Analyse de risque transformation d’unités pour CRP

Indice de gravité (= G)
GRAVITE DESCRIPTION
1 Nihil; Absence d’effets pour le patient et dans les stades ultérieurs du traitement
2 Minimale; Absence d’effets pour le patient, inconvénient léger éventuel dans les stades
ultérieurs du traitement
3 Faible
4 Haute
5 Très haute; effets possibles pour le patient

Indice de fréquence (= F)
FREQUENCE DESCRIPTION
1 Jamais
2 Rarement
3 Régulier
4 Souvent
5 Toujours

Indice de détection du risque (= D)

DETECTION DESCRIPTION
1 Détection sûre
2 Détection probable
3 Réelle probabilité de détection / détection tardive
4 Non-détection probable
5 Non-détection sûre

L’appréciation de la détection est inversement proportionnelle: une bonne détection donne une valeur inférieure.
La non détection d’une cause peut avoir des conséquences néfastes (faible détection/haute valeur).

Pour analyser les risques trois indices par risque sont évalués: la fréquence, la gravité en la détection des
effets du risque. Ces indices de risque sont combinés dans un Indice de priorité des risques (IPR) (Risk
Priority Number (RPN)) qui reflète le risque total :

IPR = Gravité x Fréquence x Détection

Les risques présentant le plus haut indice IPR seront traités avant tout autre.
Les risques sont similaires pour des adaptations dans le même sens. Nous estimons dès lors qu’il convient
d’effectuer une analyse des risques par groupe plutôt que par test.
L’analyse des risques n’est valable que si après la prise de mesures le risque résiduel est calculé et apparaît
acceptable.

K. Van Brussel p. 1/3

22 juin 2011
 Analyse de risque transformation d’unités pour CRP

NR. PROCES PHASE RISQUE EFFET/IMPACT G F D IPR MESURES

1. CRP Rapportage en Valeurs de référence Traitement injustifié 5 4 4 80 Enregistrement de l’action
nouvelles unités non adaptées en du patient dans checklist scénario
mg/dl >mg/L LIMS
2. Valeurs de référence Traitement injustifié 5 5 5 125 Enregistrement de l’action
adaptées en écran du patient dans checklist scénario
résultats
3. Unités non adaptées Pas de traitement du 5 4 4 80 Enregistrement de l’action
en LIMS patient dans checklist scénario
4. Champs des Nihil en cas de 1 1 1 3 Enregistrement de l’action
résultats (décimaux, CRP dans checklist scénario
format) non adapté
en LIMS
5. Pas d’affichage des Interprétation 5 5 5 125 Résultat complété d’un
valeurs de référence erronée du médecin; message relatif aux valeurs
dans l’écran avec conséquences de référence
résultats pour thérapie
6. Rapport cumulatif: Interprétation 5 5 3 75 Code de test distinct pour
valeurs de erronée du médecin; anciennes et nouvelles
références avec conséquences unités, enregistrement
imprécises pour thérapie dans checklist scénario
7. Lettre de résultat Interprétation 5 5 5 125 Informer les secrétariats
médecin non erronée du médecin; médicaux, enregistrement
adaptée avec conséquences dans checklist scénario
pour thérapie

K. Van Brussel p. 2/3

22 juin 2011
 Analyse de risque transformation d’unités pour CRP

NR. PROCES PHASE RISQUE EFFET/IMPACT G F D IPR MESURES

8. Logiciel médecin Interprétation 5 5 5 125 Communication
non adapté erronée du médecin;
avec conséquences
pour thérapie
9. Valeurs de référence Pas d’effet pour 2 5 2 20 Enregistrement de l’action
non adaptées dans patient, mais pour dans checklist scénario
VALAB labo: trop
d’échantillons à
valider
médicalement
10. Guide labo non Accréditation, 1 5 5 25 Enregistrement de l’action
adaptée gestion documents dans checklist scénario
Adaptation unités Facteur 10 détecté 5 5 5 125 Date limite pour
non synchronsée p. par médecin avec reconversion et réglage
ex. entre hôpital et effet pour thérapie
labo

K. Van Brussel p. 3/3

22 juin 2011