Tarea de Alma 4

Universidad del Desarrollo Profesional
PROCESO DE ENFERMERIA
Docente:
Jocelynn Guadalupe Aviña Ochoa
Equipo:
Alma Yesenia Reyes Ortiz
Dylan Arredondo Sánchez
Jaelyn Michelle Yee Enríquez
Michell Meza Parra
3F
Tijuana Baja California a 22 de junio del 2023

Índice
 Introducción:................................................................................................................................................................. 3
 Justificación................................................................................................................................................................... 4
 LINEAMIENTOS PARA PRESENTACIÓN DE ESTUDIO DE PATOLOGÍA.............................................................................6
 CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA................................................................................................................................9
 CUADRO CLÍNICO........................................................................................................................................................10
 ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO...................................................................................................................11
 . DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL........................................................................................................................12
 TRATAMIENTO MÉDICO..............................................................................................................................................12
 COMPLICACIONES.......................................................................................................................................................13
 PRONÓSTICO...............................................................................................................................................................14
 BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................................................................14
 GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD..............................................................................14
 VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES.....................................................................................................................15
 PATRÓN 1: Percepción - manejo de la salud...............................................................................................................15
 PATRÓN 2: Nutricional - metabólico...........................................................................................................................17
 PATRÓN 3: Eliminación................................................................................................................................................20
 PATRÓN 4: Actividad - ejercicio...................................................................................................................................22
 PATRÓN 5: Sueño - descanso......................................................................................................................................25
 PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual...............................................................................................................................26
 PATRÓN 7: Autopercepción - autoconcepto...............................................................................................................29
 PATRÓN 8: Rol - relaciones..........................................................................................................................................29
 PATRÓN 9: Sexualidad - reproducción.........................................................................................................................31
 PATRÓN 11: Valores - creencias..................................................................................................................................33
 ANÁLISIS DE DATOS DE LA VALORACIÓN.....................................................................................................................34
 JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA..............................................................................................42
 PLAN DE CUIDADOS CON INTERRELACIONES NANDA-NOC-NIC..................................................................................43
 Conclusión del trabajo.................................................................................................................................................47
 Conclusión en equipo..................................................................................................................................................48
 Conclusión individual...................................................................................................................................................49
 Conclusión docente.....................................................................................................................................................51
Introducción:
En este trabajo encontrarás sobre cómo se realiza el plan de cuidado de enfermería y cuál es la
función que lleva cada uno de ellos, fisiopatología, historia natural de la enfermería, la función que
tiene, la hoja de indicios, la jerarquización de diagnóstico, el plan de cuidado, también se encontrarán
los 11 patrones funcionales que nos ayudarán con el análisis de datos de la valoración, todos estos
formatos tienen como fin documentar y comunicar la situación de nuestro pacientes, como algunos
resultados que esperamos, nuestro objetivo es aprender y conocer cómo se lleva a cabo un diagnóstico
de enfermería para saber la función de las patologías del paciente, sobre que alteración hay en su
alrededor y como esto afecta su salud.
En primer lugar vamos a definir la fisiopatología de la diabetes mellitus, siguiendo de su clasificación,
estudios de gabinetes, diagnóstico y tratamiento médico. El presente estudio de investigación, se
desarrolla a partir de fuentes bibliográficas, exploraciones físicas y el uso de libros importantes, para
tal efecto se agregó una definición de dicha problemática, fundamentados en recolectar información
sobre la diabetes mellitus tipo 2.
Justificación
Este trabajo se realizó con el fin de saber hacer un buen diagnóstico y realizar un buen proceso clínico
del paciente, los principales objetivos que tuvo este trabajo fue realizar cada formato con ayuda de
nuestro paciente, también tomando en cuenta el diagnostico que nuestra paciente tiene, esto nos
ayuda para poder fundamentar cada uno de ellos, elegimos este diagnóstico porque es un problema
que se presenta mucho en los adultos y puede ser hereditario, ya que en el ambiente en la que crecen
y los alimentos que consumen llegan a tener altas cantidades de azúcar.
Es así como, ante la ausencia de tomar la medida preventiva para tratar la diabetes, como también
buscar la causa que lo genera, nuestra investigación cobra una importancia que nos permite detectar la
causa del problema y colaborar con el tratamiento del paciente basándonos en su entorno y
ayudándole a tener una alimentación adecuada y el uso de medicamentos.
LINEAMIENTOS PARA PRESENTACIÓN DE ESTUDIO DE PATOLOGÍA
1. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA EN ESTUDIO
La diabetes tipo 2 es una afección que se produce por un problema en la forma en que el
cuerpo regula y usa
el nivel de azúcar como combustible. Ese azúcar también se conoce como glucosa. Esta
afección a largo plazo
Aumenta la circulación de azúcar en la sangre. Eventualmente, los niveles elevados de
glucosa en la sangre
Pueden derivar en trastornos de los sistemas circulatorio, nervioso e inmunitario.
2. FISIOPATOLOGIA
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por secreción alterada de insulina, resistencia a
la insulina, producción hepática excesiva de glucosa y metabolismo anormal de la grasa.
En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa se mantiene casi normal, a
pesar de la resistencia a la insulina, porque las células β del páncreas compensan
mediante el incremento en la producción de insulina. Conforme avanzan la resistencia a la
insulina y la hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos de ciertas personas
son incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico. Entonces aparece la IGT,
caracterizada por aumentos en la glucosa posprandial. Un descenso adicional en la
secreción de insulina y un incremento en la producción hepática de glucosa conducen a la
diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Al final sobreviene la falla celular β.
Aunque tanto la resistencia a la insulina como la
Secreción alterada de insulina contribuyen a la patogenia de la DM tipo 2, la contribución
relativa de cada una varía de una persona a otra.
Un signo notable de la diabetes mellitus tipo 2 es la resistencia a la insulina, que es la

menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos blanco (en
particular músculo, hígado y grasa) y es consecuencia de una combinación de
susceptibilidad genética y obesidad. La resistencia es relativa, porque las concentraciones
supranormales de insulina circulante normalizan la glucemia plasmática. Las curvas dosis-
respuesta de la insulina muestran un desplazamiento hacia la derecha, que indica menor
sensibilidad, y una respuesta máxima reducida, que refleja disminución global del empleo
de glucosa (30 a 60% inferior al de los sujetos normales).
La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos

sensibles a insulina y aumenta la producción hepática de glucosa; ambos efectos
contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes. El aumento de la producción hepática de
glucosa, de manera predominante se debe a los elevados niveles de FPG, mientras que el
decremento de la utilización periférica de glucosa produce hiperglucemia posprandial. En
el músculo esquelético existe un trastorno mayor del uso no oxidativo de la glucosa
(formación de glucógeno) que del metabolismo oxidativo de la glucosa por la glucólisis. El
metabolismo de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no está alterado en
la DM tipo 2. Aún no se conoce el mecanismo molecular preciso de la resistencia a la
insulina en la DM tipo 2. Los niveles de receptor de insulina y de actividad de tirosincinasa
en el músculo esquelético están disminuidos, pero lo más probable es que tales
alteraciones sean secundarias a la hiperinsulinemia y no un defecto primario. Por tanto, se
cree que en la resistencia a la insulina el factor predominante lo constituyen los defectos
posteriores al receptor en la fosforilación/desfosforilación regulada por insulina. Las
anormalidades incluyen la acumulación de lípidos en los miocitos esqueléticos, que afecta
la fosforilación oxidativa mitocondrial y reduce la producción mitocondrial de ATP
estimulada por insulina. La oxidación alterada de los ácidos grasos y la acumulación de
lípidos dentro de los miocitos esqueléticos también pueden generar especies reactivas de
oxígeno, como peróxidos de
lípidos. Cabe insistir en que no todas las vías de transducción de las señales de la insulina
son resistentes a los efectos de esta hormona (p. ej., las que controlan el crecimiento y la
diferenciación celulares y emplean la vía de la proteína cinasa activada por mitógenos).
Como consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la acción de la insulina a
través de estas vías, lo que aceleraría en potencia los trastornos relacionados con la
diabetes, como la aterosclerosis.
La obesidad que acompaña a la DM tipo 2, en particular la obesidad central o visceral,

según se piensa, es una parte del proceso patógeno. Además, a estos depósitos de grasa
blanca, ahora se reconoce que los humanos tienen grasa parda, que tiene una capacidad
termogénica mucho mayor. Hoy en día se realizan esfuerzos para aumentar la actividad o
cantidad de la grasa parda (p. ej., una miocina, la irisina, puede convertir la grasa blanca
en parda). La mayor masa de adipocitos hace que aumenten las concentraciones de
ácidos grasos libres circulantes, y de otros productos de los adipocitos. Por ejemplo,
dichas células secretan diversos productos biológicos (ácidos grasos libres no
esterificados, proteína 4 que se une a retinol; leptina, TNF-α, resistina, IL-6 y
adiponectina). Las adipocinas, además de regular el peso corporal, el apetito y el gasto de
energía, también modulan la sensibilidad a la insulina. La mayor producción de ácidos
grasos libres y de algunas adipocinas puede causar resistencia a la insulina en músculo
esquelético y en el hígado. Por ejemplo, los ácidos grasos mencionados disminuyen la
utilización de glucosa por parte del músculo esquelético, estimulan la producción de
glucosa por el hígado y alteran la función de las células beta. A diferencia de ello, en la
obesidad disminuye la producción de adiponectina por parte de los adipocitos, que es un
péptido insulinosensibilizante, y ello podría contribuir a la resistencia a la insulina, por parte
del hígado. Los productos de los adipocitos y las adipocinas también generan un estado
inflamatorio, lo que podría explicar por qué aumentan
las concentraciones de marcadores de inflamación como IL-6 y la proteína C reactiva en la
DM tipo 2. Además, se han identificado células inflamatorias que infiltran el tejido adiposo.
La inhibición de las vías de señalización inflamatorias como las del factor nuclear κB
(NFκB, nuclear factor κB), al parecer disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran la
hiperglucemia en modelos animales, y están en pruebas en humanos.
La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma están relacionadas entre sí (fi g. 417-

