Merci de nous retourner le deuxième exemplaire (ci-joint) signé.

VOTRE ASSURANCE AUTOMOBILE

Conditions particulières
1/3
MONSIEUR GOUNDIAM ISMAEL
13 RUE VICTOR MICHOLET
LA BASE NAVALE
83000 TOULON
Rueil-Malmaison, le 19/09/2022

CONTRAT n° 367304147200 (535)

Ces Conditions particulières constituent, avec les Conditions générales AXA n°180 209 (09 2016), la Convention Mutuaide Assistance n°2005/3001, que le souscripteur reconnaît avoir reçues, son
contrat automobile. Les Conditions générales du contrat restent disponibles à l'adresse : https://ressources.lsa-courtage.com/cg/535_DIPA_CG.pdf.
Le contrat Groupe n°4180367304 auquel se rapporte le présent contrat est souscrit auprès de AXA France IARD, société anonyme au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des
assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des
assurances, identifiée sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA
France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles.
Les prestations d'assistance sont souscrites par l'intermédiaire de LSA Courtage auprès de Mutuaide Assistance - 8/14, avenue des Frères Lumière 94368 Bry-sur-Marne Cedex - Entreprise régie
par le Code des assurances - Société Anonyme au capital de 9.590.040 euros - RCS Créteil 383 974 086.

LE SOUSCRIPTEUR ( N° de client = 523018 ) LE CONDUCTEUR PRINCIPAL

MONSIEUR GOUNDIAM ISMAEL MONSIEUR ISMAEL GOUNDIAM
Né(e) le 05/12/1991 Permis
Le souscripteur déclare être le titulaire de la carte grise du Profession FONCTIONNAIRE obtenu le 26/07/2022
véhicule. Situation familiale Célibataire
LE CONDUCTEUR SECONDAIRE
Le conjoint ou concubin du conducteur principal déclaré ci-dessus est autorisé à
conduire le véhicule

LE VÉHICULE
Marque VOLKSWAGEN Puissance fiscale 5 cv N° immatriculation DB-704-FH
Type POLO V 1ère mise en circulation 10/12/2013 Type de garage Garage fermé
Modèle 1.6 TDI 90 TRENDLINE Mode de financement Comptant Usage du véhicule PROMENADES ET TRAJETS
Type Mines - Lieu de garage habituel 83000

VOTRE CONTRAT
Date d'effet 06/09/2022 12:23 Échéance annuelle 06/09 Vos mensualités (*) 156,9 €
Mode de règlement PRELEVEMENT Périodicité du règlement MENSUEL Coefficient Réduction Majoration 1,00
(*) détails au verso

VOS GARANTIES (seules les garanties ci-dessous vous sont acquises)

Franchises
Libellés Limites de Garantie
% Montant
Responsabilité civile dommages corporels illimitée Sans Franchise
Responsabilité civile dommages matériels 100 000 000 € Sans Franchise
Défense Pénale et Recours suite à Accident 18 300 € Sans Franchise

Assistance Selon Convention n°2005/3001 0 km***

Sécurité du conducteur (1) = incapacité permanente 150 000 € 10 points en I.P. (1)
Catastrophes naturelles Valeur à dire d'expert Fixée par les Pouvoirs Publics
Catastrophes technologiques Valeur à dire d'expert 0€
Bris de glaces Valeur de remplacement Sans franchise
Evènements climatiques, Attentats Valeur à dire d'expert 400 €
Incendie, Explosion Valeur à dire d'expert 400 €
Vol du véhicule/ Vandalisme Valeur à dire d'expert 400 €
Vol des éléments du véhicule Valeur à dire d'expert 400 €
Effets transportés / contenu du véhicule 305 € 45 €
Accessoires et aménagements du véhicule 305 € 45 €
Dommages tous accidents (Tous risques) Valeur à dire d'expert 400 €
Valeur conventionelle 12 mois suivants la 1ère mise en circulation Valeur d'achat -

***Les garanties assistance sont souscrites auprès de Mutuaide Assistance, siège social: 8/14, avenue des Frères Lumière - 94360 Bry sur Marne.
Au jour de la panne, si le véhicule est âgé de plus de 10 ans, l’assisteur n’interviendra pas dans un rayon inférieur à 50km du domicile.

cp_auto_535 32 MV E LENG

Contrat souscrit par l’intermédiaire de LSA – SAS de courtage d’assurances n° ORIAS (www.orias.fr) : 07001857 au capital de 224 888,50 Eur – 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison – RCS Nanterre B 702 053 000 auprès de AXA France IARD, société
anonyme au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des
assurances, identifiée sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires
entre elles. L'autorité chargée de contrôle de la société d'assurance est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise au 4 Place de Budapest, CS 92459,75436 Paris cedex 09.
 2/3

CONDUCTEUR NOVICE

Une franchise cumulable avec les autres franchises contractuelles sera appliquée pour chaque sinistre déclaré, si au moment de l'accident, le conducteur
du véhicule (autre que les conducteurs nommés sur le contrat) est titulaire d'un permis de moins de 3 ans exigé pour la conduite du véhicule assuré.

Le montant de cette franchise est égal à 750 Euros.

VOS DÉCLARATIONS selon devis n° 8628053

Le souscripteur a-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois ? Non

Sur les 60 derniers mois, le conducteur principal et le conducteur secondaire désigné(s) au contrat :
- Ont-ils fait l'objet d'une nullité de contrat pour fausse(s) déclaration(s) auprès de précédents assureurs ? Non
- Ont-ils fait l'objet d'un contrôle d'alcoolémie positif ? Non
- Ont-ils fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance ? Non
- Ont-ils été poursuivis pour délit de fuite ? Non
- Ont-ils fait l'objet d'une mesure d'annulation, d'invalidation, de suspension ou de retrait du permis de
Non
conduire supérieure à 30 jours, quelle qu'en soit la cause ?
Sur les 36 derniers mois, le conducteur principal et le conducteur secondaire désigné(s) au contrat :
- Ont-ils été résiliés pour sinistre par un précédent assureur ? Non
- Ont-ils été résiliés pour non-paiement de prime par un précédent assureur ? Non

Durant les 36 derniers mois, le conducteur principal et le conducteur secondaire désigné(s) au contrat :
- Ont-ils occasionné des sinistres
Non
engageant leur responsabilité ?
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s)
Non
non responsable(s) en circulation ?
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s)
Non
en stationnement ?
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s) vol ? Non
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s)
Non
bris de glace ?

- Le souscripteur déclare t-il parcourir plus de 8000 kilomètres par an ? Oui

VOTRE COTISATION

Vos mensualités s'élèvent à 156,9 Eur, soit 1882,8 Eur annuel. Ce montant s'entend TTC compte tenu des taxes en vigueur à ce jour et de votre coefficient
de Réduction/Majoration de 1. Cette somme se décompose comme suit : prime annuelle de référence HT 1428,04 Eur - prime HT après application du CRM
1428,04 Eur, dont au titre de l'assistance 24,03 Eur, et des catastrophes naturelles 6,59 Eur - prime TTC 1882,8 Eur dont frais annexes et de courtage
130,18 Eur et taxes 324,58 Eur dont contribution au fonds de garantie attentats 5,9 Eur.

Le fractionnement éventuel des primes constitue une facilité de paiement et non un contrat d'assurance périodique. Le contrat reste un contrat annuel à
tacite reconduction soumis aux dispositions contractuelles en matière de résiliation.

