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Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439

Revue générale

Éthique et transfusion sanguine夽,夽夽

Ethics and blood transfusion
J.-D. Tissot a , O. Garraud b , B. Danic c , J.-J. Cabaud d , J.-J. Lefrère e,∗
aService régional vaudois de transfusion sanguine, Épalinges, Suisse
b Établissement français du sang, Saint-Étienne, université de Lyon, 42000 Saint-Étienne, France
c Établissement français du sang, 35000 Rennes, France
d Institut national de transfusion sanguine, 75015 Paris, France
e Université Paris-Descartes et Institut national de transfusion sanguine, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75015 Paris, France

Disponible sur Internet le 2 août 2013

Résumé
Le don de sang représente un acte solidaire. Il est le plus souvent bénévole et, selon les pays et les circonstances, non rémunéré. Les éléments
de la réflexion éthique sont, entre autres, l’augmentation des besoins, les critères d’exclusion de plus en plus nombreux, l’exigence sécuritaire et
les modifications des structures de nos sociétés. Compte tenu de cela, les acteurs de la chaîne transfusionnelle doivent s’interroger sur certains
paramètres : la valeur du don, le sens du bénévolat, l’opportunité de rémunérer l’acte de livrer une partie de soi, non plus comme un don et comme
une expression d’altruisme et de solidarité, mais comme une prestation commerciale définie par des règles économiques.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Transfusion sanguine ; Don de sang ; Produits sanguins ; Éthique

Abstract
Blood donation is an act of solidarity. Most often, this act is done on a volunteer basis and, depending on countries and circumstances, is not
remunerated. The increase in need, the always-greater number of deferral criteria, the safety issues and the changes in the structures of our societies
are among the many subjects for ethical debates. Taking these into account, the actors of the transfusion must analyze certain parameters: the value
of a donation, the meaning of volunteering, the appropriateness of remunerating the act of giving a part of one’s self, no longer as a donation or an
expression of altruism and solidarity, but as a commercial act regimented by economic laws.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Transfusion; Blood donation; Blood products; Ethical aspects

夽 Ce texte est une synthèse de diverses contributions préparées par les auteurs à l’intention des participants du module Éthique et Transfusion, faisant partie

d’un programme de Master 2 (spécialité recherche en éthique) proposé par l’Université Paris-Descartes. Il ne saurait être lu comme une revue au sens académique
du terme, mais doit être considéré comme la base d’une réflexion, évolutive par essence, sur le don de sang et l’utilisation des produits sanguins issus de tels dons.
Sa rédaction en revient à plusieurs professionnels de la transfusion sanguine et a été enrichie par les contributions des étudiants de la première promotion de ce
module universitaire. Loin de toute certitude en la matière, ce texte ne prétend qu’à être une méditation sur cette thématique et conserve tout au long une
dimension interrogative, représentative des débats sociétaux d’aujourd’hui.
夽夽 Avec la collaboration de Jean-Claude Osselaer (établissement de transfusion sanguine, cliniques universitaires de Mont-Godinne, Belgique), de Vincent

Corpataux et Olivier Rubin (service régional vaudois de transfusion sanguine, Épalinges, Suisse), et avec celle des étudiants du module Éthique et Transfusion
d’un programme de Master 2 de l’université Paris-Descartes (Nadia Belmellat, Gaëlle Bouvet, Anne Couëdic, Clémence Dal-Col, Agnès Durand, Laure Lardat,
Mélanie Nasséripour, Marie-Amélie Rochisani, Mouna Rouabah, Roger Thay, Adélaïde Tonus, Léa Toubiane Lévy, Louis Ujéda, Clara Vazeille, Valérie Vignaud).
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jeanjacqueslefrere@orange.fr (J.-J. Lefrère).

1246-7820/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.06.003
424 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
1. Introduction
La caractéristique sans doute la plus fascinante de la méde-
cine transfusionnelle est la connexion entre deux personnes qui
resteront anonymes l’une pour l’autre : un donneur et un rece-
veur. Ce lien se trouve à la fois chargé de symboles forts et
contraint par des exigences réglementaires formelles et comple-
xes, ayant pour objectif de l’encadrer et de le sécuriser. Une telle
complexité est à mettre sur le compte de ce qui s’apparente à
une chaîne relationnelle entre donneurs et receveurs, les nœuds
d’articulation étant assurés par l’ensemble des professionnels
de la Santé, tant du soin que de l’administration. Elle inclut des
éléments aussi fondamentaux sur le plan humain que le don, le
contre-don, l’altruisme, le bénévolat, le devoir, la peur, la vie,
la mort, tout en se confrontant à des notions bien établies, telles
que la sécurité, la loi, l’obligation ou l’interdiction, etc. Cette
chaîne de solidarité est aussi confrontée à des sujets difficiles,
parfois tabous, comme l’argent, le commerce ou le sexe. Toutes
ces notions, innées ou construites, dicibles ou indicibles, consti-
tuent in fine autant de portes d’entrée et de réflexions pour le
débat éthique.
2. Une question cible du point de vue de l’éthique
transfusionnelle : la pertinence de la prescription
médicale
« La transfusion sanguine, au xxie siècle, a-t-elle fait ses
preuves ? » Cette question, abrupte mais essentielle, est para-
doxalement peu ou pas abordée. En d’autres termes, la
prescription de globules rouges, de plasma, de plaquettes
est-elle constamment justifiée ? Quelles sont les bases scien-
tifiques éprouvées justifiant l’option d’un traitement qui sera
de fait bénéfique au patient ? La transfusion appartient-elle à
l’evidence-based medicine ou repose-t-elle au contraire sur la
seule répétition d’expériences qui ne connaîtraient jamais de
remise en cause fondamentale ? Il n’est nulle réponse univoque
à ces questions, et il existe même des positions dogmatiques :
si la majorité semble être « pour » implicitement, une minorité
(active) s’élève explicitement en faveur du « contre », et le débat
peut acquérir de la complexité selon les cultures.
Certes, les situations extrêmes permettent à la majorité des
professionnels de la santé et des citoyens de se positionner ;
ainsi est-on fréquemment choqué devant le refus de soin et la
mort acceptée par les Témoins de Jéhovah, alors même que
la mort par déglobulisation aurait pu être aisément évitée. De
même est-il jugé inacceptable de mourir d’hémorragie, qu’elle
soit considérée comme traumatique (plaie, accident, hémorragie
de la délivrance) ou comme médicale (trouble de la coagulation),
et ce d’autant que le décès est imputable à un retard à la trans-
fusion, que ce soit par hésitation diagnostique, par défaillance
logistique ou par indisponibilité du produit sanguin compati-
ble. À l’opposé, les professionnels de santé peuvent s’alarmer
devant une réanimation transfusionnelle massive (jusqu’à plus
d’une centaine de produits sanguins), ou devant une transfu-
sion associée à des soins palliatifs, circonstance qui soulève à
la fois la question d’un acharnement, voire d’une futilité théra-
peutique (en particulier lorsque le décès apparaît inéluctable à
très courte échéance), celle de la fragilisation des réserves de
produits sanguins pour les patients curables, celle enfin du coût
du refus d’une mort inéluctable et de l’accompagnement de la
fin de vie. Cette réalité peut paraître choquante, mais elle n’en
est pas moins une réalité.
Enfin, la transfusion, du fait de la nature même des produits
sanguins, pose, plus que les autres thérapeutiques médicales,
la question du rapport bénéfice/risque. La chimère biologique
qu’elle produit peut s’accompagner d’effets immunologiques
variés et parfois mal maîtrisés. Bien que la démonstration for-
melle n’en ait pas été faite, les études étant contradictoires, le
seul fait de transfuser pourrait influer péjorativement sur la sur-
vie du patient, le rendant davantage vulnérable, par exemple, aux
infections nosocomiales. On doit dès lors s’interroger sur la pres-
cription d’un concentré globulaire à un patient « simplement »
anémique, mais non menacé par un déficit majeur du trans-
port d’oxygène. Cependant, cette transfusion peut contribuer à
réduire la durée d’hospitalisation du malade, et donc son expo-
sition à d’autres risques, comme la perte d’autonomie chez le
sujet âgé.
Davantage étayée sur le plan fondamental et observation-
nel, une relation délétère semble exister entre l’ancienneté des
produits sanguins cellulaires transfusés, leur efficacité et la
morbidité associée : les données sont encore parcellaires et
non consensuelles, mais tendent vers une telle observation : la
conservation prolongée des produits sanguins constituerait ainsi
un facteur de risque pour les transfusés. A contrario, il est diffi-
cile de démontrer que la transfusion de produits « frais » sauve
plus de vies que celle de produits qui le sont moins. De telles
données pourraient modifier une organisation transfusionnelle
déjà complexe, car les produits transfusés aujourd’hui, quel que
soit leur âge, répondent tous aux normes en vigueur et acceptées
par un très large consensus. De quelle nature devraient donc
être les observations cliniques justifiant une modification des
pratiques, déjà très contraignantes, en sachant que toute modi-
fication pourrait impacter considérablement la disponibilité des
produits sanguins ?
Même si l’objectif de ce texte est d’aborder avant tout les
questions éthiques de société sur la transfusion sanguine, on
ne saurait faire l’impasse sur les débats relatifs aux critères
de prescription, aux objectifs de la thérapeutique transfusion-
nelle, à l’évaluation des pratiques, particulièrement dans un
contexte pesant d’économie de marché. Dans des pays comme
la France, l’accroissement de la consommation en produits san-
guins auquel on assiste depuis plusieurs années reflète-t-il la
réalité d’un besoin accru ou bien un certain empirisme — ou
du moins une difficulté à la remise en cause des pratiques ?
Les écoles de médecine, les sociétés savantes, les spécialistes,
les experts doivent assurément confronter ici leurs points de
vue. Toutefois, pour aborder avec sérénité le débat sur certains
thèmes transfusionnels actuels, il convient de s’affranchir de
la culpabilité héritée des affaires dites « du sang contaminé »,
bien que ces dernières fassent partie intégrante de l’histoire de
la transfusion moderne, en ce sens qu’elles influencent encore
les processus de gouvernance en générant la crainte des admi-
nistrations d’être impliquées dans quelque nouvelle « affaire
transfusionnelle ». Ce dernier point est d’autant plus délicat que
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le traitement médiatique des crises sanitaires, dont la gravité
est souvent mesurée en référence à celle du « sang contaminé »,
s’effectue dans un contexte où l’information du public est sou-
vent aussi rapide que lapidaire, là où au contraire des explications
rationnelles seraient de mise et nécessiteraient à la fois de la
pédagogie (et donc du temps) et la prise en compte des consé-
quences sociétales d’informations brutes et non maîtrisées. Le
bon sens quittant souvent le débat au profit de la passion et de
l’irrationnel, le risque est de laisser praticiens et patients dans
une ignorance et dans des certitudes préjudiciables à tous. C’est
dans un tel contexte, difficile, complexe, éminemment socié-
tal, que doivent s’aborder les grandes questions d’éthique de la
transfusion sanguine.
3. L’image du don du sang
L’image du don du sang est globalement positive dans les
pays occidentaux. Elle reflète, du côté du donneur, une action
de solidarité envers son prochain par le partage de son capi-
tal santé. Il n’en fallait certes pas davantage pour conduire la
Société à postuler qu’« il est normal de donner son sang » et
qu’il s’agit même d’un « devoir de citoyen », mais le revers est
que l’« exclusion » d’un candidat au don de sang, pour quelque
motif que ce soit, sous-entend que ce dernier n’est plus dans la
« normalité » et pourrait bien être « malade », ou ne plus être
« un citoyen comme un autre ». Cette exclusion de fait, qui
écarte le donneur potentiel du système de solidarité, peut être
perçue comme une « mise au ban », temporaire ou définitive, de
la Société. Cette « interdiction » de participer au don de sang
est ressentie comme un stigmate social. Or, au fil des ans, les
critères de sélection sont devenus de plus en plus nombreux et
drastiques, pour garantir la sécurité des receveurs de produits
sanguins et celle des donneurs eux-mêmes. La conséquence de
cette politique sécuritaire est que l’expérience du refus du don
est de plus en plus fréquente au sein de la population des don-
neurs. Elle est parfois mal vécue par ceux qui la subissent. Selon
une étude conduite en 2007 en France par le CREDOC, la proba-
bilité d’une nouvelle candidature au don de sang après un refus
est à peine de 27 %. Les services en charge de la collecte des
dons de sang se trouvent souvent ainsi dans des situations déli-
cates : il leur faut tout à la fois promouvoir le don et refuser de
nombreux candidats. En voici quelques exemples.
Certaines personnes « âgées » (mais à quel âge se considère-t-
on et est-on considéré comme « âgé » aujourd’hui ?), ayant pris
l’habitude de donner leur sang depuis de nombreuses années,
se voient écartées du don, sous prétexte que cet acte pourrait
représenter un danger pour leur santé et qu’elles ont atteint la
limite d’âge fixée par la législation. Pour fidèles au don de sang
qu’elles aient été par le passé, ces personnes éprouvent alors un
sentiment d’inutilité et de rejet, qui peut s’adjoindre à d’autres
(cessation de vie professionnelle, etc.).
