification des activités physiques en fonction de leurs intensités et de l’évaluation subjective de leur tolérance (d’après [1] ).
Intensité Mesures objectives Mesures subjectives Exemples
Sédentaire < 1,6 MET Pas d’essoufflement Regarder la télévision
< 40 % FCmax Pas de transpiration Lire, écrire, travail de bureau (position assise)
< 20 % VO2 max Pénibilité de l’effort < 2 a
Faible 1,6 à 3 MET Pas d’essoufflement Marcher (< 4 km/h) b
40 à 55 % FCmax Pas de transpiration Promener son chien
20 à 40 % VO2 max Pénibilité : 3 à 4 Conduire (voiture)
S’habiller, manger, déplacer de petits objets
Activités manuelles ou lecture (debout)
Modérée 3 à 5,9 MET Essoufflement modéré Marche (4 à 6,5 km/h) b , course à pied (< 8 km/h) b ,
55 à 70 % FCmax Conversation possible vélo (15 km/h) b
40 à 60 % VO2 max Transpiration modérée Monter les escaliers (vitesse faible)
Pénibilité : 5 à 6 Nager (loisirs), jouer au tennis
Peut être maintenu 30 à 60 min a
Élevée 6 à 8,9 MET Essoufflement important Marche (> 6,5 km/h ou en pente) b , course à pied (8 à
70 à 90 % FCmax Conversation difficile 9 km/h) b , vélo (20 km/h) b
60 à 85 % VO2 max Transpiration abondante Monter rapidement les escaliers
Pénibilité : 7 à 8 Déplacer des charges lourdes
Ne peut être maintenu plus de 30 min b
Très élevée ≥ 9 MET Essoufflement très important Course à pied (9 à 28 km/h) b
< 90 % FCmax Conversation impossible Cyclisme (> 25 km/h) b
< 85 % VO2 max Transpiration très abondante
Pénibilité > 8
Ne peut être maintenu plus de 10 min b

MET : metabolic equivalent task ; FC : fréquence cardiaque ; VO2 max : volume maximal d’oxygène.
a
Sur une échelle de 0 à 10 (Organisation mondiale de la santé [OMS]).
b
Ces repères sont donnés à titre d’exemples, pour un adulte d’âge moyen, de condition physique moyenne.

Pour les sujets capables d’avoir une AP d’intensité élevée (par
exemple courir à ∼10 km/h pendant 25 minutes de façon conti-
nue), 75 minutes par semaine d’AP intense, en trois sessions de
25 minutes chacune. Cette AP intense peut se concevoir de façon
isolée ou en association avec une activité d’endurance d’intensité
modérée.
Exercices contre résistance (renforcement musculaire) :
• fréquence : au moins deux fois par semaine, sur des jours non
consécutifs ;
• intensité modérée : 50 % d’une répétition maximale [1-RM] à
élevée : 75 à 80 % de 1-RM ;
• durée : chaque session devrait au minimum inclure cinq à
dix exercices impliquant les principaux groupes musculaires
avec réalisation de 10 à 15 répétitions jusqu’à apparition de la
fatigue, avec une progression au cours du temps vers des charges
plus élevées soulevées huit à dix fois (= une série) ;
• séries : trois séries de huit à dix répétitions par exercice.
Dans tous les cas, une approche individualisée et progressive est
recommandée pour éviter le risque d’accident et pour augmenter
la compliance. L’importance d’une période initiale d’exercice sous
supervision, qui peut bénéficier des compétences d’un profession-
nel de l’AP adaptée, est soulignée.
Les exercices d’étirement et d’assouplissement sont à ajouter et à
réaliser régulièrement, au minimum deux à trois fois par semaine.
Repères pratiques : traduire les prescriptions
d’intensité d’exercice pour le patient [1]
(Tableau 2)
Exercices d’intensité modérée (40 à 60 % du volume d’oxygène
maximal [VO2 max] ou 55 à 70 % de la fréquence cardiaque maxi-
male ou 3-6 MET) (exemple : marche à allure modérée) : autour
de 3 MET, ces activités entraînent une légère augmentation de la
température corporelle et donc une sensation de chaleur. Lorsque
l’intensité augmente, ces activités se caractérisent par un essouf-
flement, qui ne doit toutefois pas constituer un obstacle à une
conversation suivie, ainsi qu’une transpiration modérée à impor-
tante. Les activités d’une telle intensité peuvent être généralement
maintenues entre 30 et 60 minutes.
Exercices intenses (> 60 % VO2 max ou 70–90 % de la fréquence
cardiaque maximale ou > 6 MET) : ils correspondent pour le
patient à un exercice qui fait transpirer et qui induit un essouffle-
ment qui empêche de maintenir une conversation et une sudation
importante (exemple : montée rapide d’escaliers).
Il est important de rappeler que les 30 minutes d’AP d’intensité
modérée peuvent être réparties en fractions de dix minutes cha-
cune.
 Précautions et activités
physiques recommandées
en présence de comorbidités
Complications cardiovasculaires
De nombreux arguments plaident pour un effet cardiovascu-
laire bénéfique de l’AP chez le sujet en bonne santé comme chez
le DT2, en prévention primaire et en prévention tertiaire [17, 28] .
En prévention tertiaire, l’AP est indiquée si la pathologie car-
diovasculaire est stabilisée, avec les particularités suivantes :
• hypertension artérielle (HTA) stable : endurance et RM en évi-
tant les manœuvres de Valsalva ;
• pathologies coronariennes et AVC : après infarctus du myo-
carde, syndrome coronarien aigu, AVC : l’AP doit être démarrée
sous supervision en unité de réadaptation cardiovasculaire puis
poursuivie à domicile, associant endurance et RM [2, 7] .
Rétinopathie
Chez les DT2, la présence d’une rétinopathie instable ou d’une
rétinopathie proliférante sévère est une contre-indication à la pra-
tique d’une AP d’intensité élevée, car celle-ci pourrait entraîner
l’aggravation de la rétinopathie (survenue d’hémorragies intravi-
tréennes ou d’un décollement rétinien). Sinon, même en cas de
rétinopathie proliférante, l’AP telle que la marche, la natation,
l’utilisation de vélo d’appartement est autorisée en évitant les
exercices de forte intensité [2, 7] .
En présence d’une rétinopathie modérée non proliférante, la
seule contre-indication est la pratique d’activités sportives ris-
quant d’entraîner une élévation tensionnelle majeure et brutale
(telles que l’haltérophilie), ou s’apparentant à une manœuvre de
Valsalva.

6 EMC - Traité de Médecine Akos


En dehors de ces cas, l’AP ne présente pas de risque vis-à-vis de la
rétinopathie. Au contraire, la pratique d’AP régulière est associée
à une diminution du risque d’avoir une rétinopathie diabétique
proliférante chez la femme diabétique [2, 7] .
Microalbuminurie et néphropathie
Une session d’exercice peut élever transitoirement la microal-
buminurie (du fait de l’augmentation de la pression artérielle
pendant l’exercice). Cependant, cette augmentation est transi-
toire et la microalbuminurie induite par l’exercice n’est pas un
marqueur prédictif de la microalbuminurie permanente dans le
DT2 [2, 7] . Des études épidémiologiques suggèrent, au contraire,
une association entre l’AP régulière et une meilleure fonction
rénale chez des patients diabétiques. De plus, une participation
régulière à des AP d’intensité modérée à intense retarde la pro-
gression de la néphropathie diabétique [2, 7] .
En cas d’insuffisance rénale, l’AP à type de RM permet de
lutter contre la sarcopénie. Chez le patient dialysé, l’exercice régu-
lier améliore la capacité oxydative musculaire, la qualité de vie,
le contrôle tensionnel, le profil lipidique, la rigidité artérielle,
l’insulinosensibilité, les marqueurs de l’inflammation et l’anémie.
Au total, la présence d’une néphropathie n’est pas une contre-
indication à la pratique d’une AP. Et il faut penser à demander à un
patient chez qui on découvre une microalbuminurie anormale, si
la veille du prélèvement il a eu une AP intense.
Neuropathie périphérique [2, 7]
L’AP a un effet bénéfique démontré dans la prévention de la
neuropathie périphérique sensitivomotrice diabétique.
Chez les sujets ayant une neuropathie diabétique, la présence
d’un mal perforant plantaire, contre-indique de façon absolue la
pratique d’une AP en charge concernant non seulement le pied
lésé, mais aussi le pied controlatéral.
Arthrose
La masse musculaire et les capacités physiques diminuent phy-
siologiquement avec l’âge, mais la présence d’un DT2 accélère la
perte de masse musculaire. De ce fait, les DT2 sont à risques éle-
vés d’incapacité physique et plus particulièrement de perte ou de
réduction de la mobilité.
Plusieurs mécanismes se surajoutent pour diminuer la mobi-
lité chez les sujets DT2 autour d’un cercle vicieux centré sur
l’arthrose : augmentation de l’inactivité physique, augmentation
de l’incidence des pathologies arthrosiques et des comorbidités
associées au DT2 (neuropathie périphérique) et à l’obésité, modi-
fication de la composition corporelle avec perte de la masse et de
la qualité musculaires (sarcopénie relative).
L’AP d’intensité modérée et le RM font partie du traitement non
pharmacologique recommandé de l’arthrose, quelle que soit la
population [29] . Chez les sujets ayant une arthrose modérée, l’AP
diminue aussi la douleur, l’inflammation et augmente les ampli-
tudes articulaires [30] . Il est recommandé de privilégier les activités
portées (natation, vélo, aquagym) et les exercices de RM.
En conclusion, la présence de complications dégénératives
du diabète n’est pas une contre-indication à la pratique d’une
AP régulière. Les effets aggravants potentiels de l’AP sur des
complications existantes sont largement contrebalancés par les
effets bénéfiques.
 Interactions entre
médicaments et activité
physique [2, 7]
Les sulfamides hypoglycémiants sont capables d’induire une
hypoglycémie lors de l’exercice lorsque les patients sont bien
équilibrés et que l’exercice est de durée prolongée (> 60 min).
Dans ces cas particuliers un ajustement des doses peut parfois être
EMC - Traité de Médecine Akos
Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815
nécessaire avec une diminution de la posologie (voire un arrêt)
du sulfamide hypoglycémiant précédant l’exercice. Il faut surtout
surveiller la glycémie de début et de fin d’exercice (et rajouter une
collation de 20 g de glucides si la glycémie au cours ou en fin
d’exercice est inférieure à 0,80 g/l).
Le risque hypoglycémique lié à l’utilisation des glinides semble-
rait plus faible que celui associé aux sulfamides, car ces molécules
ont un effet plus rapide, plus bref et un pouvoir hypoglycémiant
plus faible que les sulfamides. Néanmoins, en l’absence de don-
nées objectives, la prudence s’impose et il est donc conseillé de
réduire la posologie avant un exercice.
La diminution de la posologie des biguanides, de l’acarbose et
des médicaments dits « incrétines » (agonistes du glucagon-like
peptide-1 [GLP-1] et inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 [DPP4])
n’est pas nécessaire, car il s’agit de molécules n’induisant aucun
risque hypoglycémique.
Il est par ailleurs possible qu’une diminution des antidia-
bétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque
l’entraînement est efficace sur le contrôle métabolique.
Enfin, lorsque le patient est insulinotraité, les conseils de dimi-
nution des doses d’insuline donnés aux patients diabétiques
insulinodépendants sont applicables. Le choix et la posologie de
bêtabloquants (dont l’indication incontournable est celle d’un
angor chronique stable) doivent être adaptés afin de ne pas entraî-
ner de limitation importante à l’exercice. En ce qui concerne
le risque de masquer les signes d’hypoglycémie au cours des
exercices prolongés, il faut surtout intensifier la surveillance gly-
cémique chez ces sujets.
 En pratique
Avant la prescription
Évaluation du niveau habituel d’AP et du temps
de sédentarité
Méthodes déclaratives
La méthode du carnet (ou journal) d’AP correspond au report
par le sujet lui-même de ses activités sur un carnet à intervalles
réguliers et permet une autoévaluation par le patient au cours du
suivi.
Les questionnaires représentent la méthode d’évaluation de
l’AP la plus répandue. En pratique clinique, des questions simples
doivent permettre d’évaluer de façon systématique, en quelques
minutes :
• l’AP habituelle des patients dans les quatre domaines : AP pro-
fessionnelle, domestique (ménage), lors des loisirs (activités
sportives mais aussi jardinage, bricolage, etc.), lors des dépla-
cements et trajets ;
• et les temps de sédentarité (entre le lever et le coucher) : temps
passé assis au travail, lors des transports passifs (en voiture,
transports collectifs), et à la maison (écrans, lecture, etc.).
Pour chaque AP, il faut noter le type, la durée, la fréquence
(nombre de fois par semaine) et l’intensité (faible, modérée,
intense). Pour les personnes qui travaillent, les questionnaires
doivent être renseignés lors des jours travaillés et lors des jours
non travaillés.
Méthodes objectives
Le podomètre, le plus simple et le plus utile des compteurs
de mouvement, permet de mesurer le nombre de pas effectués
en marchant ou en courant. Après avoir mesuré la longueur du
pas habituel du sujet, le résultat peut être converti en distance
parcourue. Le podomètre ne permet pas d’évaluer l’intensité du
mouvement ni la dépense énergétique liée à l’activité. La précision
dans l’estimation du nombre de pas effectués et de la distance
parcourue est variable en fonction des modèles disponibles. Le
podomètre permet une autoévaluation par les sujets eux-mêmes
de leur activité ambulatoire, pouvant aider à fixer des objectifs réa-
listes et à évaluer s’ils ont été atteints. Une méta-analyse récente a
montré une différence de plus de 2000 pas/j en moyenne en com-
parant dans des études d’intervention les groupes ayant porté un
podomètre par rapport aux groupes sans instrument.
7
3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2
L’accéléromètre est un compteur de mouvement plus sophis-
tiqué, utilisé actuellement surtout dans le cadre de la recherche.
La mesure du signal d’accélération-décélération permet d’obtenir
une estimation du mouvement et de son intensité dans la vie cou-
rante. Des profils individuels d’AP, et de sédentarité, peuvent être
définis. La diffusion d’accéléromètres dans les smartphones per-
met d’estimer (faible validité des mesures obtenues, mais bonne
autoestimation intra-individuelle) l’AP quotidienne, au moins
pour les données transformées en nombre de pas par jour (ne pas
tenir compte des valeurs de dépense énergétique).
Autres éléments à renseigner
Il s’agit des conditions de vie du patient : quartier de résidence,
zone urbaine, suburbaine ou rurale, conditions climatiques ; type
d’habitat (maison, immeuble) ; offre en services à proximité, équi-
pements, espaces verts, infrastructures de transport.
Évaluation, des facteurs favorisants, des freins
et de la motivation à la pratique de l’AP
La prise en compte des freins et des facteurs favorisants consti-
tue le socle du diagnostic éducatif concernant l’accompagnement
à l’AP.
Parmi les freins, le soignant doit permettre au patient de les
exprimer par l’intermédiaire de l’entretien motivationnel.
Le médecin reste la principale source d’information des patients
sur les modifications du mode de vie (nutrition et AP). Les barrières
perçues par le médecin à la pratique de l’AP chez leurs patients
ainsi que le niveau d’AP des médecins sont corrélés au niveau
d’AP de leurs patients diabétiques [30] .
Dans quels cas faut-il faire un bilan avant AP chez
le DT2 ?
Pour les sujets désirant participer à des AP de faible intensité
comme la marche, la décision revient au clinicien de savoir s’il
y a nécessité de rajouter d’autres investigations que celles déjà
réalisées dans le cadre du bilan du diabète. En règle générale, la
prescription d’une AP régulière ne modifie pas le rythme de la
surveillance du bilan du diabète (vérification de l’équilibre méta-
bolique, recherche de complications dégénératives).
En revanche, si le patient souhaite démarrer une AP d’intensité
élevée, il peut y avoir indication à réaliser une épreuve d’effort.
Celle-ci est également indiquée chez les patients potentiellement à
très haut risque ischémique comme ceux qui ont une longue durée
d’exposition au diabète et qui présentent de multiples facteurs de
risque associés mal contrôlés (cf. Recommandations de la Société
française de cardiologie et de la Société francophone du diabète).
Avec la prescription (ordonnance) :
où adresser les patients pour réaliser l’AP
adaptée ?
L’AP n’est pas facile à mettre en œuvre pour bon nombre de
personnes diabétiques.
Dans certains cas, l’AP structurée doit être supervisée par un
professionnel de l’AP adaptée (APA) au moins pour la première
partie de démarrage de l’AP (6 semaines à 3 mois en moyenne). Il
convient de travailler sur l’estime de soi et l’auto-efficacité perçue
de telle sorte que la personne diabétique reprenne le contrôle de sa
santé. Cela nécessite des compétences particulières que les profes-
sionnels de l’APA (sciences et techniques des activités physiques
et sportives [STAPS]) et les kinésithérapeutes ont acquises. Ces der-
niers exercent principalement dans les réseaux Diabète ou autres
réseaux (réseaux de santé) et dans les hôpitaux, voire dans les dis-
positifs « sport sur ordonnance ». Il y a aussi possibilité de faire
appel ponctuellement aux structures de réadaptation cardiovas-
culaire.
La loi de modernisation de la santé (26 janvier 2016) propose
pour les patients en affection de longue durée (ALD) une AP adap-
tée prescrite par le médecin traitant dans le cadre du parcours de
soins (cette AP n’est pas financée par le système de santé).
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Secondairement ou de prime abord si la première étape n’est
pas nécessaire, le relais peut être assuré par des structures propo-
sant des activités physiques et sportives adaptées aux patients :
associations de patients, associations sportives (marche nordique,
athlécoach, aquagym, natation, etc.) (à noter : certaines fédéra-
tions sportives pour adultes proposent maintenant des activités
sportives adaptées aux maladies chroniques avec des profession-
nels formés aux pathologies chroniques).
L’important est que le patient continue à être suivi régu-
lièrement par son médecin et bénéficie d’un soutien (familial,
pair, professionnel sportif compétent...). À cet effet, les nouvelles
technologies connectées ou non (podomètre, smartphone, télé-
médecine) peuvent être une aide à l’évaluation de son AP et de
sa progression en interactivité avec le médecin, le professionnel
sportif, voire un pair (autre patient DT2 physiquement actif).
Il est possible de faire appel ponctuellement aux structures
de réadaptation cardiovasculaire : la réadaptation s’adresse aux
patients diabétiques porteurs d’une pathologie cardiovasculaire
dans le respect des indications mais aussi, au titre de la préven-
tion primaire, en tant que patients à haut risque cardiovasculaire,
en particulier lorsque les modifications comportementales (ali-
mentaires, sevrage tabagique et pratique d’activités physiques
régulières) sont de réalisation difficile sans accompagnement. La
prise en charge ambulatoire est la règle dans cette indication.
Surveillance
Surveillance métabolique
Elle est indiquée au début de la pratique, à titre éducatif,
pour que le patient puisse prendre conscience de l’effet de
l’AP sur ses glycémies. L’autosurveillance glycémique (avant et
après l’exercice) est aussi recommandée pour les DT2 à risque
d’hypoglycémie (traitement par sulfamides, glinides et/ou insu-
line) quand ils s’engagent dans une AP, surtout au moment de la
période d’initiation ou lors de la réalisation d’un exercice inha-
bituel et/ou de durée prolongée. Par la suite, quand le diabétique
connaîtra ses réponses glycémiques à un type d’exercice donné,
l’autosurveillance pourra être allégée quand il réalisera ce type
d’exercice.
L’utilisation d’un carnet de suivi est conseillée pour noter la
durée de séances et surtout les résultats de l’autosurveillance gly-
cémique avant et après exercice. Il permet au patient d’adapter ses
doses d’hypoglycémiants avec l’aide du diabétologue et, surtout,
cette autosurveillance glycémique démontre au patient les effets
bénéfiques de l’activité sur ses glycémies.
À noter que le meilleur moment pour utiliser l’effet poten-
tiellement hypoglycémiant des exercices d’endurance se situe en
postprandial.
Autres éléments de surveillance
Examen soigneux des pieds avant et après l’exercice (neuropa-
thie périphérique).
Équipement adéquat (en particulier, port de chaussures adap-
tées au sport pratiqué).
 Conclusion
L’AP joue un rôle majeur dans la prévention du DT2 chez les
sujets à risque et dans la prise en charge des patients DT2. Les
effets de l’AP dépassent le cadre des effets sur l’insulinorésistance
et l’aide à l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique car ils
participent aussi au contrôle lipidique, du profil tensionnel et des
comorbidités associées au DT2, tout en améliorant la qualité de
vie. Nombre des effets favorables de l’AP sur l’état de santé peuvent
être obtenus en l’absence de modification du poids. Cependant,
les effets favorables de l’exercice sont de durée limitée dans le
temps, soulignant l’importance de la régularité de l’AP et de son
maintien à long terme. La pérennisation d’un mode de vie actif
chez le patient DT2 nécessite non seulement une coopération
entre les différents professionnels de santé mais aussi des straté-
gies associant un support (social, familial, associations de patients,

réseaux Diabète, etc.) avec acquisition des compétences néces-
saires à l’amélioration de l’état de santé et à la gestion du diabète
en particulier (importance de l’éducation thérapeutique) et un
suivi régulier.
“ Points essentiels
• L’AP permet de réduire de 50 % en moyenne l’incidence
du DT2 sur une période de 15 à 20 ans chez des sujets à
risques métaboliques élevés (intolérants au glucose).
• Chez les sujets ayant un DT2, l’AP régulière améliore
l’équilibre glycémique (diminution de l’HbA1c de –0,51
à –0,73 %) et réduit les facteurs de risques cardiovascu-
laires, quel que soit le type d’AP (endurance, renforcement
musculaire ou combinaison des deux).
• La sédentarité est un facteur de risque de développer un
DT2, indépendant du niveau d’AP.
• La présence de complications dégénératives du diabète
n’est pas une contre-indication à la pratique d’une AP
régulière.
• La prescription d’AP doit être individualisée, adaptée et
progressive.
• Les effets favorables de l’exercice sont de durée limitée
dans le temps, d’où l’importance de la régularité de l’AP
et de son maintien à long terme.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] ANSES. Actualisation des repères du PNNS-révision des repères rela-
tifs à l’activité physique et à la sédentarité; 2016. https://www.anses.fr/
fr/system/files/NUT2012SA0155Ra.pdf.
[2] Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, Riddell MC, Dunstan DW, Dempsey
PC, et al. Physical activity/exercise and diabetes: a position statement of
the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065–79.
[3] Maillard F, Rousset S, Pereira B, Traore A, de Pradel Del Amaze P,
Boirie Y, et al. High-intensity interval training reduces abdominal fat
mass in postmenopausal women with type 2 diabetes. Diabetes Metab
2016;42:433–41.
[4] Gordon BA, Benson AC, Bird SR, Fraser SF. Resistance training
improves metabolic health in type 2 diabetes: a systematic review.
Diabetes Res Clin Pract 2009;83:157–75.
[5] Gulve EA. Exercise and glycemic control in diabetes: benefits, chal-
lenges, and adjustments to pharmacotherapy. Phys Ther 2008;88:
1297–321.
[6] Gillen JB, Little JP, Punthakee Z, Tarnopolsky MA, Riddell MC, Gibala
MJ. Acute high-intensity interval exercise reduces the postprandial
glucose response and prevalence of hyperglycaemia in patients with
type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2012;14:575–7.
[7] Duclos M, Oppert JM, Verges B, Coliche V, Gautier JF, Guezennec Y,
et al. Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the
SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity
working group. Diabetes Metab 2013;39:205–16.
[8] Dube JJ, Allison KF, Rousson V, Goodpaster BH, Amati F. Exercise
dose and insulin sensitivity: relevance for diabetes prevention. Med Sci
Sports Exerc 2012;44:793–9.
[9] Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE.
Exercise capacity and mortality among men referred for exercise tes-
ting. N Engl J Med 2002;346:793–801.
[10] Sluik D, Buijsse B, Muckelbauer R, Kaaks R, Teucher B, Johnsen
NF, et al. Physical activity and mortality in individuals with dia-
betes mellitus: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med
2012;172:1285–95.
EMC - Traité de Médecine Akos
Activité physique dans le diabète de type 2  3-0815
[11] Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-
term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China
Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet
2008;371:1783–9.
[12] Laaksonen DE, Lindstrom J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L,
Wikstrom K, et al. Physical activity in the prevention of type 2 dia-
betes: the Finnish diabetes prevention study 1. Diabetes 2005;54:
158–65.
[13] Rana JS, Li TY, Manson JE, Hu FB. Adiposity compared with phy-
sical inactivity and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care
2007;30:53–8.
[14] Yates T, Haffner SM, Schulte PJ, Thomas L, Huffman KM, Bales
CW, et al. Association between change in daily ambulatory acti-
vity and cardiovascular events in people with impaired glucose
tolerance (NAVIGATOR trial): a cohort analysis. Lancet 2014;383:
1059–66.
[15] Delahanty LM, Dalton KM, Porneala B, Chang Y, Goldman VM, Levy
D, et al. Improving diabetes outcomes through lifestyle change–A
randomized controlled trial. Obesity 2015;23:1792–9.
[16] Umpierre D, Ribeiro PA, Schaan BD, Ribeiro JP. Volume of supervised
exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 dia-
betes: a systematic review with meta-regression analysis. Diabetologia
2013;56:242–51.
[17] Kodama S, Tanaka S, Heianza Y, Fujihara K, Horikawa C, Shimano
H, et al. Association between physical activity and risk of all-cause
mortality and cardiovascular disease in patients with diabetes: a meta-
analysis. Diabetes Care 2013;36:471–9.
[18] Yang Z, Scott CA, Mao C, Tang J, Farmer AJ. Resistance exercise
versus aerobic exercise for type 2 diabetes: a systematic review and
meta-analysis. Sports Med 2014;44:487–99.
[19] Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, et al.
Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 dia-
betes. N Engl J Med 2013;369:145–54.
[20] Pi-Sunyer X. The Look AHEAD Trial: a review and discussion of its
outcomes. Curr Nutr Rep 2014;3:387–91.
[21] Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a mul-
tifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med
2008;358:580–91.
[22] Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray
LJ, et al. Sedentary time in adults and the association with diabetes,
cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis.
Diabetologia 2012;55:2895–905.
[23] Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mit-
chell MS, et al. Sedentary time and its association with risk
for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: a
systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162:
123–32.
[24] Dunstan DW, Salmon J, Healy GN, Shaw JE, Jolley D, Zimmet PZ,
et al. Association of television viewing with fasting and 2-h post-
challenge plasma glucose levels in adults without diagnosed diabetes.
Diabetes Care 2007;30:516–22.
[25] Healy GN, Wijndaele K, Dunstan DW, Shaw JE, Salmon J, Zimmet
PZ, et al. Objectively measured sedentary time, physical activity, and
metabolic risk: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study
(AusDiab). Diabetes Care 2008;31:369–71.
[26] Henson J, Dunstan DW, Davies MJ, Yates T. Sedentary beha-
viour as a new behavioural target in the prevention and treatment
of type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2016;32(Suppl. 1):
213–20.
[27] Duvivier BM, Schaper NC, Hesselink MK, van Kan L, Stienen N,
Winkens B, et al. Breaking sitting with light activities vs structured
exercise: a randomised crossover study demonstrating benefits for gly-
caemic control and insulin sensitivity in type 2 diabetes. Diabetologia
2017;60:490–8.
[28] Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.
Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocar-
dial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
study. Lancet 2004;364:937–52.
[29] O’Donnell S, Rusu C, Bernatsky S, Hawker G, Canizares M, Mac-
kay C, et al. Exercise/physical activity and weight management
efforts in Canadians with self-reported arthritis. Arthritis Care Res
2013;65:2015–23.
[30] Duclos M, Dejager S, Postel-Vinay N, Di NS, Quere S, Fiquet B.
Physical activity in patients with type 2 diabetes and hypertension–
insights into motivations and barriers from the MOBILE study. Vasc
Health Risk Manag 2015;11:361–71.
9
3-0815  Activité physique dans le diabète de type 2

M. Duclos, Professeur des Universités, praticien hospitalier, PhD, HDR (mduclos@chu-clermontferrand.fr).

Service de médecine du sport et d’explorations fonctionnelles, Hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France.
INRA UMR 1019, UNH, CRNH Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France.
Unité de nutrition humaine, Université Clermont-Auvergne, BP 10448, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Duclos M. Activité physique dans le diabète de type 2. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-10
[Article 3-0815].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos

  4-0379

Transplantation hépatique chez l’adulte

P. Houssel-Debry, M. Latournerie, M. Rayar, C. Jezequel, C. Camus, L. Sulpice,
V. Desfourneaux, H. Jeddou, A. Merdrignac, K. Boudjema

Le nombre de greffes hépatiques réalisées chaque année en France ne cesse d’augmenter. Cette croissance
ne permet pourtant pas de satisfaire à une demande toujours plus importante. Aujourd’hui, il y a deux
fois plus de malades en attente de greffe que de greffons disponibles. Cet état de pénurie fait de la
transplantation d’organes, et de foie en particulier, – en l’absence de solution alternative comme la dialyse
ou le cœur artificiel – un exercice complexe. Il ne s’agit pas simplement de reconnaître l’indication chez le
bon patient mais il faut aussi reconnaître le bon moment en intégrant le délai qu’il faudra probablement
attendre pour trouver le bon greffon. La maîtrise de cette stratégie, les progrès de l’immunosuppression et
l’expertise chirurgicale assurent aujourd’hui de très bons résultats. Pratiquement 70 % des greffés vivent
normalement après la greffe, toutes indications confondues. Ces résultats sont le fruit d’indications bien
posées, au bon moment, d’une expertise dans la réalisation du geste technique, d’une prise en charge
périopératoire adaptée à la gravité de la maladie initiale et au terrain du receveur, d’un suivi régulier et
attentif à la recherche des deux principales sources d’échecs au long cours : la récidive de la maladie initiale
et les complications des traitements immunosuppresseurs. Parmi les nombreux défis qui restent encore à
relever, l’amélioration de l’accès à la greffe est sans doute le plus prégnant. Cela suppose d’augmenter
le nombre des greffons et de réduire le délai d’attente sur la liste de greffe.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Transplantation hépatique ; Complications ; Carcinome hépatocellulaire ; Cirrhose ; Score MELD ;

Immunosuppression ; Rejet

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Depuis les premières tentatives au début des années 1970, le
nombre de greffes hépatiques réalisées chaque année en France
■ Organisation générale de la transplantation hépatique n’a jamais cessé d’augmenter : quelques-unes en 1980, 658 en
en France 2 1990 et presque 1500 en 2016. Toutes indications confondues,
■ Maladies du foie pouvant être traitées par la transplantation près de sept greffés sur dix sont bien portants dix ans après la
hépatique 2 greffe, résultats en constante amélioration [1] . Mais il y a deux fois
Cirrhoses 2 plus de malades en attente de greffe que de greffons disponibles. La
Carcinome hépatocellulaire 3 politique du « plus grave d’abord », le recours au donneur vivant
Retransplantations 4 et le prélèvement sur donneurs en arrêt circulatoire ne permettent
Insuffisances hépatiques aiguës graves 4 pas de réduire le fossé entre la demande et l’offre.
Maladies métaboliques et héréditaires 4 Cette pénurie de greffons fait de la transplantation d’organes,
Indications compassionnelles ou en devenir 4 et de foie en particulier (parce qu’il n’y a pas de solution alterna-
■ Moment de la maladie où procéder à l’inscription tive comme la dialyse ou le cœur artificiel), un exercice difficile
en liste d’attente 4 et oblige chaque équipe à s’assurer que chaque greffon utilisé va
En cas de cirrhose sans carcinome hépatocellulaire 5 donner le meilleur résultat possible, immédiatement et au long
En cas de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose 5 cours.
En cas d’insuffisance hépatique aiguë grave 5 Dans ce contexte, la greffe de foie ne pouvait pas rester une
En cas de cholangiopathies primitives ou secondaires 6 affaire de centre ou d’équipe. En 1996, l’association France-
■
Transplant, régie par la loi de 1901, en charge de l’organisation de
Bilan prégreffe et suivi d’un malade en attente
de transplantation hépatique 6 la greffe, fait place à une agence d’État, l’Établissement français
des greffes, qui va devenir, en 2006, l’Agence de la biomédecine
■ Déroulement de la greffe 6 (ABM). Elle doit assurer équité et transparence dans l’allocation
■ Suivi d’un malade greffé 7 des greffons prélevés en France. Pour cela, elle fait appel à la
Notions d’immunosuppression 7 réflexion d’experts et de sociétés savantes pour évaluer les résultats
Complications de la transplantation hépatique 7 de chacun et faire évoluer les indications.
Modalités de surveillance 8 Rares sont les médecins généralistes qui n’ont pas dans leur
■ Conclusion 9 patientèle au moins un patient transplanté du foie. Si le rôle de la
surveillance spécialisée ne leur échoit pas, ils ne peuvent ignorer

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)54659-1
4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

les grands principes de ce traitement, pour savoir détecter tôt chez
leur patient le dysfonctionnement du greffon, les premiers signes
d’une infection ou encore les effets indésirables des médicaments
antirejet pour l’adresser au plus vite à l’équipe de transplantation.
C’est donc à eux que s’adresse ce chapitre de l’EMC. Il est aussi
utile aux étudiants en troisième cycle des études de médecine qui,
souvent, fréquentent ces services spécialisés. Il s’adresse enfin aux
hépatologues, médecins ou chirurgiens, qui souhaitent devenir
« transplanteurs ».
 Organisation générale
de la transplantation hépatique
en France
Il y a actuellement 17 centres de transplantation hépatique
adulte en France. Toutes les spécialités médicales des établisse-
ments qui transplantent sont sollicitées dans la prise en charge
des malades avant, pendant et après la greffe.
La liste d’attente de transplantation hépatique est unique et
nationale. Tout malade en attente de greffe en France doit y être
inscrit, et ce dans un seul centre. Le rang de chaque malade sur la
liste dépend de la gravité de sa maladie. Pour pouvoir classer les
malades, ce risque est quantifié par un score appelé « score foie ».
Le score foie est établi au moment de l’inscription et fixe le rang
d’attente, puis est réajusté au minimum tous les trois mois. Le
score foie est calculé à partir du niveau de gravité de l’insuffisance
hépatique, évaluée par le model for end stage liver disease (MELD)
résultat de la formule suivante : 0,957 × log (créatininémie en
mg/dl) + 0,378 × log (bilirubinémie en mg/dl) + 1,120 × log (inter-
national normalized ratio [INR]) + 6,4. C’est un puissant facteur
prédictif de décès à trois mois chez le patient cirrhotique [2] .
D’autres variables pondèrent le score foie, comme la nature de la
maladie (CHC, cirrhose) ou la distance qui sépare le lieu du prélè-
vement du greffon et le centre de greffe. Plus le MELD d’un patient
est élevé, plus son score foie s’élève (0 à 1000 points) et plus le délai
qui le sépare de la greffe est court. Depuis la mise en place du score
foie, la mortalité en liste d’attente n’augmente plus, sans que ce
soit accrue la mortalité après greffe [1, 3] . Cependant, le score foie
trouve ses limites dans le calcul du risque pour des maladies dont
la gravité ne se juge pas sur le niveau de l’insuffisance hépato-
cellulaire : maladies auto-immunes ou métaboliques notamment
qui font l’objet d’une discussion au cas par cas pour indexer au
score foie une « composante expert », seule capable de raccourcir
le délai d’attente.
C’est l’ABM qui organise et régule l’activité de la transplanta-
tion hépatique. Elle gère la liste nationale d’attente, définit avec
les experts de la spécialité les composantes additionnelles, reçoit
toutes les propositions de greffon qu’elle répartit sur les malades
et le centre dont ils dépendent en fonction de leur rang sur la liste.
La compatibilité immunologique se limite à l’identité du groupe
sanguin.
Aussitôt le greffon proposé par l’ABM à une équipe pour
un malade, seuls interviennent des critères morphologiques et
fonctionnels pour accepter ou refuser l’organe. Les greffons dits
« marginaux », parce que trop gros ou trop petits, stéatosiques,
plus ou moins fibreux, âgés, sont de plus en plus fréquents [4] .
 Maladies du foie pouvant être
traitées par la transplantation
hépatique
La transplantation hépatique s’adresse à tout malade dont la
survie est compromise à court terme par une maladie aiguë ou
chronique du foie, dès lors que toute autre forme de traitement
médical ou chirurgical est inefficace.
Les indications de greffe sont définies en six groupes, en dis-
tinguant les défaillances chroniques bien souvent associées à la
cirrhose, et les insuffisances hépatiques aiguës graves qui sur-
viennent sur un foie jusque-là normal.
La Figure 1 montre cette classification et donne la proportion
de greffes réalisées dans chaque groupe en France en 2015. Le
Tableau 1 rapporte le taux de survie des malades et des greffons
implantés entre 1993 et 2014 [1] .
Cirrhoses
La Figure 2 montre les différentes indications de greffe de foie
pour cirrhose en France en 2015 [1] .
Cirrhose alcoolique
C’est la deuxième indication de transplantation hépatique en
France (25 % des indications de transplantation hépatique et 50 %
des indications pour cirrhose).

7%
3% Cirrhoses
4% 6%
7% Cirrhoses alcooliques
CHC/cirrhose
9%
Retransplantations Cirrhoses virales C

49 % 14 % Cirrhoses virales B
Insuffisances
hépatiques aiguës Cirrhoses autoimmunes
54 %
Maladies 4% Cirrhoses biliaires secondaires
28 % métaboliques
Autres causes rares de
Autres causes 15 %
cirrhoses

Figure 1. Classement des indications de greffe de foie et taux qu’elles

représentent dans l’activité de greffe en France en 2015. CHC : carcinome Figure 2. Pourcentage des différentes indications de greffe de foie pour
hépatocellulaire. cirrhose en France en 2015.

Tableau 1.
Taux de survie des malades et des greffons (à partir du jour de la greffe) implantés entre 1993 et 2013 (données issues du rapport 2015 de l’Agence de
biomédecine).
Période de greffe Nombre de malades greffés Taux de survie des malades greffés
1993–2013 17 451 1 mois 1 an 5 ans 10 ans
93,4 % 84,7 % 73,2 % 62,4 %
Taux de survie des greffons
1 mois 1 an 5 ans 10 ans
90,6 % 81,3 % 69,1 % 57,6 %

2 EMC - Traité de Médecine Akos


Tableau 2.
Taux de survie des malades greffés en France entre 1993 et 2013 (données issues du rapport 2015 de l’Agence de biomédecine).
Maladie initiale n Survie à 1 mois (IC 95 %) Survie à 1 an (IC 95 %) Survie à 5 ans (IC 95 %)
Autre cause 2575 92 % (90,8–92,8)
Cirrhose alcoolique 4682 95 % (94,4–95,6)
Cirrhose posthépatique (B, C ou D) 3105 94,2 % (93,3–95)
Insuffisance hépatique aiguë 973 81,7 % (79,2–83,9)
Pathologie biliaire 1721 93 % (91,7–94)
Tumeur hépatique 3268 95,2 % (94,5–95,9)
IC : intervalle de confiance ; NO : non observable.
L’inscription d’un patient pour cette indication n’est envisa-
geable qu’associée à une prise en charge de la maladie alcoolique
avant et après la transplantation hépatique par un service spé-
cialisé en addictologie. On estime à environ 15 % le taux de
greffés qui consomment à nouveau de l’alcool de manière exces-
sive après la greffe. Du fait d’un risque non négligeable de récidive
de la maladie initiale, il est important de s’assurer de l’arrêt pro-
longé et solide de la consommation d’alcool avant la greffe [5] .
Une période d’abstinence de six mois avant la transplantation
hépatique est recommandée. Cette période d’abstinence per-
met aussi de juger de l’évolution de la fonction hépatique, car
celle-ci s’améliore dans près de 80 % des cas après trois mois
d’interruption complète de l’intoxication alcoolique [6] , rendant
alors la greffe inutile. Cependant, d’après la dernière conférence de
consensus française [7] « si le sevrage en alcool est indispensable, la
durée de six mois d’abstinence ne doit pas être une règle intangible
et ne doit plus être considérée à elle seule comme une condition
d’accès à la greffe ». Ainsi, en cas d’hépatite alcoolique aiguë grave
corticorésistante, la transplantation hépatique améliore significa-
tivement la survie [8] . Un essai clinique national est en cours pour
valider un algorithme de sélection pour la transplantation hépa-
tique des patients atteints d’une hépatite alcoolique aiguë sévère
cortico-résistante.
La survie des malades greffés pour cirrhose alcoolique est repré-
sentée dans le Tableau 2. Une cause particulière de décès des
malades dans cette indication est la survenue d’un cancer oto-
rhino-laryngologique (ORL), pulmonaire ou de l’œsophage liés
au terrain alcoolotabagique [9] .
Cirrhose « métabolique »
Dans les pays occidentaux, on note depuis une quinzaine
d’années une prévalence croissante des stéatohépatopathies non
alcooliques (NAFLD). Les lésions histologiques vont de la simple
stéatose (NAFL), d’évolution le plus souvent bénigne, à des lésions
de stéatohépatites (NASH) évolutives avec l’apparition d’une
fibrose hépatique et d’une cirrhose (15 % à cinq ans) [10] . La préva-
lence de la cirrhose liée à la NASH est difficile à apprécier. En effet,
l’onglet « cirrhose métabolique » n’existe pas comme tel dans
la liste des maladies hépatiques à renseigner pour l’inscription
sur la liste de transplantation hépatique. Les études de cohortes
américaines jugent que l’indication de greffe pour NAFLD a
augmenté de 170 % en dix ans et serait donc la deuxième indi-
cation de transplantation hépatique aux États-Unis. Les résultats
post-transplantation hépatique sont similaires à ceux rapportés
pour les autres causes de cirrhose. Néanmoins, il y a plus de
complications cardiovasculaires en lien avec le terrain métabo-
lique du receveur [11] .
Cirrhoses virales B et C
Les cirrhoses virales B et C ne représentent que 20 % des indi-
cations de transplantation pour cirrhose (2 % des indications de
transplantation hépatique pour le virus de l’hépatite B [VHB] et
8 % pour le virus de l’hépatite C [VHC]). Pour le VHB, la survie
des malades est excellente grâce à la prévention de la réinfec-
tion virale B du greffon. Cette prévention associe l’administration
régulière d’immunoglobulines anti-HBs (permettant de neutrali-
ser l’antigène [Ag] HBs) à un traitement antiviral à haute barrière
de résistance (ténofovir, entécavir) [12] .
Concernant le VHC, la principale complication était la récidive
virale sur le greffon, constante, dès lors que la virémie était
EMC - Traité de Médecine Akos
Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379
Survie à 10 ans (IC 95 %)
83 % (81,6–84,4) 74,3 % (72,6–76) 66,7 % (64,7–68,6)
87 % (86–87,9) 75,6 % (74,3–76,8) 59,7 % (58,1–61,3)
82,7 % (81,4–84) 70,1 % (68,5–71,7) 60,3 % (58,1–61,3)
71,8 % (68,9–74,5) 65,5 % (62,4–68,3) 61,6 % (58,4–62,2)
88,1 % (86,5–89,5) 82,8 % (80,9–84,5) 78,8 % (76,4–80,7)
86,5 % (85,4–87,6) 68,1 % (66,8–70,1) NO
détectable au moment de la transplantation hépatique. Depuis
2013, grâce aux nouveaux agents antiviraux d’action directe
(inhibiteurs de NS5A et NS5B, antiprotéases, etc.), le traitement
du VHC en prétransplantation est possible avec une excellente
tolérance et efficacité (taux de guérison > 95 %). Le recul sur ces
traitements est insuffisant pour dire s’ils vont permettre de limiter
cette indication de transplantation hépatique et d’améliorer les
taux de survie dans cette indication [13] .
Cirrhoses auto-immunes
Elles représentent 10 % des transplantations hépatiques en
France. Le risque de récidive de la maladie initiale est faible mais
réel, même après dix ans et justifie une immunosuppression ren-
forcée (maintien de la corticothérapie).
À côté de la cirrhose auto-immune, classique, très rare,
les cholangiopathies chroniques auto-immunes (principalement
cholangite biliaire primitive [CBP] et cholangite sclérosante pri-
mitive [CSP]) représentent 8 % des indications de transplantation
hépatique en France. La survie des malades après greffe est excel-
lente, située aux environs de 80 % à dix ans. Les indications de
transplantation hépatique pour CBP ont considérablement dimi-
nué depuis le traitement par l’acide ursodéoxycholique (AUDC).
La CSP peut se compliquer d’angiocholite, de prurit, d’ictère
mais également de la survenue imprévisible d’un cholangiocarci-
nome des voies biliaires intrahépatiques ou extrahépatiques.
Cirrhose biliaire secondaire
Il faut regrouper sous cette indication les cirrhoses compli-
quant les maladies congénitales des voies biliaires (atrésie des
voies biliaires) et les cirrhoses biliaires secondaires (exemple : trau-
matisme des voies biliaires postcholécystectomie). Là encore, les
angiocholites récidivantes et la sévérité de l’insuffisance hépatique
doivent faire envisager la greffe.
Autres cirrhoses
Il existe d’autres causes de cirrhose et des cirrhoses de
cause encore inconnue. L’indication repose sur le niveau de
l’insuffisance hépatocellulaire ou la survenue de complications
qui menacent le pronostic vital sans pouvoir être traitées par les
méthodes conventionnelles. Le risque de récidive de la maladie
initiale est alors mal connu.
Carcinome hépatocellulaire
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le plus fréquent des
cancers primitifs du foie. Il est presque toujours associé à la cir-
rhose. Le CHC sur foie non cirrhotique, exceptionnel, est soit
limité en taille et au foie et donc accessible à la résection, soit diffus
et alors trop évolué pour être une bonne indication de greffe.
Le CHC sur cirrhose représente la première indication de
transplantation hépatique en France (30 % des indications de
transplantation hépatique). Le taux de survie à cinq ans est de
70 %, résultat particulièrement bon lorsqu’on sait que les autres
méthodes thérapeutiques conservatrices assurent à peine 20 % de
survie à deux ans.
Tous les CHC sur cirrhose ne sont pas une indication à la
greffe. Un CHC unique inférieur ou égal à 2 cm sur cirrhose bien
compensée peut être traité par la résection classique ou la radio-
fréquence avec d’excellents résultats. Un CHC de plus de 6 cm,
3
4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte
Intoxication paracétamol
50 %
Hépatite médicamenteuse (anti-
tuberculeux...)
VHA, VHE, VHB, HSV 15 %
Amanite
Hépatite auto-immune 10 %
Maladie de Wilson
Syndrome de Budd Chiari
10 %
Foie hypoxique
Stéatose aiguë gravidique/HELLP
Indéterminée 15 %
Figure 3. Causes des inscriptions en liste d’attente pour insuffisances
hépatiques aiguës graves. VHA, E, B : virus des hépatites A, E, B ; HSV :
herpes simplex virus ; HELLP : hemolysis elevated liver enzymes and low
platelet.
des nodules trop nombreux, un CHC s’étendant dans le réseau
veineux porte ou sus-hépatique ou sécrétant une quantité impor-
tante d’alphafœtoprotéine (AFP) sont des situations associées à un
risque très élevé de progression de la maladie après transplantation
hépatique.
Retransplantations
Elles représentent moins de 10 % des indications de transplan-
tation hépatique.
Une retransplantation peut être nécessaire immédiatement
après la greffe si le greffon ne fonctionne pas (non-fonction pri-
maire) ou que son artère se thrombose. Les malades sont alors
réinscrits en super-urgence et deviennent prioritaires. La proba-
bilité de trouver un greffon dans les 48 heures est de l’ordre de
80 %.
La retransplantation peut être nécessaire plus tardivement, des
mois, voire des années après la greffe. Les trois causes principales
sont la récidive de la maladie initiale (auto-immune, virale), la
thrombose tardive de l’artère hépatique qui entraîne la nécrose
ischémique des voies biliaires, ou le rejet chronique.
La survie après retransplantation précoce est moins bonne que
lorsque la retransplantation est dite « tardive » (supérieure à trois
mois après la première transplantation hépatique).
Insuffisances hépatiques aiguës graves
Il s’agit de la destruction aiguë, brutale, rapide du parenchyme
hépatique sous l’action d’un virus, d’un toxique ou d’une cause
inconnue. Les différentes causes sont regroupées dans la Figure 3.
Elles représentent moins de 5 % des inscriptions sur liste. Tous
les inscrits ne seront pas transplantés : décès avant accès à un
greffon ou amélioration spontanée de la fonction hépatique. La
transplantation hépatique a bouleversé le pronostic des insuffi-
sances hépatiques aiguës graves en assurant une survie prolongée
après greffe supérieure à 70 %.
Toute la difficulté dans cette indication est de savoir porter
l’indication de greffe suffisamment tôt pour se donner une chance
de trouver un greffon, mais pas trop tôt non plus pour éviter
de transplanter un malade dont le foie aurait régénéré spontané-
ment. Cette décision ne peut se prendre que dans un centre expert
à qui il faut savoir transférer le malade dès lors que le diagnostic
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 3.
Liste non exhaustive des principales indications de greffe du foie pour
maladies métaboliques héréditaires.
À expression hépatique Hémochromatose génétique
Maladie de Wilson
Amylose
Glycogénoses de types I, III et IV
Déficit héréditaire en ␣1 antitrypsine
Tyrosinémie de type I
À expression Hyperoxalurie de type 1
extrahépatique Neuropathie amyloïde
Protoporphyrie hématopoïétique, etc.
d’hépatite aiguë grave est posé (taux de prothrombine [TP] < 50 %
et encéphalopathie hépatique quel que soit le stade).
Maladies métaboliques et héréditaires
Il s’agit d’un ensemble de maladies hépatiques, ou d’origine
hépatique, liées à un défaut ou à une anomalie de synthèse enzy-
matique. La liste de ces affections est longue, les principales sont
résumées dans le Tableau 3. Elles s’expriment généralement dans
les premiers mois de la vie, mais le moment de la greffe peut ne
se présenter qu’à l’âge adulte.
Le défaut enzymatique peut être d’origine hépatique ou non,
être associé ou non à la destruction du parenchyme hépatique
et/ou à celle d’un autre organe. La transplantation hépatique
peut être indiquée pour traiter la destruction du parenchyme
hépatique, conséquence du défaut enzymatique (exemple : hémo-
chromatose génétique) ou pour traiter le défaut de synthèse
d’origine hépatique (exemple : hyperoxalurie primitive), qu’il soit
ou non associé à une destruction du parenchyme hépatique [14, 15] .
Indications compassionnelles ou en devenir
À chaque fois qu’une maladie hépatique menace le pronostic
vital et reste inaccessible aux thérapeutiques conventionnelles,
il est légitime de penser à la transplantation hépatique. La dis-
cussion qui mène à la greffe se fait au cas par cas, mettant en
balance d’un côté les chances de succès de la greffe et de l’autre
le risque de récidive de la maladie ou de complications mor-
telles postgreffe avec pour conséquence la perte d’un greffon
qui aurait pu bénéficier à un autre malade à l’indication plus
classique.
Aujourd’hui, ces situations sont essentiellement représentées
par les cancers primitifs du foie, en particulier le CHC sur foie
sain localement avancé et inextirpable, les cholangiocarcinomes
ou, plus rarement, les hémangioendothéliomes épithélioïdes et
les métastases hépatiques des cancers endocrines du tube digestif
ou d’adénocarcinomes colorectaux.
Malades jeunes, en excellent état général, absence de méta-
stases extrahépatiques, primitif réséqué en rémission complète et
tumeur hépatique à l’évolution maîtrisée par les chimiothérapies
ou la radiothérapie sont les prérequis indispensables à l’ouverture
de la discussion, souvent dans le cadre d’essais de recherche cli-
nique. Les dossiers, très sélectionnés, sont soumis aux experts
nationaux qui peuvent autoriser l’inscription en liste, assortie
d’une composante pour un accès à la greffe dans un délai de zéro,
trois ou six mois.
Une greffe peut être envisagée dans le cas de tumeurs bénignes
compliquées et non accessibles à un traitement chirurgical :
adénomes rompus, polyadénomatose compliquée, hémangiomes
géants compliqués d’une coagulopathie de consommation, etc.
 Moment de la maladie
où procéder à l’inscription
en liste d’attente
L’inscription en liste d’attente est conditionnée par la gravité
de la maladie hépatique. Ni trop tôt pour éviter les greffes préma-
turées, ni trop tard pour réduire les trois risques que sont le décès

“ Point fort
• La cirrhose alcoolique représente 25 % des transplan-
tations hépatiques et nécessite une prise en charge de la
maladie alcoolique avant et après la transplantation hépa-
tique.
• Les cirrhoses virales C et B sont d’excellentes indications
de transplantation hépatique, en diminution du fait de
l’efficacité des traitements antiviraux.
• Le CHC représente l’indication de transplantation hépa-
tique la plus fréquente (petits CHC sans extension
vasculaire ou extrahépatique).
Tableau 4.
Liste des exceptions au model for end stage liver disease (MELD). La sur-
venue de ces complications est possible à un score MELD bas et elles
justifient un avancement sur la liste d’attente par l’attribution de points
supplémentaires après avis d’experts.
Ascite réfractaire et score MELD < 15
Encéphalopathie chronique et score MELD < 15
Hémorragies digestives récidivantes et score MELD < 15
Syndrome hépatopulmonaire
Hypertension portopulmonaire
Prurit réfractaire
CSP et CPB avec bilirubine totale > 100 ␮mol/l
Angiocholites récidivantes
Maladie de Rendu-Osler
Polykystose hépatique
Neuropathie amyloïde familiale
Cholangiocarcinome extrahépatique, intrahépatique
Métastases hépatiques des tumeurs endocrines digestives
Autres tumeurs hépatiques rares, etc.
CSP : cholangite sclérosante primitive ; CBP : cholangite biliaire primitive.
en liste d’attente, l’aggravation de la maladie au point de sortir
des critères d’indication de greffe (exemple : CHC sur cirrhose),
l’altération de l’état général avec risque de décès périopératoire.
En cas de cirrhose sans carcinome
hépatocellulaire
L’indication de transplantation hépatique chez un patient cir-
rhotique repose sur la gravité de l’insuffisance hépatocellulaire
et/ou sur la survenue d’une complication.
La classification de Child-Pugh évalue le degré d’insuffisance
hépatocellulaire (ascite, encéphalopathie hépatique, TP, albumi-
némie, bilirubinémie). Un stade C de Child signe une insuffisance
hépatique sévère et donc l’indication de transplantation hépa-
tique.
Aujourd’hui, le score MELD a supplanté la classification de
Child. Tant que le score MELD reste inférieur à 15, l’indication de
greffe est prématurée (bénéfice attendu inférieur aux risques liés
à la greffe) [16] . Le score MELD est l’élément principal de calcul du
score foie (cf. « Organisation générale de la transplantation hépa-
tique en France ») qui, en France, permet de classer les malades
sur la liste d’attente par ordre de gravité.
Parce que le mode d’aggravation d’une cirrhose n’est ni uni-
voque ni linéaire, il existe des « exceptions au MELD ». Elles
s’appliquent à un sous-groupe de malades parfaitement défini
dont le pronostic vital est engagé à court terme malgré un score
MELD bas. Ces indications « exceptionnelles » sont soumises aux
experts désignés par l’ABM. Si l’avis des experts est favorable, le
score foie est artificiellement augmenté d’un nombre de points
suffisant pour assurer une probabilité élevée d’accès au greffon
dans un délai compatible avec la gravité de la situation. Cela peut
aller de 0 à 12 mois. La liste des exceptions au MELD est rapportée
dans le Tableau 4[17] .
EMC - Traité de Médecine Akos
Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379
Tableau 5.
Le score alphafœtoprotéine (AFP) permet de reconnaître les bonnes indi-
cations de transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire sur
cirrhose, il est calculé à partir de la taille et du nombre des nodules ainsi
que du taux sanguin d’AFP.
Paramètres Classe Score
Taille < 3 cm 0
3–6 cm 1
> 6 cm 4
Nombre de nodules ≤3 0
≥4 2
AFP (ng/ml) ≤ 100 0
100–1000 2
> 1000 3
L’inscription en liste d’attente n’est autorisée que si le score est inférieur ou égal
à 2.
En cas de carcinome hépatocellulaire
sur cirrhose
Seuls les « petits CHC », c’est-à-dire limités en nombre et
en taille, sont des indications de transplantation hépatique en
l’absence d’extension tumorale dans les vaisseaux porte ou sus-
hépatique et en l’absence de métastase extrahépatique. Dans les
années 1990, les critères de Milan (un nodule unique inférieur
ou égal à 5 cm, ou jusqu’à trois nodules dont le plus gros est
inférieur ou égal à 3 cm) sont adoptés comme limite de trans-
plantabilité des CHC car leur respect permet d’obtenir des taux de
survie globale et sans récidive comparables à ceux des autres indi-
cations de TH (70 % à 5 ans) [18] . À ces critères morphologiques
s’ajoute la concentration sérique d’AFP dont le niveau est corrélé à
l’invasion microvasculaire de la maladie et donc à celui de récidive
précoce après la greffe. Taille, nombre des CHC et concentration
sérique d’AFP permettent le calcul du score AFP, rapporté dans
le Tableau 5, qui conditionne l’inscription en liste d’attente [19] .
Lorsque le score AFP est supérieur à 2, le risque de récidive post-
greffe est élevé. Un traitement du CHC est alors proposé pour
ramener le score AFP inférieur ou égal à 2 et rouvrir l’accès à la
greffe (principe du down staging).
Le délai d’attente sur liste de transplantation hépatique pour
CHC est actuellement de 12 à 18 mois. Un traitement du CHC
dans l’attente de la transplantation hépatique est donc souhai-
table si la fonction hépatique le permet (chirurgie, radiofréquence,
radioembolisation, chimioembolisation lipiodolée).
Si un patient est inscrit sur liste d’attente de transplantation
hépatique pour CHC avec un score AFP inférieur ou égal à 2 et un
MELD élevé, l’accès à la transplantation hépatique via la gravité
de l’insuffisance hépatocellulaire prédomine et diminue le délai
d’attente.
En cas d’insuffisance hépatique aiguë grave
La greffe se décide dans un contexte d’urgence ; mais ni trop tôt
pour ne pas annuler les chances d’une régénération spontanée, ni
trop tard pour ne pas corriger l’insuffisance hépatique alors que
le malade va décéder de lésions cérébrales irréversibles.
Les patients sont inscrits sur une liste nationale de transplan-
tation hépatique sous le statut « super-urgence » qui leur donne
la priorité absolue en cas de greffon disponible en France. Huit
malades sur dix bénéficient ainsi d’un greffon dans les 48 heures
après l’inscription.
De nombreux critères d’indication de transplantation hépa-
tique ont été proposés pour aider à la décision de la greffe. Les
critères de Beaujon (Clichy-Paul Brousse) [20] et ceux du King’s
College Hospital (Londres) [21, 22] sont rapportés dans le Tableau 6.
Dans les deux cas, le taux de mortalité en l’absence de transplan-
tation hépatique est de 80 à 90 % si les critères sont présents.
Une greffe auxiliaire orthotopique (hépatectomie partielle du
foie pathologique, greffe d’un hémi-foie) peut être proposée dans
cette indication dans le but d’assurer une suppléance transitoire
dans l’attente de la régénération du foie natif qui permet l’arrêt
définitif de l’immunosuppression et la guérison [23] .
5
4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte
En cas de cholangiopathies primitives
ou secondaires
Il existe dans ces maladies une relation étroite entre le niveau
de la cholestase et la mortalité. Le risque de décompensation de la
cirrhose et de décès devient préoccupant lorsque le taux de biliru-
bine franchit le seuil de 100 ␮mol/l. La transplantation hépatique
est également indiquée devant un prurit réfractaire aux théra-
peutiques médicales, une asthénie majeure empêchant toute vie
sociale, la survenue d’un CHC.
Dans la CSP, l’indication de transplantation hépatique est posée
lorsque la maladie est symptomatique, s’exprimant soit par la gra-
vité de l’insuffisance hépatique, soit par la répétition d’épisodes
d’angiocholite avec septicémie (hémocultures positives) et l’accès
à la greffe passe dans ce cas par la demande d’une composante
« exception au MELD ».
“ Point fort
• Dans la cirrhose, un MELD supérieur à 15 constitue une
indication de greffe. L’accès à la transplantation hépatique
dépend du « score foie », mais il existe des exceptions pour
les cirrhoses dont la gravité ne dépend pas du MELD.
• En cas de CHC, l’accès à la transplantation hépatique
dépend du « score AFP ». Il n’y a pas d’accès à la trans-
plantation hépatique pour un score AFP supérieur à 2 ni
pour un petit CHC unique inférieur à 2 cm.
• En cas d’insuffisance hépatique aiguë grave, la décision
de greffe se prend en fonction de critères bien définis, dans
un centre spécialisé où le malade est transféré le plus tôt
possible.
• Au cours des cholangiopathies chroniques auto-
immunes (CBP, CSP), l’indication de greffe est déterminée
par le taux de bilirubine et la survenue de complications
(angiocholites, prurit, CHC, hypertension portale).
 Bilan prégreffe et suivi
d’un malade en attente
de transplantation hépatique
Le bilan réalisé avant la transplantation hépatique a pour objec-
tif de rechercher d’éventuelles contre-indications à la greffe, de
valider l’indication et d’initier l’éducation thérapeutique.
Les contre-indications à la transplantation hépatique ont beau-
coup évolué avec le temps et seules restent des contre-indications
formelles : un sepsis extrahépatique non contrôlé, une affec-
tion maligne extrahépatique, une infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) non maîtrisée (un taux de
CD4 inférieur à 250/mm3 et/ou une charge virale du VIH détec-
table), une consommation d’alcool ou de drogue persistante, une
contre-indication à l’anesthésie générale et une maladie neuropsy-
chiatrique qui entraînerait une mauvaise adhésion au traitement
immunosuppresseur et au suivi médical postgreffe.
L’âge au-delà duquel un malade ne peut plus bénéficier d’une
transplantation est un point de discussion non résolu. La der-
nière conférence de consensus française [7] concluait que la greffe
pouvait être envisagée jusqu’à l’âge de 70 ans. Néanmoins, en
situation de pénurie, le bénéfice individuel d’un traitement doit
être mis en balance avec le bénéfice collectif.
Le bilan prétransplantation comprend :
• une évaluation de la fonction cardiaque : échographie
cardiaque transthoracique et épreuve cardiaque de stress
(échographie ou scintigraphie) demandée pour dépister une
coronaropathie. En cas d’anomalie, est réalisée une coronaro-
graphie ;
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 6.
Critères d’indication de transplantation pour insuffisance hépatique aiguë
grave.
Taux de mortalité de 80–90 % en l’absence de transplantation
hépatique, si critères présents
Critères de Clichy-Paul Brousse Encéphalopathie stade 3
(confusion) ou stade 4 (coma)
Et :
facteur V < 30 % si âge > 30 ans
facteur V < 20 % si âge < 30 ans
Critères du King’s College Insuffisance hépatique aiguë
(paracétamol) grave et pH < 7,3
Ou :
encéphalopathie stade 3–4
INR > 6,5
créatininémie > 300 ␮mol/l
Critères du King’s College (pour INR > 7
les causes non paracétamol) Ou 3 des critères suivants :
âge < 10 ou > 40 ans,
bilirubine > 300 ␮mol/l, INR > 3,5,
non A non B ou médicamenteuse,
délai entre
ictère-encéphalopathie > 7 jours
INR : international normalized ratio.
• une évaluation de la fonction respiratoire : tomodensitométrie
(TDM) thoracique, explorations fonctionnelles respiratoires,
gaz du sang artériel pour dépister un syndrome hépatopulmo-
naire ;
• la recherche d’une infection : TDM sinus-thorax-abdomen-
pelvis à la recherche de foyer infectieux ; sérologies virales VHA,
VHB, VHC, VHE, VIH, Epstein-Barr virus (EBV), cytomégalovi-
rus (CMV), virus varicelle zona (VZV), recherche de syphilis et
de tuberculose latente ; panoramique dentaire et consultation
de stomatologie ; mise à jour des vaccinations ;
• le dépistage d’un cancer latent : recherche d’antécédent
familial ou personnel de cancer ; TDM sinus-thorax-abdomen-
pelvis ; fibroscopie œso-gastro-duodénale, consultation ORL
avec nasofibroscopie, consultation gynécologique avec frottis
cervicovaginal et mammographie au-delà de 40 ans ; coloscopie
totale en cas de symptomatologie ou d’antécédent personnel ou
familial de cancer colorectal ; consultation dermatologique ;
• l’évaluation du statut nutritionnel (quantification d’une obé-
sité et d’une dénutrition et mise en place de mesures adaptées) ;
• le dépistage de l’ostéoporose : ostéodensitométrie, dosages san-
guins de calcium et vitamine D ;
• une consultation d’addictologie (pour le sevrage en alcool mais
aussi tabac).
Au décours de ce bilan et en l’absence de contre-indication à la
transplantation hépatique, l’indication et l’inscription sont vali-
dées en réunion pluridisciplinaire. Le patient est ensuite inscrit
auprès de l’ABM sur la liste nationale d’attente de greffe hépa-
tique. Il est averti officiellement par un courrier de l’ABM de cette
inscription.
Le malade est alors revu en consultation dans le centre de greffe
tous les trois mois, avec :
• un bilan biologique permettant d’actualiser le score foie
(MELD) ;
• une échographie Doppler hépatique (étude du tronc porte,
dépistage de CHC tous les six mois) ;
• une TDM ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)
hépatique (scanner thoracique/six mois) en cas de CHC connu
pour actualiser le score AFP.
 Déroulement de la greffe
La greffe est une activité d’urgence qui mobilise des équipes
médicales et chirurgicales dédiées à cette activité.
C’est l’ABM qui gère la liste nationale d’attente et alloue les
greffons par ordre de classement (malade dont le score foie est le
plus élevé). L’ABM recense tous les receveurs potentiels en temps
réel et prévient l’équipe dont dépend le malade de la disponibilité

“ Point fort
• Un bilan clinicobiologique et morphologique est indis-
pensable pour valider l’indication de transplantation
hépatique et éliminer une contre-indication.
• L’ABM effectue l’inscription qu’elle confirme par écrit au
malade.
• Un suivi trimestriel du malade inscrit est exigé par l’ABM
pour actualiser son rang sur la liste d’attente de greffe.
du greffon. Ce dernier immédiatement appelé rejoint son centre
le plus rapidement possible.
Une équipe de prélèvement se charge de prélever l’organe et de
l’acheminer vers le centre de greffe. Pendant ce temps, le receveur,
arrivé dans le centre de greffe, est évalué une ultime fois pour
s’assurer de l’absence de contre-indication à la transplantation
hépatique (exemple : infection en cours).
L’intervention chirurgicale dure entre trois et huit heures. Elle
suit une procédure rodée par des décennies d’expérience.
Les premiers jours qui suivent la greffe sont caractérisés par la
reprise rapide de la fonction hépatique, dont atteste la production
d’une bile brune abondante dans le drain biliaire et la norma-
lisation progressive de la biologie hépatique. La cholestase peut
persister plusieurs semaines.
L’hospitalisation dure entre deux et quatre semaines, période
mise à profit pour initier et ajuster le traitement immunosuppres-
seur, puis poursuivre l’éducation thérapeutique du malade.
 Suivi d’un malade greffé
Notions d’immunosuppression
L’immunosuppression du transplanté hépatique est une immu-
nosuppression qui contrôle l’activation et la prolifération des
lymphocytes T impliqués dans la réaction de rejet.
Les principaux immunosuppresseurs actuellement utilisés en
transplantation hépatique sont :
• les glucocorticoïdes ;
• les anticalcineurines (calcineurin inhibitors [CNI]) : ciclosporine,
tacrolimus. Ils se lient à des cibles protéiques intracellulaires,
les immunophillines (la ciclophiline pour la ciclosporine, la
FK506-binding protein [FKBP] pour le tacrolimus). Les complexes
formés inhibent les enzymes calcineurines qui agissent sur les
promoteurs de la transcription de gènes de cytokines, d’où une
inhibition de l’expansion clonale des lymphocytes T ;
• les agents antiprolifératifs (ou antimétabolites) : mycophéno-
late mofétil (MMF) et mycophénolate sodique ; ils s’opposent
à la division cellulaire en limitant l’incorporation des bases
puriques et pyrimidiques dans l’acide désoxyribonucléique
(ADN) et l’acide ribonucléique (ARN) du noyau des lympho-
cytes. L’évérolimus inhibe la protéine kinase mammalian target
of rapamycin (mTOR) qui intervient dans la progression du cycle
cellulaire.
Ces différents immunosuppresseurs sont utilisés en association
et à faible dose pour augmenter l’effet antirejet en bloquant le
système immunitaire à différents niveaux et diminuer la toxicité
spécifique de chaque molécule.
Le schéma le plus utilisé est l’association d’une anticalcineurine
avec un agent antiprolifératif et des corticoïdes [24, 25] .
Les corticoïdes sont généralement administrés à faibles doses
(20 mg/j) pendant quatre à six mois, puis arrêtés, sauf en cas
d’hépatite auto-immune.
Le choix entre tacrolimus et ciclosporine est guidé par
l’impératif d’efficacité (meilleure efficacité du tacrolimus dans
la prévention du rejet aigu) [26] et par le spectre de leurs effets
indésirables. L’association de MMF à un CNI permet non seule-
ment d’améliorer la prévention du rejet, mais également de
diminuer significativement la survenue d’une insuffisance rénale
postgreffe [27] .
EMC - Traité de Médecine Akos
Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379
Tableau 7.
Principaux effets indésirables des immunosuppresseurs utilisés en trans-
plantation hépatique (en dehors des corticoïdes).
Effets indésirables
Anticalcineurines : Insuffisance rénale aiguë et
® ®
tacrolimus (Prograf , Advagraf , chronique
®
Envarsus , Adoport) Hypertension artérielle
®
ciclosporine (Neoral ) Diabète
Neurotoxicité
Inhibiteur de mTOR :
®
Aphtose buccale, acnée juvénile
évérolimus (Certican ) Retard de cicatrisation
Hypertension artérielle
Diabète, hypertriglycéridémie
Anémie, thrombopénie
Mycophénolate mofétil Douleur abdominale, diarrhée
®
(Cellcept ) Leucothrombopénie
mTOR : mammalian target of rapamycin.
L’évérolimus, inhibiteur de mTOR, peut être associé au
tacrolimus en cas d’insuffisance rénale [28, 29] . Cette molécule anti-
proliférative a des effets antitumoraux. Des études montrent que
l’incidence des tumeurs [30, 31] ou la récidive tumorale [32, 33] post-
greffe est plus faible sous inhibiteur de mTOR que sous CNI.
L’efficacité antirejet de ces médicaments passe par une excel-
lente observance, à vie, ainsi que par un suivi thérapeutique
régulier.
Les CNI et les inhibiteurs de mTOR sont des médicaments à
fenêtre thérapeutique étroite. Les grandes variations pharmaco-
cinétiques inter- et intra-individuelles ainsi que la toxicité du
médicament imposent un suivi régulier de la concentration san-
guine : concentration résiduelle (dosage juste avant la prise)
pour le tacrolimus et l’évérolimus et concentration prélevée deux
heures après la prise pour la ciclosporine.
Le métabolisme des CNI et des inhibiteurs de mTOR étant essen-
tiellement hépatique, il existe de nombreuses interactions avec
les molécules qui stimulent ou inhibent le cytochrome P450.
Les associations médicamenteuses doivent donc être prudentes
et étroitement suivies.
Enfin, il est nécessaire de surveiller l’apparition de toxicités
liées à ces médicaments. La liste non exhaustive des principaux
effets indésirables des immunosuppresseurs est représentée dans
le Tableau 7. Tous les immunosuppresseurs exposent aux risques
d’infection et de cancer.
“ Point fort
• L’inhibition de l’activation du lymphocyte T est le prin-
cipe de l’immunosuppression.
• Les glucocorticoïdes, les anticalcineurines et les antipro-
lifératifs sont les trois familles d’immunosuppresseurs utili-
sées en transplantation hépatique. L’immunosuppression
repose sur un principe : associer les drogues pour plus
d’efficacité et moins d’effets indésirables.
Complications de la transplantation
hépatique
Rejets
Il y a trois types de rejets :
• le rejet hyperaigu, humoral, dû à des anticorps formés avant la
greffe (du fait de transfusions, d’une grossesse ou de transplan-
tation d’organe) et dirigés contre les antigènes du greffon, tout
à fait exceptionnel (observé en transplantation ABO incompa-
tible) ;
• le rejet aigu cellulaire, dû à la reconnaissance par les lympho-
cytes du receveur des antigènes du greffon. Il survient dans
15 à 40 % des greffes, essentiellement dans les trois premiers
7
4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte
mois de la greffe, avec un pic le premier mois. Il faut l’évoquer
devant toute perturbation du bilan hépatique, et ce d’autant
que l’immunosuppression est basse. Le diagnostic de rejet aigu
et l’évaluation de son intensité sont histologiques. Il faut donc
faire une biopsie hépatique en urgence devant toute suspicion
de rejet. L’intensité de l’infiltrat inflammatoire portal, de la
destruction de l’endothélium veineux porte et sus-hépatique
et de la destruction des canalicules biliaires permettent de le
classer en minime, modéré ou sévère (score de BANFF : éva-
luation semi-quantitative des trois lésions histologiques cibles
pour grader la sévérité). Le traitement du rejet aigu n’est néces-
saire qu’à partir du stade de rejet modéré (BANFF > 6). Les rejets
minimes régressent en général spontanément [34, 35] . Il n’y a pas
de schéma défini pour traiter un rejet aigu, et la majorité des
équipes de transplantation hépatique opte pour un renforce-
ment des doses de tacrolimus plutôt que pour l’administration
de bolus de corticoïdes (500 mg à 1 g) qui expose aux infections
en particulier virales [36] . La plupart des rejets aigus traités préco-
cement évoluent favorablement. La récidive du rejet aigu après
traitement ou sa résistance aux traitements sont une cause rare
de perte du greffon ;
• le rejet chronique est une entité mal définie qui se traduit par
la destruction à bas bruit du greffon après quelques mois ou
années. La filiation rejet aigu-rejet chronique n’est pas cons-
tante. La biopsie montre de la fibrose, une endartérite spumeuse
des artérioles de moyen calibre et une raréfaction des canaux
biliaires. Il n’y a pas d’autre traitement possible que la retrans-
plantation.
Insuffisance rénale
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une complication fré-
quente après la transplantation hépatique. Après dix ans de greffe,
75 % des patients ont une IRC et 10 % une insuffisance rénale
évoluée ou terminale [27] . L’âge du receveur, le sexe masculin,
une insuffisance rénale prétransplantation hépatique (y compris
le syndrome hépatorénal), un diabète sont des facteurs indépen-
dants associés à la survenue d’une IRC après la transplantation
hépatique. En postopératoire, le surdosage en CNI, la survenue
d’un diabète et/ou d’une hypertension artérielle (HTA) sont des
facteurs indépendants de survenue d’une IRC.
La présence de ces facteurs incite à minimiser les doses de
CNI, voire en interrompre l’administration sous couvert de
l’introduction de l’évérolimus [37] .
Complications cardiovasculaires
L’infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux
(AVC) sont la deuxième cause de décès post-transplantation
hépatique non liée au foie [38] . L’augmentation du nombre
de transplantation hépatique pour cirrhose métabolique et le
traitement immunosuppresseur sont responsables d’une forte
prévalence du syndrome métabolique après la transplantation
hépatique, estimée à 50 %. Il est donc recommandé de minimiser
la prescription de CNI et de stéroïdes, de dépister et prendre en
charge activement les composantes du syndrome métabolique en
post-transplantation hépatique (prise en charge diététique, acti-
vité physique notamment).
Complications infectieuses
Environ 50 % des patients présentent une infection au cours de
la première année. On distingue trois périodes [39] :
• postopératoire immédiate (moins d’un mois) : dominée par
les infections nosocomiales bactériennes et fungiques ; consé-
quences des techniques invasives de réanimation et de l’acte
chirurgical lui-même.
• entre un et six mois : infections opportunistes le plus souvent
virales, à CMV essentiellement, mais aussi : EBV, HSV, légion-
nelle, Aspergillus, Pneumocystis. Il est important de connaître
le statut sérologique du donneur et du receveur concernant le
CMV pour proposer un traitement prophylactique [40] . Un trai-
tement prophylactique de la pneumocystose est recommandé
(sulfaméthoxazole-triméthoprime 1/j ou aérosols de pentami-
dine jusqu’à six mois post-transplantation hépatique) ;
• après six mois : il s’agit d’infections communautaires.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Complications tumorales
C’est la principale cause de décès post-transplantation hépa-
tique non liée au foie. L’incidence des cancers de novo est
multipliée par 2,5 chez les patients greffés par rapport à la popu-
lation générale [41] . Le risque de cancer est supérieur à 20 % à cinq
ans. Il peut s’agir de lymphome, de cancer cutané, de cancer des
voies aérodigestives supérieures ou pulmonaire chez les patients
greffés pour cirrhose alcoolique et les cancers colorectaux (risque
relatif [RR] = 1,6), cancer colorectal surtout chez les patients gref-
fés pour CSP (maladie inflammatoire de l’intestin associée) [42] .
L’évolution est plus rapide, et la mortalité est plus élevée pour
un même cancer par rapport à la population générale. Il est donc
recommandé de minimiser l’immunosuppression et peut-être de
la modifier (privilégier un inhibiteur de mTOR), de se protéger
du soleil, d’arrêter de fumer, d’organiser un dépistage régulier des
cancers. Un suivi annuel est donc proposé au patient par radiogra-
phie pulmonaire, consultation de dermatologie, coloscopie totale
annuelle si antécédent de rectocolite hémorragique ou maladie
de Crohn associée à une CSP, une coloscopie tous les cinq ans en
l’absence d’antécédent, une consultation ORL annuelle en fonc-
tion du terrain.
Complications chirurgicales
Elles sont dominées par les complications vasculaires qui malgré
les progrès restent fréquentes.
La thrombose de l’artère hépatique (3 %) peut survenir dans
les huit premiers jours post-transplantation hépatique. Elle repré-
sente alors une indication de retransplantation en super-urgence.
Elle peut également survenir plus tardivement et être révélée
par les complications biliaires, l’artère hépatique vascularisant
les voies biliaires (sténose, cholangite ischémique avec angiocho-
lites). Une retransplantation est parfois nécessaire (angiocholites
à répétition, septicémie).
Les sténoses de l’artère sont fréquentes, survenant sur l’artère du
donneur. Elles sont détectées à l’échographie Doppler hépatique
par une baisse des index de résistance artérielle, puis confirmées
par angioscanner hépatique. Leur prise en charge est radiolo-
gique (angioplastie ± stenting), puis chirurgicale en cas d’échec. Un
®
traitement par antiagrégant plaquettaire (Kardegic ) est recom-
mandé.
La thrombose de la veine porte est plus rare (0,3 à 2,2 %) et
diagnostiquée en postopératoire immédiat. Le traitement consiste
en une thrombectomie chirurgicale, puis en une anticoagulation
efficace. La sténose porte est souvent révélée par une hyperten-
sion portale avec ascite. Le traitement consiste à une reprise
chirurgicale si le diagnostic est précoce ou à une prise en charge
radiologique avec angioplastie portale (si sténose supérieure à
90 % ou symptomatique).
Les complications biliaires (7 à 30 %) sont d’origine le plus sou-
vent ischémique, il s’agit de sténose et de fistule (biliome) dans
deux tiers des cas. Leur prise en charge est endoscopique ou chi-
rurgicale.
Une surveillance annuelle du greffon hépatique par échodop-
pler est donc recommandée.
“ Point fort
Les complications cardiovasculaires et tumorales sont les
deux principales causes de décès chez les patients greffés
hépatiques.
Modalités de surveillance
Le patient greffé doit être suivi régulièrement en consultation
de suite de greffe selon un protocole défini par chaque équipe.
Le Tableau 8 rapporte le suivi morphologique réalisé en post-
transplantation hépatique.

Tableau 8.
Examens morphologiques réalisés dans le suivi post-transplantation
hépatique.
Une fois/an : radiographie pulmonaire, consultation de cardiologie,
consultation de dermatologie, échographie Doppler du greffon
hépatique
Coloscopie tous les 5 ans (définir la date de la première coloscopie : à
1 an post-transplantation hépatique si non faite en prégreffe), une
fois/an si MICI
Si homme > 50 ans : dosage PSA une fois/an avec toucher rectal
Si femme : consultation de gynécologie + FCV (quel que soit
l’âge) + mammographie tous les 2 ans à partir de 40 ans
Si greffon hépatique + rénal : échodoppler greffon rénal + reins natifs
une fois/an
PBH systématique à 1 an, 5 ans, 10 ans après la transplantation
hépatique
MICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ; PSA : antigène spé-
cifique prostatique ; FCV : frottis cervicovaginal ; PBH : ponction biopsie
hépatique.
L’équipe en charge de la transplantation hépatique doit tra-
vailler en étroite collaboration avec l’équipe d’hépatologie ayant
pris en charge initialement le patient (centre adresseur) et le
médecin traitant. En effet, les consultations en alternance (centre
greffeur, médecin adresseur, médecin traitant) sont indispensables
à la prise en charge optimale du patient transplanté hépatique.
L’objectif est de dépister et de prendre en charge rapidement les
complications suscitées ainsi que d’adapter au mieux le traitement
immunosuppresseur.
Des biopsies hépatiques du greffon sont faites systématique-
ment pour ne pas méconnaître la récidive de la maladie initiale,
une dysfonction de greffon, un rejet médié par les anticorps
notamment [43] .
 Conclusion
La transplantation hépatique demeure le traitement le plus
efficace des hépatopathies graves (cirrhose décompensée, CHC,
hépatite fulminante). La survie post-transplantation hépatique
excède alors 70 % à cinq ans toutes indications confondues.
Néanmoins, le taux croissant d’inscription sur liste d’attente de
greffe nécessite d’élargir le pool de donneur d’organe avec actuel-
lement le recours à des greffons dits « marginaux » (donneur âgé
notamment), des donneurs décédés après un arrêt circulatoire, des
hémigreffons (split).
La promotion du don d’organe auprès de la population géné-
rale reste indispensable et se développe notamment grâce aux
associations de patients.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine.
www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2014/accueil.htm.
[2] Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et al.
Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor
livers. Gastroenterology 2003;124:91–6.
[3] Rana A, Pallister ZS, Guiteau JJ, Cotton RT, Halazun K, Nalty CC,
et al. Survival outcomes following liver transplantation (SOFT) score: a
novel method to predict patient survival following liver transplantation.
Am J Transplant 2008;8:2437–46.
[4] Rentz JF, Kin C, Kinkhabwala M, Jan D, Varadarajan R, Goldstein
M, et al. Utilization of extended donor criteria liver allografts maxi-
mizes donor use and patient access to liver transplantation. Ann Surg
2005;242:556–63.
[5] Dew MA, DiMartini AF, Steel J, De Vito Dabbs A, Myaskovsky L,
Unruh M, et al. Meta-analysis of risk for relapse to substance use
after transplantation of the liver or other solid organs. Liver Transpl
2008;14:159–72.
EMC - Traité de Médecine Akos
Transplantation hépatique chez l’adulte  4-0379
[6] Veldt BJ, Lainé F, Guillygomarc’h A, Lauvin L, Boudjema K, Mess-
ner M, et al. Indication of liver transplantation in severe alcoholic
liver cirrhosis: quantitative evaluation and optimal timing. J Hepatol
2002;36:93–8.
[7] Conférence de consensus - indications de la transplantation hépatique.
HAS. 2005.
[8] Mathurin P, Moreno C, Samuel D, Dumortier J, Salleron J, Durand F,
et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl
J Med 2011;365:1790–800.
[9] Faure S, Herrero A, Jung B, Duny Y, Daures JP, Mura T, et al. Excessive
alcohol consumption after liver transplantation impacts on long-term
survival, whatever the primary indication. J Hepatol 2012;57:306–12.
[10] European Association for the Study of the Liver (EASL), European
Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association
for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Prac-
tice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease.
J Hepatol 2016;64:1388–402.
[11] Wong RJ, Aguilar M, Cheung R. Nonalcoholic steatohepatitis is
the second leading etiology of liver disease among adults awai-
ting liver transplantation in the United States. Gastroenterology
2015;148:547–55.
[12] Cholongitas E, Papatheodoridis GV. High genetic barrier nucleos(t)ide
analogue(s) for prophylaxis from hepatitis B virus recurrence after liver
transplantation: a systematic review. Am J Transplant 2013;13:353–62.
[13] Belli LS, Berenguer M, Cortesi PA, Strazzabosco M, Rockenschaub
SR, Martini S, et al. Delisting of liver transplant candidates with chro-
nic hepatitis C after viral eradication: a European study. J Hepatol
2016;65:524–31.
[14] Compagnon P, Metzler P, Samuel D, Camus C, Niaudet P, Durrbach A,
et al. Long-term results of combined liver-kidney transplantation for
primary hyperoxaluria type 1: the French experience. Liver Transpl
2014;20:1475–85.
[15] Bardou-Jacquet E, Philip J, Lorho R, Ropert M, Latournerie M,
Houssel-Debry P, et al. Liver transplantation normalizes serum
hepcidin level and cures iron metabolism alterations in HFE hemo-
chromatosis. Hepatology 2014;59:839–44.
[16] Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe
RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant
2005;5:307–13.
[17] Francoz C, Belghiti J, Castaing D, Chazouillères O, Duclos-Vallée JC,
Duvoux C, et al. Model for end-stage liver disease exceptions in the
context of the French model for end-stage liver disease score-based
liver allocation system. Liver Transpl 2011;17:1137–51.
[18] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti
F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular
carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693–700.
[19] Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T, Pessione F, Badran H, Piardi
T, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a model
including ␣-fetoprotein improves the performance of Milan criteria.
Gastroenterology 2012;143:986–94.
[20] Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B,
et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis.
Hepatology 1986;6:648–51.
[21] O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indi-
cators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology
1989;97:439–45.
[22] Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an
early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure:
a cohort study. Lancet 2002;359:558–66.
[23] Boudjema K, Cherqui D, Jaeck D, Chenard-Neu MP, Steib A, Freis
G, et al. Auxiliary liver transplantation for fulminant and subfulminant
hepatic failure. Transplantation 1995;59:218–23.
[24] Boudjema K, Camus C, Saliba F, Calmus Y, Salamé E, Pageaux G, et al.
Reduced-dose tacrolimus with mycophenolate mofetil vs. standard-
dose tacrolimus in liver transplantation: a randomized study. Am J
Transplant 2011;11:965–76.
[25] Wiesner RH, Fung JJ. Present state of immunosuppressive therapy in
liver transplant recipients. Liver Transpl 2011;17(Suppl. 3):S1–9.
[26] O’Grady JG, Burroughs A, Hardy P, Elbourne D, Truesdale A. UK
and Republic of Ireland Liver Transplant Study Group. Tacrolimus
versus microemulsified ciclosporin in liver transplantation: the TMC
randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1119–25.
[27] Ojo AO, Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Leichtman AB, Young EW, et al.
Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl
J Med 2003;349:931–40.
[28] Masetti M, Montalti R, Rompianesi G, Codeluppi M, Gerring R,
Romano A, et al. Early withdrawal of calcineurin inhibitors and eve-
rolimus monotherapy in de novo liver transplant recipients preserves
renal function. Am J Transplant 2010;10:2252–62.
9
4-0379  Transplantation hépatique chez l’adulte

[29] De Simone P, Nevens F, De Carlis L, Metselaar HJ, Beckebaum S,
Saliba F, et al. Everolimus with reduced tacrolimus improves renal
function in de novo liver transplant recipients: a randomized controlled
trial. Am J Transplant 2012;12:3008–20.
[30] Campistol JM, Eris J, Oberbauer R, Friend P, Hutchison B, Morales JM,
et al. Sirolimus therapy after early cyclosporine withdrawal reduces
the risk for cancer in adult renal transplantation. J Am Soc Nephrol
2006;17:581–9.
[31] Schena FP, Pascoe MD, Alberu J, del Carmen Rial M, Oberbauer R,
Brennan DC, et al. Conversion from calcineurin inhibitors to siro-
limus maintenance therapy in renal allograft recipients: 24-month
efficacy and safety results from the CONVERT trial. Transplantation
2009;87:233–42.
[32] Toso C, Merani S, Bigam DL, Shapiro AM, Kneteman NM. Sirolimus-
based immunosuppression is associated with increased survival
after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Hepatology
2010;51:1237–43.
[33] Chinnakotla S, Davis GL, Vasani S, Kim P, Tomiyama K, Sanchez E,
et al. Impact of sirolimus on the recurrence of hepatocellular carcinoma
after liver transplantation. Liver Transpl 2009;15:1834–42.
[34] Banff schema for grading liver allograft rejection: an international
consensus document. Hepatology 1997;25:658–63.
[35] Demetris A, Adams D, Bellamy C, Blakolmer K, Clouston A, Dhillon
AP, et al. Update of the International Banff Schema for Liver Allograft
Rejection: working recommendations for the histopathologic staging
and reporting of chronic rejection. An international panel. Hepatology
2000;31:792–9.
[36] Wiesner RH, Ludwig J, Krom RA, Steers JL, Porayko MK, Gores
GJ, et al. Treatment of early cellular rejection following liver trans-
plantation with intravenous methylprednisolone. The effect of dose on
response. Transplantation 1994;58:1053–6.
[37] Fischer L, Saliba F, Kaiser GM, De Carlis L, Metselaar HJ, De Simone
P, et al. Three-year outcomes in de novo liver transplant patients recei-
ving everolimus with reduced tacrolimus: follow-up results from a
randomized multicenter study. Transplantation 2015;99:1455–62.
[38] Pisano G, Fracanzani AL, Caccamo L, Donato MF, Fargion S. Car-
diovascular risk after orthotopic liver transplantation, a review of the
literature and preliminary results of a prospective study. World J Gas-
troenterol 2016;22:8869–82.
[39] Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J
Med 2007;357:2601–14.
[40] Kotton CN. Cytomegalovirus immunodiagnostics: getting clo-
ser to personalized cytomegalovirus prevention? Liver Transpl
2015;21:1462–4.
[41] Collett D, Mumford L, Banner NR, Neuberger J, Watson C. Compari-
son of the incidence of malignancy in recipients of different types of
organ: a UK Registry audit. Am J Transplant 2010;10:1889–96.
[42] Herrero JI. De novo malignancies following liver transplantation:
impact and recommendations. Liver Transpl 2009;15(Suppl. 2):S90–4.
[43] Banff Working Group on Liver Allograft Pathology. Importance of liver
biopsy findings in immunosuppression management: biopsy monito-
ring and working criteria for patients with operational tolerance. Liver
Transpl 2012;18:1154–70.
Pour en savoir plus
Martin P, DiMartini A, Feng S. Evaluation for liver transplantation in adults:
2013 practice guideline by the American Association for the Study of
Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepato-
logy 2014;59:1144.
Liver transplantation, EASL Clinical Practice Guidelines. 2015.

P. Houssel-Debry (pauline.houssel-debry@chu-rennes.fr).
Service des maladies du foie, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
M. Latournerie.
Service des maladies du foie, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
M. Rayar.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
C. Jezequel.
Service des maladies du foie, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
C. Camus.
Service de réanimation médicale, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
L. Sulpice.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Université de Rennes 1, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
V. Desfourneaux.
H. Jeddou.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
A. Merdrignac.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Université de Rennes 1, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
K. Boudjema.
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Inserm-CIC 1414, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
Université de Rennes 1, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Houssel-Debry P, Latournerie M, Rayar M, Jezequel C, Camus C, Sulpice L, et al. Transplantation
hépatique chez l’adulte. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-10 [Article 4-0379].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos

  3-1112

Diabète du sujet âgé

L. Bordier, M. Dolz, M. Sollier, C. Garcia, J. Doucet, C. Verny, J.-P. Le Floch,
B. Bauduceau

La prise en charge du diabète du sujet âgé représente un enjeu de santé publique, et c’est le médecin
généraliste qui se trouve au centre du parcours de soin de ce patient particulier. Il lui faut individualiser le
traitement mais en prenant en compte la dimension gériatrique du patient et notamment la réussite de son
vieillissement. Une attention doit être apportée à la détection de la fragilité, de la dénutrition, des troubles
cognitifs et aux hypoglycémies. Toutes ces complications sont souvent méconnues ou sous-estimées, alors
qu’elles ont des conséquences graves sur le pronostic du patient.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diabète ; Sujet âgé ; Fragilité ; Individualisation

Plan
■ Introduction
■ Définition
■ Épidémiologie
■ Fragilité
■
Lutte contre la dénutrition
■ Définir les objectifs glycémiques
■ Quel traitement chez le patient diabétique âgé ?
■ Éviter les hypoglycémies
■ Dépister les complications
Complications gériatriques
Complications chroniques
■ Quelle surveillance du diabète chez le patient âgé ?
■ Quand adresser le patient aux spécialistes ?
■ Conclusion
 Introduction
Le nombre de patients diabétiques âgés augmente du fait de la
prévalence croissante du diabète et du vieillissement de la popu-
lation. Chez un sujet diabétique âgé, les complications du diabète
vont s’associer aux complications propres au vieillissement, favo-
risant la perte d’autonomie du patient et augmentant l’impact
médicoéconomique de la maladie. Cette population diabétique
et âgée est très hétérogène selon l’ancienneté du diabète, la pré-
sence de complications, l’association aux comorbidités liées à l’âge
et notamment les troubles cognitifs et la dénutrition. Les spécifici-
tés du patient âgé sont parfois difficiles à appréhender, c’est le cas
en particulier de la fragilité. Le patient doit être pris en compte
dans son environnement social, familial, financier. Le médecin
généraliste se situe au centre de cette prise en charge délicate et
difficile qui doit être individualisée comme l’a souligné la Haute
Autorité de santé (HAS) dans ses dernières recommandations en
1 2013 [1] .
Cette mise au point pratique a pour objectif de préciser les
1 objectifs de la prise en charge spécifique du sujet âgé diabétique :
1 dépister et prendre en charge la dénutrition, définir les objec-
2 tifs glycémiques selon la réussite du vieillissement, prévenir les
hypoglycémies et dépister les complications.
2
2
3  Définition
5
6 Le sujet est « âgé », selon l’Organisation mondiale de la santé
6 (OMS), s’il a plus de 65 ans. Mais, actuellement, cette limite a été
6 repoussée et on considère qu’un sujet est âgé s’il a plus de 75 ans
ou plus de 65 ans mais présente une polypathologie.
7
La définition du diabète ne change pas selon l’âge et est fon-
7 dée sur la mesure de la glycémie plasmatique à jeun supérieure
7 à 1,26 g/l à deux reprises, ou supérieure à 2 g/l à n’importe quel
moment de la journée.
La découverte d’un diabète chez un sujet âgé peut se faire,
comme chez le sujet plus jeune, devant un syndrome cardi-
nal, à l’occasion d’un examen systématique, d’une complication
(syndrome coronaire aigu ou accident vasculaire cérébral [AVC]),
d’une décompensation aiguë (rarement une acidocétose, plus sou-
vent un coma hyperosmolaire), mais il faut aussi savoir évoquer le
diagnostic devant des signes atypiques comme l’apparition d’une
déshydratation, d’une incontinence urinaire ou d’infections à
répétition, etc. Certaines circonstances comme l’instauration
d’une corticothérapie sont également des facteurs favorisant la
révélation d’un diabète jusqu’alors méconnu.
 Épidémiologie
La prévalence du diabète traité pharmacologiquement en
France était estimée, d’après les données de l’Assurance maladie,

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)63097-7
3-1112  Diabète du sujet âgé
Tableau 1.
Reconnaître les patients fragiles : le concept de Fried (d’après [6] ).
Le malade « fragile » associe trois des critères suivants :
• marche lente
• perte de poids
• asthénie
• diminution de l’activité physique
• faiblesse musculaire
à 4,6 % en 2012 [2] et à 4,7 % en 2013, soit plus de trois millions
de patients. Cette prévalence est en augmentation régulière avec
néanmoins un ralentissement dans la progression depuis 2009.
La prévalence du diabète varie selon l’âge avec un pic dans la
population « âgée » entre 74 et 79 ans. Dans cette tranche d’âge,
un homme sur cinq (19,4 %) et une femme sur sept (14 %) sont
diabétiques.
Dans l’étude Entred, échantillon représentatif de la population,
en 2007, la moitié des patients a plus de 65 ans et 25 % plus de
75 ans [3] .
On peut observer une augmentation de la prévalence du diabète
chez les sujets âgés mais aussi une augmentation de l’incidence des
nouveaux cas de diabète chez les sujets âgés. Ainsi, dans l’étude
Entred [4] , le diagnostic de diabète est porté depuis moins de cinq
ans chez 20 % des patients de plus de 65 ans et chez 15 % des
patients de plus de 80 ans.
La très grande majorité des patients âgés présente un diabète de
type 2. Cependant, même si cela n’est pas fréquent, un diabète de
type 1 peut apparaître chez un senior. Enfin, l’amélioration de la
prise en charge de la maladie fait que de plus en plus de patients
diabétiques de type 1 parviennent à un âge avancé.
Enfin, en cas d’apparition brutale d’un diabète chez une
personne âgée, la recherche systématique par imagerie d’une
pathologie pancréatique, et notamment d’un cancer, est forte-
ment recommandée.
 Fragilité
Le vieillissement est un processus évolutif et dynamique dans
lequel le sujet risque de passer de la validité à la dépendance. La
fragilité est une étape intermédiaire qui a été définie en 2011 par
la Société française de gériatrie et de gérontologie comme « un
syndrome clinique qui reflète une diminution des capacités phy-
siologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au
stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités
et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et compor-
tementaux ». Cette fragilité n’est donc pas uniquement liée à
l’âge du patient. C’est un marqueur de risque de morbi-mortalité,
d’institutionnalisation et d’hospitalisation.
Il existe plusieurs définitions de la fragilité comme l’a rappelé
la HAS [5] .
La première repose sur des paramètres cliniques définis par
Fried [6] qui retient cinq critères chez des patients de plus de
65 ans : une perte de poids de plus de 4,5 kg (ou de plus de 5 % du
poids initial) depuis un an, un épuisement ressenti par le patient,
une vitesse de marche ralentie, une baisse de la force musculaire
et une sédentarité. Si le patient présente plus de trois critères, il
est considéré comme fragile, si un seul critère est présent, il est
préfragile. Si aucun critère n’est présent, il est robuste (Tableau 1).
Une autre définition de Rockwood [7] est plus complexe et plus
large et prend en compte la cognition, l’humeur, la motivation, la
motricité, l’équilibre, la capacité pour les activités de la vie quo-
tidienne, la nutrition, la condition sociale et les comorbidités.
L’échelle Short Emergency Geriatric Assessment (SEGA), facile à
réaliser, permet une évaluation de la fragilité par toutes les per-
sonnes qui interviennent auprès du patient : les médecins mais
aussi les infirmières, les kinésithérapeutes, etc.
Le repérage de cette fragilité est indispensable à une prise en
charge globale du patient car elle permet de mettre en place des
aides et des interventions visant à éviter ou retarder l’évolution
vers la dépendance.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 2.
Définition de la dénutrition (au moins un de ces critères).
Dénutrition Dénutrition sévère
Perte de poids ≥ 5 % en un mois ≥ 10 % en un mois
ou ou
≥ 10 % en six mois ≥ 15 % en six mois
IMC ≤ 21 kg/m2 ≤ 18 kg/m2
Albuminémie < 35 g/l < 30 g/l
MNA global < 17
score max : 30
IMC : indice de masse corporelle ; MNA : Mini Nutritional Assessment.
C’est la raison pour laquelle la HAS propose un dépistage de la
fragilité après l’âge de 70 ans [5] .
 Lutte contre la dénutrition
Dans l’étude Entred, 80 % des patients diabétiques de 65 à
75 ans sont obèses ou en surpoids [4] . Néanmoins, chez le sujet
âgé, le surpoids ou l’obésité peuvent coexister avec une sarcopé-
nie. Les objectifs ne sont donc pas les mêmes que chez un sujet
plus jeune et doivent privilégier la lutte contre la dénutrition.
La Société francophone du diabète (SFD) a publié en 2014
un référentiel de bonnes pratiques sur la nutrition et la diété-
tique des patients diabétiques de type 2 [8] . Dans ce référentiel,
l’alimentation des patients âgés de plus de 75 ans est envisa-
gée de façon spécifique ; ainsi, il est recommandé de prendre en
compte l’âge physiologique du patient, les pathologies associées,
les conditions sociales, le degré d’autonomie et l’état buccoden-
taire. La priorité est de dépister et de traiter une dénutrition et
d’éviter les hypoglycémies. Le risque de dénutrition est faible chez
les sujets vigoureux mais augmente avec le degré de fragilité et de
dépendance, et l’apport protidique doit être alors renforcé et se
situer entre 1,2 et 1,6 g/kg/j. Chez les patients dénutris, il est
conseillé de fractionner l’alimentation et de l’enrichir, notam-
ment avec les compléments nutritionnels oraux.
La dénutrition peut être dépistée grâce à un score simple, le
Mini Nutritional Assessment (MNA) [9] qui permet grâce à cinq
questions d’évaluer le risque de dénutrition.
La dénutrition se définit par au moins un critère parmi une
perte de poids de plus de 5 % en six mois ou de plus de 10 % en
un an, un indice de masse corporelle inférieur ou égal à 21 kg/m2 ,
une albuminémie inférieure ou égale à 35 g/l ou un MNA global
inférieur à 17 sur 30 (Tableau 2).
La dénutrition sévère se définit par au moins un critère parmi
une perte de poids de plus de 10 % en six mois ou de plus de
15 % en un an, un indice de masse corporelle inférieur ou égal à
18 kg/m2 , une albuminémie inférieure ou égale à 30 g/l [10] .
En pratique, au quotidien, il faut recommander au patient de
prendre trois repas par jour avec une ou deux collations, éviter de
dépasser 12 heures de jeûne, porter une attention particulière au
dîner, souvent trop léger chez les sujets âgés et parfois à l’origine
d’hypoglycémies nocturnes, stimuler la prise de boissons, et ne
consommer de l’alcool qu’avec modération.
Il convient de toujours tenir compte des habitudes et du cadre
de vie, et surtout de déculpabiliser la personne âgée : il n’existe pas
d’interdits mais des conseils adaptés et personnalisés doivent être
recommandés. L’implication de l’entourage est essentielle lorsque
cela est possible mais, en cas de nécessité, le recours au portage de
repas à domicile peut être nécessaire.
 Définir les objectifs
glycémiques
Les dernières recommandations internationales [11] et natio-
nales [1] préconisent d’individualiser les objectifs glycémiques
selon le profil du patient.
 Diabète du sujet âgé  3-1112

Figure 1. Éléments de décision dans la détermi-

HbA1c
Plus rigoureux Moins rigoureux nation des objectifs.
7%

Hypoglycémies Risque faible Risque élevé

Diagnostic récent Ancien

Durée du diabète
Généralement
non
Espérance de vie Élevée Courte
modifiables

Comorbidités Absentes Sévères

Complications Absentes Sévères

cardiovasculaires

Motivation Très motivé Peu motivé Potentiellement

du patient
modifiables
Ressources Disponibles Limitées

Chez le sujet âgé

Cognition, autonomie, dépression, état nutritionnel, sarcopénie, etc.
tenir compte aussi

L’American Diabetes Association (ADA) et l’European Associa-

tion for Study of Diabetes (EASD) précisent également qu’il faut
tenir compte chez le sujet âgé de l’état cognitif, de l’autonomie, de
l’existence d’une dépression et de l’état nutritionnel [11] (Fig. 1).
La HAS [1] différencie trois catégories de sujets âgés qui illus-
trent bien l’hétérogénéité et le processus dynamique potentiel du
vieillissement :
• le sujet « vigoureux » a un bon état de santé, il est indépen-
dant, bien intégré socialement, autonome d’un point de vue
décisionnel et fonctionnel. Il doit donc être assimilé aux sujets
jeunes ;
• le sujet « fragile » présente un état de santé intermédiaire,
fait partie d’une population vulnérable avec des limitations
fonctionnelles motrices et cognitives, dispose d’une capacité
d’adaptation diminuée et risque de basculer dans la catégorie
« malade » ;
• le sujet « malade », dépendant, présente une polypatholo-
gie chronique évoluée génératrice de handicap et d’isolement
social.
Les objectifs d’hémoglobine glyquée (HbA1C) fixés par la HAS
diffèrent selon la catégorie : ≤ 7 % pour le sujet vigoureux, ≤ 8 %
pour le fragile et < 9 % pour le sujet malade.
“ Point important
Recommandation de bonne pratique – stratégie
médicamenteuse du contrôle glycémique du dia-
bète de type 2 (HAS 2013)
• Sujet âgé « vigoureux » : bon état de santé, indépen-
dant, bien intégré socialement et autonome d’un point
de vue décisionnel et fonctionnel. Assimilable aux sujets
jeunes : HbA1C ≤ 7 %.
• Sujet âgé « fragile » : état de santé intermédiaire, popu-
lation vulnérable, limitation fonctionnelle et cognitive,
capacité d’adaptation diminuée. Risque de basculer dans
la catégorie « malade » : HbA1C ≤ 8 %.
• Sujet âgé « malade » : dépendant, polypathologie chro-
nique évoluée génératrice de handicap et d’isolement
social. Mauvais état de santé : HbA1C < 9 %.

La metformine a démontré son intérêt dans la protection car-

 Quel traitement chez le patient
diabétique âgé ? (Fig. 2)
Comme chez le sujet plus jeune, la metformine reste, dans
toutes les recommandations internationales, la première molécule
de référence si le patient ne présente pas de contre-indication,
notamment d’insuffisance rénale sévère. La tolérance digestive,
parfois médiocre, peut être limitée par l’instauration progressive
de la metformine, ainsi que la prise des comprimés au milieu ou
à la fin des repas. Le recours à des posologies plus faibles, dis-
ponibles dans d’autres formes galéniques ne doit pas être négligé
® ®
(Stagid 700 et Glucophage 500 mg) puisque les effets secondaires
digestifs sont dose-dépendants. La posologie habituelle se situe
entre 2 et 3 g/j. En cas d’insuffisance rénale modérée (c’est-à-dire
pour un débit de filtration glomérulaire entre 30 et 60 ml/min), la
posologie nécessite d’être réduite de moitié. Le traitement doit être
interrompu en dessous de 30 ml/min selon le consensus publié en
2011 qui a eu le mérite de clarifier la prescription [12] .
diovasculaire dans l’étude UKPDS dans un sous-groupe de patients
obèses et diabétiques, mais cette population était relativement
jeune au moment de l’inclusion. Chez le sujet âgé, une analyse
post-hoc du registre REACH [13] , comptant 20 000 patients diabé-
tiques en prévention secondaire, a démontré que la metformine
permettait de réduire la mortalité à deux ans de 23 % (p = 0,02)
chez les patients de 65 à 80 ans sous metformine versus ceux qui
n’en prenaient pas, et de 36 % (p = 0,003) chez les patients présen-
tant une insuffisance rénale modérée. Ces données très rassurantes
ne doivent pas faire oublier les contre-indications du traitement
et ses précautions d’emploi. L’arrêt du traitement est en particu-
lier indispensable lors des situations aiguës d’hypoxie ou avant les
examens nécessitant une injection de produits de contraste iodés.
De cette façon, la survenue d’une acidose lactique est rare lorsque
le traitement est prescrit correctement, mais son pronostic reste
très sombre.
La deuxième ligne de traitement recommandée par la HAS [1]
chez le sujet âgé en cas d’insuffisance de la metformine repose
sur l’association de sulfamides hypoglycémiants. Ces molécules

EMC - Traité de Médecine Akos 3

3-1112  Diabète du sujet âgé
Alimentation équilibrée : attention à la dénutrition
Activité physique : si possible, raisonnable et adaptée
Metformine Intolérance
Monothérapie en l’absence de contre-indications
rénales et d’intolérance
Échec
Malades fragiles
Malades vigoureux
ou à risque hypoglycémique
Metformine Metformine
Bithérapie + +
sulfamides IDPP4
Échec
Metformine Insuline
Trithérapie + Échec habituellement par
ou insuline sulfamides injection d’une
+ basale
IDPP4
anciennes et peu onéreuses sont efficaces et ont vu leur utilisa-
tion simplifiée puisque les molécules de dernière génération se
prennent en une prise quotidienne. Néanmoins, elles exposent le
patient à un risque élevé d’hypoglycémie. Leur introduction doit
donc être prudente, à posologie lentement croissante et accompa-
gnée chez les sujets âgés d’une autosurveillance glycémique. Cette
technique permet la titration de la posologie des sulfamides et de
contrôler la glycémie de la fin d’après-midi, horaire privilégié des
hypoglycémies.
Les hypoglycémies graves (c’est-à-dire nécessitant l’aide d’une
tierce personne pour le resucrage) sont particulièrement préoccu-
pantes sous sulfamides car elles sont marquées par un risque de
récidive itératif. Elles nécessitent habituellement une hospitali-
sation et un resucrage prolongé, souvent par voie intraveineuse.
Elles sont fréquemment provoquées par une accumulation du
sulfamide du fait d’une insuffisance rénale sous-jacente, par-
fois méconnue. Il est donc important de vérifier régulièrement
la fonction rénale chez les patients sous sulfamides et d’éviter
tout risque d’interaction médicamenteuse, notamment avec les
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), souvent pris en auto-
médication, les fibrates, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC) et certains antimycosiques.
Cette classe thérapeutique est donc à éviter chez les sujets
fragiles ou malades chez lesquels le risque d’hypoglycémie est
majoré. Il n’existe pas de données dans la littérature concernant
la protection cardiovasculaire de cette classe thérapeutique chez
le sujet âgé.
Chez les patients à risque d’hypoglycémie, la HAS propose [1] ,
en échec de la metformine, l’association à un inhibiteur de la
dipeptidyl peptidase-4 (IDPP4). Cette classe thérapeutique, main-
tenant bien connue, possède beaucoup d’atouts notamment chez
le sujet âgé : une prise orale, l’absence d’hypoglycémie, un effet
pondéral neutre, une bonne tolérance digestive et une efficacité
satisfaisante. Son coût quotidien reste néanmoins bien supérieur
aux sulfamides hypoglycémiants.
Trois molécules sont commercialisées en France (sitagliptine,
vildagliptine et saxagliptine), de façon isolée ou en associations
fixes avec la metformine. La posologie doit être adaptée à la
fonction rénale, et presque toutes les molécules possèdent des
formes galéniques à demi-dose. L’intérêt des IDPP4 repose sur
des études [14] qui démontrent, notamment pour la vildagliptine,
une efficacité et une tolérance chez les sujets âgés comparables
à celles des sujets plus jeunes. En revanche, il n’existe pas
d’étude spécifique sur la protection cardiovasculaire chez le sujet
âgé.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 2. Choix des différents traitements chez
les diabétiques de type 2 âgés. IDPP4 : inhibiteur
de la dipeptidyl peptidase-4.
Sulfamide
ou
IDPP4
chez les malades
fragiles
(non remboursé)
Contre-indication :
insuffisance rénale
sévère, déséquilibre
majeur
Les agonistes des récepteurs du GLP1 sont des molécules par-
ticulièrement intéressantes chez le sujet diabétique en surpoids.
Leur utilisation doit être évitée chez les patients âgés car il y a peu
de données dans la littérature sur leur emploi dans cette popu-
lation. Les troubles digestifs liés au ralentissement de la vidange
gastrique sont majorés chez les patients fragiles, avec un risque de
dénutrition, de déshydratation et d’insuffisance rénale.
®
Le répaglinide (Novonorm ) n’est pas recommandé chez le sujet
âgé en raison d’une expérience clinique limitée au-delà de 75 ans.
Les inhibiteurs des alphaglucosidases sont efficaces sur les glycé-
mies postprandiales et n’entraînent pas d’hypoglycémie, mais ils
ne sont pas cités par la HAS pour la prise en charge du sujet âgé sans
doute en raison des troubles digestifs fréquents qu’ils induisent.
La fréquence du traitement par insuline augmente avec l’âge
et concerne 33 % des patients de plus de 85 ans [15] dans l’étude
Entred. Comme plus de 80 % des patients diabétiques de type 2
sont suivis par leur médecin généraliste [3] , c’est donc à lui que
revient la tâche de débuter ce traitement.
L’instauration d’une insulinothérapie est un moment souvent
difficile du fait de la réticence du patient à débuter ce traitement
mais aussi de l’inertie fréquente du médecin. Il s’agit d’un tour-
nant évolutif dans la maladie qui doit être pris de façon efficace et
déterminée. C’est la raison pour laquelle la HAS, en 2014, a précisé
dans son « Guide parcours de soins – Diabète de type 2 de l’adulte »
les étapes successives nécessaires à la réussite de cette intensifica-
tion thérapeutique [16] . Ces étapes débutent par une préparation
du patient avec une information, la vérification de sa motivation,
l’évaluation de ses capacités d’apprentissage. Ce dernier point est
très important chez le sujet âgé car il va déterminer qui va réaliser
les injections d’insuline : le patient lui-même, un membre de la
famille, un aidant, une infirmière. La deuxième étape concerne
la prescription d’insuline et sa mise en œuvre avec des objec-
tifs précis portant sur les glycémies capillaires, l’adaptation des
doses d’insuline et les modalités de l’autosurveillance glycémique.
Enfin, la troisième étape concerne la surveillance de l’efficacité du
traitement, l’évaluation de la qualité de l’éducation thérapeutique
et le contrôle de l’absence d’hypoglycémie. Le médecin traitant
peut compter sur les autres acteurs de santé auprès du malade que
sont les pharmaciens, les infirmiers et naturellement les diabéto-
logues (Fig. 3).
Chez le sujet âgé, l’insuline peut être débutée lorsque les anti-
diabétiques oraux (ADO) ne sont plus efficaces ou contre-indiqués
(du fait d’une dégradation de la fonction rénale), lorsqu’il existe
des signes d’insulinopénie (comme une perte de poids inexpli-
quée), d’emblée chez les patients fragiles, transitoirement en cas

Objectif glycémique
cible non atteint Objectif non atteint
Débuter de préférence par une insuline Schéma basal/bolus :
intermédiaire (NPH) au coucher insuline ou analogue
d’action lente et
insuline ou analogue
d’action rapide ou
Risque d’hypoglycémie nocturne ultra-rapide avant un
préoccupant ou plusieurs repas
de la journée
Débuter par une insuline analogue lente
de chirurgie ou de déséquilibre brutal lié à une infection ou lors
de l’instauration d’une corticothérapie.
Le traitement débute idéalement par une injection d’insuline
lente au coucher, en association ou non aux ADO, selon un
schéma « bed time » avec pour objectif de contrôler la glycémie à
jeun du matin. La HAS propose de débuter par une insuline NPH
du fait de son coût réduit par rapport aux analogues lents. La NPH
est efficace, mais son pic d’action retardé vers la quatrième heure
peut exposer le patient aux hypoglycémies nocturnes. Dans ce cas,
le recours aux analogues lents est recommandé. La dose initiale
ne doit pas dépasser 0,25 à 0,30 unité par kilogramme et par jour.
Le choix de l’horaire de l’injection le soir facilite la titration de
l’insuline qui peut être réalisée selon la glycémie à jeun du matin.
Néanmoins, chez les patients les plus âgés et les plus fragiles, le
profil glycémique est souvent différent de celui des sujets plus
jeunes et plus vigoureux. Dans cette population fragile, les besoins
nocturnes en insuline sont souvent très faibles, la glycémie du
matin est fréquemment peu élevée et les besoins en insuline sont
plus importants pendant la journée. C’est la raison pour laquelle
l’injection d’insuline peut se faire préférentiellement le matin, ce
qui facilite par ailleurs la réalisation du geste par un soignant.
En fonction des objectifs glycémiques, du profil glycémique
et des capacités d’apprentissage du patient, le schéma peut être
intensifié avec l’ajout de bolus d’un analogue rapide au moment
des repas ou du repas le plus hyperglycémiant.
L’injection d’insuline est réalisée par le patient lui-même ou par
un membre de sa famille ou un aidant. Le recours à une infirmière
à domicile reste parfois nécessaire, dans ce cas il faut déterminer
en accord avec l’infirmière les horaires de passage. Si l’injection
d’une insuline lente doit se faire à horaire fixe mais pas forcément
au moment d’un repas, il en va différemment pour une injection
d’insuline rapide qui risquerait, si elle était faite à distance d’un
repas, de provoquer une hypoglycémie. Ainsi, le schéma insuli-
nique doit être adapté aussi en fonction de ce paramètre pratique
de faisabilité.
Pour la HAS [1] , le traitement du sujet âgé débute par une
monothérapie par metformine, puis une bithérapie si l’objectif
glycémique n’est pas atteint soit par metformine et sulfamide
hypoglycémiant (SU), soit en cas de contre-indication des SU
par metformine et IDPP4. En cas d’échec ou de contre-indication
aux ADO, l’insulinothérapie est débutée si l’écart par rapport à
l’objectif dépasse 0,5 % ou en cas de situation aiguë ou de risque
de déséquilibre du diabète.
L’autosurveillance glycémique est naturellement indispensable
en cas d’insulinothérapie mais également [17] si le patient est
traité par des insulinosécréteurs, notamment lorsque l’existence
d’hypoglycémies est soupçonnée ou si le patient n’est pas à
l’objectif glycémique. Le nombre de contrôles dépend du traite-
ment : 4 par jour si le traitement du patient comporte plus d’une
injection d’insuline, 2 à 4 par jour pour une seule injection, et 2
par semaine à 2 par jour sous ADO comportant des insulinosécré-
teurs. La simplification, la rapidité et la performance des lecteurs
de glycémie ont rendu leur usage très simple. Néanmoins, chez le
EMC - Traité de Médecine Akos
Diabète du sujet âgé  3-1112
Figure 3. Arbre décisionnel. Insulinothérapie
(d’après Recommandation de bonne pratique –
HAS 2013 [1] ).
Schéma d’une à trois
injections/jour
d’insuline biphasique :
mélange d’insuline
à action rapide
ou ultra-rapide et
d’insuline à action
intermédiaire ou lente
sujet âgé, il faut tenir compte des capacités gestuelles et de l’acuité
visuelle afin de choisir un modèle facile à utiliser avec des résultats
facilement lisibles. L’autosurveillance glycémique doit être réali-
sée chaque fois que cela est possible par le patient lui-même, mais
le recours aux aidants est souvent nécessaire.
Les modalités de l’éducation thérapeutique chez le sujet âgé
dépendent des capacités d’apprentissage du patient et de ses fonc-
tions cognitives. Idéalement, le patient doit être autonome pour la
gestion de son traitement. Lorsque cela ne s’avère pas possible, le
recours aux aidants devient indispensable, que ce soit la famille ou
les soignants. En l’absence d’autonomie du patient, les objectifs
sont limités et orientés vers sa sécurité [18] .
 Éviter les hypoglycémies
Une hypoglycémie se définit par la constatation d’une glycémie
capillaire inférieure à 0,60 g/l qu’il existe ou non des symptômes.
Elle est qualifiée de « sévère » si le patient doit recourir à l’aide
d’un tiers pour son resucrage.
Les hypoglycémies sont fréquentes, sous-estimées chez le sujet
âgé chez lequel elles ont des conséquences particulièrement délé-
tères. Dans l’étude Entred, les hypoglycémies sévères touchaient
dans l’année 13 % des sujets de plus de 85 ans, chiffre supé-
rieur à celui des patients diabétiques plus jeunes chez lesquels
cette fréquence ne dépasse pas 10 % [19] . Une étude menée en
France à l’aide du programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI) a montré que les hypoglycémies sévères
étaient responsables en 2012 de plus de 27 000 séjours hospita-
liers et que 60,6 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans [20] .
Aux États-Unis, les hospitalisations pour hypoglycémie entre 2009
et 2011 chez les patients de plus de 65 ans ont augmenté de 11,7 %
et dépassent les hospitalisations pour hyperglycémie. La préva-
lence de ces accidents est deux fois plus importante chez les sujets
âgés de plus de 75 ans [21] .
Chez le sujet âgé, les hypoglycémies sont plus souvent asympto-
matiques, notamment la nuit, ou peuvent avoir une présentation
atypique à type de trouble du comportement, d’agressivité ou de
confusion. Les facteurs favorisants sont l’âge avancé, l’existence
de troubles cognitifs, les erreurs dans les prises de traitement ou
une alimentation irrégulière, les objectifs glycémiques trop stricts
et la réduction du seuil de perception des hypoglycémies. Les
traitements impliqués sont l’insuline et les insulinosécréteurs, sul-
famides hypoglycéminants et glinides [22] .
Les hypoglycémies sont particulièrement redoutables chez le
sujet âgé fragile. Elles diminuent la qualité de vie, augmentent le
risque de chute et d’accident traumatique, entraînent des modi-
fications du comportement, majorent les troubles du rythme
cardiaque, les infarctus du myocarde et les accidents vascu-
laires cérébraux. Les hypoglycémies sévères aggravent le risque de
démence mais, inversement, elles surviennent plus fréquemment
chez des sujets présentant une profonde altération des fonctions
5
3-1112  Diabète du sujet âgé
cognitives. Au total, les hypoglycémies sévères multiplient le
risque de démence par deux, et l’existence d’une démence majore
les accidents hypoglycémiques d’un facteur 3 [23] .
La mortalité à cinq ans est multipliée par trois chez les patients
âgés présentant des hypoglycémies sévères [24] .
Si le lien de causalité direct entre la mortalité et les hypoglycé-
mies est difficile à démontrer [25] , les hypoglycémies doivent être
considérées comme un marqueur de la fragilité et de la vulnéra-
bilité du patient.
 Dépister les complications
Complications gériatriques
Certaines complications spécifiques touchent le sujet âgé. Parmi
celles-ci, les troubles cognitifs et les démences, la dépression et les
chutes occupent une place primordiale.
Les troubles cognitifs et les démences augmentent avec l’âge
mais restent plus fréquents chez les patients diabétiques. Les
démences les plus fréquentes sont la maladie d’Alzheimer et
les démences vasculaires. Les mécanismes physiopathologiques
sous-jacents sont complexes, imparfaitement connus. L’âge, les
antécédents familiaux de démence, les facteurs de risque cardio-
vasculaires, le niveau socioculturel et les hypoglycémies sont des
facteurs de risque reconnus. Cependant, le rôle d’autres para-
mètres est évoqué comme l’insulinorésistance, l’inflammation,
le stress oxydatif et le microbiote, notamment dans la maladie
d’Alzheimer.
Ces troubles cognitifs et ces démences ont des conséquences
néfastes chez le sujet âgé car ils diminuent l’espérance de vie,
compromettent l’autonomie du patient pour la gestion de son
traitement, augmentent le risque de dénutrition, de dépression, de
chutes, d’hypoglycémie, l’isolement social et familial et les acci-
dents iatrogènes [26] . Leur dépistage est d’autant plus important
que ces troubles cognitifs sont souvent sous-estimés comme cela
a été démontré dans l’étude Gerodiab [27] . Le temps d’une consul-
tation est court, et il n’est pas toujours aisé de les déceler. Il faut
savoir évoquer le diagnostic devant un déséquilibre glycémique,
la survenue d’hypoglycémies mal expliquées, une moins bonne
tenue du carnet de glycémie, des oublis de rendez-vous ou une
moins bonne hygiène corporelle. De nombreux tests permettent
d’évaluer les différentes composantes des fonctions cognitives.
Parmi ces tests, le Mini Mental State Examination (MMSE), bien
connu de tous les médecins, permet une évaluation globale des
fonctions cognitives (orientation temporospatiale, apprentissage,
calcul, langage et praxies constructives) et de décider quel patient
doit être adressé à un gériatre pour un complément d’exploration.
La dépression est plus fréquente chez les sujets diabétiques
et elle est souvent intriquée avec les troubles cognitifs, ce qui
rend leur diagnostic respectif souvent difficile. Un dépistage peut
être facilement réalisé à l’aide du score Geriatric Depression Scale
(GDS) qui comporte 30 questions simples.
La prévalence des chutes augmente avec l’âge. Ainsi, on estime
que chaque année, en France, un tiers des patients de plus de
65 ans et la moitié des plus de 80 ans font une chute. Ces chutes
peuvent être à l’origine d’accidents traumatiques graves mais
entraînent également des conséquences psychologiques (syn-
drome postchute et perte d’autonomie) et peuvent être à l’origine
du décès du patient. On estime ainsi qu’en France 9000 décès par
an sont liés directement ou indirectement à des chutes parmi les
patients de plus de 65 ans. Ces chutes sont favorisées par l’âge, la
polymédication, les troubles cognitifs, le sexe féminin, un indice
de masse corporelle (IMC) faible, les altérations fonctionnelles
(atteinte visuelle, arthrose, troubles locomoteurs, incontinence
urinaire), et un antécédent de chute ou de fracture. Le diabète
est également un facteur risque indépendant de chute [28] . Des
facteurs extrinsèques doivent aussi être recherchés (habitat non
adapté, prise d’alcool, etc.).
Le coma hyperosmolaire est une forme grave de décompen-
sation aiguë d’un diabète de type 2 connu ou non, associant
une hyperglycémie majeure, une déshydratation profonde, des
troubles de la conscience et l’absence de cétose. Il s’agit d’une
situation particulièrement redoutable qui peut entraîner le décès
du patient dans environ 15 % des cas.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Il survient préférentiellement sur un terrain particulier, chez
un patient qui ressent mal la sensation de soif ou qui n’est pas
capable de l’exprimer ou de la satisfaire. Il touche ainsi avec pré-
dilection les sujets âgés de plus de 70 ans, les patients présentant
des troubles cognitifs ou ceux qui vivent en institution. Le diabète
est méconnu dans 40 à 50 % des cas et, lorsqu’il est connu, son
traitement repose le plus souvent sur des antidiabétiques oraux.
Sur ce terrain particulier, la survenue d’un facteur déclenchant
entraîne une hyperglycémie. Ce stress peut être constitué d’une
infection, d’un AVC, d’un infarctus du myocarde, d’une occlusion
digestive ou d’un épisode de déshydratation. Certains traitements
comme les diurétiques, les corticoïdes et la nutrition parentérale
peuvent également favoriser sa survenue.
La définition du coma hyperosmolaire est clinique et bio-
logique associant trois critères : une hyperglycémie majeure
supérieure à 6 g/l, une hyperosmolarité plasmatique supérieure
à 320–350 mOsmol/l, et l’absence d’acidose ou de cétonémie.
Le tableau clinique s’aggrave progressivement :
• la phase d’installation dure plusieurs jours et associe une asthé-
nie, une perte de poids, une torpeur et une déshydratation ;
• puis la phase d’état constitue le coma hyperosmolaire avec des
signes neurologiques à type de troubles de la conscience, de
coma et parfois de convulsions ;
• une déshydratation majeure avec une langue rôtie, un pli
cutané, une hypotension artérielle, une perte de poids de plus
de 5 kg, une fièvre, une altération de l’état général, des douleurs
abdominales, des nausées et des vomissements. En revanche, il
n’y a pas de dyspnée en raison de l’absence d’acidose. Enfin, la
polyurie qui est liée à la glycosurie reste importante malgré la
déshydratation du patient.
La prise en charge thérapeutique repose sur la réhydratation,
la correction des troubles hydroélectrolytiques et l’instauration
d’une insulinothérapie. Une surveillance clinique et biologique
attentive permet d’adapter et de surveiller le traitement.
La prise en charge du facteur déclenchant est indispensable,
ainsi que la prévention du risque thromboembolique et la réali-
sation des soins de nursing (lutte contre la sécheresse buccale et
oculaire, prévention des escarres, kinésithérapie respiratoire, etc.).
Les complications peuvent être liées au coma lui-même : col-
lapsus brutal avec chute de la pression artérielle et défaillance
multiviscérale, troubles ioniques, infections notamment pulmo-
naires, complications thromboemboliques, etc.
Elles peuvent également être d’origine iatrogène avec un
risque de collapsus (en cas de correction insuffisante du
déficit sodé et d’insulinothérapie trop brutale), d’œdème céré-
bral (en cas de correction trop rapide de l’hyperosmolarité
et de l’hyperglycémie), d’infection sur la sonde urinaire,
d’hypoglycémie et d’hypokaliémie.
Le pronostic, qui est sévère, est lié au terrain, au facteur déclen-
chant, mais aussi au coma lui-même.
Le coma hyperosmolaire constitue donc une urgence thérapeu-
tique. Son pronostic reste sombre malgré une meilleure prise en
charge. Il faut par conséquent savoir l’évoquer devant des signes
peu spécifiques et surtout le prévenir devant des circonstances
favorisant sa survenue chez un patient fragilisé.
Complications chroniques
Chez les sujets âgés, les complications liées à l’hyperglycémie
chronique s’associent à celles du vieillissement.
La rétinopathie et l’œdème maculaire peuvent ainsi s’associer à
une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), un glaucome
ou une cataracte qui aggravent le déficit visuel. Il en est de même
pour la fonction rénale puisque la néphropathie diabétique peut
s’associer aux conséquences de l’hypertension artérielle (HTA) et
chez l’homme aux uropathies obstructives liées aux pathologies
prostatiques.
Le risque podologique est majoré chez le sujet âgé avec un risque
d’amputation plus important puisque les trois quarts des ampu-
tations liées au diabète concernent des patients de plus de 75 ans.
Aux facteurs de risque traditionnels (neuropathie, artériopathie,
trouble statique et infection) s’ajoutent les handicaps visuel et
fonctionnel à l’origine d’un retard diagnostique et de prise en

charge. Le dépistage doit donc être réalisé comme chez le sujet
plus jeune, mais en y associant les aidants. L’éducation thérapeu-
tique occupe là aussi une place importante dans la prévention du
risque d’ulcération.
Les complications ostéoarticulaires sont moins bien connues
mais touchent avec prédilection les sujets âgés avec des consé-
quences fonctionnelles importantes. C’est le cas notamment de
la cheiroarthropathie, de la capsulite rétractile, de la maladie
de Dupuytren ou du syndrome du canal carpien. L’hyperostose
vertébrale ankylosante ou maladie de Forestier est au contraire
volontiers asymptomatique.
Les complications macroangiopathiques sont plus fréquentes
et plus graves chez le sujet âgé. La prévalence croissante de
l’insuffisance cardiaque qui touche près de 10 % des patients dans
l’étude Gerodiab doit être soulignée.
 Quelle surveillance du diabète
chez le patient âgé ? [18]
Comme chez le sujet plus jeune, la surveillance du diabète du
sujet âgé requiert la réalisation régulière d’examens cliniques et
paracliniques. Toutefois, chez les personnes âgées, des paramètres
complémentaires doivent être examinés.
Tous les trois mois, une évaluation de la qualité de
l’alimentation, de l’état nutritionnel et de l’activité physique doit
être faite. La prise de la pression artérielle, la recherche d’une
hypotension orthostatique, la mesure de l’IMC et le contrôle de
l’équilibre glycémique par l’examen du carnet et le dosage de
l’HbA1c sont indispensables.
Tous les ans, un examen des pieds et la recherche d’une neuro-
pathie à l’aide d’un monofilament sont recommandés. Les dosages
de la créatinine et l’évaluation fiable de la clairance (l’utilisation
de la formule modification of the diet in renal disease [MDRD] est pré-
férable après 70 ans), du bilan lipidique, de la microalbuminurie
doivent être réalisés annuellement, ainsi qu’un fond d’œil et un
électrocardiogramme (ECG). Chaque année, une évaluation plus
centrée sur les complications gérontologiques devrait également
être systématique par la quantification du degré d’autonomie,
la recherche des chutes, d’un état dépressif et d’un déficit cog-
nitif. Ces examens plus spécifiquement gériatriques nécessitent
l’utilisation d’échelles validées comme le MMSE ou le MNA.
Les examens Doppler des troncs supra-aortiques et des axes des
membres inférieurs méritent d’être pratiqués tous les trois ans,
même en l’absence de symptômes. La pratique d’une épreuve
d’effort, d’une scintigraphie ou d’une échographie de stress se dis-
cute bien évidemment au cas par cas. Le dépistage ne doit être
réalisé que si un traitement peut être mis en œuvre.
 Quand adresser le patient
aux spécialistes ?
Plus de 80 % des diabétiques de type 2 sont suivis par leur méde-
cin généraliste, mais, selon la HAS, le recours au diabétologue
peut et doit s’imposer à chaque fois que cela s’avère nécessaire.
Ces situations concernent notamment le doute sur le type du
diabète ou sur les objectifs glycémiques. Mais la nécessité du pas-
sage à l’insuline ou l’optimisation du schéma ainsi que devant
un déséquilibre majeur des glycémies constituent les raisons les
plus fréquentes d’adresser le patient au spécialiste. Enfin, le dia-
bétologue peut apporter une aide dans l’éducation thérapeutique
réalisée auprès du patient ou de sa famille.
 Conclusion
Le diabète du sujet âgé, du fait de sa fréquence croissante et
de la gravité de ses complications, est une cause importante de
morbi-mortalité en France. Le médecin généraliste est au centre
du parcours de soin de ces patients dont la prise en charge doit être
pluridisciplinaire, coordonnée, personnalisée et efficiente afin de
EMC - Traité de Médecine Akos
Diabète du sujet âgé  3-1112
répondre aux besoins de prévention et de soin. C’est notamment
lui qui doit pouvoir repérer la fragilité du patient et adapter les
objectifs glycémiques en fonction de la réussite du vieillissement
du patient : plus stricts si le vieillissement est réussi, moins ambi-
tieux chez les sujets fragiles ou « malades » mais sans laxisme
excessif.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Haute Autorité de santé. Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé (Ansm). Stratégie médicamenteuse du contrôle
glycémique du diabète de type 2. Recommandation de bonne pratique.
2013. www.has-sante.fr.
[2] Mandereau-Bruno L, Denis P, Fagot-Campagna A, Fosse-Edorh S.
Prévalence du diabète traité pharmacologiquement et disparités ter-
ritoriales en France en 2012. Bull Epidemiol Hebd 2014;30–31:493–9.
www.invs.sante.fr/beh/2014/30-31/2014 30-31 1.html.
[3] INVS. ENTRED. « Échantillon national témoin représentatif des
personnes diabétiques » : www.invs.sante.fr/surveillance/diabete/
entred 2007 2010/index.html.
[4] Pornet C, Bourdel-Marchasson I, Lecomte P, Eschwège E, Romon I,
Fosse S, et al. Trends in the quality of care for elderly people with type
2 diabetes: the need for improvements in safety and quality (the 2001
and 2007 ENTRED Surveys). Diabetes Metab 2011;37:152–61.
[5] Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? HAS. 2013. www.
has-sante.fr.
[6] Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J,
et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Cardiovascular
Health Study Collaborative Research Group. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci Med Sci 2001;56:M146–56.
[7] Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDo-
well I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly
people. CMAJ 2005;173:489–95.
[8] Référentiel de bonnes pratiques. Nutrition et diététique. Diabète de
type 2 de l’adulte. Med Mal Metab 2014;8(hors serie1).
[9] Guiguoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment. A practi-
cal assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients.
Facts Res Gerontol 1994;(Suppl. 2):15–59.
[10] Haute Autorité de santé. Stratégie de prise en charge en cas de dénu-
trition protéino-énergétique chez la personne âgée. 2007. www.has-
sante.fr.
[11] Inzucchi SE, Bergstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck
M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a
patient-centered approach. Update to a position statement of the Ame-
rican Diabetes Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–9.
[12] Bonnet F, Gauthier E, Gin H, Hadjadj S, Halimi JM, Hannedouche
T, et al. Expert consensus on management of diabetic patients with
impairment of renal function. Diabetes Metab 2011;37:S1–25.
[13] Roussel R, Travert F, Pasquet B, Wilson PW, Smith Jr SC, Goto S, et al.
Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Regis-
try Investigators. Metformin use and mortality among patients with
diabetes and atherothrombosis. Arch Intern Med 2010;170:1892–9.
[14] Schweizer A, Dejager S, Foley JE, Shao Q, Kothny W. Clinical expe-
rience with vildagliptine in the management of type 2 diabetes in a
patient population ≥ 75 years: a pooled analysis from a database of
clinical trials. Diabetes Obes Metab 2011;13:55–64.
[15] Bouée S, Detournay B, Balkau B, Blicklé JF, Attali C, Vergès B, et al.
Diabète de type 2 : pratiques d’intensification thérapeutique chez les
médecins généralistes en France en 2008-2009. Bull Epidemiol Hebd
2010;(n◦ 42-43):436–40.
[16] Haute Autorité de santé. Guide parcours de soins – diabète de type 2
de l’adulte. 2014. www.has-sante.fr.
[17] Haute Autorité de santé (HAS). L’autosurveillance glycémique dans le
diabète de type 2 : une utilisation très ciblée. 2011. www.has-sante.fr.
[18] Bauduceau B, Bordier L, Doucet J. Diabète du sujet âgé. Rev Prat Med
Gen 2013;27:859–64.
[19] Druet C, Roudier C, Romon I, Assogba F, Bourdel-Marchasson I,
Eschwege E, et al. Caractéristiques, état de santé, prise en charge
et poids économique des personnes diabétiques. INVS 2013. Entred
2007-2010. www.invs.sante.fr.
7
3-1112  Diabète du sujet âgé

[20] Torreton E, Vandebrouck T, Emiel P, Detournay B. Cost of inpa-
tient management of hypoglycaemia in France. Poster PDB27. ISPOR
Congress, Dublin, 2013.
[21] Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al.
National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypo-
glycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern
Med 2014;174:1116–24.
[22] Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hos-
pitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med
2011;365:2002–12.
[23] Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N, Harris TB, Simonsick EM,
Strotmeyer ES, et al. Health ABC Study. Association between hypo-
glycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes
mellitus. JAMA Intern Med 2013;173:1300–6.
[24] McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers
RA, Smith SA. Increased mortality of patients with diabetes reporting
severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012;35:1897–901.
[25] Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, et al.
Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J
Med 2010;363:1410–8.
[26] Vischer UM, Bauduceau B, Bourdel-Marchasson I, Blickle JF,
Constans T, Fagot-Campagna A, et al. Alfediam/SFGG French-
speaking group for study of diabetes in the elderly. A call to incorporate
the prevention and treatment of geriatric disorders in the management
of diabetes in the elderly. Diabetes Metab 2009;35:168–77.
[27] Doucet J, Le Floch JP, Bauduceau B, Verny C, SFD/SFGG Inter-
group. GERODIAB: glycaemic control and 5-year morbidity/mortality
of type 2 diabetic patients aged 70 years and older: 1. Des-
cription of the population at inclusion. Diabetes Metab 2012;38:
523–30.
[28] Pijpers E, Ferreira I, de Jongh RT, Deeg DJ, Lips P, Stehouwer CD,
et al. Older individuals with diabetes have an increased risk of recurrent
falls: analysis of potential mediating factors: the Longitudinal Ageing
Study Amsterdam. Age Ageing 2012;41:358–65.

L. Bordier (lbordier@club-internet.fr).
M. Dolz.
M. Sollier.
C. Garcia.
Service d’endocrinologie, Hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.
J. Doucet.
Service de médecine interne – gériatrie – thérapeutique, Hôpital Saint-Julien, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France.
C. Verny.
Service de gérontologie, CHU de Bicêtre, 12, rue Séverine, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
J.-P. Le Floch.
Service de diabétologie-endocrinologie, Clinique de Villecresnes, 8, boulevard Richerand, 94440 Villecresnes, France.
B. Bauduceau.
Service d’endocrinologie, Hôpital d’instruction des armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bordier L, Dolz M, Sollier M, Garcia C, Doucet J, Verny C, et al. Diabète du sujet âgé. EMC - Traité de
Médecine Akos 2018;13(1):1-8 [Article 3-1112].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 EMC - Traité de Médecine Akos

  4-0376

Insuffisance hépatique aiguë sévère

et hépatite fulminante
P. Ichai

L’insuffisance hépatique aiguë sévère (IHAS) est la conséquence d’une nécrose massive du parenchyme
hépatique, témoignant de l’altération profonde de la fonction de synthèse du foie. Elle est définie par un
taux de prothrombine (TP) inférieur à 50 % ou un international normalized ratio (INR) supérieur à 1,5,
en l’absence de carence en vitamine K ou de prise d’antivitamine K. L’apparition d’une encéphalopathie
hépatique marque une étape supplémentaire dans la gravité de la maladie et définit l’hépatite fulminante
(HF). Les principales causes sont le paracétamol, les autres médicaments, les virus, les hépatites auto-
immunes, les hépatites hypoxiques. Le pronostic dépend de la cause de l’hépatite. La mortalité globale
varie de 50 % à 80 % et dépend de la cause de l’hépatite. La transplantation hépatique reste le traitement
de référence des hépatites fulminantes. Les critères de transplantation les plus utilisés sont ceux du
King’s College Hospital et ceux de Clichy-Villejuif. Les principales causes de décès sont les infections, la
défaillance multiviscérale et la mort encéphalique. La survie après transplantation s’est améliorée ces
dernières années et est actuellement de 77 % à un an. La prise en charge de ces patients présentant une
IHAS/HF nécessite leur transfert vers un centre spécialisé ayant accès à la transplantation hépatique.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Insuffisance hépatique aiguë sévère ; Hépatite fulminante ; Étiologie des hépatites aiguës sévères ;
Complications des hépatites fulminantes ; Œdème cérébral ; Hypertension intracrânienne ;
Transplantation hépatique

Plan désignent une atteinte hépatique sévère, due à une nécrose mas-
sive ou submassive du parenchyme hépatique [1, 2] . Ces termes
■ Introduction. Définitions 1 traduisent l’état de gravité dans lequel se trouve le patient et
■
un pronostic différent. L’hépatite aiguë sévère est définie par la
Causes d’insuffisance hépatique aiguë sévère et fulminante 2
diminution du taux de prothrombine (TP) inférieur à 50 % ou de
Causes fréquentes 2
l’international normalized ratio (INR) supérieur à 1,5. En dehors de
Autres causes 2
rares exceptions, cette dysfonction hépatique survient chez des
■ Indication de transplantation hépatique 3 patients ne présentant pas de maladie chronique préexistante. La
■ Traitement spécifique des hépatites fulminantes 4 survenue d’une encéphalopathie hépatique définit l’hépatite ful-
■ Prise en charge des complications des hépatites aiguës minante. L’hépatite sévère est de meilleur pronostic que l’hépatite
sévères/fulminantes 4 fulminante ou subfulminante, mais il s’agit d’une notion dyna-
Complications métaboliques 4 mique. En fonction du délai entre le début de l’ictère (I) et
Complications neurologiques 4 l’apparition d’une encéphalopathie hépatique (EH), on distingue
Complications cardiovasculaires 5 les hépatites fulminantes (délai I-EH < 15 jours) et les hépatites
Complications pulmonaires 5 subfulminantes (délai I-EH compris entre 15 jours et 3 mois). Les
Complications infectieuses 5 Anglo-Saxons utilisent les termes acute liver injury (ALI), hyperacute
Complications rénales 5 (hyperALF), acute (ALF) et subacute liver failure (subALF). ALI est
défini par un INR supérieur à 1,5, sans encéphalopathie. Hyper-
■ Transplantation hépatique 5 ALF, ALF et subALF sont définis par un délai I-EH entre 0 et 7 jours,
■ Supports hépatiques 6 1 et 4 semaines, et 4 et 12 semaines, respectivement. Le pronostic
Système MARSTM 6 des hyperacutes est meilleur que ceux des acutes et subacutes.
Échanges plasmatiques à haut débit 6 L’hépatite fulminante est une urgence car en quelques jours,
■ Résultats de la transplantation hépatique 6 parfois moins, la cause de l’hépatite doit être trouvée (bien
■
que dans 15 à 20 % des cas, elle reste indéterminée) ; il faut
Conclusion 7
éliminer une contre-indication à la transplantation hépatique,
poser l’indication de transplantation, et prévenir et/ou traiter les
complications liées à la défaillance hépatique.
Le pronostic spontané des hépatites fulminantes est mauvais, et
 Introduction. Définitions la transplantation hépatique doit être considérée lorsque certains
critères de gravité sont réunis.
Dysfonction hépatique aiguë sévère, insuffisance hépatique La prise en charge de ces patients présentant une IHAS/HF
aiguë sévère (IHAS), hépatite fulminante (HF), hépatite subful- nécessite leur transfert vers un centre spécialisé ayant accès à la
minante, acute liver failure, subacute ou hyperacute liver failure transplantation hépatique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)54651-7
4-0376  Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante

Tableau 1. sable à ce stade précoce de l’enquête étiologique est primordiale.

Recherche de la cause de l’insuffisance hépatique aiguë sévère/fulminante. Le pronostic spontané est de 85 % de mortalité en l’absence de
Première ligne a Deuxième ligne Troisième ligne transplantation [5] .
En France, avant 2002, le virus de l’hépatite B (VHB) était la
Contexte clinique FAN, anticorps Biopsie hépatique cause la plus fréquente d’hépatite aiguë sévère et fulminante,
Dosage des antitissus (anticorps en urgence par voie avant d’être remplacé par le paracétamol. Sa fréquence est en
médicaments/toxiques antimuscle lisse, transjugulaire pour baisse, probablement en raison de la vaccination des personnes « à
Ag HBs/IgM HBc/ADN anti-LKM-1) histologie risque » et de la population générale, de l’utilisation de matériel
VHB Dosage pondéral des
jetable par les toxicomanes, et de l’utilisation des préservatifs. Le
IgM VHA IgM, IgG
diagnostic d’IHAS/HF est affirmé par la présence de l’antigène HBs
IgM CMV IgM VHE/PCR VHE
dans le sérum (pouvant être négatif dans 10 % à 20 % des cas au
IgM EBV Sérologie
Échodoppler hépatique, VHS-1/VHS-2, PCR
moment de l’admission) et de l’immunoglobuline M (IgM) anti-
scanner VHS-1/VHS-2 HBc ; l’acide désoxyribonucléique (ADN) VHB est toujours présent
abdominopelvien Sérologie VZV/PCR mais peut être fugace. Les patients porteurs chroniques du virus B
Électrocardiogramme PCR CMV peuvent réactiver la réplication du virus au cours de traitement
Échographie cardiaque PCR HHV6, HHV7, immunosuppresseur (corticoïdes, chimiothérapie, rituximab ou
Électroencéphalogramme HHV8 anti-tumor necrosis factor [anti-TNF] notamment). L’ADN VHB est
PCR EBV fortement positif en cas de réactivation virale B. Le risque de mor-
Parvovirus B19/PCR talité en l’absence de transplantation est de 80–85 %. Le virus D
Cuprémie, cuprurie, ou delta, virus défectif du VHB, peut être aussi responsable d’IHAS
céruloplasminémie et d’HF. Il peut s’agir d’une co-infection ou d’une surinfection.
Détermination Le risque de faire une hépatite A, à l’âge adulte, lors d’un
génétique du gène voyage en zone d’endémie, est réel, en raison de changement de
du Wilson (ATP7B) l’épidémie de l’hépatite A. Seulement 10 % des adultes de 20 ans
sont immunisés. Le risque de développer une hépatite fulminante
FAN : facteur antinucléaire ; Ag : antigène ; Ig : immunoglobulines ; VHA : virus
de l’hépatite A ; VHB : virus de l’hépatite B ; VHE : virus de l’hépatite E ; CMV : ou subfulminante est évalué à 1/1000 cas d’hépatites A sympto-
cytomégalovirus ; EBV : Epstein-Barr virus ; PCR : polymerase chain reaction ; VHS- matiques. Les formes sévères sont rencontrées plus fréquemment
1/VHS-2 : virus herpes simplex type 1 ou 2 ; VZV : virus varicelle-zona ; HHV : chez les patients adultes et les très jeunes enfants. L’hépatite ful-
human herpesvirus.
a
minante virale A représente 6 % des hépatites fulminantes virales
À ce bilan étiologique, ajouter dosage de bilirubine, gamma-GT, transami-
nases, taux de prothrombine, international normalized ratio (INR), facteur V,
rencontrées en France. Le pronostic spontané est de 40 % de mor-
urée, créatinine, ionogramme sanguin, lactates artériels, ammoniémie artérielle, talité en l’absence de transplantation. Le diagnostic étiologique
numération-formule sanguine, plaquettes, groupe sanguin - rhésus, sérologie du en est fait par la positivité de l’IgM antivirus de l’hépatite A.
virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

 Causes d’insuffisance hépatique
aiguë sévère et fulminante (Tableau 1)
Causes fréquentes
Les causes les plus fréquentes sont le paracétamol, les médi-
caments autres que le paracétamol, le virus A, le virus B et les
toxiques [3] .
Le paracétamol est actuellement la cause la plus fréquente
d’hépatite aiguë sévère et est souvent un facteur aggravant de
l’hépatite (lorsque la cause principale n’est pas le paracétamol). Les
hépatites au paracétamol peuvent être soit intentionnelles (ten-
tative de suicide), soit dues à une consommation de paracétamol
à dose thérapeutique, dans certaines conditions (alcoolisme chro-
nique, jeûne). Cette dernière représente actuellement 50 % des
hépatites sévères ou fulminantes au paracétamol. Le jeûne, la prise
d’alcool augmentent la toxicité du paracétamol en diminuant la
quantité de glutathion, qui permet la détoxification des métabo-
lites actifs en métabolites inactifs, non toxiques. La dose toxique
de paracétamol au-delà de laquelle une hépatotoxicité peut surve-
nir est de 150 mg/kg chez l’adulte et de 200 mg/kg chez l’enfant. Le
risque de mortalité en l’absence de transplantation est d’environ
30–40 % [4] .
Les hépatites médicamenteuses représentent environ 30 %
des causes d’hépatites fulminantes et subfulminantes. Les
familles de médicaments le plus souvent en cause sont les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, certains antibiotiques, les
antituberculeux. Le mécanisme peut en être un surdosage
médicamenteux ou un mécanisme idiosyncrasique. Certaines
interactions médicamenteuses peuvent être responsables de modi-
fications métaboliques potentialisant l’hépatotoxicité d’un des
®
deux médicaments (Rimifon et rifampicine). Les hépatites médi-
camenteuses évoluent plus souvent sur un mode subfulminant
que fulminant et touchent plus les personnes âgées (ceci est expli-
qué en partie par le fait que la prise de médicaments est plus
fréquente dans la population âgée). L’interrogatoire du patient et
de son entourage est majeur afin de retrouver le médicament en
question. La recherche du médicament potentiellement respon-
Autres causes
L’hépatite aiguë auto-immune peut être responsable
d’insuffisance hépatique aiguë sévère et fulminante. Elle sur-
vient principalement chez les jeunes femmes, ayant ou non un
terrain « auto-immun ». Le diagnostic d’hépatite sévère auto-
immune doit être évoqué en cas d’hypergammaglobulinémie,
de la présence d’autoanticorps antimuscles lisses ou anti-LKM1,
de l’existence d’un infiltrat inflammatoire plasmocytaire à
l’histologie. Les anticorps antitissus peuvent être négatifs.
L’hépatite aiguë auto-immune peut survenir sur un foie sain ou
sur un foie d’hépatopathie chronique [6] .
Le virus de l’hépatite E (VHE) se transmet essentiellement par
voie féco-orale, mais il existe d’autres voies de transmission :
consommation de viandes mal cuites, transfusion de produits san-
guins infectés, ou transmission verticale d’une femme enceinte
au fœtus. Le virus de l’hépatite E est ubiquitaire mais est essen-
tiellement rencontré dans les pays d’Asie du Sud et de l’Est. Les
formes fulminantes ou subfulminantes sont observées essentiel-
lement chez la femme enceinte durant le troisième trimestre de
grossesse. Les formes observées en France et dans les pays d’Europe
de l’Ouest sont essentiellement observées chez les personnes reve-
nant de voyage dans les pays à hautes endémies ou sont des formes
autochtones dues à une souche du VHE d’origine porcine (géno-
type 3 ou 4) transmis par la viande de porc.
Le diagnostic positif d’IHAS/HF due au virus E se fait par la pré-
sence d’IgM VHE dans le sang et/ou une polymerase chain reaction
(PCR) sang ou selle du virus E positif [7] .
Le syndrome de Budd-Chiari fulminant est une forme rare du
syndrome de Budd-Chiari. Il s’agit de la thrombose aiguë des trois
veines sus-hépatiques, responsable d’une hépatomégalie doulou-
reuse avec ascite et cytolyse majeure. Le diagnostic peut être
fait par l’échodoppler hépatique (veines hépatiques non visibles,
ascite, segment I hypertrophié), l’angioscanner ou l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) hépatique [8] .
Dans certains cas, la maladie de Wilson peut se révéler sur un
mode fulminant. Elle est caractérisée par la survenue chez un
patient de 10–25 ans d’une augmentation modérée des transami-
nases, l’existence d’une anémie hémolytique à Coombs négatif.
Le diagnostic peut être confirmé par la présence de l’anneau de
Kayser-Fleischer, une céruloplasminémie basse, une cuprurie et

2 EMC - Traité de Médecine Akos


une cuprémie libre élevée, le dosage du cuivre dans le foie et
l’analyse génétique. Histologiquement, le foie est porteur d’une
hépatite chronique ou d’une cirrhose, mais l’évolution se fait
comme une hépatite fulminante sur foie sain. À ce stade, la D-
pénicillamine n’est habituellement plus efficace, et le traitement
est la transplantation hépatique d’urgence [9] .
La stéatose aiguë gravidique survient habituellement dans
le troisième trimestre de grossesse, elle est caractérisée par
l’augmentation modérée des transaminases et une augmentation
importante de la bilirubine. Des signes de prééclampsie sont pré-
sents dans environ 50 % des cas. La principale lésion histologique
est une stéatose microvésiculaire. Le traitement est la délivrance
de l’enfant en urgence qui guérit le syndrome si elle est réalisée
suffisamment tôt. Il peut y avoir une aggravation transitoire dans
les jours qui suivent l’accouchement.
Le HELLP syndrome (syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes
and low platelet) est une complication rare de la grossesse. Les
signes de prééclampsie sont pratiquement constants au cours de
la grossesse. L’hépatite fulminante est une complication rare du
HELLP syndrome. Avec les autres morbidités (hématome sous-
capsulaire du foie, saignements intra-abdominaux, coagulation
intravasculaire disséminée, insuffisance rénale, hémorragie céré-
brale, œdème pulmonaire), cette complication survient dans 2 % à
3 % des cas. La cause du HELLP syndrome n’est pas complètement
résolue, mais la dysfonction cellulaire endothéliale joue probable-
ment un rôle important. La majorité des cas de rupture du foie
survient chez les patientes multipares, âgées de plus de 30 ans.
La délivrance est le traitement du HELLP syndrome. Le pro-
nostic dépend de la rapidité du diagnostic et du traitement. La
prise en charge de la patiente présentant un HELLP syndrome
est multidisciplinaire. Les principales indications de transplanta-
tion hépatique pour HELLP syndrome sont la nécrose hépatique
et la défaillance hépatique secondaire à la rupture du foie, res-
ponsable d’une hémorragie incontrôlable. La survie maternelle
est supérieure à 80 % [10] .
Les hépatites fulminantes toxiques dues à l’amanite phal-
loïde surviennent après ingestion de champignons toxiques. Les
toxines ne sont pas dégradées par la chaleur. Au début, les signes
digestifs (diarrhée cholériforme) sont au premier plan et res-
ponsables d’une déshydratation importante pouvant conduire à
un état de choc hypovolémique. Secondairement, il existe une
atteinte hépatique pouvant évoluer vers une insuffisance hépa-
tique sévère ou fulminante.
Les hépatites fulminantes dues au virus herpes simplex type 1
ou 2, au virus varicelle-zona sont très rares. Il peut s’agir d’une
primo-infection ou d’une réactivation virale survenant essen-
tiellement chez les patients immunodéprimés (chimiothérapie,
corticoïdes), la femme enceinte, le nouveau-né. Le virus de
l’herpès provoque des hépatites très nécrosantes, et l’histologie est
caractérisée par la présence de foyers de nécrose non systématisés
sans réaction inflammatoire [11] .
Les hépatites hypoxiques (ischémiques) peuvent englober plu-
sieurs entités cliniques, pouvant être responsables d’hépatites
fulminantes. C’est le cas des hépatites fulminantes dues à un coup
de chaleur, à une pathologie cardiaque (foie cardiaque) ou après
état de mal convulsif.
Le diagnostic de foie cardiaque doit être évoqué chez les patients
présentant ou non des antécédents de maladie cardiaque, un
électrocardiogramme anormal, la survenue récente de troubles
du rythme, une radiographie pulmonaire fréquemment anormale
(dans la moitié des cas), un profil biologique particulier des tests
hépatiques (augmentation marquée des transaminases, parfois
jusqu’à 100 fois la normale ou plus ; des aspartates aminotransfé-
rases [ASAT] plus élevés que les alanines aminotransférases [ALAT],
et une cholestase discrète) et, fréquemment, une insuffisance
rénale associée. L’échographie cardiaque (à la recherche d’une car-
diopathie sous-jacente) et l’échographie abdominale (montrant
une augmentation du calibre des veines hépatiques et de la veine
cave) permettent le diagnostic [12] .
Les autres causes rares d’insuffisance hépatique aiguë sévère
sont les toxiques tels que l’ecstasy, certaines plantes (germandrée
petit-chêne, kava-kava, etc.), des virus entraînant rarement une
IHAS/HF (human herpesvirus 6 [HHV6]), les infiltrations malignes
du foie au cours des leucémies ou de cancers solides.
EMC - Traité de Médecine Akos
Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante  4-0376
Tableau 2.
Critères de transplantation hépatique.
Critères du King’s Hépatite fulminante au paracétamol :
College Hospital - pH artériel < 7,3 (après remplissage) ou
- lactate > 3 mmol/l (après remplissage) ou
- les critères suivants :
• encéphalopathie hépatique > grade III
• créatinine > 300 ␮mol/l
• INR > 6,5
Hépatite fulminante non liée au
paracétamol :
- INR > 6,5 ou
- trois des critères suivants :
• étiologie de mauvais pronostic : hépatite
non A non B, hépatite médicamenteuse
• âge < 10 ans ou > 40 ans
• délai ictère-encéphalopathie > 7 jours
• bilirubine > 300 ␮mol/l
• INR > 3,5
Critères de Confusion ou coma (encéphalopathie
Clichy-Beaujon hépatique grade III ou IV) et
- facteur V < 20 % si âge < 30 ans ou
- facteur V < 30 % si âge > 30 ans
Critères pour Critères pronostiques de Ganzert (valeur
intoxication aux prédictive > critères du KCH) : Tp < 25 % et
champignons créatinine > 106 ␮mol/l de j3 à j10 après
(amanite phalloïde) ingestion (survenue tardive de
l’encéphalopathie hépatique)
Critères pronostiques « d’Escudié » (valeur
prédictive > critères du KCH) :
- délai diarrhée et ingestion < 8 heures
- Tp < 10 % (INR > 6), j4 et après j4 après
ingestion
L’encéphalopathie hépatique n’est pas
obligatoire afin de décider de la TH
KCH : King’s College Hospital ; INR : international normalized ratio ; Tp : taux de
prothrombine ; TH : transplantation hépatique.
Dans 15 à 20 % des cas, parfois plus en fonction de l’exhaustivité
de la recherche de la cause de l’hépatite, aucune étiologie n’est
retrouvée.
 Indication de transplantation
hépatique
Le pronostic spontané des hépatites fulminantes est important
à déterminer rapidement afin de différencier les patients qui vont
s’améliorer, et donc guérir de leur hépatite, de ceux qui vont
inexorablement s’aggraver et devoir être transplantés. La morta-
lité spontanée des patients présentant une hépatite fulminante
varie de 50 à 80 %. Cette mortalité est variable selon la cause
de l’hépatite. Globalement, elle est supérieure à 70 % pour les
hépatites fulminantes auto-immunes, virales B, médicamenteuses
(autres que paracétamol), les maladies de Wilson fulminantes, les
syndromes de Budd-Chiari, les hépatites indéterminées. Elle est
inférieure à 40–50 % pour les hépatites fulminantes virales A, au
paracétamol, hypoxiques, et liées à la grossesse [13] .
Ces facteurs pronostiques de mortalité doivent être suffisam-
ment sensibles et spécifiques afin de ne pas porter l’indication
de transplantation hépatique à un patient qui va guérir sponta-
nément. Inversement, si la transplantation est retardée, l’état du
patient risque de s’aggraver au détriment d’un moins bon résultat.
De nombreux facteurs pronostiques ont été proposés (âge, cause
de l’hépatite, degré d’encéphalopathie hépatique à l’admission,
taux de prothrombine, facteur V, INR, créatinémie, lactate
artériel [14] , ammoniémie artérielle [15] , alfafœtoprotéine, phos-
phorémie). Les critères de transplantation hépatique les plus
utilisés dans le monde sont ceux du King’s College Hospital (KCH)
et de Clichy-Villejuif (Tableau 2) [16, 17] . Contrairement aux cri-
tères de Clichy-Villejuif, ceux du King’s College font la distinction
entre hépatite fulminante au paracétamol et non paracétamol et
semblent supérieurs pour le paracétamol [18, 19] .
3
4-0376  Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante

Tableau 3. antioxydant au cours des hépatites sévères non liées au paracéta-

Traitement étiologique de l’hépatite aiguë sévère/fulminante. mol. Ainsi, elle doit être prescrite au cours de toutes les hépatites
Paracétamol/non paracétamol N-acétylcystéine (NAC) : 150 mg/kg sévères et fulminantes (paracétamol et non paracétamol) [23] .
dans 250 cc de G5 % en 1 heure, puis Globalement, les corticoïdes ne modifient pas le pronostic des
50 mg/kg dans 500 cc de G5 % en hépatites fulminantes. Cependant, en cas d’hépatite aiguë sévère
4 heures, puis 100 mg/kg dans 1 l de auto-immune, ils peuvent être efficaces. Dans tous les cas, le trai-
G5 % en 16 heures tement doit être initié en milieu spécialisé et ne doit pas être
La dernière dose est à renouveler poursuivi s’il s’avère inefficace au bout de quelques jours. En cas
toutes les 24 heures jusqu’à remontée d’hépatite auto-immune grave, chez un patient présentant une
du taux de prothrombine encéphalopathie hépatique, un ictère intense, et avec insuffisance
Hépatite auto-immune Si insuffisance hépatique modérée : hépatique sévère, les corticoïdes sont probablement sans effet sur
prednisolone 1 mg/kg/j. Efficacité le pronostic et peuvent engendrer un sepsis [24] .
rapportée L’aciclovir en cas d’hépatite sévère/fulminante herpétique est
Si insuffisance hépatique sévère, peu efficace. Dans tous les cas, il doit être débuté précocement. Le
présence d’une encéphalopathie pronostic spontané des hépatites herpétiques est le plus souvent
hépatique, efficacité controversée de péjoratif.
la corticothérapie En cas de réactivation virale B suite à un traitement immuno-
Hépatite Aciclovir : 10 mg/kg × 3 par jour, i.v. suppresseur, un traitement antiviral (entécavir, ténofovir) doit être
herpétique/varicelle-zona Peut être efficace si débuté très rapidement mis en route. En revanche, en cas de primo-infection,
précocement (plutôt au stade IHAS). le traitement antiviral n’a pas actuellement montré d’intérêt [25] .
Sinon, peu efficace Au cours des Wilson fulminants, le traitement par D-
Wilson fulminant Pas de traitement efficace au stade pénicillamine est en général non efficace. Il peut cependant
fulminant enrayer une poussée d’anémie hémolytique.
Si forme peu sévère ou modérément
sévère : D-pénicillamine
Hépatite hypoxique Oxygénothérapie, maintien d’un bon
 Prise en charge
état hémodynamique, inotrope et
vasopresseur (dobutamine,
des complications des hépatites
adrénaline, noradrénaline) aiguës sévères/fulminantes (Tableau 4)
Correction de trouble du rythme
Hépatite virale B Pas d’indication d’un traitement
Complications métaboliques
antiviral en cas de primo-infection Le risque d’hypoglycémie est lié au déséquilibre entre
virale B la glycogénolyse et la gluconéogenèse au cours des hépa-
Si réactivation virale B : ténofovir, tites fulminantes. Il peut être masqué par l’encéphalopathie
entécavir hépatique et peut aggraver les troubles neurologiques dus
HELLP syndrome/stéatose Délivrance provoquée à l’insuffisance hépatique. L’hypoglycémie doit être recher-
aiguë gravidique chée de façon rapprochée et prévenue par l’administration
de glucose. Les autres anomalies électrolytiques rencontrées
IHAS : insuffisance hépatique aiguë sévère ; i.v. : voie intraveineuse ; HELLP :
syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet.
au cours des insuffisances hépatiques sévères/fulminantes
sont l’hypophosphatémie, l’hypomagnésémie, l’hyponatrémie,
Pour les hépatites fulminantes toxiques aux champignons l’hypokaliémie et/ou l’hypocalcémie qui doivent être également
(amanite phalloïde), des critères plus spécifiques que les critères rapidement corrigées.
du KCH seraient plus performants [20, 21] .
Récemment, un modèle dynamique a été proposé afin de pré- Complications neurologiques
dire la mortalité sans transplantation des patients présentant une Ce sont principalement l’aggravation de l’encéphalopathie
hépatite fulminante au paracétamol. Sept variables (âge, score hépatique et l’œdème cérébral lequel peut être responsable
de Glasgow, pH artériel, lactates, créatinine, INR et défaillance d’une hypertension intracrânienne. La cause de l’œdème céré-
cardiovasculaire) étaient identifiées à l’admission et deux après bral n’est pas complètement élucidée. La principale hypothèse est
admission (variation des lactates et de l’INR). La valeur prédictive « l’hypothèse glutamine ». L’ammoniaque est détoxifiée dans les
de mortalité (area under the ROC curve) à 7, 15 et 30 jours était astrocytes en glutamine, qui exerce un effet osmotique au niveau
respectivement de 0,94 (0,88–1,0), 0,91 (0,86–0,96) [22] . des astrocytes, entraînant un gonflement des cellules astrocytaires
et, au final, un gonflement du parenchyme cérébral, sans augmen-
 Traitement spécifique tation du volume du liquide céphalorachidien (LCR).
Jusqu’à récemment, l’œdème cérébral et ses conséquences
des hépatites fulminantes (hypertension intracrânienne, décérébration) représentaient la
première cause de mortalité.
La prise en charge des patients présentant une IHAS/HF néces- En cas d’aggravation de l’état neurologique (progression de
site leur transfert vers un centre spécialisé ayant accès à la l’encéphalopathie hépatique vers un grade IV), les patients
transplantation hépatique. doivent être intubés, sédatés, et ventilés. La sédation par pro-
Tous les médicaments hépatotoxiques doivent être proscrits en pofol pourrait avoir un intérêt dans le contrôle de la pression
cas d’hépatite aiguë, d’hépatite aiguë sévère ou fulminante. Ils intracrânienne.
peuvent agir comme facteurs aggravants. De même, les médi- Le traitement de l’œdème cérébral est principalement
caments sédatifs (exemple : benzodiazépines) ou neuroleptiques l’osmothérapie (mannitol et sérum salé hypertonique). Le man-
(métoclopramide compris) ne doivent pas être utilisés. Ils peuvent nitol est le traitement de première intention de l’hypertension
précipiter la survenue d’une encéphalopathie ou l’aggraver. intracrânienne. Il agit en provoquant une diurèse osmotique mais
Le diagnostic étiologique de la cause de l’hépatite doit être aussi en diminuant le volume sanguin cérébral par vasoconstric-
établi rapidement afin de débuter précocement un traitement spé- tion. L’administration de sérum salé hypertonique, induisant une
cifique (Tableau 3). Ces traitements doivent être débutés en milieu hypernatrémie, s’est avérée efficace sur l’incidence et la sévérité
spécialisé, afin de ne pas retarder l’indication de transplantation de l’hypertension intracrânienne.
hépatique, en cas d’aggravation. Le maintien d’une pression artérielle optimale (pression arté-
La N-acétylcystéine (NAC) est indiquée au cours des HF au para- rielle moyenne maintenue aux alentours de 80 mmHg) est
cétamol mais aussi au cours des HF non liées au paracétamol. Elle indispensable afin d’assurer une pression de perfusion cérébrale
agirait comme « antidote » du paracétamol, mais aussi comme satisfaisante (60–65 mmHg).

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante  4-0376

Tableau 4. au cours des hépatites fulminantes n’est pas exceptionnelle à un

Principales complications des hépatites fulminantes. stade avancé de l’hépatite fulminante (jusqu’à 30 % des cas). Le
Complications Monitoring Traitements management est celui d’un SDRA « classique ». Cependant, la
place du décubitus ventral dans ce contexte (risque d’œdème céré-
Métaboliques : Mesure de la Glucose 10 %, bral) n’est pas claire. Certaines équipes ont rapporté des cas de
- hypoglycémie glycémie rapprochée 200 g/j transplantations hépatiques sous extracorporeal membrane oxyge-
Neurologiques : Proscrire les facteurs nation (ECMO) avec succès.
- encéphalopathie Clinique, EEG, aggravants
hépatique ammoniémie (hypoglycémie,
- œdème cérébral, Clinique, Doppler hypophosphorémie, Complications infectieuses
hypertension transcrânien, fièvre, Elles sont fréquentes au cours des insuffisances hépatiques
intracrânienne scanner cérébral, hyponatrémie) sévères ou fulminantes. Elles peuvent aggraver une encépha-
PIC invasive Optimalisation lopathie hépatique ou un œdème cérébral en libérant dans la
hémodynamique, circulation systémique des facteurs pro-inflammatoires. La dimi-
position de la tête à
nution de la synthèse du complément, également observée,
30◦ intuba-
entraîne une altération des capacités d’opsonisation ainsi que du
tion/ventilation
chimiotactisme. Il existe également une diminution de l’adhésion
mécanique, sédation
par propofol, des neutrophiles et de la phagocytose. À ceci, s’ajoute l’altération
maintien de la CO2 de la fonction des cellules de Küppfer, aggravée par la dimi-
à 30–35 mmHg nution de la production de la fibronectine. À un stade avancé
Osmothérapie de la maladie, une antibiothérapie prophylactique est souvent
(mannitol associée au traitement. Ce risque d’infection est d’autant plus
0,5–1 g/kg × 4–6 par élevé que le patient présente des dispositifs invasifs afin de le
jour si besoin, sérum monitorer (cathéter veineux central, cathéter artériel, sonde uri-
salé hypertonique) naire, sonde d’intubation orotrachéale, etc.). Au début de la
Cardiovasculaires : Monitoring (ECG, Remplissage maladie, ce sont les Gram positifs qui sont les plus fréquents,
- hypotension pression artérielle vasculaire, puis secondairement les Gram négatifs. Les infections à levure
artérielle invasive), noradrénaline sont également fréquentes. On retrouve le Candida albicans et
- arythmie échographie non albicans (C. glabrata ou C. krusei) et l’aspergillus. Tous les
cardiaque, sites sont potentiellement le siège d’infection : le poumon, les
monitoring urines, le sang, le cerveau. La survenue d’une infection et/ou d’un
hémodynamique systemic inflammatory response syndrome (SIRS) intervient dans la
®
type PiCCO progression de l’encéphalopathie chez les patients présentant une
Pulmonaires : Radiographie Antibiotiques, hépatite fulminante [26] .
- pneumopathie pulmonaire, diurétiques
- œdème échographie Ventilation
pulmonaire cardiaque mécanique, Complications rénales
- SDRA sédation, épuration Il s’agit d’une complication fréquente, et son origine est le
extrarénale plus souvent multifactorielle (nécrose tubulaire aiguë, toxicité
Rénales : Urée, créatinine Remplissage directe médicamenteuse). En cas d’hépatite fulminante au para-
- fonctionnelle vasculaire, cétamol, l’insuffisance rénale est présente dans plus de 50 % des
- nécrose tubulaire hémodiafiltration cas. Cependant, le pronostic est généralement favorable, et le
aiguë continue patient retrouve une fonction rénale préalable. Lorsqu’une épura-
Infectieuses : Cartographie Antibiotiques, tion extrarénale est nécessaire, l’hémodiafiltration continue est
- tous sites bactérienne et antifongiques préférée à l’hémodialyse séquentielle en raison de la meilleure
(pulmonaire, fongique tolérance hémodynamique et des mouvements osmotiques plus
urinaire, cathéters, systématique, « doux » évitant une aggravation de l’œdème cérébral [27] .
bactériémie, biomarqueurs
septicémie) fongiques

EEG : électroencéphalographie ; ECG : électrocardiographie ; SDRA : syndrome  Transplantation hépatique

de détresse respiratoire aiguë ; PIC : pression intracrânienne.
Complications cardiovasculaires
Un syndrome hyperkinétique peut se voir chez les patients pré-
sentant une IHAS/HF. Celui-ci associe un débit cardiaque élevé,
des résistances vasculaires systémiques diminuées et une tachycar-
die. Ceci résulte d’une vasodilatation artériolaire splanchnique et
systémique, secondaire à une libération importante de cytokines.
L’hypotension artérielle, réfractaire au remplissage vasculaire, jus-
tifie l’utilisation d’agent vasopresseur. La noradrénaline est l’agent
de première ligne. La non-réponse au remplissage et au vaso-
presseur peut traduire également une insuffisance surrénalienne,
fréquente au cours des insuffisances hépatiques sévères. Celle-ci
peut être suppléée par l’adjonction d’hydrocortisone intravei-
neuse. L’échographie cardiaque, le monitoring par une sonde de
®
Swan-Ganz ou type PiCCO permet de guider le remplissage vas-
culaire et les drogues inotropes positives.
Complications pulmonaires
Elles peuvent être d’origine infectieuse ou hémodynamique.
La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
La transplantation hépatique orthotopique est le traitement
de référence des hépatites fulminantes. Lorsque le patient pré-
sente les critères de mauvais pronostic spontané, il est inscrit sur
liste de transplantation pour une transplantation hépatique en
superurgence. Cette liste est gérée par l’Agence de la bioméde-
cine (ABM). Du fait de la rapidité de l’évolution (quelques jours),
ces patients ont accès à la greffe selon une priorité nationale.
Les patients sont transplantés en ABO compatible dans la quasi-
totalité des cas. La transplantation hépatique ABO incompatible
est possible mais reste exceptionnelle. Le risque est le rejet et des
complications biliaires. Les résultats sont moins bons et la trans-
plantation hépatique ABO incompatible nécessite un traitement
immunosuppresseur plus lourd. Les résultats de la transplanta-
tion hépatique ABO incompatible peuvent être améliorés par des
échanges plasmatiques ou par immunoadsorption. En Europe, la
survie après transplantation pour hépatite fulminante est de 79 %
à un an et de 72 % à cinq ans (données provenant du Registre
européen de transplantation hépatique [ELTR]) [28] .
Une autre alternative à la transplantation hépatique foie total
est la transplantation hépatique auxiliaire (THA). Le principe
repose sur la capacité de régénération du foie en l’absence de
maladie chronique sous-jacente. Cette technique consiste à réali-
ser une hépatectomie (le plus souvent une hépatectomie droite),

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0376  Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante
de transplanter un greffon (droit), et de laisser en place le foie natif
(gauche). Le greffon est là temporairement, le temps que le foie
natif régénère. Lorsque le foie natif a retrouvé sa fonction nor-
male, l’immunosuppression est stoppée ; le greffon s’atrophie et
devient non fonctionnel. Le plus souvent, il est retiré. Bien que la
THA présente un réel attrait, elle présente des limites :
• le foie natif ne se régénère pas toujours, surtout en cas
d’évolution subfulminante ;
• il existe un risque de chronicité avec certains virus (virus B par
exemple) sous l’action des immunosuppresseurs ;
• il peut y avoir une compétition entre le flux portal du greffon
et celui du foie natif, ce qui peut entraver la régénération du
foie natif.
Cette technique est plus complexe et plus longue, ce qui peut
constituer un obstacle d’autant plus si le patient est grave. Cette
technique doit être réservée aux patients à haut potentiel de régé-
nération hépatique (par exemple hépatite virale A, patients de
moins de 30 ans) avec un faible grade d’encéphalopathie hépa-
tique ou un coma peu profond. La reprise de la fonction du greffon
est évaluée par l’histologie, par le volume du greffon et du foie
natif, ainsi que par la scintigraphie à HIDA (technetium-99m labeled
hepatobiliary iminodiacetic acid) [29] .
Durant ce laps de temps nécessaire au foie natif pour régéné-
rer, le greffon assure sa fonction. La survie des patients à un an,
ayant eu une transplantation hépatique auxiliaire et n’ayant pas
été retransplantés, était significativement moins bonne que celle
des patients ayant eu une transplantation hépatique foie total
(42 % versus 62 %, respectivement).
 Supports hépatiques
Système MARSTM
Le système MARSTM (molecular adsorbent recirculating system) est
une dialyse à l’albumine, dont le principe est d’éliminer les sub-
stances toxiques liées à l’albumine qui s’accumulent dans le sang
des patients présentant une hépatite fulminante. C’est un des
supports artificiels hépatiques le plus utilisé actuellement dans
le monde.
Une étude prospective, contrôlée, randomisée multicentrique
(étude Fulmar), incluant 102 patients présentant une hépatite ful-
minante et les critères de transplantation hépatique en urgence,
n’a pas montré d’amélioration significative de la survie, à six mois,
chez les patients traités par MARSTM et traitement standard contre
traitement standard seul (84,9 % versus 75,5 %). Cependant, une
augmentation non significative était observée dans le sous-groupe
de patients présentant une hépatite fulminante au paracétamol
(survie à six mois : 85 % chez les patients traités par MARSTM ver-
sus 68,4 % chez les patients recevant un traitement standard).
Le faible délai entre la randomisation des patients (inférieur à
16 heures) et la transplantation pouvait interférer sur les résul-
tats [30] .
Échanges plasmatiques à haut débit
Au cours des hépatites fulminantes, l’accumulation de toxines
et la diminution de la capacité de synthèse des facteurs de la coagu-
lation, du complément et de lipoprotéines pourraient intervenir
dans la survenue d’une défaillance multiviscérale (DMV). Par
ailleurs, la présence d’un SIRS accélère l’apparition ou la progres-
sion d’une encéphalopathie hépatique, d’une DMV et augmente
la mortalité. Ainsi, l’objectif au cours de la prise en charge des
hépatites fulminantes est d’éviter ou de limiter l’apparition d’une
DMV jusqu’à ce que le foie régénère, ou jusqu’à la transplantation
hépatique.
Récemment, une étude contrôlée, randomisée, incluant
182 patients, a montré que les échanges plasmatiques à haut
débit augmentaient la survie sans transplantation en diminuant
probablement l’activation immune et en améliorant la DMV.
Cependant, cette étude comporte plusieurs limitations (période
d’inclusion des patients, timing des échanges plasmatiques,
etc.).
6 EMC - Traité de Médecine Akos
 Résultats de la transplantation
hépatique
La survie après transplantation hépatique s’est améliorée ces dix
dernières années. À partir des données du registre ELTR, la survie à
un an et cinq ans après transplantation est respectivement de 78 %
et 71 % [28] . Les résultats sont moins bons que ceux des patients
transplantés pour maladie chronique du foie (83 % et 72 % res-
pectivement à un an et cinq ans). Ceci s’explique en grande partie
par la gravité de l’état clinique des patients avant transplanta-
tion et les différentes complications pouvant survenir même après
“ Point fort
Check-list devant une insuffisance hépatique aiguë sévère
et fulminante :
• faire le diagnostic d’insuffisance hépatique aiguë sévère
ou fulminante ;
• stopper tous les médicaments hépatotoxiques ;
• éviter les facteurs aggravants ;
• trouver la cause de l’hépatite ;
• traitement par NAC ;
• traitement spécifique de la cause de l’IHAS (si retrou-
vée) ;
• transfert vers un centre spécialisé du foie et de trans-
plantation hépatique ;
• surveillance neurologique et biologique rapprochée ;
• rechercher les critères de transplantation hépatique ;
• inscription sur liste pour une transplantation hépatique
en superurgence via l’Agence de la biomédecine (ABM) ;
• assistance hépatique (à discuter) ;
• prise en charge des complications de l’IHAS/HF ;
• transplantation hépatique en superurgence.
“ Points essentiels
• L’insuffisance hépatique aiguë sévère (IHAS) est défi-
nie par un taux de prothrombine inférieur à 50 % ou un
international normalized ratio supérieur à 1,5. L’hépatite
fulminante (HF) et subfulminante est caractérisée par la
présence d’une encéphalopathie hépatique et d’une insuf-
fisance hépatique sévère.
• Les patients présentant une IHAS/HF doivent être
transférés vers un centre spécialisé ayant accès à la trans-
plantation hépatique.
• La cause la plus fréquente d’IHAS/HF dans le monde est
le paracétamol.
• En cas d’IHAS/HF, tous les médicaments toxiques et
sédatifs doivent être proscrits. Le traitement par NAC doit
être débuté le plus précocement possible, et ceci quelle
que soit la cause de l’hépatite.
• Les critères de transplantation hépatique les plus utilisés
sont ceux du King’s College Hospital et de Clichy-Villejuif.
Lorsque les patients ont ces critères de mauvais pronostic,
ils sont inscrits sur liste d’attente pour une transplantation
hépatique en superurgence, ABO compatible. Ils ont une
priorité nationale en raison du mauvais pronostic à court
terme.
• Les principales causes de décès sont le sepsis, la
défaillance multiviscérale et l’œdème cérébral compliqué
d’hypertension intracrânienne.

transplantation (en particulier l’œdème cérébral et le sepsis). En
effet, la présence de troubles neurologiques graves (coma profond
avec ou sans signes d’hypertension intracrânienne) associés ou
non à la présence d’une autre défaillance viscérale au moment de
la transplantation hépatique expliquent certainement ces moins
bons résultats.
 Conclusion
L’insuffisance hépatique aiguë sévère et fulminante est une
complication rare mais grave des hépatites. La prise en charge
des patients présentant une IHAS/HF nécessite leur transfert
vers un centre spécialisé ayant accès à la transplantation hépa-
tique. L’indication de transplantation hépatique doit être posée
lorsque le patient présente des critères de mauvais pronostic. La
principale cause d’IHAS/HF dans le monde est le paracétamol.
L’hospitalisation précoce de ces patients, l’arrêt de tout médica-
ment hépatotoxique, le traitement par NAC, quelle que soit la
cause de l’hépatite, ont probablement contribué à l’amélioration
de la survie sans transplantation. Les principales causes de morta-
lité des hépatites fulminantes sont les infections, la défaillance
multiviscérale et la mort encéphalique. La survie après trans-
plantation hépatique s’est considérablement améliorée ces dix
dernières années, du fait des progrès de la prise en charge des
complications des HF.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
[1] O’Grady JG, Williams R. Classification of acute liver failure. Lancet
1993;342:743.
[2] Bernuau J, Durand F, Werner P, Sauvanet A, Erlinger S, Belghiti J.
Acute liver failure. Lancet 1995;345:802.
[3] Ichai P, Samuel D. Etiology and prognosis of fulminant hepatitis in
adults. Liver Transplant 2008;14(Suppl. 2):S67–79.
[4] Gulmez SE, Larrey D, Pageaux GP, Bernuau J, Bissoli F, Hors-
mans Y, et al. Liver transplant associated with paracetamol overdose:
results from the seven-country SALT study. Br J Clin Pharmacol
2015;80:599–606.
[5] Reuben A, Koch DG, Lee WM. Drug-induced acute liver failure: results
of a U.S. multicenter, prospective study. Hepatology 2010;52:2065–76.
[6] Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54–66.
[7] Debing Y, Moradpour D, Neyts J, Gouttenoire J. Update on hepatitis E
virology: implications for clinical practice. J Hepatol 2016;65:200–12.
[8] Slakey DP, Klein AS, Venbrux AC, Cameron JL. Budd-Chiari syn-
drome: current management options. Ann Surg 2001;233:522–7.
[9] Korman JD, Volenberg I, Balko J, Webster J, Schiodt FV, Squires Jr RH,
et al. Screening for Wilson disease in acute liver failure: a comparison
of currently available diagnostic tests. Hepatology 2008;48:1167–74.
[10] Shames BD, Fernandez LA, Sollinger HW, Chin LT, D’Alessandro
AM, Knechtle SJ, et al. Liver transplantation for HELLP syndrome.
Liver Transplant 2005;11:224–8.
[11] Ichai P, Afonso AM, Sebagh M, Gonzalez ME, Codes L, Azoulay D,
et al. Herpes simplex virus-associated acute liver failure: a difficult
diagnosis with a poor prognosis. Liver Transplant 2005;11:1550–5.
P. Ichai, Réanimateur (philippe.ichai@aphp.fr).
Unité de réanimation et de transplantation hépatique, Centre hépatobiliaire, Hôpital Paul-Brousse, 12-14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Ichai P. Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-7 [Article 4-0376].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/
décisionnels supplémentaires Animations
EMC - Traité de Médecine Akos
Insuffisance hépatique aiguë sévère et hépatite fulminante  4-0376
[12] Henrion J, Schapira M, Luwaert R, Colin L, Delannoy A, Heller FR.
Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive
cases. Medicine 2003;82:392–406.
[13] Ostapowicz G, Fontana RJ, Schiodt FV, Larson A, Davern TJ, Han
SH, et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17
tertiary care centers in the United States. Ann Intern Med 2002;137:
947–54.
[14] Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an
early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure:
a cohort study. Lancet 2002;359:558–63.
[15] Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J, Hansen BA, Ott P. Cerebral
herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial
ammonia concentration. Hepatology 1999;29:648–53.
[16] Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B,
et al. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis
B. Hepatology 1986;6:648–51.
[17] Bismuth H, Samuel D, Gugenheim J, Castaing D, Bernuau J, Rueff
B, et al. Emergency liver transplantation for fulminant hepatitis. Ann
Intern Med 1987;107:337–41.
[18] Izumi S, Langley PG, Wendon J, Ellis AJ, Pernambuco RB, Hughes
RD, et al. Coagulation factor V levels as a prognostic indicator in
fulminant hepatic failure. Hepatology 1996;23:1507–11.
[19] Ichai P, Legeai C, Francoz C, Boudjema K, Boillot O, Ducerf C, et al.
Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplan-
tation in France: reevaluation of the Clichy-Villejuif criteria. Liver
Transplant 2015;21:512–23.
[20] Escudie L, Francoz C, Vinel JP, Moucari R, Cournot M, Paradis V,
et al. Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic fac-
tors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol
2007;46:466–73.
[21] Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T. Indication of liver transplantation
following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005;42:202–9.
[22] Bernal W, Wang Y, Maggs J, Willars C, Sizer E, Auzinger G, et al.
Development and validation of a dynamic outcome prediction model
for paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet
Gastroenterol Hepatol 2016;1:217–25.
[23] Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM,
et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival
in early stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenterology
2009;137, 856–64, 64 e1.
[24] Ichai P, Duclos-Vallee JC, Guettier C, Hamida SB, Antonini T,
Delvart V, et al. Usefulness of corticosteroids for the treatment of
severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. Liver Transplant
2007;13:996–1003.
[25] Kumar M, Satapathy S, Monga R, Das K, Hissar S, Pande C, et al.
A randomized controlled trial of lamivudine to treat acute hepatitis B.
Hepatology 2007;45:97–101.
[26] Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV, Reisch J,
et al. Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute
liver failure. Gastroenterology 2003;125:755–64.
[27] WA L. AASLD position paper: the management of acute liver fai-
lure. www.aasldorg/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailure
Update2011pdf. Update 2011.
[28] www.eltr.org ELTR. 2013.
[29] Azoulay D, Samuel D, Ichai P, Castaing D, Saliba F, Adam R, et al.
Auxiliary partial orthotopic versus standard orthotopic whole liver
transplantation for acute liver failure: a reappraisal from a single center
by a case-control study. Ann Surg 2001;234:723–31.
[30] Saliba F, Camus C, Durand F, Mathurin P, Letierce A, Delafosse B,
et al. Albumin dialysis with a noncell artificial liver support device in
patients with acute liver failure: a randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 2013;159:522–31.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
7
  4-0400

Carcinome hépatocellulaire
C. Fron, J.-F. Blanc

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente 85 à 90 % des tumeurs hépatiques. À l’échelon mondial,

c’est le sixième cancer le plus fréquent en termes d’incidence, mais du fait de son mauvais pronostic, il
représente le deuxième taux de mortalité par cancer. L’incidence du CHC varie selon les régions géogra-
phiques en raison de la variation de prévalence des principaux facteurs de risque, tels que le virus des
hépatites C et B (VHC, VHB). Dans les pays développés en raison de l’épidémie d’obésité et de diabète,
responsables de la stéatohépatite non alcoolique (NASH), l’incidence du CHC augmente. Il est recom-
mandé de dépister le CHC par échographie hépatique semestrielle chez tous les patients porteurs d’une
cirrhose. La confirmation diagnostique repose sur l’analyse histologique d’un fragment tumoral obtenu
par biopsie. Le diagnostic non invasif (critères radiologiques) est une option. La décision thérapeutique
dépend de : l’état général du patient, de l’extension de la tumeur et de l’état du foie sous-jacent et néces-
site une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) « spécialisée ». Les traitements
curatifs sont la transplantation hépatique, la résection chirurgicale et la destruction percutanée. Au stade
palliatif, les traitements reposent sur la chimioembolisation artérielle et sur le sorafénib chez les patients
présentant un CHC avancé sur cirrhose compensée. En cas de cirrhose décompensée – hors indication de
transplantation hépatique – ou d’altération de l’état général, les soins de confort sont préconisés. Malgré
ces thérapeutiques, le pronostic du CHC reste mauvais avec 4 % de survie à dix ans.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Carcinome hépatocellulaire (CHC) ; Cirrhose ; Syndrome métabolique ; Hépatite virale chronique ;
Transplantation hépatique ; Chimioembolisation ; Sorafénib

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Épidémiologie
Épidémiologie 1
À l’échelon mondial, le cancer du foie est le sixième cancer le
Facteurs de risque de CHC 1
plus fréquent en incidence (782 000 nouveaux cas chaque année
Évolution prévisible de l’épidémiologie 2
dans le monde, soit 5,6 % de tous les nouveaux cas de can-
■ Anatomopathologie 2 cer). C’est une tumeur de très mauvais pronostic représentant la
■ Circonstances de découverte 2 deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde (74 000
Manifestations cliniques 2 décès, soit 9,1 % du total) après le cancer du poumon [1] .
Dépistage 3 En France, le taux de survie à cinq ans est de 15 % et la survie
■ Confirmation diagnostique 3 médiane de 9,4 mois [2] .
Ponction biopsie hépatique 3 À l’échelon mondial, l’incidence du carcinome hépatocellu-
Critères non invasifs (imagerie) 3 laire (CHC) varie selon les régions géographiques. Ces inégalités
■
d’incidence sont principalement liées à la variation de prévalence
Bilan préthérapeutique 3
des principaux facteurs de risque.
Évaluation du patient 4
Dans les pays occidentaux, notamment en France, l’alcool
Évaluation de la tumeur, bilan d’extension 4
(72 %), le syndrome métabolique (18 %) et l’hépatite C (15 %)
Évaluation du foie sous-jacent 5
sont les causes les plus fréquentes de CHC [3] . Dans le monde,
Place des marqueurs tumoraux : alpha-fœto-protéine 5
l’hépatite B et l’aflatoxine B1 expliquent 60 % des CHC.
■ Traitement 5
Traitement curatif 5
Traitement palliatif 6 Facteurs de risque de CHC (Tableaux 1, 2)
■ Nouvelles options thérapeutiques en développement 7 Cirrhose
■ Surveillance 7 La cirrhose, quelle qu’en soit la cause est le principal facteur de
■ Conclusion 7 risque de CHC. Seuls 5 à 15 % des CHC se développent sur foie
non cirrhotique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)80342-2
4-0400  Carcinome hépatocellulaire

Tableau 1. Hépatite C
Principaux facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire sur foie
cirrhotique. L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) représente l’une
des causes principales d’hépatite chronique, de cirrhose et de CHC
Cause(s) de la cirrhose dans le monde. En cas d’infection virale C, une virémie détectable
Virus (VHB, VHC, VHD) est associée au risque de CHC alors que l’éradication virale réduit
Alcool ce risque [10] . En cas de cirrhose constituée, la guérison virale ne
NASH supprime pas totalement le risque de développer un CHC, surtout
Hémochromatose, Wilson, déficit A1AT si des cofacteurs de risque (alcool, syndrome métabolique) sont
Paramètres liés à la sévérité de la cirrhose toujours présents. La surveillance doit donc être maintenue à vie,
Hypertension portale (VO, plaquettes) même en cas de négativation de la virémie.
Insuffisance hépatique (TP, bilirubine)
Activité de la maladie (ALAT, alpha-fœto-protéine) Syndrome métabolique
Marqueurs histologiques (dysplasie, CK7, fer)
Le syndrome métabolique apparaît comme un facteur de risque
Paramètres individuels majeur de cancers dont le CHC [11] . L’épidémie d’obésité et de
Âge (> 50 ans) diabète, en lien étroit avec le syndrome métabolique, semblent
Polymorphismes génétiques expliquer l’augmentation de l’incidence du CHC dans les pays
Syndrome métabolique, obésité, diabète occidentaux [12] .
Tabac Le syndrome métabolique pourrait être un facteur de risque
direct ou indirect de CHC via le développement d’une stéatohépa-
VHB, C, D : virus des hépatites B, C, D ; NASH : stéatohépatite non alcoo-
lique ; A1AT : alpha 1-antitrypsine ; VO : varice œsophagienne ; TP : taux de tite non alcoolique (NASH). Plusieurs données montrent d’ailleurs
prothrombine ; ALAT : alanine aminotransférase ; CK7 : cytokératine 7. que, chez ces patients, le CHC n’est pas toujours associé à une cir-
rhose sous-jacente. Jusqu’à 50 % des cas surviennent en l’absence
de fibrose ou d’inflammation significative, sur foie simplement
Tableau 2. stéatosique [13] .
Principaux facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire sur foie non D’autres facteurs de risque de CHC ont été identifiés sur le foie
cirrhotique. (Tableaux 1, 2).
Individu
Histoire familiale de CHC Évolution prévisible de l’épidémiologie
Environnement
Jusqu’alors, la majorité des cas de CHC se produisaient en Asie
Aflatoxine (Afrique, Asie+++)
Tabac
et en Afrique, zones de forte prévalence du VHB et du VHC.
L’épidémiologie est cependant en train de se modifier avec
Comorbidités
un rôle devenant majeur dans les pays développés du syndrome
Syndrome métabolique métabolique et de ses composantes, dont le diabète. Parallèle-
Diabète ment, les avancées dans le traitement des hépatites C et B laissent
Obésité présager une diminution de l’incidence du CHC sur cirrhose
Virus virale [14, 15] . Il est donc possible que les stéatopathies (alcooliques
AgHBs+ et non alcooliques) deviennent les causes les plus fréquentes de
Adeno-associated virus de type 2 CHC en Occident dans les années à venir [12] .
Adénomes (mutation exon 3 b-caténines, TERT, sonic hedgehog)

CHC : carcinome hépatocellulaire ; Ag : antigène ; TERT : telomerase reverse

transcriptase.
 Anatomopathologie
Le CHC est une tumeur épithéliale maligne développée aux
dépens des hépatocytes, se présentant le plus souvent sous forme
Dans la population des patients cirrhotiques, l’âge supérieur
d’une lésion nodulaire. La transformation tumorale se fait en plu-
à 50 ans [4] , le sexe masculin [5] et la sévérité de la cirrhose [6]
sieurs étapes. Le point de départ est l’agression des hépatocytes
augmentent le risque de développer un CHC.
due à l’alcool, aux virus, ou à une stéatohépatite. Les lésions
hépatocytaires (fibrose, cirrhose) engendrées vont conduire à des
Hépatite B phénomènes classiques de cancérogenèse : inflammation, cycles
répétés de nécrose, apoptose et prolifération cellulaire compensa-
L’hépatite B est la première cause de CHC dans le monde
trice (la régénération des hépatocytes), aboutissant finalement au
avec une incidence prédominant en Asie et en Afrique. Le
CHC [16, 17] .
virus de l’hépatite B (VHB) agit selon deux mécanismes diffé-
Cependant, dans 15 % des cas, le CHC se développe sur
rents sur la carcinogenèse hépatique : soit de façon indirecte
un foie sain. Cela suggère que d’autres mécanismes tels que
par la constitution d’une cirrhose, soit de façon directe par des
l’insulinorésistance, le stress oxydatif, les adipokines et les cyto-
processus de mutagenèse insertionnelle, notamment au niveau
kines pro-inflammatoires ou des voies de signalisation spécifiques
du promoteur de telomerase reverse transcriptase (TERT) [7] . Le
(nuclear factor-kappa B [NF-␬B], c-Jun N-terminal kinase [JNK] ou
CHC lié au VHB peut donc survenir sur un foie non cirrho-
phosphatase and tensin homolog [PTEN]) interviennent dans le
tique, concernant alors une population jeune, ou sur un foie de
développement du CHC chez ces malades en plus des mécanismes
cirrhose.
classiques de la carcinogenèse [18] .

Aflatoxine B1
Il s’agit d’une mycotoxine produite par deux espèces
d’Aspergillus, présente sous forme de moisissure dans les pays
chauds et humides. Extrêmement génotoxique et carcinogène,
ses modes de contamination sont multiples : consommation
de denrées contaminées (noix, arachide, maïs, etc.) ou de lait
d’animaux ayant reçu des substances contaminées. Plusieurs
études montrent une très forte corrélation entre l’ingestion
d’aflatoxine et l’incidence du CHC, encore plus chez les patients
porteurs de l’antigène (Ag)Hbs [8, 9] .
 Circonstances de découverte
Manifestations cliniques
Le CHC peut être découvert devant des symptômes : tumeur
palpable, douleurs, altération de l’état général, décompensation
de cirrhose ou syndromes paranéoplasiques (fièvre, polyglobulie).
Dans ces cas, le diagnostic est tardif et la tumeur ne peut être
accessible à un traitement curateur rendant alors le pronostic très
sévère.

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Carcinome hépatocellulaire  4-0400

Figure 1. Recommandations de dépistage du

Tout patient cirrhotique quelle que soit l'étiologie
carcinome hépatocellulaire en France : qui dépis-
ter ? VHB, C : virus de l’hépatite B, C ; CHC :
carcinome hépatocellulaire ; ADN : acide désoxy-
ribonucléique.
Patients à risque :
Échographie hépatique
Infection VHC - fibrose avancée ≥ F3
semestrielle
- antécédents de cirrhose

Infection VHB Patients à haut risque :

- Homme asiatique > 40 ans
- Femme asiatique > 50 ans
- Antécédents familiaux de CHC
- Africain > 20 ans
- Tout porteur du VHB > 40 ans avec une
cytolyse permanente ou intermittente
et/ou ADN du VHB >2000 UI/ml

La mise en place d’un dépistage précoce est fondamentale pour Une biopsie « négative » n’élimine pas le diagnostic de CHC.
augmenter la proportion de patients porteurs de CHC accessibles Au moindre doute, une surveillance rapprochée doit être réalisée
à des traitements curatifs. (tomodensitométrie [TDM] ou imagerie par résonance magné-
tique [IRM] à trois mois)

Dépistage
Le CHC se prête particulièrement bien au dépistage puisqu’il
s’agit d’une tumeur : grave, avec des traitements efficaces à un
stade précoce, se développant dans une population bien définie
(patients cirrhotiques).
Les sociétés savantes recommandent une stratégie de dépis-
tage du CHC par échographie hépatique semestrielle chez tous
les patients porteurs d’une cirrhose, quelle qu’en soit la cause [19] .
Cet examen non invasif et peu coûteux a une sensibilité entre
60 et 90 % et une spécificité de plus de 90 %, ce qui est acceptable,
mais il doit être réalisé par des opérateurs expérimentés.
Le dosage associé de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) n’est pas recom-
mandé en France dans le cadre du dépistage.
En l’absence de cirrhose, des stratégies de dépistage ont été
établies pour les patients porteurs du VHB et du VHC (Fig. 1).
Concernant les autres facteurs de risque de CHC : l’âge avancé,
le diabète, l’obésité et le sexe masculin, aucune stratégie de dépis-
tage n’est validée en l’absence de cirrhose.
 Confirmation diagnostique
Lorsqu’un nodule suspect est dépisté à l’échographie, la
confirmation diagnostique repose soit sur l’analyse anatomopa-
thologique, soit sur des critères non invasifs.
Ponction biopsie hépatique
La référence pour le diagnostic de CHC est l’analyse histolo-
gique d’un fragment tumoral obtenu par ponction dirigée sous
échographie ou scanner, comparé, chaque fois que c’est possible,
à un fragment de foie non tumoral prélevé simultanément [20] .
En raison de la robustesse des critères de diagnostic non
invasif et des risques de complications liés à la biopsie (risque
d’hémorragie, de dissémination tumorale), elle a longtemps été
délaissée au profit du diagnostic radiologique. Elle reste obliga-
toire pour la confirmation diagnostique lorsque tous les critères
de diagnostic non invasif ne sont pas réunis ou lorsque la cirrhose
n’est pas certaine.
Actuellement, elle bénéficie d’un regain d’intérêt, notamment
à visée pronostique (degré de différenciation tumorale, enva-
hissement vasculaire, marqueurs immunohistochimiques) [21] et
thérapeutique pour la recherche et le développement de nouvelles
thérapies ciblées.
Critères non invasifs (imagerie)
L’alternative à la biopsie, en cas de nodule découvert chez un
patient porteur d’une cirrhose, repose sur les critères de diagnostic
non invasif, c’est-à-dire sur des critères d’imagerie. Leur validité
nécessite :
• la certitude du diagnostic de cirrhose ;
• le respect des recommandations techniques concernant la réa-
lisation des examens d’imagerie, décrites sur le site de la Société
française de radiologie ;
• que le diagnostic soit validé par une réunion de concer-
tation pluridisciplinaire (RCP) « spécialisée », c’est-à-dire
comportant au moins les compétences en hépato-
gastroentérologie/hépatologie, radiologie diagnostique et
interventionnelle, chirurgie hépatique et transplantation,
oncologie médicale et oncologie radiothérapie.
Seuls deux examens d’imagerie font référence, le scanner
hélicoïdal et l’IRM hépatique avec triple acquisition artérielle,
parenchymateuse et portale. Le diagnostic repose sur les spécifici-
tés vasculaires du CHC : la lésion doit être typique, hépatocytaire :
hypervascularisée au temps artériel avec un wash-out (une chute
brutale de contraste de signal) aux deux temps veineux (por-
tal et tardif) (Fig. 2). L’analyse radiologique doit être rigoureuse
afin de ne pas méconnaître les diagnostics différentiels dont les
cholangiocarcinomes intrahépatiques souvent développés sur foie
pathologique (Fig. 2). Seule une lésion qui répond strictement
à ces critères d’imagerie peut donc être considérée comme un
CHC [22] .
Pour les nodules de plus de 2 cm, une seule imagerie est suffi-
sante si le nodule est typique (fortes sensibilité et spécificité). Pour
les nodules de 1 à 2 cm, les deux imageries doivent être concor-
dantes pour affirmer le diagnostic de CHC. Au moindre doute,
une biopsie dirigée doit être réalisée pour confirmer ou infirmer
le diagnostic.
Pour les nodules de moins de 1 cm, la caractérisation formelle
des lésions est impossible, une surveillance rapprochée est donc
recommandée (Fig. 3).
 Bilan préthérapeutique
Une fois le diagnostic établi, un bilan préthérapeutique doit être
réalisé afin de guider la décision thérapeutique. Les trois éléments
essentiels sont l’évaluation :
• de l’état général du patient ;

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-0400  Carcinome hépatocellulaire

A B C D
Figure 2. Imagerie typique de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose : examen tomodensitométrique avec injection
de produit de contraste : prise de contraste au temps artériel (A) et lavage au temps portal (B). Cholangiocarcinome :
examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste : prise de contraste périphérique au temps artériel
(C) persistante sur le temps portal (D) et sans lavage sur le temps portal tardif (E).

Figure 3. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique devant

Nodule découvert en échographie sur cirrhose la découverte d’une lésion nodulaire sur foie cirrhotique. TDM :
tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magné-
tique ; RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.

< 1 cm > 1 cm

Échographie TDM ou
Biopsie
à 3 mois IRM injectée

Augmentation Pathologiste Discussion image

de taille expert en RCP spécialisée

Non Oui Hypervascularisation

et lavage portal

Non Oui

Carcinome hépatocellulaire

• de l’extension de la tumeur ;
• et de l’état du foie sous-jacent.
Évaluation du patient
Les données sociodémographiques (âge, tabac, alcool), l’état
général (grade Organisation mondiale de la santé/performans sta-
tus [OMS/PS]) et l’étiologie de la maladie hépatique doivent être
recueillis. Un bilan des comorbidités liées au terrain doit être
réalisé, en particulier en cas de cirrhose alcoolique ou de consom-
mation tabagique et d’autant plus si un projet de transplantation
hépatique est envisagé. Ces investigations doivent évaluer les
fonctions cardiaque et respiratoire et rechercher des cancers asso-
ciés : oto-rhino-laryngologique (ORL), pulmonaire, du tractus
digestif supérieur.
Enfin, un bilan préopératoire et une consultation d’anesthésie
doivent être réalisés si une chirurgie est envisagée.
Évaluation de la tumeur, bilan d’extension
Comme pour tout cancer, un bilan d’extension de la tumeur
doit être réalisé au moment du diagnostic.
Ce bilan repose principalement sur l’imagerie en coupes et
nécessite d’évaluer de façon très précise l’extension de la tumeur,
à la fois au sein du parenchyme hépatique et à distance.
Concernant l’atteinte hépatique, l’IRM hépatique avec injec-
tion de produit de contraste semble avoir des performances un
peu supérieures au scanner injecté, en termes de sensibilité,
pour la détection et la caractérisation des nodules, permettant
notamment de distinguer un nodule de régénération d’un nodule
cancéreux [23] .
Ces examens doivent systématiquement être visualisés et ana-
lysés en RCP par un radiologue expérimenté afin de préciser : le
nombre, la taille, le caractère uni- ou multifocal, les rapports avec
les structures vasculaires et biliaires.

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Child C
Soins palliatifs symptomatiques
Transplantation
Child B
Destruction
percutanée
RE ?
RT ?
Child A Chimioembolisation
Chirurgie
Milan Multifocal Thrombose
Score (hors Milan) portale
AFP < 2 (score AFP > 2)
Concernant l’atteinte extrahépatique, le scanner thoraco-
abdomino-pelvien injecté est l’examen de référence pour la
recherche de métastases à distance. Si une IRM hépatique a été réa-
lisée, une TDM avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien sans
injection sont réalisés en complément.
Les métastases de CHC sont par ordre de fréquence :
pulmonaires, ganglionnaires, osseuses, surrénaliennes et
péritonéales.
En l’absence de point d’appel clinique, le scanner cérébral et
la scintigraphie osseuse ne sont pas recommandés lors du bilan
d’extension initial.
La tomographie par émission de positons (TEP) avec scanner
(TEP-scan) n’est pas recommandée de façon systématique dans le
bilan initial d’un CHC.
Évaluation du foie sous-jacent
L’évaluation du foie non tumoral est primordiale car la présence
ou non d’une cirrhose change la décision thérapeutique.
En général, le diagnostic de cirrhose est aisé, posé sur des critères
cliniques, biologiques (taux de prothrombine [TP], plaquettes,
albuminémie) et morphologiques (dysmorphie hépatique et
signes d’hypertension portale sur l’imagerie). Si ces signes sont
absents, une biopsie du foie non tumoral est indispensable
pour faire la preuve de la cirrhose ou déterminer le degré de
fibrose.
En cas de cirrhose, il convient d’évaluer la fonction hépatique
par un bilan biologique complet (score de CHILD et model for
end-stage liver disease [MELD]) et l’hypertension portale (mesure
du gradient de pression porto-cave si possible, fibroscopie œso-
gastro-duodénale [FOGD] et taux de plaquettes).
Place des marqueurs tumoraux :
alpha-fœto-protéine
Le dosage du taux de l’alpha-fœto-protéine n’est pas recom-
mandé de façon systématique dans le cadre du dépistage en France
mais il doit être réalisé lorsque le diagnostic de certitude est établi.
Il est intégré dans la décision thérapeutique en France et pris en
compte dans l’inscription sur liste de transplantation hépatique,
le maintien sur liste et la sortie de liste [24] .
Le suivi dans le temps du taux d’AFP aide le praticien à juger de
l’efficacité du traitement.
EMC - Traité de Médecine Akos
Carcinome hépatocellulaire  4-0400
Figure 4. Prise en charge thé-
rapeutique du carcinome hépato-
cellulaire. RE : radioembolisation ;
RT ; radiothérapie. OMS : Organi-
sation mondiale de la santé ; score
AFP : score alpha-foeto-protéine.
OMS 3/4
OMS 2
Sorafénib OMS 1
Régorafénib
OMS 0
Métastases
 Traitement (Fig. 4)
Avec tous ces éléments, tout dossier de CHC doit être discuté en
RCP spécialisée et très souvent une RCP « spécialisée de recours »
pour proposer au patient la meilleure séance thérapeutique.
La complexité de la prise en charge du CHC est liée à la
nécessité de prendre en compte non seulement les caracté-
ristiques tumorales mais également la gravité de la maladie
hépatique sous-jacente et les comorbidités/état général du patient.
De ce fait, de multiples classifications et algorithmes ont été
publiés intégrant les paramètres tumoraux, le score de Child-
Pugh et l’index OMS. Aucune classification n’est actuellement
consensuelle.
Néanmoins, les recommandations européennes [19] et
françaises [20] reposent sur un algorithme thérapeutique fondé sur
la classification des CHC dite de « Barcelone » (Barcelona Clinic
Liver Cancer [BCLC]) [25] .
Cette classification BCLC répartit les patients en fonction des
critères suivants : état général (index OMS), gravité de la cirrhose
selon le score de Child-Pugh, présence ou non d’une hypertension
portale, caractéristiques de la tumeur (taille et nombre).
Selon cette classification, les patients atteints d’un CHC sont
répartis en cinq groupes :
• BCLC 0 et BCLC A : éligibles à un traitement curateur ;
• BCLC B et BCLC C : pouvant bénéficier d’un traitement palliatif
spécifique ;
• BCLC D : relevant d’une prise en charge symptomatique.
Traitement curatif
Les patients classés BCLC 0/A (stades très précoces et précoces)
ont un « petit carcinome hépatocellulaire » c’est-à-dire un nodule
unique (quelle que soit la taille) ou deux à trois nodules de moins
de 3 cm sans envahissement vasculaire ni nodules satellites, ont
une fonction hépatique préservée (Child A/B) et ne présentent
pas de symptôme associé au cancer (PS 0). Pour ces patients, un
traitement curatif peut être envisagé : transplantation hépatique,
résection chirurgicale, destruction percutanée sous contrôle radio-
logique.
Transplantation hépatique
Le CHC est la première indication de transplantation hépatique
en France, représentant 30 à 35 % des inscrits sur liste et 25 % des
transplantations.
5
4-0400  Carcinome hépatocellulaire
Il s’agit théoriquement du traitement idéal chez les patients cir-
rhotiques porteurs d’un CHC car il permet de traiter la tumeur et
le foie sous-jacent.
Elle doit être proposée aux patients ayant une survie atten-
due post-transplantation hépatique proche de la survie observée
après transplantation hépatique pour des pathologies bénignes
(65–75 % de survie à cinq ans).
Les indications de transplantation hépatique sont établies
dans des réunions multidisciplinaires spécialisées en présence de
membres d’équipes de transplantation. Les critères d’éligibilité
à la transplantation ont varié dans le temps. Ils ont longtemps
reposé sur les critères de Milan [26] et donc limité les indica-
tions aux tumeurs uniques de moins de 5 cm ou à deux à trois
tumeurs de taille inférieure à 3 cm. Ces critères sont cependant
apparus trop restrictifs et, actuellement, l’indication de transplan-
tation en France est fondée sur un nouveau score appelé « score
AFP » comportant trois variables : la concentration d’alpha-fœto-
protéine (< 100 ng/ml ; entre 100 et 1000 ng/ml ; > 1000 ng/ml),
le diamètre du plus gros nodule, et le nombre de nodules [24] .
Les contre-indications à la transplantation hépatique sont : la
mise en évidence d’une invasion veineuse (portale ou hépatique),
un score de l’alpha-fœto-protéine supérieur à 2, la présence de
lésions secondaires extrahépatiques.
Compte tenu du délai d’attente sur liste, la plupart des centres
proposent un traitement « d’attente » pour éviter la progression
tumorale dans l’intervalle et la sortie de liste (chimioembolisation
intra-artérielle, radiofréquence, résection chirurgicale).
Résection chirurgicale
La résection hépatique est le traitement de référence du CHC
sur foie non cirrhotique et doit donc être privilégiée dans ce cas.
En cas de CHC sur cirrhose, elle est indiquée chez les patients
présentant un nodule avec une fonction hépatique conservée
(BCLC 0 et certains A) sans signe d’hypertension portale (évaluée
par le taux de plaquettes ou, si la technique est disponible dans le
centre, par la mesure du gradient pression porto-sus-hépatique).
Une estimation très précise de la masse hépatique restante doit
être réalisée avant l’intervention par mesure volumétrique sur
examen tomodensitométrique : le volume du foie restant doit
représenter 40 % du volume de foie total.
En respectant ces indications, la mortalité périopératoire est
inférieure à 5 %. Le taux de survie à cinq ans varie selon les séries,
allant de 34 à 72 %. En revanche, la survie sans récidive est plus
faible, ne dépassant pas 30 % [27] .
L’analyse histologique conditionne le pronostic. Plusieurs fac-
teurs de risque de récidive précoce ont été mis en évidence : la
présence d’une micro-invasion vasculaire, d’une mauvaise dif-
férenciation histologique, de nodules satellites et le caractère
multifocal des lésions tumorales [28] .
Destruction percutanée par voie radiologique
En France, le traitement le plus utilisé pour la destruction
percutanée est la radiofréquence monopolaire. Cette technique
consiste à appliquer un courant alternatif délivré par un géné-
rateur de radiofréquence connecté à une aiguille-électrode avec
création d’un circuit électrique entre cette électrode placée dans
la tumeur et de larges plaques de dispersion sur le patient. Elle
permet de détruire le nodule avec la marge de sécurité nécessaire
pour obtenir une nécrose complète. Les taux de survie globale
et sans récidive à cinq ans sont respectivement de 40 à 70 % et
de 30 %. Les meilleurs résultats sont obtenus pour des tumeurs
de petite taille inférieures à 3 cm. Pour des tumeurs de taille
supérieure à 3 cm, le risque de traitement incomplet augmente.
D’autres techniques de destruction percutanée sont disponibles
telles que la destruction par micro-ondes ou l’utilisation de radio-
fréquence multipolaire qui vient de montrer sa supériorité par
rapport au traitement monopolaire dans une étude multicen-
trique française [29] .
La destruction percutanée est une alternative à la résection chi-
rurgicale et peut être proposée chez les patients non éligibles à la
chirurgie (comorbidités, hypertension portale significative, loca-
lisation tumorale imposant une chirurgie majeure).
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Cependant, certaines localisations tumorales se prêtent mal à
la destruction par radiofréquence : contact avec une grosse voie
biliaire (risque de nécrose biliaire), une structure vasculaire (perte
d’efficacité par efflux de la chaleur dans le système vasculaire) ou
localisation sous-capsulaire à proximité d’un organe creux (risque
de perforation digestive). Le choix entre résection chirurgicale et
destruction percutanée est donc souvent difficile et nécessite une
discussion du dossier en RCP spécialisée.
Traitement palliatif
Chimioembolisation artérielle
C’est le traitement le plus utilisé dans le CHC en France et dans
le monde avec des résultats controversés/discutables en raison de
l’hétérogénéité des techniques, des patients traités et des opéra-
teurs. Néanmoins, la validité de ce traitement repose sur deux
études de phase III et une méta-analyse et a donc un fort niveau
de preuve [30–32] .
Cette technique consiste à combiner une chimiothérapie locale
(en général anthracycline en France) avec une procédure appelée
« embolisation » réalisée par le largage de particules embolisantes.
En chimioembolisation classique, une huile iodée (le lipiodol)
est le plus souvent utilisée comme vecteur du chimiotoxique
avec lequel il est émulsionné et injecté avant le largage des par-
ticules. Une autre technique de chimioembolisation a été plus
récemment développée et consiste à utiliser des billes chargées
de chimiothérapie qui vont s’emboliser dans les vaisseaux tumo-
raux. Cette dernière technique, plus coûteuse, semble mieux
tolérée mais n’apporte pas de bénéfice en termes de contrôle
tumoral.
La chimioembolisation a un effet nécrosant sur la tumeur et
retarde la survenue d’une invasion vasculaire. Elle est indiquée
en situation palliative de première ligne chez les patients por-
teurs d’un CHC évolué (BCLB B) (en pratique, multinodulaires),
en l’absence de métastase et d’anomalie significative du flux por-
tal (les thromboses portales non tronculaires ne sont pas une
contre-indication), chez les malades Child-Pugh A ou B7, asymp-
tomatiques et en bon état général (PS 0).
Elle est aussi régulièrement utilisée dans deux situations diffé-
rentes : à visée de downstaging chez les patients hors critères de
transplantation, ou en traitement « d’attente » de transplantation
hépatique quand le temps d’accès à la greffe est estimé supérieur
à six mois.
Son principal risque est de dégrader la fonction hépatique. Ce
traitement est donc contre-indiqué chez les patients présentant
une cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C) et/ou un état
général altéré (PS > 0) ainsi qu’une insuffisance rénale (du fait
de l’injection d’iode pertraitement).
Ce traitement entraîne un bénéfice en survie avec des médianes
allant de 35 à 40 mois selon les séries [33, 34] chez des patients
bien sélectionnés (cirrhose compensée [Child A (B)], absence de
thrombose porte, absence d’insuffisance rénale, PS 0/1).
Traitements médicaux systémiques
®
Sorafénib (Nexavar )
Le sorafénib est un inhibiteur de protéines kinases (rapidly acce-
lerated fibrosarcoma [RAF] kinase, vascular endothelial growth factor
receptor 1, 2 et 3 [VEGF-R1, -R2 et -R3], platelet-derived growth fac-
tor receptor beta [PDGFR␤], Fms-like tyrosine kinase 3 [Flt3], c-Kit
et rearranged during transfection [RET]) ; il a un double mécanisme
d’action, en ciblant à la fois directement la cellule tumorale (inhi-
bition de la prolifération cellulaire) et les cellules endothéliales
des vaisseaux sanguins (inhibition de l’angiogenèse).
C’est le traitement standard en situation palliative chez les
patients présentant un CHC au stade avancé (BCLC C) : invasion
portale néoplasique et/ou N1 et/ou M1 et/ou PS 1-2.
Son indication repose sur l’étude Study of Heart and Renal Pro-
tection (SHARP), étude de phase III, randomisée, multicentrique
ayant démontré que le sorafénib améliorait la survie des patients
ayant un CHC évolué sur cirrhose Child A [35] .
Ce traitement n’est actuellement pas recommandé en cas de
cirrhose Child B.

Le sorafénib est un traitement oral qui doit être prescrit par un
médecin ayant une compétence en oncologie. Du fait de ces effets
indésirables (hypertension artérielle [HTA], syndrome pied-main,
diarrhée, asthénie) il nécessite un suivi rigoureux et rapproché en
consultation.
Régorafénib (Stivarga )
® mois (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM hépatique et
® TDM thoracique).
Très récemment, le régorafénib (Stivarga ) a fait preuve de son
efficacité en seconde ligne chez des patients ayant progressé sous
sorafénib, avec un allongement significatif de la survie sans pro-
gression et de la survie globale. Ce traitement devrait donc devenir
le traitement de référence de seconde ligne chez les patients ayant
une fonction hépatique préservée [36] .
Lenvatinib (Lenvima )
® Le CHC est la tumeur du foie la plus fréquente et la principale
Le lenvatinib (inhibiteur des récepteurs 1 à 3 du VEGF, des récep-
teurs 1 à 4 du fibroblast growth factor [FGF], du récepteur ␣ du PDGF,
de RET et de KIT) a montré une efficacité équivalente au sorafénib
dans une étude de phase III de non-infériorité chez des patients
avec un CHC au stade B ou C de la classification BCLC, un stade
A de Child-Pugh, et un indice de l’Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) PS inférieur ou égal à 1. Le lenvatinib peut donc
être une alternative au sorafénib en traitement de première ligne
après obtention d’une autorisation de mise sur le marché (AMM)
(en cours) [37] .
Soins de confort
Chez les patients de niveau BCLC D, c’est-à-dire présentant une
fonction hépatique et un état général fortement altéré, des soins
de confort sont recommandés.
 Nouvelles options thérapeutiques
en développement
Plusieurs traitements devraient trouver leur place dans l’arsenal
thérapeutique au cours des prochaines années. Parmi eux, les plus
prometteurs sont :
• la radiothérapie externe : les nouvelles techniques de
radiothérapie (radiothérapie conformationnelle, modulation
d’intensité, stéréotaxie, proton thérapie) permettent mainte-
nant d’envisager le traitement précis d’une tumeur hépatique
épargnant le parenchyme hépatique non tumoral. Ces traite-
ments donnent des résultats encourageants dans des centres
spécialisés et pourraient se substituer à des traitements percuta-
nés dans certaines situations (tumeurs de localisation difficile
d’accès à la radiofréquence) ;
• la radiothérapie métabolique (radioembolisation) consiste à
injecter par voie intra-artérielle hépatique des billes chargées
d’yttrium. Ce traitement est en cours d’évaluation dans des
études de phase III. Il semble mieux toléré que la chimioemboli-
sation et nécessite moins de sessions. Il est également utilisable
en cas de thrombose portale contrairement à la chimioemboli-
sation ;
• de nouveaux et nombreux traitements systémiques sont actuel-
lement à l’essai. Les traitements potentiellement les plus
prometteurs sont les inhibiteurs du récepteur c-Met et les immu-
nothérapies (anti-PD1) dont le nivolumab [38] .
 Surveillance
La surveillance après traitement du CHC doit faire appel aux
critères radiologiques d’évaluation de la réponse. Les modalités
et le rythme de surveillance sont adaptés au traitement mis en
œuvre et doivent faire l’objet d’une nouvelle discussion en RCP.
Après résection chirurgicale : examen clinique, alpha-fœto-
protéine et imagerie (TDM ou IRM) tous les trois mois la première
année, puis tous les six mois.
Après traitement percutané : IRM six à huit semaines, puis tous
les trois mois pendant un an, puis tous les six mois.
Après chimioembolisation artérielle : TDM sans injection cou-
plée à une IRM avec injection à un mois (critères Modified
Response Evaluation Criteria in Solid Tumours [mRECIST]). Selon
EMC - Traité de Médecine Akos
Carcinome hépatocellulaire  4-0400
la réponse, il est proposé une nouvelle séance, ou une surveillance
par examen d’imagerie tous les trois mois pendant un an, puis tous
les six mois.
En cours de traitement par sorafénib : surveillance clinique et
biologique mensuelle et examen d’imagerie tous les deux à trois
Sous traitement symptomatique : surveillance clinique et bio-
logique à la demande.
 Conclusion
cause de mortalité chez le patient ayant une cirrhose. Malgré de
nombreux progrès ces dernières années en termes de diagnostic
et de traitement, son pronostic reste sombre avec des taux de sur-
vie à dix ans de 4 %. Encore aujourd’hui, le CHC n’est souvent
diagnostiqué qu’à un stade avancé empêchant la mise en place de
traitements à visée curative. Il faut donc améliorer le dépistage de
la cirrhose chez les malades à risque, le dépistage du CHC chez
les malades ayant une cirrhose, identifier de « nouveaux facteurs
de risque » de CHC et de nouvelles populations accessibles au
dépistage.
La prise en charge doit être multidisciplinaire et experte [2]
afin de proposer les séquences thérapeutiques les plus adaptées
incluant des traitements complexes tels que la transplantation
hépatique. Le développement de nouveaux traitements systé-
miques (thérapies ciblées, immunothérapies) devrait modifier à
court terme les schémas de traitement et le pronostic du CHC.
“ Points essentiels
• Le CHC est une tumeur de mauvais pronostic se déve-
loppant le plus souvent sur un foie cirrhotique.
• Le dépistage par échographie semestrielle chez les
patients à risque (cirrhose) est indispensable.
• Pour décider du traitement d’un patient porteur d’un
CHC, il est nécessaire :
– d’avoir la certitude du diagnostic de CHC par l’analyse
histologique, qui fait référence, ou sur les critères non
invasifs d’imagerie ;
– d’évaluer l’état général du patient (PS) ;
– d’évaluer l’état du foie non tumoral (cirrhose ou non,
score de Child-Pugh) ;
– d’évaluer l’extension tumorale (nombre, taille des
tumeurs, envahissement vasculaire) ;
– de rechercher les signes de mauvais pronostic : exten-
sion vasculaire locale ; forme infiltrante de la tumeur ;
alpha-fœto-protéine supérieure à 1000 ng/ml ou
évolution rapide (critères d’imagerie et alpha-fœto-
protéine).
• La prise en charge du CHC étant complexe et multidis-
ciplinaire, la proposition thérapeutique doit être élaborée
en RCP spécialisée.
Déclaration de liens d’intérêts : C. Fron déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article ;
J.-F. Blanc déclare : Bayer SP, BMS, Lilly Oncology, Novartis.
 Références
[1] Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M,
et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and
major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359–86.
7
4-0400  Carcinome hépatocellulaire
[2] Goutté N, Sogni P, Bendersky N, Barbare JC, Falissard B, Farges
O. Geographical variations in incidence, management and survi-
val of hepatocellular carcinoma in a Western country. J Hepatol
2017;66:537–44.
[3] Rosa I, Denis J, Renard P. A French multicentric longitudinal des-
criptive study of hepatocellular carcinoma management (The CHANG
Cohort). EASL. 2010 [Abstract 586].
[4] El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2011;365:
1118–27.
[5] Yang D, Hanna DL, Usher J. Impact of sex on the survival of patients
with hepatocellular carcinoma: a surveillance, epidemiology, and end
results analysis. Cancer 2014;120:3707–16.
[6] Flemming JA, Yang JD, Vittinghoff E. Risk prediction of hepatocellular
carcinoma in patients with cirrhosis: the ADRESS-HCC risk model.
Cancer 2014;120:3485–93.
[7] Zucman-Rossi J, Villanueva A, Nault JC. Genetic landscape and
biomarkers of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2015;149:
1226–39, e4.
[8] Moudgil V, Redhu D, Dhanda S. A review of molecular mechanisms in
the development of hepatocellular carcinoma by aflatoxin and hepatitis
B and C viruses. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2013;32:165–75.
[9] Liu Y, Chang CC, Marsh GM, Wu F. Population attributable risk of
aflatoxin-related liver cancer: systematic review and meta-analysis.
Eur J Cancer 2012;48:2125–36.
[10] Nahon P, Bourcier V, Layese R, Audureau E, Cagnot C, Marcellin P,
et al. Eradication of hepatitis C virus infection in patients with cirrhosis
reduces risk of liver and non-liver complications. Gastroenterology
2017;152:142–56, e2.
[11] Turati F, Talamini R, Pelucchi C. Metabolic syndrome and hepatocel-
lular carcinoma risk. Br J Cancer 2013;108:222–8.
[12] Welzel TM, Graubard BI, Quraishi S, et al. Population-attributable
fractions of risk factors for hepatocellular carcinoma in the United
States. Am J Gastroenterol 2013;108:1314–21.
[13] Piscaglia F, Svegliati-Baroni G, Barchetti A. Clinical patterns of hepa-
tocellular carcinoma in nonalcoholic fatty liver disease: a multicenter
prospective study. Hepatology 2016;63:827–38.
[14] Wong JB, McQuillan GM, McHutchison JG, Poynard T. Estimating
future hepatitis C morbidity, mortality, and costs in the United States.
Am J Public Health 2000;90:1562–9.
[15] Van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ. Association between sustai-
ned virological response and all-cause mortality among patients with
chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012;308:
2584–93.
[16] Nakagawa H, Maeda S. Inflammation and stress related signaling
pathways in hepatocarcinogenesis. World J Gastroenterol 2012;18:
4071–81.
[17] Farazi PA, DePinho RA. Hepatocellular carcinoma pathogenesis: from
genes to environment. Nat Rev Cancer 2006;6:674–87.
[18] Paradis V, Zalinski S, Chelbi E, Guedj N, Degos F, Vilgrain V, et al.
Hepatocellular carcinomas in patients with metabolic syndrome often
develop without significant liver fibrosis: a pathological analysis.
Hepatology 2009;49:851–9.
[19] European Association for Study of Liver, European Organisation for
Research and treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice
guidelines: management of hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer
2012;48:599–641.
[20] Blanc JF, Barbare JC, Boige V, Boudjema K, Créhange G, Decaens T,
et al. « Carcinome hépatocellulaire ». Thésaurus national de cancéro-
logie digestive, 2015.
[21] Colecchia A, Scaioli E, Montrone L, Vestito A, Di Biase AR, Pieri
M, et al. Pre-operative liver biopsy in cirrhotic patients with early
hepatocellular carcinoma represents a safe and accurate diagnostic tool
for tumour grading assessment. J Hepatol 2011;54:300–5.
[22] Bruix J, Sherman M, American Association for the Study of Liver
Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepa-
tology 2011;53:1020–2.
[23] Colli A, Fraquelli M, Casazza G, Massironi S, Colucci A, Conte D,
et al. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and
alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic
review. Am J Gastroenterol 2006;101:513–23.
[24] Duvoux C, Roudot-Thoraval F, Decaens T. Liver transplantation for
hepatocellular carcinoma: a model including ␣-fetoprotein improves
the performance of Milan criteria. Liver Transplantation French Study
Group. Gastroenterology 2012;143:986–94.
[25] Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the
BCLC staging classification. Semin Liver Dis 1999;19:329–38.
[26] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti
F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular
carcinoma in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693–9.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
[27] Lim KC, Chow PK, Allen JC, Siddiqui FJ, Chan ES, Tan SB. Sys-
tematic review of outcomes of liver resection for early hepatocellular
carcinoma within the Milan criteria. Br J Surg 2012;99:1622–9.
[28] Imamura H, Matsuyama Y, Tanaka E, Ohkubo T, Hasegawa K, Miya-
gawa S, et al. Risk factors contributing to early and late phase
intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy.
J Hepatol 2003;38:200–7.
[29] Hocquelet A, Papadopoulos P, Trillaud H. No-touch multibipolar
radiofrequency ablation: the new standard ablative technique for hepa-
tocellular carcinoma 5 cm or smaller? Radiology 2016;281:975–6.
[30] Llovet JM, Real MI, Montana X, Planas R, Coll S, Aponte J, et al. Arte-
rial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment
in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised
controlled trial. Lancet 2002;359:1734–9.
[31] Lo CM, Ngan H, Tso WK, Liu CL, Lam CM, Poon RT, et al. Rando-
mized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for
unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35:1164–71.
[32] Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresec-
table hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival.
Hepatology 2003;37:429–42.
[33] Burrel M, Reig M, Forner A, Barrufet M, de Lope CR, Tremosini
S, et al. Survival of patients with hepatocellular carcinoma trea-
ted by transarterial chemoembolisation (TACE) using Drug Eluting
Beads. Implications for clinical practice and trial design. J Hepatol
2012;56:1330–5.
[34] Song MJ, Bae SH, YooIe R, Park CH, Jang JW, Chun HJ, et al.
Predictive value of 18 F-fluorodeoxyglucose PET/CT for transarterial
chemolipiodolization of hepatocellular carcinoma. World J Gastroen-
terol 2012;18:3215–22.
[35] Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF,
et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med
2008;359:378–90.
[36] Bruix J, Qin S, Merle P, Granito A, Huang YH, Bodoky G, et al.
RESORCE Investigators. Regorafenib for patients with hepatocellu-
lar carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE):
a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet
2017;389:56–66.
[37] Cheng AL, Finn RS, Qin S, Han KH, Ikeda K, Piscaglia P, et al. Phase
III trial of lenvatinib (LEN) vs sorafenib (SOR) in first-line treatment
of patients (pts) with unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC).
J Clin Oncol 2017;35(suppl abstract 4001).
[38] El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, Crocenzi TS, Kudo M, Hsu C,
et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma
(CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose
escalation and expansion trial. Lancet 2017;389:2492–502.
Pour en savoir plus
Revues générales
Bruix J, Reig M, Sherman M. Evidence-based diagnosis, staging, and treat-
ment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
2016;150:835–53.
Llovet JM, Zucman-Rossi J, Pikarsky E, Sangro B, Schwartz M, Sherman M,
et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16018.
Blanc JF, Barbare JC, Boige V, Boudjema K, Créhange G, Decaens T, et al.
Carcinome hépatocellulaire. Thésaurus national de cancérologie diges-
tive, 2015. www.tncd.org.
Épidémiologie
International Agency for research on Cancer. Globocan 2012: estimated can-
cer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012, [en ligne,
cité 20 sept 2016]. Disponible sur : www.globocan.iarc.fr.
GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional,
and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for
240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117–71.
Cowppli-Bony A, Uhry Z, Remontet L, Guizard AV. Survie des personnes
atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2013 - Partie 1 :
tumeurs solides. 2016 Institut de veille sanitaire [en ligne, cité 19
sept 2016]. Disponible sur : www.invs.santepubliquefrance.fr/fr./
Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-chroniques-
et-traumatismes/2016/Survie-des-personnes-atteintes-de-cancer-en-
France-metropolitaine-1989-2013-Partie-1-tumeurs-solides.
Dépistage/diagnostic
Trinchet JC, Nahon P, Ganne-Carrie N. Dépistage du carcinome hépato-
cellulaire et surveillance des patients cirrhotiques : un enjeu de santé
publique. Rev Prat 2013;63:222–5.
 Carcinome hépatocellulaire  4-0400

Sherman M, Bruix J. Biopsy for liver cancer: how to balance research
needs with evidence-based clinical practice. Hepatology 2015;61:
433–6.
Torbenson M, Schirmacher P. Liver cancer biopsy–back to the future? Hepa-
tology 2015;61:431–3.
Biologie/nouveaux traitements
Llovet JM, Villanueva A, Lachenmayer A, Finn RS. Advances in targeted
therapies for hepatocellular carcinoma in the genomic era. Nat Rev
Clin Oncol 2015;12:436.
Zucman-Rossi J, Villanueva A, Nault JC, Llovet JM. Genetic land-
scape and biomarkers of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
2015;149:1226–39 e4.
Schulze K, Imbeaud S, Letouze E, Alexandrov LB, Calderaro J, Rebouissou
S, et al. Exome sequencing of hepatocellular carcinomas identifies
new mutational signatures and potential therapeutic targets. Nat Genet
2015;47:505–11.
Melero I, Sangro B, Yau T, Hsu C, Kudo M, Crocenzi TS, et al. Nivolu-
mab (Nivo) in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma
(HCC): the CheckMate 040 Stud. Hepatology 2016;64(Suppl. 1):[abs-
tract LB10].
Salem R, Gordon AC, Mouli S, Hickey R, Kallini J, Gabr A, et al. Y90
radioembolization significantly prolongs time to progression compared
with chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma.
Gastroenterology 2016;151:1155–63 e2.

C. Fron.
Service d’hépato-gastro-entérologie et d’oncologie digestive, Hôpital Haut-Lévêque, Pôle ADEN, Centre médico-chirurgical Magellan, CHU de Bordeaux,
avenue Magellan, 33600 Pessac, France.
J.-F. Blanc (jean-frederic.blanc@chu-bordeaux.fr).
Service d’hépato-gastro-entérologie et d’oncologie digestive, Hôpital Haut-Lévêque, Pôle ADEN, Centre médico-chirurgical Magellan, CHU de Bordeaux,
avenue Magellan, 33600 Pessac, France.
Inserm U1053, BaRITOn, Université Victor Segalen, 146 rue Léo-Saignat, 33000 Bordeaux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fron C, Blanc JF. Carcinome hépatocellulaire. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-9 [Article
4-0400].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 9

  4-0626

Douleurs abdominales aiguës récidivantes

de cause rare
P. Ducrotté, C. Melchior

Identifier la cause d’une douleur aiguë abdominale est un des problèmes les plus fréquents à résoudre,
notamment dans un service d’urgence. Ses causes sont extrêmement diverses, mais le plus souvent en lien
avec les organes digestifs comme l’estomac, l’intestin ou le foie. L’origine peut aussi être gynécologique,
urinaire, et même cardiaque ou pulmonaire. La préoccupation première est de ne pas méconnaître une
urgence chirurgicale. Tout syndrome douloureux aigu de l’abdomen n’est cependant pas synonyme
d’urgence chirurgicale. Le symptôme peut révéler une affection médicale, souvent non digestive, qui peut
elle-même demander un traitement urgent. Dans un tel cas de figure, le diagnostic étiologique peut être
difficile, surtout quand la pathologie causale est rare. Un interrogatoire approfondi et un examen clinique
complet sont alors essentiels pour orienter le diagnostic et la prescription des examens complémentaires
utiles. Le contraste habituel entre l’intensité de la douleur et la normalité de l’examen clinique abdominal
est un premier élément d’orientation. La présence de symptômes ou de signes cliniques extradigestifs
associés à la douleur abdominale en est un autre. Le but de cet article est de récapituler les principales
pathologies rares auxquelles il faut penser en cas de douleurs abdominales aiguës récidivantes.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Porphyrie aiguë intermittente ; Œdème angioneurotique héréditaire ; Maladie périodique ;

Déficit en G6PD ; Syndrome de Cyriax

Plan abdominale relevant d’un traitement chirurgical urgent. En effet,

le risque de méconnaître une telle lésion est grave, la mortalité
■ Introduction 1 d’une péritonite ou d’une occlusion avec nécrose viscérale aug-
mentant avec le délai diagnostique, tout particulièrement chez
■ Démarche diagnostique 1 le sujet âgé. Mais tout syndrome douloureux aigu de l’abdomen
■ Douleurs abdominales récidivantes liées à une lésion n’est pas synonyme d’urgence chirurgicale et peut traduire une
abdominale rare 2 affection médicale, souvent non digestive [1] . Dans un tel cas de
■ Douleurs aiguës récidivantes non digestives 2 figure, le diagnostic étiologique peut être difficile, surtout quand
Purpura rhumatoïde (PR) de Schönlein-Henoch 2 la pathologie est rare.
Douleurs par déficit enzymatique 3 Dans une telle situation, un retard diagnostique et a fortiori
Hémolyses intravasculaires 5 une intervention chirurgicale intempestive, même réduite à une
Intoxication par le plomb (saturnisme) 6 cœlioscopie exploratrice, peut mettre en jeu le pronostic vital du
Causes neurologiques 6 malade en aggravant l’affection causale et/ou en retardant la mise
Douleurs musculosquelettiques 6 en route d’un traitement adéquat qui peut être une urgence thé-
Douleur d’origine pariétale 7 rapeutique.
■
Le but de cet article est de récapituler les principales pathologies
Conclusion 7
rares auxquelles il faut penser en cas de douleurs abdominales
aiguës récidivantes.

 Introduction  Démarche diagnostique

Une douleur aiguë (définie comme une douleur soudaine,
intense et persistante), de topographie abdominale, est l’un des
motifs les plus habituels de consultation d’urgence.
Tout consultant pour douleur abdominale aiguë est d’abord
considéré comme potentiellement atteint d’une lésion intra-
L’anamnèse et l’examen clinique, complétés par un bilan
biologique standard, sont essentiels pour orienter la démarche
diagnostique et la réalisation des examens complémentaires,
avant tout radiologiques (tomodensitométrie) ou biologiques spé-
cialisés.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)60131-5
4-0626  Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare
A B
Figure 1. Exemples de deux trajets de hernies internes intra-abdominales (flèches).
A. Paraduodénale.
B. Rétrocæcale.
Les données de l’interrogatoire ont une importance primor-
diale en précisant les caractères de la douleur (siège, irradiations,
type, durée, mode de début et de fin des crises, facteurs qui la
déclenchent ou la majorent [alimentation, émotion, fatigue, etc.]
et ceux qui la calment), les symptômes associés (en particulier
non digestifs), les antécédents (personnels ou familiaux) notables
et l’évolution générale des troubles (caractère récidivant ou non).
L’examen clinique apporte des arguments supplémentaires en
faveur d’une cause non chirurgicale ou d’une pathologie extra-
digestive lorsque la symptomatologie douloureuse abdominale
contraste avec un examen abdominal sans particularité et qu’il
existe des anomalies extra-abdominales (cutanées, neurologiques,
articulaires, etc.).
 Douleurs abdominales
récidivantes liées à une lésion
abdominale rare
Seules les hernies internes peuvent éventuellement rentrer dans
ce cadre, davantage que l’appendagite (torsion avec ischémie d’un
appendice épiploïque) qui est à l’origine d’une douleur aiguë pseu-
dochirurgicale non récidivante.
Une douleur aiguë peut être due à l’incarcération, parfois tran-
sitoire, d’une anse grêle dans une fossette congénitale (sous le
cæcum ou près du duodénum) (Fig. 1) ou dans une brèche spon-
tanée du grand épiploon. Il s’agit d’un diagnostic clinique difficile,
notamment chez un patient sans antécédent chirurgical.
Le tableau clinique est dominé par une douleur abdominale
évoluant par crises parfois très intenses, avec, la plupart du temps,
des vomissements et un arrêt des gaz. La douleur cède souvent
quand le patient interrompt de lui-même son alimentation. La
récidive des épisodes douloureux ou la non-sédation d’un épi-
sode conduisent le patient à être examiné en urgence. Si le bilan
radiographique objective des niveaux hydroaériques sur le grêle, le
diagnostic d’occlusion intestinale est posé. À l’inverse, le malade
peut être vu quand les signes d’occlusion ont disparu. C’est la
recherche d’une hernie interne par la tomodensitométrie qui va
permettre le diagnostic.
 Douleurs aiguës récidivantes
non digestives
Diverses affections responsables de douleurs abdominales
aiguës doivent donc être systématiquement envisagées lors du
temps diagnostique.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Les douleurs d’origine cardiovasculaire (insuffisance corona-
rienne ; anévrisme de l’aorte abdominale en train de se fissurer,
embolie pulmonaire) peuvent avoir une expression douloureuse
abdominale, les causes hydroélectrolytiques (hypercalcémie) ou
endocriniennes (insuffisance surrénale aiguë, thyrotoxicose, aci-
docétose diabétique, poussée évolutive d’un phéochromocytome)
peuvent se révéler par un tableau clinique inaugural dominé par
une douleur abdominale aiguë et ne doivent pas être oubliées dans
la recherche étiologique. En revanche, ces affections ne sont pas
des causes de crises douloureuses abdominales récidivantes. En
effet, si le diagnostic n’est pas posé lors du premier accès doulou-
reux aigu et le traitement urgent non institué, le pronostic vital
du malade est alors rapidement engagé.
Purpura rhumatoïde (PR)
de Schönlein-Henoch [2]
Le PR est une vascularite systémique des vaisseaux de petit
calibre en rapport avec des dépôts immuns à prédominance
d’immunoglobuline A (IgA). Il atteint principalement l’enfant
entre 3 et 15 ans (incidence annuelle : 3 à 26,7 pour 100 000
enfants). Chez l’adulte, le PR est beaucoup plus rare (incidence :
0,1 à 1,8 pour 100 000) et touche plutôt les patients de sexe mas-
culin. L’incidence augmente en hiver. Le PR est souvent précédé
d’une infection oto-rhino-laryngologique (ORL) ou respiratoire
ou d’une prise médicamenteuse, toxique ou alimentaire, en par-
ticulier chez l’enfant. Le PR a également été associé à d’autres
infections notamment virales, telles que des infections à parvo-
virus B19, Epstein-Barr virus (EBV), cytomégalovirus (CMV) ou
virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
L’atteinte cutanée est quasiment constante et inaugurale dans
plus des deux tiers des cas. Il s’agit le plus souvent d’un pur-
pura vasculaire symétrique, prédominant aux zones de pression,
en particulier autour des chevilles et au niveau des fesses. Les
manifestations articulaires (deux tiers des cas) sont des arthral-
gies touchant principalement les chevilles et les genoux. Une ou
plusieurs articulations sont touchées, simultanément ou successi-
vement. À la douleur peut s’associer un gonflement, en rapport le
plus souvent avec une synovite qui ne détruit jamais l’articulation.
Les manifestations digestives sont des douleurs spasmodiques,
modérées mais pouvant être sévères. Elles peuvent être associées à
des vomissements (atteinte duodénale), à une hémorragie diges-
tive occulte (présence de sang dans les selles à la bandelette)
mais parfois gravissime, engageant le pronostic vital. Les lésions
tomodensitométriques habituelles sur le scanner injecté sont un
épaississement pariétal hypodense siégeant notamment sur la par-
tie proximale du grêle ou le côlon, une infiltration de la graisse

mésentérique, un épanchement péritonéal de faible abondance
avec de gros troncs vasculaires normaux. De petites adénopathies
mésentériques sont possibles.
Douleurs par déficit enzymatique
Porphyrie aiguë intermittente (PAI) (prévalence :
1/100 000) [3]
Les porphyries sont des maladies héréditaires monogéniques
pour la plupart, de transmission autosomique dominante, carac-
térisées par l’accumulation et l’excrétion accrue de porphyrines
et de leurs précurseurs (acide delta-aminolévulinique et porpho-
bilinogène). Chacune de ces porphyries est la conséquence d’un
déficit d’une des enzymes intervenant dans la chaîne de biosyn-
thèse de l’hème. La PAI est liée à un déficit en porphobilinogène
désaminase, troisième enzyme de la chaîne de synthèse de l’hème.
Il existe une grande hétérogénéité allélique dans la PAI puisque
plus de 200 mutations ont été identifiées sur le gène de la por-
phobilinogène désaminase. Sa pénétrance est faible (inférieure
à 10 %). Elle se traduit par une symptomatologie très poly-
morphe liée à l’atteinte globale du système nerveux autonome,
périphérique et central. Après une phase prodromique (asthé-
nie, insomnie, anorexie), la symptomatologie associe trois grands
types de manifestations qui peuvent exister isolément : douleurs
abdominales pseudochirurgicales, troubles neurologiques et/ou
troubles psychiques. Les douleurs sont généralisées à l’abdomen
et irradient le plus souvent vers les lombes, les fesses et les cuisses.
Elles sont associées à des signes d’atteinte du système nerveux
autonome : tachycardie, hypertension, iléus partiel pouvant don-
ner des niveaux liquides à la radiographie de l’abdomen sans
préparation. Les manifestations neurologiques, rarement inaugu-
rales, sont une diminution des réflexes ostéotendineux et une
hypoesthésie distale. Cette neuropathie s’accompagne en géné-
ral de troubles du comportement, d’une anxiété importante, de
confusion, d’agitation et même d’hallucinations. Ces atteintes
neurologiques sont le plus souvent déclenchées ou aggravées par
des traitements inadaptés, administrés en absence de diagnos-
tic. Leur évolution est imprévisible. En cas d’évolution favorable,
la récupération fonctionnelle peut être complète mais souvent
longue à obtenir.
Biologiquement, l’hyponatrémie est très fréquente, secondaire
à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique.
L’urgence du diagnostic s’explique par la gravité potentielle
d’une crise de PAI car 5 % des attaques seraient mortelles, essen-
tiellement à cause de complications neurologiques, notamment
centrales (atteinte bulbaire, paralysie respiratoire).
Devant une douleur inaugurale souvent très intense associée
à des signes neurologiques, il faut donc évoquer le diagnostic,
tout particulièrement si le malade est une femme jeune. Les
médicaments (Tableau 1) et les variations hormonales au cours
du cycle menstruel sont considérés comme les facteurs précipi-
tants les plus fréquents, comme la prise d’alcool ou une période
de jeûne. La coloration brune, puis noire des urines exposées
à la lumière (urines porto) est très évocatrice. Le diagnostic
doit être confirmé en urgence par la recherche, sur échantillon
d’urines fraîches conservées à l’abri de la lumière, d’une augmen-
tation (à plus de dix fois la normale) des précurseurs de l’hème
(acide delta-aminolévulinique, porphobilinogène) dans les
urines.
Le traitement d’une crise aiguë de porphyrie repose sur la sup-
pression des facteurs déclenchants, le traitement de l’agitation et
de la douleur par la chlorpromazine, la morphine, ou la péthi-
dine, la supplémentation en glucose (200 à 300 g/j) à moduler
en fonction de la natrémie et la perfusion d’hémine humaine.
Ce traitement par hémine humaine permet de réprimer l’activité
excessive de l’acide delta-aminolévulinique synthase hépatique.
Angio-œdème à bradykinine
Dans sa forme héréditaire (prévalence : 1/3 000 000 à
800 000) [4] , l’angio-œdème héréditaire est une maladie auto-
somique dominante due à un déficit en inhibiteur de la C1
estérase qui régule à la fois l’activité du premier compo-
EMC - Traité de Médecine Akos
Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare  4-0626
“ Point fort
Critères diagnostiques d’une porphyrie
Critères majeurs
• Douleurs abdominales majeures (98 %)
• Signes neurologiques :
– neuropathie avec faiblesse musculaire (68 %)
– paralysie (10 %, respiratoire)
– convulsions (15 %)
• Signes psychiatriques (60 %) : hallucinations, agitation,
insomnie, anxiété
• Urines « rouge porto » après 30 minutes à la lumière
naturelle (80 %)
Critères mineurs
• Lombalgie irradiant dans les cuisses
• Vomissements, constipation (72 %)
• Tachycardie (62 %)
• Hypertension artérielle (45 %)
• Hyponatrémie (65 %)
• Absence d’anomalie à l’imagerie
Recherche d’un facteur déclenchant
• Exogène : médicaments, stress, tabagisme, alcool, jeune
• Endogène : infection, période prémenstruelle
Adresser au Centre français des porphyries, Hôpital Louis
Mourier à Colombes (01.47.60.63.34)
• les urines pour diagnostic positif = augmentation > 10 N
acide delta-aminolévulinique et porphobilinogène uri-
naires
• le patient en cas de diagnostic positif pour diagnostic
du type de porphyrie hépatique et conseil génétique :
identification des porteurs présymptomatiques.
sant du complément et celle des systèmes kallicréine-kinine et
plasminogène-plasmine. Ces deux derniers systèmes aboutissent
à la formation de médiateurs vasoactifs qui augmentent la perméa-
bilité capillaire et provoquent une extravasation plasmatique. Des
formes non héréditaires peuvent être liées à la prise d’inhibiteurs
de l’enzyme de conversion, de sartans, à un déficit acquis en
C1 inhibiteur (hémopathies lymphoïdes, gammapathies mono-
clonales).
Les douleurs abdominales, liées à un œdème pariétal grêloco-
lique (Fig. 2), sont inaugurales chez plus d’un malade sur deux. Le
diagnostic doit être évoqué, surtout chez un adulte jeune, sur un
faisceau d’arguments :
• notion d’un contexte familial (80 % des cas) ;
• caractéristiques des crises douloureuses abdominales qui réa-
lisent des accès récurrents, brefs (1 à 5 j) associés à une diarrhée
qui peut clôturer la crise ;
• existence quasi constante d’un œdème sous-cutané non
douloureux et non prurigineux intéressant les extrémités
(notamment les mains) et la face où il atteint la langue mais
respecte les régions périorbitaire et péribuccale ;
• prise éventuelle d’un médicament déclenchant.
Le diagnostic repose sur l’effondrement de l’inhibiteur de la C1
estérase et du C4 (85 % des cas). Dans 15 % des cas, l’inhibiteur de
la C1 estérase a un taux normal mais n’est pas fonctionnel. Le trai-
tement d’urgence, en cas de forme grave, repose sur l’utilisation
d’icatibant et/ou de concentrés de C1 inhibiteur.
Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne
familiale [5]
Cette affection héréditaire, autosomale récessive, touche élec-
tivement des sujets, surtout de sexe masculin, originaires de l’est
du Bassin méditerranéen (juifs séfarades, arméniens, arabes). Des
cas ont été rapportés aussi en Grèce et en Italie.
3
4-0626  Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare

Tableau 1.
Liste des médicaments non autorisés en cas de porphyrie.
Acide méfénamique Clotiazépam IMAO Prazépam
Acide nalidixique Cyclophosphamide Irbésartan Prilocaïne
Acide pipémidique Cyprotérone Isoniazide Primidone
Acide piromidique Danazol Isradipine Probénécide
Acitrétine Dapsone Kétamine Progestatifs propafénone
®
Adrafinil Dénoral Kétoconazole Propanthéline
Alcool Dexfenfluramine Lidocaïne Pyrazinamide
Alizapride Dextromoramide Lincomycine Pyrrocaïne
Allopurinol Dextropropoxyphène Loflazépate Quinapril quinine + dérivés
Alminoprofène Diazépam Loprazolam Ranitidine
Alprazolam Dihydralazine Loxapine Rilménidine
Ambroxol Diménhydrinate Mébévérine Ropivacaïne
Amidopyrine Disopyramide Médifoxamine Roxithromycine
Amineptine Dosulépine Méfloquine Sertraline
Aminogluthétimide Oxépine Méphénésine Simvastatine
Amiodarone Éconazole Mépivacaïne Sotalol
Amisulpride Énalapril Méprobamate Spironolactone
Amobarbital Enflurane Mesna Succinimides
Androgènes Ergotamine + dérivés Méthocarbamol Sulfamides
Articaïne Érythromycine Méthyldopa Sulpiride
Astémizole Étamsylate Méthylergométrine Sultopride
Baclofène Éthenzamide Métronidazole Sumatriptan
Barbituriques Éthosuximide Mexilétine Tamoxifène
Benfluorex Étidocaïne Miansérine Témazépam
Benzbromarone Étifoxine Miconazole Terbinafine
Benzylthiouracile Étomidate Moclobémide Tétrazépam
Bépridil Famotidine Nifédipine Théophylline
Bêtahistine Fenfluramine Nitrazépam Thioridazine
Bipéridène Fénofibrate Nitrendipine Tiadénol
Bisoprolol Fénoprofène Nizatidine Tiapride
Bromocriptine Fénovérine Noramidopyrine Ticlopidine
Bupivacaïne Fenspiride Nordazépam Tiliquinol
Buspirone Flavoxate Œstrogènes Tinidazole
Captopril Floctafénine Œstroprogestatifs Tolbutamide
Carbamazépine Fluconazole Ornidazole Toloxatone
Céfaclor Fluméquine Oxétorone Tramadol
Cefpodoxime Flunarizine Oxybutynine Trazodone
Céfuroxime Flurbiprofène Paracétamol Triazolam
Chloramphénicol Fluvastatine Pentamidine Triméthadione
Chlormézanone Fluvoxamine Pentazocine Trimipramine
Chloroquine Gabapentine Pentoxifylline Tritoqualine
Cibenzoline Gemfibrozil Phénacétine Urapidil
Clindamycine Glibenclamide Phénazone Valproate de sodium
Clobazam Griséofulvine Phénobarbital Valpromide
Clofibrate Halofantrine Phénylbutazone Véralipride
Clométhiazole Halothane Phénytoïne Vigabatrin
Clomifène Hydantoïnes Pipampérone Viloxazine
Clonidine Hydralazine Piribédil Vinburnine
Clorazépate Ibuprofène Pravastatine Zolpidem

IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.

Les premiers symptômes apparaissent habituellement avant
15 ans mais les manifestations inaugurales de la maladie peuvent
être beaucoup plus tardives.
Les douleurs abdominales, présentes dans plus de 95 % des
cas, sont souvent d’emblée très violentes. D’abord localisées,
elles se généralisent à tout l’abdomen et peuvent irradier vers le
thorax ou les lombes. L’examen de l’abdomen est souvent inquié-
tant en retrouvant une défense et la diminution ou l’absence des
bruits hydroaériques. La fièvre est habituelle, aux alentours de
38–38 ◦ 5 C.
La clinique est donc souvent alarmante. S’il n’existe pas de
notion de crises douloureuses abdominales préalables, brèves (24
à 48 h) et cycliques (toutes les 2 à 4 semaines), différents éléments
doivent alerter pour redresser le diagnostic :

4 EMC - Traité de Médecine Akos


Figure 2. Transit baryté du grêle au cours d’une crise d’œdème
angioneurotique. Les « empreintes de pouce » (indentations [flèches])
traduisent l’œdème pariétal.
• l’origine du patient ;
• l’existence associée (deux tiers des malades) d’une mono- ou oli-
goarthrite fébrile touchant les grosses articulations et associées
à des myalgies ;
• la présence d’autres symptômes : plaques érythémateuses assez
larges des membres inférieurs, douleurs pleurales associées ou
non à un épanchement, péricardite.
Des critères ont été établis pour aider au diagnostic. Biologique-
ment, le syndrome inflammatoire et la franche hyperleucocytose
(10 à 30 G/l) à polynucléaires n’ont pas de spécificité diagnos-
tique. Seule l’identification d’une mutation au niveau du gène
responsable confirme le diagnostic.
Le traitement à vie par la colchicine (1 à 2 mg/kg) prévient
les accès aigus et réduit le risque d’évolution vers une amylose
avec insuffisance rénale. D’autres molécules (anti-tumor necrosis
factor-␣ [TNF-␣], simvastatine, thalidomide, etc.) ont été testées en
traitement de fond afin d’éviter les accès inflammatoires avec une
efficacité inconstante. Le traitement le plus prometteur semble
être les anti-interleukines 1 (IL-1), même si les modalités exactes
d’administration de ces médicaments ne sont pas encore définies.
Déficit partiel en mévalonate kinase
(« mévalonate kinase deficiency ») (MKD) [6]
Le MKD (appelé auparavant syndrome d’hyper-IgD) est respon-
sable d’une fièvre récurrente auto-inflammatoire.
La mévalonate kinase intervient dans la voie de synthèse du
cholestérol. Un MKD diminue l’efficacité de cette voie de pro-
duction alors que certains dérivés du cholestérol interviennent
dans le contrôle du système immunitaire inné, notamment dans
la régulation de synthèse de l’IL-1. Ces anomalies de régulation
du système immunitaire inné seraient responsables des épisodes
de fièvre à répétition. Pathologie héréditaire autosomique réces-
sive, le MKD est lié à une mutation du gène MVK qui code la
mévalonate kinase. De très nombreuses mutations sont connues
aujourd’hui.
Le MKD se caractérise par des épisodes de fièvre en général éle-
vée à 39–40 ◦ C, associés à la présence d’adénopathies cervicales,
d’une pharyngite, de douleurs abdominales, de vomissements,
EMC - Traité de Médecine Akos
Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare  4-0626
“ Point fort
Critères diagnostiques de fièvre méditerranéenne
familiale
Critères de Tel Hashomer
Critères majeurs
• Épisodes fébriles récurrents avec péritonite, arthrite ou
pleurésie
• Amylose de type AA sans cause identifiée
• Réponse favorable à un traitement continu par colchi-
cine
Critères mineurs
• Épisodes fébriles récurrents
• Pseudoérysipèle
• Fièvre méditerranéenne familiale chez un parent du pre-
mier degré
Diagnostic positif de fièvre méditerranéenne familiale si :
– Présence de deux critères majeurs
– Présence d’un critère majeur et deux critères mineurs
Critères simplifiés de Livneh
Critères majeurs
• Accès typiques récurrents (au moins trois) avec fièvre
supérieure à 38 ◦ C et d’une durée de 12 à 72 heures
• Péritonite (généralisée)
• Pleurésie (unilatérale) ou péricardite
• Monoarthrite (hanche, genou, cheville)
• Fièvre isolée
• Accès douloureux abdominal incomplet
Critères mineurs
• Accès incomplet touchant un ou plus des sites suivants :
thorax, articulation
• Douleurs des membres inférieurs à l’effort
• Réponse favorable à un traitement par colchicine
Diagnostic positif de fièvre méditerranéenne familiale si :
• Présence d’un critère majeur
• Ou présence de deux critères mineurs
une anorexie, parfois à une atteinte cutanée (urticaire, purpura),
une atteinte buccale avec la présence d’aphtes, des douleurs mus-
culaires ou articulaires.
Les crises peuvent survenir sans facteur déclenchant bien précis,
mais elles apparaissent habituellement après une stimulation anti-
génique (infection virale ou bactérienne, vaccination). Le stress,
la fatigue et les émotions peuvent aussi favoriser la survenue d’un
accès inflammatoire.
Lors des poussées fébriles existent toujours une inflammation
biologique (élévation de la C reactive protein [CRP], des poly-
nucléaires neutrophiles, de la vitesse de sédimentation) et une
augmentation de la sécrétion d’acide mévalonique dans les urines.
En dehors des épisodes fébriles, il n’y a pas d’anomalie biologique,
notamment pas d’élévation des IgD.
Les poussées inflammatoires durent en moyenne entre 5 et
8 jours et se répètent à intervalles irréguliers variant de 2 à 6
semaines. L’évolution est en général bonne avec une diminution
progressive des poussées fébriles avec le temps. Le développement
d’une amylose est rare.
Le traitement de la crise du MKD repose sur les traitements anti-
inflammatoires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
ont en général peu d’efficacité, les corticoïdes sont parfois efficaces
mais au moyen de doses élevées pendant plusieurs jours.
Hémolyses intravasculaires
Les hémolyses intravasculaires s’accompagnent de douleurs
abdominales, parfois intenses, pseudochirurgicales, notamment
si l’hémoglobinopathie s’accompagne de thromboses vasculaires.
5
4-0626  Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare
Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase
(G6PD) [7]
Ce déficit est le déficit enzymatique le plus répandu chez
l’homme avec environ 400 millions d’individus atteints avec une
transmission liée au chromosome X. La fréquence du déficit est
de 1 % en Europe du Nord mais atteint 25 % en zones tropicales et
même 50 % dans certaines populations juives du Moyen-Orient.
Deux principaux variants de l’affection existent. Dans le type
A-, retrouvé surtout en Afrique noire, la G6PD est synthétisée
en quantité normale mais sous forme instable in vivo. Dans le
type méditerranéen, forme la plus fréquente chez les Caucasiens,
l’activité catalytique de la G6PD est de 1 % de la normale.
Si la plupart des sujets porteurs sont asymptomatiques, le défi-
cit peut occasionner une hémolyse aiguë à la suite surtout d’un
épisode infectieux ou d’une exposition médicamenteuse. Le
tableau clinique associe à des degrés divers douleurs abdominales
ou dorsales, émission d’urines rouges et état de choc. Chez les
sujets A-, le processus hémolytique est bref et s’arrête spontané-
ment. En cas de type méditerranéen, l’hémolyse est plus sévère,
ne s’arrête pas spontanément et peut conduire à une insuffisance
rénale aiguë. Le favisme est l’expression la plus grave du déficit
chez le sujet méditerranéen : quelques heures après l’ingestion
de fèves, l’hémolyse débute avec des urines foncées et un état de
choc (favisme). Le déficit augmente également la susceptibilité
aux infections et la morbimortalité en cas de traumatisme ou de
chirurgie cardiaque.
Le diagnostic est fait sur une quantification de la G6PD par
spectrophotométrie.
La prise en charge est avant tout préventive avec interdic-
tion des médicaments oxydants et des fèves. Il n’existe pas de
traitement spécifique. Dans les formes les plus sévères du type
méditerranéen, une exsanguinotransfusion peut être discutée.
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
(maladie de Marchiafava-Micheli) [8]
La forme la plus classique est celle d’une anémie hémolytique
acquise chez un adulte jeune, entre 30 et 40 ans, accompagnée
d’urines foncées le matin et parfois d’un ictère modéré. L’anémie
est accompagnée d’une réticulocytose et souvent d’un certain
degré d’insuffisance médullaire.
La maladie peut aussi se manifester par deux autres
complications (chacune chez 20 % des malades) : des crises dou-
loureuses abdominales (d’étiologie incertaine : microthromboses
mésentériques ?) et des infections récurrentes. L’incidence des
thromboses a été chiffrée à 25 % à 5 ans. Les deux localisations les
plus fréquentes de ces thromboses sont les veines sus-hépatiques
(syndrome de Budd-Chiari) et le système nerveux central.
Le maître symptôme est l’hémoglobinurie matinale (présence
dans les premières urines du matin de l’hémoglobine libérée des
hématies, lorsque celles-ci ont éclaté durant la nuit). Les urines du
matin ont une couleur brun-rouge. Sont associés les signes clas-
siques de l’anémie chronique : fatigue, essoufflement au moindre
effort, pâleur cutanéoconjonctivale.
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne doit être évoquée éga-
lement en cas d’anémie hémolytique évoluant par poussées, à test
de Coombs négatif, sans anomalie morphologique des globules
rouges sur le frottis sanguin, mais aussi en cas de maladie throm-
botique artérielle (en particulier cérébrale) ou veineuse, et en cas
d’aplasie médullaire idiopathique, voire de myélodysplasie.
L’introduction de l’éculizumab a transformé le profil évolutif de
la maladie.
Drépanocytose [9]
Elle est due à la mutation d’un gène localisé sur le chromosome
11, codant une des deux protéines qui forment l’hémoglobine :
la bêtaglobine. En raison de cette mutation, l’hémoglobine des
drépanocytaires (dite « hémoglobine S » pour Sickle, faucille)
polymérise en cas d’hypoxie. Les polymères d’hémoglobine S
déforment alors les hématies et leur donnent une forme caractéris-
tique de faucille. Devenues rigides, les hématies peuvent obstruer
la circulation sanguine à travers les petits vaisseaux sanguins et
6 EMC - Traité de Médecine Akos
compromettre l’oxygénation des tissus. Cette mauvaise circula-
tion sanguine est à l’origine des crises vaso-occlusives.
Dans sa forme homozygote SS, la maladie est à l’origine d’accès
douloureux abdominaux récurrents concernant l’abdomen mais
également le dos, le thorax, les articulations [6] . La fréquence
des crises est très variable selon les individus. Chez certains
malades, elles peuvent être espacées de plusieurs mois. Les crises
seraient plus fréquentes en été, à la faveur d’une déshydrata-
tion. Le diagnostic doit être évoqué, notamment chez des patients
antillais ou africains, devant l’association des crises douloureuses
abdominales favorisées par le froid, avec une anémie hémoly-
tique marquée, encore plus s’il existe la notion d’arthropathies
et d’ulcères cutanés récidivants, notamment au niveau des che-
villes. Une splénomégalie est habituellement palpable. Le cliché
d’abdomen sans préparation peut apporter des arguments en
montrant un aspect biconcave des vertèbres, considéré comme
quasi pathognomonique. Le frottis sanguin découvre des héma-
ties falciformes dont certaines ont un aspect en « cible ».
L’électrophorèse de l’hémoglobine fait le diagnostic. La crise
douloureuse répond rapidement à une analgésie adaptée et une
réhydratation abondante.
Intoxication par le plomb (saturnisme)
Les douleurs abdominales, dites « coliques de plomb », sont
classiques au cours de l’intoxication par les sels de plomb. Les
intoxications professionnelles ont pratiquement disparu. Les cas
recensés actuellement sont des observations anecdotiques, isolées
ou familiales, secondaires à une intoxication alimentaire ou liées
à une contamination de l’eau par l’intermédiaire de canalisations
défectueuses.
La douleur abdominale souvent violente s’installe progressi-
vement, évolue par paroxysmes et s’associe à une intolérance
alimentaire et une constipation opiniâtre. Cette symptomatolo-
gie douloureuse bruyante contraste avec l’absence de fièvre et
un examen abdominal normal. L’examen clinique peut orien-
ter le diagnostic en révélant un liseré gingival bleuté ou ardoisé
de Burton ou une neuropathie périphérique avec paralysie des
muscles extenseurs et atrophie (chute du poignet ou du pied).
L’hypertension artérielle, fréquente et associée à une protéinu-
rie par néphropathie tubulo-interstitielle, est moins évocatrice.
Biologiquement, il existe une anémie modérée hypochrome
microcytaire avec des hématies contenant des granulations baso-
philes (hématies ponctuées).
Le diagnostic est confirmé indirectement par la mise en évi-
dence d’acide aminolévulinique en excès dans les urines et
directement par l’élévation de la plombémie ou de la plomburie
provoquée après acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA).
Causes neurologiques
• L’épilepsie à forme abdominale est de diagnostic difficile [10] .
Elle s’intègre dans les manifestations de l’épilepsie tempo-
rale, surtout chez l’enfant, exceptionnellement chez l’adulte.
La douleur d’installation brutale est souvent épigastrique.
Très intense, elle s’associe à des manifestations vasomotrices
(pâleur, sueurs abondantes) et parfois à d’autres signes diges-
tifs (nausées, vomissements, diarrhée). La présence de signes
neurologiques (hallucinations sensorielles, contractions toni-
cocloniques de l’hémiface, perte de connaissance) aide au
diagnostic. En leur absence, la symptomatologie paroxystique
et stéréotypée, les circonstances de survenue, le caractère sou-
vent ascendant de la douleur doivent être évocateurs et faire
demander un électroencéphalogramme avec éventuel test de
provocation.
• Une migraine se manifestant par des douleurs abdominales est
tout à fait exceptionnelle chez l’adulte [11] .
Douleurs musculosquelettiques
Elles sont davantage connues par les médecins du sport et les
kinésithérapeutes.
Leur prévalence est mal connue. Les différents muscles de
la paroi abdominale peuvent être douloureux, à la suite de

1 2 3 4
5 6 8 la douleur spontanée. Le réveil de la douleur est lié au pincement
7 du nerf intercostal par la manœuvre. Un claquement perceptible
Figure 3. Coupe de la paroi abdominale décrivant le trajet antéropos-
térieur du rameau antérieur d’un nerf cutané abdominal au niveau de
sa gaine fibreuse au bord du muscle grand droit. La douleur pariétale
résulte du conflit du nerf cutané abdominal dans sa gaine fibreuse. 1.
Feuillet antérieur du muscle grand droit ; 2. membrane fibreuse ; 3. gaine
fibreuse ; 4. muscle grand droit ; 5. feuillet postérieur du muscle grand
droit ; 6. nerf cutané abdominal ; 7. pression intra-abdominale ; 8. graisse.
microtraumatismes, de tensions répétées, d’attitudes vicieuses ou
d’un manque d’entraînement physique. La douleur est favorisée
par les mouvements qui sollicitent ces différents muscles mais
également par une douleur viscérale, notamment pelvienne, à
l’origine d’une attitude antalgique générant secondairement des
phénomènes douloureux d’origine musculaire.
L’examen clinique doit rechercher des anomalies du tonus
musculaire et des points gâchettes douloureux. L’augmentation
localisée du tonus musculaire est facile à détecter pour certains
muscles grâce à une palpation légère faite à travers des plans
superficiels : il existe une asymétrie de tonus musculaire d’un côté
par rapport à l’autre ou entre la partie proximale et la partie dis-
tale d’un même muscle. Une palpation plus appuyée, intéressant
la partie profonde du muscle avec l’extrémité des doigts ou du
pouce perpendiculairement à l’orientation des fibres musculaires,
peut identifier des zones localisées où le muscle paraît tendu et
« cordé ». Ces « cordons » myalgiques ou « points gâchettes »
peuvent être douloureux de façon spontanée ou seulement à la
palpation.
Douleur liée à une contracture du muscle psoas [12]
C’est l’une des plus fréquentes et des plus trompeuses. La dou-
leur, de topographie iliaque uni- ou bilatérale, est d’autant plus
trompeuse qu’elle s’accentue lors de la poussée exonératrice. La
palpation profonde de la fosse iliaque identifie, juste en dehors du
grand droit de l’abdomen, un muscle psoas contracté et doulou-
reux. Point diagnostique important : quand le psoas est atteint,
son raccourcissement lors de l’extension passive de hanche est
douloureux. La contracture du psoas pourrait être favorisée par la
gymnastique et notamment la pratique d’« abdominaux » pen-
dant laquelle le psoas est sollicité pendant près des deux tiers du
mouvement.
Syndrome du rebord costal douloureux
(syndrome de Cyriax) [13]
Il est dû à une subluxation de l’extrémité antérieure d’une des
huitième, neuvième ou dixième côtes (« côtes flottantes ») qui
aboutit à un traumatisme de l’articulation chondrochondrale et à
une compression du nerf intercostal correspondant.
EMC - Traité de Médecine Akos
Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare  4-0626
Figure 4. Manœuvre de Carnett. En cas de douleur pariétale, l’élévation
des jambes contracte les muscles abdominaux et rend plus douloureuse
la palpation de l’abdomen.
Son diagnostic est clinique : le crochetage de l’auvent costal
vers le haut déclenche une douleur vive et élective qui reproduit
est parfois le témoin du retour en place du cartilage luxé.
La douleur initiale, aiguë, pose peu de problèmes diagnostiques
si on y pense. En cas de retard diagnostique, la douleur se répète et
peut devenir chronique, perdre ses caractéristiques et devenir une
sensation de brûlure ou de gonflement localisée dans l’épigastre
ou l’hypocondre.
Douleur d’origine pariétale
Une composante pariétale pourrait exister dans 10 à 15 % des
douleurs de topographie abdominale [14, 15] . Elle doit être suspectée
en cas de douleur très localisée, apparaissant ou se majorant lors de
la toux et des mouvements alors que la douleur viscérale digestive
est plutôt mal localisée sur un territoire plus ou moins étendu.
Irritation d’un nerf cutané abdominal
dans des zones aponévrotiques
Elle donne une douleur localisée au bord externe des muscles
droits de l’abdomen (90 % des cas), soit sur la ligne blanche
entre les droits (10 %). Cette topographie douloureuse particu-
lière s’explique par l’existence à ce niveau, sur le trajet du nerf,
d’une gaine fibreuse avec laquelle il peut être en conflit (Fig. 3).
L’irritation peut être accrue par l’augmentation de la pression
intra-abdominale qui survient notamment lors de l’exonération.
Ce lien anamnestique augmente la confusion possible avec une
douleur d’origine digestive. La présence du signe de Carnett est
un élément clé pour le diagnostic : la douleur déclenchée par
la pression digitale de la zone douloureuse se majore lors de la
flexion de la tête sur le tronc alors que cette manœuvre s’associe
plutôt à une diminution de la douleur en cas de douleur viscé-
rale (Fig. 4) [15] . L’amélioration, même transitoire, de la douleur
lors d’une injection anesthésique locale est un second élément
en faveur du diagnostic. Des infiltrations anesthésiques couplées
éventuellement à celle d’un corticoïde, et éventuellement répé-
tées, obtiennent un effet symptomatique dans 60 à 90 % des cas.
Hernies de Spiegel
Elles se développent à travers la ligne semi-lunaire, au bord
externe du muscle grand droit, souvent au-dessous de ligament
arqué qui se situe à mi-distance entre l’ombilic et le pubis. Le
diagnostic est facile en cas de tuméfaction impulsive à la toux.
L’examen peut être plus difficile en cas de surcharge pondérale ou
de hernie intrapariétale. L’échographie pariétale est alors utile au
diagnostic.
 Conclusion
Le diagnostic d’une douleur abdominale récidivante reste diffi-
cile, dans beaucoup de cas, surtout en cas de sémiologie atypique
7
4-0626  Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare

ou incomplète. Le temps clinique, avec l’analyse précise des carac-
tères de la douleur et un examen clinique orienté, reste l’étape clé
pour orienter au mieux la stratégie des examens complémentaires.
Il importe de garder à l’esprit qu’une douleur aiguë de topogra-
phie abdominale n’est pas constamment synonyme de douleur
d’origine digestive.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Sultan S, Bellaiche G. Douleurs abdominales d’origine métabolique et
systémique. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:B118–25.
[2] Pillebout E, Verine J. Purpura rhumatoïde de l’adulte. Rev Med Intern
2014;35:372–81.
[3] Pischik E, Kauppinen R. An update of clinical management of acute
intermittent porphyria. Appl Clin Genet 2015;8:201–14.
[4] Altman KA, Naimi DR. Hereditary angioedema: a brief review of new
developments. Curr Med Res Opin 2015;30:923–30.
[5] Kucuk A, Gezer IA, Ucar R, Karahan AY. Familial Mediterranean
fever. Acta Med 2014;57:97–104.
[6] Mulders-Manders CM, Simon A. Hyper-IgD syndrome/mevalonate
kinase deficiency: what is new? Semin Immunopathol 2015;37:
371–6.
[7] Mégarbane B. Déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase.
Quand y penser et quelles précautions prendre ? Reanimation
2008;17:399–406.
[8] Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood
2014;124:2804–11.
[9] Rees DC, Williams TN, Gladwin MT. Sickle-cell disease. Lancet
2010;376:2018–31.
[10] Salanova V, Andermann F, Rasmussen T, Olivier A, Quesney LF.
Parietal lobe epilepsy. Clinical manifestations and outcome in patients
[11]
treated surgically between 1929 and 1988. Brain 1995;118:607–27.
Blau JN, MacGregor EA. Is abdominal pain a feature of adult migraine?
Headache 1995;35:207–9.
[12] Scott EM, Scott B. Painful rib syndrome. A review of 76 cases. Gut
1993;34:1006–8.
[13] Tufo A, Desai GJ, Cox WJ. Psoas syndrome: a frequently missed
diagnosis. J Am Osteopath Assoc 2012;112:522–8.
[14] Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a fre-
quently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and
management. Am J Gastroenterol 2002;97:824–30.
[15] Koop H, Koprdova S, Schurmann C. Chronic abdominal wall pain. A
poorly recognized clinical problem. Dtsch Arztebl Int 2016;13:51–7.

P. Ducrotté (philippe.ducrotte@chu-rouen.fr).
C. Melchior.
UMR 1073, Service d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier universitaire de Rouen, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ducrotté P, Melchior C. Douleurs abdominales aiguës récidivantes de cause rare. EMC - Traité de
Médecine Akos 2018;13(1):1-8 [Article 4-0626].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 EMC - Traité de Médecine Akos

  4-0980

Infection cutanée bactérienne

G. Monsel, V. Pourcher, E. Caumes

Les infections cutanées bactériennes regroupent l’ensemble des infections des trois tuniques de la peau,
épiderme, derme et hypoderme, et des tissus sous-cutanés. Les deux principales bactéries en cause sont
Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Le spectre clinique est large. L’antibiothérapie
est probabiliste, le diagnostic clinique permettant d’orienter vers un germe particulier. De plus, il est
primordial, dans le cadre des dermohypodermites bactériennes, de rechercher et de traiter une éventuelle
porte d’entrée.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infections cutanées bactériennes ; Érysipèle ; Dermohypodermite ; Fasciite ; Impétigo

Plan rienne aiguë (DHBA) est préféré à celui de « cellulite infectieuse »

(utilisé dans la littérature anglo-saxonne). Le spectre clinique est
■ Introduction 1 très large, tous les intermédiaires étant possibles, de l’érysipèle
à la fasciite nécrosante. La principale bactérie en cause est S. pyo-
■ Dermohypodermite bactérienne aiguë 1 genes qui doit toujours être prise en compte, mais d’autres bactéries
Érysipèle 1 sont impliquées dans certaines formes cliniques de dermohypo-
Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante 3 dermite. Une conférence de consensus a eu lieu en 2000 afin
■ Impétigo et ecthyma 4 d’optimiser la prise en charge des DHBA, de l’érysipèle et de la
Définition 4 fasciite nécrosante [1] .
Formes cliniques 4
Examens complémentaires 5
Évolution 5 Érysipèle (Fig. 1)
Traitement 5
L’érysipèle est une pathologie commune dont l’incidence est
■ Folliculite, furoncle, anthrax et furonculose 5 estimée à 10–100 cas pour 100 000 habitants par an.
Définitions 5
Formes cliniques 5
Définition
Diagnostic 6
Évolution 6 L’érysipèle est une DHBA, non nécrosante, d’origine strepto-
Traitement 6 coccique, pouvant récidiver. Il doit être différencié des DHBA
■ Conclusion 6
d’origine non streptococcique et des DHBA nécrosantes.
L’atteinte prédomine le plus souvent aux membres inférieurs
mais peut toucher d’autres régions anatomiques comme le visage.

