Douleur S Abdominal Es Aigues

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Douleurs Abdominales Aiguës
Conference Paper · November 2015

DOI: 10.13140/RG.2.1.2506.6963
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Kebir Zakarya Abdelghani

University of Oran
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Douleurs abdominales aigues Dr Kebir Z.A
DOULEURS ABDOMINALES AIGUES
Objectifs :
1- Faire la distinction entre la douleur somatique et psychologique
2- Nommer les urgences abdominales les plus courantes pour chacun desgrandes zones
anatomiques de l'abdomen
3- Comprendre les différences liées à l'âge dans les causes de douleurs abdominales
4- Décrire l'évaluation physique de l'abdomen
5- Connaître la valeur d’examens complémentaires dans l'évaluation de la douleur abdominale6
6- Fournir les grandes étapes prise en charge de l'abdomen aigu
1
Douleurs abdominales aigues
I. INTRODUCTION :
Les douleurs abdominales aiguës chez l'adulte constituent un des problèmes les plus difficiles
à résoudre en matière d'urgence, à la fois par le nombre de cas référés (environ
5 à 10 % des urgences) et par la très grande difficulté à différencier les urgences vraies qui
engagent à court terme le pronostic vital de toute une série de symptômes entrant dans le
cadre de la pathologie fonctionnelle, extrêmement fournie dans ce domaine.
Devant ce problème, il ne faut pas négliger des actions qui pourraient paraître obsolètes,
comme l'interrogatoire et l'examen clinique qui constituent les "fondamentaux" de la pratique
médicale d'urgence, sans lesquels il est, même à notre époque, quasiment impossible d'arriver
à un diagnostic précis, seul capable d'aboutir à la mise en œuvre de traitements adaptés et
efficaces. Toutefois, il apparaît comme indispensable, à l'heure actuelle, de mettre en exergue
le rôle déterminant de la tomodensitométrie qui devient, comme l'échographie en son temps,
le prolongement de l'examen clinique. Ainsi, il semble de plus en plus difficile de faire
fonctionner une unité d'accueil des urgences sans que le plateau technique ne dispose d'un
scanner performant.
II. EPIDIMIOLOGIE :
Les douleurs abdominales représentent environ 4 à 10 % des admissions dans les), elles
représentent le second motif de recours aux services d'urgences, après les traumatismes et
sans doute le premier motif d'hospitalisation.
Le pourcentage d'hospitalisations faisant suite à une admission pour douleurs abdominales est
de l'ordre de 30 à 40 %, ce qui témoigne de la difficulté à TRIER ces urgences et à s'assurer
de leur bénignité. Il faut toutefois garder en mémoire le fait que près de 50 % de ces patients
sortent de l'hôpital ou de la clinique sans qu'aucun diagnostic étiologique n'ait été porté ; on
parle alors de douleurs abdominales aiguës non spécifiées (D.A.N.S.).
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III. EXAMEN CLINIQUE :
1) Interrogatoire :
Tout le monde s'accorde pour dire qu'il est fondamental, essentiel…et c'est vrai! Même
sans envisager des suites médico-légales (de plus en plus fréquentes) au cours
desquelles il est toujours reproché au médecin une insuffisance de recueil des données,
il apparaît comme un temps indispensable dans la prise en charge de ces patients.
Caractères de la douleur, siège, mode de début, type, facteurs déclenchants,

présence de signes d'accompagnement, traitements suivis sont autant d'arguments qu'il
ne faut absolument pas négliger.
1 .1 ATCD personnels
 Chirurgie abdominale
 Traumatisme abdominal dans les dernières semaines
 Médical (allergies, drépanocytose, anémie hémolytique, RGO, …)
1.2 ATCD familiaux
 Migraine
 Maladie périodique
 Maladies inflammatoires
1.3 Signes généraux
L’existence d’une fièvre, d’un amaigrissement ou d’une anorexie oriente vers une cause
organique.
1.4 Signes fonctionnels associés
Il peut s’agir de signes digestifs : diarrhée, vomissements (bilieux = vert, matinal =

tumeur cérébrale) ou extra-digestifs (toux, céphalées, dysurie, …).
1.5 Contexte psychosocial
Il faut en tenir compte car les douleurs abdominales sont un symptôme très fréquent, le plus
souvent fonctionnel.
1.6 Type de douleur : aiguë, aiguë récidivante ou chronique ?
Il faut discerner une douleur abdominale aiguë, d’apparition récente et qui n’existait pas
auparavant, des douleurs abdominales récurrentes ou chroniques définies par la survenue
d’au moins trois épisodes algiques pendant une période d’au moins trois mois.
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En effet, dans les douleurs abdominales aiguës, il faut avant tout éliminer une urgence
chirurgicale alors que les douleurs récurrentes admettent dans 80 % des cas une cause
fonctionnelle.
1.7 Caractéristiques de la douleur
 topographie : point douloureux précis, FID (appendicite ?), péri-ombilicale,
hypochondre droit, fosse lombaire, pelvis
 irradiation
 facteurs déclenchant
 Durée
 Rythme
 réveils nocturnes
2) Examen physique :
Problématique différente, l'examen clinique est lui aussi un élément fondamental du

