Physiologie de la

ventilation mécanique

Martin Lessard
Département d'anesthésie
d anesthésie-réanimation
réanimation
Service de soins intensifs
CHA
12 mars 2009
 Équation du mouvement de l'air
(E
(Equation
ti off motion)
ti )

Résistance Compliance
Pression résistive Pression élastique

Pression motrice = Présistive + Pélastique

Pression motrice = (Débit x R) + (Vol / Cstat)

 Impédance du système respiratoire
Deux "forces" s'opposent à la respiration

Forces résistives
(résistance)

Forces élastiques
(compliance / élastance)
 Pression de ventilation

„ Pression de ventilation (max,

(max pointe,
pointe crête,
crête peak)
„ PIP = Présistive + Pélastique

„ Pression résistive
„ Prés = Débit x R

„ Pression élastique
„ Pélastique = Vol / Cstat
 Débit – Pressions – Volume
(mode volume/débit contrôlé)

Pause inspiratoire
Débit

PIP (peak insp pressure)

Pression de pointe
Pplat (plateau)
Pressure PEEP

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Débit – Pressions – Volume
(mode volume/débit contrôlé)

Pause inspiratoire
Débit

PIP
Pres
Pplat
Pressure PEEP

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Débit – Pressions – Volume
(mode volume/débit contrôlé)

Pause inspiratoire
Débit

PIP
Pres
Pplat = Pélast,
Pélast Palvéolaire
Pressure PEEP

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Débit – Pressions – Volume
(mode volume/débit contrôlé)

Débit

PIP

Pplat
Pmoy = Paw
Pressure PEEP

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

Forces résistives: résistances

„ Résistance
Ré i t à l'écoulement
l'é l t de
d l'air
l' i
„ Résistance à la déformation des tissus
„ Résistance inertielle

„ Le travail appliqué pour vaincre la résistance

„ n'est
' pas emmagasiné
é
„ est dissipé en chaleur
Résistance à l'écoulement
l écoulement de l'air
l air
„ Un ggaz se déplace
p d'un endroit de haute pression
p
vers un endroit de plus basse pression avec un débit
qui est fonction de la différence de pression et de la
résistance

„ Types
T de
d débit (flot)
(fl t)
„ Laminaire
„ Turbulent
b l
„ Mixte / Intermédiaire
 Flot laminaire

„ Résistance fixe

„ ΔPression = Débit x Résistance

„ Nombre de Reynolds < 1000

 Flot turbulent

„ Résistance varie avec le débit

„ ΔPression = k x Débit2

„ Nombre de Reynolds > 1500 - 2000

 Flot mixte ou intermédiaire

„ Le plus fréquent
é

„ Composante de flot laminaire et de flot turbulent

„ ΔPression = k1 x Débit + k2 x Débit2

Autres forces résistives

„ Résistance
Ré i t visco-élastique
i él ti
„ Force s'opposant à la déformation des tissus

„ Résistance inertielle
„ Inertie tissulaire et des gaz
„ Difficile à mesurer
„ Importance négligeable
„ sauf en ventilation à haute fréquence (HFV)
 Résistance à l'écoulement de l'air

„ Chez le patient intubé et ventilé, on considère que le

débit est p
principalement
p laminaire

P1 P2

„ ΔPression = P1 – P2 = Débit x Résistance

 Mesure de la résistance
Débit inspiratoire constant

Pause inspiratoire
Débit

PIP (peak insp pressure)

Pplat (plateau)
Pression

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Mesure de la résistance
Débit inspiratoire constant

Pause inspiratoire
Débit

PIP
ΔP = Pression résistive
Pplat
Pression

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Mesure de la résistance

Débit

PIP
ΔP = Pression résistive
Pplat
Pression

„ ΔPression = P1 – P2 = Débit x Résistance

Volume télé-inspiratoire
„ ΔPression = PIP – Pplat = DébitVolume
x Résistance
télé-expiratoire
Volume
„ Débit constant et connu
„ Résistance = PIP – Pplat / Débit
Résistances totales
„ à l'écoulement de l'air
„ R = Pmax – P1 / Débit

„ visco-élastiques
„ R = P1 – P2 / Débit
„ P2 = Pplat

„ Résistance totale
„ R = Pmax – P2/ Débit
„ P2 = Pplat
P l t
 Facteurs modifiant la résistance
„ Volume pulmonaire
„ ↑volume pulmonaire = ↓résistance

„ Voies aériennes inférieures

„ Bronchospasme
„ Sécrétions
 Facteurs modifiant la résistance
„ Appareillage externe
„ Tube endotrachéal, trachéotomie

„ Obstruction des VAS

„ Oedème laryngé post extubation

„ Flot turbulent: ΔPression = k x Débit2

 Automatic Tube Compensation
„ Pression (aide) inspiratoire variable
„ Mesure instantanée du débit inspiratoire
„ k connue
„ Pression = k x Débit2
„ Calculée en temps réel (5 – 8 ms)
 Résistance chez le patient ventilé
„ Adulte normal:
„ 0.6 à 2.4 cmH2O/L/sec
„ à un débit inspiratoire
p de 0.5 L/sec

