Synthèse

General review
Volume 99 • N◦ 3 • mars 2012
©
John Libbey Eurotext

Article reçu le 3 septembre
2011,
accepté le 17 septembre 2011
Tirés à part : J. Thariat
Syndromes paranéoplasiques à
expression rénale et atteintes rénales
des cancers
Renal involvement in cancer and renal paraneoplastic syndromes
Juliette Thariat1 , Benoit Vendrely2 , Sophie Roca2 , Alain Ravaud3 , Jacques-Olivier Bay4 , Alexis Lacout5 ,
Pierre-Yves Marcy1 , Antoine Thyss1 , Jean-François Besancenot6
1 Université Nice - Sophia-Antipolis, centre Antoine-Lacassagne, département de radio-oncologie, IBDC CNRS
UMR 6543, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice Cedex 2, France
<jthariat@hotmail.com>
2 Groupe hospitalier Pellegrin, département de néphrologie, 33076 Bordeaux Cedex, France
3 CHU de Bordeaux, département d’oncologie médicale, 33076 Bordeaux, France
4 Cellular Therapy and Clinic Hematology Unit, Hôtel-Dieu, 63000 Clermont-Ferrand, France
5 Centre d’imagerie, 15000 Aurillac, France
6 Department of Internal Medicine and Systemic Diseases, General Hospital, University Hospital, 3, rue
Faubourg-Raines, 21000 Dijon Cedex, France

Pour citer cet article : Thariat J, Vendrely B, Roca S, Ravaud A, Bay JO, Lacout A, Marcy PY, Thyss A, Besancenot JF.
Syndromes paranéoplasiques à expression rénale et atteintes rénales des cancers. Bull Cancer 2012 ; 99 : 263-75.
doi : 10.1684/bdc.2011.1491.

Résumé. Rationnel. Les manifestations rénales

Abstract. Background. Renal alterations in
associées aux cancers sont fréquentes et diverses mais
the context of neoplastic disease are relatively
assez peu décrites. Matériel et méthodes. Une ana-
frequent manifestations but are overall poorly
lyse de la littérature en anglais ou français issue de
reported. Material and methods. A search in
Medline a été réalisée avec les mots-clés suivants :
the English and French literature was performed
« cancer », « rein », « syndrome paranéoplasique »,
using the following key words: “cancer”, “renal”,
« glomérulopathie » et « insuffisance rénale ». Résul-
“paraneoplastic syndrome”, “glomerulopathy” and
tats. Les atteintes rénales liées aux néoplasies sont
“kidney failure”. Results. The various renal mani-
soit spécifiques, liées à une atteinte rénale directe
festations can be divided into specific and
par la pathologie cancéreuse, soit liées à un syn-
paraneoplastic. They include paraneoplastic glo-
drome paranéoplasique secondaire à la pathologie
merulopathies (membranous glomerulonephristis
néoplasique associée. Elles comprennent des gloméru-
being the most frequent), direct involvement of
lopathies paranéoplasiques (dont la glomérulonéphrite
the renal parenchyma, hydroelectrolytic abnor-
extramembraneuse est la plus fréquente), des troubles
malities (hypercalcemia, inappropriate antidiuretic
hydroélectrolytiques (une hypercalcémie, un syndrome
hormone secretion. . .), retroperitoneal fibrosis,
de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique
micro-angiothrombotic disease and tumor lysis syn-
[SIADH]. . .), un envahissement du parenchyme rénal,
drome. Anticancer and symptomatic treatments
une compression vasculaire ou des voies excrétrices,
do not guaranty complete recovery in all cases.
une fibrose rétropéritonéale, une microangiopathie
Conclusion. The frequency and the severity of
thrombotique et un syndrome de lyse tumorale. Le trai-
some renal manifestations associated with mali-
tement de la maladie causale ne garantit pas toujours
gnant hemopathies and carcinomas indicates a
une restitution ad integrum. Conclusion. La gravité et
need for initial renal-oriented work-up and follow-
la fréquence des atteintes rénales nécessitent un bilan
up. 
initial et un suivi orientés. 

Mots clés : cancer, rein, syndrome paranéoplasique, glomé- Key words: cancer, renal, paraneoplastic syndrome, glome-
doi : 10.1684/bdc.2011.1491

rulopathie, compression rulopathy, kidney failure

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 J. Thariat, et al.
Introduction
Les atteintes rénales sont fréquentes lors de la prise
en charge des patients atteints de cancer et le spectre
de ces atteintes rénales liées aux cancers est large [1].
L’incidence des cancers chez des patients ayant une
glomérulonéphrite est, par ailleurs, plus élevée que
dans la population générale [2].
Ces atteintes rénales des néoplasies sont soit spé-
cifiques, liées à une atteinte rénale directe par
la pathologie cancéreuse, soit liées à un syn-
drome paranéoplasique secondaire à la pathologie
néoplasique associée, mais la frontière entre ces
entités est parfois difficile à définir. Ces atteintes
rénales comprennent des glomérulopathies paranéo-
plasiques, une microangiopathie thrombotique (MAT),
des troubles hydroélectrolytiques, une hypercalcémie,
un syndrome de lyse tumorale. . . (figure 1). Certaines
atteintes ou manifestations similaires peuvent relever de
processus physiopathologiques différents comme cer-
tains troubles hydroélectrolytiques, un envahissement
du parenchyme rénal, une compression vasculaire ou
une fibrose rétropéritonéale. Ces atteintes rénales liées
au cancer sont inaugurales ou apparaissent au cours de
l’évolution. Elles sont en particulier fréquentes dans les
hémopathies et notamment dans le myélome.
Elles peuvent aussi être iatrogènes, liées aux consé-
quences du traitement du cancer (néphrotoxicité des
chimiothérapies, des thérapies ciblées, néphropathie
radique [3, 4]), mais ne font pas l’objet de cette revue.
Compte tenu de la fréquence des atteintes rénales et
de l’impact sur le rein des traitements anticancéreux,
une évaluation initiale précise de la fonction rénale doit
être systématique lors de la prise en charge initiale d’un
cancer [5].
Nous traiterons ici des atteintes rénales des cancers et
des hémopathies ainsi que des syndromes paranéopla-
siques.
Sémiologie des atteintes rénales
Les modes de découverte sont divers allant du
syndrome néphrotique à une oligoanurie ou à la
découverte systématique d’une protéinurie ou d’une
insuffisance rénale. L’insuffisance rénale aiguë sur-
venant au cours des affections malignes est soit
prérénale, due à une hypovolémie et une déshydra-
tation extracellulaire secondaires à des pertes extraré-
nales : vomissements, diarrhée induite par la tumeur
ou les traitements, une séquestration, un troisième
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volume par ascite ou une occlusion intestinale, soit
liée à une vasodilatation périphérique secondaire à
une septicémie, un dysfonctionnement de la circulation
intrarénale, un syndrome hépatorénal (maladie veino-
occlusive hépatique après greffe de moelle osseuse).
L’insuffisance rénale aiguë peut être due à une atteinte
glomérulaire, une glomérulopathie paranéoplasique,
une MAT, une atteinte tubulaire liée à une ischémie
sur choc des chaînes légères des dysglobulinémies,
une hypercalcémie, une hyperphosphorémie et une
hyperuricémie. Une insuffisance rénale par atteinte
du tissu interstitiel est également possible suite à une
infiltration néoplasique, une MAT et une vascularite.
Une insuffisance rénale post-rénale est observée en cas
d’obstruction urétrale par exemple sur cancer du col,
une obstruction vésicale par un cancer de prostate ou
de vessie, une obstruction urétérale bilatérale par can-
cer pelvien, fibrose rétropéritonéale, lithiase, caillot ou
nécrose papillaire. Une insuffisance rénale est observée
dans 20 à 50 % des cas de myélome et un syndrome
néphrotique dans 15 à 25 % des myélomes.
Spectre des atteintes rénales
et physiopathologie
Syndromes paranéoplasiques
Un syndrome paranéoplasique désigne des manifes-
tations cliniques qui ne sont pas directement liées
à la masse tumorale, à son invasivité locale ni aux
métastases mais sont dues à une sécrétion de produits
dérivés des cellules tumorales tels que des hormones,
des facteurs de croissance, des cytokines et des anti-
gènes tumoraux.
Glomérulopathies paranéoplasiques
Les glomérulopathies paranéoplasiques constituent
une entité hétérogène (tableau 1). Des lésions gloméru-
laires peuvent survenir dans de nombreuses néoplasies
[6, 7]. Le concept de glomérulopathie paranéopla-
sique date de 1922, décrit par Galloway, mais les
premières pistes physiopathologiques ne sont appor-
tées qu’en 1966. À cette époque, il est démontré que
11 % des patients pris en charge pour cancer ont un
syndrome néphrotique, qui précède le cancer dans
deux tiers des cas, en rapport avec une gloméruloné-
phrite extramembraneuse. La prévalence de l’atteinte
rénale histologique chez des patients atteints de patho-
logie néoplasique varie entre 17 et 55 % sur des
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 Syndromes paranéoplasiques à expression rénale et atteintes rénales des cancers

Glomérulonéphrite membranoproliférative

Hyalinose segmentaire et focale

Glomérulopathies Glomérulonéphrite extramembraneuse Hémopathies (myélomes, LLC, lymphomes B++)
paranéoplasiques
Lésions glomérulaires minimes

Glomérulonéphrite rapidement progressive

Néphropathie à IgA
Tubulopathies Myélomes ++
Syndrome hémolytique et urémique
Microangiopathie SHU Adénocarcinomes gastriques, mammaires et pulmonaires
thrombotique (mucosécrétants ++)
Purpura thrombotique
thrombocytopénique PTT Cancers du sein, de la prostate, du poumon, myélomes,
lymphomes
Hypercalcémie
Lymphomes, leucémies, thymomes, neuroblastomes
thymiques et olfactifs, sarcomes d’Ewing, mésothéliomes,
Troubles Hypernatrémie, hypokaliémie, tératomes ovariens immatures, mélanomes
hydroélectrolytiques hyperkaliémie, hyperuricémie ...
CPC, cancers ORL, du sein, de la prostate…
SIADH
CPC, cancers anaplasiques, thymomes, cancers du
pancréas, de l’estomac, de l’ovaire
Hypercorticisme paranéoplasique Hépatocarcinomes, poumon, ovaire, colon, pancréas,
corticosurrénalome, tératome, hémangiopéricytome
Hyperréninisme orbitaire, adénocarcinome de la trompe de Fallope

Lymphomes, sarcomes, voies excrétrices urinaires,

Fibrose rétropéritonéale carcinoïdes, rétropéritonéales, métastases de cancers du
sein/de l’estomac/de la prostate/du col utérin

Tumeurs pelviennes, métastases de cancer (sein, colon,

Obstacle vasculaire ou des voies
poumon), fibrose retro-péritonéale, adénopathies de
excrétrices
Atteinte spécifique directe lymphome

Envahissement du parenchyme rénal Leucémies aigues, lymphomes, métastases de cancer du

poumon, de mélanome

Syndrome de lyse tumorale Cancers de l’endomètre, CHC, LLC, LMC

Figure 1. Schématisation des principaux syndromes et pathologies qui leur sont le plus fréquemment associées. LLC : leucémie
lymphoïde chronique ; CHC : carcinome hépatocellulaire ; LMC : leucémie myéloïde chronique; SHU : syndrome hémolytique et urémique ;
PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique ; SIADH : syndrome inapproprié d’hormone anti-diurétique.

séries cliniques et autopsiques. D’autres ont ensuite
confirmé la forte prévalence des glomérulonéphrites
extramembraneuses chez des patients atteints de car-
cinome ou d’hémopathie. L’incidence annuelle des
glomérulonéphrites extramembraneuses (les gloméru-
lopathies les plus fréquentes) après 60 ans est de 2,8
pour 100 000 dans la population générale vs plus de
1 000 pour 100 000 en cas de carcinome. Ces chiffres
relativement anciens sont à pondérer, car le diagnos-
tic des cancers est de plus en plus précoce et les
formes avancées au diagnostic sont plus rares. D’autres
types de lésions glomérulaires ont ensuite été décrits
comme la glomérulonéphrite à lésions glomérulaires
minimes (LGM), la néphropathie à IgA, l’amylose, la
glomérulonéphrite extracapillaire ou la gloméruloné-
phrite membranoproliférative. Ces différentes atteintes
histologiques se manifestent le plus souvent par un syn-
drome néphrotique.
Le diagnostic de glomérulopathie paranéoplasique
repose théoriquement sur une rémission après exé-
rèse de la tumeur primitive ou une réponse complète
à la chimiothérapie mais certains cancers étant non
curables la relation ne peut pas toujours être vérifiée.
De plus, une preuve histologique n’est pas toujours pos-
sible si la biopsie n’est pas indiquée. En dernier ressort,
une rechute rénale doit théoriquement accompagner
une récidive du cancer, or les évolutions du cancer et de
la glomérulopathie peuvent être indépendantes. Enfin,
un lien physiopathologique devrait être établi entre les
deux maladies avec mise en évidence de complexes
immuns, par exemple, ce qui est exceptionnel. Les cri-
tères de causalité sont donc difficiles à définir [8].

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 J. Thariat, et al.

Tableau 1. Néphropathies paranéoplasiques dans des tumeurs solides (adapté de Bacchetta et al. [7]). Distribution en nombre de
patients des atteintes rénales en fonction du type de tumeur solide.

