Encyclopédie Médico-Chirurgicale 37-370-A-10 (2004)

37-370-A-10

Trouble obsessionnel compulsif

J. Cottraux

Résumé. – Longtemps négligées, bien que décrites par la psychiatrie du XIX e siècle, les obsessions
compulsions bénéficient actuellement d’un regain d’intérêt et de nombreuses recherches. Le développement
de traitements efficaces ces 30 dernières années a amélioré le pronostic des formes d’intensité légère et
moyenne, et de beaucoup de formes graves. Cependant, une minorité de formes graves et invalidantes résiste
à tous les traitements disponibles et pose des problèmes cliniques difficiles à résoudre.
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Mots-clés : Troubles obsessionnels compulsifs ; Obsessions ; Compulsions ; Névrose obsessionnelle ; Phobie

impulsive ; PANDAS

Historique obsessions et un modèle explicatif. Selon lui, la maladie

Les obsessions compulsions ont été décrites bien avant le
développement de la psychiatrie, par les exorcistes et les
confesseurs. Signalons en particulier Le Traité des Scrupules de
Duguet [28] en 1717 qui, à partir de l’expérience de la confession,
dresse un tableau saisissant de ce que nous appelons obsessions et
des compulsions, et propose des méthodes d’ordre psychologique
pour apaiser les âmes tourmentées.
ESQUIROL ET LES MONOMANIES
En 1838, Esquirol, [34] dans son traité des maladies mentales, classe
ce que nous appelons les obsessions dans le cadre des monomanies
affectives ou raisonnantes. Il décrit un cas clinique proche de ceux
que nous connaissons actuellement.
WESTPHAL ET LA NÉVROSE DE CONTRAINTE
En 1878, Westphal [89] décrit les obsessions comme des idées parasites
apparaissant dans un esprit intact et faisant intrusion dans le
processus normal de la pensée, contre la volonté du sujet. Il propose
d’appeler ce phénomène névrose de contrainte, Zwangneurose en
allemand. L’irrésistibilité des obsessions et des compulsions
représente pour certains auteurs un caractère essentiel au point que
l’on parle de névrose anankastique, terme qui vient du grec ananké
(destin), ou névrose de destin. Ce terme est retrouvé encore de nos
jours dans la classification de l’Organisation mondiale de la santé, la
Classification internationale des maladies dixième révision (CIM-
10), [78] qui parle de névrose anankastique.
obsessionnelle évolue en trois stades : la psychasthénie, les agitations
forcées et les obsessions compulsions.
¶ Fonds psychasthénique
Janet parle de stigmates psychasthéniques qui correspondent au
fonds mental de l’obsédé. La psychasthénie peut être soit acquise,
soit constitutionnelle, et correspond fondamentalement à un déficit.
Les obsessions et la psychasthénie résultent de la baisse de la tension
psychologique et nerveuse qui elle-même entraîne la perte de la
« fonction du réel ».
Le symptôme clé de la psychasthénie est le sentiment
d’incomplétude de la pensée et de l’action, ainsi que la perception
douloureuse par les patients du fait qu’ils sont imparfaits.
L’inhibition de l’action se manifeste par le doute, l’aboulie,
l’indécision, la gêne.
La psychasthénie sert de socle commun aux obsessions et aux
phobies, ainsi qu’aux états anxieux aigus ou chroniques. Elle sous-
tend donc l’ensemble de la pathologie névrotique, mis à part
l’hystérie, qui dérive d’idées fixes subconscientes.
¶ Processus obsédants : agitations forcées
Ils correspondent à l’activité compulsionnelle : le patient se sent
forcé de manière irrésistible à penser ou à accomplir des actes. Janet
parle à ce propos d’agitations forcées qui sont divisées en trois
catégories qui se subdivisent chacune en deux selon que le trouble
est limité (systématique) ou diffus : agitations mentales (ou manies),
agitations motrices (tics et rituels), agitations émotionnelles.

JANET ET LA PSYCHASTHÉNIE
L’ouvrage de Janet [52] Les obsessions et la psychasthénie propose à la
fois une description clinique, une interprétation psychologique et
des modalités thérapeutiques. Ce livre est le premier à donner une
description claire et cohérente des obsessions compulsions. À partir
de 300 observations, Janet propose un découpage clinique des
J. Cottraux (Psychiatre des Hôpitaux, chargé de cours à l’Université Lyon I)
Adresse e-mail: cottraux@univ-lyon1.fr
Unité de traitement de l’anxiété, hôpital neurologique, 59, boulevard Pinel, 69394 Lyon, France.
¶ Idées obsédantes et compulsions
Janet classe les idées obsédantes selon leur contenu en cinq
catégories : obsession du sacrilège, du crime, de la honte de soi, de
la honte du corps et obsessions hypochondriaques.
Il souligne aussi que la peur de l’obsédé ne porte pas sur des objets
du monde extérieur, mais sur les actes du sujet. Les actions et les
pensées redoutées sont toujours mauvaises, choquent l’ordre social
et violent les valeurs morales dominantes. La croyance de l’obsédé
en ses représentations demeure beaucoup plus faible que celle de
l’hystérique. À l’idée fixe de l’hystérique vécue jusqu’au bout, Janet
oppose l’absence de conviction de l’obsession.

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¶ Psychothérapie de Janet dans les obsessions
compulsions
Rappelons brièvement que Janet [50] a proposé un modèle du
subconscient et du rôle des traumatismes dès 1889, c’est-à-dire 6 ans
avant les premières publications de Freud [37, 39] à ce sujet. Il
proposait une forme d’anamnèse, cherchant à mettre à jour la
biographie du sujet, qu’il appelait « analyse psychologique ».
Ses conceptions originales ont certainement influencé celles de
Freud, bien que ce dernier l’ait nié. Cependant, aussi bien la théorie
que la pratique de la psychothérapie selon Janet diffèrent de la
psychanalyse freudienne. Sa pratique serait plus proche de la
psychothérapie d’Adler ou encore de certaines interventions décrites
dans la psychologie analytique de Jung (pour une discussion
complète de ces points cf. Ellenberger [30]). En fait, le courant
psychothérapique dont il est le plus proche, techniquement, est la
thérapie comportementale et cognitive actuelle.
Janet propose à la fois un traitement chimique psychotonique et un
traitement psychologique des obsessions compulsions. Le thérapeute
se montre à la fois directif et sans ambiguïté ni hésitation dans ses
propos. Il évite les demandes de réassurance incessantes des
patients. Il propose comme action la ré-instauration de la « fonction
du réel » par l’accroissement de la tension psychologique. Les
techniques proposées représentent une sorte de rééducation
progressive, fractionnée et répétée. Le patient et le thérapeute
évaluent les actes possibles, le thérapeute conseille au sujet d’aller
au-delà de ses limites, ce qui permet une élévation de la tension
psychologique, que l’on répétera par la suite. Des techniques de
provocation émotionnelle sous hypnose sont également
mentionnées. Il est possible de les rapprocher d’une technique
comportementale, le flooding ou exposition en imagination, qui
consiste à faire imaginer par le sujet une scène génératrice
d’obsession et de compulsion pendant une durée prolongée de façon
à réduire son anxiété. Plus tard, dans son ouvrage sur les
médications psychologiques, Janet [51] décrira des techniques
d’« excitation par l’action », qui anticipent les techniques
comportementales d’exposition au stimulus anxiogène en
imagination ou en réalité comme l’ont reconnu les pionniers des
thérapies comportementales. [63]
FREUD ET LA NÉVROSE OBSESSIONNELLE
¶ Distinction entre obsessions et phobies
Freud établit une séparation entre obsessions, phobies et hystérie
qui s’est maintenue jusqu’à nos jours dans le Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). [3] Le
travail initial fut présenté dans un article paru en français dans la
Revue Neurologique. [40] Selon Freud, les obsessions ne peuvent être
rattachées à la neurasthénie et ne résultent pas de la dégénérescence
mentale. L’obsession correspond à l’association d’une idée, qui
s’impose au patient, à un état émotif. Dans les phobies, l’état émotif
est purement l’angoisse. Dans les obsessions, l’état émotif
correspond au doute, au remords ou à la colère. Dans les phobies,
l’angoisse est projetée sur le monde extérieur, alors que lors des
obsessions elle est liée à des idées (des représentations), et n’est pas
déclenchée par des objets et des situations extérieures. Les idées
obsédantes ont un sens que Freud cherche à élucider par l’analyse.
Finalement, l’idée obsédante substituée à l’idée initiale représente
un acte de défense (Abwehr) contre l’idée inconciliable.
¶ Idées obsédantes et Surmoi cruel
Freud fait l’hypothèse d’un conflit entre deux énergies : celle des
pulsions et celle de la répression effectuée par le Surmoi. Ce conflit
va obliger le Moi du sujet à établir un compromis. Ce compromis se
traduit par l’idée obsédante et le rituel qui ont été isolés de leur
origine affective. L’idée obsédante représente donc une formation
de compromis entre désirs et interdits. Le désir, que Freud rattache
à la trace mnésique laissée par les vécus infantiles, en est le moteur.
Le cas de « l’homme aux rats » publié dans les Cinq psychanalyses [30]
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Trouble obsessionnel compulsif Psychiatrie
étaye la théorie. Celle-ci relie l’obsession à : « des reproches
transformés resurgissant hors du refoulement, et qui se rapportent
toujours à une action sexuelle de l’enfance exécutée avec
satisfaction ». L’obsessionnel voit se dérouler une lutte entre la
résurgence de ces pulsions sexuelles et un « Surmoi cruel » qui les
lui interdit. L’obsession est une formation de compromis entre ces
désirs et le Surmoi.
¶ Névrose obsessionnelle et caractère anal
La névrose obsessionnelle, selon Freud, présente les caractéristiques
suivantes :
– un conflit psychique amour/haine s’exprime par des ruminations
mentales, le doute, les scrupules, une inhibition intellectuelle et une
entrave à l’action ;
– des mécanismes de défense particuliers se manifestent : le
déplacement, l’isolation, et l’annulation rétroactive ; le déplacement
projette l’affect sur des représentations très lointaines des sentiments
initiaux ; l’isolation sépare l’affect de la représentation, qui se trouve
ainsi refroidie ; l’annulation rétroactive des sentiments, des pensées
ou des actes se sert des paroles et des pensées en sens opposé à
l’affect d’origine pour faire comme si ces sentiments, ces pensées et
ces actes n’avaient jamais eu lieu, par exemple l’obséquiosité prend
la place de l’agressivité ;
– l’ambivalence correspond à la fixation au stade anal et à
l’intériorisation lors de l’apprentissage de la propreté d’un « Surmoi
cruel », qui entre dans un conflit sadomasochiste avec le Moi du
sujet ;
– le caractère anal fait d’ordre, d’entêtement, de parcimonie, de
pédanterie et de souci du détail aux dépens d’une perception globale
des situations et des relations humaines correspond à des formations
réactionnelles, qui vont en sens contraire des tendances à
l’agressivité, à la haine et au désordre.
TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC)
Après une longue phase de stagnation et un désappointement quant
aux effets de la psychanalyse dans les obsessions compulsions, un
regain d’intérêt s’est manifesté à partir du début des années 1960. À
partir de la fin des années 1980, on commence à utiliser le terme de
trouble obsessionnel compulsif, en abrégé TOC (en anglais, obsessive
compulsive disorder [OCD]). Le sigle TOC devient très populaire dans
les médias et auprès des patients. Trois faits sont à l’origine de ces
changements.
¶ Apparition des thérapies comportementales
Les travaux effectués par un pionnier des thérapies
comportementales, Meyer, [65] montrent l’efficacité d’une thérapie qui
consistait à dissuader 24 heures sur 24 les patients de ritualiser pour
modifier leurs attentes anxieuses. Meyer parlait clairement dans le
titre de son article de modification cognitive. Ce travail initial
déclencha une longue série de travaux, en particulier, ceux de Marks
à l’Institut de psychiatrie de Londres, synthétisée dans deux
ouvrages. [68, 69] Marks a simplifié la méthode de Meyer, en montrant
qu’elle pouvait être appliquée lors de séances de 1 heure de thérapie.
Il l’a ensuite validée par des études contrôlées qui ont été
reproduites dans le monde entier.
¶ Mise en évidence de l’activité de certains
antidépresseurs dans les troubles obsessionnels
compulsifs
L’efficacité des antidépresseurs à action sérotoninergique a été mise
en évidence par Lopez-Ibor Alino [61] qui fut le premier à publier des
résultats avec l’Anafranilt dans la névrose obsessionnelle. Par la
suite, plusieurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine seront
validés dans cette indication.
¶ Développement des classifications
et des études épidémiologiques
L’entrée des obsessions compulsions dans les classifications
internationales des troubles mentaux DSM et CMI s’effectue au
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début des années 1980. [1, 78] À la même époque s’effectue la
constatation de sa très grande fréquence : 2 % de la population
générale, dans les études épidémiologiques de population générale
les mieux conduites. [57, 73] Cette constatation de population générale
va à l’encontre des idées reçues à partir des statistiques des
consultations de psychiatrie où le TOC était sous-représenté ou
demeurait caché. Ensuite se développeront les recherches en
thérapie comportementale et cognitive et en psychopharmacologie,
et de nombreux modèles verront le jour.
À bien des égards, les données modernes sur l’efficacité des
thérapeutiques valident les propositions faites par Janet il y a
environ un siècle. En effet, le traitement pharmacologique
« psychotonique » est représenté par les antidépresseurs
sérotoninergiques, et les thérapies comportementales et cognitives
se sont pour une part inspirées des méthodes d’exposition décrites
et pratiquées par Janet.
évitent la situation ou l’annulent par des rituels de lavage. Le rituel
est, par exemple, de se laver 10 fois les mains ; un comportement
d’évitement consiste à ne pas toucher les poignées de porte, ouvrir
les portes avec son coude, porter en permanence des gants. Il
entraîne une réduction rapide de l’anxiété. Ces patients sont donc
proches des phobiques simples.
¶ Les « vérificateurs »
Ce sont aussi fréquemment des hommes que des femmes. Le début
des troubles est progressif. Ils cherchent à prévenir des catastrophes
possibles dans le futur : vérifier électricité, gaz, voiture, place
d’objets dangereux de peur d’être par mégarde à l’origine d’un décès
ou d’un accident. Comme le vérificateur ne peut jamais être certain
du futur, le rituel souvent n’entraîne pas de décroissance de
l’anxiété. Il est toujours à recommencer en fonction de la
réapparition d’idées obsédantes ou dépressives.

Clinique
Les critères cliniques les plus utilisés actuellement par les chercheurs
et les cliniciens de beaucoup de pays sont ceux du DSM-IV [3]
(encadré 1). Les critères de la CIM-10 [78] sont peu différents.
FORMES CLINIQUES
Les rituels sont souvent cachés par le sujet qui vient dans les
consultations spécialisées lorsqu’il perd au moins 3 à 5 heures par
jour et souvent après plus de 10 ans d’évolution. En général, le
patient a conscience du caractère absurde de son comportement,
mais parfois il le considère comme parfaitement rationnel et c’est
l’entourage familial ou la pression du milieu de travail qui le pousse
à consulter. Plusieurs sous-types de TOC ont été décrits.
¶ Les « laveurs »
Ce sont à 80 % des femmes. Le début des troubles est rapide. Les
obsessions sont déclenchées par des stimuli environnementaux. Ils
¶ Les « ruminateurs »
Les vérificateurs et les laveurs présentent des pensées obsédantes,
mais certains patients présentent des pensées obsédantes avec peu
ou pas de rituels comportementaux. Un certain nombre de sujets ne
présentent pas de rituels et souffrent de ruminations incoercibles et
intrusives ayant trait au doute, à la culpabilité, à l’horreur, au
dégoût, ou de pensées sexuelles inacceptables.
AUTRES TYPES CLINIQUES
¶ Obsessions d’actes impulsifs ou phobie d’impulsion
L’obsession dans ce cas est la peur de perdre le contrôle de soi et de
devenir un criminel : poignarder quelqu’un de sa propre famille,
précipiter une personne sous le métro, se jeter soi-même dans le
vide, mettre le feu par mégarde, avoir un accident de voiture et tuer
quelqu’un sans s’en rendre compte. La peur apparaît en situation,
ce qui provoque des réactions d’évitement, comme dans les phobies.
Mais il existe des idées obsédantes concernant le risque potentiel, ce

Critères du DSM-IV [3]

– A- Soit obsessions soit compulsions (300.3). Les obsessions sont définies par 1, 2, 3, 4
– 1) Pensées, impulsions ou images répétitives et persistantes qui sont ressenties, à un certain moment, comme intrusives et inappropriées, et
qui causent une anxiété ou une détresse marquée.
– 2) Les pensées, les impulsions ou les images ne sont pas simplement des soucis excessifs à propos de problèmes de la vie réelle.
– 3) La personne tente d’ignorer ou de refouler de telles pensées ou impulsions, ou bien de les neutraliser avec une autre pensée ou une autre
action.
– 4) La personne reconnaît que les pensées obsédantes, les impulsions ou les images sont le produit de son propre esprit (elles ne sont pas
imposées de l’extérieur comme dans la pensée « forcée »)
Les compulsions sont définies par 1 et 2
– 1) Des comportements répétitifs (lavages de main, mise en ordre, vérification) ou des actes mentaux que la personne se sent obligée
d’accomplir en réponse à une obsession, ou selon des règles qui doivent être appliquées rigidement.
– 2) Le comportement ou l’acte mental vise à prévenir ou réduire la détresse, ou à prévenir un événement ou une situation redoutée.
Cependant, ces comportements ou ces actes mentaux ne sont pas reliés d’une façon réaliste avec ce qu’ils ont pour dessein de neutraliser ou
d’empêcher, ou bien sont clairement excessifs.
– B- À certains points de l’évolution de la maladie, le patient reconnaît que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou
déraisonnables.
Note : ceci ne s’applique pas aux enfants.
– C- Les obsessions ou les compulsions causent une détresse marquée, sont dévoreuses de temps (plus de 1 heure par jour), ou interfèrent de
façon importante avec la vie de tous les jours, le travail, les activités sociales habituelles ou les relations avec les autres.
– D- Si un autre trouble d’axe I est présent, le contenu des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à celui-ci.
Par exemple : préoccupation avec la nourriture en présence d’un trouble des conduites alimentaires, préoccupation de s’arracher les cheveux si
la trichotillomanie est présente, préoccupation avec l’apparence en présence d’un trouble dysmorphophobique, préoccupation avec la drogue
en présence d’un abus de substance, préoccupation d’avoir une maladie sérieuse en présence d’hypochondrie ou rumination de culpabilité en
présence de dépression majeure).
– E- N’est pas dû à un abus de substance ou à un trouble anxieux secondaire.
Spécifier :
– « Type avec mauvais insight » si, la plupart du temps durant l’épisode actuel, la personne ne reconnaît pas que les obsessions et les
compulsions sont excessives ou déraisonnables.

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qui différencie ces patients des phobiques. En outre, ils ont une
activité ritualisée : par exemple ranger soigneusement les couteaux
ou conduire en ayant pris des précautions spéciales.
¶ Obsessions d’ordre et de symétrie
Pour ces patients, il faut que tout soit propre et en ordre, mais d’une
manière qui va au-delà des critères sociaux les plus drastiques.
Surtout l’ordre des objets, des couleurs, des nombres, l’arrangement
des vêtements, l’ordre de l’habillage, la succession des gestes doivent
répondre à des critères idiosyncrasiques et ne peuvent être
bouleversés sans entraîner de l’anxiété. Il est fréquent de voir chez
l’enfant de tels troubles qui sont souvent spontanément résolutifs ;
il faut donc s’en inquiéter surtout chez l’adulte.
¶ Les procrastinateurs
Ce sont des sujets qui ont tendance à remettre au lendemain les
gestes ou les tâches, même les plus simples, de la vie courante au
point qu’ils ne peuvent les accomplir sans d’interminables
délibérations intérieures. Ils commencent une activité, mais ils
n’arrivent pas ou arrivent avec beaucoup de difficultés à la terminer
à temps. La procrastination peut être définie comme l’incapacité à
prendre une décision et, par conséquent, une remise indéfinie à plus
tard. Le temps perdu ou la détresse du sujet est difficile à estimer.
Les patients qui souffrent de la procrastination consultent souvent
pour des échecs successifs dans leur vie professionnelle ou
sentimentale. En fait, ils n’arrivent pas à faire un choix professionnel
capital. Ils repoussent sans cesse les échéances et finissent par ne
rien faire. Un bilan de vie négatif conduit alors le patient à
demander de l’aide.
¶ Les accumulateurs
Le rituel de certains patients est l’accumulation d’objets sans valeur
artistique ou sentimentale. [13] Ce comportement compulsif, qui peut
prendre des proportions très envahissantes, a été diversement décrit
dans la littérature. On parle soit de collectionneurs, soit
d’accumulateurs (hoarding en anglais) ou encore de « syndrome de
Diogène ». Ces troubles correspondent souvent à l’impossibilité de
se séparer d’objets personnels, par exemple des revues. Inversement,
certains ramassent et collectionnent des objets sans valeur, ou bien
répugnants trouvés dans la rue ou les poubelles. Il n’est pas rare de
voir le voisinage intervenir pour régler une situation gênante.
¶ Formes particulières du trouble obsessionnel
compulsif chez l’enfant
Nombre de conduites répétitives ritualisées chez des enfants au
cours du développement sont fréquentes, mais non pathologiques.
De même, il est possible de rencontrer des rituels infantiles de la
marche, du coucher et du sommeil qui sont souvent banals,
passagers, et correspondent à des demandes magiques de
réassurance maternelle. La persistance de gestes ritualisés ou les
préoccupations de type obsessionnel chez certains enfants doit
attirer l’attention de l’entourage. Le début des troubles obsessionnels
peut se manifester vers 5 ans. Le tableau clinique est presque
similaire à celui de l’adulte et les symptômes des obsessions
compulsions se manifestent souvent par des doutes répétés, des
scrupules obsédants, des compulsions de compter, de vérifier, de
prière, de toucher certains objets et de faire des gestes répétitifs
superstitieux, ou des rites divers et des tics moteurs.
Les obsessions compulsions de l’enfant n’atteignent que 1 % au
maximum des enfants hospitalisés en psychiatrie. Un tiers des cas
vus chez l’adulte débute dans l’enfance. Il s’agit donc d’une forme
de TOC assez grave dont le pronostic n’est pas toujours bon puisque
n’arrivent à se rétablir que 50 % des enfants. [55]
THÈMES LES PLUS FRÉQUENTS DES OBSESSIONS
On peut regrouper les obsessions selon plusieurs thèmes majeurs
que les patients obsessionnels peuvent présenter seuls ou
simultanément [60] (Tableau 1).
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Trouble obsessionnel compulsif Psychiatrie
Tableau 1. – Thèmes majeurs présentés par les patients obsessionnels.
Contamination ou saleté 45 %
Doute 42 %
Peur de la maladie 36 %
Besoin de symétrie ou de la perfection 31 %
Impulsions agressives : peur d’être agressif 28 %
Impulsions sexuelles : peur de la sexualité 26 %
D’autres sont plus rares : obsessions de collection ; peur de la perte
de quelque chose ; obsessions religieuses ; besoin de savoir ou de se
souvenir ; peur de dire certaines choses ; images parasites (neutres) ;
sons, mots ou musiques parasites et dénués de sens ; nombres qui
portent bonheur ou malheur ; peurs superstitieuses, etc.
DIFFÉRENCES ENTRE OBSESSIONS NORMALES
ET OBSESSIONS ANORMALES
Les études montrent qu’il y a une continuité entre obsessions
normales et obsessions anormales. Quatre-vingt à 100 % de la
population générale présentent des obsessions dont les contenus
sont semblables à celui des obsessions des patients obsessionnels
compulsifs. Mais les obsessions normales se différencient des
obsessions anormales par leur fréquence, leur durée et la facilité de
les rejeter et de s’y habituer. Il existerait donc chez le trouble
obsessionnel à établir une réponse d’habituation aussi bien vis-à-vis
de stimuli externes que de cognitions. On considère actuellement
que les obsessions compulsions sont des obsessions normales
auxquelles le sujet ne s’est pas habitué. [80]
Un des critères de démarcation entre le normal et le pathologique
est la durée, car les obsessions et les compulsions sont dévoreuses
de temps. Pour parler d’obsessions compulsions pathologiques, il
faut que les obsessions ou les compulsions prennent plus de 1 heure
par jour pour entrer dans le DSM. Un autre critère est la facilité à
s’habituer aux obsessions : les sujets normaux affrontent et
s’habituent facilement aux obsessions, alors que les sujets
obsessionnels ont tendance à les éviter ou à les refuser, et donc s’y
habituent difficilement. Les obsessions compulsions peuvent aussi
exister dans la population générale. Les sujets pathologiques
franchissent le seuil quand ils n’arrivent pas à s’y habituer et y
passent trop de temps, par exemple plus de 1 heure par jour sans
gêne importante, si l’on se fie au critère du DSM-IV. [3] Ce qui
explique les différences entre les résultats de l’épidémiologie en
population générale et le nombre de sujets qui cherchent un
traitement. Au lieu de prendre un modèle à seuil comme le DSM,
on pourrait envisager le problème à travers un modèle dimensionnel
de l’« obsessionnalité » qui tienne compte de l’ensemble de la
population.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les études épidémiologiques montrent que la prévalence à 6 mois
du trouble obsessionnel compulsif se situe entre 0,7 % et 2,2 % de la
population générale, et sa prévalence vie entière entre 1,9 % et 3,2 %.
Dans l’étude ECA, [67] la prévalence situe le TOC au quatrième rang
de fréquence parmi les troubles psychiatriques, après les phobies, la
dépendance à l’alcool et aux drogues, et les troubles dépressifs.
¶ Sexe
Le sex-ratio est voisin de 1 mais l’obsession compulsion est un peu
plus fréquente chez les femmes. C’est le seul trouble anxieux qui
présente cette proportion ; les autres troubles ont une proportion de
80 % de femmes.
¶ Âge de début
Les troubles débutent souvent tôt dans la vie : l’âge d’adolescent ou
l’âge du début d’adulte. Soixante pour cent des patients
commencent à avoir des symptômes avant 25 ans, mais 30 % ont
leurs premiers symptômes entre 5 et 15 ans. Le début est
 Psychiatrie Trouble obsessionnel compulsif
Tableau 2. – Comorbidité dans les troubles obsessionnels compulsifs
primaires d’après Rasmussen et Eisen [85] (n =100).
Dépression majeure 67 %
Phobie sociale 18 %
Troubles des conduites alimentaires 17 %
Alcoolisme 14 %
Trouble panique 12 %
Gilles de la Tourette 7%
Phobie simple 2%
Anxiété de séparation 2%
généralement progressif et les malades ont tendance à cacher leurs
problèmes et à se taire. De ce fait, ils perdent facilement au moins
3 à 5 heures par jour dans leurs rituels et ils ne viennent souvent
consulter un généraliste ou un psychiatre pour TOC qu’après une
longue durée d’évolution de la maladie.
¶ Facteurs de déclenchement
Il existe souvent des événements déclenchants dans le TOC, bien
que l’on ne retrouve que 30 % des cas environ qui se souviennent
d’un événement déclenchant : événements de vie banals ou
stressants, comme le mariage, l’accouchement, un avortement, un
conflit familial, une maladie physique, une surcharge de travail, des
difficultés professionnelles, un accident, une agression physique ou
bien psychologique (par exemple, un secret familial dévoilé). Mais
certains événements de vie peuvent être en fait la conséquence des
obsessions compulsions qui ont débuté bien avant, par exemple un
conflit de couple à propos des rituels ou des difficultés au travail
qui sont dues à la lenteur et au manque de rendement.
COMORBIDITÉ DES TROUBLES OBSESSIONNELS
COMPULSIFS
¶ Comorbidité d’axe I
Un travail de Rasmussen et Eisen [85] qui porte sur 100 patients
aboutit aux chiffres suivants (Tableau 2) d’une manière globale.
Schizophrénie
La schizophrénie associée est relativement rare. Bien que l’on
retrouve une association d’emblée avec la schizophrénie dans 12 %
des TOC, l’évolution vers un délire d’un TOC simple est rare. De 1 à
3 % des TOC primitifs évolueront vers des manifestations délirantes
telles qu’on en voit dans la schizophrénie ou les délires
paranoïaques de persécution. On peut donc rassurer d’emblée les
patients dont l’obsession est de devenir fou : la probabilité d’une
telle évolution est extrêmement faible.
Phobie sociale
Elle présente aussi une comorbidité fréquente avec le TOC. C’est
une maladie caractérisée par une peur intense et constante dans les
situations sociales où le sujet doit être en contact avec autrui. Le
sujet souffrant de phobie sociale a toujours peur d’agir de façon
embarrassante ou humiliante devant les autres qui vont avoir une
évaluation et une opinion négative de lui. Il s’agit d’une maladie
fréquente touchant environ 4 % de la population générale, avec une
prédominance féminine. Des études [90] ont trouvé qu’il existe un
trait commun psychologique entre le TOC et la phobie sociale : un
sentiment d’infériorité important. Ces deux groupes de patients
présentent tous un sentiment d’infériorité plus élevé que les sujets
normaux. En fait, les patients atteints de TOC et de phobie sociale
se jugent souvent négativement et ils ont aussi peur d’être mal jugés
par les autres.
Dépression
Elle est la comorbidité la plus fréquente. Souvent le TOC vient
consulter pour dépression, tout en cachant ses rituels de peur de
passer pour fou et de se retrouver interné, ce qui peut expliquer que
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37-370-A-10
cette pathologie reste souvent secrète. Cet état de fait est en train de
changer dans la mesure où les médias ont modifié l’image de la
maladie en la banalisant et en mettant l’accent sur le caractère
involontaire du trouble, et en soulignant les possibilités
thérapeutiques. Environ 50 % à 80 % de patients de TOC
présenteraient une dépression. En fait, cette forte association entre
le TOC et la dépression n’est pas surprenante dans la mesure où les
obsessionnels peuvent être souvent submergés par des rituels de
plus en plus contraignants. Ils n’arrivent plus à les exécuter tous, les
jours et les nuits ne suffisent plus. Ils se sentent de plus en plus
frustrés par des rituels inutiles qui sont quelquefois critiqués
sévèrement par les autres. Et ils se rendent compte que le résultat
des rituels est loin d’être rassurant ou satisfaisant et qu’ils
perturbent leur vie quotidienne. Rien n’apparaît positif, surtout à
long terme, devant l’accélération du trouble. De plus, les patients
obsessionnels ont souvent des pensées négatives et des distorsions
cognitives. Ils ont tendance à se sous-évaluer, à sélectionner avec
dureté leurs échecs, à surgénéraliser et amplifier des évènements
négatifs, et à minimiser les réussites. À ce point d’évolution, ils
tombent facilement dans la dépression. Celle-ci leur permettra plus
facilement de demander de l’aide.
Maladie de Gilles de la Tourette
Elle est une maladie rare, dont l’origine est génétique ; elle débute
avant 21 ans et le plus fréquemment vers 7 ans. On pensait qu’elle
atteignait environ un enfant sur 10 000. Des critères plus élastiques
et qui ne sont pas endossés par tous les spécialistes trouvent une
prévalence plus élevée. Elle atteindrait de un à huit jeunes garçons
pour 1 000 et de 0,1 à 4 petites filles pour 1 000. Elle se caractérise
par des tics, tels que des clignements d’yeux, des secouements de la
tête, des grimaces, des morsures de la langue ou des lèvres, des
lèchements des lèvres, des gestes brusques des bras. Parfois les tics
atteignent la voix : ce peuvent être des sons, des cris involontaires,
des mots ou même des phrases. Rarement, il peut s’agir de bordées
d’insultes ou de mots grossiers. Parfois, le patient répète les mots
d’autrui ou imite en écho ses gestes. Cette absence de contrôle sur
les mots et les gestes s’accentue en cas d’émotion ou sous la pression
sociale, ce qui explique qu’ils peuvent survenir au moment le moins
opportun, en particulier lors de périodes de stress et en public. Ces
tics surviennent à de nombreuses reprises et par accès. Il faut des
accès de tics durant 1 an pour porter le diagnostic. [3] Maladie de
Gilles de la Tourette et obsessions compulsions souvent
fréquemment associées : 50 % des enfants qui ont une maladie de
