Etude de cas Santé Sécurité au travail

Avril 2021

Compte rendu de l’accident :

Nous sommes mardi, Il était déjà 20 heures et tout le monde avait déjà quitté le laboratoire.
Coumba n’avait cependant pas encore terminé son travail. Elle devait finir de préparer les solutions
qui devaient être utilisées le lendemain matin. Si ses collègues lui avaient donné un coup de main
pour ranger les produits qui venaient d’être livrés en début d’après-midi dans la réserve, elle aurait
eu le temps de faire ses préparations !
Dire qu’elle avait prévu de se faire une soirée cinéma, c’était raté !
C’est vrai que ce n’était pas très facile pour Coumba car ça ne faisait que trois semaines qu’elle
était -arrivée dans ce laboratoire comme assistante et l’accueil avait été plutôt froid. Il faut dire
qu’elle remplaçait une contractuelle qui avait été très appréciée et qui malheureusement avait raté
le concours pour le poste qu’elle occupait. Coumba n’avait même pas été présentée à l’équipe
du laboratoire et personne ne s’était soucié d’elle à son arrivée. Elle savait juste que pour ce
soir, lorsqu’elle aurait terminé son travail elle devrait sortir par la sortie de secours au fond du
couloir, car le hall d’entrée du bâtiment était sous alarme.
Elle alla dans la réserve pour y récupérer les deux réactifs dont elle avait besoin. Pour ce faire elle
récupéra deux béchers de 1 litre chacun. C’était plus simple de procéder ainsi car les réactifs
avaient été commandés en bidons de 20 litres pour des raisons d’économie. Elle versa les réactifs
dans les deux béchers et retourna au laboratoire.