diagnostic même si sa pertinence est directement proportionnelle à la qualité de l'examen et
si des données récentes remettent en cause la valeur diagnostique des signes dits
"classiques".
Quels que soient la "qualité" et le rendement de l'examen clinique initial, il est fondamental
de le répéter après quelques heures de surveillance.
il comprend :
 inspection
 palpation
 percussion
 auscultation
Malade détendu, rassuré (respiration calme), pièce Malade détendu, rassuré (respiration
calme), pièce correctement éclairée et chauffé
• Malade en décubitus dorsal :
 dévêtu, tête un peu surélevée
 membres inférieurs légèrement fléchis
 membres supérieurs allongés le long du corps
 sur un lit résistant
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• Médecin :
–à droite du malade
–mains réchauffée
Ne jamais commencer l'examen par la zone douloureuse
fig1. Division sémiologique de l’abdomen
2.1 Inspection :
 L'état des téguments : couleur, pâleur, ictère
 cicatrices
 chirurgicales (motif de l'intervention)
 traumatiques
 érythème, éruption, hématomes, pétéchies, purpura
 vergetures :
 stries blanchâtres amaigrissement après un surpoids important
(grossesses)
 roses violacées si hypercorticisme
 Veines superficielles
 habituellement à peine visibles
 drainage 2/3 inf abdomen vers le bas
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Dans l'hypertension portale :
 veines dilatées sus ombilicales
 se dirigeant vers le thorax
 veines dilatées péri-ombilicale en tête de méduse.
 L'ombilic est saillant si :
 ascite
 hernie
Forme de l’abdomen :
 Rétracté si :
 dénutrition grave
 contracture des muscles abdominaux
 Distendu si :
 hypertrophie du pannicule adipeux
 ascite avec ombilic déplissé
 météorisme abdominal ou distension gazeuse des anses intestinales météorisme

abdominal ou distensiongazeuse des anses intestinales et du colon
 Distendu de manière localisé si :
 tumeur visible
 distension gazeuse localisée
 en regard d'un orifice herniaire ou d'une éventration
Mobilité abdominale :
 Mobilité respiratoire
 doit être présente
 symétrique, ample, non douloureuse
 La mobilité anormale
 battements aortiques (sujet maigre)
 ou tumeur abdominale les transmettant à la paroi
 Mouvements péristaltiques
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 intestinaux en cas d'occlusion
 mouvements de reptation lente
 parfois déclenchés par une chiquenaude
2.2 Palpation :
 Doit être superficielle et profonde
 Palper l'abdomen avec plat de la main
 Toujours palper en premier la région la plus éloignée du point douloureux
 Mobiliser le malade en décubitus latéral droit ou gauche, Mobiliser le malade en

décubitus latéral droit ou gauche, notamment lors de la palpation profonde
fig2. La palpation de l’abdomen
La paroi abdominale :
Normalement le tégument se laisse pincer entre le pouce et l'index sans garder de plis
Présence de plis :
 oedème sous-cutané (godet mou, blanc)
 peau flasque : déshydratation
La paroi musculaire
Défense : se définie par
 contraction involontaire de la paroi
 qui s'oppose à la palpation profonde
 peut être partiellement vaincue par la palpation douce
 aggravée par une palpation brusque
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Contracture : se définie par
 rigidité pariétale
 réflexe (contraction involontaire)
 douloureuse, permanente et invisible de la paroi
elle peut être :
• diffuse:
 ventre de bois, témoin d'une péritonite diffuse
• localisée:
 au dessus d'un viscère enflammé (appendice, vésicule biliaire)
Les orifices herniaires : Un temps crucial
Il faut faire tousser le malade cette manoeuvre :
 augmente la pression abdominale
 fait produire une saillie brusque = la hernie
fig3. Les orifices herniaires
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Le contenu abdominal
palpation profonde :
 préciser l'état des organes abdominaux
 trouver une masse abdominale
A l'état normal, on peut percevoir :
 le bord antérieur du foie dans l'hypocondre droit
 le caecum dans la fosse iliaque droite
 le colon gauche dans le flanc gauche qui roule sous la main
 un rein droit ptosé chez le sujet maigre
Le contenu abdominal : palpation anormale
• Douleur à la pression appuyée, à la décompression il faut rechercher :
 empâtement (lésion inflammatoire)
 tuméfaction ou une tumeur
 foie
 rate
 masse épigastrique (gastrique ou pancréatique)
 rein (avec un contact lombaire : le palper bi-manuel avec la main rein