7). En la DM tipo 2, la secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la
insulinorresistencia, con el fi n de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio,
el defecto en la secreción de insulina es leve y afecta de manera selectiva la secreción de
insulina estimulada por glucosa, con un descenso marcado de la primera fase secretoria.
Se conserva la respuesta a otros secretagogos distintos a la glucosa, como la arginina,
pero la función general beta se reduce hasta en 50% al inicio de la DM tipo 2. Las
alteraciones en el procesamiento de la proinsulina se refl ejan en un incremento de la
secreción de proinsulina en la DM tipo 2. Finalmente, el defecto de la secreción de insulina
avanza.
La razón (o razones) del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM tipo 2 no
está clara, a pesar de que se supone que un segundo defecto genético (superpuesto a la
resistencia a insulina) lleva al fracaso de las células beta. La masa de las células beta está
disminuida en casi 50% en individuos con DM tipo 2 de larga evolución. El polipéptido
amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por la célula beta y forma el depósito de
fibrillas amiloides que se encuentra en los islotes de individuos con diabetes tipo 2 de larga
evolución. Se ignora si estos depósitos insulares de amiloide son un fenómeno primario o
secundario. Asimismo, el ambiente metabólico puede ejercer un efecto negativo sobre la
función de los islotes. Por ejemplo, la hiperglucemia crónica altera de manera paradójica la
función de los islotes (“toxicosis por glucosa”) y lleva a empeoramiento de la
hiperglucemia. La mejora del control de la glucemia con frecuencia se acompaña de un
mejor funcionamiento insular. Además, la elevación de las concentraciones de ácidos
grasos libres (“lipotoxicosis”) y la grasa de la dieta también empeora el funcionamiento de
los islotes. Es probable que la acción reducida de GLP-1 contribuya a disminuir la
secreción de insulina.
En la DM tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la

hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas
y disminución del almacenamiento de glucógeno en el hígado en el periodo posprandial. El
aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en una fase temprana de la
evolución de la diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las alteraciones
de la secreción insulínica y a la resistencia a la insulina en el músculo esquelético. Como
resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo, la lipólisis y el flujo de ácidos
grasos libres (FFA, free fatty acid) desde los adipocitos aumenta y como consecuencia se
incrementa la síntesis de lípidos [lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very low
density lipoprotein) y de triglicéridos] en los hepatocitos. Este almacenamiento de lípidos o
esteatosis del hígado puede ocasionar hepatopatía grasa no alcohólica (cap. 367e) y
anomalías en las pruebas de función hepática. La situación anterior también ocasiona la
dislipidemia que aparece en la DM tipo 2 [incremento de la concentración de triglicéridos,
disminución de la lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) e
incremento del número de partículas densas pequeñas de lipoproteína de baja densidad
(LDL, low-density lipoprotein)].
CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA
Diabetes tipo1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica que se caracteriza porque el
páncreas pierde la capacidad de generar insulina, la hormona que regula la hiperglucemia.
Por este motivo, las personas con diabetes tipo 1 requerirán la administración de insulina a
diario de por vida. Entre el 5% y el 10% de las personas con diabetes en el mundo padecen
este tipo de la enfermedad.
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 es el tipo más común de diabetes mellitus, siendo hasta 10 veces más
frecuente que la diabetes tipo 1. La característica principal de esta enfermedad crónica es la
presencia de unos niveles de glucosa en sangre elevados debido a la resistencia del
organismo ante la insulina, lo que hace que, aunque esta hormona esté presente en la
circulación, las células no puedan utilizarla adecuadamente para introducir el azúcar en su
interior.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes muy parecida a la diabetes tipo 2, pero que
afecta a mujeres embarazadas que no padecen esta patología. El embarazo supone un gran
esfuerzo
Metabólico para el cuerpo de la madre, lo que en ocasiones puede conllevar a que este
genere cierta resistencia a la insulina. Como resultado, el páncreas tiene que producir más
insulina para lograr que la glucosa penetre al interior de las células y se reduzca su
acumulación en la sangre y, en ocasiones, este órgano es incapaz de secretar la suficiente
cantidad de hormona, por lo que se eleva la glucemia.
Diabetes tipo lada

La diabetes tipo LADA, también denominada diabetes autoinmune latente en adultos es un
tipo de diabetes que no está clasificado, ya que, hoy en día, se están realizando muchas
investigaciones para identificar las diferencias con las diabetes tipo 1 y tipo 2. La LADA es una
enfermedad autoinmune de origen genético por la que el sistema inmunológico de los
pacientes ataca a las células que producen insulina en el páncreas de una forma paulatina,
pero progresiva.
3. ETIOLOGÍA
Se desconocen los motivos exactos por lo que esto sucede, sin embargo, tener sobrepeso y la
falta de actividad
Pueden ser factores claves que contribuyen. Entre las infecciones, las de etiología viral constituyen
las mayores
Evidencias; de hecho, los genes y factores ambientales como los virus (enterovirus, herpes virus,
mengovirus,
Virus de la parotiditis, rubeola, entre otros), pueden desencadenar la DM1. Estudios previos avalan
esta
Asociación; mientras que la DM2, es causada por varios factores, entre ellos, el estilo de vida y los
genes.
Implicado a una gran cantidad de virus como responsables del aumento de la frecuencia de aparición
de DM
Posterior a un brote o epidemia y en especial de casos de DM2.
CUADRO CLÍNICO
Identificar el comportamiento del cuadro clínico en el caso en estudio y su concordancia, así como
diferencias con lo descrito en la bibliografía estudiada.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRESENTADOS POR EL PACIENTE
SEGÚN BIBLIOGRAFÍA DEFINICIÓN
SI NO
Aumento de la sed y la La sed excesiva y el aumento de la X
Micción. orina son
Signos y síntomas comunes de la
diabetes.
Cuando tienes diabetes, el exceso de
glucosa
(Un tipo de azúcar) se acumula en tu
sangre.
Los riñones se ven obligados a trabajar
horas
extras para filtrar y absorber el exceso
de
glucosa
Aumento del hambre. Tener hambre es una reacción natural X
del
cuerpo ante la falta de alimento, pero
cuando
esta sensación se manifiesta en exceso
se
Cataloga como un trastorno llamado
polifagia.
La polifagia surge en personas con
diabetes
debido a la deficiente utilización de la
glucosa
en algunas regiones del cerebro
Sensación de cansancio. Es un nivel alto de glucosa en la sangre X
que
deteriora la capacidad del cuerpo para
utilizar la
glucosa para cubrir tus necesidades
Energéticas.
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS O NO POR EL PACIENTE : Al inicio solo
presento parestesias nocturnas, conforme pasa el tiempo ha llegado a presentar nuevos síntomas.
ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO
Describir la importancia de cada estudio realizado al paciente y documentar la importancia de los no realizados y
recomendados en la bibliografía estudiada, describir además hallazgos y su relación con la patología.
ESTUDIOS DE GABINETE QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS ESPERADOS
prueba de hemoglobina análisis de sangre indica tu Entre 5,7 % y 6,4 % se diagnostica como
Glucosilada A1c. nivel promedio de glucosa en la Prediabetes.
sangre en los últimos dos o tres Por debajo del 5,7 % se considera normal.
meses
Examen de glucemia en ayunas Se toma una muestra de sangre Menos de 100 mg/dl (5,6 mmol/l): se
después de que no hayas Considera un nivel normal.
comido durante toda la noche
ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO
ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS EN EL PACIENTE
Prueba de glucosa en sangre Esta prueba se usa a menudo Detección de diabetes tipo 2
como prueba de detección de la
diabetes
Prueba de tolerancia a la glucosa requiere ayunar antes de la Diferenciación si hay alteración antes y
oral prueba Después De consumir azúcar.
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS Y NO AL PACIENTE: Se pudo comprobar la
existencia de la diabetes tipo dos de acuerdo a los estudios dados
ESTUDIOS DE LABORATORIO QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS ESPERADOS
Hemoglobina glucosilada Este estudio de laboratorio evaluar la
(HbA1c) nos proporciona el promedio eficacia del
de glucosa sanguínea de los 3 tratamiento
meses previos. indicado.
Examen general de orina Mide la densidad, Lo que se valora
concentración, acidez y en el examen de
presencia de diversos orina es: Color y
compuestos químicos en la transparencia de
orina la orina.,
Presencia de
espuma, Células
sanguíneas
(eritrocitos o
glóbulos rojos)
ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO
ESTUDIO HALLAZGOS ALTERADOS EN EL NOMBRE Y SIGNIFICADO DE LA
PACIENTE ALTERACIÓN DEL RESULTADO DEL
PACIENTE
Análisis microscópico De Filamentos de mucina Filamentos de
sedimento Cristales de oxalato de calcio mucina: Proteínas que
provienen del tejido
glandular genitourinario
Que recubren el tracto
urinario
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS Y NO AL PACIENTE: Respecto a sus
estudios mostrando las alteraciones es recomendable tomar medidas para su
mejoramiento
. DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

Mencionar el o los diagnósticos diferenciales referidos en la bibliografía investigada sobre el caso en
estudio.
La fisiopatología de la enfermedad incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, auto
antígenos y factores ambientales. Causando destrucción autoinmune de las células β del páncreas.
Suele aparecer durante la infancia o alrededor de la adolescencia, se pueden encontrar
enfermedades que pueden estar asociadas o que se relacionan, tales como:
La hipertensión
los pacientes con diabetes mellitus experimentan una mayor resistencia arterial periférica causada
por
la remodelación vascular tras los daños a los vasos sanguíneos.
Enfermedad renal
También conocida como nefropatía diabética, esta condición se puede manifestar con síntomas
como
inflamación de las extremidades inferiores, ojos y manos, necesidad constante de orinar, confusión y
dificultad para concentrarse, presencia de proteína en la orina, pérdida de apetito, picores, náuseas y
más retinopatía diabética
Esta condición puede causar visión borrosa, cuerpos flotantes en la vista, zonas de visión oscura y,
en
general, pérdida de capacidad visual
Diabetes tipo 2
Puede variar desde una resistencia predominante a la insulina con deficiencia relativa de esta, hasta
un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina. Es usual en mayores de 65 años
(ALAD,2019).
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa con reconocimiento por primera vez durante el embarazo, sin una
preexistencia clara de diabetes tipo 1 o 2. (ALAD, 2019; Brutsaert, 2019).
Tipo LADA (Diabetes Autoinmune Latente del Adulto)
En ese caso la disfunción de las células β ocurre de manera lenta y la insuficiencia tarda en
aparecer, se caracteriza por (Figueiredo et al., 2021; Pardo et al., 2020):
Aparición generalmente después de los 35 años.Presencia de auto anticuerpos específicos (anti-
GAD). Sin insulinoterapia al comienzo, al menos durante seis meses.
TRATAMIENTO MÉDICO
Criticar reflexivamente el tratamiento del caso clínico en estudio y compararlo con lo que se recomienda en la bibliografía.
TRATAMIENTO MÉDICO
JUSTIFICACIÓN DE INDICADO AL PACIENTE

