Analyse des accidents du travail

Qu’est ce q’un accident du travail?

 Accident du travail
4 Critères :

 Évènement soudain
 Pendant le travail
 Du fait du travail (présumé sauf
preuve contraire)
 Entraînant une lésion
 Autrement dit c’est
 un dysfonctionnement
 soudain
 dans le processus de travail
 qui entraîne une lésion
 quelque chose a marché de travers
dans le travail et il y a un blessé
 Dans l’optique de la prévention
Accident =
 évènement soudain
 qui perturbe le déroulement normal des
opérations
 qui entraîne ou peut entraîner un dégât
corporel ou matériel
 Dans l’optique de la prévention
Accident = survenance d’un évènement
accidentel

 incident - accident grave / bénin ???

 les conséquences sont graves/absentes
Notion “Accident du Travail Grave”
 AT Grave?

Qd?
Pour AT grave:
Décès
ou AT avec lésion - permanente
- temporaire (voir
liste)
et déviation ou agent matériel
(voir liste)
 Rapport Circonstancié
Contenu :
• Identification victime
• Lieu AT
• Circonstances AT
• Causes :
- primaires : faits matériels ayant rendu AT
possible
- secondaires : organisationnels
- tertiaires : matériels ou organisationnels
chez tiers
 Rapport Circonstancié
Contenu :
• Mesures préventives
• Identification des personnes ayant
contribué à l’établissement du rapport
• Identification des personnes ayant reçu le
rapport
• Dans les 10 j à l’administration du
contrôle du BET (à défaut rapport provisoire)
Quid en cas de faute?
 Accident du travail

SANS IMPORTANCE

 Faute de la victime
 Faute lourde de la victime
 Faute répétée de la victime
 Faute du patron
 Faute du collègue
 Accident du travail
IMPORTANT

 Faute intentionnelle de la victime

Non indemnisation
 Faute intentionnelle du patron
Indemnisation et recours
 Faute intentionnelle du collègue
Indemnisation et recours
Coût des accidents
 Coûts?

 Coût humain et social

 Coût économique
 financier
 organisationnel
 image
 Coût juridique
 Coûts économiques
Les accidents

Charges financières

Assurance Entreprise
 Coûts économiques
• Coûts directs
• à charge de l'assureur
• exemples:
– salaire suite incapacité temporaire
– frais médicaux et pharmaceutiques
– incapacité permanente
– etc..
 Coûts économiques
• Coûts indirects
• à charge de l'employeur
• exemples:
– perte de production
– coût administratif
– dégâts matériels
– image de marque
– enquêtes et frais judiciaires, etc..
 Coûts d’un accident
Les accidents

Charges financières

Assurance Entreprise
Rapport coûts directs / indirects
 Coût pour
Entreprise =
Si coût de
l’AT pour
Assurance =

3 à 7 euros
1 euro

coûts
Déclaration de l’accident du travail
 Déclaration d’accident

• Déclarer AT
à l’assureur

• Tous les accidents (voir définition)

“IT min” pas nécessaire
• Document externe : modèle
 Déclaration d’accident
• Privé: déclaration dans les 8 jours
calendriers
• Secteur public : le + vite possible
• Copie au SEPP
ou copie de fiche d’accident
 Décl. d’accident graves

• Déclaration Adm. Contrôle du BET. au

moyen du
Rapport Circonstancié
 Décl. d’accident graves
Prévenir Insp. Techn. le + vite possible
- décès
- lésion permanente
• Déclaration assureur : indépendant de la
gravité
8 jours cal. secteur privé
le + vite possible secteur public
 Déclaration d’accident
Conseiller en prévention
• Mieux vaut prévenir immédiatement
(procédure claire)

AVANTAGES

• Prendre mesures préventives immédiatement

• Informations claires pour déclaration
• Informations “fiables”
Analyse de l’accident du travail
 Qui doit analyser ?

