Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
pasdfghjklzxcvbnmq
Université Alger1. Faculté de Médecine.
6ème année Médecine. Cycle gradué
Médecine
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
MODULE DE THERAPEUTIQUE
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz 2018/2019
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz
xcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg
hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER. CYCLE GRADUE. MODULE DE THERAPEUTIQUE. ANNEE 2018/2019
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyu
Coordination: S. Taright, D.Benmessaoud,R.Sakhraoui,R.
Guermaz
Mise en Forme L.Laouar
Intitulé
Définition
Diagnostic
Clinique :
Signes fonctionnels
• Survenue brutale dřune dyspnée à type de polypnée,
• Toux avec expectoration mousseuse ou blanchâtre,
• Patient en sueurs,
• Le patient adopte spontanément la position assise.
Examen clinique :
• Auscultation pulmonaire : Râles crépitants qui débutent dřabord aux bases
pulmonaires puis gagnent progressivement les sommets « en marée
montante »,
• Auscultation cardiaque : Tachycardie, bruit de galop gauche.
• Hypertension systolo diastolique plus rarement PA basse et pincée (facteur
de gravite).
• Correction de lřhypoxémie.
• Correction des désordres hémodynamiques avec maintien dřune PAS > 100
mm Hg.
• Maintien ou restauration dřune diurèse > 0,5 ml/kg/min.
Moyens thérapeutiques :
Dérivés nitrés sauf si TAS < 110, prise de Viagra < 24h, prudence si
rétrécissement aortique :
Trinitrine en spray 1 à 2 bouffées en première intention.
Si insuffisant, trinitrine ou Risordan bolus et/ou IVSE :
Exemple : Risordan en bolus IV de 2 mg à répéter si besoin 5 min plus tard,
puis 2 à 3 mg/h IVSE en augmentant de 1 mg toutes les 5 minutes (max
10-15 mg/h). Dose efficace quand chute de la PAM de 10 mmHg. Arrêt de
la perfusion si TAS < 90 mmHg
Présentation LENITRAL 3mg/2ml SOL.INJ. B/50AMP de 2ml
Diurétiques :
1- Traitement médicamenteux:
→ Oxygénothérapie
→ +Drogues inotropes positifs (dobutamine 5-10 /kg/min) ;
→ si diurétiques, uniquement avec prudence (posologie ≤ 1 mg/kg ; ne pas
les renouveler.
Tableau d’OAP dans un contexte de syndrome coronarien aigu.
→ Oxygénothérapie
→ + dérivés nitrés en continu à la seringue électrique.
→ + revascularisation coronarienne en urgence.
→ Oxygénothérapie
→ + Ultrafiltration
1. Cardiopathies hypertensives
HTA essentielle
2. Cardiopathie ischémique
Infarctus du myocarde
Angor
3. Valvulopathies
RM Rétrécissement Mitrale.
4. Troubles paroxystiques du rythme et de la conduction cardiaque
ACFA Arythmie Cardiaque par Fibrillation Auriculaire,
TSV Tachycardie Supra Ventriculaire
TV Tachycardie ventriculaire.
5. Cardiomyopathies non obstructives
Grades de Symptômes
sévérité
I Signes cutanéo-muqueux généralisées :
- Erythème généralisé ou urticaire localisée
- avec ou sans angio-œdème
II Atteinte multi viscérale modérée :
- Erythème généralisé ou urticaire localisée avec ou sans
angio-œdème,
- Hypo-TA et tachycardie > 30 % des valeurs de base
- Hyperactivité bronchique (toux, dyspnée, difficulté
ventilatoire)
III Atteinte multi viscérale sévère menaçant la vie et imposant un
traitement spécifique :
- Choc CV, tachycardie ou bradycardie,
- Trouble du rythme cardiaque,
- Bronchospasme,
- Vomissements, diarrhée.
Les signes cutanés peuvent être absents ou nřapparaître quřaprès
la remontée tensionnelle.
IV Arrêt cardiaque dřemblée ou secondaire aux symptômes des
précédents grades
Massage cardiaque
Adrénaline bolus de 1 mg toutes les 1 à 2 minutes puis
5 mg à
partir de la 3e injection, à renouveler.
Grade IV Mesures habituelles de réanimation dřune inefficacité
cardio-circulatoire.
Les doses dřadrénaline doivent être augmentées rapidement,
relayées par lřadrénaline en perfusion continue :
(0,05 à 0,1 µg / kg / 1·min)
Remplissage vasculaire concomitant par cristalloïdes
30 ml/kg
puis amidon 30 ml/kg.
Utilisation de l’adrénaline
Lřadrénaline peut être utilisée par voie IM 0,5 mg puis par bolus IV dès que la voie
veineuse est disponible.
Contre-indications
Effets secondaires
Bronchospasme
→ Salbutamol (Ventoline®)
→ Si résistance au traitement ou si forme dřemblée sévère salbutamol IV
o (Salbumol®) en bolus 100 et 200 µg en perfusion continue (5 à 25
µg / min)
→ Formes les plus graves : perfusion continue dřadrénaline
Les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention
Femme Enceinte
→ Ephédrine 10 Mg IVD toutes les 1 A 2 minutes (dose totale 0,7 mg / kg) et
o décubitus Latéral Gauche
→ Si Inefficacité de lřéphédrine, donner rapidement de lřadrénaline.