DURÉE DU CONTRAT
Le présent contrat est souscrit pour une durée d'un an avec tacite reconduction d'année en année, chaque partie ayant la faculté de le résilier à
chaque échéance annuelle en prévenant l'autre partie par lettre recommandée deux mois au moins avant ladite échéance.
 PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES 3/3

L’Assureur et le Courtier Gestionnaire sont responsables conjoints des données de l’Assuré(e). Les données seront utilisées par le Courtier Gestionnaire
pour la gestion quotidienne du contrat d’assurance et ses garanties tandis que l’Assureur n’y accèdera que de manière ponctuelle pour assister l’Assuré(e)
sur certains sinistres spécifiques. Elles seront également susceptibles d’être utilisées (i) dans le cadre de contentieux, (ii) pour la lutte contre le blanchiment
des capitaux et le financement du terrorisme, (iii) afin de se conformer à une réglementation applicable, ou (iv) pour l’analyse de tout ou partie des données
de l’Assuré(e), éventuellement croisées avec celles de partenaires choisis, afin d’améliorer les produits (recherche et développement), d’évaluer la situation
de l’Assuré(e) ou la prédire (scores d’appétence) et personnaliser son parcours en tant qu’assuré. Les données relatives à la santé éventuellement
recueillies seront exclusivement utilisées pour la passation, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance. Les données seront conservées le temps
nécessaire à ces différentes opérations, ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou la loi (prescriptions
légales).

Elles seront uniquement communiquées aux sociétés du groupe de l’Assureur ou du Courtier Gestionnaire, intermédiaires d’assurance, réassureurs,
partenaires ou organismes professionnels habilités qui ont besoin d’y avoir accès pour la réalisation de ces opérations. Pour ceux de ces destinataires situés
en-dehors de l’Union Européenne, le transfert est limité (i) aux pays listés par la Commission Européenne comme protégeant suffisamment les données ou
(ii) aux destinataires respectant soit les clauses contractuelles types proposées par la CNIL soit les règles internes d'entreprise de protection des données
(BCR) du groupe de l’Assureur ou du Courtier Gestionnaire. Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies ne seront communiquées qu’aux
seuls sous-traitants habilités de l’Assureur et du Courtier Gestionnaire.

L’Assureur et le Courtier Gestionnaire sont légalement tenus de vérifier que les données de l’Assuré(e) sont exactes, complètes et, si nécessaire, mises à
jour. Ils pourront solliciter l’Assuré(e) pour le vérifier ou être amenés à compléter son dossier (par exemple en enregistrant l’adresse email avec laquelle ce
dernier ou cette dernière à écrit). L’Assuré(e) peut demander l’accès, la rectification, l’effacement ou la portabilité de ses données, définir des directives
relatives à leur sort après son décès, choisir d’en limiter l’usage ou s’opposer à leur traitement. Si l’Assuré(e) a donné une autorisation spéciale et expresse
pour l’utilisation de certaines de ses données, il ou elle peut la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’informations qui conditionnent
l’application de son contrat. Pour exercer ses droits, l’Assuré(e) peut écrire à LSA Courtage Service Conformité 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil
Malmaison ou par mail à cil@lsacourtage.com. Il peut aussi écrire au délégué à la protection des données de l’Assureur (email :
service.informationclient@axa.fr ou courrier : AXA France - Service Information Client - 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre cedex). En cas de
réclamation, l’Assuré(e) peut choisir de saisir la CNIL.

LE SOUSCRIPTEUR S'ENGAGE À DÉCLARER

- tout fait ou circonstance modifiant les déclarations faites lors de la souscription
- toutes suspensions ou retraits ultérieurs du permis de conduire du (des) conducteur(s) désigné(s) quel qu'en soit le motif ou la durée

Le souscripteur déclare que toutes les réponses et déclarations reprises aux présentes Conditions particulières pour permettre à l’Assureur de
se faire une juste appréciation des risques sont sincères et à sa connaissance exactes. Il reconnaît qu’il a été porté à sa connaissance que toute
réticence et toute déclaration inexacte sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.