 Introduction Facteurs de risque

Les infections cutanées bactériennes sont les infections des
différentes parties de la peau, épiderme, derme et hypoderme, aux-
quelles on rattache les infections des tissus sous-cutanés, par des
bactéries (mycobactéries exclues). Le spectre clinique est large. Le
diagnostic est le plus souvent clinique, mais il est toujours mieux
de disposer d’un prélèvement microbiologique en cas de pres-
cription d’antibiotiques. Les deux principales bactéries en cause
sont Streptococcus pyogenes (streptocoque ␤ hémolytique du groupe
A) et Staphylococcus aureus. L’antibiothérapie est probabiliste, le
diagnostic clinique permettant le plus souvent d’orienter vers un
germe particulier.
 Dermohypodermite
bactérienne aiguë
Elle est définie par une atteinte dermique et/ou hypodermique
d’origine bactérienne. Le terme de dermohypodermite bacté-
Les facteurs de risque d’érysipèle sont à la fois locaux et géné-
raux.
Les facteurs de risque locaux combinent une insuffisance vascu-
laire, d’origine veineuse ou lymphatique (secondaire à un curage
ganglionnaire, à une radiothérapie, maladie de Kaposi, etc.), et
une effraction de la barrière cutanée. L’artériopathie des membres
inférieurs n’est pas un facteur de risque. La rupture de la bar-
rière cutanée est le plus souvent un intertrigo interdigito-plantaire
d’origine mycosique (Fig. 2), lui-même colonisé par du strep-
tocoque ␤-hémolytique du groupe A, mais il peut aussi s’agir
d’un ulcère de jambe, d’une plaie récente ou chronique d’origine
traumatique ou inflammatoire [2–4] . L’intertrigo mycosique, le
plus souvent dermatophytique, est très souvent associé à une
onychomycose (Fig. 3) qu’il va falloir également diagnostiquer
(prélèvement mycologique) et traiter pour prévenir la récidive
de l’intertrigo. Ces facteurs locaux doivent être impérativement
recherchés car ils peuvent être à l’origine de récidive.
L’obésité est le seul facteur de risque général identifié [2] , et cela
concerne 16 % de la population générale. Le risque augmente avec
l’indice de masse corporelle. L’éthylisme, le diabète et le tabagisme

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)74352-9
4-0980  Infection cutanée bactérienne
Figure 1. Érysipèle.
Figure 2. Intertrigo inter-orteil d’origine fongique (dermatophyte).
Figure 3. Onycholyse disto-latérale et hyperkératose sous-unguéale
dans le cadre d’une dermatophytie unguéale.
chronique n’ont pas été identifiés comme étant des facteurs de
risque potentiels [2] . Ces comorbidités sont en revanche à risque
de décompensation en cas d’érysipèle.
Présentation clinique
L’érysipèle associe trois signes cliniques apparaissant dans
l’ordre chronologique suivant : fièvre élevée (39–40 ◦ C) et frissons
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Signes de gravité devant faire suspecter une dermohypodermite bacté-
rienne nécrosante ou une fasciite nécrosante.
Terrain Immunodépression
Diabète
Prise d’AINS ou de corticoïdes
Porte d’entrée Morsure humaine ou animale
Plaie traumatique aquatique
Plaie chirurgicale
Signes locaux Douleurs très intenses, non contrôlées par les
antalgiques
Zones ecchymotiques ou purpuriques
Zones hypoesthésiques
Crépitations sous-cutanées
Zones indurées hyperalgiques
Signes généraux Signes de choc septique
Évolution Extension rapide du placard sous
antibiothérapie
Aggravation sous antibiothérapie
Biologie Élévation des CPK
Élévation de la CRP > 150 mg/l
Hémocultures positives
Signes de défaillance viscérale ou de choc
AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien ; CPK : créatine phosphokinase ; CRP :
protéine C réactive.
puis, quelques heures plus tard, apparition d’un placard cutané
inflammatoire. Une présentation moins typique des symptômes
doit faire suspecter une origine non streptococcique. La lésion
cutanée est une plaque érythémateuse, douloureuse, œdémateuse,
bien limitée par un bourrelet périphérique au niveau du visage,
de limites moins nettes au niveau des membres inférieurs, sans
nécrose. Les contours de la plaque doivent être systématique-
ment marqués (Fig. 1). Une porte d’entrée locale est fréquemment
retrouvée. La présence d’une adénopathie inflammatoire satellite
est fréquente, mais l’association à une traînée de lymphangite est
inconstante.
Les signes cliniques de gravité faisant suspecter une forme grave
de DHBA et obligeant à un transfert vers un milieu hospitalier
spécialisé sont des signes généraux (signes de choc, résistance à
un traitement antibiotique, présumé efficace) et locaux (nécrose,
lividité, cyanose, anesthésie locale, intensité des douleurs locales)
qui doivent être systématiquement recherchés (Tableau 1).
Examens complémentaires
Le diagnostic est avant tout clinique et aucun examen complé-
mentaire n’est indispensable au diagnostic. Le bilan biologique
peut montrer une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
et le plus souvent une élévation de la protéine C réactive (CRP).
Les hémocultures sont recommandées en présence d’une fièvre
élevée avec présence de facteurs de comorbidités, mais sont peu
contributives, puisque positives dans moins de 5 % des cas [4–6] .
Les prélèvements locaux (écouvillons, ponctions sous-cutanées
ou biopsies cutanées) sont peu contributifs compte tenu de la
faible charge bactérienne dans cette maladie de mécanisme plutôt
toxinique. La ponction d’une phlyctène fermée peut apporter la
preuve bactériologique. Ces prélèvements locaux ne sont réalisés
que dans un contexte de comorbidités ou d’immunodépression
sous-jacente [6] . Le dosage de la créatine phosphokinase (CPK) peut
être indiqué en présence de signes de gravité, à la recherche d’une
rhabdomyolyse, évocatrice de fasciite. En présence d’un intertigo
inter-orteil et/ou d’une atteinte unguéale suspecte de mycose, un
prélèvement mycologique avec examen direct et culture doit être
réalisé à la recherche de la porte d’entrée.
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels à évoquer sont : les dermohy-
podermites bactériennes nécrosantes (DHBN) et les fasciites
nécrosantes, d’origine streptococcique ou non, les thromboses
veineuses profondes ou superficielles et les dermites de stase
(Tableau 2).

Tableau 2.
Diagnostic différentiel de l’érysipèle.
Causes infectieuses DHB non streptococcique
bactériennes Érythème migrant
DHBA nécrosante (DHBN)
Fasciite nécrosante
Pasteurellose
Arthrite infectieuse
Causes veinolymphatiques Thrombose veineuse profonde ou
superficielle
Lipodermatosclérose
Eczéma variqueux
Poussée inflammatoire de
lymphœdème
Causes inflammatoires Érythème noueux
Arthrite microcristalline
Causes externes Eczéma de contact
Piqûres et morsures d’animaux
venimeux
Dermite caustique
Brûlures
DHB : dermohypodermite bactérienne ; DHBA : dermohypodermite bactérienne
aiguë ; DHBN : dermohypodermite bactérienne nécrosante.
La recherche d’une thrombose veineuse profonde n’est pas sys-
tématique. Elle est faite selon les signes cliniques et/ou en cas
d’existence de facteurs favorisant les complications thromboem-
boliques.
Évolution
Sous antibiothérapie adaptée, l’évolution est satisfaisante.
L’apyrexie est obtenue en 48 à 72 heures. L’amélioration des
signes locaux est plus longue (environ sept jours) et la guérison
est obtenue en dix jours en moyenne, après une phase de des-
quamation superficielle. La persistance des signes généraux, des
douleurs importantes persistantes ou majorées ou l’aggravation
des signes locaux (extension du placard inflammatoire) après 48
à 72 heures nécessitent un changement thérapeutique (résistance
bactérienne, antibiothérapie non adaptée, posologie insuffisante,
abcédation avec mauvaise pénétration des antibiotiques néces-
sitant un geste chirurgical). Les complications locales sont
rares : nécrose, abcès, thromboses veineuses profondes. Les
complications générales sont exceptionnelles et essentiellement
liées au terrain sous-jacent (effet indésirable de la pénicilline, sep-
ticémies, décompensations de tares sous-jacentes) [7] .
Récidives
Les récidives sont possibles et d’autant plus fréquentes que la
porte d’entrée persiste. De ce fait, le traitement de la porte d’entrée
est un point primordial de la prise en charge. Les facteurs de risque
de l’érysipèle récidivant semblent être superposables à ceux de
l’érysipèle incident [8] . Chaque épisode de récidive aggrave le lym-
phœdème préexistant. Un traitement adapté du lymphœdème
et/ou de l’insuffisance veineuse doit être mis en place par conten-
tion mécanique adaptée et drainage lymphatique si besoin. Une
antibioprophylaxie doit être discutée chez les patients ayant eu
trois à quatre épisodes d’érysipèles consécutifs malgré un bon
contrôle des facteurs de risques locaux [6] . Celle-ci doit être pour-
suivie tant que persistent les facteurs favorisants ou si ceux-ci ne
peuvent être contrôlés [6] .
Traitement
Le traitement peut être réalisé en ambulatoire sous certaines
conditions [1] . L’hospitalisation est indispensable en cas de signes
généraux marqués, de complications locales, de comorbidités,
d’un contexte social qui peut entraver l’observance au traitement,
d’une absence d’amélioration à 72 heures du début du traitement.
L’antibiothérapie doit être à visée antistreptococcique. La péni-
cilline G injectable est le traitement de référence (10 à 20 MUI/j
en quatre à six perfusions/j, en continu sur 24 heures) mais, pour
des raisons pratiques, l’amoxicilline (50 mg/kg/j en trois prises
EMC - Traité de Médecine Akos
Infection cutanée bactérienne  4-0980
par jour) lui est préférée en première intention. La posologie doit
tenir compte du poids et de la fonction rénale du patient. En cas
d’allergie aux ␤-lactamines et de nécessité d’un traitement intra-
veineux, le choix se porte sur un lincosamide, la clindamycine
(1800 à 2400 mg/j en trois à quatre perfusions) ou un glyco-
peptide, la vancomycine. Si le traitement per os est suffisant,
on prescrit une synergistine, la pristinamycine (2 à 3 g/j selon
le poids, en deux à trois prises quotidiennes). La résistance du
streptocoque aux macrolides a nettement diminué (environ 5 %),
refaisant des macrolides et apparentés (clindamycine) des alterna-
tives valables pour les infections cutanées à streptocoques [9] . La
durée du traitement est de 7 à 21 jours en fonction de la gravité
et de l’évolution clinique [10] .
En cas de persistance de la fièvre après deux jours d’une
antibiothérapie bien conduite ou de suspicion d’emblée de der-
mohypodermite bactérienne non streptococcique, le spectre doit
être élargi vers d’autres germes, dont S. aureus. La pristinamy-
cine, la clindamycine ou le linézolide peuvent alors être utilisés
préférentiellement.
Le traitement adjuvant associe une anticoagulation préventive
en cas d’hospitalisation, un traitement systématique de la porte
d’entrée et des antalgiques. Les anti-inflammatoires non stéroï-
diens (AINS) et les corticoïdes sont fortement déconseillés car ils
favorisent l’évolution vers la nécrose.
La surveillance est biquotidienne en cas d’hospitalisation et
quotidienne en cas de maintien à domicile. Les délimitations ini-
tiales du placard à l’aide d’un feutre sont plus particulièrement
observées afin de détecter précocement une éventuelle extension
et de suivre l’involution des lésions. Le port de la contention vei-
neuse au décours immédiat de l’épisode est fondamental pour
prévenir le lymphœdème et donc les récidives.
Enfin, certaines complications des DHBA (abcédation, nécrose)
peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale car les anti-
biotiques pénètrent insuffisamment au niveau du site infecté.
L’apparition d’un abcès nécessite un drainage et méchage. La
nécrose tissulaire est détergée et parée. L’indication chirurgicale
peut être nécessaire d’emblée en cas de DHBA nécrosante, mais
peut également apparaître dans un deuxième temps, au cours de
l’évolution.
Le traitement de l’érysipèle récidivant est préventif, reposant sur
l’antibioprophylaxie par benzathine benzylpénicilline (2,4 MUI
en intramusculaire tous les 15 jours à trois semaines) en l’absence
de contre-indications. En cas d’allergie aux ␤-lactamines, un
traitement par macrolides par voie orale peut être discuté. La pres-
cription d’un traitement antibiotique préemptif par amoxicilline
peut également être recommandée et constituer une alternative à
l’antibioprophylaxie si le patient ressent des signes avant-coureurs
de ses érysipèles.
Dermohypodermite bactérienne nécrosante
et fasciite nécrosante (Fig. 4)
Définition
Les DHBN sont des infections cutanées provoquant une
nécrose de l’hypoderme avec thrombose vasculaire, nécrose de
l’aponévrose superficielle sous-jacente (ce qui définit la fasciite
nécrosante) et, secondairement, nécrose du derme. L’agent causal
le plus fréquent est le streptocoque ␤-hémolytique du groupe A
(S. pyogenes) mais d’autres germes peuvent être en cause selon le
terrain et la localisation [11] . Une origine plurimicrobienne est mise
en évidence dans 40 à 90 % des cas (streptocoques, anaérobies,
entérobactéries, S. aureus et entérocoques).
La DHBN-fasciite nécrosante survient le plus souvent chez des
patients de plus de 50 ans, diabétiques dans un quart des cas. Le
risque est plus élevé chez les patients atteints d’hémopathies, de
cancers, de maladies cardiovasculaires, pulmonaires ou immuno-
déprimés, alcooliques ou toxicomanes.
Présentation clinique
Le diagnostic est clinique. Les signes généraux de sepsis grave
sont au premier plan : fièvre supérieure à 39 ◦ C (ou hypother-
mie), tachycardie, tachypnée, confusion, hypotension artérielle,
3
4-0980  Infection cutanée bactérienne
hypoxémie, oligo-anurie. Les signes locaux sont moins impor-
tants : douleur intense, œdème, érythème avec quelquefois des
bulles hémorragiques, tâches cyaniques, froides, hypoesthésiques,
et crépitation neigeuse à la palpation (si infection associée avec
des germes anaérobies). L’ensemble de ces signes cliniques néces-
site une prise en charge médico-chirurgicale en urgence en milieu
spécialisé (Tableau 1).
Examens complémentaires
Ils permettent d’évaluer le retentissement général et de prépa-
rer l’intervention chirurgicale. Outre le syndrome inflammatoire
biologique, il existe des signes indirects de sepsis grave comme
une insuffisance rénale fonctionnelle, une acidose métabolique,
une hyperlactatémie. L’élévation des CPK traduit une nécrose
musculaire associée et représente un signe de gravité. Les radio-
graphies sans préparation de la région atteinte recherchent
systématiquement des images aériques sous-cutanées, témoignant
d’une infection associée avec des germes anaérobies. Une échogra-
phie des parties molles peut être indiquée à la recherche de corps
étrangers quand l’histoire clinique est évocatrice. L’IRM pourrait,
dans certains cas, permettre de distinguer les DHBN-fasciite nécro-
sante des dermohypodermite bactérienne (DHB) et également de
guider le geste chirurgical pour qu’il soit le plus précis et le moins
délabrant possible. Cependant, l’imagerie ne doit en aucun cas
retarder le geste chirurgical qui est urgent [12] .
Évolution
Le taux de mortalité est de 30 % environ. Cela nécessite donc de
poser le diagnostic rapidement et d’orienter le patient en milieu
spécialisé où une équipe médico-chirurgicale peut assurer la prise
en charge. Les deux causes principales de mortalité sont le choc
septique et l’embolie pulmonaire.
Traitement
Le traitement de la DHBN-fasciite nécrosante est une urgence
médico-chirurgicale, nécessitant un transfert en réanimation et
un avis en chirurgie plastique en urgence [1] .
Figure 4. Dermohypodermite bactérienne nécrosante.
Tableau 3.
Antibiothérapie proposée en fonction de la localisation et du germe suspecté dans les dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécro-
santes [1, 6] .
Localisation Bactéries responsables
Membres Streptocoques
Cervico-faciale (périorbitaire, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
cervicale) Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
anaérobies
Thoraco-abdominale Entérobactéries (Escherichia coli, Proteus mirabilis)
Anaérobies (Clostridium et Bacterioïdes)
Périnéale Aérobies (E. coli, S. aureus, Streptococcus sp.)
Anaérobies (Bacterioïdes, Clostridium)
4 EMC - Traité de Médecine Akos
Le traitement comporte plusieurs volets :
• traitement de l’état de choc : remplissage vasculaire, recours
aux amines vasoactives en cas d’échec, correction des troubles
hydroélectrolytiques, nutrition entérale continue ;
• antibiothérapie : elle est probabiliste et doit tenir compte de
la localisation et des germes les plus fréquemment respon-
sables [1, 11] . Elle est résumée dans le Tableau 3 ;
• traitement chirurgical : la précocité de l’intervention est un
facteur déterminant du pronostic. Elle doit être réalisée par
un chirurgien expérimenté. La chirurgie consiste à exciser
l’ensemble des tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains bien vas-
cularisés. Une exérèse complémentaire est souvent nécessaire
dans les jours qui suivent. Une chirurgie de reconstruction est
envisagée secondairement lorsque le processus infectieux est
contrôlé. Les séquelles de l’excision chirurgicale peuvent néces-
siter ultérieurement des gestes importants de reconstruction ;
• anticoagulation efficace : elle est nécessaire en raison d’un haut
risque thromboembolique.
 Impétigo et ecthyma
Définition
L’impétigo est une infection cutanée superficielle, épidermique,
à streptocoque ␤-hémolytique du groupe A (S. pyogenes) et/ou à
S. aureus. La maladie est plus fréquente chez l’enfant et le nour-
risson. Elle est très contagieuse et survient par petite épidémie
dans les collectivités d’enfants ou en milieu familial, justifiant une
éviction scolaire. Chez l’adulte, l’impétigo est rarement primitif et
doit faire rechercher une dermatose sous-jacente, secondairement
impétiginisée, comme une ectoparasitose.
Formes cliniques
Il existe plusieurs formes cliniques.
Dans la forme typique de l’enfant, la lésion élémentaire est une
bulle superficielle, sous-cornée, flasque (Fig. 5). Très fragile, elle
passe souvent inaperçue et évolue rapidement vers une érosion
recouverte de croûtes jaunâtres mélicériques (c’est-à-dire couleur
de miel) à extension centrifuge. Le début est souvent périorifi-
ciel, puis d’autres lésions apparaissent par auto-inoculation. En
l’absence de complications, il n’y a ni fièvre, ni signes généraux.
La guérison se fait sans cicatrice. L’impétigo bulleux du nourrisson
réalise des bulles de grande taille, entourées d’un érythème diffus,
localisées le plus souvent sur le siège. Il survient le plus souvent
dans les crèches et est dû au S. aureus.
L’ecthyma est une forme creusante d’impétigo, recouvert d’une
croûte noirâtre et entouré d’un halo érythémateux, habituelle-
ment localisé aux membres inférieurs et survenant plus volontiers
sur terrain débilité (Fig. 6, 7). Il guérit au prix d’une cicatrice
indélébile.
L’impétiginisation d’une dermatose sous-jacente est fréquente
en cas de dermatose prurigineuse. Elle est marquée par
l’apparition, au cours d’une dermatose de croûtes mélicériques
et/ou de pustules.
Antibiothérapie
Amoxicilline + clindamycine
Amoxicilline-acide clavulanique + clindamycine
Pipéracilline-tazobactam + métronidazole ± aminoside
Pipéracilline-tazobactam + métronidazole ± aminoside
 Infection cutanée bactérienne  4-0980

cutanées observées en pratique de ville : 5,8 % en 2003–2004 [13] ,

14,5 % en 2006 [14] et 21 % en 2012 (données de l’Observatoire
national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux anti-
biotiques [ONERBA], 2014).

Évolution
Traité, l’impétigo évolue favorablement. En l’absence de trai-
tement, de nouvelles lésions apparaissent sur plusieurs semaines
puis régressent spontanément. Des localisations systémiques sont
possibles, mais rares, de même que les complications locales
(abcès, lymphangites, etc.). Le risque majeur, mais en réalité
exceptionnel, est l’apparition d’une glomérulonéphrite post-
streptococcique, due à certains sérotypes, dit « néphritigènes »,
de streptocoques. En conséquence, un contrôle de la protéinurie
à trois semaines de l’épisode infectieux est nécessaire. Les récidives
sont possibles, la maladie n’étant pas immunisante.
Figure 5. Impétigo bulleux.

Traitement
Il peut bénéficier d’une antibiothérapie locale dont les
indications et les modalités d’utilisation ont fait l’objet de recom-
mandations officielles [15] . Le traitement local peut suffire en cas
de formes peu sévères : surface cutanée atteinte inférieure à 2 %
de la surface corporelle totale, pas plus de cinq sites lésionnels
atteints, et absence d’extension rapide. Il comporte exclusivement
une antibiothérapie locale : de l’acide fusidique, ou, de préférence,
de la mupirocine, à raison de deux à trois applications par jour,
pendant cinq à dix jours [15] .
Le traitement antibiotique par voie générale est recommandé
dans les impétigos plus sévères (impétigos bulleux, ecthymas, sur-
face cutanée atteinte supérieure à 2 % de la surface corporelle
totale, plus d’une dizaine de lésions actives ou une extension
rapide). Il doit être actif sur le S. aureus et le streptocoque et pres-
crit pendant dix jours mais il doit idéalement être orienté par un
prélèvement bactériologique avec antibiogramme. Le seul anti-
biotique qui apporte une garantie suffisante est la pristinamycine
Figure 6. Ecthyma. puisqu’elle couvre aussi bien le S. aureus que le streptocoque [9, 14] .
L’association amoxicilline/acide clavulanique peut être utilisée
chez l’enfant. Les pénicillines du groupe M (cloxacilline) à la dose
de 50 mg/kg par jour en trois prises ne doivent être utilisées que
pour des infections cutanées non compliquées en raison de para-
mètres pharmacocinétique/pharmacodynamie insuffisants pour
les infections cutanées compliquées. Les autres antibiotiques ne
couvrent pas aussi bien les deux germes simultanément. Le trimé-
thoprime/sulfaméthoxazole et les tétracyclines sont de nouveau
très efficaces sur les staphylocoques de ville avec des sensibi-
lités supérieures à 95 % mais on ne peut pas en dire autant
sur le streptocoque [9, 14] . Au contraire, les macrolides, qui ont
retrouvé toute leur efficacité contre les streptocoques, ne couvrent
pas aussi bien les staphylocoques, avec environ 20 % de résis-
tance y compris pour la clindamycine si l’on prend en compte la
résistance inductible [14] . Des mesures complémentaires sont sys-
tématiquement associées au traitement : douche quotidienne à
l’eau et au savon [15] , éviction scolaire, traitement de la fratrie,
prélèvement des gîtes pour l’enfant et toute la famille en cas de
récidive, sous-vêtements propres, ongles coupés courts.
Figure 7. Lymphangite aiguë sur ecthyma.

 Folliculite, furoncle, anthrax

Examens complémentaires et furonculose
Le diagnostic est avant tout clinique. Le prélèvement bactério-
logique peut mettre en évidence un streptocoque du groupe A Définitions
et/ou un S. aureus, mais l’isolement de ces bactéries sur des prélè-
Il s’agit d’infections du follicule pilosébacé le plus souvent dues
vements cutanés ne signe pas pour autant leur responsabilité dans
à S. aureus.
l’infection, sauf si le prélèvement porte sur une bulle non rom-
pue ou du pus prélevé sous la croûte (« sous les pavés, la plage ;
sous la croûte, le germe »). Le prélèvement est indispensable en Formes cliniques
cas d’hospitalisation récente (suspicion de S. aureus résistant à la
méticilline [SARM]) ou de suspicion d’épidémie en collectivité. La La folliculite est une infection superficielle du follicule pilosé-
réalisation de ces prélèvements apparaît d’autant plus importante bacé réalisant une papulo-pustule centrée par un poil (prenant le
que la proportion de SARM augmente en France dans les infections nom de sycosis pour la barbe et d’orgelet pour les cils).

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0980  Infection cutanée bactérienne
Tableau 4.
Traitement des infections du follicule pilosébacé.
Traitement général Traitement local
Folliculite Non Désinfection
Antibiotiques locaux 5 à 7 jours
Furoncle Antibiothérapie antistaphylococcique Pas de manipulation
(cloxacilline, pristinamycine, acide Antisepsie
fusidique) pendant 3 à 7 jours Hygiène rigoureuse
Seulement si :
– localisation à risque (centro-faciale)
– furoncles multiples
– terrain débilité (diabète,
immunodépression)
Anthrax Antibiothérapie antistaphylococcique
Furonculose Antibiothérapie antistaphylococcique Désinfection des gîtes staphylococciques
pendant 7 jours Hygiène rigoureuse
Le furoncle est une forme clinique particulière de folliculite pro-
fonde, nécrosante, où l’infection est due à un S. aureus sécréteur
d’une toxine nécrosante. Il se manifeste par une lésion papulo-
nodulaire, très inflammatoire profonde, qui évolue en cinq à dix
jours vers la nécrose et l’élimination du follicule pileux (bour-
billon).
L’anthrax est un agglomérat de furoncles, réalisant un pla-
card inflammatoire hyperalgique parsemé de pustules. Il peut
s’accompagner de fusées purulentes sous-jacentes, de fièvre et
d’adénopathies régionales. Son siège électif est le cou et le haut
du dos.
La furonculose correspond à une répétition de furoncles, avec
passage à la chronicité sur des périodes de plusieurs mois. Elle doit
faire rechercher un facteur favorisant sous-jacent (diabète, obésité,
facteur mécanique, déficit immunitaire, carence martiale, voyage
prolongé), mais surtout un réservoir cutané à S. aureus au niveau
des gîtes (narines, sillons rétroauriculaires, interfessiers, cicatrices
d’anciens furoncles, cavité buccale) à rechercher systématique-
ment.
Diagnostic
Il est purement clinique. La mise en évidence du S. aureus dans
les gîtes peut être utile pour la conduite thérapeutique. En cas
d’infections sévères (anthrax, abcès, lésions nécrosantes et pro-
fondes), une analyse bactériologique du pus est indispensable afin
d’identifier précisément le staphylocoque (S. aureus, sécréteur de
toxine de Panton-Valentine, est souvent impliqué dans ce type de
forme clinique).
Évolution
Le passage à la chronicité est la complication la plus fréquente
mais toute infection cutanée profonde à S. aureus peut être la
porte d’entrée d’une septicémie. Des complications locorégio-
nales sont possibles (abcès, lymphangite). Il existe un risque,
devenu aujourd’hui exceptionnel, de staphylococcie maligne de la
face, survenant principalement après manipulation d’un furoncle
centro-facial. Le tableau clinique associe dans ce cas un syndrome
infectieux marqué et un œdème centro-facial douloureux.
Traitement
La prise en charge thérapeutique est résumée dans le Tableau 4.
La folliculite et le furoncle isolé sont traités par des soins d’hygiène
seule et par une antisepsie locale. Il faut éviter toute manipula-
tion intempestive. L’intérêt d’une antibiothérapie locale n’a pas
été démontré à ce jour [15] . Si le furoncle est situé dans une zone
à risque (centro-faciale), s’il existe de la fièvre, un terrain parti-
culier (diabète, immunodépression) ou des lésions multiples, une
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Autres
Arrêt de travail pour les professions à risque
Drainage chirurgical souvent nécessaire
Arrêt de travail pour les professions à risque
Rechercher un facteur favorisant (diabète,
obésité, déficit immunitaire)
Évaluation microbiologique familiale (gîtes)
et antibiogramme dans les formes
réfractaires
antibiothérapie antistaphylococcique par voie générale est alors
recommandée : pénicilline M (cloxacilline), pristinamycine, ou
acide fusidique, macrolides ou clindamycine (si les bactéries sont
sensibles) pour une durée de trois à sept jours [10] .
Le traitement de l’anthrax est le plus souvent médico-
chirurgical : antibiothérapie antistaphylococcique par voie
générale, associée à un drainage chirurgical.
Le traitement de la furonculose chronique est long et parfois dif-
ficile. Il associe des mesures d’hygiène rigoureuse, un traitement
des épisodes de furoncles et un traitement des gîtes staphylo-
cocciques par une antibiothérapie locale. Pour la décolonisation
cutanée et nasale, on utilise en première intention la mupirocine.
Celle-ci doit être appliquée au niveau de la muqueuse nasale, deux
fois par jour, en cure de cinq à sept jours, en association avec
des toilettes corporelles à la chlorhexidine aqueuse (en alterna-
tive : solutions de polyvidone iodée, d’octénidine, d’ammonium
quaternaire ou d’hypochlorite de sodium). Un antibiogramme
doit être réalisé dans les formes réfractaires. Le portage buccal
doit également être traité (chlorhexidine solution pour bains de
bouche) [16] .
Pour les professions à risque (alimentation, milieu médical), un
arrêt de travail est nécessaire.
 Conclusion
Les infections cutanées bactériennes sont des infections fré-
quentes et potentiellement graves. L’anamnèse et l’examen
dermatologique doivent être minutieux afin d’orienter vers le type
de germes responsables et d’adapter au mieux l’antibiothérapie
qui devrait toujours être rediscutée une fois revenus les prélè-
vements bactériologiques qui devraient être plus systématiques.
Il permet également de détecter les signes de gravité imposant
un avis spécialisé et une prise en charge en milieu hospitalier en
urgence. Dans ces infections, l’antibiothérapie locale est rarement
indiquée.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Conférence de consensus : érysipèle et fasciite nécrosante. Ann Der-
matol Venerol 2000;127:336–40.
[2] Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow
O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control
study. BMJ 1999;318:1591–4.

[3] Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic
dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis
of the leg: a case control study. Dermatology 2004;209:301–7.
[4] Björnsdóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS, Gunnarsson GB,
Ríkardsdóttir H, Kristjánsson M, et al. Risk factors for acute cellu-
litis of the lower limb: a prospective case control study. Clin Infect Dis
2005;41:1416–22.
[5] Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in
cellulitis and erysipelas. J Infect 2012;64:148–55.
[6] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ,
Gorbach SL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and manage-
ment of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;59:147–59.
[7] Noblesse I, Carvalho P, Young P, Hellot MF, Levesque H, Caron F, et al.
Facteurs de gravité des érysipèles de jambe. Ann Dermatol Venereol
1999;126(Suppl. 2):S65.
[8] Leclerc S, Teixeira A, Mahé E, Descamps V, Crickx B, Chosidow O.
Recurrent erysipelas: 47 cases. Dermatology 2007;214:52–7.
[9] Plainvert C, Loubinoux J, Bidet P, Doloy A, Touak G, Dmytruk N, et al.
Epidemiology of Streptococcus pyogenes invasive diseases in France
(2007-2011). Arch Pediatr 2014;21(Suppl. 2):S62–8.
[10] Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, Castan B, Cohen R, Diaman-
tis S, et al. Proposal for shorter antibiotic therapies. Med Mal Infect
2017;47:92–141.
G. Monsel (gentiane.monsel@aphp.fr).
V. Pourcher.
E. Caumes.
Service des maladies infectieuses et tropicales, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Sorbonne Université, Université Pierre et Marie Curie, 47-83,
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Monsel G, Pourcher V, Caumes E. Infection cutanée bactérienne. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-7 [Article 4-0980].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Traité de Médecine Akos
Infection cutanée bactérienne  4-0980
[11] Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904–12.
[12] Kim KT, Kim YJ, Won Lee J, Kim YJ, Park SW, Lim MK,
et al. Can necrotizing infectious fasciitis be differentiated from non-
necrotizing infectious fasciitis with MR imaging? Radiology 2011;259:
816–24.
[13] Bernard P, Jarlier V, Santerre-Henriksen A. Antibiotic susceptibility
of Staphylococcus aureus strains responsible for community-
acquired skin infections. Ann Dermatol Venereol 2008;135:
13–9.
[14] Lamy B, Laurent F, Gallon O, Doucet-Populaire F, Etienne J,
Decousser JW. Collège de bactériologie virologie hygiène (ColBVH)
Study Group. Antibacterial resistance, genes encoding toxins and
genetic background among Staphylococcus aureus isolated from
community-acquired skin and soft tissue infections in France: a natio-
nal prospective survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31:
1279–84.
[15] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Pres-
cription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées
bactériennes primitives et secondaires. Recommandations AFSSAPS.
Ann Dermatol Venereol 2004;131:1018–21.
[16] Conduite à tenir lors d’épisodes de cas groupés d’infections
cutanées suppuratives liées aux souches de SARM Co. Recom-
mandations HCSP juillet 2014. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/
avisrapportsdomaine?clefr=453.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
7
  4-0860

Infections des voies respiratoires

supérieures
B. Barry, S. Bernard

Les infections des voies respiratoires supérieures sont une part majeure de la consommation
d’antibiotiques en ville. Il est important de ne mettre en route un traitement antibiotique que lorsqu’il y
a des arguments pour une pathologie bactérienne. Le test de diagnostic rapide doit être utilisé pour les
angines. Il est licite, que ce soit chez l’adulte ou l’enfant après 2 ans devant une infection évoquant une
otite et une sinusite, si les symptômes sont modérés, d’envisager une réévaluation après 48 heures avant
de décider de la mise en route d’un traitement antibiotique.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Angine ; Otite moyenne aiguë ; Rhinopharyngite ; Sinusites ; Antibiothérapie ;

Résistance aux antibiotiques

Plan des germes résistants aux antibiotiques (avec un coût qui s’élève
à 1,5 milliard d’euros). Il est donc essentiel de limiter la prescrip-
■ Introduction 1 tion d’antibiotiques aux infections bactériennes afin de ne pas
favoriser la sélection de souches bactériennes communautaires
■ Rhinopharyngites 1 résistantes aux antibiotiques.
■ Angines 2
Diagnostic clinique 2
Tableaux cliniques en fonction de l’agent pathogène en cause 2
Examens complémentaires 3  Rhinopharyngites
Complications 3
Traitement 3 La rhinopharyngite est une atteinte inflammatoire du pharynx
■ Sinusites 4 et des fosses nasales d’origine virale. Cette infection banale est
Diagnostic 4 très fréquente, elle survient quatre à six fois par an en moyenne
Examens complémentaires 4 chez l’adulte, et est particulièrement fréquente chez les enfants
Traitement 4 de moins de 6 ans. Le tableau clinique associe de façon variable
■ Otites moyennes aiguës 4 une rhinorrhée, des éternuements, une obstruction nasale, de la
Épidémiologie bactérienne des otites moyennes aiguës 4 fièvre et de la toux. L’examen clinique est pauvre, retrouvant un
Facteurs de risques des otites moyennes aiguës 5 aspect inflammatoire plus ou moins important de l’oropharynx
Diagnostic clinique 5 et de la muqueuse nasale (œdème des cornets inférieurs), une
Examens complémentaires 6 rhinorrhée antérieure et/ou postérieure qui peut être séromu-
Diagnostics différentiels 6 queuse (visqueuse et claire), purulente (colorée, plus ou moins
Traitement 7 épaisse) ou mucopurulente (visqueuse et colorée). Le but essen-
Évolution et suivi sous traitement 7 tiel de l’examen est d’éliminer une complication ou une autre
Cas particulier des otites moyennes aiguës du petit nourrisson 7 pathologie associée.
Complications 8 L’histoire naturelle de la rhinopharyngite est marquée par une
douleur pharyngée brutale qui dure 24 à 48 heures à laquelle
s’associe rapidement une fièvre qui peut être élevée chez l’enfant
et une rhinorrhée claire aqueuse, abondante. Rapidement, la dys-
phagie et la fièvre disparaissent et la rhinorrhée devient colorée
 Introduction par l’abrasion de superficielle de l’épithélium par le virus. Cette
coloration de la rhinorrhée n’est en aucun cas un signe de surin-
Les infections des voies respiratoires supérieures sont un motif fection, mais l’adhérence des bactéries à la muqueuse est modifiée
fréquent de consultation en pratique de ville et aux urgences. et cela favorise les complications, essentiellement de type otite
Elles représentent aussi un enjeu important pour notre société car chez l’enfant et sinusite chez l’adulte. La guérison spontanée
elles constituent un motif fréquent de prescription d’antibiotiques d’une rhinopharyngite se fait en 6 à 8 jours. Seul un traitement
pour des infections qui sont souvent virales [1] . symptomatique doit être prescrit type antalgique/antipyrétique
Selon l’Organisation mondiale de la santé, 25 000 personnes (paracétamol), éventuellement associé (notamment chez l’enfant)
décèdent par an en Union européenne à cause d’infections dues à à des lavages de nez au sérum physiologique.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)45376-2
4-0860  Infections des voies respiratoires supérieures

Érythématopultacée
Virales +++
Streptococciques

Pseudomembraneuse
MNI
Diphtérie
Vésiculeuse
Herpangine
Herpès
Zona
Figure 2. Angine érythématopultacée.

Ulcéronécrotique
Angine de Vincent
Chancre syphilitique
Agranulocytose, leucémie aiguë, tumorale

Figure 1. Orientation diagnostique devant une angine.

 Angines
L’angine constitue l’une des causes les plus fréquentes de
consultation médicale. On estime que 10 à 12 millions d’angines
sont diagnostiquées chaque année en France [1] . Les angines
sont majoritairement virales, notamment chez l’adulte. Elles sont
exceptionnelles avant 3 ans et au-delà de 50 ans. Les virus incri- Figure 3. Angine pseudomembraneuse.
minés sont nombreux, alors que la principale bactérie responsable
d’angines est le streptocoque ␤-hémolytique du groupe A (SGA)
ou Streptococcus pyogenes (nom taxonomique) [2] , les autres angines
bactériennes étant beaucoup plus rares. La guérison des angines
virales est rapide et spontanée, la gravité des angines bactériennes
est liée au risque de complications locorégionales et générales,
justifiant un traitement par antibiotique.

Diagnostic clinique
Les symptômes sont l’apparition souvent brutale d’une fièvre
(modérée ou élevée) et d’une douleur à la déglutition (odynopha-
gie), associées ou non à une otalgie uni- ou bilatérale. D’autres
symptômes et signes cliniques peuvent être associés : une conjonc-
tivite ; une rhinorrhée ; une toux ; une dysphonie ; des arthralgies ;
des myalgies.
L’association d’une fièvre modérée d’apparition progressive Figure 4. Angine de Vincent : ulcération de l’amygdale gauche.
et de plusieurs symptômes extrapharyngés à une odynophagie
modérée est évocatrice d’une infection d’origine virale.
Un tableau clinique associant une fièvre élevée, d’apparition La palpation cervicale montre souvent la présence d’un ou plu-
brutale, une odynophagie importante, sans signe extrapharyngé, sieurs ganglions cervicaux de taille variable, uni- ou bilatéraux,
est lui évocateur d’une infection bactérienne. parfois douloureux à la palpation.
L’examen clinique de l’oropharynx permet le diagnostic Dans la très grande majorité des cas, la symptomatologie et
d’angine (Fig. 1) : l’examen clinique ne permettent pas de déterminer avec certitude
• angine érythémateuse (angine « rouge ») lorsque les amygdales si l’infection est d’origine virale ou bactérienne.
palatines et l’oropharynx sont érythémateux et congestifs ;
• angine érythématopultacée (angine « blanche ») lorsqu’il existe
un enduit purulent, se détachant facilement de la muqueuse et
recouvrant les deux amygdales palatines (Fig. 2) ;
Tableaux cliniques en fonction de l’agent
• angine pseudomembraneuse par la présence de fausses mem- pathogène en cause (Tableau 1)
branes, adhérentes à la muqueuse, se détachant difficilement,
limitées aux amygdales palatines ou entendues au voile du Angines bactériennes
palais (Fig. 3) ; Elles sont dans la très grande majorité dues au SGA. Il est la
• angine vésiculeuse, avec présence de vésicules, notamment au cause de 20 % des angines tous âges confondus. Une infection
niveau des piliers amygdaliens et/ou du voile du palais ; bactérienne est plus souvent chez les enfants que chez les adultes
• angine ulcéreuse, avec présence d’une ulcération, associée ou (respectivement 25 à 40 % contre 10 à 25 % des angines). L’angine
non à une nécrose du tissu amygdalien, généralement unilaté- à SGA survient après l’âge de 3 ans, son pic d’incidence se situe
rale (Fig. 4). entre 5 et 15 ans.

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Infections des voies respiratoires supérieures  4-0860

Tableau 1. Tableau 2.
Orientation diagnostique devant une angine. Traitement antibiotique des angines (d’après [2] ).

Érythémateuse ou Virales +++ Indications Agents pathogènes Traitement

érythématopultacée Streptococciques
Pseudomembraneuse Mononucléose infectieuse
Diphtérie
Vésiculeuse Herpangine
Herpès
Ulcéronécrotique Angine de Vincent
Chancre syphilitique
Agranulocytose, leucémie aiguë,
tumorale
La diphtérie est due à Corynebacterium diphteriae qui est un
bacille à Gram positif sécrétant une toxine à l’origine d’un
syndrome général sévère. Elle est évoquée devant une angine
pseudomembraneuse avec des membranes extensives chez un
patient non vacciné, mais reste exceptionnelle en France. Il est
conseillé d’isoler le patient en attendant les résultats de l’examen
direct du prélèvement de gorge.
L’angine de Vincent est due à une infection par deux bacté-
ries : Fusobacterium necrophorum et un spirochète appelé Borrelia
vincenti. Le tableau est celui d’une angine ulcéreuse très doulou-
reuse, chez un sujet jeune, classiquement ayant un mauvais état
buccodentaire.
La syphilis primaire peut se révéler par une angine unilatérale.
La particularité de la lésion est d’être un chancre indolore et induré
à fond propre avec une adénopathie cervicale homolatérale indo-
lore souvent volumineuse.
Angines virales
De très nombreux virus peuvent être responsables d’angines.
Le virus Epstein Barr (EBV) serait responsable de 5 % de toutes les
angines. L’angine qui survient lors de la primo-infection à ce virus
peut être érythémateuse, érythématopultacée ou pseudomembra-
neuse, et est appelée mononucléose infectieuse (MNI). Le tableau
est celui d’une angine résistant au traitement médical avec une
fatigue prolongée. Le diagnostic est évoqué chez un sujet jeune et
confirmé par la biologie.
L’herpangine est une angine vésiculeuse due aux virus Cox-
sachie du groupe A qui peut être associée à une éruption
maculopapuleuse des pieds et des mains (syndrome pied main
bouche). Cette pathologie touche les enfants de 1 à 7 ans. Elle est
à l’origine d’épidémies estivales.
L’angine herpétique (virus herpès simplex 1 [HSV-1], plus rare-
ment par le HSV-2) se présente le plus souvent comme une
gingivostomatite au cours de la primo-infection, généralement
dans l’enfance.
La primo-infection à virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) n’est symptomatique que dans 50 % des cas. Elle se mani-
feste par une angine érythémateuse ou érythématopultacée. Cette
angine souvent prolongée peut être associée à une altération de
l’état général, à une fièvre au long cours, à une diarrhée et à un
syndrome mononucléosique.
Examens complémentaires
L’oropharynx n’est pas stérile, il est le siège d’une flore com-
mensale ; il n’y a donc pas lieu de faire un prélèvement de gorge
et encore moins de traiter des germes chez un patient qui n’a pas
une symptomatologie aiguë évocatrice d’angine.
Devant une angine érythémateuse ou érythématopultacée,
l’examen clinique ne peut faire la différence entre une angine
virale ou bactérienne, notamment streptococcique (sauf devant
un purpura du voile du palais ou une scarlatine typique). Il est
recommandé de faire chez l’enfant ou chez l’adulte lorsque le
score de McIsaac est supérieur ou égal à 2, un test de dépistage
rapide (TDR). Ce test met en évidence les antigènes de paroi
(protéine M) du SGA présent dans un prélèvement de gorge. Les
résultats sont disponibles en quelques minutes et permettent de
antibiotique
Angines aiguës Virus (60–80 %) Amoxicilline 1 g 2×/j
érythémateuses ou Streptocoque ␤ p.o. pendant 6 jours
érythématopultacées hémolytique A En cas d’allergie
(20–40 %) bénigne à la
Autres pénicilline : C2G ou
streptocoques C3G orale p.o. pendant
groupables B, C, G 4–5 j
En cas d’allergie
aux ␤-lactamines :
macrolides
- clarithromycine
250 mg 2×/j p.o. ou
forme LP 500 mg 1×/j
p.o. ou josamycine 1 g
2×/j p.o. pendant 5 j
- azithromycine 500 mg
1×/j p.o. pendant
3 jours
Recommandations Afssaps. Infections respiratoires hautes de l’adulte et de
l’enfant. Mise à jour 2011. www.afssaps.sante.fr.
p.o. : per os ; C2G : céphalosporine de deuxième génération ; C3G : céphalo-
sporine de troisième génération.
prendre une décision de prescrire un traitement antibiotique si le
prélèvement est positif.
Une numération formule sanguine est indiquée en cas
d’ulcération amygdalienne bilatérale pour rechercher une hémo-
pathie. En cas de suspicion de MNI, un MNI-test ou une sérologie
EBV peuvent être demandés, un hémogramme et le dosage
des transaminases hépatiques (glutamopyruvate transférase ou
Glutamo-oxaloacétate transférase) sont également recommandés.
La sérologie VIH (anticorps anti-VIH et Ag P24) est prescrite en cas
de suspicion de primo-infection.
Complications
Les complications ne surviennent que lors des angines bac-
tériennes. Parmi les infections suppuratives, il peut y avoir
des infections localisées qui peuvent être collectées (phlegmon
périamygdalien, abcès rétropharyngé, adénophlegmon) et des
complications locorégionales extensives à point de départ pha-
ryngé : fasciites nécrosantes ou cellulites extensives avec ou sans
extension médiastinale ; syndrome de Lemierre.
Les complications non suppuratives sont essentiellement dues
aux angines à SGA non ou mal traitées : il s’agit du rhumatisme
articulaire aigu et de la glomérulonéphrite post-streptococcique.
Traitement (Tableau 2)
Le traitement antibiotique des angines est seulement justifié
pour les angines bactériennes. Il réduit la durée des symptômes,
et permet de prévenir la survenue de complications suppuratives
et toxiniques. La pratique du TDR est recommandée en France.
Le traitement de référence est l’amoxicilline pendant six jours [2] .
La pénicilline orale et les céphalosporines de première génération
ne sont plus recommandées en première intention en raison des
durées de traitement nécessaires (10 jours). Les céphalosporines
orales de deuxième et troisième générations permettent un traite-
ment plus court (4 à 5 jours), mais doivent être privilégiées dans
les cas d’allergie à la pénicilline sans allergie croisée aux céphalo-
sporines.
Les macrolides sont utiles en cas d’allergie vraie aux ␤-
lactamines. La sensibilité du streptocoque A aux macrolides est
cependant restreinte dans les pays fort consommateurs : en France
(ou le taux de résistance est de moins de 10 %), il est recommandé
de faire un prélèvement bactériologique pour vérifier la sensibilité
de la souche avant traitement.

EMC - Traité de Médecine Akos 3

4-0860  Infections des voies respiratoires supérieures
Les angines ulcéronécrotiques (angine de Vincent liée à des
anaérobies : Fusobacterium necrophorum) sont à traiter très rapide-
ment pour prévenir le risque d’un phlegmon et/ou d’un syndrome
angine–infarctus pulmonaire lié à une thrombophlébite jugu-
laire avec dissémination hématogène. Souvent l’association
amoxicilline–acide clavulanique est prescrite dans cette forme cli-
nique.
Devant une forme pseudomembraneuse, il faut penser à évo-
quer la MNI, ou la diphtérie chez un sujet non vacciné et venant
d’une zone endémique.
L’hospitalisation n’est indiquée que lorsqu’il existe une impor-
tante altération de l’état général avec une dysphagie importante.
“ Point important
• Lorsqu’une angine est très sévère ou résiste au traite-
ment médical, il faut demander un bilan biologique (NFS,
sérologie EBV, éventuellement VIH).
• Lorsque la douleur pharyngée persiste au-delà de
15 jours, surtout chez l’adulte, un avis spécialisé est indis-
pensable.
 Sinusites
Diagnostic
Une sinusite est une infection d’une ou plusieurs cavités
sinusiennes par des bactéries (le plus souvent par Streptococcus
pneumoniae ou Haemophilus influenzae). Le plus souvent, cette
sinusite est secondaire à une infection virale. On évoque donc
une sinusite après une rhinopharyngite devant :
• des douleurs sinusiennes infraorbitaires persistant ou
s’aggravant malgré un traitement symptomatique (antalgique,
antipyrétique) ;
• une douleur :
◦ unilatérale,
◦ et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant,
◦ et/ou pulsatile,
◦ et/ou maximale en fin d’après-midi et la nuit ;
• l’augmentation de la rhinorrhée et l’augmentation de la puru-
lence de la rhinorrhée.
L’examen clinique est difficile et ne permet d’évoquer une
sinusite que si l’on dispose d’une nasofibroscopie qui permet de
visualiser du pus au méat du sinus. Sinon, le diagnostic est évo-
qué par l’interrogatoire, l’observation d’une rhinorrhée purulente
et d’une douleur à la pression du ou des sinus. Des signes mineurs
peuvent être observés :
• une fièvre qui persiste au-delà du troisième jour d’évolution ;
• l’obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la
toux, s’ils persistent au-delà de dix jours.
Les sinusites aiguës maxillaires sont les plus fréquentes ; les sinu-
sites frontales et les autres localisations plus rares (ethmoïdale,
sphénoïdale) ne doivent pas être méconnues du fait d’un risque
plus élevé de complications.
Les sinusites présentent un risque de complications orbi-
taires ou cérébroméningées. Il faut craindre une complication
lorsqu’il existe un syndrome méningé, des signes ophtalmolo-
giques (exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la mobilité
oculaire) ou des douleurs insomniantes. Ces signes imposent
l’hospitalisation et un avis spécialisé.
Examens complémentaires
Aucun examen complémentaire n’est indiqué en première
intention.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
En cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou de sinusite
compliquée, un scanner est recommandé. Pour les sinusites
compliquées ou survenant chez un patient immunodéprimé
ou ayant reçu une antibiothérapie récente, un prélèvement
bactériologique est souhaitable, la pratique de prélèvements bac-
tériologiques, une imagerie et une antibiothérapie parentérale
urgentes.
Devant une sinusite maxillaire unilatérale qui survient sans
contexte de rhinite, surtout si la rhinorrhée est fétide, l’origine
dentaire doit être évoquée (panoramique dentaire, denta-
scanner).
Traitement
Le diagnostic de sinusite bactérienne est difficile. Les méta-
analyses montrent que même si l’antibiothérapie améliore la
symptomatologie, il faut traiter 15 patients pour qu’un patient
ait un bénéfice et que les complications sont rares (1/380 patients
traités par placebo) [3] . Ainsi, une antibiothérapie n’est pas néces-
saire lorsque la symptomatologie est fruste. Une réévaluation
après 48 heures est proposée lorsque la symptomatologie s’aggrave
sous traitement symptomatique.
Une antibiothérapie doit être prescrite lorsque la symptoma-
tologie clinique est évocatrice, en cas d’échec d’un traitement
symptomatique initial, ou en cas de complications et dans le
cas particulier d’une sinusite d’origine dentaire avec traitement
conjoint de la dent causale (Tableau 3).
Le traitement de référence est l’amoxicilline pendant 7 à
10 jours [2] . Les autres antibiotiques (céphalosporines de deuxième
et de troisième génération, cotrimoxazole) et/ou à plus d’effets
indésirables ne sont pas indiqués en première intention, mais
en cas d’échec du traitement, ou en cas de sinusite sphénoïdale
ou ethmoïdale (amoxicilline–acide clavulanique, fluoroquino-
lones), ou chez les patients allergiques (céphalosporines de
deuxième et de troisième génération, pristinamycine, cotrimoxa-
zole, télithromycine). Les corticoïdes sont largement utilisés par
les oto-rhino-laryngologistes (ORL) comme traitement adjuvant
dans les sinusites. Leur prescription pour raccourcir la durée
d’évolution ou pour diminuer l’intensité des symptômes doit être
réfléchie. Dans une revue Cochrane de la littérature médicale faite
en 2014, les auteurs ont démontré un intérêt modeste des corti-
coïdes prescrits en association à un traitement antibiotique. Cette
association permet, dans certains cas, de diminuer la durée des
symptômes, mais il faut traiter sept patients pour voir un bénéfice
chez l’un d’entre eux. L’intérêt des corticoïdes locaux est éga-
lement limité dans les six études publiées dans la littérature et
13 patients doivent être traités pour qu’un patient soit amélioré [4] .
 Otites moyennes aiguës
Les otites moyennes sont des maladies très communes dans le
monde entier. L’otite moyenne aiguë (OMA) représente la pre-
mière infection bactérienne chez l’enfant de moins de 2 ans
et une des premières causes de prescription d’antibiotiques. Le
primum movens de toute OMA est l’infection virale des voies
aériennes supérieures (rhinopharyngites) provoquant une réac-
tion inflammatoire et immunitaire dans le rhinopharynx. Cette
réaction inflammatoire est responsable d’un dysfonctionnement
de la trompe d’Eustache, mais aussi d’une invasion bactérienne
à partir de germes résidant dans le rhinopharynx (S. pneumoniae
sp., H. influenzae, Branhamella catarrhalis).
L’OMA se définit donc comme l’inflammation d’origine infec-
tieuse des cavités de l’oreille moyenne.
Épidémiologie bactérienne des otites
moyennes aiguës
L’épidémiologie bactérienne des OMA a été modifiée depuis
l’introduction du vaccin antipneumococcique. H. influenzae et
S. pneumoniae sont les bactéries principalement responsables des
 Infections des voies respiratoires supérieures  4-0860

Tableau 3.
Traitement antibiotique des sinusites (d’après [2] ).
Indications
Sinusite aiguë communautaire
Sinusite aiguë communautaire
résistante à un traitement
classique
Sinusite aiguë nosocomiale
Agents pathogènes
Haemophilus influenzae (35 %)
Pneumocoque (20 %)
Moraxella catarrhalis (10 %)
Germes anaérobies
Staphylococcus aureus (rare)
Association de 2 bactéries (15 %)
(pneumocoque + Haemophilus)
Idem
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Enterobacter
Serratia
Bactéries anaérobies
Traitement antibiotique
Amoxicilline 1 g 3×/j p.o. pendant 5 j
C2G ou C3G orale p.o. pendant 5 j
En cas d’allergie aux ␤-lactamines :
pristinamycine 1 g 2×/j p.o. pendant
4j
ou, en l’absence d’autres alternatives
télithromycine 800 mg 1×/j p.o.
pendant 5 j
Amoxicilline–acide clavulanique 1 g
3×/j p.o. pendant 5 j ou FQAP si
sinusite extramaxillaire ou dentaire
Choix fonction des données du
prélèvement du sinus. À titre
d’exemple : C3G injectable ou FQAP
Antibiotique antistaphylococcique
Choix fonction des données
écologiques locales
Exemple : direct et antibiogramme
Par exemple : C3G + aminoside
Précautions
Amoxicilline–acide clavulanique :
allergie aux ␤-lactamines
Pristinamycine : si > 6 ans
C2G ou C3G : allergie aux
␤-lactamines ; céfixime moins efficace
que les autres C2G ou C3G sur le
pneumocoque
Télithromycine si > 12 ans, infection
documentée à pneumocoque de
sensibilité diminuée à la pénicilline
Allergie, grossesse, QT (ECG),
insuffisance hépatique ou rénale,
surveiller BH
Avis ORL pour éliminer
complications/autres pathologies
Drainage habituellement nécessaire

p.o. : per os ; C2G : céphalosporine de deuxième génération ; C3G : céphalosporine de troisième génération ; ECG : électrocardiogramme ; ORL : oto-rhino-laryngologiste ;
FQAP : fluoroquinolones avec activité antipneumococcique.

OMA. Néanmoins, les germes en cause sont variables selon les ◦ absence d’allaitement maternel (ou durée inférieure à
pays. En France, on retrouve en pourcentage de cas : 3 mois),
• H. influenzae : 30 à 40 %. En France, près de 40 % de souches sont ◦ âge inférieur à 4 ans,
productrices de bêtalactamases. Ce mécanisme de résistance ◦ sexe (garçons).
rend inactives l’amoxicilline et les céphalosporines de première
génération. En revanche, l’association amoxicilline–acide cla-
vulanique et les céphalosporines de troisième génération sont Diagnostic clinique
actives. Une conjonctivite est associée dans deux tiers des cas ;
Le diagnostic est le plus souvent aisé et clinique ; les symptômes
• S. pneumoniae : 25 à 40 %. Depuis les années 1970, des souches
retrouvés sont :
de pneumocoques résistantes à la pénicilline ou de sensibilité
• une fièvre supérieure à 38,5 ◦ C ;
diminuée sont apparues ; elles sont en baisse depuis 2003 grâce à
• une otalgie ;
la diminution de consommation des antibiotiques et au vaccin
• une irritabilité ou des troubles du comportement ;
antipneumococcique ;
• une anorexie.
• B. catarrhalis : 10 à 15 %. L’évolution des résistances bac-
L’examen physique comprend :
tériennes et le progrès dans la connaissance des infections
• un examen général, en particulier chez l’enfant, à la recherche
otitiques ont conduit à réactualiser en 2011 les recommanda-
d’une complication (méningite) ;
tions de l’Agence française de sécurité sanitaire du médicament
• un examen otoscopique qui permet le diagnostic positif et
et des produits de santé sur le traitement antibiotique des OMA
d’évaluer le stade de l’otite.
de l’enfant publiées en 2004. En effet, la plupart des OMA
guérissent spontanément et les complications infectieuses loco-
régionales des OMA sont très rares et souvent inaugurales. Stade congestif (ou OMA virale)
Elle se voit au cours d’une rhinopharyngite. Elle correspond
à la phase initiale virale. Elle peut se guérir spontanément, sans
Facteurs de risques des otites moyennes surinfection bactérienne. L’examen otoscopique peut objectiver :
aiguës • une dilatation des vaisseaux périmalléaires ;
• une diminution de la transparence tympanique ;
Les facteurs de risques des OMA sont à rechercher : • la disparition du cône lumineux.
• facteurs environnementaux :
◦ le climat et la saison (automne-hiver),
◦ le mode de garde (crèches collectives, fratrie nombreuse),
Stade purulent ou collecté (OMA bactérienne)
◦ le tabagisme passif ; (Fig. 5)
• facteurs anatomiques : À l’examen otoscopique, on note :
◦ l’hypertrophie des végétations adénoïdiennes, • une inflammation diffuse du tympan ;
◦ la dysfonction tubaire, • un épaississement du tympan par infiltration (opacité rendant
◦ l’insuffisance vélaire (fentes palatines, Pierre Robin, microdé- le tympan blanc, disparition des reliefs ossiculaires) ;
létion 22q11) ; • un bombement très important de la membrane tympanique
• facteurs inflammatoires : signant la collection (épanchement rétrotympanique puru-
◦ la carence martiale, lent).
◦ le terrain allergique,
◦ le reflux gastro-œsophagien ;
• facteurs liés à l’hôte :
Stade perforé
◦ prématurité, L’examen otoscopique peut objectiver :
◦ prédisposition génétique (antécédents familiaux d’OMA), • une otorrhée purulente (souvent associée à une disparition de
◦ déficits immunitaires (en particulier en immunoglobuline A la fièvre) ;
et/ou G), • une perforation punctiforme du tympan.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0860  Infections des voies respiratoires supérieures

Figure 6. Otite phlycténulaire (myringite virale). Phlyctène posée sur la

membrane tympanique.

B
Figure 5. Otite moyenne aiguë suppurée (A, B).

Forme particulière
L’otite phlycténulaire ou myringite bulleuse est classiquement
virale mais parfois associée à une OMA bactérienne (Fig. 6). Figure 7. Otite séromuqueuse. Bulles d’air au niveau du tympan.
Elle se caractérise par
• une otalgie très vive ;
• une otorrhée sérosanglante ou purulente ;
• à l’otoscopie : vésicules ou bulles sur membrane tympanique.
Otalgies réflexes
Irradiation douloureuse dans le cadre de processus inflam-
matoires ou traumatiques pharyngés, cervicaux, dentaires,
Examens complémentaires temporomaxillaires ou parotidiens. Lors d’une otalgie, en
Ils ont inutiles dans les formes non compliquées. La paracentèse l’absence d’anomalies otoscopiques, il faut penser à examiner ces
avec prélèvement bactériologique est réservée à des indications régions.
très précises.

Pathologies du méat acoustique externe

“ Point important Otite externe
Infection de la peau du méat acoustique externe d’origine bac-
térienne ou mycotique. Les signes évocateurs sont l’absence de
Indications de la paracentèse fièvre, une otorrhée purulente et un contexte évocateur (bain
• Nourrisson de moins de 3 mois récent, habitude de nettoyage, antécédent d’otites externes).
• Sujet immunodéprimé ou terrain fragile L’examen clinique et otoscopique peut retrouver : une pression sur
• OMA compliquées le tragus très douloureuse ; le méat auditif est inflammatoire, étroit
• Persistance de la fièvre ou des otalgies après 48 heures et siège d’une otorrhée rendant difficile la visualisation du tympan
qui est normal dans l’otite externe. Le traitement est local, repo-
de traitement antibiotique bien conduit sant sur l’application de gouttes à visée antibiotique. Ces gouttes
• Récidive des symptômes dans les quatre jours qui
nécessitent parfois des gestes locaux du conduit auditif externe à
suivent le traitement type de méchage de manière à faciliter l’introduction des gouttes
• OMA hyperalgique malgré le traitement par le conduit auditif externe. En cas de suspicion d’otite externe
d’origine mycotique, un traitement local avec un antimycotique
est nécessaire. Il ne faut pas méconnaître une affection dermatolo-
gique (érysipèle, impétigo, etc.) sous-jacente et toujours penser à
Diagnostics différentiels l’« otite maligne externe », véritable ostéite de la base du crâne
chez le sujet diabétique ou immunodéprimé. L’agent causal le
En présence d’une otalgie, il convient d’éliminer les affections plus fréquent est Pseudomonas aeruginosa, de traitement lourd et
suivantes. prolongé.

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Figure 8. Otite séromuqueuse. Niveau liquide rétrotympanique.
Bouchon de cérumen
Il peut se révéler par des douleurs. Le diagnostic otoscopique est
aisé.
Corps étrangers
De nature variable, ils sont aussi reconnus et localisés à
l’otoscopie. Leur extraction est impérative.
Autres atteintes de l’oreille moyenne
Dysfonctionnement tubaire ou catarrhe tubaire
Il regroupe les troubles de la perméabilité tubaire dus à une
obstruction muqueuse d’origine inflammatoire (le plus souvent
une rhinopharyngite). Dans ce contexte, l’otalgie est associée à
une otophonie, une hypoacousie, une sensation d’oreille bou-
chée. L’otoscopie note une congestion ou une légère rétraction
du tympan ; à un degré de plus des signes d’otite séromuqueuse
(Fig. 7, 8).
Poussée de réchauffement d’otite moyenne chronique (Fig. 9)
L’anamnèse et l’otorrhée fréquente orientent vers ce diagnostic.
L’otoscopie retrouve le plus souvent une perforation tympanique.
Traitement
En cas d’OMA fébrile, une part essentielle du traitement consiste
à soulager la douleur et à prévenir les complications de la fièvre par
la prescription d’antalgiques/antipyrétiques. Le traitement repose
sur les antibiotiques (Fig. 10).
Indications
Dans les OMA congestives, un traitement uniquement
symptomatique est recommandé sous surveillance clinique et oto-
scopique (réévaluation à 48 heures en cas de persistance de la
fièvre). Pour les OMA purulentes, une antibiothérapie systéma-
tique est recommandée avant l’âge de 2 ans [2] . Après cet âge, les
antibiotiques sont inutiles en cas de fièvre peu élevée et d’otalgies
modérées. Dans ce cas, l’état clinique et l’aspect des tympans
doivent être réévalués par le médecin au bout de 48 à 72 heures.
EMC - Traité de Médecine Akos
Infections des voies respiratoires supérieures  4-0860
Figure 9. Otite chronique muqueuse à tympan ouvert.
Choix de la molécule
Le traitement de première intention fait appel à l’amoxicilline,
80 à 90 mg/kg par jour en deux ou trois prises. En cas d’allergie
vraie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines, il est
tout à fait licite de proposer une céphalosporine orale comme
le cefpodoxime proxétil (une dose-poids matin et soir). En cas
d’allergie aux bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines), on
peut prescrire de la pristinamycine (après 6 ans) ou l’association
érythromycine–sulfafurazole. En cas d’intolérance alimentaire,
on peut avoir recours à une injection intramusculaire de
ceftriaxone.
Durée de l’antibiothérapie
La durée préconisée est de 8 à 10 jours avant 2 ans et de cinq
jours après cet âge. Dans le cas de l’utilisation de ceftriaxone, la
durée officiellement recommandée n’est que de trois jours.
Évolution et suivi sous traitement
L’évolution est favorable dans la majorité des cas, spontané-
ment ou sous traitement. Au stade congestif, elle peut guérir
simplement, ou passer au stade suppuré, ouvert, avec otorrhée.
Au stade d’OMA suppuré, la fièvre disparaît en moyenne en deux
jours avec un traitement antibiotique et en trois jours en l’absence
d’un tel traitement. L’épanchement liquidien rétrotympanique
dure habituellement plusieurs semaines. En cas de persistance des
symptômes deux jours après le début du traitement ou de réappa-
rition des symptômes dans les quatre jours qui suivent son arrêt, il
s’agit d’un échec du traitement. Il faut modifier la prise en charge
en prescrivant l’association amoxicilline–acide clavulanique. En
cas de deuxième échec, un avis ORL est recommandé pour juger
de l’indication d’une paracentèse (cf. supra), et on peut pres-
crire en attendant l’association amoxicilline–acide clavulanique
(80 mg/kg/j) complétée par 70 mg/kg par jour d’amoxicilline
afin d’atteindre une posologie totale d’amoxicilline de 150 mg/kg
par jour. Chez les enfants ayant présenté une OMA non
compliquée, il n’y a pas d’indication d’un suivi systématique
à 10–15 jours. Le suivi à distance se justifie uniquement en
fonction des antécédents et du caractère répétitif des OMA
(avis ORL).
Cas particulier des otites moyennes aiguës
du petit nourrisson
Avant l’âge de 3 mois, les infections bactériennes sont volon-
tiers plus diffuses et les germes plus polymorphes. À cet âge, il est
7
4-0860  Infections des voies respiratoires supérieures

Figure 10. Arbre décisionnel. Démarche thé-

Prise en charge des OMA rapeutique devant une otite moyenne aiguë
(OMA). C2G : céphalosporine de deuxième
génération ; C3G : céphalosporine de troisième
génération.
OMA congestive OMA purulente

Traitement symptomatique
Réévaluation à 48 heures < 2 ans > 2 ans
si persistance de la fièvre

Antibiothérapie Antibiothérapie si
systématique forte symptomatologie :
• Fièvre élevée
• Otalgies intenses
• Persistances des
signes à 48 heures

Choix de l’antibiothérapie
en 1ère intention

Absence Allergie à la pénicilline sans Allergie aux

d’allergie allergie aux céphalosporines bêtalactamines

Amoxicilline 80–90 mg/kg/j en

Cefpodoxime proxétil (C3G) Pristinamycine (> 6 ans)
2 ou 3 prises pendant 10 jours
Céfuroxime axetil (C2G) Érythromycine-sulfafurazole
(< 2 ans) ou 5 jours (> 2 ans)

Échec du traitement :
Persistance fièvre > 2 jours
Réapparition des
symptômes 4 jours après
l’arrêt

Amoxicilline-acide
clavulanique

nécessaire d’hospitaliser l’enfant, de réaliser des prélèvements bac- Labyrinthite

tériologiques multiples et d’instaurer une antibiothérapie à marge
Exceptionnelle, elle doit être évoquée devant des troubles de
spectre.
l’équilibre dans un contexte d’OMA.

Complications Complications endocrâniennes

Mastoïdite Elles sont rares mais doivent être recherchées : méningite
purulente d’origine otitique ; empyème extradural ; abcès intra-
La mastoïdite correspond à une issue de pus au travers de la cérébral ; thrombophlébite cérébrale du sinus latéral.
corticale de l’os mastoïdien dans le cas d’une OMA collectée.
Elle associe une OMA, un syndrome général important, une
tuméfaction inflammatoire rétroauriculaire parfois collectée res- Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
ponsable d’un décollement du pavillon. L’otoscopie retrouve le d’intérêts en relation avec cet article.
plus souvent une OMA collectée ou perforée. Le diagnostic est cli-
nique, mais un examen tomodensitométrique doit être pratiqué
pour rechercher des complications méningoencéphaliques. Son
traitement s’effectue en milieu spécialisé et repose sur une antibio-
thérapie, une paracentèse et une prise en charge éventuellement
 Références
chirurgicale.
[1] L’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et
2013. Rapport ANSM. PDF : ANSM rapport consommation antibio
2013.pdf.
Paralysie faciale otogène
[2] Recommandations de la SPILF. http://www.infectiologie.com/
Elle est plus fréquente chez l’enfant et de bon pronostic sous UserFiles/File/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-
traitement. recommandations.pdf.

8 EMC - Traité de Médecine Akos

 Infections des voies respiratoires supérieures  4-0860

[3] Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen GA, Kaiser L, Varonen [4] Venekamp RP, Thompson MJ, Hayward G, Heneghan CJ, Del Mar CB,
H, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed rhinosinusitis. Perera R, et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane
A meta-analysis of patient individual data. Lancet 2008;371:908–14. Database Syst Rev 2014;(3).

B. Barry, Professeur, chef de service (beatrix.barry@bch.aphp.fr).

Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Bichat, AP–HP, Faculté Paris7 Diderot, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris, France.
S. Bernard, Praticien hospitalier.
Service ORL, Hôpital Robert-Debré, AP–HP, Faculté Paris7 Diderot, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Barry B, Bernard S. Infections des voies respiratoires supérieures. EMC - Traité de Médecine Akos
2018;13(1):1-9 [Article 4-0860].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Traité de Médecine Akos 9

  4-0880

Infections urinaires
M. Baldeyrou, P. Tattevin

Les infections urinaires (IU) sont caractérisées par leur fréquence mais aussi par leur variété, allant de
la simple colonisation au choc septique. Il est fondamental de distinguer les situations d’IU simples des
IU à risque de complications (le terme de « compliquées » a été abandonné) où le terrain physiologique
(enfant, homme, grossesse, sujet âgé), le terrain pathologique (immunodépression grave, insuffisance
rénale) ou l’existence d’une anomalie fonctionnelle de l’arbre urinaire peuvent conduire à des tableaux
cliniques graves. Les IU graves sont définies par un sepsis ou un choc septique, ou par l’indication d’un
drainage chirurgical ou interventionnel des urines. Les entérobactéries, majoritairement Escherichia coli,
sont les principaux microorganismes responsables des IU, avec une augmentation actuelle de la résistance
de celles-ci aux antibiotiques. En conséquence, les céphalosporines de troisième génération parentérales
sont devenues le traitement probabiliste de première intention pour les infections parenchymateuses,
la résistance d’E. coli en 2015 à ces molécules étant estimée à 4 %. L’infection urinaire basse ou cys-
tite associe brûlures mictionnelles, pollakiurie, pesanteur pelvienne et urines troubles, sans syndrome
infectieux. S’il y a hyperthermie, on parle d’atteinte parenchymateuse (pyélonéphrite ou prostatite),
aiguë ou chronique. La bandelette urinaire est suffisante pour le diagnostic de cystite aiguë simple de la
femme jeune, mais dans les autres cas l’examen de choix est l’examen cytobactériologique des urines
(ECBU). L’échographie des voies urinaires n’est plus systématique dans les infections urinaires hautes,
tout comme l’ECBU de contrôle systématique n’est plus indiqué. La prise en charge thérapeutique associe
des mesures hygiénodiététiques, un drainage des urines si obstacle, et une antibiothérapie probabiliste
adaptée secondairement à la bactérie isolée et à l’antibiogramme.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Infections urinaires ; Cystite ; Prostatite ; Pyélonéphrite ; Colonisation urinaire ; Antibiorésistance

Plan simples des IU à risque de complications, qui prennent en compte

le terrain physiologique (enfant, homme, femme enceinte, sujet
■ Introduction 1 âgé) et pathologique (insuffisance rénale, immunodépression),
ainsi qu’une éventuelle anomalie de l’appareil urinaire.
■ De la physiopathologie à la clinique 1
■ Épidémiologie 2
Bactéries en cause dans les infections urinaires
Augmentation de l’antibiorésistance
2
2
 De la physiopathologie
■ Présentation clinique des infections urinaires 2 à la clinique
Signes cliniques communs 2
Formes topographiques 2 L’arbre urinaire est physiologiquement stérile et seul l’urètre dis-
Complications 2 tal est colonisé par la flore fécale, cutanée et génitale. L’anatomie
Formes particulières 2 du tractus urinaire et sa physiologie permettent une défense opti-
Infections urinaires ou colonisation de la femme enceinte : male contre le développement d’une infection « ascendante » à
à dépister et traiter 3 partir de cette flore (élimination intermittente par miction, flux
mictionnel constant au niveau urétéral, longueur des uretères, rôle
■ Prise en charge en pratique 3 bactéricide du mucus vésical) [1] .
Examens complémentaires : lesquels et dans quelles L’IU communautaire est majoritairement de mécanisme
circonstances ? 3 « ascendant » avec invasion soit de la vessie, on utilise alors le
Prise en charge thérapeutique 4 terme de cystite, soit du rein ou de la prostate, et le terme de
pyélonéphrite aiguë (PNA) ou de prostatite est employé. On parle
d’IU à risque de complications quand il existe un ou plusieurs fac-
teurs de risque comme la stase urinaire (liée à l’hypertrophie de
 Introduction la prostate ou aux prolapsus urogénitaux), la sténose urétrale, les
anomalies de l’arbre urinaire, les modifications urodynamiques
Les infections urinaires (IU) sont caractérisées par leur grande liées à la grossesse ou les sondages urinaires. Le diabète ne fait
fréquence et par leur variété, allant de la cystite simple au choc plus partie des facteurs de risque de complications. La définition
septique. Aussi est-il fondamental de distinguer les situations d’IU du sujet âgé a été précisée : il s’agit de tous les patients de plus

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)75352-5
4-0880  Infections urinaires
de 75 ans, ainsi que des patients de plus de 65 ans avec au moins
trois critères de fragilité de Fried parmi : perte de poids involon-
taire au cours de la dernière année ; vitesse de marche lente ;
faible endurance ; faiblesse/fatigue ; activité physique réduite. L’IU
masculine est considérée comme à risque de complications en rai-
son de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles
sous-jacentes. Quand il n’y a pas de facteur favorisant, on parle
d’IU simple [2] .
 Épidémiologie
Il s’agit de la deuxième cause d’infections bactériennes com-
munautaires, après les infections respiratoires. Les IU surviennent
principalement chez la femme. La courte distance urètre-anus
chez la femme explique en partie ce déséquilibre. L’incidence
des IU augmente avec l’âge. L’existence d’une incontinence, d’un
prolapsus, d’un résidu postmictionnel, majore ce risque [1] .
Bactéries en cause dans les infections
urinaires
La pathogénicité de certaines bactéries est liée aux facteurs
d’adhérence à la muqueuse et à la production d’hémolysines
détruisant les cellules épithéliales du tractus urinaire.
L’obstruction des voies urinaires ou le cathétérisme vésical sont
des éléments favorisant la colonisation urinaire. Escherichia coli
est à l’origine de 70 à 95 % des IU. Les autres entérobactéries,
notamment Proteus sp., sont impliquées dans 15 à 25 % des
cas. Staphylococcus saprophyticus, contrairement à Staphylococcus
aureus ou Staphylococcus epidermidis, est capable d’adhérer aux
cellules uroépithéliales et est à l’origine de 5 à 10 % des cystites
simples de la femme jeune, mais reste exceptionnel dans les
IU parenchymateuses. On retrouve les mêmes uropathogènes
pour les prostatites communautaires, à l’exception des infections
sexuellement transmissibles à gonocoque, Chlamydophila tracho-
matis ou Mycoplasma genitalium. Chez les patients hospitalisés ou
ayant des anomalies des voies urinaires, l’épidémiologie s’enrichit
d’IU à Pseudomonas aeruginosa, entérocoques et S. aureus [2] .
Augmentation de l’antibiorésistance
La prévalence de la résistance aux antibiotiques chez les enté-
robactéries est en augmentation, compliquant l’antibiothérapie
probabiliste.
En 2015, selon l’Observatoire national de l’épidémiologie et de
la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA) en France,
43 % des E. coli retrouvées dans les IU communautaires sont résis-
tantes à l’amoxicilline, 17 % à l’association amoxicilline–acide
clavulanique, 20 % au cotrimoxazole, 14 % aux fluoroquinolones
(FQ), moins de 5 % aux céphalosporines de troisième génération
(C3G), et 1 % aux furanes et à la fosfomycine [3] . La résistance aux
FQ n’a fait que croître : 91 % des souches d’E. coli étaient sensibles
aux FQ en 2004. Le principal facteur de risque de résistance aux FQ
est un antécédent de traitement par FQ au cours des six derniers
mois (69 % de résistance si usage dans les 3 derniers mois) [4] .
Les bêtalactamases à spectre étendu (BLSE), initialement essen-
tiellement retrouvées en milieu hospitalier, ont diffusé en milieu
communautaire. Ces bactéries hydrolysent l’ensemble des bêta-
lactamines à l’exception des céphamycines, des pénèmes et du
moxalactam. En 2013, les BLSE représentaient 3,3 % des souches
d’E. coli isolées dans les urines de ville. Il existe des disparités au
sein du territoire national, le pourcentage de BLSE dans les urines
de ville variant de 1,8 % en Bretagne à 5,1 % en Provence-Côtes
d’Azur [3] . Dans les traitements des cystites à BLSE, le mécillinam
(91 % des souches de E. coli BLSE restent sensibles à cette bêtalacta-
mine), la fosfomycine (> 98 % de sensibilité) et la nitrofurantoïne
(> 90 % de sensibilité) sont des traitements de choix. Pour le traite-
ment des IU parenchymateuses à BLSE, il est nécessaire de vérifier
la concentration minimale inhibitrice (CMI) avant d’utiliser les
bêtalactamines. Celle-ci est mesurée en gradient de diffusion en
gélose, microdilution en milieu liquide ou dilution en gélose. Pour
2 EMC - Traité de Médecine Akos
permettre l’usage de ces molécules, la CMI doit être inférieure ou
égale à 8 mg/l pour la céfoxitine, la tazocilline, la témocilline, ce
qui concerne environ 90 %, 80 % et 61 % des souches, respec-
tivement [5] . Elle doit être inférieure ou égale à 1 mg/l pour les
C3G parentérales. L’adoption des nouvelles concentrations cri-
tiques augmente le nombre de E. coli producteurs de BLSE rendus
« sensibles » à l’amoxicilline–acide clavulanique (40 % en 2013),
ce qui est proche des taux de sensibilité au cotrimoxazole et aux
quinolones [2] .
La prévalence des résistances est plus élevée en milieu hospi-
talier : en France, en 2013, 59,6 % des E. coli responsables d’IU
à l’hôpital étaient sensibles à l’amoxicilline–acide clavulanique,
76 % au cotrimoxazole, 86 % à la ciprofloxacine, 92,7 % au céfo-
taxime, 92,8 % au mécillinam, 98,2 % aux furanes et 98,7 % à la
fosfomycine [3] .
 Présentation clinique
des infections urinaires
Signes cliniques communs
La cystite associe brûlures mictionnelles, pollakiurie, pesanteur
pelvienne et urines troubles, sans syndrome infectieux. On peut
observer une hématurie macroscopique, en fin de miction. S’il y
a hyperthermie, on parle d’atteinte parenchymateuse (pyéloné-
phrite ou prostatite).
Formes topographiques
La cystite aiguë simple est l’infection de la femme jeune sans
comorbidité. Les cystites sont dites récidivantes quand il y a au
moins quatre épisodes par an. La PNA simple associe des signes
vésicaux, un syndrome infectieux et des douleurs de la fosse lom-
baire majorées à la palpation/percussion, irradiant vers les organes
génitaux externes. Chez le nourrisson, le tableau clinique peut se
réduire à une fièvre nue ou associée à des troubles digestifs. On
observe dans la prostatite aiguë une dysurie voire une rétention
aiguë d’urines liées à l’obstacle prostatique, ainsi que des douleurs
pelviennes et urétrales. Au toucher rectal, la prostate est doulou-
reuse et augmentée de volume. Les complications sont le sepsis, la
rétention d’urines, l’abcès prostatique ou l’orchiépididymite par
extension locale. Il existe une forme chronique (prostatite chro-
nique), pas forcément précédée d’épisodes aigus et souvent moins
symptomatique.
Complications
En cas de mauvaise évolution à 48–72 heures d’une PNA traitée,
on doit rechercher un abcès périnéphrétique ou intraparenchy-
mateux. Le facteur de risque principal est l’obstruction des voies
urinaires. Le traitement est une antibiothérapie prolongée (au
moins 3 semaines) et un drainage ou traitement chirurgical pour
les abcès de 5 cm et plus [6] . Parmi ces formes abcédées, la pyélo-
néphrite emphysémateuse, qui touche principalement la femme
diabétique, est une forme grave avec une mortalité élevée (10 %
malgré l’antibiothérapie et le traitement par drainage ou néphrec-
tomie) [7] .
Formes particulières
Infections urinaires de l’enfant : rechercher
une malformation urogénitale
Excepté dans le cas de la cystite de l’adolescente pubère, une
uropathie doit être recherchée par une échographie des voies uri-
naires, voire une cystographie rétrograde, à distance de l’épisode,
après stérilisation des urines. Un reflux vésico-urétéral est retrouvé
chez 30 à 50 % des enfants traités pour IU.
Colonisation urinaire : à ne pas traiter
Les colonisations urinaires correspondent aux situations de
portage de microorganismes sans manifestation clinique. La pré-
valence augmente avec l’âge, allant de 1 % chez les jeunes

femmes à plus de 20 % chez les femmes âgées de plus de 80 ans.
Chez la femme jeune, la prévalence est fortement associée à
l’activité sexuelle. Chez l’homme, la prévalence est très faible
chez l’homme jeune et elle augmente nettement après 60 ans
en raison de troubles obstructifs majorés [8] . Le traitement de
la colonisation urinaire n’est pas recommandé, même en cas
de diabète, d’immunosuppression, de paraplégie, de sondage à
demeure ou d’institutionnalisation. En effet, les colonisations
urinaires évoluent très rarement vers l’IU et sont sans consé-
quence sur la fonction rénale à long terme. Seuls la grossesse
et les gestes urologiques (changement de sonde urétérale, résec-
tion transurétrale de prostate, chirurgie au contact de l’urine)
sont des indications à dépister et traiter les colonisations uri-
naires. Le dépistage et le traitement des colonisations urinaires
restent discutés au décours d’une greffe rénale, en raison du
risque d’évolution vers la pyélonéphrite plus important lié à un
uretère post-implantation plus court (risque sept fois plus élevé
que chez les greffés sans colonisation) [2, 9] . Chez les transplantés
d’organes autres que rénaux, de même qu’en chirurgie orthopé-
dique, il n’y a pas d’indication à dépister ni traiter une bactériurie
asymptomatique [10] .
Infections urinaires ou colonisation
de la femme enceinte : à dépister et traiter
Il s’agit de l’infection la plus fréquente chez la femme
enceinte à cause des modifications anatomiques (compression
de l’appareil urinaire par l’utérus, dilatation pyélocalicielle),
hormonales (action myorelaxante de la progestérone) et physi-
cochimiques de l’urine (activité bactéricide de l’urine diminuée
par l’augmentation de pH) [11] . L’IU expose à un risque de
prématurité. Le risque de colonisation et de pyélonéphrite est
majoré par l’activité sexuelle, les antécédents d’IU, le bas niveau
socio-économique. La prévalence de la colonisation urinaire est
de 2 à 7 %. Traiter une colonisation urinaire chez la femme
enceinte diminue le risque de PNA gravidique. On recommande
un dépistage systématique mensuel de la colonisation à partir du
quatrième mois de grossesse par bandelette urinaire (BU) et exa-
men cytobactériologique des urines (ECBU) en cas de présence de
leucocytes ou nitrites. La colonisation est retenue en cas de bacté-
riurie supérieure ou égale à 105 UFC/ml. Un ECBU doit être réalisé
d’emblée chez les patientes avec antécédents de cystite aiguë réci-
divante, de diabète ou de pathologie urinaire sous-jacente. Un
ECBU dix jours après l’arrêt du traitement est recommandé. En cas
de cystite (1 à 2 % des grossesses), le traitement doit être débuté
en probabiliste [12–14] .
Infections urinaires nosocomiales : au premier
rang des infections liées au soin
En 2012, lors de l’enquête nationale de prévalence des infec-
tions nosocomiales en établissement de santé, les IU étaient les
plus fréquentes et représentaient 29,9 % des infections docu-
mentées. Les résultats étaient identiques lors de l’enquête de
prévalence en hospitalisation à domicile la même année [15] . Le
sondage urinaire en est la principale cause. L’acquisition est en
général extraluminale. Les bactéries d’origine digestive colonisent
le périnée, et migrent vers la vessie par capillarité dans le film
muqueux ou biofilm bactérien protecteur à la surface externe de la
sonde. Le sondage entraîne également une altération des moyens
de défense de l’épithélium vésical et perturbe le transit urinaire
en créant un résidu. L’incidence d’acquisition d’une IU sur sonde
a diminué avec les systèmes clos, variant de 3 à 10 % par jour
de sondage, mais le risque cumulé après 30 jours est de 100 %.
Il faut donc limiter le sondage aux situations indispensables et
ôter les sondes le plus rapidement possible. La principale difficulté
est d’établir le diagnostic d’infection sur dispositif endo-urinaire.
Les symptômes habituels sont absents du fait du drainage perma-
nent des urines. Ni le caractère malodorant, ni l’aspect trouble des
urines ne sont des signes d’infection et ne doivent faire réaliser un
ECBU. Seuls une fièvre, une hypothermie, un sepsis, une aggrava-
tion des fonctions supérieures sans étiologie doivent mener à la
réalisation d’un ECBU [10] .
EMC - Traité de Médecine Akos
Infections urinaires  4-0880
 Prise en charge en pratique
Examens complémentaires : lesquels
et dans quelles circonstances ?
Bandelettes urinaires
Les BU recherchent la présence de leucocytes et de nitrites dans
les urines. La sensibilité de la détection de la leucocyturie est
bonne (entre 75 et 90 %, faux négatifs en cas de glycosurie ou
protéinurie importantes). Le seuil de détection de la leucocyturie
est de 104 /ml. La détection des nitrites est basée sur la transforma-
tion des nitrates en nitrites par les entérobactéries et le seuil est
de 105 UFC/ml (unité formant une colonie). Ce seuil n’est atteint
que si les urines sont restées plus de quatre heures dans la vessie.
La recherche de nitrites doit donc se faire sur les urines du matin.
Certaines bactéries ne produisent pas de nitrites (staphylocoques,
entérocoques ou Pseudomonas sp.). La spécificité est estimée à
95 %. Chez la femme symptomatique, la combinaison des deux
tests a une très bonne valeur prédictive négative (VPN), supérieure
à 95 %. Une BU avec absence de nitrite et de leucocyte élimine en
pratique le diagnostic d’IU chez la femme, sauf pour le nourris-
son de moins de 3 mois et le patient neutropénique, pour lesquels
la BU a une VPN insuffisante. Chez l’homme symptomatique, la
présence de leucocytes ou de nitrites a une valeur prédictive posi-
tive (VPP) de 90 %, mais une mauvaise VPN : une BU négative ne
permet pas d’éliminer le diagnostic [2] . Chez l’enfant de moins de
2 ans, la présence de leucocyturie, d’hématurie et de nitrites a une
VPP de 97 %, et l’absence de ces trois marqueurs a une VPN de
97 % [16] .
Chez la femme enceinte, l’absence de leucocyturie a une VPN
de 90 à 99 %, l’absence de nitrites une VPN de 82 à 98 %. La VPP
d’une leucocyturie et de présence de nitrite est plus faible, entre
46 et 100 % [12] .
Examen cytobactériologique des urines
et antibiogramme
L’ECBU est indispensable pour toute IU en dehors de la cystite
simple de la femme jeune.
Recueil des urines
Après lavage des mains et toilette périnéale au Dakin suivie d’un
rinçage, le prélèvement d’urine est réalisé dans un flacon stérile sur
des urines (idéalement du matin) du deuxième jet. Le prélèvement
doit être acheminé le plus rapidement possible, idéalement pour
un ensemencement dans les 20 minutes. Les urines ne peuvent
pas rester plus de deux heures à température ambiante, sauf en
utilisant un milieu de conservation qui inhibe la croissance bacté-
rienne (tube boraté) ou en conservant les urines jusqu’à 24 heures
à + 4 ◦ C. Pour la prostatite aiguë, le massage prostatique pour
sensibiliser l’ECBU n’est pas recommandé à cause du risque de dis-
sémination hématogène, mais il reste possible en cas de prostatite
chronique.
En cas de rétention urinaire chez l’homme, le choix entre
sondage urétral et cathéter sus-pubien est débattu, car la sonde
urétrale favoriserait l’apparition d’abcès prostatiques. Le cathéter
sus-pubien est contre-indiqué en cas de troubles de l’hémostase,
d’anticoagulants, de cicatrice sus-pubienne, d’hématurie, de
tumeur vésicale ou de pontage fémoral croisé.
Chez l’enfant, on utilise soit une poche stérile autocollante
après toilette antiseptique de la zone périnéale (maintenue moins
de 30 minutes), soit un sondage aller-retour chez la petite fille.
Cas particulier des patients avec dispositif endo-urinaire
La leucocyturie n’est pas significative chez ces patients et la BU
n’a aucune utilité puisqu’il existe une leucocyturie permanente.
Le seuil de bactériurie retenu est supérieur ou égal à 105 UFC/ml.
Autres cas particuliers
Chez les patients porteurs de vessie de Bricker, le seuil de
leucocyturie n’est pas significatif, tout comme la bactériurie per-
manente et souvent polymicrobienne. Seul un état septique sans
autre étiologie peut faire suspecter le diagnostic d’IU.
3
4-0880  Infections urinaires

Interprétation de l’examen cytobactériologique des urines Imagerie

Toute leucocyturie aseptique doit faire suspecter une tubercu- Pour les PNA simples, l’imagerie n’est plus systématique. Elle
lose rénale. Il faut réaliser des prélèvements sur la totalité de la est recommandée en cas de pyélonéphrite hyperalgique, et/ou
première miction du matin, trois jours de suite, à la recherche de avec signes de gravité, et/ou à risque de complications, et/ou
bacilles acido-alcoolo-résistants. Le diagnostic de vulvovaginite avec évolution défavorable, et/ou récidivante. Il s’agit en premier
chez la femme doit aussi être évoqué. intention d’une échographie en cas de suspicion de lithiase et
Les seuils de bactériuries dans les IU diffèrent selon les microor- d’uroscanner en cas de suspicion d’abcès.
ganismes et le terrain (Tableau 1) [2] . En cas de prostatite, une douleur lombaire, un choc septique
Examen cytobactériologique des urines de contrôle, ou un antécédent de lithiase sont des indications à réaliser une
sous traitement ou à distance de l’infection échographie en urgence. L’imagerie par résonance magnétique
Aucun ECBU de contrôle n’est à réaliser en cas d’évolution est l’examen de référence pour l’examen de la prostate en cas
favorable quel que soit le type d’infection (cystite, pyéloné- d’évolution défavorable à 72 heures [2] .
phrite, prostatite), communautaire ou associée aux soins. Un
ECBU est à réaliser si l’évolution est défavorable après 72 heures
d’antibiothérapie. Prise en charge thérapeutique
Autres examens biologiques Règles hygiénodiététiques
En cas de pyélonéphrite à risque de complication, un bilan La prévention des IU repose sur une bonne diurèse per-
complémentaire avec urée, créatininémie, protéine C-réactive est mettant une clairance bactérienne, notamment après les
nécessaire en raison du risque accru d’une insuffisance rénale. rapports sexuels. La consommation de canneberge inhiberait
l’adhésion bactérienne sur l’épithélium vésical. On limite la
Tableau 1. pullulation microbienne avec des sous-vêtements en coton et
Seuils de bactériurie. des habits amples. Les facteurs favorisants (prolapsus vési-
caux, résidu vésical postmictionnel, etc.) doivent être pris en
Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml)
charge.
Homme Femme
Escherichia coli, Staphylococcus ≥ 103 ≥ 103 Hospitalisation ou traitement ambulatoire ?
saprophyticus
Les infections parenchymateuses peuvent être traitées en ambu-
Entérobactéries autres que ≥ 103 ≥ 104
latoire si un traitement efficace par voie orale ou parentérale
E. coli, entérocoques,
simple (exemple : ceftriaxone) est envisageable. Certaines situa-
Corynebacterium urealyticum,
Pseudomonas aeruginosa,
tions nécessitent une hospitalisation : sepsis, forme hyperalgique,
Staphylococcus aureus impossibilité de réaliser le bilan en ambulatoire, vomissements,
germes résistants, conditions socio-économiques défavorables et
UFC : unités formant colonies. doutes sur l’observance.

Bactériurie : symptômes

Non Oui

Colonisation urinaire Infection urinaire (IU)

(bactériurie asymptomatique)
FDR de complication ?
FDR de complication :
- toute anomalie de l’arbre urinaire
- certains terrains : Non Oui
• homme
• grossesse
• sujet âgé « fragile » IU simple IU à risque de complication
• clairance de créatinine < 30 ml/min
• immunodépression grave Cystite Pyélonéphrite Pyélonéphrite IU masculine Cystite

Éléments de gravité :
- sepsis (signes infectieux + hypotension) Éléments de gravité ?
- choc septique
- geste urologique (hors sondage simple)
Non Oui
FDR d’EBLSE :
- antécédent de colonisation/IU à EBLSE < 6 mois
- amox-clav/C2G-C3G/FQ < 6 mois PNA/IU non grave PNA/IU grave
- voyage en zone d’endémie EBLSE
- hospitalisation < 3 mois
- vie en long séjour FDR d’EBLSE ?

Figure 1. Terminologie/stratégie (d’après Société de pathologie infectieuse de langue française [SPILF]. Diaporama des recommandations de prise en
charge des infections urinaires communautaires, mise à jour 2017. http://www.infectiologie.com). EBLSE : entérobactéries productrices de bêtalactamases à
spectre élargi ; PNA : pyélonéphrite ; FDR : facteur de risque ; FQ : fluoroquinolone ; C3G : céphalosporine de troisième génération ; C2G : céphalosporine
de deuxième génération ; amox-clav : amoxicilline–acide clavulanique.

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Infections urinaires  4-0880

Figure 2. Prise en charge des suspicions de

Cystite simple cystites simples (d’après Société de pathologie
infectieuse de langue française [SPILF]. Diapo-
rama des recommandations de prise en charge
des infections urinaires communautaires, mise à
BU jour 2017. http://www.infectiologie.com). BU :
bandelette urinaire ; ECBU : examen cytobacté-
riologique des urines.

Négative Positive

BU négative (leucocytes - et nitrites -) BU positive (leucocytes + ou nitrites +)

• Rechercher un diagnostic différentiel : Antibiothérapie probabiliste
- mycose génitale
- urétrite 1er choix : fosfomycine-trométamol 3 g
- sécheresse cutanéomuqueuse en dose unique
• En l’absence de diagnostic différentiel : ECBU 2e choix : pivmécillinam 400 mg x 2 par
- traitement uniquement si ECBU positif jour pendant 5 jours

Figure 3. Prise en charge des cystites à risque de

Cystite à risque de complication = ECBU
Bonne tolérance, traitement pouvant être
différé de 24-48h = antibiothérapie
d’emblée adaptée à l’antibiogramme :
1er choix : amoxicilline
2e choix : pivmécillinam
3e choix : nitrofurantoïne
4e choix : fosfomycine-trométamol
5e choix : triméthoprime
complications (d’après Société de pathologie infectieuse de
langue française [SPILF]. Diaporama des recommandations de
prise en charge des infections urinaires communautaires, mise
à jour 2017. http://www.infectiologie.com). BU : bandelette
Traitement ne pouvant être différé = urinaire ; ECBU : examen cytobactériologique des urines.
antibiothérapie d’abord probabiliste
1er choix : nitrofurantoïne
2e choix : fosfomycine-trométamol
Adaptation à l’antibiogramme dès
que possible

Durée totale : 5 jours sauf ß-lactamine 7 jours et fosfomycine j1-j3-j5

Traitement probabiliste des PNA

PNA sans signe de gravité PNA avec signes de gravité

PNA simple : PNA à risque de complication : Sepsis ou geste urologique urgent
FQ (sauf si FQ < 6 mois) C3G parentérale C3G parentérale + amikacine
ou C3G parentérale (à privilégier si hospitalisation) si allergie : aztréonam + amikacine
ou FQ (sauf si FQ < 6 mois) sauf si antécédent d’IU/colonisation
urinaire à EBLSE < 6 mois :
- choix selon la documentation
Si contre-indication : aminoside
microbiologique antérieure
(amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam
exemple : pipéracilline-tazobactam +
amikacine si souche sensible
- à défaut carbapénème + amikacine
Choc septique :
C3G parentérale + amikacine
si allergie : aztréonam + amikacine
sauf si :
- antécédent d’IU/colonisation à
EBLSE < 6 mois
- ou amox-clav/C2G-C3G/FQ < 6 mois
- ou voyage en zone d’endémie EBLSE
- ou vie en long séjour :
• carbapénème + amikacine

Figure 4. Traitement probabiliste des pyélonéphrites (d’après Société de pathologie infectieuse de langue française [SPILF]. Diaporama des recommanda-
tions de prise en charge des infections urinaires communautaires, mise à jour 2017. http://www.infectiologie.com). FQ : fluoroquinolone ; C3G : céphalosporine
de troisième génération ; C2G : céphalosporine de deuxième génération ; EBLSE : entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi ; PNA :
pyélonéphrite.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

4-0880  Infections urinaires
IU masculine
Sepsis / Rétention d’urine
Fièvre ou
choc septique ou
mauvaise tolérance
Indication de immunodépression
des SFU
drainage profonde
Hospitalisation Hospitalisation Ambulatoire
Antibiothérapie Antibiothérapie Antibiothérapie
probabiliste : probabiliste : probabiliste :
idem idem PNA à FDR idem PNA simple
PNA grave de complication mais sans gravité
sans signe de gravité
En relais :
fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)
et cotrimoxazole à privilégier (par os) => durée = 14 jours
21 jours à discuter si :
- uropathie sous-jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique
- lithiase urinaire, immunodépression profonde
- molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole ou β-lactamine parentérale
Traitement antibiotique (Fig. 1 à 6)
Cystite
Le traitement de la cystite a pour but de soulager les symptômes.
Une pyélonéphrite compliquant une cystite non traitée est un
évènement rare, les facteurs de virulence des pathogènes dans ces
deux pathologies étant différents. L’antibiothérapie probabiliste
doit tenir compte de l’évolution des résistances. La fosfomycine-
trométamol est le traitement de première intention en monodose.
Les FQ doivent n’être utilisées qu’en l’absence d’alternative, afin
de réduire la pression de sélection des résistances. La nitrofu-
rantoïne est préférée aux FQ en cas de prise récente de celles-ci.
Une cystite à risque de complication se traite après réception des
données de l’antibiogramme. Le traitement doit être adapté pour
choisir le spectre le plus étroit : amoxicilline, puis pivmecillinam,
puis furadantine. Le traitement est de sept jours [2, 17] .
Pyélonéphrite aiguë
Les antibiotiques doivent être bactéricides, couvrir les bacté-
ries présumées responsables en fonction des résistances et avoir
une concentration dans le parenchyme rénal élevée, ainsi qu’une
bonne biodisponibilité s’ils sont administrés par voie orale. Le
traitement probabiliste repose sur les FQ ou les C3G. La nitrofu-
rantoïne et la fosfomycine-trométamol ne sont pas indiquées vu
leurs faibles concentrations sériques et dans le parenchyme rénal.
Les FQ ont des avantages indéniables : concentrations paren-
chymateuses élevées, excellente biodisponibilité permettant un
traitement oral, possibilité d’un traitement court de sept jours.
Les C3G nécessitent une administration par voie parentérale tant
que l’infection n’est pas maîtrisée. Le céfixime oral, mal absorbé,
doit être réservé au traitement de relais. La durée de traitement
recommandée est de sept jours en cas de traitement complet par
FQ ou bêtalactamines injectables, dix jours dans les autres cas.
L’adaptation du traitement à 72 heures est impérative sur les don-
nées de l’antibiogramme pour s’assurer que l’antibiothérapie est
adaptée, en privilégiant le spectre le plus étroit afin de limiter
l’émergence de résistance. L’amoxicilline associée ou non à l’acide
clavulanique est privilégiée selon la sensibilité, puis le cotrimoxa-
zole, les quinolones et enfin le céfixime peuvent être utilisés [2, 17] .
L’abcès rénal est traité par les mêmes molécules, mais la durée
de traitement est allongée à trois semaines de traitement mini-
mum sous contrôle radiologique. On y associe un traitement par
drainage ou chirurgie en cas d’abcès de plus de 5 cm [6] .
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Figure 5. Stratégie de prise en charge des infections uri-
naires masculines (d’après Société de pathologie infectieuse
de langue française [SPILF]. Diaporama des recommandations
de prise en charge des infections urinaires communautaires,
mise à jour 2017. http://www.infectiologie.com). PNA : pyé-
lonéphrite ; FDR : facteur de risque ; SFU : signe fonctionnel
urinaire.
Autres cas
Ambulatoire
Différer le
traitement
jusqu’à
l’antibiogramme
Prostatite
Le choix du traitement de la prostatite aiguë est guidé par la
diffusion des molécules dans le tissu prostatique : moyenne pour
les ␤-lactamines ; bonne pour le cotrimoxazole et les FQ. Ainsi,
on utilise en probabiliste une C3G (associée ou non à un amino-
side si sepsis) et en relais une FQ ou le cotrimoxazole de manière
préférentielle pour une durée totale de 14 jours. En cas d’usage
d’amoxicilline, le traitement est prolongé à trois semaines [2, 17] .
Le problème majeur du traitement de la prostatite chronique
est la diffusion des antibiotiques à cause de la fibrose et des calci-
fications. Les FQ et le cotrimoxazole sont à privilégier. La durée du
traitement est mal codifiée, et varie de 4 à 6 semaines en fonction
de la bactérie, de sa sensibilité et de l’ancienneté des signes. Pour
les formes réfractaires, on peut proposer un traitement antibio-
tique au long cours ou une chirurgie prostatique.
Cas particuliers des infections associées aux soins
Le traitement probabiliste des pyélonéphrites et prostatites
associées aux soins comporte une C3G injectable ou l’association
pipéracilline–tazobactam en traitement probabiliste. Un relais
oral est effectué dès réception à l’antibiogramme comme dans les
prostatites ou pyélonéphrite communautaire. La durée de traite-
ment est de dix jours dans les pyélonéphrites et de 14 jours dans
les prostatites [10] .
Gestes radiologiques et urologiques
Dérivation des urines
En cas d’obstacle sur les voies urinaires, il est nécessaire de drai-
ner les urines en urgence : drainage par pose endoscopique d’une
sonde pyélovésicale JJ (double J), pose percutanée d’une sonde de
néphrostomie ou par abord chirurgical direct.
Drainage des abcès
Pour les abcès rénaux volumineux (≥ 5 cm), le drainage radiolo-
gique par voie percutanée est le traitement de première intention.
Les abcès de moins de 5 cm évoluent favorablement sous antibio-
tiques [6] . Les pyélonéphrites emphysémateuses (Fig. 7) nécessitent
une prise en charge chirurgicale.
En cas d’abcès prostatique (Fig. 8), un drainage chirurgi-
cal est le plus souvent nécessaire si l’abcès est volumineux
(≥ 1–2 cm). Les facteurs de risque sont mal identifiés, mais le dia-
bète et un bas débit urinaire semblent être les facteurs de risque
principaux [18–20] .
 Infections urinaires  4-0880

Figure 6. Stratégie de prise en

Colonisation urinaire gravidique
(bactériurie asymptomatique)
1 culture monomicrobienne ≥ 105
Traitement d’emblée selon l’antibiogramme :
1er choix : amoxicilline
2e choix : pivmécillinam
3e choix : fosfomycine-trométamol
4e choix : TMP (à éviter les 2 premiers mois)
5e choix (hiérarchie selon impact écologique) :
• nitrofurantoïne
• cotrimoxazole
(SMX-TMP, à éviter les 2 premiers mois)
• amoxicilline-acide clavulanique
• céfixime ou ciprofloxacine
Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine 1 jour
Cystite gravidique charge des infections urinaires
gravidiques (d’après Société de
pathologie infectieuse de langue
française [SPILF]. Diaporama des
ECBU recommandations de prise en
Antibiothérapie probabiliste charge des infections urinaires
communautaires, mise à jour
2017. http://www.infectiologie.
com). ECBU : examen cytobacté-
1er choix : fosfomycine-trométamol riologique des urines ; SMX-TMP :
2e choix : pivmécillinam triméthoprime/sulfaméthoxazole.
3e choix : nitrofurantoïne
4e choix : céfixime ou ciprofloxacine
Réévaluation selon l’antibiogramme
1er choix : amoxicilline
2e choix : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam
3e choix : TMP (à éviter les 2 premiers mois)
4e choix (hiérarchie selon impact écologique) :
• nitrofurantoïne
• cotrimoxazole
(SMX-TMP, à éviter les 2 premiers mois)
• amoxicilline-acide clavulanique
• céfixime ou ciprofloxacine
Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol
(1 jour)

Figure 7. Tomodensitométrie d’une pyélonéphrite emphysémateuse. Figure 8. Tomodensitométrie d’un abcès prostatique retrouvant une
Présence d’air au sein du parenchyme rénal et dans la voie excrétrice volumineuse hypodensité cloisonnée avec rehaussement périphérique
(flèches). (flèche). On visualise quelques microcalcifications intraprostatiques.

Cas particuliers Pour les PNA, le traitement comprend un traitement

Infections urinaires associées aux soins
L’IU sur sonde est une indication à retirer ou changer la sonde
afin d’éradiquer les bactéries l’ayant colonisée. La sonde urinaire
est changée 24 heures après le début de l’antibiothérapie. En cas de
dispositif endo-urinaire, l’ablation ou le changement est à réaliser
après 24 à 48 heures de traitement antibiotique adapté.
Le traitement antibiotique monodose est insuffisant en cas de
cystite sur sonde, mais un traitement de trois jours est possible
chez les femmes ayant moins de 65 ans chez qui la sonde a pu
être retirée et dont l’évolution est favorable.
La durée de traitement est de dix jours en cas de pyélonéphrite
chez la femme et de 14 jours chez l’homme [2] .
Infection urinaire de l’enfant
L’hospitalisation est recommandée chez tout enfant fébrile avec
suspicion d’IU âgé de moins de 3 mois ou avec uropathie, et en
cas de complications.
d’attaque par une C3G suivi par un traitement oral adapté à
l’antibiogramme par amoxicilline (première intention), cotri-
moxazole (contre-indiqué si âge inférieur à 1 mois) ou céfixime
(autorisation de mise sur le marché à partir de 6 mois). La durée
totale de traitement est de dix jours. La cystite aiguë de la fille
de plus de 3 ans doit être traitée de manière probabiliste par
amoxicilline–acide clavulanique, cotrimoxazole ou céfixime avec
un relais oral adapté. Le traitement est de cinq jours au total [16] .
Pyélonéphrite de la femme enceinte
L’hospitalisation initiale est usuelle. Le traitement probabiliste
comporte une C3G injectable. Le relais oral se fait par une bêta-
lactamine, par ordre de priorité : amoxicilline, amoxicilline–acide
clavulanique, cefixime. En deuxième intention, on utilise une qui-
nolone (ciprofloxacine) ou le cotrimoxazole (sauf les 2 premiers
mois de la grossesse). La durée de traitement est de dix jours au
total [12] .

EMC - Traité de Médecine Akos 7

4-0880  Infections urinaires
Infections urinaires récidivantes
Les IU sont considérées comme récidivantes s’il existe plus
de quatre épisodes par an. En cas d’absence de facteurs de
complications (cystocèle, fistule, reflux, vessie neurologique, dia-
bète, immunosuppression, incontinence, lithiase, sténose) ou
de situations spécifiques (pyélonéphrites récidivantes, hématurie
macroscopique, tumeur), aucun examen complémentaire radiolo-
gique n’est nécessaire. La régularisation du transit, l’hydratation,
les mictions post-coïtales sont préconisées. La canneberge peut
être proposée à la posologie de 36 mg/j de proanthocyanidine. Les
estrogènes en application locale peuvent être proposés après avis
gynécologique chez les femmes ménopausées. L’antibiothérapie
au long cours est à réserver aux cas de récidives invalidantes de
plus d’une par mois après échec des autres mesures. En effet,
l’antibioprophylaxie expose aux risques de résistance et de toxi-
cité des antibiothérapies au long cours. Si l’indication est retenue,
le cotrimoxazole et la fosfomycine sont privilégiés. La nitrofura-
dantine exposant à une toxicité pulmonaire ou hépatique lors des
traitements prolongés n’est plus recommandée [2] .
“ Points essentiels
• Les IU sont la première cause d’infections bactériennes
nosocomiales.
• Les formes cliniques varient de la colonisation urinaire
au choc septique souvent favorisé par des comorbidités.
• Les entérobactéries, dont Escherichia coli, sont les prin-
cipaux microorganismes responsables des IU.
• L’augmentation des résistances aux antibiotiques est
très préoccupante : les BLSE ont diffusé dans le milieu
communautaire.
• Une réévaluation de l’antibiothérapie à 48–72 heures,
afin de vérifier qu’elle est adaptée à l’antibiogramme, est
impérative à l’hôpital comme en ville, et permet parfois
de réduire le spectre afin de limiter l’émergence de résis-
tances.
• Les durées de traitement ont été raccourcies à 14 jours
pour les prostatites traitées par quinolone ou cotrimoxa-
zole, sept jours pour les pyélonéphrites traitées par
quinolone ou bêtalactamines injectables.
• Dans le cadre d’infections parenchymateuses simples, le
contrôle de l’ECBU et l’imagerie ne sont plus nécessaires.
• Une IU associée à une obstruction des voies urinaires est
une urgence urologique nécessitant un drainage.
Déclaration de liens d’intérêts : M. Baldeyrou déclare ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
P. Tattevin : conseiller scientifique pour Astellas, Astra-Zeneca, Cardiome,
Gilead Sciences, Janssen-Cilag, MSD et the Medicine Company.
M. Baldeyrou, Praticien hospitalier contractuel (marion.baldeyrou@chu-rennes.fr).
P. Tattevin, Praticien hospitalier universitaire.
Services de maladies infectieuses et réanimation médicale, Hôpital Pontchaillou, Centre hospitalier universitaire de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033
Rennes cedex 09, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Baldeyrou M, Tattevin P. Infections urinaires. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-8 [Article
4-0880].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
8 EMC - Traité de Médecine Akos
 Références
[1] Hickling DR, Sun TT, Wu XR. Anatomy and physiology of the urinary
tract: relation to host defense and microbial infection. Microbiol Spectr
2015;3(4).
[2] Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires communautaires
de l’adulte. Société de pathologie infectieuse de langue française, 2015.
[3] Rapport d’activité 2015 de l’ONERBA. Édition novembre 2016.
[4] Carolina S. Prediction of fluoroquinolone resistance in Gram-negative
bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2016;60:2265–72.
[5] Fournier D, Chirouze C, Leroy J, Cholley P, Talon D, Plésiat P,
et al. Alternatives to carbapenems in ESBL-producing Escherichia coli
infections. Med Mal Infect 2013;43:62–6.
[6] Lee SH, Jung HJ, Mah SY, Chung BH. Renal abscesses measuring 5 cm
or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage.
Yonsei Med J 2010;51:569–73.
[7] Lu Y-C, Hong J-H, Chiang B-J, Pong Y-H, Hsueh P-R, Huang C-Y,
et al. Recommended initial antimicrobial therapy for emphysematous
pyelonephritis. Medicine 2016;95:e3573.
[8] Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM.
Infectious Diseases Society of America Guidelines for the diagnosis
and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis
[9]
2005;40:643–54.
Fiorante S, López-Medrano F, Lizasoain M, Lalueza A, Juan RS,
Andrés A, et al. Systematic screening and treatment of asymptomatic
bacteriuria in renal transplant recipients. Kidney Int 2010;78:774–81.
[10] Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en
charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins
(IUAS) de l’adulte. Société de pathologie infectieuse de langue
française, 2015.
[11] Farkash E, Weintraub AY, Sergienko R, Wiznitzer A, Zlotnik A, Shei-
ner E. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis
of risk factors and outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2012;162:24–7.
[12] Recommandations de bonne pratique des infections urinaires au cours
de la grossesse. Société de pathologie infectieuse de langue française,
2015.
[13] Haute Autorité de santé. Femme enceinte : colonisation urinaire et
cystite. Fiche Mémo. Haute Autorité de santé, 2016.
[14] Nicolle LE. Management of asymptomatic bacteriuria in pregnant
women. Lancet Infect Dis 2015;15:1252–4.
[15] Thiolet JM, Vaux S, Lamy M, Gautier AS, Barret L, Léon B. Enquête
nationale de prévalence des infections nosocomiales et des traitements
anti-infectieux en établissement de santé, mai-juin 2012.
[16] Cohen R, Bingen E, Grimprel E, Raymond J, Faye A, Gillet Y, et al.
Prise en charge des infections urinaires de l’enfant. Recommanda-
tions du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société
française de pédiatrie et de la Société de pathologie infectieuse de
langue française.
[17] Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, Castan B, Cohen R, Diaman-
tis S, et al. Proposal for shorter antibiotic therapies. Med Mal Infect
2017;47:92–141.
[18] Choudhry M, Pellino G, Simillis C, Qiu S, Kontovounisios C. Pros-
tatic abscesses. A case report and review of the literature on current
treatment approaches. Cent Eur J Urol 2017;70:118–22.
[19] Lee DS, Choe H-S, Kim HY, Kim SW, Bae SR, Yoon BI, et al. Acute
bacterial prostatitis and abscess formation. BMC Urol 2016;16:38.
[20] Jang K, Lee DH, Lee SH, Chung BH. Treatment of prostatic abscess:
case collection and comparison of treatment methods. Korean J Urol
2012;53:860–4.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
  7-0130

Médicaments psychotropes ou moyens

psychopharmacologiques
C. Lemarié, G. Abgrall-Barbry

Le terme psychotrope désigne les substances ayant un effet sur le fonctionnement cérébral, qu’il s’agisse
de médicaments ou de toxiques. On parle d’effets psycholeptique (action apaisante sur le fonctionnement
cérébral, par exemple les anxiolytiques), psychoanaleptique (action stimulante, par exemple les antidé-
presseurs) et psychodysleptique (action perturbatrice provoquant un état délirant ou hallucinatoire, par
exemple le cannabis). Les médicaments psychotropes désignent les traitements prescrits pour apaiser des
troubles psychiques. Il s’agit des traitements antidépresseurs, thymorégulateurs, neuroleptiques, anxio-
lytiques et hypnotiques. Leur prescription survient dans le cadre d’indications précises. Elle peut être mise
en place aussi bien par un médecin généraliste que par un spécialiste psychiatre en fonction de la comple-
xité et sévérité des troubles ou du contexte. Un bilan préthérapeutique doit toujours être réalisé avant
l’introduction du traitement psychotrope. Il peut être clinique, biologique, voire électrocardiographique
ou électroencéphalographique selon le type de molécule envisagée. L’efficacité du traitement psychotrope
nécessite une observance thérapeutique régulière. L’adhésion au diagnostic et au traitement, sa bonne
tolérance ainsi qu’une alliance de qualité avec le médecin prescripteur sont des gages de cette obser-
vance. La surveillance doit être attentive portant sur l’efficacité et la tolérance du traitement, adaptée
aux spécificités de chacune des molécules.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Antidépresseurs ; Anxiolytiques ; Neuroleptiques ; Thymorégulateurs

Plan ■ Anxiolytiques 15
Indications 15
■ Introduction 1 Benzodiazépines 16
Autres anxiolytiques 16
■ Antidépresseurs 2
■ Hypnotiques 17
Indications 2
Différentes voies d’administration 2 Benzodiazépines 17
Critères de choix d’un antidépresseur 3 Autres molécules hypnotiques 18
Durée du traitement antidépresseur 4
Différentes classes d’antidépresseurs 4
■ Thymorégulateurs 8
Indications et conduite du traitement thymorégulateur
Lithium (Téralithe® 250 mg, Téralithe® LP 400 mg)
8
9
 Introduction
Valproate de sodium 10 Depuis plusieurs années, le développement important des
Carbamazépine (Tégrétol® , Tégrétol LP® , Carbamazépine® ) 10 médicaments psychotropes a considérablement modifié la prise
Lamotrigine (Lamictal® , Lamotrigine® ) 11 en charge des troubles psychiques.
■ Neuroleptiques 11 Ces médicaments permettent de donner une réponse thérapeu-
Classifications 11 tique aux troubles psychiques en association avec une prise en
Pharmacodynamie 12 charge psychothérapeutique et un accompagnement social.
Pharmacocinétique 12 Plusieurs partenaires de santé sont impliqués dans la prise en
Indications 12 charge des patients souffrant de troubles psychiques : le médecin,
Contre-indications 12 généraliste ou psychiatre, le pharmacien, l’infirmier ainsi que les
Bilan préthérapeutique 13 associations de patients et de proches.
Choix du neuroleptique 13 Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié pour la prise
Introduction et surveillance du traitement 14 en charge globale du patient. C’est lui qui est en première ligne
Effets indésirables et prise en charge 14 pour identifier d’éventuels symptômes psychiques qu’il peut être

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)48034-3
7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
amené à prendre en charge seul ou bien en collaboration avec un
psychiatre.
Son rôle dans le traitement des troubles mentaux est fondamen-
tal et comporte plusieurs points :
• le dépistage et le diagnostic d’une pathologie mentale chez un
patient consultant pour une souffrance psychique ;
• le traitement de l’épisode pathologique (choix d’une hospitali-
sation, d’un médicament, etc.) ;
• la surveillance du traitement (effets bénéfiques primaires, effets
indésirables) et le suivi du patient.
Pour différentes raisons (difficulté à reconnaître un trouble
mental – ainsi, 19 % des dépressions majeures ne sont traitées
qu’avec des anxiolytiques –, refus du patient du diagnostic de
maladie mentale, réticence à consulter un psychiatre, etc.), il
existe souvent un délai important entre le moment où appa-
raissent les troubles et le moment où le patient est traité. Ce
décalage peut être à l’origine d’une aggravation de la symptoma-
tologie psychique avec parfois le risque d’un passage à l’acte auto-
ou hétéroagressif ou avoir des conséquences négatives sur la vie
conjugale, familiale, sociale et professionnelle.
L’épisode pathologique dépisté par le médecin traitant peut
être traité d’emblée par l’omnipraticien après avoir informé clai-
rement le patient des effets bénéfiques et des effets indésirables
du traitement psychotrope proposé. Dans ce cas, il ne faut pas
hésiter à revoir le patient la semaine suivant l’introduction du
traitement. Par ailleurs, quand la symptomatologie psychique est
floue ou lorsque le patient est ambivalent quant à la prise d’un
traitement psychotrope, il est préférable de l’adresser vers un spé-
cialiste. En effet, l’issue favorable de la prise en charge nécessite
de poser le diagnostic correct, ce qui peut être difficile en présence
d’une symptomatologie atypique, de comorbidités, etc., ainsi que
la compliance du patient à son traitement.
Le rôle du médecin généraliste est également important en ce
qui concerne le suivi des patients sous traitement psychotrope. Il
peut être amené à informer le patient sur sa maladie et son trai-
tement (améliorant ainsi la compliance au traitement) ; à assurer
un soutien psychologique au patient et à sa famille ; à surveiller
l’efficacité (fonction du délai d’action des médicaments) et la tolé-
rance du traitement.
Le rythme des consultations dépend du malade, de sa patholo-
gie et de la « qualité » de son entourage.
Le traitement et le suivi ne s’arrêtent pas à la guérison d’un
épisode pathologique. Ils doivent être prolongés afin d’assurer
la prévention et la prise en charge des éventuelles rechutes et
récidives. Au décours d’un épisode, le patient peut présenter des
difficultés psychologiques persistantes, séquellaires ou non de la
maladie. Ces difficultés doivent faire l’objet d’une évaluation par
un psychiatre qui peut proposer une intervention psychothéra-
pique spécifique.
On comprend donc la complexité d’approche du soin médi-
camenteux qui nécessite non seulement une bonne connaissance
scientifique mais aussi une bonne alliance thérapeutique avec son
patient.
Les quatre grandes classes de traitements médicamenteux
en psychiatrie sont les antidépresseurs, les neuroleptiques, les
anxiolytiques et hypnotiques et les thymorégulateurs. Nous les
aborderons successivement, en précisant pour chacun d’eux les
différentes classes disponibles, les effets indésirables et accidents,
les contre-indications et les règles de prescription.
 Antidépresseurs
Les antidépresseurs sont des molécules récentes dont la décou-
verte remonte aux années 1950. En 1957, est découvert le premier
antidépresseur tricyclique : l’imipramine. Peu après, une nou-
velle classe d’antidépresseurs est découverte : les inhibiteurs de
la monoamine oxydase (IMAO). Ces découvertes ont marqué une
véritable révolution thérapeutique dans le monde de la neuro-
psychiatrie. Les antidépresseurs permettent, après un délai de
quelques semaines, la normalisation de l’humeur dépressive. Ils
sont aussi actifs dans d’autres troubles psychiatriques : le trouble
obsessionnel compulsif (TOC), le trouble panique, le trouble
2 EMC - Traité de Médecine Akos
anxiété sociale, le trouble anxieux généralisé et l’état de stress
post-traumatique.
Les antidépresseurs, quelle que soit leur indication, sont en
règle générale associés aux approches psychothérapeutiques qui
demeurent essentielles.
Actuellement, les antidépresseurs sont répartis en cinq classes
en fonction de leur mécanisme d’action :
• les imipraminiques, tricycliques ou non ;
• les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ;
• les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradré-
naline (IRS-NA) ;
• les IMAO, sélectifs ou non de la monoamine oxydase A (MAO-
A) ;
• les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique
différent).
Dans ces cinq classes, les imipraminiques sont les antidépres-
seurs historiques, de référence. Les ISRS, les IRS-NA et les « autres
antidépresseurs » sont de développement plus récent et plus faciles
à manier. Les IMAO sont peu utilisés en France.
Les mécanismes d’action des antidépresseurs en termes
d’efficacité ne sont pas complètement connus et ceux identifiés,
en particulier pour la définition de chacune des classes, sont très
clairement des mécanismes d’action à court terme.
De façon globale, tous les antidépresseurs augmentent le renou-
vellement des monoamines cérébrales (sérotonine, noradrénaline
et dopamine) et, de ce fait, l’hypothèse de la spécificité d’action
de certains antidépresseurs est caduque. D’autres pistes concer-
nant l’efficacité des antidépresseurs sont aujourd’hui investiguées
comme l’hypothèse peptidergique.
Les mécanismes d’action des antidépresseurs en termes d’effets
indésirables sont davantage connus. Les antidépresseurs imipra-
miniques ont des effets réceptoriels postsynaptiques impliqués
dans leur tolérance et rendent compte de certains de leurs effets
indésirables :
• effet anticholinergique M1 ;
• effet adrénolytique alpha 1 ;
• effet antihistaminique H1.
Les autres classes d’antidépresseurs ne possédant pas ces pro-
priétés réceptorielles postsynaptiques, elles sont dénuées des effets
indésirables correspondants.
La mise en place d’un traitement antidépresseur est soumise
à des références médicales opposables (RMO), publiées dans le
Journal officiel.
Indications
De façon générale, les antidépresseurs sont indiqués dans les
troubles dépressifs. Historiquement, ce sont les antidépresseurs
imipraminiques qui étaient reconnus comme les plus efficaces.
Actuellement, d’autres molécules antidépressives, notamment les
IRS-NA, donnent de très bons résultats et comportent moins
d’effets indésirables.
Plus récemment, des antidépresseurs ont obtenu des indications
d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans certains troubles
anxieux et dans les troubles obsessionnels compulsifs.
Le Tableau 1 montre les antidépresseurs ayant l’AMM pour les
épisodes dépressifs et pour certains troubles anxieux.
Différentes voies d’administration
Il existe deux voies d’administration : la voie orale (gélules, com-
primés et solutions buvables) et la voie parentérale (intraveineuse
lente et intramusculaire).
La voie orale est la plus fréquemment utilisée.
La voie parentérale est utilisée dans les troubles sévères. Elle
peut être intéressante à la fois pour son aspect rassurant en rap-
port avec la médicalisation des soins mais aussi parce qu’elle
permet de réduire au minimum la part pharmacocinétique (c’est-
à-dire la rapidité avec laquelle la molécule va atteindre sa cible).
Cependant, la voie parentérale ne modifie pas la part pharmaco-
dynamique du délai d’action des antidépresseurs qui est de deux
à quatre semaines.
 Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130

Tableau 1.
Médicaments antidépresseurs indiqués dans les troubles dépressifs et les troubles anxieux.
Famille DCI Indications de l’AMM
®
Imipraminiques Clomipramine (Anafril ) Épisodes dépressifs majeurs
Troubles obsessionnels compulsifs
Prévention des attaques de panique avec ou sans agoraphobie (uniquement pour la forme
comprimé)
Certains états dépressifs apparaissant lors de schizophrénies, en association avec un
traitement neuroleptique (uniquement pour la forme comprimé)
Douleurs neuropathiques de l’adulte
®
ISRS Citalopram (Séropram ) Épisodes dépressifs majeurs
Trouble panique avec ou sans agoraphobie (uniquement pour les formes comprimé et
solution buvable)
®
Escitalopram (Seroplex ) Traitement des épisodes dépressifs majeurs
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Trouble anxiété sociale
Trouble anxiété généralisée
Troubles obsessionnels compulsifs
®
Fluoxétine (Prozac ) Épisodes dépressifs majeurs
Troubles obsessionnels compulsifs
Boulimie (en complément de la psychothérapie)
®
Fluvoxamine (Floxyfral ) Épisodes dépressifs majeurs
Troubles obsessionnels compulsifs
® ®
Paroxétine (Deroxat , Divarius ) Épisodes dépressifs majeurs
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Troubles obsessionnels compulsifs
Trouble anxiété sociale
Anxiété généralisée
État de stress post-traumatique
®
Sertraline (Zoloft ) Épisodes dépressifs majeurs
Prévention des récidives dépressives
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Trouble anxiété sociale
État de stress post-traumatique
Troubles obsessionnels compulsifs chez l’adulte et l’enfant de 6 à 17 ans
®
IRS-NA Venlafaxine (Effexor LP ) Épisodes dépressifs majeurs
Prévention des récidives dépressives
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Anxiété généralisée
Trouble anxiété sociale

DCI : dénomination commune internationale ; AMM : autorisation de mise sur le marché ; ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ; IRS-NA : inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine-noradrénaline.

Il est important de souligner que, avec les imipraminiques, les
formes en gouttes présentent un risque plus important en cas de
surdosage en lien avec une résorption digestive plus rapide.
Critères de choix d’un antidépresseur
Le choix de l’antidépresseur est fondé sur différents critères.
Efficacité et effets pharmacologiques
La nature des effets biochimiques aigus (exemple : augmen-
tation de la sérotonine dans la fente synaptique pour les ISRS)
induits par les antidépresseurs (de type sérotoninergique, noradr-
énergique ou mixte par exemple) ne constitue pas un argument
de choix de la molécule. En réalité, ces effets biochimiques n’ont
jamais été corrélés avec des effets cliniques. Ainsi, en termes
d’efficacité, les différentes catégories d’antidépresseurs sont à peu
près équivalentes.
L’antidépresseur qui a été efficace en phase d’attaque est
poursuivi pour la phase de consolidation du traitement. Il est
également privilégié dans le traitement préventif ou curatif des
récurrences.
Les antidépresseurs ayant la meilleure tolérance et la meilleure
maniabilité sont les ISRS, les IRS-NA et les molécules de la classe
« autres antidépresseurs ».
Ils doivent être de ce fait prescrits en première intention en
ambulatoire. La prescription d’un imipraminique, d’un IMAO et
d’une bithérapie antidépressive se fait en deuxième ou troisième
intention.
Propriétés collatérales
Les antidépresseurs peuvent aussi être classés selon leurs pro-
priétés collatérales : sédative, stimulante ou mixte. Ces propriétés
collatérales sont d’autant plus utiles qu’elles se manifestent en
général dès les premiers jours de traitement, c’est-à-dire avant
l’amélioration de l’humeur.
L’effet sédatif est bénéfique chez les patients anxieux et/ou
insomniaques ; au contraire, l’effet stimulant est bénéfique chez
les déprimés les plus ralentis ou asthéniques.
Les antidépresseurs recommandés pour les troubles du
sommeil sont principalement la miansérine, la mirtazapine,
l’amitriptyline. Les stimulants sont par exemple : l’imipramine
ou la fluoxétine. D’autres sont plutôt « médians » comme la clo-
mipramine.

Contre-indications et effets indésirables Existence d’une comorbidité somatique

Les contre-indications doivent être respectées et il faut consi-
dérer les risques de toxicité, en particulier s’il existe un risque de
surdosage (volontaire ou pas, la dangerosité étant accrue avec les
imipraminiques).
ou psychiatrique
Les interactions médicamenteuses en fonction des classes
d’antidépresseurs doivent être prises en compte chez les patients
présentant une pathologie somatique (par exemple, chez les

EMC - Traité de Médecine Akos 3

7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
“ Point fort
Médicaments antidépresseurs RMO n◦ 47
• Le traitement médicamenteux d’un patient déprimé
n’est qu’un aspect de sa prise en charge, qui comporte
d’autres mesures thérapeutiques (psychothérapies inter-
personnelles, psychothérapies comportementales, etc.) et
la prise en compte de facteurs sociaux.
• Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou
sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs,
l’énurésie de l’enfant, les algies rebelles.
• Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement en début
de traitement, à un antidépresseur : un anxiolytique, ou un
hypnotique, ou un thymorégulateur, ou un neuroleptique.
• Si l’importance de l’anxiété, de l’insomnie, de
l’agitation, du risque de levée de l’inhibition, justifie
une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement
réévaluée.
• Il n’y a pas lieu de prescrire en première intention plus
d’un antidépresseur à doses antidépressives, lors de la mise
en route du traitement d’un état dépressif.
• Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépres-
seur plus de six mois, après l’obtention de la rémission
complète (période durant laquelle est observée une amé-
lioration d’une qualité suffisante pour que le patient soit
considéré comme asymptomatique) de l’épisode dépres-
sif, sauf en cas d’antécédents d’épisodes dépressifs majeurs
récurrents et rapprochés.
patients migraineux, l’association triptans et ISRS doit être pru-
dente).
L’existence d’un trouble psychiatrique associé (TOC, trouble
panique, trouble anxieux généralisé, phobie sociale) à l’épisode
dépressif incite à choisir un antidépresseur actif dans les deux
indications. Par ailleurs, la présence d’un trouble bipolaire
incite à la prudence quant à la prescription d’un antidépresseur
(risque de virage maniaque de l’humeur, d’accélération des cycles
thymiques). Dans ce cas, on privilégie l’introduction ou le renfor-
cement de la thymorégulation.
Efficacité des traitements antérieurs
Il est recommandé de choisir préférentiellement un antidé-
presseur qui s’est révélé efficace et bien toléré lors d’un épisode
antérieur.
Préférence du patient
Le respect du choix du patient peut favoriser l’alliance théra-
peutique.
Durée du traitement antidépresseur
La prise en charge médicamenteuse d’un épisode dépressif
comporte plusieurs phases. La première phase est la phase aiguë.
Son objectif est l’amendement complet des symptômes dépressifs.
La seconde phase est la phase de consolidation qui correspond au
maintien pendant plusieurs mois du traitement antidépresseur
à la posologie ayant permis la rémission symptomatique. Elle a
pour objectif la prévention des rechutes de l’épisode. En général,
le traitement antidépresseur peut être arrêté de manière progres-
sive après cette phase. Cependant, les patients ayant présenté au
moins trois épisodes dépressifs majeurs en moins de quatre ans
bénéficient d’une troisième phase dite « de maintenance » de
durée variable. Elle a pour objectif la prévention des récurrences
dépressives.
4 EMC - Traité de Médecine Akos
“ Point fort
Durée du traitement antidépresseur
• Pas de règle absolue.
• Base de six mois à un an de traitement, puis diminution
progressive jusqu’à l’arrêt.
• Diminution selon la symptomatologie, l’individu, les
antécédents d’épisode dépressif (traitement plus long à
partir du troisième épisode), la tolérance au traitement.
• Toujours informer le patient du délai d’action des anti-
dépresseurs : 10 à 21 jours.
• Savoir qu’un traitement au long cours par les antidé-
presseurs n’engendre pas de dépendance ni de tolérance
et qu’un traitement bénéfique pour le patient doit durer
plusieurs mois.
Différentes classes d’antidépresseurs
Inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine
Ces antidépresseurs agissent en inhibant sélectivement la recap-
ture de la sérotonine au niveau présynaptique. Leur chef de file
®
est la fluoxétine (Prozac ) qui est disponible et largement prescrit
depuis les années 1980.
Cette classe d’antidépresseurs est la mieux tolérée, entre autres
en comparaison avec la classe des imipraminiques. Cette meilleure
tolérance entraîne de fait une meilleure adhésion et une meilleure
observance du traitement.
Caractéristiques pharmacocinétiques
Elles sont propres à chacune des molécules mais il est pos-
sible de brosser les grandes lignes. L’ensemble de ces molécules
a une résorption digestive très bonne, une métabolisation hépa-
tique et une élimination urinaire en métabolites actifs ou inactifs.
Leur demi-vie varie de 16 heures à plusieurs jours en fonction des
molécules.
Effets indésirables
Ils sont, pour leur majorité, bénins, dose-dépendants, transi-
toires (survenant en début de traitement et régressant ensuite,
généralement après une à deux semaines). Comme pour les autres
classes d’antidépresseurs, les ISRS peuvent entraîner des effets neu-
ropsychiques (réactions anxieuses ou délirantes, inversion rapide
de l’humeur).
De façon générale, les effets indésirables les plus fréquents
avec les ISRS sont : les nausées, les vomissements, la diarrhée,
l’hypersudation, les céphalées, l’agitation, l’insomnie, les vertiges,
les tremblements, l’asthénie et les symptômes sexuels (impuis-
sance, anorgasmie, éjaculation retardée).
Des cas d’hyponatrémie, en lien avec une sécrétion inappro-
priée d’hormone antidiurétique, ont été décrits. Heureusement, ils
sont rares, survenant préférentiellement chez des patients ayant
en plus un traitement antidiurétique.
Le syndrome sérotoninergique est rare mais grave. Il est lié
à l’activation des récepteurs 5-hydroxytryptamine (5-HT)1A et
5-HT2 du tronc cérébral et de la moelle épinière. Il survient essen-
tiellement en cas d’association à un produit activant le système
sérotoninergique ou en cas de surdosage. Les différents symp-
tômes sont résumés dans le Tableau 2.
Contre-indications
Elles sont peu nombreuses avec cette classe thérapeutique :
• association à un IMAO non sélectif ;
• association aux antimigraineux agonistes sérotoninergiques 5-
HT1 de la famille des triptans (sumatriptan, zolmitriptan, etc.).
Il convient d’être prudent avec certaines associations médica-
menteuses (les imipraminiques, la clozapine, l’érythromycine, la
codéine et certaines antivitamines K).

Tableau 2.
Le syndrome sérotoninergique.
Symptômes neuro- Symptômes Symptômes
psychiatriques végétatifs moteurs
Confusion Diarrhée Myoclonies
Hypomanie Hypotension Tremblements
Agitation orthostatique Hyperréflexie
Crises comitiales Instabilité ostéotendineuse
Sensation d’ébriété tensionnelle Incoordination
Hypersudation motrice
Hyperthermie-
frissons
Pour la grossesse et l’allaitement : certains ISRS ont bénéficié
d’études d’efficacité, tolérance et tératogénicité et peuvent être
maintenus pendant la grossesse et l’allaitement.
Intoxication aux inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine
Comme toutes les intoxications aiguës médicamenteuses, il
s’agit d’une urgence, ce d’autant plus que les ISRS peuvent être res-
ponsables de troubles du rythme cardiaques (tachycardie, troubles
de la repolarisation, etc.).
Conduite du traitement
Il est préférable d’initier le traitement à demi-dose durant sept
jours, puis à pleine dose. Cela permet une meilleure tolérance, en
particulier digestive, du traitement (Tableau 3).
Inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine-noradrénaline
Ces antidépresseurs sont plus récents et agissent en IRS-NA au
niveau présynaptique. Il existe trois molécules commercialisées en
France et toutes ont un profil intermédiaire (ni sédatif ni psycho-
stimulant). Leur efficacité est comparable à celle des tricycliques
mais avec un meilleur profil de tolérance.
Caractéristiques pharmacocinétiques
L’ensemble de ces molécules a une résorption digestive très
bonne, une métabolisation hépatique et une élimination uri-
naire en métabolites actifs ou inactifs. Leur demi-vie varie de 8
à 17 heures en fonction des molécules (Tableau 4).
Effets indésirables
Ils sont, pour leur majorité, bénins, dose-dépendants, transi-
toires (survenant en début de traitement et régressant ensuite).
Comme pour les autres classes d’antidépresseurs, ils peuvent
entraîner des effets neuropsychiques (réactions anxieuses ou déli-
rantes, inversion rapide de l’humeur). Cependant, il faut être
vigilant avec la venlafaxine qui peut entraîner des modifications
de la pression artérielle (hyper- ou hypotension artérielle).
De façon générale, les effets indésirables les plus fréquents
avec les IRS-NA sont : les nausées, les vomissements, la diarrhée,
l’hypersudation, les céphalées, l’agitation, l’insomnie, les vertiges,
les tremblements, l’asthénie et les symptômes sexuels (impuis-
sance, anorgasmie, éjaculation retardée).
Contre-indications
Elles sont peu nombreuses avec cette classe thérapeutique :
• association à un IMAO non sélectif ;
• la duloxétine, dont la commercialisation date de janvier 2008
en France, est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique
et rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min),
chez les patients présentant une hypertension artérielle (HTA)
non équilibrée et en association aux inhibiteurs puissants du
cytochrome P450 A (CYPA) comme la fluvoxamine, la cipro-
floxacine ou l’énoxacine ;
• grossesse et allaitement.
Intoxication aux inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine-noradrénaline
Comme toutes les intoxications aiguës médicamenteuses, il
s’agit d’une urgence, ce d’autant plus que les ISRS-NA peuvent être
responsables de troubles neurologiques à type de convulsions et
de syndrome sérotoninergique.
EMC - Traité de Médecine Akos
Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130
Conduite du traitement
Il est préférable d’initier le traitement à demi-dose durant sept
jours, puis à pleine dose. Cela permet une meilleure tolérance, en
particulier digestive, du traitement.
Imipraminiques
Sur le plan de l’efficacité, les tricycliques restent les produits de
référence mais leur tolérance est souvent mauvaise. Les principaux
effets indésirables sont les effets cholinergiques et cardiovascu-
laires. Ils sont de ce fait peu prescrits en ambulatoire.
Les antidépresseurs tricycliques n’agissent pas uniquement sur
l’humeur dépressive, ils peuvent se montrer également efficaces
sur d’autres symptômes tels que l’anxiété ou l’inhibition. Certains
ont une action sédative, liée à des propriétés non spécifiques anti-
cholinergiques centrales, antihistaminiques H1 ou adrénolytiques
␣1 centrales. Cette action sédative peut être considérée, selon les
cas, comme un effet indésirable ou comme une propriété thé-
rapeutique (action sédative ne réactivant pas l’angoisse dans les
dépressions anxieuses). D’autres ont, au contraire, une action psy-
chostimulante qui peut également être utilisée en thérapeutique,
en particulier chez des patients extrêmement ralentis.
Ces propriétés, non directement thymoanaleptiques, ont été à
l’origine d’une distinction entre :
• les antidépresseurs sédatifs ou anxiolytiques (trimipramine,
amitriptyline, maprotiline) ;
• les antidépresseurs psychostimulants ou désinhibiteurs (imipra-
mine).
Caractéristiques pharmacocinétiques
La résorption par voie digestive est rapide et importante, la
liaison aux protéines plasmatiques importante (de 75 à 95 %),
la métabolisation est hépatique, l’élimination rénale. Il existe un
passage transplacentaire et dans le lait maternel. Souvent, la demi-
vie des molécules, proche de 24 heures, autorise la prise unique
journalière.
Effets indésirables
Ils sont fréquents, souvent bénins et ne nécessitent que rare-
ment l’arrêt complet du traitement. Ils peuvent être améliorés par
la prescription de médicaments dits « correcteurs ». On distingue :
les effets neuropsychiques, atropiniques, cardiovasculaires, endo-
criniens et cutanés.
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont représentées par les
troubles sévères de la conduction cardiaque, le glaucome par fer-
meture de l’angle, les hypertrophies et adénomes prostatiques,
l’hypersensibilité à l’un des produits.
L’association aux IMAO non sélectifs est contre-indiquée, la
règle étant de respecter un intervalle de 15 jours après l’arrêt des
IMAO (inversement, un intervalle de cinq jours est suffisant pour
passer des antidépresseurs tricycliques aux IMAO).
Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse et d’allaitement.
Intoxication aux tricycliques
C’est une urgence qui engage le pronostic vital. Il existe un
intervalle libre de quatre heures ou moins entre l’absorption d’une
dose toxique et l’apparition des premiers signes. La survenue de
troubles cardiaques (notamment allongement de l’intervalle QT à
l’électrocardiogramme (ECG) avec risque de torsades de pointes)
en fait toute la gravité et cette intoxication nécessite une sur-
veillance attentive en milieu spécialisé du patient.
Conduite du traitement
Que ce soit à l’hôpital par voie intraveineuse ou en ambula-
toire, l’augmentation progressive des posologies est une règle à
respecter. Il faut atteindre de façon progressive la posologie recom-
mandée. En raison du délai d’action des antidépresseurs, il est
prudent d’attendre trois semaines de traitement avant de parler
d’échec thérapeutique et de changer de molécule (Tableau 5).
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
Les IMAO sont peu utilisés en France compte tenu de leurs
contre-indications. Ils sont généralement réservés aux dépressions
résistantes.
5
7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques

Tableau 3.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine commercialisés en France.
DCI Nom de spécialité Présentation Posologie (mg/j) Demi-vie
®
Fluoxétine Prozac Gélules à 20 mg, comprimés orodispersibles à 20 à 60 4 à 15 jours
Fluoxétine générique 20 mg et solution buvable 20 mg/mesure
®
Sertraline Zoloft Gélules à 25 et 50 mg 50 à 200 26 heures
Sertraline générique
®
Citalopram Séropram Comprimés à 20 mg, solution buvable 40 mg/ml et 20 à 60 30 heures
Citalopram générique ampoules 40 mg/ml
®
Escitalopram Séroplex Comprimés à 5, 10 et 20 mg 10 à 20 30 heures
Escitalopram générique
®
Paroxétine Deroxat Comprimés à 20 mg et solution buvable 20 à 40 24 heures
®
Divarius 10 mg/5 ml
Paroxétine générique
®
Fluvoxamine Floxyfral Comprimés à 50 et 100 mg 100 à 300 16 heures
Fluvoxamine générique pendant les repas

DCI : dénomination commune internationale.

Tableau 4.
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline commercialisés en France.
DCI Nom de spécialité Présentation Posologie (mg/j) Demi-vie
®
Venlafaxine Effexor Comprimés à 50 mg et 37,5 à 225 11 heures
Venlafaxine générique forme LP à 37,5 mg et
75 mg
®
Duloxétine Cymbalta Gélules à 30 et 60 mg 60 à 120 8 à 17 heures
Duloxétine générique
®
Milnacipran Ixel Gélules à 25 et 50 mg 100 en deux prises au cours 8 heures
Milnacipran générique des repas

DCI : dénomination commune internationale ; LP : libération prolongée.

Tableau 5.
Les principaux tricycliques.
DCI Nom de spécialité Présentation Posologie (mg/j) Demi-vie
®
Imipramine Tofranil Comprimés à 10 et 75 à 150 9 à 20 heures
25 mg
®
Clomipramine Anafranil Comprimés à 10, 25 et 75 à 150 21 heures
Clomipramine 75 mg
générique Solution injectable à
25 mg/2 ml
®
Dosulépine Prothiaden Gélules à 25 mg et 75 à 150 30 heures
comprimés à 75 mg
®
Amitriptyline Laroxyl Comprimés à 25 et 75 à 150 22 à 40 heures
®
Elavil 50 mg
Solution injectable à
50 mg/2 ml
Solution buvable à
40 mg/ml
®
Trimipramine Surmontil Comprimés à 50 et 75 à 100 24 heures
100 mg
Solution 1 mg/1 goutte
®
Amoxapine Defanyl Comprimés à 50 et 100 à 400 8 heures
100 mg 30 heures pour le
métabolite actif
®
Doxépine Quitaxon Comprimés à 10 et 10 à 300 10 heures
50 mg

DCI : dénomination commune internationale.

Leur mécanisme d’action résulte d’un blocage de la dégradation
intracellulaire de la noradrénaline et de la sérotonine. Les IMAO
dits « classiques » sont irréversibles et non sélectifs, inhibant à
la fois la MAO-A et la MAO-B (leur activité cesse au moins deux
semaines après l’arrêt du produit). Il existe également des IMAO
dits « de nouvelle génération » qui sont réversibles (leur activité
cesse peu après l’arrêt du produit) et sélectifs de la MAO-A. Ces
IMAO ne présentent pas les effets indésirables et les risques (dont
le risque vital) des IMAO classiques et sont donc plus fréquem-
ment prescrits.
Du fait des interactions médicamenteuses fréquentes, il est
nécessaire d’éduquer le patient sur la nécessité d’informer tous
ses médecins de son traitement.
Caractéristiques pharmacocinétiques
De façon générale, ils ont une résorption digestive rapide avec
une fixation protéique de 50 %, un métabolisme hépatique très
important, une élimination urinaire sous forme inactive et une
demi-vie courte d’une à deux heures nécessitant plusieurs prises
dans la journée.

6 EMC - Traité de Médecine Akos

 Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130

Tableau 6.

“ Point fort Les inhibiteurs de la monoamine oxydase commercialisés en France.

DCI Nom de Présentation Posologie Demi-vie
spécialité (mg/j)
Les effets indésirables des imipraminiques Iproniazide Marsilid
®
Comprimés 50 à 150 1 à 2 heures
• Les effets neuropsychiques : des réactivations anxieuses à 50 mg
ou délirantes sont possibles, ainsi qu’une inversion trop Moclobémide Moclamine
®
Comprimés 300 à 600 2 à 4 heures
rapide de l’humeur pouvant conduire à un état maniaque. à 150 mg
Classiquement, on décrit la levée de l’inhibition compor-
DCI : dénomination commune internationale.
tementale (plus rapide que l’amélioration de l’humeur
dépressive) majorant le risque suicidaire et pouvant
Tableau 7.
nécessiter une cothérapie, aujourd’hui non standardisée
Les autres antidépresseurs commercialisés en France.
(benzodiazépine ou neuroleptique). Chez le sujet âgé, des
syndromes confusionnels sont décrits, souvent mis sur le DCI Nom de Présentation Posologie Demi-vie
compte des propriétés anticholinergiques et s’amendant spécialité (mg/j)
généralement avec la réduction de la posologie. On peut Miansérine Mianserine Comprimés à 30 à 90 mg 17 heures
rencontrer des troubles du sommeil, des tremblements. Le générique 10 mg, 30 mg par jour le
seuil épileptogène est abaissé. et 60 mg soir
• Les effets atropiniques : c’est le pendant des proprié- Mirtazapine Norset
®
Comprimés à 15 à 45 mg 20 à
tés anticholinergiques des antidépresseurs tricycliques. La Mirtazapine 15 mg et par jour le 40 heures
générique solution soir
sécheresse buccale est fréquente ainsi que la constipation
buvable
par diminution de la motilité intestinale. Au niveau ocu- 15 mg/ml
laire, mydriase et troubles de l’accommodation. La dysurie
avec risque de rétention urinaire. DCI : dénomination commune internationale.
• Les effets cardiovasculaires : l’hypotension orthostatique
peut nécessiter la prescription de produits vasoactifs. Les – états confusionnels aigus,
arythmies et les troubles de conduction avec risque de – enfant de moins de 15 ans (en l’absence d’études),
mort subite sont liés aux surdosages et représentent le – association avec péthidine, tramadol, dextrométhor-
risque majeur des antidépresseurs tricycliques, notam- phane, sélégiline, bupropion et les triptans suivants :
ment sur terrains prédisposés. sumatriptan, rizatriptan, almotriptan, zolmitriptan,
• Les effets endocriniens : les troubles de la sexualité ◦ relatives :
– antidépresseurs sérotoninergiques (risque de syndrome
avec une baisse de la libido ou des troubles de l’érection.
sérotoninergique), milnacipran, venlafaxine, sibutramine,
Des dysménorrhées, une hyperprolactinémie, une prise de frovatriptan, naratriptan, élétriptan.
poids et des mastodynies.
Intoxication aux inhibiteurs de la monoamine oxydase
• Les autres effets : les troubles hématologiques sont
Inhibiteurs de la monoamine oxydase non sélectifs. Les
exceptionnels. Des rashs cutanés allergiques, des réac-
principales manifestations d’intoxication sont celles d’une sti-
tions anaphylactiques aux sulfites contenus dans certaines mulation nerveuse importante avec ataxie, stupeur, excitation,
formes injectables, des hépatites choléstatiques sont pos- sécheresse buccale, sueurs profuses, tachycardie, fièvre, fascicula-
sibles. La prise de poids est fréquente. tions musculaires, convulsions. L’hypotension est fréquente, bien
que parfois une hypertension avec céphalées puisse également
être observée.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase sélectifs de type A.
Effets indésirables Un surdosage au moclobémide seul entraîne généralement des
• Hypotension orthostatique, vertiges, céphalées, constipation, effets réversibles et sans gravité sur le système nerveux central
rétention d’urine, sécheresse de la bouche, sueurs ainsi que des troubles gastro-intestinaux. Dans les rares cas rap-
• Effets psychiques à type d’insomnie ou d’excitation portés, on a observé une agitation, agressivité et des troubles
• Troubles neurologiques : polynévrites sensibles à la pyridoxine du comportement. Étant donné la possibilité d’une intoxication
ou convulsions associant d’autres psychotropes et pouvant menacer le pronostic
• Si les contre-indications et précautions d’emploi ne sont pas vital, une surveillance et un traitement approprié sont effectués
respectées : accès brutal d’hypertension en milieu hospitalier pour les deux types d’IMAO.
• Plus rarement : hépatites cytolytiques parfois graves Conduite du traitement
Contre-indications Ce traitement doit être réservé aux patients présentant une
• IMAO non sélectifs (iproniazide : Marsilid ) :
® dépression résistante et compliants compte tenu des contre-
◦ insuffisance hépatique ; indications et des interactions médicamenteuses (Tableau 6).
◦ phéochromocytome ;
◦ associations médicamenteuses et alimentaires contre- Autres antidépresseurs (Tableau 7)
indiquées, responsables de crises hypertensives peu Ces antidépresseurs sont très bien tolérés. La miansérine et la
fréquentes mais graves. mirtazapine sont sédatifs et donc plus particulièrement prescrits
chez les patients ayant des troubles dépressifs avec des troubles du
Les crises hypertensives sont caractérisées par une tachycardie sommeil marqués.
ou une bradycardie, parfois associée à une douleur angineuse. Caractéristiques pharmacocinétiques
Les réactions hypertensives surviennent généralement plusieurs
L’ensemble de ces molécules a une résorption digestive très
heures après l’ingestion d’une substance contre-indiquée.
® bonne, une métabolisation hépatique et une élimination urinaire
Le Marsilid doit être arrêté immédiatement si des palpitations
en métabolites actifs ou inactifs. Leur demi-vie varie de 2,5 à
ou des céphalées apparaissent.
40 heures en fonction des molécules.
• IMAO sélectifs de type A (moclobémide : Moclamine ) :
®

◦ absolues : Effets indésirables

– hypersensibilité au moclobémide ou à l’un de ses exci- Ils sont, pour leur majorité, bénins, dose-dépendants, transi-
pients, toires (survenant en début de traitement et régressant ensuite).

EMC - Traité de Médecine Akos 7

7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
Comme pour les autres classes d’antidépresseurs, ils peuvent
entraîner des effets neuropsychiques (réactions anxieuses ou déli-
rantes, inversion rapide de l’humeur).
Les traitements avec la miansérine et la mirtazapine peuvent
être associés à une forte prise de poids.
Contre-indications
Uniquement l’association à un IMAO non sélectif.
Précaution d’emploi pour la miansérine et la mirtazapine
Surveillance de l’hémogramme pendant les premiers
mois de traitement avec arrêt immédiat et définitif en cas
d’agranulocytose.
Intoxication
Comme toutes les intoxications médicamenteuses, c’est une
urgence thérapeutique qui doit être traitée en milieu hospitalier.
Elle provoque une somnolence, une HTA, une tachycardie ou une
bradycardie.
Conduite du traitement
Il est conseillé de débuter le traitement avec la dose minimum
et d’augmenter progressivement la posologie en fonction de la
tolérance et de l’efficacité.
® l’intensité des épisodes maniaques ne sont pas considérés comme
Agomélatine (Valdoxan )
L’agomélatine est un antidépresseur d’apparition récente.
Elle n’aurait aucun effet sur les concentrations de sérotonine
intrasynaptique mais agirait comme agoniste des récepteurs
mélatoninergiques MT1 et MT2 et comme antagoniste des récep-
teurs 5HT2c. Cela entraînerait une augmentation de la libération
de noradrénaline et de dopamine, spécifiquement dans le cor-
tex frontal. Elle permettrait une resynchronisation des rythmes
circadiens.
L’agomélatine est bien absorbée après la prise orale. Elle est
métabolisée par le foie et éliminée dans les urines. Sa demi-vie est
d’une à deux heures. À noter que sa biodisponibilité est augmentée
par la prise d’un contraceptif oral et diminuée par la consomma-
tion de tabac.
Elle doit être administrée en une prise le soir à l’heure du cou-
cher.
Les effets indésirables fréquents sont l’anxiété, les céphalées
et migraines, vertiges, la somnolence ou l’insomnie, les nausées,
vomissements, diarrhées, l’hyperhidrose, l’élévation des enzymes
hépatiques.
Un contrôle de la fonction hépatique doit ainsi être réalisé chez
tous les patients à l’instauration du traitement, puis après envi-
ron six semaines, 12 et 24 semaines et par la suite si cela s’avère
cliniquement nécessaire.
Les contre-indications sont l’hypersensibilité à la substance
active ou à l’un des excipients, l’insuffisance hépatique et
l’association aux inhibiteurs puissants du CYP1A2 (par exemple :
fluvoxamine, ciprofloxacine).
® sable.
Vortioxétine (Brintellix )
La vortioxétine est un antidépresseur qui a été commercialisé en
France en 2016. Il est indiqué dans les épisodes dépressifs caracté-
risés de l’adulte. Son mécanisme d’action implique la modulation
directe des récepteurs sérotoninergiques (effet agoniste, agoniste
partiel et antagoniste selon le type de récepteur) et l’inhibition du
transporteur de la sérotonine. Cela entraînerait un impact sur les
voix de transmission de la sérotonine mais aussi de la noradré-
naline, dopamine, acétylcholine, histamine, du glutamate et de
l’acide ␥-aminobutyrique (GABA).
Caractéristiques pharmacocinétiques
La résorption par voie digestive est lente, la liaison aux pro-
téines plasmatiques importante (98 % environ). La métabolisation
est hépatique donnant lieu à la formation de métabolites inactifs
dont l’élimination est rénale (deux tiers) et digestive (un tiers).
L’absence de données suffisantes concernant l’utilisation de la vor-
tioxétine chez la femme enceinte ou allaitante ne permet pas sa
prescription dans cette population.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
Effets indésirables
Les effets indésirables décrits sont principalement les nausées.
On a aussi pu observer des vertiges, des troubles du transit, un
prurit. Cette molécule est susceptible de provoquer un syndrome
sérotoninergique.
Contre-indications
Les contre-indications sont l’association aux IMAO non sélectifs
et sélectifs de la MAO-A ainsi que l’hypersensibilité à la substance
active ou à un excipient.
Conduite du traitement
Les posologies thérapeutiques sont comprises entre 5 et 20 mg
par jour. L’administration se fait en une prise quotidienne par
voie orale. Le traitement peut être interrompu sans décroissance
progressive.
 Thymorégulateurs
Les thymorégulateurs sont les traitements employés dans le
trouble bipolaire. Il s’agit de molécules efficaces dans la prise
en charge ou la prévention des épisodes thymiques (dépressifs,
mixtes, hypomanes ou maniaques) qui n’aggravent pas les autres
épisodes (ainsi, les antidépresseurs qui augmentent la fréquence et
des thymorégulateurs). Le thymorégulateur de référence est le
lithium. Cependant, il en existe d’autres : l’acide valproïque, la
carbamazépine, la lamotrigine, certains neuroleptiques atypiques
comme la rispéridone, l’aripiprazole, l’olanzapine et la quétia-
pine (cf. infra). Ce sont des traitements au long cours puisqu’ils
permettent la stabilisation du trouble bipolaire et non sa gué-
rison. Le médecin généraliste est souvent amené à prendre en
charge des patients ayant ce type de traitement, en coordina-
tion avec un psychiatre. L’information et l’éducation des patients
bipolaires est primordiale pour assurer la connaissance du trouble
ainsi que l’observance du suivi et du traitement, uniques gages
de l’équilibre thymique. C’est grâce à cela que le retentissement
socio-professionnel du trouble, qui peut être majeur, est limité.
Indications et conduite du traitement
thymorégulateur
Il est indiqué d’introduire un thymorégulateur en cas :
• d’épisode maniaque, hypomane et mixte ;
• d’épisode dépressif avec antécédent d’épisode hypomane,
maniaque ou mixte.
Le choix du thymorégulateur introduit se fait en fonction de
plusieurs critères : le type et l’intensité de l’épisode thymique
actuel, la prédominance d’un type d’épisode par rapport aux
autres à l’anamnèse, l’âge et le sexe du patient, les comorbidités
et traitements associés, le souhait du patient.
Le consentement du patient, si ce n’est à la phase aiguë d’un
épisode thymique, au moins dans un second temps, est indispen-
En cas d’épisode maniaque, hypomane ou mixte, sont recom-
mandés en première intention : lithium, acide valproïque,
neuroleptiques atypiques sus-cités. Dans le cas d’un épisode
mixte, certains auteurs recommandent plus particulièrement la
carbamazépine.
Si la monothérapie doit être privilégiée, des associations de thy-
morégulateurs sont possibles en cas d’épisode résistant ou sévère.
Il s’agit le plus souvent de l’association de lithium ou acide val-
proïque avec un neuroleptique atypique.
En cas d’épisode dépressif, il convient en première inten-
tion d’optimiser le traitement thymorégulateur déjà en place ou
d’introduire de la quétiapine ou de la lamotrigine (hors AMM) ou
d’associer un antidépresseur au thymorégulateur. Dans cette der-
nière situation, il faut garder à l’esprit le risque de virage maniaque
ainsi que d’accélération des cycles thymiques, surveiller étroi-
tement le patient et ne maintenir l’antidépresseur que sur une
courte durée.
Le traitement prophylactique, après retour à l’euthymie, corres-
pond à celui qui a permis la guérison de l’épisode thymique.

Le traitement médicamenteux doit s’accompagner d’une infor-
mation précise sur ses objectifs, effets indésirables potentiels,
durée, modalités de surveillance ainsi que sur les règles hygiéno-
diététiques à respecter. La psychoéducation a une place centrale
dans le trouble bipolaire.
Les recommandations concernant la durée du traitement
thymorégulateur sont variables. Certaines sociétés savantes pré-
conisent un maintien aussi longtemps que possible dès lors qu’un
trouble bipolaire est diagnostiqué. D’autres conditionnent la
durée du traitement au nombre d’épisodes thymiques, évoquant
la possibilité d’une interruption, moyennant une surveillance cli-
nique rapprochée, après quelques années en cas d’épisode unique.
Dans tous les cas, le trouble bipolaire indique un suivi psychia-
trique très régulier. L’alliance thérapeutique est à travailler. Une
prise en charge psychothérapeutique doit être proposée au patient
en complément de la pharmacothérapie.
® ®
Lithium (Téralithe 250 mg, Téralithe LP
400 mg)
Les sels de lithium constituent le thymorégulateur le plus
ancien mais aussi de référence. Cependant, il présente des contre-
indications et effets indésirables qui nécessitent une surveillance
rapprochée bien observée par le patient.
Pharmacodynamie
Les mécanismes d’action du lithium ne sont pas complètement
élucidés. Il agirait par le blocage des inositol phosphatases dans les
neurones. Cela entraînerait la diminution des réponses cellulaires
aux neurotransmetteurs.
Pharmacocinétique
La prise orale est suivie d’une absorption gastro-intestinale
complète et rapide. La concentration plasmatique maximale est
atteinte en deux à quatre heures pour la forme à libération immé-
diate, en 2,5 à six heures pour la forme à libération prolongée.
La demi-vie plasmatique est de 24 heures. L’équilibre plasmatique
est atteint en cinq à huit jours. Le lithium est éliminé à 90 % par
voie rénale, non métabolisé.
Indications
Les indications du lithium sont :
• traitement curatif des épisodes maniaques ou hypomanes et
dépressifs bipolaires ;
• traitement préventif des récurrences dépressives, mixtes,
maniaques du trouble bipolaire ;
• traitement curatif et préventif des récurrences du trouble schi-
zoaffectif.
Dans le cadre du traitement de maintenance du trouble bipo-
laire, le lithium diminue la fréquence, l’intensité et la durée des
épisodes thymiques. Cela est important du fait des risques, du
retentissement neurotoxique mais aussi socio-professionnel des
épisodes.
Par ailleurs, le lithium est reconnu comme ayant des propriétés
anti-suicide chez les patients bipolaires (ce qui contre-balance le
risque létal important en cas de surdosage volontaire). Il aurait
aussi des propriétés neuroprotectrices chez les mêmes patients.
Contre-indications
Les contre-indications du lithium sont le régime sans sel,
l’insuffisance rénale en cas d’impossibilité de surveillance stricte
et régulière de la lithiémie et de la fonction rénale, l’insuffisance
cardiaque, l’antécédent personnel ou familial de syndrome de
Brugada, la maladie d’Addison.
En cas de grossesse, il est recommandé d’arrêter le lithium
du fait de l’effet délétère sur l’organogenèse cardiaque avec
risque de maladie d’Ebstein fœtale. Si l’arrêt n’est pas décidé
après évaluation de la balance bénéfices/risques, il faut instau-
rer une surveillance échographique fœtale adaptée. Par ailleurs,
l’allaitement est contre-indiqué en cas de traitement par lithium.
EMC - Traité de Médecine Akos
Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130
Certains médicaments entraînent des interactions avec le
lithium et sont à éviter, principalement : inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II (ARA II), anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), carbamazépine, diurétiques de l’anse et thazidiques. Pour
prévenir des situations de sur- ou de sous-dosage, le patient doit
informer tous ses médecins de son traitement par lithium.
Introduction et surveillance
Le bilan préthérapeutique a pour objectif de repérer les contre-
indications et éléments nécessitant des précautions.
“ Point fort
Bilan préthérapeutique avant instauration d’une
lithiothérapie
• Examen clinique complet.
• ECG.
• Électroencéphalogramme (EEG) en cas d’antécédent
neurologique.
• Bilan sanguin : numération formule sanguine (NFS),
ionogramme sanguin, fonction rénale (urée, créatinine,
clairance de la créatinine), calcémie, thyréostimuline
(TSH), glycémie à jeun et dosage des bêta hormones cho-
rioniques gonadotrophiques (␤hCG) plasmatiques chez la
femme en âge de procréer.
• Bilan urinaire : recherche d’une protéinurie.
Après instauration du lithium, son taux plasmatique est à sur-
veiller de manière rapprochée jusqu’à atteindre l’équilibre. La
lithiémie doit ainsi être dosée après sept jours de prises, à 12 heures
®
de la dernière prise. La lithiémie cible sous Téralithe 250 mg
est située entre 0,5 et 0,8 mmol/l (concentration minimale) tan-
®
dis que sous Téralithe LP 400 mg, elle est située entre 0,8 et
1,2 mmol/l (concentration intermédiaire).
La lithiémie intraérythrocytaire peut aussi être dosée. Elle serait
un meilleur reflet de la concentration intracérébrale.
En règle générale, les lithiémies cibles en cas d’épisode
maniaque sont situées dans la fourchette thérapeutique haute tan-
dis qu’elles sont situées dans la fourchette thérapeutique basse en
cas d’épisode dépressif. Systématiquement, la posologie minimale
efficace est recherchée.
La posologie de lithium nécessaire pour atteindre une lithiémie
efficace est variable d’un patient à l’autre. Si la lithiémie est infé-
rieure à la fourchette thérapeutique, il convient d’augmenter le
®
Téralithe par paliers de demi-comprimés. En cas de modification
de posologie, la lithiémie doit être recontrôlée après sept jours de
prises.
Une fois la lithiémie cible atteinte, il faut continuer de la sur-
veiller toutes les semaines pendant le premier mois de traitement
puis tous les mois pendant trois mois puis tous les deux mois.
Un contrôle de lithiémie est aussi indiqué en cas de pathologie
somatique intercurrente ou de modification du traitement associé.
De même, le contrôle de la TSH, de la fonction rénale, du bilan
lipidique, de la glycémie, de la calcémie et la recherche d’une
protéinurie sont à renouveler chaque année.
Effets indésirables
Les effets indésirables potentiels du lithium sont nombreux.
La majorité d’entre eux sont dose-dépendants. Il est important
de les surveiller et de les prendre en charge du fait de leur gra-
vité potentielle mais aussi parce que ce sont des facteurs limitant
l’observance donc l’efficacité du traitement.
Les plus fréquents sont :
• tremblements fins des extrémités ;
• nausées, vomissements, diarrhées en début de traitement ;
9
7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
• troubles rénaux : syndrome polyuro-polydipsique (par diminu-
tion de la capacité de concentration des urines), insuffisance
rénale chronique par atteinte interstitielle (généralement après
de nombreuses années de traitement à des posologies élevées).
L’insuffisance rénale chronique constitue l’effet indésirable le
plus préoccupant. Il revient au médecin prescripteur d’en infor-
mer le patient et de tracer cette information ;
• troubles endocriniens : hypo- ou hyperthyroïdie avec ou sans
goitre, hyperparathyroïdie ;
• troubles du rythme, de la repolarisation et de la conduction
cardiaque ;
• aggravation de l’acnée ou du psoriasis ;
• prise de poids, syndrome métabolique.
Surdosage en lithium
Le surdosage aigu peut résulter soit d’une ingestion massive
volontaire, soit d’une dégradation de l’état physique entraînant
une déshydratation importante (par exemple, vomissements répé-
tés, diarrhées profuses, hypersudation, confusion avec restriction
des apports hydriques, etc.). En clinique, on retrouve l’apparition
ou l’aggravation des tremblements des extrémités, une dysar-
thrie, des nausées, vomissements et diarrhées, des troubles de
l’équilibre, une confusion, des troubles de la vigilance pouvant
aller jusqu’au coma, des crises convulsives, des troubles de la
conduction et du rythme cardiaque.
Il convient de suspendre le traitement et de doser en urgence la
lithiémie face à ce type de symptômes. La prise en charge doit se
faire en milieu spécialisé en cas de surdosage avéré.
Valproate de sodium
Il s’agit d’un anticonvulsivant avec des propriétés thymorégu-
latrices.
Il en existe trois formes commercialisées en France :
• l’acide valproïque sel de sodium (Dépakine , Dépakine
®
® picion de sur- ou de sous-dosage. La NFS et le bilan hépatique
Chrono ) ;
• le divalproate de sodium (Dépakote ) ;
®
• le valpromide (Dépamide ).
®
C’est un traitement de seconde intention du trouble bipolaire,
si le lithium n’est pas envisageable. En France, la Dépakine a
®
® ®
l’AMM pour l’épilepsie tandis que le Dépakote et le Dépamide
®
(qui sont des prodrogues de la Dépakine ) ont l’AMM pour le
trouble bipolaire.
Pharmacodynamie
Les effets thérapeutiques du valproate sont supposés être liés,
d’une part, à l’effet de réduction de l’excitabilité neuronale
par le biais du blocage des canaux sodiques et, d’autre part, à
l’augmentation de l’inhibition GABAergique.
Pharmacocinétique
L’absorption après une prise orale est quasi totale. La demi-vie
du valproate est comprise entre 15 et 17 heures, ce qui rend néces-
saires plusieurs prises journalières. Le métabolisme est hépatique,
sans effet sur les enzymes du CYP450. L’élimination est essentiel-
lement urinaire.
Indications
Le valproate est indiqué dans la prise en charge curative
des épisodes maniaques aigus et en prévention des récurrences
maniaques du trouble bipolaire de type 1. Certaines des données
indiquent que le valproate serait particulièrement efficace chez
les patients avec troubles bipolaires de type 1 à cycles rapides,
état mixte, manie due à une affection médicale générale. Le val-
proate peut être associé au lithium ou à la carbamazépine chez les
patients qui ne répondent que partiellement à un traitement par
ces produits seuls.
Contre-indications
Les contre-indications du valproate sont les suivantes :
10
• hépatite aiguë ou chronique ;
• antécédent personnel ou familial d’hépatite sévère, notamment
médicamenteuse ;
• porphyrie hépatique ;
• troubles mitochondriaux d’origine génétique ;
• association à la méfloquine et au millepertuis (diminution du
taux plasmatique de valproate).
• grossesse.
Introduction et surveillance
Le valproate ne doit être envisagé chez les femmes en âge
de procréer qu’en seconde intention, en l’absence d’alternative
thérapeutique efficace. En effet, il entraîne un risque important
tératogène et de troubles neurodéveloppementaux chez le fœtus.
Avant toute introduction de valproate chez une femme en âge de
procréer, il faut évaluer attentivement le rapport bénéfices/risques
et l’informer de manière claire et adaptée des conséquences sur
une potentielle grossesse. Un formulaire d’accord de soins après
information complète doit être signé par la patiente le cas échéant.
Après avoir informé la patiente, il convient de mettre en place
une contraception efficace. Chez les patientes mineures, cela doit
être abordé avec ses représentants légaux. De plus, la prescription
initiale est réservée aux psychiatres et doit être réévaluée par ces
spécialistes au minimum une fois par an.
Un bilan préthérapeutique doit être réalisé avant l’introduction
du valproate. Il comprend : NFS, aspartate aminotransférase
(ASAT), alanine aminotransférase (ALAT), gamma glutamyl-
transpeptidases (GGT), phosphatases alcalines (PAL), taux de
prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA), ␤hCG chez
les femmes en âge de procréer.
L’introduction du valproate doit se faire à doses progressive-
ment croissantes pour en favoriser la tolérance.
Les patients doivent être informés du risque de prise de poids
et des règles hygiénodiététiques à mettre en place.
Le taux plasmatique de valproate peut être dosé en cas de sus-
doivent être recontrôlés pendant les six premiers mois de traite-
ment.
Effets indésirables
Les effets indésirables fréquents sont les suivants, la plupart sont
dose-dépendants :
• anémie, thrombopénie ;
• prise de poids, chute de cheveux ;
• tremblements ;
• nausées, vomissements, diarrhées ;
• hyponatrémie ;
• hépatopathie, voire rarement hépatite médicamenteuse ;
• encéphalopathie rare, associée non systématiquement à un
taux plasmatique de valproate élevé et une hyperammoniémie,
régressant à l’arrêt du traitement.
® ®
Carbamazépine (Tégrétol , Tégrétol LP ,
®
Carbamazépine )
La carbamazépine est un anticonvulsivant ayant des propriétés
thymorégulatrices.
Pharmacodynamie
La carbamazépine agirait principalement par le biais des canaux
sodiques voltage-dépendants. Cela entraînerait une diminution
de l’excitabilité neuronale par un effet stabilisateur de mem-
branes.
Pharmacocinétique
La carbamazépine est bien absorbée après une prise orale.
Le délai d’atteinte du pic plasmatique dépend de la galénique
administrée : deux heures après la prise en solution buvable,
12 heures après la prise en comprimé et 24 heures après la prise
en comprimé à libération prolongée. La demi-vie est d’environ
EMC - Traité de Médecine Akos

16 à 24 heures. Le métabolisme est hépatique, avec la formation
d’un métabolite actif par le biais du CYP450.
Indications
La carbamazépine est indiquée dans la prise en charge curative
des épisodes maniaques aigus et en prévention des récurrences
maniaques et dépressives du trouble bipolaire. Il apparaît aussi
que la carbamazépine serait efficace chez certains patients qui ne
répondent pas au lithium tels que les patients avec manie dyspho-
rique ou trouble bipolaire à cycles rapides.
Contre-indications
• Bloc atrioventriculaire ;
• antécédent d’hypoplasie médullaire ;
• antécédent de porphyrie hépatique ;
• association au télaprévir ou au voriconazole (risque de diminu-
tion de leur efficacité).
Introduction et surveillance
L’introduction de carbamazépine nécessite la réalisation d’un
bilan préthérapeutique qui comprend : examen clinique, ECG,
bilan sanguin avec NFS, bilan hépatique complet, ionogramme
sanguin, ␤hCG plasmatiques chez la femme en âge de procréer.
La surveillance du traitement par carbamazépine est l’objet
d’une RMO. Avant l’introduction de carbamazépine il faut,
comme à chaque fois, informer le patient des possibles effets
indésirables à surveiller et devant amener à une consultation en
urgence, notamment les effets allergiques cutanés. De plus, il
faut expliciter au patient l’effet inducteur enzymatique et vérifier
les interactions potentielles avec les traitements coprescrits, voire
adapter les posologies le cas échéant. Il faut être particulièrement
vigilant au moyen de contraception utilisé et recommander une
contraception mécanique.
“ Point fort
Prescription de thymorégulateurs RMO n◦ 32
Il n’y a pas lieu, pour la surveillance d’un traitement
par la carbamazépine, de pratiquer d’autres examens
biologiques de routine que la surveillance des taux plas-
matiques, un hémogramme et une surveillance hépatique.
Effets indésirables
Les effets indésirables fréquents sont les suivants :
• sédation, vertiges, ataxie, céphalées, diplopie ;
• prise de poids ;
• nausées, vomissements, sécheresse buccale ;
• réactions cutanées allergiques voire, rarement, dermopathies
bulleuses ;
• hyponatrémie par syndrome de sécrétion inappropriée en hor-
mone antidiurétique (SIADH), leucopénie, thrombocytopénie ;
• augmentation des GGT, PAL ;
• modification du métabolisme des autres traitements par effet
inducteur enzymatique ;
• en cas de grossesse, augmentation du risque de malformation
fœtale, notamment par anomalie de la fermeture du tube neural
ainsi que malformation cardiaque, hypospadias, fente labiale
ou palatine.
® ®
Lamotrigine (Lamictal , Lamotrigine )
La lamotrigine est un anticonvulsivant ayant des propriétés
thymorégulatrices.
EMC - Traité de Médecine Akos
Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130
Pharmacodynamie
La lamotrigine agirait en diminuant l’excitabilité neuronale par
le biais de son action sur les canaux sodiques voltage-dépendants.
Pharmacocinétique
La lamotrigine est rapidement absorbée au niveau du système
digestif après une prise orale. Le pic plasmatique est atteint en
2,5 heures et la demi-vie est de 33 heures environ (ce qui permet
une prise unique quotidienne). Le métabolisme est hépatique.
Indications
Elle est indiquée pour la prévention des épisodes dépressifs
chez les patients présentant un trouble bipolaire de type I avec
prédominance des épisodes dépressifs par rapport aux épisodes
hypomanes ou maniaques. Certaines études mettent en avant son
intérêt dans les troubles bipolaires de type II mais aussi dans les
formes à cycles rapides.
Contre-indications
La principale contre-indication est l’hypersensibilité à la lamo-
trigine ou à l’un des excipients. On y ajoute l’antécédent de
dermopathie bulleuse liée à la lamotrigine.
Introduction et surveillance
L’introduction de la lamotrigine doit être très progressive afin
d’en favoriser la tolérance, notamment cutanée. Des recomman-
dations précises sont formulées dans le Vidal à ce sujet. Une
surveillance cutanée doit être réalisée et le patient doit être
informé du risque de réaction allergique cutanée et de la conduite
à tenir, à savoir arrêt du traitement en cas de réaction cutanée,
consultation en urgence et prise de benzodiazépines pour éviter
les crises épileptiques liées au sevrage.
Les interactions médicamenteuses sont nombreuses. Les poso-
logies de lamotrigine doivent être adaptées en cas d’association
thérapeutique : diminuées avec du valproate de sodium (action
inhibitrice enzymatique) et augmentées avec la carbamazépine,
les contraceptifs estroprogestatifs, la rifampicine, etc.
Effets indésirables
Les effets indésirables fréquents sont les suivants :
• céphalées, somnolence ou insomnie, vertiges, tremblements,
irritabilité ;
• nausées, vomissements, diarrhée, sécheresse buccale ;
• dermatologiques : éruption cutanée sans gravité et rarement
dermopathie bulleuse de type syndrome de Lyell, syndrome de
Stevens-Johnson, drug rash with eosinophilia and systemic symp-
toms (DRESS) syndrome. Ces effets surviennent principalement
dans les deux premiers mois de traitement.
 Neuroleptiques
Les neuroleptiques sont des traitements efficaces sur les symp-
tômes psychotiques et sont ainsi aussi nommés antipsychotiques.
Leur utilisation en psychiatrie depuis les années 1950 a inauguré
l’ère psychopharmacologique moderne.
Les neuroleptiques peuvent être prescrits dans le cadre de
diverses pathologies psychiatriques, ayant plusieurs effets théra-
peutiques :
• action antiproductive, c’est-à-dire réduction des éléments déli-
rants et hallucinatoires ;
• action anxiolytique et sédative ;
• action antidéficitaire, c’est-à-dire sur les symptômes psycho-
tiques négatifs tels que l’apragmatisme et l’émoussement
affectif ;
• action thymorégulatrice pour certains.
Classifications
Il existe de nombreuses classifications des neuroleptiques.
Selon la structure chimique, on distingue les phénothiazines
11
7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
(aliphatiques : chlorpromazine, lévopromazine ; pipérazinées :
trifluopérazine, fluphénazine, perphénazine ; pipéridinées :
pipotiazine), les butyrophénones (halopéridol, dropéridol),
les thioxanthènes (flupentixol, zuclopentixol), les dibenzo-
oxazépines (loxapine), les dibenzodiazépines (clozapine), les
benzamides (amisulpride, sulpiride, sultopride, tiapride), les
diphénylbutylpipéridines (pimozide), les benzisoxazoles (rispéri-
done), les thiénobenzodiazépines (olanzapine), les dérivés de la
quinolinone (aripiprazole).
On peut aussi classer les neuroleptiques selon leurs effets cli-
niques. Cependant, la multiplicité des composantes de l’effet
antipsychotique des neuroleptiques se prête mal à la schématisa-
tion, ce qui explique le grand nombre de classifications proposées.
Par exemple, Lambert et Revol ont réparti les neuroleptiques selon
un axe allant d’un pôle sédatif à un pôle « incisif » (ou antipsy-
chotique). Dans une telle classification, la chlorpromazine occupe
une position médiane, les neuroleptiques sédatifs (de type lévo-
promazine) sont les plus actifs sur les manifestations d’anxiété et
d’agitation, les neuroleptiques incisifs (de type halopéridol) sont
les plus actifs sur les manifestations délirantes.
La posologie étant susceptible de modifier l’effet thérapeu-
tique observé, Petit et Colonna distinguent les neuroleptiques
« monopolaires », toujours sédatifs, à effets neurovégétatifs pré-
dominants (type lévopromazine, chlorpromazine, cyamémazine),
des neuroleptiques « bipolaires », possédant un effet stimulant,
désinhibiteur à faibles doses et un effet antiproductif et sédatif à
plus fortes doses (type amisulpride, halopéridol). Certains auteurs
anglo-saxons distinguent les neuroleptiques non en fonction de
leurs effets cliniques, qu’ils jugent semblables les uns aux autres,
mais en fonction de la dose nécessaire pour obtenir une action thé-
rapeutique. Cela permet de séparer les neuroleptiques puissants,
c’est-à-dire actifs à faible dose comme l’halopéridol, des neuro-
leptiques de faible puissance nécessitant des posologies élevées
comme la chlorpromazine.
Enfin, les neuroleptiques récents sont qualifiés de « neurolep-
tiques atypiques », « neuroleptiques de seconde génération » ou
« antipsychotiques » par opposition aux plus anciens, qualifiés
de « neuroleptiques classiques » ou « neuroleptiques de première
génération ». Du fait de leurs actions différentes au niveau des
récepteurs cérébraux (dopaminergiques et sérotoninergiques), ces
classes ont des profils d’effets thérapeutiques et secondaires dif-
férents. Les neuroleptiques classiques sont moins bien tolérés sur
le plan neurologique (syndrome parkinsonien iatrogène plus fré-
quent) et s’accompagnent plus d’une majoration des symptômes
psychotiques déficitaires et cognitifs (Tableau 8).
Pharmacodynamie
Tous les neuroleptiques ont en commun la propriété phar-
macodynamique d’antagoniser les récepteurs dopaminergiques
centraux. Ainsi, la transmission dopaminergique est modifiée
(diminuée ou augmentée avec les neuroleptiques atypiques et sys-
tématiquement diminuée avec les neuroleptiques classiques) au
niveau de quatre circuits principaux : la voie mésolimbique, la voie
mésocorticale, la voie nigrostriée et la voie tubéro-infandibulaire.
L’effet antidopaminergique au niveau des deux dernières voies
citées est responsable d’effets indésirables, respectivement effets
neurologiques extrapyramidaux et hyperprolactinémie. Les lieux
et mécanismes d’action précis de cette classe médicamenteuse res-
tent cependant encore à préciser.
Les neuroleptiques ont aussi des affinités variables avec d’autres
récepteurs cérébraux :
• les récepteurs sérotoninergiques, notamment 5HT2 et 5HT1,
par le biais desquels l’effet antidopaminergique peut être
modulé avec certains neuroleptiques atypiques (clozapine,
olanzapine, quétiapine, rispéridone) ;
• les récepteurs histaminergiques H1 responsables des effets indé-
sirables à type de prise de poids et somnolence (clozapine,
olanzapine, loxapine, quétiapine, chlorpromazine) ;
• les récepteurs cholinergiques muscariniques responsables des
effets indésirables à type de troubles de l’accommodation,
sécheresse buccale et constipation (clozapine, quétiapine, phé-
notiazines) ;
12
• les récepteurs adrénergiques ␣1 responsables de l’effet antima-
niaque mais aussi des effets indésirables à type d’hypotension
orthostatique et somnolence (clozapine, rispéridone, quétia-
pine, halopéridol).
Pharmacocinétique
Les neuroleptiques peuvent être administrés par voie orale,
intramusculaire ou, exceptionnellement, intraveineuse. La voie
intramusculaire doit être réservée aux situations d’urgence (état
d’agitation psychomotrice avec refus de la prise orale du traite-
ment). Après la prise orale, la résorption digestive est bonne. Elle
est plus rapide après l’administration en intramusculaire.
Dans le cas des neuroleptiques à action prolongée (adminis-
tration intramusculaire toutes les deux à quatre semaines), la
solubilité est moindre, ce qui permet un relargage plasmatique
progressif de la molécule active. Ces traitements doivent être ins-
taurés après observation de l’efficacité et de la tolérance de la
molécule active sous forme orale.
Le métabolisme des neuroleptiques est essentiellement hépa-
tique. On observe des variations interindividuelles importantes.
Après un certain temps d’administration, un effet d’auto-
induction enzymatique peut s’installer, provoquant une diminu-
tion de l’effet thérapeutique.
La demi-vie des neuroleptiques est longue, permettant une prise
quotidienne unique dans le cadre d’un traitement au long cours.
Au contraire, les neuroleptiques utilisés à visée sédative ont une
demi-vie plus courte et sont à renouveler.
Indications
L’indication de choix des neuroleptiques est la schizophré-
nie ainsi que les autres formes de psychose aiguë ou chronique.
Dans ces troubles, les neuroleptiques se révèlent efficaces sur les
symptômes délirants et hallucinatoires ainsi que sur l’excitation
psychomotrice et l’anxiété. Les symptômes déficitaires et cognitifs
de la schizophrénie répondent moins bien aux médicaments.
Par ailleurs, les neuroleptiques peuvent être utilisés dans les
troubles thymiques.
Dans le cas de la dépression mélancolique unipolaire, les neuro-
leptiques peuvent être prescrits en deuxième intention, toujours
en association à un traitement antidépresseur bien mené en
cas d’anxiété intense avec risque suicidaire (privilégier un neu-
roleptique à action plutôt sédative et anxiolytique comme la
cyamémazine, la lévomépromazine), d’éléments délirants ou de
résistance pharmacologique (AMM de la quétiapine uniquement).
Dans le cas du trouble bipolaire, les neuroleptiques peuvent être
prescrits seuls ou en association à un autre thymorégulateur,
que l’épisode soit dépressif ou maniaque. Le seul neuroleptique
ayant l’AMM en monothérapie pour la dépression bipolaire est la
quétiapine. Les neuroleptiques ayant l’AMM pour la manie sont
l’aripiprazole, l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone.
Les neuroleptiques autorisés dans la prise en charge des épisodes
aigus du trouble bipolaire peuvent être maintenus afin de prévenir
les rechutes et les récurrences (seule la rispéridone n’a pas l’AMM
dans cette indication).
Les neuroleptiques peuvent aussi être prescrits sur une courte
durée en cas d’échec des thérapeutiques habituelles dans un
contexte d’anxiété intense (par exemple cyamémazine, halo-
péridol) ou d’agitation et agressivité associées à un trouble
psychotique ou à certains troubles de la personnalité (en
général par voie intramusculaire, par exemple chlorpromazine,
cyamémazine, lévomépromazine, loxapine). L’utilisation des neu-
roleptiques par rapport aux benzodiazépines en cas d’anxiété
permet d’éviter le risque de développement d’une dépendance
(Tableau 9).
Contre-indications
Il n’y a pas de contre-indication absolue aux neuroleptiques.
Cependant, l’hypersensibilité à la substance active ou à l’un
des excipients contre-indique l’utilisation de la molécule concer-
née. Un antécédent de syndrome malin des neuroleptiques (cf.
EMC - Traité de Médecine Akos
 Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130

Tableau 8.
Principaux neuroleptiques, présentations et posologies.
DCI Nom de spécialité Présentation Posologie (mg/j)
®
Amisulpride Solian Comprimés à 100 mg, 200 mg et 400 mg, solution buvable à 50 à 1200
100 mg/ml, solution injectable 200 mg/4 ml
®
Tiapride Tiapridal Comprimés à 100 mg, solution buvable à 5 mg/goutte et solution 50 à 300
®
Tiapride injectable à 100 mg/2 ml
®
Halopéridol Haldol Comprimés à 1 mg et 5 mg, solution buvable 2 mg/ml et solution 1 à 40 (1 à 20 mg/j en voie
injectable 5 mg/ml intramusculaire)
®
Rispéridone Risperdal Comprimés à 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg et 4 mg, solution buvable 0,5 à 6
®
Rispéridone 1 mg/ml
®
Aripiprazole Abilify Comprimés à 5 mg, 10 mg et 15 mg et solution injectable 7,5 mg/ml 5 à 30
®
Clozapine Leponex Comprimés à 25 mg et 100 mg 50 à 900
®
Clozapine
®
Quétiapine Xeroquel Comprimés à libération prolongée à 50 mg, 300 mg et 400 mg 50 à 800
®
Quétiapine
®
Olanzapine Zyprexa Comprimés à 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg et 20 mg 5 à 20
®
Zalasta
®
Olanzapine

DCI : dénomination commune internationale.

