Dossier : Le tabagisme

Luc Dussart

Laide larrt du tabac

Une prestation de service
Les Bonnes Pratiques mdicales sont bases sur la preuve exprimentale de lefcacit des processus thrapeutiques. Cette preuve est acquise sur la base de mesures objectives, de prfrence conrmes de faon indpendante. Pour rduire les risques derreur ou de biais, des rductions considrables de complexit sont commises. En pharmacologie, les essais randomiss avec tests en double aveugle font partie des contraintes exprimentales faisant consensus. Cette contrainte de rduction de la complexit est la source dune limitation des options concernant laide au sevrage tabagique. Ceci revient, comme le dit une expression populaire, jeter le bb avec leau du bain : ne pourrait tre pratiqu lgitimement que ce qui serait valuable suivant les critres de la biomdecine. Abandonner cette obligation de preuve exprimentale peut tre la source de gains defcacit signicatifs. Mais il faut sacrier la vise dobjectivit scientique et se contenter de preuves empiriques non reproductibles exprimentalement. Cest particulirement le cas dans le contexte de programmes dlimination de la tabagie en milieu professionnel (entreprise, administration, commerce, etc.), o nous nous situons ci-aprs : dautres modes dvaluation plus pertinents sont recommands.

Considrer laide au sevrage tabagique comme une prestation de service

Il est intressant de considrer laide au sevrage tabagique sur le modle dune prestation de service (marchand ou non). Par dnition, le service est le rsultat dune interaction. Un processus o le client est servi ne peut pas tre linaire ni rduit une squence dvnements prvisibles de faon dtermine. Le client fait ce que bon lui semble . On ne peut plus distinguer clairement une cause et son effet, tout juste reprer les points critiques et tenter de piloter les rgulations.

naturels aussi simples que le mouvement relatif de trois corps graves. La notion de rgulation va nous permettre de nous manciper de la tradition de contrle et de preuve scientique objective pour reporter notre attention sur la manire dont lensemble imprvisible des vnements volue, de faon qualitative. Le concept de rgulation a t prcis dans limmdiat aprs guerre, donnant lieu au terme cyberntique , la systmique puis lcologie. ct de la rgulation ngative (celle du thermostat), il y a la rgulation positive qui amplie le phnomne gnrateur (effet Larsen par exemple). Le XXe sicle a redcouvert que la turbulence, lirrgularit, limprvisible et le chaos sont partout dans la nature. Ils se cachent dans la physique des particules, les battements du cur, les tremblements de terre, la radioactivit, lvolution biologique, etc. Comme nous ne fabriquons pas des voitures avec les outils du cordonnier, nous progresserons dans la comprhension dun service - o interviennent les facteurs humains - en articulant de nouveaux concepts. Des reprsentations plus dles de la ralit comme lanalyse systmique (Von Bertalanffy), la pense complexe (Morin), les sciences du chaos (Prigogine), la thorie des catastrophes (Thom), lauto-organisation (Atlan), etc. sont dsormais notre disposition. Le traitement de laddiction bncie de ces apports.

Rgulations systmiques
Il est envisageable de modliser le processus du service suivant laxe du temps, en squence, comme dans les processus manufacturiers. Mais, hormis pour des prestations trs lmentaires automatisables, on se perd trs vite dans le fouillis des alas, des cas particuliers, de limprvu et de limprvisible, des amplications et des effets retard. La science classique mcanique et dterministe nous a t utile pour matriser des systmes articiels, ventuellement compliqus, conus et fabriqus par lhomme, o tout est connu. Poincar a montr en 1907 quelle tait cependant incapable de prevoir lvolution de phnomnes

Il a t tabli (OMS 2002) que lenvironnement joue un rle prdominant dans les programmes dlimination du tabagisme. En entreprise, lengagement de la direction et le climat social peuvent sufre radiquer le tabagisme sur le lieu de travail. Nous ne tenons pas compte du cadre de la prestation dans cette premire analyse. Nous laisserons aussi ouvert le choix des techniques spciques - individualises ou collectives - visant lapprentissage de labstinence tabagique. Il reste possible que les carts de rsultats 12 mois en France ne savrent pas comparables ou le cas chant signicatifs...

