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INTRODUCTION _______________________________________________6
I- Fréquence _________________________________ 38
2
II- Localisation _______________________________ 38
A- Aux membres inférieurs ____________________________________38
B- Aux Membres supérieurs : ___________________________________39
C- Muscles du tronc __________________________________________40
III- Facteurs favorisants _________________________ 40
A- Facteurs intrinsèques _______________________________________40
1-Age ____________________________________________________40
2- Sexe ___________________________________________________41
3- Anomalies du morphotype__________________________________41
4- Perte de souplesse________________________________________41
5- Déséquilibres musculaires _________________________________41
6-Antécédents de lésions musculaires ___________________________42
B- Facteurs extrinsèques_______________________________________42
1- Niveau de pratique _______________________________________42
2- Aspects physiologiques de l'exercice physique __________________42
3-Déséquilibre diététique ____________________________________43
4-Aspects matériels _________________________________________43
ETUDE CLINIQUE _____________________________________________45
I- Interrogatoire _______________________________ 45
A- Circonstances de survenue __________________________________45
1- Traumatismes extrinsèques _________________________________45
2- Traumatismes intrinsèques _________________________________46
B- Signes fonctionnels ________________________________________48
II- Examen clinique ____________________________ 49
A- Inspection _______________________________________________49
B- Palpation ________________________________________________51
C- Testing musculaire_________________________________________52
1-Mobilite passive : tests d’étirement musculaire __________________52
2-Mobilité active : tests de contraction musculaire ________________53
III- caractéristiques des différentes lésions musculaires ____ 55
A- les Lésions récentes ________________________________________55
1- Pathologies sans lésion anatomique __________________________56
2- Pathologies avec lésion anatomique __________________________58
B- les complications : lésions chroniques __________________________61
CLASSIFICATION DES LESIONS MUSCULAIRES _________________64
3
I- Classification en fonction de la gravité des lésions ______ 64
II- Classification selon le mécanisme _________________ 67
III- Classification selon l’age des lésions ______________ 68
ETUDE PARACLINIQUE. _______________________________________71
4
B- Désinsertions myoaponévrotiques ____________________________113
III- TRAITEMENT DES LESIONS CHRONIQUES _________ 114
A- Principes généraux _______________________________________115
B- Cas particulier des hernies musculaires ________________________116
C- Calcifications et ossifications _______________________________119
IV- Caractéristiques particulières selon la topographie des lésions
________________________________________ 121
A- Muscle droit fémoral ______________________________________121
B- Ischiojambiers ___________________________________________126
C- Adducteurs______________________________________________132
D- Triceps sural ____________________________________________133
E- Le grand pectoral _________________________________________134
V- Rééducation post chirurgicale ______________ 136
VI- résultats du traitement chirurgical _______________ 138
VII- Traitement préventif des récidives _______________ 138
NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES. ____________________________141
RESUMES ___________________________________________________147
BIBLIOGRAPHIE _____________________________________________153
Annexes : ____________________________________________________162
5
INTRODUCTION
Les accidents musculaires représentent une pathologie extrêmement
fréquente, surtout en traumatologie sportive. C’est, par exemple, la pathologie la
plus fréquemment rencontrée lors de la pratique du football.
Si la plupart des lésions sont le plus souvent bénignes, il existe des lésions
plus graves qu’il faut savoir dépister à temps puis traiter de manière adaptée
pour éviter la survenue de séquelles sévères et invalidantes sur le plan sportif.
6
L’objectif de notre travail est de distinguer la problématique posée par la
gestion des lésions musculaires récentes de celle des lésions chroniques,
séquellaires des précédentes.
7
RAPPEL SUR LE MUSCLE STRIE SQUELRTTIQUE
8
RAPPEL SUR LE MUSCLE STRIE
SQUELETTIQUE
(a) (b)
Figure 1 : Principaux muscles squelettiques en vue antérieure (a) et postérieure (b). [3]
9
I- Anatomie du muscle strié squelettique.
A- Structure histologique du muscle strié squelettique .
Le muscle est une structure composite constituée de tissu contractile et
d’un squelette tendino-aponévrotique.
Strie
Fibre
musculaire
strié
polynuclée
Noyau
10
Chaque fibre musculaire est constituée de plusieurs milliers de
myofibrilles (figure5). Les myofibrilles, organites fonctionnels de la
cellule, présentent une alternance de bandes sombres larges (bandes A) et
de bandes claires étroites (bandes I) qui donnent un aspect de striation
transversale au muscle squelettique.
11
Chaque myofibrille apparaît constituée de myofilaments plus petits
disposés cote à cote : les filaments épais et les filaments fins.
L’alignement des filaments épais forme la bande A et celui des
filaments fins constitue la bande I. la protéine principale de la bande A est
la myosine alors que celle de la bande I est l’actine. L’interaction entre
ces protéines est fondamentale pour le processus contractile.
Les bandes H sont les zones ou les filaments fins et les filaments épais ne
se chevauchent pas lorsque le muscle est au repos.
Les stries Z coupent transversalement les myofibrilles et s’attachent aux
filaments fins.
12
Figure 4 : représentation schématique de l’unité contractile du muscle : le sarcomère.
(D’après Balas D,Philip P :
http://homepage.mac.com/danielbalas/HISTOLOGIE/HISTGENE/TMAX1.pdf)
13
Figure 5 : anatomie du muscle : niveaux d’organisation
(http://www.lps.ens.fr/~vincent/courdea/Muscle.htm)
14
plasmique de la fibre musculaire qui sont, en partie, responsables de la
réparation du muscle lésé.(figure 6 :C)
15
L’endomysium correspond à l’ensemble du tissu conjonctif
qui, dans un faisceau musculaire, enveloppe chaque fibre
musculaire.
Les différences de propriétés viscoélastiques et de rigidité des deux
composants musculaires principaux expliquent pourquoi la majorité des lésions
intrinsèques correspondent à des désinsertions siégeant à l’interface fibre
musculaire/cloison conjonctive : jonction myoaponévrotique, jonction
myotendineuse ou cloisons musculaires. [5, 6]
A’
16
B- Vascularisation du muscle squelettique. [7]
17
C- Innervation du muscle squelettique. [1,8]
Les nerfs qui alimentent les muscles ont une influence déterminante sur
leur état et leur fonctionnement. Ils sont généralement mixtes et
comprennent des fibres afférentes (sensitives) et des fibres efférentes
(motrices).
18
Figure 8 : Innervation du muscle squelettique : l’unité motrice [8]
19
Figure 9 : Aspect de la jonction myotendineuse
(D’après Balas D,Philip P :
http://homepage.mac.com/danielbalas/HISTOLOGIE/HISTGENE/TMAX1.pdf)
20
1 2
e jumeau interne
Muscle jumeau
interne
Muscle
jumeau
externe
Tendon
d’Achille
Tendon
d’Achille
21
La contraction d’une fibre musculaire, ou son relâchement, à l’état
normal, est d’emblée à son maximum ; ce qui revient à dire qu’une fibre
musculaire est soit en état de relâchement complet, soit en état de
contraction maximale. Mais toutes les fibres d’un muscle ne sont pas
forcément excitées simultanément, d’où les variations de la force de
contraction.