VOS DÉCLARATIONS

Je reconnais avoir, préalablement à la souscription de mon contrat (i) reçu un exemplaire des Conditions générales de la Société AXA. Les conditions
générales du contrat restent disponibles à l'adresse : https://ressources.lsa-courtage.com/cg/535_DIPA_CG.pdf (ii) pris connaissance de l'ensemble des
conditions et prix de l'assurance, des informations mentionnées à l’article L. 112-2-1 III du Code des assurances concernant la fourniture à distance, (iii) pris
connaissance de l’existence et des conditions d’exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d’opérations d’assurance (art. L. 112-2-1 I
Code des assurances),J’ai bien noté que, par dérogation prévue à l'article L 112-2-1 du Code des Assurances s'agissant de l'assurance des véhicules
terrestres à moteur, je ne bénéficie pas de droit à renonciation au titre de ce contrat. j'ai pris connaissance de l'existence du libre choix du réparateur (article
L. 211-5-1 du Code des assurances) et de la faculté de résiliation infra-annuelle (art. L113-15-2 du Code des assurances).

Contrat souscrit par l’intermédiaire de LSA – SAS de courtage d’assurances n° ORIAS (www.orias.fr) : 07001857 au capital de 224 888,50 Eur – 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison – RCS
Nanterre B 702 053 000 auprès de AXA France IARD, société anonyme au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de
Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances, identifiée sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313,
Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles. L'autorité chargée de
contrôle de la société d'assurance est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise au 4 Place de Budapest, CS 92459,75436 Paris cedex 09.

Par délégation,
Bertrand LIBER

EXEMPLAIRE A CONSERVER
 VOTRE ASSURANCE AUTOMOBILE
Conditions particulières
1/3
LSA COURTAGE
153 rue de Guise CS 60688
02100 Saint Quentin Rueil-Malmaison

Rueil-Malmaison, le 19/09/2022
CONTRAT n° 367304147200 (535)
MONSIEUR GOUNDIAM ISMAEL
Nous vous remercions de nous retourner ce document signé en page 3.
Ces Conditions particulières constituent, avec les Conditions générales AXA n°180 209 (09 2016), la Convention Mutuaide Assistance n°2005/3001, que le souscripteur reconnaît avoir reçues, son
contrat automobile. Les Conditions générales du contrat restent disponibles à l'adresse : https://ressources.lsa-courtage.com/cg/535_DIPA_CG.pdf.
Le contrat Groupe n°4180367304 auquel se rapporte le présent contrat est souscrit auprès de AXA France IARD, société anonyme au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des
assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des
assurances, identifiée sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA
France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles.
Les prestations d'assistance sont souscrites par l'intermédiaire de LSA Courtage auprès de Mutuaide Assistance - 8/14, avenue des Frères Lumière 94368 Bry-sur-Marne Cedex - Entreprise régie
par le Code des assurances - Société Anonyme au capital de 9.590.040 euros - RCS Créteil 383 974 086.

LE SOUSCRIPTEUR ( N° de client = 523018 ) LE CONDUCTEUR PRINCIPAL

MONSIEUR GOUNDIAM ISMAEL MONSIEUR ISMAEL GOUNDIAM
Né(e) le 05/12/1991 Permis
Le souscripteur déclare être le titulaire de la carte grise du Profession FONCTIONNAIRE obtenu le 26/07/2022
véhicule. Situation familiale Célibataire
LE CONDUCTEUR SECONDAIRE
Le conjoint ou concubin du conducteur principal déclaré ci-dessus est autorisé à
conduire le véhicule

LE VÉHICULE
Marque VOLKSWAGEN Puissance fiscale 5 cv N° immatriculation DB-704-FH
Type POLO V 1ère mise en circulation 10/12/2013 Type de garage Garage fermé
Modèle 1.6 TDI 90 TRENDLINE Mode de financement Comptant Usage du véhicule PROMENADES ET TRAJETS
Type Mines - Lieu de garage habituel 83000

