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Document Préalable à l’Opération (DPO)

(Se rapporte au plan de prévention en application du décret du 20/02/1992)

1- Identification de l’entreprise extérieure

Nom de l’entreprise
extérieure
Adresse :
Téléphone :
Coordonnées Fax :
Courriel :
Activité de
l’entreprise
Nom : Téléphone :
Médecin du travail

2- Nature des travaux / prestations :

Description de vos
travaux

N° de contrat : N° de commande :
Référence EU

Date du début de vos travaux : Durée prévisible :

Total : Dont Dont Dont Dont sous
Nombre de salariés
CDI : CDD : Intérimaire : traitant :
affectés à vos travaux
Nom : Téléphone :
Personne chargée de
diriger vos travaux Qualification :

Raison sociale : Raison sociale :

Adresse : Adresse :

Sous traitant *
Nature des travaux sous-traités : Nature des travaux sous-traités :

Téléphone : Téléphone :

Le : ……./……./…….
Le Chef de l’Entreprise Extérieure
Nom :…………………….
(ou son délégataire)
Visa :

* Chaque sous-traitant devra, avant le début de l’opération, remplir un document similaire qui sera joint à celui de l’entreprise extérieure donneur
d’ordre.

Tous les travaux devront être réalisés conformément aux consignes générales et spécifiques d’hygiène, sécurité, environnement à l’usage des
entreprises extérieures en votre possession. Document référencé …….
Les entreprises extérieures informeront leur sous-traitant du contenu de ce dossier et de l’obligation de s’y conformer
3- Analyse des risques de l’entreprise extérieure Page : 2/3

Matériel mis en œuvre par

l’entreprise extérieure

(matériels conformes aux

réglementations en vigueur)

Produit Danger / Risque Mesure de prévention

Substances ou produits dangereux

mis en œuvre par l’entreprise
extérieure (fiche de données de
sécurité à fournir)

Nom Qualification / aptitude

Qualification et aptitude du
personnel (SST, Habilitation,
CACES, Soudure…)
4- Risques liés à l’activité de l’entreprise extérieure Page : 3/3
Mesures préventives prévues
Phase d’activité de l’entreprise
Nature des risques prévisibles (mesures technique, humaine,
extérieure (Nature des tâches)
organisationnelle)