22
-les myofilaments d’actine et de myosine ne changent pas de
longueur.
23
Figure 11 : schéma de la contraction musculaire
(D’après Balas D,Philip P.
http://homepage.mac.com/danielbalas/HISTOLOGIE/HISTGENE/TMAX1.pdf)
24
Figure 13 : Enregistrement de potentiel d’action suite à une stimulation électrique du
motoneurone.
. (D’après Balas D,Philip P.
http://homepage.mac.com/danielbalas/HISTOLOGIE/HISTGENE/TMAX1.pdf)
25
- Excentrique = c'est une contraction en résistance à un mouvement
d'étirement. (Par exemple réception d'un saut : le quadriceps résiste contre
la pesanteur)
- Pliométrique = c'est la succession rapide d'une contraction excentrique puis
concentrique (par exemple réception d'un saut avec saut enchaîné)
- le tonus musculaire : il y’a un aspect de l’activité des muscles squelettiques
qui n’est pas soumis à la volonté. Même lorsqu’un muscle est
volontairement relâché, certaines de ces fibres sont contractées. En fait, ce
sont des groupes de fibres qui se contractent à tours de rôle. Leurs
contractions ne sont pas visibles, mais c’est grâce à elles que les muscles
restent fermes et prêts à répondre à une stimulation
26
1-Les fibres de type I à contraction lente :
Parmi les fibres de type II, on distingue deux sous types : les fibres de type
IIa et les fibres de type IIb. Les fibres de type IIb à contraction très rapide
représentent la forme type des fibres II et sont souvent appelées fibres
glycolytiques rapides. Les fibres de type IIa à contraction rapide possèdent des
caractéristiques intermédiaires entre les fibres IIb et I, et sont généralement
appelées fibres glycolytiques lentes.
27
mêmes selon qu’il s’agisse d’exercices en endurance ou, au contraire, en force.
L’entraînement parait modifier le type de myosine au sein des muscles
concernés Mais quel que soit son type, ses effets dépendent aussi du
pourcentage de chaque catégorie de fibres, notamment dans les muscles mixtes,
ce qui souligne le rôle de la prédisposition génétique. L’entraînement en
endurance accroît le métabolisme aérobie des fibres musculaires, les exercices
en force conduisent à une hypertrophie musculaire.
1-L’entraînement en endurance :
2-L’entraînement en force :
28
HISTOPATHOLOGIE DES LESIONS MUSCULAIRES
29
HISTOPATHOLOGIE DES LESIONS
MUSCULAIRES
30
II- Régénération musculaire. [1, 15]
31
IV- Facteurs indispensables à la cicatrisation. [1, 15, 16,
17]
La qualité de la régénération musculaire va dépendre de nombreux
facteurs :
-L’importance du traumatisme :
32
-La vascularisation :
-L’Innervation :
33
Letho, s'intéressant plus particulièrement au tissu conjonctif, apporte un
correctif : tout en ne remettant pas en cause l'intérêt de la mobilisation, il
montre qu'une courte immobilisation initiale (5 jours) diminue
l'hématome, accélère l'apparition du collagène I, responsable de la solidité
de la cicatrice fibreuse, évitant ainsi les microruptures itératives précoces,
cause d'hypertrophie cicatricielle et de mauvaise pénétration par les
nouvelles fibres musculaires.
Au total : L'immobilisation prolongée d'une lésion musculaire est néfaste
ainsi qu'une mobilisation trop précoce.
34
Figure 15 : Cinétique histopathologique de la réparation musculaire [5]
35
V- Evolution des lésions musculaires. [1]
Une rupture musculaire entraîne une solution de continuité des fibres avec
formation d'un hématome. Selon l'importance de la rupture, il peut y avoir :
une persistance de la continuité du muscle (toutes les fibres ne sont pas
rompues) ;
une rétraction des deux extrémités, si toutes les fibres qui constituent le
muscle ont été rompues.
L’évolution des lésions musculaires se présente sous différents aspects :
36
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
37
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES.
I- Fréquence.
10 à 55% des lésions survenant dans la pratique du sport concernent le
muscle. [19]
Les principaux sports concernés sont ceux nécessitant des sauts, des
accélérations, des amplitudes articulaires extrêmes (tacle, grand écart,
etc.) et ceux comportant des contacts. Ainsi, les lésions musculaires
constituent la première cause de blessure chez le footballeur professionnel
(passant au premier rang des lésions dans une population de footballeurs
professionnels en France [20])
Le football et le rugby modernes sont responsables d’un grand nombre de
blessures musculaires. Selon les séries 12 à 16% des traumatismes au
football et 18 à 23% des traumatismes au rugby entraînent des lésions
musculaires des ischio-jambiers. [21, 22, 23]
Les membres inférieurs sont de très loin les plus atteints. Toutes les
séries s'accordent sur des chiffres de l'ordre de 80 à 90 %. [5]
Il s'agit le plus souvent du quadriceps, et surtout du droit antérieur,
des ischiojambiers, en insistant sur la fréquence des atteintes du
38
biceps à la jonction courte et longue portion, et du jumeau interne,
particulièrement chez le sujet un peu plus âgé. Il est remarquable de
noter que ces trois localisations préférentielles atteignent des
muscles biarticulaires, travaillant de plus en force et en rapidité,
donc exposés à une asynergie lors d'un mouvement rapide et
violent, normalement contrôlé par un couple agoniste-
antagoniste.[24, 25, 26, 27]
Les adducteurs font l’exception, La fréquence de leur atteinte
s'explique par le fait qu'il s'agit de muscles courts et exposés à des
mécanismes d'élongation brutale lors de certains gestes spécifiques,
notamment au football, sport où leur lésion est le plus souvent
constatée.
Les autres atteintes musculaires aux membres inférieurs sont
beaucoup plus rares. [5]
39
C- Muscles du tronc.
A- Facteurs intrinsèques.
1- Age :
- ceux qui utilisent mal des muscles fragilisés : ce sont les sportifs âgés
de plus de 40 ans, négligeant parfois leur hygiène de vie, l’échauffement, les
étirements, l’hydratation et la régularité de l’entraînement.
À niveau égal de pratique, les sportifs plus âgés ont également plus de
risque de se blesser au niveau des ischiojambiers, que leurs équipiers plus
jeunes. [22, 29,30]
40
2- Sexe : [31]
Ils peuvent être de deux ordres, et concernent soit le déficit d'un groupe
musculaire par rapport au côté opposé, soit un déséquilibre entre les groupes
agonistes et antagonistes.