 Dans AR 27/03/1998 - principes généraux

de la politique de BET : obligations de
LH dont e.a.
 Art.13 2° : examiner les accidents et les
incidents … et proposer des mesures pour
visant à éviter de tels accidents ou incidents
 Dans AR 27/03/1998 – SIPP : obligations
du SIPP dont e.a.
 Art.5 2° : participer à l’étude des facteurs
qui ont une influence sur la survenance des
accidents ou incidents
 Analyser

• Obligations d’analyser tout accident ou

incident survenu sur le lieu de travail
• Ne pas négliger les « incidents »!
 Pourquoi ne pas négliger les
incidents ?
HEINRICH 1 accident grave

29 incidents
ou lésions bénignes
330 risques similaires

300 fois « rien »

Méthodes d’analyse
 Méthodes d’analyse
Analyse quantitative
• Analyse statistique
• Analyse circonstancielle

Analyse qualitative
• Analyse au cas par cas
 Analyse Quantitative

Approche Statistique – Reporting

 Indicateurs de reporting

1. Indicateurs légaux : Tf, Tgr, Tgg

2. Indicateurs de performance
3. Autres indicateurs
 Choix de l’indicateur
Idéalement il donne une information en temps
réel  pas d’indicateurs « rétroviseur »
• Simplicité = compréhensible par tous
• Représentativité = non discutable au niveau
interprétation, objectif et quantifiable
• Opérationnalité = permet prise de décisions
« anticipatives » (= avant d’avoir dépassé le
seuil d’alerte)
 Analyse Globale :
approche statistique
• Analyse d’un grand nombre
d’accidents du travail
• Comparaisons verticales et
horizontales
• Obligatoire pour inspection du travail
 Evolution du nombre de déclarations (AT ou CT, avec et sans IT)
de 2008 à 2013
250

200
Nombre de déclarations

150

CT
AT
100

50

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Année
 Evolution du nombre d'AT (avec et sans IT) de 2008 à 2013
250

200
Nombre de déclarations

150

sans IT
avec IT
100

50

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Année
 1. Taux de fréquence

Nbre AT x 1.000.000
Tf 2013
=
Nbre heures prestées

0 < Tf < 100

 Evolution du Tf de 2008 à 2013

70

60

50

40
Tf global
Tf

Tf Autres
30 Tf Art.60

20

10

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Année
 Evolution du nombre de jours perdus à la suite des déclarations (AT ou CT)
de 2008 à 2013
9000

8000

7000

6000
Nombre de jours perdus

5000

CT
4000
AT

3000

2000

1000

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Année
 1. Taux de gravité réel

Nbre j. cal. perdus x 1000

Tgr 2013 =
Nbre heures prestées

0 < Tgr < 1

 Evolution du Tgr de 2008 à 2013
2,5

1,5
Tgr

Tgr global
Tgr Autres
1 Tgr Art.60

0,5

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Année
 1. Taux de gravité global

(Nbre j. c. p. + forfait) x 1000

Tgg 2013 =
Nbre heures prestées

1 % d’IP = 75 jours forfaitaires

 Forfaits en cas IP
Conséquences Nombre de
de l’accident journées perdues
Mort 7500

Perte d’une main 4450

Perte de la vue 2800

d’un oeil
Perte d’un pied 3750
 2. Indicateurs de performance –
« KPI »
Tenir compte d’une notion élargie de l’accident :
 Accident « légal »
 Accident « bénin » - passage à l’infirmerie
 Incident
 Calcul de Tf « élargi »
Permet d’avoir une vision globale du bon
fonctionnement du processus « Sécurité » dans
l’entreprise
 3. Autres indicateurs
Basés sur :
• Nombre d’analyses d’accidents / incidents
réalisées par la ligne hiérarchique
• Proportion incidents / accidents analysés
• Nombre de visites effectives des lieux de
travail / chantiers par la ligne hiérarchique
• Etat d’avancement des CCP
• Nombre d’accidents / incidents chez les entr.
ext.
 3. Autres indicateurs
Basés sur :
• Taux d’absentéisme pour AT
• Taux d’accueil / parrainage des nouveaux
travailleurs
• Taux de suivi des formations « sécurité »
 Analyse Quantitative