Tableau 9. pouvant être sévère. En cas de traitement anticoagulant, il faut

Neuroleptiques de l’urgence.
DCI Nom de Posologie Posologie (mg)
spécialité (mg) per os intramusculaire
®
Cyamémazine Tercian 50–100 25–150
®
Chlorpromazine Largactil 25–100 50–100
®
Lévomépromazine Nozinan 25–100 25–50
Loxapine Loxapac
®
50–150 25–150
DCI : dénomination commune internationale.
« Effets indésirables et prise en charge ») contre-indique la famille
entière du neuroleptique causal. Par ailleurs, la présence ou suspi-
cion d’un phéochromocytome contre-indique la prescription de
la famille des benzamides (amisulpride, sulpiride, tiapride).
Les effets indésirables anticholinergiques incitent à la prudence
chez les patients présentant un glaucome par fermeture de l’angle,
une hypertrophie bénigne de prostate ou un cancer de prostate
ainsi qu’en association avec d’autres médicaments présentant le
même type d’effets indésirables. Il convient alors de choisir un
neuroleptique ayant peu d’effets anticholinergiques.
La présence d’un syndrome parkinsonien (lié ou non à
une maladie de Parkinson) doit faire limiter au maximum la
prescription de neuroleptiques du fait de l’antagonisation de
la 3,4-dihydroxyphénylalanine (L-DOPA). Il convient, le cas
échéant, de choisir un neuroleptique bien toléré sur le plan neu-
rologique, à la posologie minimale.
Sur le plan cardiovasculaire, il faut être prudent en cas
d’hypotension artérielle, certains neuroleptiques ayant tendance
à abaisser la tension artérielle. De plus, la présence d’une insuf-
fisance cardiaque, d’un angor, de troubles de rythme ou d’un
risque de QT allongé (congénital, acquis ou iatrogène) indiquent
la réalisation systématique d’un ECG avant la mise en place du
traitement et doit en faire discuter l’introduction avec un cardio-
logue.
Chez les patients âgés présentant une démence avec troubles
du comportement ou symptômes psychotiques, il a été observé
un risque accru d’accident vasculaire cérébral et de mortalité en
cas de traitement par neuroleptique atypique. Celui-ci est donc à
éviter et il convient de privilégier un abord comportemental des
symptômes.
Il est nécessaire de mettre en place une surveillance rappro-
chée et d’adapter les posologies à la baisse, en les augmentant
plus progressivement en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
En termes de coprescription, l’association de lithium et de cer-
tains neuroleptiques (par exemple, halopéridol, chlorpromazine
ou fluphénazine) entraîne un risque de neurotoxicité (de type
syndrome malin des neuroleptiques ou intoxication au lithium)
prendre en compte le fait que la chlorpromazine augmente l’effet
anticoagulant des anticoagulants oraux coumariniques et que les
phénothiazines diminuent l’effet de l’héparine. Enfin, l’équilibre
glycémique des patients sous antidiabétiques oraux peut être
altéré en cas de traitement concomitant par un neuroleptique
phénothiazinique.
Bilan préthérapeutique
Après avoir posé l’indication du traitement neuroleptique, il
est nécessaire de réaliser un bilan préthérapeutique clinique et
biologique. Celui-ci a pour but d’évaluer les contre-indications
éventuelles de certaines classes de neuroleptiques, les comorbidi-
tés et traitements en cours, d’évaluer le risque cardiovasculaire et
les facteurs de risque de mauvaise observance.
“ Point fort
Bilan préthérapeutique avant l’instauration d’un
traitement neuroleptique
• Interrogatoire.
• Examen physique : tension artérielle, fréquence car-
diaque, température, poids, taille, indice de masse
corporelle (IMC), périmètre abdominal, état neurologique
de base.
• ECG (mesure du QT corrigé).
• Bilan biologique sanguin : NFS, glycémie à jeun, bilan
lipidique, bilan hépatique complet, bilan rénal, ␤hCG plas-
matiques chez la femme en âge de procréer.
Choix du neuroleptique
Le choix du neuroleptique se fait en fonction de plusieurs cri-
tères :
• l’efficacité et la tolérance des traitements administrés aupara-
vant ;
• les comorbidités, le terrain somatique ;
• les symptômes cibles : éléments délirants, agitation, symptômes
déficitaires, etc. ;
• le souhait du patient.
En première intention, la monothérapie doit être privilégiée.
Dans certains cas, une bithérapie est nécessaire en début de prise

EMC - Traité de Médecine Akos 13

7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
en charge avec, par exemple, un neuroleptique à visée antipro-
ductive associé à un neuroleptique sédatif. Une fois la phase aiguë
passée, il ne faut conserver que le neuroleptique antiproductif qui
va constituer le traitement de fond.
Introduction et surveillance du traitement
L’introduction d’un neuroleptique peut se faire en ambulatoire
ou au cours d’une hospitalisation en fonction de l’état clinique
du patient.
Le maniement des neuroleptiques et des éventuels correcteurs
d’effets indésirables est soumis à une RMO.
“ Point fort
Prescription des neuroleptiques RMO n◦ 31
• Il n’y a pas lieu d’administrer d’emblée, à titre préven-
tif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en
route d’un traitement neuroleptique, sauf chez les malades
à risques (personnes âgées, antécédents de maladie de
Parkinson ou d’autres dysfonctionnements cérébraux).
• Il n’y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (aug-
mentation du risque des effets indésirables atropiniques),
d’associer deux correcteurs anticholinergiques.
• Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la
psychose, d’associer deux neuroleptiques à visée antipsy-
chotique, même s’ils sont à polarité distincte, sauf si leur
prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.
La posologie nécessaire est variable en fonction du tableau cli-
nique et de la sensibilité individuelle. La posologie minimale
efficace doit toujours être recherchée.
L’efficacité d’un traitement neuroleptique à visée sédative se
manifeste rapidement (20 à 45 minutes environ) tandis que les
autres effets ne se manifestent qu’après plusieurs semaines de
traitement. On ne peut donc parler de l’échec d’un traitement
neuroleptique qu’après quatre semaines de traitement à posologie
efficace avec une bonne observance. L’effet thérapeutique complet
n’apparaît souvent qu’après plusieurs mois.
Le suivi doit être régulier pour évaluer l’efficacité, la tolérance et
l’observance du traitement. Ce suivi est clinique principalement
et biologique avec des prises de sang semestrielles ou annuelles
pour évaluer la tolérance lipidique et glycémique en dehors de
point d’appel particulier. La durée du traitement est fonction du
nombre d’épisodes (six mois après un premier épisode, indéfi-
niment après trois épisodes, etc.). Le patient doit recevoir une
information exhaustive et adaptée à ses capacités cognitives sur
le traitement, ses effets thérapeutiques et indésirables, la nécessité
de l’observance.
En cas de mauvaise observance, de rechutes fréquentes ou
sévères ou à la demande du patient, un traitement par neurolep-
tique d’action prolongée peut être mis en place (Tableau 10). Cela
permet l’administration bimensuelle, mensuelle ou trimestrielle,
par voie intramusculaire, du traitement qui est alors efficace
jusqu’à l’injection suivante.
Effets indésirables et prise en charge
Il est essentiel de les évaluer car ils peuvent constituer des causes
de mauvaise adhésion au traitement, voire engager le pronostic
vital.
Neurologiques
Ils doivent en première intention faire évaluer la possibilité de
diminuer la posologie du neuroleptique.
14
Dystonies aiguës
Contracture ou spasme involontaire d’une zone musculaire,
le plus souvent au niveau orofacial, oculaire et cervical,
s’accompagnant d’une anxiété intense. Les dystonies aiguës
régressent après administration d’un correcteur antiparkinsonien
anticholinergique (tropatépine, bipéridène, trihexyphénidyle)
pouvant être associé à une benzodiazépine (diazépam) en cas
d’échec, par voie orale ou intramusculaire.
Akathisie
Sensation de besoin d’activité physique incessante. L’akathisie
peut être soulagée par l’administration de benzodiazépines à doses
filées ou d’un bêtabloquant de type propranolol.
Syndrome parkinsonien
Akinésie, rigidité extrapyramidale (plastique, avec roue den-
tée à l’examen), tremblements de repos, voire, de manière plus
discrète, appauvrissement émotionnel et diminution des ini-
tiatives pouvant s’apparenter à l’apragmatisme psychotique. Le
syndrome parkinsonien peut être corrigé par l’administration
d’un correcteur antiparkinsonien anticholinergique (tropatépine,
bipéridène, trihexyphénidyle).
Dyskinésies tardives
Mouvements anormaux, involontaires et répétitifs prédomi-
nant au niveau de la sphère oro-linguo-faciale (par exemple,
mâchonnements, protrusion de la langue, grimaces, pouvant aller
jusqu’au tableau de rabbit syndrome), survenant après plusieurs
semaines ou mois de traitement, peu, voire pas réversibles. La pré-
vention repose sur la limitation de la durée et de la posologie du
neuroleptique prescrit, le dépistage précoce des dyskinésies pour
interrompre, diminuer ou changer le neuroleptique.
Métaboliques et endocriniens
Hyperprolactinémie
Elle peut engendrer chez les femmes une galactorrhée, une dys-
ménorrhée, des troubles de la libido et de la fertilité et chez les
hommes une gynécomastie, une galactorrhée et des troubles de la
libido. Le changement de neuroleptique est souvent nécessaire.
Prise de poids
Elle résulte de l’effet orexigène de certains neuroleptiques, de
la diminution de l’activité physique et de la modification du
métabolisme de base. Elle peut entraîner l’apparition d’un syn-
drome métabolique. Elle doit être prévenue et prise en charge par
l’éducation du patient, la mise en place de règles hygiénodiété-
tiques, voire le changement de neuroleptique.
Neurovégétatifs
Hypotension orthostatique
Elle survient surtout en début de traitement. Elle peut être
corrigée par l’administration d’heptaminol, midodrine ou par
l’adaptation d’un éventuel traitement antihypertenseur déjà en
place.
Tachycardie ne nécessitant pas de prise en charge particulière si
elle est bien tolérée.
Anticholinergiques
Troubles de l’accommodation, sécheresse buccale pouvant être
soulagée par des règles hygiénodiététiques ou par l’administration
d’anétholtrithione, constipation pouvant être soulagée par des
règles hygiénodiététiques ou par l’administration de laxatifs doux,
dysurie.
Syndrome malin des neuroleptiques
C’est le plus grave des effets indésirables des neuroleptiques, il
engage le pronostic vital (20 % de décès spontanément). Toute
hyperthermie chez un patient traité par neuroleptique doit faire
suspecter un syndrome malin et interrompre le traitement jusqu’à
élimination de ce diagnostic.
Il se caractérise par l’association d’une hyperthermie avec des
sueurs profuses, une pâleur, une rigidité extrapyramidale, une
hypotension, une tachycardie et un état de perplexité. Le tableau
EMC - Traité de Médecine Akos
 Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130

Tableau 10.
Principaux neuroleptiques d’action prolongée.
DCI Nom de spécialité Présentation Posologie Durée d’action moyenne
®
Halopéridol décanoate Haldol décanoas Ampoule 50 mg 50 à 300 mg 4 semaines
®
Rispéridone Risperdal Consta Ampoule 25 mg, 37,5 mg, 50 mg 25 à 50 mg 2 semaines
®
Palipéridone Xeplion Seringue préremplie 25 mg, 50 mg, 25 à 150 mg 4 semaines
75 mg, 100 mg, 150 mg
®
Palipéridone Trevicta Seringue préremplie 175 mg, 263 mg, 175 à 525 mg 3 mois
350 mg, 525 mg
®
Aripiprazole Abilify Maintena Ampoule 300 mg, 400 mg 300 à 400 mg 4 semaines
®
Olanzapine Zypadhera Ampoule de 210 mg, 300 mg, 405 mg 150 à 300 mg 2 semaines
300 à 405 mg 4 semaines
®
Zuclopenthixol Clopixol action Ampoule 200 mg 200 à 400 mg 2 à 4 semaines
décanoate prolongée
®
Zuclopenthixol acétate Clopixol action Ampoule 50 mg 50 à 150 mg 2 à 3 jours (durée maximale
semi-prolongée 6 jours)

DCI : dénomination commune internationale.

clinique peut évoluer jusqu’à l’apparition de troubles de la vigi-

lance, cardiorespiratoires et neurologiques. Sur le plan biologique,
on retrouve une élévation des créatines phosphokinases (CPK),
lactates déshydrogénases (LDH), ASAT, ALAT et des leucocytes,
notamment des polynucléaires neutrophiles (PNN). La prise en
charge doit se faire en unité spécialisée. Elle repose sur l’arrêt du
neuroleptique et le traitement symptomatique. La reprise d’un
neuroleptique suite à un tel épisode est objet de controverse du
fait du risque de récidive. Certains auteurs estiment qu’il est pos-
sible de reprendre un traitement neuroleptique en changeant de
classe et avec une surveillance étroite.
Effets autres
Cardiaques
Anomalies de l’ECG, notamment allongement du QT au-delà
de 440 ms avec risque de troubles du rythme de type torsades de
pointes et de mort subite.
Cutanés
Photosensibilisation fréquente avec les phénotiazines, néces-
sitant de limiter l’exposition solaire et d’utiliser une crème
protectrice.
Immunoallergiques
Rash cutanés, hépatites cytolytiques ou cholestatiques, leuco-
pénies, voire agranulocytoses (principalement avec la clozapine,
indiquant une surveillance protocolisée et rapprochée de la NFS).
 Anxiolytiques
En raison de leur relative sécurité d’emploi et de leur efficacité
rapide, les benzodiazépines sont les anxiolytiques les plus utilisés
dans de nombreuses indications.
Le rôle du médecin généraliste dans la prescription des anxioly-
tiques est fondamental. Il doit veiller au respect des indications et
contre-indications de ces médicaments « trop facilement » pres-
crits. La durée du traitement doit être brève. Lorsqu’un traitement
anxiolytique bien conduit n’apparaît pas efficace sur un trouble
anxieux d’apparition récente, il faut rechercher une dépression
qui doit être traitée par un antidépresseur. En effet, les anxioly-
tiques n’ont aucune action antidépressive spécifique.
Indications
Les anxiolytiques sont le traitement de la crise d’angoisse aiguë,
autrement appelée attaque de panique.
Le trouble anxieux généralisé, les troubles phobiques, les
troubles obsessionnels compulsifs sont également des indica-
tions des traitements par benzodiazépines. Dans ces situations
cliniques, les anxiolytiques ne constituent pas le traitement de
fond mais un traitement d’appoint. Dans la mesure du possible,
il faut limiter le traitement dans le temps en procédant par cures
“ Point fort
Prescription des hypnotiques et anxiolytiques,
RMO n◦ 4
• La prescription des hypnotiques et anxiolytiques doit
reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique.
Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des
indications de l’AMM, de la fiche de transparence et de
l’arrêté du 7 octobre 1991. Elle ne doit pas être arrê-
tée brutalement après un traitement datant de plusieurs
semaines.
• Dans le cadre de cette prescription :
– il n’y a pas lieu d’associer deux benzodiazépines pour
un traitement anxiolytique ;
– il n’y a pas lieu d’associer deux hypnotiques ;
– il n’y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou
des hypnotiques sans tenir compte des durées de
prescription maximales réglementaires (incluant la
période de sevrage) et de les reconduire sans rééva-
luation régulière.
• Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas
excéder :
– quatre à 12 semaines pour les anxiolytiques ;
– deux à quatre semaines pour les hypnotiques (deux
semaines pour le triazolam).
• Il n’y a pas lieu d’initier une prescription d’anxiolytique
ou d’hypnotique sans respecter les posologies officielles
recommandées et sans débuter par la posologie la plus
faible.
courtes, éventuellement répétées. La meilleure indication des ben-
zodiazépines est le trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse.
Elles permettent une sédation de l’angoisse du patient quand
celui-ci est confronté à des événements de vie particulièrement
difficiles. Cette indication permet de plus une durée de traitement
limitée.
Les autres indications des benzodiazépines sont les manifesta-
tions anxieuses des troubles psychotiques et dépressifs, situations
dans lesquelles elles constituent un appoint aux neuroleptiques
et aux antidépresseurs en début de traitement. Elles sont aussi
utilisées dans le sevrage thérapeutique en alcool afin de prévenir
la survenue de symptômes de sevrage pouvant évoluer jusqu’au
délirium tremens.
On prescrit également les benzodiazépines dans les patholo-
gies neuromusculaires : les convulsions, les états de contracture

EMC - Traité de Médecine Akos 15

7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques
ou de spasticité musculaire, certains types de douleurs et certains
effets indésirables des neuroleptiques (akathisies et dyskinésies
précoces).
D’autres classes pharmacologiques ont montré leur intérêt dans
les troubles anxieux, en particulier les antidépresseurs et les neu-
roleptiques.
Neuroleptiques
® ®
La cyamémazine (Tercian ), la lévomépromazine (Nozinan )
® ®
voire l’olanzapine (Zyprexa ) et la quétiapine (Xeroquel ).
Antidépresseurs
Certains imipraminiques comme l’amitriptyline (Laroxyl ), la
® physique.
®
clomipramine (Anafranil ) ; certains ISRS comme la paroxétine
® ® ®
(Deroxat ), l’escitalopram (Seroplex ) et la venlafaxine (Effexor )
pour les IRS-NA.
Benzodiazépines
Elles constituent les anxiolytiques les plus prescrits actuelle-
ment du fait de leur efficacité et de leur bonne tolérance.
Cependant, il faut être vigilant aux risques de tolérance et de
dépendance qui y sont associés. En effet, un traitement prolongé
par benzodiazépine entraîne une accoutumance et une réponse
moindre pour une posologie similaire, ce particulièrement concer-
nant les effets sédatif et anticonvulsivant. La dépendance se
manifeste par un syndrome de sevrage en cas d’interruption
brutale du traitement. Peuvent alors survenir une recrudescence
anxieuse importante, des tremblements, une confusion, voire
des convulsions. Néanmoins, la problématique de dépendance
ne concernerait que 25 % des patients après trois mois de
traitement.
Les propriétés des benzodiazépines sont les suivantes : anxioly-
tique, myorelaxante, sédative/hypnotique, anticonvulsivante et
amnésiante.
Pharmacodynamie
Les benzodiazépines ont pour cibles les récepteurs cérébraux
du neurotransmetteur inhibiteur GABA (récepteurs GABA-A). En
se fixant à ces récepteurs, elles augmentent l’activité du GABA au
niveau de zones cibles comme l’amygdale.
Pharmacocinétique
Les benzodiazépines ont des vitesses de résorption et des
demi-vies variables en fonction des molécules. Il convient de
prendre en compte ces critères lors du choix de la benzodiazépine,
notamment en situation d’urgence. Le métabolisme est principa-
lement hépatique. Certaines molécules ont des métabolites actifs.
L’oxazépam est privilégié chez les patients insuffisants hépatiques
du fait de sa demi-vie courte et de l’absence de métabolite actif.
L’élimination est rénale.
Les benzodiazépines traversent la barrière hématoencéphalique
ainsi que la barrière placentaire. Elles sont aussi retrouvées dans
le lait maternel.
Les benzodiazépines prescrites à visée anxiolytique, leurs
demi-vies et posologies recommandées sont regroupées dans le
Tableau 11.
Contre-indications
Bien qu’étant bien tolérées, les benzodiazépines ont quelques
contre-indications : hypersensibilité au principe actif ou aux
excipients, insuffisance respiratoire sévère, syndrome d’apnée du
sommeil, insuffisance hépatique sévère (aiguë ou chronique, du
fait du risque d’encéphalopathie), myasthénie.
Précautions d’emploi et effets indésirables
Les effets indésirables fréquemment retrouvés sont les suivants :
sédation, somnolence, confusion, dépression, irritabilité, troubles
mnésiques (défaut d’encodage), trouble de la coordination, ver-
tiges, dysarthrie.
On observe chez certains patients des réactions paradoxales aux
benzodiazépines. Ces réactions correspondent à l’aggravation des
16
symptômes ayant motivé l’introduction du traitement, voire à
l’apparition d’une irritabilité, d’une désinhibition, d’une auto- ou
hétéroagressivité, d’éléments délirants ou hallucinatoires ou de
conduites automatiques.
Il convient d’être prudent quant au risque de dépendance et
d’accoutumance. Il faut dans cette optique maintenir le traite-
ment à la posologie minimale efficace, pour une durée la plus
courte possible. Il faut aussi interroger le patient sur ses anté-
cédents de dépendance (médicamenteuse ou non) et éviter les
benzodiazépines le cas échéant. Un syndrome de sevrage peut
survenir dans les jours suivants (apparition d’autant plus rapide
que la demi-vie de la molécule prescrite est courte) un arrêt
brutal chez un patient présentant une pharmacodépendance
Chez les sujets âgés, la prescription de benzodiazépines est à
éviter autant que faire se peut. En effet, la iatrogénie est plus fré-
quente dans cette population, avec un risque majoré de chutes et
de confusion. En cas de nécessité importante, il faut introduire le
traitement à faible dose et augmenter de manière très progressive
en fonction de la tolérance.
Conduite du traitement
La prescription des benzodiazépines fait l’objet d’une
RMO.
La prescription de benzodiazépine doit toujours être prudente.
Elle se fait après évaluation de l’indication et après avoir informé
le patient des objectifs de ce traitement, des possibles effets indé-
sirables (notamment la somnolence à évoquer systématiquement,
contre-indiquant la conduite automobile) et de la durée limi-
tée pour le protéger du risque de dépendance (12 semaines en
cas d’anxiété et quatre semaines en cas d’insomnie). Il ne faut
pas associer deux benzodiazépines différentes, cela n’ayant pas
d’intérêt clinique et majorant le risque de dépendance. Tout
renouvellement de la prescription d’une benzodiazépine doit
s’accompagner d’une réévaluation de son indication et de la
balance bénéfices/risques.
Enfin, l’arrêt d’une benzodiazépine après plus de deux semaines
de traitement doit se faire progressivement afin d’éviter le syn-
drome de sevrage.
Il faut aussi informer le patient de la potentialisation des effets
dépresseurs du système nerveux central en cas de prise concomi-
tante d’autres médicaments sédatifs ou d’alcool.
Autres anxiolytiques
® ®
Hydroxyzine (Atarax , Hydroxyzine )
L’hydroxyzine est un antihistaminique ayant des proprié-
tés anxiolytiques. Il est intéressant pour les patients avec une
anxiété mineure présentant des contre-indications aux benzodi-
azépines.
Il n’y a pas de phénomène de tolérance, de dépendance ni de
sevrage avec cette molécule.
Les effets indésirables sont liés à l’action anticholinergique.
Certaines contre-indications en découlent : le risque de glau-
come par fermeture de l’angle, le risque de rétention urinaire
en cas de troubles urétroprostatiques. Mais on retrouve aussi :
l’hypersensibilité au principe actif ou à un excipient, la porphyrie,
l’allongement congénital ou acquis du QT à l’ECG.
®
Buspirone (Buspirone )
La buspirone est un anxiolytique qui agit par le biais du système
sérotoninergique. En effet, il s’agit d’un agoniste partiel des récep-
teurs sérotoninergiques 5HT1A et d’un antagoniste de récepteurs
dopaminergiques D2.
L’effet anxiolytique de la buspirone ne s’accompagne pas d’un
effet sédatif, myorelaxant ni anticonvulsivant. Il n’y a pas de
phénomène de tolérance, dépendance ni de sevrage avec cette
molécule.
La buspirone est métabolisée par le CYPP450 au niveau hépa-
tique. L’effet thérapeutique peut ne survenir qu’après deux à trois
semaines de traitement, ce qui le rend moins immédiat que celui
des benzodiazépines.
EMC - Traité de Médecine Akos
 Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques  7-0130

Tableau 11.
Principales benzodiazépines utilisées comme anxiolytique (classées selon leur demi-vie).
®
Séresta (oxazépam) Comprimés sécables 10 mg et 50 mg A. 10 à 60 mg/j (jusqu’à 150 mg/j)
Demi-vie : 8 heures
®
Xanax (alprazolam) Comprimés sécables 0,25 mg, 0,50 mg et A. 0,25 à 3 mg/j en 2 à 3 prises
®
Alprazolam 1 mg
Demi-vie : 10 à 20 heures
®
Témesta (lorazépam) Comprimés sécables 1 mg et 2,5 mg A. 1 à 7,5 mg/j en 1 à 3 prises
®
Lorazépam
Demi-vie :10 à 20 heures
®
Lexomil (bromazépam) Comprimés 1,5 mg et 6 mg (quadrisécables) A. 3 à 18 mg/j en 1 à 3 prises (dose
®
Bromazépam maximale : 36 mg/j chez le sujet hospitalisé)
Demi-vie : 20 heures
®
Valium Diazépam Comprimés sécables 2 mg, 5 mg et 10 mg, A. 5 à 40 mg/j
®
Diazépam solution buvable 1 %, solution injectable E. 0,5 mg/kg/j en 2 à 3 prises
Demi-vie : 32 à 47 heures 10 mg/2 ml
®
Lysanxia (prazépam) Comprimés sécables 10 mg et 40 mg NR A. 10 à 60 mg/j en 1 à 2 prises
®
Prazépam Solution buvable 15 mg/ml
Demi-vie : 65 heures
®
Nordaz (nordazépam) Comprimés sécables 7,5 mg et 15 mg A. 7,5 à 15 mg/j en 1 prise le soir
Demi-vie : 65 heures
®
Tranxène (clorazépate dipotassique) Gélules 5 mg, 10 mg et 20 mg A. 5 à 90 mg/j
Demi-vie : 30 à 150 heures
Le métabolite principal du clorazépate est le
desméthyldiazépam, également actif, dont la demi-vie
est plus importante que celle de la molécule mère
®
Tranxène injectable Flacon 20 mg/2 ml et/ou 50 mg/2,5 ml Par voie intramusculaire ou intraveineuse
Délai d’action : 15 à 30 minutes lente : A. 20 à 200 mg/j
Demi-vie : 30 à 150 heures

NR : non remboursable.

Les contre-indications sont l’hypersensibilité au principe actif Tableau 12.

ou à un excipient ainsi que l’insuffisance rénale ou hépatique Benzodiazépines utilisées comme hypnotiques.
sévère. Loprazolam Havlane
®
Comprimés à 1 mg 1 mg/j
C’est un traitement qui est peu utilisé en France. ®
Lormétazépam Noctamide Comprimés à 1 mg 1 à 2 mg/j
®
Lormétazépam et 2 mg
®
Étifoxine (Stresam ) Nitrazépam Mogadon
®
Comprimés à 5 mg 5 mg/j
®
L’etifoxine est indiquée pour la prise en charge des manifes- Témazépam Normison Comprimés à 10 mg 10 à 20 mg/j
tations psychosomatiques de l’anxiété. Elle agit, de même que et 20 mg
®
les benzodiazépines, par le biais des récepteurs GABA-A. Cepen- Estazolam Nuctalon Comprimés à 2 mg 2 mg/j
dant, il n’y a pas de phénomènes de tolérance, dépendance ni de
sevrage.
C’est une molécule qui est bien tolérée. Ses contre-indications
comportent : état de choc, insuffisances hépatique et rénale, myas-
thénie.
Benzodiazépines
Ce traitement est peu utilisé en France. Les benzodiazépines se sont substituées aux barbituriques dans
le traitement de l’insomnie, du fait de leur moindre toxicité. Les
® molécules commercialisées comme hypnotiques ont en commun
Propranolol (Avlocardyl ) une vitesse de résorption assez rapide qui permet de les utiliser
Le propranolol peut être prescrit pour la prise en charge des comme inducteurs du sommeil. Le Tableau 12 regroupe les ben-
manifestations fonctionnelles cardiaques (tachycardie, palpita- zodiazépines prescrites à visée hypnotique.
tions) au cours de situations émotionnelles transitoires. Il s’agit Les benzodiazépines de type anxiolytiques peuvent être uti-
d’un bêtabloquant. lisées comme hypnotique en administrant une dose plus
Il n’agit pas sur l’anxiété en elle-même mais sur ses importante le soir, en tenant compte de la vitesse de résorption
manifestations somatiques dont on sait qu’elles peuvent souvent plus lente.
renforcer le symptôme psychique initial. Il peut être pres- Les benzodiazépines ont des avantages certains :
crit en cas d’anxiété de performance avant une situation • une grande marge de sécurité entre les doses thérapeutiques et
anxiogène. toxiques ; ainsi lors d’une tentative de suicide par intoxication,
Il convient en premier lieu d’éliminer toute contre-indication, les décès sont exceptionnels ;
notamment cardiaque et pulmonaire, puis d’en évaluer la tolé- • un sommeil paradoxal peu touché quantitativement (réparti
rance. différemment : plus important en fin de nuit) ;
• des interactions médicamenteuses rares.
Les inconvénients sont :
• un effet rebond d’insomnie à l’arrêt du traitement ;
 Hypnotiques • des manifestations anxieuses dans la journée qui suit l’arrêt des
traitements ;
Les hypnotiques ont en commun de perturber l’architecture • des troubles mnésiques ;
physiologique du sommeil : réduction du sommeil lent profond • une chronicité de la prise avec une dépendance souvent impor-
et du sommeil paradoxal au profit du sommeil lent superficiel. Ils tante d’où la recommandation de ne pas les prescrire pour plus
peuvent aussi induire une dépendance. de cinq à 15 jours.

EMC - Traité de Médecine Akos 17

7-0130  Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques

Autres molécules hypnotiques
Apparentés aux benzodiazépines : zolpidem
® ® ®
(Stilnox , Zolpidem ) et zopiclone (Imovane ,
® la régulation des rythmes circadiens. Sa sécrétion diminue de
Zopiclone )
Ces deux médicaments sont des inducteurs du sommeil qui
sont intéressants pour les insomnies d’endormissement. Ils appar-
tiennent respectivement à la classe des imidazopiridine et des
cyclopyrrolones.
Comme les benzodiazépines, ils agissent via le système
GABAergique et leurs actions sont : anxiolytiques, sédatives, myo-
relaxantes, amnésiantes et anticonvulsivantes.
Les effets indésirables et contre-indications sont les mêmes que
ceux des benzodiazépines.
Sur le plan de la pharmacocinétique, leur demi-vie est de
2,4 heures pour le zolpidem et cinq heures pour le zopiclone. Le
pic plasmatique est atteinte en 0,5 à trois heures pour le zolpidem
et en 1 heure 30 minutes à deux heures pour le zopiclone. Leur
action est donc rapide.
®
Antihistaminiques : l’alimémazine (Théralène )
® en psychiatrie. Paris: Doin; 1993.
et la doxylamine (Donormyl )
L’alimémazine est un antihistaminique de la famille des phé-
notiazines. Elle est indiquée pour les insomnies occasionnelles ou
transitoires.
Sa résorption est rapide et sa demi-vie longue. Elle est donc
intéressante pour les insomnies d’endormissement comme pour
celles avec réveils nocturnes ou précoces.
Comme l’hydroxyzine, elle présente des effets indésirables anti-
cholinergiques ainsi qu’une photosensibilisation et de possibles
interactions médicamenteuses.
Les contre-indications sont celles liées aux effets anticholi-
nergiques mais aussi à l’antécédent d’agranulocytose à d’autres
phénotiazines.
La doxylamine fait partie de la famille des éthanolamines. Ses
contre-indications et effets indésirables sont les mêmes que ceux
de l’alimémazine hormis le risque d’agranulocytose et de photo-
sensibilisation. Ce médicament n’est pas remboursé par la Sécurité
sociale.
®
Mélatonine (Circadin )
®
Le Circadin est un agoniste des récepteurs de la mélatonine.
Celle-ci est l’hormone sécrétée par la glande pinéale qui permet
manière physiologique avec l’âge.
Ainsi, la mélatonine est indiquée dans le traitement à court
terme (13 semaines) de l’insomnie primaire chez les patients de
55 ans ou plus.
Bien qu’étant naturelle, cette molécule n’est pas conseillée en
cas d’insuffisance rénale ou hépatique, de maladie auto-immune
ou de grossesse et allaitement.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
Pour en savoir plus
Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Paris: Masson; 2000.
Hardy-Baylé MC, Hardy P, Dantchev N. Stratégies et moyens thérapeutiques
Bourgeois ML, Gay C, Henry C, Masson M. Les troubles bipolaires. Paris:
Lavoisier; 2014.
Debray Q, Granger B, Azaïs F. Psychopathologie de l’adulte. Paris: Elsevier
Masson; 2015.
Haute Autorité de santé. ALD n◦ 23. Actes et prestations sur les troubles
anxieux graves. Actualisation janvier 2015.
Haute Autorité de santé. ALD n◦ 23. Guide médecin. Troubles bipolaires,
mai 2009.
Millet B, Vanelle JM. Surveillance des traitements thymorégulateurs dans
le trouble bipolaire. Encéphale 2006;32:536-41.
Stahl SM. Psychopharmacologie essentielle : le guide du prescripteur. Paris:
Lavoisier Médecine Sciences; 2016.
Stahl SM. Psychopharmacologie essentielle. Bases neuroscientifiques
et applications pratiques. Paris: Lavoisier Médecine Sciences;
2015.
Vital Durand D, Lejeunne C. Dorosz. Guide pratique des médicaments 2015.
Paris: Maloine; 2014.
www.ansm.sante.fr/var/ansm site/storage/original/application/9698d423
c76ea69ed0a2678ff7a2b2b3.pdf.

C. Lemarié, Praticien hospitalier contractuel.

G. Abgrall-Barbry, Praticien hospitalier, responsable de l’unité de psychiatrie (gaelle.abgrall-barbry@aphp.fr).
Unité de psychiatrie, Hôpital Tenon, Hôpitaux universitaires de l’Est parisien, 4, rue de la Chine 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lemarié C, Abgrall-Barbry G. Médicaments psychotropes ou moyens psychopharmacologiques.
EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-18 [Article 7-0130].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

18 EMC - Traité de Médecine Akos

  6-0928

Pneumopathie d’hypersensibilité
J.-C. Dalphin

La pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est une granulomatose bronchopulmonaire de mécanisme

immunologique, causée par une réponse exacerbée à l’inhalation répétée d’antigènes le plus souvent
organiques auxquels le sujet a été préalablement sensibilisé. Les formes les plus communes sont la
maladie des éleveurs d’oiseaux et la maladie du poumon de fermier (PDF). Rares, elles ne sont pas
exceptionnelles puisque leur prévalence chez les sujets exposés peut dépasser 5 %. Le diagnostic de la
PHS repose, devant une symptomatologie compatible, sur la notion d’une exposition à des antigènes
connus pour être pathogènes, l’existence d’images interstitielles et bronchiolaires au scanner thoracique,
d’une lymphocytose au lavage alvéolaire et de précipitines. Les formes chroniques, en cas d’exposition
insidieuse, notamment aviaires, peuvent évoluer vers une fibrose pulmonaire de mauvais pronostic. En
cas d’exposition intermittente aux micro-organismes, comme dans le PDF, l’évolution est moins sévère,
même si un emphysème peut se développer. L’éviction antigénique est le seul traitement efficace.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Pneumopathie d’hypersensibilité ; Maladie du poumon de fermier ; Maladie des éleveurs d’oiseaux ;
Granulomatose ; Bronchiolite

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) correspond à une
■ Agents et circonstances étiologiques 2 atteinte pulmonaire inflammatoire et granulomateuse, de méca-
Antigènes et sources antigéniques 2 nismes immunologiques, causée par une réponse exacerbée
Aspect quantitatif 3 à l’inhalation répétée d’antigènes le plus souvent organiques
■ Épidémiologie et facteurs de risque 3 auxquels le sujet a été préalablement sensibilisé. Elle réalise
Fréquence selon la PHS considérée 3 histologiquement une infiltration cellulaire inflammatoire des
Facteurs de risque 3 bronchioles distales et des alvéoles. Les antigènes en cause
■
peuvent être classés en trois grandes catégories :
Diagnostic 4
• les micro-organismes et les moisissures (Tableau 1) ;
Classification de la PHS 4
• les protéines animales et les insectes (Tableau 2) ; et
Méthodes diagnostiques 4
• les composés chimiques.
Critères diagnostiques 6
La fréquence de la PHS varie considérablement en fonction
■ Formes étiologiques 7 du type et de l’intensité de l’exposition, des conditions environ-
Pneumopathies d’hypersensibilité domestiques nementales et des facteurs de risque individuels/génétiques qui
dues aux moisissures 7 restent très hypothétiques.
PHS dues aux mycobactéries non tuberculeuses 7 Cette maladie n’a pas de critère diagnostique standardisé.
■ Aspects particuliers de formes chroniques de PHS 7 Plusieurs propositions ont fait l’objet de publications, mais
Exacerbations aiguës des formes fibreuses de PHS 7 toutes comportent des limites qui entravent leur utilisation en
Formes chroniques fibreuses mimant une fibrose pulmonaire routine. Cependant, toutes ces propositions reconnaissent la
idiopathique 8 notion d’exposition antigénique comme un critère diagnostique
Association à l’hypertension pulmonaire (HTP) 8 majeur, même si la notion de PHS de cause non identifiée reste
■ Formes de l’enfant 8 acceptée.
Cet article développe par conséquent la conduite diagnos-
■ Évolution, pronostic 8 tique, et notamment la connaissance des « nouvelles » étiologies
Évolution, histoire naturelle 8 et des étiologies rares. Sont également traitées les acquisitions
Pronostic 8 récentes qui concernent une proposition de nouvelle classifica-
■ Traitement 8 tion, l’importance de l’atteinte bronchiolaire et la fréquence de
Éviction antigénique et méthodes préventives 8 l’évolution vers une maladie obstructive avec parfois emphysème.
Traitement médical 9 En revanche, les données histopathologiques et physiopatho-
■ Aspects médicolégaux 9 logiques, classiques pour les premières et incertaines pour les
secondes, ne seront pas abordées en détail.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)71995-3
6-0928  Pneumopathie d’hypersensibilité

Tableau 1.
Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS) dues à des micro-organismes et des moisissures.
Maladies Sources antigéniques
Maladie du poumon de fermier Foin, fourrages, paille, céréales, fumier, substances végétales moisies
et PHS dans l’agriculture et dans les activités connexes Le système d’air conditionné dans un tracteur
Manipulation du blé en période de récoltes
Engrais et végétaux contaminés
Les charançons des céréales
Compost (horticulture, maraîchage, etc.)
Silos à grains
Travailleurs d’endives, travailleurs des pommes de terre et oignons, manipulation de
pommes de terre
Copeaux de bois moisis dans les plantations d’orchidées
Laine de roche moisie dans les roseraies
Maladie des champignonnistes due à des spores d’espèces Vesses de loup, pleurotte, pholiote, shiitake, énoki, tricholome, bunashimati, maitaki,
exotiques au Japon et en Europe (la PHS peut aussi être strophariaceae
due à l’exposition à des moisissures qui se développent
dans les supports compostés des champignons)
Poumon des fromagers Moisissures (et parfois acariens) dans différents types de fromages
Poumon des ouvriers du malt Malt moisi, orge moisie
Subérose Bouchons moisis (bûcherons ou travailleurs du liège)
Séquoïose Poussières moisies de séquoïa
Poumon des composteurs Emballage de tourbe et mousse
Bagassose Moisissures dans la canne à sucre
Poumon des travailleurs du tabac Moisissures dans les feuilles de tabac (industries du tabac)
Poumon des toits de chaume (Nouvelle-Guinée) Moisissures dans les toits
Poumon des ouvriers du paprika Poussière de paprika
Poumon des charcutiers (fabrication de saucissons secs, Saupoudrage de saucissons ou étiquetage, brossage des salamis, moisissures sur la charcuterie
brossage des salamis, etc.)
Poumon des horticulteurs Laine de roche contaminée
Poumon des ouvriers du bois Moisissures sur divers matériaux en bois : arbres, écorces, sciure, compost, granulés, etc.
Maladies des écorceurs d’érables
PHS des vignerons Pourriture grise sur les grappes
Araignée rouge
Poumon des climatiseurs Systèmes de climatisation, systèmes d’humidification, brumisateurs, conteneurs d’huiles
Poumon des humidificateurs
PHS domestiques :
- PHS au fièvre d’été Maison ancienne à forte proportion de bois
- PHS familiale Bois contaminés dans les murs
- poumon des jacuzzis Jacuzzis (notamment d’intérieur)
- poumon des utilisateurs de saunas Eau contaminée
- poumon des salles de bains Douches, baignoires avec mauvaise évacuation, dans des locaux mal ventilés
- poumon de la mérule Moisissures (mérule) se développant dans des matériaux organiques (en particulier le bois).
- PHS des moisissures rouges Notamment séquelles d’inondation
- PHS domestiques dues à diverses moisissures Locaux mal ventilés ; séquelles d’inondation
Circonstances variées dans lesquelles les moisissures se développent en relation avec :
humidité excessive, manque de ventilation, froid (pour une majorité des espèces), manque
de lumière directe, supports riches en matière organique, proximité de sources de moisissures
(agricoles ou industrielles), maison surhabitée
Poumon de fer à vapeur Réservoirs d’eau
Poumon des saxophonistes Moisissures dans l’anche
Poumon des mécaniciens Liquide ou fluide de coupes aérosolisés dans l’industrie, en particulier automobile
Poumon des fruits et légumes Moisissures dans les locaux industriels de stockage frais des fruits
PHS due à Aspergillus oryzae Pulvérisation de spores fongiques sur divers objets ou bibelots métalliques, en vue de leur
donner un aspect vieilli (Japon)

 Agents et circonstances la maladie des champignonnistes, la maladie des fromagers, la

étiologiques
Antigènes et sources antigéniques
Les antigènes le plus souvent impliqués dans la PHS sont des
micro-organismes fongiques et bactériens, mais des substances
protéiques animales et des agents chimiques peuvent être éga-
lement en cause [1, 2] . Les professions où il existe une exposition
aux moisissures sont les plus fréquemment associées à cette affec-
tion. Le foin moisi est ainsi responsable d’une des deux plus
fréquentes PHS : la maladie du PDF. Les moisissures sont égale-
ment à l’origine de nombreuses PHS professionnelles telles que
PHS des travailleurs du bois, la bagassose, le poumon des cribleurs
de pommes de terre, etc. [1, 2] . Les PHS survenant au domicile,
appelées communément domestiques, sont aussi dues à des moi-
sissures dans l’immense majorité des cas [3] .
Les antigènes aviaires sont responsables de la plus fréquente
PHS, qui peut survenir au travail, au domicile ou lors d’activités
de loisirs. Les substances provenant des colombidés sont probable-
ment les plus antigéniques, mais de nombreuses espèces d’oiseaux
domestiques ou sauvages ont été mises en cause.
Parmi les agents chimiques (Tableau 3), les isocyanates repré-
sentent l’étiologie la plus documentée [4] . Les PHS liées aux
mycobactéries non tuberculeuses (MNT), bien que de plus en plus
fréquentes et décrites pour la première fois il y a environ une

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Pneumopathie d’hypersensibilité  6-0928

Tableau 2. Tableau 4.
Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS) dues aux protéines animales. Pneumopathies d’hypersensibilité dues à des substances indéterminées.
Maladies Sources antigéniques Maladies Sources
Poumon des éleveurs de Pigeons et colombidés utilisés pour les Poumon des plâtriers (appelé Graminées utilisées dans la
pigeons courses (loisirs) ou l’élevage parfois stipatose ou espartose) ; fabrication de plâtre, de cordes, de
Poumon des éleveurs Perruches, perroquets, canaris, décrit en Espagne ficelles, de lanières de sandales, etc.
d’oiseaux inséparables, canards, oies, dindes, etc. Poumon des ouvriers du café Grains de café, café vert, poussière
PHS aviaires rares Faisans, oiseaux sauvages, oiseaux de proie de café
(faucons), hiboux, chauve-souris Poumon des ouvriers du thé Poussières de thé, moisissures ?
PHS aviaires inusuelles Mouches artificielles pour la pêche des Situation particulière : inhalation
salmonidés, oreillers, édredons, couettes, à de feuilles de thé pour une sinusite
base de plumes ou de duvet Poumon des fabricants de Pâte de konnyaku (pâte
Poumon des fourreurs Fourrure d’animal ? konnyaku alimentaire utilisée en Asie)
Poils de chat ? Poumon des ouvriers du détergent Détergent, poudres de nettoyage
Poumon des sniffeurs Hormones pituitaires Poumon du soja Nourriture animale
d’hormones pituitaires Poumon du souchet Poussière de souchet
Poumon des laborantins Rats, gerbilles, souris dans les animaleries Poumon des feuilles Feuilles de noisettes moisies
Poumon des sériculteurs Production de soie Poumon des entomologistes Musée
Poumon des ouvriers des Travail des huîtres perlières
Tableau 3. coquillages Fabrication de bijoux en nacre
Pneumopathies d’hypersensibilité dues à des produits chimiques. Fabrication de boutons, bibelots à
base d’escargots de mer, etc.
Maladies Sources antigéniques
Poumon de la viande de poissons Viande de poissons
Poumon des ouvriers de l’industrie Fabrication de mousse PHS de la carmine Colorants alimentaires ou
polyuréthane cosmétiques
Fabrication de peintures, laques,
Poumon du lait de vache Ingestion de lait de vache
vernis
Contrôle qualité des peintures Poumon des aquariophiles Nourriture de poissons d’aquarium
Carrosserie PHS de la poudre d’épinard Poudre d’épinard utilisée comme
Industrie du plastique colorant alimentaire
Travaux de moulage/démoulage Poumon des grilleurs de Exposition à la fumée des
dans les fonderies moustiques serpentins
Production d’airbags
Industrie des alginates (extraction
à partir des algues de mer)
Fabrication de pénicilline entre 0,2 et 1,5 %. En Finlande, l’incidence annuelle standardi-
(compagnies pharmaceutiques) sée des cas de PDF hospitalisés a été évaluée à cinq pour 10 000
Fabrication d’insecticides fermiers. Les études portant sur la prévalence du PEO estiment
PHS des techniciens dentaires Résines généralement une PHS chez 5 à 10 % des éleveurs. Dans l’industrie
des champignons au Japon, la prévalence se situe à 3 à 5 % des
Poumon des fabricants de yacht Fabrication de yachts en fibre de
sujets exposés.
verre
Le développement de PHS peut cependant être beaucoup plus
fréquent, de type épidémique, en cas d’exposition massive dans
trentaine d’années, restent méconnues. Elles concernent princi- des situations d’exposition exceptionnelles. C’est le cas des PHS
palement la PHS des mécaniciens dans la construction automobile liées aux mycobactéries non tuberculeuses.
et le poumon des jacuzzis, qui feront l’objet d’un développement Les PHS liées aux isocyanates dans l’industrie chimique illus-
plus loin [5] . trent l’influence des critères diagnostiques retenus avec des
Enfin, des formes de PHS persistent, pour lesquelles le ou les prévalences qui s’étalent de 0,9 à 27 % [8, 9] .
antigènes n’ont pas été clairement identifiés (Tableau 4). Parmi les La PHS est surtout une maladie de l’adulte et les formes de
plus fréquentes, on peut citer la PHS des coquilles de mollusques l’enfant sont rares. Moins de 200 cas ont été rapportés dans la lit-
et le poumon des plâtriers. térature internationale. Il s’agit essentiellement de PDF dans des
familles de fermiers et de PEO de loisir. Des formes familiales ont
été décrites.
Aspect quantitatif
La quantité d’antigènes inhalée et le mode d’exposition sont Facteurs de risque
également importants. La survenue d’une PHS requiert une expo- Parmi les sujets exposés à des quantités élevées d’antigènes,
sition chronique, nécessaire à la sensibilisation du sujet exposé. seulement 5 à 10 % développent la maladie. En revanche, un pour-
En milieu agricole, le risque de PDF est lié à la concentration en centage beaucoup plus élevé, qui dépasse parfois 50 %, développe
micro-organismes [6, 7] . Il existe une relation de type dose-effets des réactions immunologiques et cellulaires.
qui a également été décrite pour d’autres étiologies de PHS. Ces
observations n’excluent pas l’éventualité rare mais documentée
Facteurs liés à l’exposition
d’observer des cas après de faibles niveaux d’exposition antigé-
nique, notamment d’origine aviaire. L’influence de la concentration en micro-organismes et de la
durée quotidienne et hebdomadaire de l’exposition ont été bien
décrites dans le PDF [6, 7] . La prolifération des micro-organismes
 Épidémiologie et facteurs dans les fourrages en zones de production laitière, humides et
froides explique le risque élevé de PDF dans ces régions. Le même
de risque type de corrélation entre exposition et risques a été identifié
dans les PHS aviaires et a fortement été suggéré dans les PHS
Fréquence selon la PHS considérée chimiques.
Les études portant sur le PDF et le poumon d’éleveurs d’oiseaux D’autres facteurs d’environnement ou d’autres cofacteurs inter-
(PEO) sont les plus nombreuses. La prévalence du PDF se situe viennent vraisemblablement. La PHS survient plus fréquemment

EMC - Traité de Médecine Akos 3

6-0928  Pneumopathie d’hypersensibilité
Tableau 5.
Présentation clinique, fonctionnelle, radiologique et évolutive de la pneumopathie d’hypersensibilité (PHS).
PHS type 1 (ou aiguë et subaiguë) (par exemple PDF)
Exposition Habituellement massive mais intermittente
Habituellement micro-organismes fongiques et actinomycètes
Présentation clinique Épisodes récidivants de symptômes respiratoires (toux,
oppression thoracique, expectoration) suivant de quelques
heures l’exposition
Fréquence des symptômes systémiques : frissons, myalgies,
arthralgies
Fonction respiratoire Normale ou discrète perte de volume transitoire
Obstruction discrète dans les formes chroniques
Imagerie RP standard : souvent normale
TDM-HR : opacités en verre dépoli prédominant dans les
lobes inférieurs et les zones périhilaires mais respectant la
périphérie, nodules centrolobulaires de petite taille, zones
hyperclaires ; parfois aspect en mosaïque
Dans les formes chroniques, emphysème assez discret qui
épargne souvent les sommets
LBA et précipitines Non spécifique pour différencier les deux types
Évolution Résolution habituelle
La poursuite de l’évolution peut conduire à une bronchite
chronique ou à un emphysème
LBA : lavage bronchioloalvéolaire ; PDF : poumon de fermier ; MEO : maladie des éleveurs d’oiseaux ; PHS : pneumopathie d’hypersensibilité ; RP : radiographie standard ;
TDM-HR : tomodensitométrie haute résolution.
chez les non-fumeurs que chez les fumeurs. Par ailleurs, il est vrai-
semblable que la maladie soit précipitée chez les sujets sensibilisés
par des phénomènes inflammatoires non spécifiques en rapport
avec des « stimulants » d’origine bactérienne ou virale.
Facteurs de risque individuels et génétiques [2]
Le sexe et l’âge ne semblent pas influencer le risque d’apparition
de la maladie. Les résultats des investigations génétiques dans les
rares formes familiales sont peu contributives, voire discordantes.
Cependant, plusieurs études portant sur le polymorphisme de
gènes clés ont mis en évidence un risque accru de développer des
PHS chez les sujets avec des génotypes fortement producteurs de
TNF-␣ (tumor necrosis factor α). En outre, la même équipe a identi-
fié les profils d’expression génique susceptibles de différencier les
PHS aviaires des fibroses pulmonaires idiopathiques.
 Diagnostic
Classification de la PHS
Les aspects cliniques de la PHS ont été catégorisés en trois
formes, aiguë, subaiguë et chronique [1] . Dans la forme aiguë,
les symptômes pseudogrippaux prédominent et associent fièvre,
frissons, toux, fatigue, myalgies et arthralgies, qui surviennent
de quatre à huit heures après l’exposition et durent quelques
heures, parfois quelques jours. La dyspnée n’est pas constante.
La forme subaiguë apparaît progressivement sur une période de
quelques jours à quelques semaines et associe toux et dyspnée. Elle
peut évoluer vers une insuffisance respiratoire sévère, qui conduit
à l’hospitalisation. La forme chronique regroupe généralement
toux, dyspnée, fatigue et amaigrissement sur une période qui va
de quelques mois à quelques années.
Les données de la Hypersensitivity Pneumonitis (HP) Study [9]
ont été récemment utilisées pour proposer une nouvelle classifica-
tion en deux catégories (Tableau 5). Le type 1 avec des symptômes
systémiques récidivants (frissons, myalgies et arthralgies) et une
radiographie pulmonaire standard normale, et le type 2 avec
souvent un hippocratisme digital, une hypoxémie, un trouble
ventilatoire restrictif et une fibrose au scanner thoracique haute
résolution. Le type 1 ressemble à la classique forme aiguë de
PHS et survient préférentiellement chez les individus exposés aux
micro-organismes (en particulier les PDF). À l’inverse, le type 2
correspond à la forme chronique classique fibreuse et survient
principalement chez les individus ayant une exposition chro-
nique aux antigènes aviaires. La plupart des « anciennes » formes
4 EMC - Traité de Médecine Akos
PHS type 2 (ou chronique) (par exemple, MEO)
Habituellement chronique et insidieuse
Habituellement à faible dose d’antigènes aviaires
Dyspnée d’effort et toux, parfois fébricule et amaigrissement
Dyspnée progressive avec parfois hippocratisme digital dans
les formes insidieuses
Trouble ventilatoire restrictif
Hypoxie de repos ou d’exercice, habituelle
RP standard : fréquemment anormale
TDM-HR : opacités réticulaires irrégulières, bronchectasies
d’attraction et rayons de miel qui s’associent à des signes
d’activité (opacités en verre dépoli, nodules centrolobulaires,
zones hyperclaires)
Non spécifique pour différencier les deux types
Évolue fréquemment vers une fibrose
Possible exacerbation aiguë non liée à l’exposition
subaiguës appartiennent au type 1. L’évolution et le pronostic de
la PHS s’accordent mieux à cette nouvelle proposition de classifi-
cation et semblent dépendre du type et du mode d’exposition.
Méthodes diagnostiques
Il n’y a pas de test spécifique ou de biomarqueur qui per-
mettent un diagnostic fiable de la PHS. Par conséquent, celui-ci,
par nécessité, est fondé sur la conjonction d’indicateurs cliniques,
radiologiques, fonctionnels, immunologiques et histopatholo-
giques, parmi lesquels aucun n’est réellement spécifique de la
maladie. Les données histopathologiques sont probablement les
plus informatives mais la biopsie à ciel ouvert est de plus en
plus rarement pratiquée. La tomodensitométrie haute résolution
(TDM-HR) et les données du lavage bronchoalvéolaire (LBA) sont
considérées comme les outils non invasifs les plus utiles.
Données histopathologiques
La plupart des cas de PHS, quels que soient leur stade ou leur
type, montrent les aspects histologiques suivants dans des pro-
portions variables [10] :
• une bronchiolite cellulaire, soit la présence de cellules
inflammatoires infiltrant les petites voies aériennes, parfois
conduisant à une ulcération épithéliale ;
• des infiltrats inflammatoires interstitiels diffus, constitués prin-
cipalement de lymphocytes et de plasmocytes, mais aussi, à des
degrés divers, de polynucléaires éosinophiles et neutrophiles et
de mastocytes ;
• des petits granulomes mal limités, non nécrotiques et
non caséeux, faits de lymphocytes, de plasmocytes et
d’histiocytes épithélioïdes avec ou sans cellule géante (Fig. 1).
L’inflammation interstitielle à cellules mononucléées et granu-
lomateuse tend à engainer et à comprimer les bronchioles et
une bronchiolite oblitérante n’est pas rare (Fig. 1). Des foyers
de pneumonie organisée avec des polypes à l’intérieur de la
lumière bronchiolaire sont souvent observés ;
• des cellules géantes dans les alvéoles ou l’interstitium. Ces cel-
lules peuvent contenir des inclusions de cholestérol, des corps
de Schaumann et des cristaux d’oxalate biréfringents.
Imagerie
La radiographie standard peut être normale chez 20 % des indi-
vidus avec une PHS active et a surtout un intérêt évolutif quand
elle est pathologique.

Figure 1. Aspect de bronchiolite constrictive avec granulomes à cellules
géantes dans la paroi bronchique et infiltrat lymphocytaire étendu aux
cloisons alvéolaires adjacentes. Pneumopathie d’hypersensibilité « domes-
tique » liée à des moisissures dans un faux-plafond.
Figure 2. Tomodensitométrie thoracique haute résolution en ins-
piration, coupes millimétriques. Opacités micronodulaires floues de
l’ensemble des deux champs pulmonaires. Forme subaiguë de maladie
du poumon de fermier (type 1).
La TDM-HR reflète les observations histopathologiques et
montre des images directes (principalement des opacités centrolo-
bulaires et en verre dépoli) et indirectes (principalement des zones
d’hyperclarté et de piégeage).
Les opacités en verre dépoli sont habituellement bilatérales et
symétriques, mais parfois en « patchs » ; elles prédominent géné-
ralement dans les parties moyennes des poumons. Ces opacités
correspondent habituellement à une inflammation interstitielle
chronique, mais peuvent aussi être en rapport avec des lésions
de fibrose ou de pneumonie organisée. Un autre aspect carac-
téristique est la présence de petites opacités centrolobulaires
rondes, habituellement inférieures à 5 mm de diamètre (Fig. 2).
Ces opacités centrolobulaires en verre dépoli ont des bords bien
définis et sont dénommées nodules. Ces anomalies traduisent
des lésions de bronchiolite cellulaire, d’inflammation intersti-
tielle péribronchiolaire ou, moins fréquemment, de pneumonie
organisée. Le troisième aspect caractéristique se réfère à des hyper-
clartés de lobules secondaires, donnant assez souvent un aspect
EMC - Traité de Médecine Akos
Pneumopathie d’hypersensibilité  6-0928
Figure 3. Tomodensitométrie haute résolution en inspiration. Coupes
millimétriques. Opacités en verre dépoli entrecoupées d’hyperclartés
lobulaires donnant un aspect en mosaïque. Forme aiguë de pneumopathie
d’hypersensibilité liée à la sciure de bois contaminée par des moisissures
(type 1).
en mosaïque (Fig. 3). Ces hyperclartés persistent en expiration
et sont même généralement mieux vues en coupes expiratoires,
ce qui indique un piégeage aérique (Fig. 4) qui est la consé-
quence de l’obstruction bronchiolaire granulomateuse souvent
complétée par la présence de mucus. La combinaison d’opacités
en verre dépoli disséminées, de zones pulmonaires normales et
d’hypodensités par trappage aérique donne un aspect assez carac-
téristique que certaines dénomment « le signe du fromage de
tête ». Chez les patients de type 1, en particulier les PDF, un
emphysème centrolobulaire peut se développer (Fig. 5) [11] . Dans
les formes fibreuses (Fig. 6), la TDM-HR montre des opacités réti-
culaires et des bronchectasies d’attraction, qui prédominent dans
les portions moyennes des poumons ou éventuellement sont dif-
fuses, mais généralement épargnent les bases et les culs-de-sac [10] .
L’aspect en rayon de miel peut être observé, proche de celui de la
fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) [12] .
Lavage bronchoalvéolaire
Le LBA est un outil diagnostique de grande valeur dans la
PHS, dans la mesure où un nombre normal de lymphocytes
exclut le diagnostic, sauf en cas de maladie résiduelle. Le lavage
est considéré normal quand le pourcentage de lymphocytes
est inférieur à 30 % chez le non-fumeur et à 20 % chez le
fumeur. La lymphocytose est cependant peu spécifique, dans
la mesure où on l’observe dans de nombreuses autres maladies
infiltratives pulmonaires [13] . Les lymphocytes en excès sont clas-
siquement des lymphocytes T avec un rapport CD4/CD8 abaissé.
Cette alvéolite à CD8 est précoce, avec un retour progressif à
la normale quelques semaines après la cessation de l’exposition.
Cependant, cette notion classique est remise en cause par plu-
sieurs études, notamment une étude rétrospective multicentrique
française portant sur 139 cas de PHS, qui a établi que seulement
39 % des sujets avaient un rapport CD4/CD8 inférieur à 1 [14] .
Ainsi, l’utilité des sous-populations lymphocytaires apparaît très
discutable.
Immunodiagnostic
La présence d’anticorps circulants vis-à-vis des antigènes pré-
sumés en cause est utile pour le diagnostic. En effet, les résultats
de la HP Study ont retenu la présence de précipitines comme un
prédicteur indépendant du diagnostic, avec un odds ratio à 5,3
(2,7–10,4) après prise en compte de l’exposition antigénique [9] . La
sélection du panel d’antigènes à tester doit toutefois être détermi-
née localement, au niveau régional, voire dans l’environnement
direct des patients [15] . C’est particulièrement le cas dans la mala-
die du PDF et dans les pneumopathies dites domestiques, liées
aux moisissures. Plusieurs méthodes d’identification des préci-
pitines ou des anticorps de type IgG (immunoglobuline G) ont
5
6-0928  Pneumopathie d’hypersensibilité

A B
Figure 4. Opacités en verre dépoli bilatérales associées à des hyperclartés segmentaires (A). Les coupes expiratoires révèlent une accentuation du verre
dépoli sans perte de volume des zones claires, traduisant un piégeage aérique dû à l’obstruction bronchiolaire (B).

Figure 5. Tomodensitométrie haute résolution en inspiration. Coupes Figure 6. Tomodensitométrie haute résolution en inspiration. Coupes
millimétriques. Emphysème centrolobulaire postérobasal des deux lobes millimétriques. Aspect de fibrose pulmonaire bilatérale, qui prédomine en
inférieurs. Forme chronique de poumon de fermier. base gauche, avec des opacités non septales, des réticulations, quelques
rayons de miel et des bronchectasies d’attraction. Noter en base droite
quelques opacités en verre dépoli, qui peuvent faire suspecter une
été décrites. L’Elisa (enzyme-linked immunosorbent assay) est large- pneumopathie d’hypersensibilité dans un contexte évocateur. Forme
ment utilisée car la technique est standardisée. La reproductibilité chronique (type 2) de maladie des éleveurs d’oiseaux.
et la performance de quatre techniques sérologiques (électrosy-
nérèse, double diffusion d’Ouchterlony, Elisa et western-blot) ont
été récemment évaluées en France. L’électrosynérèse sur acétate restrictif ou obstructif. Dans le PDF, et probablement dans d’autres
de cellulose était l’outil diagnostique le plus pertinent pour dis- PHS dues à des micro-organismes, le profil emphysémateux pour-
criminer le PDF des sujets exposés mais sains (sensibilité 87 %, rait être le plus fréquent.
sensibilité 100 %) [16] .
Critères diagnostiques
Explorations fonctionnelles respiratoires
Le diagnostic de la PHS repose sur une suspicion clinique,
Les tests fonctionnels respiratoires au repos ne permettent pas
la reconnaissance d’une exposition antigénique et la conjonc-
de différencier la PHS des autres pneumopathies infiltrantes dif-
tion d’indicateurs cliniques, radiologiques, biologiques et parfois
fuses. Au moment du diagnostic, on observe généralement un
histopathologiques [17] . Plusieurs propositions de critères diag-
trouble ventilatoire restrictif, avec une réduction des capacités
nostiques ont été publiées mais aucune n’a été scientifiquement
pulmonaires totale et vitale, et une diminution de la compliance
validée. Ainsi, leur précision diagnostique est inconnue. La HP
pulmonaire et de la capacité de diffusion du CO (oxyde de car-
Study est, à notre connaissance, la seule à proposer des critères
bone) (DLCO). La baisse des volumes est moins homogène que
diagnostiques validés. Cependant, cette étude a évalué seulement
dans la plupart des autres pneumopathies interstitielles diffuses
des critères cliniques. En outre, elle a inclus une large proportion
et on peut observer un volume résiduel normal ou augmenté. La
de formes chroniques de PHS induites par des expositions aviaires
diminution de la DLCO est l’anomalie fonctionnelle la plus sen-
insidieuses, ce qui ne permet probablement pas d’extrapoler ces
sible et prédit la désaturation en oxygène à l’effort. L’existence
résultats aux PHS en général.
d’une obstruction bronchique distale est commune. Dans les
formes chroniques actives, le profil fonctionnel dépend de la
forme évolutive : pneumopathie interstitielle fibrosante ou mala-
HP Study
die bronchoemphysémateuse obstructive. La fonction respiratoire Il s’agit d’une étude prospective multicentrique internationale
est alors respectivement caractérisée par un trouble ventilatoire dont l’objectif était de développer une règle de prédiction pour le

6 EMC - Traité de Médecine Akos


Tableau 6.
Proposition de prise en charge diagnostique de la pneumopathie
d’hypersensibilité (PHS) a .
1 Exposition à un antigène connu de PHS : révélé par
l’interrogatoire b et/ou par des investigations microbiologiques
de l’environnement et/ou par la présence de précipitines dirigées
contre un ou plusieurs antigènes issus d’un panel d’antigènes
standardisés ou contre un ou plusieurs antigènes présents dans le
propre environnement de l’individu
2 Symptômes compatibles avec une PHS et râles crépitants des
bases c
3 Lymphocytose au LBA d
4 Aspect radiologique compatible avec une PHS en TDM-HR
5 Altération du transfert du CO et/ou hypoxémie artérielle (ou
diminution de la saturation en oxygène) au repos ou à l’exercice
LBA : lavage bronchioloalvéolaire ; TDM-HR : tomodensitométrie haute résolu-
tion ; CO : oxyde de carbone.
a
Les critères 3 et 4 présentent le gold standard du diagnostic et sont obliga-
toires. Le diagnostic de PHS est certain quand les cinq critères sont présents.
S’ils ne le sont pas, le diagnostic requiert des tests de provocation positifs (si
possible naturels) et si ces derniers sont négatifs, on cherche une confirmation
histopathologique sur prélèvements pulmonaires.
b
Requiert l’utilisation d’une liste exhaustive et actualisée des étiologies.
c
Les râles crépitants des bases ne peuvent être considérés comme un critère
obligatoire car c’est un indicateur opérateur-dépendant ; il s’agit plutôt d’un
critère additionnel.
d
Sauf si le lavage bronchioloalvéolaire est réalisé peu de temps après une phase
aiguë ou la fin de l’exposition. Dans ce cas, le lavage peut être renouvelé quelques
jours après.
diagnostic des PHS actives. Les patients consécutifs se présentant
avec un syndrome respiratoire pour lequel une PHS active était
considérée dans les possibilités diagnostiques étaient inclus dans
l’étude [9] .
Six prédicteurs indépendants de PHS ont été identifiés, qui sont :
exposition à un antigène de PHS connu ; présence d’anticorps
précipitants ; épisodes récidivants de symptômes ; crépitants ins-
piratoires ; symptômes de quatre à huit heures après l’exposition ;
amaigrissement.
Propositions françaises du GERM’O’P
(Groupe d’études et de recherches
dans les maladies orphelines pulmonaires)
Ces propositions ne peuvent être considérées comme de véri-
tables critères diagnostiques, n’ayant pas été validées. Elles
représentent un outil pour une prise en charge diagnostique
standardisée, à utiliser par des spécialistes des pneumopathies
interstitielles (Tableau 6). Leur utilisation requiert [1] :
• l’accès à une liste exhaustive et actualisée des causes de PHS
telles que celle utilisée par le GERM’O’P, résumée dans les
Tableaux 1 à 4. Cette liste doit être utilisée sous forme de
questionnaires et inclure des précisions sur les circonstances
d’exposition ainsi que sur les antigènes responsables de la mala-
die ;
• la présence d’un laboratoire de référence capable de pratiquer
des prélèvements environnementaux et de réaliser des tech-
niques d’immunodiagnostic incluant la production d’antigènes
et l’utilisation de méthodes immunologiques appropriées ;
• de disposer de documents TDM avec coupes fines, procubitus
et coupes expiratoires, afin de détecter les signes indirects de
bronchiolite, qui peuvent être les seules anomalies visibles.
 Formes étiologiques
Pneumopathies d’hypersensibilité
domestiques dues aux moisissures
Les micro-organismes fongiques sont les antigènes les plus fré-
quemment en cause dans la PHS à l’échelon planétaire. Ils sont
impliqués dans le PDF et dans un très grand nombre de PHS.
Aspergillus sp., Penicillium sp., Alternaria sp., Fusarium sp., Clado-
sporium sp., Trichosporon sp., Cryptococcus sp., Absidia sp., Eurotium
EMC - Traité de Médecine Akos
Pneumopathie d’hypersensibilité  6-0928
sp. sont les espèces les plus souvent incriminées. La plupart de ces
micro-organismes sont ubiquitaires. Ils peuvent proliférer lorsque
les conditions sont favorables : froid (pour la plupart des moi-
sissures pathogènes), humidité, manque de lumière, atmosphère
confinée ou mal ventilée et matériaux riches en particules orga-
niques [3] . Il faut ajouter l’utilisation de plus en plus courante de
bois dans la construction des maisons, de plaques de plâtre dans
les murs et les plafonds et plus généralement de zones réservées à
l’isolation, qui peuvent cacher les moisissures. Le développement
nécessaire des habitats économes en énergie, lié notamment à la
hausse continue du prix des combustibles fossiles, peut conduire
à des habitats insalubres si cela ne s’accompagne pas d’un assai-
nissement des locaux par des systèmes de renouvellement d’air
performants. La présentation de ces PHS n’a pas de spécificité et
s’intègre dans les formes de type 1 décrites supra.
Les investigations environnementales jouent un rôle majeur
dans le diagnostic de ces PHS. Elles doivent précéder le test
d’éviction, qui souvent confirme le diagnostic, et évidemment
les procédures de remédiation. Ces investigations peuvent être
prises en charge par le patient ou son entourage, des hygiénistes
de l’habitat, des conseillers médicaux en environnement intérieur.
Voir, sentir, prélever en sont les trois étapes cardinales.
PHS dues aux mycobactéries
non tuberculeuses
Plusieurs espèces de mycobactéries non tuberculeuses (MNT)
peuvent causer des PHS, en particulier Mycobacterium immunoge-
num en rapport avec l’inhalation d’aérosols de fluides de coupes
(poumon des mécaniciens) et Mycobacterium avium intracellulare
en relation avec l’inhalation d’aérosols d’eau contaminée dans des
jacuzzis, des saunas, des sanitaires [18] . Le poumon des mécaniciens
n’est plus une cause rare de PHS. Près de 200 cas ont été publiés,
généralement par petites séries. Il reste néanmoins mal connu
des pneumologues. La cause en est probablement son caractère
épidémique, avec des cas concentrés dans quelques zones géogra-
phiques. Les fluides de coupes sont utilisés pour la lubrification
et le refroidissement des métaux sous contraintes thermiques
(découpe, fraisage, etc.). Les huiles semi-synthétiques (émulsion
de pétrole dans une base aqueuse) constituent un support de
choix pour le développement de plusieurs espèces microbiennes,
en l’occurrence les mycobactéries. C’est dans l’industrie automo-
bile que les plus nombreuses observations ont été rapportées [19] .
La présentation est semblable aux autres formes de type 1, causées
par des micro-organismes. La détection d’anticorps dirigés contre
M. immunogenum permet de différencier les cas des sujets contrôles
exposés avec une excellente précision [19] .
Le poumon des jacuzzis est dû à l’inhalation d’aérosols d’eau
contaminée par M. avium intracellulare dans les jacuzzis, mais
aussi beaucoup plus rarement dans les saunas, les piscines, les
sanitaires de complexes hôteliers ou autres, les douches ou bai-
gnoires individuelles [20] . Une des particularités de cette PHS est
la présence quasi constante de la mycobactérie dans les échan-
tillons pulmonaires (le plus souvent produit de LBA). Une autre
particularité est l’intensité des lésions granulomateuses avec, à la
TDM-HR, une micronodulation centrolobulaire avec des nodules
assez souvent bien limités et sur les coupes histopathologiques des
granulomes occasionnellement nécrotiques. Un profil fonction-
nel de type obstructif, même en phase aiguë, en est également le
témoin. Le traitement repose sur la prévention secondaire et, en
raison de l’extrême résistance de M. avium intracellulare à la plu-
part des désinfectants, la réutilisation du jacuzzi coupable est très
fortement déconseillée.
 Aspects particuliers de formes
chroniques de PHS
Exacerbations aiguës des formes fibreuses
de PHS
L’exacerbation aiguë (EA) est une atteinte respiratoire aiguë
qui conduit à un syndrome de détresse respiratoire chez des
7
6-0928  Pneumopathie d’hypersensibilité
patients porteurs d’une pneumopathie interstitielle fibrosante
préexistante [21] , sans rapport avec une infection, une insuffisance
cardiaque, une pneumopathie d’inhalation, une pneumopathie
médicamenteuse, etc. Ce processus a été rapporté chez des
patients porteurs d’une PHS fibreuse avec lésions de PINS (néo-
plasie intraépithéliale prostatique). Les lésions histopathologiques
correspondent à un dommage alvéolaire diffus ou une pneumonie
en voie d’organisation, qui se superposent aux lésions de pneu-
mopathie interstitielle fibrosante.
Formes chroniques fibreuses mimant
une fibrose pulmonaire idiopathique
Ces formes, rares, sont la plupart du temps liées à une exposition
chronique, insidieuse, à de faibles quantités d’antigènes le plus
souvent d’origine aviaire. Il s’agit le plus souvent d’un diagnostic
porté après biopsie pulmonaire chirurgicale chez un sujet dont
la présentation clinique, fonctionnelle et tomodensitométrique
évoquait une FPI. L’observation de lésions granulomateuses,
notamment dans les zones péribronchiolaires, et d’infiltrats à cel-
lules mononucléées permet un diagnostic a posteriori. Si les signes
tomodensitométriques qui font soupçonner le diagnostic de PHS
chronique sont parfois absents (cf. supra chapitre « Imagerie »), il
est tout à fait exceptionnel que la présentation radiologique soit
caractéristique d’une FPI [22] .
Association à l’hypertension pulmonaire
(HTP)
L’HTP est une complication bien connue de plusieurs pneumo-
pathies interstitielles fibrosantes, telles que la FPI, la sarcoïdose ou
la sclérodermie. Le niveau d’HTP est habituellement mal corrélé à
l’intensité de la fibrose suggérant l’intervention d’autres facteurs.
Sur la base de petites séries publiées, on considère que l’association
entre PHS et HTP n’est pas fortuite. Un phénomène de « vas-
cularite » des petits vaisseaux pulmonaires est possible. Koschel
et al. ont conduit une revue rétrospective de 73 cas de formes
chroniques de PHS ayant bénéficié d’une mesure non invasive
de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS). Environ
20 % des patients de cette série avaient une PAPS supérieure à
50 mmHg. La corrélation entre les paramètres fonctionnels res-
piratoires et la PAPS était lâche. À part cette série, une vingtaine
de cas sous la forme de petites séries ou d’observations isolées
ont suggéré, sans toutefois le démontrer, une atteinte de type
vascularite.
 Formes de l’enfant
La PHS chez l’enfant est rare et sa connaissance repose prin-
cipalement sur des rapports de cas et des petites séries de
patients [23] .
Il existe quelques particularités par rapport à la maladie de
l’adulte, que l’on peut synthétiser ainsi :
• la fréquence des formes familiales dans environ 15 à 20 % des
cas ;
• la fréquence des formes graves avec insuffisance respiratoire
séquellaire ;
• le retard diagnostique ;
• la responsabilité d’antigènes aviaires dans la majorité des cas ;
dans une série allemande, l’antigène retenu était 19 fois sur 23
d’origine aviaire, dont trois cas possiblement en rapport égale-
ment avec une exposition fongique ;
• une présentation qui correspond au type 2, avec, dans la quasi-
totalité des cas, une maladie restrictive, avec à l’imagerie des
opacités réticulaires et de la fibrose ;
• le non-respect des mesures d’éviction secondaire dans près de
25 % des cas, ce qui explique peut-être une maladie plus sévère
que chez l’adulte ;
• l’absence d’argument pour une quelconque efficacité de la cor-
ticothérapie.
8 EMC - Traité de Médecine Akos
 Évolution, pronostic
Évolution, histoire naturelle
La plupart des cohortes avec un suivi clinique et paraclinique
sont constituées de patients atteints de PDF. En fonction des
séries, entre 30 et 65 % des patients restent symptomatiques et
environ un tiers gardent une insuffisance respiratoire chronique
séquellaire. De façon classique, on considère que l’évolution se
fait vers une pneumopathie interstitielle fibrosante et un trouble
ventilatoire restrictif, mais, comme cela est décrit plus haut, plu-
sieurs études comportant des TDM thoraciques ont montré que
l’évolution vers une maladie obstructive emphysémateuse était
fréquente. Ce « nouveau » mode évolutif pourrait être dû à des
modifications d’exposition antigénique au cours du temps. Il est
possible aussi que la découverte de l’évolution emphysémateuse
tienne à l’amélioration des techniques d’imagerie.
Cependant, les modalités évolutives semblent surtout dépendre
du type de PHS considéré. En cas d’exposition aviaire chronique,
comme c’est le cas dans les PHS domestiques liées à une expo-
sition insidieuse aux colombidés [24] , l’évolution vers une fibrose
pulmonaire est commune. Dans le PDF ou les PHS aviaires avec
exposition intermittente et souvent forte, l’évolution emphysé-
mateuse serait plus fréquente.
Pronostic
Des formes suraiguës rapidement mortelles ont été décrites mais
sont exceptionnelles. La gravité des PHS est surtout le fait des
formes chroniques évoluées où la mortalité se situe entre 0 et
10 % [25] . Le pronostic est en partie déterminé par la poursuite
ou non de l’exposition et la fréquence éventuelle des récidives.
Cependant, cette relation est assez lâche et le fait de maintenir
l’exposition ne s’accompagne pas obligatoirement d’un mauvais
pronostic. En revanche, notamment en cas d’exposition aviaire,
la maladie peut évoluer pour son propre compte après éviction
antigénique et la présentation est alors celle d’une pneumopathie
interstitielle diffuse fibrosante [25] .
Plusieurs auteurs ont cherché à identifier des facteurs pronos-
tiques au moment du diagnostic ou en début d’évolution. La
fonction respiratoire de départ n’a pas de valeur prédictive. En
revanche, le pronostic apparaît lié à l’existence d’une fibrose pul-
monaire et à l’intensité de cette fibrose, en particulier l’existence
d’une distorsion architecturale et de rayons de miel. L’étendue
et l’intensité des bronchectasies d’attraction seraient un élément
de mauvais pronostic. Au niveau histopathologique, la sévérité
apparaît bien corrélée à l’intensité de la fibrose et à la présence de
lésions de PINS. Cependant, à intensité de fibrose égale, le pronos-
tic des formes fibreuses de PHS est nettement meilleur que celui
des FPI, avec une médiane de survie de l’ordre de dix à 15 ans
selon les séries [26] .
 Traitement
Le traitement de la PHS repose sur l’éviction ou la réduction de
l’exposition antigénique et accessoirement sur la corticothérapie.
Éviction antigénique et méthodes préventives
L’arrêt de l’exposition est le traitement de référence. Le praticien
doit être intransigeant dans les formes liées à une exposition non
professionnelle, domestique ou de loisir, même si les conséquen-
ces psychologiques peuvent être pénibles. C’est notamment le cas
des patients qui doivent se séparer de leur élevage de pigeons.
De même, chez les salariés de l’industrie ou chez les salariés agri-
coles, l’arrêt de l’exposition et le reclassement par l’intermédiaire
de la médecine du travail doivent être recherchés activement.
Malheureusement, l’éviction antigénique absolue chez les
exploitants agricoles non salariés impliquerait une reconversion
complète, quasi impossible actuellement pour des motifs écono-
miques. De fait, depuis très longtemps, une majorité des fermiers

atteints de PHS ont fait en connaissance de cause le choix de
poursuivre leur activité. Cependant, ces fermiers ont contribué
au développement et à l’évaluation de l’efficacité des mesures de
prévention collectives et individuelles. Plusieurs études sur le PDF,
mais également dans la maladie des éleveurs de pigeons, ont ainsi
montré que la poursuite des activités professionnelles était pos-
sible sans risque respiratoire majeur à partir du moment où l’on
se trouve dans une forme de type 1 sans fibrose et sous réserve
de réaménagement des conditions de travail et/ou du port de
masques de protection respiratoire adaptés [27] . Ainsi, le dogme
de l’éviction antigénique absolu est remis en cause.
Traitement médical
La corticothérapie par voie systémique est considérée comme
le traitement de référence. Un seul essai thérapeutique ran-
domisé, versus placebo, en double aveugle, a été publié. Les
sujets atteints de PDF traités ont vu leur fonction respiratoire
s’améliorer plus rapidement, mais la différence n’était significa-
tive que pour la DLCO évaluée à un mois. À cinq ans, il n’y
avait pas de différence significative au niveau de la fonction res-
piratoire chez ces patients, qui généralement avaient poursuivi
leur activité professionnelle. En revanche, six patients du groupe
traité ont récidivé au cours du suivi, contre un seul dans le groupe
placebo [28] .
Dans la PHS aviaire, la corticothérapie ne semble pas non plus
modifier significativement l’évolution de la maladie. À l’heure
actuelle, pour la majorité des auteurs, les corticoïdes par voie géné-
rale sont indiqués uniquement dans les formes récentes sévères,
hypoxémiantes, à une posologie initiale de 40–60 mg/jour. Cepen-
dant, ils ne sont pas une alternative à l’éviction antigénique. Il
est même possible que l’amélioration qu’ils induisent génère une
certaine sécurité qui pousse le sujet à maintenir une exposition
antigénique.
Quelques publications ont fait état d’une certaine efficacité
des corticoïdes inhalés, des immunosuppresseurs, de biothérapies,
etc. Néanmoins, rien ne prouve réellement leur efficacité et ces
procédures thérapeutiques ne sont pas recommandées.
 Aspects médicolégaux
Les PHS sont libellées dans les Tableaux 47, 62 et 66 bis du
régime général (RG) et 45B, C, D du régime agricole (RA) [29] :
• Tableau 47 du RG : « Affections professionnelles provoquées par
les bois » ;
• Tableau 62 du RG : « Affections professionnelles provoquées
par les isocyanates organiques » (qui permet depuis peu
l’indemnisation des PHS) ;
• Tableau 66 bis du RG : « Pneumopathies d’hypersensibilité » ;
• Tableau 45 du RA : « Affections respiratoires professionnelles de
mécanisme immunologique ».
La rédaction actuelle des tableaux soulève encore quelques pro-
blèmes [2] :
• le libellé des trois tableaux est hétérogène en ce qui concerne la
liste des principaux travaux susceptibles de provoquer les mala-
dies (indicative dans le Tableau 45 du RA et limitative dans les
deux autres), les délais de prise en charge et la désignation de
la maladie et les complications ;
• la désignation de la maladie n’est pas conforme aux données
scientifiques actuelles sauf pour le Tableau 62 du RG récem-
ment modifié. Le Tableau 47 ne fait mention ni de l’imagerie
thoracique, ni de l’épreuve fonctionnelle respiratoire ; dans le
Tableau 45 du RA et le Tableau 66 bis du RG, l’imagerie ne fait
pas partie des critères diagnostiques : dans ces trois tableaux, la
présentation chronique de la maladie est libellée sous le terme
de fibrose pulmonaire sans faire état des formes obstructives ou
emphysémateuses ;
• le caractère limitatif du Tableau 66 bis du RG est discutable
dans la mesure où la liste des travaux et des antigènes s’allonge
régulièrement. Cependant, dans ce cas, la reconnaissance est
également possible dans le système complémentaire qui per-
met de reconnaître le caractère professionnel par expertise du
EMC - Traité de Médecine Akos
Pneumopathie d’hypersensibilité  6-0928
Comité régional de reconnaissance des maladies profession-
nelles dans le cadre de l’alinéa 3 de l’article L. 461.1 du Code
de la sécurité sociale.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
Remerciements : à A. Gondouin, P. Manzoni et G. Reboux pour leur aide scien-
tifique, et à A. Cachot pour son assistance technique.
 Références
[1] Dalphin JC. Pneumopathie d’hypersensibilité. EMC - Pneumologie
2016;13(3):1–13 [Article 6-039-E-30].
[2] Thaon I, Reboux G, Moulonguet S, Dalphin JC. Les pneumopathies
d’hypersensibilité en milieu professionnel. Rev Mal Respir 2006;23:
705–25.
[3] Caillaud D, Raobison R, Evrard B, Montcouquiol S, Horo K. Pneu-
mopathies d’hypersensibilité domestiques. Rev Mal Respir 2012;29:
971–7.
[4] Germanaud J, Proffit V, Janvoie B, Lemarie E, Lasfargues G. Pneumo-
pathie d’hypersensibilité aux isocyanates. Reconnaissance en maladie
professionnelle. Rev Mal Respir 2003;20:443–9.
[5] Weiss CH, Glassroth J. Pulmonary disease caused by nontuberculous
mycobacteria. Expert Rev Respir Med 2012;6:597–613.
[6] Reboux G, Piarroux R, Mauny F, Madroszyk A, Millon L, Bardonnet
K, et al. Role of molds in farmer’s lung disease in Eastern France. Am
J Respir Crit Care Med 2001;163:1534–9.
[7] Roussel S, Reboux G, Dalphin JC, Bardonnet K, Millon L, Piarroux R.
Microbiological evolution of hay and relapse in patients with farmer’s
lung. Occup Environ Med 2004;61:e3.
[8] Baur X. Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis)
induced by isocyanates. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1004–10.
[9] Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell R,
et al. Clinical prediction rule for the diagnosis of active hypersensi-
tivity pneumonitis (HP): the HP study. Am J Respir Crit Care Med
2003;168:952–8.
[10] Hirschmann JV, Pipavath S, Godwin JD. Hypersensitivity pneu-
monitis: a historical, clinical and radiologic review. Radiographics
[11]
2009;29:1921–38.
Cormier Y, Brown M, Worthy S, Racine G, Muller NL. High-resolution
computed tomographic characteristics in acute farmer’s lung and in its
follow-up. Eur Respir J 2000;16:56–60.
[12] Silva CI, Muller NL, Lynch DA, et al. Chronic hypersensitivity
pneumonitis: differentiation from idiopathic pulmonary fibrosis and
nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT. Radiology
2008;246:288–97.
[13] Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, Brown KK, Costabel U, du
Bois RM, et al. American Thoracic Society Committee on BAL
in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:
1004–14.
[14] Caillaud DM, Vergnon JM, Madroszyk A, Melloni BM, Murris M,
Dalphin JC. French Group of Environmental Immunoallergic Bron-
chopulmonary Diseases. Bronchoalveolar lavage in hypersensitivity
pneumonitis: a series of 139 patients. Inflamm Allergy Drug Targets
2012;11:15–9.
[15] Fenoglio CM, Reboux G, Sudre B, Mercier M, Roussel S, Cordier JF,
et al. Diagnostic value of serum precipitins to mould antigens in active
hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir J 2007;29:706–12.
[16] Reboux G, Piarroux R, Roussel S, Millon L, Bardonnet K, Dalphin
JC. Assessment of four serological in the immunological diagnosis of
farmer’s lung disease. J Med Microbiol 2007;56:1317–21.
[17] Selman M, Pardo A, King TE. Hypersensitivity pneumonitis. Am J
Respir Crit Care Med 2012;186:314–24.
[18] Fishwick D. New occupational and environmental causes of asthma
and extrinsic allergic alveolitis. Clin Chest Med 2012;33:605–16.
[19] Tillie-Leblond I, Grenouillet F, Reboux G, Roussel S, Chouraki B, Lor-
thois C, et al. Hypersensitivity pneumonitis and metalworking fluids
contaminated by mycobacteria. Eur Respir J 2011;37:640–7.
[20] Kanno K, Akal M, Kato T, et al. Hypersensitivity pneumonitis-like
disease caused by exposure to Mycobacterium avium complex in bath-
tub water at home: a case report. Kekkatu 2012;87:403–7.
[21] Churg A, Wright JL, Tazelaar HD. Acute exacerbations of fibrotic
interstitial lung disease. Histopathology 2011;58:525–30.
9
6-0928  Pneumopathie d’hypersensibilité

[22] Hodnett PA, Naidich DP. Fibrosing interstitial lung disease. A practi-
cal high-resolution computed tomography-based approach to diagnosis
and management and a review of the literature. Am J Respir Crit Care
Med 2013;188:141–9.
[23] Buchvald F, Petersen BL, Damgaard K, Deterding R, Langston C,
Fan LL, et al. Frequency, treatment and functional outcome in chil-
dren with hypersensitivity pneumonitis. Pediatr Pulmonol 2011;46:
1098–107.
[24] Perez-Padilla R, Salas J, Chapela R, Sanchez M, Carrillo G, Perez
Sansores R, et al. Mortality in Mexican patients with chronic pigeon
breeder’s lung compared to those with usual interstitial pneumonitis.
Am Rev Respir Dis 1993;148:49–53.
[25] American Thoracic Society. Respiratory health hazards in agriculture.
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:S1–76.
[26] Mooney J, Elicker B, Urbania T, Agarwal M, Ryerson C, Nguyen ML,
et al. Radiographic fibrosis score predicts survival in hypersensitivity
pneumonitis. Chest 2013;144:586–92.
[27] Erkinjuntti-Pekkanen R, Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Pekkanen J,
Husman K, Terho EO. Long-term outcome of pulmonary function in
farmer’s lung: a 14-year follow-up with matched controls. Eur Respir
J 1997;10:2046–50.
[28] Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO. Effect of corticosteroid treat-
ment on the recovery of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev
Respir Dis 1992;145:3–5.
[29] Abadia G, Chapoutier A, Delemotte B, Delépine A, Guillemy N,
Leprince A. Les maladies professionnelles. Guide d’accès aux tableaux
du régime général et du régime agricole de la Sécurité sociale. Paris:
Édition INRS; 2004, 350p.
Pour en savoir plus
Dalphin JC, Gondouin A. Rare causes and the spectrum of hypersensitivity
pneumonitis. In: Cottin V, Cordier JF, Richeldi L, editors. Orphan lung
diseases: Londres: Springer; 2015. p. 457–72.

J.-C. Dalphin (jean-charles.dalphin@univ-fcomte.fr).