(avec un contact lombaire : le palper bi-manuel avec la main postérieure
qui refoule la masse vers en avant, la main antérieure recevant le rein)
 tuméfaction pelvienne (vessie, utérus)
Devant toute tuméfaction il faut préciser :
 Topographie
 Taille (cm)
 Forme
 Contour
 Consistance : molle,rénitente ou dure
 Nature : solide, liquide ou gazeuse
 Sensibilité
 Mobilité
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2.3 Percussion :
Elle se fait Main gauche en éventail sur l'abdomen Médius de la main droite percute les 4
derniers doigts de la main gauche
 Percussion basi-thoracique D et G précise les bords supérieurs du foie et de la rate
 Etat normal : tympanisme (gaz digestif)
 Anses dilatées : hypersonorité
 Tumeur solide : matité
• Matité hypogastrique
 vessie pleine, globe vésical
 utérus hypertrophié
• Matité déclive : ascite
 concave en haut
 mobile avec les mouvements du malade
• Matité localisée : masse
• Tympanisme pré hépatique
 interposition d’une anse digestive
 pneumopéritoine
2.4 Auscultation :
• Bruits hydro-aériques de l'intestin :
 caractéristiques du péristaltisme
 Auscultation patiente
 Un son toutes les 5 à 10 s au moins
• Bruits hydro-aériques intenses :
 penser syndrome de lutte
• Silence auscultatoire :
 iléus paralytique par irritation péritonéale
 Ischémie mésentérique
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Bruits vasculaires: ne pas appuyer trop fort le stéthoscope sous peine de créer un souffle
• Aorte sus ou sous-ombilicale
• Artères rénales
• Artères iliaques
• Tuméfaction : rechercher de son caractère richement vascularisé
• Foie : fistule vasculaire
2.5 Examen anal et toucher rectal :
L’examen de la marge anale doit être soigneux en position génu-pectorale ou décubitus latéral ;
il faut recherche
 lésions cutanées
 orifice fistuleux
 fissure : déplisser la marge anale
 hémorroïdes +/- prolapsus enfaisant pousser le malade - hémorroïdes +/-
 tumeur
fig4.hémorroïdes interne et externes
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fig6. Cancer de la marge anale
Toucher rectal
Doit être systématique, il Complète l'examen de la marge anale ; il se pratique en position
Décubitus dorsal cuisses et genoux fléchis, décubitus latéral (position fœtale latérale) ou en
décubitus latéral (position fœtale latérale).Il peut être combiné à la palpation abdominale.
Il apprécie la tonicité et la sensibilité du canal anal ainsi que l’état de la paroi rectale.
Il peut objectiver :
Contenu intra rectal :
 Tumeur
 Sténose
 Matières fécales voire fécalome
Cul de sac de Douglas :
 Douleur
 Comblement
 Prostate
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Examen du doigtier après examen :
 Présence de selles
 Glaires
 Sang
2.6 Recherche des critères de gravité :
a)Critères de gravité immédiats (souvent évidents).
Un patient admis avec des signes de défaillance hémodynamique aiguë parfois même en état
de choc avéré est une urgence absolue qui requiert des soins immédiats. Le pronostic vital est
en jeu de façon très imminente et il est indispensable de corriger ces déséquilibres en urgence
avant même de réfléchir à une cause ; en particulier dans ces cas dramatiques, il faut s'abstenir
d'adresser le patient au service de radiologie sans que l'hémodynamique ne soit rétablie, sans
quoi on prend le risque d'assister à une décompensation brutale aboutissant dans la majorité
des cas au décès.
Ces évolutions dramatiques se voient surtout en cas de pathologies hyperseptiques
(péritonites, syndromes occlusifs, pancréatites aiguës), de déglobulisations massives ou
d'ischémies intestinales.
L'objectif est ici de faire la différence entre douleur abdominale organique et fonctionnelle.
C'est un objectif très difficile. Les difficultés proviennent de la grande diversité des douleurs
abdomino-lombaires, de leur perception très variable d'un patient à l'autre, de l'age du sujet et
de leur retentissement "général".
Il faut cependant garder en mémoire, pour différencier ces deux types de douleurs, que :
Les douleurs fonctionnelles, très fréquentes en pathologie abdominale (syndrome du

colon irritable en particulier) ont une intensité le plus souvent modérée, varient dans
leur topographie et donnent au malade de longues périodes d'accalmie.
En revanche, les douleurs d'origine organique sont le plus souvent très intenses, du
type paroxystique sans rémission, évoluent depuis plusieurs heures et sont plutôt fixes
dans leur topographie.
Toutefois ces critères restent d'interprétation souvent délicate.

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b) Critères de gravité liés au terrain.
Le sujet agé : il est bien connu que les signes de gravité s'estompent avec l'âge et que la
fiabilité diagnostique diminue chez les sujets âgés, passant en dessous de la barre des 30 %
après 80 ans. Il faut garder en mémoire que la mortalité globale chez les patients âgés de plus
de 80 ans admis aux Urgences est au moins 10 fois supérieure à celle des patients de moins de
30 ans admis pour un motif similaire. Plus le patient est âgé, plus le temps presse…
Les trois diagnostics les plus fréquents sont l'infarctus du myocarde, la rupture
d'anévrysme aortique et l'ischémie intestinale (infarctus entéro-mésentérique).
La femme jeune: dans ce cadre particulier, les causes gynéco-obstétricales dominent et 10 à

