Hémodialyse: Historique,

Principes et techniques

Boubacar Diédhiou
Section Néphrologie
Master Circulation Extracorporelle et Réanimation Post ENDSS - Dakar
Opératoire de Chirurgie Cardiaque (CEC/RPOCC)
 Introduction

DÉFINITION
Le terme «hémodialyse» englobe l’ensemble des modalités d’épuration extrarénale
capables de restaurer périodiquement le «milieu intérieur» de patients insuffisants
rénaux utilisant un circuit extra-corporel.

Elle consiste à mettre en contact le sang avec un liquide stérile (le dialysat) dont la
composition est proche de celle du plasma au travers d'une membrane qui sert de filtre
Fig.1
 Introduction

France: Fin 2012, 73 491 IR traitement de suppléance, 56% en hémodialyse

Vivre avec la dialyse ou la greffe rénale - Enquête Quavi-REIN, 2011 BEH 37-38 | 23 décembre 2014 | 601

Au Sénégal??????
HISTORIQUE
 Hémodialyse: historique
L'histoire débute durant la seconde moitié du 19ème siècle.
Thomas Graham, professeur de chimie à l'université de Londres, met en
évidence le phénomène physique de la dialyse et utilise du parchemin
végétal comme membrane semi perméable pour mettre au point les
premiers prototypes de ce qui va devenir le rein artificiel.

En 1861, il parvient à faire passer l'urée contenue dans

de l'urine vers de l'eau au travers de cette membrane,
et en profite pour inventer le terme de "dialyse".
Thomas Graham
 Hémodialyse: historique
L'Héparine est découverte en 1922,

La cellophane est commercialisée en 1927, et fournit aux

chercheurs un nouveau type de membrane semi perméable
d'utilisation largement plus souple que tous les matériaux
disponibles jusqu'alors.

Le premier rein artificiel fonctionnel est mis au point à

Kampen, en Hollande, en 1943, par le Docteur Willem Kolff

Un tube de cellophane enroulé sur un tambour. Sang poussé

par une pompe.
 Hémodialyse: historique

Après la fin de la guerre, le Dr Kolff émigre aux USA, emportant trois de ses
machines avec lui. Elles sont améliorées.

La principale difficulté qui empêche alors leur utilisation chez les insuffisants
rénaux chronique est la non disponibilité d'un accès vasculaire permanent.
 Hémodialyse: historique
Le premier centre d'hémodialyse ouvre ses portes à Seattle, aux USA, en 1962.
La dialyse à domicile est également expérimentée avec succès.

En 1965, James Cimino créé les premières fistules artério veineuses.

Brescia et Cimino Création de la FAV

1947 : Alwal  1er bain de dialyse

 Hémodialyse: historique
En 1989, la mise sur le marché de l'Erythropoïétine recombinante, permet
d'éviter le recours systématique aux transfusions pour lutter contre l'anémie, ce
qui représente à nouveau un progrès considérable.

Brochure illustration of the Kolff Brigham

dialyser made by Edward Olson Company;
utilisation lors de la guerre de Corée
PRINCIPES
 Principe de la dialyse
Remplacer la membrane filtrante rénale

…par la membrane d‘un …ou par le péritoine:

filtre artificiel (dialyseur): DIALYSE PERITONEALE
HEMODIALYSE (HD) (DP)

…et mettre en contact, de part et d‘autre de cette membrane:

1. le sang du patient (à épurer)
2. un liquide (dialysat) de composition connue
 Principes
sang

1. Diffusion
2. Convection dialysat

3. Osmose
4. Adsorption
Membrane semi-perméable
 Principes

1-Diffusion
La diffusion ou conduction = le transfert passif de soluté
et de molécules de faibles poids moléculaire selon un
gradient de concentration du milieu le plus concentré
vers le moins concentré .
 Principes

2- Convection

convection ou ultrafiltration est le transfert

actif de soluté et de solvant (eau) selon un
gradient de pression hydrostatique.
 Principes
3-Osmose
= transfert de solvant sous l’effet d’une différence de
pression osmotique.

Du fait de l’UF, la pression osmotique du plasma à la

sortie du dialyseur => appel par osmose d’eau et de
solutés du secteur intracellulaire au secteur interstitiel
et au plasma, qui restaure le volume sanguin efficace
Dans le dialyseur, l’osmose s’oppose à l’ultrafiltration,
mais compensé par de la pression hydrostatique
appliquée au compartiment sanguin.
 Principes
4-Adsorption
L’adsorption des protéines est une propriété exclusive des
membranes hydrophobes.

