FICHE DE CANDIDATURE

Important : cette iche est à renvoyer avant le 15 octobre 2022

A in de valoriser au mieux la candidature du jeune bénévole, il est
important de bien argumenter son engagement et son parcours sous la
forme la plus explicite
à l’adresse mail suivante : sdjes32@ac-toulouse.fr
ASSOCIATION :

Nom de l'association ........................................................................................................................................................................

Adresse postale....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

Objet de l'association.........................................................................................................................................................................

Date de dé claration en Pré fecture................................................................................................................................................

Nom du (de la) Pré sident(e)...........................................................................................................................................................

Dossier pré senté par .........................................................................................................................................................................

: ...........................................................................Adresse é lectronique......................................................................................

PROFIL DU JEUNE BENEVOLE :

Nom........................................................................... Pré nom..........................................................................Sexe...........................

Adresse....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

: ....................................................................................Adresse courriel......................................................................................

Situation du jeune (collé gien, lycé ens, é tudiants, actifs, demandeurs d’emploi,…) .................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

Date de naissance.....................................................Lieu de naissance ......................................................................................

1
 Date d'entré e dans l'association.......................................................................................................................................

DEFINISSEZ DANS LE TABLEAU CI-DESSOUS LE ROLE ACTIF ET/OU LES

RESPONSABILITES DU JEUNE BENEVOLE AU SEIN DE L’ASSOCIATION

Date d’entré e
Fonctions occupé es Dé .inition du rô le actif et des responsabilité s du candidat
dans la fonction

QUELLES-SONT LES RAISONS OU MOTIVATIONS DE CETTE PROPOSITION ?

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

LE JEUNE BENEVOLE A-T-IL (ELLE) PERMIS A VOTRE ASSOCIATION DE SE

DISTINGUER AU PLAN LOCAL OU REGIONAL ?

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

A T’IL (ELLE) DÉJÀ ÉTÉ RÉCOMPENSÉ(E) AU SEIN DE VOTRE ASSOCIATION ?

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

2
EST-IL (ELLE) MEMBRE D'UN AUTRE ASSOCIATION ? SI OUI, LAQUELLE ? Y
JOUE-T-IL (ELLE) UN RÔLE ?

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

AUTRES REMARQUES ÉVENTUELLES :

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Je soussigné(e) ……………………………………. Certi ie avoir pris connaissance du règlement intérieur

Date de la demande ..................................................................................

Signature du (de la) Président(e) ou son représentant

3
 AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE ET DE
PARTICIPATION AU CHALLENGE
A remettre impérativement avec le dossier de candidature

  le jeune bénévole est majeur

Je soussigné (e),

Madame, Monsieur (nom, pré nom) ............................................................................................................................................

Demeurant .............................................................................................................................................................................

  le jeune bénévole est mineur

Je soussigné (e),

Madame, Monsieur (nom, pré nom) ............................................................................................................................................

Demeurant .............................................................................................................................................................................

Agissant en qualité de repré sentant(e) lé gal(e) de (nom, pré nom du mineur)

.....................................................................................................................................................................................................

  autorise mon .ils/ma .ille à participer au challenge du jeune bé né vole

Autorise le représentant de l’Etat, dans le cadre de l’édition 2022 du challenge du jeune

bénévole :

à diffuser les donné es personnelles des candidats aux membres du jury.

à utiliser les supports numé riques demandé s lors du dé pô t des candidatures à des .ins de com-
munication, lors de la remise des prix
à photographier et/ou .ilmer le jeune bé né vole lors de la remise des prix ainsi qu’à utiliser son
image sur tous supports connus (intranet, articles de presse…) à des .ins d’information ou d’ac-
tualité .

Fait le……………………………………. Signature du jeune :

A………………………………………….. (ou de son repré sentant lé gal s’il est mineur)
4