Tumeurs Glomérulonéphrite Maladie à Néphropathie Hyalinose Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite Total

extramembraneuse lésions à IgA segmentaire membranoproliféra- rapidement
glomérulaires focale tive progressive
minimes
Digestives
Esto- 17 1 1 1 2 6 28
mac/œsophage
3 2 0 1 0 0 6
Pancréas/voies
biliaires
Côlon 5 6 0 0 0 1 12
Foie 1 0 0 0 0 1 2
Urologiques
Rein 18 6 15 5 3 10 57
Prostate 9 0 0 0 1 3 13
Vessie 2 3 0 0 1 1 7
Sein 5 2 0 1 2 3 13
Ovaires 0 1 0 0 1 1 3
Aérodigestives
ORL 2 0 0 0 0 2 4
CPC 6 1 1 0 1 1 10
CBNPC 14 8 1 1 4 3 31
Mésothéliome 2 2 0 1 0 0 5
Autres
Mélanome 1 1 0 1 3 0 6
Sarcome 3 1 0 1 0 1 6
Tumeur 1 0 0 0 0 0 1
cérébrale
Thymome 7 26 0 4 1 3 41
Total 96 60 18 16 19 36 245

ORL : oto-rhino-laryngologique = carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou ; CPC : carcinome pulmonaire à petites cellules ; CBNPC : carcinome
bronchopulmonaire non à petites cellules.

Glomérulopathies paranéoplasiques associés sion spontanée de la néphropathie, éventualité bien

aux carcinomes
Les cancers en cause sont le plus souvent pulmo-
naires (50 % des cas) et digestifs (20 %), beaucoup
plus rarement mammaires ou utérins. Selon le type de
cancer, jusqu’à 40 % des patients peuvent avoir un syn-
drome néphrotique précédant le cancer, ce qui impose
une recherche de cancer au diagnostic de syndrome
néphrotique et un suivi orienté en l’absence initiale
de cancer (tableau 1) [9], d’autant que l’évolution
est le plus souvent rapidement défavorable du fait de
l’évolution de la tumeur. Dans un petit nombre de cas,
la régression du syndrome néphrotique accompagne le
traitement du cancer, mais les contrôles histologiques
manquent pour affirmer qu’il ne s’agit pas d’une régres-
connue de ce type de lésion.
La glomérulopathie la plus fréquente est la gloméru-
lopathie extramembraneuse dans deux tiers des cas.
L’incidence des cancers est de 5 à 22 % chez les
patients présentant une glomérulonéphrite extramem-
braneuse [6]. Les cancers associés sont alors plus
volontiers pulmonaires ou digestifs, mais on retrouve
également des cancers du sein, de la tête et du cou et de
la prostate. Parmi les autres glomérulopathies associées
aux carcinomes, une néphropathie à IgA paranéopla-
sique doit être suspectée en cas de lésions cutanées
nécrotiques et en l’absence de cryoglobulinémie [10] et
on suspectera une origine paranéoplasique (cancer du
poumon à petites cellules, cancers de la cavité buccale