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Les pratiques et rsultats dun service sont hautement imprvisibles et quantiables de manire trs approximative. Il nest pas rigoureux de faire lhypothse de mettre le bnciaire dun service sous contrle strict (sauf sil sagit de lenfermer dans une prison) ; plus on voudra quil simplique dans le rsultat et dans le processus - plus il conviendra plutt dadapter le service la dynamique de linteraction. Le contrle se fait sinon aux dpens de la qualit du service et de la vise oprationnelle.

Lauteur est libre dinventer, dinnover, dcrire un scnario ou des rgles du jeu. Ces types sont des repres sur une chelle mobile de participation et dinuence. En situation de bnciaire dun service, nous basculons parfois rapidement dun statut lautre.

Cest le cas du pharmacien qui dlivre un substitut nicotinique (TSN) ou du conseil minimal du mdecin ; lcoute et le feedback sont limits. b) Client = acteur du service

Laide larrt du tabac

La boucle client-serveur
Avec ces repres, considrons une situation de service mettant en contact un client avec un prestataire de service que nous nommons serveur .

Serveur

Client

Accepter le relationnel et lmotionnel

Comme nos intelligences scientiques ne sont pas laise dans les domaines du relationnel et de lirrationnel, la mdecine classique rduit et simplie le complexe en mutilant, alors que cest tout loppos quil faudrait faire : ouvrir le service la cration de valeur par le client. Cest comme si lon disait : Enlevez ce quil y a dhumain et dintelligent chez mon client et je pourrai le satisfaire ! Avec les traitements allopathiques, nous avons la tentation dimposer au client un statut de sujet obissant, conforme ce que nous avons prvu et test en laboratoire suivant des protocoles contrls. Dun ct le matre omniscient, de lautre llve ignare. Cette tendance est caractristique de la bureaucratie de lAdministration, que le sociologue Michel Crozier a longuement analyse : anonymat, hygiaphone, tout est fait pour limiter le contact personnel et linteraction. Reprenant son modle de lorganisation sociale, nous distinguerons trois statuts types pour le client : agent, acteur et auteur. Lagent subit, il est spectateur, usager, ou pire assujetti (par exemple la scalit). Il agit sous la contrainte de rgles du jeu sur lequel il na aucun pouvoir. Lacteur possde une certaine marge de manuvre et dinitiative. Mais, comme au thtre, il na pas latitude pour adapter la pice quil joue.

Le tabacologue value la dpendance et les motivations partir dinformations que lui communique le client.

Serveur

Client

La voix du client est coute, mais son inuence sur le service est encore limite. Le protocole est prdni, il existe un consensus sur la bonne pratique, dont il nest pas envisageable de droger. c) Client = auteur du service Cest ici le cas dun psychothrapeute. Le client est incit trouver lui-mme la solution son problme (cest parfois trs long...). Les interactions se gurent comme suit :

Le serveur affecte toujours un statut son client, ne serait-ce quimplicitiment en le nommant. Il parle d usager , de patient , etc. : ceci caractrise la dissymtrie de la relation. Suivant le statut que le serveur accorde au client, la boucle de rtroaction du client vers le serveur sera plus ou moins intense. Le client aura plus ou moins dinuence sur le droulement de la prestation.

Exemple de la prestation daide larrt du tabac

a) Client = agent du service En forant un peu le trait prenons le cas dune prestation visant au sevrage tabagique.