41
6-Antécédents de lésions musculaires :
B- Facteurs extrinsèques.
42
L'intensité est aussi un facteur à prendre en compte. Les exercices
qualifiés d'intermittents, intensifs avec récupération incomplète, sont plus
souvent responsables d'accidents musculaires et ceci en période
précompétitive, notamment pour les sports individuels comme
l'athlétisme.
43
ETUDE CLINIQUE
44
ETUDE CLINIQUE
I- Interrogatoire
L'interrogatoire reconstitue l'accident avec précision recherchant le
mécanisme traumatisant (intrinsèque ou extrinsèque), les caractéristiques de la
douleur (mode de survenue, intensité), les signes d’accompagnement et le
retentissement fonctionnel.
Il retrace aussi le « vécu » du blessé, son passé sportif, ses antécédents
traumatiques, ainsi que son contexte médical.
A- Circonstances de survenue.
1- Traumatismes extrinsèques.
Les questions posées au blessé portent sur la violence du coup reçu, sur
l’éventuelle contraction simultanée du muscle traumatisé qui a tendance à
45
majorer les lésions, sur les symptômes immédiats et les suites
rapprochées : impotence fonctionnelle, gonflement local ou régional,
évolution de la douleur.
Plus la symptomatologie est riche, plus les risques d’attrition des fibres
musculaires et d’hématome intramusculaire sont grands. L’existence
d’une ecchymose n’est pas déterminante car elle peut correspondre à un
saignement des tissus sous cutanés. [5]
.
Figure 16 : les lésions musculaires extrinsèques sont fréquentes dans les sports collectifs
46
Ils peuvent être la conséquence :
D’une contraction brutale : le muscle dépasse les capacités de résistance
de ses propres fibres (biceps lors d’un effort en musculation) ;
D’un étirement passif brutal (ischiojambiers lors d’une glissade ou d’un
tackle, jambe en avant) ;
D’un traumatisme excentrique : le muscle est alors lésé lors de la
contraction de son antagoniste (ischiojambiers étirés par le quadriceps lors
d’un sprint : figure 17a) ; il ne se décontracte pas suffisamment vite, il est
proportionnellement trop faible par rapport à son antagoniste ou encore
son élasticité est insuffisante. C’est le déséquilibre agoniste/antagoniste.
Ainsi s’expliquent les mécanismes indirects des lésions du droit fémoral,
lors du shoot (figure 17b), ou des ischiojambiers lors d’un tackle, dans les
deux cas par flexion de hanche et extension du genou.
a b
Figure 17 : Accident sportif par traumatisme intrinsèque :au cours de sprint (a)
au cours de shoot (b)
47
B- Signes fonctionnels. [5, 33]
48
gestes spécifiques, en rapport avec la mise en tension ou la contraction brutale
du muscle.
49
Figure 18 : (A et B) L’étendue et l’intensité des ecchymoses sous-cutanées sont très
variables. [5]
50
B- Palpation. [34]
51
Figure 22 : Encoche musculaire au niveau du droit antérieur
C- Testing musculaire :
52
Figure 23 : Etirement musculaire : exemple du droit fémoral.
(D’après : J.M. COUDREUSE Service de Médecine du Sport Hôpital Salvator – Marseille)
53
diagnostic aussi précis que possible et pouvoir ensuite guider le traitement.[5,
15]
b
Figure 24 : (a et b) : Testing musculaire : exemple du droit fémoral
54
Figure 25 : Testing musculaire : exemple des adducteurs
55
1- Pathologies sans lésion anatomique.
Elles se caractérisent par une absence de gravité et par une cause souvent
métabolique, comme l’accumulation d’acide lactique ou encore une petite
inflammation locale :
* La crampe :
56
a b
57
2- Pathologies avec lésion anatomique. (Tableau 2)
a- Stade 1 : élongation
Aponévrose
musculaire
58
b- Stade 2 : déchirure ou claquage
Il s’agit cette fois d’une rupture de fibres musculaires, voire d’un faisceau
(figure 28), en réponse à une mobilisation du muscle au-delà de ses capacités
d’étirement, de type impulsion de démarrage ou accélération brutale. A ce stade,
il n’y a pas d’hématome musculaire. Les principaux symptômes sont une
douleur et une impotence fonctionnelle importantes, provoquant l’arrêt de
l’activité. La palpation révèle une douleur élective, associée à une contracture
segmentaire .
59
Hématome musculaire
60
B- les complications : lésions chroniques. [14]
61
L’hématome enkysté : complication fréquente, de diagnostic tardif (3 à 6
62
CLASSIFICATION DES LESIONS MUSCULAIRES
63
CLASSIFICATION DES LESIONS
MUSCULAIRES
-le stade 0 :
64
-le stade I :
Les symptômes sont les suivants : une douleur vive survenant au cours du
geste sportif mais n’imposant pas l’arrêt immédiat de ce dernier. Le
retentissement fonctionnel varie avec la localisation de la lésion.
65
-le stade 3 :
Les symptômes sont les suivants : une douleur aigue survenant au cours de
l’activité sportive et imposant l’arrêt de cette dernière. L’impotence
fonctionnelle est marquée.
-le stade 4 :
Les symptômes sont les suivants : une douleur violente survenant au cours
du geste sportif et imposant l’arrêt immédiat de l’activité. L’impotence
fonctionnelle est totale. L’évolution n’est pas aussi péjorative qu’on pourrait le
craindre. Dans les ruptures totales, la rétraction des deux moignons musculaires
66
est suffisamment importante pour que la cicatrice fibreuse ne soit soumise à
aucune traction. La lésion devient indolore et elle est d’autant mieux supportée
sur le plan fonctionnel que le muscle atteint fait partie d’un groupe agoniste ce
qui permet une compensation par les autres muscles.
Tableau 3 : Récapitulatif de la classification des lésions musculaires
Notons que les lésions musculaires graves se définissent par une atteinte du
tissu conjonctif de soutien (à partir du stade II).
67
Il s’agit d’une classification clinique. Selon le mécanisme du traumatisme,
on distingue les lésions intrinsèques et les lésions extrinsèques avec, comme
corollaire, des topographies intramusculaires bien distinctes :
Dans le cas des lésions d’origine extrinsèque, l’atteinte musculaire siège
souvent en plein muscle et intéresse plus volontiers les muscles de la face
externe de la cuisse : crural, vaste latéral. La lésion musculaire siège à
l’endroit du choc sans liaison particulière avec le squelette aponévrotique.
Dans l’atteinte intrinsèque, la lésion musculaire siège toujours au
voisinage immédiat d’une cloison aponévrotique, de l’enveloppe
musculaire ou à proximité de l’insertion des fibres sur le tendon. Il s’agit
donc d’une lésion à type de désinsertion myoaponévrotique ou plus
rarement myotendineuse.