Depuis la fin des années 1990, les personnes ayant été trans-
fusées ne sont plus autorisées (tout au moins en France) à donner
leur sang, par crainte qu’un agent de contamination sanguine (tel
que le prion, agent responsable de la maladie de Creutzfeldt-
Jakob) soit transmis, par l’intermédiaire d’un don de leur sang,
à des receveurs, lesquels pourraient à leur tour propager l’agent
425
infectieux en donnant leur sang ultérieurement. On mise sur
cette stratégie préventive pour interrompre toute boucle de trans-
mission transfusionnelle d’agent émergeant encore inconnu et
prévenir de la sorte toute épidémie transfusionnelle analogue à
celle du virus de l’hépatite C, survenue en France entre la fin
des années 1960 et le début des années 1990. Cette mesure a
ainsi écarté de nombreux transfusés qui donnaient jusqu’alors
leur sang régulièrement, souvent depuis des années, pratiquant
le don de sang comme une opportunité de régler une dette en
donnant à autrui ce que, préalablement, d’autres avaient donné
pour eux. Cette exclusion des anciens transfusés, qui était avant
tout une mesure de précaution, s’est trouvée particulièrement
mal acceptée, parce que mal comprise et peut-être parfois mal
ou insuffisamment expliquée. En effet, comment méconnaître
le caractère anxiogène de cette mesure qui conduit les profes-
sionnels de la transfusion à refuser d’utiliser le sang de sujets
auxquels ils ont eux-mêmes transfusé des produits sanguins,
comme « un boulanger qui refuserait de manger son pain » (un
tel rapprochement a été fait) ? Le concept du « principe de pré-
caution » n’est apparu en l’occurrence rassurant que pour les
transfusés d’aujourd’hui, en aucun cas pour ces transfusés d’hier
auxquels on refusait désormais la possibilité de devenir ou de
redevenir donneurs de sang.
Les « hommes ayant des relations sexuelles avec des
hommes » (HSH) demeurent également exclus du don de sang
dans quelques pays, dont la France, en raison de la prévalence
élevée du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) chez ces
sujets. Lorsque ces derniers sont candidats au don de sang, ils
ressentent cette mesure comme particulièrement discriminatoire
et injuste, compte tenu du caractère « citoyen » de la démarche
et de sa forte connotation sociale. Qui plus est, cet état de fait
renvoie implicitement au lien, réducteur mais encore souvent
formulé, entre sida et homosexualité masculine, dont les HSH
cherchent à se défaire. Hommes politiques, épidémiologistes,
experts, sociologues énoncent régulièrement des avis sur le sujet.
Un des étudiants du module d’enseignement a évalué les argu-
ments épidémiologiques et les opinions favorables à la fin de
l’ajournement des HSH au don du sang, ainsi que les risques
pour le receveur et ses droits, nous le citons :
La question de la fin de l’ajournement permanent pourrait
se poser à l’occasion d’une pénurie importante, même s’il
ne semble satisfaisant pour personne de se montrer moins
exigeant vis-à-vis de la qualité du sang transfusé, faute de
mieux. Qu’enverrait-on comme message à la population ?
Aux receveurs, l’idée d’une impasse cornélienne, et aux don-
neurs HSH l’idée d’une hiérarchie des sangs, le leur étant
finalement accepté en seconde main ? Les freins à l’ouverture
du don de sang sont épidémiologiques et amènent au prin-
cipe de précaution. Ce principe revêt néanmoins une certaine
ambiguïté dans ce contexte : né de l’affaire du sang conta-
miné, il a été en partie détourné de son but initial qui
était de protéger les receveurs. Aujourd’hui, il semblerait
que les responsables politiques l’utilisent avant tout pour
se prémunir d’éventuelles poursuites. [. . .] Le principe de
précaution, quelque peu frelaté, entraîne une certaine pru-
dence et peut conduire à la paralysie de toute réflexion sur le
426 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
sujet. Comment les responsables politiques peuvent-ils déci-
der en toute sérénité dans le contexte post-sang contaminé,
dans la mesure où ils peuvent être personnellement incri-
minés ? Peut-on, de manière provocatrice, considérer cela
comme un conflit d’intérêt ? Cette crise apparaît comme pou-
vant être résolue, tout au moins intellectuellement, par un
questionnement profondément éthique. Devant l’impasse du
questionnement, l’une des solutions peut être de raisonner
par le pire. Quelle situation n’est absolument pas souhaitée
et qui pourrait dériver du cadre actuel, qu’est celui du statu
quo, en maintenant l’ajournement ? On peut proposer celle
de la radicalisation des positions. Celle de la négociation en
rupture avec le fond, où les actions engagées ne sont plus là
que pour contenter l’un ou l’autre. Et de fait, que le don du
sang en pâtisse, que l’image du don du sang devienne celle
d’une discrimination et que son capital symbolique en soit
entamé. Comment l’éviter ?
Pour cet étudiant, la clé d’une éventuelle réversion de la
situation passe avant tout par la pédagogie. On peut ajouter
que l’ajournement des HSH n’est pas de l’ordre du principe
de précaution, mais bien de celui d’un risque supplémentaire
calculable, chiffrable, dont le décideur politique doit dire s’il
l’accepte, le considérant comme suffisamment infime pour ne
pas compromettre la santé publique, ou s’il le refuse au nom de
la sécurité et de l’intérêt de chaque individu.
Une étudiante a rappelé, à propos de l’hypersécuritarisme de
nos systèmes conjoints de politique de santé et de politique de
soins, la vanité du risque zéro et la paralysie que s’auto-infligent
nos systèmes obnubilés par ce risque nul (et impossible), para-
lysie qui génère un risque autrement important : celui de ne
plus pouvoir répondre de manière adéquate et prompte à un
risque émergent. Une autre étudiante a insisté sur le danger
de la dérive hypersécuritaire face à la menace d’une paralysie
de l’approvisionnement : constituer des stocks de produits san-
guins, oui, mais comment faire lorsque l’on récuse ou s’apprête
à récuser une majorité de donneurs, en invoquant des risques
dont certains sont quasi hypothétiques et dont d’autres semblent
tout à fait mineurs ?
4. Sang et commerce des organes : perspectives
historiques et état du droit
Presque tous les composants du corps humain sont sus-
ceptibles de constituer des objets d’échanges ou de supports
thérapeutiques : les organes, les tissus, les cellules, le placenta,
le sang de cordon, ainsi que les protéines, les hormones, les
gamètes, les cellules cancéreuses immortalisées, les chromo-
somes et leurs gènes. Certains, comme les cheveux, relèvent
exclusivement du système marchand. L’organisme humain est
ainsi un gisement, une mine dont peut être extrait à peu près
tout ce que le scientifique et le thérapeute jugent utile. Dans
tous les cas, l’usage de ces éléments corporels impose de définir
un cadre légal, afin de concilier les intérêts, souvent divergents,
entre le sujet vendeur ou donneur, le sujet receveur et les intermé-
diaires impliqués dans l’opération et dans sa valorisation, qu’elle
soit scientifique ou économique. Il s’agit ici de concilier, sur le
plan juridique, les droits de la personne et la protection des élé-
ments du corps humain, tout en ne freinant pas l’indispensable
développement des progrès médicaux. Dans un tel contexte, des
normes, des lois et des règlements ont considérablement enrichi
l’arsenal juridique, avec une réglementation d’année en année
plus précise et plus exigeante.
La vente des cheveux et même des dents (comme est ame-
née à le faire la Fantine des Misérables pour nourrir sa fille) fait
partie de l’histoire de l’Humanité. Bien que s’inscrivant dans
l’exploitation de la misère et de la pauvreté, elle est restée rela-
tivement ignorée du champ juridique. Ces éléments du corps
ne semblant pas avoir de fonction vitale, donc « noble », s’en
séparer ne paraît pas représenter une menace pour le sujet don-
neur ou vendeur. Pourtant, comme le souligne Victor Hugo dans
son roman à travers la tragique histoire de Fantine, la vente des
cheveux et des dents est le prélude de la déchéance de son per-
sonnage, qui finit par vendre son corps en se prostituant. Le sang
et les organes représentent une situation totalement différente.
Le sang, notamment, porte en lui bien des mythes de l’Humanité
(la vie, la mort, l’âme, la filiation, etc.). De plus, son utilisation
thérapeutique n’a pas été aisée à mettre au point : les méde-
cins ont longtemps été contraints de le passer de bras à bras en
connectant de gros vaisseaux sanguins, imposant au donneur le
sacrifice de son artère radiale. La collecte et la conservation
du sang hors du corps ont représenté un progrès majeur mais,
dès lors, le sang n’a plus tout à fait été le sang corporel : il est
devenu un tissu liquide gardant à peu près sa couleur d’origine
et une grande partie de ses propriétés physicochimiques, mais
perdant sa chaleur et prenant les aspects d’un produit, n’ayant
plus qu’un lien anonymisé (et aujourd’hui informatisé) avec la
personne-source. Il n’en conserve pas moins certaines propriétés
du sujet auquel il appartenait — et auquel il n’appartient plus dès
lors qu’il est prélevé : certes, le donneur peut retirer son auto-
risation d’utilisation de son sang à tout moment de la chaîne,
mais ceci n’est vrai en pratique que pendant la période de sto-
ckage. Quant aux propriétés conservées lors de ce stockage,
ce sont les caractéristiques des groupes sanguins, mais aussi
les agents infectieux dont le donneur peut être éventuellement
porteur ; les propriétés perdues, elles, sont principalement les
potentialités anti-infectieuses (perte de l’activité du système du
complément, lyse des globules blancs, etc.) et certaines proprié-
tés coagulantes, sous l’effet des anticoagulants et des produits
de conservation.
Comme le souligne Jacques Godbout dans son livre L’Esprit
du don (La Découverte, 1992), pour l’organisme public ou privé
qui le recueille, le sang, après le don, n’est plus celui du corps,
ce qui fait dire à cet auteur que « le don de sang est un don qui
n’est pas reçu ». Car le sang est manipulé et ses constituants se
trouvent séparés : les globules rouges sont mêlés à des solutions
de conservation spécifiques, les plaquettes sont maintenues dans
des solutions plasmatiques ou dans des solutions de conserva-
tion particulières, le plasma est dilué dans son anticoagulant
et congelé afin de pouvoir être stocké et conservé plusieurs
mois. Des techniques de plus en plus spécifiques de sépara-
tion des composants sanguins se sont développées. Grâce aux
automates d’aphérèse, seuls certains composants peuvent être
prélevés à l’exclusion des autres (plaquettes, globules rouges,
 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
plasma, granulocytes, lymphocytes, cellules souches). Certaines
de ces évolutions techniques auraient-elles contourné l’éthique
jusqu’à s’en écarter ? Ainsi le plasma ne serait-il plus considéré
comme du sang stricto sensu, s’il devient une simple matière
première destinée à la fabrication industrielle de « médicaments
dérivés du sang », comme l’albumine, les immunoglobulines et
les facteurs de la coagulation. De fait, ces médicaments dérivés
du plasma ne sont plus véritablement considérés comme étant
d’origine sanguine, et certains témoins de Jéhovah les acceptent,
à l’encontre des produits sanguins dit labiles.
Tout se passe comme si le plasma, mélange d’eau, de pro-
téines et d’électrolytes, ne méritait pas de conserver son essence
humaine, et ce alors même que la technique de recueil par aphé-
rèse apparaît plus contraignante, plus incisive, pour ne pas dire
plus dangereuse, pour le donneur qu’un simple don de sang
total. Par ailleurs, si les « médicaments dérivés du sang » ne sont
plus « humains », ils ne sont plus biologiques ; s’ils ne sont plus
biologiques, ils ne sont plus dangereux ; et s’ils ne sont plus dan-
gereux, rien ne limite leur promotion et leur production, et donc
leur vente et leur utilisation. Mais si leur utilisation augmente,
il faut augmenter en proportion les prélèvements par aphérèse
. . . et donc le risque pour les donneurs.
Les développements récents de la biotechnologie et du génie
génétique modifient encore toutes ces données. Des globules
rouges peuvent être produits à partir de quelques cellules souches
ou de cellules différenciées, mais reprogrammées. On utilise en
clinique des protéines plasmatiques recombinantes telles que
le facteur anti-hémophilique A (FVIII), qui sont synthétisées à
partir de matériel génétique humain (mais provenant de quel
donneur ?). Cette évolution des possibilités biotechnologiques a
été considérée par les étudiants du module comme un des leviers
de l’éthique transfusionnelle, laquelle devra évoluer parallèle-
ment aux progrès biotechnologiques.
L’utilisation des parties du corps humain à des fins thérapeu-
tiques pose, on le voit, des problèmes multiples et complexes,
notamment juridiques, en raison de la divergence des intérêts en
jeu. La nécessité d’une législation spécifique s’est ainsi imposée
et a abouti à l’adoption de nombreuses dispositions relatives au
droit de la personne (prenant en compte les intérêts du donneur),
à la promotion du don pour assurer un approvisionnement suf-
fisant, et aux conditions sanitaires pour garantir la sécurité des
receveurs, le tout en évitant que des progrès médicaux se fassent
et s’appliquent au détriment de l’Homme.
Au xxe siècle, l’utilisation des éléments du corps humain n’a
pas été laissée au seul bon vouloir des donneurs et des médecins,
mais s’est trouvée encadrée par une réglementation détaillée.