Service de pneumologie, CHU hôpital Jean-Minjoz, UMR CNRS « Chronoenvironnement », Université de Franche-Comté, 2, boulevard Fleming, 25030
Besançon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dalphin JC. Pneumopathie d’hypersensibilité. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-10 [Article
6-0928].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

10 EMC - Traité de Médecine Akos

  7-0405

Prothèses totales de hanche et de genou

douloureuses
Y. Catonné, F. Khiami, H. Sariali, H. Guerini

Les prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG) figurent parmi les interventions aux résultats les
plus spectaculaires de la chirurgie orthopédique. Il existe cependant un risque d’échec lié à la survenue de
douleurs après l’intervention. Devant une prothèse douloureuse, il convient d’abord d’évaluer les carac-
téristiques de la douleur : date d’apparition, intensité, siège, type. L’examen clinique permet d’orienter
les examens complémentaires : radiographie standard, échographie, tomodensitométrie, voire imagerie
par résonance magnétique et scintigraphie dans certains cas. Le premier diagnostic à envisager est celui
d’une infection de la prothèse, qu’elle soit précoce ou tardive. L’aspect clinique et les examens biologiques
permettent de suspecter le diagnostic qui n’est affirmé que par la ponction-aspiration et l’identification
du germe. Les autres diagnostics possibles sont souvent communs aux PTH et aux PTG : descellement
aseptique, usure et ostéolyse, instabilité, conflits entre implants et parties molles, fractures périprothé-
tiques et ruptures d’implants. Parfois, ils concernent plus spécifiquement la hanche (complications liées
au type de couple de friction) ou le genou (raideurs, complications liées au système extenseur). Des
complications rares peuvent être également retrouvées (allergie aux métaux) et, dans certains cas, on ne
retrouve aucune cause à la douleur.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Prothèse totale de hanche ; Prothèse totale de genou ; Infection sur prothèse ;
Descellement prothétique ; Fractures périprothétiques ; Ostéolyse périprothétique

Plan même été qualifiée d’opération du siècle dans un article du Lan-

cet [1] . La PTG donne également de très bons résultats, comme
■ Introduction 1 le montrent de nombreuses publications [2] . L’amélioration de
l’état fonctionnel du patient est la plupart du temps très impor-
■ Évaluation d’une prothèse douloureuse 2 tante autant en ce qui concerne la douleur préopératoire que
Interrogatoire 2 la raideur articulaire. La persistance ou l’apparition secondaire
Examen clinique 2 d’une douleur est le plus souvent mal acceptée par le patient
Examens complémentaires 2 qui attend de son intervention une indolence quasi complète [3] .
■ Comment identifier la complication responsable Devant une prothèse douloureuse, il convient de faire un bilan
de la douleur ? 3 clinique et paraclinique de façon à rechercher la cause de la dou-
Avant tout, éliminer une infection 4 leur et de proposer un traitement. Nous ne considérerons ici,
Descellement aseptique 4 en dehors des infections précoces, que les douleurs persistant à
Usure et ostéolyse (associée ou non à un descellement) 5 distance de l’intervention (au-delà de 6 mois), éliminant ainsi
Instabilité 6 les complications postopératoires précoces telles que l’hématome
Raideur (associée à la douleur) 6 ou la phlébite. Certains diagnostics sont parfois évidents, en
Conflits os-implants, conflits et douleurs liées aux parties molles 8 particulier après une douleur aiguë, consécutive ou non à un
Fractures périprothétiques et ruptures de matériel 9 traumatisme : c’est le cas par exemple des fractures sur prothèse
Complications liées à l’appareil extenseur propres aux PTG 11 ou des ruptures d’implants. Il convient par ailleurs de définir ce
Hypersensibilité et allergie 11 qu’est une douleur postopératoire « normale » : une PTH peut
Douleurs inexpliquées 11 être douloureuse deux à trois mois après l’intervention. Cette
■ Quelles sont les causes à l’origine des complications période de douleur, de type « inflammatoire », est souvent de six
et leurs facteurs favorisants ? 11 mois voire plus après une PTG [4] et n’augure en rien du résul-
■
tat à long terme. Une douleur qui ne diminue pas et persiste
Conclusion 11
hors des délais habituels doit cependant inquiéter le chirurgien et
faire entreprendre un certain nombre d’investigations cliniques
et paracliniques. De même, l’apparition d’une douleur après une
période plus ou moins longue d’indolence doit toujours faire
 Introduction rechercher une complication. Parmi les complications pouvant
entraîner des douleurs, beaucoup sont communes aux PTH et aux
Les prothèses totales de hanche (PTH) et les prothèses totales PTG, bien que survenant avec une fréquence différente : c’est le
de genou (PTG) figurent certainement parmi les interventions cas en particulier de l’infection, du descellement, de l’ostéolyse,
orthopédiques aux résultats les plus spectaculaires. La PTH a de l’instabilité, de la raideur, du conflit avec les parties molles.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)66275-6
7-0405  Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses
D’autres sont particulières à la hanche ou au genou : c’est le cas
pour les PTH des complications liées au couple de friction qui
est variable (métal-polyéthylène, céramique-polyéthylène, métal-
métal, alumine-alumine), alors qu’il s’agit pratiquement toujours
d’un couple métal-polyéthylène pour les PTG. Celles-ci ont en
revanche des complications spécifiques telles que celles liées à
l’appareil extenseur. Devant une prothèse douloureuse, il faut
dans un premier temps évaluer la douleur et pratiquer un exa-
men clinique précis qui va permettre de choisir les examens
complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique. Ces exa-
mens permettent dans la très grande majorité des cas d’identifier
la complication responsable de la douleur. La recherche de la cause
de cette complication suivra, lorsqu’elle peut être identifiée : par
exemple, problème de positionnement des implants, problèmes
liés au matériel mis en place (dessin de la prothèse, qualité du
polyéthylène). Enfin, dans certains rares cas, aucune complica-
tion n’est identifiée, ce qui pose le problème de la conduite à tenir
chez un patient se plaignant d’une gêne fonctionnelle et déçu du
résultat de son intervention.
 Évaluation d’une prothèse
douloureuse
Interrogatoire
L’interrogatoire est capital dans l’évaluation de la douleur.
Les premières questions à poser sont les suivantes : quand la
douleur est-elle apparue ? Après un bon résultat initial ou depuis
l’intervention ? La douleur est-elle différente de la douleur préopé-
ratoire ? Quel est le siège et le type (mécanique ou inflammatoire)
de la douleur ?
Il convient de préciser certains points :
• les antécédents médicaux (diabète, obésité, rhumatisme inflam-
matoire) et chirurgicaux : s’agit-il d’une première intervention
ou y a-t-il des antécédents chirurgicaux avant la prothèse : frac-
ture, méniscectomie, ostéotomie, intervention ligamentaire ?
• la douleur doit être évaluée tant en ce qui concerne sa date
d’apparition que ses caractéristiques, son intensité, son siège,
son type :
◦ si la douleur semble identique à la douleur préopératoire, la
première question à se poser est celle de l’indication opé-
ratoire initiale : l’articulation de la hanche ou du genou
était-elle vraiment responsable des douleurs (même si la
coxarthrose ou la gonarthrose était avérée) ? Il faut alors
rechercher une autre cause, en particulier une origine au
niveau du rachis ou de l’articulation sacro-iliaque pour les
PTH, au niveau de la hanche pour les PTG,
◦ il est important de préciser si la douleur n’a pas cessé depuis
l’intervention ou si elle survient après un intervalle libre plus
ou moins long (plusieurs mois ou années) pendant lequel elle
a disparu,
◦ l’intensité de la douleur doit être précisée par des scores
d’évaluation généraux (échelle visuelle analogique) ou par-
ticuliers à une articulation : score d’Oxford pour la hanche,
score IKS (International Knee Society) pour le genou,
◦ le siège de la douleur est important à connaître :
– pour la hanche : région inguinale, fémorale, fesse, région
trochantérienne,
– pour le genou : douleur antérieure, latérale, médiale, pos-
térieure, postérolatérale ;
◦ le type de douleur permet de différencier :
– la douleur de type mécanique : douleur au démarrage, à
l’appui,
– la douleur de type inflammatoire : au repos ou nocturne,
– la douleur en flexion ou en extension,
– la douleur survenant uniquement lors des mouvements
actifs ou passifs.
Examen clinique
• L’inspection de la marche recherche une boiterie, une attitude
vicieuse en rotation pour la hanche, une déformation axiale
pour le genou (varus, valgus, recurvatum, flessum).
2 EMC - Traité de Médecine Akos
• La mobilité active et passive est appréciée selon la technique
habituelle en recherchant l’arc douloureux et le mouvement
déclenchant la douleur.
• Le testing et la palpation des tendons périarticulaires :
◦ pour la hanche : tendons des fessiers, psoas ;
◦ pour le genou : bandelette iliotibiale, patte d’oie, poplité.
• Les signes propres à la hanche ou au genou :
◦ hanche : signes d’instabilité, appréhension, tests en compres-
sion des implants (décubitus ventral genou fléchi) ;
◦ genou : recherche d’une laxité en extension ou flexion, étude
de l’appareil extenseur (centrage, douleur patellaire globale
ou facettaire). L’examen genou fléchi peut montrer un pied
en position de rotation externe du côté opéré, témoignant
d’une position en rotation interne du composant tibial.
Examens complémentaires
Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un cer-
tain nombre d’examens peuvent être demandés en fonction du
contexte : il n’est évidemment pas question de les demander tous
et le choix doit se faire en fonction des données de l’examen.
Radiographie
La radiographie est systématique devant une prothèse doulou-
reuse, en précisant les incidences utiles :
• hanche : bassin de face, hanche face et profil ;
• genou de face en charge, profil vrai, incidence fémoropatellaire
à 30◦ , pangonogramme en charge.
Ces radiographies doivent, en comparant les clichés successifs :
• étudier la position des implants :
◦ hanche : inclinaison, antéversion, latéralisation,
◦ genou : angle fémoral et tibial mécanique, pente tibiale, bas-
cule ou subluxation patellaire ;
• rechercher une éventuelle migration :
◦ pour la hanche : enfoncement de la tige, varisation, ascension
du cotyle, migration (jusqu’à la protrusion intrapelvienne),
◦ pour le genou : varisation ou valgisation de l’implant fémoral
ou tibial, accentuation de la pente tibiale ;
• étudier l’interface os-implant : liseré, fracture du ciment,
contact os tige, ostéolyse, hypertrophie corticale ;
• évaluer l’usure éventuelle du polyéthylène : pénétration tête
fémorale dans le polyéthylène de l’implant cotyloïdien, dimi-
nution de l’interligne fémorotibial ;
• rechercher des ossifications ;
• évaluer la position de l’interligne articulaire du genou en pre-
nant pour repères la rotule et la tête de la fibula.
Échographie
Elle permet de rechercher un conflit entre un implant et les
parties molles (tendon, ligament) : pour la hanche, elle permet sur-
tout d’étudier le tendon ilio-psoas. Pour le genou, elle permet de
rechercher une compression du poplité ou un débord de l’implant
au niveau d’un ligament.
Elle étudie l’aspect des muscles périarticulaires qui, en dehors
même de tout conflit, peuvent présenter une tendinopathie ou
une bursite, et peuvent être responsables de douleurs.
Tomodensitométrie
Elle a de multiples intérêts dans l’étude d’une prothèse doulou-
reuse :
• elle permet de visualiser les zones cachées par la prothèse,
d’évaluer l’ostéolyse et de rechercher un liseré ;
• elle est le meilleur moyen de préciser la position des implants :
◦ PTH : position du cotyle, débord éventuel, antéversion de la
tige fémorale,
◦ PTG : débord et rotation des implants [5] ;
• elle est utile dans la recherche de la plupart des complications :
descellement, ostéolyse, instabilité, raideur, conflit.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM a longtemps eu la réputation de ne pouvoir explo-
rer une région porteuse d’une prothèse à cause d’importants

PTG
PTH
descellement aseptique
complications liées à l’appareil extenseur
descellement aseptique raideur
fracture sur prothèse instabilité
infection infection
luxation autres causes : fractures périprothétiques,
autres causes : conflits, rupture implants, conflits parties molles,
fractures d’implants, allergie, etc. allergie, etc.
A B
artéfacts liés au métal. Comme pour le scanner, le développe-
ment d’algorithmes de réduction des artéfacts et de séquences
optimisées conjointement à l’utilisation de matériaux prothé-
tiques faiblement magnétiques permettent maintenant d’explorer
l’environnement prothétique, voire même l’os au contact des pro-
thèses. Il est préférable de réaliser ces IRM sur des machines 1,5 T
avec réduction des artéfacts. Il s’agit d’un examen d’avenir pour
l’étude des prothèses douloureuses, en particulier pour l’étude des
parties molles périprothétiques, mais aussi pour explorer l’os et sa
réaction (granulome ou œdème).
Imagerie EOS
Cet examen permet d’étudier la position des implants dans les
trois plans de l’espace. Il peut être d’un grand intérêt pour évaluer
les rapports avec les articulations sus- et sous-jacentes, en particu-
lier en cas de pathologie associée du rachis, de la hanche ou du
genou.
Scintigraphie osseuse
L’évaluation scintigraphique des prothèses douloureuses a une
bonne sensibilité mais une faible spécificité. Une hyperfixation
peut persister plus de deux ans en raison du remodelage osseux,
en dehors de toute complication.
Le plus souvent, la scintigraphie au technétium est utilisée en
trois phases : une première de perfusion, une deuxième de vas-
cularisation, une troisième appréciant l’activité ostéoblastique.
La combinaison aux leucocytes marqués au gallium apporte une
amélioration peu importante.
La scintigraphie à l’indium leucocytes marqués à l’indium a une
valeur prédictive importante du diagnostic d’infection. En cas de
négativité, le diagnostic d’infection est peu probable.
La scintigraphie osseuse peut orienter vers une algo-neuro-
dystrophie en cas d’hyperfixation aux trois phases mais aboutit
parfois à des diagnostics et des traitements abusifs.
Examens biologiques
L’évaluation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la
protéine C réactive (CRP) est très souvent utilisée pour recher-
cher une étiologie infectieuse [6] . VS et CRP sont de bons
indicateurs mais n’ont aucune spécificité et peuvent être aug-
mentées dans des affections inflammatoires non infectieuses.
Elles sont souvent élevées dans les premières semaines après
intervention.
La CRP peut présenter un pic vers le deuxième ou troisième jour,
et revient souvent à la normale en trois semaines.
Le niveau sérique de l’interleukine-6 semble un meilleur indi-
cateur de l’infection que la CRP : elle présente un pic précoce
avant la 12e heure, avec un retour à la normale en deux ou trois
jours.
EMC - Traité de Médecine Akos
Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses  7-0405
Figure 1. Causes des reprises de prothèse totale de hanche (PTH) et
de prothèse totale de genou (PTG).
A. Causes des reprises de PTH : descellement aseptique : 42 % ; frac-
ture sur prothèse : 12 % ; infection : 11 % ; luxation : 10 % ; autres
causes : conflits, fractures d’implants, allergie, etc.
B. Causes des reprises de PTG : descellement aseptique : 40 % ;
complications liées à l’appareil extenseur : 15 % ; raideur : 14 % ;
instabilité : 13 % ; infection : 12 % ; autres causes : fractures péripro-
thétiques, rupture implants, conflits parties molles, allergie, etc.
Ponction-aspiration du liquide articulaire
avec examen bactériologique
Elle n’est pratiquée qu’en cas de doute suffisant, en particulier
lorsque l’on envisage une reprise de la prothèse.
L’analyse du liquide comporte un comptage leucocytaire et un
examen bactériologique :
• un compte leucocytaire supérieur à 1100 cellules/mm3 et un
pourcentage de neutrophiles supérieur à 64 % sont fortement
en faveur d’une infection ;
• l’examen bactériologique est nécessaire pour affirmer le diag-
nostic d’infection. Le liquide aspiré est divisé en divers
prélèvements pour culture en milieu aérobie et anaérobie,
adressés rapidement au laboratoire. Une culture positive sur
deux prélèvements avec un antibiogramme identique permet
d’affirmer le diagnostic d’infection. L’aspiration aurait pour les
PTG une sensibilité de 55 % et une spécificité de 96 % [7] . Il est
impératif que le patient n’ait pas reçu d’antibiotiques pendant
au moins 15 jours avant l’aspiration.
 Comment identifier
la complication responsable
de la douleur ?
Les causes d’échecs des PTH et des PTG sont variables selon les
séries publiées : on peut cependant les apprécier en en donnant
des valeurs moyennes au vu des différentes publications (Fig. 1).
Pour les PTH, une étude française portant sur 2107 reprises de
PTH [8] montre que le descellement aseptique est la complication
la plus fréquente (42 %), devant les fractures sur prothèse (12 %),
l’infection (11 %), l’ostéolyse sans descellement (11 %) et les luxa-
tions (10 %). Les résultats des registres scandinaves de PTH (Suède,
Finlande, Norvège, Danemark) donnent davantage de luxations et
moins de fractures sur prothèse.
Pour les PTG [9] , le descellement aseptique est également la
cause la plus fréquente de reprise (40 %), devant les complications
liées à l’appareil extenseur (15 %), la raideur (14 %), l’instabilité
(13 %) et l’infection (12 %). Certains auteurs insistent sur le
fait qu’un problème technique initial peut être à l’origine de
complications diverses [10] . Devant une douleur sur PTH ou PTG,
il convient d’avoir en tête la liste des complications possibles afin
d’identifier celle qui est responsable de la douleur (Fig. 2) : avant
tout, il faut éliminer une infection qui peut parfois se manifes-
ter de façon atypique. Ensuite, il faut évoquer la possibilité d’une
autre complication : descellement aseptique (qu’il s’accompagne
ou non d’ostéolyse), usure du polyéthylène avec ostéolyse sans
descellement, instabilité articulaire, raideur accompagnant les
douleurs, fracture prothétique ou périprothétique, complication
liée à l’appareil extenseur (uniquement pour les PTG), douleurs
3
7-0405  Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses

cendre progressivement pour se normaliser vers le 20e jour. La

persistance d’une CRP élevée doit faire craindre une infection,
Complications
mais un taux élevé peut également provenir d’une autre cause.
responsables de douleurs sur
Radiologiquement, l’existence d’un descellement, surtout si
PTH ou PTG
il est bipolaire, doit toujours évoquer une infection, de même
qu’une ostéolyse limitée visible sur le scanner, le diagnostic
n’étant parfois affirmé que par les prélèvements lors de la reprise.
1. Avant tout, éliminer une La certitude du diagnostic d’infection ne peut venir que de la
2. Descellement
infection découverte d’un germe : la ponction de la hanche ou du genou
±
Examen clinique est donc nécessaire pour l’affirmer. Cet examen doit être pratiqué
ostéolyse
Biologie en l’absence de toute antibiothérapie. Il est donc très important
Radiographie
Radiographie/scanner/ de ne jamais donner d’antibiotiques à l’aveugle chez un patient
scintigraphie Scanner
présentant une prothèse douloureuse. Les bactéries à Gram posi-
tif sont le plus souvent en cause (80 %) et en tout premier lieu le
4. Instabilité staphylocoque (doré ou épidermidis), le streptocoque et les anaé-
3. Usure/ostéolyse PHE Examen clinique robies à Gram positif. Les bactéries à Gram négatif (20 %) sont le
Radio et scanner plus souvent des entérobactéries d’origine digestive ou urinaire,
ou des bacilles non fermentaires du type Pseudomona aerugina ou
Acinetobacter.
5. Raideur et douleur Les prélèvements doivent être mis en culture pendant long-
PTH : calcification 6. Fractures sur temps, certains germes tel le Proprionibacterium acnes poussant très
PTG : genou serré, prothèses tardivement. Dans environ 10 % des cas, on retrouve une infec-
adhérences tion pluribactérienne. Enfin, dans plus de 10 % des cas, on ne
parvient pas à isoler le germe responsable malgré une infection
7. Complication appareil avérée [12] .
8. Conflits et
extenseur PTG Le traitement des infections sur PTH ou PTG doit être discuté
complications des
Instabilité et fracture de en réunion de concertation pluridisciplinaire associant infectio-
parties molles
rotule logue, bactériologiste et chirurgien. Le choix de l’antibiothérapie
Conflit os tige
Clunk syndrome est un élément essentiel, en recherchant des antibiotiques à forte
Conflit parties molles
Rupture TQ et TR concentration osseuse et en tenant compte du terrain (hépa-
Resurfaçage Névromes
tique ou rénal). L’association d’antibiotiques est recommandée
de même que la surveillance de leur taux sérique. La durée du
10. Hypersensibilité traitement varie de 6 à 12 semaines.
et allergie Lorsqu’une infection postopératoire immédiate ou une infec-
9. Rupture de matériel tion hématogène est reconnue précocement (15 à 21 j au plus),
Allergie aux métaux
Pathologie métal-métal un débridement est possible associant un lavage soigneux et un
drainage, en changeant seulement la tête fémorale (pour les PTH)
Figure 2. Arbre décisionnel. Complications responsables de douleurs ou l’implant polyéthylène (pour les PTG) de façon à accéder à la
sur prothèse totale de hanche ou prothèse totale de genou. PTH : prothèse partie profonde de l’articulation, mais sans changer l’ensemble
totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou ; PHE : phénanthrène. des implants. Lorsque l’infection est reconnue plus tardivement,
il faut changer les implants en un ou deux temps opératoires. Ce
dernier protocole, reconnu comme le traitement gold standard de
liées aux parties molles par conflit ou tendinopathie périprothé- l’infection sur prothèse, consiste en un premier temps d’ablation
tique, hypersensibilité ou allergie aux composants de la prothèse. des implants avec mise en place d’un spacer (au ciment et antibio-
Dans certains cas, au terme de ce bilan, aucune cause ne sera tiques), permettant de maintenir l’espace articulaire, suivi d’une
retrouvée. période de durée variable (6 à 12 semaines), au cours de laquelle
l’antibiothérapie est poursuivie, puis d’un second temps opéra-
toire de repose des implants. En fait, la tendance actuelle est
Avant tout, éliminer une infection plutôt la reprise en un temps, à condition d’avoir isolé le germe
responsable avant la reprise.
Devant une prothèse totale de hanche ou de genou doulou-
reuse, il faut toujours avoir en tête la possibilité d’une infection.
Celle-ci peut se manifester dans trois circonstances [11] : Descellement aseptique
• soit précocement dans les suites chirurgicales immédiates : il
s’agit alors d’une infection aiguë postopératoire ; Le descellement est la cause la plus fréquente de reprise autant
• soit à distance de la chirurgie, où les suites sont souvent mar- en ce qui concerne les PTH que les PTG.
quées par une douleur et une gêne fonctionnelle sans syndrome Pour les registres de PTH, il représente jusqu’à 77 % des reprises
infectieux aigu ; si l’on inclut les descellements associés à une ostéolyse. Concer-
• soit plusieurs mois ou années après la mise en place de la pro- nant les PTG, le descellement représente 35 à 45 % des causes
thèse, à l’occasion d’une infection hématogène à porte d’entrée d’échec.
variable (poumon, appareil génito-urinaire, arthrite), ou d’une Pour les implants non cimentés, la non-intégration pose des
contamination de contiguïté, à partir d’un foyer infectieux de problèmes équivalents.
voisinage. La douleur, de type mécanique, est liée aux micromouvements
Le taux d’infection relaté dans la littérature est plus important entre implant et os.
après la pose PTG (0,7 à 2,7 %) que de PTH (0,25 à 2 %). Il est dimi- S’agissant des PTH (Fig. 3), elle siège au niveau de la région
nué par l’antibioprophylaxie peropératoire qui est actuellement inguinale ou du fémur.
pratiquée de façon systématique. Il est augmenté lorsqu’il existe Radiologiquement, le liseré autour de l’embase prothétique ou
certains antécédents chirurgicaux (interventions multiples), et sur de la « quille » est un signe important, surtout s’il est évolutif. On
certains terrains (diabète, obésité, tabagisme). recherche une fracture du ciment. La migration de l’implant coty-
Le diagnostic est facile en cas d’infection aiguë postopéra- loïdien ou fémoral est inconstante et souvent facile à retrouver sur
toire (fièvre, aspect de la cicatrice), mais il peut être difficile en les clichés successifs.
cas d’infection torpide avant apparition de signes radiologiques, Pour le genou (Fig. 4), le descellement est plus fréquent au
d’autant plus que les examens biologiques peuvent être normaux. niveau du tibia que du fémur. L’alignement en varus valgus semble
La CRP est souvent augmentée en postopératoire. Elle doit des- être un facteur favorisant ainsi que l’obésité. Un varus tibial de

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses  7-0405

plus de 3◦ semble entraîner un risque accru de descellement. Plu-
sieurs publications suggèrent que le non-cimentage des implants
(en particulier l’implant tibial) augmente le risque de descelle-
ment précoce (ou plutôt de non-fixation).
Au total, le diagnostic de descellement est souvent facile, en cas
de liseré évolutif ou de migration d’un implant. Il peut être difficile
en particulier sur certains implants non cimentés. La scintigraphie
peut être utile lorsqu’elle montre une hyperfixation localisée mais
elle est peu spécifique. L’arthroscanner peut également montrer
un passage du produit de contraste entre ciment et os.
montrer un épanchement. Le scanner retrouve l’ostéolyse mais,
à un stade précoce, seul l’épanchement peut être présent. Une
ponction peut retrouver des débris de polyéthylène. Pour les PTG
(Fig. 6), l’usure du PHE est multifactorielle : elle dépend de la
qualité et de l’épaisseur du polyéthylène, du positionnement et
du dessin des implants, et bien entendu de la qualité de l’acte
chirurgical (axe dans les plans frontal, sagittal et rotationnel, équi-
libre ligamentaire). Le niveau d’activité des patients est également
déterminant dans la survenue de l’usure [13] . L’usure résulte d’une
combinaison de mouvements de roulement, glissement et rota-
tion, conduisant à une délamination, et parfois à des fractures

Usure et ostéolyse (associée

ou non à un descellement)
Le problème de l’usure est capital pour le devenir à long terme
des PTH et des PTG, en particulier lorsqu’elles sont posées chez
des sujets jeunes et actifs. L’usure entraîne la formation de par-
ticules de polyéthylène qui sont elles-mêmes responsables de
l’ostéolyse. Pour les PTH (Fig. 5), l’ostéolyse s’accompagne le plus
souvent d’un descellement, mais elle peut également exister de
façon isolée et être responsable de douleurs : l’échographie peut

Figure 5. Usure et ostéolyse de prothèse totale de hanche (PTH). Dou-

Figure 3. Douleurs de hanche sur prothèse de hanche (PTH) chez un leurs importantes fémorales à 15 ans d’une PTH chez une femme de
homme de 66 ans. PTH mise en place 12 ans auparavant. Descellement 71 ans. PTH initiale à l’âge de 56 ans. Ostéolyse majeure du fémur. Usure
cotyloïdien (liseré important). Ostéolyse fémorale sans descellement. du polyéthylène. Changement des deux implants et du couple de friction
Changement des deux implants. Aucun germe retrouvé. (métal-polyéthylène par alumine-alumine).

A B C
Figure 4. Descellement tibial précoce.
A. Gonarthrose bilatérale chez une femme obèse (indice de masse corporelle : 35) de 55 ans. Valgus de 12◦ (HKA : 192◦ ) à droite. Antécédents d’ostéotomie
tibiale.
B. Indication de prothèse totale de genou. Aspect postopératoire. Axe postopératoire normal.
C. Douleurs apparues deux ans après l’intervention. Bascule en varus du composant tibial. Reprise isolée de l’implant tibial par prothèse postérostabilisée à
longue tige.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

7-0405  Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses
A B
Figure 6. Usure et ostéolyse de prothèse totale de genou (PTG). Douleurs depuis un an chez un homme de 69 ans. PTG mise en place 11 ans auparavant.
A. Usure du polyéthylène tibial (pincement de l’interligne). Ostéolyse des plateaux tibiaux.
B. Aspect de profil au scanner. Changement de l’implant fémoral et tibial. À l’intervention, usure majeure du polyéthylène et métallose. Bon résultat à dix
ans du changement de la prothèse totale de genou.
de fatigue de la surface du polyéthylène. Une usure peut égale-
ment survenir entre la pièce de polyéthylène et le métal back.
Au total, le dessin de la prothèse joue un rôle très important
dans la survenue de l’usure : le changement isolé du polyéthy-
lène donne rarement de bons résultats et il faut en règle générale
changer l’ensemble de la prothèse. La prévention de l’usure du
polyéthylène est capitale pour l’avenir des prothèses. Concernant
les PTH, l’utilisation de polyéthylène réticulé améliore à moyen
terme la survie des implants [14] . Le changement de couple, en
particulier l’utilisation d’un couple alumine-alumine, est très fré-
quent en Europe et semble être une solution d’avenir. Pour les
PTG, le couple très majoritairement utilisé est un couple métal-
polyéthylène. Pour les implants modernes, l’usure n’est pas une
cause fréquente de reprise, en tout cas avant 20 ans de recul.
Instabilité
L’instabilité se présente d’une façon très différente pour les
PTH et les PTG. Dans les premières, il s’agit en règle générale de
vraies luxations. En dehors des épisodes de luxation, la hanche
est souvent indolore. Cependant, les hanches présentant une sub-
luxation (en particulier par effet came) peuvent être douloureuses
ou entraîner au moins une appréhension. Pour les secondes,
l’instabilité se traduit souvent par des douleurs du genou et
résultent la plupart du temps d’un problème d’équilibrage liga-
mentaire.
Instabilité des PTH
La fréquence des luxations de hanche sur PTH varie de 1 à
4 % pour les prothèses primaires. L’instabilité représente, selon
les publications, 10 à 15 % des causes de reprise de PTH. La
luxation est dite récidivante à partir du second épisode. Il existe
également des subluxations dans lesquelles la tête fémorale se
subluxe sur le rebord du cotyle et se réduit spontanément, avec
une sensation de ressaut, parfois audible. La fréquence de ces
subluxations serait de 2 à 5,5 %. Le délai de la luxation après
l’intervention est variable : le plus souvent précoce (de 50 à 75 %
selon les séries), parfois secondaires (de 1 à 5 ans) ou tardives,
traduisant alors souvent une usure du polyéthylène. Les causes
de l’instabilité de hanche sur PTH sont variables [15] : effet came
lié à un contact entre le col et la cupule ou entre la métaphyse
6 EMC - Traité de Médecine Akos
fémorale et les parties molles, décoaptation par épanchement
articulaire ou hypotonie musculaire, détente musculaire parfois
secondaire à un défaut d’offset fémoral avec médialisation. Un
défaut d’antéversion fémorale ou de l’implant cotyloïdien (excès
dans les luxations antérieures, manque dans les luxations pos-
térieures) est souvent à l’origine des luxations. La voie d’abord
(fréquence moins grande par voie antérieure) [16] , le diamètre de
la tête fémorale (fréquence plus grande avec les têtes de petit
diamètre), l’âge du patient jouent un rôle certain dans la fré-
quence des luxations. Le diagnostic d’instabilité est facile en
cas de luxation, parfois plus difficile en cas de subluxation : la
tomodensitométrie permet d’apprécier l’orientation des implants.
L’imagerie EOS est également utile, en particulier en cas de patho-
logie rachidienne associée. Le traitement de l’instabilité de hanche
est le plus souvent chirurgical : il consiste à corriger un éventuel
défaut de positionnement (cotyloïdien et/ou fémoral), parfois à
utiliser une prothèse à double mobilité.
Instabilité des PTG (Fig. 7)
L’instabilité fémorotibiale représente 10 à 15 % des causes de
reprise des PTG. Le diagnostic est généralement aisé : l’examen cli-
nique montre parfois une laxité en extension, parfois en flexion,
parfois en flexion et en extension. Les radiographies en stress
sont utiles. La cause de l’instabilité est souvent une insuffi-
sance d’équilibrage ligamentaire ou un défaut de contrainte de
la prothèse. C’est le cas en particulier dans certains genu val-
gum présentant une insuffisance du ligament collatéral médial.
Les radiographies dynamiques en varus et valgus sont utiles ; il
est indispensable de demander avant toute reprise un scanner
recherchant un défaut de rotation des implants [17] .
Raideur (associée à la douleur)
La mobilité d’une prothèse dépend de différents facteurs
dont le plus important semble être la mobilité préopératoire de
l’articulation. En cas de raideur postopératoire associée à une dou-
leur, le problème se pose de façon différente pour les PTH ou les
PTG, ces dernières étant beaucoup plus souvent l’objet de cette
complication.
Pour les PTH, une douleur et une raideur peuvent se voir sur-
tout dans les mois après l’intervention, en cas d’allongement
 Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses  7-0405

A B
Figure 7. Instabilité fémorotibiale sur prothèse totale de genou (PTG).
A. Instabilité en flexion d’une PTG avec luxation du tibia vers l’avant.
B. Aspect sur le cliché de face en stress de deux PTG mises en place pour gonarthrose sur genu valgum. Aspect de bâillement interne par incompétence du
ligament collatéral médial. Une prothèse contrainte (à charnière rotatoire) aurait due être posée en première intention pour éviter cette instabilité.

Figure 8. Raideur et douleurs présentes depuis

l’intervention après prothèse totale de genou
mise en place à l’âge de 77 ans. La prothèse n’a
pas soulagé le patient de sa douleur et une rai-
deur existe : flexion à 60◦ , flessum de 10◦ .
A. Les implants sont bien positionnés dans le plan
frontal. Axe des membres inférieurs normal : HKA
à 181◦ .
B. Sur le profil, implant fémoral positionné légè-
rement en arrière (par rapport à la corticale
antérieure du fémur).
C. Sur l’incidence fémoropatellaire à 30◦ , la
rotule présente une bascule.
D. Sur le scanner, on note que l’implant fémoral
est en rotation interne de 11◦ par rapport à la
ligne biépicondylienne (elle devrait être parallèle
à cette ligne ou inférieure à 5◦ ). Très nette amé-
lioration après changement des implants et de la
rotation fémorale : la douleur a disparu mais le
genou garde une flexion limitée à 100◦ .

A B

C D

excessif ou en raison d’une augmentation trop importante de
l’offset fémoral. Les calcifications semblent plus fréquentes après
certaines voies d’abord, en particulier transglutéale. Elles appa-
raissent progressivement et sont accompagnées de douleurs de
façon inconstante, parfois par irritation des muscles fessiers. Broo-
ker les a classifiées en quatre stades, de la présence de calcifications
isolées à l’ossification continue du fémur à l’os iliaque.
Après une PTG (Fig. 8), la survenue d’une raideur persistant
à distance de l’intervention représente une cause fréquente de
reprise (10 à 15 % selon la littérature). En cas de raideur par
adhérences précoces liées parfois à un manque de rééducation
postopératoire, une mobilisation sous anesthésie générale est sou-
vent très efficace. Lorsque le genou est « trop serré » par défaut
de coupe osseuse ou implant trop volumineux, cette mobili-
sation est inefficace. Le tableau de ces genoux serrés est assez
univoque : genou raide et douloureux avec sensation d’« étau »
depuis l’implantation de la prothèse. Les causes les plus souvent
retrouvées sont le positionnement de l’implant fémoral en rota-
tion interne [18] entraînant une tension excessive au niveau du
ligament collatéral médial et le surdimensionnement des implants

EMC - Traité de Médecine Akos 7

7-0405  Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses
26,9 mm
A B
Figure 9. Conflit du psoas typique sur cupule trop volumineuse et trop rétroversée.
A. Débord latéral excessif de la cupule sur 26 mm dans le plan axial.
B. Débord antérieur visible sur la coupe sagittale (tête de flèche).
C. Test anesthésique positif réalisé par la mise en place de l’aiguille (flèches) au contact de la cupule sous scanner en raison de la corpulence du patient (geste
effectué habituellement sous échographie). Un changement du cotyle a été nécessaire chez ce patient.
Figure 10. Fracture ancienne de l’extrémité inférieure du fémur sur une
prothèse totale de genou. Une fracture de la base de la tige est survenue.
Nécessité de changement de l’implant fémoral avec ostéosynthèse du
foyer de fracture et autogreffe.
(fémoral ou/et tibial) aussi bien en antéropostérieur qu’en médio-
latéral [19] . Ces genoux raides et douloureux sont souvent décrits
dans la littérature sous le terme d’arthrofibrose. Le traitement de
ces genoux serrés est chirurgical si on retrouve une anomalie de
rotation ou de dimension prothétique, en corrigeant l’anomalie
retrouvée au scanner. L’indication doit être beaucoup plus nuan-
cée si on ne retrouve aucune anomalie expliquant la raideur.
L’algodystrophie est souvent incriminée comme cause fréquente
des genoux raides et douloureux, en raison d’une hyperfixation
scintigraphique (également retrouvée dans les genoux serrés) : elle
est en fait rarement en cause. Son diagnostic repose sur un fais-
8 EMC - Traité de Médecine Akos
C
ceau de signes cliniques, radiologiques (ostéoporose pommelée
régionale) et scintigraphiques (hyperfixation aux 3 temps).
Conflits os-implants, conflits et douleurs liées
aux parties molles
Conflit os-implant
Une douleur localisée à un point précis de la diaphyse fémorale
ou tibiale peut être liée à un conflit os-implant lié à un contact
permanent entre l’extrémité d’une tige et une corticale. Ce conflit
peut se rencontrer aussi bien pour les PTH (extrémité de la tige
fémorale) que pour les PTG à tige longue (extrémité proximale
de la tige fémorale ou distale de la tige tibiale). Le diagnostic est
évoqué lorsqu’il existe un contact entre l’extrémité de la tige et la
corticale avec une hyperfixation scintigraphique localisée sur la
zone de conflit.
Conflits avec les parties molles
Ils sont liés au contact entre un implant et une structure tendi-
neuse ou ligamentaire.
Pour les PTH (Fig. 9), le conflit du psoas est le plus fréquent [20] :
il est souvent lié à un débord antérieur de l’implant cotyloïdien,
soit en raison d’un implant trop volumineux, soit par manque
d’antéversion, mais peut être également retrouvé sans anomalie
de positionnement, par manque de paroi antérieure dans certaines
dysplasies. Cliniquement, une douleur de l’aine à la flexion active
de hanche, non présente à la marche, retrouvée lors de la flexion
contrariée, doit faire évoquer ce diagnostic mais n’est aucune-
ment pathognomonique. Le scanner retrouve souvent un débord
antérieur de l’implant cotyloïdien. L’échographie recherche une
bursite au niveau de la zone de conflit. Une infiltration sous écho-
graphie constitue à la fois un test diagnostique et un traitement
souvent efficace. En cas de douleur persistante, une ténotomie
peut être proposée. En cas de défaut majeur d’antéversion ou de
surdimension du cotyle, une reprise de l’implant cotyloïdien peut
être nécessaire.
Pour les PTG, un conflit latéral au niveau de la bandelette ilio-
tibiale [21] et postérolatéral au niveau du poplité peut être lié à un
débord de l’implant tibial, de même que celui-ci peut entraîner
une douleur médiale en cas de débord sous le ligament collatéral
médial.
Tendinopathies et bursites
Des douleurs des parties molles peuvent survenir en l’absence
de tout conflit, qu’il s’agisse de tendinopathies ou de tendinobur-
sites. Concernant la hanche, la tendinobursite des fessiers peut
 Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses  7-0405

A B
Figure 11.
A. Tige fémorale à col modulaire mise en place chez un patient présentant une
coxarthrose sur col varus long. Fracture du col modulaire à un an de la pose.
B, C. Douleurs de hanche gauche chez une femme de 61 ans porteuse d’une pro-
thèse totale de hanche bilatérale. La radio (B) montre une fracture de l’implant
de tête fémorale. Le scanner (C) avec reconstruction confirme cette fracture.
Nécessité d’un changement de tête fémorale après nettoyage soigneux des
débris.

entraîner des douleurs latérales [22] . Elle peut être antérieure à la
PTH et est parfois aggravée par elle, surtout en cas d’excès de laté-
ralisation. Une rupture du moyen fessier peut également survenir
et se traduire par un déficit plus ou moins complet des muscles
abducteurs de hanche. Concernant le genou, une tendinopathie
de la patte d’oie peut entraîner une douleur antéro-interne.
Douleurs liées aux nerfs
Après la pose d’une PTH, une douleur et des paresthésies dans
le territoire du nerf fémorocutané peuvent se rencontrer après
une voie d’abord antérieure. Elles sont le plus souvent régressives
et retentissent rarement sur le résultat fonctionnel mais, en cas
de persistance, le traitement est difficile (infiltrations, neurolyse
exceptionnelle). Après une PTG, une douleur superficielle anté-
romédiale peut être liée à un névrome du saphène interne : la
présence d’un signe de Tinel positif, la sédation de la douleur
après infiltration de lidocaïne permettent le diagnostic et peuvent
conduire (rarement) à une résection du névrome.
Fractures périprothétiques et ruptures
de matériel
Ces complications sont le plus souvent aiguës et de diagnostic
aisé. Elles peuvent être post-traumatiques ou spontanées.
Fractures périprothétiques
Elles sont plus fréquentes au niveau de la hanche que du
genou [23] . Elles peuvent être traumatiques et se manifester par
une douleur aiguë, ne posant alors aucun problème de diagnostic,
établi sur de simples radiographies (Fig. 10). Elles sont parfois
plus insidieuses et peuvent apparaître progressivement sur des
zones d’ostéolyse. Plus rarement, il s’agit de véritables fractures
de stress, survenant sans aucun traumatisme initial. Le scanner
et la scintigraphie permettent alors le diagnostic. Le traitement
des fractures périprothétiques consiste le plus souvent en un
traitement chirurgical qui varie en fonction du descellement des
implants : ostéosynthèse simple en cas d’implants non descellés
consistant en une plaque pour les PTH, une plaque ou un clou
verrouillé pour les PTG. En cas de changement d’implant, on peut
utiliser dans certains cas des tiges fémorales verrouillées pour les
PTH, des tiges longues pour les PTG, souvent en association à
une plaque diaphysaire ou métaphysaire.
Ruptures d’implants
S’agissant des PTH (Fig. 11), les fractures de matériel sont rares
et ont le plus souvent une symptomatologie aiguë : une rupture
de tige signe un descellement de l’implant fémoral et est liée
à l’accumulation de microcontraintes. Dans les prothèses à col
modulaire (col amovible de taille et d’orientation variable), une
fracture de l’implant cervical modulaire peut survenir, en particu-
lier pour les cols longs et varus et chez les sujets présentant une
surcharge pondérale. Les fractures de tête ou d’implant acétabu-
laire céramique [24] sont devenues très rares et sont le plus souvent
de diagnostic aisé. Parfois, celui-ci peut être difficile, en particulier
si la fracture de l’implant n’est pas déplacée, reposant alors sur le
scanner voire sur les constatations peropératoires. L’implant coty-
loïdien en polyéthylène peut également être siège d’une fracture,
généralement après usure majeure.
Dans les PTG, des fractures de l’embase métallique peuvent
exceptionnellement survenir. Les fractures de tige ou la déco-
aptation entre la partie métaphysaire et la tige sont également
possibles.

EMC - Traité de Médecine Akos 9

7-0405  Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses

A B

C D
Figure 12. Hypersensibilité et prothèse totale de hanche métal-métal.
A. Douleurs sur une prothèse totale de hanche métal-métal mise en place quatre ans auparavant sur une coxarthrose évoluée. Taux sériques de Cr et Co très
élevés. Aspect radiographique : absence de descellement fémoral ou tibial.
B. Sur le scanner, on note une très importante ostéolyse du toit du cotyle et du grand trochanter.
C. Les lésions lytiques sont également présentes dans les parties molles.
D. Changement des implants et du couple de friction par cotyle sans ciment avec couple alumine-alumine. Ablation des lésions lytiques et reconstruction du
toit du cotyle par autogreffe. Bon résultat clinique à huit ans de la reprise.

10 EMC - Traité de Médecine Akos


Complications liées à l’appareil extenseur
propres aux PTG
Elles incluent les instabilités et luxations rotuliennes, les frac-
tures de rotule, le clunk syndrome, le conflit rotulien (que la
rotule soit resurfacée ou non) et les ruptures du tendon quadri-
cipital ou rotulien. Les complications rotuliennes se traduisent le
plus souvent par une douleur antérieure du genou, parfois par des
dérobements à la marche.
Instabilités et luxations rotuliennes
Il peut s’agir d’une simple bascule patellaire, d’une subluxation
ou d’une véritable luxation de rotule [25] . Cette instabilité peut
avoir différentes causes : défaut de rotation de l’implant fémoral
et/ou tibial [26] , défaut de coupe patellaire, design trochléen de
l’implant fémoral. Le traitement peut être chirurgical si la gêne
fonctionnelle le justifie : transfert de tubérosité tibiale ou modifi-
cation de rotation d’un ou des deux implants.
Fractures de rotule
Elles sont rares, parfois traumatiques, mais le plus souvent
sans traumatisme, de survenue progressive [27] . Elles sont plus fré-
quentes en cas de resurfaçage, surtout si l’épaisseur de rotule après
coupe est insuffisante. Le traitement est surtout préventif (pas de
coupe laissant moins de 13 ou 14 mm d’épaisseur). Le traitement
est rarement chirurgical, sauf en cas d’interruption complète du
système extenseur.
Descellement de l’implant rotulien
Il est rare et peut être objectivé par la radiographie standard et
le scanner.
Clunk syndrome
Il consiste en un défaut d’extension du genou accompagné de
douleurs liées à un nodule fibreux situé à la jonction de la rotule et
du tendon quadricipital. La modification du design des PTG et de
la position du plot de postérostabilisation ont rendu cette compli-
cation très rare alors qu’elle survenait assez souvent sur d’anciens
implants. Un traitement arthroscopique peut être proposé.
Conflit rotulien
En cas de non-resurfaçage, une douleur antérieure peut être
attribuée au contact entre un cartilage patellaire lésé et la tro-
chlée métallique. Certaines études montrent bien qu’il y a plus
de douleur antérieure sur rotule non resurfacée que sur rotules
resurfacées [28] , mais cette question demeure controversée.
En cas de resurfaçage, une douleur antérieure peut être secon-
daire à un conflit latéral entre une facette rotulienne et la trochlée
fémorale. Un défaut de coupe patellaire est souvent la cause de
cette complication.
Hypersensibilité et allergie
Des phénomènes d’allergie aux métaux ont été décrits autant
pour les prothèses de hanche que les prothèses de genou [29] .
L’hypersensibilité semble être une cause possible de douleurs. Si
20 % des porteurs de prothèse développent une hypersensibilité
aux métaux, on estime qu’elle n’est symptomatique que dans
moins de 1 % des cas. Elle se manifeste parfois par un eczéma post-
opératoire. L’interrogatoire recherche des antécédents d’allergie
aux métaux (montre, bracelet). Les tests cutanés peuvent déceler
une réaction au cobalt, au nickel au chrome ou au titane mais
leur valeur diagnostique est contestée. Le diagnostic repose sur
les tests in vitro et en particulier du test MELISA (memory lym-
phocyte immuno stimulation assay) de réalisation pratique encore
difficile en France. Dans les cas d’allergie avérée, un changement
des implants en cause peut être effectué : l’utilisation d’implants
en oxynium ou de prothèses « recouvertes » de titane a été pro-
posée avec succès.
Des phénomènes d’hypersensibilité ont été décrits après utilisa-
tion de PTH à couple métal-métal. Il s’agit de réactions aux débris
métalliques responsables d’infiltrats lymphocytaires (Fig. 12). Ces
EMC - Traité de Médecine Akos
Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses  7-0405
phénomènes d’hypersensibilité sont différents de ceux retrouvés
plus précocement, responsables de nécroses tissulaires qui seraient
d’origine toxique et qui se rencontrent particulièrement après la
mise en place d’implants à grosse tête et après un resurfaçage.
Douleurs inexpliquées
Au terme des examens complémentaires, il arrive que l’on ne
retrouve aucune explication à la douleur présentée par le patient.
Une évaluation psychologique peut être faite, parfois aidée par
l’interrogatoire de l’entourage. Il est communément admis qu’une
reprise après douleurs inexpliquées donne le plus souvent de mau-
vais résultats cliniques. Une surveillance reste nécessaire : elle peut
mettre en évidence des signes tardifs sur l’imagerie. Ces douleurs
inexpliquées sont plus fréquentes après la pose de PTG que de
PTH. Après prothèse totale, la « hanche oubliée » est beaucoup
plus fréquente que le « genou oublié » : la persistance d’une dou-
leur inexpliquée modérée après PTG est fréquente, estimée par
certains auteurs à 20 % : cette gêne modérée, souvent discrète et
intermittente, ne justifie pas une reprise chirurgicale.
Le caractère neuropathique des douleurs peut être recherché
et évalué par certains questionnaires. D’après plusieurs études
récentes, l’apparition de douleurs chroniques postopératoires
pourrait être détectée en préopératoire par certains indices : pré-
sence avant l’intervention de douleurs de type neuropathique,
importance de l’intensité de la douleur, présence d’antécédents
de dépression.
 Quelles sont les causes
à l’origine des complications
et leurs facteurs favorisants ?
Lorsque l’on a identifié la complication responsable de la dou-
leur après la pose d’une PTH ou d’une PTG, il convient de
rechercher une ou plusieurs causes à l’origine de cette compli-
cation, avant de proposer une éventuelle chirurgie de révision.
Il est en effet capital de ne pas reproduire, lors de la reprise, un
éventuel défaut technique survenu lors de la chirurgie initiale. Il
est habituel de classer les facteurs favorisants des complications
en trois catégories :
• les facteurs liés au patient lui-même : âge, surcharge pondérale
ou obésité, diabète, antécédents traumatiques ou infectieux ;
• les facteurs liés au matériel implanté : dessin de la prothèse, des-
sin de la trochlée et course fémoropatellaire, qualité et épaisseur
du polyéthylène, degré de contrainte de la prothèse ;
• les facteurs liés à la technique chirurgicale : pour les PTH : orien-
tation des implants, débord du cotyle, choix de l’offset fémoral ;
pour les PTG : alignement fémoral et tibial dans le plan frontal
et sagittal, rotation et taille des implants, équilibrage ligamen-
taire.
Au total, l’analyse d’une prothèse douloureuse passe donc par
trois stades de réflexion :
• quel est le symptôme (de quoi la malade se plaint-il : douleur,
raideur, douleur associée à raideur, sensation d’instabilité) ?
• quelle est la complication responsable de la douleur (infection,
descellement, usure, instabilité, conflit avec les parties molles) ?
• quelle est la(ou les) cause(s) de cette complication : défaut de
positionnement des implants, problème de matériel, mauvaise
qualité des tissus périprothétiques, fragilité osseuse ?
Cette analyse peut être difficile, d’autant que plusieurs causes
peuvent entraîner des effets multiples [30] : ainsi, une rotation
interne exagérée de l’implant fémoral d’une PTG peut entraîner
une augmentation de pression sur la partie postéro-interne du pla-
teau, une raideur du genou associée à une douleur par tension des
éléments capsuloligamentaires, une instabilité en flexion ou un
déséquilibre rotulien.
 Conclusion
La survenue d’une douleur sur une PTH ou une PTG doit
faire rechercher une complication de la prothèse, surtout si cette
11
7-0405  Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses
douleur est relativement intense et fréquente et si elle entraîne
une gêne fonctionnelle dans la vie courante. Elle doit évoquer en
premier lieu une éventuelle infection mais également une compli-
cation mécanique (descellement, usure, conflit, fracture). Une
évaluation clinique est indispensable avant de déterminer quels
sont les examens complémentaires nécessaires. Ceux-ci doivent
permettre de retrouver la complication à l’origine de la dou-
leur et éventuellement la (ou les) cause(s) de cette complication.
L’analyse de la cause de l’échec est capitale avant d’envisager une
éventuelle reprise chirurgicale.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century:
total hip replacement. Lancet 2007;370:1508–19.
[2] Bourne RB. Measuring tools for functional outcomes in total knee
arthroplasty. Clin Orthop 2008;466:2634–8.
[3] Noble PC, Conditt MA, Cook KF, Mathis KB. Patients expecta-
tions affect satisfaction with total knee arthroplasty. Clin Orthop
2006;452:35–43.
[4] Baker PN, Van der Meulen JH, Lewsey J, Gregg PJ. The role of pain
and function in determining patient satisfaction after Total Knee Repla-
cement: data from the National Joint Registery for England and Wales.
J Bone Joint Surg Br 2007;89:893–900.
[5] Berger RA, Rubash HE. Rotational instability and malrotation
after total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 2001;32:
639–47.
[6] White J, Kelly M, Dunsmuir M. C reactive protein level after total
hip and total knee replacement. J Bone Joint Surg Br 1998;80:
909–11.
[7] Barrack RL, Jennings RW, Wolfe MW, Bertrot AJ. The Coventry
award: the value of preoperative aspiration before total knee revision.
Clin Orthop 1997;345:8–16.
[8] Delaunay C, Hamadouche M, Girard J, Duhamel A. What are the
causes of failures of primary hip arthroplasties in France? Clin Orthop
2013;471:3863–9.
[9] Burdin P, Huten D. Les reprises de prothèses totales de genou.
Symposium de la SOFCOT. Rev Chir Orthop 2001;87(Suppl. 5):
143–98.
[10] Vince KJ. Why knees fail? J Arthroplasty 2003;18:39–44.
[11] Lortat-Jacob A, Desplaces N, Gaudias J, Dacquet V, Dupon N, Car-
senti H, et al. Secondary infection of joint implants: diagnostic criteria,
treatment and prevention. Rev Chir Orthop 2002;88:51–61.
[12] Mamoudy P. Traitement des prothèses totales de hanche infec-
tées. In: Conférences d’enseignement. Paris: Elsevier Masson; 2009.
p. 74–93.
[13] Naudie DD, Ammeen DJ, Engh GA, Rorabeck CH. Wear and osteo-
lysis around total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:
53–64.
Y. Catonné (ycatonne@gmail.com).
F. Khiami.
H. Sariali.
Hôpital La Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
H. Guerini.
Centre d’imagerie Vinci, 43, rue Cortembert, 75016 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Catonné Y, Khiami F, Sariali H, Guerini H. Prothèses totales de hanche et de genou douloureuses.
EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-12 [Article 7-0405].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
12
[14] Langlois J, Atlan F, Scemama C, Courpied JP, Hamadouche M. A
randomized controlled trial comparing highly cross linked and contem-
porary annealed polyethylene after a minimal eight years follow-up in
total hip arthroplasty using cimented acetabular components. J Bone
Joint Surg Br 2015;97:1458–62.
[15] Huten D, Langlais F. Luxations et subluxations des prothèses totales
de hanche. In: Duparc J, editor. Prothèse totale de hanche : les choix.
Monographies de la SOFCOT. Paris: Elsevier-Expansion scientifique
française; 2005. p. 370–417.
[16] Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision anterior approach does
not increase dislocation rate: a study of 1037 total hip replacements.
Clin Orthop 2004;426:164–73.
[17] Pagano MW, Hanssen AD, Lewallen DG, Stuart MJ. Flexion instability
after primary posterior cruciate retaining total knee arthroplasty. Clin
Orthop 1998;356:39–46.
[18] Vince KG. The stiff total knee arthroplasty: causes and cure. J Bone
Joint Surg Br 2012;94:103–11.
[19] Bonnin MP, Schmidt A, Basiglini L, Bossard N, Dantony E. Mediola-
teral oversizing influences pain, function and flexion after TKA. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:2314–24.
[20] Bricteux S, Beguin L, Fessy LH. Ilio psoas impingement in 12 patients
with a total hip arthroplasty. Rev Chir Orthop 2001;87:820–5.
[21] Luyckx L, Luyckx T, Bellemans J, Victor J. Iliotibial band traction
syndrome in guided motion TKA. A new clinical entity after TKA.
Acta Orthop Belg 2010;76:507–12.
[22] Lequesne M, Djian P, Vuillemin V, Mathieu P. Prospective study of
refractory greater trochanter pain syndrome. MRI findings of gluteal
tendon tears at surgery. Clinical and MRI results of tendon repair. Joint
Bone Spine 2008;75:458–64.
[23] Ehlinger M, Delaunay C, Karubi M, Bonnomet F, Ramdane N, Hama-
douche M. Revision of primary total hip arthroplasty for periprosthetic
fractures: a prosthetic epidemiological study of 249 consecutive cases
in France. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100:657–62.
[24] Allain J, Roudot-Thoraval F, Delecrin J, Anract P, Migaud H, Goutal-
lier D. Revision Total Hip Arthroplasty performed after fracture of a
femoral head. A multicentric survivorship study. J Bone Joint Surg Am
2003;85:825–30.
[25] Malo M, Vince KG. The instable patella after Total Knee Arthro-
plasty: etiology, prevention and management. J Am Acad Orthop Surg
2003;11:364–71.
[26] Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation cau-
sing patellofemoral complications after Total Knee Arthroplasty. Clin
Orthop 1998;356:144–53.
[27] Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fractures after total knee arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am 2002;84:532–40.
[28] Tabutin J, Banon F, Catonne Y, Grobost J, Tessier JL, Tillie B.
Should we resurface the patella in total knee replacement? Experience
with the Nex Gen Prosthesis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2005;13:534–8.
[29] Nam D, Li K, Riegler G, Barrack RL. Patient-Reported metal allergy:
a risk factor for poor outcomes after total joint arthroplasty? J Arthro-
plasty 2016;31:1910–5.
[30] Vince KG. The problem Total Knee Replacement. Systematic, compre-
hensive and efficient evaluation. J Bone Joint Surg Br 2014;96:105–11.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Traité de Médecine Akos
  6-0995

Réhabilitation respiratoire
S. Stélianides, J.-M. Grosbois

La réhabilitation respiratoire est une intervention pluridisciplinaire individualisée ayant fait la preuve de
son efficacité de façon indiscutable. Elle s’adresse aux patients atteints de maladies respiratoires chro-
niques, en particulier la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), présentant une dyspnée
et/ou une réduction des activités et/ou une dégradation de la qualité de vie. Les indications s’élargissent
actuellement à de nombreuses pathologies : les atteintes pulmonaires interstitielles, l’asthme, les dila-
tations des bronches, en oncologie thoracique, en périopératoire, etc. Elle nécessite de réaliser un bilan
initial permettant d’évaluer la déficience, l’incapacité et le handicap ainsi que les besoins éducatifs du
patient. Le programme de réhabilitation respiratoire repose sans y être limité sur l’éducation thérapeu-
tique, l’entraînement physique des muscles périphériques et, parfois, des muscles inspirateurs, le soutien
psychosocial et nutritionnel. Le programme proposé autant dans ses aspects fonctionnels qu’éducatifs
et psychosociaux est adapté aux besoins du patient, encadré par des professionnels de santé de
compétences variées et fait l’objet d’évaluations. Selon les disponibilités locorégionales et les souhaits
du patient, la réhabilitation respiratoire peut se dérouler en centre, en ambulatoire et au domicile sans
différence significative de résultats. La réhabilitation respiratoire améliore significativement (grade A de
la médecine fondée sur les preuves) la dyspnée, la capacité à l’effort et la qualité de vie et doit avoir
aussi pour objectifs de permettre au patient d’acquérir des comportements favorables à sa santé et d’y
adhérer à long terme. Cette composante fondamentale du traitement non médicamenteux des maladies
respiratoires chroniques a été démontrée comme étant coût-efficace.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Réhabilitation respiratoire ; Éducation thérapeutique ; Exercice ; Réentraînement ;

Équipe transdisciplinaire ; BPCO

Plan  Généralités
■ Généralités 1 Définition issue des recommandations
Définition issue des recommandations de la Société
de pneumologie de langue française 1
de la Société de pneumologie de langue
Définition issue des recommandations internationales, française
American Thoracic Society et European Respiratory Society 1
Selon les recommandations françaises de 2009, la réhabilita-
■ Indications et résultats 2 tion respiratoire « est un ensemble de moyens proposés au patient
Rationnel 2 atteint d’une maladie respiratoire chronique pour réduire le han-
Bronchopneumopathie chronique obstructive : indication dicap et améliorer la qualité de vie ». La réhabilitation a pour
de réhabilitation 2 objectif principal de maintenir dans la durée un niveau d’activités
Résultats de la réhabilitation respiratoire dans physiques quotidiennes jugé nécessaire à la santé physique et
la bronchopneumopathie chronique obstructive 2 psychique du patient, de façon à diminuer les conséquences sys-
Autres indications de la réhabilitation respiratoire 2 témiques de la maladie et les coûts de santé [1] .
Contre-indications de la réhabilitation respiratoire 2
Modalités pratiques de réalisation 3
■ Bilan initial en réhabilitation respiratoire 3 Définition issue des recommandations
■ Contenu d’une réhabilitation respiratoire 4 internationales, American Thoracic Society
Éducation thérapeutique 4
Entraînement physique 4
et European Respiratory Society
Techniques de kinésithérapie respiratoire 6 « La réhabilitation respiratoire est une intervention globale
Soutien psychologique 6 et individualisée, reposant sur une évaluation approfondie du
Soutien nutritionnel 6 patient, incluant, sans y être limitée, le réentraînement à l’effort,
Ergothérapie 6 l’éducation, les changements de comportement visant à amélio-
Soutien social 6 rer la santé globale, physique et psychologique des personnes
■ Maintien des acquis 7 atteintes de maladie respiratoire chronique et à promouvoir leur
■ Conclusion 7 adhésion à long terme à des comportements adaptés à leur état de
santé » [2] .

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)72010-8
6-0995  Réhabilitation respiratoire
Ces deux définitions insistent sur le fait que la réhabilitation
ne se réduit pas à un réentraînement à l’effort standardisé mais à
une intervention beaucoup plus large prenant en compte tous les
aspects d’une maladie chronique et visant des objectifs à court et
long termes.
 Indications et résultats
Rationnel
La dyspnée d’effort est la plainte majeure des bronchopneumo-
pathies chroniques obstructives (BPCO). Elle est multifactorielle
et ne s’explique pas uniquement par le déficit ventilatoire. Des
études ont prouvé qu’il n’y avait pas de corrélation entre les tests
fonctionnels de repos et la capacité à l’exercice.
L’atteinte musculaire périphérique est responsable de la part
« physique » de la dyspnée. De nombreux facteurs participent
à l’atteinte structurelle, fonctionnelle, vasculaire et biochimique
du muscle périphérique : sédentarité, inflammation, hypoxé-
mie, hypercapnie, dénutrition, âge, baisse du débit cardiaque,
désordres hydroélectrolytiques. Maltais et al. [3] , sur des biopsies
musculaires du vaste externe, ont mis en évidence une diminution
de l’activité des enzymes oxydatives chez les BPCO par rapport
aux sujets témoins. Cette dysfonction musculaire est réversible
après entraînement en endurance. Ces données sont à la base du
développement du réentraînement à l’effort dans le cadre de la
réhabilitation respiratoire [4] .
La peur de la dyspnée générée par l’effort, correspondant à la
partie « affective » de la dyspnée [4] aggrave la sédentarité dans la
vie quotidienne, pouvant conduire à une perte d’emploi et/ou un
repli social. Ces mêmes facteurs, ainsi que la difficile acceptation
de la maladie chronique, peuvent être responsables d’une anxiété
dépression (retrouvée dans 40 à 50 % des cas), d’une mauvaise
image et estime de soi [1] , conduisant le patient dans une véritable
spirale négative « psychologique ». Ces données sont à la base du
développement de l’approche psychologique de la réhabilitation
respiratoire.
Par ailleurs le patient atteint de maladie respiratoire chronique
a fréquemment des comorbidités associées [1] , notamment car-
diovasculaires, obésité, diabète, ostéoporose, pouvant aggraver la
dyspnée, le déconditionnement et le retentissement psycholo-
gique.
La maladie respiratoire et ses conséquences, les comorbidités et
leurs conséquences, sont donc responsables d’une véritable mala-
die générale, nécessitant l’accompagnement de la personne de
façon globale et individualisée ainsi que de l’entourage et des
aidants. L’ensemble de ces répercussions nécessitent l’acquisition
par le patient de compétences utiles pour gérer au mieux sa santé
et de nouveaux comportements de santé favorables, à court et à
long termes. Ces données sont à la base de l’éducation thérapeu-
tique du patient (ETP), de l’approche motivationnelle et du self
management intégrés dans la réhabilitation respiratoire.
Bronchopneumopathie chronique
obstructive : indication de réhabilitation
La réhabilitation respiratoire est indiquée dès le moment où
le patient présente une dyspnée, une intolérance à l’exercice, un
handicap, une réduction de ses activités physiques malgré un trai-
tement médical optimisé. Elle est préconisée dès que le volume
expiré maximal par seconde (VEMS) est abaissé en dessous de 80 %
(stade 2 de Gold) sans restriction liée à la gravité de l’atteinte res-
piratoire [1, 2] . Elle peut être proposée à l’état stable ou au décours
d’une exacerbation aiguë. Le sevrage tabagique n’est pas un préa-
lable obligatoire mais doit faire partie des objectifs de prise en
charge en réhabilitation [1] . Seuls 15 % des patients en France
bénéficient de cette prise en charge pour de multiples raisons
dont l’insuffisance de structures, mais aussi la méconnaissance
de son existence, la difficulté de cette « prescription non médica-
menteuse », le fatalisme de la situation, le fait de « penser que le
patient va refuser ou n’est pas motivé ». Le processus, parfois long,
amenant le patient à réaliser une réhabilitation concerne tous les
acteurs participants au parcours de soins du patient.
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Efficacité de la réhabilitation respiratoire (d’après [1, 2] ).
Améliore la capacité à l’exercice Grade A
Diminue la dyspnée Grade A
Améliore l’état de santé et la qualité de vie Grade A
Diminue le nombre de jours à l’hôpital Grade A
Diminue le nombre de réadmissions postexacerbation Grade A
Réduit le temps de récupération postexacerbation Grade A
Améliore la survie Grade B
Diminue l’anxiété et la dépression Grade A
Diminue les coûts de santé Grade A
Résultats de la réhabilitation respiratoire
dans la bronchopneumopathie chronique
obstructive
Les études montrant l’efficacité de la réhabilitation respiratoire
sont tellement nombreuses et puissantes [1, 2, 5, 6] que, du point
de vue de la « médecine fondée sur les preuves », la Cochrane
Database a décidé en 2015 qu’il n’y avait plus besoin de méta-
analyse sur ce sujet [5] .
Les bénéfices démontrés sont : une amélioration de la dyspnée,
de la tolérance à l’exercice et de la qualité de vie, une réduc-
tion du nombre ou de la durée des exacerbations. Les études
médico-économiques montrent un rapport coût-efficacité positif
en faveur de la réhabilitation [2] (Tableau 1).
La dernière méta-analyse publiée en 2015 par McCarthy [6] a
analysé le résultat de 65 essais randomisés comparant des groupes
de patients bénéficiant de réhabilitation respiratoire versus des
soins conventionnels, soit au total 3822 participants. Les deux
groupes ne présentaient aucune différence significative : VEMS
39,2 versus 36,4 %, âge moyen : 62,4 versus 62,5 ans. Les résultats
sont tous au-delà du seuil de significativité clinique : amélioration
des quatre domaines du Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
(dyspnée : 0,79 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,56–1,03 ;
fatigue : 0,68 ; IC 95 % : 0,45–0,92 ; émotion : 0,56 ; IC 95 % :
0,34–0,78 ; contrôle : 0,71 ; IC 95 % : 0,45–0,95), amélioration du
questionnaire de Saint George (−6,89 ; IC 95 % : −9,26–−4,52),
amélioration du test de marche de six minutes (MD : 43,93 ; IC
95 % : 32,65–55,21), amélioration de la puissance maximale (MD :
6,77 W ; IC 95 % : 1,89–11,65). Ces résultats tendent à s’amenuiser
à 12–18 mois.
On note l’absence de bénéfice dans environ 30 % des cas sans
qu’aucun facteur prédictif n’ait pu être démontré.
Les sorties de programme concernent 10 à 32 % des patients.
Les facteurs favorisants sont des événements intercurrents médi-
caux (exacerbation aiguë de BPCO) ou sociaux, l’éloignement
géographique du lieu de réhabilitation, le tabagisme poursuivi,
un syndrome anxiodépressif associé, une précarité.
Autres indications de la réhabilitation
respiratoire
La réhabilitation respiratoire est faisable et peut être propo-
sée de façon sûre et efficace dans diverses atteintes respiratoires
(Tableau 2) [7–9] :
• pathologies interstitielles [10] ;
• dilatations des bronches [11, 12] ;
• hypertension pulmonaire [13] ;
• asthme [14] ;
• oncologie thoracique [15] ;
• emphysèmes sévères [2] ;
• transplantation pulmonaire [16] .
Contre-indications de la réhabilitation
respiratoire
Les principales contre-indications de la réhabilitation respira-
toire sont des contre-indications à l’exercice d’ordre cardiovas-
culaire : angor instable, infarctus récent, rétrécissement aortique
 Réhabilitation respiratoire  6-0995

Tableau 2.
Récapitulatif des indications de la réhabilitation respiratoire hors bronchopneumopathie chronique obstructive.
Pathologies Études
Pathologie interstitielle Dowman, 2014 Cochrane
Database [10] , 5 études retenues,
89 patients traités, 82 contrôles
Spielmanns [7]
Dilatation des bronches Lee 2016 [11] , revue de la
littérature, 4 études randomisées
de réhabilitation respiratoire
ambulatoire contre placebo,
164 patients
Mucoviscidose Radke [12] , méta-analyse sur
l’entraînement physique,
13 études retenues, 402 patients
HTAP Babu [13] , revue de 15 articles
Asthme Trevor, 2015 [14]
Cancer broncho-pulmonaire Ni, 2016 [15] méta-analyse en
périopératoire
Rivas-Perez [8] , revue
Réduction de volume NETT [9]
d’emphysème
Transplantation pulmonaire Langer, 2015 [16]
Résultats
Amélioration dyspnée, TM6 (+44,3 m ;
IC 95 % : 26,04–62,64), VO2
(+1,24 ml/kg/min ; IC 95 % :
0,46–2,03 ml/kg/min)
Amélioration qualité de vie
Échappement à 6 mois
Amélioration test navette (+67 m, IC
95 % : 52–82 m), de la qualité de vie, du
nombre d’exacerbations à 12 mois
Échappement à 6 mois
Pas d’effet démontré sur la toux et
l’expectoration
Effets positifs sur la moindre dégradation
de la fonction pulmonaire, sur la
capacité à l’exercice, sur la force
musculaire et la qualité de vie
Effet sur TM6 (+17 à 96 m)
Sur VO2 pic (+1,1 à 2,1 ml/kg/min),
améliore la qualité de vie, change la
WHO class
Amélioration de la capacité à l’exercice,
de l’anxiété-dépression, de la qualité de
vie, réduction des exacerbations
Amélioration de la capacité à l’exercice,
de la VO2 pic en préopératoire, du statut
émotionnel, de la qualité de vie, impact
pronostique de l’activité physique
Amélioration dyspnée VO2 pic, TM6,
qualité de vie
Maintien ou amélioration de la capacité
fonctionnelle d’effort et de la qualité de
vie en pré-TP, meilleur pronostic de la TP,
amélioration fonctionnelle et qualité de
vie en post-TP
Particularités de la réhabilitation
REE sous O2 souvent nécessaire,
pronostic de la pathologie nécessitant
adaptation (notamment en éducation
thérapeutique)
L’entraînement des muscles inspirateurs
semble important, rôle du drainage
bronchique mal démontré
Vigilance hygiène, mesure nutritionnelle
associée importante
Protocole basse intensité ou intervalle
training, supervision plus importante
recommandée, supplémentation O2 pour
saturation > 90 %
Utilisation bronchodilatateurs
préexercice, échauffement
Objectifs potentiellement différents
selon le moment de la réhabilitation
respiratoire, travail des muscles
inspirateurs en préopératoire
Focus éducatif sur procédure chirurgicale
Adaptation des protocoles
d’entraînement : intérêt EES, O2 , voire
VNI, en post-TP nombreuses précautions
liées aux immunosuppresseurs
ETP avec focus spécifique greffe

HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; REE : réentraînement à l’effort ; TP : transplantation pulmonaire ; ETP : éducation thérapeutique du patient ; VNI : ventilation
non invasive ; EES : électrostimulation.

serré, insuffisance cardiaque instable, maladie thromboembo-
lique évolutive, anévrisme ventriculaire, troubles du rythme non
contrôlés.
On retrouve souvent dans les recommandations la notion de
manque de motivation ou de non-observance aux traitements
comme contre-indication. Les experts insistent sur le fait de ne
pas renoncer à prescrire une réhabilitation parce que l’on pense
que le patient va refuser ou ne pas adhérer.
Modalités pratiques de réalisation
La réhabilitation respiratoire est efficace quel que soit le lieu
où elle est réalisée : hôpital, structure de proximité, domicile [1, 2] .
Plusieurs études ont montré une efficacité équivalente du réen-
traînement à l’exercice et de l’éducation thérapeutique en centre
ou à domicile [17] . Le choix du lieu dépend alors du bilan clinique
et paraclinique initial, de la maladie respiratoire et des comorbidi-
tés, des projets et du choix du patient, et de l’offre locorégionale.
L’ambulatoire et le domicile doivent être privilégiés autant que
possible, la réhabilitation en centre, plus coûteuse, devant être
réservée aux patient ne pouvant accéder à une structure ambu-
latoire, ou devant relever d’une surveillance étroite en raison de
pathologies sévères, potentiellement instables, avec des comorbi-
dités multiples. Les différents lieux peuvent être combinés.
La réhabilitation commence par un stage de durée détermi-
née qui favorise le regroupement et la coordination de tous les
moyens nécessaires au projet. Ce stage initial comporte classique-
ment une vingtaine de séances dont au moins deux supervisées
par semaine [1, 2] . La durée optimale de cette période initiale est
variable dans la littérature : de 4 à 12 semaines.
Dans tous les cas, le stage doit être un temps privilégié sur une
réflexion du maintien des acquis, de façon à ce que les bénéfices
perdurent, en intégrant le suivi, et le renforcement si nécessaire,
des activités physiques, de l’ETP, de l’approche motivationnelle et
du self management, par l’ensemble des professionnels de santé du
patient, des associations de patients et de loisirs, de l’entourage,
etc.
La réhabilitation peut être prescrite par le médecin généraliste
ou par le pneumologue.
Actuellement, la prise en charge de la réhabilitation respiratoire
par les caisses d’assurance maladie en France n’est possible que
dans le cadre de structure soins de suites et réadaptation (SSR)
en hospitalisation ou ambulatoire ou de réseaux dédiés. Il existe
néanmoins de nombreuses dynamiques locales fonctionnant avec
des solutions financières propres. Le groupe Alvéole (groupe de
travail de la Société de pneumologie en langue française [SPLF])
recense ces structures sur une carte de France mise à jour régulière-
ment. L’offre de réhabilitation reste très hétérogène sur le territoire
français et il est recommandé de s’informer sur l’existant et de
créer des liens directs avec les structures de son territoire au-delà
des systèmes administratifs pour faciliter le parcours de soins des
patients.
 Bilan initial en réhabilitation
respiratoire
L’évaluation médicale de la pathologie respiratoire est réalisée
par le pneumologue référent, éventuellement complétée, en cas
de besoin, par l’évaluation des comorbidités associées.
Dans le bilan initial de la réhabilitation respiratoire, il est
recommandé d’évaluer les déficiences, les incapacités fonction-
nelles et le désavantage psychosocial du patient, et de réaliser un

EMC - Traité de Médecine Akos 3

6-0995  Réhabilitation respiratoire

Tableau 3.
Récapitulatif du bilan initial de réhabilitation respiratoire [1] .
Évaluation Évaluation
optimale minimale
Évaluation clinique X X
Diagnostic éducatif x x
Poids, IMC, histoire sur les six x x
derniers mois
Impédancemétrie x
Tabagisme x x
Gazométrie artérielle de repos x x
Spirométrie post-bronchodilatateur x
EFR complète en pléthysmographie x Figure 1. Séance collective d’éducation thérapeutique.
Force des muscles respiratoires x
Force des muscles périphériques x
Évaluation de la dyspnée (mMRC, x x gie(s). De nombreuses publications ont montré la complexité de
NYHA, etc.) cette démarche. Bourbeau et al. [18] ont publié une étude multi-
Tests de terrain (test de marche de six x x
centrique randomisée montrant qu’un programme d’éducation
minutes, ou autres tests validés) thérapeutique chez le patient BPCO diminuait de 39,8 % les
admissions hospitalières pour exacerbation, de 57,1 % les admis-
Épreuve fonctionnelle d’exercice x
sions hospitalières pour autre motifs, de 41 % les passages aux
(EFX)
urgences et de 58,9 % les consultations non programmées à
ECG d’effort x x 12 mois. Fan et al. [19] ont publié une étude contradictoire sur
Évaluation de la qualité de vie x x 209 patients BPCO ayant bénéficié d’un programme d’éducation
(questionnaires génériques SF36, ou versus 417 contrôles montrant une surmortalité dans le groupe
spécifiques SGRQ, CAT, VQ11, VSRQ) des patients éduqués (hazard ratio [HR] : 3,00 ; IC 95 % : 1,46–6,17 ;
Évaluation psychologique (entretien, x x p = 0,003). Cette étude négative peut s’expliquer par la non-prise
échelle HAD) en compte des comportements individuels et l’inexpérience des
Niveau d’activité physique (entretien, x x personnes dispensant le programme. Cela souligne l’importance
actimétrie, etc.) de la formation initiale (et continue) à cette approche éducative
pour l’ensemble de l’équipe. L’éducation thérapeutique doit être
IMC : indice de masse corporelle ; EFR : exploration fonctionnelle respiratoire ; dispensée par des professionnels formés et dans le cadre d’un pro-
Mmrc : Modified British Medical Research Council ; NYHA : New York Heart gramme structuré évaluable [1, 2, 20, 21] . Seule la notion de durée du
Association ; ECG : électrocardiogramme ; SF36 : short form 36 ; SGRQ : St.
George’s Respiratory Questionnaire ; CAT : COPD Assessment Test ; VSRQ : programme [20] est un facteur prédictif de succès, suggérant que
Visual Simplified Respiratory Questionnaire ; HAD : hospital anxiety and depres- l’éducation est un processus continu, avec d’éventuelles séances
sion scale. de suivi et/ou de renforcement à long terme, comme cela est pro-
posé par la Haute Autorité de santé (HAS).
diagnostic éducatif ou bilan éducatif partagé ou évaluation de Les experts français [2, 21] recommandent de débuter par un
situation initiale [1, 2] . L’évaluation clinique et fonctionnelle peut diagnostic éducatif aussi appelé analyse de situation initiale ou
nécessiter l’intervention de différents intervenants : médecin, bilan éducatif partagé. Il s’agit d’un entretien guidé, semi direc-
kinésithérapeute, infirmière, diététicien, psychologue, professeur tif, reposant sur une méthodologie précise, utilisant des questions
d’activités physiques adaptées, ergothérapeutes (Tableau 3). ouvertes, la reformulation, une posture empathique permettant à
Cette évaluation standardisée permet de mettre en place un pro- la fois de comprendre où en est le patient, quels sont ses motiva-
gramme sûr, individualisé, centré sur les besoins du patient, et de tions et ses besoins, d’analyser ses difficultés et ses ressources, de
négocier un projet thérapeutique qui répond à ses objectifs. le faire s’interroger sur ses convictions et ses comportements, mais
L’évaluation est répétée en fin de stage et permet d’apprécier également de commencer à le mettre en mouvement. Cet état des
objectivement les bénéfices de la réhabilitation à court terme. Elle lieux à un instant « T », évolutif, jamais définitif, est partagé et
sert de repères pour évaluer le patient à moyen et long termes. enrichi au fil du temps avec l’équipe transdisciplinaire, et permet
de mettre en place, de suivre et d’adapter le projet éducatif cen-
tré sur les besoins du patient. Les séances d’ETP se font de façon
 Contenu d’une réhabilitation individuelle ou en groupe (avec renforcement individuel en cas
de nécessité) où de nombreux outils et méthodes, que l’équipe
respiratoire va s’approprier, peuvent être utilisés. Une attention particulière
devrait être portée à l’approche psychologique, comportementale
Il est important de préciser que tous les moyens décrits se et motivationnelle pour les différents comportements de santé,
complètent et c’est leur mise en œuvre concomitante qui apporte dans le cadre d’une prise en charge globale de type « self manage-
une réelle plus-value au patient et à son entourage. ment » [20] (Fig. 1)

Éducation thérapeutique Entraînement physique

Vivre avec une maladie respiratoire chronique (et des patho-
logies associées) nécessite d’acquérir ou de développer des
compétences utiles pour mettre en œuvre des comportements de
santé adaptés et prendre à sa charge des actes thérapeutiques de
façon durable : sevrage tabagique, activités physiques adaptées,
gestion des traitements, utilisation des appareillages respiratoires,
détection et traitement des exacerbations, nutrition, etc. sont des
thématiques emblématiques des pathologies chroniques. Le stage
de réhabilitation respiratoire est un moment propice pour mettre
en mouvement le patient tant sur le plan physique que dans les
remises en question nécessaires à la gestion de sa (ses) patholo-
Entraînement des muscles périphériques
L’entraînement physique est un pilier incontournable de la
réhabilitation. Il consiste en un réentraînement des muscles péri-
phériques qui va permettre l’amélioration de la tolérance à l’effort
sans modification du VEMS, grâce à des exercices d’endurance et
de résistance des membres inférieurs et supérieurs [22] .
Différentes modalités de travail de l’endurance sont possibles
sans supériorité démontrée d’un protocole par rapport à un
autre [22] . L’ergocycle pour des raisons pratiques est le plus sou-
vent utilisé, mais les exercices peuvent se faire sur tapis de marche,

4 EMC - Traité de Médecine Akos

 Réhabilitation respiratoire  6-0995

Débit (Vmn)
VE
VCO2

VO2
B

A : seuil ventilatoire

Puissance (W)

Figure 2. Détermination du seuil ventilatoire lors de l’épreuve fonction-

nelle d’exercice.

Figure 4. Séance de réentraînement à l’effort sous oxygène sur tapis

de marche.

Figure 3. Espace de rééducation : séance collective de gymnastique,

travail de renforcement musculaire et équilibre.

rameur, stepper, marche extérieure, marche nordique, en piscine,

etc. Pour être efficace, le réentraînement en endurance doit être
prescrit sur une intensité, une fréquence et une durée suffisantes.
L’intensité recommandée est entre 50 et 80 % de la puissance
maximale observée à l’épreuve d’effort ou à la fréquence car-
diaque cible correspondant au seuil ventilatoire détectée lors de
l’exploration fonctionnelle d’exercice (Fig. 2), pour une durée de
30 à 45 minutes par séance, en une ou plusieurs fois, trois à cinq
fois par semaine [1, 2, 21] . Malgré des controverses encore d’actualité
et des études en cours, il est en général admis que l’entraînement
doit se réaliser à des niveaux de saturation en oxygène supérieurs Figure 5. Séance de réentraînement à l’effort sur ergocycle motorisé,
à 90 % [23] , nécessitant donc parfois l’adjonction d’O2 à un débit position assise, entraînement membres inférieurs et supérieurs.
adapté. La puissance d’entraînement est adaptée au fur et à mesure
des progrès du patient, en ajustant l’intensité pour maintenir la
fréquence cardiaque au niveau de la fréquence cible et au mieux au
seuil de dyspnée ressenti par le patient. Le compromis entre la plus
haute intensité possible et une tolérance acceptable en termes de
dyspnée doit être recherché pour permettre à la fois l’obtention de
résultats mais aussi l’adhésion du patient à court et à long termes
(Fig. 3 à 5).
Le réentraînement musculaire en résistance consiste en des
répétitions (séries de 8 à 12 mouvements avec des périodes de
repos) de mouvements segmentaires, en théorie à 70–80 % de la
charge maximale que le patient est capable de soulever une seule Figure 6. Matériels d’entraînement en résistance.
fois et dans toute l’amplitude du mouvement sans compensation.
Les principaux outils utilisés sont le banc de musculation, les poids
et haltères, les bandes élastiques, etc. (Fig. 6). invasive, entraînement excentrique, monopédalage, pharma-
Chez les patients ayant une intolérance sévère à l’exercice, cothérapie (stéroïdes anabolisants, bronchodilatation), plates-
notamment après une exacerbation ou un séjour en réanimation, formes vibrante ou oscillante [1] . Elles permettent d’augmenter les
un entraînement à très basse intensité, en intervalle training [1, 2, 21] charges d’entraînement supportables et d’améliorer à tout prix la
ou l’électrostimulation des membres inférieurs peuvent être pro- capacité à l’effort. Elles peuvent être utilisées à un instant donné
posés [24] (Fig. 7). où il est important d’obtenir une progression pour un acte chi-
Certains auteurs proposent des méthodes pour optimiser rurgical, ou pour gagner de l’autonomie afin de « booster » une
l’efficacité du réentraînement à l’effort : entraînement en remise en mouvement. Elles ne sont que des outils transitoires
hyperoxie, sous mélange oxygène-hélium, sous ventilation non pour avancer vers le projet du patient.

EMC - Traité de Médecine Akos 5

6-0995  Réhabilitation respiratoire
Figure 7. Électrostimulation des muscles périphériques.
Entraînement des muscles respiratoires
Les recommandations françaises et internationales proposent
d’inclure l’entraînement des muscles inspirateurs dans les pro-
grammes de réhabilitation respiratoire, dans les cas où la pression
inspiratoire maximale (PImax ) est diminuée. Il s’agit d’un travail
contre résistance ou avec une valve inspiratoire à seuil (Thre-
shold IMT), durant 10 ou 30 minutes, plusieurs jours par semaine,
pendant 12 semaines, à une intensité de 30 à 80 % de la PImax .
L’entraînement des muscles inspirateurs chez les patients BPCO
améliore la force et l’endurance des muscles inspirateurs mais
aussi la dyspnée pour les activités de vie journalière, la dis-
tance parcourue au test de marche, mais pas la consommation
d’oxygène (VO2 ) au pic de l’effort sur bicyclette, et peu la qualité
de vie [25] . Il est difficile de montrer une plus-value de ces exercices
ajoutés aux autres composants de la réhabilitation respiratoire.
Le niveau de preuve est élevé dans la préparation à la chirurgie
abdominale et cardiaque, avec une diminution significative de la
morbi-mortalité postopératoire [26] .
Techniques de kinésithérapie respiratoire
Drainage bronchique
Il est indiqué uniquement dans les cas où le patient est bron-
chorrhéique. Les méthodes d’accélération du flux expiratoire
restent la référence, la pression expiratoire positive (PEP) n’a pas
démontré clairement son efficacité, elle peut éventuellement être
couplée avec la technique d’expiration forcée afin d’améliorer la
tolérance à l’effort ou les échanges gazeux. Les percussions, les
vibrations, les hyperinsufflations n’ont pas démontré leur effica-
® l’utilisation des stéroïdes anabolisants est encore discutée, et
cité. Les oscillations buccales (avec des appareils type RC Cornet
® des études complémentaires sont nécessaires pour en préciser
ou VRP1Desitin , qui entraînent une PEP oscillante) n’ont tou-
jours pas démontré de supériorité [27] .
Travail ventilatoire
L’enseignement de la ventilation diaphragmatique n’a pas
démontré scientifiquement son efficacité.
La technique consistant à inspirer par le nez, bouche fermée
et expirer lentement à travers les lèvres pincées, avec ou sans
contraction des abdominaux permet de retarder l’apparition du
point d’égale pression et de déplacer le volume de fermeture des
petites bronches vers des plus bas volumes pulmonaires, ce qui
paraît intéressant chez les patients présentant une hyperinfla-
tion dynamique. Si un patient apprend la technique rapidement
ou la pratique spontanément, l’utilisation de celle-ci à l’exercice
peut être bénéfique, mais une étude récente [28] ne montre
pas d’amélioration du test de marche de six minutes malgré
l’amélioration des paramètres fonctionnels concernant la dis-
tension dynamique. La relaxation par massages réflexes, des
techniques dérivées du yoga, le training autogène (exercices de
maîtrise du corps), le biofeedback, l’acupression peuvent être uti-
lisés et sont souvent appréciés des patients, même si les niveaux
de preuve d’efficacité sont faibles. Il n’y a pas d’effets délétères
décrits.
6 EMC - Traité de Médecine Akos
Soutien psychologique
Les publications faisant état de la prévalence particulièrement
élevée des syndromes anxiodépressifs chez les patients et de leur
impact pronostique négatif sont extrêmement nombreuses [29, 30] .
Les programmes de réhabilitation améliorent les scores d’anxiété
et de dépression [1, 2, 6] . Cette prévalence élevée propre aux mala-
dies respiratoires peut s’expliquer par la pénibilité de la dyspnée
au quotidien et la peur générée, des phénomènes complexes de
culpabilité, l’absence d’un début de la maladie clairement identi-
fié, le peu de représentation sociétale de ces maladies, la notion
de mort associée à l’étouffement, etc.
Il est fondamental d’en tenir compte durant le programme
de réhabilitation sous peine d’échec [30] . L’accompagnement psy-
chologique de l’ensemble de l’équipe et l’intervention éventuelle
d’un(e) psychologue (thérapies cognitivocomportementales ou
autres approches) sont nécessaires, mais parfois un traitement
médicamenteux peut être indispensable.
Les techniques de relaxation et de gestion du stress sont d’un
appoint intéressant dans ce domaine.
Soutien nutritionnel
Le statut nutritionnel est un élément très important de
l’évolution des maladies respiratoires chroniques. Un indice de
masse corporelle (IMC) inférieur à 21 est considéré comme un
facteur de mauvais pronostic dans la BPCO [31] . Pour faire face
à la dénutrition, il faut analyser les causes possibles : insuffi-
sance quantitative ou qualitative d’apports, anorexie, infections
à répétition et hypercatabolisme, dépression, difficultés logis-
tiques liées à l’isolement ou à la dyspnée, dyspnée lors de
l’ingestion, de la digestion, etc. La question des besoins nutri-
tionnels exacts n’est pas clairement résolue et a probablement
une réponse individuelle. On retient en général un apport de
1,3 fois la dépense énergétique de repos dont 20 % de protéine,
une prédominance d’hydrate de carbone sur les lipides, riche en
antioxydants. La vigilance durant le programme de réhabilita-
tion est indispensable et peut nécessiter l’intervention d’un(e)
diététicien(ne). La supplémentation orale en enrichissant la nour-
riture, ou avec des suppléments nutritionnels oraux, est efficace
en cas de dénutrition [31] . Cette supplémentation est d’autant
plus efficace qu’elle est couplée à l’exercice [2] . Certains auteurs [2]
ont étudié une approche multimodale incluant l’exercice, la
supplémentation orale et l’administration de stéroïdes ana-
bolisants avec une efficacité significative sur la composition
corporelle au profit de la masse maigre, sur la capacité à
l’exercice, la qualité de vie et même sur la survie. Néanmoins,
l’indication.
Ergothérapie
Il est difficile de démontrer scientifiquement l’apport de
l’ergothérapie dans le domaine de la réhabilitation. Néanmoins,
en pratique, la recherche d’une optimisation de la gestion du
souffle, d’une économie d’énergie pour les gestes de la vie quo-
tidienne fait partie des programmes de réhabilitation [2] .
Soutien social
L’irruption d’une maladie respiratoire chronique remet en ques-
tion les projets de vie du patient et de son entourage. Un
accompagnement social peut être nécessaire pour un reclasse-
ment professionnel, une reconnaissance de handicap, une carte
d’invalidité pour faciliter les déplacements, aménager un domi-
cile, etc. En l’absence de cet accompagnement, les difficultés
sociales peuvent se retrouver au premier plan des préoccupations
du patient et empêcher l’adhésion au programme de réhabilita-
tion.

