MR BEN YOUNES Abderrahmane

12 RUE DES JARDINS

95600 EAUBONNE

Marcq-en-Baroeul, le 28/11/2022

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59705 MARCQ EN BAROEUL Cedex
DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
N° AMC : 00401547 Assuré principal AMC : BEN YOUNES Abderrahmane
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N° adhérent : 2306436 R N° contrat : 9092052

Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant (*)
Nom – Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* EXTE* OPTI DENT AUDI HOSP
Date de naissance - Rang N°INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP IS SP OC OC IS
BEN YOUNES Abderrahmane 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
17/07/1975 1 1 75 07 99 352 931 71 (1) (1) (2)
GUELLAL Sarah 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
13/04/1976 1 2 76 04 99 352 558 06 (1) (1) (2)
BEN YOUNES Celyan 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
06/03/2011 1 2 76 04 99 352 558 06 (1) (1) (2)
BEN YOUNES Celyan 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
06/03/2011 1 1 75 07 99 352 931 71 (1) (1) (2)
BEN YOUNES Yanni 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
20/11/2012 1 2 76 04 99 352 558 06 (1) (1) (2)
* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO Important :
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S.F.P - Société Française de Prévention - SAS au capital 10 000,00 € - RCS Lille Métropole 472 503 010 - N° T.V.A. FR 27 472 503 010 - PARC EUROPE - Bâtiment 10 Bis - 340 Avenue
de la Marne - CS 15036 - 59705 MARCQ-EN-BAROEUL Cedex - N° ORIAS : 07 000 585 consultable à l’adresse www.orias.fr

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SVIL Sage Femme, Laboratoire, Radiologue,
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Auxiliaire Médical, Fournisseur sauf
opticien et audioprothésiste 03 28 32 82 00
Du lundi au vendredi : 8h30 -17h00
CSTE Centre de santé hors dentaire
03 28 32 82 01
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire (demande PEC / devis)
OPTI Opticien SFP - Parc Europe - Bât 10bis - CS15036
59705 MARCQ EN BAROEUL CEDEX
AUDI Audioprothèse
DENT Soins dentaires, Prothèse dentaire, Attestation
HOSP
Orthodontie
Hospitalisation hors soins externes
Vous êtes un professionnel de santé :
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TRAN Transport sanitaire
***
Autres domaines visés par l’article L871-1 du
Les demandes de dérogation optique accompagnées du
refus obtenu et des ordonnances correspondantes doivent
être adressées à optique@diotbyhelium.com
santé
code de la SS, contacter 03 28 32 82 00 Professionnels de santé, pour toute information, contactez :
Attention : cette attestation est personnelle, elle
*** comporte des informations confidentielles. Elle
Prise en charge iSanté :
SP SP santé Hospitalisation, frais de séjour doit rester en votre possession pour justifier de
www.tp-isante.fr - fax : 01 49 09 79 22
votre qualité de bénéficiaire du tiers payant. En
IS iSanté Adresse de facturation iSanté :
Soins externes hospitaliers et frais de séjour cas de perte de droits, elle doit être restituée à
OC Organisme d’assurance maladie BP 10320 - 45203 MONTARGIS CEDEX l’émetteur.
Complémentaire Professionnels de santé : Cette carte est émise par et sous la
*** responsabilité de Diot By Hélium, organisme
gestionnaire auquel il convient de s’adresser
R - Contrat Responsable pour réclamation.
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Nom – Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* EXTE* OPTI DENT AUDI HOSP
Date de naissance - Rang N°INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP IS SP OC OC IS
BEN YOUNES Yanni 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
20/11/2012 1 1 75 07 99 352 931 71 (1) (1) (2)
BEN YOUNES Aksel 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
17/03/2017 1 1 75 07 99 352 931 71 (1) (1) (2)
BEN YOUNES Aksel 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
17/03/2017 1 2 76 04 99 352 558 06 (1) (1) (2)
XXXXXXXXXXXXXXX

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