Des juristes ont même souligné le fait que l’État s’était mis à
intervenir massivement dans le rapport entre l’individu et sa
destinée biologique. De ce fait, pour le juriste, l’approche des
parties corporelles est double : la personne-source, qui a des pré-
rogatives sur son corps entier et sur ses parties détachées ; les
interventions et les modifications faites sur les parties détachées,
après leur détachement. Dans son mémoire, une des étudiantes
s’interroge sur les notions de consentement, de gratuité et de
rémunération, et aborde la fameuse « affaire Moore », du nom
de cet homme chez lequel fut diagnostiquée, en 1976, une leu-
cémie à tricholeucocytes et dont les cellules prélevées furent
427
commercialisées par l’industrie pharmaceutique sans que le
patient en ait eu la moindre connaissance.
5. La place du législateur
Peu de domaines de la médecine auront été confrontés à
pareille prolifération législative et réglementaire que la trans-
fusion sanguine, comme si, après l’affaire du sang contaminé,
la classe politique avait tenu à mettre définitivement à l’abri sa
responsabilité en transposant l’ensemble de ce qui avait consti-
tué jusque-là des règles de bonne conduite d’une profession en
une accumulation de textes de loi et de règlements. Curieu-
sement, ce glissement, qui a pris naissance en France et s’est
étendu ensuite à d’autres pays et à d’autres continents, a suscité
peu de débats, dans le monde médical comme dans le monde
juridique. Il est cependant incontestable que cette avalanche de
textes opposables a contribué à renforcer à très court terme la
sécurité transfusionnelle. Sur le long terme, toutefois, l’efficacité
de cet arsenal réglementaire peut apparaître discutable, car la
nécessité d’adaptations médicales et scientifiques n’est pas tou-
jours compatible avec l’instauration de cadres rigides, et toute
norme est d’autant plus efficace qu’elle comporte sa propre évo-
lutivité. Il n’est pas absolument certain que le Journal Officiel
de la République soit le référentiel le plus adapté pour définir,
par exemple, les critères de sélection du donneur de sang. . .
Le danger d’une telle évolution est en fin de compte
d’aboutir à un système bureaucratique dans lequel l’évaluateur
de l’aptitude au don démédicalise, et finalement déshumanise la
fonction. Penser que l’on met sa responsabilité professionnelle
définitivement à l’abri dès lors que l’on respecte scrupuleuse-
ment l’ensemble des prescrits réglementaires et législatifs est
déjà discutable sur le plan juridique, mais l’est encore davantage
sur le plan médical, humain et simplement moral. En effet, pour-
quoi un médecin chargé de la sélection des donneurs de sang ne
se comporterait-il pas comme le médecin normalement diligent
et compétent qu’il est et doit être en toute circonstance ? Une telle
attitude individualiserait cependant le questionnement éthique.
Il est sain qu’existent des liens privilégiés entre droit et éthique.
Par ailleurs, l’exigence éthique va parfois bien au-delà du droit
positif, s’introduisant dans des domaines, certes de moins en
moins fréquents, où le législateur ne s’est pas encore risqué. En
matière de sélection des donneurs de sang, l’inscription des cri-
tères dans la réglementation a pour but de garantir la sécurité des
donneurs et des receveurs, et surtout l’équité devant ce droit à
la sécurité. Pour autant, en privant le médecin d’une adaptation
personnalisée de sa décision, cette mise de l’exercice médical
sous tutelle réglementaire génère inévitablement de nouveaux
débats éthiques.
6. La disponibilité des produits sanguins
Répondre au défi de la disponibilité en produits sanguins
labiles et stables en tenant compte des besoins est un exer-
cice difficile. Il devient un équilibre de marché régulé par la
demande. En cas de baisse des réserves, des initiatives sont
prises, qui visent à mobiliser les donneurs sur une base évi-
demment volontaire. Peut-on agir au niveau de la demande, et
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le législateur lui-même peut-il interférer avec un contrôle de
cette demande ? La réponse est affirmative, puisque ledit législa-
teur impose l’adoption de guides de pratiques cliniques, définit
les conditions cadres d’utilisation des produits sanguins et de
leurs indications, précise les prix de cession et les conditions
de remboursement des produits administrés. Parallèlement, le
législateur peut-il obliger une partie de la population à donner
son sang pour répondre à la demande ? La réponse est égale-
ment affirmative : cette obligation s’est trouvée temporairement
en vigueur en France, à la fin de la Seconde Guerre mondiale,
vis-à-vis des appelés ayant échappé au service national sous
l’Occupation (elle a aussi fait l’objet de textes spécifiques en
Chine, mais en aboutissant à une crise sanitaire majeure).
La question d’inscrire comme obligatoire (dans le droit) la
participation au don de sang et de créer de facto un principe de
solidarité — contrepoint potentiellement inverse au principe de
précaution — a été traitée par plusieurs étudiants. Elle interroge
sur le devoir de l’État qui est a priori de garantir la protection du
malade en tant qu’individu. On reviendrait alors à une concep-
tion ancienne, qui est la mobilisation de la Société (comme
le Pouvoir a pu mobiliser des armées de civils), cette Société
n’étant plus une collection d’individus mais une « entité ». Or,
l’évolution s’est faite, aujourd’hui, vers une Société largement
individuelle : « Je décide, je donne, je suis propriétaire de mon
corps, de mon sang, etc., et je décide de donner. . . ou de ne pas
donner. »
En fait, si de nombreux écrits évoquent les droits des
receveurs, les textes législatifs définissent essentiellement les
mesures sécuritaires autour du don (l’acte de don et les produits
issus du don) pour assurer la sécurité du donneur et celle du
receveur.
7. La médecine transfusionnelle et le receveur
La médecine transfusionnelle a le malade receveur pour pré-
occupation première. En effet, il faut pouvoir garantir que ce
malade dont la condition requiert une transfusion recevra le
produit le plus adapté à son état, en réduisant le plus possible
le risque infectieux lié au produit transfusé et le risque immu-
nologique lié à l’interaction néfaste de paramètres biologiques
différents entre donneur et receveur. À cette double contrainte
s’ajoute la part des complications métaboliques (surcharge en
fer, hyperkaliémie, déséquilibres acido-basiques), et volémiques
(surcharge circulatoire chez l’insuffisant cardiaque). Il faut de
surcroît préserver au mieux l’avenir immunologique du patient,
en prenant en considération à la fois l’état des réserves en pro-
duits compatibles disponibles et les caractéristiques propres au
patient. Car les exigences ne seront pas les mêmes lorsqu’il s’agit
de transfuser en urgence un nonagénaire dont l’espérance de vie
apparaît limitée ou une femme en âge de procréer.
La rencontre entre un produit sanguin exogène — que
la médecine transfusionnelle qualifie d’« allogène » ou
d’« homologue » — et le système immunitaire du receveur est
généralement silencieuse. Cependant, dans certaines situations
cliniques, souvent imprévisibles, on peut assister à des réac-
tions conflictuelles sévères, autrement dit à une intolérance à
cette rencontre. L’intolérance peut être immédiate et bruyante,
ou au contraire insidieuse et différée. Le respect de l’identité
stricte dans les groupes ABO et RH1 (Rhésus D) est souvent
contourné, au détriment de la « compatibilité » des sangs, la
différence étant l’absence, dans le second cas, de source immu-
nologique de conflit majeur. On est souvent par ailleurs en-deçà
de la recommandation (internationale) de transfuser, non seule-
ment en respectant le groupe ABO, mais aussi en tenant compte,
outre de l’antigène Rhésus (RH1 ou RHD), des quatre autres
antigènes Rhésus principaux, soit RH2 à RH5 (C, c, E et e), et
du phénotype K1 (antigène Kell). Toute transfusion peut dès lors
être considérée comme une chimère transitoire, et le fait de deve-
nir un être temporairement hybride après une transfusion est un
aspect complètement négligé dans sa dimension psychologique
et symbolique. En effet, avoir été sauvé par une transfusion est
certainement sensible, perceptible, après un épisode aigu, mais la
relation à chaque donneur se trouve fortement estompée lorsque
la transfusion devient chronique. Par ailleurs, en cas de dépen-
dance aux transfusions sanguines, se poser de telles questions
peut placer le sujet dans une situation paradoxale de refus poten-
tiel et donc de létalité. Ces aspects, bien étudiés dans le domaine
de la transplantation d’organe, sont rarement mentionnés dans
celui de la transfusion, quoiqu’ils puissent préoccuper certains
receveurs dans le silence de leur maladie.
Ce qui importe à la communauté médicale, c’est la néces-
sité de documenter soigneusement l’historique transfusionnel
de tout patient, en enregistrant les éventuelles réactions trans-
fusionnelles pouvant motiver une modification de la politique
transfusionnelle. Il est donc indispensable de signaler tout
effet indésirable aux structures d’hémovigilance, qui en feront
l’analyse et seront à même de modifier les pratiques en consé-
quence et de réduire ainsi les risques encourus par les patients
transfusés.
8. La médecine transfusionnelle et le donneur de sang
La médecine transfusionnelle s’intéresse aussi, comme il se
doit, aux donneurs. Elle veille à leur sécurité et à la qualité du
sang donné en écartant « les candidats chez lesquels le prélève-
ment ou l’utilisation du sang constitueraient un risque majoré par
rapport à celui observé dans la population générale » (expression
sibylline s’il en est !). On est ainsi amené à poser à chaque candi-
dat au don une série de questions relativement personnelles, afin
d’écarter les sujets dont le sang représenterait un risque accru
pour le receveur. Il en résulte une obligation de confidentialité et
de secret médical, dans des conditions matérielles de collecte qui
sont pourtant souvent loin d’être optimales. Même si le consen-
tement du donneur est implicite (on peut considérer que, s’il
se présente à une collecte, c’est qu’il a l’intention de donner),
on est dans l’obligation de lui communiquer ou de lui donner
l’information requise pour qu’il comprenne bien les tenants et
aboutissants de son acte. Un contrat moral est en quelque sorte
passé entre le « centre de don du sang » et le donneur, dès que
ce dernier en franchit le seuil, mais un tel contrat n’implique
pas que le sujet doive donner à tout prix : sa volonté d’offrir son
sang est conditionnée par le droit du patient à recevoir les pro-
duits sanguins les plus sécurisés qui soient. Telle est la limite
de l’exercice de sélection des donneurs. Parce que le donneur
 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
ne pourrait ou ne voudrait tout livrer sur ses antécédents et sa
vie intime, certains partisans de la rémunération voient, dans
le contrat imposé par l’achat du sang, un moyen d’exercer une
pression supplémentaire par la menace d’un recours juridique
en cas de complication chez le receveur.
En contrepartie de sa générosité, le candidat au don de sang
a droit au respect. Son don doit être utilisé au mieux pour
les malades qu’il a voulu secourir, et si l’on est amené, pour
une raison ou pour une autre, à l’écarter de manière tempo-
raire ou définitive du don, il doit être assuré de pouvoir quitter
l’établissement sans éprouver le sentiment d’être un malade, un
invalide ou un paria. Il faut en effet beaucoup plus de temps et
d’explications pour écarter de manière respectueuse un candidat
au don que pour l’accepter. C’est au ressenti d’un sujet écarté
au moment où il quitte l’établissement que l’on peut évaluer au
mieux la qualité de la sélection médicale qui précède chaque
don. Pour autant, trouver un juste équilibre entre ces deux types
d’obligations n’est pas toujours aisé.
9. L’éthique
L’éthique a pour finalité d’indiquer comment les êtres
humains doivent se comporter et agir, entre eux et envers ce
qui les entoure. La morale et l’éthique sont donc relativement
proches, mais, si le langage courant les emploie souvent comme
synonymes, en réalité elles diffèrent l’une de l’autre : la morale,
qui a souvent une connotation religieuse et considère le bien
et le mal, impose des obligations de l’extérieur ; l’éthique, qui
repose sur un socle laïque et considère le positif et le négatif,
invite à la réflexion et à la responsabilité. Elle délimite ainsi
des principes permettant de faire des choix libres et respon-
sables face à une situation et dans un cadre donné. Selon la
culture, la société, le temps, l’évolution des mœurs, les principes
éthiques peuvent varier. Avec l’essor des nouvelles technologies
et d’une science dont les limites sont repoussées sans cesse, ces
principes doivent s’adapter aux problématiques nouvelles. Pour
cette raison, l’éthique se retrouve souvent à l’interface entre pro-
grès médicaux (et biotechnologiques), nécessités économiques
et protection de la dignité humaine. Vis-à-vis du don de sang
bénévole, les principes éthiques reposent sur quatre piliers :
• le volontariat : le don de sang doit relever de la seule volonté
du donneur et ne doit en aucun cas être lié à la moindre obliga-
tion. Ce principe a été remplacé, dans la Loi française, par la
notion de « consentement éclairé », qui, à la notion de liberté
d’action, ajoute celle de l’information nécessaire ;
• la gratuité : le don de sang ne doit pas donner lieu à des contre-
parties financières, et les produits sanguins ne doivent pas faire
l’objet de profit ;
• l’anonymat : l’identité du donneur ne doit pas être connue du
receveur, et réciproquement.
• la responsabilité : le donneur s’engage à ne dissimuler, lors
de l’entretien médical, aucun élément susceptible de nuire à
la santé du receveur.
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L’organisation mondiale de la santé (OMS), la Croix-Rouge
et d’autres organisations internationales tentent de faire adopter
ces principes dans tous les pays de la planète.
10. Les motivations
Le nombre de produits sanguins disponibles pour les malades
dépend directement de l’organisation des structures de col-
lecte et de la participation des donneurs de sang. Quelle est
la motivation profonde de ces derniers ? Comme aucun béné-
fice matériel direct n’est en jeu, cet acte peut être jugé comme
altruiste et prosocial, comportement désormais relativement
rare dans une société devenue individualiste. Des études his-
toriques, sociologiques ou psychosociales ont tenté d’expliquer
ces comportements au sein des sociétés occidentales.
Les premières transfusions « modernes » ont été réalisées
dans les premières décennies du XIXe siècle. Ce ne fut cepen-
dant qu’un siècle plus tard, avec l’amélioration des techniques et
le développement des connaissances, que les premiers services
de transfusion ont été créés. Par la suite, la Seconde Guerre
mondiale a donné un nouvel essor à la transfusion. Durant ces
années pionnières, le principe de solidarité s’est trouvé chaque
fois mis en avant : en donnant leur sang, les citoyens pouvaient
« soutenir » l’effort de guerre et sauver la vie de soldats blessés
sur les champs de bataille. Du coup, dès le début de la transfusion
moderne, le don de sang (sous-entendu : fait sans contrepartie) a
été perçu par la population comme un acte positif, voire comme
un acte de résistance et donc de patriotisme. L’urgence liée à la
guerre a ainsi permis à la transfusion d’échapper aux réticences
de certains médecins comme à celles de la population vis-à-vis
d’une technique nouvelle, ne paraissant pas totalement dénuée
de risques.
À la fin du conflit, en raison des avancées d’une chirurgie
grande consommatrice de sang, il fallut des moyens nouveaux
pour motiver les citoyens à donner leur sang, afin de subvenir aux
besoins des hôpitaux : dès le début des années 50, aux États-Unis
notamment, le principe de don rémunéré s’imposa. L’une des
raisons invoquées fut précisément le fait que la guerre de Corée,
si impopulaire aux États-Unis, n’avait pas suscité le même élan
patriotique que la Seconde Guerre mondiale. Il n’en fallut pas
davantage pour justifier le recours à la rémunération en vue de
l’obtention du plasma nécessaire à la production d’albumine
utilisée sur le champ des opérations militaires.
En Europe, d’une manière générale, c’est le don bénévole
qui fut valorisé en tant qu’acte de solidarité citoyen, rassem-
bleur et fédérateur, symbole de l’unité d’un peuple qui retrouvait
sa liberté. En Allemagne, où, pendant la guerre, l’organisation
du don de sang avait été placée sous l’égide de l’idéologie du
Troisième Reich, la collecte de sang se reconstruisit selon deux
organisations : bénévole et gérée par la Croix-Rouge dans les
campagnes, rémunérée et prise en charge par des firmes commer-
ciales dans les villes.
Aujourd’hui, le don de sang bénéficie toujours d’une image
positive, malgré les crises sanitaires des années 80. Dans notre
Société, ce don demeure perçu comme un acte « moralement »
bon par essence. La motivation intime des donneurs est
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néanmoins plus complexe que simplement altruiste, notamment Lorsque l’on parle de don de sang, on regroupe en une locu-
par temps de paix ou en dehors de tout contexte d’urgence. tion deux mots hautement symboliques. Un dictionnaire indique
que « donner, c’est abandonner à quelqu’un, dans une intention
libérale ou sans rien recevoir en retour, une chose que l’on pos-
11. Le recrutement des donneurs
sède ou dont on jouit ». Un autre donne cette définition : « Céder,
offrir gratuitement à quelqu’un quelque chose que l’on possédait
Ce recrutement fait appel au désir des candidats au don de
ou que l’on a soi-même acheté à cet effet ». Une seconde défini-
venir en aide aux malades et à la solidarité (98 % des Français
tion est donnée par le même dictionnaire : « Remettre, attribuer
interrogés en 2007 par le CREDOC ou Centre de recherche pour
quelque chose (de l’argent souvent) à quelqu’un comme récom-
l’étude et l’observation des conditions de vie considèrent que le
pense ou comme paiement en échange de quelque chose. » Ces
don de sang sauve des vies). Il sollicite des principes tels que
deux explications font appel à des concepts très différents : dans
la non-discrimination, l’ouverture à autrui, l’universalité de la
un cas, l’offre est dirigée et s’accomplit à sens unique ; dans
race humaine, l’appartenance à une communauté de destins. En
l’autre, il s’agit d’échange et l’action s’effectue dans les deux
même temps, lorsqu’un thème transfusionnel est traité au journal
sens.
télévisé, c’est parfois pour montrer des sites de collectes de sang
Selon le sociologue Marcel Mauss, le don est le fondement
insuffisamment fréquentés ou des chambres froides désespéré-
du lien social dans les sociétés humaines primitives. Mais le
ment vides. Par ailleurs, en termes de sécurité microbiologique,
don qu’il décrit n’est pas celui qui se pratique dans les socié-
peu de domaines médicaux auront fait des progrès aussi spec-
tés modernes : c’est un don obligé, associé à une obligation de
taculaires que la médecine transfusionnelle au cours des trois
recevoir, et à une obligation de rendre. Probablement issu d’une
dernières décennies ; il n’en persiste pas moins, dans l’opinion
relation construite avec les dieux et les esprits, le don « primitif »
publique, une crainte résiduelle et irrationnelle du risque de
s’est imposé à l’homme comme le meilleur moyen de créer, avec
contamination par transfusion. Comme pour d’autres systèmes
ses semblables, un lien qui le protège de la guerre et du conflit.
ultra-sûrs (l’aviation civile ou l’industrie nucléaire), le risque
Depuis, ce modèle fondateur est recherché dans toutes les formes
transfusionnel est jugé inacceptable.
de don, avec ce corollaire : il n’y aurait pas de don sans contre-
Les donneurs reçoivent également un nombre considérable
don. Cette assertion s’est renforcée avec l’évolution des relations
de messages contradictoires, sur le besoin constant et croissant
humaines sur un modèle marchand basé sur la valeur donnée aux
en dons de sang comme sur la disponibilité prochaine d’un sang
biens et services échangés. En quelque sorte, lorsque l’on fait
prétendument artificiel ou dérivé de cellules souches. Ce hiatus
un don, il y aurait toujours un intérêt caché, conscient ou pas, et
entre les avancées technologiques et le principe de réalité se
l’attente d’un contre-don effectué sous des formes diverses. Le
creuse de plus en plus, et un paradoxe est que cet état de fait ras-
don ne pourrait ainsi se concevoir sans l’exigence tacite d’une
sure et inquiète tout autant les donneurs, contents d’apprendre
réciprocité. C’est cette réciprocité qui est sous-entendue par
qu’une solution alternative existe et frustrés de s’en voir écar-
l’idée de « contre-don » : elle peut inclure la satisfaction per-
tés. Quant aux progrès qualitatifs, tant sur la préparation des
sonnelle d’avoir donné, le renforcement de liens, ou encore
produits sanguins que sur l’utilisation la plus rationnelle de ces
le sentiment de se donner bonne conscience. Cette vision de
produits, ils peuvent être ressentis par certains donneurs ou par
l’acte de donner apparaît assez réductrice, puisqu’elle est accom-
certains militants comme des messages négatifs sous-entendant
plie avec intérêt, et de nombreuses expressions sous-entendent
qu’on aurait moins besoin d’eux. Par ailleurs, il apparaît que
le contre-don (« c’est donnant-donnant », « il faut donner pour
de nombreux donneurs se montrent moins alarmés par une
recevoir », etc.).
éventuelle péremption des produits que les professionnels de
Sans vouloir diminuer la portée du don de sang, il est utile
la transfusion, lesquels la perçoivent comme une défaillance
de comprendre ce qui motive une personne à donner son sang.
inacceptable. L’abondance en produits, au contraire, rassure les
Selon un sondage effectué en Suisse au cours de la décennie
donneurs et le public en général, attestant visiblement de leur
précédente, à la question : « Pour quelle raison donnez-vous
générosité, tandis qu’un niveau bas des réserves, même main-
votre sang ? », les trois quarts des sujets interrogés ont répondu :
tenu volontairement pour éviter la péremption, suscite chez les
« Parce qu’un jour, je pourrais en avoir besoin. » On est bien
donneurs et leurs représentants un sentiment de culpabilité. Ce
dans la logique du contre-don, ou plutôt dans celle du contre-
paradoxe est intéressant, car il témoigne d’un décalage d’éthique
don « anticipé ». Cela n’est pas en désaccord avec le principe de
entre, d’un côté, les professionnels, de l’autre, les donneurs,
solidarité : aider les autres et être aidé en cas de besoin. Les Qué-
voire la Société.
bécois fondent ainsi leur communication sur la notion de réserve
collective. Bien-entendu, parmi les réponses de cette enquête, il
12. Rémunération y eut aussi des réponses typiquement altruistes, comme : « Pour
sauver des vies ».
De nombreuses discussions, dans différents contextes et En France, une étude réalisée en 2001 pour la Fondation de
milieux, abordent régulièrement le thème de la rémunération France concluait à l’idée que le don, quelle que soit sa nature
des donneurs de sang. Souvent, cette réponse fuse : « Il n’est (argent, nourriture, temps, sang), correspond à l’imaginaire
pas “éthique” de payer les donneurs. » Pour autant, à quelles d’une société d’individus libres et égaux, et que la démarche du
réflexions éthiques se réfère-t-on ? Et est-ce sur la base d’une don vise à rétablir la dignité de la personne privée de l’un de ses
éthique normative, réflexive ou défensive ? besoins vitaux. Le contre-don y est décrit comme la satisfaction
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d’être en accord avec ces valeurs, sentiment que l’on a qualifié
de « dette positive ». Dans ce concept, le donateur ne donne pas
dans l’attente de recevoir en retour, mais pour permettre à l’autre
de donner à son tour.
Dans le monde de la transfusion, on oppose souvent le « don
gratuit » (offert) au « don rémunéré » (échangé). Selon son sens
premier, un don devrait être forcément gratuit, l’expression de
« don rémunéré » apparaissant comme un oxymore : on devrait
plutôt parler, dans ce cas, de sang vendu. Il est sans doute
plus politiquement correct de parler de « don rémunéré » que
de « sang vendu », a fortiori de « vente libre de son sang par
l’individu ».
Dans la plupart des pays européens, le don de sang fait partie
de la vie en société et jouit de l’image très positive que l’on a
vue. Ce n’est pas toujours le cas dans les pays où ce don n’a
été instauré qu’après la Seconde Guerre mondiale, avec, dans
les pays pauvres, la rémunération comme moyen incitatif. Cette
rémunération pose évidemment des questions éthiques et même
simplement sécuritaires, car une personne dans le besoin peut
dissimuler des informations lors du questionnaire d’évaluation
et mettre sa propre santé en danger, par exemple en donnant
son sang plus souvent que la législation l’autorise. Bien sou-
vent également, dans des pays où l’on donne son sang pour
des raisons financières, les individus risquent de ne pas avoir
eux-mêmes accès aux transfusions thérapeutiques en cas de
nécessité, par manque de moyens médicaux ou par absence
d’assurance sociale. En quelque sorte, on prélève le sang des
plus pauvres au profit des plus riches. C’est notamment pour
ces raisons que l’OMS a décidé de s’engager en faveur du don
« véritable » de sang, du don sans rémunération.
Cette notion de gratuité semble aussi liée au bon sens : ne
vaut-il pas mieux prélever du sang chez des personnes géné-
reuses et désintéressées, qui n’auront aucun intérêt à cacher un
facteur de risque d’exposition à un agent infectieux transmissible
par le sang, que chez des sujets motivés avant tout par la rémuné-
ration ? Des travaux épidémiologiques ont montré une fréquence
supérieure des marqueurs viraux chez les donneurs rémunérés
par rapport aux donneurs bénévoles. Aspiration éthique, bon
sens et évidence scientifique font ainsi écho dans le même sens.
Il existe cependant un bémol. Dans certaines études épi-
démiologiques, la grande différence ne se situe pas tant entre
donneurs bénévoles et donneurs rémunérés qu’entre « nouveaux
donneurs » (sujets donnant leur sang pour la première fois) et
donneurs réguliers, ces derniers apparaissant plus « sûrs » quant
au risque de transmission d’un agent infectieux. Enfin, les crises
sanitaires des années 80 ont montré que le bénévolat ne suffi-
sait pas, à lui seul, à garantir la sécurité transfusionnelle : pour
certains, un « contrat de vente » autoriserait une certaine pres-
sion juridique qui serait une garantie plus fiable vis-à-vis de la
sincérité du donneur.
Il faut donc se demander si l’on doit continuer à privilégier
à toute force le don bénévole, parce qu’il apparaît plus sûr,
du moins à l’heure actuelle, ou si l’on est avant tout attaché
à des valeurs indépendantes des conditions de stricte sécurité
épidémiologique. Une autre question, aux implications plus pra-
tiques, est d’établir la définition de la gratuité du don. Il fut en
effet un temps où l’on proposait systématiquement aux donneurs
431
une collation généreuse ou un petit cadeau lors de la collecte.