Gilles de la Tourette présentent aussi des obsessions et/ou des
compulsions. Sept pour cent de TOC présentent une maladie de
Gilles de la Tourette. [85]
¶ Comorbidité d’axe II
Il faut distinguer le TOC de la personnalité obsessionnelle
compulsive. En effet, il n’existe pas de recouvrement parfait entre la
pathologie d’axe I et celle d’axe II, loin de là.
Personnalité obsessionnelle compulsive
Ce type de personnalité qui est associé au TOC se définit dans le
DSM-IV [3] comme un ensemble de traits psychologiques stables
organisés avant ou au moment de l’adolescence (Tableau 3).
Critères de personnalité « anankastique » de la Classification
internationale des maladies dixième révision
La CIM-10 [78] parle de personnalité « anankastique », terme surtout
utilisé dans le monde germanique. Elle souligne que l’on parle
également de personnalité obsessionnelle compulsive (Tableau 4).
Troubles de personnalité associés au trouble obsessionnel
compulsif
Le tableau suivant, qui résume deux études, montre clairement que,
contrairement à une idée répandue, la personnalité obsessionnelle
compulsive selon le DSM-IV [3] ne représente que 16 à 20 % des
 37-370-A-10
Tableau 3. – Critères de personnalité obsessionnelle compulsive
adaptés du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4th edition [3].
1. Souci exagéré du détail aux dépens des buts
2. Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches
3. Zèle excessif au travail au détriment des loisirs et de l’amitié
4. Scrupules et rigidité en matière de valeurs éthiques et religieuses
5. Incapacité à se séparer d’objets usés, même s’ils n’ont pas d’utilité ni de valeur
sentimentale
6. Réticence à déléguer ou à travailler en groupe. Cherche à soumettre les autres à
son point de vue
7. Avarice et thésaurisation en vue de catastrophes futures
8. Rigidité et entêtement
Tableau 4. – Personnalité anankastique de la Classification interna-
tionale des maladies dixième révision [72].
A. Répond aux critères généraux d’un trouble de la personnalité (F60)
B. Présence d’au moins quatre des caractéristiques suivantes :
(1) doutes et prudence excessive ;
(2) préoccupation pour les détails, les règles, les inventaires, l’ordre, l’organisation
ou les programmes ;
(3) perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches ;
(4) scrupulosité et méticulosité extrême ;
(5) souci excessif de la productivité aux dépens de son propre plaisir et des relations
interpersonnelles ;
(6) attitude pédante et conventionnelle ;
(7) rigidité et entêtement ;
(8) insistance déraisonnable pour que les autres se conforment exactement à sa façon
de faire ou réticence déraisonnable pour laisser les autres faire quoi que ce soit.
Tableau 5. – Association du trouble obsessionnel compulsif avec les
personnalités pathologiques.
Baeret al.
Personnalité évitante 25 %
Personnalité dépendante 24 %
Personnalité obsessionnelle compulsive 16 %
Personnalité passive agressive 16 %
Personnalité schizotypique 9%
Personnalité borderline ou limite 9%
Personnalité histrionique 7%
Personnalité paranoïaque 7%
Personnalité schizoïde 2%
Personnalité narcissique 0%
Personnalité antisociale 0%
associations. En fait, le TOC est associé à des types variés de
personnalité, à l’exception de la personnalité antisociale (Tableau 5).
Les données d’une revue [83] tempérant les résultats ci-dessus font
état de cinq troubles de la personnalité assez fréquents dans le TOC
et diagnostiqués chez 5 à 30 % des sujets présentant un TOC Les
troubles de la personnalité les plus fréquents appartiennent, pour la
plupart, au cluster C « anxieux ». Il s’agit des troubles de la
personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive,
histrionique et schizotypique. Les proportions de comorbidité du
TOC et de l’axe II des troubles de la personnalité varient
grandement d’une étude à l’autre suivant l’instrument ayant servi à
dépister les troubles et la version des critères diagnostiques utilisée.
Le trouble de la personnalité le plus associé au TOC dans les études
semble être le trouble de la personnalité évitante (30 %), alors que le
moins fréquemment associé semble être le trouble de la personnalité
obsessionnelle compulsive (6 %). La personnalité dépendante a été
retrouvée entre 10 et 20 % des cas, la personnalité histrionique entre
5 et 25 % des cas, alors que la personnalité schizotypique a été
estimée dans environ 15 % des cas.
La personnalité schizotypique peut elle aussi être associée au TOC.
La personnalité schizotypique se traduit principalement par une
inadaptation généralisée dans les relations interpersonnelles et des
bizarreries des conceptions et des idées, de l’aspect et du
comportement. Selon les diverses études épidémiologiques, il
s’agirait d’une personnalité assez fréquente car elle correspond à des
chiffres allant de 0, 6 % à 4,9 % de la population générale. Un taux
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Trouble obsessionnel compulsif Psychiatrie
de 9 % à 19 % de personnalité schizotypique est retrouvé chez les
TOC Elle représente un des obstacles possibles ou une difficulté
supplémentaire dans le traitement des obsessions compulsions
auxquelles elle est assez souvent associée.
Études psychométriques du caractère anal
Nous reprendrons une synthèse récente. [24] Plusieurs études
(cf. Slade in [9] ) ont montré l’absence de recoupement entre
symptômes et traits obsessionnels, ce qui était contraire aux
hypothèses initiales de Freud qui faisait du caractère anal le socle de
la névrose obsessionnelle. Deux études identiques, l’une anglaise [81]
et une française [26] ont montré, à partir d’analyses factorielles de
questionnaires, que le caractère anal et les symptômes obsessionnels
et compulsifs représentaient deux dimensions orthogonales, donc
sans corrélations entre elles. Delay et al. [31] proposent de décrire
d’un côté une personnalité coarctée qui est corrélée négativement
avec les échelles mesurant l’hystérie et, d’un autre, des symptômes
obsessionnels corrélés à la dimension du névrosisme ou
neuroticisme (neuroticism) d’Eysenck. [36]
Dimensions communes aux troubles obsessionnels compulsifs et aux
personnalités obsessionnelles compulsives : perfectionnisme et
psychasthénie
Summerfeldt et al., [83] dans une revue très complète, soulignent
également que, dans la très grande majorité des études, il n’y a pas
de corrélation entre les TOC et les diverses composantes du
caractère anal. Un «cluster anankastique » représenté par une
constellation de traits associant le sentiment d’incomplétude,
l’indécision, le doute, le perfectionnisme, pourrait représenter
l’élément commun aux TOC et aux personnalités obsessionnelles
compulsives. Plusieurs études citées par ces auteurs montrent que
le doute et l’indécision ne sont pas liés au caractère anal.
L’étude la plus importante est celle de Baer, [4] qui se fonde sur les
Black et al. [11] critères du DSM-III-R. [2] À partir d’une analyse factorielle réalisée
22 %
chez 107 patients présentant un TOC, cet auteur retrouve un facteur
50 % « anankastique » proche de la description de la CIM-10, [78] qui
28 % corrélait avec un premier facteur reflétant les symptômes
47 % obsessionnels. Des traits, se référant à la description du caractère
19 % anal (ordre, parcimonie et entêtement) n’avaient aucune corrélation
19 % avec les trois dimensions regroupant les symptômes obsessionnels.
9%
On observe donc une convergence des études anglaises, françaises
15 %
0% et américaines, suggérant fortement que la dimension sous-jacente
6% au TOC est plus le perfectionnisme que le caractère anal. De même,
0% des travaux ont souligné l’importance du sentiment d’infériorité
chez les TOC : [90] ce sentiment résultant d’un perfectionnisme jamais
satisfait.
Ces données psychométriques soulignent la validité des hypothèses
de Janet sur le « fonds psychasthénique » des obsessions
compulsions : le sentiment d’incomplétude est le versant affectif du
perfectionnisme. La plupart des auteurs soulignent que le DSM a
pris une position théorique arbitraire en considérant a priori que la
personnalité obsessionnelle pouvait être l’équivalent du caractère
anal. L’ensemble des données suggère donc la meilleure validité de
la notion de personnalité anankastique de la CIM-10 [78] que du
concept de personnalité obsessionnelle compulsive du DSM.
ÉVOLUTION
Les complications sont la dépression, le suicide, l’alcoolisme, les
difficultés conjugales et professionnelles, et dans les cas extrêmes
l’incapacité de travailler ou même de vivre sans l’assistance d’un
tiers ou d’une institution. L’évolution psychotique est rare : moins
de 1 %. Selon Rasmussen et Eisen, [85] l’âge moyen de début est
20,9 ans (± 9,6). On retrouve un événement précipitant dans 29 %
des cas. L’évolution est continue dans 85 % des cas. La détérioration
s’effectue dans 10 % des cas. L’évolution épisodique ne se voit que
dans 2 % des cas.
ÉTIOLOGIE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
L’étiologie est encore inconnue à ce jour. Il existe de nombreux
modèles du TOC, mais aucun, actuellement, n’apparaît entièrement
satisfaisant. Ce trouble, complexe, multiforme et multifactoriel,
 Psychiatrie Trouble obsessionnel compulsif
recouvre sans doute, dans sa formulation actuelle, plusieurs
maladies différentes. Ne sont envisagés que les modèles les plus
récents. Les modèles issus de la psychiatrie de la fin du XIXe siècle
et du début du XXe ont été abordés en détail dans l’historique.
¶ Modèles biologiques
Données de la génétique
Une étude récente [74] a montré que les TOC étaient cinq fois plus
fréquents chez les parents du premier degré du groupe de TOC, que
dans le groupe de sujets normaux utilisé comme référence. Il existait
trois formes d’obsessions compulsions : une forme familiale qui est
liée à la maladie de Gilles de la Tourette, une forme familiale qui
n’est pas reliée à la maladie de Gilles de la Tourette et une forme
non familiale. Les études de jumeaux montrent un taux concordant
de TOC significativement plus élevé chez les jumeaux monozygotes
que chez les jumeaux hétérozygotes. Il n’existe pas d’étude
d’adoption qui permette d’examiner l’influence du milieu sur des
jumeaux élevés dans des familles différentes.
Mais ce qui est hérité est essentiellement une prédisposition générale
à développer des troubles anxieux quel qu’en soit le type :
l’éducation, les évènements de vie et sans doute d’autres facteurs
biologiques ou environnementaux inconnus jouent donc un rôle
dans le développement du TOC Ces facteurs sont actuellement à
l’étude.
Rôle de la sérotonine dans le contrôle du comportement
La sérotonine agit soit directement, soit indirectement, comme un
neurotransmetteur inhibiteur. C’est le neuromédiateur de l’inhibition
comportementale et de l’évitement du danger. De plus, les voies
sérotoninergiques modulent l’activité d’un autre neuromédiateur, la
dopamine. La dopamine facilite l’activation des comportements
(c’est le neuromédiateur de la recherche de la nouveauté) et est
impliquée dans l’exploration, l’approche et la recherche de
sensations. Un troisième neuromédiateur, la noradrénaline, régule
la dépendance à la récompense et le maintien des comportements.
Les neurones sérotoninergiques centraux sont impliqués dans
l’inhibition comportementale et le contrôle des comportements
impulsifs. En particulier, ils permettent de supporter un délai avant
de passer à l’acte. Il est donc tentant d’appliquer ce modèle aux
comportements compulsifs dont la caractéristique est que le sujet ne
peut supporter un délai entre une idée intrusive et un acte compulsif
destiné à neutraliser le danger évoqué par cette idée.
Le modèle sérotoninergique se résume de la manière suivante. [14]
Des anomalies neurobiologiques rendent le sujet vulnérable : il
présente un déficit de l’habituation et réagit intensément au stress
psychosocial. Cette anomalie biologique impliquerait les récepteurs
sérotoninergiques postsynaptiques. Les obsessions compulsions
seraient liées à une hypersensibilité du récepteur postsynaptique.
Cette hypersensibilité cherche à compenser le déficit en sérotonine.
Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)
réaliseraient une freination progressive de l’activité des récepteurs
sérotoninergiques postsynaptiques. Le principal argument en faveur
de l’hypothèse est l’effet positif sur les rituels des antidépresseurs
sérotoninergiques. Les travaux actuels suggèrent que la
clomipramine et les autres antidépresseurs sérotoninergiques
agissent indirectement en 2 à 3 semaines en réalisant une régulation
adaptative, progressive et freinatrice des récepteurs
sérotoninergiques post-synaptiques (down-regulation).
Anomalies à la tomographie à émission de positons
Un autre argument en faveur du modèle biologique est
l’hyperfonctionnement du noyau caudé et/ou des régions
orbitofrontales et temporales, retrouvées avec la caméra à positons
dans plusieurs études à partir du travail initial et fécond de Baxter
et al. (1985). Mais ces anomalies disparaissent aussi bien à la suite
de traitements pharmacologiques que comportementaux. [8] Une
revue [22] montre que le résultat le plus constant des diverses
méthodes d’imagerie cérébrale est l’hyperfonctionnement des
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régions orbitofrontales chez les TOC, aussi bien à l’état de repos que
lors de la provocation de symptômes par des stimulations. Ce fait
expérimental est retrouvé dans 70 % des 27 études. L’implication des
ganglions de la base, et en particulier le noyau caudé, n’est retrouvée
que dans 55 % des 27 études. De plus, même si le noyau caudé est