 Maintien des acquis
Le maintien des acquis est l’affaire de tous les professionnels de
santé, intervenant dans le parcours de soins du patient, tant sur
le plan de l’activité physique que des autres comportements de
santé : addiction, nutrition, adhésion aux traitements.
La poursuite d’une activité physique régulière de type endu-
rance réalisée 30 minutes (en une ou plusieurs fois) par jour ou
45 minutes trois fois par semaine au seuil de dyspnée est nécessaire
au maintien des résultats observés au décours du stage initial [1, 2] .
Aucun programme de maintien des acquis n’est validé malgré de
nombreuses études très hétérogènes et souvent contradictoires [32] .
La question de l’encadrement de ce maintien des acquis est posée
et n’a probablement pas de réponse uniforme, d’autant que le coût
des programmes d’activités physiques est réel. Tous les moyens
possibles pour intégrer au mieux cette activité dans la vie quo-
tidienne du patient doivent être évoqués durant le stage initial
de réhabilitation : « bouger » tous les jours (promenades, sorties,
jardinage, bricolage, ménage, escaliers, etc.), structures d’activités
physiques adaptées existantes, association de patients, pratique
d’activités seul ou en groupe, utilisation d’objets connectés, voire
la téléréhabilitation [33] .
Dans tous les cas, les professionnels de santé intervenant dans
le parcours de soins du patient doivent s’informer de ce que le
patient réalise, des difficultés qui ont pu apparaître (évolution des
maladies, « démotivation », événements de vie, etc.) et ont un rôle
prépondérant dans les réajustements nécessaires au long cours des
comportements de santé.
 Conclusion
La réhabilitation respiratoire est incontournable dans la prise
en charge globale des patients présentant une BPCO et de nom-
breuses autres maladies respiratoires chroniques, ainsi que des
comorbidités associées. Son efficacité est clairement démontrée
à condition de mettre en œuvre des programmes tels que les
recommandations françaises et internationales le proposent, avec
une équipe formée. L’intégration du stage de réhabilitation dans
le parcours de soins du patient doit être le garant du maintien
des acquis sur le long terme. Pourtant, à ce jour, seuls 15 % des
patients bénéficient de ce type de programme [34] . Les sociétés
scientifiques, les payeurs et la société civile doivent réfléchir aux
nombreuses barrières bloquant le recours à la réhabilitation res-
“ Points essentiels
• La réhabilitation respiratoire améliore la dyspnée, la
capacité à l’exercice, la qualité de vie et est coût-efficace
(preuve de niveau A, médecine fondée sur les preuves).
• La réhabilitation respiratoire est recommandée dans le
cadre des maladies respiratoires chroniques dès qu’il existe
une dyspnée d’effort, une diminution des activités phy-
siques et un handicap.
• Elle comprend sans y être limitée au minimum une édu-
cation thérapeutique, un entraînement physique et un
soutien psychosocial.
• Elle est mise en œuvre après un bilan initial précis qui
permet d’individualiser le programme de réhabilitation
respiratoire et d’en définir les modalités.
• Le maintien au long court des bénéfices repose sur
l’approche motivationnelle, le maintien d’une activité
physique d’intensité modérée régulière, intégrée dans
la vie quotidienne, la poursuite des changements de
comportements de santé favorables, évalués et mis en
œuvre par tous les professionnels de santé intervenant
dans le parcours de soin du patient.
EMC - Traité de Médecine Akos
Réhabilitation respiratoire  6-0995
piratoire : manque de structures ou de places, financement non
uniforme, non-adéquation des structures aux besoins des patients,
manque de professionnels formés, défaut de connaissance des
indications par les professionnels de santé, défaut d’information
des patients, etc. et y apporter des réponses. La réhabilitation
respiratoire est la réponse adaptée au défi médical et social pro-
posé par les maladies respiratoires chroniques, avec un niveau
de preuve le plus élevé (A) selon la médecine fondée sur les
preuves.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Recommandation SPLF pour la prise en charge de la BPCO, mise à
jour 2009. RMR 2010;27:522–48.
[2] Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C,
et al. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement:
key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir
Crit Care Med 2013;188:13–64.
[3] Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Bérubé C, Bruneau J, Carrier L,
et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1997;155:555–61.
[4] Morélot-Panzini C, Gilet H, Aguilaniu B, Devillier P, Didier A, Perez
T, et al. Real-life assessment of the multidimensional nature of dyspnea
in COPD outpatients. Eur Respir J 2016;47:1668–79.
[5] Lacasse Y, Cates CJ, Mccarthy B, Welsh EJ. This Cochrane Review
is closed: deciding what constitutes enough research and where next
for pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane Database Syst Rev
2015;(11):CD000107.
[6] Mccarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y.
Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD003793.
[7] Spielmanns M, Gloeckl R, Schmoor C, Windisch W, Storre JH,
Boensch M, et al. Effects on pulmonary rehabilitation in patients with
COPD or ILD: a retrospective analysis of clinical and functional pre-
dictors with particular emphasis on gender. Respir Med 2016;113:
8–14.
[8] Rivas-Perez H, Nana-Sinkam P. Integrating pulmonary rehabilitation
into the multidisciplinary management of lung cancer: a review. Respir
Med 2015;109:437–42.
[9] Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries
A, et al. National Emphysema Treatment Trial Research Group.
A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with
medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:
2059–73.
[10] Dowman L, Hill CJ, Holland AE. Pulmonary rehabilitation for intersti-
tial lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2014;(10):CD006322.
[11] Lee AL, Hill CJ, Mcdonald CF, Holland AE. Pulmonary rehabilitation
in individuals with non-cystic fibrosis bronchiectasis - a systematic
review. Arch Phys Med Rehabil 2016;16:30246–55.
[12] Radtke T, Nolan SJ, Hebestreit H, Kriemler S. Physical exer-
cise training for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev
2015;(6):CD002768.
[13] Babu AS, Padmakumar R, Maiya AG, Mohapatra AK, Kamath RL.
Effects of exercise training on exercise capacity in pulmonary arterial
hypertension: a systematic review of clinical trials. Heart Lung Circ
2016;25:333–41.
[14] Trevor JL, Bhatt SP, Wells JM, Kirkpatrick D, Schumann C, Hitchcock
J, et al. Benefits of completing pulmonary rehabilitation in patients with
asthma. J Asthma 2015;52:969–73.
[15] Ni HJ, Pudasaini B, Yuan XT, Li HF, Shi L, Yuan P. Exercise training for
patients pre- and postsurgically treated for non-small cell lung cancer:
a systematic review and meta-analysis. Integr Cancer Ther 2016 [Epub
ahead of print].
[16] Langer D. Rehabilitation in patients before and after lung transplanta-
tion. Respiration 2015;89:353–62.
[17] Grosbois JM, Gicquello A, Langlois C, Le Rouzic O, Bart F, Wallaert
B, et al. Long-term evaluation of home-based pulmonary rehabili-
tation in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
2015;10:2037–44.
7
6-0995  Réhabilitation respiratoire
[18] Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupré A, Bégin R,
et al. Chronic obstructive pulmonary disease axis of the respiratory
network Fonds de la recherche en santé du Québec. Reduction of
hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern
Med 2003;163:585–91.
[19] Fan VS, Gaziano JM, Lew R, Bourbeau J, Adams SG, Leatherman S,
et al. A comprehensive care management program to prevent chronic
obstructive pulmonary disease hospitalizations: a randomized, control-
led trial. Ann Intern Med 2012;156:673–83.
[20] Jonkman NH, Westland H, Trappenburg JC, Groenwold RH, Bischoff
EW, Bourbeau J, et al. Characteristics of effective self-management
interventions in patients with COPD: individual patient data
meta-analysis. Eur Respir J 2016;48:55–68.
[21] Réhabilitation respiratoire, guide pratique. Sous la direction de Pascale
Surpas, alvéole-groupe de travail Exercice et Réhabilitation de la SPLF.
Édition Imothep; 2010. p 115–21.
[22] Zainuldin R, Mackey MG, Alison JA. Optimal intensity and type of
leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD008008.
[23] Alison JA, Mckeough ZJ, Jenkins SC, Holland AE, Hill K, Mor-
ris NR, et al. A randomised controlled trial of supplemental oxygen
versus medical air during exercise training in people with chronic
obstructive pulmonary disease: supplemental oxygen in pulmonary
rehabilitation trial (SuppORT) (Protocol). BMC Pulm Med 2016;16:
25.
[24] Maddocks M, Nolan C, Man M, Polkey M, Hart N, Gao W, et al. Neuro-
muscular electrical stimulation to improve exercise capacity in patients
with severe COPD: a randomized double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet Respir Med 2016;4:27–36.
[25] Beaumont M, Mialon P, Le Ber-Moy C, Lochon C, Peran L, et al.
Inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in chronic
obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Chron Respir Dis
2015;12:305–12.
[26] Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa
TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pul-
monary complications in adults undergoing cardiac and major
abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):
CD010356.
[27] Cabillic M, Gouilly P, Reychler G. Manual airway clearance techniques
in adults and adolescents: what level of evidence? Rev Mal Respir 2016
[Epub ahead of print].
S. Stélianides (sandrine.stelianides@aphp.fr).
Pôle thorax-vaisseaux, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
J.-M. Grosbois.
FormAction Santé, rue de Pietralunga, 59840 Pérenchies, France.
CH Béthune, rue Delbecque, 62408 Béthune, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Stélianides S, Grosbois JM. Réhabilitation respiratoire. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-8
[Article 6-0995].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
8 EMC - Traité de Médecine Akos
[28] De Araujo CL, Karloh M, Dos Reis CM, Palu M, Mayer AF. Pursed-lips
breathing reduces dynamic hyperinflation induced by activities of daily
living test in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized cross-over study. J Rehabil Med 2015;47:957–62.
[29] Brown JP, Martinez CH. Chronic obstructive pulmonary disease
comorbidities. Curr Opin Pulm Med 2016;22:113–8.
[30] Brown AT, Hitchcock J, Schumann C, Wells JM, Dransfield MT, Bhatt
SP. Determinants of successful completion of pulmonary rehabilitation
in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016;11:391–7.
[31] Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, Gosker HR, Janssens
W, Muscaritoli M, et al. Nutritional assessment and therapy in
COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir J
2014;44:1504–20.
[32] Güell MR, Cejudo P, Ortega F, Puy MC, Rodríguez-Trigo G, Pijoan
JI, et al. Benefits of long-term pulmonary rehabilitation maintenance
program in severe COPD patients: 3-year follow-up. Am J Respir Crit
Care Med 2017;195:622–9.
[33] Zanaboni P, Hoaas H, Aarøen Lien L, Hjalmarsen A, Wootton R.
Long-term exercise maintenance in COPD via telerehabilitation: a
two-year pilot study. J Telemed Telecare 2017;23:74–82.
[34] Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, Lareau SC, Marciniuk DD,
Puhan MA, et al. ATS/ERS task force on policy in pulmonary
rehabilitation. An Official American Thoracic Society/European res-
piratory society policy statement: enhancing implementation, use, and
delivery of pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med
2015;192:1373–86.
Pour en savoir plus
Surpas P. Réhabilitation respiratoire, guide pratique, alvéole-groupe de tra-
vail Exercice et Réhabilitation de la SPLF, 2e édition, édition Imothep.
2008
Aguilaniu B, Wallaert B. EFX, de l’interprétation à la décision médicale.
Paris: Margaux Orange; 2011.
Delannoy C. La motivation. Décision de savoir, décision d’apprendre. Paris:
Hachette; 2005.
Morichaud A. Éducation thérapeutique du patient - Méthodologie du « diag-
nostic éducatif » au « projet personnalisé » partagés. Aix-en-Provence:
Édition Université de Provence; 2014.
www.livingwellwithcopd.com/fr/accueil.html
http://splf.fr/groupes-de-travail/groupe-alveole/la-carte-de-la-
rehabilitation/
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
  8-0530

Urgences chirurgicales : douleur

abdominale aiguë
O. Abbo, K. Pinnagoda, J. Vial, I. Claudet, P. Galinier

Dans le cadre pédiatrique, les douleurs abdominales peuvent être le signe de nombreuses pathologies
organiques ou fonctionnelles. Une bonne connaissance des étiologies chirurgicales, éclairées par les causes
les plus fréquentes en fonction de l’âge du patient, permet de prendre en charge à temps les étiologies
chirurgicales. En effet, certaines étiologies nécessitent une prise en charge rapide et adaptée afin d’éviter
les complications potentiellement graves des pathologies à composante ischémique notamment.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Douleur ; Enfant ; Volvulus ; Hernie ; Invagination intestinale ; Torsion du cordon spermatique ;
Torsion d’annexe ; Appendicite aiguë

Plan l’Organisation mondiale de la santé, et nécessitant une prise en

charge active rapide (c’est-à-dire dans les 24 heures suivant le
■ Introduction 1 diagnostic).
■ Considérations générales 1
Un interrogatoire et un examen clinique précis, et adaptés
au contexte 1
 Considérations générales
Prise en charge de la douleur 2 Dans l’évaluation d’une douleur abdominale de l’enfant, deux
■ Urgences immédiates : pathologies à composantes vasculaires 2 éléments sont primordiaux : un interrogatoire attentif adapté à
Occlusions intestinales 2 l’âge de l’enfant, ainsi que des examens cliniques répétés en cas
Torsion du cordon spermatique 4 de doute. Les examens paracliniques de biologie et d’imagerie sont
Torsion d’annexe 5 alors adaptés pour confirmer le diagnostic étiologique et adapter
■ Traumatismes abdominaux 5 la prise en charge.
■ Urgences infectieuses 5
Péritonite 5 Un interrogatoire et un examen clinique
Appendicite aiguë 5 précis, et adaptés au contexte
Autres urgences infectieuses abdominales 5
L’âge représente un facteur important d’orientation dans ce
■ Autres pathologies 6
contexte dont les principales étiologies sont résumées dans le
■ Conclusion 6 Tableau 1[2] .
En cas de douleur abdominale néonatale ou chez le nourrisson,
il convient de revenir sur la période anténatale (normalité des
échographies), sur la grossesse et les antécédents maternels, puis
 Introduction sur l’adaptation à la vie postnatale (émission du méconium, mode
d’alimentation, transit, vomissements, recours à une ventilation
Les douleurs abdominales aiguës de l’enfant représentent une artificielle en cas de prématurité).
part importante des motifs de consultation au quotidien en Il faut insister chez l’adolescente sur l’interrogatoire gynécolo-
pédiatrie. Distinguer les situations nécessitant une interven- gique (date des dernières règles, rapports sexuels récents).
tion chirurgicale requiert une bonne connaissance des étiologies Les caractéristiques de la douleur peuvent être intéressantes,
potentielles, qui doit être orientée en fonction de l’âge et du ainsi que les signes associés (généraux, digestifs ou urinaires).
contexte [1] . Le refus du biberon peut être un signe évocateur de pathologie
Une attention particulière doit être apportée à la période néona- chirurgicale chez le nouveau-né.
tale où les étiologies chirurgicales peuvent être particulièrement Une attention particulière doit être portée à l’apparition de
graves en cas de retard diagnostique, mais qui ne sont pas traitées vomissements bilieux qui jusqu’à preuve du contraire signent une
dans cet article. étiologie chirurgicale, notamment en période néonatale et chez
Le but est donc de faire le point sur les douleurs abdominales le nourrisson. De même, la survenue d’une hémorragie digestive
aiguës, c’est-à-dire de moins de trois jours d’évolution selon basse doit faire suspecter une pathologie digestive grave.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)55746-4
8-0530  Urgences chirurgicales : douleur abdominale aiguë
Tableau 1.
Principales étiologies en fonction de l’âge.
Nourrissons < 2 ans Enfants (2–10 ans)
Hernie inguinale Appendicite
Invagination intestinale Traumatisme
Volvulus du mésentère Pathologie annexielle ou testiculaire
Maladie de Hirschsprung Occlusion sur brides
Gastroentérite Infection ORL
Constipation Pneumonie
Infection urinaire Constipation
Adénolymphite mésentérique
Purpura rhumatoïde
Douleur fonctionnelle
ORL : oto-rhino-laryngologique.
L’examen clinique est une étape-clé du diagnostic, mais peut
être rendu difficile dans certaines conditions. Distraire l’attention
du patient et profiter de la présence parentale peuvent être une
solution. Le toucher rectal ne présente que peu d’intérêt dans
l’évaluation générale d’une douleur abdominale dans le cadre de
l’urgence et n’a notamment plus sa place dans l’évaluation d’une
suspicion d’appendicite de l’enfant [3] . L’examen systématique des
orifices herniaires et des testicules chez le garçon est en revanche
une étape impérative, pour éliminer une hernie étranglée ou une
torsion du cordon spermatique. Chez le nourrisson, une atten-
tion particulière doit être accordée au comportement spontané
de l’enfant, à la recherche de signes spécifiques d’inconfort abdo-
minal spontanés (visage crispé, jambes repliées), mais aussi des
douleurs déclenchées électivement à la palpation des différentes
zones.
Dans tous les cas, une évaluation de l’état général et hémodyna-
mique est primordiale afin de ne pas méconnaître une pathologie
grave, qui peut parfois être initialement bien tolérée par le patient.
▲ Attention
• Pas de toucher rectal systématique (sauf pathologie par-
ticulière)
• Attention aux pathologies annexielles chez la fille et aux
pathologies inguinoscrotales
• Analyser systématiquement la gravité du tableau cli-
nique en se reportant aux constantes
Prise en charge de la douleur
Il convient de prendre en charge de façon adaptée la dou-
leur de ces patients sans retarder la prise en charge étiologique.
L’évaluation chirurgicale clinique initiale se fait préférablement
(et classiquement) avant toute utilisation de médicaments antal-
giques opiacés pour ne pas minimiser des signes de gravité.
Néanmoins, des données récentes de la littérature ont mis en
évidence l’absence de modification majeure des capacités diag-
nostiques en cas d’utilisation de morphine [4] . En pratique,
l’utilisation d’antalgiques de palier 1 et d’antispasmodiques est
conseillée en première intention. Si un avis chirurgical est
demandé, il est sollicité avant la mise en place d’autres thérapeu-
tiques si possible.
“ Point fort
• Analgésie optimale = sensibilisation de l’examen
• Éviter les morphiniques si possible avant évaluation chi-
rurgicale
2 EMC - Traité de Médecine Akos
Adolescents
Appendicite
Traumatisme
Pathologie annexielle ou testiculaire
Occlusion sur brides
Douleurs menstruelles
Grossesse extra-utérine
Pathologie lithiasique
Gastroentérite
 Urgences immédiates :
pathologies à composantes
vasculaires
Les pathologies traitées ci-dessous impliquent une altération du
flux vasculaire au sein de l’organe impliqué : intestin, testicule ou
ovaire. Les conséquences tissulaires potentiellement irréversibles
nécessitent une prise en charge immédiate, c’est-à-dire dans les
six heures suivant le début des signes afin de tenter de minimiser
les séquelles.
Occlusions intestinales
Volvulus du mésentère sur malrotation
Tous les enfants présentant des vomissements bilieux doivent
être considérés comme porteurs de cette pathologie jusqu’à preuve
du contraire en raison de sa gravité potentielle. En effet, cette
étiologie est évoquée systématiquement devant une occlusion
néonatale à ventre plat en raison de la gravité potentielle. Mais
par ordre de fréquence, si le premier mois de vie est la période la
plus rapportée, ce tableau peut survenir dans la première année
de vie, puis toute la vie [5] .
Il s’agit d’une pathologie due à une anomalie de la rotation
de l’anse digestive primitive. Les accolements du côlon ne sont
pas normaux et l’angle de Treitz est à droite du rachis [6] . La
racine du mésentère est étroite, favorisant une rotation centrée sur
l’artère mésentérique supérieure et qui entraîne une compression
veineuse puis lymphatique.
Le tableau clinique associe des vomissements bilieux avec
un ventre plat initialement. L’enfant développe rapidement un
tableau grave, signe d’une ischémie mésentérique massive et des
complications septiques qui en découlent. Ainsi, il existe géné-
ralement un tableau biologique grave avec une augmentation
des lactates sériques corrélée au degré d’ischémie des anses diges-
tives [5] .
L’examen de référence est l’échographie abdominale avec visua-
lisation des vaisseaux mésentériques qui retrouve une anomalie de
la position de la veine par rapport à l’artère. Parfois, le tour de spire
est visualisé (whirlpool sign). Dans certains cas, un transit œso-
gastro-duodénal est demandé pour mettre en évidence un tour de
spire et l’anomalie de position de l’angle Treitz qui se trouve à
droite du rachis [6] .
Il s’agit d’une urgence chirurgicale. La prise en charge consiste
en urgence en une laparotomie exploratrice pour réduire les tours
de spire, évaluer la vitalité du tube digestif, placer celui-ci dans
une position non à risque (mésentère commun complet, grêle à
gauche et côlon à droite) et réaliser une appendicectomie. En cas
de souffrance digestive importante, la prise en charge est faite en
deux temps avec une réintervention à 48 heures pour contrôler la
viabilité digestive (Fig. 1).
Les complications potentielles sont telles que tout retard diag-
nostique peut potentiellement être préjudiciable. En effet, en cas
de souffrance massive, un syndrome du grêle court secondaire est
fréquent.

Figure 1. Aspect de volvulus avancé avec tour de spire et nécrose de
l’anse digestive.
“ Point fort
• Vomissements verts + tableau de gravité = volvulus du
mésentère
• Gravité des conséquences potentielles
Hernie inguinale compliquée
La hernie inguinale est l’anomalie pariétale la plus fréquente
chez l’enfant et est dans plus de 95 % des cas une hernie oblique
externe. Elle est chez l’enfant en bas âge due à une persistance du
processus péritonéovaginal. En effet, lors de la migration testicu-
laire anténatale (troisième trimestre) depuis le pôle inférieur du
rein jusque dans la bourse, le testicule « emporte » avec lui une
partie du péritoine pour former ce processus péritonéovaginal.
Celui-ci est perméable chez 80 % des nouveau-nés, mais s’oblitère
dans la majorité des cas durant la première année de vie. Chez
certains nouveau-nés, avec ou sans facteur de risque (ventilation
mécanique, prématurité), du tube digestif peut donc passer dans
le canal inguinal et conduire à une hernie.
Au plan clinique, cela se manifeste par une tuméfaction
inguinale douloureuse non réductible L’anneau inguinal étant
inextensible, le retour veineux au niveau du grêle est diminué,
entraînant progressivement une souffrance digestive par ischémie
veineuse. Le tableau évolue alors vers une perforation digestive,
et un tableau septique marqué au niveau local et général. Aucun
examen complémentaire n’est nécessaire car le diagnostic est
généralement évident.
Il convient de mettre en condition l’enfant (voie veineuse et
réhydratation), avant de tenter une réduction par taxis externe
®
sous prémédication (Midazolam 0,3 mg/kg par voie intrarectale
ou Nalbuphine 0,2 mg/kg par voie intrarectale). En cas d’échec,
une réduction au bloc opératoire est nécessaire. Les parents sont
alors prévenus du risque de résection intestinale et de nécrose
testiculaire. En cas de réussite de la réduction en urgence, une
chirurgie est programmée dans les jours suivants (sous 48 heures
généralement).
Les complications de la hernie étranglée sont donc digestives
initialement (perforation par nécrose digestive et péritonite secon-
daire) et testiculaire avec un risque de nécrose testiculaire non
négligeable par compression extrinsèque des vaisseaux, notam-
ment chez les nouveau-nés.
Chez la fille de moins de 3 mois, il convient d’évoquer la hernie
de l’ovaire. Comme chez le garçon, elle est secondaire à un défaut
de fermeture du canal de Nück qui devient le ligament rond.
Ainsi, en raison de la proximité anatomique du petit bassin chez
le nourrisson, il est possible que l’ovaire puisse être extériorisé.
EMC - Traité de Médecine Akos
Urgences chirurgicales : douleur abdominale aiguë  8-0530
Il s’agit d’une pathologie classique qui se manifeste générale-
ment par une tuméfaction peu douloureuse en région inguinale
basse ou plutôt à la partie supérieure de la grande lèvre. La palpa-
tion retrouve une masse ovalaire généralement sensible mais peu
douloureuse qui roule sous les doigts. Classiquement, il est contre-
indiqué de réintégrer l’ovaire en urgence par des manœuvres
externes afin de ne pas le blesser. Néanmoins, cette attitude en
urgence reste débattue, notamment dans les pays anglo-saxons.
Dans tous les cas, il s’agit d’une urgence relative et une prise en
charge chirurgicale est indiquée sous 24 à 48 heures, sauf si des
signes inflammatoires locaux sont visibles ce qui nécessite alors
une prise en charge plus rapide.
La chirurgie consiste à vérifier les organes génitaux internes
(ovaire et trompe si possible) avant de les réintégrer avant de
fermer l’orifice inguinal.
“ Point fort
• Douleur abdominale = examen systématique des orifices
herniaires
Invagination intestinale aiguë
Il s’agit d’une anomalie de la motricité digestive le plus
souvent dans les suites d’une infection d’origine virale banale
(l’invagination intestinale aiguë est alors dite idiopathique) qui
conduit le tube digestif à se retrousser telle une chaussette. Le plus
souvent, le siège est iléocæcal. Lorsque le boudin d’invagination
passe la valvule iléocæcale, il ne peut repartir en arrière et conti-
nue alors à progresser. Progressivement, une ischémie veineuse
s’installe alors, pouvant entraîner une souffrance digestive impor-
tante [7] .
L’âge classique au diagnostic est situé entre 3 mois et 3 ans
pour les formes idiopathiques qui représentent plus de 90 % des
cas. Dans 10 % des cas, une forme secondaire peut être mise en
évidence : diverticule de Meckel (50 %), tumeurs (polypes, lym-
phome du grêle, autres), duplication digestive. En cas de douleur
abdominale dans le cadre d’un purpura rhumatoïde, il convient
d’évoquer le diagnostic de principe. De même, il est classique
d’évoquer une invagination intestinale chez un patient porteur
d’une mucoviscidose.
La clinique est le plus souvent typique, associant des douleurs
paroxystiques évoluant par crises brèves associées à des épisodes
de pâleur. Les vomissements sont souvent associés. Il est classique
de décrire des rectorragies qui signent une souffrance digestive
avancée le plus souvent.
Chez les enfants les plus jeunes, il n’est pas rare d’observer un
tableau « pseudo-neurologique », qui doit là encore faire suspecter
le diagnostic après avoir éliminé les autres causes potentielles.
L’examen clinique est souvent peu contributif.
Le diagnostic est confirmé à l’échographie et met en évidence
une image en cocarde pathognomonique (Fig. 2A, B).
Si l’état général le permet, le traitement consiste en un lave-
ment radiologique (à l’air ou aux hydrosolubles) sous sédation en
urgence (Fig. 2C, D).
En cas d’échec, une désinvagination chirurgicale est réalisée et
les parents sont alors prévenus du risque de cause secondaire et/ou
de résection anastomose (Fig. 3).
En outre, le risque de récidive en cas de succès doit leur être
signifié car relativement important (20 à 30 %).
Occlusion sur bride
Ce diagnostic doit être évoqué systématiquement devant tout
patient ayant pour antécédent une chirurgie abdominale quels
que soient son âge, la pathologie initiale ou la voie d’abord (y
compris mini-invasive). Il s’agit d’un tableau le plus souvent à
début subaigu. Progressivement, les douleurs s’intensifient, et un
météorisme abdominal se constitue en parallèle d’un arrêt des
matières et des gaz.
3
8-0530  Urgences chirurgicales : douleur abdominale aiguë
L’abdomen sans préparation (ASP) permet de faire le diagnostic
d’occlusion et du niveau éventuel (grêle ou côlon).
Néanmoins, en cas de doute ou de non-amélioration, l’examen
de choix est la tomodensitométrie (TDM) abdominale qui permet
de faire le diagnostic et de mettre en évidence des éventuels signes
de souffrance du tube digestif.
Le traitement est avant tout médical en l’absence de signe de
souffrance ou de complication initiale [8] .
En cas de non-amélioration sous antalgique simple et traite-
ment complet (sonde nasogastrique en aspiration douce), une
prise en charge chirurgicale est décidée afin de lever l’obstacle.
Comme pour toute chirurgie abdominale, les parents et l’enfant
doivent être prévenus du risque d’occlusion secondaire (précoce
due à l’entérolyse extensive et secondaire par la reconstitution
d’accolements pathologiques) [9] .
Torsion du cordon spermatique
La palpation des organes génitaux externes est un élément
indispensable dans l’évaluation d’une douleur abdominale aiguë
A C
B D
Figure 2.
A, B. Aspect échographique du boudin d’invagination iléocæcale en
coupe transversale (A) avec aspect en cocarde, et en coupe longitudi-
nale (B) avec aspect en sandwich.
C, D. Lavement à l’air pour prise en charge de l’invagination montrant
l’aspect initial (C) et réduit (D) avec inondation de la dernière anse grêle.
A B
4 EMC - Traité de Médecine Akos
“ Point important
• Invagination idiopathique = 3 mois à 3 ans
• Douleur évoluant par crises avec valeur, vomissement et
éventuellement rectorragies
• Fréquente et potentiellement grave
chez le garçon, notamment durant l’adolescence. La fréquence de
cette pathologie associée aux conséquences rapides sur le deve-
nir testiculaire doit conduire à un avis spécialisé au plus vite.
Aucun examen complémentaire préalable à l’exploration scrotale
n’est indiqué sauf en cas de doute diagnostique sur un tableau
non typique et si celui-ci ne retarde pas la prise en charge. La
clinique associe un testicule ascencionné, douloureux, avec un
signe de Prehn négatif. On peut parfois palper le tour de spire.
Une attention particulière doit être portée sur les épisodes doulou-
reux spontanément résolutifs au cours des semaines précédentes.
La réduction manuelle (vers l’extérieur, comme si on ouvrait un
livre) ne dispense en aucun cas d’une exploration secondaire au
bloc opératoire et ne sert qu’à soulager temporairement l’enfant.
Deux périodes sont particulièrement à risque : la période néo-
natale et la période péripubertaire. Dans les deux cas, des douleurs
abdominales peuvent être au premier plan, associées à un testicule
ascencionné et douloureux. Le diagnostic différentiel principal,
notamment entre ces deux périodes, est la torsion d’hydatide. Il
s’agit le plus souvent d’un tableau plus fruste avec un testicule en
position scrotale et une douleur élective à la palpation d’une petite
masse au pôle supérieur du testicule qui peut être visible sous la
peau (blue spot). Dans tous les cas, un avis chirurgical voire une
exploration au bloc sont préférables en cas de doute (Fig. 4) [10] .
Enfin, les orchiépididymites de l’enfant sont fréquentes, plus
Figure 4. Aspect peropératoire d’une torsion testiculaire.
Figure 3. Aspect peropératoire d’une invagina-
tion (1) due à un diverticule de Meckel (3) (A, B).
2. Cæcum.

souvent virales que bactériennes, avec un tableau inflammatoire
local et une inflammation marquée à l’échographie.
▲ Attention
• Douleur testiculaire = torsion du cordon jusqu’à preuve
du contraire
• Avis spécialisé en urgence
Torsion d’annexe
Le diagnostic doit être suspecté devant toute douleur abdomi-
nale de l’adolescente de survenue brutale, associée ou non à des
signes pelviens (troubles mictionnels notamment). Dans la majo-
rité des cas, cette complication mécanique est secondaire à une
pathologie sous-jacente qui explique la torsion de l’ovaire. Les
kystes fonctionnels et tumeurs germinales représentent les patho-
logies les plus fréquentes. Dans tous les cas, une exploration par
échographie et/ou imagerie en coupe peut permettre de dépister
ces pathologies associées, et parfois de mettre en évidence le tour
de spire et/ou le défaut de vascularisation au Doppler. Un avis chi-
rurgical précoce est aussi indiqué et débouche sur une exploration
laparoscopique le plus souvent [11] .
Le diagnostic différentiel le plus fréquent est le kyste fonction-
nel hémorragique, ce qui est fortement suspecté sur l’imagerie et
confirmé lors de l’exploration chirurgicale.
En cas de doute sur une pathologie tumorale sous-jacente, la
chirurgie en urgence est conservatrice (détorsion simple), avec un
deuxième temps opératoire si nécessaire après avis spécialisé et
bilan adapté.
 Traumatismes abdominaux
Dans un contexte traumatique, en fonction du mécanisme
lésionnel et de la cinétique, des douleurs abdominales sont
suspectes de traumatisme abdominal fermé jusqu’à preuve du
contraire. Il convient de réaliser un examen clinique pertinent
et des explorations paracliniques systématiques pour ne pas
méconnaître un saignement intra-abdominal. L’existence de der-
mabrasions abdominales doit faire suspecter une lésion interne.
Ainsi, si la TDM est l’examen de référence en cas de polytrau-
matisée, y compris chez l’enfant, l’échographie est l’examen de
première intention dans ce contexte. Les fractures hépatiques et
spléniques sont plus fréquentes chez l’enfant, chez qui les forces
sont transmises directement aux organes internes en raison de
l’élasticité de la paroi abdominale et thoracique. En cas de lésion,
un avis spécialisé est nécessaire.
 Urgences infectieuses
Il s’agit le plus souvent d’une appendicite éventuellement
compliquée. Dans tous les cas, l’urgence est de prendre en charge
le tableau septique général et de restaurer une hémodynamique
compatible avec une prise en charge chirurgicale. En parallèle (ou
secondairement), la prise en charge étiologique chirurgicale vient
compléter la prise en charge chirurgicale.
Péritonite
Si la présentation classique avec la triade douleurs, fièvre et
contracture abdominale est similaire chez l’enfant de plus de 5
ans, un tableau occlusif fébrile chez un enfant en bas âge doit faire
évoquer ce diagnostic. Dans cette catégorie d’âge, le diagnostic est
souvent retardé en raison des difficultés diagnostiques avec parfois
une diarrhée associée. Néanmoins, un tableau fébrile inexpliqué
doit faire penser à une péritonite, qui est le plus souvent d’origine
appendiculaire dans cette population. Le diagnostic est confirmé
EMC - Traité de Médecine Akos
Urgences chirurgicales : douleur abdominale aiguë  8-0530
Figure 5. Aspect peropératoire d’une appendicite aiguë.
à l’imagerie, avec en première intention l’échographie qui peut
donner toutes les informations nécessaires dans ce tableau. Par-
fois, la TDM abdominale peut compléter le bilan pour apporter
des éléments supplémentaires, mais ce n’est pas la règle. L’ASP n’a
pas sa place dans cette pathologie car il est peu informatif [12] .
Appendicite aiguë
Il s’agit d’un diagnostic très fréquent, mais dont la cli-
nique peut être faussement rassurante initialement. Une douleur
abdominale de l’enfant localisée en fosse iliaque droite avec
des douleurs initialement périombilicales, dans un contexte
subfébrile, doit faire évoquer cette étiologie. L’élimination systé-
matique des diagnostics différentiels par organe est primordiale
(infection urinaire, pneumopathie de la base droite, infection
oto-rhino-laryngologique, neurologique). Au moindre doute, les
investigations adaptées doivent être réalisées. Le diagnostic est le
plus souvent actuellement confirmé par une échographie abdomi-
nale. En effet, la sensibilité et la spécificité des différents éléments
cliniques isolés ne sont pas suffisantes à elles seules. Ainsi, cer-
tains ont développé des scores diagnostiques qui permettent
de définir les patients les plus à risque d’avoir cette patholo-
gie à partir des données cliniques et paracliniques. Néanmoins,
là encore, il est difficile de développer une règle précise. C’est
l’évolution sur 1 à 2 jours qui est probablement le meilleur élé-
ment clinique avec l’apparition d’une réelle défense et d’une
fébricule [12] . L’apport de l’imagerie est essentiel car il a fait bais-
ser le taux d’appendicectomie blanche à moins de 5 % dans la
plupart des centres (contre plus de 10 % précédemment). Néan-
moins, l’expérience du praticien est essentielle dans l’utilisation
des ressources pour arriver au diagnostic. La prise en charge est
classiquement chirurgicale (Fig. 5), associant appendicectomie et
antibiothérapie dont la durée est adaptée à l’aspect peropératoire
et fonction des habitudes locales [13] .
La voie cœlioscopique s’est développée durant les dernières
décennies comme chez l’adulte, mais n’a pas montré de diffé-
rence majeure en cas d’appendicite simple par rapport à la voie
de McBurney [13] . Cela dépend donc des habitudes du spécialiste.
Enfin, certains ont suggéré l’utilisation d’un traitement antibio-
tique seul en première intention dans cette pathologie, mais cette
pratique n’est pas validée à ce jour par des études à grande échelle
(qui sont en cours) [14, 15] .
Autres urgences infectieuses abdominales
Diverses pathologies peuvent se révéler sur ce mode là, au
premier rang desquelles le diverticule de Meckel. La symptoma-
tologie est plus volontiers une occlusion fébrile et les examens
paracliniques peuvent parfois faire le diagnostic en préopératoire.
Néanmoins, dans la majorité des cas une exploration de la cavité
abdominale et de la dernière anse grêle en cas d’appendice nor-
mal permet de redresser le diagnostic. Les duplications peuvent
aussi se révéler sur un mode septique. De nos jours, une grande
partie de ces enfants sont suivis depuis la période anténatale et
seules les découvertes secondaires sont diagnostiquées au décours
d’infection. La symptomatologie est là encore variable et les explo-
rations paracliniques peuvent apporter des données intéressantes
5
8-0530  Urgences chirurgicales : douleur abdominale aiguë

avant la prise en charge spécifique. Enfin, dans certains contextes,  Références

une pathologie lithiasique vésiculaire peut se compliquer d’une
cholécystite [16] . Le contexte général est le plus souvent évoca-
teur et connu (pathologie générale type drépanocytose, ou anémie
hémolytique, ou malformation de l’arbre biliaire).
 Autres pathologies
Certaines pathologies sont moins fréquentes dans le cadre
pédiatrique mais ont une incidence en hausse, notamment à
l’adolescence. Leur prise en charge est similaire à la gestion chez
l’adulte. C’est notamment le cas des pathologies lithiasiques uri-
naire et vésiculaire [16] .
La rétention aiguë d’urine est rare chez l’enfant. Contraire-
ment à l’adulte, il s’agit le plus souvent d’une conséquence d’une
pathologie associée (plus qu’une obstruction de l’arbre urinaire).
L’étiologie la plus fréquente est la constipation. Bien sûr, des
pathologies tumorales compressives doivent être éliminées au
moindre doute.
 Conclusion
Les douleurs abdominales sont un motif fréquent de plainte
chez l’enfant. Souvent spécifiques, un examen clinique et un
interrogatoire adapté à l’âge couplés à une bonne connaissance
des pathologies aux différents stades de la croissance permettent
de réaliser une prise en charge pertinente. En cas de suspicion
de pathologie chirurgicale, un avis spécialisé est de rigueur pour
ne pas retarder la prise en charge adaptée et ainsi minimiser la
morbidité potentielle. L’indication chirurgicale est alors portée
de façon adaptée en tenant compte de la clinique, des examens
complémentaires et de l’état général du patient. Une surveillance
de quelques heures permet souvent de préciser les patients rele-
vant d’un traitement symptomatique et de ne pas passer à côté
des urgences chirurgicales vraies.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
[1] van Heurn LW, Pakarinen MP, Wester T. Contemporary management
of abdominal surgical emergencies in infants and children. Br J Surg
2014;101:e24–33.
[2] Kim JS. Acute abdominal pain in children. Pediatr Gastroenterol
Hepatol Nutr 2013;16:219–24.
[3] Kessler C, Bauer SJ. Utility of the digital rectal examination
in the emergency department: a review. J Emerg Med 2012;43:
1196–204.
[4] Anderson M, Collins E. Analgesia for children with acute abdo-
minal pain and diagnostic accuracy. Arch Dis Child 2008;93:
995–7.
[5] Nehra D, Goldstein AM. Intestinal malrotation: varied clinical
presentation from infancy through adulthood. Surgery 2011;149:
386–93.
[6] Shew SB. Surgical concerns in malrotation and midgut volvulus.
Pediatr Radiol 2009;39(Suppl. 2):S167–71.
[7] Mandeville K, Chien M, Willyerd FA. Intussusception: clinical
presentations and imaging characteristics. Pediatr Emerg Care
2012;28:842–4.
[8] Lautz TB, Barsness KA. Adhesive small bowel obstruction–
acute management and treatment in children. Semin Pediatr Surg
2014;23:349–52.
[9] Lakshminarayanan B, Hughes-Thomas AO, Grant HW. Epidemiology
of adhesions in infants and children following open surgery. Semin
Pediatr Surg 2014;23:344–8.
[10] Jefferies MT, Cox AC, Gupta A. The management of acute testicular
pain in children and adolescents. Br Med J 2015;350:h1563.
[11] Rossi BV, Ference EH, Zurakowski D. The clinical presentation and
surgical management of adnexal torsion in the pediatric and adolescent
population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25:109–13.
[12] Glass CC, Rangel SJ. Overview and diagnosis of acute appendicitis in
children. Semin Pediatr Surg 2016;25:198–203.
[13] St Peter SD, Snyder CL. Operative management of appendicitis. Semin
Pediatr Surg 2016;25:208–11.
[14] Gonzalez DO, Deans KJ, Minneci PC. Role of non-operative mana-
gement in pediatric appendicitis. Semin Pediatr Surg 2016;25:
204–7.
[15] Svensson JF, Hall NJ, Eaton S. A review of conservative treatment of
acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg 2012;22:185–94.
[16] Rothstein DH, Harmon CM. Gallbladder disease in children. Semin
Pediatr Surg 2016;25:225–31.

O. Abbo (abbo.o@chu-toulouse.fr).
Service de chirurgie viscérale pédiatrique, CHU - Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France.
K. Pinnagoda.
Centre universitaire de chirurgie pédiatrique, Centre hospitalier universitaire Vaudois, 46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisse.
J. Vial.
Service d’imagerie pédiatrique, Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex, France.
I. Claudet.
Service des urgences médicales pédiatriques, CHU de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex, France.
P. Galinier.
Service de chirurgie viscérale pédiatrique, CHU - Hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Abbo O, Pinnagoda K, Vial J, Claudet I, Galinier P. Urgences chirurgicales : douleur abdominale aiguë.
EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-6 [Article 8-0530].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

6 EMC - Traité de Médecine Akos

  8-0290

Vaccinations
J. Beytout

Le recours à la vaccination pour traiter des pathologies de plus en plus nombreuses (maladies infectieuses,
cancer, etc.) ne fait que croître. Les vaccinations exploitent les ressources de l’immunité, c’est-à-dire spécifi-
cité, mémoire, efficacité protectrice. Elles ont un rôle essentiel dans la prévention de certaines pathologies
d’origine infectieuse, toxinique (tétanos) ou virale (hépatite B). Les progrès dans la connaissance des
agents infectieux ont permis l’amélioration des vaccins classiques (meilleure définition des sites antigé-
niques permettant l’élaboration de vaccins mieux ciblés), la mise à disposition des nouveaux vaccins
(exemple : papillomavirus, méningocoque B), l’amélioration des possibilités de production et de purifi-
cation, etc. L’immunogénicité de certains vaccins a été renforcée par certains procédés (conjugaison à
des protéines porteuses des antigènes pneumococciques et méningococciques, utilisation d’adjuvants,
etc.). Le développement de ces nouveaux vaccins est de mieux en mieux contrôlé en priorisant la sécurité.
Les vaccins sont utilisés de préférence par anticipation dans un objectif de prévention organisée (plutôt
qu’après exposition) et ont un rôle important en santé publique : les recommandations d’utilisation de
chaque vaccin sont établies en s’appuyant sur une argumentation qui prend en compte le risque infectieux
et l’épidémiologie de la maladie, les propriétés des vaccins et leur impact sur la collectivité (bénéficiant
notamment de l’immunité de groupe), le rapport coût/efficacité attendu ainsi que la faisabilité. Le calen-
drier vaccinal constitue la référence à la pratique de la vaccination de chacun (et de tous) en fonction
de son âge. Des recommandations spécifiques s’adressent à certains groupes de personnes du fait des
risques liés à leur état de santé (exemple : immunodéprimés), à leur profession (exemple : professionnels
de santé), ou à des expositions circonstancielles (exemple : voyageurs). La politique vaccinale doit être
encadrée et suivie notamment par l’évaluation de la couverture vaccinale et des conséquences sur les
maladies à prévention vaccinale.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Vaccins ; Vaccinations ; Infections ; Maladies infectieuses ; Immunité ; Calendrier vaccinal ;

Couverture vaccinale

Plan ■ Politique vaccinale 9

Décision 9
■ Introduction 1 Disponibilité des vaccins 9
Introduction et définition 1 Promotion des vaccinations 9
Enjeux de la vaccination 2 Évaluation de l’efficacité de la politique vaccinale 9
Historique 2 Paradoxes du succès des vaccinations 9
■ Immunologie des vaccinations 2
Réaction immunitaire aux vaccins 2
Amplification de la réponse immune 4
Variations du système immunitaire 4  Introduction
■ Caractéristiques des vaccins 5
Vaccins vivants atténués 5 Introduction et définition
Vaccins tués, inactivés ou « inertes » 5
Certaines maladies infectieuses ne surviennent plus chez les
Présentations, composition et procédés d’inoculation 5
personnes qui les ont déjà éprouvées (par exemple, la rougeole
■ Vaccinologie 5 comme la variole n’arrivent qu’une seule fois dans la vie) : elles
Évaluation des vaccins 5 sont « immunisantes ». L’immunité (du latin i-munus : dispense
Effets indésirables 6 de l’impôt) est le privilège d’éviter les conséquences d’une infec-
Indication des vaccinations 7 tion. L’immunisation crée les conditions permettant d’obtenir
Calendrier vaccinal 7 cette immunité. Le terme de « vaccination » – attribué à Pasteur

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 1 > janvier 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(17)61525-4
8-0290  Vaccinations

et qui fait référence à l’utilisation de la « vaccine » par Jenner au Tableau 1.

XVIIIe siècle pour éviter la variole – désigne un procédé volontaire Historique des principales vaccinations.
(artificiel) pour réaliser cette immunisation, l’usage de vaccins (à Date Vaccin Auteur
noter, immunisation égale vaccination dans la littérature anglo-
saxonne). En pratique, « vacciner » consiste à introduire chez un 1798 Variole (vaccine) Jenner
individu un agent infectieux atténué ou inactivé (ou un compo- 1885 Rage Pasteur
sant de l’agent infectieux ou une structure qui lui ressemble) de 1896 Typhoïde Wright
manière à lui faire produire une réaction susceptible de le proté- 1907 Coqueluche (inactivé) Bordet
ger de manière spécifique contre l’infection correspondante, lui
1923 Diphtérie (anatoxine) Ramon
évitant ainsi les aléas de l’infection « sauvage ». Il est bien évident
que l’inoculation du vaccin ne doit déterminer qu’une réaction 1925 Tétanos (anatoxine) Ramon, Zoeller
minime (sans commune mesure avec le risque de l’infection) pour 1927 Tuberculose (BCG) Calmette, Guérin
justifier son utilisation en prévention. 1936 Fièvre jaune (atténué) Theiler, Smith
1945 Grippe (inactivé)
Enjeux de la vaccination 1955 Poliomyélite (inactivé) Salk
Les premiers vaccins visaient à protéger contre des infections 1961 Poliomyélite (atténué) Sabin
graves vis-à-vis desquelles les moyens thérapeutiques étaient limi- 1963 Rougeole (atténué) Schwarz, Hilleman
tés (diphtérie, tétanos) et/ou les épidémies (variole, rougeole, 1967 Oreillons (atténué) Hilleman
grippe, etc.). Ils constituent des moyens de lutte irremplaçables 1969 Rubéole (atténué) Plotkin
contre les infections virales ou les intoxinations ; les mala-
1977 Pneumocoque (14 polyosides) Austrian
dies infectieuses constituent toujours les enjeux naturels de la
recherche de vaccins aujourd’hui (infection due au virus de 1980 Haemophilus influenzae b (conjugué) Anderson, Schneerson
l’immunodéficience humaine [VIH], dengue, etc.). 1981 Hépatite B (antigène HBs) Krugman, Maupas
Un vaccin a une action étiologique hautement spécifique, 1995 Varicelle (atténué) Takahashi
exploitant cette propriété naturelle essentielle de l’organisme, 1995 Hépatite A (inactivé) Provost, Hilleman
l’immunité. Il existe un délai incompressible avant que ne
1998 Rotavirus (vivant réassortant)
s’instaure une protection suffisante ; parfois, plusieurs inocula-
tions sont nécessaires : il faut donc concevoir l’utilisation des 2002 Papillomavirus (atténué) Koutsky
vaccins, de préférence par anticipation plutôt que comme un 2005 Zona (vivant atténué) Gershon
traitement après exposition. Les vaccins constituent des armes
BCG : bacille de Calmette et Guérin.
de la prévention des maladies infectieuses [1] ; ils ont démontré
leur efficacité vis-à-vis des maladies épidémiques à transmission
interhumaine en jouant sur l’immunité de groupe : ils ont ainsi
participé à l’éradication de la variole et à l’élimination de la polio- traduisent l’efficacité de l’inoculation d’anatoxine tétanique, les
myélite de nombreuses régions du monde ; ils sont inclus dans de anticorps anti-antigène de surface de l’hépatite B (HBs), celle de
nombreux programmes de santé publique. l’injection de l’antigène HBs, principe actif du vaccin hépatite B.
D’autres vaccins induisent une réponse immunitaire moins facile-
ment identifiable : la corrélation avec la protection est incertaine.
Historique [2–4] L’immunisation est un processus plus complexe qui comporte des
Jenner a eu recours à la vaccine pour protéger contre la variole. réactions cellulaires diverses.
Les antigènes vaccinaux (comme les agents infectieux) sont
À l’ère de l’instauration de la microbiologie, Pasteur et ses suc-
reconnus comme structures exogènes dès qu’ils ont franchi la
cesseurs ont visé à « atténuer la virulence » des agents infectieux
peau ou les muqueuses et atteint le tissu conjonctif. Ils sont cap-
(charbon) ou de leurs toxines (exemple : anatoxine diphtérique ou
tés et pris en charge notamment par les cellules dendritiques
tétanique). De nombreux vaccins ont été obtenus en inactivant les
ou les macrophages. Ces cellules modifient et adaptent les anti-
bactéries par différents procédés physicochimiques. Les progrès
gènes dans leurs phagolysosomes et/ou les lient aux structures
dans l’analyse de la structure des microbes et des virus ont per-
externes du complexe majeur d’histocompatibilité permettant
mis de distinguer les sous-unités structurales immunisantes : leur
l’interaction avec les lymphocytes B ou T. Ces cellules présen-
caractérisation permet de proposer des antigènes purifiés, moins
tatrices d’antigène sont mobilisables jusque dans les organes
réactogènes. De plus en plus, les nouveaux vaccins sont issus de
lymphoïdes où s’effectue une grande partie de la mise en jeu du
procédés de fabrication standardisés et contrôlés. Les progrès des
système immunitaire (Fig. 1).
connaissances sur la pathogénie, l’épidémiologie, la structure (et
Les vaccins et les antigènes présentés empruntent différentes
notamment la constitution antigénique des agents infectieux et
voies de stimulation de la réponse lymphocytaire.
leur implication immunologique) a permis de mieux cibler les
objectifs des vaccins et les procédés d’immunisation. Les progrès
de l’« engineering », le recours au génie génétique ou à la syn-
thèse chimique, ont permis l’élaboration de vaccins de plus en Polyosides de surface des agents bactériens
plus précis. Les progrès technologiques ont autorisé la produc-
tion massive et rapide par les laboratoires pour faire face à une Ils stimulent directement les lymphocytes B. Inclus et élaborés,
demande croissante (Tableau 1). certaines de leurs structures spécifiques sont externalisées à la sur-
face de ces lymphocytes. Il se produit une « maturation d’affinité »
du (des) clone(s) lymphocytaires stimulés : les lymphoblastes B se
 Immunologie transforment en lymphocytes matures et en plasmocytes avec la
coopération des lymphocytes T auxiliaires cluster of differentiation
des vaccinations [5–8]
4+ (CD4+ ). Un recrutement cellulaire aboutit à une amplification
de la réponse en anticorps (immunoglobulines [Ig]M d’abord puis
La vaccination exploite les propriétés de l’immunité : recon- IgG). Un contingent de lymphocytes B mémoire est constitué
naissance spécifique, mémoire, participation à l’inactivation des par ailleurs. Cette transformation est favorisée par la coopéra-
effets pathogènes de l’agent infectieux. tion avec des lymphocytes T. L’inoculation ultérieure du même
antigène (pneumocoque du même sérotype ou méningocoque
Réaction immunitaire aux vaccins du même sérogroupe par exemple) permet une production plus
rapide et plus intense des anticorps (réponse anamnestique) liée
Certains vaccins déterminent la production d’anticorps spéci- à une accélération de la production du fait de la préexistence de
fiques identifiables et mesurables : les anticorps antitétaniques ces lymphocytes B mémoire.

2 EMC - Traité de Médecine Akos

 Vaccinations  8-0290

Toll-R
IL-4
IL-5
Plasmocytes
Tfh
B
B
Plasmocytes
B
Th2
B
CMH TCR
B
IL-10 IL-6
Tfh B
Plasmocytes
Zones extrafolliculaires IL-10
Activation DC
=> Présentation d’Ag aux T CD4
Activation et polarisation T CD4
Follicule, Centre Germinatif :
CD4 Th2 et Tfh => Activation Ly B :
Prolifération, différenciation
Adjuvants Commutation isotypique : IgM => IgG, IgA,
mutation Ig
Adjuvants => Activation des DC Sélection d’Ac de haute affinité
A

T CD4 CD8 T CD4

Ly T memory
memory
memory mémoires
mémoires mémoires
LyCD4
memory T CD8 effecteur CD4 T CD8
naifs activées mémoires effecteur mémoires

Ly B effector
Vaccin B effector
naïfs B B mémoires B effecteur B
Plasmocytes
Plasmocytes
activé mémoires mémoires mémoires

Anticorps IgM puis IgG

Ly T CD4 + CD8

Vaccin/infection
B

T CD4 CD4 T CD4

Ly T memory
memory
memory mémoires CD4
mémoires
LyCD4
memory T CD4 effector
Effe cteurs T CD4
naifs activées mémoires effecteur mémoires

Ly B effector
Vaccin B effector
naïfs B B mémoires B effecteur B
activé mémoires mémoires Effecteur
Effecteurs mémoires

Anticorps IgM puis IgG

Ly T CD4

Vaccin/infection
C
Figure 1. Mécanismes des réponses immunes vaccinales (d’après Autran [6] ).
A. Chaîne de coopération cellulaire au cours de l’induction des réponses vaccinales. CMH : complexe majeur d’histocompatibilité ; IL-4, -5, -6, -10 : interleukines
4, 5, 6, 10 ; TCR : T cell receptor ; DC : dendritic cell ; Ag : antigène ; Ac : anticorps ; IgM, G, A : immunoglobulines M, G, A ; Tfh : T follicular helper ; Th2 : T
helper 2.
B. Réponses immunes et mémoire immunitaire impliquant anticorps IgG et lymphocytes T cluster of differentiation (CD)4 et CD8 après stimulation par des
vaccins vivants atténués.
C. Réponses immunes et mémoire immunitaire impliquant anticorps IgG et lymphocytes (Ly) T CD4 à des vaccins entiers ou protéiques adjuvantés.

EMC - Traité de Médecine Akos 3

8-0290  Vaccinations
Ly B
naïfs
B Plasmocyter
activé
Vaccin
Anticorps IgM
Vaccin/infection
Figure 1. (suite) Mécanismes des réponses immunes vaccinales (d’après Autran [6] ).
D. Réponses immunes de type IgM seules (et sans mémoire immunitaire) à des vaccins polyosidiques non conjugués.
Polypeptides et antigènes complexes
Les polypeptides et les vaccins entiers sollicitent la réponse
immunitaire supportée par les lymphocytes T (T effecteurs
cytotoxiques et T auxiliaires) modulée par diverses cytokines
(interleukines 1 [IL-1]). Ces protéines dites « thymo-dépendantes »
activent simultanément les lymphocytes B et CD4 auxiliaires per-
mettant une production rapide d’anticorps bien différenciés (IgG
et IgA). La persistance de cellules mémoires CD4+ et CD8+ va
fournir une réponse anamnestique diversifiée. Le bacille tuber-
culeux bovin vivant atténué (bacille de Calmette et Guérin
[BCG]) déclenche une réponse immunitaire cellulaire complexe :
l’introduction ultérieure du bacille tuberculeux (ou du BCG) réa-
lise une réaction exacerbée, le « phénomène de Koch ». Cette
expression de l’immunité est appréhendée par l’observation d’une
réaction inflammatoire à l’injection intradermique (IDR) de tuber-
culine : c’est l’« allergie » tuberculinique. La plupart des vaccins
viraux déterminent également la production de lymphocytes
cytotoxiques et d’anticorps (exemple : hépatite B).
Mémoire immunitaire
L’efficacité de la protection induite par les vaccins est liée
à la « mémoire immunitaire » qui détermine la vitesse de la
réponse immune en cas d’invasion de l’agent infectieux. Les rap-
pels vaccinaux entretiennent la mémoire immunitaire et souvent
l’intensifient (effet « booster ») : l’inoculation est suivie d’une aug-
mentation du titre des anticorps plus rapide, de niveau plus élevé
et de persistance plus longue que lors de la primovaccination.
L’organisme est en mesure de développer une réaction rapide et
efficace en cas d’exposition et/ou d’invasion par l’agent infectieux
homologue permettant d’éviter l’infection ou au moins de réduire
sa gravité : c’est la première justification de la vaccination. Le rap-
pel vaccinal renouvelle et/ou augmente le « pool » des cellules
à mémoire T et/ou B (suivant les cas). L’intensité de la réponse
immune varie en fonction du délai entre primovaccination et la
date de l’injection de rappel : un rappel trop précoce (une à deux
semaines) est moins performant qu’une inoculation avec un délai
d’un à deux mois.
Amplification de la réponse immune
Pour augmenter la réponse immune dès la première inoculation
et atteindre rapidement le niveau protecteur, divers procédés ont
été utilisés :
• l’hydroxyde d’alumine de nombreux vaccins inactivés (ana-
toxines, vaccins viraux tués, etc.) sollicite et recrute les cellules
phagocytaires au site de l’injection du vaccin : cela favorise
la captation des antigènes vaccinaux, leur identification et la
stimulation du système immunitaire ;
• divers adjuvants qui interviennent sur la réponse immune à
plusieurs niveaux sont utilisés dans certaines présentations vac-
cinales (vaccin grippal pandémique, vaccin papillomavirus) ;
• la conjugaison à des protéines porteuses (toxines tétanique
ou diphtérique détoxifiées ou leurs dérivés, connus comme
« stimulant lymphocytaire T universels ») d’antigènes poly-
4 EMC - Traité de Médecine Akos
effector
Plasmocyte
Plasmocyte
D
saccaridiques (tels ceux de l’Haemophilus influenzae b, des
nombreux sérotypes de pneumocoque ou de certains séro-
groupes de méningocoque) permet d’accroître et de prolonger
l’immunité spécifique vis-à-vis de ces agents infectieux.
Variations du système immunitaire
Le système immunitaire se modifie au long de la vie. Le « réper-
toire » s’accroît à mesure que l’individu rencontre de nouveaux
antigènes. Le jeune nourrisson est immature : le nouveau-né peut
être protégé de certaines infections par les anticorps hérités de
sa mère (transmis par le placenta et/ou par l’allaitement) et il
possède une immunité cellulaire innée efficace (permettant par
exemple la pratique du BCG dès la naissance) ; mais il n’est pas
capable de développer une immunité humorale durable vis-à-vis
des antigènes polysaccharidiques, tels ceux des différents séro-
types de pneumocoques ou celui d’H. influenzae b. Le potentiel
immunitaire s’accroît au cours des premiers mois de sa vie pour
n’atteindre sa maturité qu’à partir de la seconde année de la vie.
Pour prévenir les infections graves qui menacent le nourrisson tôt
dans sa vie, il faut recourir à diverses ressources :
• effectuer des inoculations répétées des mêmes antigènes à des
intervalles optimaux en faisant jouer l’effet de rappel (un mois
et demi à deux mois d’intervalle pour diphtérie, tétanos, polio
et surtout coqueluche) ;
• recourir à des vaccins conjugués : ils se sont avérés performants
pour protéger les nourrissons contre H. influenzae b (agent de
la majorité des méningites du nourrisson avant le vaccin) ou
contre de nombreux sérotypes de pneumocoque (en cause dans
certaines méningites et infections graves du nourrisson et du
jeune enfant, etc.).
La mémoire des antigènes protéiques (anatoxines diphté-
rique ou tétanique) et des vaccins constitués par des agents
infectieux entiers simplement inactivés (vaccin polio injectable)
est particulièrement longue chez les enfants et adultes jeunes
immunocompétents : ainsi, les rappels du vaccin diphtérie-
tétanos-poliomyélite (DTP) peuvent n’être pratiqués que tous les
20 ans entre les âges de 25 et 65 ans [8] .
Chez les personnes âgées, on observe un déclin des défenses
vis-à-vis des infections mais aussi de la réponse aux stimulations
vaccinales (en intensité et en durée). Cette « immuno-sénescence »
justifie la recommandation de rapprocher les rappels vaccinaux
DTP (tous les dix ans). Le vaccin contre le zona (destiné à relancer
l’immunité contre un virus dont la résurgence est liée au déclin
de l’immunité antivaricelleuse) trouve ici une indication [9, 10] .
Les perturbations immunitaires liées à différentes pathologies
(exemple : infection à VIH, asplénie, cancers, etc.) ou induites
par différents traitements (immunosuppresseurs, biothérapies)
exposent à des infections graves ou récidivantes. Chez ces
patients, les vaccins vivants sont potentiellement dangereux
(atteinte viscérale ou encéphalique après vaccination contre
la fièvre jaune ; BCGite généralisée). Inversement, l’immuno-
dépression réduit l’efficacité de certains vaccins inactivés pourtant
particulièrement utiles dans ce contexte : grippe, pneumocoque,
etc. Des programmes renforcés sont alors proposés : vaccin contre

l’hépatite B surdosé pour les insuffisants rénaux, vaccination
par le vaccin pneumococcique conjugué puis par le vaccin
polysaccharidique chez tous les immunodéprimés, etc. [11] .
“ Point fort
La vaccination exploite la capacité du système immuni-
taire des individus à reconnaître certaines structures des
agents infectieux, à élaborer des réactions de défense et
à mémoriser cette rencontre pour assurer une protection
définitive. La réponse est différente en fonction des anti-
gènes proposés et certains dispositifs (protéines porteuses,
adjuvants, etc.) permettent de renforcer l’efficacité de ces
vaccins.
 Caractéristiques des vaccins [12, 13]
(Tableau 2)
Vaccins vivants atténués
Vaccins viraux vivants injectables
Ces vaccins (rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, zona, fièvre
jaune) sont des souches virales sélectionnées qui ont été atté-
nuées et dont l’atténuation est entretenue et contrôlée. Ils sont
présentés sous forme de suspensions calibrées en milieu physio-
logique (à maintenir entre 4 et 6 ◦ C) ou lyophilisés à reconstituer
avant usage (vaccin contre la fièvre jaune). Leur inoculation va
créer une infection inapparente ou d’expression réduite après
une incubation plus courte que la maladie naturelle. Il est rare
que la personne vaccinée éprouve des manifestations systémiques
de la maladie naturelle : fièvre ± arthralgies ± éruption (rou-
geole) ± manifestations viscérales ± méningoencéphalite (fièvre
jaune). Présentés souvent seuls (exemple : fièvre jaune, vari-
celle, etc.), les virus vaccinaux peuvent être associés dans la
même préparation (exemple : vaccins rougeole-rubéole-oreillons).
L’immunisation par un vaccin viral vivant peut être contrariée
par l’interférence d’une stimulation virale récente, comme cela
a été observé lors de l’utilisation du vaccin polio oral [14] . Pour
éviter l’interférence entre deux virus vaccinaux (exemple : fièvre
jaune et rougeole), il est conseillé d’injecter deux vaccins vivants
simultanément, ou avec un intervalle d’au moins un mois [15] .
Nouveaux vaccins viraux vivants administrés
par voie muqueuse
Les virus à génome segmenté permettent de créer des « réassor-
tants » chez lesquels les segments porteurs de la spécificité sont
conservés, le segment porteur de la virulence est délété. Ces vac-
cins vivants sont administrés par voie muqueuse, orale (rotavirus)
ou nasale (grippe).
Bacille tuberculeux bovin atténué
Le BCG détermine une infection locale superficielle au site
d’inoculation susceptible d’instaurer une immunité vis-à-vis de
la tuberculose, notamment chez l’enfant. Même atténué, le BCG
garde une virulence modérée pouvant être à l’origine d’une
BCGite localisée (abcès, adénite).
Vaccins tués, inactivés ou « inertes »
Ils sont très divers : agents infectieux entiers, toxines détoxi-
fiées, sous-unités antigéniques sous formes isolées, associées ou
combinées, etc. Ils sont de différents types :
• vaccins viraux entiers : poliomyélite, hépatite A inactivés par
différents procédés physiques ou chimiques ;
• vaccins bactériens entiers : leptospirose, vaccin coquelucheux
« entier », etc. ;
• toxines inactivées : anatoxine tétanique ou diphtérique, etc. ;
EMC - Traité de Médecine Akos
Vaccinations  8-0290
• sous-unités vaccinantes : obtenues directement de l’agent infec-
tieux soumis à différents traitements ou par génie génétique
(comme les vaccins recombinants produits sur levures ou bac-
téries) ou par synthèse :
◦ les hémagglutinines ou neuraminidases de surface des vac-
cins grippaux sont obtenues de souches virales définies,
cultivées sur œuf, traitées par des moyens physiques permet-
tant de produire ces antigènes spécifiques,
◦ l’antigène HBs est un antigène naturel présent dans le sérum
de certains individus infectés par l’hépatite B, il est mainte-
nant produit de manière synthétique,
◦ les vaccins coquelucheux « acellulaires » sont constitués de
plusieurs composants antigéniques de la bactérie,
◦ le vaccin papillomavirus est fait de capsides du Human papil-
lomavirus (HPV) réassemblées après évacuation du génome
viral,
◦ les vaccins Haemophilus, pneumocoque, méningocoque sont
des polysaccharides spécifiques de différents sérotypes ou
sérogroupes combinés à des protéines porteuses (toxines téta-
niques ou diphtériques détoxifiées ou leurs dérivés).
Présentations, composition et procédés
d’inoculation
Certains de ces vaccins peuvent être associés dans une même
seringue : vaccin trivalent (DTP), tétra- ou quadrivalent (précé-
dent + coqueluche), pentavalent (précédent + H. influenzae b),
hexavalent (précédent + hépatite B).
Les vaccins inactivés sont injectés par voie intramusculaire
ou sous-cutanée. Dans leur composition entrent des solvants,
éventuellement de l’hydroxyde d’alumine et/ou des adjuvants,
parfois des conservateurs. Il persiste des traces du milieu de culture
et/ou d’antibactériens. Plusieurs injections sont souvent néces-
saires pour obtenir une immunité de niveau suffisant. Certains
vaccins vivants sont utilisés par voie muqueuse : vaccin rotavirus
oral, vaccin grippe nasal, etc.
Les progrès des connaissances sur la structure des agents
infectieux et la physiopathologie des infections, les modali-
tés d’intervention du système immunitaire (reconnaissance de
l’agent infectieux et procédés de neutralisation) continuent à être
exploités et laissent prévoir la découverte de nouveaux vaccins [16] .
 Vaccinologie [17]
Les vaccins sont des produits biologiques conçus pour lutter
contre des infections potentiellement graves (diphtérie, tétanos)
ou d’impact manifeste sur la santé de la collectivité (rougeole).
Aujourd’hui, les enjeux paraissent moins évidents pour le grand
public : raréfaction de certaines infections, parfois justement
liée au succès de la pratique généralisée du vaccin (diphtérie,
rougeole), pathologies plus difficiles à appréhender (infection à
papillomavirus), etc. La crainte d’effets indésirables est beaucoup
plus prégnante et légitime dans la mesure où ils s’adressent à
des personnes non malades. Leur tolérance est particulièrement
contrôlée tout au long du développement de nouveaux vaccins.
L’évaluation d’un vaccin doit aller jusqu’à mesurer son efficacité
dans une collectivité (« effectiveness »).
Évaluation des vaccins [18]
L’évaluation de l’efficacité et de la tolérance de ces « médi-
caments immunologiques » est de plus en plus exigeante.
Elle comporte des études précliniques auprès de différentes
espèces animales. La tolérance et l’immunogénicité sont vérifiées
auprès de volontaires sains pour pouvoir estimer l’importance et
l’homogénéité de la réponse et la validité du (des) protocole(s)
d’administration. L’effet protecteur des vaccins est évalué par
des études cas/témoin auprès de personnes susceptibles d’être
exposées au risque infectieux. Pour estimer l’efficacité d’une vac-
cination à réduire un risque infectieux peu fréquent, les études
recrutent un nombre de volontaires de plus en plus élevé suivis sur
une durée très longue (exemple : vaccins contre le papillomavirus
et le zona).
5
8-0290  Vaccinations

Tableau 2.
Tableau de correspondances entre les valences vaccinales dans le calendrier des vaccinations et les vaccins commercialisés en France (Haut Conseil de la santé
publique. Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2017).
Valences vaccinales contenues dans le vaccin Noms commerciaux des vaccins
®
BCG (tuberculose) Vaccin BCG SSI
Diphtérie/tétanos Vaccin non commercialisé mais disponible sur demande du médecin auprès du
fabricant
®
Diphtérie-tétanos-poliomyélite Revaxis (valences dTP)
® ®
Diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite Enfants (valences DTCaP) : Infanrixtetra /Tetravac-acellulaire
® ®
Adolescents et adultes (valences dTcaP) : Boostrixtetra /Repevax
®
Diphtérie/tétanos/coqueluche/poliomyélite/Haemophilus influenzae b Infanrixquinta
®
Pentavac
®
Diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite-Haemophilus influenzae Infanrix Hexa
®
b-hépatite B Hexyon
®
Fièvre jaune Stamaril
® ® ® ® ®
Grippe saisonnière Agrippal /Fluarix /Immugrip /Influvac /Vaxigrip
®
Optaflu (agréé à l’usage des collectivités)
®
Fluarixtetra
®
Haemophilus influenzae b Act-Hib
® ®
Hépatite A Enfants (12 mois à 15 ans) : Havrix 720/Avaxim 80 U
® ®
Adolescents et adultes (à partir de 16 ans) : Avaxim 160 U/Havrix 1440/Vaqta
®
50 U à partir de 18 ans
® ® ®
Hépatite B Enfants : Engerix B10 ␮g/HBVaxpro 5 ␮g /Vaccin Genhevac B Pasteur 20 ␮g
® ®
Adolescents et adultes : Engerix B20 ␮g (à partir de 16 ans)/HBVaxpro 10 ␮g
®
(≥ 16 ans)/Vaccin Genhevac B Pasteur 20 ␮g
®
Hépatite A et hépatite B Enfants (entre 1 et 15 ans) : Twinrix enfant
®
Adolescents et adultes (à partir de 16 ans) : Twinrix adulte
®
Leptospirose Spirolept
®
Méningocoque A et C Méningocoque A et C à partir de 2 ans : Vaccin méningococcique A+C (non
conjugué)
®
Méningocoque A, C, Y, W135 À partir de 1 an : Nimenrix (conjugué)
®
À partir de 2 ans : Menveo (conjugué)
® ® ®
Méningocoque C Menjugatekit /Menjugate /Neisvac (vaccins conjugués)
®
Méningocoque B Bexsero
®
Papillomavirus humains Cervarix (vaccin bivalent)
®
Pneumocoque Prevenar 13 (conjugué)
®
Pneumo 23 (non conjugué)
®
Poliomyélite Imovax Polio
®
Rage Vaccin rabique Pasteur
®
Rabipur
®
Rougeole Rouvax
®
Rougeole-oreillons-rubéole M-M-RVaxPro
®
Priorix
®
Tétanos Vaccin tétanique Pasteur
®
Typhoïde (fièvre) Typhim Vi
®
Typherix
®
Typhoïde et hépatite A Tyavax
®
Varicelle Varilrix
®
Varivax
®
Zona Zostavax

BCG : bacille de Calmette et Guérin.

Des organismes internationaux d’évaluation donnent
l’autorisation d’utilisation des vaccins dont l’application dépend
des autorités sanitaires nationales. Après leur commercialisation,
les vaccins restent sous surveillance : leur « effectiveness » est liée
à la qualité de leur application et à la complétude de la couverture
vaccinale, notamment pour les infections contagieuses à trans-
mission interhumaine. Le « plan de gestion du risque (d’effets
adverses) » porte notamment sur les pathologies auto-immunes
que pourraient éventuellement déclencher ces médicaments
« immunologiques ».
Effets indésirables [18, 19]
Certains effets indésirables, en rapport avec les caractéristiques
du vaccin, sont attendus. Les vaccins vivants exposent à des
manifestations infectieuses. Par exemple, pour le vaccin contre
la rougeole : fièvre, éruption ; pour le BCG : abcès sous-cutané
persistant, adénite ; pour le vaccin contre les rotavirus : selles
liquides, invagination intestinale (exceptionnelle). Les vaccins
inactivés (comportant parfois des adjuvants) peuvent provo-
quer des réactions locales (douleur, inflammation) ou générales
(fièvre, narcolepsie). Les effets indésirables graves (exemple :
poyradiculonévrites) sont exceptionnels. Destinés à être utilisés
essentiellement en prévention, chez des personnes non malades,
tout doit être fait pour réduire les risques potentiels. Dès les
études préalables à l’autorisation du vaccin, les effets indésirables
sont systématiquement recherchés et leur fréquence estimée :
les volontaires sont sollicités pour rapporter toutes manifesta-
tions locales ou générales consécutives à l’inoculation du vaccin.
L’utilisation du vaccin en pratique courante sur une grande échelle

6 EMC - Traité de Médecine Akos


permet de préciser l’incidence de ces effets indésirables mais aussi
de détecter des manifestations indésirables rares (exemple : invagi-
nations intestinales après le vaccin contre les rotavirus). Des effets
imprévus pourraient survenir : toute manifestation inhabituelle
consécutive à une vaccination doit être signalée de même que
les éventuels effets indésirables graves. L’imputabilité du vaccin
est retenue d’après les données cliniques, biologiques et sur des
arguments statistiques [19] . Ces données sont prises en compte et
peuvent amener à une révision des recommandations [20] .
Indication des vaccinations
Le risque que représente une infection constitue la justification
essentielle de la mise au point d’un vaccin. Les connaissan-
ces actuelles sur la maladie et sur l’efficacité de la prévention
contribuent à argumenter l’utilité de la vaccination ou de la modi-
fication d’indication envisagée [21–23] .
Enjeu d’une vaccination
À toutes les phases de la conception et du développement d’un
vaccin, l’enjeu individuel et collectif que représente l’infection
est pris en compte. Tout particulièrement, les recommandations
de vaccination qui figurent dans la politique vaccinale nationale
s’appuient sur une réévaluation du risque : gravité de l’infection
(mortalité, morbidité, séquelles, etc.), épidémiologie (transmissi-
bilité, incidence, charge pour la société, prenant en compte la
consommation médicale, le coût des traitements, l’absentéisme,
etc.). On peut ainsi estimer le bénéfice que l’on peut attendre de
l’utilisation du vaccin (efficacité et efficience en fonction du pro-
tocole d’utilisation retenu). Ce bénéfice attendu (nombre de morts
évités, réduction du poids de la maladie, nombre d’années de vie
en bonne santé gagnées) est mis en balance avec le coût de la vac-
cination (prix du vaccin, coût de la logistique, prise en charge
des effets indésirables attendus). Pour certains vaccins (pneu-
mocoque, méningocoque), l’impact écologique doit également
être pris en compte : la vaccination généralisée des nourrissons
par le vaccin pneumococcique conjugué réduit la fréquence des
infections dues aux pneumocoques de sérotype vaccinal, non
seulement chez les nourrissons mais également chez les adultes,
mais de nouveaux sérotypes peuvent se substituer à ceux couverts
par la formulation du vaccin [22, 24] .
Efficacité des vaccins
Certains vaccins ont une efficacité strictement individuelle
(exemple : tétanos), d’autres participent à une protection
collective (notamment vis-à-vis des infections contagieuses inter-
humaines) en jouant sur l’immunité de groupe. Pour obtenir (ou
maintenir) une efficacité élevée dans la population visée (« effec-
tiveness »), il est important que la couverture vaccinale soit
élevée. Ainsi, l’assiduité à la vaccination contre la rougeole (infec-
tion à transmission interhumaine par voie respiratoire hautement
contagieuse [R0 ≥ 15]) constitue aussi une démarche « altruiste » :
une prévention efficace n’est obtenue que par l’immunisation
homogène d’une proportion suffisante de la population (estimée
à plus de 90 % pour la rougeole) obtenue par une « couverture vac-
cinale » supérieure à 95 %. Pour atteindre ce niveau, une seconde
dose (de « rattrapage ») a dû être instaurée dans le calendrier
vaccinal français [25, 26] . Une pratique altruiste est recommandée
aux sujets contacts de personnes à haut risque : « cocooning »
des nouveau-nés par la vaccination du « cocon » familial contre
la coqueluche ; vaccination contre les infections respiratoires de
l’entourage des immunodéprimés, etc.
Vaccinations d’intervention
Une vaccination est parfois pratiquée en situation épidémique
(rougeole, grippe pandémique, hépatite A, méningococcies).
Cette intervention concerne parfois seulement les sujets contacts,
ou certains groupes limités de personnes exposées (vaccination en
anneau) mais est parfois aussi pratiquée en population générale,
sous forme de campagnes de masse, selon les directives des auto-
rités sanitaires. Le succès varie selon le délai entre l’installation
de l’épidémie et l’application de la vaccination ; les délais logis-
EMC - Traité de Médecine Akos
Vaccinations  8-0290
tiques en réduisent l’efficacité. Les politiques d’immunisation
vraiment préventives, anticipées, réfléchies et systématiques, ont
de meilleures chances d’être performantes.
Certains vaccins ont démontré leur efficacité après exposition
(vaccin contre la rage, le tétanos, la rougeole, la varicelle, l’hépatite
B, l’hépatite A, etc.) [27] . Dans le protocole de prévention de la
transmission mère-enfant de l’hépatite B, le vaccin est associé à
des Ig.
“ Point fort
Vis-à-vis des infections contagieuses, la vaccination est un
moyen de prévention essentiel en profitant de l’immunité
de groupe (rougeole) ou de la réduction du portage (pneu-
mocoques). Son efficacité est conditionnée par le niveau
de la couverture vaccinale.
Vaccinations dans des situations à risque
Certaines vaccinations répondent à des risques très spécifiques :
• les patients fragilisés par des pathologies bronchopulmonaires,
cardiaques, hépatiques ou métaboliques, les splénectomisés et
les immunodéprimés sont surtout menacés par des infections
respiratoires. Depuis 2017, il est recommandé de pratiquer à
ces patients à risque la vaccination contre la grippe et la vacci-
nation antipneumococcique renforcée : dans l’ordre, le vaccin
conjugué d’abord, puis le vaccin polysaccharidique. Chez les
immunodéprimés, les rappels des vaccins inactivés doivent être
rapprochés alors que les vaccins vivants sont contre-indiqués
(ou utilisés que dans des conditions bien précises) [11] ;
• les vaccinations professionnelles figurent dans la législation du
travail. Les professionnels de santé [28, 29] doivent être immuni-
sés contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
et, selon l’exercice, contre la rougeole, la rubéole, la coqueluche,
l’hépatite A, la typhoïde. La vaccination contre la grippe est
recommandée ;
• la vaccination des voyageurs [30] applique la réglementation
internationale concernant la fièvre jaune et prend en compte
les risques géographiques (exemple : encéphalite japonaise pour
ceux qui vont séjourner dans certaines régions du sud-est asia-
tique) et/ou ceux liés aux conditions sanitaires (hépatite A,
typhoïde, etc.).
Calendrier vaccinal [9] (Fig. 2)
Ce sont les vaccinations recommandées à tous et à chacun en
fonction de son âge. En France, c’est un document officiel du
ministère de la Santé qui paraît tous les ans.
Il comporte les vaccinations obligatoires imposées autrefois par
la loi depuis des décennies pour la protection des enfants vis-à-
vis de pathologies graves. Trois persistent : diphtérie, tétanos et
poliomyélite.
Les autres vaccinations ont été introduites en fonction de la
mise à disposition des vaccins, de leur intérêt en santé publique,
les plus récentes sur recommandations des experts du Comité
technique des vaccinations auprès du Haut Conseil de la santé
publique [31] .
L’âge proposé pour leur application constitue un compromis
entre le risque infectieux et le potentiel immunitaire de la grande
majorité des individus de cet âge. Le nombre des injections et les
intervalles qui les séparent sont définis par le schéma vaccinal
dont les conditions d’application dépendent de l’âge et du statut
immunitaire des personnes à vacciner.
L’immunité de groupe, notamment vis-à-vis des infections
contagieuses à transmission interhumaine comme la rougeole ou
les infections à méningocoque, est également prise en considé-
ration [31] . Aux vaccinations obligatoires, se sont ajoutés divers
vaccins utiles à la protection des enfants en bas âge (coqueluche,
H. influenzae b, etc.), mais aussi plus tard dans la vie (hépatite B,
papillomavirus). Le calendrier vaccinal constitue un repère pour
7
8-0290  Vaccinations

Vaccins

Âge BCG Diphtérie Coqueluche Hib Hépatite B Pneumocoque Méningocoque Rougeole Papillomavirus Grippe Zona
Tétanos C Rubéole humain
Poliomyélite Oreillons

Naissance HB

Pneumo
2 mois DTPolio Ca Hib HB
conjugué

Pneumo Men C à 5
4 mois DTPolio Ca Hib HB
conjugué mois

Pneumo
11 mois DTPolio Ca Hib HB
conjugué
BCG
12 mois RRO

16-18 mois RRO

24 mois
Pneumo
conjugué
6 ans DTPolio Ca
Rattrapage Men C
11-13 ans dTPolio Ca Grippe
Rattrapage
HPV
15 ans

16-20 ans Rattrapage

Pneumo 23
25 ans dTPolio Ca HB et
pneumo Rattrapage
Rattrapage conjugué +
personnes à pneumo 23
45 ans dTPolio risque

65 ans dTPolio Zona

Grippe
> 75 ans dTPolio Rattrapage

Lorsqu'un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n'est pas nécessaire de recommencer tout le programme des
vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le
nombre d'injections requis en fonction de l'âge.

Figure 2. Calendrier vaccinal 2017. Tableau synoptique. Certains vaccins existent sous forme combinée : 6 valences : diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux
acellulaire, Haemophilus influenzae b, hépatite B ; 5 valences : diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire, Hib ; 4 valences : diphtérie, tétanos, polio,
coquelucheux acellulaire ; 3 valences : diphtérie, tétanos, polio, rougeole-rubéole-oreillons. Les vaccins indiqués en gras correspondent aux recommandations
générales et les vaccins indiqués en italique ne sont proposés que pour des risques spécifiques.

chacun : il précise l’âge où il est le plus opportun de pratiquer la
primovaccination (exemple : coqueluche dès l’âge de 2 mois, rou-
geole à 1 an) et les injections de rappel (exemple : pneumocoque
et diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite [DTCP]-H. influen-
zae b-virus de l’hépatite B [HBV] à 11 mois, DTP tous les 20 ans :
à 25, 45 et 65 ans chez l’adulte jeune).
vaccin pour la collectivité et à choisir la meilleure stratégie
d’utilisation [35] .
Les rééditions annuelles intègrent aussi les acquis techniques et
les informations issus de la surveillance des vaccins, notamment
sur la durée effective de la protection ou l’impact épidémio-
logique [30] : ainsi, les rappels du vaccin coqueluche ont été
rapprochés, l’âge de la vaccination papillomavirus a été avancé.
La transition entre les anciennes générations et celles qui sont en

“ Point fort
L’immunisation des enfants vis-à-vis des infections graves
qui les menacent (comme la coqueluche) justifie les injec-
tions précoces et multiples qui sont recommandées par le
calendrier vaccinal. Par la suite, l’immunité acquise doit
être entretenue tout au long de la vie.
Les nouveaux vaccins ne sont intégrés que s’ils sont estimés
utiles à la collectivité : on prend en compte non seulement
l’âge le plus opportun pour réaliser la vaccination (en fonc-
tion de l’évaluation du risque infectieux) mais aussi l’efficience
attendue compte tenu du coût d’application (exemple : vacci-
nation papillomavirus, méningocoque C, zona) en s’appuyant
sur des modélisations [32–34] . Le bilan de la modélisation médico-
économique contribue à retenir ou à récuser le recours au
phase avec le nouveau calendrier vaccinal suppose des « mises
à jour » pour ceux qui n’ont pas bénéficié de vaccins non dis-
ponibles à leur époque : ainsi, la vaccination méningocoque C
(une injection recommandée en 2010 aux enfants âgés de 1 an)
doit aussi être pratiquée à toutes les générations précédentes non
vaccinées jusqu’à l’âge de 24 ans.
Ce calendrier vaccinal « meilleur compromis » n’est pas coerci-
tif : tout écart par rapport à la date de vaccination conseillée n’est
pas rédhibitoire. Il n’exclut pas la possibilité d’un rattrapage pour
établir ou restimuler l’immunité tant que le risque infectieux per-
siste (exemple : le risque des infections invasives à pneumocoque
reste très élevé jusqu’à l’âge de 2 ans ; un enfant non vacciné
ou insuffisamment vacciné qui n’a pas atteint cet âge peut bénéfi-
cier d’une ou plusieurs injections de rattrapage). Pour l’hépatite B,
on peut même considérer que le risque s’accroît à l’adolescence :
il est important d’effectuer au plus vite la vaccination des pré-
adolescents non vaccinés préalablement [20] . Le rattrapage des
vaccinations DTP ou hépatite B peut se faire à tout âge de manière
à obtenir un nombre d’inoculations égal au cumul des injections

8 EMC - Traité de Médecine Akos


homologues du calendrier vaccinal, même si les intervalles entre
les inoculations sont longs. Il vaut même mieux que les injections
de rattrapage soient suffisamment espacées pour que l’effet de rap-
pel soit maximal (délai d’un à deux mois entre l’inoculation de
deux vaccins contenant la même valence).
“ Point fort
De nouvelles acquisitions surviennent régulièrement en
vaccinologie : amélioration de vaccins préexistants,
nouveaux vaccins, information sur l’épidémiologie des
maladies à prévention vaccinale, données sur la couver-
ture vaccinale. Elles justifient la réadaptation régulière des
programmes vaccinaux, notamment du calendrier vacci-
nal.
 Politique vaccinale
Décision
En France, la politique de vaccination est élaborée par le
ministre chargé de la Santé. Il fixe les conditions d’immunisation,
énonce les recommandations nécessaires et rend public le calen-
drier vaccinal. Il prend avis du Haut Conseil de la santé publique et
d’experts du comité technique des vaccinations qui lui proposent
des actualisations ou des modifications : une évaluation de plus
en plus approfondie du rapport coût/bénéfice attendu est réalisée
pour les enjeux importants [34] . La Commission de transparence
de la Haute Autorité de santé (HAS) se prononce sur le service
médical rendu d’un nouveau vaccin ou d’une nouvelle présenta-
tion et le Comité économique des produits de santé (CEPS) sur
son coût [36] .
Disponibilité des vaccins
Se donner les moyens de sa politique impose de mettre à la dis-
position de la population les vaccins recommandés, notamment
ceux qui figurent dans le calendrier vaccinal. Le remboursement
même partiel (65 % pour la majorité des vaccins recommandés) est
un atout essentiel pour la généralisation des vaccinations. La four-
niture des vaccins et leur prix font l’objet de négociations entre les
autorités de santé et les laboratoires producteurs. Les contraintes
de la production, l’importance de la demande internationale sur
un marché concurrentiel exposent à des périodes de restrictions.
Promotion des vaccinations
Le succès de la politique vaccinale est lié à la détermination
des autorités de santé et à la persuasion des professionnels pour
faire adhérer les individus et la population aux vaccinations.
Chaque vaccin est particulier et ses enjeux doivent être expliqués
au grand public. Il n’y avait guère de difficultés à faire accepter des
vaccins très efficaces pour prévenir des infections aiguës graves
(diphtérie, tétanos). Les nouveaux vaccins dont l’impact est diffi-
cilement perceptible d’emblée par la population (papillomavirus,
zona) exigent une promotion particulièrement élaborée. L’Institut
national pour la prévention par l’éducation pour la santé (INPES)
est impliqué dans l’information du grand public, notamment à
l’occasion de manifestations publiques comme la « semaine euro-
péenne des vaccinations ». Les sociétés savantes participent à la
mobilisation des professionnels de santé : le médecin traitant est
le contributeur principal à l’application de la politique vaccinale.
Évaluation de l’efficacité de la politique
vaccinale [37]
Les résultats de l’application de la politique vaccinale doivent
être évalués. L’efficacité est évaluée sur l’impact vis-à-vis des
EMC - Traité de Médecine Akos
Vaccinations  8-0290
maladies à prévention vaccinale [22] : certaines sont à déclara-
tion obligatoire (diphtérie, tétanos, poliomyélite, tuberculose,
rougeole, hépatite A, etc.). L’incidence de certaines autres peut
être estimée à partir de certains réseaux de surveillance (hôpi-
taux, laboratoires). Cette surveillance permet aussi de percevoir
les modifications épidémiologiques de ces maladies comme le
recul de leur incidence vers les générations plus âgées (exemple :
tuberculose, coqueluche, rougeole, etc.) [38] .
La pratique des vaccins des enfants est mentionnée sur les cer-
tificats des consultations effectuées les premiers mois et années
de la vie et figure sur le carnet de santé de chaque individu. Le
nombre de vaccins vendus et remboursés peut être obtenu de dif-
férentes sources (laboratoires producteurs, pharmacies, Sécurité
sociale, etc.). Des enquêtes par sondages permettent également
d’avoir une estimation de la couverture vaccinale de la population
et d’en définir les tendances [39] .
Paradoxes du succès des vaccinations
L’efficacité des vaccinations, qui a fait régresser, sinon dis-
paraître certaines maladies rend moins prégnante la perception
de l’utilité de certains vaccins (diphtérie, rougeole, etc.) et
l’intérêt d’assurer une couverture vaccinale élevée dans un objectif
altruiste. En même temps, on observe, en France comme dans de
nombreux pays développés, une désaffection vis-à-vis de certaines
vaccinations autrefois très prisées (hépatite B) et une méfiance vis-
à-vis des plus récentes (papillomavirus) : les médias et les réseaux
sociaux amplifient les rumeurs d’effets indésirables présumés, col-
portent les idées des antivaccinaux et ne facilitent pas l’adhésion
à la politique vaccinale préventive [40] .
Ce renoncement affecte la couverture vaccinale au risque de
voir réapparaître des épidémies (exemple : rougeole) ou altère cer-
taines stratégies (comme celle de la vaccination méningocoque
C obligeant à introduire une injection pour les nourrissons de
5 mois). Il est envisagé, par décision de « salut public », d’étendre
l’obligation vaccinale pour les enfants aux valences suivantes :
coqueluche, H. influenzae b, hépatite B, pneumocoque, ménin-
gocoque C, rougeole, rubéole, oreillons. Cette décision devrait
permettre que les vaccins soient encore mieux pris en charge, que
la responsabilité de l’État soit plus engagée et que la conviction
des vaccinateurs soit consolidée.
Dans les pays pauvres, aux conditions sanitaires déficientes et
aux ressources médicales faibles, on a compris que la vaccination
avait un rôle très important. L’Organisation mondiale de la santé
(OMS) en fait un moyen essentiel de sa politique de prévention et
s’est fixée des objectifs pour les cinq années à venir : augmenter la
couverture vaccinale contre la diphtérie, le tétanos et la coque-
luche, réduire la mortalité de la rougeole, éliminer la rubéole,
éliminer le tétanos maternel et néonatal, éradiquer la poliomyé-
lite, recourir à des vaccins nouveaux ou sous-utilisés [41, 42] .
“ Point fort
L’efficacité et la bonne tolérance des vaccins en font
des moyens particulièrement utiles en santé publique.
Ils justifient une politique déterminée d’application et de
persuasion pour en tirer le meilleur bénéfice pour la col-
lectivité.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare : essais cliniques :
investigateur-coordonnateur pour la France de l’essai Vaccin Zoster inactivé
(Laboratoire GSK).
 Références
[1] Perronne C. La vaccination : première méthode de prévention. Actualités
et dossiers en santé publique, 2010.
9
8-0290  Vaccinations
[2] Plotkin SL, Plotkin SA. A short history of vaccination. In: Plotkin SA,
Orenstein WA, Offit P, editors. Vaccines. Philadelphia: Saunders Else-
vier; 2010.
[3] Bazin H. L’histoire des vaccinations. Paris: John Libbey Eurotext; 2008,
471p.
[4] Moulin AM. L’aventure de la vaccination. Penser la médecine. Paris:
Fayard; 1996, 498p.
[5] Principes et bases immunologiques de la vaccination. In: Comité tech-
nique des vaccinations. Guide des vaccinations. St Denis: Inpes; 2012.
p. 351–61.
[6] Autran B, Launay O, Floret D. Vaccinations. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-002-Q-10, 2016.
[7] Autran B. Les bases immunologiques de la vaccination. Actualités et
dossiers en santé publique. Vaccinations 2010;71:25–7.
[8] Amanna LI, Carlsson NE, Slifka MK. Duration of humoral immunity to
common viral and vaccine antigens. N Engl J Med 2007;357:1905–15.
[9] Haut Conseil de la santé publique. Calendrier des vaccinations et recom-
mandations vaccinales, 2017: 63p.
[10] Haut Conseil de la santé publique. Vaccination des adultes contre le zona.
®
Place du vaccin Zostavax . Rapport du 25 octobre 2013. Collection Avis
et rapports. 2013. 59p.
[11] Haut Conseil de la santé publique. Vaccinations des personnes immu-
nodéprimées ou aspléniques. Recommandations. Collection Avis et
rapports. 2014. 166p.
[12] Vaccins disponibles en France. In: Direction générale de la Santé. Comité
technique des vaccinations. Guide des vaccinations. St Denis: Inpes;
2012. p. 427–9.
[13] Ajjan N. La vaccination. Manuel pratique de tous les vaccins. Paris:
Elsevier Masson; 2009, 346p.
[14] Guérin N, Delpeyroux F, Rey M. Poliomyélite. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-058-A-10, 2007.
[15] Fièvre jaune. In: Haut Conseil de la santé publique et Comité des
maladies liées aux voyages et des maladies d’importation. Recom-
mandations vaccinales pour les voyageurs 2016 (à l’attention des
professionnels de santé). Bull Epidemiol Hebd 2016;(hors série):9–11.
http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/AvisRapport/.
[16] Rappuoli R, Black S, Lambert PH. Vaccine discovery and translation of
new vaccine technology. Lancet 2011;378:360–8.
[17] Gaudelus J. Vaccinologie. Collection Progrès en pédiatrie. Paris: Doin;
2008.
[18] Mise au point des vaccins, mise sur le marché et surveillance des effets
indésirables. In: Direction générale de la Santé. Comité technique des
vaccinations. Guide des vaccinations. St Denis: Inpes; 2012. p. 363–7.
[19] Jacquet A, Ouaret S, Kreft-Jaïs C. La pharmacovigilance des vaccins.
Actualités et dossiers en santé publique. Vaccinations 2010;71:37–9.
[20] Lévy-Bruhl D, Desenclos JC, Rebière L, Drucker J. Central demyeli-
nating disorders and hepatitis B vaccination: a risk-benefit approach for
pre-adolescent vaccination in France. Vaccine 2002;20:2065–71.
[21] Grimprel E. La coqueluche en pratique en 2007. Arch Pediatr
2007;14:306–9.
[22] http://invs.santepubliquefrance.fr/%20fr/Dossiers-thematiques/
Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/.
[23] Vincent-Ballereau F, Schrive I, Fisch A, Laurichesse H. La popu-
lation adulte française est-elle protégée de la diphtérie en 1995 ?
Résultats d’une enquête sérologique multicentrique. Med Mal Infect
1995;25(Suppl. 6):622–6.
[24] Levy C, Varon F, Bingen E, Lecuyer A, Boucherrat M, Cohen R.
Pneumococcal meningitis in French children before and after the
introduction of pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis J
2011;30:168–70.
[25] Baudon C, Parent du Châtelet I, Antona D, Freymuth F, Poujol I, Maine
C, et al. Caractéristiques de l’épidémie de rougeole démarrée en France
depuis 2008 ; bilan des déclarations obligatoires pour les cas survenus
jusqu’au 30 avril 2011. Bull Epidemiol Hebd 2011;(n◦ 33-34):353–8.
J. Beytout, Professeur à la faculté de médecine de Clermont-Ferrand, Université d’Auvergne (jbeytout@chu-clermontferrand.fr).
Maladies infectieuses et tropicales, CHU de Clermont-Ferrand, Hôpital Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63058 Clermont-Ferrand cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Beytout J. Vaccinations. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(1):1-10 [Article 8-0290].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
10
[26] Plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France.
Ministère de la Santé et des Solidarités.
[27] Guide pour la vaccination en post-exposition : vaccinations et immuno-
globulines. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr
=548/.
[28] Vaccination des personnels de santé. In: Direction générale de la Santé.
Comité technique des vaccinations. Guide des vaccinations. St Denis:
Inpes; 2012. p. 293–304.
[29] Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif aux obligations vaccinales
des professionnels de santé. 27 septembre et 7 octobre 2016. In: HCSP
Avis et rapports. 10p.
[30] Haut Conseil de la santé publique. Recommandations sani-
taires pour les voyageurs, 2016. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/
avisrapportsdomaine?clefr=562/.
[31] Élaboration de la politique vaccinale. In: Direction générale de la Santé.
Comité technique des vaccinations. Guide des vaccinations. St Denis:
Inpes; 2012. p. 369–84.
[32] Haut Conseil de la santé publique. Avis sur la vaccination anti-
méningococcique C. Avis et rapports: http://www.hcsp.fr/explore.cgi/
avisrapportsdomaine?clefr=593/.
[33] Melliez H, Levy-Bruhl D, Boelle PY, Dervaux B, Baron S, Yazdanpanah
Y. Cost and cost-effectiveness of childhood vaccination against rotavirus
in France. Vaccine 2008;26:706–15.
[34] Haut Conseil de la santé publique. Rapport sur la prévention des infec-
®
tions à HPV : place du vaccin Gardasil 9. In: HCSP Avis et rapports :
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=593/.
[35] Lévy-Bruhl D, Bonmarin I, Desenclos JC. De l’utilisation de la modéli-
sation : l’exemple de la varicelle. Actualités et dossiers en santé publique.
Vaccinations 2010;71:21–2.
[36] Floret D. Procédures aboutissant à une recommandation vaccinale : rôle
des institutions. De l’AMM aux remboursements. Actualités et dossiers
en santé publique. Vaccinations 2010;71:18–20.
[37] Suivi et évaluation des programmes de vaccination. In: Direction
générale de la Santé. Comité technique des vaccinations. Guide des
vaccinations. St Denis: Inpes; 2012. p. 395–415.
[38] Guthmann J-P, Fonteneau L, Antoine D, Cohen R. Couverture vaccinale
BCG et épidémiologie de la tuberculose chez l’enfant : où en est-on un
an après la levée de l’obligation vaccinale en France ? Bull Epidemiol
Hebd 2009;(n◦ 12-13):113–6.
[39] Guthmann JP, Fonteneau L, Lévy-Bruhl D. Intérêts et limites de nou-
veaux outils d’évaluation de la couverture vaccinale en France. Bull
Epidemiol Hebd 2013;(n◦ 8-9):67–71.
[40] Opinions et comportements vis-à-vis de la vaccination. In: Direction
générale de la Santé. Comité technique des vaccinations. Guide des
vaccinations. St Denis: Inpes; 2012. p. 416–21.
[41] Senouci K, Da Silva A. Permettre l’accès à la vaccination des populations
des pays en développement. In: Actualités et Dossiers en Santé Publique.
Vaccinations 2010;71:46–7.
[42] OMS. Les six objectifs du plan d’action mondial pour les vaccins.
Semaine mondiale de la vaccination 2016.
Pour en savoir plus
Direction générale de la Santé. Comité technique des vaccinations. Guide des
vaccinations. St Denis: Inpes; 2012. 488p.
Haut Conseil de la santé publique. Avis et rapports. http://www.hcsp.fr/
explore.cgi/AvisRapports.
Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P. Vaccines. Phliladelphia: Saunders Elsevier;
2010.
Maladies infectieuses à prévention vaccinale. Institut de veille sani-
taire. Agence nationale de santé. http://invs.santepubliquefrance.
fr/%20fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-
prevention-vaccinale.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Traité de Médecine Akos