On s’est ensuite demandé si une telle démarche était vraiment
compatible avec la gratuité du don. La quête de la vertu est certes
un cheminement louable, mais elle peut s’avérer nuisible si l’on
n’en anticipe pas toutes les conséquences.
Tout d’abord, si le don de sang doit être gratuit, nul n’a jamais
exigé qu’il le soit au détriment financier du donneur. Rien, sauf
des considérations pratiques de mise en œuvre, ne s’oppose donc
à ce que le donneur se fasse rembourser, par exemple, des frais de
déplacement raisonnables, voire des compensations du manque
à gagner professionnel par le temps passé dans le centre de
collecte. Pour déterminer si un petit cadeau ou une collation
constituent une rémunération, il faut s’en référer avant tout au
vécu du donneur : s’ils sont de petites marques d’appréciation
et de gratitude d’un acte auquel le donneur aurait de toute
façon consenti, le problème semble très limité. Si ces marques
deviennent un appât pour un candidat donneur sans réelle moti-
vation pour le don lui-même, elles sont discutables. Il n’est
pas certain que le fait de fixer un montant limite (et modique)
apporte une solution. Ce qui peut paraître sympathique et sans
réelle importance pour la majorité des donneurs peut s’avérer
beaucoup plus déterminant pour des personnes en situation pré-
caire, comme d’avoir un repas chaud et copieux : la collation
ne doit, pas plus qu’une rémunération, être la motivation de la
démarche.
Un autre sujet est que certains donneurs ont le sentiment de
se sentir physiquement mieux après avoir donné. Cette rémi-
niscence de la saignée bienfaisante s’inscrit au demeurant dans
une croyance populaire plus large, selon laquelle, à l’instar de
la lactation, le don de sang stimulerait l’organisme à refaire du
sang, qui serait dès lors présent en excès, sauf en cas de dons
faits très régulièrement, selon une addiction qui s’apparenterait
à une forme de dépendance. Ce mécanisme ne repose sur aucune
évidence physiologique, mais il est une réalité psychologique.
Il demeure que, pour nombre de donneurs, le don de sang
est une expérience psychologiquement valorisante : donner du
temps et du sang pour venir en aide à un malade est un acte
dans lequel on se sent bien, l’image de soi se trouvant valo-
risée ou revalorisée, notamment chez des personnes ayant une
estime de soi altérée. Dans une société de solitude relative, des
marques d’appréciation, de reconnaissance, de sympathie, un
sourire de la secrétaire à l’accueil, l’attention bienveillante du
médecin, la délicatesse et la gentillesse de l’infirmière peuvent
constituer une expérience qui dénote agréablement dans un
quotidien plus rude. Ce moment de reconnaissance que cer-
tains donneurs recherchent est-il incompatible avec la gratuité ?
Où commence et où s’arrête la définition du bénéfice secon-
daire ? Ceci est d’autant plus à prendre en compte que, pour
garantir le support logistique transfusionnel et pour assurer une
meilleure sécurité du produit sanguin, des donneurs réguliers
sont nécessaires. Or, pour fidéliser les donneurs, il est essentiel
qu’un nombre maximal de candidats au don vivent ce der-
nier comme une expérience gratifiante et valorisante, tout en
saisissant son importance pour autrui. Un service de collecte
doit tout mettre en œuvre pour réaliser cet objectif, et c’est
la satisfaction résultant du don qui doit inciter le donneur à
revenir.
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13. Le don volontaire et gratuit
Selon l’article 4 de la directive 2002/98/CE de l’Union euro-
péenne du 27 janvier 2003, « les États membres prennent les
mesures nécessaires pour encourager les dons volontaires et non
rémunérés en vue de garantir que, dans toute la mesure du pos-
sible, le sang et les composants sanguins proviennent de ces
dons ». Les pays européens sont ainsi encouragés à promou-
voir les dons volontaires et non rémunérés. Cette directive est si
peu contraignante qu’elle laisse en réalité beaucoup de liberté
à chaque État. Dans la plupart des pays, le don est « non rému-
néré », dans d’autres comme la Hongrie ou l’Autriche, les deux
systèmes, le rémunéré et le non rémunéré, coexistent. Enfin, dans
des pays comme la Lituanie, le don de sang est constamment
rémunéré.
Mais si le don de sang est bénévole et gratuit, les produits
sanguins ne le sont pas, y compris ceux issus de prélève-
ments effectués en vue d’une autotransfusion. Le prix des divers
produits sanguins est censé couvrir la totalité des coûts de pro-
duction et de distribution. Car le fait que le don lui-même ne soit
pas rémunéré n’implique pas que le processus du don n’ait pas
de valeur, même économique, et lorsqu’en période de carence,
il faut intensifier le recrutement de donneurs, les charges finan-
cières résultant de ce manque deviennent vite perceptibles. En
outre, une gestion responsable d’une réserve de produits san-
guins vise à réduire les pertes liées à la péremption des produits,
tout en assurant le maintien d’un stock nécessaire et suffisant
pour toute prescription. Cette gestion des produits proches de
la péremption peut être complexe dans le cas de dépôts de
sang hospitaliers, lesquels tendent à renvoyer ces poches pour
ne pas les périmer sous leur responsabilité. Car les intérêts
d’un hôpital et d’un établissement de transfusion sanguine, sans
être diamétralement opposés, ne sont pas nécessairement en
tous points concordants. Rendre visible cette opposition par-
tielle d’intérêts est une étape indispensable pour dégager un
consensus acceptable, permettant de garantir la conservation
de réserves équilibrées et raisonnables. Le système français
assure une « rotation » des produits labiles qui évite en géné-
ral cet écueil, alors que d’autres systèmes transfusionnels y sont
davantage exposés.
14. Indemnité, reconnaissance ou rémunération ?
Bien que le principe du don volontaire et non rémunéré soit
reconnu dans la plupart des états européens, l’interprétation
de ce principe varie d’un pays à l’autre. Seuls quelques pays
d’Europe appliquent strictement le principe de volontariat et de
non-rémunération, et n’offrent rigoureusement rien pour remer-
cier les donneurs ou les inciter à revenir.
La France a été l’un des premiers pays à inscrire dans la loi, en
1952, le principe de non-profit imposé aux centres de transfusion
— sans pouvoir, dans les premiers temps, imposer la gratuité du
don de sang pour des raisons d’autosuffisance. Cette gratuité du
don, devenue effective pour tous types de dons en 1978, sera ins-
crite dans la loi de 1993. En Allemagne, la loi sur la transfusion
interdisant aussi la rémunération a été adoptée en 1998, mais
elle autorise le versement d’une indemnité systématique et sans
justificatif. Dans ce pays, deux systèmes de collecte cohabitent,
l’un public (organisé par la Croix-Rouge), l’autre privé : contrai-
rement aux collectes organisées par la Croix-Rouge, les centres
de collecte privés prévoient une indemnisation forfaitaire d’une
vingtaine d’euros pour couvrir les frais de déplacement ou de
dérangement dans le cas d’un don de sang total, cette indemnisa-
tion ne devant pas constituer la source de motivation. Il n’en reste
pas moins qu’un industriel du fractionnement, lié à l’industrie
pharmaceutique, a développé un site internet bilingue, en alle-
mand et en polonais, incitant les Polonais, dont le niveau de vie
est globalement inférieur, à aller donner leur sang. Comme le
don de sang n’est ni rémunéré, ni indemnisé en Pologne, cette
situation peut créer des problèmes d’approvisionnement dans les
régions frontalières. Les autorités de santé allemandes semblent
tolérer cette pratique, qui est pourtant discutable.
Si la plupart des citoyens européens soutiennent le don
« bénévole », la perception du bénévolat et de ce qui est éthi-
quement acceptable varie d’un pays à l’autre, et la frontière
entre rémunération, reconnaissance ou indemnité n’est pas tou-
jours aussi claire qu’elle peut le paraître au premier abord. Dans
une société de consommation, le don de sang fait partie des
dernières actions altruistes, avec un principe de solidarité qui
perdure. Pourtant, dans une société axée sur les « services », il
est précisément considéré comme normal d’être payé pour tout
service rendu. Dès lors, pourquoi ne pas appliquer ce principe
au don de sang ? Cela pourrait, en théorie, se révéler efficace
pour inciter plus de personnes à donner leur sang, mais ce serait
négliger la symbolique du sang et mettre à mal une des dernières
valeurs morales de la Société : savoir qu’un don de sang permet
de sauver une vie ne serait donc plus une motivation suffisante
pour justifier la gratuité de l’acte, dans une perspective de soli-
darité ? Car au-delà de la valeur de l’acte, donner son sang est
une manière à nulle autre pareille de créer et de maintenir le lien
social. La rémunération pourrait changer cette perception, et le
sang deviendrait un bien de consommation comme un autre. Ceci
ne manquerait pas d’ouvrir la voie à la rémunération d’autres
éléments du corps humain, avec des conséquences sécuritaires,
sociétales, éthiques et psychologiques considérables.
15. Le paradoxe du plasma
Par le don de sang, on sous-entend un don de sang total,
c’est-à-dire le sang composé de tous ses éléments : plasma, glo-
bules rouges, globules blancs et plaquettes. Il existe d’autres
types de don, comme le don de plaquettes ou de plasma, pré-
levés par technique d’aphérèse, qui permettent de recueillir un
ou plusieurs éléments du sang, généralement en quantité plus
importante que celle correspondant à un don de sang total, et
de restituer le reste au donneur. Si le principe du don de sang
total bénévole est le plus répandu en Europe, le don de pla-
quettes dans une moindre mesure, le « don » de plasma est au
contraire rémunéré dans plusieurs pays. Le plasma sert à la pro-
duction de concentrés de protéines plasmatiques, comme des
facteurs de coagulation, de l’albumine et des immunoglobulines,
qui ont depuis 1989 le statut de « médicaments ». Ce statut leur
confère une libre circulation sur le territoire européen, et les
hôpitaux peuvent s’approvisionner auprès de tout fournisseur les
 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
proposant, sans qu’un État membre puisse imposer des produits
issus de dons de sang bénévoles.
La demande en dérivés du plasma augmentant, et ce der-
nier produit étant libéré des contraintes liées au risque de
péremption par une durée de conservation de plusieurs années,
l’industrie pharmaceutique s’intéresse beaucoup à ce marché.
Dans un nombre notable de pays, le don de sang total bénévole
coexiste donc avec le « don rémunéré » de plasma réalisé dans
des centres de plasmaphérèse, qui sont souvent des succursales
de compagnies pharmaceutiques. Comme ce plasma aboutit à la
fabrication et à la commercialisation de médicaments, la sym-
bolique autour de ce composant n’est pas la même que celle
entourant le don de sang total, car la présentation jaunâtre du
plasma n’est pas évocatrice du sang. Dans certains pays, la vente
du plasma relève d’ailleurs d’un autre cadre législatif que le don
de sang.
16. Le fractionnement du plasma
Sur cette dimension commerciale de la vente de sang, un
scientifique ayant dirigé de grandes entreprises de fractionne-
ment de plasma note que :
l’augmentation explosive de la demande en albumine, en
immunoglobulines et en Facteur VIII a fait apparaître que le
plasma, issu des dons de sang total collectés par les services
du sang, ne pouvait plus couvrir les besoins en produits déri-
vés et que, de ce fait, il n’était pas surprenant que l’industrie
de fractionnement de plasma se soit intéressée à des solu-
tions alternatives passant par le développement de machines
automatisées pour prélever sélectivement le plasma en resti-
tuant les autres composants du sang aux donneurs. Ainsi, des
entrepreneurs et des investisseurs ont construit des centres
de collecte de plasma aux États-Unis, permettant à la plupart
des gros producteurs d’être pratiquement indépendants dans
leur approvisionnement de plasma.
C’est dans un tel contexte que les donneurs de plasma sont
rémunérés, et le même dirigeant indique qu’il lui paraît plus
éthique d’indemniser des donneurs de plasma soigneusement
sélectionnés et fiables que de « priver les patients de traitement
par des produits dérivés de plasma ». Il fait en outre remarquer :
S’il est vrai que les donneurs américains sont rémunérés pour
leurs dons de plasma entre 20 et 30 dollars par don, ces don-
neurs doivent se déplacer jusqu’au centre de collecte et la
séance de plasmaphérèse (y compris le temps d’attente et
l’examen du donneur) prend jusqu’à deux heures. On est donc
dans une zone financière proche de la compensation. [. . .]
Lors de centaines d’entretiens avec des donneurs rémuné-
rés aux États-Unis, j’ai appris que leur principale motivation
est d’aider les patients qui ont besoin de produits dérivés de
plasma. Elle n’est pas moins valable que celle des donneurs
de sang bénévoles. [. . .] Le débat sur la valeur et l’éthique
respectives des dons de sang entier ou de plasma sur une
base bénévole non rémunérée et des dons de plasma rémuné-
rés représente le vestige d’une sorte de guerre de religion, qui
est loin de la réalité. Comment le secteur à but non lucratif
433
pourrait-il remplacer les 20 millions de litres de plasma qui lui
manquent pour satisfaire les besoins des patients en produits
dérivés de plasma, alors que ce secteur est juste en mesure de
couvrir les besoins locaux/nationaux en globules rouges, pla-
quettes et plasma frais congelé par les services de transfusion
sanguine ? Pourquoi les patients, qui souffrent de maladies
mettant leur vie en danger et qui ont besoin de produits conte-
nant des protéines plasmatiques, ne seraient-ils pas traités de
manière adéquate, sous prétexte que certains estiment que les
dons de plasma rémunérés ne sont pas éthiques ? Les secteurs
commerciaux et non commerciaux ont des logiques et des
justifications fortes à continuer de servir la communauté et
les patients, malgré des approches et des philosophies diffé-
rentes, en étant fiers de leur tâche, en se concentrant sur leurs
points forts et en respectant les principes éthiques établis.
