Fiche Médicale de l'Avant

N° de Victime
Triage:
o I (Urgent) o II (état grave) o III (Attendre) o IV (Néant)
Nom: Prénom:
Sexe: o M o F Date: / / Heure : H
Régiment Unitée Allergie
Méchanisme de Blessure
o Coup de Feu o Eclats o Grenade o Mines o Autres explosif
o Effet de souffle o Brûlure o Coup o Chute o Autres
Localisation des bléssures (marquer d'un x l'emplacement)
TQ: MSD TQ: MSG
Type Type
Time H Time H

TQ: MID TQ: MIG

Type Type
Time H Time H

H H H H H
Pulsation
Tension / / / / /
Respiration
Saturation O²
Glasgow
Echelle douleur
Traitement (cocher X tout qui s'applique et remplissez les champs vides)

C: TQ o Extrémité o Junction o Tronculaire ou o Pansement

o Hémostatique o Pression o Autres
A: o Intact o NPA o CRIC o ET-Tube o SGA
B: o O2 o Aiguille-D o Cathéter Thoracique o Pansement Thoracique
C:
Nom Volume Route Heure

Fluide

Produit
Sanguin

Meds Nom Dose Route Heure

Analgésique
(par ex
Kétamine
Fentanyl
Morphine)

Antibiotique (par
ex
Monxifloracine,
Ertapémen)

Autres
(par ex TXA)

Autres: o Pillule de combat o Lunettes de protection ( o R o l) o Attelle

o Prévention contre l'hypothermie Type
Notes;

Lieu du décès: o pendant l'évacuation

Date: / / Heure : H
Secouriste
Nom: Prénom: ID: