Cadre réservé à la CPAM du Rhône

Date d’affiliation :
N° AM : 6 9 7
Gestionnaire :

ADHÉSION À LA CONVENTION NATIONALE

DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX
L’Urssaf et votre caisse de retraite sont susceptibles de vous demander ce document. Conservez-le : aucun duplicata ne sera délivré.

IDENTIFICATION DU MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE
Nom d’exercice : N° RPPS :

Nom de famille :

Prénom usuel : N° de Sécurité Sociale :

Adresse professionnelle :

N° de téléphone professionnel
Ce numéro sera publié dans
l’annuaire santé sur ameli.fr

Adresse personnelle :
N° de téléphone personnel

Adresse électronique :

CONVENTIONNEMENT

☐ Je déclare avoir pris connaissance de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes publiée au JO du

16/05/2007 et de ses avenants. (Accéder aux textes de références en cliquant ici).
J’adhère à cette convention : OUI ☐ NON ☐
Par cette adhésion à la convention, je m’affilie au régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux
conventionnés (PAMC).
Pour plus d’informations cliquer ci-après :
La protection sociale PAMC Les cotisations assurance maladie Les cotisations assurance vieillesse

Zonage de l’offre de soins en masso-kinésithérapie (zonage ARS de 2019) : En cas d’installation en zone
« très sous-dotée », « sous-dotée » ou « sur-dotée », je complète les champs suivants :
Installation en zone très sous-dotée ou sous-dotée Installation en zone sur-dotée
J’adhère au contrat incitatif : OUI ☐ NON ☐ Date de l’accord dérogatoire :
Accéder aux communes très sous-dotées ou sous-dotées : cliquer ici Accéder aux communes sur-dotées : cliquer ici

☐ Je certifie que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et m’engage à ne réaliser aucun acte
médical avant la date d’installation indiquée au Conseil de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes du Rhône. Tout
acte médical réalisé avant cette date entraînera un refus de remboursement.

Fait à : le : Signature :

CPAM du Rhône – Service relations avec les professionnels de santé – Février 2022