Décompensations de BPCO

Pr Laurent Brochard
Réanimation Médicale
Hôpital Henri Mondor - Créteil
Université Paris 12

CMU Créteil 2003

Décompensations de BPCO
• BPCO
– La prévalence de la BPCO est estimée en France à 3 000 000 de
personnes. Tabac principal facteur de risque
– toux chronique, productive, 3 mois par an, au moins 2 années
consécutives
– obstruction des petites voies aériennes périphériques,
conséquence de l’inflammation
– emphysème pulmonaire : élargissement anormal et permanent
des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales, associé
à une destruction des parois alvéolaires
• Décompensation aiguë
– Augmentation du volume de l’expectoration, modification de
l’expectoration devenant purulente, et apparition ou
majoration d’une dyspnée

1
 Décompensations de BPCO
Gaz du sang
• Acidose respiratoire partiellement
compensée
– pH ↓ 7,20-7,35
– pCO2 ↑ 55-85 mm Hg
– Bicar 30-35 mmol/l
• Hypoxémie
– PaO2 50-35 mmHg
– SaO2 85-75%
• Hb, Ht ↑

Mécanisme de l’hypercapnie
• Centrale (centres respiratoires ➘)
– atteinte du tronc cérébral
– coma
– intoxication

• Périphérique (centres respiratoires ➚ )

– ↓ du Vt et ↑ du VD/VT

• Production CO2 ↑

2
 Décompensations de BPCO
FR ↑
Vol courant PCO2 ↑
PO2 ↓

Pmusc

Fatigue

Vt (O2) CO22 Vt (O2)

VD

O2
CO22 CO22

Espace mort et ventilation alvéolaire

3
 Espace mort et ventilation
alvéolaire
• VE = VT x FR
• VA = (VT - VD) x FR
• VT 500ml ----> 250ml
• FR 20 /min ----> 40 /min
• VD = 150 ml
• VA = (500 - 150) x 20 = 7 l/min
• VA = (250 - 150) x 40 = 4 l/min

Hypoventilation alvéolaire et
hypoxémie
H2O

PAO2= (PB - PH2O) x FiO2 - PACO2/QR

VA
N + O2 Hypoxémie -altitude
CO22 - PACO2
- VA / Q

4
 Décompensations de BPCO
Clinique
• Signes de bronchopathie
• Signes de distension
– position
– côtes, Hoover, trachée
• Signes d ’insuffisance ventriculaire droite
– PaO2 50-35 mmHg
– SaO2 85-75%
• Signes systémiques
– liés à l ’hypoxémie: cyanose,
– encéphalopathie

Décompensations de BPCO
Gaz du sang
• Acidose respiratoire partiellement
compensée
– pH ↓ 7,20-7,35
– pCO2 ↑ 55-85 mm Hg
– Bicar 30-35 mmol/l
• Hypoxémie
– PaO2 50-35 mmHg
– SaO2 85-75%
• Hb, Ht ↑

5
 Décompensations de BPCO
CAUSE DE LA DECOMPENSATION
• Infection bronchique
• Infection pulmonaire
• Embolie pulmonaire
• Insuffisance cardiaque gauche, IDM
• Pneumothorax
• Sédatifs
• Fractures de côtes
• Non retrouvée

Décompensations de BPCO
OXYGENE
• Risque de majorer l’hypercapnie
• Monitorer SpO2
• Objectif 90%
• Souvent 1 L/Min, parfois plus

6
 Décompensations de BPCO
Traitements recommandés
• Antibiotiques (germes:
germes: Haemophilus I., Strepto P., Moraxella
C.)
• Diurétiques, traitement d’une insuffisance
cardiaque gauche
• Prévention / traitement de la maladie
thromboembolique
• Bronchodilatateurs
– beta2 mimétiques
– anticholinergiques
– corticoides

Recommandations de la SPLF - Antibiothérapie au cours des exacerbations aiguës de BPCO

Origine
Bronchite chronique Bronchite chronique Bronchite chronique
infectieuse de
isolée avec TVO avec TVO et IRC
l’exacerbation

Antibiothérapie Antibiothérapie Antibiothérapie

Très probable
recommandée recommandée recommandée

Antibiothérapie Antibiothérapie Antibiothérapie

Probable
discutée recommandée recommandée
Antibiothérapie non Antibiothérapie Antibiothérapie
Peu Probable
recommandée discutée recommandée
TVO : trouble ventilatoire obstructif – IRC : insuffisance respiratoire chronique – SPLF : Société de
Pneumologie de Langue Française

