Trauma Crâniens Graves

Préhospitalier - Déchocage

Pr Jean-Stéphane David
Bloc des Urgences - Déchocage (DAR)
CHU Lyon-Sud - F69495 Pierre Bénite
js-david@univ-lyon1.fr

DIU Neuro-Réanimation 2011 - 2012

TRAUMATISÉ CRANIEN GRAVE

1. INTRODUCTION

2. PEC Préhospitalière

3. Orientation du Patient

4. PEC au Déchocage Neurotrauma

5. Conclusion

2
 INTRODUCTION
• TCG : 2ème cause de mortalité après l’hémorragie

• Répartition décès des traumatisés graves :

– Mort immédiate :  1 heure : 50% des décès

– Mort précoce : 1-5 heures : 30% des décès

– Mort tardive : 1-5 semaines : 20% des décès

3
 DISTRIBUTION / SURVIE
TCG ≈ 20-25 % des trauma sévères

Distribution Survie
900 1
800 ,9

700 ,8
,7
600
,6
500
,5
400
,4
300 ,3
200 ,2
100 ,1

0 0
12-15 9-11 6-8 4-5 3 12-15 9-11 6-8 4-5 3
GCS GCS

N= 1169, Déchocage CHU Lyon (2002 – 2004)

4
QUELQUES PIÈGES …

5
 ASSOCIATION LÉSIONNELLE …
CENTRE PÉRIPH DÉCHOCAGE

F 74 ans
PAS < 75
Piéton

GCS 14 GCS 4

H+6
6
H+2 H+6
 Evolutivité !
Chute de la Table à langer …

16h48 21h36 J2

Talk and Die Patients ….

7
 ! DÉFINIR UNE Stratégie
SMUR IOT ? NADN ? Mannitol ?
Fast Scan (Crane « Pur »)

Admission au Déchocage

Clinique + DTC Mannitol ? Sédation ? NADN ?

Body-CT + TSA BLOC OPÉRATOIRE DIRECTE ?

PIC ± PtiO2 RÉANIMATION TRAUMA / NEURO

8
TRAUMATISÉ CRANIEN GRAVE

1. Introduction

2. PEC PRÉHOSPITALIÈRE

3. Orientation du Patient

4. PEC au Déchocage Neurotrauma

5. Conclusion

9
 « Règle des 30 »

< 30 min < 30 min < 30 min < 30 min

SMUR TRANSPORT DECHOCAGE SCANNER

COURSE CONTRE LA
MONTRE !
STRATEGIE
10
 Évaluation Gravité
Evaluation de Neuro
la Situation

• Age / Mécanisme / Cinétique / Terrain (AVK, AAP …)

Critères de Vittel 2002

• Constante Physiologique :
 GCS et surtout le GCSm (<5 !!)
 PAS ++ mais FR et SpO2 moins important
Raux et al. Int Care Med 2006

• Score de Gravité : Orientation/Triage +++

 Revised Trauma Score (PAS, GCS, FR)
 M-GAP : plus simple, plus fiable : PAS, GCS, Mécanisme, Age
Sartorius D et al. Crit Care Med 2010

11
 Évaluation
Evaluation Clinique
de la Situation
• MD Bilat / GCS 3
 GCS 3 : PR vs. PNR

 Mortalité : 42 % vs. 100 %

• Triade de Cushing :
 HTIC pré-terminale …
 Comprends :
 HTA
 Bradycardie
 Anomalies ventilatoires

12
 Lésion Vaisseaux
Evaluation du Cou !
de la Situation
– Traumatisme Fermé : – Traumatisme Pénétrant :
• Signe de la Ceinture de Sécurité • Atteinte Vasculaire +++
Cervicale !!!

• Atteinte Artérielle / Veineuse

Rupture VJI !

