Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4

CH – 1211 Genève 14
Départements des neurosciences cliniques
Service de physiothérapie

Physiothérapie

Procédure: A. Fruh, M. Girard, F. Goyon, C. Rüst, J. Santoro, E. Guyen

DS: Avril 2016
Validation: A. Laubscher, Directeur des soins HUG Visa:
Pr A. Perrier, Directeur médical HUG Visa:
Classement sous: Secteur Neuroéducation
N°: 4.1

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

Domaines
Neurorééducation. Neurologie.

Définition
Toute personne ayant subi un Accident Vasculaire Cérébral (AVC), qu’il soit d’origine ischémique
ou hémorragique.

Indications
Lors de la survenue d’un AVC, le patient est pris en charge aux urgences, ensuite il est dirigé dans
l’unité des soins intermédiaires (2DL+), puis dans l’unité 2DL.

En phase aigüe, le médecin de l’unité établit une demande de physiothérapie via DPI lors de
l’arrivée du patient. Ces prescriptions sont relevées 2 fois par jour (8h30 et 13h00).

Le physiothérapeute effectue ensuite un premier bilan et débute les traitements. Selon leur état
fonctionnel et les comorbidités associées, les patients sont orientés soit:
- à leur domicile,
- au service de Neurorééducation à Beau-Séjour,
- à Collonges Belle-Rive (unité 30),
- au service de médecine interne et réhabilitation (SMIR),
- à l’hôpital de Loëx ou Belle-Rive.
Déroulement du traitement

Dans l’unité de soins continus (2DL+), les physiothérapeutes du secteur de neurologie prennent en
charge la mobilisation. La thérapie respiratoire est effectuée par l’équipe des soins respiratoires.

Au 2 DL, le physiothérapeute du secteur de neurologie effectue la globalité du traitement. Le

physiothérapeute participe au programme d’éducation thérapeutique sur les facteurs de risques
cardio-vasculaires.

Premier lever
Tant que le 1er lever n’est pas autorisé, la mobilisation se fait strictement au lit:
- début de bilan (cf. Evaluation-Bilan),
- mobilisation passive ou active-assistée du côté de l’hémisyndrome, stimulation motrice et
sensitive,
- mobilisation anti-thrombotique des deux membres inférieurs.

Lorsque la position assise est permise, le physiothérapeute poursuit son bilan et débute le
travail de l’équilibre assis et des transferts (cf. annexe, tableau 1).

Dès que la position debout est possible, le physiothérapeute continue son bilan et définit le plan
de traitement.

Le premier lever se fait sur ordre médical, en général 48h après un AVC important et 24h après
un AVC mineur ou un AIT. En général, la décision du premier lever repose sur la stabilité
clinique, sur l’état de vigilance et l’état hémodynamique du patient (fréquence cardiaque,
pression artérielle, saturation en O2). Il est réalisé par le physiothérapeute. Si le patient ne
présente pas de troubles physiques importants, le premier lever peut être réalisé par l’infirmière.

Cinq minutes au bord du lit

- Explication du déroulement au patient.
- Prendre une première tension, avant le lever.
- Mise en place des bas/bandes de contention.
- Aider le patient à s’asseoir au bord du lit et l’aider si nécessaire à se tenir assis.
- Prendre des tensions à 1mn, 3mn, 5mn et observer l’état clinique du patient.
Les tensions limites à ne pas dépasser sont données par le médecin. En plus de ces
tensions limites, la tension doit rester stable et ne pas augmenter ou diminuer de plus de
2 points.
- Si la tension dépasse les tensions limites ou si la tension monte ou descend de plus de
2 points.
- Si apparition de céphalées ou de vertiges ou aggravation des déficits moteurs, sensitifs
ou d’élocution.
 Recoucher le patient, enlever les bas et reprendre une tension

Inscrire les observations et les tensions dans les notes de suite, transmettre oralement à
l’infirmière le déroulement du premier lever ainsi que l’option choisie pour le deuxième lever, qui
se déroulera le lendemain.
Deuxième lever: trente minutes au fauteuil
- Le deuxième lever se fait:
- avec contrôle des tensions, avant et une fois assis au fauteuil et plus si nécessaire (si
péjoration des symptômes ou plaintes du patient),
- avec des bas/bandes de contention. En cas d’hémisyndrome majeur, le transfert
s’effectuera à l’aide de la cigogne, en présence de l’infirmière et/ou l’aide-soignante et de
l’ergothérapeute qui fera les réglages nécessaires du fauteuil.
- Si l’hémisyndrome est modéré, le 2ème lever sera fait par le physiothérapeute et/ou une
infirmière et /ou l’ergothérapeute.
- Si le patient n’a pas de séquelles motrices ou sensitives importantes, qu’il peut se
mobiliser sans danger et faire son transfert lit-fauteuil avec une infirmière et/ou une aide-
soignante, le 2ème lever sera intégré à une activité comme la toilette ou le repas.
- Choix du fauteuil:
- fauteuil de la chambre si peu ou pas de déficits,
- fauteuil confort fourni par l’ergothérapeute si déficits importants.