15 % de ces patientes admises aux Urgences pour douleurs abdominales sont enceintes avec
souvent méconnaissance du diagnostic. La grossesse extra-utérine doit donc être éliminée en
premier lieu avant même d'évoquer des diagnostics aussi banals que l'infection urinaire ou la
salpyngite…Quant au diagnostic d'appendicite aiguë, il reste très difficile à affirmer.sur ce
terrain.
2.7 Recherche des critères chirurgicaux :
C'est une étape essentielle devant un tableau de douleurs abdominales aiguës. Le but est de
savoir si le ou la patiente requiert une intervention chirurgicale et dans quels délais.
Il faut là encore savoir qu'environ 15 à 20 % des patients admis en urgence pour ce symptôme
vont être opérés! Il est donc fondamental de "trier" le plus vite possible ce type de malades
pour éviter tout retard à la mise en œuvre d'un traitement adapté.
Il n'existe pas de critère absolu d'indication opératoire (ce serait trop facile) mais tout un
faisceau d'arguments doit pouvoir aider à prendre cette décision difficile.
D'abord les critères d'organicité de la douleur, décrits plus haut, même si leur valeur
sémiologique n'est pas absolue constituent un bon élément d'orientation. L'hyperthermie et le
retentissement sur l'état général sont de bons critères, ainsi que l'âge des patients.
L'examen clinique certes toujours contestable reste malgré tout un excellent argument devant
la constatation d'une réaction pariétale abdominale à type de défense ou de contracture.
Enfin, les explorations extra cliniques, biologiques et surtout radiologiques (échographie et
avant tout scanner) permetront d'obtenir le plus souvent une assez grande fiabilité dans la pose
des indications opératoires.
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III. EXAMLENS COMPLEMENTAIRES :
Il faut savoir que le recours à des examens complémentaires (biologiques ou d'imagerie) va

entrainer en général un doublement du temps de passage aux urgences…
1. Les examens biologiques :
Ne gardent donc leur intérêt que les examens disponibles très rapidement : NFS, Amylasémie
et lipasémie, CRP, ECBU, BES et dosage des ß-HCG.
2. L'E.C.G : garde toute sa valeur dans le cadre de douleurs abdominales aiguës

(nécrose myocardique à expression abdominale).
3. L'imagerie +++ :
En matière de douleurs abdomino-lombaires ou pelviennes, l'examen le plus souvent demandé

reste l'abdomen sans préparation (A.S.P.). Sa rentabilité reste faible, mais sa sensibilité est
élevée en matière de :
 Recherche de niveaux hydro-aériques (occlusion, iléus),

 Recherche d'un pneumopéritoine (croissant gazeux sous phrénique),
 Recherche d'un corps étranger.
L'échographie est considérée depuis longtemps comme un prolongement direct de l'examen

clinique et de nombreux services d'urgence en disposent sur site. Les meilleurs résultats sont
obtenus en cas de lésion des viscères "pleins" mais elle garde une grande utilité en pathologie
biliaire et en cas d'épanchement intra péritonéal.
La tomodensitométrie prend actuellement le pas sur les examens précédents et voit son champ
d'application très élargi dans le cadre des urgences abdominales comme les abcès intra-
péritonéaux (secondaires à une infection viscérale), les syndromes occlusifs (détermination du

niveau de l'occlusion), l'ischémie mésentérique et la pathologie excrétice rénale.
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Tableau.1 Stratégies d'imagerie de diagnostic et les options de traitement pour les causes les plus
fréquentes de douleur abdominale aiguë fondée sur l'âge et le sexe
IV. DIAGNOSTIC ETHIOLOGIQUE :
Ce n'est jamais facile mais on doit garder en mémoire que 10 diagnostics représentent à eux
seuls 90 % des cas!.
Il s'agit, par ordre décroissant de :
Etiologie %
D.A.N.S 34
Appendicite 28
Cholécystite 9,5
Occlusion du grêle 4,1
Urgences gynécologiques 4
Pancréatite aiguë 2,9
Coliques nephrétiques 2,9
Ulcère perforé 2,5
Cancer (complications) 1,5
Diverticules 1,5
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L'objectif n'est pas d'avoir en mémoire la liste des étiologies des syndromes douloureux
abdomino-pelviens…mais de pouvoir reconnaître assez vite les cas où le pronostic vital est en
jeu et les candidats à une intervention chirurgicale à ne pas différer.
1. Les étiologies digestives
 Œsophage : rarement en cause (achalasie, perforation)
 Estomac, duodénum : ulcères, gastrites, dilatation aiguë de l'estomac (post-

opératoire, post-traumatique…), tumeurs (rare).
 Grêle : plutôt rare (tumeurs bénignes ou malignes), sténoses (Crohn),

diverticule de Meckel.
 Appendice : appendicites aiguës, rarement tumeurs (tumeur endocrine

type carcinoïde appendiculaire)
 Colon : Syndrome du colon irritable ou colopathie fonctionnelle, première

"maladie" du tube digestif. Ne pas oublier les colites (Crohn, RCH), les
diverticules (diverticulites, abcès diverticulaire, péritonites), le volvulus
(sigmoïde) et les tumeurs (rarement douloureuses).
 Foie et voies biliaires : colique hépatique (+++), cholécystites, angiocholites,

toutes les hépatites, les tumeurs du foie compliquées (hémorragies), les abcès
hépatiques.
La périhépatite à Chlamidiæ (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) est à l'origine une infection

gynécologique à expression purement abdominale dans l'hypochondre droit..
On peut y ajouter le syndrome de Budd-Chiari aigu (thrombose des veines sus hépatiques) et
la thrombose portale (pyléphlébite), sans oublier les hépatalgies du foie cardiaque.
 Pancréas : pancréatite aiguë (++), pancréatite chronique, rarement tumeurs

pancréatiques.
 Rate : infactus splénique, survenant le plus souvent dans le cadre d'une
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hémopathie (splénomégalie), d'une cardiopathie emboligène (troubles du

rythme?) ou d'une drépanocytose (cf infra).
 Mésentère : "mésentère commun et autres anomalies de rotation de l'anse

intestinale primitive, tumeurs du mésentère (ex : tumeurs desmoides du
syndrome de Gardner au cours des polyposes familiales), lymphangiome
kystique.
 Péritoine : tuberculose péritonéale, adhérences et brides post-opératoires

