ATTESTATION SUR L’HONNEUR

DE NON ASSURANCE D’UN VEHICULE

(A nous retourner sous huitaine)

M. AKRAM LOURAICHI
162 RUE SILAS GEAY

79410 ECHIRE

Je soussigné(e) :
Nom : LOURAICHI Prénom : AKRAM

Né(e) le : //08/08/1999 à : __________________________________________

Recanati

Demeurant : 162 RUE SILAS GEAY 79410 ECHIRE

Véhicule assuré : Immatriculé :

N° de contrat : 763589

Carte d’identité délivrée le : ________________________

23/06/2023 Sous le n° : ___________________________
Ca78746pk

Certifie que mon véhicule référencé ci-dessus :

1. n’a pas été assuré pendant la période suivante -------------------------------------------------------------------
Depuis l’achat du véhicule en mois de juin

2. pour le motif suivant : ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Vacances
3. a subis les dommages suivants que je reporte avec précision sur le schéma ci-après ----------------
A subi 0 choc 0 dommage la voiture est intacte et neuve
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La présente attestation pourra être produite en justice et je reconnais être informé(e) que toute réticence,
omission, inexactitude ou fausse déclaration pourrait entraîner les sanctions prévues par les articles L113-8
(nullité du contrat ) et L 113-9 (réduction d’indemnité en cas de sinistre) du code des Assurances.

Fait à _______________________________________
Niort le ____________________
Dimanche, 8 octobre 2023

Signature (précédée de la mention : LU ET APPROUVE)

Joindre une copie, recto, verso, de la carte d’identité