Il s’agit là, faut-il le préciser, de l’argumentaire d’un indus-
triel. Les études analysant les motivations au don dans les deux
systèmes confirment l’existence de comportements différents
des donneurs, le système bénévole privilégiant l’empathie et
l’altruisme, l’autre système reposant sur le bénéfice lié à la rému-
nération. Des enquêtes ont porté sur les raisons de l’abandon du
don de plasma dans des systèmes rémunérés. La principale est
de nature socio-économique. Dans une étude américaine, 80 %
des personnes interrogées reconnaissaient vendre leur plasma
par besoin d’argent (même si 57 % évoquaient une motivation
humanitaire) ; 45 % des abandons étaient liés à l’obtention d’un
emploi ou au fait de ne plus avoir besoin d’argent, et moins de
1 % de ces donneurs était passé du système rémunéré au sys-
tème bénévole. Ces données relativisent l’argumentaire visant à
comparer la rémunération à une simple indemnisation — surtout
quand le paiement est proportionnel au volume prélevé, ou
encore dépendant de la richesse en anticorps spécifiques — et
insistant sur la compatibilité possible entre altruisme et rémuné-
ration. L’argumentaire sur la satisfaction des besoins des patients
qui serait mieux garantie par la rémunération peut lui aussi être
discuté ; en effet, la tendance actuelle, sur le plan international,
est à la concentration horizontale de l’industrie commerciale
du fractionnement par absorption des petites structures, ainsi
qu’à un développement vertical de la filière par intégration des
centres de prélèvement de plasma. En cas d’accident industriel
ou de survenue d’un déficit de matière première (pour des raisons
sanitaires, ou en cas d’explosion de la demande), qui arbitrerait
la mise à disposition des médicaments dérivés du sang ? De
quelle marge de manœuvre disposerait un pays qui n’aurait pas
sa propre filière de production de ces traitements indispensables
à des milliers de patients ?
La France, où il n’y a ni rémunération, ni compensation, est
autosuffisante pour les besoins en plasma thérapeutique, comme
elle pourrait l’être pour les médicaments dérivés du sang si le
marché était réglementé, ce qui n’est pas le cas (le pays est
donc très nettement excédentaire en plasma source). En contre-
point, le don de plasma en France est, depuis la seconde partie
de l’année 2012, « asséché » par la commercialisation, dans les
hôpitaux du pays, de médicaments dérivés du sang produits
par des fractionneurs étrangers, qui mènent une politique tari-
faire particulièrement agressive. Cette situation concurrentielle
434 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
confirme, s’il en était besoin, que les intérêts liés à l’obtention de
ces marchés ne sont pas dictés uniquement par le bien-être des
patients, car cet état de fait fragilise considérablement la filière
plasmatique bénévole française, pourtant capable d’y subvenir.
17. Le sang a-t-il une valeur dans notre société ?
Un étudiant du module s’est intéressé à ce thème, et les lignes
qui suivent sont directement inspirées de sa réflexion. La ques-
tion est complexe car le mot valeur comme le verbe donner sont
polysémiques. Donner son sang consiste en « l’action de céder
une partie de son sang afin qu’il soit utilisé à des fins médicales,
mais cette cession peut être ou non compensée : donner n’est pas
obligatoirement faire don, cela peut signifier “initier un échange”
et c’est la “valeur” du sang qui en fait un présent ou l’élément
d’une transaction. Lorsque l’on pose la question : le sang a-t-
il une valeur dans notre société ?, l’alternative qui se présente
intuitivement est : le sang a-t-il un prix ou le sang a-t-il une telle
valeur qu’il n’a précisément pas de prix ? » La valeur attribuée
est de fait l’enjeu central, car elle conditionne le sens même du
don. Cela soulève la question de la gratuité ou de la valorisation
monétaire du sang, mais aussi celle de la normativité biologique
et de la normativité sociétale du produit pour justifier éventuel-
lement une commercialisation du sang. Les arguments présentés
généralement dans le débat considèrent l’aspect biologique du
produit sanguin, en s’appuyant sur une hiérarchisation des fonc-
tions physiologiques. Le plasma, en tant qu’élément acellulaire
du sang, se renouvelle rapidement et n’est pas un porteur direct
de vie : il n’est donc pas biologiquement porteur d’une valeur si
grande qu’il n’aurait pas de prix ; dès lors, il peut être commer-
cialisé. Mais l’homme n’est pas un être purement biologique,
c’est aussi un être de sens, et le sens s’ancre dans la subjectivité
et dans le lien social, constituant une normativité sociale, une
manière psycho-culturelle d’organiser le monde qui complète la
polarisation biologique de notre rapport au milieu. Cette norma-
tivité sociale donne une valeur au sang en tant qu’élément d’un
être humain : outre sa valeur symbolique déjà rappelée, le sang
est doté de la dignité de son donneur et le don de la valeur du
temps offert.
La valorisation du sang peut se considérer à trois niveaux :
la valorisation symbolique, qui agit au niveau individuel (pour
la personne, le sang a un potentiel vital actif et est doté
d’innombrables « représentations), est prolongée par la valo-
risation collective du don, et elle s’appuie sur la valorisation
biologique de l’élément, les globules rouges, les plaquettes, le
plasma et les médicaments dérivés du plasma étant essentiels à
divers soins. Avec la décomposition technique du sang, d’abord
par séparation du plasma, puis par fractionnement du plasma lui-
même, le sens tend à se perdre : la valeur symbolique diminue au
fur et à mesure des divisions, le lien avec la dignité du donneur
se distend, le sens du don s’éloigne. Et lorsque ces valeurs se
perdent, la valorisation monétaire prend le relais : il n’y a plus
de valeur, mais un prix.
Cette analyse est à considérer, car on a souvent associé le
développement technique du don de sang total et de la collecte
de masse à un risque d’éloignement du donneur et du receveur
pouvant conduire à une perte de sens du don. Certains travaux
ont, au contraire, souligné que de nombreux donneurs recons-
truisent mentalement le bras-à-bras et « fantasment » le receveur
(peu de réflexions ont porté sur la situation inverse). Dans cette
perspective, la rémunération peut aboutir à une dévalorisation
du geste des donneurs, malgré les contraintes et les désagré-
ments liés à la technique de circulation extracorporelle que
constitue l’aphérèse. Cependant, cette position relève d’un choix
éthique collectif spécifique : un don rémunéré est préférable à
une absence de dons, mais l’on se trouve alors, collectivement,
dans un pragmatisme médical basé sur les besoins en produits
sanguins et dans le renoncement à la construction d’un monde
commun, celui de l’Humanité dans la Cité.
18. Le don dirigé : une alternative ou un interdit ?
Le don de sang repose sur un double anonymat. Le receveur
ne connaîtra jamais l’identité de celui qui a donné ; le donneur ne
saura jamais qui a reçu le ou les produits sanguins issus de son
don. Les seules exceptions à cette règle sont l’autotransfusion
et des situations immunologiques complexes rendant indispen-
sable un don intrafamilial. Certains pays connaissent deux autres
filières : le « don dirigé » (des amis ou des proches donnant leur
sang pour un receveur nommément désigné) et le « don de rem-
placement » (identique au précédent mais anonymisé, visant à
reconstituer la réserve collective de produits sanguins).
Aux candidats familiaux compassionnels, on peut expliquer
qu’en France, en Belgique ou en Suisse, cette pratique est inter-
dite par la loi, qu’elle ne répond pas aux vertus nationales de
solidarité inscrites dans les constitutions des États, et que les
organisations transfusionnelles de ces pays ont des réserves
de produits sanguins pour traiter ce proche inquiété par la
réminiscence du risque viral post-transfusionnel (cet argument
sécuritaire continue à être mis en avant par les témoins de Jého-
vah). On explique aussi que, depuis une trentaine d’années, la
transfusion est devenue remarquablement sûre, et que c’est le
rôle de la banque de sang de veiller à ce qu’aucun patient néces-
sitant une transfusion ne soit privé de celle-ci. On peut expliquer
enfin, selon les cas, que recevoir le sang d’un membre de sa
famille est paradoxalement plus dangereux d’un point de vue
immunologique et que, sous l’influence d’une pression sociale
ou familiale, le risque, chez le donneur, de dissimuler un facteur
de risque lors de l’entretien médical qui précède le don se trouve-
rait majoré, avec des conséquences psychologiques redoutables
en cas de problème transfusionnel.
Le don dirigé ou de remplacement est considéré comme peu
sécuritaire dans les pays occidentaux. Il est vécu comme un
tabou, comme une dérive de pays pauvres inaptes à développer
un système de transfusion analogue à celui des pays industriali-
sés. Il force des individus ne désirant pas spontanément effectuer
un don de sang pour un proche à dévoiler une partie de leur inti-
mité sans avoir de volonté sincère de donner, afin de ne pas subir
une responsabilité en cas de non-assistance. Enfin, on sait que
ce système connaît des dérives dans certains États, où, à la porte
des hôpitaux, des personnes offrent leurs services aux familles
des malades ayant besoin d’une transfusion, ce qui équivaut à
une rémunération masquée du don à la charge directe de ces
familles.
 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
19. Le sang des pays pauvres
Dans les pays occidentaux, les produits sanguins sont trans-
fusés le plus souvent à des patients présentant un déficit
de production (d’origine médicamenteuse, ou après une chi-
miothérapie, ou dans un contexte de transplantation d’organe
ou de moelle, etc.), de sorte que les transfusions d’urgence
représentent une proportion moins importante. En Afrique,
la transfusion demeure une thérapeutique d’urgence pour les
anémies aiguës (paludisme ou hémorragies obstétricales). Les
transfusions « médicales » sont une minorité, même en incluant
des anémies constitutionnelles comme la drépanocytose ou la
thalassémie. Dans toutes ces indications, le sang total (qui n’est
quasiment plus délivré comme tel dans les pays industrialisés)
est le produit sanguin de base dans les pays d’Afrique subsaha-
rienne.
En Europe, la promotion pour le don de sang s’appuie sur ce
slogan : donner son sang sauve des vies. En réalité, ce n’est pas
toujours le cas, car des transfusions sont aussi prescrites pour
la qualité de vie de certains malades. En Afrique, en revanche,
chaque don de sang est utilisé pour sauver une vie. Les dons
de sang y sont parfois bénévoles, reposant sur des donneurs
jeunes (étudiants), réputés « sûrs » parce que l’OMS et les ins-
tances transfusionnelles internationales ont estimé que le risque
de contamination virale était moindre avec de tels donneurs,
volontaires et non rémunérés. Néanmoins, la pénurie de sang
étant fréquente dans les pays d’Afrique subsaharienne, beau-
coup d’hôpitaux ont recours, face à la pauvreté des réserves
sanguines, au don familial ou au don de remplacement. Mal-
gré les recommandations des organisations internationales, des
donneurs familiaux fournissent ainsi la majorité des dons de
sang, bien que de tels donneurs soient considérés comme dange-
reux, ne pouvant de surcroît être distingués des donneurs pauvres
payés par des familles incapables de fournir un donneur.
Les donneurs familiaux sont-ils réellement plus dangereux
que les autres et doivent-ils être écartés du don de sang ? La
conclusion d’une étude épidémiologique est que seule la répé-
tition du don procure un avantage en termes de sécurité, et
non le type de donneur. Ce point n’est pas négligeable : sans
les donneurs familiaux, des malades mourraient par manque
de sang dans les pays d’Afrique. Ces observations sont impor-
tantes pour dégager une éthique globalisée et mondialisée du
don de sang. L’Organisation mondiale de la Santé soutient
l’essor d’un meilleur système transfusionnel dans les pays en
voie d’industrialisation. Une des conditions pour bénéficier de
l’aide de cette institution est, pour ces pays, de renoncer au don
par remplacement. L’intention est bonne, mais a pu générer une
réduction du support transfusionnel dans ces régions où il était
déjà précaire, car l’abandon du don par remplacement n’a pas
toujours fait augmenter le nombre de dons bénévoles. Sans doute
faut-il s’interroger sur les moyens de transformer ces donneurs
familiaux occasionnels en donneurs bénévoles réguliers.