Avant de procéder à ses mélanges, elle dut dégager la sorbonne qui était encombrée de vaisselle
de laboratoire sale. Dans la vaisselle, elle récupéra un ballon de verre qu’elle rinça
sommairement. Il sera idéal pour ses mélanges. Elle prépara aussi un bécher avec de l’eau qui lui
servirait à diluer son mélange
Elle y versa le réactif 1 et mis la sorbonne en marche. Elle se rendit compte que celle-ci ne
fonctionnait pas. Tant pis, elle décida d’y travailler quand même. Il se produit au niveau du ballon un
échauffement lié à la réaction de son réactif avec des résidus d’un autre produit restés au fond du
ballon. Lorsqu’elle alluma le bec bunsen, les vapeurs issues de la réaction s’enflammèrent
brutalement. Effrayée, Coumba renversa le ballon. Le mélange se répandant sur la paillasse
s’enflamma et imprégna son document de TP qui s’enflamma à son tour. Heureusement que les
quantités de produit étaient faibles et qu’elle avait préparé un bécher d’eau, mais dans la
précipitation, au lieu de verser l’eau sur le feu elle y versa le réactif 2 qui avait la même apparence.
Le feu redoubla d’intensité et Coumba paniqua, ne sachant plus que faire. Il y avait bien les
extincteurs, mais elle ne savait pas s’en servir. Il ne restait plus qu’à se sauver, mais ce n’était pas
gagné car la sortie du laboratoire n’était plus accessible à cause du feu et la sortie de secours
avait été cachée par une armoire qui avait été mise là faute de place.
Quand le détecteur de fumée déclencha l’alarme, le gardien prévint immédiatement les pompiers.
Ce n’est qu’à la fin de leur intervention qu’ils découvrirent le corps de Coumba recroquevillé au
fond du laboratoire. Gravement intoxiquée, elle resta dans le coma plusieurs jours avant de
reprendre connaissance. Et ce n’est que trois semaines plus tard, que Coumba put raconter son
accident après être sortie d’un coma profond et d’une intoxication qui faillit lui être fatale.
Dans le cadre de son enquête, les membres du Comité Hygiène et Sécurité ont recueilli le
témoignage de plusieurs personnes :
Témoignage du directeur du laboratoire : J’ai pourtant indiqué lors de la dernière réunion de
laboratoire que j’interdisais aux personnels de rester travailler seuls dans le laboratoire, mais
cette semaine-là, j’étais en congrès à New York et donc je n’étais pas au courant de ce qui se
passait au labo. D’habitude c’est moi qui quitte le labo en dernier et donc je veille à ce que
personne ne sorte après moi. Mais comme je n’étais pas là personne n’a surveillé à ma
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place. Pour ce qui est de la sorbonne en panne, j’avais demandé au correspondant de sécurité
de le signaler aux services techniques. Pour ce qui est du rangement des produits dans la
soute, c’est le technicien du labo qui s’en occupe en général, et bien sûr, comme il n’était pas
là et que personne au labo ne veut perdre du temps à s’en occuper, c’est Coumba qui a du s’en
charger toute seule. Quant à la sortie de secours du laboratoire, je suis désolé, mais si on avait eu
plus de place dans le labo, on aurait mis notre armoire ailleurs, mais que voulez-vous, vous
demandez à avoir 50 m² dans le programme de construction, et on vous en donne 40 !
Pour la formation d’accueil de Coumba, je n’ai trouvé la convocation sur mon bureau qu’à mon
retour de colloque, et dire qu’elle avait été envoyée trois semaines plus tôt ! bien sûr je lui aurait
demandé d’y assisté si j’avais pu la prévenir ! Mais j’étais absent toute la semaine et la
convocation est arrivée au début de mon absence.
Témoignage de l’enseignant responsable des travaux pratiques :
J’avais demandé à Coumba de préparer les réactifs et les mélanges pour ma séance de TP du
lendemain. Elle aurait dû faire cela dans la journée, elle avait bien le temps de s’en occuper. Je
ne comprends pas pourquoi elle n’a pas pris le temps d’étiqueter les béchers en indiquant leur
contenu, nous avons pourtant des étiquettes autocollantes pré imprimées et faciles à compléter.
Elle aurait peut-être évité de se tromper. Mais savait-elle que ces étiquettes existaient ?
Témoignage du correspondant de laboratoire : Je devais faire une formation d’accueil au
laboratoire pour Coumba dans l’après-midi de lundi dernier, mais le directeur m’avait demandé
de le représenter à une réunion qui avait duré tout l’après-midi, donc je n’ai pas pu lui faire sa visite
d’accueil et bien sûr je ne pouvais pas compter sur les collègues qui ne se préoccupaient pas
beaucoup de la sécurité au sein du laboratoire et qui considéraient que l’accueil des nouveaux
arrivant m’incombait à titre exclusif. J’ai simplement pu lui expliquer brièvement le travail qu’elle
devait faire. Je n’ai pas eu le temps de faire autre chose. Par contre, je trouve surprenant
qu’elle n’ait pas été à la réunion générale d’accueil des nouveaux arrivants, réunion au cours de
laquelle elle aurait appris à se servir d’un extincteur !
Pour ce qui concerne la vaisselle, normalement chaque chercheur est sensé faire sa vaisselle
et la ranger dans les placards, si le directeur avait été là, le chercheur qui a laissé sa vaisselle
traîner aurait passé un mauvais quart d’heure !
Concernant la sorbonne, j’avais prévenu le service technique qui m’a répondu qu’ils
attendaient une pièce de rechange qui devait arriver dans un délai de 2 semaines. En attendant
j’avais interdit l’usage de la sorbonne et indiqué aux chercheurs qu’ils devaient travailler sous la
deuxième sorbonne du laboratoire. Mais peut être aurais-je du afficher cette interdiction. Si la
sorbonne avait fonctionné, les vapeurs inflammables auraient été évacuées et l’incendie évité.
Témoignage du gardien : Normalement personne ne peut rester le soir dans le bâtiment sans que
je sois au courant puisque tout le rez-de-chaussée du bâtiment est sous alarme. Quand un
chercheur doit rester sur place exceptionnellement, il me prévient et je lui laisse mon numéro de
permanence pour qu’il puisse m’appeler en cas de problème et que je puisse lui ouvrir la porte
au moment où il quitte le bâtiment. Ce soir-là, je n’étais pas au courant de la présence de
Coumba. Lorsque l’alarme s’est déclenchée je me suis rendu sur place, j’ai appelé les pompiers
et j’ai essayé de lutter contre l’incendie avec un extincteur, mais je ne savais pas qu’il y avait
quelqu’un dans le laboratoire !

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 Travail à réaliser :
A partir du compte rendu de l’accident et de l’ensemble des témoignages :
1. Identifier le type de dommage subi par Coumba ;
2. Identifier tous les dangers auxquels Coumba a dû être exposée ;
3. Dresser une liste de tous les faits pertinents (événements déclencheurs) qui ont pu
contribuer à l’occurrence de l’accident (Les faits doivent être concrets, objectifs et précis)
et classer les selon qu’ils concernent l’individu (I), la tâche réalisée (Ta), le matériel utilisé
(Ma), le milieu (Mi).
4. Evaluer le risque relatif à la situation de Coumba, en reproduisant et complétant le tableau
ci-dessous. Pour cela consulter les documents de l’ANNEXE 1
estimation de la probabilité, estimation de la gravité et tableau d’évaluation du
risque.

NB : EVALUATION DU RISQUE = GRAVITE X PROBABILITE

5. Proposer les principales mesures de prévention qui permettront d’éviter que ce genre
d’accident puisse se reproduire.

ANNEXE 1 : Estimation et évaluation du risque

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