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Insuffisances Rénales ( IRA/IRC )

H.ARZOUR
Service Néphrologie et Transplantation Rénale
CHU MUSTAPHA (ALGER )

Direction de la pédagogie, Enseignement Internat Février 2017


Rappel anatomique et physiologique

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À quoi servent les reins ?

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À quoi servent les reins?

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et quand ils s’arrêtent de fonctionner ?
C’est grave ?
Rétention de échets:
Créatinine/Urée!!! Déséquilibre Hydro-électrolytique
Rétention Hydro-sodée
Réserve alcaline (Acidose)

HTA
OAP
Anémie
et quand ils s’arrêtent de fonctionner ?
C’est grave ?

Critères de Dialyse en
Urgence:

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A quoi servent les reins???

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Deux autres formules sont utilisées  :

- La formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)

- La formule CKD-EPI 

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Clairance de la créatinine

• valeur normale : 100 ml/min/1,73 m2

• !!! variations physiologiques


> 40 ans - 1 ml/min/an

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Insuffisance rénale aigue (IRA)
• Baisse brutale de la filtration glomérulaire

• Habituellement réversible après traitement

• Peut être oligoanurique (diurèse<400ml/24h) ou


à diurèse conservée

• En pratique: élévation rapide de la créatinine


(mais pas de valeur seuil)
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L’ IRA s’oppose à l’ insuffisance rénale chronique
(IRC)

• Diminution progressive et irréversible du débit


de filtration glomérulaire

• En pratique: baisse de la clairance de la


créatinine, élévation de la créatininémie

• Peut aboutir à l’insuffisance rénale terminale


nécessitant le recours à l’épuration extrarénale

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Insuffisance Rénale Chronique
• Maladie rénale chronique (MRC)= existence
de:
 soit des marqueurs de l’atteinte rénale: anomalie
rénale fonctionnelle ou structurelle évoluant
depuis au moins 3 mois
o Anomalie morphologique
o Anomalie histologique
o Anomalie de la composition du sang ou des urines
secondaire à l’atteinte rénale
 et/ ou DFG < 60ml/1,73m² (IRC)
IRA ou IRC ?
• Anamnèse: (Nycturie et polydipsie anciennes,..)

• Bilans biologiques antérieurs ?

• Hb basse, calcémie basse, PTH élevée

• Taille des reins à l ’écho < 10 cm

… signes évocateurs de problème ancien

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Sémiologie
Clinique Pauvre
– Pathologies insidieuses, silencieuses
– sauf colique néphrétique (faible %)
ou Tardive
– Oedèmes du  néphrotique
– hyperhydratation de l ’Insuffisance Rénale
ou Non Spécifique : HTA

•  Biologie +++

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Examens complémentaires
- Aborder la physiologie au travers les
- Examens prescrits

• « Ionogrammes » sang et urines


• Culot urinaire : protéinurie, hématurie
• Echographie

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IRC: Symptomatologie

DFG IRC stades


120
Anomalies 1 Asymptomatique
biologiques Nycturie, Polyurie
90

Urée, Créat. 2
A.Uriq HTA
60
H, K…
Ca, PO4, PTH Asthénie
3
Anémie Œdèmes
30
T digestifs,
4 Prurit, Insomnie,
Impatiences, Crampes…
15
5 Sd urémique

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C’ est transitoire ou définitif ?
L’IRA correspond à une baisse brutale mais REVERSIBLE
de la fonction rénale.

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Pourquoi , ils ne fonctionnent plus ?

HYPOPERFUSION RENALE

OBSTACLE

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Pourquoi , ils ne fonctionnent plus ?

IRA PRE RENALE

IRA RENALE
IRA POST RENALE

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Principales circonstances de Survenue
- IRA Fonctionnelle ( PRE-RENALE)

Principales Etiologies des IRA fonctionnelles.

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Existe-t-il une hypo perfusion rénale
?
Rein fonctionnel mais insuffisamment perfusé
• Baisse réelle du vol plasmatique (hypo volémie absolue)

– Déshydratation (fièvre, pertes digestives)


– Hémorragie
– Syndrome néphrotique
– 3e secteur (occlusion…)
– Diurétiques

• Baisse de la pression artérielle (hypo volémie relative)


– Bas débit cardiaque
– Vasodilatation artérielle: cirrhose, sepsis

!! Surtout si altération de mécanismes de compensation: prise


d’AINS, IECA/ARB, IRC sous-jacente
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Quel est le statut volémique ?
Est-il en
INFLATION ou en DEPLETION
 poids  poids
jugulaires saillantes veines périph. plates
HTA hypotension, + marquée
en orthostatisme
œdèmes
Stop IEC/sartans /AINS =
pli cutané persistant
galop accentuation de l’hypoperfusiontachycardie
rénale!
crépitant pulm. extrémités cyanosées

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Eléments suggérant une IRA pré-rénale:
• Examen clinique: hypoTA (orthostatisme!), tachycardie,
hypoperfusion périphérique, pli cutané …
!! signes d'hypervolémie si bas débit cardiaque

• Biologie sanguine: urée/créatinine > 40, hyperuricémie,


hémoconcentration (si hypovolémie absolue)
• Radiographie pulmonaire

• Biologie urinaire: idem si hypovolémie absolue ou relative!


– NaU < 20 mmol/L
– EF Na < 1% (EF Na = [U/Pna]/[U/Pcréat])
– EF urée < 30% (utile si diurétiques!)

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Principales circonstances de survenue

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• Pronostic rénal :
Bon, évolution sans séquelle

• Traitement :
Consiste à corriger la perfusion rénale et traiter spécifiquement
la cause responsable

• N.B :
Lorsque le traitement a été trop tardif, une baisse de la
perfusion rénale prolongée et importante, peut être
responsable d'une insuffisance rénale aigue organique
par nécrose tubulaire aigue.

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Pourquoi , ils ne fonctionnent plus ?
IRA OBSTRUCTIVE
POST RENALE

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existe-t-il une obstruction
• L ’obstacle doit être bilatéral ?
(ou unilatéral si rein anatomiquement ou fonctionnellement unique)

• Y songer tout particulièrement


- chez le patient âgé
- avec ATCD prostatiques/ gynéco/ chir abdo
- si anurie

• Diagnostic:
- parfois à portée de main !!!! (globe)
- écho:
.dilatation des cavités: habituellement "virtuelles"
.piège: « hypotonie »

A réaliser au plus tard dans les 24 premières heures!

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Principales circonstances de Survenue
IRA OBSTRUCTIVE
POST RENALE

Principales Etiologies des IRA Obstructives.

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Obstacle = drainage
- idéalement en salle d'urgences!-
• Globe = sondage vésical
• Obstacle sus-vésical (p. ex rein unique avec lithiase urét):
sonde(s) urétérales (JJ) ou
néphrostomie percutanée

• ! Polyurie osmotique après levée d ’obstacle: hydrater


• ! La dilatation peut manquer au début
• ! La présence d'une diurèse n'exclut en rien
l'obstacle
• ! Macrohématurie = caillots = risque d'obstacle
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Traitement :
• libérer les voies excrétrices par néphrostomie
percutanée ou chirurgicale ou montée de
sondes urétérales.

• Reprise brutale de la diurèse après la levée


d'obstacle

• Normalisation peut être plus lente ou


incomplète si l'obstacle a été prolongé ou
surtout en cas d'infection associée.

 Pronostic : dépend de l'affection causale.

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Principales circonstances de survenue
IRA PARENCHYMATEUSE

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Pourquoi , ils ne fonctionnent plus ?

NECROSE TUBULAIRE AIGUE

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Principales circonstances de survenue

NECROSE TUBULAIRE AIGUE(NTA)


80% des IRA organiques

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Nécrose tubulaire aigue (ischémie prolongée, suite à une IRA
fonctionnelle)

 La grande majorité d'insuffisances rénales aigues

 Spontanément réversible après une période d'insuffisance


rénale aigue (5 à 15 jours)

 Guérison rénale complète

 Le seul but du traitement est d'assurer la survie du patient


pendant la période d'insuffisance rénale aigue

 Anatomie (histologie) :
Nécrose des tubules rénaux, les glomérules étant normaux
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Biologie:
• Absence d'hématurie (en l'absence de sondage
urinaire) ni d'œdème

• Absence d'hypertension artérielle (en l'absence de


remplissage vasculaire exagéré)

• Augmentation parallèle de l'urée et de la créatinine


plasmatique

• Hyperkaliémie et l'acidose métabolique

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Principales circonstances de survenue

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Les principaux médicaments responsables
d’une IRA ?

ATB: Aminosides ++++

++++
AINS ++++
Produits de
contraste iodé

IEC,ARA II
Analgésique

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Les principaux médicaments responsables d’une
IRA ?