(syndrome occlusif),hernies internes (para-duodénales, trans-mésentériques),
infarctus épiploÎques et tumeurs bénignes (ascite gélatineuse due à une
mucocèle appendiculaire) ou malignes (mésothéliomes).
 Ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux : lymphomes, adénolymphite

mésentériaque (enfant et adolescent) ganglions sattelites des tumeurs
abdominales ou pelviennes).
 Ombilic : canal omphalo-mésentérique persistant et kystes de l'ouraque.
2. Les étiologies gynécologiques (4 % des syndromes abdominaux aigus).
 Salpyngites : fréquence très élevée, véritable problème de Santé Publique.

Le dilemme est de ne pas la confondre avec une affection chirurgicale aiguë
(appendicite) et de ne pas la négliger car les conséquences (stérilité, GEU)
sont gravissimes chez la femme jeune.
Il faut savoir que la cœlioscopie apporte, à l'heure actuelle un élément fondamental dans leur
prise en charge diagnostique.
 Grossesse extra-utérine : ce diagnostic doit être évoué en premier lieu

chez une femme jeune souffrant de douleurs abdominales++++++. Facile en
cas de rupture avec état de choc, il impose une sanction chirurgicale
immédiate. Beaucoup plus difficile devant des métrorragies douloureuses
avec retard de règles. Le dosage immédiat des ß-HCG est primordial.
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 Kystes de l'ovaire : il faut connaître les ruptures de kystes ovariens fonctionnels

en période post-ovulatoire ; l'échographie pelvienne fait le diagnostic.
Les torsions de kystes ovariens seront soupçonnées par l'examen clinique (touchers pelviens),
fortement évoqués par l'échographie et définitivement affirmés par la cœlioscopie.
 Autres étiologies gynécologiques :
Endométrites
Endométriose
Avortements spontanés
Fibro-myomes utérins (nécrobiose aseptique)
fig7. Schéma des étiologies chirurgicales les plus fréquentes
3. Les étiologies vasculaires
 Anévrysmes de l'aorte abdominale : sauf en cas de rupture où le temps est

compté, les anévrysmes de l'aorte abdominale en cours de fissuration se
déclarent par des douleurs lombaires aiguës très intenses (lombalgies d'origine
aortique+++). Il faut savoir évoquer ce diagnostic et l'affirmer par le scanner.
 Anévrysmes des artères digestives (rares) : Les deux tiers siègent sur
l'artère splénique, et 20 % sont hépatiques. Leur rupture peut se faire dans le
péritoine ou dans le tube digestif (hémorragie digestive).
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 Dissection aortique : avec une mortalité très lourde, cette affection débute en
général par des douleurs thoraciques suivies de douleurs abdominales et
lombaires très violentes en rapport avec l'hématome rétropéritonéal.
 Ischémie intestinale : Elle peut être artérielle (embol ou athérome des artères
digestives) ou veineuse (thrombose de la veine.mésentérique.supérieure ou
de la veine Porte). Il est indispensable de faire le diagnostic au plus tôt
sans quoi on découvre lors de la laparotomie un intestin nécrosé qu'il faut
réséquer, surtout s'il s'agit d'une cause artérielle.
Les ischémies non occlusives liées à un choc non contrôlé (patients très graves, en
réanimation le plus souvent) sont de plus en plus rares.
 Les vascularites : il s'agit de lésions de la micro-circulation (ischémie,

infarctus artériel ou veineux) liées à des maladies entrant dans le cadre des
collagénoses. Le plus souvent existent des lésions pluriviscérales (peau,
rein, articulations). On retrouve des signes généraux (fièvre,
amaigrissement), un syndrome inflammatoire et souvent une hyper
éosinophilie.
Ces maladies peuvent entrainer la survenue de pancréatites, de perforations du grêle ou du
colon, de syndromes occlusifs, d'ischémie intestinale…
Toutes les collagénoses peuvent en être responsables :
 P.A.N : La douleur abdominale, volontiers aiguë ou subaiguë, est inaugurale dans plus
de 10 % des cas et émaille l’évolution dans 40 %. Elle est associée à un pronostic plus
sévère. Le diagnostic repose sur son association aux autres critères de la maladie :
fièvre au long cours, amaigrissement, multinévrite, atteinte cutanée avec purpura
vasculaire nécrotique, atteinte rénale, syndrome inflammatoire biologique. La biopsie
d’une lésion (cutanée, nerveuse, etc.) le confirmera. Les complications peuvent
nécessiter une intervention chirurgicale (perforation, cholécystite). La corticothérapie a
un effet antalgique rapide dans tous les autres cas.
 Purpura rhumatoïde
La douleur abdominale aiguë fait partie du tableau avec les arthralgies-arthrites et le
purpura vasculaire. Si elle les précède, le diagnostic est difficile …
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 L.E.A.D.
 Angeïte de Churg et Strauss
 Maladie de Horton
 Maladie de Behcet
 Cryoglobulinémie
4. Les étiologies urologiques
 Coliques néphrétiques
 Lésions du haut appareil : pyélo-néphrite aiguë, abcès du rein, pyonéphrose.
 Lésions du abs appareil : cystites, rétention aigue, prostatite.
5. Les étiologies pariétales.
 Hernies et éventrations.
 Hématomes des droits : traumatiques ou liés aux traitements anti-coagulants
 Syndrome de Cyriax +++ : subluxation le plus souvent traumatique des

