Direction de la Culture / Pôle théâtre

Affaire suivie et inscription auprès de : Chloë Bonnetain

Chargée des relations avec les publics
04 90 52 51 56
c.bonnetain@theatre-arles.com

BULLETIN D'INSCRIPTION
Les Journaux d'Arles #4 # 25-26 juin

AUTORISATION POUR L'EXPLOITATION DES PRISES DE VUE, FILMS ET ENREGISTREMENTS SONORES

par la ville d'Arles et le théâtre d’Arles dans le cadre de la participation aux Journaux d'Arles

Participant.e:

Nom et Prénom : …........................................................................................................................

Né(e) le : .........................................................................................................................................
Adresse …........................................................................................................................................
Mail : …..............................................................................................................................
N° de portable : …...........................................................................................................................

Le participant s’engage à être disponible sur les deux jours. Il bénéficie d’une couverture
assurantielle prenant en charge ce type d’activité.
La participation à la création se fait à titre d’amateur et ne donne lieu à aucune rémunération.

Veuillez barrer la mention inutile :

♦ Autorise ♦ N’autorise pas la Ville d’Arles et le théâtre d’Arles sans contrepartie de

quelque nature que ce soit, et pour une durée de 5 ans, à utiliser les prises de vue, films et
enregistrements sonores et l’utilisation de mon image sur tous les supports municipaux papiers
et numériques. Cette autorisation exclut toute utilisation de mon image dans un but commercial

Fait à.......................... le …................................................

Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »