LE DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL (DAT)

Objectifs du cours :

- Connaître les indications et contre-indications du déclenchement

- Connaitre les différents moyens de déclenchement artificiel du travail
- Etre capable de surveiller un travail déclenché et dépister les anomalies
PLAN :
INTRODUCTION
1. DEFINITION 
2. INTERET 
I. LES CONDITIONS DU DECLENCHEMENT 
II. LES INDICATIONS DU DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL
II.1. Le déclenchement d’indication médicale
2.2. Le déclenchement d’opportunité ou de convenance
III. LES CONTRE-INDICATIONS
IV MOYENS 
4.1. MOYENS NON MEDICAUX 
4.1.1. Le décollement du pôle inférieur de l’œuf 
4.1.2. L’amniotomie 
4.1.3. Sonde de FOLEY 
4.2. MOYENS MEDICAUX :
4.2.1. La perfusion d’ocytociques
4.2.2. Les prostaglandines
4.2.3. Les anti-progestérone
V. CONDUITE PRATIQUE
5.1. LES TECHNIQUES
5.2. COMPLICATIONS 
5.3. LES PRINCIPES DE SURVEILLANCE D'UN TRAVAIL DECLENCHE
5.4. RESULTATS 
CONCLUSION 

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INTRODUCTION
1. DEFINITION :
Le déclenchement artificiel du travail est l’induction artificielle des contractions
utérines avant leur survenue spontanée dans le but d’obtenir un accouchement
par les voies naturelles chez une femme qui n’était pas jusque-là en travail.
Il est réalisé soit pour des indications maternelles ou fœtales afin de diminuer
la morbidité et la mortalité périnatale sans augmenter la morbidité maternelle
soit pour des raisons de convenance.
Le DAT ne doit pas être confondu avec une direction de travail qui consiste à
utiliser des moyens le plus souvent médicamenteux pour modifier le
déclenchement anormal du travail d’accouchement chez une patiente qui
antérieurement était déjà en travail.
2. INTERET :
- La décision du déclenchement relève de la compétence de l'obstétricien.
- Le déclenchement a pour but d’induire un accouchement dans les
conditions de sécurité maximales avec une diminution de la morbidité
fœtale sans augmentation de la morbidité maternelle.
- Le DAT ne doit ni nuire au fœtus ni à la mère
- Le principe du DAT implique que l’équipe médicale et les parents
acceptent l’augmentation potentielle du risque de césarienne.
- Le respect des conditions du déclenchement influence la réussite des
DAT.
III. LES CONDITIONS DU DECLENCHEMENT :
- La vérification de la date de début de grossesse est nécessaire (maturité
fœtale acquise, pas de DAT avant 37 semaines révolues).
- Après informations claires écrites ou orales, sur les indications, risques et
les modalités de déclenchement, il s'agit d'obtenir l’acceptation de la
patiente.
- Le pronostic pour un accouchement par voie basse doit être favorable.
- L'équipe médicale (obstétricien, anesthésiste et pédiatre suivants les
cas...) doit être disponible.
- L'appréciation des caractéristiques physiques du col utérin par le
toucher vaginal est primordiale pour déterminer les possibilités de
déclenchement. Certains scores tels que celui de BISHOP ou celui de
FRIEDMAN peuvent être utilisés afin de décider de la nécessité d’une

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 maturation cervicale avant le déclenchement. Pour le score de BISHOP, il
s'agit de quotté chaque item de 0 à 3 et d'en faire la somme par la suite.
Plus le score est élevé, plus les conditions d'accouchement sont
favorables. La maturation est acquise si le score est supérieur à 6. Le
déclenchement sur col défavorable (score de BISHOP inférieur à 3) est
sujet à un nombre d’échecs important et aboutit à :
 un travail long,
 une augmentation du taux de césarienne (hypertonie, anomalies du
RCF...)
 une augmentation du taux de complications maternelles et fœtales.
Tableau 1 : Évaluation de la maturation du col selon le score de BISHOP

0 1 2 3
Dilatation du 0 1-2 3-4 5
col utérin en
cm
Effacement 0-30 (long) 40-50 (mi 60-70 (court) 80 et plus
du col utérin long) (effacé)
en %
Consistance Ferme Moyenne Molle
du col utérin
Position du Postérieure Centrale Antérieure
col utérin
Position de la Haute et Amorcée Fixée (< 1 cm Engagée (1 à
tête fœtale mobile (3 cm (2cm au- au-dessus) 2 cm au
par rapport au-dessus) dessus) dessous)
aux épines
sciatiques
Score de BISHOP ≥ 7 : score favorable (DAT possible)
Score de BISHOP < 5 score défavorable (DAT impossible)
Score de BISHOP entre 5 et 6 : score incertain (DAT plus ou moins possible)
- La consultation d’anesthésie doit être faite et le bilan biologique
préopératoire vérifié
- Il faut vérifier l’absence de contre-indications materno-foetales et
obstétricales
- Avant la mise en route du déclenchement, il faut s'assurer du RCF normal
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 - Le déclenchement artificiel du travail, quelle que soit la méthode, doit
être réalisé à proximité d’une salle de césarienne. Les conditions de
déclenchement doivent respecter le protocole du service.

