Questionnaire pour travailleur autonome

Veuillez remplir le présent formulaire et nous remettre toutes les factures relatives à vos revenus et à vos dépenses d’emploi, si vous n’êtes
pas certain de la catégorie dans laquelle appliquée la dépense veuillez nous en aviser et nous apporterons la correction si nécessaire.

1. IDENTIFICATION DU TRAVAILLEUR AUTONOME

Nom : Prénom :
No : Rue : Apt. :
Ville : Province : Code postal :
Téléphone : Courriel :
Date de naissance : Numéro d’assurance-sociale :

2. IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
Année d’imposition visée : Nom de l’entreprise : NEQ :
Profession : Secteur d’activité :

3. REVENUS
Inscrire le revenu qui figure sur votre feuillet T4A (s’il y a lieu)
Inscrire le total de vos revenus qui ne figure sur aucun autre feuillet d’impôt

4. DÉPENSES
Publicité
Repas et frais de représentation (avec des clients ou des fournisseurs seulement)
Assurances professionnelles
Intérêts et frais bancaires totaux (précisez la portion pour fin d’affaires : ___________)
Cotisations professionnelles et permis (logiciels)
Frais comptables (nous ajouterons nos frais)
Frais juridiques et honoraires professionnelles
Fournitures
Frais de poste et messagerie
Loyer commercial (bureau à domicile section plus bas)
Taxes d’affaires
Salaires et sous-traitance
Frais de voyage (hébergement et transport)
Téléphone cellulaire (précisez la portion pour fin d’affaires : ___________)
Internet (précisez la portion pour fin d’affaires : ___________)
Autres (précisez) :

5. FRAIS DE VÉHICULE
Pourcentage d’utilisation du véhicule pour fin d’affaires (ex : 9 000 km / 12 000 km = 45%)
Marque et modèle du véhicule
Si acheté en 2023, inscrire le prix d’achat avant taxes
Inscrivez les montants totaux payés dans l’année
Frais de carburant
Assurances automobile
Entretien et réparation
Immatriculation et permis
Si prêt auto, inscrire les intérêts payés durant l’année (pas les mensualités)
Si le véhicule est loué, inscrire les frais de location

6. BUREAU À DOMICILE
Pourcentage d’utilisation du domicile pour fin d’affaires (ex : 1 pièce / 4.5 = 22.2%)
Inscrivez les montants totaux, même si les dépenses sont partagées.
Chauffage et électricité
Assurance habitation
Si propriétaire :
Intérêt hypothécaire
Frais de condo
Taxes municipales / Taxes scolaires
Si locataire :
Loyer annuel

Par la présente, je vous confirme la validité des informations et des relevés que je vous ai remis et j’assume la responsabilité des informations manquantes et/ou
erronées. Je suis conscient(e) que je serai responsable des pénalités encourues si l’ensemble de mes revenus de travailleur autonome / indépendant ne sont pas
déclarés. Des frais supplémentaires vous seront facturés si nous sommes dans l’obligation d’apporter des corrections à vos déclarations de revenus pour des
informations manquantes à la suite de la transmission par voie électronique.

Signature du client : ________________________________________________ Date : __________________________________