Serveur

Client

Serveur

Client

Nous avons fait gurer une boucle dauto-rgulation du client. Dans cette situation, en lchant la prise du contrle, le serveur autorise le client trouver lui-mme la solution son attente, lui permet dtre auteur du processus thrapeutique. Bref, faire preuve dintelligence. Cest une ressource qui gagne ne pas tre nglige... Bien videmment, il existe aussi une boucle dautorgulation chez le serveur qui est responsable du rsultat et doit sassurer que le processus du client

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est oprationnel. Ceci peut se faire en conance, sans traumatiser ni bloquer le client avec un contrle tatillon. Des tudes (Rosenthal, Rogers) ont montr que cette conance accorde par le serveur au client - de faon consciente comme inconsciente optimisait la performance. Pour le serveur, la qualit du service consiste favoriser les rgulations, les autoriser et vrier et faire vrier quelles fonctionnent. Il nest pas de faire le travail du client sa place, ce qui lui est lvidence impossible.

Les aides mdicamenteuses amoindrissent cette capacit daction, de mise en actes et dappropriation du traitement. En premire intention, elles devraient tre vites : nous y reviendrons.

la cigarette nest pas vcue comme une menace mais comme une occasion supplmentaire de surmonter une envie. Cest de cette faon que lon traite les phobies. Le problme nest pas de faire face aux sollicitations habituelles mais UNE sollicitation future exceptionnelle, dans un contexte motionnel exacerb, positif (la fte entre copains) ou ngatif (un coup de blues, lennui, etc.). Lon sait que la nicotine est un amortisseur dmotions : sans titration de nicotine, le cerveau limbique peut tre exacerb par un pic motionnel au-del de la bande passante dans laquelle il a t accoutum fonctionner pendant des annes. La capacit grer les pics motionnels ne se rcupre que trs lentement. Notre proposition est que la capacit faire face cette envie l, quelquanodine quelle soit, rsulte dun entranement systmatique : le fumeur doit tre lacteur principal de la pice intitule Je suis redevenu non fumeur !. Le rle (de lacteur) consiste accepter - sereinement - que les envies surviennent, trs frquemment les premiers jours. En suivant nos recommandations, pass le huitime jour, tous les fumeurs qui ont arrt sereinement afrment quils ont pens deux ou trois fois la cigarette dans la journe, quelques minutes durant. Ce nest dj presque plus un problme. Ceux qui y pensent plus souvent, dont les penses ont un caractre obsdant nissent souvent par rechuter : ils nont pas pris le chemin de la sortie facile. Raliser que lon est redevenu non fumeur peut vraiment se rvler facile et rapide ! Il est possible dexpliquer au fumeur que sil pense la cigarette plus de trois fois dans la journe au terme dune semaine dabstinence, en quoi ses gestes mentaux ne sont pas corrects. Arrter de fumer doit tre facile et conomique au plan psychologique ! Cest lentranement rpt faire face aux - disons - 100 premires penses relatives la cigarette pendant les trois premires semaines qui procure une capacit durable faire face la 101e,

Apprendre faire face aux penses relatives la cigarette

Pour les fumeurs, la difcult de larrt nest pas celle de labstinence. Lors dun spectacle ou dun long voyage en avion, la plupart ont dj survcu sans drame quelques heures sans tabac. Beaucoup ont arrt quelques jours ou quelques semaines. Le manque de substance psychoactive ne cre aucune douleur localisable. Les fumeurs reconnaissent volontiers que leur difcult est plutt celle de faire face aux envies . La solution mdicamenteuse (TSN ou autre) consiste masquer ces envies, ce qui est suppos rendre labstinence moins inconfortable. Ce faisant, on te au fumeur une possibilit dtre acteur. Il napprend pas faire face : le traitement pharmacologique arrt, le client, toujours psychologiquement fumeur, ne saura faire face une situation charge motionellement ou une sollicitation pressante de lenvironnement. Lerreur est de confondre plaisir (ou rconfort) et dsir (ou envie). Ce ne sont pas les mmes phnomnes crbraux qui sont luvre, ni les mmes horizons de temps. Le sevrage dure trois semaines, le dsir est mmoris vie. Les thrapies cognitives ont ici un intrt, mais condition quelles ne se limitent pas viter les situations dlicates. Il ne sagit pas dviter les fumeurs ou lodeur du tabac, ni sinterdire des situations plaisantes de la vie courante o lancien fumeur risque dtre sollicit. Nous pouvons dailleurs remarquer que les rechutes sont gnralement causes par des vnements particuliers qui nont rien voir avec les sollicitations habituelles (comme la cigarette aprs le caf par exemple). La dpendance comportementale disparat delle-mme en quelques semaines si lexposition la pense