VOTRE CONTRAT
Date d'effet 06/09/2022 12:23 Échéance annuelle 06/09 Vos mensualités (*) 156,9 €
Mode de règlement PRELEVEMENT Périodicité du règlement MENSUEL Coefficient Réduction Majoration 1,00
(*) détails au verso

VOS GARANTIES (seules les garanties ci-dessous vous sont acquises)

Franchises
Libellés Limites de Garantie
% Montant
Responsabilité civile dommages corporels illimitée Sans Franchise
Responsabilité civile dommages matériels 100 000 000 € Sans Franchise
Défense Pénale et Recours suite à Accident 18 300 € Sans Franchise

Assistance Selon Convention n°2005/3001 0 km***

Sécurité du conducteur (1) = incapacité permanente 150 000 € 10 points en I.P. (1)
Catastrophes naturelles Valeur à dire d'expert Fixée par les Pouvoirs Publics
Catastrophes technologiques Valeur à dire d'expert 0€
Bris de glaces Valeur de remplacement Sans franchise
Evènements climatiques, Attentats Valeur à dire d'expert 400 €
Incendie, Explosion Valeur à dire d'expert 400 €
Vol du véhicule/ Vandalisme Valeur à dire d'expert 400 €
Vol des éléments du véhicule Valeur à dire d'expert 400 €
Effets transportés / contenu du véhicule 305 € 45 €
Accessoires et aménagements du véhicule 305 € 45 €
Dommages tous accidents (Tous risques) Valeur à dire d'expert 400 €
Valeur conventionelle 12 mois suivants la 1ère mise en circulation Valeur d'achat -

***Les garanties assistance sont souscrites auprès de Mutuaide Assistance, siège social: 8/14, avenue des Frères Lumière - 94360 Bry sur Marne.
Au jour de la panne, si le véhicule est âgé de plus de 10 ans, l’assisteur n’interviendra pas dans un rayon inférieur à 50km du domicile.

cp_auto_535 32 E MV LENG
Contrat souscrit par l’intermédiaire de LSA – SAS de courtage d’assurances n° ORIAS (www.orias.fr) : 07001857 au capital de 224 888,50 Eur – 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison – RCS Nanterre B 702 053 000 auprès de AXA France IARD, société anonyme
au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances, identifiée
sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles. L'autorité chargée de
 2/3

CONDUCTEUR NOVICE

Une franchise cumulable avec les autres franchises contractuelles sera appliquée pour chaque sinistre déclaré, si au moment de l'accident, le conducteur
du véhicule (autre que les conducteurs nommés sur le contrat) est titulaire d'un permis de moins de 3 ans exigé pour la conduite du véhicule assuré.

Le montant de cette franchise est égal à 750 Euros.

VOS DÉCLARATIONS selon devis n° 8628053

Le souscripteur a-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois ? Non

Sur les 60 derniers mois, le conducteur principal et le conducteur secondaire désigné(s) au contrat :
- Ont-ils fait l'objet d'une nullité de contrat pour fausse(s) déclaration(s) auprès de précédents assureurs ? Non
- Ont-ils fait l'objet d'un contrôle d'alcoolémie positif ? Non
- Ont-ils fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance ? Non
- Ont-ils été poursuivis pour délit de fuite ? Non
- Ont-ils fait l'objet d'une mesure d'annulation, d'invalidation, de suspension ou de retrait du permis de
Non
conduire supérieure à 30 jours, quelle qu'en soit la cause ?
Sur les 36 derniers mois, le conducteur principal et le conducteur secondaire désigné(s) au contrat :
- Ont-ils été résiliés pour sinistre par un précédent assureur ? Non
- Ont-ils été résiliés pour non-paiement de prime par un précédent assureur ? Non

Durant les 36 derniers mois, le conducteur principal et le conducteur secondaire désigné(s) au contrat :
- Ont-ils occasionné des sinistres
Non
engageant leur responsabilité ?
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s)
Non
non responsable(s) en circulation ?
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s)
Non
en stationnement ?
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s) vol ? Non
- Ont-ils déclaré un ou des sinistre(s)
Non
bris de glace ?

