TRAUMATISMES PENETRANTS AU SAU

V. Mardelle, A. de Waroquier, A. Nau, E. Peytel

JMARU 2007
Service de Réanimation
H.I.A. LAVERAN
B.P. 50 – 13998 MARSEILLE

Correspondance : E. PEYTEL
 04.91.61.70.92  04.91.61.76.91
Email : eric.peytel@wanadoo.fr
L’incidence et le mécanisme des traumatismes pénétrants dans les pays occidentaux reste très
variables selon les séries publiées, influencés par le contexte socioculturel. Aux Etats-Unis en
2004, l’American College of Surgeons (http://www.ntdb.org) constatait que la mortalité par
traumatismes pénétrants était respectivement de 2% pour les armes blanches et 16% pour les
armes à feu. Sur la seule année 2006, 60377 patients étaient pris en charge pour une plaie par
arme à feu et 15,4% décédaient. En France, les armes blanches sont à l’origine de la majorité
des plaies et l’atteinte de la paroi antérieure domine. Une enquête Inserm réalisée en France
en 1995 rapportait 3241 décès par armes à feu dont 90,7% sont le fait de suicides, 7,7%
d’homicides et 1,5 % d’accidents. Entre 2001 et 2005, le Bataillon des Marins Pompiers de
Marseille prenait en charge 258 traumatismes pénétrants dont 65% de plaies par armes
blanches, 29% de plaies par armes à feu et 6% d’autres origines [1].

1. Définitions et physiopathologie

Les plaies pénétrantes sont liées au trajet d’un agent vulnérant, arme blanche ou projectile
balistique, animé d’une quantité de mouvement ou énergie qui provoque l’effraction du tissu
cutané puis l’atteinte plus ou moins profonde des organes sous jacents.
Les armes blanches (couteaux, poignards, objets contendants divers) réalisent des lésions par
effet « cutting » en général assez linéaires.
Les lésions par armes à feu sont caractérisées par leur trajet balistique. Celui-ci résulte de
nombreux éléments, tout d’abord des caractéristiques du ou des projectiles : calibre, masse,
vitesse finale, rotation de la balle, distance, orientation du tir, balle déformable à tête creuse
« hollow point » ou non déformable chemisée (blindée « full metal jacket »), gerbe de
plombs. Le trajet est modifié par la présence d’un écran avant l’impact provoquant
l’éclatement du projectile primaire. Le corps humain non homogène de part les propriétés
biomécaniques des organes traversés (élasticité et plasticité, muscle puis os) influence le trajet
balistique : effets de cutting et crushing au niveau du tunnel d’entrée ou neck puis crushing
(zone d’attrition permanente), de streching (zone de cavitation temporaire) lors du
retournement du projectile déformé ou fractionné devenu instable.
Mais quel que soit l’arme ou le projectile la gravité des lésions pénétrantes est liée à l’atteinte
d’organes essentielles mettant en jeu le pronostic vital.
Le choc hémorragique représente le risque immédiat mais il ne faut pas oublier que ces
blessures sont septiques.

2
Les plaies crânio-cérébrales nécessitant une prise en charge neurochirurgicale et les lésions
ouvertes des membres ne seront pas abordées dans notre exposé.
Une plaie thoracique se définit comme une solution de continuité de l’un des tissus de
revêtement du thorax. Elle est située entre une limite supérieure, l’orifice cervical et une
limite inférieure, le diaphragme. Elle est qualifiée de pénétrante dès lors qu’il existe une
effraction de la plèvre pariétale ou une atteinte des tissus médiastinaux.
Une plaie pénétrante de l’abdomen est définie par l’effraction de la barrière péritonéale avec
ou sans atteinte viscérale.