Approche circonstancielle
 Diagnostique primaire
en pratique ….
Circonstances
Mach. Outils à Energie Manu. Manu. Postes Déplace-
Mvt main Prod. Ch. Méca. Manuelle de ments
travail

Totaux
 Diagnostique primaire
en pratique ….
Répartition du nombre de jours perdus à la suite d'un AT suivant la circonstance d'accident de
2000 à 2004

1800

1600

1400
Nombre d'accidents

1200

1000

800

600

400

200

0
Machine en Outillage à Energie - Manutention Manutention Poste de travail Déplacement Déplacement Divers
mouvement main Produits manuelle Sifam manuelle non (en rapport avec (agression -
chimiques Sifam un véhicule) piqûres
insecte)
Circonstance d'accident
Répartition des jours perdus à la suite des AT suivant la circonstance
d'accident
Divers (agression - piqûres
Machine en mouvement
insecte)
4%
0%
Déplacement (en rapport avec Outillage à main
un véhicule) 2%
1% Energie - Produits chimiques
5%
Déplacement
19%
Manutention manuelle Sifam
11%

Manutention manuelle non

Poste de travail
Sifam
36%
22%
Approche Qualitative

Méthode de
L'ARBRE DES CAUSES
 Travail
?
imprévu

Organisation Pression Travail ddé par

?
du travail
?
téléphonique
?
chef service
Travail sur
? ?
échelle

Socquet Plus Remplacement

?
défectueux
?
d'éclairage
?
ampoule

Accès en
?
hauteur

Pas
Planification
? Collègue
? sur ? ?
Coudray?est seul d'instructions (?)
du travail travail imprévu

Ceinture Pas de ceinture Chute de

Dessinateur
? Marche arrière ? (?) ? ? Fracture Tibia
pressé
?
brusque
disponible de sécurité l'échelle

? Pas de Coudray est Faux mouvement ?

Flash
Instructions ? ? ?
surpris
?
de Coudray
signalisation/balisage
Pas de consignation
?
valable ?

Fermeture de la La feuille est Secrétaire remet Installation sous

?
porte
?
tombée
?
sous tension
?
tension
Apport de matériel
?
personnel (?) ?

Chauferette Déclenchement
Secrétaire ?a froid ?
dans bureau
?
fréquent

X n'a pas ?
informé Ligne provisoire Tableau fusibles
?
inconnue
?
accessible

?
X est absent
 Pourquoi analyser ?
PAS pour rechercher les
«coupables» / «responsables»

 Pour retrouver les causes exactes

 Pour mettre en place des mesures
préventives
 Pour éviter même (type) accident(s)
/ incident(s)
Intérêt de l’analyse des AT ?

Permet de mieux connaître le

processus de l’accident et les
«vraies» causes génératrices

Permet prise de conscience / de

comprendre
 Analyse : les étapes
1. Recueillir les faits (exprimés et/ou
observés)
sur base ITMaMi / HEEPO / MELITO
chez vict. / collèg. / maintenance / SIPP
2. Construire l’arbre
3. Propositions de mesures correctrices
4. Choix des mesures correctrices
5. Mise en œuvres des mesures correctrices
6. Evaluation / adaptation
 Analyser les AT

• Analyser et non Enquêter

• Le plus tôt possible

 Construction de l’arbre

• Lister les faits relevés

• Construire arbre (= organiser les faits)

arbre = illustration
de l'enchaînement des faits
 Comment construire l’arbre ?
Construction de façon rétrospective

• En partant de la blessure (fait ultime)

• En recherchant la ou les cause(s) qui ont

mené au fait suivant
 Comment construire l’arbre ?

