IRAIRC Fevrier 2017

Insuffisances Rénales ( IRA/IRC )
H.ARZOUR
Service Néphrologie et Transplantation Rénale
CHU MUSTAPHA (ALGER )
Direction de la pédagogie, Enseignement Internat Février 2017

Rappel anatomique et physiologique

À quoi servent les reins ?

À quoi servent les reins?

et quand ils s’arrêtent de fonctionner ?
C’est grave ?
Rétention de échets:
Créatinine/Urée!!! Déséquilibre Hydro-électrolytique
Rétention Hydro-sodée
Réserve alcaline (Acidose)
HTA
OAP
Anémie
et quand ils s’arrêtent de fonctionner ?
C’est grave ?
Critères de Dialyse en
Urgence:

A quoi servent les reins???

Deux autres formules sont utilisées  :
- La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)
- La formule CKD-EPI 

Clairance de la créatinine
• valeur normale : 100 ml/min/1,73 m2
• !!! variations physiologiques

> 40 ans - 1 ml/min/an

Insuffisance rénale aigue (IRA)
• Baisse brutale de la filtration glomérulaire
• Habituellement réversible après traitement
• Peut être oligoanurique (diurèse<400ml/24h) ou

à diurèse conservée
• En pratique: élévation rapide de la créatinine

(mais pas de valeur seuil)
L’ IRA s’oppose à l’ insuffisance rénale chronique
(IRC)
• Diminution progressive et irréversible du débit

de filtration glomérulaire
• En pratique: baisse de la clairance de la

créatinine, élévation de la créatininémie
• Peut aboutir à l’insuffisance rénale terminale

nécessitant le recours à l’épuration extrarénale

Insuffisance Rénale Chronique
• Maladie rénale chronique (MRC)= existence
de:
 soit des marqueurs de l’atteinte rénale: anomalie
rénale fonctionnelle ou structurelle évoluant
depuis au moins 3 mois
o Anomalie morphologique
o Anomalie histologique
o Anomalie de la composition du sang ou des urines
secondaire à l’atteinte rénale
 et/ ou DFG < 60ml/1,73m² (IRC)
IRA ou IRC ?
• Anamnèse: (Nycturie et polydipsie anciennes,..)
• Bilans biologiques antérieurs ?
• Hb basse, calcémie basse, PTH élevée
• Taille des reins à l ’écho < 10 cm
… signes évocateurs de problème ancien

Sémiologie
Clinique Pauvre
– Pathologies insidieuses, silencieuses
– sauf colique néphrétique (faible %)
ou Tardive
– Oedèmes du  néphrotique
– hyperhydratation de l ’Insuffisance Rénale
ou Non Spécifique : HTA
•  Biologie +++

Examens complémentaires
- Aborder la physiologie au travers les
- Examens prescrits
• « Ionogrammes » sang et urines

• Culot urinaire : protéinurie, hématurie
• Echographie

IRC: Symptomatologie
DFG IRC stades

120
Anomalies 1 Asymptomatique
biologiques Nycturie, Polyurie
90
Urée, Créat. 2
A.Uriq HTA
60
H, K…
Ca, PO4, PTH Asthénie
3
Anémie Œdèmes
30
T digestifs,
4 Prurit, Insomnie,
Impatiences, Crampes…
15
5 Sd urémique

C’ est transitoire ou définitif ?
L’IRA correspond à une baisse brutale mais REVERSIBLE
de la fonction rénale.

Pourquoi , ils ne fonctionnent plus ?
HYPOPERFUSION RENALE
OBSTACLE

IRA PRE RENALE
IRA RENALE
IRA POST RENALE

Principales circonstances de Survenue
- IRA Fonctionnelle ( PRE-RENALE)
Principales Etiologies des IRA fonctionnelles.

Existe-t-il une hypo perfusion rénale
?
Rein fonctionnel mais insuffisamment perfusé
• Baisse réelle du vol plasmatique (hypo volémie absolue)
– Déshydratation (fièvre, pertes digestives)

– Hémorragie
– Syndrome néphrotique
– 3e secteur (occlusion…)
– Diurétiques
• Baisse de la pression artérielle (hypo volémie relative)

– Bas débit cardiaque
– Vasodilatation artérielle: cirrhose, sepsis
!! Surtout si altération de mécanismes de compensation: prise

d’AINS, IECA/ARB, IRC sous-jacente
Quel est le statut volémique ?
Est-il en
INFLATION ou en DEPLETION
 poids  poids
jugulaires saillantes veines périph. plates
HTA hypotension, + marquée
en orthostatisme
œdèmes
Stop IEC/sartans /AINS =
pli cutané persistant
galop accentuation de l’hypoperfusiontachycardie
rénale!
crépitant pulm. extrémités cyanosées

Eléments suggérant une IRA pré-rénale:
• Examen clinique: hypoTA (orthostatisme!), tachycardie,
hypoperfusion périphérique, pli cutané …
!! signes d'hypervolémie si bas débit cardiaque
• Biologie sanguine: urée/créatinine > 40, hyperuricémie,

hémoconcentration (si hypovolémie absolue)
• Radiographie pulmonaire
• Biologie urinaire: idem si hypovolémie absolue ou relative!