'- Le souscripteur déclare t-il parcourir plus de 8000 kilomètres par an ? Oui

VOTRE COTISATION

Vos mensualités s'élèvent à 156,9 Eur, soit 1882,8 Eur annuel. Ce montant s'entend TTC compte tenu des taxes en vigueur à ce jour et de votre coefficient
de Réduction/Majoration de 1. Cette somme se décompose comme suit : prime annuelle de référence HT 1428,04 Eur - prime HT après application du CRM
1428,04 Eur, dont au titre de l'assistance 24,03 Eur, et des catastrophes naturelles 6,59 Eur - prime TTC 1882,8 Eur dont frais annexes et de courtage
130,18 Eur et taxes 324,58 Eur dont contribution au fonds de garantie attentats 5,9 Eur.

Le fractionnement éventuel des primes constitue une facilité de paiement et non un contrat d'assurance périodique. Le contrat reste un contrat annuel à
tacite reconduction soumis aux dispositions contractuelles en matière de résiliation.

DURÉE DU CONTRAT
Le présent contrat est souscrit pour une durée d'un an avec tacite reconduction d'année en année, chaque partie ayant la faculté de le résilier à
chaque échéance annuelle en prévenant l'autre partie par lettre recommandée deux mois au moins avant ladite échéance.
 PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES 3/3
L’Assureur et le Courtier Gestionnaire sont responsables conjoints des données de l’Assuré(e). Les données seront utilisées par le Courtier Gestionnaire
pour la gestion quotidienne du contrat d’assurance et ses garanties tandis que l’Assureur n’y accèdera que de manière ponctuelle pour assister l’Assuré(e)
sur certains sinistres spécifiques. Elles seront également susceptibles d’être utilisées (i) dans le cadre de contentieux, (ii) pour la lutte contre le blanchiment
des capitaux et le financement du terrorisme, (iii) afin de se conformer à une réglementation applicable, ou (iv) pour l’analyse de tout ou partie des données
de l’Assuré(e), éventuellement croisées avec celles de partenaires choisis, afin d’améliorer les produits (recherche et développement), d’évaluer la situation
de l’Assuré(e) ou la prédire (scores d’appétence) et personnaliser son parcours en tant qu’assuré. Les données relatives à la santé éventuellement
recueillies seront exclusivement utilisées pour la passation, la gestion et l’exécution du contrat d’assurance. Les données seront conservées le temps
nécessaire à ces différentes opérations, ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou la loi (prescriptions
légales).
Elles seront uniquement communiquées aux sociétés du groupe de l’Assureur ou du Courtier Gestionnaire, intermédiaires d’assurance, réassureurs,
partenaires ou organismes professionnels habilités qui ont besoin d’y avoir accès pour la réalisation de ces opérations. Pour ceux de ces destinataires situés
en-dehors de l’Union Européenne, le transfert est limité (i) aux pays listés par la Commission Européenne comme protégeant suffisamment les données ou
(ii) aux destinataires respectant soit les clauses contractuelles types proposées par la CNIL soit les règles internes d'entreprise de protection des données
(BCR) du groupe de l’Assureur ou du Courtier Gestionnaire. Les données relatives à votre santé éventuellement recueillies ne seront communiquées qu’aux
seuls sous-traitants habilités de l’Assureur et du Courtier Gestionnaire.
L’Assureur et le Courtier Gestionnaire sont légalement tenus de vérifier que les données de l’Assuré(e) sont exactes, complètes et, si nécessaire, mises à
jour. Ils pourront solliciter l’Assuré(e) pour le vérifier ou être amenés à compléter son dossier (par exemple en enregistrant l’adresse email avec laquelle ce
dernier ou cette dernière à écrit). L’Assuré(e) peut demander l’accès, la rectification, l’effacement ou la portabilité de ses données, définir des directives
relatives à leur sort après son décès, choisir d’en limiter l’usage ou s’opposer à leur traitement. Si l’Assuré(e) a donné une autorisation spéciale et expresse
pour l’utilisation de certaines de ses données, il ou elle peut la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’informations qui conditionnent
l’application de son contrat. Pour exercer ses droits, l’Assuré(e) peut écrire à LSA Courtage Service Conformité 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil
Malmaison ou par mail à cil@lsacourtage.com. Il peut aussi écrire au délégué à la protection des données de l’Assureur (email :
service.informationclient@axa.fr ou courrier : AXA France - Service Information Client - 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre cedex). En cas de
réclamation, l’Assuré(e) peut choisir de saisir la CNIL.