articulations chondrocostales entrainant des douleurs épigastriques liées à
l'irritation des 8ème, 9ème et 10ème nerfs intercostaux.. La douleur est déclenchée
par la palpation+++.
 Syndrome de Tietze (xiphodynie) : douleurs au niveau de l'appendice xyphoïde,

d'origine cartilagineuse.
 Les douleurs pariètales à substratum neurologique : Zona, compréssions

radiculaires d'origine rachidienne.
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6. Les étiologies endocriniennes.
a. Insuffisance surrénalienne aiguë +++ : pronostic vital en jeu.

Les douleurs abdominales sont associées à des vomissements,une diarrhée, une asthénie
aiguë, parfois à de la fièvre. Elles peuvent être très intenses, le tableau digestif est au premier
plan. L’hypotension est la règle, voire un collapsus par hypovolémie. Ce tableau inqiétant en
impose souvent pour une urgence chirurgicale.
Le diagnostic est vite évoqué quand le terrain d’insuffisance surrénalienne est connu. Sinon, il
est trompeur :
risque d’attribuer aux pertes digestives les signes d’hypovolémie ou à une urgence
chirurgicale abdominale le tableau de collapsus. Toutefois, le simple B.E.S. doit attirer
l'attention en montrant une HYPONATREMIE MAJEURE.
Un autre bon signe biologique est la persistance d’une natriurèse non verrouillée voire très
élevée, qui signe la perte rénale de sel("Diabète sodé"). Dans tous les cas, le remplissage
volémique avec du soluté salé et surtout l’hydrocortisone améliorent le tableau. Il faut savoir
faire prélever en urgence une cortisolémie, dont on n’attendra pas le résultat pour débuter le
traitement, mais qui pourra confirmer le diagnostic a posteriori.
b. Hypercalcémie :
Les signes digestifs sont polymorphes et peu spécifiques : de la constipation inhabituelle avec
anorexie jusqu’au tableau pseudo-occlusif avec vomissements profus et douleurs abdominales
diffuses intenses. Des douleurs ulcéreuses ou de pancréatite aiguë, compliquant
l’hypercalcémie, peuvent être présentes ou intriquées.
Ils sont associés à des signes neurologiques : ralentissement idéomoteur, tableau pseudo-
dépressif, céphalées, torpeur jusqu’au coma, syndrome confusionnel fréquent. Au pire, en
général au-delà de 3,5 mmol/l, un tableau d’encéphalopathie aigu domine la scène.
La tachycardie et la poussé hypertensive sont des signes de gravité de l’hypercalcémie.
Le bilan biologique fait le diagnostic et précise s’il existe une atteinte rénale.
c. Hypokaliémie.
d. Diabète surtout en cas d'acido-cétose.

22
6. Les étiologies toxiques :
a. Plomb : l'intoxication aiguë est rare mais la forme chronique (Saturnisme) est
beaucoup plus répandue. "coliques de plomb". Le diagnostic est fondé sur quelques signes
cliniques (liseré gingival grisatre de Burton, paralysie radiale) et sur le dosage de la
plombémie, très élevée.
b. Mercure
c. Fer
d. Intoxication alcoolique aiguë : "gastrite aiguë", vomissements.
e. Intoxication par les plantes et les champignons : Retenir la toxicité

hépatique majeure de certains champignons : amanites phalloïdes responsables d'hépatites
fulminantes nécessitant souvent le recours à la greffe hépatique en "super-urgence".
f. Syndrome de sevrage aux opiacés : surtout dû à l'utilisation de l'héroïne, il survient

dans les 24 heures suivant la dernière injection et s'accompagne de crampes abdominales de
vomissements, de tachycardie. Il faut rechercher les traces des points d'injection, un
larmoiement, une mydriase++.
7. Les étiologies neurologiques.
 Epilepsie à forme abdominale : exceptionnelle.
 Migraine abdominale : les douleurs abdominales sont constamment associées à

des céphalées.
 Hystérie
23
V. LES AUTRES CAUSES RARES A CONNAITRE +++.
1. La porphyrie hépatique
Enzymopathie héréditaire, en général autosomique dominante, responsable de surproduction

de porphyrines et de leurs précurseurs. Seules les porphyries hépatiques peuvent être
responsables de douleurs abdominales ;
Evolution par poussées, pouvant associer :
- un syndrome abdominal de survenue brutale, intense, avec un aspect pseudo
occlusif. Pas de fièvre, de niveau hydro-aérique à l’ASP, de défense.
- Des atteintes neurologiques périphériques (paralysies flasques en quelques jours)
ou plus rarement de type Guillain Barré
- Des troubles psychiques fréquents : hallucinations, confusion, syndrome dépressif
- Des signes cutanés : lésions bulleuses du dos de la main ou du visage
- Les urines sont de couleur porto, parfois claires à l’émission mais fonçant ensuite à
la lumière.
Diagnostic : anamnèse, histoire familiale, dosages des porphyrines et de leurs précurseurs.
2. La drépanocytose et les syndromes d'hémolyse
- La drépanocytose : Elle est responsable de crises douloureuses abdominales pouvant

nécessiter le recours aux antalgiques morphiniques et relevant en principe de phénomènes de
thromboses veineuses. Le traitement comprend, outre l’expansion volémique (per os ou IV),
l’oxygénothérapie et la recherche systématique d’un foyer infectieux, qui peut avoir
déclenché la crise. Ces douleurs surviennent le plus souvent chez un malade dont le terrain
drépanocytaire est connu.
- Les grandes hémolyses intra-vasculaires.