Bnfice de laction
Un avantage notable dimpliquer le client en tant quacteur est de rduire la frustration. Quand le fumeur agit, il est normalement moins passif et moins frustr. La frustation du sevrage se manifeste par diverses formes daggressivit, des compensations alimentaires, etc. Ces modications de comportement sont des raisons souvent voques pour la rechute. Si le fumeur est rendu responsable, incit faire sa part du travail, tre plutt acteur quagent passif, sa propension tre frustr dcrot. Les solutions mdicamenteuses pourraient faire croire au fumeur que le traitement va rsoudre le problme, sans quil ait simpliquer de manire active. Elles traitent le symptme, mais le conditionnement psychologique (et comportemental dans les premires semaines) reste inchang. linverse, le fumeur qui fait lui-mme la plus grande partie du travail, parce que le dispositif ly incite, acquiert un sentiment de victoire personnelle : cest lui qui se sort du gupier. Il peut sapproprier rapidement son succs, facteur de renforcement de lapprentissage de labstinence durable. Les motions ngatives (rsignation, anxit, peur de linconnu, etc...) sont remplaces par des motions et expriences positives : je suis libr de cet esclavage, je retrouve une harmonie avec un monde de sensations agrables, etc.

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celle qui surviendra un moment inattendu et imprvisible dans le futur. Il en rsulte une solide conance dans la russite dnitive. Si le fumeur reste agent passif, il restera au contraire la merci de cette pe de Damocls suspendue durablement au dessus de sa tte : on ne gurit pas totalement dune addiction. A dfaut de lapprentissage indiqu ci-dessus, la probabilit de rechute entre 3 mois et 12 mois du dbut de labstinence est de lordre de 80 % (Lagrue). Rendre le fumeur acteur du service accrot sa qualit. Arrter de fumer rsulte dun apprentissage et dans ce domaine la chimie na pas dutilit (INSERM 2004).

La force de la capacit dautodtermination

La premire autorisation accorder est celle de la libert de cesser de fumer. Les discours publics insistent sur les interdits et les mfaits du tabac : cela naide pas le fumeur dans sa dmarche (Falomir & Mugny, 2004). Ttanis par lenjeu comme la proie par le prdateur, le fumeur supporte une pression qui bien souvent le bloque. Le sevrage est un processus similaire au deuil, deuil des fonctions psychologiques de la tabagie (comme linitiation au tabac a pu reprsenter un rite de passage dans ladolescence). La cigarette est devenue une partie de la vie du fumeur : imaginer sen passer leffraye. Une approche alternative insiste paradoxalement sur la capacit dautonomie. Les motivations sociales ou familiales (cesser de fumer pour faire plaisir autrui ou pour protger les enfants par ex.) prsentent en effet un dfaut structurel : arrter de fumer fait disparatre la motivation initiale et la rechute est frquente (cf. Bateson, Vers une cologie de lesprit). Il y a avantage prfrer les motivations gostes : arrter de fumer parce que le bien tre sera accru sans la cigarette. Cest une contribution importante de la prestation que de convaincre le client que fumer ne gnre plus de plaisir hormis le soulagement du manque. Le sens ne simpose pas de lextrieur, il merge continuement de lesprit, il se dvoile. Quand fumer na plus de sens, le fumeur s autorise changer ses habitudes. Contrle du processus et pilotage des rgulations sont, nous lavons vu, deux dimensions contradictoires de la qualit du service. Nous voyons ici que les vellits pour inciter le fumeur cesser sa tabagie sont contradictoires avec lencouragement de son autodtermination le faire. Ce schma a t bien tudi par les psychosociologues, et notamment avec la thorie de lengagement (la soumission librement consentie) : les consquences pratiques sont potentiellement nombreuses, notamment pour les dmarches collectives en entreprise.