impliqué, les résultats divergent encore quant à la direction de cette
implication. Dans certaines études, le côté droit est impliqué, dans
d’autres c’est le côté gauche. Dans certaines études, le noyau caudé
présente une activité augmentée chez les TOC, dans d’autres études
elle est diminuée.
Les études thérapeutiques divergent aussi. Dans certaines études,
l’influence positive du traitement entraîne une augmentation
d’activité métabolique, dans d’autres elle provoque une diminution.
Cependant, six sur sept études des effets des traitements montrent
qu’après traitement il existe une diminution de l’activité cérébrale
dans les zones orbitofrontales chez les TOC Cinq études de
stimulation montrent aussi une activation des zones orbitofrontales
dans les TOC Il est possible que cette activité orbitofrontale exagérée
soit le reflet de la lutte obsédante des patients qui ont un TOC contre
des pensées qu’ils tentent de contrôler. Il s’agit donc d’un état et
non d’une lésion ou d’un processus stable. En effet, aussi bien la
thérapie comportementale que les médicaments agissent en
diminuant ces excès d’activité frontale. Un autre argument en faveur
d’une perturbation frontale peut être retrouvé dans l’étude des effets
secondaires des antidépresseurs sérotoninergiques. Plusieurs cas de
syndrome frontal caractérisés par l’inhibition et la perte d’énergie
ont été retrouvés chez des TOC après la prise d’IRS. Cet effet
secondaire rare s’accompagnait d’images à la TEP qui montraient
un fonctionnement cérébral ralenti dans les régions orbitofrontales.
La région frontale, en effet, est le siège vraisemblablement de
l’intégration cognitive des stimuli obsédants. La stimulation auditive
par des pensées à contenu obsédant active les régions orbitofrontales
des patients obsessionnels, mais aussi de sujets contrôles normaux à
qui l’on fait entendre leurs obsessions « normales ». [22] Il existait
également, dans cette étude, un débit plus élevé chez les
obsessionnels que chez les contrôles dans les régions temporales
supérieures. Durant la stimulation obsédante, les activités
temporales supérieures et orbitofrontales étaient corrélées chez les
obsessionnels, mais pas chez les contrôles.
Modèle PANDAS
Le regroupement de TOC et de maladie de Gilles de la Tourette, et
d’autres maladies entraînant des mouvements anormaux, a été
baptisé PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder
associated with streptococcal infection) : il s’agit des troubles qui
débutent entre 3 ans et la puberté, et qui présentent des réactions
positives à un marqueur biologique du rhumatisme articulaire aigu
dû à l’infection streptococcique. [84] L’infection streptococcique
atteindrait le noyau caudé par l’intermédiaire de réactions auto-
immunitaires. Les conclusions se limitent aux cas précoces de TOC
associés à des troubles moteurs et à des signes neurologiques qui
avaient aussi été reconnus comme pouvant impliquer un facteur
génétique. Il faut donc faire la part étiologique des relations entre
l’infection et la prédisposition génétique. Le syndrome PANDAS, en
l’état actuel de nos connaissances, ne permet pas d’expliquer
l’ensemble des TOC
¶ Modèle comportemental
Le modèle comportemental se fonde sur l’existence d’une activation
émotionnelle anormalement élevée chez les personnes souffrant d’un
TOC Celle-ci aboutirait à de l’anxiété et à des troubles de l’humeur.
Si l’activation émotionnelle atteint un seuil critique, le sujet pourrait
associer son état interne d’activation à un stimulus environnemental,
par exemple la saleté, selon un phénomène dit de « pseudo-
conditionnement ».
On sait depuis longtemps que les sujets obsessionnels présentent
une habituation plus lente que des normaux à des stimuli sonores
bruyants, ainsi que l’ont montré des études psychophysiologiques
objectives avec des enregistrements du rythme cardiaque et de la
 37-370-A-10
conductance cutanée qui sont le reflet de l’activation émotionnelle.
Cependant, cette lenteur d’habituation est partagée avec d’autres
syndromes anxieux comme l’agoraphobie et l’anxiété généralisée. Le
développement de ce modèle comportemental se fonde sur
l’habituation de la constatation que l’exposition en imagination puis
en réalité aux situations anxiogènes et la prévention de la réponse
ritualisée entraînent l’habituation des réponses physiologiques et
l’extinction des rituels chez les personnes souffrant de TOC [64]
¶ Modèle cognitif
Selon le modèle cognitif, les obsessions sont causées par des
interprétations erronées et catastrophiques qui surestiment
l’importance des pensées, des images mentales et des impulsions
antisociales qui sont fréquentes aussi bien chez les sujets normaux
que chez les personnes souffrant de TOC [23, 76, 87]
Chaque fois qu’un patient souffrant de TOC est envahi par une
pensée intrusive, il va l’évaluer, ce qui va entraîner des pensées
automatiques négatives telles que : « C’est épouvantable d’imaginer
cela », « Je suis ignoble », etc. Le patient va alors mettre en place des
neutralisations pour contrôler, refouler ou éliminer cette pensée. Il
s’agit, par exemple, d’actes mentaux tels que compter, de
comportements de nettoyage, lavage, vérification ou du transfert de
la responsabilité sur d’autres ; souvent le médecin est la cible : par
exemple un patient demande inlassablement durant la consultation
puis au téléphone s’il ne risque pas de perdre le contrôle de ses
actes et de tuer quelqu’un. Les interprétations négatives et les
neutralisations sont reliées à des schémas de danger, de
responsabilité, de culpabilité et d’infériorité qui sont situés dans la
mémoire à long terme et traitent automatiquement l’information en
dehors de la conscience du sujet, qui émet des rituels de manière
automatique sans toujours en percevoir le sens. Des travaux
psychométriques conduits simultanément dans plusieurs pays ont
permis d’étudier ces processus cognitifs en détail et de valider des
échelles mesurant les croyances et les interprétations des TOC en les
comparant à d’autres catégories cliniques. [70].
¶ Approche dimensionnelle :
continuum impulsivité-compulsivité
Les travaux à la fois psychologiques et biologiques récents se sont
intéressés aux rapports entre l’impulsivité et la compulsivité, qui
toutes deux correspondent à l’impossibilité de contrôler certains
comportements.
Impulsivité et compulsivité
L’impulsivité peut se définir comme l’incapacité à différer, si néfastes
qu’en soient les conséquences, un comportement qui pourrait
aboutir immédiatement à une expérience de plaisir. On la retrouve
dans la personnalité antisociale ou psychopathique. Les troubles
impulsifs et compulsifs (TOC) pourraient se situer chacun à une des
extrémités d’une même dimension de dyscontrôle comportemental.
[49, 71]
Le dénominateur commun des troubles impulsifs et compulsifs
pourrait être l’échappement au contrôle social qui est assuré par le
cortex frontal et le retour à des programmes automatiques innés,
mentaux et moteurs sous la dépendance de circuits sous-corticaux.
Un autre point commun est l’altération de la fonction
sérotoninergique que l’on retrouve aussi bien dans les impulsions
que dans les compulsions. En effet, les antidépresseurs
sérotoninergiques agissent positivement aussi bien sur le TOC que
sur les troubles impulsifs. Il est possible qu’impulsions et
compulsions présentent un déficit de la fonction sérotoninergique,
mais qui ne serait pas situé dans les mêmes récepteurs
synaptiques. [16]
Spectre impulsivité-compulsivité
Le concept de spectre compulsivité-impulsivité a été proposé par
Hollander. [47, 77] Le Tableau 6 schématise leurs propositions. La
maladie de Gilles de la Tourette, qui présente à la fois des
compulsions (rituels obsessionnels) et des impulsions (tics moteurs),
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Trouble obsessionnel compulsif Psychiatrie
Tableau 6. – Action des différentes classes de psychotropes sur le syn-
drome obsessionnel.
Idées obsédantes Rituels Anxiété Dépression
Anxiolytiques 0 0 + +
Neuroleptiques 0 0 + -
Normothymiques 0 0 0 0
Antidépresseurs + + + +
Figure 1 Trouble obsessionnel compulsif (TOC) : spectre et dimension impulsion-
compulsion.
se retrouve au centre du spectre, le TOC et les personnalités du
cluster B se retrouvant aux extrémités (Fig. 1).
Un modèle cognitif intégratif : l’impulsivité perçue
Selon ce modèle, [18, 20] le TOC serait caractérisé par la compulsivité
compensatoire d’une impulsivité perçue. La vulnérabilité sous-
jacente au TOC serait représentée par un trait à la fois psychologique
et biologique : l’impulsivité, perçue par le patient comme
dangereuse et qui implique une intervention immédiate pour la
mettre sous contrôle. L’interaction entre l’environnement social et
l’impulsivité perçue entraîne le développement des schémas stables
de responsabilité qui fonctionnent comme un système automatique
de détection du danger. Ces schémas, une fois en place, aboutissent
à une vision particulière du monde : le patient pense qu’il est
potentiellement dangereux pour les autres et émet différentes formes
de comportements de neutralisation pour réduire sa
« responsabilité ». Ainsi, la procrastination : le patient ne prend
jamais de décision, de peur d’être responsable de conséquences
fatales à autrui. Les rituels de lavage et de nettoyage visent à
prévenir la contamination des autres. Les rituels de vérification sont
mis en jeu pour arrêter à temps les catastrophes qui menacent autrui.
Arguments en faveur du modèle de l’impulsivité perçue
Plusieurs auteurs avaient remarqué que les scores de patients
obsessionnels étaient identiques, sur des échelles d’obsession et
d’hostilité, à ceux obtenus par des patients ayant une personnalité
délinquante et antisociale [46] (Marks, 1965). L’échelle Pd du
Minnesota Multiphasic Personality Inventory qui mesure
l’impulsivité et la déviation psychopathique est élevée chez les
patients obsessionnels : ce qui signifie qu’ils se perçoivent eux-
mêmes comme impulsifs. Une étude contrôlée a observé une
amélioration des scores de cette échelle par la combinaison d’un IRS
avec la thérapie comportementale dans un essai contrôlé [15, 19]
(Cottraux et al, 1990).
C’est aussi une perte d’autocontrôle que postule Baxter (1985),
supposant qu’il existe dans le TOC, un retour à des programmes
moteurs innés, situés dans le noyau caudé, et qui sont normalement
inhibés par un contrôle cortical supérieur frontal. L’hyperactivité
orbitofrontale notée à la caméra à positons chez les TOC
correspondrait à une lutte pour la mise sous contrôle des
impulsions.
En cas de lésion de la région orbitofrontale, il existe une incapacité à
programmer des actions, à se conduire selon les règles sociales et à
faire des choix avantageux pour sa propre survie comme l’a montré
Damasio. [ 2 5 ] En revanche, chez les TOC qui ont une
hyperfonctionnement dans la région orbitofrontale, on observe des
conduites de suradaptation sociale et d’inquiétude vis-à-vis des
conséquences nocives pour autrui de ses actions.
 Psychiatrie Trouble obsessionnel compulsif
Il est également intéressant de comparer les résultats obtenus avec
la caméra à positons chez les sujets obsessionnels et compulsifs avec
ceux des meurtriers : par rapport à des sujets normaux, les
meurtriers présentaient une diminution de l’activité des régions
préfrontales dans deux études. [77, 78]
Des travaux comportant des tests cognitifs et des questionnaires ont
montré que les obsessionnels étaient proches de sujets impulsifs
(personnalité borderline) à maints égards, en particulier pour
l’impulsivité cognitive. [29] Ces travaux montrent aussi le déficit dans
les processus d’inhibition frontale des TOC [10]
Thérapeutique
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
¶ Quelle classe de psychotrope choisir ?
Les résultats de la recherche pharmacologique de ces 30 dernières
années permettent d’aboutir à des conclusions précises. [53, 85]
Anxiolytiques
Ils sont un palliatif pour diminuer l’anxiété. Ils ne réduisent ni
obsessions, ni rituels, ni dépression.
Neuroleptiques sédatifs
Les neuroleptiques sédatifs tels que la lévomépromazine (Nozinant),
la cyamémazine (Terciant), l’halopéridol (Haldolt) sont à réserver
aux états aigus où l’anxiété est incontrôlable par les tranquillisants.
Il faut savoir que les neuroleptiques donnés de façon prolongée
aggravent la dépression. À hautes doses, ils ne peuvent donc
représenter qu’un traitement d’urgence, sur quelques jours, en cas
d’anxiété incoercible et incontrôlable par les anxiolytiques et/ou les
antidépresseurs en perfusion. À doses moyennes (par exemple, de
2 à 6 mg d’Haldolt ou de 2 à 4 mg de pimozide, Orapt), ils peuvent
avoir un effet additif aux antidépresseurs sérotoninergiques. De
petites doses de rispéridone (Risperdal t) ou de ziprasidone
(Zyprexa t ), qui sont des neuroleptiques atypiques, ont été
recommandées.
Normothymiques
Le lithium n’a pas d’action prouvée sur les symptômes
obsessionnels ou la dépression des obsessionnels. Il a été proposé
pour accroître les effets des antidépresseurs sérotoninergiques. Il en
va de même pour un autre normothymique, la carbamazépine
(Tégretolt).
Amphétamines
Elles ont montré une amélioration des symptômes obsessionnels
corrélée avec une amélioration de l’attention dans une seule étude
de brève durée. Elles ne sont de toute manière pas recommandables
pour une prise au long cours. Elles ont été proposées comme additif
aux antidépresseurs sérotoninergiques dans les cas rebelles.
Antidépresseurs sérotoninergiques
Depuis l’introduction de la clomipramine (Anafranilt) par Lopez-
