WEEK-END DE COHESION 2022 – AESFN

Déclaration sur l’honneur

Je soussigné(e) (nom, prénom) : Younesse Erard

Né(e) le : 18/ 08 / 2001

Demeurant au (adresse complète) : 6 boulevard henri sappia

Certifie et déclare sur l’honneur participer au week-end de cohésion se déroulant du 14

au 16 octobre 2022 au Pré martin, ANNOT, organisé par le BDE MIDWIVES 007, en
respectant tous les critères de sécurité, et d’avoir un comportement respectant les autres
participants, toute personne sur les sites de la manifestation, l’ensemble des installations,
du matériel et des agencements mis à disposition ainsi que les biens publics et privés.

Je déclare être seul(e) responsable de ma prise d’alcool ou de produits illicites. Je suis

informé(e) du fait qu’en cas de comportement anormal ou de tout acte volontaire
d’agression ou de dégradation, je m’expose à des poursuites tant pénales que pécuniaires
que l’association se réserve de faire appliquer par l’intermédiaire de son avocat, outre
l’exclusion du WE, la signalisation aux forces de l’ordre et l’encaissement de dépôt de
garantie de 200 euros à titre de caution pour les dégâts causés aux locaux et matériels, et la
mise en application éventuelle de mon assurance responsabilité civile. Je suis informé(e) du
fait qu’en cas de dégradation des locaux ou du matériel, dont l’association ne peut pas
identifier le responsable, une caution collective sera appliquée à la fin du séjour.

De même, j’autorise les organisateurs et l’équipe vidéo à utiliser et diffuser mon image dans
le cadre de photos et de vidéos, celles-ci étant diffusées dans un cadre privé.

POINT COVID

De par ma présence à cet évènement et en vue des conditions sanitaires actuelles, je

m’engage à être vigilant(e) quant à mon état de santé, notamment en respectant
scrupuleusement les mesures barrières nécessaires à la continuité de l’évènement, autant
sur place que dans mes déplacements pour venir et repartir de l’évènement (transports en
commun, trains, véhicules de covoiturage...).

Je m’engage à ne pas assister au WEC si je suis considéré(e) comme étant une personne à
risque.
Je déclare ne pas avoir connaissance d’avoir été en contact avec un cas confirmé de COVID-
19 dans les quatorze jours précédant l’évènement et n’avoir présenté au cours des dernières
48 heures aucun symptôme suspect.

Je suis informé qu’un test PCR ou antigénique pourra être requis selon les directives
sanitaires du moment et m’engage à en fournir un si demandé. Toute vérification par
l’équipe organisatrice pourra être demandée (prise de température à l’entrée...), à l’issue de
laquelle je pourrai me voir refuser l’accès à l’évènement.

Je déclare être conscient(e) de ma responsabilité vis-à-vis des personnes potentiellement à

risque que je compte côtoyer à la suite de l’évènement.

Le BDE ne se tiendra en rien responsable de tout incident lié au COVID.

Je sais que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration
de ma part m’expose à des sanctions pénales.

Fait à : Nice

Le : 3/10/2022

Signature du participant : Younesse Erard