Les tudes contrles limitent lventail des thrapies efficaces

En suivant les conseils de Galile : Mesurer tout ce qui est mesurable et rendre mesurable ce qui ne lest pas encore la science mdicale sest loigne de la relation au malade. Certains le dplorent, comme lauteur du Trait de Mdecine qui fait rfrence, Pierre Godeau : On voudrait nous faire croire que la qualit dun concert de piano tient la qualit de linstrument. Selon moi, ce qui compte avant tout, ce qui comptera toujours, cest la qualit du pianiste. Pierre Godeau ne craint pas de dnoncer comme nous le faisons ici la tendance qui corsette la pratique mdicale au moyen de statistiques, de rglementations et dtudes contrles (cf. larticle de Jean-Yves Nau dans Le Monde dat du 18/01/05). Nier que le relationnel thrapeutique joue est une limitation irraliste. Si les modles pharmacologiques ont lavantage de permettre les tudes contrles, il est dommageable quils interdisent la prise en compte de thrapies autorisant le fumeur trouver en luimme la solution sa dpendance. En le limitant un rle dagent, on limite sa capacit saffranchir durablement du tabac et des tats dpressifs quil peut masquer.

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Labandon du contrle et de la mesure

L autorisation consiste rendre le client auteur de son propre cheminement vers laffranchissement de sa dpendance. Cela lui permet la dynamique du sens, sens de sa tabagie actuelle, sens du sevrage et des efforts fournir. Ce sens chappe toute tentative de contrle et mme dauto-contrle : cest une mergence continue. Permettre que le client soit auteur induit son tour plusieurs consquences : Le jeu des interactions est trop complexe pour quun rfrentiel g puisse tre utilis pour des mesures ; il reste une part - inconnaissable - dimprvisible et de non-contrlable a priori (et cliniquement ce nest pas gnant) ; La performance de la prestation rsulte de rgulations ngatives et positives en boucles de retroaction ( feed back ). Une petite cause peut avoir un grand effet (alors que ce nest pas possible dans un processus linaire de type y=ax+b). Si le serveur veut trop contrler le processus, il linhibe. Contrle (statique) et rgulation (dynamique) sont deux dimensions contradictoires du service.

Se rsigner ?
Pour laide au sevrage tabagique, les rsultats atteints 12 mois par les solutions faisant consensus valides mdicalement restent mdiocres (cf. AFSSAPS, 2004). Les indications que les TSN ne seraient pas efcaces terme peuvent tre trouves dans la littrature (Yudkin, BMJ 2003 ; 327 : 28-29), ce que Molimard et Schwartz pointaient dj en 1989 (Doc INSERM). Des progrs signicatifs ont t raliss depuis 1973 dans lutilisation de nicotine pharmacologique : ils rduisent les effets nocifs de la fume, pallient la sensation de manque, etc.