Douleurs et vomissements sont au second plan après le syndrome anémique aigu.
3. La maladie périodique.
Elle atteint les sujets de l’Est méditerranéen et se révèle le plus souvent avant 20 ans. Elle
évolue par crises de 1 à 3 jours comportant de la fièvre et une polysérite (épanchements séro-
fibrineux péritonéaux, pleuraux, péricardiques).
24
Fièvre de survenue brutale avec frissons, à 39°-40, pseudo palustre

Crises douloureuses abdominales, quasi-constantes au cours de l’évolution,
représentant le mode de début dans 60 % des cas. Douleur d’installation brutale, intense,
parfois localisée au début puis diffuse, possible défense à l’examen ou niveaux hydro-
aériques à l’ASP. Elle simule parfaitement une urgence chirurgicale et est souvent
responsable d’une laparotomie inutile. Elle disparaît en 1 à 3 jours.
Crises douloureuses thoraciques (40 %) et articulaires (30 %) évoluent sur le même
mode.
Diagnostic : anamnèse, antécédents familiaux, maintenant recherche d’un terrain
génétique, et surtout réponse à la colchicine, qui suspend la survenue des accès ; Le
traitement fait appel à la colchicine et aux antipyrétiques.
4. Les souffrances musculaires
a. Les acidoses
Quelle que soit la cause, métabolique ou respiratoire, l’acidose s’accompagne de

signes de souffrance musculaire réalisant un tableau de myalgies diffuses. La
palpation des masses musculaires est douloureuse et peut concerner la région
abdominale, ce qui risque de faire évoquer une pathologie abdominale autonome.
Lors de l’acidocétose diabétique, des vomissements profus sont présents, ce qui peut
encore plus faire égarer le diagnostic.
Deux signes importants :
la diffusion des douleurs aux membres et au thorax
 La sévérité de l’acidose. On estime que l’acidose métabolique peut

déclencher des douleurs lorsque la réserve alcaline est au-dessous de 10
mEq/l. de même l’hypoxie doit être inférieure à 50 mmHg de PaO2.
 La correction de l’acidose est le geste thérapeutique le plus urgent, la
rétrocession complète des douleurs prouvant alors leur étiologie. Si elles
persistent, on réexaminera le malade pour rechercher une pathologie sous-
jacente.
25
b Les rhabdomyolyses aiguës non traumatiques
D’étiologie variée : après effort musculaire intense, au cours d’une myosite virale ou parasitaire
(coxsackie, trichine), intoxication médicamenteuse ou toxique. Les facteurs favorisants sont
l’hypokaliémie, la présence d’une maladie musculaire préexistante, une drépanocytose.
Le tableau est celui de douleurs diffuses des muscles et de la sangle abdominale. Biologiquement, il existe
un syndrome de myolyse avec élévation de la CK, TGO, LDH. Le risque principal est celui d’une atteinte
rénale par tubulopathie aiguë, d’évolution en général favorable sous hydratation IV.
5. Les hypertriglycéridémies
On distingue deux tableaux :
 la pancréatite aiguë : on admet que le risque est important pour les

hypertriglycéridémies au-delà de 10 g/l. Diagnostic : tableau de pancréatite aiguë
typique, sérum lactescent, xanthomatose éruptive.
 Le syndrome de Zieve : chez l’alcoolique chronique, il associe stéatose hépatique aiguë
avec ictère, anémie hémolytique, fièvre et hypertriglycéridémie majeure. Si le sevrage
est obtenu, l’évolution est favorable.
26
TABLEAUX RECAPITULATIFS DES DIFFERENTES ETHIOLOGIES
AFFECTIONS ABDOMINALES
Gastro- Hépatobiliaires Vasculaires Péritonéales Gynécologiques Rétropéritonéales