SEGÚN BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO SI NO
Alimentación saludable Es importante que la base de tu X
alimentación esté centrada en lo
siguiente:
Un horario regular para las
comidas y refrigerios saludables.
Porciones más pequeñas. Más
alimentos con alto contenido de
fibra, como frutas, verduras sin
almidón y cereales integrales.
Ejercicio regular Hacer ejercicio es importante X
para perder peso o mantener un
peso saludable. También ayuda a
controlar la glucosa en la sangre.
Habla con el proveedor de
atención médica antes de
comenzar o cambiar tu programa
de ejercicios para asegurarte de
que las actividades sean seguras
para ti.
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO O NO AL PACIENTE: Empezaremos con
el tratamiento poco a poco
COMPLICACIONES
Identificar claramente las complicaciones en el caso en estudio, si no se especifican mencione lo encontrado en
la bibliografía estudiada.
La diabetes tipo 2 afecta muchos de los órganos principales, como el corazón, los vasos sanguíneos,
los nervios, los ojos y los riñones. Además, los factores que aumentan el riesgo de diabetes son
factores de riesgo para otras enfermedades graves.
El control de la diabetes y de los niveles de glucosa en la sangre puede disminuir el riesgo de tener
estas complicaciones y otras enfermedades, como las siguientes:
Enfermedades cardíacas y de los vasos sanguíneos.
La diabetes está asociada a un mayor riesgo de Enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular,
presión arterial alta y ateroesclerosis, que es una afección que causa el estrechamiento de los vasos
sanguíneos.
Daño en los nervios de las extremidades.
Esta afección se llama neuropatía.
Los niveles elevados de glucosa en la sangre pueden dañar o destruir los nervios. Esto puede
causar hormigueo, entumecimiento, ardor, dolor o, a la larga, pérdida de la sensibilidad, que
generalmente comienza en las puntas de los dedos de los pies o las manos y se extiende
progresivamente hacia arriba.
Otro daño en los nervios. Los daños en los nervios del corazón pueden ocasionar ritmos cardíacos
irregulares.
El daño en los nervios relacionado con el sistema digestivo puede causar problemas como náuseas,
vómitos, diarrea o estreñimiento. También puede causar disfunción eréctil.
Enfermedad renal. La diabetes puede derivar en enfermedad renal crónica o enfermedad renal en
etapa terminal irreversible. Esto puede requerir diálisis o trasplante de riñón, daño ocular.
La diabetes aumenta el riesgo de enfermedades oculares graves, como cataratas y glaucoma, y
Puede dañar los vasos sanguíneos de la retina, y posiblemente derive en ceguera.
Afecciones cutáneas. La diabetes puede aumentar el riesgo de tener algunos problemas de la piel,
como infecciones bacterianas y micóticas.
 Cicatrización lenta: Si no se tratan, los cortes y las ampollas pueden dar lugar a infecciones
graves, que tal vez no cicatricen como corresponde. El daño grave podría requerir la
amputación del dedo del pie, del pie o de la pierna.
 Deterioro de la audición: Los problemas de audición son más frecuentes en las personas
que padecen diabetes.
 Apnea del sueño: La apnea obstructiva del sueño es común en las personas con diabetes
tipo 2. La obesidad puede ser el principal factor que contribuye a ambas afecciones.
 Demencia: La diabetes tipo 2 parece aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer y otros
trastornos que causan demencia. Un control deficiente de la glucosa en la sangre está
asociado a un deterioro más rápido de la memoria y otras habilidades del pensamiento.
Estas complicaciones pueden tardar en surgir con el transcurso de años o décadas.
 Enfermedad cardiaca y derrame cerebral
 Ceguera y otros problemas de los ojos
 Enfermedad de los riñones
 Daño a los nervios
 Amputaciones
 Aumenta el riesgo de depresión
 Daño ocular
 Enfermedades de los vasos sanguíneos.
PRONÓSTICO
Mencionar el pronóstico en el caso en estudio, si no se especifica, anotar el pronóstico referido en la bibliografía.
No hay cura para la diabetes tipo 2. Perder peso, comer bien y hacer ejercicio pueden ayudarte a
controlar la enfermedad. Si la alimentación y el ejercicio no son suficientes para controlar la glucosa
en la sangre, se puede recomendar medicamentos para la diabetes o tratamiento con insulina.
BIBLIOGRAFÍA
• Asociación Latinoamericana de Diabetes. (2019). Clasificación de la diabetes mellitus. Revista
ALAD
• Urakami, T. (2019). Maturity-onset diabetes of the young (MODY): current perspectives on diagnosis
and treatment. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 12, 1047–1056.
• Font, K. & Gutiérrez, M. (2017). Diagnóstico de diabetes gestacional en población mexicana.
Ginecología y obstetricia de México, 85(2).
• hakravarthy MV, Semenkovich CF. The ABCs of beta-cell dysfunction in type 2 diabetes. Nat Med.
2007;13:241-242
• unger RH. Reinventing type 2 diabetes. Pathogenesis, treatment and prevention. JAMA. 2008;
299:1185-1187
GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Descripción: Obtención, organización, validación y registro de los datos e información del paciente.
Propósito: Desarrollar historia de salud de enfermería a través de la utilización de técnicas de
exploración y entrevista para obtener información relevante sobre las respuestas del paciente a
problemas de salud o enfermedad.
Equipo y material: Hojas de registro, pluma de cuatro colores, toallas desechables, termómetro,
reloj con segundero, cartas de agudeza visual, guantes, abatelenguas, cinta métrica, báscula con
estadímetro, regla transparente, lupa, baumanómetro, estetoscopio, lámpara de mano, diapasón,
oftalmoscopio y otoscopio, etc.
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA (anamnesis)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Iniciales del paciente: : MRO Lugar de nacimiento: Oaxaca
Numero de seguridad social: 21988077018 Fecha de nacimiento: 28-11-1980
Unidad de adscripción: UMF NO.27 Domicilio actual: Calle 21 de marzo, loma dorada CP:
22214
Servicio: Edad:42 Sexo: Femenino
Cama: Peso:65 Talla:1.65 IMC:28.88
Fecha actual: 21-06-23 Estado civil: madre soltera Teléfono:6641686622
Fecha de Ingreso: 08-05-23 Religión: cristiana Escolaridad: primaria
Diagnóstico médico: Detección de diabetes tipo 2 Ocupación (actual y previas): trabajadora en maquila
Problema por el que ingresa: El azúcar en la sangre Pertenencia a algún grupo étnico, especificar: NO
de la paciente es muy alta Familiar a quien se puede acudir en caso necesario: Luis Miguel
Reyes Ortiz
Teléfono del familiar: 664-927-7764
VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 1: Percepción - manejo de la salud.

Explorar la percepción del individuo hacia la salud y el bienestar, así como el manejo, mantenimiento o recuperación de la salud
Explore las características generales de la vivienda, recursos personales y servicios de la comunidad, marque con una X dentro del
paréntesis según corresponda:
MAPA ECOLÓGICO
Tipo de tenencia de vivienda: Tipo de vivienda:
Propia (x) Rentada ( ) Prestada ( ) Otro ( ) Individual (x) Departamento ( ) Vecindad ( ) Otro ( )
Paredes: Pisos:
Ladrillo ( ) Block (x) Madera ( ) Lámina ( ) Tierra ( ) Concreto (x) Loseta ( ) Otro ( )
Disposición de excretas: Higiene de la vivienda:
Sanitario (x) Letrina ( ) Fosa séptica ( ) Al aire libre ( ) Excelente ( ) Bueno ( ) Regular Malo ( )
(x)
Número de dormitorios: Personas por dormitorio:
1() 2() 3 (x) 4 o más ( ) 1 o 2 (x) 3o4() 5o6() 7 o más ( )
Iluminación: Ventilación:
Natural ( ) Artificial ( ) Buena (x) Mala ( ) Natural (x) Artificial ( ) Buena ( ) Mala ( )
Alumbrado: Abastecimiento de agua:
Eléctrico ( ) Velas ( ) Lámparas (x) Otro ( ) Tubería (x) Pipa ( ) Pozo ( ) Otro ( )
Eliminación aguas residuales Combustible
Drenaje (x) Fosa séptica ( ) Vía pública ( ) Otro ( ) Gas (x) Petróleo ( ) Leña ( ) Otro ( )
Disposición y eliminación de basura: Animales domésticos:
Municipal Quema ( ) Dispersa ( ) Otro ( ) Perros (x) Gatos ( ) Aves ( ) Otro ( )
(x)
Fauna nociva
Moscas (x) Mosquitos (x) Pulgas ( ) Garrapatas ( ) Cucarachas ( ) Ratas ( ) Arañas (x) Otro ( )
RECURSOS PERSONALES
Teléfono fijo (x) Teléfono Móvil (x) Automóvil ( ) Computadora (x) Sistema de cable (x) Otro ( )
SERVICIOS PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD
Alumbrado (x) Alcantarillado ( x) Pavimentación (x) Áreas verdes ( ) Transporte (x) Correo ( )
Servicio de salud (x) Centro comercial (x) Servicio seguridad ( ) Escuelas (x) Industrias ( ) Otros ( )
Contaminación: Suelo ( ) Aire x( ) Agua ( ) Visual (x) Auditiva ( )
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

abuelo paterno (1) abuela paterna (2) abuelo materno (3) abuela materna (4)
padre (5) madre (6) hijo (a) (7) hermano (a) (8)
Especificar de acuerdo con las claves anteriores si algún familiar ha fallecido
FAMILIAR AÑO CAUSA (S) DE FALLECIMIENTO
4 2018 Cancer en la sangre leucemia
Mortalidad
2 2020 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
3 2022 Infarto agudo de miocardio
Especificar de acuerdo con las claves anteriores si algún familiar padece o padeció alguna enfermedad de los
Morbilidad siguientes grupos
FAMILIAR PADECE (CIO) ENFERMEDAD (ES) QUE PADECE O PADECIÓ
Cardiovasculares 3 Padeció Infarto agudo de miocardio
Pulmonares 2 Padeció Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Renales
Gastrointestinales
Hematológicas
Endócrinas
Osteo-articulares
Neurológicas
Mentales 8 Padece Esquizofrenia
Infecciosas
Metabólicas 6 Padece Diabetes mellitus
Oncológicas 4 Padeció Cancer en la sangre leucemia, sistema hematopoyético
De los sentidos
Otras
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Deporte y ejercicio SI (x) NO ( ) Tipo de ejercicio: CrossFit Ejercicio por semana: 3 Tiempo ejercitándose: 2 h
Higiene: Frecuencia higiene corporal: todos los Frecuencia higiene bucal: 3 veces Frecuencia cambio de ropa: 1 vez
días por día por día
Intolerancia alimenticia SI ( ) NO (x ) Describir alimentos:
Inmunizaciones Hepatitis B (x) Toxoide diftérico (x) Influenza (x) Otras ( ) especifique:
Sueros SI ( ) NO (x ) Tipo de suero: Motivo de aplicación:
Horas de trabajo por día: 12 Horas de sueño por día: de 8 a 10 h Horas de descanso por día: 6h
por día
Tipo de Pasatiempos o hobbies: hacer ejercicio Tiempo por semana que dedica a pasatiempo: 14h
Prótesis u órtesis SI ( ) NO (x ) Especificar:
Integración familiar Equilibrio y armonía
Actitud ante la vida optimista
Problemas Divorcio
personales
DETECCIONES
Diabetes (x) Hipertensión (x) Cáncer próstata ( ) Cáncer de MAMA ( )
Cáncer Cervicouterino ( ) Enfermedad cardiovascular ( ) Enfermedades metabólicas ( X) Agudeza visual ( )
Agudeza Auditiva ( ) Tuberculosis ( ) Otras ( ) Especifique:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

En caso afirmativo, describir si el paciente cursó o cursa con alguna de las siguientes situaciones:
ANTECEDENTE SI NO DESCRIPCION DE LA SITUACION
Enfermedades congénitas x
Enfermedades de la infancia x
Quirúrgicos x
Traumáticos x Quemadura de 1 grado en el brazo
Quemaduras x
Alergias x Alérgica al polvo
Transfusionales x
Intoxicaciones x
Hospitalizaciones previas x
Tabaquismo x Tipo de cigarro: Consumo por día: Tiempo fumando:
Alcoholismo x Tipo de bebida: Consumo por semana: Tiempo bebiendo:
Toxicomanías x Tipo de sustancia: Consumo por semana: Tiempo consumiendo:
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

Motivo de consulta: diabetes tipo 2
Factores predisponentes, precipitantes y/o causales: se desconoce.
Inicio de padecimiento: de nacimiento, hereditario
Sintomatología: hambre excesiva, sed excesiva o fatiga
Terapéutica empleada:
Además del tratamiento, lleva control de su padecimiento
Estudios de laboratorio y gabinete:
¿Cómo percibe su estado de salud actual?, ¿sano o enfermo?

