A

Canada Revenue Agency

Agence du revenu du Canada T5 2023 STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
¨TAT DES REVENUS DE PLACEMENTS
Dividends from Canadian corporations Year/AnnÅe
Dividendes de sociÈtÈs canadiennes Federal credit - CrÈdit fÈdÈral
Actual amount of eligible dividends Taxable amount of Dividend tax credit for Interest from Canadian sources Capital gains dividends
24 25 eligible dividends 26 eligible dividends 13 18
0.00 0.00 0.00 38.14 0.00
Montant imposable des

RC-07-1084
Crédit d'impôt pour dividendes
Montant réel des dividendes déterminés dividendes déterminés déterminés Intérêts de source canadienne Dividendes sur gains en capital
Actual amount of dividends other Taxable amount of dividends Dividend tax credit for dividends Recipient
10 than eligible dividends 11 other than eligible dividends 12 other than eligible dividendes 21 Report code 22 identification number 23 Recipient type
0.00 0.00 0.00 O 219-079-712 1
Montant réel des dividendes Montant imposable des dividendes Crédit d'impôt pour dividendes autres Numéro d'identification
autres que des dividendes déterminés autres que des dividendes déterminés que des dividendes déterminés Code du feuillet du bénéficiare Type de bénéficiare
RECIPIENT'S NAME (LAST NAME FIRST) / NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU BÉNÉFICIAIRE Other information (see the back) / Autres renseignements (lisez le dos)
Box Box
Case Amount / Montant Case Amount / Montant

000831 15 0.00 16 0.00

DUCLOS, NORMAND
735-950 BOUL LUCILLE-TEASDALE 17 0.00
TERREBONNE QC
PAYER'S NAME AND ADDRESS / NOM ET ADRESSE DU PAYEUR
J6V0G5
VALEURS MOBILIERES GROUPE INVESTORS INC.
UN CANADA CENTRE
447, AVENUE PORTAGE
WINNIPEG, MANITOBA R3B 3H5
206865180
For information, see the back.
11754050
See the privacy notice on your return / Consultez l'avis de confidentialité dans votre déclaration
Pour obetnir des renseignements, lisez le dos.
T5 (23)

A
Canada Revenue Agency
Agence du revenu du Canada T5 2023 STATEMENT OF INVESTMENT INCOME
¨TAT DES REVENUS DE PLACEMENTS
Dividends from Canadian corporations Year/AnnÅe
Dividendes de sociÈtÈs canadiennes Federal credit - CrÈdit fÈdÈral
Actual amount of eligible dividends Taxable amount of Dividend tax credit for Interest from Canadian sources Capital gains dividends
24 25 eligible dividends 26 eligible dividends 13 18
0.00 0.00 0.00 38.14 0.00
Montant imposable des

RC-07-1084
Crédit d'impôt pour dividendes
Montant réel des dividendes déterminés dividendes déterminés déterminés Intérêts de source canadienne Dividendes sur gains en capital
Actual amount of dividends other Taxable amount of dividends Dividend tax credit for dividends Recipient
10 than eligible dividends 11 other than eligible dividends 12 other than eligible dividends 21 Report code 22 identification number 23 Recipient type
0.00 0.00 0.00 O 219-079-712 1
Montant réel des dividendes Montant imposable des dividendes Crédit d'impôt pour dividendes autres Numéro d'identification
autres que des dividendes déterminés autres que des dividendes déterminés que des dividends déterminés Code du feuillet du bénéficiare Type de bénéficiare
RECIPIENT'S NAME (LAST NAME FIRST) / NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU BÉNÉFICIAIRE Other information (see the back) / Autres renseignements (lisez le dos)