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 Syndromes paranéoplasiques à expression rénale et atteintes rénales des cancers
ou du pharynx) si son âge est supérieur à 60 ans. Un
syndrome néphrotique lié à une glomérulonéphrite à
LGM chez l’adulte doit faire évoquer un syndrome
paranéoplasique et faire rechercher en premier lieu un
lymphome, mais il peut aussi être associé à des tumeurs
digestives ou pulmonaires.
La prévalence des cancers, y compris les hématopathies
malignes, dans des situations de glomérulonéphrite
rapidement progressive (glomérulonéphrite extracapil-
laire) est estimée à environ 8 %. Le spectre des lésions
est variable et peut s’associer à une vascularite à
ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires
neutrophiles) [11]. Les glomérulonéphrites membrano-
prolifératives peuvent être observées en cas de cancers
tels que tumeurs de Wilms et mélanomes, mais celles-ci
sont plus fréquemment associées à des hématopa-
thies [12]. Ces atteintes histologiques se manifestent
généralement par une insuffisance rénale rapidement
progressive associée à une protéinurie et à une héma-
turie. Environ 3 % des cancers rénaux s’associent à une
amylose AA [13], responsable d’une atteinte rénale. De
tous les cancers associés à une amylose, les cancers du
rein représentent 25 à 33 %, alors que cette tumeur
représente 3 % des carcinomes.
La physiopathologie de ces glomérulonéphrites para-
néoplasiques reste discutée. Par analogie avec les
glomérulonéphrites idiopathiques, on peut penser que
les antigènes tumoraux et leurs anticorps forment des
complexes immuns qui se déposent dans les reins, ou
encore que les antigènes tumoraux ont une affinité
avec la membrane basale du capillaire glomérulaire
et participent à la formation in situ des complexes
immuns. Dans quelques observations, des antigènes,
avec leurs anticorps spécifiques, ont pu être identi-
fiés : antigène carcino-embryonnaire (ACE), antigène
spécifique prostatique (PSA). Mais le rôle exact de ces
antigènes tumoraux reste à démontrer. Il a été suggéré
que les perturbations immunologiques liées au cancer,
c’est-à-dire leur capacité à produire des anticorps vis-
à-vis d’antigènes endogènes ou exogènes, faciliteraient
la survenue de ces différents types de lésions gloméru-
laires à complexes immuns.
Glomérulopathies paranéoplasiques liées aux
hémopathies
La nature paranéoplasique de ces lésions rénales est
plus facile à déterminer, notamment en raison du
meilleur taux de curabilité des hémopathies, et ce
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d’autant plus quand une immunoglobuline monoclo-
nale est identifiée. Les atteintes rénales sont surtout
observées dans les syndromes lymphoprolifératifs et,
en particulier, le myélome. Les atteintes glomérulaires
sont liées à des dépôts dans la matrice extracellulaire du
mésangium et/ou dans l’interstitium. Le spectre de leurs
manifestations est large. Ces glomérulopathies se mani-
festent par une amylose AL dans l’amylose primitive, le
myélome, la maladie de Waldenström, les lymphomes
malins non hodgkiniens et la leucémie lymphoïde chro-
nique (LLC). Il s’agit plus volontiers d’une amylose AA
dans le lymphome hodgkinien, certains lymphomes
malins non hodgkiniens (le plus souvent de phéno-
type B) et la maladie de Castleman. Dès lors qu’il existe
une sécrétion d’immunoglobulines monoclonales,
des glomérulopathies par dépôts d’immunoglobulines
peuvent être observées dans toutes les lymphoproli-
férations malignes tels que le myélome multiple, la
maladie de Waldenström et la LLC. Le lymphome hodg-
kinien, les lymphomes malins non hodgkiniens et la
LLC peuvent aussi être associés à un syndrome néphro-
tique avec des LGM ou à une hyalinose segmentaire
et focale. Une glomérulonéphrite extramembraneuse
peut être observée dans le lymphome hodgkinien, la
maladie de Waldenström, les lymphomes malins non
hodgkiniens et la LLC. Une glomérulonéphrite extraca-
pillaire peut accompagner ou révéler un myélome, une
maladie de Waldenström, un lymphome hodgkinien,
un lymphome non hodgkinien ou encore une LLC.
Une glomérulonéphrite membranoproliférative peut,
de plus, être observée dans le cadre d’une maladie de
Castleman.
L’association entre un lymphome hodgkinien et un
syndrome néphrotique est la plus connue malgré une
prévalence de seulement 0,4 % pour une forme de
glomérulopathie à LGM et 0,1 % pour l’amylose sur
plus de 1 700 cas [14]. L’amylose semble associée à
un stade tardif et tend à disparaître avec des diagnos-
tics de plus en plus précoces. L’existence d’un myélome
multiple impliquant une chaîne légère monoclonale de
type lambda doit toujours faire rechercher une atteinte
rénale sous-jacente, car il s’agit souvent d’un myélome
multiple associé à une amylose AL.
Les glomérulonéphrites membranoprolifératives et
glomérulonéphrites extramembraneuses sont les glo-
mérulopathies les plus fréquentes dans le cadre des
LLC et lymphomes B. Elles révèlent souvent une LLC ou
sont synchrones du cancer dans 50 % des cas. Un syn-
drome néphrotique est présent chez 85 % des patients
267
 J. Thariat, et al.
et une insuffisance rénale chez 33 %. Ces gloméru-
lopathies sont parfois réversibles avec le traitement
spécifique de la maladie causale. Une dysprotidémie
en rapport avec une cryoglobuline est détectée chez la
moitié des patients dans la moitié des cas. Les atteintes
rénales par glomérulonéphrite membranoproliférative
sont liées à une cryoglobulinémie ou à des dépôts
d’immunoglobuline monoclonale. Lorsqu’un compo-
sant monoclonal est présent, le lien entre la pathologie
rénale et l’hémopathie est relativement aisé ; il y a,
cependant, des exceptions comme la glomérulopathie
du syndrome de POEMS (acronyme pour polyneu-
ropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine
monoclonale et signes cutanés, aussi appelé syndrome
de Crow-Fukase).
Les lymphomes malins non hodgkiniens peuvent pré-
senter divers types d’atteintes glomérulaires. Contraire-
ment au lymphome hodgkinien, les glomérulopathies
les plus fréquentes sont les glomérulonéphrites
membranoprolifératives et les glomérulonéphrites rapi-
dement progressives. Compte tenu de la variété des
lésions rénales, il peut être difficile de démontrer que
l’association des deux pathologies n’est pas fortuite.
Le spectre des glomérulopathies paranéoplasiques
est large. Les glomérulopathies paranéoplasiques des
hémopathies régressent parfois avec le traitement de
la maladie causale. Inversement, les glomérulopathies
des carcinomes sont encore mal comprises et moins
souvent réversibles.
Hypercalcémie
Une hypercalcémie complique beaucoup de cancers,
surtout à un stade avancé, puisque, selon le type
de tumeur, elle pourrait concerner 10 à 30 % des
patients. Les mécanismes impliqués sont une augmen-
tation de la libération de calcium d’origine osseuse, une
diminution de l’excrétion tubulaire de calcium et/ou
une augmentation de l’absorption calcique intestinale
[9, 15].
On distingue, ainsi, plusieurs entités physiopatholo-
giques :
– l’hypercalcémie ostéolytique locale est liée à
une activation ostéoclastique et à une destruction
osseuse sous l’effet de divers facteurs produits par la
tumeur : lymphotoxine, IL-1, IL-6, PTHrP, hepatocyte
growth factor (HGF), macrophage inflammatory pro-
tein (MIP1␣) et receptor activator of nuclear factor-␬ B
ligand (RANKL). Les cancers du sein, de la prostate, du
268
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poumon, le myélome et les lymphomes sont fréquem-
ment impliqués dans ce type de processus métastatique
osseux avec ostéolyse ;
– l’hypercalcémie humorale maligne est due à une
sécrétion tumorale de facteur hypercalcémiant, PTHrP
essentiellement. Ce peptide, en stimulant le récep-
teur PTH-1 au niveau osseux et rénal, entraîne une
résorption osseuse diffuse, une hypophosphorémie
avec diminution de la réabsorption tubulaire du phos-
phore et une augmentation de la réabsorption tubulaire
du calcium. Les tumeurs le plus souvent en cause sont
les carcinomes à cellules squameuses, les carcinomes
du rein, de l’ovaire, de l’endomètre et du sein et les
lymphomes HTLV-1 ;
– l’hyperparathyroïdisme ectopique correspond à la
production de PTH-1-84 par une tumeur non parathy-
roïdienne. Ce tableau rare est décrit dans le cadre de
tumeurs neuroendocrines, de l’ovaire, du poumon, de
la thyroïde, de leucémies et de thymomes ;
Cette hypercalcémie peut se manifester de manière
variable, mais la sévérité du tableau, notamment neu-
rologique, est en général proportionnelle à son taux,
qui doit être corrigé en fonction de l’albuminémie.
Les signes généraux sont fréquents : fatigue, ano-
rexie, amaigrissement, constipation, déshydratation.
Les complications rénales les plus fréquentes sont
le diabète insipide néphrogénique avec syndrome
polyuropolydipsique et l’insuffisance rénale aiguë ou
chronique. On peut observer une néphrocalcinose,
une lithiase calcique par hypercalciurie. Les manifesta-
tions gastro-intestinales de l’hypercalcémie (anorexie,
nausées, vomissements) peuvent contribuer à la déshy-
dratation et aux désordres hydroélectrolytiques.
Syndrome de sécrétion inappropriée
d’hormone antidiurétique (SIADH)
Décrit par Schwartz et Bartter, le SIADH a des origines
très diverses : pulmonaires, neurologiques, endocri-
niennes, médicamenteuses. Néanmoins, les affections
malignes en représentent la principale étiologie, par
sécrétion tumorale ectopique de l’hormone active ou
de sa prohormone. Les cancers le plus souvent en
cause sont les carcinomes pulmonaires à petites cel-
lules (15 % des cas), les cancers de la tête et du cou, du
sein, du pancréas, de l’estomac, de vessie-uretère, de
la prostate, et du duodénum. Des SIADH ont été égale-
ment rapportés au cours d’autres néoplasies variées :
lymphomes, leucémies, thymomes, neuroblastomes
Bull Cancer vol. 99 • N◦ 3 • mars 2012
 Syndromes paranéoplasiques à expression rénale et atteintes rénales des cancers
thymiques et olfactifs, sarcomes d’Ewing, mésothé-
liomes, tératomes ovariens immatures et mélanomes.
Ce syndrome se traduit par une hyponatrémie inférieure
à 135 mmol/L et une osmolalité sanguine inférieure à
280 mosmol/kg, une natriurèse conservée et adaptée
aux apports sodés. La volémie extracellulaire reste nor-
male et il n’y a donc pas d’œdèmes. Les manifestations
cliniques, notamment neurologiques, varient consi-
dérablement selon la profondeur de l’hyponatrémie,
mais aussi en fonction de sa vitesse d’installation.
Au-dessus de 125 mmol/L, les patients restent le plus
souvent asymptomatiques. En deçà de 125 mmol/L
peuvent apparaître une asthénie, une anorexie, des
nausées, des vomissements et des troubles neuro-
psychiques de gravité variable : encéphalopathie
hyponatrémique avec syndrome confusionnel, paraly-
sie pseudobulbaire, signes pyramidaux (Babinski) et
extrapyramidaux. Un coma, voire une issue fatale,
peuvent survenir lorsque la natrémie descend en des-
sous de 120 mmol/L. En pratique, le diagnostic de
SIADH implique d’écarter au préalable une hypo-
natrémie liée à une affection rénale, thyroïdienne,
surrénalienne à un traitement diurétique ou à une
hémodilution iatrogène. L’activité rénine plasmatique
(ARP) et l’aldostéronémie sont normales, l’uricémie
basse.
Les autres causes d’hyponatrémie comportent une
hyponatrémie hypovolémique par déplétion sodée
d’origine digestive ou une insuffisance surrénalienne,
une hyponatrémie hypervolémique par syndrome
néphrotique paranéoplasique et une insuffisance rénale
aiguë.
Hypernatrémies
Une polyurie, par une lésion centrale primitive ou
secondaire (cancer du poumon, leucémie, lymphome)
intéressant l’axe hypothalamus-hypophyse avec dia-
bète insipide central, soit à une hypercalcémie, peut
conduire à un diabète insipide néphrogénique avec
résistance à l’ADH.
Hypokaliémie
Une hypokaliémie est possible par pertes diges-
tives en cas de tumeurs coliques, pancréatiques et
d’urétérosigmoïdostomie, pertes rénales par hypercor-
ticisme paranéoplasique, syndrome de Fanconi lié à un
myélome, un cancer viscéral, une lysozymurie en cas
de leucémie aiguë myéloblastique.
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Hyperkaliémie
Une hyperkaliémie survient en cas d’insuffisance rénale
aiguë, d’insuffisance surrénalienne et de syndrome de
lyse cellulaire.
Tumeurs à rénine
L’hyperréninisme primaire est une pathologie rare, liée
à une hypersécrétion de rénine, soit par une tumeur
rénale développée aux dépens de l’appareil juxtaglo-
mérulaire (réninome), soit plus rarement par une autre
tumeur, de localisation rénale, néphroblastome notam-
ment, ou bien extrarénale : hépatocarcinome, tumeur
du poumon, de l’ovaire, du côlon, du pancréas, cortico-
surrénalome, tératome, hémangiopéricytome orbitaire
et adénocarcinome de la trompe de Fallope.
La présentation clinique est un hyperaldostéronisme
secondaire avec hypertension artérielle (HTA), hypo-
kaliémie et élévation majeure de la rénine active
plasmatique.
Hypercorticisme paranéoplasique
Ce syndrome est lié à une hyperplasie bilatérale des
surrénales, elle-même secondaire à une sécrétion ecto-
pique d’ACTH [16, 17]. Il survient essentiellement
en cas de cancer bronchique à petites cellules, plus
rarement de thymome, de cancer du pancréas, de
l’estomac ou de l’ovaire. Le tableau associe une HTA,
une alcalose avec hypokaliémie importante et une
hyperglycémie. La cortisolémie est très élevée et non
freinable par la dexaméthasone.
Fibrose rétropéritonéale
La fibrose rétropéritonéale est définie par l’existence
d’un manchon fibreux périaortique parfois associé à
une inflammation chronique qui engaine les struc-
tures vasculaires (veine cave inférieure, aorte et leurs
branches) et les uretères, et qui peut conduire à une
obstruction des voies urinaires responsable d’une alté-
ration progressive de la fonction rénale (figure 2) [18].
Son incidence est estimée à 1/200 000 individus et sur
des séries autopsiques à un cas pour 10 000 patients.
Elle a un début insidieux, avec des symptômes aspéci-
fiques, et peut être irréversible si le diagnostic n’est pas
précocement posé et le traitement rapidement débuté.
L’atteinte radiologique est variable. Une insuffisance
rénale avancée (créatininémie > 300 ␮mol/L) se ren-
contre dans plus de 50 % des cas au diagnostic [19]. Les
269
 J. Thariat, et al.
A B
Figure 2. Fibrose rétropéritonéale englobant l’aorte en coupes
axiale (A) et coronale (B).
formes secondaires d’origine néoplasique représentent
10 à 25 % des cas [19]. Les causes secondaires néopla-
siques comportent essentiellement des lymphomes au
sens large, des sarcomes, des tumeurs des voies excré-
trices urinaires, des tumeurs carcinoïdes, des tumeurs
primitives de l’espace rétropéritonéal ou des métastases
de cancers du sein, de l’estomac, de la prostate et du col
utérin. Dans plus de la moitié des cas, la fibrose rétro-
péritonéale est liée à une récidive d’un cancer connu
ou à une maladie localement avancée. Le traitement
comporte une corticothérapie, une désobstruction uré-
térale et un traitement spécifique de la néoplasie [19].
Microangiopathie thrombotique
Le terme de MAT désigne une lésion de l’endothélium