• En se posant «Pourquoi ?» = Qu’a-t-il fallu

pour que ce fait arrive?
Quelle est la cause de ce fait ?
A-t-elle été nécessaire ?
A-t-elle été suffisante ?
 Règles de conduite
1. Ne pas porter de jugement  les faits
uniquement (= action / état - concret, précis, vérifiable)
Interprétations: Faits:
• Il était pressé • Il était 5’ en retard
• Elle roulait vite • Elle roulait à 50km/h
• Il est vieux • Il est âgé de 45 ans
• Elle était distraite • Elle parlait au GSM

2. Ne pas négliger les faits évidents

 Règles de conduite
3. Construire
• Enchaînement : Y à lui seul est suffisant pour
que X se produise

Y X

• Conjonction : Y et Z sont conjointement

nécessaire pour que X se produise

Y
X
Z
 Règles de conduite
3. Construire
• Disjonction : Z est à lui seul suffisant pour
que X et Y se produise

X
Z
Y
 Règles de conduite

• Ne pas privilégier certains faits

• Remonter le plus possible

…… sinon on dénature la réalité

OBJECTIF de l’analyse = PREVENIR

Arbre des causes
Exercice 1
 Cariste titulaire absent

 Chef d’équipe conduit le chariot

 Travail de chargement urgent

 Pas de cariste remplaçant

Chef d’équipe conduit le chariot Cariste titulaire absent

Travail de chargement urgent Pas de cariste remplaçant

Cariste titulaire
absent ?

Travail de Chef d’équipe

?
chargement urgent conduit le chariot

Pas de cariste
remplaçant?
Arbre des causes
Exercice 2
 Manque le train

 Voiture tombe en panne

 Arrive en retard à la gare

 Oublie de prendre de l’essence

Manque le train Voiture tombe en panne

Arrive en retard à la gare Oublie de prendre de l’essence

Oublie de prendre Voiture tombe Manque le

?
de l’essence ?
en panne ?
Arrive en retard
train

? ?
Arbre des causes
Exercice 3
 L’allonge électrique
1. Pierre a les mains nues
2. Pierre démonte la prise (fiche)
3. Pierre est brûlé à la main gauche
4. Pierre constate qu’un fil est arraché
5. Arc électrique
6. Philippe allume l’interupteur
7. Allonge électrique sous tension
8. Pierre tient les deux fils dans sa main gauche
9. Les deux fils se touchent
10. Non utilisation de gants
6 7
5
9

4 2 8 3

10 1
Arbre des causes
Exercice 4
• En voulant changer la cartouche de gaz du
brûleur, celle-ci m’a glissé des mains et est
tombée au sol.
En tombant, la cartouche a perdu du gaz liquide
qui s’est repandu sur le sol et vu que le mécano
utilisait aussi une lampe à gaz, le gaz perdu s’est
enflammé.
• Tambour rempli de brisures glacées
• Intervention à « la lampe à gaz » sur le tapis
« Récup 2.2 » pour faire fondre la glace
 Instructions Montage « nuage » de
montage / inapproprié de Fuite gaz
utilisation la cartouche

Dégivrage à la Flamme nue « explosion » Victime brûlée

Instructions lampe à gaz gaz au visage et
utilisation aux mains
Elargir Evacuation Infiltration par
évacuation bouchée bac des
koppens

Amélioration Prod. Cerfeuil Infiltration eau Glace sous Tamis menace Dépannage
par rigole Dépannage à
process tranpsotre bcp tapis de casser tapis tunnel 3 2
cerfeuil d’eau devant matrice

Proximité
flamme –
nuage de gaz
Améliorer Prod. de 15g Présence de Instructions Changement
réglage purée brisures fines montage / cartouche
cristalliseur utilisation dans espace
de travail
Arbre des causes
Conclusions
Les leçons à tirer de l'analyse:

• Regardons toutes les extrémités des

branches
 Importance de l'organisation du
travail

• suppression 1 cause = suppression de

cet AT
 Leçons à tirer
• Multi-causalité
• Liaison logique cause/conséquence
• Supprimer 1 cause = supprimer cet AT
• Nécessite analyse approfondie pour
remonter aux causes lointaines
• Présence fréquente de problèmes
d'organisation du travail dans les causes
lointaines
 Pourquoi un arbre des causes ?
• Permet d'élargir les connaissances que
l'on a de l' AT
• Oblige à poursuivre les investigations
• Outil de communication

…… pour discussion
des mesures de prévention