000831 Box
Amount / Montant
Box
Amount / Montant
Case Case
DUCLOS, NORMAND
735-950 BOUL LUCILLE-TEASDALE 15 0.00 16 0.00
TERREBONNE QC 17 0.00
J6V0G5
PAYER'S NAME AND ADDRESS / NOM ET ADRESSE DU PAYEUR
VALEURS MOBILIERES GROUPE INVESTORS INC.
UN CANADA CENTRE
447, AVENUE PORTAGE
WINNIPEG, MANITOBA R3B 3H5
206865180
11754050
For information, see the back.
See the privacy notice on your return / Consultez l'avis de confidentialité dans votre déclaration Pour obetnir des renseignements, lisez le dos.
T5 (23)

RL-3 (2022-10)
RELEVÉ 3 Année Code du relevé Code de la devise Nº du dernier relevé transmis
930265475
Revenus de placement 2023 R
11754051
A1-Montant réel des dividendes A2-Montant réel des dividendes B-Montant imposable des C-Crédit d'impôt pour D-Intérêts de source E-Autres revenus de source F-Revenus bruts étrangers
déterminés ordinaires dividendes dividendes canadienne canadienne

0.00 0.00 0.00 0.00 38.14 0.00 0.00

G-Impôt étrangers H-Redevances de source can. I-Div. sur les gains en capital J-Revenus accumulés (rentes) Type Renseignements complémentaires

0.00 0.00 1
Nom et adresse du bÈnÈficiaire et nom du second titulaire (s'il y a lieu)

Voyez l'explication des cases au verso

000831 Numéro d'assurance sociale du bénéficiaire Autre numéro d'identification

DUCLOS, NORMAND 219-079-712

735-950 BOUL LUCILLE-TEASDALE Nom et adresse du payeur ou du mandataire
TERREBONNE Quebec
J6V0G5
VALEURS MOBILIERES GROUPE INVESTORS INC.
UN CANADA CENTRE
447, AVENUE PORTAGE
WINNIPEG, MANITOBA R3B 3H5 FS2203043
206865180

ABCD 2 - Copie du bénéficiaire

(Vous devez inclure ces données dans votre
déclaration de revenus et conserver cette copie.) AB 151P ZZ 49534980
RelevÈ officiel - Revenu QuÈbec
Formulaire prescrit
A
Canada Revenue Agency
Agence du revenu du Canada Information Summary / Sommaire des renseignements
Details By holding of Your Consolidated T5 /RelevÈ 3 / DÈtails par placement de Votre Feuillet T5 /RelevÈ 3 ConsolidÈ
Name of Holding(s) Fed 10 ($) Fed 11 ($) Fed 12 ($) Fed 13/Que D ($) Fed 15/Que F ($) Fed 16/Que G ($) Fed 18 ($) Fed 24 ($) Fed 25 ($) Fed 26 ($)
Nom(s) du or des placement(s) Que H ($) Que I ($)
Que A1 ($) Que A2 ($) Que B ($) Que C ($) Que E ($)

EspÆces
0.00 0.00 0.00 38.14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
TOTAL 0.00 0.00 0.00 38.14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Le revenu Åtranger est converti en dollars canadiens au taux en vigueur  la date de l'opÅration.
Tout remboursement de capital versÅ donnera lieu  un rajustement du prix de base du placement concernÅ.
Veuillez vous reporter  vos relevÅs pour de plus amples renseignements.

Report these amounts on your Income Tax and Benefit Return DÈclarez ces montants dans votre DÈclaration de revenus et de
prestations.
10 Dividends from Canadian corporations other than eligible dividends - 10 Dividendes de sociÈtÈs canadiennes autres que des dividendes
11
The amount an individual has to report as income is the amount shown in box 11. The 11 dÈterminÈs - Le montant qu'un particulier doit dÈclarer comme revenu est le
dividend tax credit to which an individual is entitled is shown in box 12. For more montant de la case 11. Le crÈdit d'impÖôt pour dividendes auquel un particulier a
12 information, see lines 12000 and 40425 in the Federal Worksheet. 12
droit figure  la case 12. Pour en savoir plus, lisez les renseignements aux lignes
12000 et 40425 de la feuille de travail fÈdÈrale.