Especificar: sano
¿Cuál es su interés para el cuidado de su salud?
Especificar: comenzar con una dieta, baja en azúcar.
¿Qué cuidados realiza para conservar su salud? Tener una buena alimentación
¿Se auto médica o utiliza remedios caseros? SI ( ) NO ( x )
Si la respuesta es SI, especifica cuáles:
¿Asiste periódicamente al médico? SI ( x ) NO ( )
Si la respuesta es SI, especificar con qué frecuencia: 4 veces al mes
¿Ha tenido contacto con enfermos infectocontagiosos? No
Especificar:
ESTADO MENTAL. Explore aspecto general, modales y actitudes, conducta, pensamiento y percepción, tendencias mentales, estado de ánimo,
registrando una “X” en las casillas o SI o NO especificando en caso necesario
PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR
Nerviosismo x Apatía x
Suspiros x Conducta violenta x
Sentimientos de culpa x Estrés x
Mal contacto ocular x Dificultad para relajarse x
Inseguridad x Depresión x
Llanto fácil x Coraje o enojo x
Miedo x Ansiedad x
Arreglo e higiene personal x Pesadillas x
Postura de cansancio x Falta de concentración x
Fatiga x Expresión vacía x
Bostezos x Indiferencia x
Irritabilidad x Confusión x
Somnolencia x Temblor de manos x
Habla pausada x Cambios en la lívido x
Habla con dificultad x Otros
PATRÓN 2: Nutricional - metabólico.

Explorar los hábitos en consumo de alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del individuo.
Registrar la frecuencia y cantidad de consumo de líquidos y alimentos, indicando además si existe alguna intolerancia o restricción de los mismos.
HÁBITOS NUTRICIONALES
FRECUENCIA INTOLERANCIA O ALERGIA
LÍQUIDOS CANTIDAD ( ML) RESTRICCIONES
DIARIA marcar con una X
Agua 4 veces al día 2700 ml
Café 1 taza por día 240 ml
Refrescos
Jugos
Leche x Intolerante a la lactosa
Otros
CANTIDAD:
FRECUENCIA INTOLERANCIA
ALIMENTOS (PORCIÓN, RESTRICCIONES
POR SEMANA O ALERGIA
GRAMOS)
Res 1 85g
Puerco 0 0
Pollo 3 168g
Pescado 1 60g
Mariscos 0 0
Queso 3 180g
Yogurt 3 260g
Huevos 3 300g
Embutidos 0 0
Pastas 1 150g
Frutas 2 280g
Verduras 3 450g
Cereales 1 30g
Leguminosas 0 0
Comida chatarra 0 0
Vitaminas o 2 160g
complementos
Otros
Marcar en la casilla indicada, si observa la presencia de alguna de las siguientes condiciones:

Anorexia x Palidez x
Náusea x Heridas de la piel x
Vómito x Infecciones x
Pirosis x Infusiones x
Polidipsia x Drenajes x
Polifagia x Piel y/o mucosas resecas x
Regurgitaciones x Rubor x
Disfagia x Cloasma x
Edema x Ictericia x
Dolor estomacal x Otros
Anote resultados de estudios de laboratorio:

ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS
LABORATORIO LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa 302 mg/dL 09-02-23 Albumina 4.3 g/dL 09-02-23
N. ureico 9 mg/dL 09-02-23 Globulina 2.50 g/dL 09-02-23
Creatinina 0.7 mg/dL 09-02-23 Bil. Directa 0.1mg/dl 09-02-23
Ácido úrico 3.0 mg/dL 09-02-23 Bil. Indirecta 0.50 mg/dl 09-02-23
Colesterol 183 mg/dL 09-02-23 Transaminasa p 33 UI/L 09-02-23
Triglicéridos 111 mg/dL 09-02-23 Transaminasa o 22 UI/L 09-02-23
Prot. Tot. 6.7 g/dL 09-02-23 Otros
HEMATOLOGÍA
Glóbulos rojos 4.86 x 10 *6/uL 09-02-23 Leucocitos 8.06 x 10*3/mm3 09-02-23
Hematocrito 44.4 % 09-02-23 Linfocitos 23.0 % 09-02-23
Hemoglobina 15.0 gr/dL 09-02-23 Monocitos 5.0 % 09-02-23
VCM 4.2 mg/dL 09-02-23 Eosinofilos 2.0 % 09-02-23
VM Hb 4.866 x 10*6/uL 09-02-23 Segmentados 69.0 % 09-02-23
HCM 26-34/pg célula 09-02-23 Banda 1.0 % 09-02-23
ABO positivo 09-02-23 Neutrofilos 70.0 % 09-02-23
Tipo Rh Positivo 09-02-23 Metam. 0.0 % 09-02-23
VDRL negativo 09-02-23 Blastos 0.0 % 09-02-23
Vel. Sedim. 0 a 29 mm/h 09-02-23 Fibrinógeno 2.0 a 4.0g/l 09-02-23
Plaquetas 206.0 x 10 *3/uL 09-02-23 T. protombina positivo 09-02-23
T. sangrado 1a9m 09-02-23 T. parc. Trom. 0.0 09-02-23
T. coagulación 25 a 35s 09-02-23 Reticulocitos 0.5% 09-02-23
Otros Otros
¿Ha observado cambios recientes en el peso? NO( x ) SI ( ) Pérdida ( ) Incremento ( )

En caso de respuesta afirmativa, especificar cuántos kilos, en cuanto tiempo y causa probable:
Comidas al día que acostumbrada en el hogar: Desayuno: SI ( x ) NO( )

Comida: SI (x ) NO( )
Cena: SI ( ) NO(x )
Número de comidas al día que acostumbrada fuera del hogar: Desayuno: SI ( x ) NO( )
Comida: SI ( ) NO( x )
Cena: SI ( ) NO( x )
¿Tiene problemas con el apetito? SI ( ) NO( x )
Especificar:
¿Se ha realizado estudios de laboratorio recientemente? SI ( x ) NO( )
Especifique: resistencia a la insulina
¿Existen problemas con las defensas de su organismo? SI ( ) NO( x )
¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? SI ( ) NO( x )
¿Tiene prótesis dentarias? SI ( ) NO( x )
En caso de estar hospitalizado:

¿Acepta la dieta prescrita? SI ( x ) NO( ), si la respuesta es negativa indicar por qué:
Indicar cantidad de ingesta de líquidos en 24 Horas:2,4 litros
Indicar tipo de dieta prescrita: vegetales, arroz, avena, pescado, huevo
EXPLORACIÓN FÍSICA
Explore y describa los hallazgos normales y anormales, resaltando aquellos con mayor relación al patrón funcional
nutricional metabólico
Datos indispensables:
Edad: 42 años Sexo: Femenino Peso: 65k Talla: 1.58 IMC:26.04
EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES ( TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
CARA:
Estado de la superficie. Pigmentación, eritema, lesiones,
cicatrices. Cara, tiene un tono de piel normal, ningún
Simetría. Expresión facial, Pliegues frontales, eje nasal, detalle a destacar tiene asimetría, todo normal
párpados, surcos nasogenianos.
Volumen. Edema, mixedema
Áreas dolorosas, articulación temporo maxilar, pulso Cuenta con unas ojeras muy
preauricular, calor, humedad, textura notorias en su rostro
OJOS: Ojos.
Conjuntiva y esclerótica, etc. Sus ojos son color café oscuros, tomando en
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del color y Usa lentes, por falta de visión
cuenta con muy buena simetría de movimientos
visión periférica, simetría de movimientos oculares.
oculares
Prótesis u órtesis
NARIZ:
Cambios estructurales y permeabilidad de cavidades, al ocluir Nariz
uno y otro orificio nasal. Orificios nasales normales, estructura de su
Dolor en los senos paranasales. nariz, normal
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de valoración.
BOCA: (utilizar esquema anexo)
Labios. Tamaño, hidratación, color, condición, lesiones, Boca
sensibilidad, movilidad, firmeza, malformaciones, cicatrices Cuenta con una pequeña cicatriz
Mucosa. Hidratación, coloración, lesiones, volumen, Labios medianos, color rosados, labios un poco cerca del labio superior
sensibilidad, movilidad, firmeza. secos con buena movilidad y firmeza, encías de
Encías. Hidratación, sensibilidad, firmeza, coloración, lesiones, color tipo morados, rosado.
volumen.
Dientes. (utilizar diagrama dental inserto) Cantidad, alineación,
integridad, afecciones, color, oclusión, sensibilidad, movilidad,
firmeza.
Superiores
Inferiores
Lengua
Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color, textura, firmeza,
posición, movilidad, lesiones, cicatrices, piercing. Lengua tipo redonda, hidratada, con
sensibilidad y de color rosa, textura un poco
agrietada, con firmeza y buena movilidad sin
ningún tipo de lesión, no piercings.
Orofaringe
Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes, exudados, volumen, Rosado buena condición sin olor, ni drenaje, no
lesiones, sensibilidad, deglución, higiene, condición del piso cuenta con ningún tipo de lesión ni amígdalas
bucal, paladar duro y blando, úvula y amígdalas, reflejo
nauseoso.
CUELLO Cuello Podemos notar acantosis
Forma, volumen, movimientos, estado de la superficie, lesiones, Tiene buena posición sin ningún tipo de nigricans y dermopatía diabética
cicatrices, movilidad, sensibilidad, pulsos, posición. dolor,firmeza.
Yugulares: Frecuencia, intensidad, ritmo y flujo del pulso.
Tráquea. Movilidad, pulsación, estado de la superficie, lesiones,
cicatrices, posición, sensibilidad.
Tiroides: Simetría, posición, forma volumen, estado de la
superficie, movilidad, color, sensibilidad y temperatura.
Parótidas: Volumen, sensibilidad
Ganglios: Sitio, posición, forma, volumen, estado de la
superficie, movilidad, simetría, consistencia y temperatura.
PATRÓN 3: Eliminación.
Explorar hábitos y aspectos relacionados con el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria, piel)
Explore y describa los hallazgos normales y anormales, resaltando aquellos con mayor relación al patrón funcional de
eliminación
EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN Y APARATO URINARIO
VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
Abdomen:
Inspeccionar tamaño, forma y simetría, las líneas y regiones del Tamaño mediano, estado de la piel podemos
abdomen, estado de la piel, presencia de distensión, cicatrices, notar un poco de flacidez sin ningún tipi de
lesiones, venas superficiales, distribución de vello, movimientos, cicatriz o lesión, cuenta con un poco de bello Panza un poco hinchada
posición, contorno y herniación del ombligo. en el abdomen, cuenta con muy buen
Auscultar ruidos intestinales, continuidad de los órganos Percutir movimiento
cuadrantes y órganos abdominales
Palpar en forma superficial el panículo adiposo, posibles
adenomegalias, pulsos; profundamente los movimientos probables
masa, frémito, signos de rebote, Mc Burney, Psoas, obturador, etc.
Hábito intestinal diario en 24 horas, especificar en casa y en
hospital.
Características de color, olor, consistencia.
Utilización de laxantes
REGIONES CUADRANTES
1 Hipocondrio der. 6 Flanco izq. CSD Cuadrante Superior Derecho