IV. LES INDICATIONS DU DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

Il existe deux types de déclenchement artificiel du travail :
- le déclenchement d’indication médicale
- et le déclenchement d’opportunité ou de convenance.
Quelque soit les indications de déclenchement, il est nécessaire de respecter
les protocoles du service.
2.1. Le déclenchement d’indication médicale

Fœtales Materno-fœtales Maternelles

A partir du terme Syndromes Mort in utéro
Indications échu vasculo-rénaux
médicales (pré éclampsie,
HELLP
syndrome...)
Diabète mal Rupture Pathologies
équilibré prématurée des nécessitant la fin
membranes de la grossesse
après 34-35 SA > (Cardiopathies,
12H Cancer ...)
RCIU avec arrêt de Antécédent
croissance d'accouchement
rapide (inférieur
à 2H) pour une
patiente éloignée
de la maternité
Iso-immunisation
Grossesses
gémellaires
Pathologies fœtales
nécessitant une
prise en charge
pédiatrique

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 spécifique (hernie
diaphragmatique)

2.2. Le déclenchement d’opportunité ou de convenance

Il s’agit du déclenchement artificiel du travail en l’absence de pathologie
maternelle ou fœtale le justifiant.
Un déclenchement pour une indication non médicale ne peut être programmé
que si la grossesse était normale, que les conditions locales sont satisfaisantes.
L’indication ne peut ressortir que d’une décision conjointe de l’accoucheur et
de la femme. Il ne peut être envisagé que si les conditions suivantes sont
réunies :
- utérus non cicatriciel,
- à partir de 39 SA,
- col favorable : score de Bishop ≥ 7,
- accord de la gestante et information des modalités et des risques
potentiels.

V. LES CONTRE-INDICATIONS
Tableau 3 : Contre-indications du déclenchement artificiel du travail
Contre- Obstétricales Liées à la Liées au col
indications technique
absolues Contre-indication Prostaglandines Conditions
à la voie basse : proscrites si : locales
Bassin chirurgical, - Allergie aux défavorables :
obstacle praevia, prostaglandines nécessité d’une
disproportion si crise d'asthme maturation
foeto pelvienne - Glaucome cervicale avant le
déclenchement
Souffrance fœtale Prostaglandines
aigue intracervicales
contre indiquées
en cas de rupture
prématurée des
membranes
(Risque
infectieux)

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 Contre utérus cicatriciel Amniotomie
indications interdite si
relatives présentation
haute et mobile
(risque de
procidence du
cordon)
grossesse
gémellaire
présentation du
siège

VI. MOYENS :
VI.1. MOYENS NON MEDICAUX :
Encore appelés moyens mécaniques. Ils entrainent la dilatation du col par des
pressions mécaniques et par l’augmentation de la production de
prostaglandines au niveau du col de l’utérus. Ces moyens présentent certains
avantages tels que : la simplicité d’usage, la réversibilité, la réduction d’effets
secondaires.
VI.1.1. Le décollement du pôle inférieur de l’œuf :
Le décollement du pôle inférieur de l’œuf ou balayage des membranes, est un
procédé simple par lequel, au cours du toucher vaginal combiné au palper
abdominal, le doigt servant à l’examen balaie en un mouvement circulaire,
l’orifice interne du col de manière à séparer la membrane amniotique et le
segment inférieur. Ce qui entraine la libération locale accrue de prostaglandine
par la caduque et permet de murir le col.
VI.1.2. L’amniotomie :
C’est la rupture artificielle des membranes.
Avantages  : occasionne une libération de prostaglandines endogènes au niveau
du col et permet d’apprécier la couleur du liquide amniotique.
Inconvénients : « pas de marche en arrière », expose à un risque infectieux et à
la procidence du cordon.
Techniques de réalisation  :
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Faire d’abord un badigeonnage vaginal, puis, au cours du toucher vaginal
combiner au palper abdominal, avec la branche d’une pince de Kocher, on va
perforer les membranes. On peut aussi utiliser une aiguille d’injection
intramusculaire portée au bout d’une pince longuette au cours d’une
amnioscopie.
Il faut toujours tempérer le flux de liquide avec les doigts vaginaux en raison du
risque de procidence du cordon.
VI.1.3. Sonde de FOLEY :
Pour provoquer la maturation cervicale, on introduit une sonde de Foley
numéro 18 stérile dans le canal intracervical jusqu’à ce qu’elle dépasse l’orifice
interne, et on gonfle ensuite le ballonnet au moyen de 30 à 60 cc d’eau. On
laisse alors la sonde en place jusqu’à ce qu’elle soit spontanément expulsée au
cours des prochaines 24 heures.
L’une des contre-indications de la sonde Foley, est l’insertion basse du
placenta.