13 Interest from Canadian Sources - For information on how to report this amount
on your return, see line 12100 in the Federal Income Tax and Benefit Guide.
Box 15 - Foreign income - For information on how to report box 14 or 15 amounts on
your return, see line 12100 in the Federal Income Tax and Benefit Guide.
Box 16 - Foreign tax paid - We use this amount to calculate your foreign tax credit.
For more information, see line 40500 of the Income Tax and Benefit Return.
13 IntÈrÊts de source canadienne - Lisez les renseignements  la ligne 12100
de votre guide d'impÖt et de prestations fÈdÈral.
Case 15 - Revenus Ètrangers - Lisez les renseignements  la ligne 12100 de
votre guide d'impÖt et de prestations fÈdÈral pour savoir comment indiquer les
montants des cases 14 et 15 dans votre dÈclaration.
Case 16 - ImpÖt Ètranger payÈ - Ce montant sert  calculer votre crÈdit pour
impÖt Ètranger. Pour en savoir plus, lisez les renseignements  la ligne 40500 de
la dÈclaration de revenus et de prestations.

18
Capital gains dividends - Enter this amount on line 17400 of Schedule 3, "Capital
Gains (or Losses)."
Box 19 - Accrued income: Annuities - This amount is the earnings part of a general
annuity. If you were 65 or older at the end of the year, or if you received the annuity
payments because of the death of your spouse or common-law partner, report this
amount on line 11500 of your return. Otherwise, enter this amount on line 12100 of your
return.
18 Dividendes sur gains en capital - Inscrivez ce montant  la ligne 17400
de l'annexe 3, "Gains (ou pertes) en capital".
Case 19 - Revenus accumulÈs : Rentes - Ce montant est la partie "revenu" des
rentes ordinaires. Si vous aviez 65 ans ou plus  la fin de l'annÈe, ou si vous avez
reÇu des paiements de rentes en raison du dÈcÉs de votre Èpoux ou conjoint de
fait, dÈclarez ce montant  la ligne 11500 de votre dÈclaration. Autrement,
inscrivez-le  la ligne 12100.~

21 Report code - The code in this box indicates that this slip is the original ("O"), an 21 Code du feuillet - Le code dans cette case indique que ce feuillet est
amended ("A"), or a cancelled slip ("C"). l'original ("O"), un feuillet modifiÈ ("M") ou un feuillet annulÈ ("C").

22
Recipient identification number - If you are an individual (other than a trust), 22 NumÈro d'identification du bÈnÈficiaire - Si vous Êtes un particulier
the number in this box is your social insurance number. In all other cases, the number is (autre qu'une fiducie), ce numÈro est votre numÈro d'assurance sociale. Dans
your 15 character business number. tous les autres cas, il s'agit de votre numÈro d'entreprise de 15 caractÉres.

23
Recipient type - The code in this box indicates if the amount was paid to an
individual ("1"), a joint account ("2"), a corporation ("3"), an association, trust, club, or
partnership ("4"), or a government ("5").
23 Type de bÈnÈficiaire - Le code dans cette case indique si le montant a ÈtÈ
payÈ Â un particulier ("1"), Â un compte conjoint ("2"), Â une sociÈtÈ ("3"), Â une
association,  une fiducie, un club ou  une sociÈtÈ de personnes ("4") ou  un
gouvernement ("5").

