ENREGISTREMENT Réf.

: EN-GDATMP-03
Version : 03
ATTESTATION DE REPRISE DE TRAVAIL Page : 1 / 1

(À remplir par l’employeur et à retourner à la CNPS)

REF : ACCIDENT //-)

Date Accident : M……………………………………………..
N° Travailleur : ………………………………………………..
N° Sinistre : .……………………………………………….

Je soussigné (e)..............................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

atteste que le travail interrompu le ……………………………………………………………………………….......

par …………………………………………………………………………….profession……………………………………..

a été repris le …………………………………………………………….

Le règlement des indemnités Journalières doit intervenir au nom* :

- de la victime - de l’Employeur
Le règlement des Indemnités Journalières doit être effectué* :

- Par chèque - par virement - en espèce

Fait à ………………………………….., le ………………………………….

(Signature et cachet de l’Employeur)

Nom, prénoms et qualité du signataire :……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….

* Veuillez cochez la case correspondante

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