Evaluation- Bilan
Le bilan est débuté aux soins aigus et poursuivi en Neurorééducation.

Observations (qualitatives):
- l’équilibre assis,
- l’équilibre debout,
- la position / posture statique,
- les transferts,
- la marche,
- les escaliers,
- l’activité MS,
- la respiration.
De ces observations, les physiothérapeutes émettent des hypothèses et priorisent les tests.

Les tests (quantitatifs):

- mobilité: amplitudes actives / passives (MS / MI / tronc),
- motricité: évaluation musculaire globale cotée selon le testing musculaire Janda adapté
de M0 à M5 (annexe I),
- sensibilité: superficielle et profonde,
- tonus: échelle d’Ashworth modifiée (annexe II),
- coordination,
- trophicité,
- équilibre: PASS (annexe III), Tinetti (annexe IV), Berg Balance (annexe V), réactions de
protection,
- marche-équilibre / risque de chute: TUG (annexe VI),
- endurance / vitesse: TM6 (annexe VII),
- respiratoire: bruits à la bouche, auscultation, saturation, spirométrie,
- douleur: EVA (annexe VIII), EVN (annexe IX), CLUD (annexe X).

A partir de ces tests et observations, les physiothérapeutes établissent leur diagnostic et

déterminent les problèmes principaux des patients. Puis, ils fixent des objectifs de traitement.
Objectifs de traitement
Les objectifs se définissent de manière "SMART" et sont élaborés à court, moyen et long terme:
S - spécifique
M - mesurable
A - acceptable / atteignable
R - réaliste
T - temporel

Les objectifs sont déterminés à visée fonctionnelle afin d’atteindre une indépendance maximale,
en se basant sur le raisonnement clinique et le diagnostic physiothérapeutique établis. Ils sont
priorisés et réactualisés régulièrement selon l’évolution (fonctionnelle et analytique) du patient,
ses attentes et son projet socio-familial.

Traitement physiothérapeutique
Principes de traitement
Le traitement se fait:
- dans le respect de la personne, de son intégrité, de sa culture et de ses croyances,
- dans le respect de la douleur.

Le traitement du patient repose sur:

- un aspect fonctionnel et global (travail sur les activités),
- un aspect analytique (travail sur les déficiences structurelles).

Durée et intensité
- Hôpital Cantonal
Les physiothérapeutes interviennent avec prescription médicale. Cette dernière est établie
dès l’arrivée du patient dans le service.
Suivi du patient:
- une fois par jour,
- en séance individuelle,
- pour une durée de 20-45 minutes.
Les patients sélectionnés pour la neurorééducation précoce (NRA) bénéficient d’un traitement de
45 à 60 minutes ou de deux traitements d’une durée de 30 minutes.
Le traitement en soins aigus est arrêté lorsque le physiothérapeute a atteint tous les objectifs
prédéfinis et en accord avec le médecin interne.

- Beau-Séjour
Conformément aux instructions du Professeur SCHNIDER, les physiothérapeutes interviennent
sans prescription médicale supplémentaire à celle indiquée dans le tableau des entrées. Tous les
patients sont vus afin de refaire un bilan, dès les premiers jours.

L’intensité du traitement est déterminée grâce à l’échelle NIP (annexe XIII), Niveau Intensité
de la Physiothérapie. Cette échelle se base sur les capacités fonctionnelles, le niveau de
participation, les objectifs et l’évolution du patient. L’intensité et les moyens de traitements
utilisés sont rediscutés avec le médecin lors de la visite médicale et des colloques CIF.
Suivi du patient:
- en séance individuelle ou en groupe,
- une à deux fois par jour,
- 30 à 60 minutes par jour,
- par un physiothérapeute, deux physiothérapeutes ou un physiothérapeute et un
ergothérapeute/neuropsychologue/logopédiste ou un infirmier.
 Les capacités fonctionnelles et analytiques sont fréquemment réévaluées afin d’adapter les
objectifs, les moyens ainsi que l’intensité du traitement.