7
 Décompensations de BPCO
NE PAS UTILISER
• Fluidifiants, kinésithérapie respiratoire,
• Stimulants respiratoires
• Sédatifs
• Almitrine
• methylxanthines ~ ±

8
VNI et exacerbations de BPCO
Gaz du sang

Brochard et al NEJM 1990, 323, 1523

VNI et exacerbations de BPCO

Effets physiologiques

Brochard et al NEJM 1990, 323, 1523

9
 Essais randomisés chez les BPCO décompensés .
Taux d ’intubation endotrachéale

80
70
60 Standard
50 NIV
40
30
20
10
0 9
95
95

0
00
93

98
i9

t0
6

* *
é9
rd
er

tin
tt

er

el

an
Bo

ik
ha

ni
rb

ar

Pl
ra

el
lo
oc

Ba

M
C
K

fa
Br

on
C

* Criteria for ETT

Secular Trends in Mortality and Use of NIV

in COPD and Severe CPE
100

90
P<0.0001

80

70
Percentage of patients

60
DC
50
NIV
40

30

20

10 P=0.012
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
(n=40) (n=53) (n=66) (n=64) (n=70) (n=63) (n=58) (n=72)
Year

Girou et al. 2002

10
 • Non-
Non-invasive ventilation has been shown to be an
effective treatment for acute hypercapnic respiratory
failure, particularly in chronic obstructive pulmonary
disease. Facilities for NIV should be available 24
hours per day in all hospitals likely to admit such
patients. [A]
• NIV should not be used as a substitute for tracheal
intubation and invasive ventilation when the latter is
clearly more appropriate. [B]

Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in

patients with chronic obstructive pulmonary disease after
failure of medical treatment in the ward: a randomized trial
G. Conti et al.

DOI 10.1007/s00134-002-1478-0

11
 Conti et al 2002

•49 pts received NPPV (n

(n=23) or conventional ventilation (n
(n=26)
•Mean stay in the ward 14 h
•ph 7.20, PaCO2 86 mm Hg
•ETI 52% vs 100%

•No difference in mortality, length of ventilation, of stay

•Less sepsis
One year following hospital discharge the NPPV group:
•trend toward increased survival (74% vs. 54%; p=0.43)
•fewer patients readmitted for acute exacerbation (65% vs. 100%; p=0.016)
•or requiring permanent oxygen supplementation (0% vs. 36%; p<0.01).

Dysfonction
Ventilateur
Irritation oculaire

Ventilation
Insuffisante
(Ve)
Ve)

12
La VNI en France -Enquête multicentrique 1997
42/52
42/52 ICU
ICU

1337
1337 patients
patients admitted
admitted to
to ICU
ICU

691
691 mechanical
mechanical ventilation
ventilation
Range:
0 (in 12 ICU)

to 35% 108
108 NIV
NIV 583
583 ETI
ETI
(16%)
(16%) (84%)
(84%)
381 pts intubated
before admission:
51
51 premature
premature stop
stop 57
57 success
success NIV 35%
(47%)
(47%) (53%)
(53%)

42
42 ETI
ETI
(39%)
(39%) Carlucci
Carlucci et
et al.
al. AJRCCM
AJRCCM 2001
2001

13
 La VNI en France -Enquête multicentrique 1997

300

250

200

n 150 ETI
NIV
100

50

0
Coma Hypercapnic Hypoxemic Pulm edema

Carlucci et al AJRCCM 2001

La VNI en France -Enquête multicentrique 2002

70
70 ICUs
ICUs

1943
1943 patients
patients admitted
admitted to
to ICU
ICU

1075
1075 mechanical
mechanical ventilation
ventilation

24%
24% NIV
NIV 583
583 ETI
ETI
(84%)
(84%)
Among 47% pts free of
ETIation
43%
43% premature
premature 58%
58% success
success before admission:
stop
stop NIV 52 %

36%
36% ETI
ETI
Demoule et al 2002

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 Indications +++:
-décompensations
d ’IRC (BPCO,…)
-OAP

Indications +:
-pneumonies
-immunodéprimés

Contre-Indications :
-choc
-coma

Mode ventilatoire: aide inspiratoire + Pression expiratoire

positive (=deux niveaux de pression)

Décompensations de BPCO
• INDICATIONS D’INTUBATION
• 1°) Critères cliniques respiratoires
• 2°) Critères cliniques extra respiratoires
– fonctions cérébrales
– hémodynamique
• 3°) Critères gazométriques

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16
Lemaire F, et al. Anesthesiology 1988;69:171-9

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