REPUBLIQIIE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

DECLARATION DES DECIIETS SPECIAUX DANGEREUX

Ann6e Date de transmission

'?
Identification du gdndrateur et/ou du ddtenteur

Statut de l'entreprise

D6nomination de l'entreprise

Sidge social .

Domaine d'activit6

Certifi cation 6ventuelle de l' entreprise

Nom de la personne charg6e de la gestion des ddchets

il
A/ Nature. quantit6 et caract6ristiques des diff6rents tynes de d6chets sp6ciaux dafgereux g6n6r6s

1- Nature des d6chets sp6ciaux dangereux g6n6r6s :

Matidre premidre utilis6e

Ddnomination du ddchet

Code du d6chet

Consistance du d6chet

Solide
II liquide t] pateux
sazeux
E
Autres prdcisions en cas de m6langes 6ventuels

2- Quantit6 des d6chets sp6ciaux dangereux g6n6r6s : (tian)

3- Caract6ristiques des d6chets sp6ciaux dangereux g6n6r6s :

Composition chimique

Critdre de dangerosit6

4- Stockage des d6chets sp6ciaux dangereux

Type de stookage
Temporaire
[] Quantit6 ....t/an

Permanent
Modalit6 de stockage
tI Quantitd... ..........t1an
 Rendernent du traitement

C/

r-_] Quarrtit6 ...tlan

r-t
ses ou e en

3- Mesure prises ou d envisager au titre des techniques disponibre

Mesures prises
E Mesures d envisager

Mesures prises
f Mesures d envisager

5- ou d envisager au titre'de la gestion pr6ventive et de la maitrise a",

I"^::::.tt::t
spdciaux dangereux
,irqu", a;;; ;; ddchets