Ibor Alino, [ 6 6 ] en 1969, dans le traitement des obsessions
compulsions, la chimiothérapie antidépressive par les IRS est
devenu le traitement pharmacologique de choix. La clomipramine
est le traitement de référence qui n’a pu être qu’égalé par des
molécules plus récentes qui donnent dans certains cas moins d’effets
secondaires. Une méta-analyse [43] comparant 520 patients traités par
clomipramine (Anafranil t), 355 patients traités par fluoxétine
(Prozact), 320 traités par fluvoxamine (Floxyfralt), 325 traités par
sertraline (Zoloftt) et un groupe placebo, a abouti aux conclusion
suivantes : les quatre produits sont supérieurs au placebo, mais le
produit de référence, la clomipramine, avait un pourcentage plus
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Tableau 7. – Molécules actives sur les troubles obsessionnels
compulsifs.
Dénomination commune internationale Nom commercial Doses (mg)
t
CLOMIPRAMINE ANAFRANIL 150-300
FLUVOXAMINE FLOXYFRALt 150-300
FLUOXÉTINE PROZACt 20-80
SERTRALINE ZOLOFTt 50-200
PAROXETINE DEROXATt 20-60
élevé d’améliorations que les trois autres IRS Il n’y avait pas plus de
sortie d’essai pour effets secondaires avec la clomipramine qu’avec
les trois autres IRS
Buspirone (Buspart)
C’est un agoniste 5HT1A. Elle a été commercialisée comme
anxiolytique, mais elle est sans doute un antidépresseur. Elle a
montré des effets positifs dans deux études contrôlées, comportant
peu de patients, sur l’anxiété, les rituels et la dépression. Elle
possède également un effet additif aux antidépresseurs
sérotoninergiques. Elle est surtout utilisée comme un produit de
deuxième intention ou d’addition aux IRS Le tableau 6 résume les
effets des différentes classes de psychotropes.
¶ Antidépresseurs efficaces sur les rituels
Les antidépresseurs sérotoninergiques, dont l’efficacité sur les rituels
a été démontrée dans les études contrôlées, sont représentés sur le
Tableau 7. Comme on peut le voir, les doses plafond recommandées
sont notablement supérieures aux doses utilisées en moyenne dans
les états dépressifs. L’effet sur les rituels n’est pas lié à l’effet
antidépressif, car des antidépresseurs tels que le Tofranilt ou le
Pertofrant qui sont actifs sur la dépression n’ont pas montré d’effet
notable sur les rituels dans les études contrôlées. Le citalopram
(Seropramt), autre IRS, ne figure pas sur ce tableau car il est encore
à l’étude dans cette indication.
¶ Comment prescrire ?
Délai d’action
Il se situe le plus souvent entre 15 jours et 1 mois. Les résultats chez
certains sujets n’apparaissent qu’après 3 mois. Il faut donc envisager
dès l’abord un traitement prolongé à des doses élevées, si nécessaire
durant 2 mois, avant de considérer qu’un antidépresseur a échoué.
Dose efficace
Comme il n’y a aucun moyen de prédire quelle sera la dose efficace,
il convient d’augmenter progressivement la dose jusqu’à ce qu’un
effet clinique net sur les rituels apparaisse. Une fois la dose efficace
atteinte, il faut la maintenir pendant au moins 6 mois et ne chercher
une dose efficace d’entretien qu’ensuite. Il faut savoir que beaucoup
d’échecs des traitements antidépresseurs sont liés à des doses
insuffisantes, pendant trop peu de temps. Un antidépresseur d’effet
démontré ne doit être remplacé qu’après au moins 2 mois, s’il n’a
pas d’effets secondaires invalidants. Enfin, il faut clairement prévenir
le patient qu’il n’existe pas de produit sans effets secondaires et que
le délai d’action peut aller jusqu’à 2 mois.
Quand arrêter les antidépresseurs ?
Les rechutes sont fréquentes. Elles surviennent 3 semaines après
arrêt du traitement, même si celui-ci a duré 6 ou 9 mois, ce qui
aboutit à des traitements de plusieurs années et même parfois à des
traitements de durée indéfinie, à doses modérées, qui sont exigés
par les patients. Pour l’instant, il n’existe pas de règle précise issue
d’études contrôlées. Il est apparu, dans une étude contrôlée, que la
combinaison de la fluvoxamine (Floxyfral t ) avec la thérapie
comportementale permettait plus facilement l’arrêt des
antidépresseurs que les antidépresseurs prescrits seuls. [16]
Combinaisons de traitement
En cas d’effet insuffisant, il faut envisager une combinaison avec la
thérapie comportementale. On peut aussi envisager la combinaison
avec les neuroleptiques, la buspirone, les normothymiques. Dans les
 37-370-A-10
cas graves, la combinaison la plus recommandable est un
antidépresseur sérotoninergique, un neuroleptique à petite dose et
une thérapie comportementale pendant une durée de 6 mois. Ce
programme intensif est suivi d’un programme comportemental de
maintenance par des tâches à domicile et sérotoninergique pendant
au moins 6 autres mois.
PSYCHOTHÉRAPIES
¶ Psychanalyse et thérapies d’inspiration analytique
Des histoires de cas ont été publiées par divers auteurs,
psychanalystes, qui ont surtout proposé des considérations
théoriques, en particulier sur les processus de défense
psychologiques et les pulsions anales agressives qui seraient à la
base de la « névrose obsessionnelle ». Cependant, il n’existe pas de
travail contrôlé qui valide les interprétations analytiques du TOC et
surtout qui établisse, de manière méthodologiquement acceptable,
l’efficacité de la psychanalyse ou des thérapies analytiques dans cette
indication.
Ceci est illustré par une étude de suivi des traitements
psychanalytiques, qui reste pour le moment la seule publiée dans la
littérature. [60] Seulement 20 % des patients obsessionnels compulsifs
s’améliorent spontanément au cours d’un intervalle qui va de 13 à
20 ans, contre 21 % suivis en thérapie psychanalytique. On peut
donc en conclure provisoirement, bien que cette étude soit de faible
qualité méthodologique, que la thérapie analytique ne fait pas mieux
que l’évolution naturelle du trouble. En revanche, selon l’opinion de
certains experts, les troubles de personnalité associés au TOC,
comme la personnalité obsessionnelle compulsive ou borderline,
pourraient bénéficier d’une approche psychanalytique. Des travaux
plus poussés sont nécessaires pour valider ce point de vue qui ne se
fonde pas sur des études contrôlées.
¶ Thérapies comportementales et cognitives
Principes thérapeutiques
– Thérapie comportementale : méthode
C’est une thérapie brève, de 20 à 25 séances de 1 heure à 2 heures, à
raison d’une ou deux fois par semaine, qui utilisent le principe
d’exposition aux situations anxiogènes avec prévention de la
réponse. [82] Le thérapeute aide le patient à affronter les situations
qu’il redoute sans ritualiser : par exemple, toucher des poignées de
porte ou des objets qu’il juge sales, mais qui ne le sont pas suivant
les critères habituels, sans se laver les mains une dizaine de fois. Il
faut, bien entendu, fractionner la difficulté, établir une progression
et souvent commencer par des techniques où le patient imagine la
situation d’exposition avec prévention de la réponse avant de
l’affronter en réalité. Enfin, il faut transférer ce qui a été appris au
cours de la séance dans la vie quotidienne sous la forme de tâches
sur lesquelles patient et thérapeute se mettent d’accord. Il est
souvent utile d’impliquer l’entourage direct du patient dans les
efforts d’exposition et de prévention de la réponse. La thérapie
comportementale peut s’effectuer en individuel ou en groupe.
Il existe plusieurs formules pour soigner le TOC en groupe. Le
groupe de soutien est réalisé avant que le sujet ne débute un
traitement et permet de donner une information sur le TOC et les
traitements. L’intérêt est que le sujet prend ainsi conscience de ne
pas être le seul à souffrir d’un TOC. Le groupe de maintien des
gains thérapeutiques est réalisé après une thérapie. Il permet de
suivre les patients et de généraliser les gains thérapeutiques par des
séances de rappel. Enfin, il existe le groupe de traitement souvent
mis en place pour les TOC résistants, en association avec des
traitements chimiques. Le nombre des séances varie de sept à
24 suivant les études. Pour l’instant, six études ont montré l’efficacité
de la technique comportementale en groupe dans une revue. [35]
– Thérapie cognitive : méthode
La thérapie cognitive cherche à modifier les schémas cognitifs sous-
jacents aux pensées et aux rituels moteurs. Les schémas sont des
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Trouble obsessionnel compulsif Psychiatrie
Tableau 8. – Thérapies comportementales : tailles d’effet. Méta-
analyse de Van Balkom et al. [87] dans les troubles obsessionnels
compulsifs.
Mesure des symptômes obsessionnels et compulsifs autoévalués 1,46
Mesure des symptômes obsessionnels et compulsifs hétéroévalués 1,47
Dépression 0, 89
Anxiété 0,91
Ajustement social 0,70
structures cognitives stables, stockées dans la mémoire à long terme,
et fonctionnent automatiquement. Acquis au cours d’expériences
précoces par interaction entre les structures neuronales et
l’expérience, ils peuvent être activés par des émotions qui sont
analogues à celles du moment où ils ont été imprimés. La thérapie
cognitive [21] est une thérapie individuelle à court terme de
20 séances de 1 heure qui utilise les moyens suivants :
– apprendre aux sujets à observer leurs propres phénomènes
mentaux et à modifier le système de défense : pensées automatiques,
pensées neutralisantes et rituels en réaction aux pensées
« intrusives » ;
– aider le sujet à s’exposer aux pensées intrusives jusqu’à ce qu’elles
perdent leur impact émotionnel ;
– mettre en question les systèmes irrationnels de pensées : ils
correspondent à des schémas de culpabilité, de responsabilité ou
d’infériorité qui sous-tendent les pensées ;
– proposer des expériences comportementales pour mettre en
question les pensées neutralisantes et les schémas irrationnels.
En fait, les deux méthodes sont très voisines et les deux approches
sont souvent regroupées sous le terme général et générique de
thérapie cognitivocomportementale.
Résultats des thérapies comportementales et cognitives
– Méta-analyses
Ne sont étudiées en détail que les deux méta-analyses les plus
récentes.
Méta Analyse de Van Balkom [87] dans les troubles obsessionnels
compulsifs
Cette méta-analyse a envisagé 111 études dont 25 ont été exclues
pour mauvaise qualité. Quatre-vingt six études qui avaient trait à
160 conditions thérapeutiques ont été incluses. Sept pour-cent des
études avaient trois comparaisons et 10 % avaient quatre
comparaisons. Ces études rassemblaient un total de 2 954 patients et
se situaient entre 1970 et 1993. Trois cent quatre-vingt cinq patients
étaient en sortie d’essai. Les résultats sont donnés au pré- et au post-
test et avec un suivi qui va de 3 à 6 ans. Un failsafe (nombre d’études
nécessaires pour invalider les conclusions) est rapporté et
l’homogénéité étudiée. D’une manière globale, la méta-analyse
aboutit à la conclusion que, sur les auto- et les hétéroévaluations
des symptômes obsessionnels compulsifs, les antidépresseurs
sérotoninergiques, la thérapie comportementale et la combinaison
des antidépresseurs sérotoninergiques avec la thérapie
comportementale étaient plus efficaces que le placebo. Les effets des
thérapies cognitivocomportementales se différenciaient du placebo
également sur la dépression, l’anxiété et l’ajustement social. Les
tailles d’effets pour les thérapies comportementales se situaient entre
1, 46 et 0,70 selon le critère envisagé (Tableau 8).
Sur les mesures d’hétéroévaluation, il n’y avait pas de différences
entre les antidépresseurs prescrits seuls, la thérapie
comportementale et la combinaison des deux.
Méta-analyse de Kobak [59]
Kobak a identifié 295 études dont 218 ont été rejetées parce qu’elles
étaient de qualité médiocre, ce qui laissait 77 études avec
106 comparaisons de traitement. Les études allaient de 1973 à 1997.
Le g de Hedges et Olkin a été utilisé (nombre de sujets pris en
 Psychiatrie Trouble obsessionnel compulsif
Tableau 9. – Suivis au long cours de l’exposition in vivo (d’après
O’Sullivan et Marks [69]).
- Neuf études ; nombre de sujets = 195/223, suivis entre 1 et 6 ans
- Perdus de vue : 9%
- 78% des patients sont améliorés au suivi mais seulement 50% sont grandement
améliorés
- 60 % de diminution des rituels en moyenne
- Les symptômes résiduels sont fréquents
- La possibilité de faire des épisodes dépressifs persiste inchangée
Tableau 10. – Études contrôlées sur la thérapie cognitive.
Comparaison avec la thérapie comportementale (exposition et prévention de la
réponse)
- Emmelkamp et al. : [32] auto-instructions + exposition = exposition (suivi 6 mois)
- Emmelkampet al. : [33]
- thérapie cognitive = exposition sur les rituels
- thérapie cognitive > exposition sur la dépression (suivi 6 mois)
- Emmelkamp et Beens : [31] thérapie cognitive = exposition (suivi 6 mois)
- Van Oppen et al. : [88] thérapie cognitive > à l’exposition (post-test)
- Cottraux et al. : [27]
- thérapie cognitive = exposition sur les rituels (suivi 1 an)
- thérapie cognitive > exposition sur la dépression (post- test)
Comparaison avec une liste d’attente
- Freeston et al. : [38] obsessions pures thérapie cognitive > liste d’attente (suivi
6 mois)
- Jones et Menzies : [56] thérapie cognitive > liste d’attente au post-test seulement
(suivi 3 mois)
Comparaison avec le médicament
Van Balkom et al. : [86] la thérapie comportementale, la thérapie cognitive et un inhi-
biteur de la recapture de la sérotonine combiné avec l’une et l’autre aboutissent aux
mêmes résultats après 16 semaines. Le médicament, la thérapie cognitive et la thé-
rapie comportementale sont supérieurs à la liste d’attente à 8 semaines.