– NaU < 20 mmol/L
– EF Na < 1% (EF Na = [U/Pna]/[U/Pcréat])
– EF urée < 30% (utile si diurétiques!)

Principales circonstances de survenue

• Pronostic rénal :
Bon, évolution sans séquelle
• Traitement :
Consiste à corriger la perfusion rénale et traiter spécifiquement
la cause responsable
• N.B :
Lorsque le traitement a été trop tardif, une baisse de la
perfusion rénale prolongée et importante, peut être
responsable d'une insuffisance rénale aigue organique
par nécrose tubulaire aigue.

IRA OBSTRUCTIVE
POST RENALE

existe-t-il une obstruction
• L ’obstacle doit être bilatéral ?
(ou unilatéral si rein anatomiquement ou fonctionnellement unique)
• Y songer tout particulièrement

- chez le patient âgé
- avec ATCD prostatiques/ gynéco/ chir abdo
- si anurie
• Diagnostic:
- parfois à portée de main !!!! (globe)
- écho:
.dilatation des cavités: habituellement "virtuelles"
.piège: « hypotonie »
A réaliser au plus tard dans les 24 premières heures!

Principales circonstances de Survenue
IRA OBSTRUCTIVE
POST RENALE
Principales Etiologies des IRA Obstructives.

Obstacle = drainage
- idéalement en salle d'urgences!-
• Globe = sondage vésical
• Obstacle sus-vésical (p. ex rein unique avec lithiase urét):
sonde(s) urétérales (JJ) ou
néphrostomie percutanée
• ! Polyurie osmotique après levée d ’obstacle: hydrater

• ! La dilatation peut manquer au début
• ! La présence d'une diurèse n'exclut en rien
l'obstacle
• ! Macrohématurie = caillots = risque d'obstacle
Traitement :
• libérer les voies excrétrices par néphrostomie
percutanée ou chirurgicale ou montée de
sondes urétérales.
• Reprise brutale de la diurèse après la levée

d'obstacle
• Normalisation peut être plus lente ou

incomplète si l'obstacle a été prolongé ou
surtout en cas d'infection associée.
 Pronostic : dépend de l'affection causale.

IRA PARENCHYMATEUSE

NECROSE TUBULAIRE AIGUE

NECROSE TUBULAIRE AIGUE(NTA)

80% des IRA organiques

Nécrose tubulaire aigue (ischémie prolongée, suite à une IRA
fonctionnelle)
 La grande majorité d'insuffisances rénales aigues
 Spontanément réversible après une période d'insuffisance

rénale aigue (5 à 15 jours)
 Guérison rénale complète
 Le seul but du traitement est d'assurer la survie du patient

pendant la période d'insuffisance rénale aigue
 Anatomie (histologie) :
Nécrose des tubules rénaux, les glomérules étant normaux
Biologie:
• Absence d'hématurie (en l'absence de sondage
urinaire) ni d'œdème
• Absence d'hypertension artérielle (en l'absence de

remplissage vasculaire exagéré)
• Augmentation parallèle de l'urée et de la créatinine

plasmatique
• Hyperkaliémie et l'acidose métabolique


Les principaux médicaments responsables
d’une IRA ?
ATB: Aminosides ++++
++++
AINS ++++
Produits de
contraste iodé
IEC,ARA II
Analgésique

Les principaux médicaments responsables d’une
IRA ?

Les principaux médicaments
responsables d’une IRA ?
Mécanisme de l’IRA induite par les PCI
Facteurs favorisants :
PCI
 IRC
 diabète
 insuffisance cardiaque Hypoxie du cortex et
 déplétion volémique de
 AINS la médullaire externe
 âge > 75 ans
 gros volumes de PCI
IRA
Quand faut-il agir pour éviter une IRA ?
Prévention de l’IRA!!!

Quand faut-il agir pour éviter une IRA ?
Prévention de l’IRA!!!