13
PeutEvaluation
on Simplifier
de la les Scores ?
Situation
• Registre Trauma Center Level 1

• 19408 Patients (18 % TC, 18 % IOT)

• Validation score SMS vs. GCS

• Simplified Motor Score (SMS) :

– 0 : Retrait à la douleur ou moins

– 1 : Localise à la douleur

– 2 : Orienté

14
15
 CONTROLE HÉMODYNAMIQUE

• Objectifs Tensionnels
– Absence de TC Grave : PAM 45-55 mmHg
– TC Grave : PAM > 80 mmHg

• Contrôle Tensionnel
– Cristalloïdes / Colloïdes (à éviter dans le choc hémorragique)
– Noradrénaline : > 1000 ml RV

• Accès Vasculaire
– VVP, KIO (EZIO / BIG) David et al. Resuscitation 2009

– VVC : fémoral > SC/JI David et al. Acta Anaesth Scand 2005

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 GESTION VAS / AG
• Quand intuber ?
– GCS < 8 (GCSm < 5)
– GCS > 8 si agitation +++ et/ou
lésions importantes associées
– IOT après ISR : Etomidate ou
Kétamine + célocurine
Conférence d’Expert Sédation Analgésie 2010
Jabre P et al. Lancet 2009

• Intubation Précoce
– Intubation Extra-H vs. Intra Hosp
– Améliore le Pronostic fonctionnel !
– eGOS (6 mois) : 5 vs. 3, P: 0.28
– eGOS 5-8 : 51 VS. 39 %, P: 0.04
17
 GESTION VAS / AG

• Entretien AG
– Entretien Midazolam/Sufentanyl (Sédation Profonde : RAMSAY > 5)
Conférence d’Expert Sédation Analgésie 2010

– Ajout Gamma-OH ? : action neuroprotectrice, potentialise sédation

– Ajout de Kétamine : antagoniste r-NMDA, stabilité HD, no PIC 
– Place du Thiopental :
• Aucune !
• EME
• Eventuellement si HTIC réfractaire, Bolus test de 1-1,5 mg/kg (! hypoTA)
– Place du Propofol : A priori pas en préhospitalier (VD, hypoTA)
– Curarisation Large : Tracrium / Cisatracrium
• Supprimer toux et donc les à-coup PIC
• Adaptation ventilateur

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 GESTION VENTILATION

• Réglage VAC
– 6 à 8 ml/kg, FiO2 pour SpO2 > 96 %, PEEP < 8 cm H2O
– Cible PCO2 atteinte chez 25 % des patients
David et al. AFAR 1999

– Adaptation selon l’ETCO2 :

• Gradient dépend de : Erreur Classique : EtCO2 basse
– PAS, Dc, Volémie, donc baisse Vt/FR … chez un
– Ventilation, patient en état de choc …
– T°
– Lésion Poumon, …
• EtCO2 permet d’augmenter le % de « normoventilation » : 20 à 63 %
Helm et al. Br J Anaesth 2003
• Gradient très variable !
Belpomme et al. Am J Emerg Med 2005

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 DÉTRESSE NEUROLOGIQUE

• Objectifs = Limiter au Maximum les ACSOS

– HypoTA, Hypoxie, Hypo-Hypercapnie, HypoT, Hypo-HyperG
– PAM > 80 mmHg

• Osmothérapie
– Précoce
– Guidée sur des signes d’HTIC : MD ou triade de Cushing : BC/HTA
– Mannitol 20 % : Bolus de 2 à 4 ml/kg
– HyperHES (++ si hypoTA associée) : 1*250 ml en 20‘
– SSH 7,5 (2 ml/kg) = Mannitol 20% (4 ml/kg)
Cottenceau et al. J Neurotrauma 2011

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Doppler TC en PréHospitalier ?
• Faisable
• Dépistage HTIC
• Nécessite Formation
• Nécessite Appareil
• Ne dois pas faire
perdre de TEMPS !!

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 ALGORITHME SMUR HTIC
GCSm < 5 + Contrôle ACSOS
-PAM > 80 mmHg
Induction ISR -EtCO2 36-40
-T° !
AG pour adaptation VAC
-Hémostase

Midazolam / Sufentanil

Difficulté adaptation VAC ?

HTIC ?
- GammaOH : 2 à 4 gr
- Mannitol : 2-4 ml/kg
- Kétamine : 1 à 2 mg/kg
- ou HyperHES : 250 ml max
- Curarisation : Atracurium

HTIC Persistante et HD Stable : Essai Bolus Thiopental 1-1,5 mg/kg

23
TRAUMATISÉ CRANIEN GRAVE

1. Introduction

2. PEC Préhospitalière

3. ORIENTATION DU PATIENT

4. PEC au Déchocage Neurotrauma

5. Conclusion

24
 ORIENTATION TCG

ORIENTER OU :
1- ON SAIT FAIRE :
 Formation et Activité

2- ON PEUT FAIRE :
 Moyens Humains et Techniques
25
 ORIENTATION TCG
Orientation des Patients