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Les principaux médicaments
responsables d’une IRA ?

Mécanisme de l’IRA induite par les PCI

Facteurs favorisants :
PCI
 IRC
 diabète
 insuffisance cardiaque Hypoxie du cortex et
 déplétion volémique de
 AINS la médullaire externe
 âge > 75 ans
 gros volumes de PCI

IRA
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Quand faut-il agir pour éviter une IRA ?

Prévention de l’IRA!!!

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Quand faut-il agir pour éviter une IRA ?

Prévention de l’IRA!!!

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En résumé: bilan face à une IRA
- AA: Causes de déshydratation? Médicaments? Contraste?
Anurie? Colique néphrétique? Lombalgies bilat?
Signes de maladie de système? Voyages?
- Examen clinique VOLEMIE: hypo ou hyper
SIGNES EXTRA-RENAUX: purpura, urticaire, livedo,
arthrite, hémorragies, fièvre

- Bio courante: cofo, CRP, iono, acide urique, protéines


- 2 sédiments urinaires (prot, densité, sédiment)
- iono urinaire (protéines, urée, créat, Na, K)

- Echo reins: taille? dilatation cavités? Flux vaisseaux si Doppler

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Si sédiment urinaire pauvre
 
Na urinaire bas Na urinaire haut
< 20-30 mmol/l > 40 mmol/l
en l’absence de diurétiques
 
pré-rénal? nécrose tubulaire / NIA?
 
essai de remplissage - si hypervolémie
(NaCl 0,9%)  Lasix
pas de Lasix sauf - réduire apports K,
hypervolémie (subOAP) (500 ml + diurèse)

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Insuffisance rénale

Traitement symptomatique
Contexte, gravité
d’urgence

Echo:taille
des reins
normale

IRA
Cavités dilatées: Cavités fines
Obstructive Contexte, analyse
Dérivation en
urgence des urines
-Glomérulaire
-Néphrite
interstitielle
fonctionnelle aigue
-IRA vasculaires

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ça se soigne comment ?
L’HEMODIALYSE:
Principes généraux

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ça se soigne comment ?

L’HEMODIALYSE:
Principes
généraux

La Diffusion

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ça se soigne comment ?
on faisait comment AVANT ?

Première dialyse chez l’homme

• George Haas (1886—


1971) réalisa à
Giessen en octobre
1924 la première
dialyse pour urémie
chez l’homme.

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Willem Kolff (1911-2009)

“I wanted to make an artificial kidney that would save people. I was convinced that I
could do it, and I clung to it until it was done”.

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ça se soigne comment ?
on faisait comment AVANT ?
« rein artificiel à tambour rotatif » mars 1943- juillet 1944

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ça se soigne comment ?
on faisait comment AVANT ?
• Le 03 septembre 1945 la première patiente
« Sofia Maria » qui a survécu à une IRA suite
à une septicémie grâce à l’hémodialyse par
le rein artificiel du Dr Kolff.

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ça se soigne comment ?
de nos jours en 2015 !

AVANT EN 2015!!!
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COMPLICATIONS A LONG TERME DE L’HEMODIALYSE

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Traitement conservateur de l’IRC????????
- Autrefois :Traitement palliatif

-A l’heure actuelle:
Ralentir la
progression de • Néphroprotection
l’IRC
Eviter les
complications • Cardioprotection
cardiovasculaires
• Préserver l’état
Prévention de la nutritionnel
rétention azotée • Respecter la qualité
de vie

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Traitement de l’IRC

Prévention des
TRT nutritionnel TRT Médicamenteux accidents iatrogènes

• Apport protéique • Diurétiques • Ajustement


• Eau/Sel • Anti-HTA thérpeutique
• Apport Calorique • TRT martial • AINS
• Calcium • PCI
• Vitamines
• ASE

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Take-home messages
insuffisance rénale aiguë
_ Pathologie fréquente avec mortalité importante,
à l'hôpital mais aussi long terme!

– Risque vital à court terme? (hyperkaliémie menaçante,


OAP anurique, acidose métabolique grave)

– Examen des urines (sédiment ET ionogramme)= primordial!


– Echographie rénale = "obligatoire"

– Les 3 causes les plus fréquentes:


déshydratation
médicaments
contraste iodé
_ Adaptation des doses de médicaments
_ Avis néphrologique dans tous les cas
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