2 Epigastrio 7 Fosa iliaca der. CSI Cuadrante Superior Izquierdo
3 Hipocondrio izq. 8 Hipogastrio CID Cuadrante Inferior Derecho
4 Flanco der. 9 Fosa iliaca izq. CII Cuadrante Inferior Izquierdo
5 Mesogastrio
Vías genitourinarias
Genitales masculinos:
Examinar ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones.
Genitales femeninos
Examinar periné, ano y recto, observando tono de esfínter,
sensibilidad, lesiones.
Hábito urinario diario en 24 hrs. En casa y en el hospital:
Especificar cantidad y características de color, olor, consistencia.
INDIQUE LA PRESENCIA DE HERIDAS Y DRENAJES
Señalar y en caso pertinente especificar en el recuadro correspondiente, si observa presencia de las siguientes respuestas en el
paciente
PATRON INTESTINAL SI NO ESPECIFICAR PATRON URINARIO SI NO ESPECIFICAR
PRESENCIA DE PRESENCIA DE
Halitosis x Goteo y salida de orina x
Flatulencia x Disuria x
Meteorismo x Oliguria x
Dolor abdominal x Poliuria x
Constipación x Hematuria x
Esfuerzo al defecar x Coluria x Cuello
Dolor al evacuar x Anuria x
Hemorroides x Urgencia para orinar x
Fisuras x Proteinuria x
Urgencia para defecar x Glucosuria x
Incontinencia fecal x Polaquiuria x
Masa rectal x Nicturia x
Pujo x Tenesmo x
Tenesmo x Incontinencia x
Sangrado x Retención x
Estreñimiento x Sedimentos x
Diarrea x Sonda o drenaje x
Melena x Diálisis peritoneal x
Ostomías x Otros
PATRON DE SUDORACIÓN SI NO ESPECIFICAR En caso de hospitalización, determinar pérdidas insensibles en 24 horas,
Sudoración Excesiva x aplicar fórmula que corresponda:
Olor de la sudoración x
Anote resultados de estudios de laboratorio:

ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS
LABORATORIO LABORATORIO
URIANALISIS
Volumen 100/ml 09-02-23 Proteínas Negativo 09-02-23
Ph 5.5 09-02-23 Hemoglobina 15.0 gr/dl 09-02-23
Densidad *=1.030 09-02-23 Bilirrubina 0.6 mg/dl 09-02-23
Color Amarillo 09-02-23 Urobilinogeno 0.1 y 1.0mg/dl 09-02-23
Aspecto Ligeramente turbio 09-02-23 Cetonas 30 a 40 mg/dl 09-02-23
Nitritos negativo 09-02-23 Glucosa 500 09-02-23
Cristales Escasos 09-02-23 Otros
EX. GENERAL DE ORINA
UROCULTIVO
ELECTROLITOS
Sodio 137 mEg/l 09-02-23 Fosforo 3.0mg/dl 09-02-23
Potasio 4.1 mEg/l 09-02-23 Calcio 8.6 mg/dl 09-02-23
Cloro 98 mEg/l 09-02-23 Otros

ANALISIS DE EXCREMENTO
Coprológico x 09-02-23 Amiba en fresco x 09-02-23
Coproparacitoscópico x 09-02-23
Moco fecal x 09-02-23 Otros
PATRÓN 4: Actividad - ejercicio.

Explorar y valorar las capacidades del individuo para la movilización autónoma, el ejercicio y la recreación.
SIGNOS VITALES
Registrar los signos vitales del paciente
Presión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura corporal
Presión Venosa Central Presión Arterial Media Presión arterial pulmonar Frecuencia del pulso
EXPLORACION FÍSICA DE TÓRAX Y EXTREMIDADES

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS
ANORMALES
Tórax: vello, uniformidad de crecimiento, grosor, calidad,
distribución, color de la piel.
Inspeccionar líneas y regiones anteriores, posteriores y laterales. Todo esta en orden no cuenta con ningún tipo de
anatomía extraña, cuenta con muy poco vello en la
región del pecho, su color de piel es moreno claro y
con buena cobertura
1.- Medio clavicular 1.- Vertebral 1.- Axilar posterior

2.- Medio esternal 2.- Escapular 2.- Axilar media
3.- Tercera costal 3.- Biespinosa 3.- Axilar anterior
4.- Sexta costal 4.- Biangular
SC Supraclavicular SE Supra clavicular
IC Infra clavicular E Escapular
M Mamaria IE Infra escapular
H Hipocondrio
Palpar, percutir y auscultar regiones anterior, posterior y lateral

Todo esta normal no hay hallazgos normales
Valore el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo, profundidad,

volumen, tipo, postura, sonidos pulmonares, tonos, simetría en
inspiración y expiración. Mamas y axilas todo normal
Sonidos respiratorios bronco vesiculares, tono, calidad hueca o
sorda, duración de inspiración y espiración en ambos hemitórax
Ruidos respiratorios bronquiales, sonido y amplitud en ambos
hemitórax. Tiene buena frecuencia cardiaca
Si el paciente está hospitalizado con ventilación mecánica, habrá
que incluir en los hallazgos, los datos y parámetros de la ventilación
mecánica.
Mamas y axilas: características del vello axilar, humedad, olor.
Color y patrón venoso de la piel, tamaño, sensibilidad, contorno,
forma y simetría de ambas mamas,
Tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, color, cadena
ganglionar, subclavicular y supraclavicular
Tamaño, forma, color y características de areolas.
Tamaño forma, posición, sensibilidad, color, exantemas,
secreciones y características de pezones.
Corazón: Ruidos cardíacos auriculoventriculares (mitral y
tricúspide)
Ruidos cardiacos valvulares semilunares (pulmonar y aortica)
Otros ruidos cardíacos.
Pulso apical: frecuencia, ritmo, fuerza. alteraciones
Pulsos periféricos: radial, braquial, femoral, poplíteo, dorsal el pie,
tibial posterior
Presión arterial.
Cuenta con todas las vertebras, sin ninguna lesión
Columna vertebral: o dolor anormal, cuenta con movimientos normales
Columna vertebral: Integridad, lesiones, signos meníngeos, y buenos.
movilidad, condiciones de la curvatura cervical, vértebras
cervicales.
Aspecto general, columna, hombros nivelados, movimientos
Movimientos, marcha, equilibrio, coordinación, sensibilidad,
curvaturas posterior y lateral torácica, posición de vértebras
torácicas
Forma de las costillas, abultamientos y perímetro torácico.
Excursión del tórax, en cm.
Columna vertebral: Aspecto general, movimientos, marcha,
equilibrio, coordinación, sensibilidad, curvaturas lumbar y sacra,
posición de vértebras torácicas, sacro y coxis.
Extremidades superiores:
Inspeccione y palpe coloración y temperatura de la piel, llenado
capilar y circulación de extremidades; volumen, sensibilidad y
lesiones de los tejidos blandos; pulsos axilar, humeral, radial y
ulnar; fuerza muscular; movimientos activos y pasivos; sensibilidad,
volumen simetría e integridad de los huesos; estabilidad,
sensibilidad y volumen de las articulaciones
Movimientos, sensibilidad, lesiones, volumen, estrías, condiciones
de las uñas
Reflejos Osteo-tendinosos.
Temperatura y glicemia.
Extremidades inferiores:
Inspeccione y palpe coloración y temperatura de la piel, llenado
capilar y circulación de extremidades; volumen, sensibilidad y
lesiones de los tejidos blandos; pulsos femoral, poplíteo, tibial y
pedio; fuerza muscular; movimientos activos y pasivos; sensibilidad,
volumen simetría e integridad de los huesos; estabilidad,
sensibilidad y volumen de las articulaciones
Movimientos, sensibilidad, lesiones, volumen, estrías, condiciones
de las uñas
Reflejos Osteo-tendinosos

Soplos x Disnea x
Distensión venosa x Aleteo nasal x
Piel marmórea x Cianosis x
Lipotimias x Estertores x
Sudoración fría x Tos x Cuenta con una tos muy leve.
Palpitaciones x Disfonía x
Vértigo x Tiraje intercostal x
Acufenos x Sibilancias x
Fosfenos x Epistaxis x
Falta de energía x Tiene falta de energía Ortopnea x
Debilidad para ejercicio x Tubos respiratorios x
Inflamación de x Secreciones x
articulaciones broncopulmonares
Contracturas musculares x Apoyo ventilatorio x
Várices x Limitación de movimientos x

Entumecimiento x Hemiplejia x
Molestias al caminar x Paraplejia x
Uso de dispositivos: x Otros
muleta, andador, silla de
ruedas. Etc.
¿Cuáles son las actividades típicas de su vida diaria que realiza? caminar
¿Cuenta con alguna rutina o ejercicios específicos para su padecimiento? si
¿Habitualmente realiza algún tipo de ejercicio o deporte? SI ( x ) NO( )
Especificar cuál y frecuencia: CrossFit
¿Se fatiga con facilidad? SI ( ) NO( x )
Especificar: no
¿Cuáles son sus creencias sobre el ejercicio? Muy buenas, que es algo sano
¿Tiene algún pasatiempo habitual? SI ( ) NO( x )
Especificar: ninguno
¿Realiza algún pasatiempo en el hospital? SI ( ) NO( x )
Especificar
¿Cuáles son las actividades recreativas que acostumbra y con quienes las realiza?
Especificar: caminar diariamente para ir al trabajo
Actividades de autocuidado que puede realizar sin ayuda:
Alimentación. SI ( ) NO( x )
Higiene. SI ( ) NO( x )
Uso del inodoro. SI ( ) NO( x )
Vestido. SI ( ) NO(x )
Acicalamiento. SI ( ) NO( x )
¿Tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable? SI ( ) NO( x )
Especificar de quien recibe ayuda para lo que no realiza por sí mismo:
Anote resultados de estudios de gabinete:

ESTUDIOS DE GABINETE RESULTADOS FECHAS
Ultrasonido. (especifique) Ninguno
TAC. (especifique) Ninguno
RX. (especifique) Ninguno
Otros. (especifique) Ninguno
PATRÓN 5: Sueño - descanso.

Valorar los hábitos del individuo y condiciones de descanso
¿Cuánto tiempo tarda para poder conciliar el sueño? 15 min, se acuesta y empieza a tener sueño
¿Cuántas horas duerme por la noche?
Especificar: 7 horas
¿Cuántas horas duerme en el día?
Especificar: ninguna
¿Tiene problemas para conciliar el sueño? SI ( x ) NO( )
¿Despierta por las noches? SI ( x ) NO( )
Por qué motivo? A veces se despierta sin ninguna razón, de la nada
¿Cuántos días a la semana se ha sentido: No de días
Demasiado somnoliento. Todos los días
Llega a dormirse durante el día. no
Duerme más de lo habitual por la noche. No
¿Habitualmente al despertar se siente? Cansado ( x ) Descansado ( )
Apoyo utilizado para dormir: escuchar música para conciliar el sueño
Medicina de patente. (x )
Medicina herbolaria. ( x )
Ingesta de alimento. ( )
Posición especial. ( x )
Otros. Especifique: ( )
¿Cuáles son sus prácticas habituales para conciliar el sueño?
Especifique: ponerse boca abajo
¿Cuántas horas duerme por la noche durante su estancia hospitalaria?
Especificar:
¿Cuáles son los factores ambientales que considera interrumpen su sueño? El ruido

Postura de cansancio x Expresión vacía x
Fatiga x Indiferencia x
Ojeras x Confusión x
Parpados inflamados x Habla pausada x
Enrojecimiento de conjuntivas x Falta de concentración x
Bostezos x Habla con dificultad x
Irritabilidad x Temblor de manos x
Somnolencia x Pesadillas x
Ansiedad x Otros
PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual.

Valorar las condiciones sensorio perceptual y cognitivas del individuo y su adecuación a las funciones visuales, auditivas,
gustativas, táctiles y olfativas.
EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES ( TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
CRÁNEO:
Forma. Mesaticefalia, dolicocefalia, braquicefalia, Su forma del cráneo es normal, braquicefálica, duro
plagiocefalia, naticefalia, turricefalia, escafocefalia. sin ninguna perforación ni lesión vista, cabello largo
Volumen. microcefalia y macrocefalia y negro sin tatuajes ni cicatrices.
Movimientos. Temblor, pulsátil, posición
Simetría. Del cráneo
Estado de la superficie. Nódulos, tumoraciones,
cabello, uniformidad de crecimiento, grosor, calidad,
distribución, color, textura, lubricación, infecciones,
infestaciones, tatuajes, piercing, cicatrices
Exostosis y depresiones, consistencia, áreas
dolorosas, áreas insensibles, temperatura, humedad,
crepitación, pulso temporal
Signo de Masewen (olla rajada)
Fístulas y aneurismas
PARES CRANEALES:
Realice las pruebas pertinentes para valorar la
función de los pares craneales, en el entendido que
debe explorar las funciones motoras (fuerza,
movimiento, coordinación y reflejos) y las funciones
sensitivas (sensibilidad, temperatura, tacto y
posición) 1. Normal
1.- Olfatorio (s) 2. Le falla un poco
2.- Óptico (s) 3. Normal
3.- Motor ocular común (m) 4. Normal
4.- Patético (m) 5. Normal
5.-Trigémino (sm) 6. Normal
6.- Motor ocular externo (m) 7. Normal
7.- Facial (sm) 8. Normal
8.- Vestíbulo coclear (s) 9. Normal
9.- Glosofaríngeo (sm) 10. Cuenta con estreñimiento/ sistema
10.- Vago (sm) digestivo
11.- Espinal (m) 11. Normal
12. Normal
12.- Hipogloso (m)
CARA:
Estado de la superficie. Pigmentación, eritema, Que la pulsación de la paciente
hirsutismo, lesiones, cicatrices, tatuajes, piercing. Que la formación de su cara es normal para una esta algo alterada, tanto la fuerza
Simetría. Expresión facial, Pliegues frontales, eje personas con diabetes tipo 2, no cuenta con con sus movimientos y reflejos
nasal, párpados, surcos nasogenianos piercings, y no tiene ninguna lesión , tiene una son algo lentas y cuenta con
Volumen. Edema, mixedema colorimetría amarillenta en la cara y lo que resta de partes insensibles en la cara
Forma. Agnata, prognata su cuerpo
Áreas dolorosas, articulación temporo maxilar, pulso
preauricular, calor, humedad, textura
Signo de Chvostek
OJOS: (utilizar esquema inserto)
Conjuntiva y esclerótica, color, lesiones, nevos,
enrojecimiento, dolor, lagrimeo, etc. Sus ojos son normales sin nada por destacar
Córnea: tipo, lesiones, edemas etc.
Pupilas: tamaño, color del Iris, simetría en el tamaño
de las pupilas, reacción de acomodación pupilar.
Párpados.- Características de conducto y saco
lagrimal, párpados inflamados, esclerótica color,
consistencia, cantidad y origen de secreciones,
ojeras, masas, pestañas En la visión solo le falla un poco la vista, lo demás
Cejas tamaño, tatuajes etc. todo normal Le falla un poco la visión, utiliza
lentes
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del
color y visión periférica, simetría de movimientos
oculares.
Aparato lacrimal. Edema, xeroftalmia, epifora
Marcar como (+) o (-) los movimientos de los

músculos oculares
Músculos oculares
Recto Superior (SR) Oblicuo inferior (IO)
Recto inferior (IR) Oblicuo superior (SO)
Recto interno (MR) Recto externo (LR)
OIDO: La paciente no cuenta con ningún conflicto con el

Agudeza auditiva en respuesta al susurro verbal, de oido ni la audición, esta todo funcionando bien, no
Rinne u otro tipo de valoración, cambios en la cuenta con ningún piercing/ arete ningún tipo de
agudeza, lesiones externas y secreciones cicatriz todo normal.
Características de color, forma, integridad, simetría,
textura, elasticidad, movilidad y posición de orejas y
pabellones auriculares.
Condiciones de conducto auditivo externo e interno,
dolor.
Tatuajes, piercing, lesiones, cicatrices
NARIZ: La nariz de la paciente se mira a simple vista
Cambios estructurales y permeabilidad de cavidades, normal, un buen color, cuenta con un poco de vello,
al ocluir uno y otro orificio nasal. Que la paciente tiene algunos
sin ningún tipo de lesión
Características y color de mucosa nasal, secreción problemas con el color de la
mucosa, hay veces que tiene un
(color, cantidad y consistencia).
poco dificultad para respirar, se
Simetría, tamaño, posición, forma de la nariz y
le tapan los orificios nasales de
narinas.
la nada.
Tabique nasal. Huesos, septum, desviación
Dolor en los senos paranasales.
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de
valoración.
Tatuajes, piercing, lesiones, cicatrices
Reacciones cutáneas
BOCA:
Labios. Tamaño, hidratación, color, condición,
lesiones, sensibilidad, movilidad, firmeza,
malformaciones, cicatrices
Mucosa. Hidratación, coloración, lesiones, volumen,
sensibilidad, movilidad, firmeza.
Encías. Hidratación, sensibilidad, firmeza, coloración,
lesiones, volumen.
Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color, textura,
firmeza, posición, movilidad, lesiones, cicatrices,
piercing.
Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes,
exudados, volumen, lesiones, sensibilidad, deglución,
higiene, condición del piso bucal, paladar duro y
blando, úvula y amígdalas, reflejo nauseoso.

Crisis convulsivas x Hiperestesia x
Midriasis x Hipostesia x
Miosis x Parestesia x
Anisocoria x Parálisis x
Irritabilidad x Ansiedad x
Ataxia x Inseguridad x
Signos meníngeos x Aislamiento x
Dolor (especificar) x Automutilación x
Afasia x Falta de memoria x
Falta de equilibrio x Perdida de razonamiento x
Falta de concentración x Otros
¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor? Ninguna

¿Cuáles son las ayudas que se le podrían brindar para reducir el dolor? Tomar su medicamento en tiempo y forma
¿Tiene problemas con el sentido de la vista? SI( ) NO( x )
Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza:
¿Tiene problemas con el sentido del olfato? SI( ) NO( x )
¿Tiene problemas con el sentido del gusto? SI( ) NO( x )
¿Tiene problemas con el sentido del oído? SI( ) NO( x )
¿Tiene problemas con el sentido del tacto? SI( ) NO( x )
¿Cuál es la información que tiene respecto a los cuidados para su salud?
Control más deficiente de la glucosa en la sangre
Enfermedades cardíacas
Accidente cerebrovascular
Enfermedades oculares, que pueden provocar ceguera
Daño en los nervios
¿Cuál es la información o conocimientos que considera importantes le brinde enfermería para el cuidado de su salud?
Sobre el tipo de alimentación que tiene que llevar como también la importancia de estar al pie con su
medicamento
¿Cuál es su grado máximo de estudios, le gustaría aprender algo más?
Especificar: si me gustaría aprender diseño
¿Existe capacidad de usted para tomar decisiones? SI( x ) NO( )
Especificar: claro que si
¿Busca apoyo para enfrentar el dolor? no
VISUAL-ANALÓGICA(EVA) Presenta ( 4) especificar: presenta un dolor leve

PATRÓN 7: Autopercepción - autoconcepto.
Valorar las actitudes de individuo hacia sí mismo, su imagen corporal e identidad
¿Cómo se describe o que percepción tiene de sí mismo(o)?que es una persona trabajadora que sabe sobre llevar
su enfermedad
¿Cómo se siente con su imagen corporal o aspecto físico?
En caso negativo especificar razones: bien
¿Se han producido cambios en su cuerpo? SI( x ) NO( )
Especificar: si manchas en el cuello y resequedad en boca
¿Cómo considera su estado de salud Bueno( x) Malo ( ) grave ( )
actual?
Nada ( )
¿Qué ha hecho para mejorar su estado de salud o para prevenir Seguir indicaciones médicas ( x )
complicaciones?
Especificar: Atender consejos de familia y amigos ( )
¿Tiene cambios de actitud repentinos? SI( x) NO( )
Especificar:
En la función sexual( )
¿Qué limitaciones cree que le causara su problema actual? En el rol familiar ( x )
Especificar:
En el rol laboral ( )
¿Tiene la existencia de preocupaciones? Especificar: SI( x ) NO( )
¿Tiene la existencia de algún temor? Especificar: SI( x ) NO( )
¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Bueno SI( x ) NO( )

¿Se encuentra satisfecho con lo que ha logrado en su vida? SI( x) NO( )
Especificar

Nerviosismo x Se pone nerviosa en Apatía x
algunas preguntas
Suspiros x Conducta violenta x
Sentimientos de culpa x Estrés x
Mal contacto ocular x No fija la mirada Dificultad para relajarse x
Inseguridad x Depresión x
Llanto fácil x Coraje o enojo x
Miedo x Se le nota un poco Otros
de miedo por su
enfermedad
PATRÓN 8: Rol - relaciones.

Valorar el rol social que desarrolla el individuo en los diferentes ambientes en los que se desenvuelve.
¿Quién es el responsable del sustento familiar? La paciente Marcella Reyes
¿Quiénes dependen económicamente de usted? Los hijos de la paciente
¿Depende económicamente de otro familiar? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Cuál es el patrón de crianza de sus hijos? Respetuoso ( x )
Otro especificar; Autoritario, enérgico ( )
Permisivo ( )
¿Quiénes son las personas más significativas en su vida? Sus hijos
¿Existen problemas en las relaciones familiares? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Las personas con las que vive aceptan su estado de salud actual? SI( x ) NO( )
Especificar:
¿Se le dificulta desempeñar su rol o sus deberes? SI( ) NO( x)
Especificar:
¿Tiene sentimientos de pérdida? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Siente que existe abandono de su familia hacia su persona? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Tiene problemas en su trabajo? SI( ) NO( x )
Especificar con quienes o con qué:
¿Se siente satisfecho o realizado con lo que hace en su trabajo? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Pertenece a algún grupo deportivo, social, cultural o religioso? SI( x ) NO( )
Especificar: Cristiana, CrossFit
¿Tiene amigos? SI( x ) NO( )
Especificar:
¿Se siente parte de la comunidad o vecindario donde vive? SI( x ) NO( )
Especificar:
¿Ha pasado por algún duelo o pérdida que no se haya solucionado? SI( x) NO( )
Especificar:
EXPLORACIÓN FÍSICA
VALORACIÓN HALLAZGOS
Estado emocional y mental: La paciente se encuentra un poco desanimada cada vez que habla de su
Actitud, interés, humor, atención, coherencia al hablar y pensar. enfermedad, esta un poco asustada, tiene cambios de humor repentinos, estresada
de su trabajo y solo quiere descansar

Dificultad para concentrarse x Cambios en el estado de ánimo x Tiene cambios
de humor
repentinos
Tristeza x Se le ve un Aislamiento x
poco triste,
desanimada
Llanto x Extroversión x
Incapacidad para llorar x Introversión x
Cólera x Rememoraciones x
Dificultades para participar socialmente x Dificultad para la comunicación x
Satisfacción con su vida x Otros
Personas con las que vive diariamente:

No. Parentesco Edad Rol en el hogar Observaciones
1 Hijo 23 Trabaja Trabajador
2 Hijo 16 Ayuda con la limpieza/ Hijo menor
estudiante
3 Hija 18 Estudiante/ ayuda a Es la única mujer
cocinar
PATRÓN 9: Sexualidad - reproducción.
Valorar la sexualidad y la reproducción del individuo
EXPLORACION FÍSICA DE GENITOURINARIO Y MAMAS
VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES

Vías genitourinarias
Genitales masculinos:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas
mamas, tamaño, forma, color y características de areolas,
tamaño forma, posición, sensibilidad, color y características de
pezones.
En general inspeccione y palpe la piel, lesiones, secreciones y
temperatura de los genitales
Inspeccione y palpe cantidad y distribución de vello púbico; el
cuerpo, prepucio, surco balano-prepucial y meato del pene; el
color, distribución de vello, lesiones, forma, volumen y posición
del escroto; posición, tamaño, volumen, sensación, sensibilidad
y consistencia de los testículos; además de conducto inguinal,
epidídimo, conductos deferentes y periné.
Examinar ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones, si aplica examinar tamaño, forma, simetría, movilidad,
consistencia y sensibilidad de la próstata
Genitales femeninos
Mamas y axilas:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas
mamas, tamaño, forma, color y características de areolas,
tamaño forma, posición, sensibilidad, color y características de
pezones.
En general inspeccione y palpe la piel, lesiones, secreciones
volumen y temperatura de los genitales
Examine clítoris; color y tamaño del meato uretral; el color,
humedad de la mucosa, secreciones, olor, permeabilidad,
volumen, y sensibilidad del introito; el estado de la piel, volumen,
lesiones y secreciones del área rectal; en caso necesario
realizar examen vaginal observando, color, lesiones, secreción,
posición, tamaño, forma y simetría del cuello uterino y de la
vagina, útero y ovarios.
Examinar periné, ano y recto, observando tono de esfínter,
sensibilidad, lesiones.
CARACTERÍSTICAS DE RESULTADO/FECHA OBSERVACIONES

Menarquia NO
Días de ciclo menstrual 26 de cada mes/ regular Tiene un periodo muy regular
Fecha último ciclo menstrual 26 de junio Le llega la regla con regularidad/ escaso sangrado
Menopausia NO
Gestaciones NO
Partos 4 naturales No tuvo ningún tipo de complicaciones
Cesáreas NINGUNA
Abortos 1 Tuvo un aborto espontaneo
Óbitos NO
Método de planificación familiar NO
Método de prevención ETS Condón Su método funcional es el condón fem/mas
Presencia de embarazo NO
Otros
¿Tiene o ha tenido abuso o violencia sexual? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad venérea? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Tiene pareja sexual actualmente? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido? 3
¿Presencia de inquietudes respecto a las relaciones sexuales? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Ha tenido alguna cirugía OTB cesárea, vasectomía etc? SI( ) NO( x )
Especificar:
PATRÓN 10: Adaptación - tolerancia al estrés.
Valorar la adaptación del individuo a situaciones de estrés
Tensión muscular x Le duele el cuerpo Autocompasión x
Postura rígida x Impaciencia x Se siente impaciente respecto a

cuando le preguntan sobre su
salud
Manos húmedas x Miedo x Miedo a su enfermedad
Boca seca x Se siente presionada x
Negación del problema x Trata de pensar Impotencia x
que no esta
enferma
Hipersensibilidad a la crítica x Conducta manipuladora x
estresado x Frustración x
inseguridad x Otros
¿Existen dificultades familiares para afrontar su padecimiento actual? SI( ) NO( x )

Especificar:
¿Ha tenido problemas de salud a causa del estrés? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Ha tenido algún problema que le causara una crisis? Busco apoyo? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Depende de alguna sustancia como apoyo para enfrentar su problema de crisis? SI( ) NO( x )
Alcohol ( )
Especificar: Drogas ( )
Cigarro ( )
Medicamento ( x )
Otros ( )
¿Durante sus problemas de crisis busca apoyo? SI( x ) NO( )
¿Con quién? Sus hijos Amigos ( )

Familia ( )
Especificar: Profesional ( )
Otro ( )
¿Cómo afronta sus problemas cuando se presentan? Intenta controlarse habiendo ejercicios respiratorios
¿Cuál es la reacción familiar a causa de una crisis? Confusión

¿Realiza alguna actividad para evitar o controlar el estrés?
Especifique: ponerse a limpiar
¿Se ha preocupado por mantenerse ocupado o activo? la mayoría del tiempo trata de estar ocupada
PATRÓN 11: Valores - creencias.

Explorar los valores y creencias que guían las decisiones del individuo
¿La religión es importante en su vida? SI(x ) NO( )
Especificar:
¿Cuáles son las creencias acostumbradas de su religión con respecto a los cuidados para la salud?
Orar
¿Tiene algún conflicto interno sobre sus creencias religiosas? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Le ayuda apegarse a su religión cuando surgen dificultades? SI( x ) NO( )
Especificar:
¿Su estado actual requiere de la intervención de alguna práctica religiosa? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿A qué religión pertenece?: cristiana
¿Su religión le impide llevar a cabo algún tratamiento para su salud? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte? Opina que la enfermedad es cuando se da un deterioró, y que es
una sensación fea el tener una enfermedad y estar preocupada por ella
De la muerte piensa que es la sensación mas fea, pero es algo normal
ANÁLISIS DE DATOS DE LA VALORACIÓN
INICIALES DEL PACIENTE: Marcela Reyes DX. MÉDICO: diabetes mellitus tipo 2
SERVICIO: FECHA: PARTICIPANTES EN LA VALORACIÓN: Dylan, alma,
INDICIOS ALTERADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
RESPUESTAS TIPOS DE FUENTE TIPOS DE FUENTE
DATOS DERIVADOS DE
PATRONES RESULTADOS DE
FUNCIONA HUMANAS DATOS DATOS
RESPUESTAS HUMANAS DERIVADAS DE DATOS DATOS
LABORATORIO, GABINETE, ETC.
CODIGO DX. CODIGO DX.
LES DE DERIVADAS DE LA LA EXPLORACIÓN FÍSICA
SALUD O S H A P S O S H A P S
ENTREVISTA.
Alergia x x x
PERCEPCION DE LA
Fatiga x x x
SALUD
esquizofrenia x x x x x
edema x x x
Resistencia a la
NUTRICIONAL
METABÓLICO
insulina
x x x x
Intolerancia a la Malestar estomacal, lo que causa agruras y
lactosa
x x x inflamación
x x
x x
Hemorroides x x Causadas por la fuerza al defecar x

Sonidos provenientes del estomago y dolor al
ELIMINACIÓN
Estreñimiento x x pulsar
x x
Urgencia para orinar x x Dolor en pelvis al hacer presión x x
Falta de energía x x
ACTIVIDAD
EJERCICIO
Varices
Postura de cansancio x x X x x x
SUEÑO DESCANSO
Conciliación del sueño x x X x x x
somnoliento x x X
Falla en la visión x x x x
COGNITIVO PERCEPTIVO
Ansiedad
Nerviosismo x x x x
AUTOPERCEPCION
AUTOCONCEPTO
Miedo x x x x
Cambios de estado de
animo
x x x x
ROL RELACIONES
x x x
Periodo regular x x x
REPRODUCCION
SEXUALIDAD
aborto X x
Tensión muscular x x x x x
TOLERAN
ESTRES
CIA AL
Impaciencia x x x x x
miedo x x x x
x x x x
VALORES CREENCIAS
INDICIOS FAVORECEDORES DE LA SALUD, DERIVADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
INDICACIONES MÉDICAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OTRAS INDICACIONES CÓDIGO DX.
NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, DOSIS VÍA HORARIO CÓDIGO (o del equipo de colaboración)
SOLUCIONES, ETC. DX.
CLAVE DE TIPOS Y FUENTES DE DATOS:

O OBJETIVOS S SUBJETIVOS H HISTORICOS A ACTUALES P PRIMARIA S SECUNDARIA
CONSTRUCCIÓN Y REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Insuficiencia
con la
alimentación Dominio 2
Nutrición
Riesgo de nivel
de glucemia y la
azúcar inestable
Escriba en cada círculo un Indicio de la Valoración de Patrones Describa con palabras propias y breves el resultado del análisis del Racimo que Identifique en la Taxonomía II de la NANDA, el Dominio al que
Funcionales. Forme el Racimo con los Indicios relacionados considere represente la Conclusión/Problema (parte sup), compárelo con la pertenece según la definición de éste y la relación con la
Taxonomía II e identifique la etiqueta diagnóstica y su código (parte inf)
independientemente del Patrón Funcional que corresponda Conclusión/Problema.
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del Conocimiento Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Analice la Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda. Por
Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o grado. definición de la Etiqueta Diagnostica (tomando en cuenta los ejes) y si es ejemplo: Real, de Riesgo, Promoción de la salud o síndrome, redáctelo
congruente con la realidad del caso, continúe analizando el resto de los conforme las Directrices de la NANDA.
componentes del Diagnóstico, según corresponda.
Dominio 2
Nutrición
Dominio 2
Nutrición
Dominio 2
Nutrición
Dominio 2
Nutrición
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
No. Redacción final de Diagnósticos de Justificar explícitamente la jerarquización y el

enfermería. establecimiento de prioridades.
1 Riesgo de nivel de glucemia inestable De acuerdo con la pirámide de maslow nuestro equipo
(00779) optó por poner en primer lugar el diagnóstico de el nivel
Tipo de Dx. de riesgo de la glucemia inestable ya que la
R/C: Gestión inadecuada de la diabetes vulnerabilidad de los niveles de la glucosa/ azúcar en la
No acepta el diagnóstico sangre puede comprometer la salud gravemente por eso
No adherencia al plan de gestión de la es primordial este diagnóstico para que los demás
diabetes diagnósticos puedas sobrellevarse mejor.
M/P: , Expresa frustración, expresa

cansancio, letargo
2 Desesperanza (00124) Considerando a la pirámide de maslow, optamos por
Tipo de Dx. poner en segundo lugar el diagnóstico de desesperanza
R/C: Perdida de confianza en el paciente ya que es el sentimiento de no encontrar alternativas de
espiritual solución antes una determinada situación, como en este
Pérdida de confianza en los valores caso, la diabetes, que pierde la confianza en sí mismo,
transcendentales donde surgen un disminución de emociones.
M/P: Disminución de las emociones

Disminución de la iniciativa
3 Fatiga (00093) De acuerdo, y considerando la pirámide de maslow la
Tipo de Dx. fatiga puede ser una respuesta normal e importante al
R/C: Perdida de la condición física esfuerzo físico optamos por ponerla en tercer lugar ya
Demandas ocupacionales que el paciente la refiere como cansancio, falta de
Mal nutrición energía e intolerancia al ejercicio
M/P: Cansancio
Aumento de los síntomas físicos
Energía insuficiente
4 Sobrepeso (00233) Considerando, informándonos sobre la pirámide de

Tipo de Dx. maslow, el sobrepeso surge por el consumo de alimentos
R/C: Comer frecuentemente en restaurantes o muy ricos en calorías sin un aumento proporciónale del
comer alimentos fritos habitualmente ejercicio fisco produce un aumento de peso, el problema
Consumo de bebidas azucaradas es cuando ese aumento de peso excesivo, probablemente
M/P: Adulto índice de masa corporal está diagnóstico la podamos tratar con ejercicio.
PLAN DE CUIDADOS CON INTERRELACIONES NANDA-NOC-NIC
NIVEL: Primer nivel SERVICIO: endocrinólogo ESPECIALIDAD: endocrinólogo
DIAGNÓSTICO MÉDICO: RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA II DE NANDA INTERNACIONAL
DOMINIO: ( 2 ) Nutrición CLASE: ( 4 ) Metabolismo
DIAGNÓSTICO: (00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable.

PROBLEMA DE COLABORACION
Nuestro paciente padece riesgo de nivel de glucosa en la sangre

OBJETIVO
Tenemos que mejorar la alimentación del paciente para que baje los niveles de azúcar en la sangre para que haya un buen mejoramiento en el
paciente.
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

CLASE: ()conocimiento sobre RESULTADO: ( 3 )
DOMINIO: ( 6 )conocimiento y conducta de salud
salud
PUNTUACIÓN
ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL
DIANA
CÓDIGO INDICADOR (ES) 1 2 3 4 5 AUMENT LOGRO
AR
182005 Papel del control de la glucemia 1 2 3 4 5 2 3

182007 Prevención de hipoglucemia 1 2 3 4 5 2 2
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
CÓDIGO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
1 2 3 4 5 AUMENT LOGRO
AR
162708 Controla la preocupación por los alimentos 1 2 3 4 5 3 3

162713 Utiliza el diagnóstico interno para la motivación 1 2 3 4 5 3 4
162716 Incluye vitaminas en el plan para perderpeso 1 2 3 4 5 2 3
1 2 3 4 5
DOMINIO: (IV Conocimiento y conducta salud CLASE: (Q )Conducta de RESULTADO: ( 4)
salud
DIANA
AR
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
DIANA
AR
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: (1) CLASE: ( D )
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: (asesoramiento nutricional 5246 ) EJECUCIÓN
ACTIVIDADES IN IN FUNDAMENTACIÓN FECHA HORA OBSERVACIONES
D T
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente x Hábitos nutricionales 10;10 Tener una buena
• Las costumbres locales, religiosas o alimentación.
familiares y la situación económica, influyen
en la aceptación o rechazo hacia algunos
alimentos. (Rosales pág. 314)
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio de estado x • Existen alteraciones orgánicas que 10;15
nutricional requieren dietas específicas que contribuyan
a la
Conservación o recuperación de la salud, o
bien al control del padecimiento. (Rosales
pág. 315)
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la x •La falta de limpieza bucal y los malos hábitos 10;20 La paciente debe de
conveniencia dietética, modificar la dieta por salud. alimentarios alteran el funcionamiento del tener un buen hábito
Aparato digestivo. (Rosales pag.314) alimenticio y realizar
ciertas actividades.
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los 4 grupos x Una dieta equilibrada comprende alimentos a 10;30 El paciente debe tener
alimenticios, básicos elección que proporcionen cantidades una buena alimentación
Suficientes de proteínas, carbohidratos,
grasas, vitaminas y minerales. (Rosales. Pag.
315)
Colocar material informativo atractivo de guía de comidas x La educación nutricional depende de la 10;35 La paciente debe tener
disponibilidad de alimentos, su utilización y de un buen criterio de
las técnicas culinarias (Rosales pág. 314) nutrición.
CAMPO: ( 2 ) CLASE: (G )
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: (manejo de la hiperglucemia 2130 ) EJECUCIÓN
ACTIVIDADES IN IN FUNDAMENTACIÓN FECHA HORA OBSERVACIONES
D T
Proporcionar hidratos de carbono complejos y proteínas, si está x • Una dieta equilibrada comprende alimentos 11 ;05 Tenemos que ayudar al
Indicado. a elección que proporcionen cantidades paciente.
Suficientes de proteínas, carbohidratos,
grasas, vitaminas y minerales. (Rosales pag.
315)
Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol x Las anomalías congénitas, estados 11 ;10 Debemos administrar
de la hipoglucemia infecciosos, neoplasias, obstrucciones, de buena manera la
heridas y trastornos por agentes químicos en insulina.
el aparato digestivo, son factores que
modifican la nutrición. (Rosales pág. 314)
Instruir sobre las interacciones de la dieta, insulina/antidiabéticos x La nutrición está determinada por edad, 11 ;15 Los niveles de glucosa
orales y ejercicio actividad y estado fisiológico (Rosales pag. deben estar
315) correctamente.
Colaborar con el paciente y con el equipo de atención al diabético x La presencia de cuerpos cetónicos indica una 11;20 Nosotros como
para realizar cambios en el régimen de insulina (inyecciones diabetes no controlada, aplicación excesiva enfermeros ayudar al
Múltiples diarias), según esté indicado. de insulina y deshidratación, principalmente paciente con los
(Rosales pag. 213) cuidados de
enfermería.
Mantener una vía i.v., según corresponda x El paciente relaciona los procedimientos por 11;25 Debemos realizar
vía endovenosa con estados de gravedad. estudios.
(Rosales pag.380)
EVALUACIÓN: El paciente puede controlar ciertas actividades mediante un buen cuidado
ELABORÓ: REVISÓ: FECHA DE ELABORACIÓN:

BIBLIOGRAFÍA:
 LA NIC= Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM, clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 7ª
ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
 LA NOC= Moorhead S, Swanson E, johnson M y Maas Clasificación de resultados de enfermería (NOC): Medición de
resultados de salud 6ª de Barcelona : Elsevier; 2029
 Y LA NANDA= autoras, T. Healther, y Shigemi Kamitsuru 2018-2020
 T. R. Harrison. (2017). Principios de medicina interna. MCGRAW-HILL.
Conclusión del trabajo
Para concluir con este trabajo, aprendimos mucho sobre los proceso de enfermería y como es que se lleva a cabo cada uno de ellos, y
la importancia que tiene en enfermería, también pudimos ver como es que funciona cada libro como nanda, Noc y Nic, y el como es
que se relaciona con los procesos de enfermería, este trabajo nos pareció un poco difícil ya que se nos dificultaban algunas cosas
pero es algo muy interesante para nuestra carrera de enfermería, también aprendimos más sobre el proceso que se realiza y sobre los
11 patrones funcionales.
Conclusión en equipo
La realización del trabajo nos ayudó a investigar en distintas páginas la patología que puede Presentar un paciente, también sobre las
enfermedades que pudieran estar relacionadas y las anomalías que hay alrededor del paciente, también si hay algún factor alterado en
sus 11 patrones funcionales, el hecho de hacer la exploración física nos brindó una nueva visión sobre el cuidado que se debe de
llevar con el paciente y el cómo debemos de tratarlo y que puntos importantes debemos de anotar, la visualización sobre los pequeños
detalles que puede tener el paciente nos puede brindar más información acerca de su enfermedad y y el comportamiento, pudimos
aprender más sobre cada proceso que se realiza y se lleva a cabo fue algo interesante.
Conclusión individual
Dylan Arredondo
Durante el transcurso de esta materia pude comprender palabras nuevas y algunas abreviaturas que se llegaran a utilizar durante mi
desarrollo profesional en esta licenciatura, la toma de signos, y la memorización de los 12 patrones funcionales me ayudaron como
retroalimentación para seguir estudiándolo, la exploración física y la investigación sobre una patología fue una actividad sumamente
interesante llevarla a cabo, aunque hubo algunas dificultades en el llenado de las hojas la actividad nos dio como un vistazo de lo que
posiblemente llegáramos a hacer en nuestro internado o en las futuras prácticas con otros pacientes, este tipo de actividades siento
que nos ayudan a familiarizarnos más con el llenado de hojas que llegaremos hacer en las prácticas en el hospital y para que no sea
un trabajo “tedioso”
Alma Yesenia Reyes

Para concluir con este trabajo, en lo personal a mí me ayudo bastante, el que la profesora nos diera revisión, porque nos decía en que
nos equivocamos, que nos faltaba agregar, aprendí bastante, sobre la Noc, sobre Nic y sobre la Nanda, para que son necesaria, me
gustó mucho la forma en que nos explica, tuve dificultades con la clasificación de intervenciones de enfermería, pero en equipo
pudimos solucionarlo
Jaelyn Michelle Yee
En lo personal esta materia me pareció muy importante ya que el proceso de enfermeria es algo muy importante va de la mano con
nuestra carrera y nos ayudo mucho a comprender mas sobre los procesos de enfermeria y sobre como se lleva acabo un buen
diagnostico y tener un buen desarrollo, también algo que me pareció muy importante fue tener conocimiento sobre los libros como la
Nanda, Nic y Noc, tener más aprendizaje y saber cómo es que se utilizan estos libros, me pareció muy interesante el conocer cada
uno de los procesos que se llevan a cabo en un proceso y lo importante que es cada uno de ellos, como los 11 patrones funcionales y
cuál es la función que tiene cada uno de ellos.
Michell Meza
Para la finalización de este trabajo, fue gran trabajo por entender cómo llevar acabo cada proceso con las indicaciones de la profesora
pero con cada esfuerzo y dedicación se pudo lograr el trabajo de manera eficaz para que pudiera quedar de buena manera, es algo
que nos servirá más adelante ya que se ejerza la carrera y podamos ser unos enfermeros.
Conclusión docente
Ahora que hemos visto y realizado todo el trabajo de proceso de enfermería impartido por nuestra docente
Jocelynn Guadalupe Aviña Ochoa, nos impartió muy bien la materia de proceso de enfermeria nos explicaba muy
bien y nos ayudaba con cada duda que teníamos, a nuestro equipo nos pareció muy buena docente ya que nos
impartió muy bien la materia, aprendimos mucho

Tarea de Alma 4

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Tarea de Alma 4

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Universidad del Desarrollo Profesional

Tijuana Baja California a 22 de junio del 2023

1. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA EN ESTUDIO

Un signo notable de la diabetes mellitus tipo 2 es la resistencia a la insulina, que es la

La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos

La obesidad que acompaña a la DM tipo 2, en particular la obesidad central o visceral,

La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma están relacionadas entre sí (fi g. 417-

En la DM tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de la

Diabetes tipo lada

ESTUDIOS DE GABINETE QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIOS DE LABORATORIO QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

. DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

JUSTIFICACIÓN DE INDICADO AL PACIENTE

GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: Percepción - manejo de la salud.

SERVICIOS PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

¿Cómo percibe su estado de salud actual?, ¿sano o enfermo?

PATRÓN 2: Nutricional - metabólico.

Marcar en la casilla indicada, si observa la presencia de alguna de las siguientes condiciones:

Anote resultados de estudios de laboratorio:

¿Ha observado cambios recientes en el peso? NO( x ) SI ( ) Pérdida ( ) Incremento ( )

Comidas al día que acostumbrada en el hogar: Desayuno: SI ( x ) NO( )

¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? SI ( ) NO( x )

¿Tiene prótesis dentarias? SI ( ) NO( x )

En caso de estar hospitalizado:

Edad: 42 años Sexo: Femenino Peso: 65k Talla: 1.58 IMC:26.04

EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

1 Hipocondrio der. 6 Flanco izq. CSD Cuadrante Superior Derecho

INDIQUE LA PRESENCIA DE HERIDAS Y DRENAJES

Anote resultados de estudios de laboratorio:

Cloro 98 mEg/l 09-02-23 Otros

PATRÓN 4: Actividad - ejercicio.

EXPLORACION FÍSICA DE TÓRAX Y EXTREMIDADES

1.- Medio clavicular 1.- Vertebral 1.- Axilar posterior

Palpar, percutir y auscultar regiones anterior, posterior y lateral

Valore el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo, profundidad,

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

Várices x Limitación de movimientos x

Anote resultados de estudios de gabinete:

PATRÓN 5: Sueño - descanso.

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual.

EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

Marcar como (+) o (-) los movimientos de los

OIDO: La paciente no cuenta con ningún conflicto con el

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor? Ninguna

VISUAL-ANALÓGICA(EVA) Presenta ( 4) especificar: presenta un dolor leve

¿Tiene la existencia de algún temor? Especificar: SI( x ) NO( )

¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Bueno SI( x ) NO( )

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 8: Rol - relaciones.

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

Personas con las que vive diariamente:

EXPLORACION FÍSICA DE GENITOURINARIO Y MAMAS

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES

CARACTERÍSTICAS DE RESULTADO/FECHA OBSERVACIONES

Postura rígida x Impaciencia x Se siente impaciente respecto a