Patient traité par β-bloquants
→ Augmenter la posologie dřadrénaline
→ Si Inefficacité de lřadrénaline : Glucagon (Glucagen®) (1 A 2 mg IVD)
à renouveler toutes les 5 minutes
→ Collapsus Cardiovasculaire Réfractaire A lřadrénaline : Noradrénaline®
(0,1 µg / kg / min)
Investigations allergologiques
Prélèvements immédiats :
→ Dosage histamine, tryptase et IgE spécifiques
→ 30 à 60 minutes après la réaction
→ Sur 1 tube sec (7 ml) et 1 tube EDTA (7 ml)
→ et envoi au laboratoire local dans les 2 heures ou stockage réfrigérateur
à 4 °C pendant 12 h maximum
Orienter vers une consultation exploration dřallergologie
Définitions
Diagnostic
Situation 1 Situation 2
Catégories de
malades Le malade est connu Le malade nřest pas connu
comme asthmatique comme asthmatique
Traitement
I. Objectifs du traitement :
1- Lever l'obstruction bronchique :
‐ Lutter contre la bronchoconstriction par les bronchodilatateurs
‐ Réduire lřinflammation par les corticoïdes
‐ Lever lřencombrement
2- Maintenir une PaO2 satisfaisante par l’oxygénothérapie adaptée
3- Prévenir la récidive par les corticoïdes par voie générale
A retenir
• Lřexacerbation dřasthme est potentiellement mortelle et nécessite une
prise en charge rapide.
• La prise en charge thérapeutique de lřexacerbation dřasthme repose sur
des mesures associant :
• Lřévaluation de la gravité initiale de lřexacerbation dřasthme
essentiellement clinique, rechercher les facteurs de risque de mortalité,
• Lřadministration dřun traitement basé sur lřoxygénothérapie, les
bronchodilatateurs de courte durée dřaction par voie inhalée, les
corticoïdes par voie générale,
• La surveillance de lřefficacité du traitement rapprochée et étroite.
Moyens thérapeutiques
Modalités de prescription
Anticonvulsivants
Carbamazepine = Cp 200 mg Douleur par 100mg/j,
Tégrétol Cp LP 200 et 400 désaffération augmenter tous 3
mg jours, dose max
Cp 2 mg 1200 mg.
Clonazepan = Sol inj 1 mg Douleur par 0.2 à 3 mg/j
Rivotril Sol buv 2.5mg/2ml désaffération
Cp sécable 100 mg
Neuroleptiques
Chlorpromazine = cp a 25 et 100 mg Anxiolytique 10 a 25 mg toutes 4
Largactil Sol inj 25 mg/5ml. heures
Halopéridol = Cp a 1 et 5 mg Agitation, 10 mg, 2 à 3 fois/j
Haldol Amp inj 5 mg confusion
Antiémétique
Anxiolytiques
Diazepan = Cp 2 -5 Ŕ 10 mg Douleur due 2 à 10 mg, 2 à 3
Valium Sol buv 1 mg spasme fois/j
Sol inj 10 mg musculaire
Hydroxizine = Cp 25 mg Ŕ 100 mg Anxiolytique 10 mg 3f/j
Atarax Sol inj 100 mg Antihistaminique Jusqu'à 25 mg
Antiémétique
Potentialise lřeffet
antalgique de la
morphine
Antidépresseurs
Amitriptyline = Cp 50 mg- 25 mg Dépression 150 mg a 200 mg/j
Laroxyl Sol buv 1 mg
Sol inj 50 mg
Clomipramine = Cp 10 Ŕ 25 Ŕ 75 mg Douleurs 10 à 25 mg,
Anafranil Sol inj 25 mg/2ml désaffération augmentation
jusqu'à 150 mg/j
Corticostéroïdes
Prednisolone = Cp 20 mg Analgésique 10 mg 3f/j
Solupred adjuvant
Solumédrol Amp 20,40, 120 mg Compression
médullaire, HIC
Bibliographie / références :
1- NCCN guide line v 1.2015, Adult Cancer pain
2- ESMO guide line : Management of cancer pain : ESMO Clinical Practice
Guidelines.
http:/annonc.oxfordjournals.org/content/23/suppl_7/vii39full.pdf=html
Définition
La colique néphrétique est un syndrome douloureux lombo-abdominal aigu
résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil
urinaire en amont dřune obstruction quřelle quřen soit la cause.
Lřœdème généré au contact du calcul par effet irritatif qui va à la fois favoriser la
rétention dřurines sus-jacentes et bloquer dřavantage le calcul.
‐ Pollakiurie définit par une envie plus fréquente d'uriner et une fréquence
anormalement élevée des mictions, sans pour autant que la quantité
d'urines journalières soit augmentée
‐ Impériosité
‐ Dysurie
‐ Hématurie microscopique
Avec absence de fièvre et d’altération de l’état général
L’examen clinique : Evaluer l'intensité de la douleur (EVA)
Souvent pauvre par rapport aux symptômes .L'abdomen est souple
Il faut toujours rechercher les signes de gravité évoquant soit une colique
néphrétique compliquée soit une colique néphrétique chez un patient à un risque
particulier, car ces situations nécessitent un avis urologique immédiat.
Remarque :
Toute CN qui s’accompagne d’une t °>38 doit être considérée comme infectée et
expose à court terme au risque de choc septique et de destruction du parenchyme
rénal.
Infarctus rénal
Il est important dřinterroger le patient sur sa diurèse, car la présence dřune oligo-
anurie (Diurèse < (500ml/24h) est en faveur dřune colique néphrétique
compliquée
Les examens initiaux sont non invasifs et doivent être demandés par ordre
chronologique
Bilan biologique :
→ Objectifs
1. Phosphate de Calcium
2. Oxalate de Calcium
3. Struvite : présence dřune infection à Acide urique
bactéries à uréase (proteus)
4. Cystine : Cystinurie, affection
héréditaire
5. Boue calcique
‐ Boissons,
Habitudes alimentaires ‐ Excès dřapports en protéines
animales, en sel, en produits
laitiers, aliments riches en
oxalate ou en purines
‐ Hyperparathyroïdie primaire
Maladies acquises ‐ Sarcoïdose
‐ Syndrome de Sjögren
‐ Diabète
Malformations de l’appareil urinaire - Uropathie malformative
Maladies génétiques ‐ Hyper calciurie familiale,
‐ Hyperoxalurie primaire
‐ Cystinurie congénitale
‐ Acidose tubulaire
Médicamenteuses ‐ Indinavir
‐ maladie de Crohn,
Pathologies digestives ‐ Rectocolite hémorragique
‐ Insuffisance pancréatique
Devant une crise de colique nephretique simple, une hospitalisation nřest pas
nécessaire mais un repos au lit sřimpose.