Les protéines (albumine, la fibrine, la β2-microglobuline,

cytokine pro inflam homocystéine.

Ce mécanisme contribue, en partie, à leur extraction du sang.

Principes
Techniques et Matériel
d‘Hémodialyse
Hémodialyse: le matériel nécessaire
Générateur

Dialyseur

Abord (FAV, Aiguilles ou Kt)

Lignes (CEC)

Concentrés(Acide + Bicarbonate)

Unité de Traitement d‘eau

Fauteuil (Lit)
L‘Unité de Traitement d‘Eau
 Traitement d’eau pour hémodialyse

Un traitement de l’eau est un ensemble de différentes techniques de

filtration, qui permettent de purifier l’eau destinée à la consommation
humaine afin d’atteindre une qualité physico-chimique et micro biologique
répondant à un ensemble de recommandations.

Alimentation Traitement
Circuit de distribution
en eau de l’eau
 Traitement d’eau pour hémodialyse

La chaîne :

P I E

Stockage Pré-traitement Traitement

 L’eau pour hémodialyse:
est assimilé à un médicament qui présente deux caractéristiques :

• Il est utilisé de façon massive

• Il est préparé en continue et utilisé dés sa production

Elle doit répondre à plusieurs impératifs :

• Maintien de la constante physico-chimique de la solution diluée
• Absence de toxicité pour le patient
• Bonnes qualités bactériologiques et pyrogéniques.

Pour éviter tout risque :

La qualité chimique et microbiologique de l'eau de dialyse doit être conforme à des normes
de la Pharmacopée.
 Traitement d’eau pour hémodialyse

Objectif du traitement d’eau:

• d’éliminer les bactéries présentes dans l’eau brute,

• d’éliminer au maximum les sels dissous,

• d’inhiber la croissance bactérienne durant toute la phase de traitement,

• de produire de façon fiable et reproductible une eau de qualité bactériologique compatible avec
l’application finale,
 Traitement d’eau pour hémodialyse

Eau pure Après cette chaîne notre eau est pure

 Le circuit de distribution de l’eau pure

• Alimenter les postes de dialyse

• Maintenir la qualité de l’eau produite

BoucleBoucle de distribution
de distribution

Traitement d’eau
Le Générateur
 Le Générateur d‘Hémodialyse
Le moniteur-générateur d’hémodialyse a plusieurs fonctions
- Assure la production de façon continue et extemporanée dialysat et/ou liquide de substitution.
- Prépare, contrôle et assure la circulation du dialysat.
-Assure la circulation sanguine extracorporelle.
-Assure la mise en œuvre de l’ultrafiltration.
- Contrôle de la qualité du traitement.
- Contrôle, monitorise et sécurise le bon déroulement de la séance programmée.
Il permet un contrôle qualité par évaluation des performances d’épuration et par contrôle de la
performance hémodynamique.
-Assure la désinfection.

Des alarmes de pression, de débit, de température, un détecteur d'air assurent la sécurité de son utilisation
Générateurs de dialyse
 Schéma simplifié
d’un générateur de dialyse
Mesure de la
Détecteur
pression artérielle
Pression colorimétrique
dialysat Fuites de sang
Pompe à
héparine Pompe à
sang

Vidange

Contrôle Contrôle Mesure de la

Régulation de Température Conductivité pression veineuse
température

Détecteur
d'air

Désinfectant

A B
Eau pour
dialyse Solutions concentrées
Le Dialyseur
Dialyseur
L’hémodialyseur = synonymes: dialyseur, hémofiltre, hémodiafiltre, filtre, rein
artificiel. Il contient un faisceau de fibres creuses permettant la circulation
sanguine.
Dispositif permettant un échange de solutés entre 2 compartiments par
l’intermédiaire d’une membrane semi-perméable
Dialyseur

Représentation schématique d’un dialyseur:

Sang
Qse Cse Qss Css
  

 
Qds Cds Qde Cde

Dialysat

Membrane semi-perméable
Dialyseur

Capillaires Entrée du
dialysat

Sortie
du sang
Sortie du
dialysat Transport des
substances
à travers des
capillaires
Entrée
du sang

Le dialysat et le sang circulent à contre-courant

Dialyseur Fresenius Polysulf one ®

Wall St ruct ure

Fresenius Med ical Care PPM

St . Wendel Plant Deutsc hland GmbH Anw end ungst echnik
 L‘eau
(Traitement d‘eau)