26
Relation Activité/ Sévérité / Pronostic

27
 ORIENTATION TCG
Orientation des Patients
PATIENT NIVEAU 1 (Détresse Vitale Non-Stabilisée)
– Hémodynamique Non Stabilisée ou "Volume Dépendante",
– Hypoxie (SpO2 < 92%) Malgré O2 (MHC/VAC),
– GCS < 8 Avec Signe d’HTIC

- SAUV + Equipe Dédiée,

- Body-CT < 30 min,
- Neuro-Chirurgie < 60 min,
- Transfusion Massive, Monitoring PIC
- Réanimation Spécialisée Disponible

CENTRE NIVEAU 1 ± 2 (45 min)

28
 RÉSEAUX TRAUMATOLOGIE
Comment et Ou muter mon Patient ?

29
TRAUMATISÉ CRANIEN GRAVE

1. Introduction

2. PEC Préhospitalière

3. Orientation du Patient

4. PEC AU DÉCHOCAGE NEUROTRAUMA

5. Conclusion

30
ORGANISATION

PLANIFICATION

ANTICIPATION

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 Préparation du Déchocage
• Niveau de préparation dépends du niveau annoncé
• Préparation à l’avance gestes invasifs
Gagner du temps !

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 Accueil au Déchocage
Conditionnement
Une équipe dédiée
–Déshabillage patient - Médecin prends la relève
- Interne examine le patient
–Immobilisation : CC, coquille, attèle - IDE monitore le patient puis prlvts
- ASD fait les étiquettes
–Prélèvements standardisés - ASD déshabille le patient

–Réchauffeurs Perfusion / Patient

–Vérification Fixation/Efficacité VVP, IOT, SNG

–Préparation Acte Invasif : VVC / K-Art / Drain …

–Hémostase d’Urgence : Suture Plaie / Tamponnement Épistaxis / Garrot

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 OBJECTIFS
• DANS LES MINUTES QUI SUIVENT L’ADMISSION :
– IDENTIFIER :
• Patients à risque
– Terrain, ATCD
• Patients avec un risque mortalité  :
– Lésion à risque : Tronculaire, Crane, trauma pénétrant
• Identifier les Patients avec un risque  de Transfusion Massive
– INR > 1,5 ; BE > -6 ; T° < 35°C, Hgb < 110 …

– APPLICATION PROCÉDURES RÉFLEXES DÉCHOCAGE

• Equipement (VVC / K.ART …)
• Stratégie Diagnostic / Thérapeutique

< 30 min
DÉFINIR UNE Stratégie

INTERVENTION URGENTE ?

Drainage Thoracique ?
Thoracotomie d’hémostase ?
Laparotomie ?
Embolisation mono-multisites ?
Clamp de Bassin ?
Evacuation d’un HED ?

DANS QUEL ORDRE ?

35
 Détresses Hémodynamiques

– Remplissage vasculaire :
• Colloïdes : Gélatines (éviter Colloïdes)
• Cristalloïdes : Nacl isotonique, Ringer, Ringer-Lactate
• HyperTonique (HyperHES)
– Catécholamines : si PAM < 80 mmHg malgré RV : NADN +++
Fangio et al. J Trauma 2005

– Objectif : PAS > 80 mmHg (TCG)

36
 GESTION DES HÉMORRAGIES
Gestion de l’Hémorragie
• Hémostase Primaire
 Suture Plaie du cuir chevelu
 Epistaxis (Epistaxis Balloon Catheter)

37
 Détresses Respiratoires
– Traitement et recherche d’un pneumothorax compressif :

Décompression à l’aiguille (bof … 30 % echec) : Axillaire !!

Drainage thoracique (Cf David et al. Urgence 2009)
38
 Détresses Respiratoires
- Traitement et recherche d’un hémothorax :

(Barriot et al., Chest 1988)

Clampage du drain = inutile (stop aspi)
Si hémothorax > 1,5 l d’emblée ou > 400 ml/h
=> THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE
39
 Détresses Respiratoires
– Techniques alternative pour :
• Intubation difficile : fibroscope, Fast-Track, Airtrack, Trachéotomie

• Hypoxie réfractaire sur contusion pulmonaire / rupture trachéo-bronchique

(ECMO / Novalung)

• ECMO et Crane (Anticoagulation !!) ?