Traitement d'urgence :
‐ Il faut distinguer le traitement de la crise de celui de la cause
‐ Le traitement de la crise doit être entrepris avant même dřavoir réalisé le
bilan, sitôt le diagnostic suspecté.
‐ L'évaluation de l'intensité de la douleur est obligatoire (EVA)
Mesures immédiates:
‐ Restriction hydrique (pour éviter la distension);
‐ Ne pas tenter de sřopposer à la déambulation dřun malade agité.
‐ Application chaude (serviettes, bouillotte, voire douche ou bain très chaud):
elle contribue à soulager (incomplètement) la douleur.
Traitement médical:
‐ Le traitement initial est essentiellement antalgique
‐ Il doit être précoce et rapidement efficace
→ Antalgiques:
• Paracétamol :
Perfusion dřune ampoule soit 1g en I.V. lente.
A renouveler si besoin au bout de 4 heures; dose maximale 2g /24h.
• Morphiniques :
Dans les cas de CN hyperalgiques : en cas de non réponse au
traitement initial ou de contre-indications aux AINS : morphine
titrée intraveineuse, 1 mg/kg, éventuellement renouvelé après 4 heures
• Antispasmodiques :
-Phloroglucinol (Spasmodyl ®) : 1 ampoule de 40 mg en I.V lente
indiqué en présence de signes digestifs (nausées et vomissements)
Ordonnance de sortie :
Le relai sera par voir orale ou sous forme de suppositoires
- Diclofenac sodique (CLOFENAL®) 1cp 50 mg 2x/j à prendre au milieu des
repas pendant cinq jours
- Paracétamol (Doliprane ®) 1comprimé dř1g deux fois par jours
- Omeprazole 1 cp de 20mg le soir
Recommandations à la sortie :
On demande au patient:
→ de filtrer ses urines (Tamiser) à lřaide dřune gaze ou un filtre à café pour
permettre dřétudier la nature biochimique du calcul.
→ de Poursuivre le traitement comme prescrit. Ne modifiez pas les posologies
sans avis médical.
→ Un ECBU à la recherche dřune surinfection urinaire
→ de Consulter le médecin traitant entre J3 et J7 avec le résultat
Remarque : La décision de consultation urologique sera indiquée en cas de
persistance dřune lithiase ou dřune dilatation des voies excrétrices
Elles sont applicables à tous les patients atteints de maladie lithiasiques urinaires :
Bibliographies
1.Eskelinen. Usefulness of history taking, physical examination and
diagnostic scoring in acute renalcolic. Eur Urol 1998;34:467-73
I/ INTRODUCTION
II/ PHYSIOPATHOLOGIE
1- Clinique
Se baser sur les éléments dřanamnèse, les symptômes cliniques et le niveau de risque.
2.ECG
SCA ST+
Total 0 a 7
Risque élevé ≥ 3
Risque intermédiaire < 3
Anticoagulant : HBPM enoxaparine 40mg en IV, puis relais, 1mg/kg /12 h en S/C.
Il se fait en fonction dřune estimation des délais entre le premier contact médical ayant
fait le diagnostic et le délai d'accès à l'angioplastie.
Noter et surveiller les délais et travailler à obtenir et maintenir les cibles suivantes :
délai entre le premier contact médical et le premier ECG≤ 10 minutes,
délai entre le premier contact médical et la thérapeutique de reperfusion :
- fibrinolyse : ≤ 30 minutes ;
- ICP primaire : ≤ 90 minutes (≤ 60 minutes si le patient arrive dans les 120
minutes après le début des symptômes ou directement dans un hôpital
disposant de lřICP primaire).
Privilégier toujours l’angioplastie primaire à condition que celle- ci soit réalisée
dans les délais.
Si l’angioplastie primaire ne peut être réalisée dans les délais (absence de
service de cardiologie à proximité), on réalise la fibrinolyse.
VI/ CONCLUSION
Le pronostic dřun SCA ST+ dépend de la rapidité de mise en route dřune stratégie de
reperfusion. Lřangioplastie directe est recommandée comme méthode de choix en
fonction de délais de réalisation.
La fibrinolyse pré-hospitalière a démontré son intérêt pronostique chez les patients les
plus
graves à plus de 90 minutes dřun centre interventionnel.
Le SCA est lřaffaire de tous car il faut agir à tous les niveaux de la chaîne de prise en
charge.
Il faut une collaboration étroite entre les médecins de lřurgence et les cardiologues dans
la mise
en place de protocoles simplifiés, de réseaux de prise en charge tenant compte des
spécificités régionales (lieu, distance, délais, possibilités dřaccueil en structures de soins
et des possibilités
de transport) afin de réduire le temps dřaccès aux salles de cathétérisme des patients à
haut
risque.
Références
- Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on mortality after
prehospital
fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial.
Circulation
2003;108:2851-6.
- Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task
Force
on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Eur Heart J 2010.
- Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous
Coronary
Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators*. Primary versus tenecteplase-facilitated
percutaneous
coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction:
randomised trial. Lancet 2006; 367: 569Ŕ78
- Tanswell P, Modi N, Combs D, Danays T. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
tenecteplase
2 – Clinique :
Le tableau est celui d'une femme jeune qui présente brutalement une
douleur pelvienne et unilatérale, un saignement vaginal (métrorragies) provenant
de lřendocol.
Des signes sympathiques de grossesse peuvent être rapportés.
L'état général est conservé, avec un état hémodynamique stable
(TA et poul normaux), et absence de fièvre.
A lřexamen physique on retrouve une sensibilité pelvienne, voire
latéro-utérine, sensibilité à la décompression et à la mobilisation cervicale ou
utérine. Au spéculum : saignement dřorigine endo-utérine.
4 – Examens complémentaires
- Le taux de HCG (normale < 5UI), est élevé (>500UI) et confirme la grossesse
- Lřéchographie pelvienne peut montrer une masse latéro utérine, une vacuité utérine et
un épanchement péritonéal.