compte) de même qu’un fail-safe a été calculé. Les résultats sont les
suivants : thérapie comportementale, un d à 0,81 avec un intervalle
de confiance allant de 0,65 à 0,97 ; association thérapie
comportementale et IRS, 0,90 avec un intervalle de confiance allant
de 0,59 à 1,21. La thérapie comportementale apparaissait supérieure
aux IRS, en tant que classe, mais cette différence disparaissait quand
on contrôlait les résultats en fonction des méthodes utilisées et de
l’année de publication.
– Études de suivi
Une revue [75] de neuf cohortes de patients inclus dans des études
contrôlées a été effectuée. Les études contrôlées ont surtout comparé
la thérapie comportementale au placebo, à la relaxation et aux
antidépresseurs sérotoninergiques. Une supériorité nette apparaît
vis-à-vis du placebo et de la relaxation. L’exposition in vivo avec
prévention de la réponse ritualisée améliore de 50 à 70 % des
patients complètement traités avec un rapport coût-efficacité positif.
En effet, elle est présentée dans les études contrôlées sous la forme
d’une autoexposition gérée par le patient lors de dix à 15 séances de
45 minutes ou un programme de tâches, à réaliser dans la vie
courante, est mis au point et suivi par un journal, qui est rediscuté à
chaque séance. Cependant, cette technique laisse de côté beaucoup
de patients qui ne peuvent entrer dans son schéma.
Le Tableau 9 résume les résultats des études de suivi.
– Thérapies cognitives : résultats
Méta-analyse d’Abramowitz (1997)
Dans une méta-analyse, cet auteur a montré une égalité entre les
sérotoninergiques et l’exposition d’une part, et une égalité entre la
thérapie cognitive et la thérapie comportementale d’autre part,
suggérant un mécanisme commun d’action.
Revue des études contrôlées
Le Tableau 10 représente les principales études contrôlées qui ont
validé la thérapie cognitive : on remarquera que les thérapies
comportementale et cognitive sont toujours arrivées à égalité en ce
qui concerne les obsessions et les compulsions. Il existe cependant
dans deux études un effet supérieur de la thérapie cognitive sur la
dépression.
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– Facteurs prédictifs
Les résultats de diverses recherches sur les facteurs qui prédisent
les résultats suggèrent que le facteur critique est la capacité du sujet
à s’engager initialement dans l’affrontement des situations
génératrices d’obsessions : celle-ci peut se mesurer avec un test
comportemental d’évitement. [17] Les autres facteurs prédictifs, qui
sont la croyance dans l’efficacité des traitements, les traits de
personnalité anxieuse, paranoïaque ou schizotypique, les facteurs
familiaux, la dépression, la fixité des croyances obsessionnelles
(idéation surinvestie) ou l’âge, jouent un rôle certain, mais plus
secondaire. [60] Ces résultats sont en harmonie avec les recherches
sur le rôle de l’exposition et de l’habituation par des moyens
pharmacologiques ou comportementaux dans le traitement des
obsessions compulsions. Finalement, un niveau initialement élevé
d’évitement peut entraver le processus thérapeutique d’habituation,
aussi bien dans les traitements comportementaux que dans les
traitements par antidépresseurs, seuls ou combinés. Cela signifie
aussi que les patients les plus perturbés bénéficient le moins des
traitements disponibles. Il faudrait sans doute développer des
méthodes spécifiques pour ce sous-groupe de patients, en particulier
des traitements pharmacologiques et comportementaux intensifs en
milieu hospitalier spécialisé.
Relation thérapeutique en thérapie cognitive et comportementale
Le thérapeute doit donc établir avec le patient une relation de
coopération, comme deux savants travaillant sur le même projet, et
s’efforcer d’accroître la motivation et la persistance du patient
devant les difficultés de la thérapie. Les qualités relationnelles du
thérapeute peuvent faciliter ce processus. Une étude a montré que
si un thérapeute est respectueux, compréhensif, intéressé,
encourageant, explicite, et qu’il est capable de proposer des défis au
patient, il aura de meilleurs résultats qu’un thérapeute moins
actif. [75]
PSYCHOCHIRURGIE ET NEUROSTIMULATION
¶ Méthodes
La psychochirurgie a suscité un grand enthousiasme dans les années
1937-1950 et a été utilisée dans différents problèmes psychiatriques,
en particulier les TOC, la dépression et la schizophrénie. Elle est
tombée en désuétude du fait de pratiques douteuses et d’une
absence relative d’efficacité. La psychochirurgie est à nouveau
pratiquée en Suède, en Belgique, aux États-Unis, sous une forme
limitée et stéréotaxique, ou encore sans ouvrir le crâne (gamma-
knife). La « stéréotaxie » consiste en un meilleur repérage dans les
trois dimensions qui est rendu possible par des atlas d’anatomie et
les nouvelles techniques d’imagerie. Cependant, elle n’est utilisée,
dans ces pays, qu’en cas d’échecs répétés de tous les traitements
pharmacologiques et comportementaux.
Leucotomie préfrontale (ou « lobotomie »)
Elle consiste à déconnecter les régions frontales, dont on a vu
qu’elles fonctionnent en excès dans les obsessions compulsions, des
régions thalamiques, hypothalamiques, cingulaires qui sont toutes
impliquées dans les émotions et l’anxiété.
Leucotomie modifiée par un repérage dans les trois dimensions
(stéréotaxie)
Elle permet des interruptions beaucoup plus localisées des faisceaux
qui vont du lobe frontal au thalamus. Elle représente, selon certains,
un progrès : les destructions sont plus limitées, la technique plus
précise et moins dangereuse. Malgré son caractère limité et les
faibles modifications de personnalité qu’elle entraîne, cette technique
doit être réservée à des patients qui depuis longtemps ont représenté
un échec des traitements plus classiques.
Cingulotomie stéréotaxique
Elle consiste à exciser la partie antérieure de la région cingulaire qui
correspond à une zone située à la partie interne du lobe frontal qui
est impliquée dans les émotions selon un repérage précis de la zone
dans les trois dimensions.
11
 37-370-A-10
« Gamma-knife »
D’autres méthodes agissent sans ouvrir le crâne en utilisant le
rayonnement gamma, ainsi la technique connue sous le nom de
gamma-knife. Néanmoins, des effets secondaires graves peuvent
rarement résulter de cette technique, pourtant sophistiquée, comme
la destruction d’une région plus large que la zone initialement
prévue.
Tractotomie sub-caudée
Elle consiste à implanter des aiguilles radioactives d’yttrium sous la
tête du noyau caudé. Cette méthode a été utilisée pour la dépression
et étendue au TOC [53]
Stimulation cérébrale profonde
Plus récemment, la stimulation cérébrale profonde par pose
d’électrodes intracrâniennes a été proposée, et effectuée dans
quelques cas, avec semble-t-il quelque succès dans six cas au total. [62,
68]
On manque de recul sur cette nouvelle méthode qui devra être
testée dans des conditions éthiques et méthodologiques rigoureuses.
¶ Résultats
Le problème des interventions psychochirurgicales est délicat et
porte le sceau d’erreurs commises au siècle dernier. La référence
initiale est le travail original de Moniz [66] sur la leucotomie
préfrontale. Moniz fut blessé par un de ses opérés, mécontent, et
refusa de porter plainte contre ce dernier, car il avait conscience du
caractère problématique de ses résultats, qui lui avaient pourtant
permis d’avoir le Prix Nobel. De même, on doit souligner le
caractère excessif de la vague des lobotomies aux États-Unis dans
les années 1940-1950. La technique sommaire par voie transorbitaire
a abouti, à l’époque, à la condamnation de cette pratique par les
instances officielles.
Une analyse serrée des données disponibles montre qu’aucune étude
n’est véritablement contrôlée : il n’y a pas de randomisation, ni de
double aveugle, et les groupes de comparaison sont de pure
convenance. Il n’y a pas d’évaluation indépendante, la plupart du
temps. De plus, seules les études de Jenike, [54] Baer et al., [5]
Dougherty et al. [27] utilisent des mesures validées de TOC et non
pas des échelles subjectives de satisfaction. Le taux de suicide ne
doit pas être sous-estimé : il peut aller jusqu’à 10 %. [59]
Les réinterventions sont fréquentes : par exemple, dans l’étude de
Tan (1971), six patients sur 24 (25 %) ont été réopérés. On peut aussi
citer un chiffre de trois quarts de réinterventions chez Ballantine et
al. [7] Plusieurs études de suivi de la psychochirurgie ont été faites,
celles de Hayet al., [45] Dougherty et al.n [32] Irle et al., [49] et ne
permettent pas de triomphalisme. Une étude, [7] non contrôlée, mais
évaluée correctement avec les outils psychométriques actuels, porte
sur 18 cas traités par chirurgie stéréotaxique, avec un suivi moyen
de plus de 2 ans. Elle fait état de 25 à 30 % de résultats satisfaisants.
Les risques du gamma-knife sont souvent sous-estimés. En effet, cette
méthode peut entraîner à terme des zones de nécroses plus étendues
que prévues. Ce fait est reconnu, même par ceux qui soutiennent
l’usage de cette technique dans les TOC [58] Des données sur le
gamma-knife dans des séries plus importantes de TOC ont été
présentées, [48] mais ces résultats ne sont que préliminaires.
Dans quelles conditions, actuellement, peut-on proposer la
psychochirurgie, sous quelle forme et à quel type de patient, et avec
quel rapport bénéfice/risque ? Il faut tout d’abord souligner que les
bases physiopathologiques ne sont pas entièrement validées, comme
nous l’avons vu à propos des données de la caméra à positons (cf.
supra). Il existe au moins trois sous-types génétiques des TOC Des
travaux sur des échantillons plus importants et une analyse en sous-
types sont encore nécessaires avant de généraliser des méthodes
radicales. Ainsi, dans beaucoup de pays (États-Unis, Belgique), la
décision repose sur des comités spécialisés ; elle est compassionnelle
et fonction de la résistance du TOC à l’ensemble des traitements
chimiques et psychothérapiques validés, seuls ou en association les
uns avec les autres.
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Trouble obsessionnel compulsif Psychiatrie
Tableau 11. – Troubles obsessionnels compulsifs : critères de réponse
thérapeutique (d’après Pallanti et al. [73]).
I. Guérison : plus de maladie ; Y-BOCS < 8
II. Rémission : Y-BOCS < 16
III. Réponse complète : réduction de 35 % du Y-BOCS, CGI = 1ou 2
IV. Réponse partielle : réduction du Y-BOCS entre 25 et 35 %
V. Pas de réponse : moins de 25 % de réduction du Y-BOCS, CGI = 4
VI. Rechute : retour des symptômes ; CGI = 6 ou augmentation de 25 % de la
Y-BOCS après 3 mois d’un traitement adéquat
VII. Pas de changement ou aggravation avec toutes les thérapeutiques disponibles
CGI : impression clinique globale ; Y-BOCS : échelle de Yale-Brown.
L’avenir dira si la stimulation profonde, qui ne crée pas (a priori) de
lésions, pourra représenter une meilleure indication pour le TOC
résistant à tous les traitements connus. De toute manière, le recours
à la psychochirurgie ne peut se justifier que dans les TOC résistants,
ce qui implique une définition sans équivoque de la résistance
thérapeutique (cf. infra).
¶ Neurostimulation transcrânienne
La stimulation transcrânienne présente des données très
préliminaires à ce jour [42] (Greenberg, 1997), qui ne permettent pas
de conclure à son efficacité. Elle ne présente pas les dangers et les
inconvénients de la psychochirurgie.
RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE ET RÉSISTANCE AU
TRAITEMENT
¶ Mesure du trouble obsessionnel compulsif
Des critères empiriques de réponse et de résistance ont été établis
en utilisant l’échelle d’hétéroévaluation la mieux validée et la plus
diffusée dans le monde, l’échelle de Yale-Brown (la Y-BOCS) [41] qui
mesure le syndrome obsessionnel compulsif selon deux dimensions,
la pensée obsédante et le comportement ritualisé. Cette échelle a été
revalidée en France. [12] Elle permet de calculer un score global qui
va de 0 à 40 (pensées obsédantes : 0-20 ; comportements ritualisés :
0-20). Des seuils ont été établis pour la Y-BOCS :
– de 0 à 7 : TOC infraclinique ;
– de 8 à 15 : TOC léger ;
– de 16 à 23 : TOC modéré ;
– de 24 à 31 : TOC sévère ;
– de 32 à 40 : TOC extrême.
¶ Critères de réponse
On considère généralement comme répondeur au traitement
pharmacologique ou psychologique un patient qui présente une
décroissance de 25 % de ses rituels, ce qui peut être suffisant pour
améliorer la qualité de vie. Cependant, beaucoup de patients qui
avaient de 6 à 8 heures de rituels par jour se trouvent nettement
améliorés et peuvent mener une vie normale avec « seulement »
2 heures de rituels par jour. Une étude [23] a montré avec les thérapies
comportementales ou cognitives qu’en prenant un critère de
diminution de 25 % plus de 70 % des TOC étaient améliorés ; avec
un critère de réduction de 50 %, le taux de résultats positifs n’était
plus que de 46 %, et le retour à la normale (défini par un score de
8 ou moins sur l’échelle de Yale-Brown) était de seulement 16 % des
TOC, et ce en fin de traitement. Ces chiffres s’amélioraient au suivi.
Des critères de rémission plus draconiens encore ont été proposés :
un score de 8 ou moins à l’échelle de Yale Brown, un score de
dépression bas (moins de 7 à l’échelle de Hamilton) et l’échelle de
handicap de Sheehan indiquant seulement un léger handicap. [6]
En réalité, il n’y a pas de consensus actuellement. Il est donc
intéressant d’examiner les propositions qui ont été faites pour les
études futures par Pallanti et al. [79] (Tableau 11).
 Psychiatrie Trouble obsessionnel compulsif 37-370-A-10