• Oui, Plusieurs cas cliniques rapportés

Arlt et al. Resuscitation 2010

• ! Centre Niveau 1 – Circuit pré-hépariné.

• Novalung : Contrôle PCO2 / Ventilation protective

40
 Détresses Neurologiques

– Traitements des ACSOS :

• Hypoxie : SpO2 > 96 %
• Hypotension : PAM > 80 mmHg
• Hyper / Hypocapnie : PaCO2 : 35-39 mmHg
• Hyperthermie : T° < 38°C et > 35°C
• (Hyper, Hypoglycémie)
• Hypomagnésémie

– Doppler Transcrânien précoce : Estimation du DSC / PIC / PPC

Jaffres et al. Int Care Med 2007

41
 Détresses Neurologiques

- Mesure Echographique du Diamètre du Nerf Optique :

Cutoff : 5 mm

Avec FAST
42
 IMAGERIE
• Body-CT :
– Spire Crane + Cervical
– TAP artériel et/ou portal
– TSA si :
• Trauma fermé : cf. Bromberg et al. J Trauma 2009
– TCG
– Signe de Focalisation
– Lésion cervicale / cou (signe de la ceinture)
– Trauma Maxillo-Faciale Sévère et/ou Hémorragie Sévère
– Asymétrie au DTC : > 25 % réduction VS + IP < 0,8 (Côté Dissection)
Bouzat P et al. Int Care Med 2010
• Trauma Ouvert de la Face ou du Cou

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 HTIC ET SCANNER ?
• Body-CT :
– Signe d’HTIC
• Dédifférenciation gris / blanc
• Disparition sillon /
Effacement citerne base ou
Ventricule
• Lésion > 15 ml
• Score TCDB, > 2 = plus de 60
% HTIC
Vigué et Ract, MAPAR 2005

– Densité Cérébrale : Pas de

corrélation avec PIC/PPC

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 MONITORAGE NEUROLOGIQUES
– Monitorage au Déchocage :
• DTC immédiat puis au retour du scan,
• PIC (Camino®) au retour du scan, au déchocage (AR), si :
 GCS < 8
 Lésion intracérébrale et DTC (IP > 1,2 et/ou Vdia < 25 cm.s-1)
 Signes d’HTIC : effet de masse, œdème cérébrale,
 INR < 1,6 – 1,8 ; Fibrinogène > 1,5 g ; Plaquette > 50 G/L
 Pas d’urgence chirurgicale immédiate (HED, splénectomie …)
 Avant chirurgie orthopédique, transfert …
• PTiO2 si PIC > 20 mmHg après optimisation AG et hypertonique …

– Conditionnement précoce adapté : PIC (PPC), PTiO2

Brain Trauma Fondation Guidelines. J Neurotrauma 2007

OBJECTIF : PIC < 4h Post Trauma !

45
46
 PIC COMMENCE PAR CRANIOSTOMIE

Piéton / VL
GCS 3
MD Bilat AR

47
 PIC COMMENCE PAR CRANIOSTOMIE

10h : PIC Introduction 100 mmHg 11h00 : PIC 15 mmHg

TRAITEMENTS :
- Hypnovel / Sufenta
- NADN
- Tracrium PSE
- 250 ml Mannitol 20 % puis HyperHES
- GammaOH : 4 g
48
 49
The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume XX, Number XX, XXX 2010
 Piège !
Niveau 2 – 25 ans
Acc Quad – GCS 3
HSA Majeur – Oedème Cérébral
Fr Dorsale x (D4 ++)

Admission
HemoCue 144
INRc 1,2
+ 15 min :
A15 Extem 49
A10 FibTem 6 Clotta 1,5 g
+ 60 min :
INR 1,31
Fibr 1,4
Hgb 142
PLT 310
50
 DÉPISTER PRÉCOCÉMENT !!