5 –Mécanismes physiopathologiques
La Grossesse Extra Utérine GEU résulte d'un :
* Retard de captation embryonnaire : la fécondation a lieu dans le cul de sac
de douglas par défaut de captation de l'ovocyte au moment de l'ovulation
expliquant les GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
* Retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle de transport de façon
correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 J après l'ovulation, l'œuf est toujours dans la
trompe.
* Reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la cavité utérine est rejeté
dans les trompes, soit par suite d'anomalies hormonales, soit lors des FIV
6 – Diagnostic positif
Il sera établi sur les éléments suivants : femme jeune, en activité génitale
- des douleurs pelviennes
- Hémorragie génitale du 1er trimestre
- Sensibilité latéro-utérine à lřexamen physique et un saignement endo-utérin
au speculum
- Un taux de HCG élevé
- et une image latéro utérine associée à une vacuité utérine à lřéchographie
7 – Facteurs de risque
Hospitaliser la patiente
Poser un abord veineux
prélever du sang en vue dřun bilan biologique Ce bilan doit comporter une
FNS (Hémoglobine) et le groupage. Demander toujours à la patiente si elle
en a un car permet de gagner du temps.
Surveiller : état de conscience, PA, Pouls
Présenter la patiente au gynécologue
9 – Signes de gravité
En cas de suspicion de GEU rechercher toujours une GEU rompue.
Lřapparition dřune tachycardie, une hypotension artérielle ainsi quřune
altération de lřétat de conscience (hypoperfusion cérébrale) doit faire penser
à un état de choc hémorragique.
Dans ce cas la priorité est de :
1- lever et traiter lřétat de choc
2- confier la patiente aux gynécologues pour une chirurgie urgente
Bibliographie :
1) Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse : de la modernité dans la
banalité.
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Volume 39,
Issue 3, Supplément, Pages F1-F40 (May 2010)
2) Prise en charge diagnostique et thérapeutique des grossesses extra-utérines.
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Volume 39,
Issue 3, Supplément, Pages F17-F24 (May 2010)
3) Métrorragies du premier trimestre de la grossesse. S. Ploteau .
EMC Obstétrique / Gynécologie. volume7, N°3 juillet 2012
4) ANAES. Indications contre indications des produits sanguins labiles. RPC 1997
5) Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. SFAR. RFE 2014
SCA ST+
Total 0 a 7
Risque élevé ≥ 3
Risque intermédiaire < 3
-
Paracétamol en perfusion : 1 g / 6 h au besoin.
-
Titration de morphine par voie intraveineuse (la voie IM est
proscrite) guidée par lřéchelle visuelle analogique (EVA) puis
relais voie sous cutanée.
Prise en charge de l’anxiété : benzodiazépine ou hydroxyzine.
Antiagrégants plaquettaires :
VI/ CONCLUSION
Le pronostic dřun SCA ST+ dépend de la rapidité de mise en route dřune
stratégie de reperfusion. Lřangioplastie directe est recommandée comme
méthode de choix en fonction de délais de réalisation.
La fibrinolyse pré-hospitalière a démontré son intérêt pronostique chez les
patients les plus
graves à plus de 90 minutes dřun centre interventionnel.
Le SCA est lřaffaire de tous car il faut agir à tous les niveaux de la chaîne de
prise en charge.
Il faut une collaboration étroite entre les médecins de lřurgence et les
cardiologues dans la mise
en place de protocoles simplifiés, de réseaux de prise en charge tenant
compte des spécificités régionales (lieu, distance, délais, possibilités
dřaccueil en structures de soins et des possibilités
de transport) afin de réduire le temps dřaccès aux salles de cathétérisme des
patients à haut
risque.
Références
- Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on
mortality after prehospital
fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical
trial. Circulation
4 – Examens complémentaires
- Le taux de HCG (normale < 5UI), est élevé (>500UI) et confirme la
grossesse
- Lřéchographie pelvienne peut montrer une masse latéro utérine, une
vacuité
utérine et un épanchement péritonéal
5 – Mécanismes physiopathologiques
La Grossesse Extra Utérine GEU résulte d'un :
* Retard de captation embryonnaire : la fécondation a lieu dans le cul de sac
de douglas par défaut de captation de l'ovocyte au moment de l'ovulation
expliquant les GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.
* Retard de migration : la trompe n'assure pas son rôle de transport de façon
correcte de tel sorte qu'au 4 à 5 J après l'ovulation, l'œuf est toujours dans la
trompe.
* Reflux tubaire : le blastocyste après avoir atteint la cavité utérine est rejeté
dans les trompes, soit par suite d'anomalies hormonales, soit lors des FIV
6 – Diagnostic positif
Il sera établi sur les éléments suivants : femme jeune, en activité génitale
- des douleurs pelviennes
7 – Facteurs de risque
‐ Hospitaliser la patiente
‐ Poser un abord veineux
‐ prélever du sang en vue dřun bilan biologique Ce bilan doit comporter
une
FNS (Hémoglobine) et le groupage. Demander toujours à la patiente sielle
en a un
car cela permet de gagner du temps.
‐ Surveiller : état de conscience, PA, Pouls
‐ Présenter la patiente au gynécologue
9 – Signes de gravité
En cas de suspicion de GEU rechercher toujours une GEU rompue.
Lřapparition dřune tachycardie, une hypotension artérielle ainsi quřune
altération de lřétat de conscience (hypoperfusion cérébrale) doit faire penser
à un état de choc hémorragique.
Classes Quantité
• 50 ml
Faible abondance • ou crachats hemoptoiques
• 50 à 300 ml
Moyenne abondance • ou ½ verre à un verre
• ou 200 et 500 ml / 24h
• 300 ml ou 100cc/h
Grande abondance • ou 500 ml en 24h
• ou 600 à 1000 ml en 48h
• ou >1000 ml en 7 jours
En pratique
Rapporter le volume de lřhémoptysie au volume dřun(e):
Cuillère à café (5 ml)
Cuillère à soupe (10 ml)
Crachoir (120 ml)
Verre (150 ml)
Haricot ou un bol (300 ml)
1. Traitement pharmacologique :
Bibliographie / références :
Définitions
LřHTA se définit chez lřadulte par une pression artérielle systolique (PAS)
égale ou supérieure à 140 mm Hg et / ou une pression artérielle diastolique
(PAD) égale ou supérieure à 90 mm Hg
Classification de l’HTA
Classer lřHTA selon le « Report from the Panel Members Appointed the
Eight Joint National Committee JNC American guidelines = classification
OMS = Classification European Society of Cardiology.
