FICHE DE LIAISON ENTRE L'ASSISTANT MATERNEL ET LE SERVICE EN CHARGE DE LA PMI

RAPPEL : Une nouvelle fiche doit être envoyée à chaque modification des modalités d'accueil et dans les 8 jours qui suivent
chaque nouvelle arrivée ou départ d'un enfant

À renvoyer à : Nom et prénom de l'assistant maternel : .....................................................................................................

Adresse complète : .........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Numéro de téléphone : ..............................................
Numéro d'agrément : .................................................

Activité actuelle : ○ En activité Agréé(e) pour : Mineurs de tous âge : ................

○ En congé maternité ou parental (jusqu'au ........................................) Enfants scolarisés : ....................
○ En arrêt maladie (jusqu'au ................................................................) Horaires atypiques : ...................
○ En arrêt d'activité définitif (motif : Dérogation : ...............................
○ Autre : .................................................................................................

RAPPEL : Selon l'ordonnance n° 2021-611 du 19 mai 2021 et le décret n°2021-1446 du 4 novembre 2021, un assistant maternel ne peut dépasser le
nombre de 6 enfants de moins de 11 ans sous sa responsabilité exclusive, dont maximum 4 de moins 3 ans. Il en va de sa responsabilité de respecter ce
nombre maximum d'enfant en prenant en compte ses propres enfants.

Pensez à inscrire vos enfants dans les

tableaux de présence des pages suivantes,
Enfants de l'assistant maternel pendant les temps où ils sont sous votre
(prénom et date de naissance) :
responsabilité exclusive.

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ENFANTS ACCUEILLIS PAR L'ASSISTANT MATERNEL (donnant lieu ou non à rémunération)
Nom et prénom de l'enfant Date de Numéro de
Adresse Date d'arrivée Date de départ
et des parents naissance télephone

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 PÉRIODES SCOLAIRES
LUNDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

MARDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

MERCREDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

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JEUDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

VENDREDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

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 PÉRIODES DE VACANCES SCOLAIRES
LUNDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

MARDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

MERCREDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

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JEUDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

VENDREDI Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

Âge 6h 7h 8h 9h 10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h

Modèle : Fiche_liaison_avec_service_PMI.xlsx v2.0 du 26/01/2022

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