des petites artérioles et des capillaires artériolaires
entraînant la formation d’agrégats plaquettaires et res-
ponsable de thromboses. La thrombopénie et l’anémie
hémolytique résultent de la consommation des pla-
quettes et de la fragmentation des hématies dans les
vaisseaux lésés.
L’altération endothéliale s’étend de l’artériole afférente
au flocculus glomérulaire. L’intensité et la diffusion des
lésions sont très variables au sein d’une même biopsie.
L’atteinte des tubes et de l’interstitium est constante,
souvent sévère, avec nécrose épithéliale tubulaire et
œdème interstitiel. L’atteinte prédominante des glo-
mérules et des petites artérioles caractérise les formes
glomérulaires de MAT. L’atteinte prédominante des
artères interlobulaires et des artérioles caractérise les
formes artérielles de MAT. La nécrose ischémique du
parenchyme rénal est d’étendue variable, limitée à un
petit groupe de tubes et de glomérules dans les formes
focales et intéressant l’ensemble du cortex superficiel
dans les formes diffuses. Les lésions de MAT gloméru-
laire et artérielle sont constantes dans le cortex profond
non infarci ; les lumières des artères interlobulaires ou
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celles des artères arquées sont obstruées par une endar-
térite fibroproliférative et fibrineuse. La calcification des
foyers infarcis est habituelle au stade tardif. Ces trois
aspects lésionnels décrits peuvent être associés.
Une MAT peut se développer au cours de nom-
breuses maladies et, notamment, peut se manifester
comme une anémie hémolytique microangiopathique
compliquant un carcinome ou être secondaire à un trai-
tement anticancéreux (chimiothérapie, thérapie ciblée
par anti-angiogénique, transplantation, radiothérapie).
Les formes rénales de MAT compliquant un cancer sont
très rares. Lorsqu’elles surviennent, les signes cliniques
sont sévères et d’évolution rapidement péjorative avec
atteintes neurologiques et pulmonaires prédominantes.
La majorité des carcinomes (le plus souvent des adé-
nocarcinomes mucosécrétants) sont métastatiques. Ces
adénocarcinomes sont d’origine gastrique dans la moi-
tié des cas, suivis par les adénocarcinomes mammaires
et pulmonaires. Les données histologiques autopsiques
montrent la présence de thrombi fibrineux dans les
petits vaisseaux. Les emboles de cellules tumorales ont
probablement un rôle prépondérant dans la formation
des microthromboses. Leur adhésion à l’endothélium
permet l’interaction des cellules tumorales avec les fac-
teurs de la coagulation, les plaquettes et les leucocytes.
Les MAT associées aux chimiothérapies sont plus fré-
quentes que les formes directement liées aux cancers
et l’atteinte rénale est souvent prédominante, se mani-
festant comme un syndrome hémolytique et urémique
(SHU). La mitomycine C, suivie par la gemcitabine, est
la substance la plus fréquemment incriminée (dans 2 à
10 % des cas responsable d’un SHU), administrée seule
ou en association. Les autres substances incriminées
sont le fluoro-uracile, la doxorubicine, la bléomycine,
le carboplatine, la daunorubicine, la cytarabine, le
cyclophosphamide, la vincristine et l’interféron preci-
ser.
Les signes cliniques apparaissent en moyenne un
an après le début de la chimiothérapie, alors que
l’affection maligne peut être en rémission. Ces signes
comportent une insuffisance rénale, une thrombopé-
nie, une anémie hémolytique et souvent une HTA
et un œdème pulmonaire, volontiers aggravé par les
transfusions sanguines. Les lésions rénales des MAT
liées à la mitomycine se manifestent par une impor-
tante mésangiolyse, entraînant une ballonisation et une
dilatation anévrysmale de certains lobules gloméru-
laires. L’atteinte artériolaire est constante et sévère avec
nécrose des myocytes. Des cellules spumeuses sont
Bull Cancer vol. 99 • N◦ 3 • mars 2012
 Syndromes paranéoplasiques à expression rénale et atteintes rénales des cancers
fréquemment présentes dans les lumières capillaires
glomérulaires ou artériolaires, indiquant la résorption
de thromboses anciennes, en faveur d’une évolu-
tion chronique de la MAT. In vitro, la mitomycine
diminue la synthèse de la prostacycline des cellules
endothéliales en culture, favorisant ainsi l’agrégation
plaquettaire et la formation de thrombose. Les lésions
et les signes sont rarement réversibles. En dehors d’un
traitement symptomatique, quelques observations de
réponse à des échanges plasmatiques ont été rappor-
tées [20]. Des MAT en rapport avec un traitement par
thérapie ciblée (immunotoxines, anticorps monoclo-
naux, inhibiteurs de tyrosine-kinase) ont été également
rapportées. Contrairement aux MAT induites par les chi-
miothérapies, une réversibilité partielle ou complète
des lésions et des signes cliniques dans les MAT para-
néoplasiques est relativement fréquente, suggérant des
mécanismes physiopathogéniques différents [21].
Atteintes rénales au cours du myélome
Le myélome est la pathologie cancéreuse la plus
pourvoyeuse d’atteintes rénales. L’insuffisance rénale
survient chez près de la moitié des patients au cours de
l’évolution de la maladie. Elle est liée le plus souvent
à la précipitation de cylindres formés par l’interaction
des chaînes légères monoclonales dans la lumière
du tubule distal avec la protéine de Tamm-Horsfall
(néphropathie à cylindres myélomateux [NCM]). Elle
se manifeste alors par une insuffisance rénale aiguë
(nécessitant parfois une dialyse en urgence) associée
à une protéinurie de chaînes légères (protéinurie de
Bence-Jones). Le risque de NCM est maximal lorsque
la protéinurie de Bence-Jones dépasse 2 g/24 h et est
habituellement déclenchée par un certain nombre
de facteurs favorisants, tels que la déshydratation,
l’hypercalcémie, les infections, l’injection de produits
de contraste iodés, ou l’administration de médicaments
potentiellement néphrotoxiques [22]. Le traitement
de la NCM repose sur des mesures symptomatiques
(réhydratation, correction d’une hypercalcémie, alca-
linisation des urines pour obtenir un pH urinaire
supérieur à 7) et la mise en route rapide d’une chimio-
thérapie visant à réduire rapidement la production des
chaînes légères monoclonales [23]. L’épuration rapide
des chaînes légères monoclonales, soit par plasmaphé-
rèses, soit à l’aide de membrane de dialyse de très
haute perméabilité, semble être une voie thérapeutique
intéressante au cours de la NCM [24]. L’amylose AL
est une autre atteinte rénale fréquente du myélome.
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Elle se manifeste par une protéinurie souvent néphro-
tique composée majoritairement d’albumine associée
ou non à une insuffisance rénale. Les dépôts fibril-
laires de chaînes légères sont positifs en rouge Congo
sur la biopsie rénale. Dans la néphropathie gloméru-
laire à dépôts d’immunoglobulines monoclonale, les
dépôts de chaînes légères ou de chaînes lourdes au
niveau glomérulaire sont non fibrillaires et négatifs
en rouge Congo. Le diagnostic est suspecté devant
une protéinurie composée essentiellement d’albumine
et est confirmé par la biopsie rénale. Les dépôts
d’immunoglobulines et l’amylose AL ne régressent
généralement pas sous traitement.
Une tubulopathie proximale se traduisant par une
hypophosphatémie, une acidose tubulaire, une hypo-
kaliémie, une glycosurie à glycémie normale, une
aminoacidurie, une hypo-uricémie (syndrome de
Fanconi) et/ou une insuffisance rénale lentement pro-
gressive peuvent être observées dans le myélome mais
aussi dans les lymphomes et la maladie de Waldens-
tröm.