• COAGULOPATHIE :
– La suspecter : Etat de Choc hémorragique - ISS élevé
– La diagnostiquer :
• Biologie Standard : > 60 min
• Biologie Déportée :
– ROTEM / TEG
Rugeri et al. JTH 2007

– INR : CoaguChek, INRatio …

David et al. J Trauma 2012

– Répéter la Biologie : / h ou / 2h
DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
1- HYPOTENSION PERMISSIVE
- PAS < 90 mmHg : Bleeding point !! (! TCG)
- Limiter RV (HEA) : Dilution !!
2- CONTRÔLE TRIADE LÉTALE +++
- Acidose : Remplissage, Bicarbonate
- HypoT° : réchauffement
- Coagulopathie:
 PGR/PFC = 1:2
 Fibrinogène / Plaquette précoce
 Calcium
3- TRANSFUSION PRÉCOCE +++
Beekley AC, Crit Care Med 2008
 CIBLES
•CGR pour Hgb 7 - 9 gr/dL

•PFC/PCC si INR > 1,5

– PFC : 10-15 ml/kg

– (PCC : 20-25 UI/kg)

•Fibrinogène : 1.5 - 2 gr/L

– < 60 kg : 1,5 gr

– 60-90 kg : 3 gr

– > 90 kg : 4,5 gr

•Plaquette > 50 G/L (> 100 Hgie active /

TCG)

•Répéter Biologie / h si saignement

continue !! 53
QUELS SEUILS TRANSFUSIONNELS ?

- Globules Rouges Recommandations

- Coronarien / TC grave : 10 gr.dL-1

• Chez le TC Grave ? - Absence ATCD : 7 gr.dL-1

– Transfusion = Améliore l’oxygénation cérébrale

• PTiO2 : 29 à 32 mmHg
Smith et al. Crit Care Med 2005

– A condition que les GR soit < 19 J

Leal-Noval et al. Crit Care Med 2008

– Mais le seuil ne modifie pas la survie !

• < 8, 8-9 et > 10 gr/dL
George et al. NeuroCrit Care 2008

54
AAP Augmente Mortalité
• Transfusion de Plaquettes ?
- Patients > 50 ans avec Aspirine ou Clopidogrel
- Trauma Crânien
- Etude rétrospective : Effet transfusion CP ?
- 166 patients CP + vs. 162 patients CP-
- Mortalité : 17,5 (CP+) vs. 16,7 (CP-)
- Pas d’effet de la transfusion de plaquette
55
Downey et al. Am Surg 2009
56
TRAUMATISÉ CRANIEN GRAVE

1. Introduction

2. PEC Préhospitalière

3. Orientation du Patient

4. PEC au Déchocage Neurotrauma

5. CONCLUSION

57
 CONCLUSION
– Préhospitalier +++ :
– PEC et Orientation

– Déchocage :
– Protocole / Organisation

– Anticipation / Expérience

– Monitoring précoce PIC / PtiO2

– Réseau de soins

58
 Admission Trauma Lyon Sud
Hotline : 04.78.86.17.40
Déchocage : 04.78.86.10.43
 ASSOCIATION LESIONNELLE
• Difficulté = Association Lésions Graves …
• Crane + Abdomen et/ou Bassin et/ou Thorax
• Idéal = Stratégie Combinée … (Lyon = 0 !)
– Splénectomie + Evacuation HED
– Embolisation Bassin + Drainage HSD
• En pratique :
1)Hémorragie
2)Crane

60
 ALGORITHME POLYTRAUMA
Niveau 1 - Neuro

Body-Scan

LESION CHIRURGICALE ? Hypertension Intracrânienne ? AUTRE LESION TRAUMA ?

TT SPECIFIQUE

CHIRURGIE MONITORING NEURO

Neuroréanimation ou Réanimation Traumatologique

Homme, Chute 8ème étage
GCS 5
Détresse HD et Respiratoire
Fr Ouvertes MI+MS

Déchocage :
HD Stable, RAMSAY 6
PO2/FiO2 < 80

BodyCT :
HSA
Rupture BSD

Thoracotomie de Sauvetage
Extubé J15
GCS 15 … 62
Femme 42 ans
Passagère Moto
Ejecté

SMUR
GCS 6
HD instable

Déchocage
IOT / VAC
SpO2 < 96 %
DTC : IP 1,4 (+ Mannitol)

Body-CT
Rupture Diaph Droit
œdème cérébrale / LAD

Réa Trauma :
PIC : 25 avec poussées 40
Drainage thorax à droite
Attente contrôle HTIC puis :
Chir diaphragme J4
63
 SMUR :
19 ans
AVP VL Ejecté
GCS 5
SpO2 < 70 %

Déchocage :
PO2/FiO2 < 50

ECMO DECHOCAGE
8 Jours
HTIC 24 heure
Extubation
Mutation

Revue à M2 :
Trouble neuro léger

64