20. Défis et responsabilités pour l’avenir
La diminution des besoins transfusionnels observée un temps
à la fin du siècle précédent appartient au passé : depuis quelques
435
années, on assiste à une augmentation régulière de la demande
en produits sanguins. Cet état de fait résulte d’une pratique
médicale de plus en plus lourde ou interventionniste chez des
patients de plus en plus âgés (il n’est plus exceptionnel, à l’heure
actuelle, de voir des octogénaires en chirurgie cardiaque). Les
questions éthiques qu’engendre une telle évolution ne sont
pas du ressort des acteurs de la médecine transfusionnelle,
mais elles relèvent des préoccupations de tous les systèmes de
santé, et donc de la citoyenneté. En même temps, l’évolution
démographique en Europe occidentale est caractérisée par un
renversement de la pyramide des âges, si bien que les tranches
d’âge fournissant traditionnellement le plus de receveurs de pro-
duits sanguins ne cessent de s’accroître, alors que s’amenuise
le socle des tranches d’âge fournissant les donneurs de sang. À
l’évolution quantitative des besoins en produits sanguins s’est
aussi ajoutée une évolution qualitative, liée à la diversité phé-
notypique érythrocytaire des populations migrantes. Plus que
jamais, il apparaît essentiel que la population des donneurs d’un
pays représente la diversité de la population qui vit dans ce
pays.
Il est également nécessaire de prendre en compte un change-
ment des mentalités, qui aboutit à un individualisme accru : les
collectes de sang délocalisées, qui étaient des temps forts de la
vie sociale des localités, marquées par un sentiment de solida-
rité et d’entraide, se trouvent aujourd’hui moins valorisées. De
plus, le nombre sans cesse croissant de critères de sélection des
candidats au don de sang (certains reposant sur des bases épi-
démiologiques solides, d’autres semblant relever davantage du
principe de précaution politique) vient encore davantage res-
treindre les possibilités d’approvisionnement. Un des grands
défis de la décennie sera de recruter un nombre suffisant de don-
neurs et de dons de sang pour couvrir les besoins transfusionnels,
et il est crucial d’anticiper ce problème.
Cette tension accrue entre offre et demande s’effectue en
outre dans un paysage transfusionnel profondément modifié ces
dernières années. Le centre de gravité de la transfusion s’est en
effet déplacé d’un lien assez étroit entre donneur et receveur vers
une organisation s’inspirant davantage d’un mode de production
pharmaceutique. Des exigences telles que standardisation, maî-
trise des processus, traçabilité, assurance-qualité, certification et
accréditation se sont répandues dans les centres de transfusion,
bien avant que les services de soins n’en fassent eux-mêmes la
découverte. Car il est désormais des similitudes entre la produc-
tion pharmaceutique et l’activité d’un centre de transfusion, et la
culture d’assurance–qualité que l’industrie a léguée à la transfu-
sion est un acquis intéressant. Il n’en demeure pas moins, entre
un producteur pharmaceutique et un centre de transfusion, des
différences fondamentales qu’il serait dangereux de perdre de
vue :
• l’industrie pharmaceutique vise à produire des médicaments
parfaitement standardisés, qui, pour une même molécule et un
même conditionnement, doivent être parfaitement fongibles.
En transfusion, même si la standardisation de la production
conduit à une meilleure maîtrise du produit final, chaque
dérivé sanguin a des caractéristiques quantitatives et qualita-
tives (notamment métaboliques et antigéniques) uniques, liées
436 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
à l’individualité du donneur. C’est précisément une meilleure
connaissance de cette variabilité qui permet une optimisation
de la médecine transfusionnelle ;
• le prix d’un produit pharmaceutique reflète l’ensemble des
coûts liés à sa production (incluant la recherche et le dévelop-
pement, et le retour sur investissement). Un producteur qui
vend en-dessous de ce prix s’expose à la faillite ; un produc-
teur qui, de manière durable, vend au-dessus du prix risque
d’être éliminé par la concurrence. Le prix d’un dérivé sanguin
est loin de représenter son coût réel, car il ne tient pas compte
de la valeur économique directe et indirecte (notamment le
temps passé) ajoutée par le donneur ;
• dans une économie structurée, la capacité de l’industrie
pharmaceutique à satisfaire la demande du marché est pra-
tiquement illimitée. En transfusion, l’adéquation entre offre
et demande est loin d’être garantie. Et, s’il peut arriver qu’on
soulève la question du caractère obligatoirement bénévole du
don, personne ne discute son caractère obligatoirement volon-
taire, et moins encore l’obligation de donner pour ceux qui
présentent les conditions de santé requises.
Si une concurrence sauvage n’est pas souhaitable en trans-
fusion, pas plus qu’un éclatement de structures mal contrôlées,
les situations de regroupement à grande échelle n’offrent pas
nécessairement la seule garantie de qualité à long terme. Au
sein d’une structure trop vaste, l’hyperspécialisation amenuise
encore davantage le lien avec le donneur et plus encore avec le
receveur. L’éloignement des centres décisionnels comporte un
risque de démotivation et de perte d’initiative des acteurs, déjà
limités par le cadre réglementaire et procédural de leur activité.
Une concentration excessive peut en outre entraîner une fragi-
lisation paradoxale du support transfusionnel, car les situations
de crise y sont plus conséquentes. Le maintien d’un contact
étroit avec les donneurs apparaît dès lors comme une garantie
de fonctionnement harmonieux.
Dans un autre registre, un point fait de plus en plus débat
dans plusieurs pays, c’est le cas des relations sexuelles entre
hommes. Toute discrimination est certes bannissable, mais les
études épidémiologiques attestent que la prévalence de plu-
sieurs marqueurs infectieux (pas seulement le VIH) demeure
nettement plus élevée chez ces sujets. La ségrégation raciale
est également unanimement bannie, mais là encore pour des
raisons strictement épidémiologiques, certains pays écartent du
don des personnes ayant passé une partie de leur vie dans des
régions d’endémie infectieuse, comme l’Afrique subsaharienne.
Or un nombre croissant d’Africains séjourne en Europe, et cer-
tains ont besoin de transfusions régulières. Comme il existe des
différences importantes de groupes sanguins selon l’origine géo-
graphique, le sang des donneurs d’origine européenne n’est pas
toujours compatible avec celui de ces receveurs, dont beaucoup
vont développer des anticorps qui rendront très difficiles les
transfusions ultérieures.
21. Conclusion
La sécurité transfusionnelle, le rationnement des ressources,
l’adéquation avec les coûts de la Santé et les vies humaines
sauvées renvoient directement à des choix de Société, qui
dépassent souvent le cadre de la transfusion. Pour l’heure,
malgré les dérives ou les tentations évoquées, le système de
don non rémunéré perdure en France et dans d’autres pays
européens. Il ne faut pas proscrire systématiquement et définiti-
vement d’autres approches, mais au contraire les replacer dans
leur contexte, dans leurs limites et dans leurs avantages. Au-
delà du caractère bénévole ou rémunéré du don de sang, c’est la
vision qu’en a la Société qui doit être analysée et jugée.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits
d’intérêts.
Annexe. Apports et réflexions pour une pluralité des
regards.
Nous présentons ici une synthèse des travaux remis par les
étudiants du module Éthique et Transfusion. Ils reflètent une
certaine vision de la transfusion, qui n’est pas forcément celle
des générations précédentes.
Un mémoire intitulé Hypersécurité et enjeux éthiques en
transfusion porte sur les différents aspects allant de la naissance
de la sécurité sanitaire et des vigilances, en passant par la notion
d’hypersécurité au moment du don et lors de l’administration
des produits. Il aborde le problème du sang devenant un produit
soumis à une obligation de résultat et s’interroge sur la place
des professionnels et des usagers dans la politique de réduction
des risques sanitaires. L’auteur porte un regard sur le dossier
transfusionnel et sur l’information du patient, sans oublier les
situations de transfusion d’urgence, et conclut : « Ébranlé par les
crises successives, le système de santé a connu des difficultés
pour trouver un équilibre stable et des excès sécuritaires ont pro-
bablement été commis. Mais une prise de conscience a eu lieu :
la médecine ne peut assurer une absence totale de risque. Si la
réduction des risques est vitale, notre capacité à les prendre en
charge lorsqu’ils surviennent l’est tout autant. Cette réaction est
d’autant plus nécessaire que de nouvelles menaces se profilent.
Reste à espérer que les débats engendrés par cette question du
risque ne resteront pas affaire des seuls experts mais trouveront
leur place dans les débats politiques fondamentaux. »
Un autre mémoire s’interroge sur le sang et sa préparation, sur
les notions de gratuité et de rémunération, et ouvre le débat sur
l’exclusion et la discrimination dans la sélection des candidats au
don de sang : « Certains donneurs potentiels peuvent vivre leur
exclusion comme un rejet. Tant la démarche d’auto-exclusion
sur la base d’un questionnaire dont le contenu doit être étudié
avec soin, que la notion et la détection de comportement à risque
suscitent des interrogations éthiques et des réactions souvent
passionnelles. Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE)
et la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour
l’égalité (HALDE) affirment que “donner son sang n’est pas un
droit”. »
Un mémoire intitulé La rémunération du don correspond-
elle à une autre définition de l’éthique ? aborde la question sous
l’angle de la justice sociale et de l’épidémiologie : « Dans un
 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
contexte de besoins grandissants en produits sanguins et notam-
ment en plasma, quelle attitude choisir ? Peut-on se payer le luxe
de rester absolument concentrés sur les principes fondamen-
taux ? Est-il plus éthique de respecter à la lettre ces principes,
ou de les adapter aux changements de la Société, pour per-
mettre de faire face aux besoins ? Doit-on priver des patients de
l’accès aux produits au nom des principes ? Quels compromis
sommes-nous prêts à faire ? Jusqu’où peut-on jouer sur le cur-
seur “prescription” pour limiter les besoins en plasma ? Faut-il
envisager une attitude différente selon le type de produit san-
guin, en fonction des possibilités de conservation ? [. . .] À trop
vouloir s’accrocher à des idéaux ne risque-t-on pas de mettre en
péril le système en entier ? La question sous-jacente à cette ques-
tion de la rémunération des donneurs n’est-elle pas plutôt celle
d’un changement de fonctionnement complet du système ? »
Un mémoire sur les déviances d’un système ultrasécuritaire
aborde le principe de précaution et la Loi Barnier de 1995,
l’éthique de la responsabilité de Hans Jonas, la peur, la pru-
dence, le progrès, et s’interroge sur l’Établissement français
du sang (EFS) : « L’EFS a le monopole de la filière sanguine
de la collecte jusqu’à la cession. Ce monopole est prolongé
par un monopole de fractionnement de ce plasma par le LFB.
Ainsi pour répondre à cette consommation croissante, le LFB a
augmenté ses demandes à l’EFS. [. . .] Les laboratoires pharma-
ceutiques concurrents du LFB ont une autorisation de mise sur
le marché (AMM) en France et ont bénéficié de la croissance
du marché français avec la possibilité, pour les établissements
de santé français, de s’approvisionner auprès du fractionneur
de leur choix. Ces compétiteurs offrent des remises par rapport
au prix du Comité économique des produits de sante (CEPS).
Mais les concurrents du LFB produisent leurs médicaments
à partir de plasmas qui ne sont pas collectés dans les condi-
tions des dons éthiques du système français. Cette déviance du
système ultrasécuritaire mène paradoxalement à une situation
moins sécuritaire. »
Le mémoire intitulé Peut-il y avoir des modèles d’éthique en
fonction des cultures et des modes de société en ce qui concerne
le don du sang ? va rapidement à l’essentiel : « Le don du sang
doit donc moins obéir à un idéal éthique absolu qu’à une adapta-
tion des pratiques aux moyens financiers, techniques et humains
disponibles. Il semble difficile d’exiger de la part d’un pays
en voie de développement une vérification totale de la sécurité
infectieuse du sang des donneurs en l’absence du matériel néces-
saire à cette démarche. La différence des pratiques relatives au
don du sang siège moins au niveau de sa finalité que des diffé-
rents chemins empruntés pour atteindre ce but qui se voudrait
universel. »
L’éthique transfusionnelle peut-elle être otage de modèles
organisationnels ? suscite les réflexions suivantes : « Il faut défi-
nir ce qu’est l’éthique transfusionnelle — ou plutôt ce qu’elle
peut être — et de quelle manière elle s’est construite dans notre
pays, sur quels principes elle est basée. L’organisation de la
transfusion s’articule autour des mêmes principes, mais le sys-
tème a été influencé par d’autres facteurs et remanié par le
législateur pour une plus grande sécurité. Quel est le prix de cette
course à l’ultra-sécurité ? Les principes éthiques de la transfu-
sion ne sont-ils pas devenus otages du risque zéro et d’un modèle
437
peu évolutif ? [. . .] C’est l’Histoire qui a façonné l’éthique trans-
fusionnelle en France. [. . .] Le modèle organisationnel français
est lié à l’éthique et à l’Histoire : les scandales ont modifié notre
modèle afin de tendre à une sécurité maximale. Mais on peut se
demander si cette organisation ne serait pas trop rigide, empê-
chant d’éventuelles évolutions ? Alors que la Loi doit permettre
l’évolution future en fonction de l’évolution des mœurs, des
progrès techniques ou autres, le législateur n’a-t-il pas créé un
système quelque peu verrouillé ? Malgré le risque d’éventuelles
pénuries, la sécurité est de plus en plus contraignante dans la
crainte toujours présente d’autres contaminations, par des agents
connus ou inconnus. »
Bénévolat ou rémunération du don de sang, question clef
qui aura été un fil rouge de la réflexion des participants de ce
module est traitée dans le mémoire Le don non rémunéré est-
il toujours bénévole ? « Contrairement au volontariat, la loi ne
définit pas le bénévolat. Le bénévolat apparaît donc comme un
don de soi volontaire, librement consenti et gratuit, prenant appui
sur des motivations personnelles qui ne peuvent être financières.
