MINISTERE DE L’ENVIRONNEMENT REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

ET DU DEVELOPPEMENT DURABLE
----------------- Union – Discipline – Travail

CENTRE IVOIRIEN ANTIPOLLUTION

(CIAPOL)
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Abidjan, le ….. /…... / 201…

FICHE DE DECLARATION

N° ……..…… / ….... /…….. / 20….

INSTALLATION CLASSEE POUR LA PROTECTION DE

L’ENVIRONNEMENT (I.C.P.E)

Abidjan, le ….……………..

Signature et cachet

Nom et qualité du Signataire

(en caractères d’imprimerie).

NB :
 Si l’espace réservé est insuffisant pour la réponse, annexer une autre page et reporter le numéro du paragraphe ;
 Ce document doit être renseigné, relié et transmis dans un délai de deux semaines au CIAPOL avec les éléments suivants :.
- 1 Notice explicative ;
- 1 Plan de situation ;
- 1 Plan de détails (éch. 1/200 au minimum) indiquant l’affectation des constructions et le réseau d’assainissement

Abidjan-Plateau, Avenue Noguès, Immeuble Noguès 2ième étage

Adresse postale: 20 BP 650 Abidjan 20 - Tél: 20 22 54 44 / Fax: 20 32 22 16 - Email: courier@ciapol.ci
 Ministère de l’Environnement et du Développement Durable
CENTRE IVOIRIEN ANTIPOLLUTION

A
Monsieur le Ministre de l’Environnement et du Développement Durable
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A l’attention du Directeur du Centre Ivoirien Antipollution (CIAPOL)
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SOUS-DIRECTION DE L’INSPECTION DES INSTALLATIONS CLASSEES
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Monsieur le Ministre,

J’ai l’honneur de porter à votre connaissance que j’exploite une unité industrielle dont les
caractéristiques sont les suivantes :

1. Raison Sociale (*): ……………………………………………………………………………………...................

2. Forme Juridique : ……………………………………………………………………………………...................

3. N° Registre de Commerce et Crédit ……………………………………………………………………………………...................

Mobilier :

4. N° Compte Contribuable : ……………………………………………………………………………………...................

5. N° CNPS : ……………………………………………………………………………………...................

6. Date de création : ……………………………………………………………………………………...................

7. N° Déclaration fiscale d’existence : ……………………………………………………………………………………...................

8. Date de début des activités : ……………………………………………………………………………………...................

9. Activité principale de l’entreprise (*): ……………………………………………………………………………………...................

10. Activité secondaire : ……………………………………………………………………………………...................

11. Adresse postale ……………………………………………………………………………………...................

12. Contacts Téléphoniques de l’Entreprise ……………………………………………………………………………………...................

(*):

13. N° Fax de l’Entreprise : ……………………………………………………………………………………...................

14. Site Web de l’entreprise ……………………………………………………………………………………...................

15. Localisation géographique (*) : ……………………………………………………………………………………...................

 Région ……………………………………………………………………………………...................

 Département ……………………………………………………………………………………...................

 Ville ou Commune ……………………………………………………………………………………...................

 Lot ……………………………………………………………………………………...................

16. Coordonnées géographiques X : ………………………………………… Y : ……………………………………...........

17. Nom et Prénom du Représentant de ……………………………………………………………………………………...................

l’entreprise :

18. Tel du Représentant de l’Entreprise : ……………………………………………………………………………………...................

19. Email du représentant : ……………………………………………………………………………………...................

20. Fonction du Représentant : ……………………………………………………………………………………...................

(*) A renseigner obligatoirement

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 NOTICE EXPLICATIVE
NOM OU RAISON SOCIALE :

I.- DESCRIPTION DE L’ETABLISSEMENT

I.1.- Nature des activités exercées :

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I.2.- Liste des équipements (machines, bains de traitement, stockage…) et caractéristiques (puissance, volume, quantité…) :
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I.3.- Listes des matières et produits utilisés (ferrailles, bois, tissus, produits chimiques, liquides inflammables…) et consommations
annuelles :
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I.4.- Procédés de fabrication (description des différentes opérations effectuées) :
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I.5.- Liste des produits fabriqués et quantité par an :
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I.6.- Superficie totale de l’établissement :__________m² dont ________m² pour les ateliers et les magasins de stockages.

II.2.- ETUDES ENVIRONNEMENTALES

II.2.1.- Etudes environnementales :

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II.2.2.- Autorisations délivrée(s) :
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II.3.- POLLUTION DE L’EAU
II.3.1.- Provenance de l’eau :
Quantité annuelle consommée :________________m3
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II.3.2.- Utilisations principales de l’eau :
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II.3.3.- Liste des rejets liquides (sanitaires, bains usés, lavages, purges, huiles…) :

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II.3.4.- Description du point de rejet des eaux, épuration et destination finale (égouts, rivière, lagune, émissaire en mer…) :
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II.3.5.- Volume en m3/j et qualité des eaux rejetées (couleur, odeur, composition chimique…) :
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II.4.- POLLUTION DE L’AIR

II.4.1.- Polluants émis (poussières, vapeurs de produits chimiques ou pétroliers, gaz de combustion…) et origine :
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II.4.2.- Quantités émises :
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II.4.3.- Caractéristique des points de rejets (cheminées…) :
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II.5.- BRUITS ET VIBRATIONS

II.5.1.- Description de machines bruyantes :

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II.5.2.- Périodes d’utilisation (jour, nuit…) :
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II.5.3.- Niveaux sonores :
 Cartographie réalisée OUI / NON - Niveaux sonores mesurés :
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 II.6.- GESTION DES DECHETS

II.6.1.- Déchets banals (papier, cartons, chutes de fabrication, ferrailles, boues…) :

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II.6.2.- Déchets spéciaux :
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II.6.3.- Liste des collecteurs :
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II.6.4.- Destination des déchets et nom de l’entreprise chargée de l’élimination, quantités annuelles :
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II.7.- SECURITE

II.7.1.- Etudes sécuritaires réalisées :

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II.7.2.- Risques présentés par l’établissement (incendie, explosion, toxique…) et origine (essence, gaz, bois, acide…) :
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II.7.3.- Moyens de lutte privés (extincteurs, réseau d’eau, RIA, équipe de sécurité…) :
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II.7.4.- Assistance ou partenariat :
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II.7.5.- Moyens publics (pompiers, borne incendie…)
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