intestinales et pancréatiques
Crise ulcéreuse Colique Ischémie Périhépatite Syndrome Colique
Gastrite aiguë
hépatique mésentérique aiguë prémenstruel néphrétique
Gastroplégie
Gastro-entérite Pancréatite aiguë Bilharziose
Ectasie colique Hépatite aiguë Péritonite urinaire
Pyléphlébite Endométriose
Adénolymphite virale, Pyélonéphrite
tuberculeuse
mésentérique médicamenteuse, Hydronéphrose
Infection
Colite amibienne alcoolique Cancer du rein
annexielle
Maladie de Crohn Amibiase Infarctus rénal
Abdomen pré-
Ascaridiose hépatique Thrombose de
ascitique Torsion
Anisakiase Cancer du foie veine rénale
Oxyurose Stéatose aiguë annexielle Hématome rétro-
Colite Foie cardiaque péritonéal
bilharzienne Budd-Chiari Anévrysme
Colite pseudo- Grossesse aortique
membraneuse extra-utérine compliqué
Hématome intra- (compression,
mural fissuration)
AFFECTIONS EXTRA-ABDOMINALES
Cardio-vasculaires Pleuro-pulmonaires Pariétales Syndromes radiculaires
Infarctus du myocarde Pleurésie Hématome des grands Traumatisme
Dissection aortique Pneumonie droits Lésions vertébrales
Péricardite Syndrome de Cyriax Zona (pré-éruptif)
Souffrance
musculaire pariétale
27
AFFECTIONS GÉNÉRALES
Toxiques et Métaboliques et Hématologiques Neurologiques Collagénoses Forte
infectieuses endocriniennes et vascularites participation
psychogène
Salmonellose Porphyries Crise Tabès Périartérite Troubles
Shigellose hépatiques noueuse fonctionnels
hémolytique
Choléra Insuffisance Épilepsie digestifs ou
Toxi-infection surrénale digestive Purpura «intestin
alimentaire Œdème angio- rhumatoïde irritable »
Drépanocytose
staphylo. neurotique Hypertension
Paludisme de Hyperlipémie intra- Lupus
Marchiafava-
primo-invasion crânienne
Acidocétose Micheli érythémateux
Saturnisme
diabétique
Atteinte disséminé
Intoxication au Hémochromatose
médullaire
mercure, Hypercalcémie
aiguë
thallium, arsenic
Hypokaliémie Cryoglobuli-
Hypoglycémie némie
Acidose et hypoxie
Syndrome Polyarthrite
rhumatoïde
néphrotique
Phéochromocytome
Maladie
Maladie
d’Osler
périodique
VI. CONCLUSION :
Les douleurs abdominales aigues constitues l’une des motifs de consultations les plus courants aux urgences,
les variétés sémiologique qui les caractérisent rend parfois le diagnostic étiologique très difficile , la prise
en charge en urgence est fondamentale pour le pronostic ; la TDM abdominale trouve ça place a l’heure
actuelle pour un diagnostic plus précoce .
REFERENCES
1-B. Pradère, N. Carrère, M. Tubéry Item 195

2-Essential Surgery PROBLEMS, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT ISBN 978-0-7020-4674-2
3-Examination SURGERY ISBN: 9780729581486
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Douleurs Abdominales Aiguës

Conference Paper · November 2015

Kebir Zakarya Abdelghani

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DOULEURS ABDOMINALES AIGUES

1- Faire la distinction entre la douleur somatique et psychologique

4- Décrire l'évaluation physique de l'abdomen

5- Connaître la valeur d’examens complémentaires dans l'évaluation de la douleur abdominale6

6- Fournir les grandes étapes prise en charge de l'abdomen aigu

Douleurs abdominales aigues

III. EXAMEN CLINIQUE :

Caractères de la douleur, siège, mode de début, type, facteurs déclenchants,

 Traumatisme abdominal dans les dernières semaines

 Médical (allergies, drépanocytose, anémie hémolytique, RGO, …)

1.2 ATCD familiaux

1.3 Signes généraux

1.4 Signes fonctionnels associés

Il peut s’agir de signes digestifs : diarrhée, vomissements (bilieux = vert, matinal =

1.5 Contexte psychosocial

1.6 Type de douleur : aiguë, aiguë récidivante ou chronique ?

1.7 Caractéristiques de la douleur

 topographie : point douloureux précis, FID (appendicite ?), péri-ombilicale,

hypochondre droit, fosse lombaire, pelvis

Problématique différente, l'examen clinique est lui aussi un élément fondamental du

• Malade en décubitus dorsal :

 dévêtu, tête un peu surélevée

 membres inférieurs légèrement fléchis

 membres supérieurs allongés le long du corps

 sur un lit résistant

Ne jamais commencer l'examen par la zone douloureuse

fig1. Division sémiologique de l’abdomen

 L'état des téguments : couleur, pâleur, ictère

 chirurgicales (motif de l'intervention)

 érythème, éruption, hématomes, pétéchies, purpura

 stries blanchâtres amaigrissement après un surpoids important

 roses violacées si hypercorticisme

 habituellement à peine visibles

 drainage 2/3 inf abdomen vers le bas

Dans l'hypertension portale :

 veines dilatées sus ombilicales

 se dirigeant vers le thorax

 veines dilatées péri-ombilicale en tête de méduse.

 L'ombilic est saillant si :

 contracture des muscles abdominaux

 hypertrophie du pannicule adipeux

 ascite avec ombilic déplissé

 météorisme abdominal ou distension gazeuse des anses intestinales météorisme

 Distendu de manière localisé si :

 distension gazeuse localisée

 en regard d'un orifice herniaire ou d'une éventration

 doit être présente

 symétrique, ample, non douloureuse

 battements aortiques (sujet maigre)

 ou tumeur abdominale les transmettant à la paroi

 intestinaux en cas d'occlusion

 mouvements de reptation lente

 parfois déclenchés par une chiquenaude

 Doit être superficielle et profonde

 Palper l'abdomen avec plat de la main

 Toujours palper en premier la région la plus éloignée du point douloureux

 Mobiliser le malade en décubitus latéral droit ou gauche, Mobiliser le malade en

fig2. La palpation de l’abdomen