AAP049B-16I ‫ﻧﻣوذج رﻗم ﻧﻣوذج‬

‫رﻗم‬ ‫إطﺎر ﻣﺧﺻص ﻟﻺدارة‬

DRI, DP ou DIP ‫اﻟﻤﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺠﮭﻮﯾﺔ أو اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ‬ Cadre réservé à l’administration
……………………………………………………………….
‫طﻠﺐ‬
Date de dépôt ................... ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‬
Subdivision ……….……….……………………‫ﺗﻘﺴﯿﻤﺔ‬ DEMANDE N° de dépôt ................... ‫رﻗﻢ اﻹﻳﺪاع‬

 Attestation de revenu ‫ ﺷﮭﺎدة اﻟﺪﺧﻞ‬

 Dossier de bourse ‫ ﻣﻠﻒ اﻟﻤﻨﺤﺔ‬

Identification du demandeur ‫ھوﯾﺔ اﻟﺷﺧص اﻟﺻﺎدر ﻋﻧﮫ اﻟطﻠب‬

Nom et prénom …………………………………………………………………………… ‫اﻹﺳم اﻟﺷﺧﺻﻲ واﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬
Domicile fiscal …………………………………………………………………………… ‫اﻟﻣوطن اﻟﺟﺑﺎﺋﻲ‬
N d’identification fiscale ………………………………… ‫رﻗـم اﻟﺗﻌـرﯾف اﻟﺿرﯾـﺑﻲ‬
Identifiant commun de l’entreprise ……………………………………………… ‫اﻟﺗﻌرﯾف اﻟﻣوﺣد ﻟﻠﻣﻘﺎوﻟﺔ‬
« ICE » ………………..……
C N I ou carte de séjour n° ………………………………… ‫رﻗم اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﻠﺗﻌرﯾف أو ﺑطﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
CNSS n° ………………………………… ‫رﻗم اﻟﻘﯾد ﻓﻲ اﻟﺻﻧدوق اﻟوطﻧﻲ ﻟﻠﺿﻣﺎن اﻹﺟﺗﻣﺎﻋﻲ‬
PPR n° ………………………………… ‫رﻗم اﻟﺗﺄﺟﯾر‬
Téléphone ............................................... ‫اﻟﮭﺎﺗف‬ Fax ........................................................ ‫اﻟﻔﺎﻛس‬
E-mail …………………………………………………………………………………………. ‫اﻟﺑرﯾد اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ‬
Déclaration sur l’honneur ‫ﺗﺻرﯾﺢ ﺑﺎﻟﺷرف‬
(réservée aux contribuables non soumis à la déclaration ‫)ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻣﻠزﻣﯾن اﻟﻐﯾر اﻟﺧﺎﺿﻌﯾن ﻟﻺﻗرار اﻟﺳﻧوي ﺑﻣﺟﻣوع‬
annuelle du revenu global) (‫اﻟدﺧل‬
- Le demandeur déclare sur l’honneur ،‫ﺻﺎﺣب اﻟطﻠب ﯾﺻرح ﺑﺎﻟﺷرف‬-
qu’il n’a disposé au titre de l’année …………………………… ‫ﺑﺄﻧﮫ ﻟم ﯾﺗﻘﺎﺿﻰ ﺧﻼل ﺳﻧﺔ‬
d’aucun autre revenu, sauf : :‫أي دﺧل آﺧر ﺑﺎﺳﺗﺛﻧﺎء‬
 son salaire ‫ أﺟره‬
Montant net imposable …………………………… ‫اﻟﻣﺑﻠﻎ اﻟﺻﺎﻓﻲ اﻟﻣﻔروﺿﺔ ﻋﻠﯾﮫ اﻟﺿرﯾﺑﺔ‬
 sa pension ‫ ﻣﻌﺎﺷﮫ‬
Montant net imposable …………………………… ‫اﻟﻣﺑﻠﻎ اﻟﺻﺎﻓﻲ اﻟﻣﻔروﺿﺔ ﻋﻠﯾﮫ اﻟﺿرﯾﺑﺔ‬
 autre revenu (à préciser) (‫ دﺧول أﺧرى )ﺗﺣدﯾدھﺎ‬
Montant …………………………… ‫اﻟﻣﺑﻠﻎ‬

-Le demandeur déclare sur l’honneur qu’il est sans

‫ﺻﺎﺣب اﻟطﻠب ﯾﺻرح ﺑﺎﻟﺷرف أﻧﮫ ﻋﺎطل ﻋن اﻟﻌﻣل‬-
emploi

Pièces à joindre ‫اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﺗﻲ ﯾﺟب إرﻓﺎﻗﮭﺎ ﺑﺎﻟطﻠب‬

Cas des contribuables soumis à la déclaration annuelle du
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺰﻣﯿﻦ اﻟﺨﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻺﻗﺮار اﻟﺴﻨﻮي ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ‬
revenu global
- Une copie de la CNI ou de la carte de séjour. .‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬-
Cas des contribuables non soumis à la déclaration annuelle
‫ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻠﺰﻣﯿﻦ اﻟﻐﯿﺮ ﺧﺎﺿﻌﯿﻦ ﻟﻺﻗﺮار اﻟﺴﻨﻮي ﺑﻤﺠﻤﻮع اﻟﺪﺧﻞ‬
du revenu global
- Une copie de la CNI ou de la carte de séjour ; ‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮطﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ أو ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ؛‬-
- Une attestation de salaire ou une attestation de pension de .‫ ﺷﮭﺎدة اﻷﺟﺮ أو ﺷﮭﺎدة اﻟﻤﻌﺎش ﻟﻠﺴﻨﺔ اﻟﻔﺎرطﺔ‬-
retraite, de l’année précédente.
Tout défaut de déclaration ou information erronée expose aux ‫اﻻدﻻء ﺑﻣﻌﻠوﻣﺎت أو ﺑﯾﺎﻧﺎت ﻏﯾر ﺻﺣﯾﺣﺔ ﯾﻌرض ﻟﻠﻣﻘﺗﺿﯾﺎت اﻟﻘﺎﻧوﻧﯾﺔ‬
dispositions légales prévues en la matière. .‫اﻟﻣﻧﺻوص ﻋﻠﯾﮭﺎ ﻓﻲ ھذا اﻟﺷﺄن‬

A………..…………………………………‫ و ﺣﺮر ب‬le ……………………….…….. ‫ﺑﺘﺎرﯾﺦ‬

Signature ‫إﻣﻀﺎء‬