FREE MOBILE - FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE TELEPHONE MOBILE

Le présent formulaire, accompagné de votre pièce d’identité et de votre RIB, doit être envoyé à l’adresse
suivante : Free Mobile - Service Recouvrement - 75371 Paris Cedex 08.

Identifiant Free Mobile (1) : _______________

Nom : _______________

Prénom : _______________

Date de naissance : ___ / ___ / _______

Département de naissance : ___

Ville de naissance : ______________

Email : ___________________

N° voie : _______

Type voie : __________

Nom voie : ________________

Code postal : _______________

Ville : _______________

Numéro de ligne Free Mobile : _______________

Numéro de contact : _______________

Référence Mobile (ou abonnement) commandé : _____________

Montant prélevé à la commande : _______€

Date commande : ___ / ___ / _______

Je certifie être à l’origine de la commande et demande par la présente le remboursement du paiement effectué
ci-dessus et atteste la validité des pièces jointes (pièce d’identité et RIB).

Date : ___ / ___ / _______ Signature :

(1) Votre identifiant (ou numéro d’abonné) figure en haut à gauche de vos factures d’abonnements Free Mobile, en dessous
de votre numéro de ligne.

Free Mobile - SAS au capital de 365.138.779 Euros – RCS PARIS 499 247 138