24 Eligible dividends from Canadian corporations - The amount an individual
25
has to report as income is the amount shown in box 25. The dividend tax credit to
which an individual is entitled is shown in box 26. For more information, see lines 12000
26 and 40425 in the Federal Worksheet.
For more information, consult the section "Other information" in Guide T4015, T5
Guide - Return of Investment Income.
You may have to pay your taxes by instalments. For more information, go to
canada.ca/taxes-instalments or call 1-800-959-8281.
Individuals registered or entitled to be registered under the Indian Act, your personal
property, including income, is exempt from tax when it is located on a reserve. See
Form T90.
Under the Income Tax Act, you have to give your social insurance number (SIN) on
request to any person who prepares an information slip for you. If you do not have a
SIN, you should apply for one at any Service Canada Centre.
24 Dividendes dÈterminÈs de sociÈtÈs canadiennes - Le montant qu'un
25 particulier doit dÈclarer comme revenu est le montant de la case 25. Le crÈdit
26
d'impÖt pour dividendes auquel un particulier a droit figure  la case 26. Pour en
savoir plus, lisez les renseignements aux lignes 12000 et 40425 de la feuille de
travail fÈdÈrale.
Pour en savoir plus, consultez la section "Autres renseignements" de la
publication T4015, Guide T5 - DÈclaration des revenus de placements.
Il se peut que vous deviez payer votre impôÖt par acomptes provisionnels. Pour
en savoir plus, allezà canada.ca/impots-acomptes-provisionnels ou composez le
1-800-959-7383.
Individus inscrits selon la Loi sur les Indiens, vos biens meubles situÈs sur une
rÈserve, y compris votre revenu, sont exonÈrÈs d'impôÖt. Consultez le formulaire
T90.
Selon la Loi de l'impÖôt sur le revenu, vous devez fournir, sur demande, votre
numÈro d'assurance sociale (NAS) Â toute personne qui Ètablit un feuillet de
renseignements Âàvotre nom. Si vous n'avez pas de NAS, vous devez en obtenir
un auprÉs d'un Centre Service Canada.

Instructions et explications relatives aux cases du relevé 3

S'il y a lieu, reportez les montants inscrits aux cases de ce relevÈ aux lignes
correspondantes de votre dÈclaration de revenus.
Code de la devise
Si un code est inscrit  cette case, cela signifie que les montants inscrits sur ce
relevÈ sont en monnaie ÈtrangÉre. Dans ce cas, vous devez les convertir en dollars
canadiens avant de les reporter sur votre dÈclaration.
A1 Montant rÈel des dividendes dÈterminÈs (ligne 166)
A2 Montant rÈel des dividendes ordinaires (ligne 167)
B Montant imposable des dividendes dÈterminÈs et ordinaires (ligne 128)
C CrÈdit d'impÖt pour dividendes (ligne 415)
D IntÈrÊts de source canadienne (ligne 130)
E Autres revenus de source canadienne (ligne 130)
F Revenus bruts de placement de source ÈtrangÉre (ligne 130)
G ImpÖôts Ètrangers. Ce montant est utilisÈ pour calculer le crÈdit pour impÖôt
Ètranger. Remplissez le formulaire CrÈdit pour impÖt Ètranger (TP-772).
H Redevances de source canadienne. S'il s'agit d'un revenu de placement,
reportez ce montant  la ligne 130 de votre dÈclaration de revenus. S'il s'agit
d'un revenu d'entreprise, remplissez l'annexe L.
I Dividendes sur les gains en capital (ligne 22 de l'annexe G)
J Revenus accumulÈs (rentes) [ligne 122]
Avis aux bÈnÈficiaires qui sont des sociÈtÈs, des sociÈtÈs de personnes
ou des fiducies
Les montants inscrits sur ce relevÈ doivent Être utilisÈs pour remplir la DÈclaration
de revenus des sociÈtÈs (CO-17), la DÈclaration de renseignements des sociÈtÈs
de personnes (TP-600) ou la DÈclaration de revenus des fiducies (TP-646), selon le
cas.
Si les montants inscrits sont en monnaie ÈtrangÉre, vous devez les convertir
en dollars canadiens avant de les reporter sur la dÈclaration, sauf si le
bÈnÈficiaire est une sociÈtÈ et que la monnaie ÈtrangÉre correspond  celle
qu'elle a choisie pour dÈclarer ses revenus dans une monnaie fonctionnelle.