LE SOUSCRIPTEUR S'ENGAGE À DÉCLARER

- tout fait ou circonstance modifiant les déclarations faites lors de la souscription
- toutes suspensions ou retraits ultérieurs du permis de conduire du (des) conducteur(s) désigné(s) quel qu'en soit le motif ou la durée

Le souscripteur déclare que toutes les réponses et déclarations reprises aux présentes Conditions particulières pour permettre à l’Assureur de
se faire une juste appréciation des risques sont sincères et à sa connaissance exactes. Il reconnaît qu’il a été porté à sa connaissance que toute
réticence et toute déclaration inexacte sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.

VOS DÉCLARATIONS

Je reconnais avoir, préalablement à la souscription de mon contrat (i) reçu un exemplaire des Conditions générales de la Société AXA. Les conditions
générales du contrat restent disponibles à l'adresse : https://ressources.lsa-courtage.com/cg/535_DIPA_CG.pdf (ii) pris connaissance de l'ensemble des
conditions et prix de l'assurance, des informations mentionnées à l’article L. 112-2-1 III du Code des assurances concernant la fourniture à distance, (iii) pris
connaissance de l’existence et des conditions d’exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d’opérations d’assurance (art. L. 112-2-1 I
Code des assurances),J’ai bien noté que, par dérogation prévue à l'article L 112-2-1 du Code des Assurances s'agissant de l'assurance des véhicules
terrestres à moteur, je ne bénéficie pas de droit à renonciation au titre de ce contrat. j'ai pris connaissance de l'existence du libre choix du réparateur (article
L. 211-5-1 du Code des assurances) et de la faculté de résiliation infra-annuelle (art. L113-15-2 du Code des assurances).

Par délégation,
Bertrand LIBER Fait à …………………..…………… , le

Signature du souscripteur
Bon pour mandat :

Contrat souscrit par l’intermédiaire de LSA – SAS de courtage d’assurances n° ORIAS (www.orias.fr) : 07001857 au capital de 224 888,50 Eur – 15 avenue Edouard Belin 92500 Rueil-Malmaison – RCS Nanterre B 702 053 000 auprès de AXA France IARD, société anonyme
au capital de 214 799 030 euros, régie par le Code des assurances et immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le n°722 057 460 ; et AXA Assurances IARD Mutuelle, société d’assurance mutuelle régie par le Code des assurances, identifiée
sous le numéro SIREN 775 699 309, ayant leur siège social 313, Terrasses de l’Arche à Nanterre (92000). Le contrat d’assurance est souscrit en coassurance entre AXA France IARD et AXA Assurances IARD Mutuelle, qui seront solidaires entre elles. L'autorité chargée de
contrôle de la société d'assurance est l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), sise au 4 Place de Budapest, CS 92459,75436 Paris cedex 09.

*RS+367304147200+0+2459829+*
Contrat n° 367304147200
cp_auto_535
EXEMPLAIRE À RETOURNER SIGNÉ