2. Les problèmes posés par les traumatismes pénétrants

2.1. L’atteinte thoracique

L’urgence immédiate posée par la plaie thoracique est la détresse hémodynamique et

ventilatoire. La plaie du cœur ou des gros vaisseaux conduit à une exsanguination rapide à
l’origine d’une mortalité essentiellement pré-hospitalière. Le plus souvent la détresse
hémodynamique observée aux urgences est la conséquence d’une plaie artérielle intercostale,
mammaire interne ou parenchymateuse. Plus rarement, il s’agit d’une atteinte cardiogénique
(hémopéricarde compressif, tamponnade gazeuse). Au plan cardiaque, il s’agit de lacérations
péricardiques et de perforations myocardiques. Par ordre décroissant de fréquence, les lésions
intéressent le ventricule droit, le ventricule gauche, l’oeillette droite, l’oreillette gauche puis
les gros vaisseaux. L’hémopéricarde est présent dans 80 à 90% des plaies cardiaques par arme
blanche contre 20% pour les plaies par balle en raison de l’importance de la perte de
substance et de la suffusion hémorragique. L’atteinte coronaire est retrouvée dans 4% des cas,
celle du septum inter ventriculaire dans 1% des cas [2].
L’altération de la mécanique ventilatoire traduit la présence d’un hémopneumothorax. Le
mécanisme principal de la détresse respiratoire est le collapsus pulmonaire. Le plus souvent,
le pneumothorax est ouvert ou « soufflant ». Il est à l’origine d’une gêne au retour veineux
cave par accentuation du balancement médiastinal. Une fermeture étanche de cette plaie peut
précipiter la détresse ventilatoire mais surtout hémodynamique par mise sous tension du
pneumothorax. La gêne au retour veineux jusqu’à son interruption par plicature des veines
caves secondaire au refoulement du médiastin conduit au désamorçage de la pompe
cardiaque. Un pneumomédiastin peut révéler une plaie trachéobronchique. L’atteinte de
l’œsophage entraîne une médiastinite.

3
2.2. L’atteinte abdominale

La difficulté diagnostique des plaies abdominales réside dans l’évaluation de leur profondeur
et de leur trajet. Elles exposent à un risque hémorragique immédiat par lésion vasculaire
aortique, cave, mésentérique, d’un viscère plein ou de son pédicule et à un risque septique
précoce par perforation d’un organe creux. Par ordre décroissant, les atteintes les plus
fréquentes sont l’intestin grêle avec ou sans atteinte vasculaire mésentérique, le côlon et le
foie. Le bilan initial doit permettre de choisir rapidement entre chirurgie d’hémostase et
septique, embolisation artérielle ou surveillance clinique.
La laparotomie conserve des indications formelles : l’instabilité hémodynamique (urgence
chirurgicale immédiate), une plaie avec extériorisation du contenu abdominal (épiploon,
intestin grêle…), de liquide digestif ou une péritonite généralisée. Il faut ici distinguer les
blessés par armes blanches des blessés par armes à feu.
Le dogme de la laparotomie systématique est peu contesté en présence d’une plaie balistique.
L’attitude chirurgicale reste de mise, les lésions étant plus nombreuses (3 en moyenne contre
1 pour les armes blanches), plus graves et les laparotomies blanches exceptionnelles [3, 4]. La
présence d’un orifice supposé d’entrée et de sortie ne suffit pas à reconstruire le trajet intra
abdominal du projectile tant il peut être erratique.
Une surveillance armée peut être proposée devant une plaie abdominale pénétrante par arme
blanche lorsque aucune lésion chirurgicale n’est diagnostiquée par les examens
complémentaires. Dans un travail prospectif, Arikan et coll. [5], ont montré que la
laparotomie systématique conduisait à 36,5% de laparotomie blanche contre 7% après
surveillance armée. En moyenne 30% des plaies abdominales pénétrantes par armes blanches
n’ont pas de lésions viscérales sous-jacentes.

2.3. Les zones frontières

L’examen clinique ne doit pas ignorer les régions frontières. La prescription des examens
d’imagerie notamment tomodensitométriques doit tenir compte des associations lésionnelles
possibles. À sa limite supérieure, une atteinte thoracique peut être associée à une atteinte de la
région cervicale. L’atteinte de cette région expose à un risque de plaie vasculaire évidente si
l’hémorragie est extériorisée ou en présence d’un hématome cervical pulsatile en extension.
Ces plaies peuvent compromettre la perfusion cérébrale. L’atteinte des voies aériennes
supérieures expose au risque de détresse respiratoire en cas de plaie mais aussi par effet