Atteintes rénales directes des pathologies
néoplasiques
Infiltration néoplasique du parenchyme rénal
Au cours des leucémies aiguës, lymphomes de haut
grade, de la maladie de Waldenström, de la LLC, de la
leucémie myéloïde chronique (LMC) et du syndrome
de Castleman, une infiltration spécifique du paren-
chyme rénal par les cellules malignes survient dans
environ 60 % des cas. Elle est nodulaire ou diffuse,
uni- ou bilatérale. Elle est souvent asymptomatique,
parfois à l’origine d’une protéinurie minime et elle peut
entraîner une insuffisance rénale aiguë avec gros rein
palpable. Le diagnostic est difficile du fait du grand
nombre de causes potentielles d’atteintes rénales au
cours des hémopathies malignes. L’échographie peut
montrer une augmentation du volume des reins, avec
disparition de la différenciation corticomédullaire et
absence de dilatation des voies excrétrices. Le diagnos-
tic ne peut être affirmé que par la biopsie rénale, qui
met en évidence l’infiltration diffuse et monomorphe
du tissu interstitiel par les cellules malignes.
Néphropathie par obstacle
L’obstruction des voies urinaires peut être due à un can-
cer de la prostate ou de la vessie. L’obstruction urétérale
est particulièrement fréquente, due à une extension
271
 J. Thariat, et al.
locale des tumeurs du petit bassin, à une méta-
stase d’un cancer à distance (sein, côlon, poumon), à
une fibrose rétropéritonéale, à des adénopathies (lym-
phome malin). Le tableau clinique est celui d’une
néphropathie par obstacle et le diagnostic repose sur
l’échographie, le scanner sans injection de produit de
contraste ou, éventuellement, l’opacification directe de
la voie excrétrice.
Métastases intrarénales
Les métastases intrarénales des tumeurs solides non
hématologiques représenteraient jusqu’à 7 % des cas
dans des séries autopsiques de patients décédés de
cancers. Ces métastases sont surtout associées à des
cancers du poumon et des mélanomes. Elles se déve-
loppent à un stade tardif de l’évolution et restent
longtemps asymptomatiques. Elles peuvent être bila-
térales. Des rares cas sont décrits de compressions
vasculaires, soit de l’artère rénale avec HTA, soit
de la veine rénale avec thrombose. À noter qu’une
thrombose de la veine rénale peut être également la
complication d’un syndrome néphrotique sur GEM
paranéoplasique.
Le syndrome de lyse tumorale
Il s’agit d’une urgence oncologique causée par la
destruction massive de cellules néoplasiques. Cette
complication métabolique se produit le plus sou-
vent lors du traitement chimiothérapique de certaines
hémopathies malignes : lymphomes de Burkitt, leucé-
mies aiguës lymphoblastiques, lymphomes malins non
hodgkiniens de haut grade, etc. Le tableau s’installe
alors habituellement entre un et cinq jours après le
début du traitement [25]. Mais cet accident peut éga-
lement survenir spontanément, en l’absence de tout
traitement cytotoxique. Il peut également survenir à
la seule mise en place d’une corticothérapie. Dans
quelques cas particuliers, il peut également s’observer
en cas de radiothérapie urgente (syndrome cave supé-
rieur, par exemple). Par ailleurs, un nombre croissant
de syndrome de lyse tumorale a été rapporté au cours
de cancers considérés jusque-là comme non exposés
à ce type de complication : cancer de l’endomètre ou
encore carcinome hépatocellulaire, LLC, LMC.
L’incidence et la sévérité du syndrome de lyse tumorale
dépendent de la masse tumorale, du potentiel lytique
des cellules tumorales, des caractéristiques du patient et
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des modalités de la prise en charge thérapeutique. Une
insuffisance rénale préexistante, une hypotension, une
déshydratation et une oligurie constituent d’importants
facteurs de risque.
La lyse cellulaire entraîne la libération brutale dans
le sang de grandes quantités de diverses molécules,
et surtout d’acide urique produit par le catabolisme
des acides nucléiques, de phosphore et de potassium,
avec comme conséquence une hyperkaliémie, une
hyperuricémie, une hyperphosphorémie ainsi qu’une
hypocalcémie. L’hyperuricémie peut être responsable
d’une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubu-
laire secondaire à la précipitation intratubulaire de
cristaux d’urate. L’hyperkaliémie peut entraîner des
troubles du rythme sévères, parfois létaux. Quant à
l’hyperphosphorémie, elle peut être induire une hypo-
calcémie qui va se traduire par des manifestations
d’hyperexcitabilité neuromusculaire, des troubles du
rythme, des convulsions. Elle peut être aussi à l’origine
de dépôts de cristaux de phosphate de calcium dans
divers organes, en premier lieu dans les tubules rénaux,
conduisant là aussi à une insuffisance rénale aiguë. En
outre, la lyse tumorale entraîne un relargage de diverses
cytokines qui peuvent induire un syndrome de réponse
inflammatoire systémique et une défaillance multivis-
cérale.
La prévention du syndrome de lyse tumorale est
essentielle. Chez les patients à haut risque, elle doit
être débutée dans les 24 à 48 heures précédant la
chimiothérapie, et comporte une hyperhydratation
abondante par du sérum salé (2,5 à 3 L/m2 par jour),
éventuellement associée à du furosémide. Parmi les
hypo-uricémiants, la rasburicase est plus puissante que
l’allopurinol et, contrairement à ce dernier, prévient
l’accumulation de xanthine potentiellement néphro-
toxique. Elle est donc indispensable dans les situations
à haut risque, a fortiori en cas de syndrome de lyse
tumorale avéré. L’alcalinisation des urines augmente
la solubilité de l’acide urique, mais diminue celle du
phosphate de calcium, et doit donc être évitée, sur-
tout en cas d’hyperphosphorémie, en raison d’un risque
majoré de précipitation de cristaux de phosphate de
calcium. Enfin, il peut s’avérer nécessaire, chez des
patients à haut risque de syndrome de lyse tumorale,
présentant en particulier un lymphome malin de haut
grade à un stade avancé ou de type Burkitt, de faire
précéder la chimiothérapie intensive par une première
cure à faibles doses.
Bull Cancer vol. 99 • N◦ 3 • mars 2012
 Syndromes paranéoplasiques à expression rénale et atteintes rénales des cancers
Conduite à tenir lors du bilan initial
d’un cancer : recherche et
caractérisation d’une atteinte rénale
Bilan initial biologique
Compte tenu de la fréquence des atteintes rénales (en
particulier dans le myélome multiple) et des traitements
requis, le bilan initial des pathologies néoplasiques
comporte au minimum un dosage de la créatinine
plasmatique et l’évaluation du débit de filtration glo-
mérulaire par la formule de Cockcroft et Gault ou
la formule modification of the diet in renal disease
(MDRD) [5].
Dans les hémopathies malignes, le bilan initial peut
également comprendre la recherche d’une protéinu-
rie sur échantillon et un examen cytologique urinaire.
Cette recherche est systématique en cas de syndrome
lymphoprolifératif. En cas de protéinurie sur échan-
tillon (> 0,2 g/L), un dosage de la protéinurie des
24 heures et sa caractérisation par électrophorèse sont
indiqués. Une protéinurie constituée majoritairement
d’albumine (> 60 %) oriente vers une atteinte glo-
mérulaire. À l’inverse, la prédominance de protéines
de bas poids moléculaire oriente vers une atteinte
tubulaire. Si la protéinurie des 24 heures est positive
(> 0,3 g/j) avec un tracé de type monoclonal, une
immunofixation des urines est demandée pour recher-
cher une protéinurie de Bence-Jones et typer la chaîne
légère libre. Un bilan complémentaire sérique est éga-
lement obligatoire avec notamment l’électrophorèse