Traitement
But
- Faire baisser les chiffres tensionnels et obtenir :
Une PAS entre 130 et 139 mm Hg
Une PAD < 90 mm Hg
- Eviter les complications (AVC, IDM, OAP, Dissection)
Armes
1- Les mesures hygiéno-diététiques :
Elles sont recommandées :
Chez tous les patients hypertendus,
Quel que soit le niveau tensionnel,
Avec ou sans traitement pharmacologique associé.
Ce sont :
Pratique dřune activité physique régulière, adaptée à lřétat clinique
du patient, environ 3 fois par semaine. Marcher est un bon exercice.
Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses
saturées (graisse dřorigine animale).
Limitation de la consommation en sel jusquřà 6 g/j
2- Les antihypertenseurs :
Cinq classes dřantihypertenseurs recommandées en première intention
dans lřHTA essentielle non compliquée :
Les antagonistes des Récepteurs de lřangiotensine II (ARAII),
Les inhibiteurs de lřenzyme de conversion (IEC),
(IEC et ARA II sont équivalents et sont cardioprotecteur),
Les inhibiteurs calciques,
Les diurétiques thiazidiques,
Les bêtabloquants.
Indications thérapeutiques :
Stratégie thérapeutique
Céphalées
Phosphènes (mouches volantes)
Epistaxis
Sensation pseudo-vertigineuse
Bourdonnement dřoreille
Eventuellement une dyspnée associée.
Bibliographie
Définition
Diagnostic
Anamnèse
Identification des toxiques : par le patient / tiers personne / boîtes
trouvées ? Intention de lřintoxication ?
Mode de vie :
- Médicaments, addictions , alcoolisme ?
- Contexte social ?
- Antecedents : intoxications, tentative de suicide, suivi en
psychiatrie, abus de substances ?
Examen clinique :
Bilan neurologique : apprécier la gravite du coma par le score de
Glasgow, ventilation, reflexe pupillaire photo moteur,
Bilan respiratoire :
- Fréquence respiratoire, saturation O2,
- Recherche de signes dřencombrement dus à une inhalation
de liquide gastrique,
- Intubation et ventilation si risque de détresse respiratoire et de
convulsions.
Bilan cardio-circulatoire : fréquence cardiaque, tension artérielle,
Glycémie,
Température : hypothermie rapide due au coma
Examens paracliniques
Ionogramme, FNS, TP, TCA, bilan hépatique, gaz du sang avec
dosage lactate,
Dosage des toxiques : alcool, benzodiazépine, tricyclique.
Radiographie pulmonaire, ECG, bandelette urinaire.
Traitement d’urgence
Position demi-assise,
Libération des voies aériennes supérieures
Oxygénothérapie
La pose de deux voies dřabords veineux,
La pose dřune sonde urinaire,
Défaillance respiratoire :
- Ventilation pour limiter le risque de pneumopathie de
déglutition chez le patient dans le coma,
Défaillance cardio-circulatoire : (Collapsus : chute de la tension
artérielle inférieure à 60 mm Hg).
- Remplissage par macromolécules
- Utilisation dřamines pressives (adrénaline)
- Utilisation dřanticholinergique (atropine)
- Utilisation anti-arythmique.
Défaillance neurologique :
- Ventilation mécanique et sédation,
- Anticonvulsivants.
Suivi psychiatrique.
Lavage gastrique
Méthode :
Se fait en décubitus latéral gauche, en léger Trendelenburg, tête
déclive (ce qui a lřavantage de collecter le contenu gastrique dans le
fundus, plutôt que de favoriser le passage a travers le pylore et risque
dřinhalation réduit en cas de vomissements), avec le matériel de
réanimation à disposition, sous surveillance scopique si
cardiotoxiques,
Avec un tube Faucher (tube oro gastrique large 38 à 40 F) multi
perforé, vérification de la position intra-gastrique après mise en place
et aspiration gastrique,
Puis lavages avec 300 cc à chaque fois, en vérifiant que lřon
récupère la totalité du volume à répéter jusquřà obtention dřun liquide
clair (maximum 10 l). Lavage a lřeau du robinet.
Administrer 50 g de charbon activé avant le retrait de la sonde.
Avant de commencer le lavage, préserver un échantillon de liquide
gastrique pour analyse.
Il est inutile si :
Produit non toxique,
Dose ingérée < dose toxique,
Intoxications aux opiacés.
Il est inutile si :
Produit non hydrosoluble, alcool, sels de lithium.
Mécanisme d’action
Indications
- Epilepsie (baisse
seuil épileptogène)
Relatives
- Insuffisance hépatique, rénale (ajustement
posologique)
- Grossesse et allaitement (bénéfice/risque)
Sertraline Gélules : 20 50 Ŕ 26 h
(Zoloft®) mg 100mg/j
Mécanisme d’action
Symptômes anxieux
- Grossesse et allaitement
- Insuffisance rénale et hépatique
- Antécédents dřaddicti
Objectifs :
ClorazépateDipotas 40 1h OUI
sique h
(Tranxène®)
5, 10 mg
Modalités de prescription
Surveillance :
1- Recherche systématique :
- Réponse thérapeutique : évolution clinique (utilisation possible de
lřéchelle Hamilton anxiété)
- Effets secondaires :
Asthénie, sensation vertigineuse, altération de la vigilance,
troubles de la mémoire.
2- Informer le patient :
- Du risque de somnolence diurne
- De la potentialisation de la sédation par lřalcool
Du risque de confusion (surtout chez le sujet âgé : réadapter alors
les doses).
Hypoglycémie
Définition
Cřest la diminution du taux de sucre dans le sang au dessous de 0.7g/l.