„ Patient intubé:
„ ≤ 5 – 10 cmH2O/L/sec
„ varie en fonction du diamètre du TET
„ varie en fonction du débit inspiratoire
Forces élastiques: compliance
„ Force s'opposant
s opposant à la distension d
d'une
une structure
élastique
„ Le travail nécessaire est emmagasiné sous forme
d'énergie potentielle
¾ expiration

„ Mesuré par:
„ Élastance (cmH2O/ml)
„ Compliance (ml/cmH2O)
„ Compliance = 1 / Elastance
 Forces élastiques

„ Le volume d
d'une
une structure élastique dépend de sa
"résistance" à la distension (élastance, compliance) et
de la pression trans-murale qui y est appliquée
é

P1 P2

„ Pression trans-murale = P1 – P2

„ Ptrans-système
Ptrans système respiratoire = Palvéolaire - Patm
 Forces élastiques
„ Compliance pulmonaire
„ Cpulm ≅ 200 ml/cmH2O

„ Compliance pariétale
„ Cth ≅ 200 ml/cmH2O

„ Compliance totale (du système respiratoire)

„ 1/Ctot = 1/Cpulm + 1/Cth
„ Ctot ≅ 80 - 100 ml/cmH2O
 Déterminants
é d
de lla compliance
l pulmonaire
l
„ Âge : modifie très peu la compliance pulmonaire
„ Taille : compliance spécifique = Ctot / CRF
„ Surfactant : diminue la tension de surface
„ États pathologiques
„ Emphysème
p y
„ Oedème interstitiel

„ Volume pulmonaire
„ Capacité pulmonaire
„ compliance spécifique = Ctot / CRF

„ Position
Compliance et volume pulmonaire
Courbe pression-volume
ume
Volu

Pression
 Compliance et capacité pulmonaire

20 cmH2O
C = 1000mL = 50 mL/cmH2O
20cmH2O

500 mL 500 mL
 Compliance et capacité pulmonaire fonctionelle

20 cmH2O
C = 1000mL = 50 mL/cmH2O
20cmH2O

C = 500mL = 25 mL/cmH2O
20cmH2O

500 mL 0 mL
 Compliance et compliance spécifique

20 cmH2O
C = 1000mL = 50 mL/cmH2O
20cmH2O

Cspéc = 50mL/cmH2O = 1
50mL

Vc: 500mL Vc: 500mL

CFR: 25mL CFR: 25mL
 Compliance et compliance spécifique

20 cmH2O
C = 1000mL = 50 mL/cmH2O
20cmH2O

Cspéc = 50mL/cmH2O = 1
50mL

C = 500mL = 25 mL/cmH2O
20cmH2O

Cspéc = 25mL/cmH2O = 1
25mL
Vc: 500mL Vc: 0mL
CFR: 25mL CFR: 0mL
 Compliance et ARDS

„ ARDS ≠ poumons rigides

„ Amputation pulmonaire fonctionnelle
„ ↓ ↓ capacité résiduelle fonctionnelle
„ ↓ ↓ capacité pulmonaire totale
„ ↓ Compliance pulmonaire totale
„ Compliance
C li spécifique
é ifi peu altérée
léé

„ ARDS sévère:
„ Réduction de 70 à 80% du volume
pulmonaire accessible à la ventilation
„ Concept des poumons de bébé
 Mesure de la compliance

Pause inspiratoire
Débit

PIP (peak insp pressure)

Pplat (plateau)
Pression PEEP

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Mesure de la compliance

Pause inspiratoire
Débit

PIP

Pplat (alvéolaire)
= Pélastique
Pressure PEEP

Volume télé-inspiratoire

Volume Volume télé-expiratoire

 Mesure de la compliance

„ Compliance
C li statique
t ti = Δ Vol
V l / Δ Pression
P i

„ Compliance totale:
„ Δ Vol
V l / (Palvéolaire
(P l é l i – Patm)
P t ) – (PEEP – Patm)
P t )
„ Δ Vol / (Palvéolaire – PEEP)

„ Compliance pulmonaire:
„ Δ Vol / (Palvéolaire – Pplinsp) – (PEEP – Pplexp)
„ Δ Vol / (Palvéolaire – Pesoinsp) – (PEEP – Pesoexp)

„ Compliance pariétale:
„ Δ Vol / (Pplinsp - Patm) – (Pplexp - Patm)
„ Δ Vol / (Pesoinsp - Pesoexp)
L'importance de la compliance pariétale
dans ll'analyse
analyse des pressions de ventilation
 Déterminants de la compliance pariétale

Augmente Diminue
„ Position „ Position
„ debout „ couchée
„ Ventrale „ dorsale
„ Relaxants
e a a ts musculaires
uscu a es „ Obés
Obésité
té
„ Ascite, Anasarque
„ Brûlures
„ Pneumopéritoine
Compliance du patient ventilé
„ Adulte normal:
„ 80 à 120 mL/cmH2O