Il existe une grande variété lésionnelle qui met souvent en défaut les
classifications existantes. [5]
68
Les lésions chroniques sont les séquelles ou complications des lésions
musculaires récentes non traitées ou mal traitées. Les classifications
proposées pour les lésions musculaires chroniques d’origine traumatique
sont essentiellement d’ordre anatomopathologique. [15]
On distingue actuellement 3 grandes formes de cicatrisation inadaptée,
susceptibles d’induire une gêne fonctionnelle : [1]
- le granulome cicatriciel, le nodule fibreux et le noyau scléreux résultent
de la prolifération d’un tissu fibreux mal organisé après dilacération,
déchirure partielle, rupture ou désinsertion musculaire.
- le kyste ou « pseudokyste », constitué par encapsulement progressif de
l’épanchement résiduel, forme une poche liquidienne intramusculaire cernée
par une zone de sclérose ;
- les calcifications intramusculaires sont parfois moniliformes, disposées
« en chapelet », mais souvent plus étendues.
69
ETUDE PARACLINIQUE
70
ETUDE PARACLINIQUE.
71
Figure 31: Radiographie du bassin de face montrant un Arrachement apophysaire.[33]
a b
Figure 32 : hématome calcifié : (a) aspect clinique (b) aspect radiologique.
72
Figure 33 : Ossifications péri-corticales fémorales antérieures apparues après choc
direct (basket-ball).
II- L’échographie.
.
Ses performances, sa disponibilité et son coût la positionnent actuellement
comme examen de première intention dans le diagnostic des lésions musculaires
chez le sportif. [41,42] Dans une grande majorité de cas, elle confirme le
diagnostic clinique, précise le siège exact de la lésion et sa gravité (étendue de la
lésion, hématome associé, présence de complications immédiates). Elle permet
également de guider la ponction d’un hématome et de repérer les cicatrices
pathologiques. Cette ponction est indispensable avant l'apparition possible d'un
enkystement. [2]
73
A- Aspects échographiques des lésions traumatiques
récentes :
Une lésion doit atteindre le tissu conjonctif de soutien pour être détectée
par échographie. Les remaniements atteignant les seules fibres musculaires,
comme les contractures, n’ont donc aujourd’hui aucune traduction ultrasonore
nette. [39, 43, 44]
La contusion entraîne une désorganisation focale avec présence de zones
hétérogènes mal limitées.(figure 34) Un hématome intramusculaire est rarement
présent dans ce cas, mais il existe parfois une collection sanguine filant le long
de l’aponévrose principalement lorsqu’elle est rompue (figure 35).[45]
Figure 34 : Contusion musculaire après un choc direct sur une coupe axiale de cuisse en
échographie. Augmentation de volume et aspect hétérogène du muscle vaste
intermédiaire(crural) [5]
74
Figure 35 : Contusion avec lésion de l’aponévrose Superficielle et collection hématique
au niveau du droit fémoral
75
La déchirure (figure 37)
Figure 37 : Hématome développé dans le muscle droit antérieur, dans les suites d’une
déchirure. Etude échographique en coupe axiale.
76
Figure 38 : (a ,b) : Désinsertion périmusculaire de l’attache inférieure du jumeau
interne ; les fibres sont désinsérées de l’aponévrose superficielle du soléaire avec
constitution d’un petit hématome hypoéchogène ; a : coupe longitudinale ; b : coupe
transversal [33]
77
Figure 39 : Aspect de désinsertion musculoaponévrotique en échographie. Coupe
sagittale du mollet avec collection à l’interface entre le soléaire et le gastrocnémien
médial (« tennis leg »). [5]
78
a
b
Figure 40 : (a et b) : Désinsertion de la jonction myotendineuse du demi membraneux
avec constitution d’un hématome et rétraction des fibres musculaires détachées ; a :
coupe longitudinale ; b : coupe transversale.[43]
79
La rupture : Elle se marque par une interruption des fibres musculaires
séparées par du tissu anéchogène correspondant à l’hématome. Des paquets de
fibres musculaires peuvent apparaître « flottant » au sein de cet hématome
réalisant la classique mais rare image « en battant de cloche » (figure 41).les
phénomènes de caillotage apparaissent ici plus tardivement [45]. La
compression par la sonde et l’épreuve de contraction sont utiles afin de mieux
délimiter les berges de la lésion et d’apprécier son importance. [43, 44]
80
La persistance d'un hématome (figure 42) constitue le principal facteur
aggravant d'une lésion musculaire et pose l'indication d'une ponction-évacuation
échoguidée.
La réalisation d’une ponction évacuatrice est facilitée par le repérage
échographique. L’expérience montre que cette ponction peut être répétée jusqu’à
l’affaissement complet de la collection. Dans quelques cas, l’hématome n’est
pas parfaitement liquidien en échographie car complètement cailloté, empêchant
son évacuation à l’aiguille même de gros calibre. [43]
81
Figure 43 : Cicatrice de désinsertion des fibres musculaires au niveau de la cloison
sagittale médiale du droit antérieur ; coupe transversale antérieure. [33]
82
Figure 44 : : Pseudo-kyste avec cavité centrale entourée
d’une paroi épaisse, en échographie[33]
83
La calcification et l’ossification sont des formations très hyperéchogènes
arrêtant les ultrasons avec un cone d’ombre postérieur. Les calcifications sont
associées au tissu fibreux cicatriciel. En cas de myosite ossifiante, la lésion
apparaît plus précocement en échographie qu’en tomodensitométrie ou en
radiographie standard. (figure 46)
84
Figure 47 : Hernie musculaire. Voussure focale superficielle des ischio jambiers droit
lors de l’épreuve en contraction dans le cadre d’une séquelle de contusion ayant
entraînée une lésion de l’aponévrose
85
en toute sécurité pour le patient, notamment pour les lésions enkystées
profondes.
86
. La limite de l’IRM est la mauvaise analyse des fibres musculaires elles-
mêmes. À la différence de l’échographie où les fibres musculaires sont
directement visibles, en IRM le signal de fibres est le même que celui des
structures conjonctives adjacentes. [2]
A- Lésions traumatiques récentes. [39]
Dans ce contexte la place de l’IRM est limitée, réservée à quelques cas très
particuliers.
Lésions du corps musculaire :
87
Figure 49 : Hématome de la cuisse droite développé dans le muscle crural.Cet hématome est
exploré dans le plan frontalT1 et axial T1.la lésion date de 15 jours avec un aspect typique sous
le forme d’une zone centrale en iso signal et d’une collerette périphérique en hyper signal.[39]
Lésions musculoaponévrotiques :
88
Figure 50 : Aspect en imagerie par résonance magnétique d’un hématome du muscle
vaste intermédiaire. Il est typiquement situé au contact de la diaphyse fémorale, à la face
profonde du muscle [5]
Lésions musculo-tendineuses
89
Figure 51 : IRM. Coupe axiale et sagittale T1 Au tiers inférieur de la cuisse, le muscle
semi-tendineux droit n’est plus visualisé. Dans le plan sagittal, il apparaît rétracté
jusqu’à mi-cuisse.
90
B- Lésions traumatiques anciennes. [39]
Figure 52 : lésion kystique séro-hématique dans les suites d’une désinsertion du jumeau
interne gauche. [39]
91
Figure 53 : Aspect d’un nodule fibreux en IRM.
L’intérêt de l’IRM reste limité dans ces pathologies. Elle est parfois utile
pour mieux préciser les rapports entre les ossifications et les éléments artério-
veineux avant une exérèse chirurgicale. (figure 54)
92
Figure 54 : Aspect de myosite ossifiante en IRM.
V- Scintigraphie. [15]
La scintigraphie osseuse aux phosphates de technétium, largement utilisée
dans le diagnostic des fractures de stress, est parfois employée dans la
surveillance des foyers de myosite ossifiante post-traumatique dans la mesure où
il semble préférable de n’intervenir qu’après « extinction » du processus
d’ossification, pour éviter toute recrudescence des phénomènes inflammatoires
et limiter les risques de récidive en période postopératoire [5]. Elle peut
permettre de combler certaines insuffisances de l'échographie, soit du fait de la
localisation de la lésion (juxtapériostique ou jonction musculotendineuse), soit
en raison de leur petite taille ou d'un stade « pré lésionnel ».
93
VI- EXAMENS BIOLOGIQUES.
94
TRAITEMENT MEDICAL DES LESIONS
MUSCULAIRES
95
TRAITEMENT MEDICAL DES LESIONS
MUSCULAIRES
96
Figure 55 : Le bilan isocinétique recherche un déséquilibre agoniste/antagoniste
97
Correction des déséquilibres par renforcement excentrique ;
améliorer les raideurs par des étirements ; le respect des règles
d'échauffement et de suite de match ou d'entraînement, notamment
exercices d'étirement avant et après l'effort ;
respect des règles d'entraînement : entraînement progressif, adapté, suivi
médicalement ;
Respect des temps de récupération entre les compétitions ainsi que des
signes d'alerte de fatigue musculaire (il est prouvé que les accidents
musculaires sont plus fréquents en fin de saison sportive).
Alimentation et récupération adaptée aux charges de travail.
Hydratation suffisante.
La prévention des blessures des sportifs reste un vaste sujet où les études
bien conduites manquent [51], mais on sait qu'une récidive de lésion musculaire
entraîne une interruption de sport plus longue que la blessure initiale.[52]
Sur le terrain, une règle d’or doit toujours être appliquée : Il s’agit du
protocole thérapeutique RICE : [10]
• R (repos) : Arrêt de l’activité.
• I (ice) : Chaque cas de figure impose une prise en charge adaptée.
[26, 40, 53] Mais une grande constante est à retenir pour tous les accidents
musculaires (sauf la contracture qui tire meilleur profit de la chaleur) : la
cryothérapie. [5] Il s’agit de la mesure thérapeutique essentielle lorsque
98
l’accident vient de survenir. Ce geste est à effectuer le plus tôt possible et doit
être renouvelé quatre ou cinq fois par jour par séquences de 20 à 30 minutes.
99
Un hématome intramusculaire ou paradiaphysaire de taille importante
peut être ponctionné sous contrôle échographique après la formation de la
collection hématique et avant sa coagulation qui rend ce geste impossible.
La durée de ces phases est adaptée à la gravité des lésions tout comme la
durée d’arrêt sportif : de 8 à 15 jours pour les lésions bénignes (contracture,
élongation) et de 6 à 8 semaines pour les lésions graves (claquage, déchirure).
100
B- Traitement des lésions anciennes. [5]
101
2 - Cas où le traitement médical n'est que peu ou pas efficace :
Tout le problème consiste donc à évaluer le bénéfice que l'on est en droit
d'attendre du traitement médical avant de passer la main au chirurgien. La notion
de délai depuis l'accident entre également en jeu, il se chiffre le plus souvent en
mois.
102
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS
MUSCULAIRES
103
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS
MUSCULAIRES
104
Une lésion très étendue qui laisserait une grosse masse fibreuse rendrait
la contraction douloureuse. Dans ce cas, cette lésion étendue est traitée
dans la mesure du possible par la suppression anatomique ou
fonctionnelle du muscle en faisant confiance à la suppléance par les
muscles synergiques du même groupe. La difficulté de cette chirurgie
apparaît d'emblée : à partir de quel moment passe-t-on d'une lésion
musculaire suturable à une lésion plus importante qui nécessite une
suppression fonctionnelle ou l'exérèse du corps musculaire.
1- cure d’hématome :
105
ponctions échoguidées (enkystement, plan de clivage), soit parce que
l'hématome n'est pas ponctionnable (risque par rapport à sa localisation,
caillotage par diagnostic tardif).[33]
106
Figure 56 : Mesure des PMI par un capteur digital de presssion
(d’après : de Labareyre H, Kouvalchouk J-F, Chevalier J-M, Feugier P : Pathologie
vasculaire des membres inférieurs :
www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=143 - 54k)
107
Le traitement chirurgical a pour but d'évacuer l'hématome intramusculaire
(figure 58 (a et b)), par une incision longitudinale centrée sur la lésion,
éventuellement après repérage échographique si nécessaire (figure 59).
Les tissus musculaires dilacérés sont excisés à minima, puis la cavité
capitonnée, par des points de fil à résorption lente, en s'appuyant sur
l'enveloppe aponévrotique. Il ne saurait être question de vouloir suturer le
muscle rompu, du fait de l'attrition des fibres. La plaie opératoire est
refermée sur drainage aspiratif. Il n'y a pas d'immobilisation plâtrée : au
contraire, le traitement kinésithérapique est aussitôt entrepris.
En l’absence d’un tel geste, l’évolution se complique par la formation de
pseudokystes liquidiens intramusculaires, de calcifications ou d’une
fibrose cicatricielle douloureuse (figure 60).
Les calcifications sont d’autant plus à craindre que la lésion siège près de
l’os, comme dans le cas du muscle crural par exemple. Les hématomes
non caillotés relèvent de la ponction sous échographie ou sous
tomodensitométrie, toujours préférable à un drainage chirurgical [5]
Cependant, les hématomes caillotés ne peuvent être évacués par simple
ponction et, s’ils sont de taille importante, relèvent de la chirurgie.
L’évacuation chirurgicale, l’hémostase et le drainage ne posent pas de
problèmes particuliers. C’est une chirurgie qu’il vaut mieux pratiquer sans
garrot pneumatique pour d’une part, ne pas induire de raccourcissement
musculaire du fait de la compression circonférentielle du garrot gonflé et
d’autre part, permettre de faire une hémostase la plus complète
possible.[5]
108
a
b
Figure 58 : (a et b) : Aspect clinique d’Hématome intramusculaire
109
b
Figure 59 : (a et b) : Evacuation d’un hématome du droit antérieur : aspect
peropératoire.
110
points de suture déchirent et n’ont aucune tenue mécanique. Les éléments
mécaniquement résistants du muscle sont l’aponévrose et le tissu
tendineux.
111
b
Figure 61 : (a et b) : cicatrice fibreuse : (a)Aspect clinique, (b) Aspect peropératoire.
112
Certaines ruptures musculaires, par leur localisation, peuvent entraîner
une compression directe des éléments de voisinage par le moignon
musculaire rétracté. Cette situation se rencontre lors des ruptures
complètes des ischiojambiers avec compression du sciatique. Il faut savoir
évoquer cette compression devant l’existence de douleurs irradiant vers la
jambe, inexplicables par la seule lésion musculaire. En l’absence de lever
chirurgical de la compression, l’évolution se fait vers une sciatalgie
chronique dont l’évolution, même après neurolyse chirurgicale, n’est pas
toujours favorable.
En post opératoire, le membre est immobilisé pendant quatre jours et
glacé, puis la mobilisation passive est reprise. Il est intéressant d’y
associer des postures en étirements doux pour orienter la cicatrisation. La
cicatrisation demande un délai de quatre semaines, l’arrêt des activités
sportives est au minimum de 8 semaines. La reprise s’effectue de manière
progressive après une phase d’étirement et de reprogrammation
neuromusculaire. [1]
113
le moignon musculaire et suturer sans tension ce qui est mécaniquement
suturable à l’aponévrose, surtout sans essayer de restituer au corps charnu
sa longueur d’origine.
114
Figure 62 : Séquelles morphologiques de ruptures musculaires anciennes[53]
A- Principes généraux :
Les principes généraux de cette chirurgie ont été établis depuis longtemps
par A. Trillat : [61,65, 66]
115
L'intervention est conduite sans garrot pneumatique, avec une incision
cutanée longitudinale centrée sur la lésion, laquelle doit être bien repérée
en préopératoire par une échographie ou une IRM. L'aponévrose est
incisée longitudinalement et la lésion est le plus souvent localisée par la
palpation. Celle-ci doit être excisée en totalité, en passant en zone
musculaire saine. Les extrémités musculaires ainsi libérées sont suturées
sans tension aux aponévroses de voisinage des muscles agonistes.
116
agrandir lors de sa contraction. La déchirure progressive de l’aponévrose
peut être douloureuse, justifiant alors un acte chirurgical. (figure 63 et 64)
117
Il ne faut pas refermer les hernies musculaires car les berges
aponévrotiques sont rétractées (figure 65) et la fermeture de l’enveloppe
fibroaponévrotique rigide peut déclencher un syndrome de loge par
compression du tissu musculaire sous-jacent. Il faut au contraire élargir la
hernie en pratiquant une aponévrotomie complète de la loge musculaire
concernée en passant par la déhiscence aponévrotique. (figure 66)
Le repos sportif est nécessaire pendant un mois le temps de la
cicatrisation.
118
Figure 66 : Aponevrotomie de loge
(d’après : C. Castelain, J.P. Benazet, G. Saillant. Polytraumatisme. www.maitrise-
orthop.com.)
119
quantitative, mais le chirurgien peut être conduit, dans certaines
circonstances, à intervenir avant maturation complète. L'exérèse
chirurgicale de la masse osseuse peut être considérée à des phases
ultérieures, si les symptômes ne disparaissent pas malgré 12 mois d'attente
vigilante [66].
l’incision longitudinale doit être large pour ne pas effectuer de traction
traumatisante sur le muscle lors de l’abord, celui-ci étant guidé par les
radiographies préopératoires de préférence avec marquage cutané. Le
muscle doit être précautionneusement disséqué dans le sens de ses fibres,
tout en coagulant soigneusement les vaisseaux, pour aborder l’ostéome.
Classiquement celui-ci n’est pas recouvert de périoste et présente un plan
de clivage avec l’os. Il faut veiller à préserver le périoste de l’os pour
éviter toute récidive, tout saignement osseux imposant d’utiliser de la cire
à os. La fermeture s’effectue sur un drainage, plan par plan, en veillant à
ne pas laisser d’espace mort. Ce n’est qu’au prix d’une technique
chirurgicale atraumatique que l’on évite les récidives. [1]
en post opératoire, un bas compressif s’étendant des orteils à la racine de
la cuisse prévient la constitution d’un hématome profond. Le glaçage
répété et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont de bons adjuvants
pour prévenir la récidive. La réééducation passive est commencée
précocement, mais il faudra attendre la troisième semaine avant de
débuter un travail de contractions actives. [1]
120
IV- Caractéristiques particulières selon la
topographie des lésions.
quadriceps et palpable.
121
Figure 67 : Rupture en battant de cloche du droit antérieur
a b
122
Plusieurs modalités chirurgicales ont été proposées : soit, de réaliser une
suppression fonctionnelle par résection de la lésion et suture des deux extrémités
musculaires à l’aponévrose sous-jacente ; soit de pratiquer une résection
complète du droit fémoral .
Paradoxalement, cette suppression complète du droit fémoral donne de
bons résultats fonctionnels, mais des séquelles esthétiques évidemment
importantes. [61]
123
124
Figure 69 : Séquelles de rupture du muscle droit fémoral. A. Aspect en imagerie par
résonance magnétique (IRM) de la cicatrice fibreuse. B. Pièce d’exérèse. C. Aspect de la
cuisse après exérèse du droit fémoral. D. Aspect IRM après exérèse. Le quadriceps s’est
transformé en triceps [5]
125
B- Ischiojambiers [5, 68, 69]
126
Figure 71 : IRM, coupe axiale T2, rupture complète des trois tendons avec rétraction tendineuse de 8 cm
[68]
Figure 72 : IRM, coupe coronale T2, rupture des trois tendons, visualisation du nerf sciatique dans
l’hématome. [68]
127
Lors de l’intervention chirurgicale, il ne faut pas chercher à réinsérer les
tendons sur l’ischion mais plutôt à effectuer une ténodèse locale avec les
éléments tendineux de voisinage, toujours sans tension. Les désinsertions
myoaponévrostiques sont traitées selon les principes généraux déjà
énoncés sans oublier que le temps de neurolyse du tronc du sciatique peut
constituer le geste le plus important et le plus délicat. [70]
Ce geste n’est pas systématiquement réalisé en aigu.[69]
128
l’aponévrose superficielle, on trouve facilement le moignon des trois tendons
rompu et rétracté (figure 75), avec en profondeur le nerf sciatique qui est repéré.