Elle est toujours symptomatique si ce taux est inférieur à 0.5 g/l.
Elle peut se manifester par une glycémie "basse" associéeà des
symptômes compatibles, ne cédant pas spontanément en moins de 5
minutes.
Elle est grave vu le risque de coma, de traumatisme voire de décès…
C'est un diagnostic globalement rare, mais à conséquence
thérapeutiqueimmédiate.
La recherche d'une hypoglycémie est donc une priorité en cas de: coma,
convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie à l'hémiplégie),
troublepsychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient
agressif.
Facteurs favorisants
- Surdosage en insuline et /ou antidiabétiques oraux en particulier
les sulfamides.
- Alimentation insuffisante: repas léger, saut dřun repas.
- Activité physique intense avec traitement inadapté.
- Insuffisance rénale
Important : un traitement ß-bloquant tend à masquer les signes
annonciateurs de l'hypoglycémie
Signes cliniques
Suivi
- Hypoglycémie insulinique chez un sujet jeune, le patient peut repartir
après normalisation de la symptomatologie, avec un rendez-vous
avec le médecin traitant pour renforcer l'éducation diabétique
- Hypoglycémie liée aux sulfamides, garder le patient en observation
avec une perfusion de glucosé et une surveillance des
glycémiescapillaires, en raison du risque d'hypoglycémie prolongée
ou récidivante, surtoutchez le sujet âgé ou insuffisant rénal.
• Activité physique :
- contrôler la glycémie avant.
- adapter le repas et le traitement à lřintensité de lřactivité physique.
- avoir du sucre ou équivalent sur soi.
- être accompagné si possible et toujours avoir sa carte ou carnet de
diabétique sursoi.
- arrêt de lřactivité physique dès lřapparition de signes alarmants
dřhypoglycémie.
• Autres mesures :
- Respect des doses prescrites et des horaires des injections.
- Changer les zones dřinjection (lipodystrophies).
Céto-acidose diabétique
Définition
Lřacidocétose diabétique (ACD) est la conséquence évoluée d'une carence
en insuline, responsable de la non-pénétration intracellulaire du glucose.
Ceci entraîne : une hyperglycémie, elle-même responsable d'une glycosurie
avec polyurie osmotique, compensée au début par une polydipsie. Elle
entraîne des pertes massives d'eau, de sodium et de potassium ; une
déviation du métabolisme des acides gras, aboutissant à la production de
corps cétoniques, responsables d'une acidose métabolique à trou anionique
élevé. LřACD est un marqueur de lřéducation du diabétique.
Facteurs favorisants
Manque dřinsuline le plus souvent : insulinocarence, saut dřinjection
dřinsuline oudiminution des doses ou arrêt de l'insulinothérapie
Infection+++, prise de corticoides, maladies intercurrentes (Infarctus du
myocarde,Accident vasculaire cérébral, hyperthyroidie, Pancréatite aiguë,
autres causes) ou causes inconnues.
Signes cliniques
Accentuation du syndrome polyuroŔpolydipsique,soif intense, nausées et
vomissements, douleurs abdominales, fatigue importante.
Haleine acétonique(pomme pourrie), peau sèche, déshydratation,
tachypnée et/ou dyspnée Kussmaul, tachycardie et hypotension,
ECBU
Produits de dégradation du
fibrinogène
Signesbiologiques
Glycémie >2,50 g/lCétonurie intense +++
Baisse des bicarbonates (<15mEq/l)pH <7,25
Augmentation de la kaliémieAugmentation de la créatinine
Augmentation des leucocytes, deshématies et de l'hémoglobine
Augmentation des taux d'amylase etde lipase (rare)
Légère augmentation de l'osmolalité
Attention
Traitement
Formules à connaitre avant de débuter le traitement
Teneur corporelle en eau (litres) = 0,6 x poids réel (kg)
Teneur idéale en eau = ([Na+] réelle x poids réel/[Na+] normale)
Déficit en eau de l'organisme = teneur idéale en eau Ŕ teneur réelle
en eau
Osmolalité plasmatique = 2 [Na(mEq/l) + K(mEq/l)] + [(glucose
(g/l))/18] + [(Urée (mg/L))] = mOsm/kg
Trou anionique = [Na+] Ŕ ([CI] + [HCO3]) (normal : 12 ± 4 mEq)
Déficit en bicarbonates = Poids corporel x (0,4) x ([HCO3] idéal Ŕ
[HCO3] réel)
Insulinothérapie
A lřarrivée faire une dose de charge dřinsuline : 0,1UI / kg dřinsuline
ordinaire IVD
Perfuser au PSE à la posologie de 0,1 UI/kg/h soit 1 mL/10kg/h(6
ml/h pour 60 kg)
Contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures
Doubler la posologie (= la vitesse) si la glycémie nřa pas diminué à la
deuxième heure
Quand glycémie <2,7 g/L), sřassurer que le patient estbien perfusé en
glucose
Garder lřinsuline au PSE jusquřà disparition de la cétonurie
A la disparition de la cétonurie, faire un relais par voie sous-
cutanée,toujours dřinsuline ordinaire :
• de lřordre de 15 à 20 UI toutes les 4 h
• arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection sous-cutanée
Apports de potassium
Pool effondré mais kaliémie initialement variable, parfois élevée
partransfert (ECG)
Pas de potassium la première heure, pour voir lřECG, vérifier la
diurèse, et récupérer la kaliémie
A partir de la première heure : apports larges adaptés à la kaliémie
mesurée aumoins toutes les 4 heures
Surveillance scopique indispensable : risque mortel (hypokaliémie
+++,hyperkaliémie iatrogène)
Autres mesures
Prévention des thromboses veineuses (alitement,
hémoconcentration)
Sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement si coma
ouvomissements répétés
Sonde urinaire : uniquement si choc ou anurie (rare et grave +++)
Alimentation orale : possible dès que conscience normale et
disparitiondes nausées
Prévention
Ne jamais interrompre les injections ou diminuer les doses sans raison
(hypoglycémies à répétition, activite physique importante prévue) et sans
concertation avec le médecin traitant.