L’altruisme, la citoyenneté, le sens du devoir sont les principales
valeurs mises en avant. Cependant, dans l’acte de donner son
sang ou un autre élément de son corps, quatre éléments sont
indispensables : le donataire, le donateur, l’objet du don et un
tiers, ici le médecin ou plus largement l’institution, par lequel
le don peut avoir lieu et sans lequel le don ne pourrait avoir
lieu. Se pose donc la question de l’authenticité du bénévolat.
[. . .] Ce don engage le bénévole et sa réalisation engage d’autres
êtres humains, via des moyens techniques soumis aux exigences
réglementaires de la société. La perception du don s’est modifiée
et cette évolution peut avoir un effet sur l’attitude des donneurs.
Des marques excessives de valorisations sociales pourraient per-
turber la notion même de bénévolat, qui deviendrait non plus
un choix libre mais une obligation morale de laquelle il serait
difficile de se détacher. Le bénévolat disparaîtrait au profit de
l’obligation de donner pour tous ceux qui en sont en droit de le
faire. »
Un autre mémoire ouvre une boîte de pandore en traitant des
témoins de Jéhovah : Le refus de sons transfusionnels induit-il
un problème pour l’équipe de soins ? « Les témoins de Jéhovah
refusant la transfusion, ils se placent en opposition au principe de
bienfaisance auquel sont particulièrement attachés les soignants.
C’est un principe bien plus ancien et bien plus ancré dans les
pratiques et dans la culture latine paternaliste que l’autonomie,
principe éthique d’inspiration anglo-saxonne, s’étant développé
récemment et consacré par la loi du 4 mars 2002 en France. Ce
principe est toutefois discutable dans le cas des témoins de
Jéhovah, car l’autonomie d’une personne implique que cette
dernière soit éclairée sur les choix possibles. La notion de
choix éclairé peut différer selon les personnes. Pour l’équipe
soignante, le choix éclairé qui va être soumis au témoin de
Jéhovah est celui du bénéfice-risque. Face à ces informations
et à ce choix, le témoin de Jéhovah optera pour la solution qui
paraît la plus déraisonnable, c’est-à-dire l’absence de transfu-
sion. Ce caractère apparemment déraisonnable du choix résulte
du fait que les soignants et le patient ne se basent pas sur le
même système de valeur, ce qui engendre l’incompréhension et
la tension éthique qui met à mal le principe de bienfaisance
438 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
auquel sont tenus les soignants. » Peut-on accepter de refus
de soins en maintenant les principes éthiques des soignants ?
« Différents principes éthiques entrent ici en contradiction. La
non-malfaisance veut qu’on ne nuise pas à l’âme des patients,
l’autonomie veut qu’on respecte leurs choix et leurs croyances.
La bienfaisance semble inciter à la transfusion malgré le refus
des témoins de Jéhovah pour faire leur bien physique, sauver
leur vie. Mais cette notion de bienfaisance est relative, selon
qu’elle est pensée par le soignant ou par le témoin de Jéhovah,
lequel se verra rejeté de sa communauté et fermer les portes du
royaume de Dieu dans le cadre de sa croyance. [. . .] La question
de l’autonomie du témoin de Jéhovah est délicate à juger dans
la mesure où il est difficile d’évaluer le degré de liberté intellec-
tuelle d’une personne soumise à une désinformation médicale
liée à son système de croyance et faisant partie d’une organi-
sation à risques de dérive sectaire dont on ne peut connaitre
précisément le degré de pression et de manipulation mentale sur
un individu particulier. »
Un autre thème qui continue à faire couler beaucoup d’encre :
L’ajournement permanent du don du sang des hommes ayant
des relations sexuelles avec d’autres hommes est-il une ques-
tion éthique ou uniquement épidémiologique ? « La question de
la fin de l’ajournement permanent pourrait se poser à l’occasion
d’une pénurie importante, même s’il ne semble satisfaisant pour
personne de se montrer moins exigeant vis-à-vis de la qua-
lité du sang transfusé, faute de mieux. Qu’enverrait-on comme
message à la population ? Aux receveurs, l’idée d’une impasse
cornélienne, aux donneurs HSH, l’idée d’une hiérarchie des
sangs, le leur étant finalement accepté en seconde main ? Les
freins à l’ouverture du don de sang sont épidémiologiques et
amènent au principe de précaution. Ce principe, quelque peu
frelaté, peut conduire à la paralysie de toute réflexion sur le
sujet. Comment les responsables politiques peuvent-ils décider
en toute sérénité dans la mesure où ils peuvent être personnel-
lement incriminés ? [. . .] Devant l’impasse du questionnement,
l’une des solutions peut être de raisonner par le pire. Quelle
situation n’est absolument pas souhaitée et qui pourrait déri-
ver du cadre actuel, qu’est celui du statu quo, en maintenant
l’ajournement ? On peut proposer celle de la radicalisation des
positions. Celle de la négociation en rupture avec le fond, où
les actions engagées ne sont plus là que pour contenter l’un ou
l’autre. Et de fait, que le don du sang en pâtisse, que l’image
du don du sang devienne celle d’une discrimination et que
son capital symbolique en soit entamé. Comment l’éviter ? En
engageant, en encourageant et en maintenant le dialogue. [. . .]
De fait, devant la situation particulière des exclus du don du
sang, la proposition que nous faisons est celle d’une conduite à
tenir s’organisant autour de trois points essentiels : transparence,
recherche et pédagogie. »
Faut-il définir des limites lors de la réanimation transfusion-
nelle aiguë ? Question d’une pertinence majeure pour tous les
prescripteurs de produits sanguins labiles. Les recommandations
des sociétés savantes, les référentiels des pratiques profession-
nelles, les conférences de consensus et l’étude de la littérature
sont les outils méthodologiques permettant de traiter cette
question. La disponibilité des produits sanguins, l’urgence et
l’appréciation de la gravité sont également à prendre en compte :
« Il semble nécessaire de s’interroger, par exemple dans le cadre
d’un choc hémorragique actif non contrôlé, de la pertinence de
la poursuite des procédures transfusionnelles chez un malade
ayant un pronostic vital très compromis. D’une part, le risque
de survenue de complications secondaires liées à une transfusion
massive augmente fortement au-delà d’une certaine quantité de
produits transfusés, induisant alors une perte de chance pour
le malade ; d’autre part, cela pourrait aussi induire une perte de
chance pour d’autres patients qui ne pourraient pas bénéficier de
ces produits sanguins. [. . .] On peut prendre un exemple clinique
concret, celui de la prise en charge du patient polytraumatisé
en réanimation. Des études ont pu authentifier certains critères
de mauvais pronostic dans le contrôle du saignement et définir
ainsi une triade létale, comprenant l’hypothermie, l’acidose et
la coagulopathie chez ces polytraumatisés. Dans cette situation
clinique précise, il est important de peser le pour et le contre de
la poursuite d’une réanimation transfusionnelle, et ce d’autant
que cela pourrait constituer une perte de chance pour le malade
et engendrer des souffrances supplémentaires secondaires à une
poursuite d’une réanimation non justifiée et délétère. »
Doit-on légiférer pour obliger la population à donner son
sang en cas de crise grave ou de pénurie chronique ? La ques-
tion est osée, obliger la population à donner ! « En effet, le
doit-on renvoie à la notion d’obligation, donc à la contrainte
physique et à l’obligation morale, mais au nom de la solidarité
nationale, puisqu’en cas de crise grave ou de pénurie chronique
c’est l’autre qui en appelle à nous : il est question de la sur-
vie de l’autre, de notre prochain. La loi permettrait ainsi une
obligation morale, mais au nom de la solidarité de la Société. Il
s’agit donc bien d’une question morale, tout autant que politique
par l’intervention de l’État. Mais il s’agit aussi d’une ques-
tion éthique par la mise en tension du principe éthique et de
l’autosuffisance. D’un point de vue moral, dans un monde où la
parole est laissée à l’individu, il existe un individualisme exces-
sif. “J’ai le pouvoir de décider ce que je fais de mon corps, je suis
une conscience autonome” semble être la devise spontanée des
hommes d’aujourd’hui. D’un point de vue politique, l’État n’a
pas vocation à organiser la charité ou à créer des devoirs moraux.
L’État pourrait davantage s’occuper de la survie des individus
plutôt que des obligations morales discutables imposées à des
individus toujours en situation de les discuter. [. . .] Dans le cas
particulier du sang, qui fait partie de la nature humaine en géné-
ral, il s’avère être un bien participable, c’est-à-dire un objet de
propriété pour lequel l’individu n’est pas diminué lorsqu’il le
perd, il pourrait être donné sans préjudice, il se partage. En ce
sens de bien participable, pourrait-on imaginer alors des indivi-
dus porteurs seulement d’un temps d’une quantité de sang, mais
qui appartiendrait à tout le monde ? »
Entre principe de précaution, besoins et nécessités éthiques,
où va la transfusion sanguine ? Cette question est abordée
par le biais des besoins et des indications, la sécurité et
l’hémovigilance, et passe par une description de l’historique
et de la réalité du principe de précaution, dont l’auteur décrit
les limites et les dérives d’interprétation : « Il est surprenant que
le principe de précaution soit si souvent invoqué en transfusion
sanguine alors qu’il est mal connu et compris. On peut se deman-
der s’il est éthique d’appliquer un principe sans en connaître sa
 J.-D. Tissot et al. / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 423–439
signification. La compétence et la connaissance sont des pré-
requis à toute réflexion éthique. [. . .] Tant que le principe de
précaution ne sera pas clairement défini, il sera source de confu-
sions. Il doit être perçu comme un outil de travail et de recherche.
Ses limites doivent être connues. Une réflexion éthique multidis-
ciplinaire associant la Société civile est essentielle pour rompre
avec la méfiance envers la transfusion sanguine et pour assurer
des conditions optimales d’application de cette thérapeutique.
Sans cette réflexion, la transfusion risque de se diriger vers
une impasse. Le principe de précaution doit aider à assurer la
sécurité du receveur, mais il ne doit pas empêcher d’assurer
l’autosuffisance en produits sanguins labiles ou la sécurité du
donneur. »
Questions posées par l’annonce d’une contre-indication per-
manente au don de sang : l’auteur rappelle qu’il existe une
jurisprudence de l’exclusion, et que le législateur a envisagé
des mesures de protection tant du côté du donneur que du côté
du receveur. « On peut être amené à se poser la question de
l’égalité des chances devant le don. Est-ce un devoir ? Si oui,
il devient un droit, un droit qui ne serait pas accessible à tous.
Quel discours, quelle position, quel changement découlent de
ce constat ? Dans la culture française, le don est courant pour
des engagements humanitaires, dans une solidarité humaine
(téléthon, croix rouge, ARC), sociétale (logement, secours popu-
laire, catholique). Cette entraide existe dans un don d’argent
qui semble avoir un pouvoir symbolique en France. On peut
retrouver un élan comparable pour les banques alimentaires : on
offre de la nourriture que l’on a achetée. Le don du sang est
proche de cette problématique de besoin vital (se nourrir, avoir
du sang) dans lequel la notion économique pourrait être accep-
tée. Il faut s’interroger sur ce rapport à l’argent, sur l’impact
qu’il peut avoir sur le don. Est-ce la richesse comme un don
de Dieu à des élus, quand la Révolution française qui abolit
439
les privilèges jusqu’à une laïcité a voulu régler définitivement
ses comptes avec une église coupable de perversion spirituelle
dans un pouvoir reposant sur l’argent ? Alors, est-ce que les
parties du corps ne seraient pas davantage proposées s’il exis-
tait un don d’argent que le receveur acquitte par procuration
des institutions publiques ? » L’auteur examine la place de la
communication, qui devrait être ciblée et adaptée : « Les cam-
pagnes de publicité devraient pouvoir s’adapter à ces données
contemporaines. Une communication accrue sur cet aspect du
don du sang, qui reste une inconnue dans l’après-séance dans
le centre ou le camion de transfusion, permettrait une nou-
velle sensibilisation. Les campagnes autour du “don de la vie”
semblent dépassées. Celles efficaces mais plus dirigées vers des
publics sélectionnés (campus d’étudiants, milieu médical) ont
un impact insuffisant, car elles ne ciblent que certaines commu-
nautés. Il manque l’immédiateté de l’usage de son don par
l’absence de l’événement scoop, contrairement aux restos du
cœur très médiatisés et relayés par du show [. . .], parce que
les images retransmises bousculent, que des transferts se font
dans la population, tel un voyeurisme que l’on s’approprie et
que l’on redoute. Serais-je pauvre demain, au chômage, sans
logement ? » Sur la question de l’exclusion temporaire ou défi-
nitive d’un donneur : « La question semble à peine effleurée tant
l’histoire de la transfusion sanguine en France est longue et
jalonnée d’étapes auxquelles un développement plus exhaus-
tif apporterait des ébauches de solutions. Les mentalités sont
amenées à évoluer, au risque d’être heurtées par des fonctionne-
ments non pensés. L’approche éthique française dans un marché
au sein d’un monde médical globalisé devrait progresser et ne
pas rester contrainte par un décalage avec une réalité, qui est
un problème de santé publique. Pourra-t-on soigner correcte-
ment, à quel coût, par l’achat de produits extérieurs ou par une
autosuffisance modernisée ? »