Le repérage de la tubérosité ischiatique est difficile car l’ischion est caché sous
les muscles fessiers. Néanmoins après une bonne exposition, une réinsertion
trans-osseuse de l’ensemble des trois tendons par des ancres métalliques et fils
non résorbables SuperAnchor™ MITEK® GII, ou par des ancres résorbables
LUPINE™ Loop Anchor System de chez MITEK® est réalisée (figure 76 et
77).
L’utilisation du « mandrin guide Lupine » facilite le geste chirurgical en
protégeant les tissus lors de la mise en place de l’ancre.
129
Figure 75 : moignon des trois tendons rompu et rétracté [68]
130
Figure 77 : Radiographie de hanche de contrôle permettant de visualiser parfaitement la
position des ancres dans l'ischion [68]
131
Figure 78 : Attelle articulée permettant une flexion libre de la jambe avec une limitation
de l'extension à 30°. [68]
C- Adducteurs : [5]
132
Figure 79 : Exemple de rupture totale de l'insersion du muscle Moyen Adducteur
133
plus ou moins étendu, associé à des adhérences cicatricielles entre aponévrose
du gastrocnémien et du soléus. Son traitement repose sur l’exérèse des tissus
E- Le grand pectoral.
La rupture du grand pectoral est une pathologie assez rare mais son
incidence se majore en raison de l’augmentation du nombre de sportifs
professionnels et récréatifs. Elle a été observée chez des haltérophiles ou des
culturistes. Le muscle se rompt le plus souvent au niveau de sa jonction
musculo-tendineuse près de son insertion humérale (figure 80 et 81). Le
traitement chirurgical est nécessaire chez ces sportifs, dans un but fonctionnel et
cosmétique. Le traitement chirurgical donne de bon résultats en frais ou en
chronique alors que le traitement conservateur donne des résultats médiocres en
terme de douleur, mobilité et surtout de force. [1]
La technique chirurgicale de réparation varie de suture Du tendon au
périoste, au reste du tendon ou au fascia clavi-pectoral . La fixation osseuse
peut être réalisée grâce à des trous de forage, des agrafes et des ancres (figure
82). [72]
En général, les patients reprennent leurs activités physiques de façon
intégrale 3 à 6 mois après la chirurgie
134
Figure 80 : Ecchymose dans la paroi thoracique et dans le bras gauche, au niveau de
l’insertion tendineuse du grand pectoral
.( B Mendes, D Zeitoun, O Fernez-Bertaud,et all Service de Radiologie Groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière Paris – France)
135
Figure 82 : Vue per –opératoire de la rupture du grand pectoral
136
Les objectifs et les moyens utilisés sont les mêmes qu’en cas de lésion
aiguë grave :
137
VI- résultats du traitement chirurgical :
138
Il faut noter que les tests ne peuvent être faits qu’à distance d’un accident,
sous peine de créer une nouvelle lésion lors de ceux-ci ou de sous-estimer les
résultats s’il existe une appréhension. Dans le cadre de la remusculation,
il faut souligner les plus grands bénéfices obtenus à l’aide du travail excentrique
par rapport à ceux du travail concentrique. Les machines isocinétiques peuvent
trouver là un intérêt supplémentaire.
139
NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES
140
NOUVEAUTES THERAPEUTIQUES.
141
Les nouvelles approches thérapeutiques en cours d'investigation incluent
l'usage de facteurs de croissance stimulant la régénération musculaire, de
produits inhibant le développement de la fibrose, de la thérapie génique in vivo
et ex vivo, cette dernière nécessitant la transplantation de cellules myogéniques
génétiquement modifiées.
142
IV- La transplantation de cellules musculaires
précurseurs
La transplantation de cellules précurseurs musculaires (CPM), isolées à
partir de biopsies musculaires hétéro- ou autologues peut théoriquement
favoriser la régénération musculaire.
La transplantation de cellules souches mésenchymales, voire
embryonnaires, fait partie des technologies utilisables dans cette application
(figure 84).
143
V- La thérapie génique ex vivo .
La thérapie génique ex vivo consiste en l'isolement de cellules, soit de
l'hôte, soit d'une lignée cellulaire donnée, et en leur modification génétique
avant leur injection dans un tissu hôte. Le transfert du matériel génétique se fait
par l'intermédiaire de vecteurs (viraux ou non viraux : plasmide contenant
l'ADNc, liposome, etc.) (figure 85).
144
CONCLUSION
145
146
RESUMES
147
RESUME
148
Une fois constituée, la lésion musculaire récente relève en règle générale
du traitement médical adapté à chaque type de lésion. : La physiothérapie,
la rééducation, l’utilisation des dynamomètres isocinétiques, la reprise
adéquate de l’entraînement, constituent les éléments clés du retour au
sport sans récidive. L’indication chirurgicale est rare, réservée aux lésions
musculaires majeures et aux syndromes compressifs.
Au stade des séquelles, les lésions chroniques relèvent plus souvent de la
chirurgie. Le geste chirurgical doit être adapté à la nature de la lésion,
allant de la simple excision de petits nodules fibreux ou de calcifications
jusqu’à la suppression fonctionnelle d’un muscle, avec ou sans neurolyse.
Le pronostic de la chirurgie musculaire précoce est nettement supérieur à
celui de la chirurgie des séquelles ce qui fait une fois de plus insister sur
la nécessité d’un diagnostic lésionnel précis et rapide.
Le rôle du traitement préventif dans la survenue des accidents musculaires
est essentiel : le dépistage des facteurs de risque a radicalement
transformé l’incidence des lésions musculaires et leur traitement curatif.
149
ABSTRACT
Most acute injuries are treated conservatively. Therapy is adapted to the type
of the lesion: physiotherapy, rehabilitation, eccentric isokinetic muscle
strengthening, appropriate training and return to athletic activities avoid
150
injury recurrence. Surgery is indicated only in case of major muscle lesions
or compressive syndromes.
Chronic muscle injuries are most of the time best treated by surgical means.
The surgical method and strategy will depend on the type of lesion: from the
excision of a simple fibrous scar or calcifications to functional removal of a
muscle, sometimes associated with local neurolysis.
The prognosis of early muscle surgery is significantly higher than in the
aftermath of surgery which is once again stress the need for an accurate
diagnosis and rapid injury.
At least, prevention plays a major role in avoiding muscle injuries.
151
152
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161
Annexes :
162
Liste des figures
Figure 1 : Principaux muscles squelettiques en vue antérieure (a) et postérieure (b).9
Figure 2 : Aspect du muscle strié squelettique en microscopie optique __________ 10
Figure 3 : aspect des sarcomères en microscopie électronique _________________ 11
Figure 4 : représentation schématique de l’unité contractile du muscle : le sarcomère.