Le Dialysat

Les Concentrés
 Concentrés pour hémodialyse

Concentrés liquides Bibag

(Acide + Bicarbonate) (bicarbonate poudre)
 Composition du dialysat

• Rôle du dialysat:
ramener le plasma urémique à une composition proche de la normale

 Tampon:
pour lutter contre l ’acidose métabolique
– Bicarbonate:
 Tampon physiologique (bien toléré)
 Plasma normal: 21-29 mmol/l
 dialysat: 30-35 mmol/l
 Composition du dialysat
 Électrolytes:
– Sodium:
– Dialysat isonatrique (> 135 mmol/l) ou hypernatrique (>140) permet de minimiser
l ’effet de diminution de volémie
Mais, engendre la soif,prise de poids ...
– Potassium:
– Plasma normal: 3.1 - 4.5 mmol/l
– Plasma urémique: 5.5 - 6.5 mmol/l
– Dialysat: 2 mmol/l (1.5 à 3)
Risques liés à l ’hyperkaliémie: crampes, faiblesse musculaire, troubles du rythme
cardiaque
 Composition du dialysat
 Électrolytes:
– Calcium:
– Plasma normal: 2.5 mmol/l dont 1.5 diffusible
– Dialysat: 1.25 à 1.75 mmol/l

– Glucose:
– Perte de 16 à 23g de glucose pendant une séance
– Le glucose dans le dialysat permet de: Limiter l ’asthénie de fin de dialyse
Améliorer l ’état nutritionnel du dialysé
Equilibrer les patients diabétiques
– Si Dialysat: 1 g/l pas de perte de glucose pendant la séance
– Si Dialysat: 2g/l apport de Glucose, mais risque d ’hyperglycémie post-dialytique et
augmentation des triglycérides
 Pour une dialyse de 4 heures 30
(+ temps d’attente du patient avant branchement):

= Volume de dialysat
~ 175 litres

Eau osmosée
~ 164 litres

+ Concentré acide + Concentré bicarbonate

~ 5 litres ~ 6 litres
Les Abords (FAV ou Kt)
L‘accès vasculaire
Veine dilatée Cathéter à
double
lumière

Connection Veine
veine et jugulaire
artère

Aorte

FISTULE ARTERIO-VEINEUSE: CATHETER VEINEUX CENTRAL:

Utilisable après quelques semaines Utilisable immédiatement
Longue durée de vie (10-20 ans) Permanent ou temporaire
 Qu’est-ce qu’une fistule artério-veineuse ?

C’est un court-circuit entre une artère et une veine,

en général au niveau de l’avant-bras ou du bras,

la veine gonfle et devient plus facilement ponctionnable

La fistule artério-veineuse
 Techniques

1) Hémodialyse

2) Hémofiltration

3) Hémodiafiltration
 Techniques

Hémodialyse : le transfert de la plupart des

substances de déchet est diffusif, tandis que le
transfert du sodium et de l’eau est
principalement convectif. L’ultrafiltration est
le principal mécanisme par lequel l’eau et le
sodium accumulés entre deux séances de
dialyse sont soustraits de l’organisme
 Techniques

Hémofiltration
= le transfert des solutés est purement convectif.
Pour éviter une soustraction d’eau du plasma, une solution de substitution de qualité
pharmaceutique, stérile et apyrogène, de composition analogue à celle du dialysat,
doit être réintroduit dans le circuit sanguin
10 à 20 litres par heure soit en amont de l’hémofiltre (mode prédilutionnel) soit, en
aval (mode postdilutionnel), soit à la fois en amont et en aval de l’hémofiltre.
 Techniques

Hémodiafiltration :

Combine les avantage de l’hémodialyse et de l’hémofiltration. Le transfert des solutés par

hémodiafiltration :

-Diffusif ( ce qui assure une soustraction efficace des substances de déchet de faible PM)

- convectif, (ce qui assure une extraction suffisante des solutés de PM élevé.

- Le liquide de réinfusion est de qualité pharmaceutique, stérile et apyrogène. Son débit est
habituellement de 5 à 10 litres par heure.
 Matériel
Circuit extra corporel ou lignes de dialyse

La voie d’abord: connexion entre le

malade et le circuit
- FAV
- Catheter
 Conclusion

Hémodialyse= Traitement de l’IR le plus utilisé dans le monde

Bonne connaissance des principes et techniques pour meilleure prise en charge

Fiabilité du matériel

Intérêt de collaboration pour bonne qualité de dialyse