L’arrêt du traitement en Neurorééducation se décide lorsque le physiothérapeute a atteint tous

les objectifs prédéfinis et en accord avec le médecin interne en charge du patient.

Moyens et techniques de traitement

Pour atteindre les objectifs fixés avec le patient, le physiothérapeute dispose d’une multitude de
moyens et techniques de traitement qu’il va choisir et appliquer:

Techniques &
Techniques & outils
Moyens outils
spécifiques
communs
Standing (manuel et éléctrique / dynamique)
Rééducation de
Moyens auxiliaires
l'équilibre
Déstabilisations directes et indirectes
statique - dynamique-
Différentes surfaces
RP
Plans instables
MEC + alignements des segments
Rotation
Mob passive douce
Standing
Régulation du tonus
Orthèses (Annexe XIV)
Taping
Lokomat
Bobath NER21
Ttt médical: médicamenteux / botox / chir
Chaine glissé-ouverte-fermée
Travail de la coordination Lokomat
PNF
Cinésiologie fonctionnel
Appareils de réentrainement
Taping
Escalade
Théraband
Stimulation motricité thérapeutique
Haltères
Renforcement
Standing
musculaire
Lokomat
Piscine
Thérapie miroir
Electrothérapie
Klein-Vogelbach
Stimulation tactile
(Functional
Taping
Stimulation sensorielle Kinetics)
Thérapie miroir
superficielle et
Perfetti
profonde *
Standing
Textures
Stimulation tactile
Stimulation Hémi-
Perfetti
corporelle et spatiale Groupe Marche
Environnement
(hémi-négligence)
Textures
Groupe
Motomed Letto
Réentrainement
Appareils de réentrainement
Travail de l'endurance Standing
Groupe Mobilité
Lokomat
Step (escaliers)
APA
Stimulation phase oscillante
Stimulation phase d'appui
MEC + alignements des segments
Rééducation à la marche
Moyens auxiliaires (Annexe XV)
Orthèses, bandage bobath
Lokomat
Massage relaxant, mobilisant
Glace
FANGO
Antalgie
TENS
Taping
Thérapie miroir
Techniques manuelles ventilatoires et d'expectoration: Ventilation
dirigée, augmentation du flux expiratoire, expiration lente
prolongée, expiration lent totale glotte ouverte, etc.
Physiothérapie
Spirométrie incitative: inspirex, Peakflow, Bullow, flutter, etc.
respiratoire
Aspiration Trachéale et nasale
CPAP
Caught Assist
Coussins de positionnement
Positionnement & éveil Table de verticalisation & Erigo
Motomed Letto
Fonctionnement des services
- Soins aigus (Hôpital cantonal)
Le physiothérapeute participe à la visite médicale hebdomadaire, le mercredi de 8h15 à
8h45 au 2DL+, puis de 8h45 à 11h30 au 2DL.
Le colloque social a lieu le jeudi de 10h30 à 11h30.
Ces rencontres permettent de discuter du pronostic, de l’évolution et de l’orientation du
patient.
Un colloque pluridisciplinaire est organisé chaque semaine pour les patients participants au
protocole de neurorééducation aigue (NRA).

- Neurorééducation (Beau-Séjour)
Le patient bénéficie de diverses thérapies selon ses besoins:
- physiothérapie,
- ergothérapie,
- logopédie,
- neuropsychologie.
Ces différents professionnels de santé, en collaboration avec les médecins, infirmiers, aides-
soignants et ASSC, travaillent en interdisciplinarité dans l’intérêt du patient et de son projet.

Le physiothérapeute, comme les autres professionnels de santé, participe:

- aux colloques CIF:
- d’entrée : environ une semaine après l’arrivée du patient dans le service, pour définir
la durée du séjour et les objectifs de l’hospitalisation,
- d’évolution : toutes les 3-4 semaines pour faire le point sur la situation,
- de famille : si nécessaire, discussion avec le patient et ses proches concernant sa
situation et son avenir.

Durant l’hospitalisation l’avenir du patient peut être discuté lors de ces colloques. Suivant
son niveau d’indépendance, un séjour intermédiaire dans un autre établissement de soin, un
RAD ou un placement en institution médicalisée peuvent être envisagés.

- aux visites hebdomadaires des deux services (1AK/1DK):

- les visites ont lieu les mardis et mercredis matins, de 9h30 à 11h30. Chaque ½ heure, un
physiothérapeute différent suit la visite et transmet les informations nécessaires.

Documentation et enregistrement dans le Dossier Patient Intégré (DPI)

Toutes les activités sont documentées dans DPI:
- les traitements sont résumés quotidiennement dans les notes de suite,
- une fois par semaine, la note de visite est complétée et actualisée en fonction de l’évolution
du patient,
- le bilan est débuté à l’hôpital cantonal puis complété à l’entrée du patient en
neurorééducation. Le bilan est réactualisé avant chaque colloque (CIF d’entrée, de famille ou
d’évolution). L’échelle de Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle MIF (annexe XV) est
documentée pendant les colloques pluridisciplinaires,
- toutes les activités, liées ou non au patient, sont enregistrées sur Opale le jour même.
Gestion de Rendez-vous Et Consultations (GRECO)
GRECO est un agenda institutionnel informatisé, partagé par tous les thérapeutes. Cet outil
n’est utilisé qu’en neurorééducation.
Le physiothérapeute planifie lui-même ses traitements pour la semaine suivante.

Week-ends et jours fériés

Le traitement est indiqué lorsque le physiothérapeute et/ou le médecin estime que celui-ci
risque de se péjorer de façon significative en absence de physiothérapie, sur les plans cardio-
respiratoire, cardio-vasculaire ou musculo-squelettique.
Les traitements généralement prodigués sont:
- mobilisation passive ou active assistée des MI et du MS parétique ou plégique,
- physiothérapie respiratoire:
- travail des volumes respiratoires ou de désencombrement, C.P.A.P.
- premier lever

Pendant le week-end l'indication au traitement est également évaluée par les physiothérapeutes
de garde pour toute nouvelle prescription médicale.

Travail le samedi en Neurorééducation

- Les critères d’inclusion pour un traitement d’environ 30 minutes sont:
- NIP 3 ou 4,
- évolution rapide,
- aide pour les transferts et la marche,
- incapacité de réaliser un programme d’exercices sans physiothérapeute.
- Les critères d’exclusion sont:
- marche sous-surveillance infirmière et/ou de la famille,
- permission tout le week-end,
- date de sortie / transfert prévue

Seuls les patients concernés par un minimum de 2 critères d’inclusion et aucun critère
d’exclusion seront sélectionnés.

Annexes
tableau 1 : Objectifs fonctionnels
annexe I : Testing musculaire
annexe II : Ashworth modifiée (MAS)
annexe III : Score PASS
annexe IV : Tinetti
annexe V : Berg balance scale
annexe VI : Time Up and Go (TUG)
annexe VII : Test de marche de 6 minutes (TM6)
annexe VIII : Echelle visuelle Analogique (EVA)
annexe IX : Echelle verbale numérique (EVN)
annexe X : CLUD
annexe XI : Positionnement au lit
annexe XII : Protocole de prise en Charge du Membre supérieur
annexe XIII : Niveau Intensité de la physiothérapie (NIP)
annexe XIV : Orthèses
annexe XV : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF)
annexe XVI : Moyens auxiliaires
 Tableau 1 : Objectifs fonctionnels

Objectifs fonctionnels
→→→ →→→ →→→
Positionnement au lit (Annexe XI)
Retournement
Tf DD-A

Indépendance
Dépendance

Equilibre assis
Tf A-A
Tf A-D
Equilibre debout statique
Equilibre debout dynamique + RP
Marche
Escaliers
Relever du sol
Activités MS (Annexe XII)
Annexe I: Testing musculaire

http://www.cmub.org/contenus/cmub/testing.pdf
Annexe II: Echelle d’Ashworth Modifiée (Modified Ashworth Scale = MAS)

Échelle clinique ordinale la plus utilisée aussi bien dans la pratique clinique que dans les publications
scientifiques
Ashworth
Ashworth modifiée
(MAS)
0 0 pas d’augmentation du tonus musculaire
une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi
1 1
d’un relâchement ou par une résistance minime à la fin du mouvement
une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi
2 1+
d’une résistance minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire
une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de
3 2
l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement
une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive
4 3
difficile
5 4
l’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Evaluation_%20fonctionnelle_%20AVC_ref.pdf

Réf: Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys
Ther 1987 ; 67 (2): 206-7.
Réf: Marque P, Maupas E, Boitard D, Roques CF. Evaluation clinique, analytique et fonctionnelle. In: La
spasticité. Paris: Masson; 2001 p. 33-41.
Annexe III: Score PASS
Annexe IV: Tinetti
Annexe V: Berg balance scale
Annexe VI: Time Up and Go (TUG)
Annexe VII: Test de marche de 6 minutes (TM6)
Annexe VIII: Echelle visuelle Analogique (EVA)
Annexe IX: Echelle verbale numérique (EVN)
Annexe X: CLUD
Annexe XI: Positionnement au lit
Annexe XII: Protocole de prise en Charge du Membre supérieur
Membre Moyens de traitements Non-Indiqué
Moyens traitements spécifiques Outils et techniques Indiqué
supérieur communs sauf exceptions