Surveiller la glycémie en cas dřune infection (angine, grippe…) ou maladies
intercurrentes ou prise de corticoides.
Définition
Lřhyperosmolarité est la conséquence d'une hyperglycémie avec
glycosurie,polyurie osmotique et déshydratation majeure. Elle survient
souvent chez unpatient diabétique latent, généralement âgé, à l'occasion
d'une affectionintercurrente. Le foie restant soumis à l'action de l'insuline, le
métabolisme desacides gras n'est pas dévié vers la production de corps
cétoniques.
Facteurs favorisants
Âge supérieur à 70 ans, démence, résidence en maison de retraite ou
institution, diabète antérieur méconnu, diabète non traité par lřinsuline.
Facteurs médicamenteux : ßb, diurétiques, corticoïdes,
immunosuppresseurs, nutrition parentérale, hydantoïne, thiazides.
Facteurs déclencahants
Infections aiguës : pneumopathies, infections de lřappareil urinaire, sepsis
32 à 60%, AVC, IDM, infarctus mésentérique, pancréatite aiguë, occlusion
digestive, hématome sous dural, thrombophlébite.
Signes cliniques
Sujet âgé et diabétique sous anti-diabétiques oraux, existence dřun facteur
de décompensation: infection avec déshydratation sévère (10-12 litres), les
altérations neurologiques sont fréquentes : rechercher une hémiparésie,
une aphasie, un signe de Babinski, des convulsions sont parfois observées
(15 % des patients). La fièvre suggère la présence d'une infection ; le plus
souvent, le foyer infectieux est urinaire
3- 5- Signes paracliniques
Hyperglycémie majeure > 6 g/l Cétonurie absente (ou légère)
HypernatrémieNatrémie corrigée: natrémie + 1.6 x (glycémie en g/l – 1)
Osmolalité> 340 mOsm/l [ (Na + K) x 2 + glycémie + urée] (mmol/l)
Déficit hydrique >20-25% de la teneur totale en eau de l'organisme
pH sanguin normal
Fonction rénale altérée
Signes dřhémoconcentration (augmentation de lřhématocrite, hyper
leucocytes)
Faire hémocultures, ECG et radiographie du thorax
Traitement
Principes du traitement
Hospitalisation avec arrêt des antidiabétiques oraux
Réhydratation: correction du déficit hydrique en 48 H minimum
Insulinothérapie continue par voie parentérale IV à doses modérées
visant à baisser la glycémie de 1g par heure et ramener la glycémie
autour de 2g/l
Insulinothérapie
Objectif : baisse lente de la glycémie capillaire : - de 1g/l/h
Insuline rapide administrée à la seringue électrique avec un débit
initial de 2 à 3 U/H à adapter à lřévolution de la glycémie (contrôle
horaire).
10 U en IVD / H (seringue électrique manque)
Glycémie > 2,5g/l au cours des 12 premières heures
Après correction de la déshydratation et reprise de lřalimentation,
passage à la voie sous cutanée / 4H, pas de dose de charge
dřinsuline
Moduler la vitesse toutesles heures en fonction de la glycémie
capillaire au doigt.
Perfuser englucosé à 10% si glycémie <1,5 g/l
Autres mesures
Prévention des thromboses veineuses (alitement,
hémoconcentrationmajeure) :contention veineuse des membres
inférieurs et (ou) héparinothérapie
Sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour
limitationdu risque dřinhalation) : uniquement si coma ou
vomissements répétés
Sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience
Prévention des complications de décubitus
Alimentation orale : possible dès que conscience normale
Références bibliographiques
1- M. Belhadj. Guide de diabétologie (2005). Comité médical national de
diabétologie
2- J.C Orban, D. Lena, M. Bonciu, D. Grimaud, C. Ichai. Complications
métaboliques aigues du diabète. Urgence pratique. 2007 -83).
3- J. Goguen, J. Gilbert. (2013). Urgences hyperglycémiques chez lřadulte.
Dans, Lignes directrices de pratique clinique 2013 pour la prévention et le
traitement du diabète au Canada, (Canadian Journal of Diabetes vol 37 p.
S441-S446.
II/ DÉFINITIONS
L’ AVC est un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre
cause apparente qu’une cause vasculaire.
1-L'âge est le facteur de risque le plus important. En effet, lřâge moyen des
patients atteints dřun AVC est de 70 ans et pour chaque tranche dřage de
10 ans après 55 ans, lřincidence dřAVC est multipliée par 2.
2-Le sexe masculin est également un facteur de risque à considérer, le
risque d'AVC chez l'homme
étant 1,25 fois plus important que chez la femme.
Les causes :
A/ HTA
Cřest la première cause des hémorragies cérébrales (80 %).
B/ Malformations vasculaires : le sujet est jeune présentant une
hémorragie Cérébro-méningée le plus souvent, avec localisation
préférentiellement lobaire, à la jonction cortico-sous-corticale.
C/ tumeurs cérébrales sous-jacentes pouvant saigner et causer un
hématome.
D/ troubles de la coagulation : traitement anticoagulant (surtout si
surdosage) , thrombolyse, anomalie de lřhémostase (Thrombopénie,
CIVD, déficit en facteurs de coagulation…
E/ abus de drogues : cocaïne, amphétamines et héroïne peuvent causer
une hémorragie cérébrale soit par une poussée hypertensive, soit par
une angiopathie.
F/ angiopathie amyloïde cerebrale (ou congophile)
G/ autres causes : thrombophlébite cérébrale, endocardite infectieuse
(rupture dřanévrisme mycotique),
Alcoolisme et hypocholestérolémie.
H/ cause inconnue
● 10 à 20 % des hémorragies cérébrales restent sans étiologie déterminée
malgré un bilan complet (IRM, artériographie…).