des protéines, le dosage pondéral des immunoglo-
bulines et le dosage pondéral des chaînes légères.
Une protéinurie abondante composée majoritairement
d’albumine (> 3 g/24 h) fait rechercher un syndrome
néphrotique (albuminémie < 30 g/L). L’examen cyto-
logique urinaire recherche une hématurie ou une
leucocyturie. L’hématurie microscopique (supérieure
à 10 hématies/mm3 ) s’observe surtout au cours des
glomérulopathies ou des néphrites interstitielles, la leu-
cocyturie (supérieure à cinq leucocytes/mm3 ) au cours
des néphropathies interstitielles aiguës ou chroniques.
L’ionogramme sanguin, la mesure de la réserve alca-
line et l’ionogramme urinaire (kaliurèse, trou anionique
urinaire) sont utiles au diagnostic d’atteinte tubulaire.
Compte tenu de la fréquence des troubles du méta-
bolisme phosphocalcique au cours des hémopathies,
un dosage de la calcémie et de la phosphorémie est
recommandé.
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En cas d’hypercalcémie, un dosage de PTH et des déri-
vés de la vitamine D, voire de PTHrp seront réalisés. En
cas d’hypophosphorémie, il faut doser la phosphaturie
des 24 heures pour évaluer le seuil de réabsorp-
tion tubulaire proximal du phosphore. Enfin, l’urée
urinaire et l’ionogramme urinaire sont intéressants
pour distinguer l’origine organique ou fonctionnelle
des insuffisances rénales aiguës. Les autres examens
biologiques, comme la recherche d’une cryoglobu-
linémie, sont demandés en fonction du contexte
clinique.
Bilan rénal morphologique initial
L’échographie rénale et la tomodensitométrie abdomi-
nale distinguent les néphropathies parenchymateuses
Dix points essentiels à retenir
1. Les atteintes rénales au diagnostic de cancer sont
fréquentes.
2. Le spectre des atteintes rénales liées au cancer
est large et comprend divers syndromes paranéo-
plasiques (dont le SIADH, l’hypercalcémie, la MAT,
etc.), mais aussi des atteintes spécifiques.
3. Les hémopathies malignes sont particulièrement
pourvoyeuses d’atteintes rénales.
4. Un syndrome paranéoplasique désigne des
manifestations cliniques qui ne sont pas directement
liées à la masse tumorale, à son invasivité locale ni
aux métastases, mais sont dues à une sécrétion de
produits dérivés des cellules tumorales tels que des
hormones, des facteurs de croissance, des cytokines
et des antigènes tumoraux.
5. Les glomérulopathies extramembraneuses repré-
sentent les glomérulopathies paranéoplasiques les
plus fréquentes (deux tiers des glomérulopathies).
6. La glomérulopathie paranéoplasique disparaît
théoriquement avec l’éradication de la tumeur cau-
sale.
7. Une atteinte rénale du myélome est constatée
dans la moitié des cas au cours de l’évolution.
8. Un bilan rénal biologique doit être réalisé au
diagnostic de cancer au sens large.
9. Un syndrome de lyse tumorale peut survenir
spontanément.
10. Une biopsie peut être indiquée en cas d’atteinte
rénale récente concomitante d’un cancer, en parti-
culier pour caractériser certaines atteintes tubulaires,
interstitielles ou vasculaires, mais elle doit être dis-
cutée en fonction du type et du pronostic du cancer
en fonction de ses implications sur la prise en charge.
273
 J. Thariat, et al.
CROQ
1. Comment se manifeste une MAT ?
Les signes cliniques apparaissent en moyenne un
an après le début de la chimiothérapie, alors que
l’affection maligne peut être en rémission. Ces signes
comportent une insuffisance rénale, une thrombopé-
nie, une anémie hémolytique et souvent une HTA et
un œdème pulmonaire, volontiers aggravé par les
transfusions sanguines.
2. Quel est le pronostic des glomérulopathies para-
néoplasiques ?
Si la glomérulopathie paranéoplasique disparaît
théoriquement avec le cancer causal, certaines
atteintes, comme des glomérulopathies extracapil-
laires ou une MAT, par exemple, peuvent n’être que
partiellement ou pas réversible (dépendant de la gra-
vité de l’atteinte initiale, de la rapidité d’instauration
d’un traitement spécifique de la néphropathie et du
cancer, etc.).
3. Comment se manifeste une fibrose rétropérito-
néale ?
La fibrose rétropéritonéale a un début insidieux, avec
des symptômes aspécifiques, et peut être irréversible
si le diagnostic n’est pas précocement posé, et le trai-
tement rapidement débuté. L’atteinte radiologique
est variable. Une insuffisance rénale avancée (créa-
tininémie > 300 ␮mol/L) se rencontre dans plus de
50 % des cas au diagnostic.
4. Quels sont les cancers le plus souvent associés à
un SIADH ?
Les cancers le plus souvent en cause sont les carci-
nomes pulmonaires à petites cellules (15 % des cas),
les cancers de la tête et du cou, du sein, du pan-
créas, de l’estomac, de la vessie et de l’uretère, de la
prostate, et du duodénum.
5. Quels sont les types de glomérulopathies para-
néoplasiques ?
Les glomérulopathies extramembraneuses repré-
sentent deux tiers des cas de glomérulopathie
paranéoplasique. Plus rares sont la gloméruloné-
phrite à LGM, la néphropathie à IgA, l’amylose,
la glomérulonéphrite extracapillaire ou la glomé-
rulonéphrite membranoproliférative. Ces différentes
atteintes histologiques se manifestent le plus souvent
par un syndrome néphrotique.
des atteintes de la voie excrétrice (lithiase, compres-
sion) et peuvent orienter vers un diagnostic spécifique
(infiltration tumorale des reins) [26].
Des précautions habituelles de prévention de néphro-
toxicité des produits de contraste iodés doivent être
prises (arrêt des diurétiques, des biguanides et des anti-
inflammatoires non stéroïdiens et boissons abondantes
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ou remplissage vasculaire par chlorure ou bicarbonate
de sodium), notamment dans le myélome et en particu-
lier en cas d’atteinte rénale préexistante. Le gadolinium
doit être évité dans la mesure du possible chez les
patients ayant une insuffisance rénale sévère du fait du
risque de fibrose néphrogénique systémique [27].
Biopsie rénale
La réalisation d’une biopsie rénale se discute devant
tout tableau d’atteinte glomérulaire et dépend du
contexte tumoral ainsi que du pronostic du cancer. Il
s’agit d’un examen à risque de complication hémorra-
gique pour lequel il est nécessaire d’évaluer le bénéfice
d’un diagnostic histologique précis sur le plan thé-
rapeutique par rapport au pronostic carcinologique.
La biopsie rénale est aussi utile au diagnostic de
certaines atteintes tubulaires, interstitielles ou vascu-
laires. Une ponction-biopsie rénale percutanée est
contre-indiquée en cas de rein unique anatomique ou
fonctionnel, de thrombopénie (< 100 G/L), d’anomalie
de l’hémostase primaire et de troubles de l’hémostase
secondaire. Elle n’est pas indiquée lorsqu’il existe une
insuffisance rénale chronique (IRC) sévère avec des
reins atrophiques (< 8 cm) en imagerie. Elle n’est pas
nécessaire en cas de tableau d’insuffisance rénale clai-
rement attribuable à une atteinte myélomateuse.
Conclusion
Le traitement des atteintes rénales passe par le trai-
tement de la maladie causale mais peut nécessiter
un traitement rénal spécifique et une adaptation des
posologies des traitements anticancéreux. Le caractère
irréversible dans un nombre de cas non négligeable et
la fréquence des atteintes rénale en cas de néoplasie
nécessite un bilan initial et lors du suivi. 
Conflits d’intérêts : B. Vendrely est co-investigateur dans l’étude
MYRE (traitement de la néphropathie à cylindres myélomateux).
Le promoteur est l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Aucuns
conflits d’intérêts pour les autres co-auteurs.
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