Amélioration de la trophicité Taping Echarpe

Cone de
Enseignement thérapeutique:
Massage (décontractant et mobilisant) positionnement
Membre sécurité(positionnement + activité)
Positionnement (Coussins, écharpe...) Ceinture à poignée
supérieur automobilisation
hypotone Integration dans les AVQ GivMohr Sling
Exploration corporelle Mobilisation passive
Thérapie miroir
Bobath NER21
Régulation du tonus Mise en charge Echarpe
Membre Rotation et alignement articulaire Cone de
supérieur Maintien des amplitudes Gain des amplitudes Mobilisation en actif-aidé et en passif positionnement
avec douce et lente
hypertonie Réalignement articulaire Thérapie manuelle Ceinture à
spastique Bobath NER21 poignée
non- Stimulation motrice Balnéothérapie
fonctionnel Taping GivMohr Sling

Intégration bimanuelle en actif aidé et glissé PNF Echarpe

Stimulation sensitive Travail de la coordination agoniste- Mobilisation douce Cone de
antagoniste positionnement
Membre Travail de la coordination bimanuelle Renforcement musculaire avec moyen
supérieur Travail de l'endurance musculaire auxiliaire (théraband, machine, Ceinture à poignée
avec Prévention et/ou Limitation des compensations Mobilisation en actif-aidé et en actif
limitations diminution Chaine ouverte, semi-ouverte, fermée
fonctionnel des douleurs (antalgie) Balnéothérapie GivMohr Sling
les Escalade thérapeutique
Taping
Bobath NER21
Thérapie miroir
Intégration bimanuelle en actif aidé et glissé PNF Echarpe
Travail de la coordination agoniste- Bobath NER21
Membre Travail de la coordination bimanuelle Thérapie miroir
supérieur Travail de l'endurance musculaire Escalade thérapeutique
fonctionnel Limitation des compensations Balnéothérapie avec moyen auxliaire et
Thérapie par la contrainte natation
Annexe XIII: Niveau Intensité de la physiothérapie (NIP)
Annexe XIV : Orthèses

Atelle Push Push adaptée Foot-up Anti-step appui Anti varus équin Anti step Attelle mecron
antérieur sur mesure dynamique
(appui postérieur
et en spirale)

Indication Affaissement de la Affaissement de la Parésie des Parésie des Parésie des Parésie des Parésie des
voute plantaire voute plantaire releveurs releveurs releveurs releveurs extenseurs de
Parésie des Parésie des Hypertonie des Hypertonie des Hypertonie des genoux et/où
éverseurs ne releveurs fléchisseurs fléchisseurs fléchisseurs difficulté à le
permettant pas plantaires plantaires plantaires solliciter en phase
d’empêcher une d’appui
entorse Hyperextension de
genou en phase
d’appui non
contrôlable
But Stabilisation de Stabilisation de Stimulation des Réalignement des Réalignement des Réalignement des Blocage en
l’arrière pied l’arrière pied releveurs segments segments segments extension de
Réalignement des Réalignement des Limiter boiterie Stimulation des Stimulation des Stimulation des genou
segments segments Limiter releveurs releveurs releveurs Limiter
Stimulation des compensations Limiter boiterie Limiter boiterie Limiter boiterie hyperextension de
releveurs diverses à la Limiter Limiter Limiter genou en phase
Limiter marche compensations compensations compensations d’appui
compensations diverses à la diverses à la diverses à la
diverses à la marche marche marche marche

Particularité Dynamique Dynamique Dynamique Dynamique Dynamique

Possibilité de mettre Un seul velcros Appui antérieur qui Adapté à chaque
deux velcros pour central stimule les patient
contrôler l’éversion releveurs
et l’inversion
Prix 143.75.- CHF 1800.- CHF 3'000.- CHF 1800.- CHF
Annexe XV : Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (MIF)
Annexe XVI: Moyens auxiliaires

Tables de verticalisation
Standing manuel
Standing électrique
Barres Parallèles
Espaliers
Mur
Canne 4pod
Moyens Auxiliaires Canne simple
pour la marche et Baton 4pod
la position debout Baton simple
Cadres de marche
Rollator 2 roues
Rollator 4 roues
Delta
Suspension harnais + tapis roulant
ARJO
Lokomat
planche
roller bord
Moyens Auxilaires
Disque
pour transferts
Guidon bleu
Guidon vert