VI.2. MOYENS MEDICAUX :

VI.2.1. La perfusion d’ocytociques
En cas d’utilisation dans le cadre du déclenchement, l’amniotomie doit être
réalisée dès que :
- contractions régulières utérines toutes les 3 à 4 minutes,
- col ouvert
- présentation appliquée.
Modalités de réalisation :
La dynamique utérine induite par une perfusion d'ocytociques étant
généralement plus douloureuse, une anesthésie péridurale doit être volontiers
proposé à la patiente.
Exemple de protocole : Perfusion en intra-veineuse : 5 UI diluées dans 500 cm3
de sérum glucosé isotonique. On commence par 8 gouttes/ minute qu’on
augmente régulièrement de 4 gouttes toutes les 10 minutes, sans dépassé les
32 gouttes.
VI.2.2. Les prostaglandines

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L’action ocytocique des prostaglandines peut être utilisée pour déclencher le
travail lorsque le col est favorable.
- Prostine E2 gel à 1 ou 2mg dans le cul de sac.
- Dinoprostone (Prépidil®) 0,5mg dans le canal cervical
- Dinoprostone ( Propess®) 10mg dans le vagin
- Misoprostol (Cytotec ®) 25 μg/ 4h par la voie vaginale. Ou 50 µg, toutes
les 6 heures en fonction du protocole.
VI.2.3. Les anti-progestérone
Elles sont utilisées pour le déclenchement artificiel du travail sur fœtus mort ou
interruption médicale de grossesse.
• Mifépristone (RU 486), 600 mg : 3 comprimés en une prise

VII. CONDUITE PRATIQUE :

5.1. LES TECHNIQUES
 Si le score de BISHOP est favorable  (>7), le DAT devrait mieux se faire
par une perfusion d’ocytocine après une amniotomie chez une gestante
installée en décubitus latéral gauche.
 Si le score de BISHOP est incertain (5-6), procéder à une maturation
cervicale préalable à l’aide d’une sonde de Foley ou de prostaglandines.
Les prostaglandines utilisables sont :
- Misoprostol : placer 25 µg de Misoprostol, dans le cul de sac postérieur
du vagin. S’il n’y a pas de réponse après deux doses de 25 µg, augmenter
les doses à 50 µg toutes les 6heures. Ne pas administrer plus de 50 µg à
la fois ; ne pas dépasser 4 doses (200µg en tout).
- Prostine E2 gel à 1 ou 2mg dans le cul de sac postérieur du vagin.
Nombre : jusqu’à trois applications (durée entre deux applications = 6 h).
La première application est en général de 1mg pour les multipares et de
2mg pour les primipares.
- Dinoprostone (Prépidil®) 0,5mg dans canal cervical si le score de Bishop
est ≤ 3. Nombre : jusqu’à deux applications (durée entre les deux = 12h)
- Dinoprostone (Propess®) 10mg dans vagin sous forme d’un tampon
dont l’avantage est de suspendre son action pharmacologique lors du
retrait .

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Cesser d’administrer des prostaglandines et commencer la perfusion
ocytocique si le col est arrivé à maturation ou si une bonne dynamique utérine
est établie.
 Si le score de BISHOP est défavorable (<5), réévaluer l’indication et
procéder à une maturation cervicale ou à une césarienne.
5.2. COMPLICATIONS :
En cas d’hyperstimulation (toute contraction utérine plus de 60 secondes), ou si
la patiente a plus de 4 contractions en 10 minutes, retirer la perfusion
ocytocique ou les comprimés de Misoprostol et administrer des tocolytiques à
des doses modérées pour relâcher l’utérus.
En cas de souffrance fœtale aiguë au cours du DAT, faire une césarienne.

5.3. LES PRINCIPES DE SURVEILLANCE D'UN TRAVAIL DECLENCHE

- Quelle que soit la voie utilisée, la patiente est hospitalisée pendant la durée
de la maturation.
- 30 minutes d’enregistrement cardiotocographique sont nécessaires avant
l’application des prostaglandines et une pose d’une voie veineuse peut être
envisagée
- Il est impératif de surveiller la patiente (cardiotocographie) durant les deux
heures qui suivent la mise en place des prostaglandines du fait des risques
d’hypertonie ou d’hypercinésie utérine, puis de réaliser un monitorage fœtal
intermittent jusqu'au début du travail.
Le score de BISHOP sera réévalué régulièrement en fonction de la dynamique
utérine et du ressenti de la patiente.
5.4. RESULTATS :
Le taux de succès ou d’échec varie en général en fonction de la méthode
utilisée et surtout du score de BISHOP initial.

CONCLUSION :
Quelle que soit la méthode utilisée, une surveillance materno- fœtale stricte
est obligatoire durant la durée du travail induit.

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L’évaluation du bien être fœtal est la priorité dans la surveillance du travail.
Le monitorage du rythme cardiaque fœtal est un moyen le plus simple et le
plus utilisé pour cette surveillance.

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