QUESTIONNAIRE SUR LA CLAUSTROPHOBIE

( Questionnaire sur la clastrophobie, CLQ; Radomsky)

Prénom et nom: ______________________________________________________________________

Entreprise : _________________________________________________Date :
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Consignes : Marquez d'un « X » dans l'espace de droite indiquant le degré d'anxiété (tension, inconfort) que
vous ressentiriez actuellement dans chacune des situations.

Extrêmement
Modérément
Anxieux

Anxieux

Anxieux

Anxieux

anxieux
Rien

Très
SITUATION

Peu
0 1 2 3 4
ÉCHELLE DE RESTRICTION DE MOUVEMENT
1 Être enfermé dans une petite pièce sombre et sans fenêtre pendant 15
minutes.
2 Être enfermé dans une petite pièce bien éclairée et sans fenêtre pendant
15 minutes.
3 Être menotté pendant 15 minutes.
4 Être attaché avec les mains derrière le dos pendant 15 minutes.
5 Se sentir coincé dans des vêtements serrés et ne pas pouvoir les enlever.
6 Portez une camisole de force pendant 15 minutes.
7 Allongé dans un sac de couchage étroit, les bras et les jambes à
l'intérieur, boutonnés jusqu'au cou, incapable d'en sortir pendant 15
minutes.
8 Entrez tête première dans un sac de couchage avec la fermeture éclair
relevée, avec la possibilité d'en sortir quand vous le souhaitez.
9 Allongé dans le coffre d'une voiture où l'air passe librement pendant 15
minutes.
10 Avoir les jambes attachées à une chaise qui ne peut pas être déplacée.
11 Être dans des toilettes publiques et la serrure reste bloquée.
12 Être dans un train rempli de monde qui s'arrête à chaque gare.
ÉCHELLE D'ÉTOUFFEMENT
13 Travaillez sous l'évier pendant 15 minutes.
14 Être dans un ascenseur au rez-de-chaussée avec la porte fermée.
15 Essayez de retenir votre souffle lorsque vous faites un exercice physique
intense
16 Avoir un rhume et avoir des difficultés à respirer par le nez.
17 Mettez un masque à oxygène.
18 Allongé sur un lit dans une cabane.
19 Être au troisième rang d'un concert plein de monde et se rendre compte
qu'on ne pourra pas partir avant la fin.
20 Être au centre d’une rangée pleine de monde dans une salle de cinéma.
21 Travaillez sous une voiture pendant 15 minutes.
22 Être au point le plus éloigné d'une mine souterraine.
23 Allongé dans un sauna pendant 15 minutes.
24 Attendez 15 minutes dans un avion au sol et avec la porte fermée.

VALEURS DE RÉFÉRENCE

Partitions Niveau
0-24 Pas anxieux
25-48 Peu anxieux
47-72 Modérément anxieux.
73-96 Très anxieux