En résumé: bilan face à une IRA
- AA: Causes de déshydratation? Médicaments? Contraste?
Anurie? Colique néphrétique? Lombalgies bilat?
Signes de maladie de système? Voyages?
- Examen clinique VOLEMIE: hypo ou hyper
SIGNES EXTRA-RENAUX: purpura, urticaire, livedo,
arthrite, hémorragies, fièvre
- Bio courante: cofo, CRP, iono, acide urique, protéines

- 2 sédiments urinaires (prot, densité, sédiment)
- iono urinaire (protéines, urée, créat, Na, K)
- Echo reins: taille? dilatation cavités? Flux vaisseaux si Doppler

Si sédiment urinaire pauvre
 
Na urinaire bas Na urinaire haut
< 20-30 mmol/l > 40 mmol/l
en l’absence de diurétiques
 
pré-rénal? nécrose tubulaire / NIA?
 
essai de remplissage - si hypervolémie
(NaCl 0,9%)  Lasix
pas de Lasix sauf - réduire apports K,
hypervolémie (subOAP) (500 ml + diurèse)

Insuffisance rénale
Traitement symptomatique
Contexte, gravité
d’urgence
Echo:taille
des reins
normale
IRA
Cavités dilatées: Cavités fines
Obstructive Contexte, analyse
Dérivation en
urgence des urines
-Glomérulaire
-Néphrite
interstitielle
fonctionnelle aigue
-IRA vasculaires

ça se soigne comment ?
L’HEMODIALYSE:
Principes généraux

L’HEMODIALYSE:
Principes
généraux
La Diffusion

on faisait comment AVANT ?
Première dialyse chez l’homme
• George Haas (1886—

1971) réalisa à
Giessen en octobre
1924 la première
dialyse pour urémie
chez l’homme.

Willem Kolff (1911-2009)
“I wanted to make an artificial kidney that would save people. I was convinced that I
could do it, and I clung to it until it was done”.

« rein artificiel à tambour rotatif » mars 1943- juillet 1944

• Le 03 septembre 1945 la première patiente
« Sofia Maria » qui a survécu à une IRA suite
à une septicémie grâce à l’hémodialyse par
le rein artificiel du Dr Kolff.

de nos jours en 2015 !
AVANT EN 2015!!!
COMPLICATIONS A LONG TERME DE L’HEMODIALYSE

Traitement conservateur de l’IRC????????
- Autrefois :Traitement palliatif
-A l’heure actuelle:
Ralentir la
progression de • Néphroprotection
l’IRC
Eviter les
complications • Cardioprotection
cardiovasculaires
• Préserver l’état
Prévention de la nutritionnel
rétention azotée • Respecter la qualité
de vie

Traitement de l’IRC
Prévention des
TRT nutritionnel TRT Médicamenteux accidents iatrogènes
• Apport protéique • Diurétiques • Ajustement

• Eau/Sel • Anti-HTA thérpeutique
• Apport Calorique • TRT martial • AINS
• Calcium • PCI
• Vitamines
• ASE

Take-home messages
insuffisance rénale aiguë
_ Pathologie fréquente avec mortalité importante,
à l'hôpital mais aussi long terme!
– Risque vital à court terme? (hyperkaliémie menaçante,

OAP anurique, acidose métabolique grave)
– Examen des urines (sédiment ET ionogramme)= primordial!

– Echographie rénale = "obligatoire"
– Les 3 causes les plus fréquentes:

déshydratation
médicaments
contraste iodé
_ Adaptation des doses de médicaments
_ Avis néphrologique dans tous les cas

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- La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)

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• valeur normale : 100 ml/min/1,73 m2

• !!! variations physiologiques

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• Habituellement réversible après traitement

• Peut être oligoanurique (diurèse<400ml/24h) ou

• En pratique: élévation rapide de la créatinine

• Diminution progressive et irréversible du débit

• En pratique: baisse de la clairance de la

• Peut aboutir à l’insuffisance rénale terminale

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• Bilans biologiques antérieurs ?

• Hb basse, calcémie basse, PTH élevée

• Taille des reins à l ’écho < 10 cm

… signes évocateurs de problème ancien

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• « Ionogrammes » sang et urines

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DFG IRC stades

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IRA PRE RENALE

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Principales Etiologies des IRA fonctionnelles.

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– Déshydratation (fièvre, pertes digestives)

• Baisse de la pression artérielle (hypo volémie relative)

!! Surtout si altération de mécanismes de compensation: prise

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• Biologie sanguine: urée/créatinine > 40, hyperuricémie,

• Biologie urinaire: idem si hypovolémie absolue ou relative!

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• Y songer tout particulièrement

A réaliser au plus tard dans les 24 premières heures!

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Principales Etiologies des IRA Obstructives.

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• ! Polyurie osmotique après levée d ’obstacle: hydrater

• Reprise brutale de la diurèse après la levée

• Normalisation peut être plus lente ou

 Pronostic : dépend de l'affection causale.

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NECROSE TUBULAIRE AIGUE

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NECROSE TUBULAIRE AIGUE(NTA)

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 La grande majorité d'insuffisances rénales aigues

 Spontanément réversible après une période d'insuffisance

 Guérison rénale complète