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compressif d’un hématome ou par inondation alvéolaire. Devant de telles lésions, le contrôle
des voies aériennes peut imposer une cricothyroïdotomie d’emblée [6]. Sans ces signes de
gravité, c’est la TDM cervicale qui précisera le bilan lésionnel. L’artériographie peut être
indiquée à visée diagnostique voire pour embolisation dans le territoire artériel vertébral dont
l’abord chirurgical est complexe. Le risque infectieux est très élevé en cas de plaie
aérodigestive. Dans ce contexte, l’oesophagoscopie présente une sensibilité de 92% et une
spécificité diagnostique de 100%.
Une atteinte thoracoabdominale est fortement suspectée en présence d’un orifice situé entre la
ligne bi-mamelonnaire et la ligne joignant les hypochondres.
L’atteinte rénale est présente dans 4 à 8% des traumatismes abdominaux pénétrants avec une
fréquence et une importance lésionnelle accrue pour les plaies balistiques (selon la
classification de l’American Association for the Surgery of Trauma). La présence d’une
hématurie, présente dans 80 à 99%, des cas doit être systématiquement recherchée [7]. Son
caractère micro ou macroscopique n’est pas corrélé à la gravité des lésions. La
tomodensitométrie est ici encore l’examen clef. L’abstention thérapeutique est de rigueur pour
les lésions de grade I et II. L’indication chirurgicale lorsqu’elle est retenue intéresse les
lésions parenchymateuses de haut grade (III, IV, V), conduisant le plus souvent à une
néphrectomie d’hémostase. L’embolisation artérielle sélective peut permettre l’hémostase en
évitant un abord chirurgical rétro péritonéal à haut risque.
Les lésions de la région pelvienne et périnéale sont fréquentes lors d’empalement ou d’un tir
lors d’attitude de fuite. La radiographie du bassin peut mettre en évidence une atteinte du
cadre osseux, ou encore des débris projectilaires. La recherche de sang aux touchers pelviens
permet de suspecter une plaie rectale. La TDM permet d’identifier un hématome rétro
péritonéal pouvant conduire à la réalisation d’une artériographie avec embolisation dans le
territoire artériel hypogastrique. La contamination des tissus graisseux à partir d’une plaie
rectale nécessite une dérivation digestive d’amont.

3. En pratique

Toute plaie pénétrante thoracique ou abdominale doit être prise en charge par une
équipe pluridisciplinaire comprenant : l’urgentiste, le chirurgien, le radiologue et
l’anesthésiste-réanimateur. Ces différents intervenants ainsi que la banque du sang
sont alertés de l’arrivée du blessé dès l’annonce faite par le médecin régulateur.
L’objectif est la réduction des délais de prise en charge intra hospitaliers. Les centres

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spécialisés de type trauma center réunissent les moyens nécessaires à la prise en
charge de ces patients en concentrant le plateau technique et les compétences médico-
chirurgicales mais une chirurgie d’hémostase de sauvetage du blessé dans une
structure hospitalière de proximité peut s’avérer nécessaire pour supporter le délai
d’évacuation sur les centre régionaux.
Pour l’accueil de tout traumatisme pénétrant, chaque membre de l’équipe est chargé
d’une fonction précise (voie veineuse, expansion volémique, prélèvement et
transfusion ; oxygénation et ventilation ; examen des plaies, pansements et hémostase
temporaire) sous la responsabilité d’un médecin coordonnateur chef d’équipe. Le
matériel accélérateur de perfusion, kits de prélèvements sanguins (groupage RAI,
hémoglobinémie) sondes d’intubation, ventilateur, pack de drainage thoracique et
d’autotransfusion est mis à disposition immédiate. Une plaque pour la radiographie du
thorax est placée sur le brancard permettant un gain de temps et limitant les
mobilisations.
Dès l’arrivée du patient, il faut identifier les détresses vitales : hémodynamique et
respiratoire ainsi que leur cause la plus probable (saignement extériorisé thoracique,
abdominal). Plusieurs voies veineuses d’un diamètre permettant une expansion
volémique rapide, si possible en territoire cave supérieur sont nécessaires. L’objectif
hémodynamique modeste (80-90 mmHg de pression artérielle systolique) doit
permettre de maintenir une perfusion tissulaire de survie sans majorer le saignement
non contrôlé. Un blessé est instable en l’absence de stabilisation hémodynamique
malgré l’administration de plus de 1500 ml d’un soluté de remplissage. Associé au
choc hémorragique une lésion rachidienne et médullaire par balle est toujours possible
dans un contexte d’examen neurologique toujours difficile. L’oxygénation est
systématique mais l’intubation au sas de déchocage ne se conçoit que devant une
détresse ventilatoire. Une antibiothérapie couvrant les germes telluriques, cutanés
ainsi que les germes digestifs en présence d’une plaie abdominale est initiée. Le statut
vaccinal anti-tétanique doit être vérifié. La lutte contre l’hypothermie est
fondamentale car facteur d’aggravation du déséquilibre hémodynamique et de
l’hémostase.
Le blessé doit être entièrement déshabillé, et retourné pour rechercher une plaie
ignorée postérieure ou périnéale qui laisse alors suspecter un trajet balistique
complexe, profond avec un potentiel lésionnel majoré. Habituellement l’orifice
d’entrée est régulier et d’un diamètre inférieur au calibre du projectile et l’orifice de