___________________________________________________________________ 13
Figure 5 : anatomie du muscle : niveaux d’organisation ______________________ 14
Figure 6 : A, A’ : organisation d’un muscle strié squelettique. B : représentation en
coupe transverse histologique du tissu musculaire humain. C : microscopie
électronique du tissu musculaire. D : schématisation de la cellule satellite. _______ 16
Figure 7 : Vascularisation du muscle squelettique __________________________ 17
Figure 8 : Innervation du muscle squelettique : l’unité motrice ________________ 19
Figure 9 : Aspect de la jonction myotendineuse ____________________________ 20
Figure 10 : organisation générale du tissu musculaire : exemple du triceps . (1) : Le
triceps avec son tendon Achilléen qui s’insère sur le calcanéum. (2) : Le corps charnu
du jumeau interne et du jumeau externe. __________________________________ 21
Figure 11 : schéma de la contraction musculaire ____________________________ 24
Figure 12 : Mécanisme moléculaire de la contraction musculaire par glissement des
filaments. ___________________________________________________________ 24
Figure 13 : Enregistrement de potentiel d’action suite à une stimulation électrique du
motoneurone. _______________________________________________________ 25
Figure 14 : Modèle pour la contraction musculaire. _________________________ 26
Figure 15 : Cinétique histopathologique de la réparation musculaire ____________ 35
Figure 16 : les lésions musculaires extrinsèques sont fréquentes dans les sports
collectifs ___________________________________________________________ 46
Figure 17 : Accident sportif par traumatisme intrinsèque :au cours de sprint (a)
au cours de shoot (b) __________________________________________________ 47
163
Figure 18 : (A et B) L’étendue et l’intensité des ecchymoses sous-cutanées sont très
variables. __________________________________________________________ 50
Figure 19 : Déformation sur le trajet du droit antérieur (rupture) _______________ 50
Figure 20 : Voussure ou tuméfaction au niveau du droit antérieur.(hématome) ____ 50
Figure 21 : Palpation musculaire :exemple du psoas 51
164
Figure 38 : (a ,b) : Désinsertion périmusculaire de l’attache inférieure du jumeau
interne ; les fibres sont désinsérées de l’aponévrose superficielle du soléaire avec
constitution d’un petit hématome hypoéchogène ; a : coupe longitudinale ; b : coupe
transversal _________________________________________________________ 77
Figure 39 : Aspect de désinsertion musculoaponévrotique en échographie. Coupe
sagittale du mollet avec collection à l’interface entre le soléaire et le gastrocnémien
médial (« tennis leg »). ________________________________________________ 78
Figure 40 : (a et b) : Désinsertion de la jonction myotendineuse du demi membraneux
avec constitution d’un hématome et rétraction des fibres musculaires détachées ; a :
coupe longitudinale ; b : coupe transversale. _______________________________ 79
Figure 41 : Image de rupture musculaire en échographie. L’extrémité distale du
muscle flotte dans une collection liquidienne (image en battant de cloche) _______ 80
Figure 42 : Hématome de Morel-Lavallée en échographie. Volumineuse collection à
la face externe de la cuisse après une chute en deux-roues. Cet hématome est de siège
sous-cutané _________________________________________________________ 81
Figure 43 : Cicatrice de désinsertion des fibres musculaires au niveau de la cloison
sagittale médiale du droit antérieur ; coupe transversale antérieure . _____________ 82
Figure 44 : Pseudo-kyste avec cavité centrale entourée d’une paroi épaisse, en
échographie 83
165
Figure 48: Ossification développée en avant de la diaphyse fémorale, dans le muscle
crural, au tiers moyen de la cuisse. Coupe tomodensitométrique________________ 86
Figure 49 : Hématome de la cuisse droite développé dans le muscle crural.Cet
hématome est exploré dans le plan frontalT1 et axial T1.la lésion date de 15 jours
avec un aspect typique sous le forme d’une zone centrale en iso signal et d’une
collerette périphérique en hyper signal 88
166
Figure 62 : Séquelles morphologiques de ruptures musculaires anciennes _______ 115
Figure 63 : Une hernie musculaire de loge _______________________________ 117
Figure 64 : Hernies musculaires chez un sportif ___________________________ 117
Figure 65 : Vue per-opératoire d'une hernie musculaire.vue per-opératoire d'une
hernie musculaire. ___________________________________________________ 118
Figure 66 : Aponevrotomie de loge _____________________________________ 119
Figure 67 : Rupture en battant de cloche du droit antérieur __________________ 122
Figure 68 : (a et b) : Rupture tendinomusculaire du droit antérieur ____________ 122
Figure 69 : Séquelles de rupture du muscle droit fémoral. A. Aspect en imagerie par
résonance magnétique (IRM) de la cicatrice fibreuse. B. Pièce d’exérèse. C. Aspect de
la cuisse après exérèse du droit fémoral. D. Aspect IRM après exérèse. Le quadriceps
s’est trceps s’est transformé en triceps ___________________________________ 125
Figure 70 : Aspect clinique d’une désinsertion complète des ischiojambiers avec
rétraction tendineuse et proéminence musculaire __________________________ 126
Figure 71 : IRM, coupe axiale T2, rupture complète des trois tendons avec rétraction
tendineuse de 8 cm __________________________________________________ 127
Figure 72 : IRM, coupe coronale T2, rupture des trois tendons, visualisation du nerf
sciatique dans l’hématome. ____________________________________________ 127
Figure 73 : Installation du patient en décubitus ventral, hanche fléchie à 20°, genou
fléchi à 90°, jambe sur un appui. _______________________________________ 128
Figure 74 : Incision sous le pli fessier, de 6 à 8 cm. ________________________ 129
Figure 75 : Incision sous le pli fessier, de 6 à 8 cm ________________________ 130
Figure 76 : Mise en place d'une ancre Mitek GII® dans l'ischion ______________ 130
Figure 77 : Radiographie de hanche de contrôle permettant de visualiser parfaitement
la position des ancres dans l'ischion ____________________________________ 131
Figure 78 : Attelle articulée permettant une flexion libre de la jambe avec une
limitation de l'extension à 30°. _________________________________________ 132
Figure 79 : Exemple de rupture totale de l'insersion du muscle Moyen Adducteur 133
167
Figure 80 : Ecchymose dans la paroi thoracique et dans le bras gauche, au niveau de
l’insertion tendineuse du grand pectoral __________________________________ 135
Figure 81 : IRM : rupture totale du grand pectoral. _________________________ 135
Figure 82 : Vue per –opératoire de la rupture du grand pectoral _______________ 136
Figure 83 : Modalités de renforcement isocinétique ________________________ 137
Figure 84 : Cellules précurseurs de muscle _______________________________ 143
Figure 85 : Vecteur lentiviral __________________________________________ 144
Liste des tableaux
Tableau 1 : Récapitulatif sur les pathologies sans lésion anatomique associée ____ 57
Tableau 2 : Classification clinique des lésions musculaires récentes ____________ 60
Tableau 3 : Récapitulatif de la classification des lésions musculaires ___________ 67
168