V/ Diagnostic de l’AVC
Les scores
1/ Le score NIHSS
Il apparaît comme le meilleur outil clinique dřévaluation et est lřéchelle de
référence à utiliser durant la phase aiguë des AVC car prédictif du
2/ Le score de Glasgow
Cřest un outil dřévaluation initial utile comme facteur prédictif de lřévolution
à moyen terme de la vigilance, essentiellement en cas dřhémorragie
cérébrale ou dřInfarctus Cérébral sévère.
3. TRAITEMENT ANTICOAGULANT
● Après avoir éliminé une hémorragie au scanner (systématique).
● Héparine IV à la seringue électrique
● Soit HBPM deux injections sc/24 h
INDICATIONS :
-AIT à répétition = « syndrome de menace »
- cardiopathies emboligènes
- dissection des artères cérébrales ;
- thrombophlébite cérébrale.
CONTRE-INDICATIONS :
– AVC massif
– troubles de la conscience
– personne très âgée
– HTA mal contrôlée.
4. THROMBOLYSE
Dans les unités neuro-vasculaires UNV. Elle utilise la Rt-PA (Actilyse) en
intra veineuse IV pour les AVC ischémiques de moins de trois heures.
Elle permet de réduire le handicap, mais le risque dřhémorragie cérébrale
est élevé.
5. RECHERCHER ET TRAITER LES FACTEURS D’AGGRAVATION
a) Hyperglycémie
– Même chez les non-diabétiques, une hyperglycémie à la phase aiguë
peut être observée.
– Dextros systématiques et insuline si besoin.
– Éviter les perfusions de glucose à la phase aiguë dřAVC.
b) Hyperthermie
– Fièvre réactionnelle à lřAVC ou dřorigine infectieuse.
– À traiter par hydratation, découvrir le patient, médicaments antipyrétiques.
c) Hypoxie et hypercapnie
– Deux facteurs aggravant lřœdème cérébral.
– Nécessité dřune bonne oxygénation.
d) Hypo- et hypertension artérielle
– La chute tensionnelle risque dřaggraver lřischémie cérébrale par
diminution du DSC.
– La poussée hypertensive : risque de transformation hémorragique.
6. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
● Nursing (+++).
● Kinésithérapie précoce:
– mobilisation passive au début ;
– lutte contre les attitudes vicieuses et les rétractions tendineuses
– mettre au fauteuil
– rééducation active
– rééducation orthophonique si aphasie.
● Prévention des risques thromboemboliques des alités.
7. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE est primordial afin dřéviter les récidives
A/ TRAITEMENT MEDICAL
B/ Traitement chirurgical
● Dérivation externe du LCR en cas dřhydrocéphalie aiguë.
● Évacuation dřun hématome cérébelleux compressif.
● Les autres indications opératoires sont plus discutables et affaires
dřécole.
● Anticoagulation efficace.
● Traitement de lřétiologie: Antibiothérapie si infection.
● Anti-œdémateux cérébraux.
● Anti comitiaux.
BIBLIOGRAPHIE
1-CEN - Collège des Enseignants en Neurologie - http://www.cen-
neurologie.asso.fr
2- H.Hosseini. Accidents vasculaires Cérébraux. La Conférence Hippocrate
11 février 2005
ELIMINER
1. Tuberculose pulmonaire: est suspectée sur le terrain, le caractère
progressif et subaigu de la symptomatologie, la prédominance des
lésions aux sommets et l'existence d'une abcédation.
Ces données ont permis d'individualiser des scores combinant ces différents
éléments afin de sélectionner les patients à prendre en charge en ambulatoire, et
ceux nécessitant une hospitalisation et même du lieu d'hospitalisation (service
médical ou de soins intensifs)
CURB 65
Score prédictif de mortalité, réactualisé en associant le facteur «
âge »
o Confusion mentale
o Urée sanguine
o Respiratory rate + 30
o Blood pressure
TAS <90
OU TAD<60
o 65 Age ≥ 65
Un patient présentant au moins 2 de ces 4 facteurs multiplie par 36
le risque de mortalité
Mortalité de
o 0,7% pour un score de 0
o 3,2% pour un score à 1
o 13% pour un score à 2
o 17% pour un score à 3
o 41,5% pour un score à 4
o 57% pour un score à 5
MOYENS INVASIFS
-Fibroscopie bronchique : par brossage (sensibilité de 54-85% et spécificité
>85%),LBA (sensibilité 38-58% ,spécificité >85%)
Point important: La prescription des antibiotiques se fait en général de
façon empirique. Cřest lřanalyse des différentes données : anamnèse,
physique et des examens complémentaires qui permet de suspecter le
germe en cause. (Voir encadré)
Germes en cause en fonction des facteurs de risque
‐ Age +65ans: pneumocoque
‐ Institutionnalisation: Pneumocoque, BGN, staphylocoque, anaérobies,
légionellose
‐ Alcoolisme: BGN
‐ Comorbidités: pneumocoque, staphylocoque, Hemophilus Influenza, Bacille
Gram Négatif (BGN)
‐ Hospitalisation antérieure
o Année antérieure: pneumocoque à sensibilité diminuée
o 2 à4semaine précédente: BGN
o Inhalation: BGN, staphylocoque, anaérobies
Sujet sain
sans signe
de gravité
Suspicion de
bactéries
«atypiques »
Amoxicilli
Sujet avec ne / acide
comorbidit clavulaniq Hospitalisation
é ou ue
Sujet âgé ou
ambulatoir FQAP
e (lévofloxa
cine)
Légionellose confirmée
En hospitalisation conventionnelle
Pas -Amoxicilline ou
d’argument en -Amoxicilline / acide
faveur du clavulanique ou
Pneumocoque ceftriaxone ou
Sujet jeune cefotaxime ou
Sujet âgé (y -Association à un macrolide ou
compris en substitution par FQAP (Ciprofloxacine)
institution)
ou avec Réévaluation
comorbidité(s)
Cas particuliers
Pneumonies abcédée
- Amoxicilline/acide clavulanique
- Alternative : C3G (Ceftriaxone IV ou Cefotaxime IV) + Metronidazole
106
Faculté de Médecine dřAlger. Direction de la pédagogie.
Module Thérapeutique
107