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 sortie plus large et irrégulier. Il est possible d’imaginer le trajet balistique et les lésions
anatomiques entre ces deux orifices. Mais l’impact préalable de la balle contre un
écran (vitre, vêtement), un trajet d’entrée tangentiel, le retournement de la balle, sa
déformation, ou la percussion d’un tissu peu élastique (os) entraînant la création de
projectiles secondaires modifient les plaies et le trajet balistique. La prudence est
toujours de mise et il faut se contenter d’un examen clinique purement descriptif
(localisation, forme et taille des plaies) complété si possible de clichés
photographiques (contexte médico-légal). Il ne faut jamais retirer l’objet contendant
s’il est toujours présent ou explorer la plaie en la sondant pour estimer sa profondeur
avant d’avoir réalisé un bilan d’imagerie lésionnel et en dehors du bloc chirurgical.
Une plaie pénétrante ne doit pas être parée et suturée aux urgences en l’absence de
bilan permettant d’écarter des lésions des structures profondes. En raison de la
contamination constante de ce type de plaie le drainage est impératif (sutures lâches,
lames ou drains). L’objet contendant ou les projectiles extraits doivent être manipulés
avec des pinces ou gants et placés dans des sacs ou containers hermétiques (médico-
légal).

3.1. Le blessé du thorax (figures 1 et 2)

Il est habituel de différencier 3 types de présentation :

Le blessé moribond ou en état de mort apparente est un cas particulier qui ne laisse pas
de place aux examens complémentaires. Alors que les manœuvres de réanimation sont
menées, une thoracotomie de sauvetage immédiate est réalisée en salle de déchocage
visant à obtenir un clampage de l’aorte thoracique. Ce geste qualifié d’héroïque par
certains auteurs ne permet qu’une amélioration pour le moins modeste de la survie, de
2,6% à 11,5% selon que le blessé soit ou non en état de mort apparente à son arrivée
[8].
Le blessé instable nécessite une expansion volémique croissante sans l’obtention d’un
équilibre hémodynamique. Les gestes de sauvetage à réaliser selon le bilan clinique
sont : l’exsufflation d’un pneumothorax compressif à l’aiguille complétée d’un
drainage thoracique, le contrôle des voies aériennes et de l’oxygénation après IOT, la
poursuite du remplissage vasculaire guidé par la pression artérielle. Deux examens
permettent un bilan lésionnel de débrouillage : la radiographie thoracique de face,
l’échographie thoraco-abdominale et cardiaque. Le drainage d’un hémothorax

7
 intarissable impose un clampage immédiat du drain et un transfert au bloc opératoire
sans délai. L’autotransfusion du sang épanché est possible avec un matériel spécifique
mais ne doit pas retarder la chirurgie d’hémostase.
Le blessé stable ou stabilisé après réanimation initiale est équilibré temporairement.
Ce laps de temps doit être utilisé afin de réaliser un bilan lésionnel plus précis. La
tomodensitométrie cervico-thoraco-abdominale permet une exploration vasculaire
précise et couvre les zones charnières. Particulièrement lors d’orifices par balles,
l’imagerie permet de reconstruire le trajet balistique à partir de la topographie
lésionnelle et la présence de débris projectilaires.