„ Patient intubé:
„ ≥ 50 mL/cmH2O
„ influencée par la capacité pulmonaire
„ compliance vs compliance spécifique
„ ex. ARDS sévère: Compl < 20 mL/cmH2O
 Constante de temps

„ Vitesse à laquelle une unité élastique atteint sa capacité maximale (ou l'inverse)

„ Dépend de résistance et de compliance

„ Constante de temps ( )
(sec) =C (L/ H2O)
(L/cmH xR ( H2O/L/sec)
(cmH O/L/ )

„ Ex: Ct = 0.1 L/cmH2O x2 cmH2O/L/sec = 0.2 sec

„ Constante de temps : 63% de la capacité maximale

Constante de temps % capacité

1 63%
2 87%
3 95%
4 98%
5 99.3%
Constante de temps

Inspiration Pause inspiratoire

 Constante de temps: corrélation clinique
„ Prolongement du temps inspiratoire
„ Pause inspiratoire
„ Ventilation à ratio inversé

Débit

Pression

Volume

„ Amélioration
A éli ti d de l'efficacité
l' ffi ité ded la
l ventilation
til ti alvéolaire
l é l i
„ ↓ PaCO2 ≤ 4 – 6 mmHg
L expiration
L’expiration
L expiration
L’expiration
„ L’expiration
e p at o est toujou
toujourss pass
passive
e
„ Ne peut être assistée
„ Énergie emmagasinée lors de l’inspiration

Palv = 20 Patm = 0
L’expiration
L expiration
„ L’expiration
e p at o est toujou
toujourss pass
passive
e
„ Ne peut être assistée
„ Énergie emmagasinée lors de l’inspiration

Palv = 0 Patm = 0

Capacité résiduelle fonctionnelle

 Limitation de ll’expiration
expiration

„ → Hyperinflation,
Hyperinflation auto
auto-PEEP
PEEP

„ Limitation du temps expiratoire

„ Ratio I:E
„ Fréquence respiratoire
„ Constante
C de
d temps
 Temps expiratoire
„ Variable dépendante Fréq.
q Ratio I:E Ti ((sec)) Te ((sec))
10 2:1 4 2
„ Fréquence respiratoire
20 2:1 2 1
„ Temps inspiratoire
20 3:1 2.25
2 25 0.75
0 75
„ Texpir = 60 - Tinsp 20 4:1 2.4 0.6
Fréq. 30 2:1 1.33 0.67
„ Texpir
T i = 60 - (1 - %insp)
%i )
Fréq.

PEEPi (cmH2O)
• Temps expiratoire: habituellement ≥ 2 sec
• Si < 2 sec: attention à l'hyperinflation
• Significatif
g lorsque
q Texpir
p < 1 sec

P
Texpir (s)
 Fréquence respiratoire

Fr = 20

Fr = 25

Fr = 30
 Limitation de ll’expiration
expiration
„ → Hyperinflation,
Hyperinflation auto
auto-PEEP
PEEP

„ Limitation du temps expiratoire

„ Ratio I:E
„ Fréquence respiratoire
„ Constante
C de
d temps

„ Limitation
tat o du débit
déb t e
expiratoire
p ato e
„ Bronchospasme
„ Collapsus des petites voies aériennes (emphysème)
 Limitation de ll’expiration
expiration

↑ Résistance
↓ Débit, ↑ Texpir
„ Limitation du débit expiratoire
„ Bronchospasme

Palv = 20 Patm = 0
 Limitation de ll’expiration
expiration

„ Limitation du débit expiratoire

„ Bronchospasme

↑ Résistance
↓ Débit, ↑ Texpir

Palv = 10 Patm = 0
 Limitation de ll’expiration
expiration

„ Limitation du débit expiratoire

„ Bronchospasme
„ Collapsus des petites voies aériennes (emphysème)

Palv = 20 Patm = 0
 Limitation de ll’expiration
expiration

„ Limitation du débit expiratoire

„ Bronchospasme
„ Collapsus des petites voies aériennes (emphysème)

Arrêt de l’expiration

Palv = 10 Patm = 0
 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Augmentation des sécrétions bronchiques

 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Augmentation des sécrétions bronchiques

„ PIP ↑ Pplat ↔
„R ↑ C↔
 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Atélectasie lobe inférieur gauche

 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Atélectasie lobe inférieur gauche

„ PIP ↑ Pplat ↑
„R ↔ C↓
 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Bronchospasme
 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Bronchospasme
„ PIP ↑ Pplat ↔
„R ↑ C↔
 Situations cliniques

„ Patient 25 ans, 70 kg, TCC

„ VAC: 15 x 700 mL, FiO2: 50%, Peep: 5 cmH2O
„ Débit insp: 45 L/min
„ PIP 25cmH2O, Pplat 20cmH2O
„ R = 6 cmH2O/L/s C = 46 mL/cmH2O

„ Bronchospasme → hyperinflation
„ PIP ↑↑ Pplat ↑ PEEPi ↑
„R ↑ C↔