Tableau 12. – Troubles obsessionnels compulsifs : niveaux de non- Conclusion

réponse (d’après Pallanti et al. [79]).
Malgré des recherches très poussées, un modèle d’ensemble qui soit
I. IRS ou TCC entièrement satisfaisant ne s’est pas encore dégagé. La génétique
II. IRS + TCC suggère que ce que nous appelons aujourd’hui TOC pourrait recouvrir
III. Deux IRS successifs essayés + TCC au moins trois maladies différentes. Les modèles biologiques ont mis
IV. Trois IRS successifs + TCC l’accent sur le rôle de la sérotonine et de la dimension compulsivité-
V. Trois IRS successifs (dont clomipramine) plus TCC
impulsivité dans leur genèse et leur maintien. L’habituation des
VI. Trois IRS successifs (dont clomipramine augmentée) + TCC
VII. Trois IRS successifs (dont clomipramine augmentée) + TCC + psychoéducation
réponses émotionnelles et la modification des structures cognitives
et autres classes de médicaments (benzodiazépines, neuroleptiques, normothymi- inconscientes et de leurs produits conscients ont été utilisées avec
ques, psychostimulants) succès par les thérapeutes comportementaux et cognitivistes.
VIII. Trois IRS successifs dont clomipramine i.v. + TCC + psychoéducation Actuellement, la première ligne de traitement des troubles obsessionnels
IX. Trois IRS successifs dont clomipramine i.v. + TCC + psychoéducation et autres
classes d’antidépresseurs : IRSNA, inhibiteurs de la monoamine oxydase.
compulsifs est représentée par soit les IRS en particulier l’Anafranilt,
X. Tous les traitements précédents : psychochirurgie ? soit la thérapie cognitivocomportementale, soit la combinaison des
deux. Les indications sont à peser en fonction de la demande du patient,
IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine ; TCC : thérapie comportementale et cognitive.
du coût et de la faisabilité des traitements. La thérapie cognitivo-
comportementale seule est à réserver aux cas d’intensité légère ou
moyenne sans dépression importante. Les cas résistants relèvent de la
¶ Critères de résistance combinaison d’IRS à fortes doses et de petites doses de neuroleptiques,
Dans la mesure où il n’y a pas de consensus sur les critères de
suivis après 2 mois d’une thérapie comportementale intensive.
Quoi qu’il en soit, les résultats sont encore trop modestes : on considère
réponse et de non-réponse, il est difficile de fixer un taux de
comme un répondeur un patient qui présente une décroissance de 25 %
non-répondeurs.
de ses rituels, ce qui peut être insuffisant pour améliorer véritablement
C’est pourquoi Pallanti et al. [79] ont proposé des degrés de non- la qualité de vie. Ceci souligne la nécessité de recherches encore plus
réponse pour les études futures (Tableau 12). poussées pour mieux comprendre et traiter les TOC

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