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En revanche, leur efcacit sur larrt durable (12 mois tant la dure minimale de rfrence) est statistiquement voisine du placebo (et il serait judicieux de prendre en compte leffet super placebo de lexprimentation). Un signe troublant que ces solutions valides mdicalement sont peu crdibles est que les mdecins franais fument peu prs autant que le reste de la population. Si cet abord fonctionnait, nul doute que ce ne serait pas le cas. La tabagie est plutt une addiction quune maladie (Loonis 2004). Lafrmation que le traitement doit tre dordre pharmacologique en premire intention est frquemment tautologique : quand les rsultats ne sont pas signicativement favorables, il est courant dincriminer que le dosage na pas t correct (ou dautres explications...). Nous avons au contraire constat que le pronostic de succs, pour les publics sans complication particulire que nous traitons en entreprise, est peu corrl la dpendance estime par un score de Fagerstrm (dutilit par ailleurs conteste, Etter 2003). Les petits fumeurs, qui fument pour leur plaisir , ont plus de mal saffranchir de leur tabagie que les anciens consommateurs qui ny trouvent plus aucune sensation agrable. Il nest pas illogique de penser que la maturit larrt de ceux-ci est plus leve que celle de ceux-l. Les fumeurs salaris que leur entreprise incite arrter de fumer nont peut-tre pas le mme profil tabagique que les consultants en centre spcialis, hospitalier ou non. Il est possible quun biais important se soit introduit dans les populations participant aux tests, celles sintressant delle-mme larrt pouvant prsenter un cocktail motivationnel et de maturit larrt notoirement diffrent des salaris contraints dune faon ou dune autre cesser leur tabagie pendant leur prsence dans lentreprise. Ce qui est constat dans un cas peut ne pas ltre dans un autre. Et noublions pas quil est

estim que 90 % des fumeurs arrtent de fumer sans aide externe... De cas particuliers on a gnralis sans doute abusivement. Les mthodes non valides sont suspectes enfin de ne pas fonctionner faute de preuve scientifiquement tablie, quand bien mme des prsomptions solides montrent quelles peuvent dpasser 50% de taux moyen de succs 12 mois (Neuberger 2004). Ce conflit entre la clinique et lexigence scientifique parcourt lensemble des thrapies composante psychique importante. Nous proposons donc de contourner limpasse mthodologique.

Considrer le client comme une personne capable de saffranchir seul de la dpendance tabagique ds lors quil dispose des outils mentaux pour changer sa vision du monde. Dabord ne pas nuire... et ne pas laisser croire que le recours une aide mdicamenteuse va liminer le dsir cr par la consommation du produit : cela rend terme les fumeurs sceptiques et durablement rsistants une aide larrt. Favoriser lautorgulation positive (autodtermination, bientre, facilit, etc.) en oblitrant les consquences nfastes terme de la consommation du produit. Dmontrer rationnellement que fumer na plus de sens, ne gnre aucun avantage, que le plaisir procur relve de lillusion (ou de confusion).

Recommandations
La Confrence de consensus Tabagisme et femme enceinte en octobre 2004 indique le recours aux traitements psychologiques et comportementaux en premire intention. Il sagit dune perce, qui mrite dtre tendue. Pour ce faire, nous recommandons de concevoir laide larrt du tabac comme une prestation de service : les modes de preuve y sont ceux de la qualit et non ceux de la science de laboratoire. Il serait notamment du plus haut intrt de gnraliser les valuations comparatives (benchmarking) des diffrents protocoles suivant les facteurs dterminants du service (implication de la direction, mobilisation larrt, apprentissage de labstinence, effet de groupe, etc.). Dans le champ qui est le ntre : public sans complications a priori, absence de contre-indication mdicale larrt, interventions sur le lieu de travail, nous suggrons les recommandations gnrales suivantes :

valuation des rsultats

valuer comparativement laide des mthodologies de la qualit et du benchmarking utilises dans le monde de lentreprise, sans se limiter une vision mdicale. Faire le deuil de la prtention lobjectivit. Toute valuation relve dune intention subjective, contextuelle et dun jeu de pouvoir : plus ou moins lgitime, plus ou moins sincre... Ceci interdit la possibilit de meta-analyses. Accepter la complexit et que les rsultats puissent varier suivant linteraction humaine : dynamique de groupe, alliance thrapeutique, exprience personnelle des intervenants, etc. Enfin : mieux couter ce que disent les clients ! Leur vrit simpose nous.

Prestation de service
Rendre le fumeur acteur et auteur de son traitement. Donner autant dimportance la rgulation des interactions quau contrle du rsultat.

Luc DUSSART Consultant en tabagisme VALOR Consultants Paris luc.dussart@free.fr

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