Figure 1 : Orientation lésionnelle selon la topographie de la plaie.

8
Figure 2 : Prise en charge d'une plaie pénétrante du thorax.

3.2. Le blessé de l’abdomen (figures 3 et 4)

Le statut hémodynamique dicte la conduite des examens complémentaires puis la prise en

charge diffère selon le mécanisme lésionnel.
Pour une plaie abdominale par arme à feu (figure 3) avec instabilité hémodynamique,
le bilan radiologique peut se limiter au plus à la radiographie du thorax, de l’abdomen
et du bassin. Le transfert au bloc opératoire est effectué immédiatement pour réaliser
une laparotomie écourtée geste diagnostique et thérapeutique. L’objectif n’est pas
réparateur mais doit permettre en premier lieu le contrôle de l’hémostase (damage
control). L’induction en séquence rapide est réalisée après champage pour permettre
au chirurgien un clampage vasculaire aortique immédiat si l’état hémodynamique
devient incontrôlable au moment de la myorelaxation (relâchement de la compression
musculaire abdominale qui limitait l’hémopéritoine). Lorsque la situation est plus
stable, le bilan lésionnel doit comporter une échographie abdominale type FAST
(Focused Abdominal Sonography for trauma) et une tomodensitométrie avec triple
contraste (oral, intraveineux et rectal). L’échographie est essentiellement utile au
diagnostic d’épanchement péritonéal sans valeur topographique, elle peut renseigner

9
sur une lésion hépatique, splénique ou rénale. Le reste de l’examen abdominal,
organes creux, pancréas et mésentères est mal exploré par cette technique. On
retiendra son excellente sensibilité # 90% et spécificité > 90% pour la décision
d’indication chirurgicale. L’avantage de la tomodensitométrie est la détection de la
majorité des lésions intra et extra péritonéales, elle vient compléter le diagnostic
lésionnel balistique topographique et va guider le geste du chirurgien avec précision.
Pour une plaie abdominale par arme blanche (figure 4), l’instabilité hémodynamique
implique un bilan morphologique minimal dont le but est pour l’échographie
abdominale (si elle est immédiatement disponible) d’objectiver la présence d’un
hémopéritoine et pour la radiographie thoracique d’éliminer une atteinte thoracique
associée pouvant nécessiter un traitement immédiat (drainage d’un épanchement
pleural). En présence d’un blessé à l’hémodynamique stable ou stabilisée, 2 situations
sont envisageables : l’indication opératoire est évidente (péritonite, éviscération,
écoulement digestif ou urinaire), la TDM va orienter le geste chirurgical ; soit un
doute persiste sur une pénétration péritonéale avec atteinte viscérale, la TDM permet
un diagnostic lésionnel précis et guide le choix thérapeutique d’une éventuelle
surveillance armée avec dans certaines études une valeur prédictive négative de 100%
[9]. Mais une laparotomie blanche est toujours préférable à une abstention aux
conséquences souvent redoutables.

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Figure 3 : Prise en charge d'un blessé abdominal par arme à feu

11
Figure 4 : Prise en charge d'un blessé abdominal par arme blanche.

4. Conclusion

La prise en charge des plaies pénétrantes au SAU nécessite une organisation logistique et
matérielle préalable. L’ensemble des acteurs (médecin urgentiste, chirurgien, anesthésiste
réanimateur, radiologue, banque du sang) doivent s’entendre sur des protocoles de prise en
charge tenant compte à la fois des moyens disponibles en pratique, de leurs délais de mise en
œuvre et du rôle de chacun dans ce type d’urgence.

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Bibliographie

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traumatismes pénétrants par agression. Congrès Urgences 2006

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thérapeutique. A propos de 79 patients. Annales de chirurgie 2004 ; 129 : 156-63

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evisceration. J trauma 2005 ; 58 : 526-32

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9. Salim A et al. Use of computed tomography in anterior abdominal stab wounds. Arch Surg
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13