République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l'Habitat, de l'Urbanisme et de la Ville

Formulaire de demande d’agrément pour les Ingénieurs

NOM: …………………………………………………… NOM DE L’EPOUX : ……………………………………………………..…………………...

PRENOM :....................................................................NATIONALITE :..............................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE: ……/……./…… COMMUNE :...............................................DAÏRA :............................................................
WILAYA :............................................................SEXE: ......................................M / F .
SITUATION FAMILIALE :...........................................................................
ADRESSE PERSONNELLE: ....................................................................................................................................................................... ....
WILAYA: …………….....…….… TEL…………….................…..... ADRESSE E-MAIL: ................................................................
NUMERO DE L’ANCIEN AGREMENT (CAS DE RENOUVELLEMENT) : .......................................................................................................

DIPLOME{S) ET TITRE{S)
INTITULE DU DIPLOME: .................................................................DATE D'OBTENTION (MOIS ET ANNEE) : .
ETABLISSEMENT (NOM ET ADRESSE) ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
SPECIALITE PRINCIPALE: ..........................................................SPECIALlTE(S) SECONDAIRE(S) : .
POST GRADUATION: Oui D Non D
SPECIALlTE(S) :.................................................................................................................................................................................................

CURRICULUM PROFESSIONNEL
1) ..................................................................................................................................................... DE .................. A .................. .
2) ..................................................................................................................................................... DE .................. A .................. .
3) ..................................................................................................................................................... DE .................. A .................. .
4)……………………………………………………………………………………………………………....DE …………….A ………………

PRINCIPAUX PROJETS CONCUS / SUIVIS / CONTROLES OU EXPERTISES :

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ACTUEL OU DERNIER ORGANISME EMPLOYEUR

DENOMI NATION : ................................................................................................................................................................................. .
ADRESSE : ................................................................................................................. WILAYA :..........................................................

SPECIALlTE(S) (CODE(S) DEMANDE(ES)

(VOIR LA NOMENCLATURE DES ACTIVITES ET SPECIALITES D'INGENIERIE DU SECTEUR DU BATIMENT CI- JOINTE)
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JE SOUSSIGNE(E) :..................................................................................................................................DECLARE SUR L'HONNEUR M'ENGAGER

A EXERCER L'ACTIVITE D'ETUDES TECHNIQUES DANS LE RESPECT DES LOIS ET REGLEMENTS EN VIGUEUR.

FAIT LE: .............................................A ........................................

SIGNATURE DE L’INTERESSE(E). LU ET APPROUVE

N.B: TOUT DOSSIER INCOMPLET EST IRRECEVABLE.